Opleidingsaanbod 2013-2014 - Veiligheidsregio Zaanstreek ...

Hierlangs uitknippen s.v.p.Bijlage DCursisten aanmeldingsformulier ESFvoor de brandweer periode 2007-2013Gegevens kandidaatAchternaam:Tussenvoegsel:Voornamen (volledig):Initialen:Roepnaam:Geslacht: man vrouwGeboortedatum:Burgerservicenummer (sofinr.):Adres:Nummer:Woonplaats:Postcode:Werkzaam bij: Gemeentelijke brandweer Regionale brandweerNaam werkgever:Adres:Nummer:Plaats:PostcodeAanstelling: Vrijwilliger BeroepsNaam Veiligheidsregio:Examennummer NBBE:Hoogst genoten brandweer opleiding (met diploma)Manschap A Brandwacht 1 e klas BrandmeesterManschap B Hoofdbrandwacht Officiersopleiding (Leergang BM)Brandwacht Onderbrandmeester OverigHoogst genoten algemene opleiding (met diploma)Mavo MBO HBO of hogerHavo/VWO MBO niveau 2 OverigLBO MBO niveau 3/4Informatie over de te volgen brandweeropleidingOpleiding:Naam opleidingsinstituut:Modulenummers:Ik ben mij bewust deel te nemen aan een scholingsproject wat mede gefinancierd wordt door het Europees Sociaal Fonds.Met het ondertekenen van deze verklaring geef ik mijn werkgever toestemming om mijn persoonlijke gegevens (onder meer: identiteitsgegevens,contractgegevens en gegevens m.b.t. mijn scholingsresultaten) te gebruiken t.b.v. de ESF administratie en verklaar ik dat al degegevens naar waarheid zijn ingevuld.In te vullen en ondertekenen door deelnemer:Datum:Plaats:Handtekening cursist:In te vullen en ondertekenen door werkgever*:Naam werkgever:Naam ondertekenaar:Functie:Datum:Plaats:Handtekening werkgever:Let op: bij te voegen deelnemersdocumenten; Kopie ID bewijs en kopie aanstelling/contract!*) Met ondertekening verklaart werkgever dat er met bovengenoemdedeelnemer een dienstverband is.Opleidingsaanbod 2013-2014 Brandweerleergangen en -cursussen Veiligheidsregio Zaanstreek-Waterland 25