Hulpvraag en therapeutische relatie bij onverklaarde chronische ...

18De auteurs zijn werkzaam bij deVakgroep Psychoanalyse enRaadplegingpsychologie van deUniversiteit Gent: Jan Vandenbergenals onderzoeker, StijnVanheule als docent, Mattias Desmetals doctor-assistent en PaulVerhaeghe als gewoon hoogleraar.Correspondentieadres: Stijn Vanheule.Universiteit Gent FaculteitPsychologie en PedagogischeWetenschappen. H. Dunantlaan 2.B-9000 Gent. België.E-mailadres:Jan.Vandenbergen@cm.be;Stijn.Vanheule@UGent.be.Jan Vandenbergen, Stijn Vanheule, Mattias Desmet en Paul VerhaegheHulpvraag en therapeutischerelatie bij onverklaarde chronischevermoeidheidpsychologie & gezondheid | 2010-38/1summaryHelp-seeking preferences and therapeutic relationship inunexplained chronic fatigueResearch indicates that in functional somatic disorders the request fortherapeutic help is related to either medical symptoms or interpersonalproblems. We test whether a specific type of request for help is present in asample of primary care patients with either chronic fatigue syndrome; achronic cardiovascular or auto-immune disease; or a minor medical condition.In this study 155 primary care patients were recruited through 52 primarycare practitioners: 52 chronic fatigue syndrome (CFS) patients; 52 patientswith a cardiovascular or auto-immune disease; 51 patients with a minormedical condition. Interpersonal problems were assessed by means of theInventory for Patients’ Request for Help (HLV). Chronic Fatigue Syndromewas measured with the Checklist Individual Strength (CIS); alexithymia wasassessed by means of the Toronto Alexithymia Scale (TAS-20); and thedriven and impatient interpersonal functioning by the Jenkins ActivitySurvey (JAS).Results indicate that CFS patients have a significantly more consumerrelated request for help with the emphasis on symptom reduction. Prolongedand debilitating fatigue was significantly related to a request for medicaland liaison-psychiatric help; a help request in a more impatient functioningis related to higher complaint behavior; and alexithymia was related to arequest for specific medical aid. We found no specific therapeutic relationshipin Chronic Fatigue Syndrome.We conclude that the exact status of the therapeutic relationship in CFSand cardiovascular or auto-immune disease remains undecided, but clearlythe request for consumer help and symptom reduction is related to CFS asa population.

InleidingHet chronische vermoeidheidssyndroom (CVS) enandere functionele somatische aandoeningen zoalsprimaire fibromyalgie zijn multifactoriële syndromen.Ze gaan gepaard met een constellatie van fysieke enpsychologische symptomen, resulteren in een belemmeringvan het dagelijks sociaal functioneren en veroorzakeneen aanzienlijk individueel en psychosociaallijden (Prins, Van der Meer & Bleijenberg, 2006; VanHoudenhove & Luyten, 2008).Het CVS treft meer vrouwen dan mannen en komtvoor binnen alle sociale en etnische groepen. Ongeveer235 per 100.000 volwassen lijden er aan (Reyes et al.,2003). Het zou gaan om een heterogene populatie,waarbij de klachten samenhangen met diverse ziekteuitlokkendeen ziekteonderhoudende factoren, enwaarbij het therapeutische effect zeer wisselend is(Fukuda et al., 1994; Hickie, Wilson, Hickie & Lloyd,1995; Loblay et al., 2002; Prins et al., 2006).De voorbije decennia werden verschillendeverklaringsmodellen getoetst. Een biopsychosociaalontstaansmodel met bijzondere aandacht voor deziektebeïnvloedende en onderhoudende factoren,treedt steeds sterker naar voor zodat een meerintegratiegerichte aanpak zich opdringt (Heim et al.,2006; Van Houdenhove, 2004; Van Houdenhove &Luyten, 2008). Recent werden ook behandelingsstrategieënbij functionele somatische aandoeningen systematischonderzocht (Balon, 2007). Daarbij werd duidelijkdat een algemene consensus rond een globaaltherapeutisch project, doel en strategie ontbreekt.Cognitieve gedragstherapie en progressieve conditietraining(Prins et al., 2001) zijn de standaard, maar dekans op herstel is gering (Prins et al., 2001; 2006). Wijstellen in de literatuur vast dat weinig geweten is overhet eigene van de hulpvraag van CVS-patiënten en overde al dan niet typische therapeutische verhouding vanhulpverleners met deze patiënten. De weinig preciezekennis hierover draagt vermoedelijk bij tot de gebrekkigeconsensus over de te volgen behandelstrategie enduidt op de nood aan onderzoek hieromtrent.Vanuit de veronderstelling dat het adequaat inspelenop de hulpvraag van patiënten de effectiviteit vanbehandelingen kan verhogen, lijkt het ons cruciaal omvia onderzoek een beter inzicht te ontwikkelen