Impak Inskrywingsvorm - 2012.cdr

Posbus 15132Lyttelton0140Suid-AfrikampakCK 2005/041089/23OnderwysdiensRivierweg 139Lyttelton0157Tel: 012 664 8552Faks: 086 505 3050/3077E-pos: registrasie@impakonderwys.co.zaInskrywingsvorm 2012Leerling se van:Leerling se volle name:ID-nommer:Hulpsentrum:(Indien van toepassing)Graad aansoek:Jaar:(Kleurpaspoortfoto)Rekeninghouer se handtekening:Voog se handtekening:Datum van aansoek:___ ___ ___ ___/___ ___/ ___ ___j j j j m m d d

Inskrywingsvorm 2012mpakCK 2005/041089/23OnderwysdiensWat u moet weet om die aansoekvorm suksesvol in te vulIndien die onderstaande aansoekvorm volledig en korrek is, en nadat Impak se verteenwoordiger dit geteken het, word dit ’n wedersyds bindende kontrak.Hierdie aansoekvorm is in Afdeling 1 tot 8 verdeel. Die afdelings hou onderling verband:• Begin met Afdeling 1 en volg dan die loop van die vorm.• Nie alle afdelings is noodwendig op u van toepassing nie.• Let op na die voorwaardes by elke afdeling.Die afdelings is die volgende:1. Rekeninghouer se besonderhede2. Voog se besonderhede3. Leerling se besonderhede (graad 0-7)4. Leerling se besonderhede (graad 8-9)5. Leerling se besonderhede (graad 10-11)6. Kandidaat se besonderhede (graad 12)7. Betaalinligting8. StandaardooreenkomsIndien u meer as een leerling by Impak inskryf, moet u kopieë van die betrokke afdeling vir elke addisionele leerling invul. Dit staan u vry om die betrokkebladsye te kopieer na behoefte voordat dit ingevul word.ŸŸŸVul die vorm met ’n swart pen in.Skryf in drukskrif.Merk die merkkassies met ’n duidelike kruisie.Duidelik leesbare inligting skakel onnodige foute uit, en is tot u sowel as ons voordeel.Let daarop dat:• afbetalings teen 1 Desember 2012 (31 Julie 2012 vir graad 12) afgehandel moet wees;• paaiemente nie langer as 60 dae agterstallig mag wees nie;• indien die afbetaling agterstallig raak, Impak alle dienste beëindig, en eksamens en rapporte weerhou word totdatbetalings op datum is;Ÿ afslag slegs van toepasing is op tweede en verdere kinders in dieselfde gesin, in graad 1 tot 7, en wat diestandaardtuisleerpakket neem, asook leerlinge in graad 1 tot 12 wat by geregistreerde hulpsentrums ingeskryf is;Ÿ bankkostes van die kliënt gehef sal word vir tjeks of debietorders wat onbetaald terugkeer;Ÿ die rekeningnommer, of indien nie beskikbaar nie, die rekeninghouer se identiteitsnommer, as verwysing gebruik moetword;Ÿ geen kansellasies aanvaar of terugbetalings gedoen word nie.Let ook daarop dat sekere dokumentasie by hierdie aansoekvorm aangeheg moet word, soos aangedui in die betrokke afdelings. Hiersonder is dieaansoek onvolledig.• Die aansoekvorm moet deur die rekeningpligtige onderteken word.• Teken ook elke bladsy van die aansoekvorm..• Onvolledige aansoeke sal nie aanvaar word nie.Sonder hierdie dokumente sal u aansoek nie verwerk word nie:Ÿ Afskrif van die rekeninghouer se ID-dokumentŸ Afskrif van die leerling se ID-dokument of geboortesertifikaat.Ÿ Afskrif van die leerling se laaste skoolrapport (indien van toepassing)Ÿ Kleurpaspoortfoto van die leerling.Ÿ Bewys van betaling.SY lig skyn steeds!Pieter BothaEienaar

