Ziekte van Haglund - VoetchirurgieBurssens.be

Ziekte van Haglund- Insertietendinopathie van de Achillespees-Hielpijn aande rugzijdePeter Burssens, MD, PhD.• Gastprofessor voet- en enkelpathologie, Universiteit Gent – Maria MiddelaresZiekenhuis Gent – Orthopediegroep campus St. Jozef.KeywordsHeel pain – Haglund’s disease – insertional tendinopathy of the AchillestendonHielpijn komt veel voor bij volwassenen en kan een bron zijn van heel wat ongemak.Een brede variëteit aan weke delen, beenderige en systeemaandoeningen kan hielpijnveroorzaken. Het meest voorkomend is mechanische pijn aan de plantaire zijde vande hiel (fascïitis plantaris). Typisch hierbij is de toename van de klachten wanneer deeerste stappen worden uitgevoerd na het ontwaken. De tweede meest frequenteoorzaak van hielpijn situeert zich ter hoogte van de tuberositas van het hielbeen.Deze aandoening wordt omschreven als het “Haglundsyndroom”. Dit is een combinatievan insertietendinopathie van de achillespees en van inflammatie van de bursa aan deventrale zijde van de achillespees en de achterzijde van het bot.In mindere mate kunnen stressfracturen van het calcaneum gelijkaardige pijnveroorzaken.Diffuse hielpijn, vaak gecombineerd met atrofie van het vetweefsel onder de hiel,vinden we terug bij vaak oudere patiënten met vasculaire insufficiëntie. Hielpijn kansoms ook een eerste symptoom zijn van een systeemaandoening, maar vaak is dezedan bilateraal voorkomend en volgt als gevolg van een veralgemeende inflammatoireconditie vrij snel pijn in andere gewrichten.Dit artikel handelt over posterieure-hielpijn veroorzaakt door het Haglundsyndroom.Posterieure-hielpijn bij de volwassene wordt veroorzaakt door een combinatie vanwekedelenpathologie en beenderige deformatie. Zelden wordt het veroorzaakt dooreen veralgemeend inflammatoir lijden. De anamnese van het Haglundsyndroom wijstop louter mechanische pijn. Soms is er ook startstijfheid.Meestal vinden we deze aandoening terug bij de jongere populatie. De locatie van depijn en de evolutie van de klachten in functie van het tijdsverloop zijn vrij typisch.Aggraverende factoren zijn sportactiviteiten of verhoogde werkdruk.Dit onderscheidt het Haglundsyndroom van vasculaire insufficiëntie. Hielpijn die hetgevolg is van claudicatio komt voor bij oudere patiënten die meestal minder fysiekactief zijn.Systeemaandoeningen, meer in het bijzonder seronegatieve spondylartropathie,kunnen een gelijkaardig beeld geven als het Haglundsyndroom, maar vaak kan ergeen uitlokkende factor aangetoond worden. De problematiek is spontaan verschenen,daar waar bij het Haglundsyndroom de pijn ontstaat na sportinspanning of na eenarbeidsactiviteit met oncomfortabele veiligheidsschoenen.Het klinisch onderzoek omvat inspectie van het hielbeen in staande en in zittendehouding.Typisch voor het Haglundsyndroom is zwelling ter hoogte van de overgang van deachillespeesinsertie op het hielbeen. Vaak, maar niet altijd, is een beenderigeopzetting te bespeuren aan de posterolaterale boord van het calcaneum. Eengelijkaardig beeld kan men observeren bij entesopathie als onderdeel vanseronegatieve spondylartropathie.