in karakteristiekenvan de CVS-gerelateerde hulpvraag. Meermaalswerd gesteld dat gebrek aan kennis over functionelesomatische aandoeningen en terughoudendheidvan artsen en overheden leiden tot spanningen tussenCVS-patiënten en de medische wereld (Van Houdenhove,Verheyen, Pardeans & Van Wambeke, 2007).Eerder onderzoek bij patiënten met een functioneelsomatische stoornis wees uit dat deze een eerdermedisch gerichte hulpvraag hebben (Riedl et al., 2008,Van Houdenhove & Luyten, 2008) en effectief ook veelgebruik maken van medische gezondheidszorg(Cresswell & Chalder, 2003, Van Houdenhove & Luyten,2008). Specifiek voor CVS werd vastgesteld dat eengrote meerderheid van patiënten ontevreden is over demedische hulp die aangeboden wordt (Deale & Wessely,2001; Thomas & Smith, 2005), vermoedelijk omdat zete weinig inspeelt op de noden en vragen van de patiënt.Gebrek aan communicatie tussen de eerste en tweedelijn, gebrek aan een gedegen kennis over het CVS,scepticisme van de arts, en het formuleren van tegenstrijdigeadviezen blijken hierbij grote hinderpalen voorde installatie van een duurzame therapeutische relatie.Hoewel de therapeutische bereidheid bij huisartsentoeneemt, blijft deze in eerste instantie beperkt tot hetvoorschrijven van antidepressiva, terwijl andere therapeutischealternatieven, die mogelijks effectiever inspelenop de hulpvraag, niet lijken door te sijpelen (Thomas& Smith, 2005). Vooral de korte duur van hetconsultatiemoment wordt daarbij aangeklaagd (Deale& Wessely, 2001).Verder is het volgens ons ook belangrijk dat meeraandacht wordt besteed aan de aard en de kwaliteit vande therapeutische relatie. Volgens procesgerichtpsychotherapieonderzoek is de kwaliteit van de therapeutischeverhouding beslissend voor de outcome vaneen behandeling (Hobson & Kapur, 2005; Roth & Fonagy,2006). Vooral de ervaring van de patiënt dat de behandelaarhet probleem waarvoor men consulteert adequaatvat, en de mate waarin een gevoel van vertrouwen in dekans op herstel kan bewerkstelligd worden, lijken onscruciaal. In het licht hiervan vinden we het belangrijk omte onderzoeken of er struikelblokken zijn die binnen detherapeutische verhouding tussen CVS-patiënten en hunbehandelaars systematisch terugkeren.Zowel bij de studie van de CVS-gerelateerde hulpvraag,als van de CVS-gerelateerde therapeutischeverhouding lijkt het ons van belang om rekening tehouden met persoonlijkheidskenmerken die typischgepaard gaan met het CVS. Op dit vlak worden CVSpatiëntengekenmerkt door haastige gedrevenheid metdrang naar perfectionisme, vooral in de premorbideperiode (Ware, 1993; Magnusson, 1996; Van Houdenhoveet al., 2001; Van Houdenhove & Luyten, 2008).Ook werd gewezen op preoccupatie met lichamelijkegewaarwordingen en gebrek aan ziekte-inzicht (Prins etal., 2006), die zouden leiden tot medische consumptie(Wood & Wessely, 1999; Cresswell & Chalder, 2002,2003; Van Houdenhove, Neerinckx, Onghena, Lysens &19hulpvraag en therapeutische relatie bij onverklaarde chronische vermoeidheid psychologie & gezondheid | 2010-38/1

20hulpvraag en therapeutische relatie bij onverklaarde chronische vermoeidheid psychologie & gezondheid | 2010-38/1Vertommen, 2001) en minder goede behandeloutcome.(Butler, Chalder & Wessely, 2001). Ook persoonlijkheidstrekkenzoals alexithymia worden gerelateerd aan delichamelijke symptomen bij patiënten met een functioneelsomatische aandoening (Prins et al., 2006, VanHoudenhove & Luyten, 2008).In deze studie onderzoeken we ten eerste of eenbepaald type hulpvraag eigen is aan het CVS. We doendit door de hulpvraag van eerstelijns CVS-patiënten tevergelijken met de hulpvraag van eerstelijns patiëntenmet een chronische hart- en vaatziekte of autoimmuunziekteenerzijds en met de hulpvraag vaneerstelijns patiënten met een acute aandoening anderzijds.De vergelijking met de eerste groep laat ons toeom na te gaan wat specifiek is voor CVS-patiënten invergelijking met andere chronische somatische problematiek.De vergelijking met de tweede groep laat onstoe om het verschil te vatten met patiënten zonderchronische somatische aandoening. Om de specificiteitvan het verband tussen hulpvraag en het CVS te onderzoekengaan we na of gevonden verbanden alternatiefkunnen verklaard worden door de ernst van de vermoeidheiden door twee persoonlijkheidsvariabelen dieeerder werden geassocieerd met het CVS: haastigegedrevenheid (Van Houdenhove et al., 2001) en alexithymie(Fiedler et al., 2000; Taylor, Bagby & Parker,1997; Van de Putte, Engelbert, Kuis, Kimpen & Uiterwaal,2007). Ten tweede onderzoeken we in deze studieof het CVS samenhangt met een bepaald type therapeutischerelatie. Artsen