Klik hier voor het volledige onderzoeksverslag

Licht in de duisternisOnderzoek naar de mogelijkheid om ATP meting in te zetten in het St. Elisabethziekenhuis te TilburgOpleiding:Opleiding tot ziekenhuishygiënist, Wenckebach Instituut GroningenNaam:Angela Rutten – van den BergOpleidingsplaats:St. Elisabeth ziekenhuis TilburgPraktijkbegeleider:Ruud SnoerenKerndocent:Tiny Jilesen / Paul CaesarOpleidingscoördinator: Annie WesterhofGoedkeuring PvA: januari 2013

VoorwoordDit onderzoek is uitgevoerd ter afsluiting van de opleiding tot ziekenhuishygiënist aan hetWenckebach Instituut in Groningen. Het richt zich op de mogelijkheid om ATP meting in tezetten door de afdeling Infectiepreventie in het St. Elisabeth ziekenhuis te Tilburg.De aanleiding voor dit onderzoek is een onderzoek uit Engeland met ATP meting opverpleegafdelingen in verschillende ziekenhuizen samen met de aanschaf van een ATPmeter door de afdeling Infectiepreventie. Dit onderzoek geeft inzicht in de mate van reinigenvan verpleegkundige hulpmiddelen na gebruik bij een patiënt en levert zo een bijdrage om dekwaliteit en betrouwbaarheid van reinigen van verpleegkundige hulpmiddelen te verhogen.Graag wil ik Ruud Snoeren, mijn praktijkbegeleider, bedanken voor zijn hulp, ondersteuningen adviezen.Mijn collega’s wil ik bedanken voor hun hulp en steun tijdens mijn opleiding, voor de ruimtedie ik heb gekregen om mijn opleiding tot een goed einde te brengen en mij verder teontwikkelen binnen het vakgebied infectiepreventie.- 2 -

SamenvattingDagelijks worden in het St. Elisabeth ziekenhuis te Tilburg veel zorgtechnische hulpmiddelengebruikt. De meeste voor eenmalig gebruik. Een aantal wordt na gebruik bij een patiëntgereinigd en indien nodig ook gedesinfecteerd en/of gesteriliseerd. Of een zorgtechnischhulpmiddel goed gereinigd is, wordt op dit moment in het St. Elisabeth ziekenhuis bepaaldvia visuele waarnemingen en af en toe door het nemen van kweken. Het reageren op visueleverontreiniging kan snel, maar een oppervlak is nu eenmaal niet pas verontreinigd als hetvisueel verontreinigd is. Het afnemen van kweken is precies, maar het duurt lang voordat ereen uitslag is en het is redelijk kostbaar.In de voedselindustrie wordt gebruik gemaakt van ATP meting om de mate vanverontreiniging vast te stellen. ATP meting is een meer objectieve methode ten opzichte vanvisuele waarneming. Een onderzoek in Engeland in verschillende ziekenhuizen heeftaangetoond dat ATP meting ook gebruikt kan worden op verpleegafdelingen om de kwaliteitvan reiniging rondom het bed van de patiënt vast te stellen.Dit onderzoek geeft inzicht in de mogelijkheid ATP meting in te zetten bij controle op denaleving van de vastgestelde procedure “reiniging zorgtechnische hulpmiddelen”. Het heeftdaarbij als doel op een kwalitatief goede manier vast te stellen of een zorgtechnischhulpmiddel voldoende gereinigd is na gebruik bij een patiënt.De afdeling Infectiepreventie heeft de beschikking over een ATP meter. Voor dit onderzoekis op 9 verpleegafdelingen van het St. Elisabeth ziekenhuis te Tilburg ATP gemeten opinfuuspompen en infuuspalen in gebruik bij een patiënt. Direct na het meten is deinfuuspomp of infuuspaal gereinigd (volgens een gestandaardiseerde methode) waarnaopnieuw een ATP bepaling is gedaan.In totaal zijn 77 zorgtechnische hulpmiddelen getest. 44 infuuspompen en 33 infuuspalen. Ditonderzoek zal dan ook voor het St. Elisabeth ziekenhuis als 0-meting moeten wordenbeschouwd om verdere normbepaling mogelijk te maken.De mediaan genomen over de waarden van infuuspompen en infuuspalen, laat 675 RelativeLight Units (RLU) zien voor reiniging terwijl de mediaan na reiniging 109 RLU is. Dit is eendaling van 83,9%. De interkwartielrange (IQR) over beide zorgtechnische hulpmiddelen isvóór reiniging 1327 en ná reiniging 146. De mediaan voor infuuspompen vóór reiniging is652 RLU (IQR 563) en ná reiniging 82 RLU (IQR 135). Voor de infuuspalen is de mediaanvóór reiniging 794 RLU (IQR 2828) en ná reiniging 122 RLU (IQR 375).- 3 -

Dat ná reiniging de ATP waarde niet altijd onder een bepaalde waarde uitkomt, hangt samenmet de waarde vóór reiniging. Hoe hoger de ATP waarde vóór reiniging, hoe hoger de ATPwaarde ná reiniging. Wordt hierna nogmaals gereinigd, daalt de ATP waarde verder. Dittoont aan dat het niet reinigen of verkeerd reinigen een cumulatief effect heeft op de ATPwaarde.Het meten van de ATP waarde van zorgtechnische hulpmiddelen is een goede manier om temeten of op een juiste manier gereinigd is. Indien een waarde hoog zal uitvallen kan dit tweeoorzaken hebben. Het hulpmiddel is niet op een juiste manier gereinigd na gebruik bij depatiënt of het hulpmiddel is in een eerder stadium niet op een juiste manier gereinigd.Uitgaande dat in dit onderzoek geen kritische afdelingen zijn meegenomen zou degrenswaarde gesteld kunnen worden op 250-300 RLU bij zorgtechnische hulpmiddelen.- 4 -