1. RekeninghouerDie rekeninghouer is verantwoordelik vir betaling van rekeninge en rekeningeword na hierdie adres gestuur. Vul altyd in.Bemarker seregistrasienommer.____________________________________________________Waar het u van LandbouweekbladImpak gehoor? WegHuisgenootImpak-plankeuseTitelVolle voornameMnrProfMevDrMejDsStraatbordWebbladVriendeAlgemene besonderhede (Verpligtend)MeAnderAnder:____________Sien brosjure vir meer inligting.Ons gesin kies om, gehoorsaam aan die Bybel, ons volkskap, ons taal, ons kultuur, onsgeskiedenis en ons gesin se behoudende opvoedingswaarde en norme uit te leef.Impak IdentiteitplanOns gesin is vry-denkend en meer liberaal t.o.v. opvoedingswaardes en norme.Ons gee aan ons kinders groter vryheid om self te besluit oor moreel en etiese kwessies.____________________________________________________Impak Progressiewe planOns gesin leef onsself uit as Afrikaanses, deel van die groot Suid-Afrikaanse nasie.Aa n s o e k v o r m 2 0 1 2Kliëntestatus-inligtingNuwe kliënt 2012Oorloopkliënt/Jaar 20 __ __Bestaande kliëntSentrum-/Tutor naam:VoorlettersHuidige rekeningnommerbv. ZAEI-00000CK 2005/041089/23mpakOnderwysdiens__ __ __ __ - __ __ __ __ __VanID-Nommer Tipe ID-dokument SA-IDSA-paspoortGewaarmerkte afskrif hierby aangeheg:Versending-besonderhede (Verpligtend)Getal leerlinge hierby ingeskryf:_________Pos-/afleweringsadresStraat-/woonadresAnder:___________Alle materiaal word aan u versend via die Suid-Afrikaanse posdiens of ’n koerier van ons keuse. Geen materiaal sal by Impak Onderwysdiens se kantoorbeskikbaar wees tensy u dit vooraf gereël het nie. Alle korrespondensie sal via e-pos geskied, indien u nie ’n e-posadres het, nie sal dit gefaks of aan ugepos word.____________________________________________________Vir poskantoor-afleweringVir koerier-afleweringVoorstadPoskodeVoorstadAreakodeLandKontakbesonderhede (Verpligtend)Landlynnr.bedagsProvinsie/ in SA:deelstaatVerpligtendbv: +27 (SA) bv: kode: 12 bv: Nommer: 3456789 bv: +27 (SA) bv: kode: 12 bv: Nommer: 3456789Landlynnr.saansSelfoonnr. 1 Selfoonnr. 2LPVSGPNKNWOKMPWKKZNAnder:_________Selfoonnr. virSMS’eE-posadresVerpligtendFaksnr.Standaardooreenkoms:Die rekeninghouer en voog is dieselfde persoon JA NEEEk stem toe tot die bepalings in die standaardooreenkoms en soos vervat in die kontrak. Ek_________________________________________________verbind my daartoe. Geteken te__________________________________________ op ___ ___ ___ ___ / ___ ___ /__ __j j j j m m d d(volle naam en van)_______________________________Handtekening Rekeninghouer_______________________________Handtekening Voog_______________________________Handtekening Impak-gevolmagtigdeDatum:__ __ __ __/__ __/__ __j j j j m m d dCK 2005/041089/23mpakOnderwysdiensBladsy 1