werd gevraagd hun therapeutischerelatie met CVS-patiënten te typeren en wij gaan na ofdeze relatie substantieel verschilt van de relatie meteerstelijns patiënten die lijden aan een chronische hartenvaatziekte of auto-immuunziekte.MethodeProcedure en deelnemersNa goedkeuring van de onderzoeksopzet door deethische commissie van Universiteit Gent werden een300-tal artsen over het onderzoek geïnformeerd enwerd hun medewerking gevraagd. Er werd vermeld datmedewerking onbezoldigd was en ongeveer twintigminuten in beslag zou nemen. Tweeënvijftig artsen,onder wie 14 vrouwen (27, 8%), namen deel aan hetonderzoek. Alle artsen waren werkzaam in Vlaanderenen de data werden verzameld in 2007-2008. Zesenveertigartsen werkten fulltime. De gemiddelde leeftijdbedroeg 48,08 jaar (SD 6,51) (range: 34 – 64 jaar). Alleartsen selecteerden drie patiënten. Het ging telkens omde eerste bereidwillige patiënt die aan de genoemdeinclusiecriteria voldoet. Alle betrokkenen werden mondelingen schriftelijk over het onderzoek geïnformeerden ondertekenden een informed consent.In een eerste stap droegen we de artsen op om opbasis van de CDC-criteria voor het CVS (Fukuda et al.,1994) een klinische CVS-patiënt te selecteren (groep 3).Deze criteria stellen dat de vermoeidheid langer dan zesmaanden moet aanslepen en de volgende kenmerkenmoet vertonen: (1) een duidelijk beginmoment, (2) nietvan organische oorsprong, (3) niet verminderend doorrust, (4) het oorspronkelijke sociaalprofessioneleactiviteitenniveau is er aanzienlijk door gedaald, (5) kanniet verklaard worden door een medische noch psychiatrischeaandoening of door obesitas (Fukuda et al.,1994). Het controversiële CDC-criterium om aan viervan de acht begeleidende symptomen te voldoen, wasniet vereist (Prins et al., 2001; Balon, 2007). Tweeënvijftigpatiënten werden geselecteerd (Tabel 1).De eerste klinische vergelijkingsgroep werd samengestelduit patiënten die hun arts consulteerden wegenseen mineur medisch probleem. Exclusiecriteria warenconcomitante chronisch somatische en psychischeaandoeningen, klachten van psychische oorspronginclusief functioneel somatische aandoeningen (Tabel1). Deze groep bevatte 51 patiënten met verkoudheid enandere lichte infecties van de luchtwegen (N = 12),duizeligheid (N = 1), rugpijn (N = 9), tendinitis (N = 6),peptische oesophagitis (N = 2), huiduitslag (N = 1),ijzertekort (N = 2), lichte orthopedische letsels (tendinitis,verstuiking, overbelasting en ingegroeide teennagel)(N = 15), andere(N=3).De tweede vergelijkingsgroep bestond uit 52 patiëntendie leden aan een chronische organische aandoeningvan het type hart- en vaatziekte of een autoimmuunziekte(Tabel 1). Een chronische aandoeningwerd gedefinieerd als gekenmerkt door één of meer vande volgende karakteristieken: de aandoening is permanent,impliceert blijvende beperkingen, is onomkeerbaar,vraagt bijzondere rehabilitatieprogramma’s ennoodzaakt een lange periode van observatie en zorg(Bentzen, 2003). Hart- en bloedvataandoeningen enauto-immuunziekten werden geselecteerd omdat dezeaandoeningen eveneens gerelateerd worden aan stressen negatieve levensstijl (Taylor et al. 1997; Todarello,Taylor, Parker & Fanelli, 1995). Concomitant psychiatrischlijden werd uitgesloten. Vierenveertig patiëntenleden aan een auto-immuunziekte: reumatoïde artritis(N = 33), diabetes mellitus én ziekte van Crohn (N = 1),ziekte van Crohn (N = 2), schildklierlijden (N = 3), ziektevan Addison (N = 2), diabetes mellitus (N = 3). Achtpatiënten leden aan chronisch hart- en bloedvataandoeningen:hypertensie (N = 3), coronaire insufficiëntie(N = 4), arteriosclerose (N = 1).

Tabel 1. Biografische informatie van alle patiëntgroepen21Minor ziekte toestand(N=51)Chronische organischeaandoening(N=52)CVS(N=52)Gender Man 18 17 14Vrouw 33 35 38Relatie Status Alleenstaande 9 5 11Gescheiden 6 6 4Weduwe(naar) 0 2 0Samenlevend 8 11 7Getrouwd 28 28 29Opleidingsniveau Basisschool 26 8 13Middenschool 12 34 26Hogere opleiding 10 7 9Andere 3 3 4Arbeidsongeschiktheid 32 42 41InstrumentenHet type van hulpvraag werd onderzocht met de Hulpvragenlijst(HVL, 61 items; Vertommen, Van Audenhove& Vandenbroele, 1989). Deze zelfrapportage vragenlijstmeet de aard van de hulpvraag en peilt naar therapeutischeverwachtingen van een patiënt. Hierbij worden zestypes hulpvragen onderscheiden: 1) Vraag naar psychotherapeutischehulp (17 items), onderverdeeld in tweesubschalen: ‘liaison’ (HVL-LP: hulp binnen een empathischeverhouding) en ‘psychodynamisch’ (HVL-DP:inzicht verwerven); 2) Vraag naar relatietherapie (HVL-REL: relatietherapie, 9 items); 3) Klachten georiënteerdevraag (HVL-KLA: deskundig advies in verband metgeïsoleerde moeilijkheden en klachtenaanpak, 12items); 4) Medische vraag (HVL-MED: medischeinterventie inclusief geneesmiddelenvoorschrift, 9items); 5. Consumentvraag of een strikt oplossingsgerichtevraag (HVL-CON: oplossingsgerichte aanpak, 5items); 6. Psychiatrische hulpvraag (HVL-PSY: psychiatrischeactieve interventie, 9 items). Alle items wordengescoord op een 3-punts Likert schaal. De vragen uit delijst leggen stellingen voor over de hulp die men wensten de patiënt geeft aan of dit helemaal niet, een beetjeof helemaal van toepassing is op zichzelf. Hoewel devaliditeit van het instrument in psychometrisch onderzoekonvoldoende werd gedocumenteerd, worden detestconstructie als goed en de betrouwbaarheid alsvoldoende beoordeeld (Evers, Vliet-Mulder & Groot,2000). In onze studie varieerde Cronbach’s α tussen .86- .89.De aard van de geïnstalleerde psychotherapeutischerelatie werd onderzocht met de Psychotherapy RelationshipQuestionnaire (PRQ, 90 items; Westen, 2005). Dit iseen instrument dat door de hulpverlener wordt ingevuldmet als doel typische kenmerken of overdrachtspatronente observeren in de therapeutische relatie. In devragenlijst worden stellingen voorgelegd over de manierwaarop de patiënt in de therapeutische relatie reageerten wordt de beoordelaar gevraagd om op een 5-puntsLikert schaal aan te geven hoe deze van toepassing zijn(gaande van helemaal niet tot helemaal wel). De validiteiten betrouwbaarheid van de PRQ worden beschouwdals goed. Structureel omvat de PRQ vijf robuustefactoren die klinisch en theoretisch coherent zijn(Bradley, Heim & Westen, 2005) en die de overdrachtspatronentussen patiënten en artsen representeren:‘gespannen/idealisatie’ (spanning tussen idealiseren endevalueren van de therapeut), ‘angstig/gepreoccupeerd’ (minderwaardig, bezorgd en meegaand,zich verlaten voelen), ‘veilig/verzekerd’ (warmegevoelens, aangepaste sociale vaardigheden),‘vermijdend/tegendraads’ (oncomfortabel, gesloten,negeren van het therapeutische belang), ‘geseksualiseerd’(aantrekking, verleidend, overdreven interessevoor de therapeut). De dimensie ‘veilig/verzekerd’beschrijft niet alleen de mate van hechting maar ook de‘working alliance’ of de kwaliteit van de therapeutischerelatie (Bradley et al., 2005). De PRQ werd door deauteurs van het artikel vertaald naar het Nederlands. Ineen eerste fase vertaalden twee onderzoekers via onderlingeconsensus de PRQ-items naar het Nederlands.hulpvraag en therapeutische relatie bij onverklaarde chronische vermoeidheid psychologie & gezondheid | 2010-38/1

22hulpvraag en therapeutische relatie bij onverklaarde chronische vermoeidheid psychologie & gezondheid | 2010-38/1Vervolgens werd deze Nederlandstalige versie doortwee onderzoekers via onderlinge consensus terugvertaaldnaar het Engels. De terugvertaalde versie werddoor de ontwikkelaar van de PRQ beschouwd als goed.In onze studie varieerde Cronbach’s α tussen .84 - .91voor de PRQ.Om de ernst van vermoeidheid te meten maaktenwe gebruik van de Checklist Individual Strength (CIS;Vercoulen et al., 1999). In deze zelfrapportage vragenlijst(20 items) wordt de patiënt gevraagd om de beperkingendie veroorzaakt worden door ernstige vermoeidheidgedurende de voorbije twee weken te evalueren DeCIS-totaalscore meet de multidimensionele beperkingenals gevolg van chronische vermoeidheid. Scores opde vier subschalen (ernst van vermoeidheid, motivatie,lichamelijke activiteiten en concentratievermogen)worden in deze studie niet in rekening gebracht. In devragenlijst worden stellingen over problemen in heteigen functioneren voorgelegd. De patiënt wordt gevraagdom deze te beoordelen op een 7-punts Likertschaal die gaat van ‘dat klopt helemaal niet’ tot ‘ja, datklopt’. Betrouwbaarheid en validiteit worden beschouwdals goed (Vercoulen et al., 1999). In onzestudie bedroeg de Cronbach’s α van de totaalscore .94.Alexithymie werd gemeten met de 20-item TorontoAlexithymia Scale (TAS-20 Nederlandstalige versie;Taylor, Bagby & Parker, 2003). Dit instrument meet drievan de karakteristieken van alexithymia zoals gedefinieerddoor Taylor, Bagby en Parker (1997): moeilijkhedenom gevoelens te identificeren, moeilijkheden omgevoelens te beschrijven, en extern georiënteerd denken.In de vragenlijst worden stellingen over het eigenfunctioneren voorgelegd. De patiënt wordt gevraagddeze te beoordelen op een 5-punt Likert schaal die gaatvan ‘erg mee eens’ tot ‘erg mee oneens’. De psychometrischekwaliteiten van de TAS-20 worden beschouwdals goed (Meganck, Vanheule & Desmet, 2008; Taylor,Bagby & Parker, 2003). In onze studie bedroeg deCronbach’s α van