2Typisch voor het Haglundsyndroom is zwelling aan de overgang van deachillespeesinsertie en het hielbeen. De posterolaterale boord van het calcaneum isbeenderig opgezet.Uiteraard zijn deze afwijkingen afwezig bij pijn door vasculaire insufficiëntie. Mennoteert eerder atrofie van de huid en afwezige arteriële pulsaties. Kenmerkend voorhet Haglundsyndroom is de hevige pijn die ontstaat bij het gelijktijdig, langs mediaalen lateraal, samendrukken van de achillespeesinsertie. Aan de ventrale zijde van deachillespees palpeert men een weke delenopzetting en bij passieve dorsiflexie van devoet neemt de pijn duidelijk toe. Statiekafwijkingen zijn bij het Haglundsyndroom nietnoodzakelijk aanwezig, doch de holvoet is de meest voorkomende standafwijking vanhet hielbeen (steilstand van het calcaneum) die geassocieerd wordt met hetHaglundsyndroom. Vaak ziet men tijdens het stappen dat de voet afrolt in verhoogdeinversie. Actief zal de patiënt de meeste pijn ervaren tijdens het joggen, springen ofhet uitvoeren van snelle rotaties. De afwijkingen zijn klinisch zo duidelijk dattechnische onderzoeken tot een minimum kunnen beperkt worden.Echografie toont opzetting van het distale uiteinde van de achillespees. Aan devoorzijde van deze pees vindt men een met vocht gevulde bursa waarvan de wandverdikt is.Bij oudere patiënten vindt men soms in het centrale deel van de achillespees eencalcificatie. Bij vergevorderde gevallen vindt men intratendineuze scheurtjes terhoogte van de insertieplaatsConvectionele radiografie is nuttig om stressfracturen van het calcaneum uit te sluitenwanneer de klachten reeds meer dan 3 weken aanslepen.Klinisch zal men bij een stressfractuur van het calcaneum eerder drukpijn noteren aande mediale en laterale zijde van het hielbeen, daar waar bij Halgundproblematiek dedrukpijn zich voornamelijk op de pees of centraal bevindt.Persisterende hielpijn, ondanks adequate conservatieve behandeling, vereist verderetechnische differentiaal diagnostiek. Alleen een MRI-onderzoek toont op superieurewijze afwijkingen ter hoogte van de achillespeesinsertie of het beginstadium van eencalcaneaire stressfractuur. Botoedeem aan beide zijden van het subtalaire gewrichtdoet eerder denken aan een inflammatoire pathologie. Soms ontdekt men eenbotcyste in het calcaneum. Dit is meestal geen oorzaak van pijn, tenzij er eenpathologisch fractuurtje is in de wand van de botcyste. Extreem zelden kon met MRIeen Ewing-sarcoma van de hiel worden aangetoond (de meest voorkomende primairebottumor van het hielbeen). Metastasen in het hielbeen zijn afkomstig van eenendometriaal adenocarcinoom, een bronchuscarcinoom, een blaas- of maagcarcinoom.Afwijkingen van het vetkussen onder de hiel (“de heel pad”) zijn een typischeklinische diagnose. Een vasculaire evaluatie is dan meer aangewezen terondersteuning van de diagnose.Extreem zeldzaam is osteomyelitis als oorzaak van hielpijn. Bijna altijd is ditgeassocieerd met een open wonde. Een MRI is sensitiever dan een radiografie bij hetstellen van de diagnose.Bij hardnekkige bilaterale hielpijn, die ook in rust aanwezig blijft, zal men hetlichamelijk onderzoek uitbreiden met een evaluatie van de bovenliggende gewrichten.Zo zal spondylitis ankylosans gepaard gaan met verstijving van de lumbalewervelkolom. Psoriasis-artritis kan huidafwijkingen geven, nagelafwijkingen endeformatie van de DIP-gewrichtjes van de tenen. Bij reactieve artritis eninflammatoire darmaandoeningen die gepaard gaan met hielpijn, moet uiteraard eenlaboratorium onderzoek gebeuren.