2. VoogDie wettige voog by wie die leerling woon, en waarheen die leerling se materiaalgestuur moet word. Vul in indien dit verskil van die rekeninghouer sebesonderhede.____________________________________________________Waar het u vanImpak gehoor?Impak-plankeuseLandbouweekblad Straatbord Ander:____________WegHuisgenootWebbladVriendeAlgemene besonderhede (Verpligtend)Sien brosjure vir meer inligting.Ons gesin kies om, gehoorsaam aan die Bybel, ons volkskap, ons taal, ons kultuur, onsgeskiedenis en ons gesin se behoudende opvoedingswaarde en norme uit te leef.Impak IdentiteitplanOns gesin is vry-denkend en meer liberaal t.o.v. opvoedingswaardes en norme.Ons gee aan ons kinders groter vryheid om self te besluit oor moreel en etiese kwessies.____________________________________________________Impak Progressiewe planOns gesin leef onsself uit as Afrikaanses, deel van die groot Suid-Afrikaanse nasie.Kliëntestatus-inligtingNuwe kliënt 2012Oorloop kliënt/Jaar 20 __ __Bestaande kliëntSentrum-/Tutor naam:Aa n s o e k v o r m 2 0 1 2Huidige rekeningnommerbv. ZAEI-00000CK 2005/041089/23mpakOnderwysdiens__ __ __ __ - __ __ __ __ __Titel Mnr MevProf DrMejDsMeAnderVoorlettersVolle voornameVanID-Nr Tipe ID-dokument SA-IDSA-paspoortGewaarmerkte afskrif hierby aangeheg:Versending-besonderhede (Verpligtend)Getal leerlinge hierby ingskryf:_________Pos-/afleweringsadresStraat-/woonadresAnder:___________Alle materiaal word aan u versend via die Suid-Afrikaanse posdiens of ’n koerier van ons keuse. Geen materiaal sal by Impak Onderwysdiens se kantoorbeskikbaar wees tensy u dit vooraf gereël het nie. Alle korrespondensie sal via e-pos geskied, indien u nie ’n e-posadres het, nie sal dit gefaks of aan ugepos word.____________________________________________________Vir poskantoor-afleweringVir koerier-afleweringVoorstadVoorstadPoskodeAreakodeLandProvinsie/ in SA:deelstaatLPVSGPNKNWOKMPWKKZNAnder:_________Kontakbesonderhede (Verpligtend)Landlynnr.bedagsVerpligtendbv: +27 (SA) bv: kode: 12 bv: Nommer: 3456789Landlynnr.saansbv: +27 (SA) bv: kode: 12 bv: Nommer: 3456789Selfoonnr. 1 Selfoonnr. 2Selfoonnr. virSMS’eE-posadresVerpligtendFaksnr.Standaardooreenkoms:Die rekeninghouer en voog is dieselfde persoon JA NEEEk stem toe tot die bepalings in die standaardooreenkoms en soos vervat in die kontrak. Ek_________________________________________________verbind my daartoe. Geteken te__________________________________________ op ___ ___ ___ ___ / ___ ___ /__ __j j j j m m d d(volle naam en van)_______________________________Handtekening Rekeninghouer_______________________________Handtekening Voog_______________________________Handtekening Impak-gevolmagtigdeDatum:__ __ __ __/__ __/__ __j j j j m m d dCK 2005/041089/23mpakOnderwysdiensBladsy 2

3. Leerling (graad 0-7)Gebruik ’n addisionele bladsy vir elke leerling (maak kopieë van die oningevuldevorm indien nodig - die dokument kom ook op die DVD voor). Vul hierdie afdelingin vir ’n leerling in graad 0 tot 7.____________________________________________________RekeninghouerID-nommerImpak-plankeuseAlgemene besonderhede (Verpligtend)VanVolle voornameSien brosjure vir meer inligting.Ons gesin kies om, gehoorsaam aan die Bybel, ons volkskap, ons taal, ons kultuur, onsgeskiedenis en ons gesin se behoudende opvoedingswaarde en norme uit te leef.Impak IdentiteitplanOns gesin is vry-denkend en meer liberaal t.o.v. opvoedingswaardes en norme.Ons gee aan ons kinders groter vryheid om self te besluit oor moreel en etiese kwessies.