handleiding geschreven m.b.t. ondervoeding en de ... - Weten & Eten

16-11-2011

Inhoudsopgave

VoorwoordDe Vierstroom heeft ervoor gekozen om het screeningsinstrument, de SNAQrc (Short Nutritional Assessment Questionnaire forResidential Care) te implementeren in de strijd tegen ondervoeding. Wellicht heeft u dit al in de wandelgangen vernomen. Zozijn er enquêtes gehouden over de SNAQrc en zijn er lessen ter uitleg geweest. Mocht u dit gemist hebben of wilt u nog eensweten hoe de SNAQrc ook alweer werkt, in dit boekje staat alles nog eens duidelijk omschreven. Dit boekje is bedoeld alshandleiding om u te begeleiden bij de uitvoering van de screenings- en behandelmethode SNAQrc. Op elke afdelingspost zult udit boekje vinden, evenals het SNAQrc kaartje met draaischijf en een meetlint. Alles wat nodig is om eenvoudig en snel deSNAQrc toe te passen en ondervoeding tegen te gaan. Het doel van de SNAQrc is vroegtijdig het risico van ondervoeding tesignaleren en vervolgens snel te behandelen zodat maximale gezondheidswinst behaald kan worden bij uw cliënten.

Wat is ondervoeding?Definitie ondervoeding : Bij ondervoeding krijgt het lichaam minder calorieën (energie) en/of onvoldoende essentiëlevoedingsstoffen binnen dan nodig is voor de gezonde instandhouding van het lichaam.Er is sprake van ondervoeding wanneer er gewichtsverlies is volgens de volgende regel: Onbedoeld meer dan 6kggewichtsverlies in de afgelopen 6 maanden of meer dan 3kg gewichtsverlies in de afgelopen maand.Verder is er ook sprake van ondervoeding bij een Body Mass Index (BMI) kleiner dan 18,5 voor patiënten onder de 65 jaaren een BMI kleiner dan 20 voor patiënten vanaf 65 jaar. BMI staat voor Body Mass Index: de verhouding tussen lengte engewicht dat het gezondheidsrisico bepaalt. (Voor het bepalen van de BMI zie pagina 9)Oorzaken van ondervoedingIn de “normale” situatie zorgen voedingsstoffen voor de opbouw en het onderhoud van het lichaam. Zie de tabelRichtlijnen Goede Voeding van het voedingscentrum (pagina 5) voor een indicatie wat een ‘normale’ oudere zou moetenbinnenkrijgen per dag. Wanneer er te weinig voedingsstoffen (door bv: kauw- of slikproblemen, misselijkheid, anorexie)als energie, eiwitten en andere nutriënten voor het lichaam beschikbaar zijn, kan dit leiden tot een verminderdfunctioneren van het lichaam. Tevens kan het zo zijn dat het lichaam wel voldoende voedingsstoffen binnenkrijgt maareen verhoogde behoefte aan voedingsstoffen (door bv: COPD, decubitus, brandwonden) heeft. De laatste mogelijkheiddie tot ondervoeding kan leiden is het verlies van voedingsstoffen (door bv: braken, diarree, decubitus).4

Richtlijnen Goede Voeding (Voedingscentrum)5

Gevolgen van ondervoeding• Verlies lichaamsgewicht; voornamelijk spiermassa• Verminderde darmwerking• Daling weerstand• Afname hart- en longcapaciteit• Grotere kans op ziekten en complicaties• Langere opnameduur, langzamere genezing/herstel• Hogere behandelingskosten• Achteruitgang kwaliteit van leven• Geestelijke achteruitgang• OverlijdenDe afbeelding van een neerwaartse spiraal geeft de vicieuze cirkel aan waar mensen in kunnen blijven verkeren zolang zeonbehandeld blijven voor ondervoeding.6