3GeschiedenisPatrick Haglund beschreef in 1928 het verband tussen posterieure-hielpijn en dezichtbare en palpeerbare deformatie aan de achterzijde van de hiel die men in deAngelsaksische literatuur omschrijft als “pump-bump” (1). Hij dacht dat het posterosuperieuregedeelte van het hielbeen te hypertrofisch was en daardoor een conflictuitlokte met het hielomvattende gedeelte van de schoen. In die tijd werd deaandoening voornamelijk gezien bij patiënten die golf- of hockeyschoenen droegen.Jarenlang heeft men geloofd dat het Haglundsyndroom veroorzaakt werd door decompressie van het distale uiteinde van de achillespees en de omliggende weke delentussen enerzijds de achterboord van het hielbeen en anderzijds de achterrand van deschoen. Heel wat radiologen gingen dan ook op zoek naar meetbare beenderigevormafwijkingen van het hielbeen die, eenmaal dat een kritieke grens overschredenwas, de etiologische factor zouden zijn in het ontstaan van het Haglundsyndroom.Een van de radiologische evaluaties werd beschreven door Fowler en Philip in 1945.Zij meenden dat de hoek die gevormd werd tussen een rechte aan de achterboord vanhet hielbeen en een rechte aan de onderzijde van het hielbeen, niet meer dan 75°mocht bedragenHélène Pavlov introduceerde in 1982 het gebruik van PPL-lijnen (parallel pitch lines).Zij beschouwde de posterosuperieure boord van het hielbeen als hypertrofischwanneer deze boord zich boven de bovenste parallele lijn uitstrekt (2). Naarmate mendeze metingen om het syndroom van Haglund te objectiveren, meer en meertoepaste, kwam men tot de conclusie dat deze criteria niet altijd strookten met derealiteit.Haar verdienste is wel dat zij alle criteria formuleerde waaraan het Haglundsyndroomdiende te voldoen, namelijk:- afname van de radiolucente zone retro-calcaneair (klinisch : retro-calcaneairebursitis) ;- toename van de weke-delen-schaduw van de achillespees (klinisch :insertietendinopathie van de achillespees) ;- een intacte beenderige cortex aan de achterboord van het calcaneum, maarhypertrofisch (klinisch : exclusie van inflammatoire destructie) ;- toename van de weke-delen-schaduw aan de achterzijde van de achillespeesinsertie (klinisch: subcutane bursitis).Ruch (1974) benadrukte dat de inclinatie van het hielbeen belangrijk is (de hoektussen de onderboord van het hielbeen en de bodem) .Chauveaux et al (1991) vonden een hoek die niet alleen rekening houdt met dedeformatie van de achterboord van het hielbeen, maar ook met de inclinatie .Door deze studies was duidelijk geworden dat ook een hielbeen met een normalevorm symptomen kan uitlokken, omdat het calcaneum zich in een excessieve verticalepositie bevindt (zoals bij een holvoet), daar waar een abnormaal gevormd hielbeenasymptomatisch kan blijven als gevolg van een meer horizontale positie (zoals bijplatvoet).Tenslotte vonden Fiamengo et al dat een verhoogde horizontale lengte van hethielbeen en de aanwezigheid van een extra-uitstulping aan de onderboord (posteriorcalcaneal step) de oorzaak konden zijn van het syndroom (3). De redenering was datdeze posterieure plantaire calcaneaire hypertrofie de lengte van het hielbeen verhoogten daardoor meer tensie creëert op de achillespeesinsertie.