____________________________________________________Impak Progressiewe planOns gesin leef onsself uit as Afrikaanses, deel van die groot Suid-Afrikaanse nasie.Aa n s o e k v o r m 2 0 1 2Leerlingstatus-inligtingNuwe leerling 2012Oorloopleerling/Jaar 20 __ __Bestaande leerlingHuidige leerlingnommerSentrum-/Tutor naam:bv. ZA-IMPAK-00000CK 2005/041089/23mpakOnderwysdiens__ __ - __ __ __ __ __ - __ __ __ __ __VoorlettersLeerling ID-/Geboortesert.nrGeslagMeisieSeunTipe ID-dokumentGraad waarvooraansoek gedoen word:SA-IDSA-paspoortAnder:___________Voog see-posadresDie volgende isaangeheg1. Gewaarmerkte afskrif van identiteitsdokument of paspoort of geboortesertifikaat van leerling.2. Afskrif van registrasie by hulpsentrum (Dokument S0002) (net vir hulpsentrumleerling).Standaardpakket-opsie (graad 0-7)Ÿ Netjies gedrukte en gebinde boeke.Ÿ Handleiding, fasiliteerdergids (fasiliteerdergids nie virsentrumleerlinge nie).Ÿ Voorgeskrewe werk (graad 7).Ÿ Vaksteun deur vakadviseurs.Ÿ Nuusbriewe.Graad 0Graad 1Graad 2Graad 3Graad 4Graad 5Graad 6AfslagAfslagAfslagAfslag - HulpsentrumPaaiementPaaiementPaaiementPaaiementŸ Inskrywingsertifikaat.ŸŸ Spesiale tariewe van R80 per dag/nag (allesingesluit behalwe vervoer) vir ouers en kinders: virkongres, avontuurkamp, leierskamp.ŸŸŸ Juridiese beskerming deur die Pestalozzi Trust. ŸAlgemene Werkboek, Bybelonderrig, Jollie Bollie, KunsAfrikaans, Engels, Wiskunde, Omgewingsleer, Skrif, Bybelonderrig, Jollie Bollie, KunsAfrikaans, Engels, Wiskunde, Omgewingsleer, Skrif, Bybelonderrig, Jollie Bollie, KunsAfrikaans, Engels, Wiskunde, Omgewingsleer, Skrif, Bybelonderrig, Jollie Bollie, KunsAfrikaans, Engels, Wiskunde, Wetenskap en Tegnologie, Lewensoriëntering, Geografie, Geskiedenis,Bybelonderrig, Kuns en KultuurAfrikaans, Engels, Wiskunde, Wetenskap en Tegnologie, Lewensoriëntering, Geografie, Geskiedenis,Bybelonderrig, Kuns en KultuurAfrikaans, Engels, Wiskunde, Wetenskap en Tegnologie, Lewensoriëntering, Geografie, Geskiedenis,Bybelonderrig, Kuns en KultuurAfrikaans, Engels, Wiskunde, Wetenskap en Tegnologie, Lewensoriëntering, Lewenswetenskap, Geografie,Geskiedenis, Bybelonderrig, Kuns en KultuurKwartaaltoetse en memorandums.Jaareindeksamen, nasiendiens daarvoor, wettigejaareindrapport.Posgeld (binne Suid-Afrika) ingesluit.BTW ingesluit.____________________________________________________Pakketprys per jaar:GedruktepakketSelfdrukpakketR 2 100 R 1 600 RR 5 900 R 4 900 RR 5 900 R 4 900 RR 5 900 R 4 900 RR 6 090 R 5 090 RR 6 090 R 5 090 RR 6 090 R 5 090 RGraad 7R 6 250 R 5 250 R____________________________________________________Indien hierdie die tweede leerling in graad 1-7 in die gesin is (nie in sentrum nie), trek afslag af.R 2 100 R - 400 RIndien hierdie die derde leerling in graad 1-7 in die gesin is (nie in sentrum nie), trek afslag af.R 2 100 R - 600 RIndien hierdie die vierde of verdere leerling in graad 1-7 in die gesin is (nie in sentrum nie), trek afslag af.R 2 100 R - 800 RIndien hierdie leerling in graad 1 tot 7 is en by 'n Impak-hulpsentrum ingeskryf is (nie tuisleerling nie), trek