Wat is de SNAQrc?Voor de verpleeg- en verzorgingshuizen is de SNAQrc (Short Nutritional Assessment Questionnairefor Residential Care) ontwikkeld. Let bij gebruik dus op dat de SNAQrc alleen toe te passen is bij cliënten van 65 jaar enouder. Voor cliënten jonger dan 65 jaar is de SNAQ65- ontwikkeld. Zie hiervoor bijlage 2: SNAQ65-.Door middel van de SNAQrc kan op eenvoudige wijze gescreend worden op ondervoeding. De combinatie van 3 vragenmet de BMI blijkt uit onderzoek (Kruizenga et. al.) voldoende voorspellend om (het risico op) ondervoeding teconstateren. Om de BMI te bepalen zal de bewoner bij opname gewogen moeten worden en moet de lengte wordenbepaald. De weegmomenten moeten vervolgens iedere 1-3 maanden herhaald worden. Met behulp van een draaischijfjeop het officiële SNAQrc kaartje kan de BMI met de lengte en gewicht gegevens bepaald worden. Via eenstoplichtmethode van groen,oranje en rood wordt het behandelplan opgesteld en bepaald of er sprake is van geen,matige of ernstige ondervoeding.De stappen van de SNAQrc in het kort1. De verzorgende weegt de cliënt bij opname.2. De lichaamslengte wordt bij opname gemeten. (in het geval de bewoner niet staand gemeten kan worden, kan deonderbeenlengte* gemeten worden om de lichaamslengte te berekenen).3. De verzorgende neemt bij opname en iedere 1-3 maanden de SNAQRC af (het screenen) bij de cliënt en bepaalt deBMI met de draaischijf op het SNAQrc kaartje.4. De stoplichtscore (groen, oranje, rood) wordt vermeld in het cliëntendossier van de cliënt en wordt besproken ineen evaluatiemoment of het MDO.5. Het behandelplan wordt gevolgd zoals beschreven op de achterzijde van de SNAQRC*Deze methode is terug te vinden in bijlage 3: onderbeenlengtemeting op pagina 217

Stap 1: Het gewichtBij opname van een nieuwe cliënt wordt in de eerste week gewogen volgens het weegbeleid van de Vierstroom. Noteerdit gewicht (tot 1 cijfer achter de komma) in het cliënten dossier. Let hierbij goed op de aandachtspunten bij het wegen:• Gebruik steeds dezelfde weegschaal en houdt deze weegapparatuur op een vaste plek.• Weeg de cliënten zoveel mogelijk onder dezelfde omstandigheden:– ’s morgens in pyjama zonder schoenen na urineren– vermeld of er sprake is van oedemen of ascites– als er sprake is van een weegplateau i.v.m. rolstoel, vooraf aan elk weegmoment de rolstol wegen (i.v.m.toevoegen/afnemen van hulpmiddelen).• Bij onbedoeld gewichtsverlies van > 3 kg in de laatste maand en / of > 6 kg in de laatste 6 maanden dient de artsen/of diëtist te worden geïnformeerd.Stap 2: De lichaamslengte• Bij opname van een nieuwe bewoner/cliënt wordt eenmalig de lichaamslengte gemeten en in het cliënten dossiergenoteerd. Het is ook mogelijk recente gegevens van het identiteitsbewijs te gebruiken. Wanneer bewoners nietstaand gemeten kunnen worden zal dit zittend of liggend moeten gebeuren. Hier is een gemakkelijke methode voorontwikkeld aan de hand van het meten van de onderbeenlengte* en een simpele formule.*Deze methode is terug te vinden in bijlage 3: onderbeenlengtemeting op pagina 218

Stap 3: Het screenenGebruik voor het screenen het SNAQrc kaartje met draaischijf die op de afdelingspost ligt. Zie onderstaande afbeelding.Gebruik het gewicht van stap 1 en de lengte van stap 2 en draai het schijfje zo dat de streepjes van lengte en gewicht aanelkaar staan. Hierbij is de binnenste ring met witte letters de lengte en de buitenste ring met blauwe letters het gewicht(zie onderstaand voorbeeld). Vervolgens leest u bij de rode pijl de BMI af in getal en kleur. Registreer dit in hetcliëntendossier.Voorbeeld:Bij een lengte van 1.70m en een lichaamsgewicht van 55kggeeft de rode pijl van de BMI 19 aan wat ondervoeding betekent.Bij dezelfde lengte van 1.70m en een lichaamsgewicht van 60kggeeft de rode pijl van de BMI 21 aan wat een risico opondervoeding is.9

Vervolgens stelt u de 3 dikgedrukte vragen(zie afbeelding) aan de cliënt en registreertu deze in het cliëntendossier als hetantwoord ja is.Wanneer de cliënt niet in staat is dit zelf aante geven kunt u deze vragen mogelijk stellen aanfamilie of contactpersoon.10