InhoudsopgaveSamenvatting………………………………………………………………………… -3-1. Inleiding en probleemstelling…………………………………………………... -6-1.1. St. Elisabeth ziekenhuis…………………………………………………… -6-1.2. Zorgtechnische hulpmiddelen………………………..…………………… -6-1.3. Steriliseren, desinfecteren en reinigen…………..………………………. -7-1.4. Audit……………………………….………………………………………… -7-1.5. ATP meting…………………………………………..……………………... -9-2. Doelstelling en vraagstelling……………………………………………………. -11-2.1. Doelstelling………………………………………………………………….. -11-2.2. Vraagstelling………………………………………………………………… -11-3. Methode van onderzoek………………………………………………………... -11-3.1. Zorgtechnische middelen die getest worden……………………………. -12-3.2. Meetmoment 1……………………………………………………………… -12-3.3. Interventie…………………………………………………………………… -12-3.4. Meetmoment 2…………………………………………………………...…. -13-3.5. Meetmoment 3………………………………………………………………. -13-3.6. Langdurig niet gebruik infuuspomp ……………………………………… -13-4. Resultaten………………………………………………………………………… -14-4.1. Resultaten vaststellen norm……..………………………………………… -17-4.2. Resultaten langdurig niet gebruik ……………………………………….. -18-4.3. Resultaten gereinigd of niet ………………………………………………. -18-5. Conclusies en discussie………………………………………………………… -22-5.1. Vaststellen van de norm…………………………………………………… -22-5.2. ATP meting inzetten……………………………………………………….. -22-5.3. Andere mogelijkheden……………………………………………………… -24-5.4. Kant en klare reinigingsdoekjes…………………………………………... -24-5.5. Weglaten postoel uit de resultaten……………………………………….. -25-6. Aanbevelingen…………………………………………………………………… -26-7. Geraadpleegde literatuur……………………………………………………….. -27-8. Bijlagen…………………………………………………………………………….8.1. Bijlage 1, Overzicht kweekkosten St. Elisabeth ziekenhuis……………. -28-8.2. Bijlage 2, Overzicht ATP waarde infuuspomp……………………………. -29-8.3. Bijlage 3, Overzicht ATP waarde infuuspaal………..……………………. -30-8.4. Bijlage 3, Overzicht ATP waarde postoel….………..……………………. -31-- 5 -

1. Inleiding en probleemstelling1.1 St. Elisabeth ziekenhuisHet St. Elisabeth ziekenhuis is een groot topklinisch opleidingsziekenhuis met eenverzorgingsgebied van bijna een half miljoen inwoners. Jaarlijks worden op de verschillendepoliklinieken zo’n 465.000 patiënten gezien en worden ongeveer 28.000 patiënten in hetziekenhuis opgenomen. Daarnaast vinden per jaar ongeveer 28.000 dag opnames plaats. Ditalles resulteert in bijna 154.000 klinische verpleegdagen. Op de spoedeisende hulp meldenzich jaarlijks ongeveer 30.000 patiënten.In het St. Elisabeth ziekenhuis worden iedere dag veel zorgtechnische hulpmiddelen bijpatiënten gebruikt. Sommige van deze hulpmiddelen worden patiëntgebonden gebruikt,andere niet. In het St. Elisabeth ziekenhuis wordt zo veel als mogelijk gebruik gemaakt vanhulpmiddelen voor eenmalig gebruik. Dit is helaas niet altijd mogelijk uit kostenoverweging ofvanwege het materiaal van het hulpmiddel. Volgens protocol worden al deze zorgtechnischehulpmiddelen gereinigd na gebruik. En na isolatie of bij verontreiniging metlichaamsvloeistoffen, worden ze eerst gereinigd en hierna met alcohol 70% gedesinfecteerd.1.2 Zorgtechnische hulpmiddelenOnder zorgtechnische hulpmiddelen verstaan we middelen die noodzakelijk zijn om dedagelijkse patiëntenzorg uit te kunnen voeren. Denk hierbij aan infuuspompen, waskommen,tillift, infuussystemen, injectiespuiten, infuusnaalden, postoel, bloeddrukmeters, bladderscan,thermometers, enzovoort. Deze zorgtechnische hulpmiddelen worden eenmalig of nieteenmalig gebruikt. Eenmalige hulpmiddelen worden gebruikt en hierna weggegooid. Nieteenmalige hulpmiddelen moeten worden gesteriliseerd, gedesinfecteerd en/of gereinigd. Devraag is echter of dit wel altijd goed gaat.Het is aan de verpleegkundige om dit zorgtechnische hulpmiddel na gebruik te latensteriliseren, te desinfecteren en/of te reinigen. Indien een verpleegkundig hulpmiddel niet ofniet goed gereinigd, gedesinfecteerd of gesteriliseerd wordt, kan dit verspreiding van microorganismengeven. Bovendien kunnen aangekoekte resten een voedingsbodem zijn voormicro-organismen.- 6 -