afslag af. R 2 100 R-1 400 RTel pryse bymekaar en trek afslag af om die EENMALIGE R 2 100 BEDRAG R-1 te 400 bepaal: RIndien u die afbetaal-opsie, tel die rentebedrag by die eenmalige bedrag.R 2 100 R 600 RDie INTREEFOOI (R1 600)word met die aansoek betaal. Trek die intreefooi van die berekening af.R 2 100 R-1 600 RBereken die OORBLYWENDE BEDRAG.R 2 100 R 600 RBereken die maandelikse PAAIEMENT deur die oorblywende bedrag deur 10 of minder te deel.R 2 100 R 600 RSkryf u eie keusese bedrae hier oor:Afbetaling oor maksimum 10 gelyke paaiemente. Die paaiemente mag nie meer as 60 dae agterstallig wees nie. Die volle bedrag moet teen 1 Desember 2012 betaal wees.Vakke vir graad 4 tot 7 kan ook enkel en sonder steundienste, teen R275 per vak, pos en verpakking uitgesluit, bestel word. Verder kan vakke vir graad 4 tot 7 ook enkel soos bo en METsteundienste, R800 per vak, pos en verpakking uitgesluit, bestel word. Skakel Impak vir ’n bestelvorm._______________________________Handtekening Rekeninghouer_______________________________Handtekening Voog_______________________________Handtekening Impak gevolmagtigdeDatum:__ __ __ __/__ __/__ __j j j j m m d dCK 2005/041089/23mpakOnderwysdiensBladsy 3

5.A Leerling (graad 10-11)Gebruik 'n addisionele bladsy vir elke leerling (maak kopieë van die oningevuldevorm indien nodig – die dokument kom ook op die Inligtings-DVD voor). Vulhierdie afdeling in vir 'n leerling in graad 10 tot 11.____________________________________________________Rekeninghouer IDImpak-plankeuseAlgemene besonderhede (Verpligtend)VanSien brosjure vir meer inligting.Ons gesin kies om, gehoorsaam aan die Bybel, ons volkskap, ons taal, ons kultuur, onsgeskiedenis en ons gesin se behoudende opvoedingswaarde en norme uit te leef.Impak IdentiteitplanOns gesin is vry-denkend en meer liberaal t.o.v. opvoedingswaardes en norme.Ons gee aan ons kinders groter vryheid om self te besluit oor moreel en etiese kwessies.____________________________________________________Impak Progressiewe planOns gesin leef onsself uit as Afrikaanses, deel van die groot Suid-Afrikaanse nasie.Aa n s o e k v o r m 2 0 1 2Leerlingstatus-inligtingNuwe leerling 2012Oorloopleerling/Jaar 20 __ __Bestaande leerlingHuidige leerlingnommerbv. ZA-IMPAK-00000Sentrum-/Tutor naam:CK 2005/041089/23mpakOnderwysdiens__ __ - __ __ __ __ __ - __ __ __ __ __Volle voornameVoorlettersLeerling ID/Geboortesert.nrVoog see-posadresDie volgende isaangehegTipe ID-dokumentSA-IDSA-paspoort1. Gewaarmerkte afskrif van identiteitsdokument of paspoort of geboortesertifikaat van leerling.2. Afskrif van registrasie by hulpsentrum (Dokument S0002) (net vir hulpsentrumleerling).Ander:_______________________________________________________________(Hierdie afdeling se opsies vervolg op die volgende bladsy.)GeslagMeisieSeunGraad waarvooraansoek gedoen word:Blaai om è_______________________________Handtekening Rekeninghouer_______________________________Handtekening Voog_______________________________Handtekening Impak gevolmagtigdeDatum:__ __ __ __/__ __/__ __j j j j m m d dCK 2005/041089/23mpakOnderwysdiensBladsy 5