Stap 4: De stoplichtscoreDe BMI in combinatie met de antwoorden van de 3 vragen leveren een stoplichtscore op. Deze score bepaalt vervolgenshet te volgen behandelplan van stap 5. De stoplichtmethode werkt als volgt:• BMI groen en alle vragen nee = groene eindscore• BMI groen en 1 vraag oranje = oranje eindscore• BMI groen en 1 vraag rood of 2 vragen oranje = rode eindscore• BMI oranje en alle vragen nee = oranje eindscore• BMI oranje en 1 of meer vragen ja = rode eindscore• BMI rood = automatisch rode eindscore ongeacht het antwoord van de vragenNaast het behandelplan bepaalt de stoplichtscore tevens de weeg- en screenfrequentie.Elke 1-3 maanden is er een nieuw weegmoment en wordt er opnieuw gescreend via de vragen en de BMI van de SNAQrc.Dit is nodig om het gewicht(sverloop) te monitoren, een eventuele voedingsbehandeling te evalueren en het tijdigherkennen van veranderingen in de voedingstoestand. Dit gaat volgens hetzelfde weegbeleid als bij opname.Vanzelfsprekend mag zijn dat het om een aanbevolen frequentie gaat. Overleg tussen arts, diëtist, verzorgende en cliënten/of familie is natuurlijk altijd gewenst. Wegen en screenen is in ieder geval aanbevolen voor een evaluatiemoment ofMDO. Ook bij een niet-pluis gevoel of wanneer er nieuwe gezondheidsklachten voordoen is het verstandig.11

Stap 5: Het behandelplanOp de achterkant van het SNAQrc kaartje (zie afbeelding)staat aangegeven welk behandelplan gevolgd dient teworden bij welke stoplichtscore.Een groene score behoeft hier geen actie.Een oranje score betekent dat gestart mag worden met 2tot 3x per dag een extra tussentijdse verstrekking uit hetSNAQrc assortiment. Dit assortiment kunt u vinden in bijlage1: Assortiment SNAQrc op pagina 13. De monitoring van deinname gebeurt aan de hand van de vocht- en voedingslijst enwordt minimaal 3 dagen bijgehouden. Bij twijfel of vragen kande diëtist ingeschakeld worden.Een rode score betekent altijd het inschakelen van arts en diëtist. Daarnaast kan ook direct gestart worden met hetverstrekken van 2 tot 3 SNAQrc producten per dag . Zo wordt het gat tussen inschakelen arts/diëtist en de werkelijkestart van de behandeling opgevangen en worden verdere gevolgen van ondervoeding bij de cliënt direct tegengegaan.Naast extra verstrekkingen kan bij ernstige ondervoeding ook gebruik worden gemaakt van eiwit/energie poeders omde hoofdmaaltijd te verrijken. Schakel bij vragen hierover de diëtist in. Ook de monitoring van de inname wordt hiergedaan en op de vocht- en voedingslijst ingevuld voor minimaal 3 dagen.12

Bijlage 1: Assortiment SNAQrcIn deze bijlage is een voorbeeld assortimentlijst weergegeven om een idee te geven welke producten mogelijk zijn om in tezetten als extra tussentijdse verstrekking bij matige (oranje) en/of ernstige (rode) ondervoeding. De producten hebben hiergemiddelde eiwit en energie waarden of die van bepaalde merken. Soortgelijke producten van een ander merk zijn vaak ookprima om in te zetten wanneer globaal gelet wordt op de waarden van minimaal 200kcal (kilocalorieën) en minimaal 5g (gram)eiwit per portie van het product. Bij twijfel kan altijd de diëtist ingeschakeld worden.De assortimentslijst bevat geen dieetproducten als drink- en bijvoedingen. Wanneer gewenst kunnen deze natuurlijk altijdingezet worden in overleg met arts of diëtist.1. Zoete snacks2. Hartige snacks3. Broodproducten4. Melkproducten en ijs13

1. Zoete snacks14

2. Hartige snacks15

3. Broodproducten16

4. Melkproducten en ijs17

Bijlage 2: SNAQ65-Voor cliënten jonger dan 65 jaar is een ander instrument ontwikkeld,namelijk de SNAQ 65-. De kaartjes met uitleg hiervan vindt u aan hetmeetlint op de afdelingspost. Gebruik het 65- gedeelte.Verschil met de SNAQrc zijn de stappen die ondernomen worden,evenals andere vragen en afkapwaarden. Dit verschil komt doordatouderen van 65 jaar en ouder een andere lichaamssamenstellinghebben dan volwassenen van 65 jaar en jonger. Hierbij ligt het risico op ondervoeding hoger bij ouderen dan bij volwassenen.Vandaar dat er verschillende SNAQ methoden ontwikkeld zijn naar doelgroep.Hoe de SNAQ65- toegepast kan worden staat duidelijk uitgelegd op de kaartjes zelf. Het betreft hier een 3 stappenplan alsweergegeven in de afbeelding: Stappenplan Gewicht & gewichtsverlies 65- op pagina 20.18