1.3 Steriliseren, desinfecteren en reinigenOf een zorgtechnisch hulpmiddel na gebruik gereinigd, gedesinfecteerd of gesteriliseerdmoet worden hangt af van het Spauling principe 1 .Kortweg worden hulpmiddelen in drie categorieën ingedeeld: Kritische instrumenten,semikritische instrumenten en niet kritische instrumenten.Kritische instrumentenInstrumenten die voor depatiënt een hoog risicovormen om een ziekte ofinfectie op te lopen.Sterilisatie is in dit gevalnoodzakelijk.SemikritischeinstrumentenInstrumenten die bij hetnormale gebruik in contactkomen met de (niet-steriele)slijmvliezen, maar daar nietdoorheen dringen.Desinfectie wordt in dit gevalvoldoende geacht ompathogene microorganismente inactiveren enkruisbesmetting tevoorkomen.Niet-kritische instrumentenInstrumenten komenuitsluitend in contact met deintacte huid. Reiniging is danvoldoende.Tabel 1, Indeling kritische-, semi kritische- en niet kritische instrumenten1.4 AuditDe afdeling Infectiepreventie van het St. Elisabeth ziekenhuis voert audits uit op deverpleegafdelingen en poliklinieken. Tijdens zo’n audit wordt gekeken of er gewerkt wordtvolgens de protocollen op het gebied van infectiepreventie. Ook wordt een visuelebeoordeling gedaan van zorgtechnische hulpmiddelen. Denk hierbij bijvoorbeeld aan:−−−Bloed aan infuuspompen die al in een centrale berging staanAangekoekte sondevoeding aan pompen waarmee de sondevoeding wordt toegediendBloed aan glucose meter- 7 -

Het reageren op zichtbare verontreiniging kan snel, maar een oppervlak is nu eenmaal nietpas verontreinigd als het zichtbaar verontreinigd is.Zichtbare verontreiniging geeft duidelijke informatie over de onvoldoende kwaliteit vanreiniging. Maar in welke mate is er sprake van onzichtbare verontreiniging? Hoe kunnen wehet onzichtbare zichtbaar maken? Naast het uitvoeren van audits en het reageren opzichtbare verontreiniging kan de afdeling Infectiepreventie ook kweken afnemen vanoppervlakken. Met kweken kun je verontreiniging zichtbaar maken die met het blote oog nietwaarneembaar is. Kweken geven een duidelijke uitslag in waarden en is specifiek in hetbetreffende micro-organisme. Een nadeel is dat een kweek een aantal dagen nodig heeft omeen uitslag te geven. Hierdoor kan het ‘moment’ op de verpleegafdeling al geweest zijnwaardoor de kweek uitslag een minder groot effect heeft.De kosten van een kweek liggen tussen de €20,00 en €75,00 (bijlage 1) . Wegen deze kosten welvoldoende op tegen het leerzame effect van het resultaat?Het uitvoeren van een audit (voorbereiding, audit uitvoeren en verwerken van de audit)neemt veel tijd in beslag. Bovendien kost het veel geld om bij iedere audit kweken af tenemen van verschillende oppervlakken.Daarnaast blijft infectiepreventie voor veel verpleegkundigen een ‘ver-van-mijn-bedshow’.Verpleegkundigen moeten zich aan allerlei regels houden. Vaak weten ze wel waar ze hetvoor doen, maar zichtbaar is het bijna nooit. En helaas zit daar ook een groot gedeelte vanhet probleem. Zouden micro-organismen namelijk zichtbaar zijn, dan was het voor iedereenduidelijk waarom maatregelen noodzakelijk zijn. En zou het voor de afdeling Infectiepreventiemakkelijker zijn om na te gaan of zorgtechnische hulpmiddelen op de juiste manier zijngereinigd en indien noodzakelijk gedesinfecteerd.- 8 -

Figuur 1, Stroomschema reinigen, desinfecteren & steriliseren1.5 ATP metingDe afgelopen jaren zijn de afdeling Infectiepreventie en de individuele verpleegafdelingenbezig geweest met het opstellen van protocollen en procedures. Het uitvoeren van een auditis hier een logisch gevolg op. We leven nu eenmaal in een tijd waar steeds kritischergekeken wordt naar de invulling van de werktijd. Hierbij wordt vooral gekeken naar het nutvan bepaalde processen, de tijdsinvestering en de uitkomst van deze investeringen. Hetuitvoeren van audits en het hierbij controleren van naleving op bestaande protocollen enafspraken zal altijd onderdeel blijven van de werkzaamheden van de afdelingInfectiepreventie. Maar het is zeker wenselijk om te kijken of we de kwaliteit van de audit alsinstrument kunnen verbeteren. ATP kan hierin een rol spelen doordat dit een meerobjectieve methodiek is ten opzichte van visuele waarneming van verontreiniging.- 9 -

ATP staat voor adenosine tri-phosphate. ATP is een stof die voorkomt in organischevervuiling en micro-organismen. ATP meting wordt uitgevoerd met behulp van eenluminometer (meetapparaat) en een monster. Dit monster wordt afgenomen met behulp vaneen speciale wattenstaaf. De test wordt geactiveerd door het monster in contact te brengenmet luciferine / luciferase. Deze stoffen reageren met het aanwezige ATP waarbij licht vrijkomt. Het lichtsignaal wordt door de luminometer gemeten. De hoeveelheid licht wordtweergegeven in RLU (relative light units). Hoe meer licht hoe meer vervuiling.ATP wordt al jaren gebruikt in de voedselindustrie om de mate van verontreiniging te meten.ATP is geen kwantitatieve methode om micro-organismen echt te tellen. Want er wordt ookATP gemeten van andere niet levende cellen. Zoals van voedselresten, de afdruk vanhanden of huidschilfers. Maar voor hygiëne metingen is dit geen groot bezwaar omdat dezeniet levende cellen na reinigen ook niet meer aanwezig mogen zijn. Ze vormen immers eenvoedingsbodem voor micro-organismen en zijn dus ongewenst. Het grote voordeel vanmeten van ATP is dat je binnen 30 seconden een uitslag hebt en dus snel weet of eenoppervlak sterk verontreinigd is of niet. Dit kun je dan ook snel terugkoppelen met debetreffende afdeling. Bovendien kost 1 ATP meting €2,50. Dat is heel wat minder dan dekosten voor een kweek.In dit project wil ik gaan onderzoeken of de beschikbare normen, zoals gebruikt in hetonderzoek in Engelse ziekenhuizen 2 , ook geschikt zijn voor toepassing door de afdelingInfectiepreventie in het St. Elisabeth ziekenhuis.Kan ATP meting een beter hulpmiddel zijn in het objectief vaststellen van de mate vanverontreiniging van zorgtechnische hulpmiddelen na gebruik, dan de huidige visuelewaarnemingen?- 10 -