de totaalscore .82.Om de haastige gedrevenheid te meten, maakten wegebruik van de Jenkins Activity Survey – Nederlandstaligeversie (JAS). De JAS is een wijdverspreid onderzoeksinstrumentom Type A gedragspatronen te meten. Dezezelfrapportage bevat 24 items en patiënten werd gevraagdaan te geven in hoeverre deze op zichzelf vantoepassing zijn. De items worden beoordeeld via eenscoringssleutel waarbij normscores worden omgezet inpercentielscores. De Nederlandse versie heeft eengoede constructvaliditeit en criteriumvaliditeit (Jenkins& Appels, 1985). Er bestaat eveneens een predictiefverband met coronair lijden (Jenkins, Ayzanski, &Rosenman, 1971). Hoewel de JAS drie subschalen bevat(ongeduld en haast, betrokken op werk, en gedreven /competitief), gebruikten we in deze studie enkel detotaalscore. De Cronbach’s α van de totaalscore bedroeg.65.Data-analyseDe data werden geanalyseerd met SPSS 15.0. We maaktenhierbij gebruik van multivariate variantieanalyse(MANOVA), multivariate covariantieanalyse (MAN-COVA) en lineaire regressie.ResultatenOm na te gaan of een bepaald type hulpvraag eigen isaan CVS-patiënten vergeleken we hen via een MANOVAmet patiënten die een chronische hart- en vaatziekte ofauto-immuunziekte hebben enerzijds en met patiëntenlijdend aan een acute aandoening anderzijds. De HVLsubschalenwaren hierbij onze afhankelijke variabelenen de drie patiëntengroepen de onafhankelijke variabele.Op multivariaat niveau blijkt dat de patiëntengroepensignificant van elkaar verschillen (zie Tabel 2,model 1). Op univariaat niveau is dit verschil specifiektoe te wijzen aan het significante verschil tussen degroepen voor de variabele HVL-CON. Zowel patiëntenmet een acute aandoening (B = -4.66, t = -3.36, p < .01)als patiënten met een chronische hart- en vaatziekte ofauto-immuunziekte (B = -4.01, t = -2.97, p < .01) scorenop HVL-CON significant lager dan CVS- patiënten.Via een MANCOVA met de CIS-score als covariaatgingen we vervolgens na of dit verband te begrijpen is infunctie van de ernst van de vermoeidheid. Uit de resultaten(Tabel 2, model 2) blijkt dat op multivariaat vlakhet effect van het verschil tussen de patiëntengroepenwordt afgezwakt doch niet wordt opgeheven. Op univariaatvlak blijft duidelijk dat patiënten met een acuteaandoening (B = -4.06, t = -2.88, p < .01) en patiëntenmet een chronische hart- en vaatziekte of autoimmuunziekte(B = -3.91, t = -2.85, p < .01) significantlager scoren dan CVS- patiënten op HVL-CON. Uit deunivariate resultaten blijkt ook dat de CIS-score significantpositief geassocieerd is met HVL-LP (B = 0.06, t =2.15, p = .03), HVL-MED (B = 0.06, t = 2.16, p = .03) enHVL-PSY (B = 0.09, t = 2.89, p < .01). Bijzonder relevantis het vastgestelde positieve verband tussen de CISscoreen HVL-CON (B = 0.08, t = 1.96, p = .05). Om nate gaan of de ernst van de vermoeidheid specifiek bijCVS-patiënten het verband met HVL-CON verklaart,gingen we nadien via een regressieanalyse na of ersprake is van een interactie-effect tussen patiëntencategorieen CIS-score in de verklaring van HVL-CON.We bouwden een regressiemodel waar naast de

Tabel 2. Multivariaat en univariaat analyse van drie klinische populaties en de Hulpvraag (model 1). Covariaat analyse binnen dezelfde populaties met CIS20R (model 2), respectievelijk JAS en TAS20 (model 3) in 3klinische populaties.Onafh. variabelenHVL multivariaatMo ModelHVL- LP HVL- DP HVL-REL HVL-KLA HVL-MED HVL-CON HVL-PSYWilks’λ F(df) p F(df) p F(df) p F(df) p F(df) p F(df) p F(df) p F(df) p0.92.40(2,152)6.68

24hulpvraag en therapeutische relatie bij onverklaarde chronische vermoeidheid psychologie & gezondheid | 2010-38/1patiëntencategorie en de gestandaardiseerde CISscoreook de gestandaardiseerde productterm van debeide variabelen werd opgenomen. Hieruit bleek dat deregressiecoëfficiënt van de productterm niet significantis (β = .25, t = 1.71, p = .09, VIF = 1.19), wat er op duidtdat er geen significant interactie-effect bestaat.Vervolgens werd nagegaan of het gevonden verbandtussen patiëntencategorie en HVL-CON alternatief teverklaren is vanuit de JAS- en TAS-20-score van depatiënten (MANCOVA). Uit de resultaten (Tabel 2,model 3) blijkt dat de verklarende waarde van de variabelepatiëntencategorie overeind blijft wanneer de beidevariabelen geïntroduceerd worden: patiënten met eenacute aandoening (B = -4.67, t = -3.41, p < .01) en patiëntenmet een chronische hart- en vaatziekte of autoimmuunziekte(B = -3.93, t = -2.88, p < .01) scoren nogsteeds significant lager op HVL-CON dan CVSpatiënten.Uit de resultaten blijkt eveneens dat deJAS-score een substantiële hoeveelheid variantie in deHVL-scores