Inschrijfformulier Helmondse Atletiekclub - HAC Helmond

Inschrijfformulier Helmondse Atletiekclub
A.u.b. in blokletters invullen en aankruisen wat van toepassing is!
Een
Pasfoto
toevoegen
is
wenselijk
Gegevens nieuw lid : Versie 01/2012
Achternaam : Voornaam :
Voorvoegsel(s) : Voorletter(s) :
Straat : Huisnummer :
Postcode : Woonplaats :
Geboortedatum : Geboorteplaats :
Geslacht : Licentienummer :
Telefoonnummer : GSM-nummer :
E-mail adres : (tot 16 jaar ouders)
Catagorie :
(eventueel met wedstrijdlicentie) (zonder wedstrijd licentie)
Pupil (7 t/m 11 jaar) Wegatleet / Recreant
Junior (12 t/m 19 jaar) LB / VB-atleet
Senior / Master (+20 jaar) Nordic walking
Licentie Sportief wandelen
Tegen een kleine vergoeding kunnen wij voor u bij de Atletiekunie een wedstrijdlicentie aanvragen, zodat u kunt deelnemen aan officiële
wedstrijden. (Pupillen dienen te beschikken over een wedstrijdlicentie)!
Lidmaatschap :
U kunt gebruik maken van een gratis kennismakingsperiode van 4 weken. Tenzij u in deze periode schriftelijk per e-mail bij de
ledenadministratie deze aanmelding weer opzegt, gaat hierna deze periode stilzwijgend over in een vast lidmaatschap. Het lidmaatschap
wordt voor tenminste één half jaar aangegaan, en telkenmale stilzwijgend voor een periode van ½ jaar verlengd. Opzeggingen dienen
uiterlijk 1 maand vóór afloop van het half jaar, dus voor 1 april of voor 1 oktober bij de ledenadministratie schriftelijk of per e-mail te zijn
ontvangen. Voor alle overige bepalingen verwijzen wij u naar onze meest recente statuten en het huishoudelijk regelement. Beiden
liggen in het clubgebouw ter inzage, op schriftelijk verzoek kunnen wij u hiervan een kopie doen toekomen.
Betaling :
Betaling is in verband met de door H.A.C. vooruit te betalen bondscontributie en eventuele licenties uit kostenoverweging slechts
mogelijk d.m.v. automatische incasso. U heeft de keuze tussen betaling per halfjaar of per jaar. Bij de eerste incasso zullen naast de
contributie eveneens dus de Atletiekunie bondscontributie, Atletiekunie entree en de eventule Atletiekunie wedstrijdlicentiekosten geïnd
worden.
incasso per half jaar incasso per jaar
Hierbij machtig ik,
Naam :
opzegging, tot het innen van de verschuldigde contributies/bijdragen van mijn rekening,
Banknaam : Rekeningnummer :
Ten name van : Datum :
Handtekening :
de Helmondse Atletiekclub H.A.C., tot schriftelijke weder-
Zie ommezijde s.v.p. Blad 1 van 2
Helmondse Atletiekclub • Molenven 3 • 5708 DW HELMOND • Aangesloten bij Atletiekunie
T: 0492 - 546 567 • I: www.helmondse-atletiekclub.nl • E: ledenadministratie@hac-helmond.nl • K.v.K. Eindhoven 40237791

Aandachtspunten:
Zijn er zaken waarvan u denkt dat de trainers/begeleiders op de hoogte dienen te zijn?
Ja Nee
Zo ja. Kunt u dan daarvan een korte omschrijving geven?
S.v.p. inleveren bij:
Het clubgebouw H.A.C. "Sportpark Molenven" a/d Molenven 3 5708 DW te HELMOND, trainer of ledenadministratie.
Onderstaande gegevens in te vullen door de H.A.C. ledenadministratie!
Aangemeld KNAU : (datum)
KNAU nummer :
Catagorie + nr. :
KNAU factuur : Bedrag :
Lidnummer : Korte naam :
Versie 01/2012 Blad 2 van 2