Doelstelling en vraagstelling2.1. DoelstellingDe afdeling Infectiepreventie van het St. Elisabeth ziekenhuis besluit op 24 mei 2013 of ATPmeting een objectieve reproduceerbare manier is om een snelle en kwalitatief betrouwbareuitslag te geven over de mate van verontreiniging van zorgtechnische hulpmiddelen bij hetuitvoeren van een infectiepreventie audit.2.2. VraagstellingHoofdvraagKan ATP meting door de afdeling Infectiepreventie ingezet worden bij controle op nalevingvan de vastgestelde procedure “reiniging zorgtechnische hulpmiddelen”?Deelvragen1 Kun je aan de hand van de uitslag van de ATP meting zien of reusable zorgtechnischehulpmiddelen zijn gereinigd?2 Wat is een hanteerbare norm voor het gebruik van ATP meting voor zorgtechnischehulpmiddelen?3 Kan ATP meting helpen om verontreinigde oppervlakken sneller en beter inzichtelijk temaken?3. Methode van onderzoekDe afdeling Infectiepreventie heeft de beschikking over een ATP meter. De 3M TM Clean-Trace NG Luminometer met bijhorende swabs.Het onderzoek is opgezet volgens een experimenteel ontwerp.Meetmoment 1 Interventie Meetmoment 2Een aantal keer is er voor gekozen om na meetmoment 2, nogmaals te reinigen en weer temeten. Hier was de onderzoeksopzetMeetmoment 1 Interventie Meetmoment 2 Interventie Meetmoment 3- 11 -

3.1. Zorgtechnische hulpmiddelen die getest wordenVoor dit onderzoek zijn drie type zorgtechnische hulpmiddelen onderzocht.o Infuuspompo Infuuspaal op wieltjeso PostoelInfuuspompen worden veelvuldig gebruikt op verpleegafdelingen. De infuuspaal is bedoeldom de infuuspomp vast te maken aan het bed of om mee te nemen tijdens een wandeling.Alle hulpmiddelen worden na gebruik bij de patiënt gereinigd, zodat ze bij een volgendepatiënt opnieuw gebruikt kunnen worden. Indien ze niet of niet goed gereinigd worden, vormthet een bron van overdracht van de ene naar de andere patiënt.Voor deze hulpmiddelen wordt gekozen omdat deze in het verleden regelmatig zichtbaarverontreinigd zijn aangetroffen.Het testen van zorgtechnische hulpmiddelen zal plaats vinden op niet kritischeverpleegafdelingen en de Interne dagbehandeling.3.2. Meetmoment 1Voor het meten van zorgtechnische hulpmiddelen in meetmoment 1 wordt gebruik gemaaktvan hulpmiddelen die op het moment van meten in gebruik zijn bij een patiënt. Door eeneerste keer te meten tijdens gebruik bij een patiënt wordt gemeten op een moment dat hethulpmiddel niet gereinigd is en dus niet schoon.3.3. InterventieAls interventie wordt gekozen voor het reinigen van het zorgtechnische hulpmiddel direct nameetmoment 1.Voor het reinigen van de zorgtechnische hulpmiddelen zal gebruik gemaakt worden vanWecoline® doekjes blauw. Deze eenmalig te gebruiken reinigingsdoekjes zitten met een kanten klare schoonmaakoplossing in de verpakking. Hierdoor wordt iedere keer met eenzelfdehoeveelheid schoonmaakmiddel gereinigd.Dit reinigen wordt elke keer door dezelfde persoon gedaan. Hierdoor wordt:− Elke keer op dezelfde manier gereinigd. Hierdoor zijn de uitslagen ná interventie metelkaar te vergelijken.- 12 -

−−Bij de infuuspomp wordt een meting gedaan van de voorkant van de pomp. Hierop zit debediening van de pomp. Bij de infuuspaal aan bed wordt een meting gedaan van de paalzelf en bij de infuuspaal op wieltjes een meting van het handvat.Voorkomen dat verpleegkundigen het hulpmiddel:A: slechter reinigen dan normaal, omdat er een tijdsdruk van andere werkzaamheden is.B: beter reinigen dan normaal, omdat men zich ervan bewust is dat de afdelingInfectiepreventie hierom vraagt.Het mogelijk direct na het reinigen het tweede meetmoment uit te voeren. Het tweedemeetmoment is daardoor iedere keer op hetzelfde moment uitgevoerd. Namelijk direct nareinigen.3.4. Meetmoment 2Meetmoment 2 wordt direct na interventie uitgevoerd op hetzelfde zorgtechnischehulpmiddel. Hierbij wordt nogmaals een monster op dezelfde manier afgenomen voor ATPmeting. De meting na interventie is bedoeld om te kijken of aan de gestelde norm kanworden voldaan door een juiste reiniging uit te voeren.3.5. Meetmoment 3Meetmoment 3 wordt uitgevoerd direct na een tweede keer interventie op hetzelfdezorgtechnische hulpmiddel. De meting is bedoeld om te kijken of een tweede interventie deATP waarde nog verder naar beneden kan krijgen.3.6. Langdurig niet gebruik infuuspompOm aan te tonen of ATP wel of niet oploopt na langdurig niet gebruiken, zal een infuuspompvolgens dezelfde methode van onderzoek gemeten, gereinigd en gemeten worden. Hiernawordt de infuuspomp weggezet voor een aantal dagen voordat hij opnieuw gemeten wordt.Dit wegzetten en opnieuw meten wordt hierna nogmaals herhaald.Meetmoment 1 Interventie Meetmoment 2 Meetmoment 3 Meetmoment 4- 13 -