Een korte toelichting op de stappen:Stap 1: GewichtsverliesStel de vragen die op het kaartje staan en bepaal de stoplichtscore.Stap 2: BMIWeeg de cliënt volgens het weegbeleid van de Vierstroom net als bij de SNAQrc. Wanneer dit niet mogelijk is wordt debovenarmomtrek gebruikt zoals op het kaartje uitgelegd en vraag tevens de lengte na. Wanneer dit niet bekend is kan net als bijde SNAQrc de onderbeenlengte meting gebruikt worden. Om de BMI vervolgens te bepalen heeft u een liniaal of ander rechtvoorwerp nodig waarmee u op het kaartje: BMI tabel een lijn trekt vanaf de lengte van de cliënt naar het gewicht. Aan het eindvan de lijn leest u nu de BMI af.Stap 3: BehandelbeleidVolgens de stoplichtscore kunt u nu het behandelbeleid bepalen. Op het kaartje staat wat dit inhoudt.Bij verdere vragen of hulp met de SNAQ65- kunt u altijd de diëtist raadplegen.19

Bijlage 3: Onderbeenlengte metingDeze lengtemeting is een handig en eenvoudig toe te passen hulpmiddel om de lichaamslengte van bewoners die niet rechtopkunnen staan te verkrijgen. Dit is bruikbaar wanneer een recente lichaamslengte niet bekend is, wat het geval kan zijn wanneerde laatste datum van lengte op het paspoort erg verouderd is of geheel niet bekend, of er zichtbaar sprake is van krimp doorouderdom.Instructie meting onderbeenlengte:1. Vertel de bewoner wat u gaat doen en waarom; dat u de kniehoogte gaat berekenen, om uit eindelijk de lichaamslengtevan de bewoner te kunnen vaststellen. U gebruikt deze meettechniek omdat de bewoner zittend of liggend gemeten dientte worden.2. Vraag en eventueel help de bewoner zijn of haar schoen uit te trekken aan een willekeurige kant.3. Vraag en eventueel help de bewoner op een stoel te gaan zitten. Indien dit niet mogelijk is, kan de kniehoogte ook liggendworden gemeten.Figuur 1: De kniehoogte liggend metenFiguur 2: De kniehoogte zittend meten21

De uitvoering van de onderbeenlengte meting doet u als volgt:1. De bewoner zit met de knie en enkel in een hoek van 90 graden (figuur 2)2. Let op dat de voet van de bewoner zo plat mogelijk op de egale vloer staat (of liggend met de knie in een hoek van 90graden (figuur 1))3. De kniehoogte wordt gemeten vanaf de bovenkant van de knieschijf tot de onderkant van de voetzool.4. Plaats het meetlint vanaf de rand van de voetzool recht omhoog tot de bovenkant, midden op de knieschijf (figuur 2)5. Lees de waarden nauwkeurig af in aantal centimeters6. Registreer de gemeten waarden van de onderbeenlengte in het cliëntendossier bij de persoonsgegevens.Bereken de lichaamslengte volgens onderstaande formule:Mannen: Lengte = (2.31 x gemeten onderbeenlengte) + 51.1Vrouwen: Lengte = (1.84 x gemeten onderbeenlengte) + 70.2Deze verkregen lichaamslengte kan nu gebruikt worden om de BMI te berekenen volgens instructie op het SNAQrc kaartje metde draaischijf.22

Deze handleiding is ontwikkeld door Arjan Koolwijk, student Voeding&Diëtetiek aan de Haagse Hogeschool te ’s Gravenhage insamenwerking met diëtiste Mieneke van den Heuvel van de Vierstroom. De handleiding is bedoeld in het kader van deafstudeeropdracht: Implementatie van de SNAQrc bij de Vierstroom te Zoetermeer. De internetsitewww.stuurgroepondervoeding.nl heeft een grote bijdrage geleverd aan de ontwikkeling van deze handleiding en fungeert alsbron van dit werk. Voor meer informatie over de SNAQ en ondervoeding kunt u deze site raadplegen.23