verklaart. Specifiek met HVL-KLA is er eensignificant positief verband (B = 0.23, t = 2.09, p = .04).Op multivariaat vlak is de verklarende waarde van deTAS-20-score minder sterk dan die van de JAS-score,maar univariaat blijkt wel een significant positief verbandte bestaan met HVL-MED (B = 0.06, t = 2.01, p =.05).Om na te gaan of het CVS samenhangt met een bepaaldtype therapeutische relatie maakten we gebruik van eenMANOVA met de PRQ-subschalen als afhankelijkevariabelen en de twee patiëntengroepen (CVS versuschronische hart- en vaatziekte of auto-immuunziekte)als onafhankelijke variabele. Uit de resultaten (Tabel 3)blijkt dat er noch op multivariaat noch op univariaat vlaksignificante verschillen zijn tussen beide groepen.DiscussieIn dit artikel onderzochten we enerzijds of een bepaaldtype hulpvraag eigen is aan het CVS, en of we die hulpvraagkunnen begrijpen in het licht van de ernst van devermoeidheid en van de mate van haastige gedrevenheiden alexithymie. Anderzijds onderzochten we ook ofhet CVS samenhangt met een bepaald type therapeutischerelatie. We maakten daarbij vergelijkingen tusseneerstelijns CVS-patiënten enerzijds en eerstelijnspatiënten met een acute aandoening of een cardiovasculaireaandoening of auto-immuunziekte anderzijds.Op het vlak van de hulpvraag stelden we vast datCVS-patiënten significant meer consumentenvragen ofdirecte probleemoplossingsgerichte vragen stelden. Ditis een hulpvraag waarbij de nadruk ligt op het verkrijgenvan adequate symptomenaanpak. We stelden bovendienvast dat het verband tussen CVS en dit type hulpvraagniet alternatief kon verklaard worden door deernst van de vermoeidheid of de mate van haastigegedrevenheid en alexithymie in rekening te brengen. Ditbetekent dat de CVS-populatie qua groep en wat betreftde hulpvraag, zich homogeen onderscheidt van de tweeandere populaties. In ons onderzoek naar de hulpvraagstelden we vast dat de covariaten die we in onze analysesbetrokken zelf wel ook gerelateerd zijn met eenbepaald type hulpvraag: zwaardere vermoeidheidsklachtenimpliceerden een hulpvraag die sterker gerichtwas op medische en liaison-psychiatrische hulp, groterehaastige gedrevenheid ging gepaard met een meerklachtengerichte vraag en sterkere alexithymie ginggepaard met een meer medisch gerichte vraag.De resultaten uit deze studie brengen ook nieuwevragen met zich mee. Opvallend in onze resultaten isdat de CVS-groep zich in de vraag naar concrete oplossingenduidelijk onderscheidt van andere klinischegroepen. De patiënt wenst van zijn vervelende symptomenverlost te worden en verwacht concrete oplossingenvan de hulpverlener. De aanpak van de oorzaak enachtergrond blijken daar slechts secundair aan te zijn.Het is vooralsnog onduidelijk welke CVS-gerelateerdeaspecten verband houden met de consumentengerichtevraag. Toekomstig onderzoek zou kunnen nagaan offactoren zoals het medische onverklaarbare karaktervan de aandoening, de attributiestijl of de mentalefocus op lichamelijke signalen hierbij een rol spelen.Therapeutisch gezien impliceert deze bevinding datartsen en andere hulpverleners voldoende aandachtmoeten besteden aan symptoombeleving en-beheersing en best niet te snel interveniëren op (veronderstelde)achterliggende oorzaken. Op het individueleniveau moet de therapeut met zorg nagaan wat dehulpbehoefte is van zijn patiënt, om het zorgaanbodhierop vervolgens op af te stemmen. Zorgvuldig luisterennaar wat de patiënt precies te vertellen heeft ishierbij onontbeerlijk (Van Houdenhove, 2001). Wanneerde precieze vraag niet gehoord wordt, kan zich geenduurzame arts-patiënt verhouding ontwikkelen en looptmen het risico dat de patiënt zich niet gerespecteerd zalvoelen en afstand neemt. Recent onderzoek wees uitdat dit een groot risico is in het behandelen van CVSpatiënten(Vandenbergen, Vanheule, Rosseel, Desmet& Verhaeghe, 2009). Deze stelling impliceert niet eenpleidooi voor een puur dienstverlenende aanpak waarbijde therapeut automatisch geeft wat de patiënt vraagt.Wel menen we dat een behandelaar moet streven naarbehandeling op maat en daarbij voldoende aandachtbesteedt aan de afstemming tussen behandeling envraag. Waar mogelijk wordt de behandeling aangepast

Tabel 3. Multivariaat analyse van de PRQ in 2 klinische populatiesPRQgespannenPRQgeseksualiseerdPRQvermijdendPRQveiligPRQ multivariaat PRQangstigOnafh. variabelenWilks’λ F(df) p F(df) p F(df) p F(df) p F(df) p F(df p.97 0.45 .840.80(1,102) .37 0.15(1,102) .70 0.44(1,102) .51 0.04(1,102) .14 0.21(1,102) 088(6,97)CategoriepatiëntLegende: PRQ: Psychotherapy Relationship Questionnaire; sub-schalen: ‘angstig/gepreoccupeerd’, ‘veilig/verzekerd’, vermijdend/tegendraads’, ‘geseksualiseerd’, ‘gespannen/idealisatie’.25hulpvraag en therapeutische relatie bij onverklaarde chronische vermoeidheid psychologie & gezondheid | 2010-38/1