4. ResultatenVan alle 77 metingen onderzochte zorgtechnische hulpmiddelen ging de ATP waarde naarbeneden na reiniging, zie figuur 2 & 3.De mediaan vóór reiniging genomen over de waarden van infuuspompen én infuuspalen is675 RLU. Ná reiniging is dit 109 RLU. Dit is een daling van 83,9%. IQR over beidezorgtechnische hulpmiddelen is vóór reiniging 1327 en ná reiniging 146.Wordt gekeken naar de zorgtechnische hulpmiddelen apart dan is de mediaan vóór reinigingvoor infuuspompen 652 RLU (IQR 563) en ná reiniging 82 RLU (IQR 135). Voor deInfuuspalen is de mediaan vóór reiniging 794 RLU (IQR 2828) en ná reiniging 122 RLU (IQR375).Waar de ATP waarde uitkwam ná reiniging, hangt af van de waarde vóór reiniging. In eenaantal gevallen was de eerste waarde erg hoog. Hierdoor was wel sprake van een sterkedaling (gemiddeld 83,9%), maar kwam de waarde ná reiniging niet heel laag uit.8 Maal is er voor gekozen om na meetmoment 2 opnieuw een interventie uit te voeren enhierna opnieuw te meten. Deze derde meting was wederom lager dan de meting ervoor(gemiddeld 83,4%). Dit is goed terug te zien in figuur 2 & 3. Dit laat zien dat reinigen op dejuiste manier en met de juiste middelen de ATP waarde naar beneden brengt.Omdat de waarden zo ver uit elkaar liggen, is ervoor gekozen de mediaan te gebruiken enniet het gemiddelde.- 14 -

180016001400120010008006004002000ATP Infuuspomp2308 4295 32819 9717Voor reinigingNa reiniging2de meting nareinigingMediaan voorreinigingMediaan nareinigingMetingFiguur 2, ATP meting Infuuspomp- 15 -Waarde (RLU)

1200100080060040020003178 4309 5550 11327ATP Infuuspaal5106Meting- 16 -63359327825939 4107 5866 3274 2433Voor reinigingNa reiniging2de meting nareinigingMediaan voorreinigingMediaan nareinigingFiguur 3, ATP meting InfuuspaalWaarde (RLU)

4.1. Resultaten vaststellen normDe norm voor ATP wordt door de afdeling Infectiepreventie vastgesteld. Deze kan bijinvoering van de ATP meting relatief hoog zijn en op een later tijdstip naar beneden toebijgesteld worden. Indien de grens, met 77 metingen, op 200 RLU gesteld wordt, zou 26%(95% BI 17,5-36,7) ná reiniging van de verpleegkundige hulpmiddelen nog steeds nietvoldoen aan de gestelde waarde. Indien de grens, met 77 metingen, op 500 gelegd wordtzou slechts 3,9% (95% BI 1,3-10,8) niet voldoen aan de gestelde waarde.Grens op N > grens % > grens 95% BI200 20 26,0 17,5 - 36,7250 11 14,3 8,2 – 23,8300 9 11,7 6,3 - 20,7350 8 10,1 5,4 - 19,2400 4 5,2 2,0 - 12,6500 3 3,9 1,3 - 10,8Tabel 3, Grens infuuspomp en infuuspaalTabel 3 en 4 laten de verschillende grenswaarden zien voor een infuuspomp en voor eeninfuuspaal. In totaal zijn 44 infuuspompen en 33 infuuspalen gemeten.Grens op Aantal > % > grens 95% BI200 8 18,2 9,5 - 32,0250 5 11,4 5,0 – 24,0300 4 9,1 3,6 - 21,2350 2 4,5 1,3 - 15,1400 2 4,5 1,3 - 15,1500 1 2,3 0,4 - 11,8Tabel 4, Grens infuuspompGrens op Aantal > % > grens 95% BI200 12 36,4 22,2 - 53,4250 6 18,2 8,6 – 34,4300 6 18,2 8,6 – 34,4350 6 18,2 8,6 – 34,4400 2 6,1 1,7 - 19,6500 2 6,1 1,7 - 19,6Tabel 5, Grens infuuspaal- 17 -