Herhaal die leerling se ID-nr/Geboortesert.nr____________________________________________________ŸŸŸŸ5.B Standaardpakket-opsie (graad 10-11)Netjies gedrukte en gebinde boeke.Handleiding, antwoordboek, DVD’s (waar van toepassing)en fasiliteerdergids ( fasiliteerdergids nie vir sentrumleerlingenie).Vaksteun deur vakadviseurs.Toegang tot vakforums.Vak Keuse DVD Voorwaardes en ekstra kostes Afr/Eng Tuis SentrumLewensoriëntering Verplig NeeFisiese Wetenskap (NatSkei) Keuse Ja Koop eie apparaat. Impak vereis Wiskunde.Lewenswetenskap (Biologie) Keuse JaGeografie Keuse JaInligtingstegnologie (IT) Keuse Ja Benodig rekenaar en internet-toegang.(Sluit in: Delphi 10 FW)Impak vereis Wiskunde. Nie saam met RTT nie.Rekenaartoepassingstegnologie (RTT) Keuse Ja Benodig rekenaar (Koop self Microsoft Office)Nie saam met IT nie.Rekeningkunde Keuse JaBesigheidsheidstudie Keuse NeeEkonomie Keuse NeeGasvryheidstudie Keuse Ja Impak vereis Rekeningkunde OF Besigheidstudie.Verpligte prakties kos ekstra.Toerisme Keuse JaLandbouwetenskap Keuse Gr.11 DVDLandboubestuurspraktyk Keuse JaŸŸŸŸVoorgeskrewe werk.Nuusbriewe.Inskrywingsertifikaat.Spesiale tariewe van R80 per dag/nag (alles ingesluitbehalwe vervoer) vir ouers en kinders: vir kongres,avontuurkamp, leierskamp en winterskool.PaaiementIndien u die afbetaal-opsie kies, tel die rentebedrag by die eenmalige bedrag.R 1 260 R 670 RPaaiement Die INTREEFOOI ( R2 000) word met die aansoek betaal. Trek die intreefooi van die berekening af. R 1 260 R-2 000 RPaaiementBereken die OORBLYWENDE BEDRAG.R 1 260RPaaiementBereken die maandelikse PAAIEMENT deur die oorblywende bedrag deur 10 of minder te deel. R 1 260 R 985 RŸŸŸŸŸU kan ‘n vol kwalifikasie of los vakke bestelJuridiese beskerming deur die Pestalozzi TrustKwartaaltoetse en memorandums, eksterneeindeksamen en nasiendiens.Wettige jaareindrapport.Posgeld (binne Suid-Afrika) ingesluit.BTW ingesluit.Kies 4 verpligte vakke (een huistaal en een ander addisionele taal, Wiskunde of Wiskundige Geletterdheid en Lewensoriëntering).____________________________________________________Kies ook 3 keusevakke. (Minimum 7 vakke.)Vakprys per jaar:Afrikaans Huistaal Verplig Ja Kringe in ‘n Bos eenmalig vir gr. 10-12.R 1 260 R 985 RAfrikaans Eerste Additionele Taal Verplig NeeR 1 260 R 985 REnglish First Additional Language Verplig JaR 1 260 R 985 REnglish Home Language Verplig NeeR 1 260 R 985 RWiskunde Verplig Ja Nie saam met Wiskundige Geletterdheid nie.R 1 260 R 985 RWiskundige Geletterdheid Verplig Nee Nie saam met Wiskunde nie. R 1 060 R 830 RR 960 R 750 RR 1 260 R 985 RR 1 185 R 930 RR 1 260 R 985 RR 1 910 R 1 660 RR 1 185 R 930 RR 1 850 R 1 510 RR 1 185 R 930 RR 1 185 R 930 RR 1 260 R 985 RR 1 185 R 930 RR 1 185 R 930 RR 1 185 R 930 RR 1 885 R 1 610 RSkryf u eie keusese bedrae hier oor:Ingenieursgrafika en Ontwerpe (IGO) Keuse Ja Benodig rekenaar en Internet-toegang. Impak vereis(Sluit in: huur van Caddie-tekenprogram)Wiskunde. Koop eie tekenstel.Handboek eenmalig vir gr. 10-12.Meganiese Tegnologie Keuse Nee Impak vereis Wiskunde. Aanbevole prakties kos ekstra.R 1 260 R 985 RElektriese Tegnologie Keuse