26hulpvraag en therapeutische relatie bij onverklaarde chronische vermoeidheid psychologie & gezondheid | 2010-38/1aan de vraag, en waar dit niet mogelijk is dient tenaanzien van de patiënt voldoende beargumenteerd teworden hoe de behandeling een tussenstap kan zijn inhet oplossen van het probleem. Deze idee is coherentmet eerder onderzoek dat in de context van reumabehandelinguitwees dat behandelpakketten op maatgoede resultaten bereiken (Evers, Kraaimaat, Van Riel &De Jong, 2002).De resultaten van deze studie moeten gelezenworden in het licht van een aantal beperkingen. Dezebetreffen voornamelijk het eenzijdige meten van depersoonsgebonden factoren door middel van zelfrapportageen het feit dat slechts één behandelendclinicus betrokken was in het beoordelen van de therapeutischerelatie. Zelfrapportage vertrouwt sterk op deaccuraatheid van oordeel van de patiënt bij het schattenvan een fenomeen en kan beïnvloed worden doormoeilijk te controleren factoren, zoals iemands actueleemotionele toestand of oordeelsbias. Om na te gaan ofdit een invloed had, en onze resultaten bijgevolg beïnvloedzijn door toevalsfactoren, is replicatie aangewezen.Klinische en interviewgebonden meting, waarbijhet scoren duidelijk door concepten wordt gestuurd,kan aan dit tekort tegemoet komen. Een beperking aanhet betrekken van slechts één clinicus impliceert dat weniet kunnen nagaan hoe betrouwbaar de gegevenscores zijn. Opnieuw lijkt replicatie de aangewezenmanier om na te gaan of onze resultaten stabiel zijn.Verder is onze steekproef relatief klein voor de toegepastestatistische toetsen, waarbij vrij veel parametersgeschat werden. Dit kan de stabiliteit van onze bevindingenbeïnvloeden.LiteratuurBalon, R. (2007). Reflections on relevance: the field of psychosomaticsand psychotherapy in 2006. Psychotherapy and Psychosomatics,76, 203-212.Bentzen, N. (2003). Wonca Dictionary of General / Family Practice,editor. Copenhagen: Wonca International Classification Committee.Bradley, R., Heim, A.K., & Westen, D. (2005).Transference patternsin the psychotherapy of personality disorders: empirical investigation.British Journal of Psychiatry, 186, 342-349.Butler, J.A., Chalder, T., & Wessely, S. (2001). Causal attributions forsomatic sensations in patients with chronic fatigue syndromeand their partner. Psychological Medicine, 31, 97-105.Cresswell, C., & Chalder, T. (2002). Underlying self esteem inchronic fatigue syndrome. Journal of Psychosomatic Research, 53,755-761.Creswell, C., & Chalder, T. (2003). The relationship between illnessattributions and attributional style in Chronic Fatigue Syndrome.British Journal Clinical Psychology, 42, 101-104.Deale, A., & Wessely, S. (2001). Patient’s perceptions of medical carein chronic fatigue syndrome. Social Science & Medicine, 52,1859-1864.Evers, A., Vliet-Mulder, J.C. van, & Groot, C.J. (2000). Documentatievan Tests en Testresearch in Nederland. Assen: Van Gorcum /Amsterdam: NIP Dienstencentrum.Evers, A., Kraaimaat, F., Riel, P. van, & Jong, A. de (2002). Tailoredcognitive-behavioral therapy in early rheumatoid arthritis forpatients at risk: a randomized controlled trial. Pain, 100, 141-153.Fiedler, N., Lange, G., Tiersky, L., De Luca, J., Policastro, T., Kelly-McNei, K., McWilliams, R., Korn, L., & Natelson B. (2000).Stressors, personality traits and coping of Gulf War veteranswith chronic fatigue. Journal of Psychosomatic Research, 48,525-535.Fukuda, K., Straus, S. E., Hickie, I., Sharpe, M. C., Dobbins, J. G., &Komaroff, A (1994). The chronic fatigue syndrome: a comprehensiveapproach to its definition and study. Annual InternalMedicine, 121, 953-959.Heim, C., Wagner, D., Maloney E., Papanicolaou, D., Solomon L.,Jones J. F., Unger, E.R., & Reeves, W.C. (2006). Early adverseexperience and risk of chronic fatigue syndrome. Results of apopulation-based study. Archives of General Psychiatry, 63,1258-1266.Hickie, I., Wilson, A., Hickie, C., & Lloyd, A. (1995). Cognitive behaviourtherapy for chronic fatigue syndrome. American Journal ofMedicine, 98, 419-422.Hobson, R.P., & Kapur, R. (2005). Working in the transference:clinical and research perspectives. Psychology and Psychotherapy:Theory, Research and Practice, 78, 275-295.Jenkins, C. D., & Appels, A. (1985). Jenkins Activity Survey. Lisse:Swets & Zeitlinger.Jenkins, C.D., Zyzanski, S.J., & Rosenman, R.H. (1971). Progresstoward validation of computer-scored test for the type Acoronary-prone