4.2. Resultaat langdurig niet gebruikDe ATP waarde zal niet oplopen indien een zorgtechnisch hulpmiddel voor langere tijd nietgebruikt wordt. Onderzoek op een infuuspomp laat zien dat meting direct na reinigenongeveer gelijk blijft. De infuuspomp is volgens de methode van onderzoek gemeten,gereinigd en gemeten. De 2 de waarde is na anderhalve week opnieuw gemeten terwijl deinfuuspomp niet is gebruikt. Na nogmaals anderhalve week is de 3 de waarde gemeten.2 ewaardenareinigingDag 0Reiniging(dag 0)1 e waardenareiniging(dag 0)2 ereiniging (dag 10)3 ereiniging783 Ja 35 Nee 42 Nee 393 ewaarde(dag 20)Tabel 2, ATP waarde na langdurig niet gebruiken4.3. Resultaten gereinigd of nietHet is mogelijk om aan de hand van de ATP uitslag te zien of het hulpmiddel is gereinigd.Toch is het mogelijk een hoge ATP meting te hebben terwijl na een laatste gebruik wel opeen juiste manier is gereinigd. ATP meting geeft en duidelijk beeld over de reiniging in deafgelopen periode en niet per definitie over de laatste reiniging.Tabel 4, 5 & 6 laten zien dat voor reiniging de ATP waarden variëren van redelijk laag (RLUwaarde tussen 100-199) tot heel hoog (RLU waarde tussen 633500-633599). Na reiniging isdit veel meer genivelleerd.- 18 -

5900 - 59999700 - 979932800 - 3289911300 - 11399633500 - 6335994035302520151050Spreiding waarde infuuspomp & infuuspaal1400 - 14991600 - 16992400 - 24992700 - 27993100 - 31994100 - 41994300 - 43995100 - 51995500 - 5599Waarde (RLU)- 19 -Voor reinigingNa reinigingFiguur 4, Spreiding waarde infuuspomp & infuuspaal1200 - 12991000 - 1099800 - 899600 - 699400 - 499200 - 2990 - 99Aantal

0 - 999700 - 97 993280 0 - 3 28994300 - 43 994200 - 42 99302520151050Spreiding waarde Infuuspomp1300 - 13 991400 - 14 991500 - 15 991600 - 16 991700 - 17 992300 - 23 99Waarde (RLU)- 20 -Voor reinigingNa reinigingFiguur 5, Spreiding waarde infuuspomp1200 - 12 99700 - 799600 - 699500 - 599400 - 499300 - 399200 - 299100 - 199A a n ta l

1130 0 - 1 13996335 00 - 6335995900 - 59 995800 - 58 995500 - 55 995100 - 51 99121086420Spreiding waarde Infuuspaal2400 - 24 992700 - 27 993100 - 31 994100 - 41 994200 - 42 994300 - 43 99Waarde (RLU)- 21 -Voor reinigingNa reinigingFiguur 6, Spreiding waarde infuuspaal1100 - 11 991000 - 10 99900 - 999800 - 899700 - 799600 - 699500 - 599400 - 499300 - 399200 - 299100 - 1990 - 99A a n ta l

5. Conclusie en discussieHet op de juiste manier reinigen van het zorgtechnische hulpmiddel brengt de ATP waardenaar beneden. Hierdoor kan ATP meting zeker helpen om verontreinigde oppervlakkensneller inzichtelijk te maken. Eenmaal een grens gesteld is snel en eenvoudig na te gaan ofhet oppervlak boven of onder deze gestelde grens zit en dus of het oppervlak op de juistemanier is gereinigd.Het is wel belangrijk een grenswaarde vast te stellen en vanuit hier verder te gaan. Ditonderzoek zal dan ook als 0-meting moeten worden beschouwd om verdere ATP metingmogelijk te maken in het St. Elisabeth ziekenhuis.Daarnaast blijkt het werken met een ATP meting erg prettig omdat binnen enkele secondeneen resultaat bekend is. Hierdoor kunnen de resultaten heel snel teruggekoppeld worden. Ditverhoogd de bewustwording op de afdeling.5.1. Vaststellen van de normDe mediaan na reiniging in dit onderzoek voor infuuspompen en infuuspalen ligt op 109 RLU.Uitgaande dat dit geen kritische afdelingen zijn (voor dit onderzoek zijn alleen deverpleegafdelingen en de interne dagbehandeling meegenomen) zou de grenswaardegesteld kunnen worden op 250-300 RLU voor deze afdelingen bij zorgtechnischehulpmiddelen. Meer dan 80% zou dan voldoen aan de norm.Deze norm is gesteld aan de hand van deze 0-meting. In Nederland is nog geen onderzoekgedaan naar ATP meting bij niet-steriele zorgtechnische hulpmiddelen. Wel wordt ATPmeting gebruikt in de voedselindustrie. Deze cijfers zijn echter niet met elkaar te vergelijkenomdat in de voedselindustrie in een bijna steriele omgeving gewerkt wordt. De gestelde normvan 250-300 RLU zit vergeleken met het onderzoek in Engeland op hetzelfde niveau. Aanhet einde van dit onderzoek zaten alle metingen onder de 300 RLU.5.2. ATP meting inzettenIndien de afdeling Infectiepreventie ATP meting in gaat zetten bij de controle op naleving vande vastgestelde procedure “reiniging zorgtechnische hulpmiddelen” zou ingezet moetenworden op twee doelstellingen:1. In de waarden komen geen uitschieters meer voor.2. De waarden blijven onder de gestelde norm.- 22 -