Tot op heden houdt men dus rekening met 3 factoren in het ontstaan van hetHaglundsyndroom, namelijk:- de verticale hoogte (of hypertrofie van de posterosuperieure boord);- de inclinatie van het hielbeen (de steilstand);- de lengte van het hielbeen (de postero-inferieure hypertrofie van het hielbeen).4TherapieTegenwoordig is men er van overtuigd dat het Haglundsyndroom ontstaat als gevolgvan een conflict tussen de achterboord van het hielbeen en het hielomvattendegedeelte van de schoen, waartussen de weke delen worden geperst. De oorzaak vande pijn wordt toegeschreven aan mechanische irritatie van de achillespeesinsertie enhaar bursa door een combinatie van hypertrofie van de bovenboord van het hielbeen,verhoogde steilstand van het hielbeen en toegenomen lengte van het calcaneum.Hoe deze irritatie precies ontstaat is minder duidelijk. De plaats waar de voorzijde vande Achillespees in contact komt met de achterboord van het hielbeen is immersbedekt met een laag fibreus kraakbeen, die het glijden vergemakkelijkt. Ook devoorzijde van de Achillespees is aangepast aan verhoogde druk (de fibroblasten zijngemodificeerd). Tenslotte bevindt zich tussen beide een bursa die eveneens hetglijden bevorderd .Wat de pathogenese ook moge wezen, bij hardnekkige gevallen die niet beantwoordenaan conservatieve behandeling (schoenaanpassing, locale fysiotherapie) gaat menover tot heelkundige interventie.Men beschikt over drie mogelijkheden :- excisie van de prominente achterboord van het hielbeen. Wisselende resultatenworden gerapporteerd in de literatuur. Heel wat auteurs zijn teleurgesteld overde resultaten van deze interventie (4) ;- teneinde de morbiditeit van bovenvermelde ingreep te verminderen, heeft mende laatste jaren zijn toevlucht genomen tot endoscopische shaving van deachterboord van het hielbeen. Het functionele resultaat was te vergelijken metde open procedure, maar men zag minder postoperatieve infecties, mindergevoeligheidsstoornissen en minder littekenproblemen (5);- in onze dienst maken we gebruik van sluitingsosteotomie van het hielbeen, eeningreep die oorspronkelijk beschreven werd door Zadek in 1939 (6) .Op deze wijze hopen we de hoogte van het hielbeen en de voor-achterwaartse lengtevan het hielbeen te verminderen.Het nadeel van deze ingreep is de lange genezingsduur en het initiële krachtsverliesvan de kuitspier.Wat zal de toekomst brengen?De auteur van dit artikel gelooft niet dat het mechanische conflict de oorzaak is vanhet ontstaan van het Haglund-syndroom.Ik ben de mening toegedaan dat het hier gaat om een manifestatie van tendinose vande achillespees, ter hoogte van de insertie.

Sinds 1999 zijn we systematisch begonnen met het nemen van een biopt van deachillespeesinsertie ter gelegenheid van een operatieve correctie van de stand van hethielbeen.Steeds vonden we één of andere graad van tendinose (classificatie volgens Movin(7)).Eenvoudige extrapolatie van de histologische bevindingen ter hoogte van de insertieen de afwijkingen van Achillespees-tendinose ter hoogte van het corpus van de pees,is niet mogelijk. De fibroblasten en de matrix in deze regio hebben immers anderekenmerken dan in het meer proximaal deel van de achillespees.Verdere research aangaande het ontstaansmechanisme van Achillespees tendinose isdan ook aangewezen.Als de behandelingsmodaliteiten in dit domein verbeteren, zal het Haglund-syndroomin de toekomst waarschijnlijk kunnen opgelost worden zonder operatieve ingreep.Referenties1. Haglund P. Beitrag zur Klinik der Achillessehne. Z Orthop Chir 1928;49:49.2. Heneghan MA, Pavlov H. The Haglund painfull heel syndrome. Experimental investigation of causeand therapeutic implications. Clin Orthop 1984;187:228-34.3. Fiamengo SA, Warren RF, Marshall JL, Vigorita VT, Hersh A. Posterior heel pain associated with acalcaneal step Achilles tendon calcification. Clin Orthop 1982;167:203-11.4. Schneider W, Niehus W, Knahr K. Haglund’s syndrome: disappointing results following surgery – aclinical and radiographic analysis. Foot Ankle Int 2000;21:26-30.5. Van Dijk CN, Van Dyk GE, Scholten PE, Kort NP. Endoscopic calcaneoplasty. Am J Sports Med2001;29:185-9.6. Zadek I. An operation for the cure of achillo-bursitis. Am J Surg 1939;43:542-6.7. Movin A, Gad F P, Rolf CR Reinholt. Tendon Pathology in long - standing achillodynia. Act OrthopScand 1997;68(2):170-5.6. Chauveaux D, Liet P, Le Heuc JC, Midy D. A new measurement for the diagnosis of Haglund'sdeformity. Surg Rad Anat 1991;13:39-44.8. Stella EJ, Caminaer DS, McLarney EA. Haglund's syndrome. J Foot Ankle Surg 1998;37:110-4.9. Rufai A, Ralphs JR, Benjamin M. Structure and histopathology of the insertional region of the humanAchilles tendon. J Orthop Res 1995;13:585-93.5