behavior pattern. Psychosomatic Medicine, 33,193-202.Loblay, R., Stewart, G., Bertouch, J., Cistulli, P., Darveniza, P., Ellis,C., Gatenby, P., Gillis, D., Hickie, I., Lloyd, A., Phillips, B., Phoon,W., Rowe, K., Steven, I., Wakefield, D., & Watson, D. (2002).Chronic fatigue syndrome: clinical practical guidelines - 2002.Medical Journal of Australia, 176, S17-S55.Magnusson, A. (1996). Is perfectionism associated with fatigue?Journal of Psychosomatic Research, 41, 377-383.Meganck, R., Vanheule, S., & Desmet, M. (2008). Factorial Validityand Measurement Invariance of the 20-item Toronto AlexithymiaScale in Clinical and Non-clinical Samples. Assessment, 15,36-47.Prins, J.B., Bleijenberg, G., Bazelmans, E., Elving, L., Boo, T. de,Severens, J., Wilt, G. van der, Spinhoven, P., & Meer, J. van der(2001). Cognitive behavior therapy for chronic fatigue syn-

drome: A multicentre randomized controlled trial. The Lancet,357, 841-847.Prins, J,B., Meer, W.W. van der, & Bleijenberg, G. (2006). Chronicfatigue syndrome. The Lancet, 367, 346-355.Putte, E.M. van de, Engelbert, H.H., Kuis, W., Kimpen, J.L.L., &Uiterwaal, C.S.P.M. (2007). Alexithymia in adolescents withchronic fatigue syndrome. Journal of Psychosomatic Research, 63,377-380.Reyes, M., Nisenbaum, R., Hoaglin, D.C., Unger, E.R., Emmons, C.,Randall, B., Stewart, J. A., Abbey, S., Jones, J.F., Gantz, N., Minden,S., & Reeves, W.C. (2003). Prevalence and incidence ofchronic fatigue syndrome in Wichita, Kansas. Archives of InternalMedicine, 163, 1530-1536.Riedl, A., Schmidtmann, M., Stengel, A., Goebel, M., Wisser, A.S.,Klapp, B.F., Mönnikes, H. (2008). Somatic comorbidities ofirritable bowel syndrome: a systematic analysis. Journal of PsychosomaticResearch, 64, 573-82.Roth, A., & Fonagy, P. (2006). What works for whom: a critical reviewof psychotherapy research. New York: Guilford.Taylor, G.J., Bagby, R.M., & Parker, J.D.A. (1997). Disorders of affectregulation: alexithymia in medical and psychiatric illness. Cambridge,UK: Cambridge University Press.Taylor, G.J., Bagby, R.M,, & Parker, J.D.A. (2003). The 20-item TorontoAlexithymia Scale. IV. Reliability and factorial validity indifferent languages and cultures. Journal of Psychosomatic Research,55, 277-83.Thomas, M.A., & Smith, A.P.(2005). Primary healthcare provisionand chronic fatigue syndrome: a survey of patients and GeneralPractitioners’ beliefs. BMC Family Practice, 6, 1-6.Todarello, O., Taylor G.J., Parker, J.D., & Fanelli, M. (1995). Alexithymiain essential hypertensive and psychiatric outpatients: acomparative study. Journal of Psychosomatic Research, 39, 987-94.Vandenbergen, J., Vanheule, S., Rosseel, Y., Desmet, M., & Verhaeghe,P. (2009). Unexplained chronic fatigue and core conflictualrelationship themes: A study in a chronically fatigued population.Psychology and Psychotherapy: Theory, Research and Practice,8, 346-356.Van Houdenhove, B. (2001).Listening to CFS, why we should paymore attention to the story of the patient. Journal of PsychosomaticResearch, 52, 495-499.Van Houdenhove, B.(2004). Fibromyalgia: a stress disorder? Psychotherapyand Psychosomatics, 73, 267-275.Van Houdenhove, B., & Luyten, P. (2008). Customizing treatment ofchronic fatigue syndrome and fibromyalgia: the role of perpetuatingfactors. Psychosomatics, 49, 470-477.Van Houdenhove, B., Neerinckx, E., Onghena, P., Lysens, R., &Vertommen, H. (2001). Premorbid overactive lifestyle in chronicfatigue syndrome and fibromyalgia, an etiological factor or proofof good citizenship? Journal of Psychosomatic Research, 51, 571-76.Van Houdenhove, B., Verheyen, L., Pardaens, K., Van Wambeke, P.(2007). Decreased motor performance in patients with chronicfatigue syndrome: should we treat low effort capacity or reducedeffort tolerance? Clinical Rehabilitation, 21, 1121-1142.Vercoulen, J., Swaninck, C., Fennis, J., Galama, J., Meer, J. W. van der,& Bleijenberg, G. (1999). Checklist Individual Strength. (CIS).Gedragstherapie, 32, 31-36.Vertommen, H., Van Audenhove, C., & Vandenbroele, H. (1989).Leuvense Hulpvragenlijst. Lisse: Swets & Zeitlinger.Wood, B., & Wessely, S. (1999). Personality and social attitudes inchronic fatigue syndrome. Journal of Psychosomatic Research, 47,385-397.Ware, N.C. (1993). Society, mind and body in chronic fatigue syndrome:an antropological view. In E. Bock & J. Whelan (Eds.).Chronic fatigue syndrome (pp.-62-82). Chicester: John Wiley &Sons.Westen, D. (2005). Psychotherapy Relationship Questionnaire (PRQ)Manual, www.psychsystems.net/lab.27hulpvraag en therapeutische relatie bij onverklaarde chronische vermoeidheid psychologie & gezondheid | 2010-38/1