Bij uitschieters kan het zijn dat het zorgtechnische hulpmiddel niet op een juiste manier isgereinigd, het oppervlak is beschadigd of het langdurig in gebruik is geweest bij een patiënt.Komen de waarden structureel boven de norm uit, dan kan iets mis zijn met dereinigingsmethode of met de reinigingsdoekjes. ATP meting geeft immers een algemeenbeeld over de reiniging in de afgelopen perioden en niet per definitie over de laatstereiniging.Indien wordt gestart met ATP meting wordt ernaar gestreefd dat alle waarden onder degestelde norm komen. Dit wordt bereikt als iedereen reinigt op een goede manier, met hetjuiste reinigingsmiddel en op het juiste moment. Hiervoor is introductie van dereinigingsdoekjes en onder de aandacht brengen van het protocol “Reinigen zorgtechnischehulpmiddelen” noodzakelijk.Indien een zorgtechnisch hulpmiddel een hoge ATP waarde laat zien na reiniging, kanbesloten worden om nogmaals te reinigen om te kijken of de ATP waarde omlaag gaat. Erzijn dan twee mogelijkheden:1. De ATP waarde gaat na de tweede reiniging verder naar beneden tot een aanvaardbaarniveau.2. De ATP waarde gaat iets verder naar beneden maar niet voldoende óf zelfs niet verdernaar beneden.Indien de ATP waarde na de tweede reiniging verder naar beneden gaat tot eenaanvaardbaar niveau, zal de uitgangswaarde erg hoog zijn geweest. Dit kan verschillendeoorzaken hebben. Een zorgtechnisch hulpmiddel kan bijvoorbeeld niet gereinigd zijn nagebruik en bij een volgende patiënt weer zijn ingezet. De ATP waarde zal dan alleen maarverder oplopen. Of een zorgtechnisch hulpmiddel wordt voor zeer lange tijd bij een patiëntgebruikt, zonder tussendoor een keer gereinigd te worden. In het laatste geval zal tussentijdsreinigen mogelijk in de procedure moeten worden opgenomen. Dit onderzoek geeft daargeen antwoord op.In mogelijkheid twee zal gekeken moeten worden naar de staat van het zorgtechnischehulpmiddel. Is een hulpmiddel misschien beschadigd door (verkeerd) gebruik ofveroudering? Voldoende reinigen is alleen mogelijk indien het oppervlak niet beschadigd is.In dit geval zal ATP meting aantonen dat het niet meer mogelijk is om het zorgtechnischehulpmiddel schoon te krijgen. (Gedeeltelijke) vervanging van het zorgtechnische hulpmiddelis dan de enige mogelijkheid.- 23 -

5.3. Andere mogelijkhedenNaast de controle op naleving van de vastgestelde procedure “reiniging zorgtechnischehulpmiddelen”, zou ATP meting ook heel goed ingezet kunnen worden om te kijken of dereguliere schoonmaak op een verpleegafdeling (of andere afdelingen in het ziekenhuis) oporde zijn. Hierbij moet wel rekening gehouden worden met de soort afdeling en degrenswaarde die gesteld wordt. Voor een operatie afdeling gelden immers andere eisen danvoor een wachtkamer op de polikliniek.5.4. Kant-en-klare reinigingsdoekjesUit het onderzoek blijkt ook dat de Wecoline® doekjes blauw erg gebruiksvriendelijk zijn eneen constante kwaliteit leveren bij het reinigen van zorgtechnische hulpmiddelen. Dit maakthet reinigen gemakkelijker en sneller. De doekjes zijn altijd klaar voor gebruik en zijnvoorzien van een juiste concentratie schoonmaakmiddel. Tijdens het onderzoek bleek uitgesprekken met verpleegkundigen dat verpleegkundigen vaak een zorgtechnisch hulpmiddelwel reinigen na gebruik, maar dit vaak doen met handalcohol. Een emmer metreinigingsmiddel is vaak niet direct voor handen en kennis over het schoonmaken ontbreekt.Kant-en-klare reinigingsdoekjes zou goede oplossing zijn. Hierbij moeten medewerkers welgoed geschoold worden in het gebruik van de doekjes. De doekjes zijn bedoeld voor hetreinigen van kleine oppervlakken. Voor grotere oppervlakken is niet voldoendereinigingsmiddel op de doekjes aanwezig.- 24 -

5.5. Weglaten postoel uit de resultatenTijdens het meten is ook een aantal keren een postoel gemeten, gereinigd en opnieuwgemeten. Ook hier werden vóór reiniging hoge waarden gevonden en ná reiniging lagere.Omdat een postoel maar kort in gebruik is bij een patiënt en tijdens het onderzoek geenenkele keer een postoel in gebruik was op het moment van meten op de afdeling, is depostoel elke keer gemeten als hij klaar stond voor nieuw gebruik. Hierdoor was niet duidelijkof hij na het laatste gebruik was gereinigd. Het is dus niet duidelijk of de postoel na hetlaatste gebruik, gereinigd is of niet. Ook verschilde de postoelen erg in kwaliteit. De ene wasnet nieuw zonder beschadigingen en de andere was oud en had veel scheuren in hetzitgedeelte. Dit laatste bemoeilijkt het reinigen en daarmee een lage ATP waarde. Om dezereden zijn de resultaten niet meegenomen in dit onderzoek. Ze zijn als bijlage echter welbijgevoegd. Voor een afdeling zelf kan het zinvol zijn om ATP meting uit te voeren op eenpostoel. Zeker indien deze beschadigd is. Ziet men de ATP waarde oplopen in de loop vande tijd, moet nagedacht worden over vervanging van de postoel. Immers toont de ATPwaarde dan aan dat een goede reiniging niet meer mogelijk is.- 25 -

6. AanbevelingenOp basis van de conclusies en bevindingen worden de volgende aanbevelingen gedaan:Een basisnorm stellen van 250-300 RLU voor ATP bij zorgtechnische hulpmiddelen opniet kritische verpleegafdelingen. ATP meting met deze norm zal geïmplementeerdworden in de Infectiepreventie audit.Voor langere periode ATP gaan meten op een verpleegafdeling en/ofonderzoeksafdeling. Hierdoor kunnen meer zorgtechnische hulpmiddelen voor langereperiode gemeten worden.Implementeren van kant-en-klare schoonmaakdoekjes (Wecoline® doekjes blauw) opalle verpleegafdelingen. De doekjes worden opgenomen in het standaard assortiment tebestellen middelen.Een lijst maken met alle zorgtechnische hulpmiddelen en deze opnemen in de procedure“Reinigen zorgtechnische hulpmiddelen”.- 26 -

7. Geraadpleegde literatuur1 Ouwerkerk Y.M. van, Terpstra S.; Hygiëne en Infectiepreventie, Reed Businessaugustus 2008, p. 113-1222 ADepartment of Health/NHS Purchasing and Supply Agency; UseThe HealthcareAssociated Infections (HCAI) Technology Innovation Programme: ShowcaseHospitals Reports No.2: The 3M Clean-Trace Clinical Hygiene MonitoringSystemCH2, DetailsChesterThe document reports on in use evaluation of the 3MClean-Trace Clinical Hygiene Monitoring System in selected Showcase Hospitals,27 juli 2009- 27 -

Bijlage 1Overzicht kweekkosten St. Elisabeth ziekenhuisMaart 2013Soort Prijs (€)Kweken75041 (kweek + 1 medium) 13,4975042 (kweek + 2 tot 3 media) 17,7575043 (kweek + > 4 media) 25,3875044 (bloedkweek) 31,1675045 (determinatie) 8,13Resistentie70507 (gevoeligheidsbepaling met 1 antibiotica) 6,141 x ordertarief per patiënt per dagOrdertariefintern / huisarts 13,31extern 6,66- 28 -

Bijlage 2Overzicht ATP waarde infuuspompATPmeting Meetmoment Interventie Meetmoment Interventie MeetmomentInfuuspomp 123Test 1 456 Ja 142 NeeTest 2 285 Ja 220 NeeTest 4 456 Ja 51 NeeTest 5 529 Ja 115 NeeTest 7 231 Ja 223 NeeTest 8 346 Ja 67 NeeTest 10 378 Ja 38 NeeTest 13 206 Ja 173 NeeTest 14 153 Ja 9 NeeTest 16 1289 Ja 70 NeeTest 18 719 Ja 124 NeeTest 20 2308 Ja 404 NeeTest 21 1697 Ja 82 NeeTest 23 386 Ja 188 NeeTest 25 675 Ja 65 NeeTest 27 706 Ja 32 NeeTest 30 694 Ja 42 NeeTest 32 639 Ja 37 NeeTest 36 496 Ja 82 NeeTest 38 745 Ja 9 NeeTest 39 1415 Ja 39 NeeTest 40 450 Ja 72 NeeTest 42 1362 Ja 25 NeeTest 43 743 Ja 28 NeeTest 45 279 Ja 191 NeeTest 47 212 Ja 80 NeeTest 49 141 Ja 81 NeeTest 51 338 Ja 119 NeeTest 53 718 Ja 183 NeeTest 55 1661 Ja 313 NeeTest 57 347 Ja 58 NeeTest 59 212 Ja 75 NeeTest 64 4295 Ja 725 Ja 29Test 68 479 Ja 140 NeeTest 70 701 Ja 332 NeeTest 72 176 Ja 34 Ja 22Test 76 1592 Ja 11 NeeTest 82 500 Ja 209 NeeTest 84 665 Ja 82 NeeTest 86 669 Ja 109 NeeTest 88 32819 Ja 43 NeeTest 90 1713 Ja 110 Ja 12Test 94 9717 Ja 284 Ja 6Tabel 6, Overzicht ATP waarde infuuspomp- 29 -

Bijlage 3Overzicht ATP waarde infuuspaalATP Meetmoment Interventie Meetmoment Interventie Meetmomentmeting 123Test 3 446 Ja 352 NeeTest 6 3178 Ja 234 NeeTest 9 4309 Ja 145 NeeTest 11 1178 Ja 37 NeeTest 15 225 Ja 27 NeeTest 17 314 Ja 29 NeeTest 19 1035 Ja 363 NeeTest 22 5550 Ja 369 NeeTest 26 11327 Ja 919 NeeTest 28 694 Ja 98 NeeTest 31 794 Ja 169 NeeTest 33 368 Ja 204 NeeTest 37 263 Ja 111 NeeTest 41 555 Ja 243 NeeTest 46 5106 Ja 211 NeeTest 48 1155 Ja 35 NeeTest 50 881 Ja 116 NeeTest 52 534 Ja 130 NeeTest 54 1059 Ja 211 NeeTest 56 257 Ja 103 NeeTest 58 161 Ja 106 NeeTest 60 736 Ja 88 NeeTest 65 633593 Ja 2782 Ja 25Test 69 633 Ja 68 NeeTest 71 170 Ja 65 NeeTest 73 5939 Ja 122 Ja 29Test 77 657 Ja 35 NeeTest 83 4107 Ja 390 NeeTest 85 257 Ja 64 NeeTest 87 5866 Ja 213 NeeTest 89 551 Ja 120 NeeTest 91 3274 Ja 139 Ja 19Test 95 2433 Ja 72 Ja 9Tabel 7, Overzicht ATP waarde infuuspaal- 30 -

Bijlage 4Overzicht ATP waarde postoelATP Meetmoment Interventie Meetmoment Interventie Meetmomentmeting 123Test 12 2235 Ja 143 NeeTest 24 29239 Ja 1232 NeeTest 29 627 Ja 135 NeeTest 34 415 Ja 292 NeeTest 35 3105 Ja 851 NeeTest 44 3503 Ja 188 NeeTest 78 7910 Ja 1479 Ja 1302Test 79 189490 Ja 27312 Ja 20900Tabel 8, Overzicht ATP waarde postoel- 31 -