Ja Impak vereis Wiskunde. Aanbevole prakties kos ekstra.R 1 260 R 985 RSiviele Tegnologie Keuse Nee Impak vereis Wiskunde. Aanbevole prakties kos ekstra.R 1 260 R 985 RHandboek eenmalig vir gr. 10-12.Religiestudie (Bybelkunde) Keuse NeeR 610 R 485 RDramatiese Kuns Keuse JaR 1 185 R 930 RVisuele Kuns Keuse NeeR 1 185 R 930 RFrench (Net in Engels beskikbaar) Keuse CD Moet vanaf graad 8 geneem word.R 1 260 R 985 RTel pryse bymekaar en trek afslag af om die EENMALIGE R 2 100 BEDRAG R - bepaal: 1400 R________________________________________________________________________________________________________Afbetaling oor maksimum 10 gelyke maandelikse paaiemente. Paaiemente mag nie meer as 60 dae agterstallig wees nie. Die volle bedrag moet teen 1 Desember 2012betaal wees.Vakke vir graad 10 tot 11 kan ook enkel en sonder steundienste teen R450 per vak, pos en verpakking uitgesluit, bestel word. Skakel Impak vir ’n bestelvorm._______________________________Handtekening Rekeninghouer_______________________________Handtekening Voog_______________________________Handtekening Impak gevolmagtigdeDatum:__ __ __ __/__ __/__ __j j j j m m d dCK 2005/041089/23mpakOnderwysdiensBladsy 6

6.A Kandidaat (graad 12)Gebruik ’n addisionele bladsy vir elke kandidaat (maak kopieë van dieoningevulde vorm indien nodig – die dokument kom ook op die Inligtings-DVDvoor). Vul hierdie afdeling in vir ’n kandidaat in graad 12.____________________________________________________Rekeninghouer IDImpak-plan KeuseAlgemene besonderhede (Verpligtend)VanSien brosjure vir meer inligting.Ons gesin kies om, gehoorsaam aan die Bybel, ons volkskap, ons taal, ons kultuur, onsgeskiedenis en ons gesin se behoudende opvoedingswaarde en norme uit te leef.Impak IdentiteitplanOns gesin is vry-denkend en meer liberaal t.o.v. opvoedingswaardes en norme.Ons gee aan ons kinders groter vryheid om self te besluit oor moreel en etiese kwessies.____________________________________________________Impak Progressiewe planOns gesin leef onsself uit as Afrikaanses, deel van die groot Suid-Afrikaanse nasie.Aa n s o e k v o r m 2 0 1 2Kandidaatstatus-inligtingNuwe kandidaat 2012Oorloopkandidaat/Jaar 20 __ __CK 2005/041089/23mpakOnderwysdiensBestaande kandidaatHuidige kandidaat nommerbv. ZA-IMPAK-00000Sentrum-/Tutor naam:__ __ - __ __ __ __ __ - __ __ __ __ __Volle voornameVoorlettersLeerling ID/Geboortesert.nrVoog see-posadresJaar van studieDie volgende isaangehegGeslagMeisieSeunTipe ID-dokumentSA-IDSA-paspoortAnder:___________1ste jaar 2de jaar Vorige graad 12-inskrywingsjaar____________________________________________________1. Gewaarmerkte afskrif van identiteitsdokument of paspoort van kandidaat2. Bewys van betaling van intreefooi of eenmalige betaling by Impak3. Afskrif van registrasie by hulpsentrum (Dokument S0002) (net vir hulpsentrumleerling)4. Registrasiedokumente vir die Eksamenraad (5 bladsye)5. Twee volkleurpaspoortfoto’sNB: 6. Bewys dat graad 10 en 11 geslaag is. Een van die volgende opsies is voldoende:6.1 Was ingeskryf by Impak vir hierdie grade (Impak het uitslae op rekord)6.2 Wettige rapporte van ander instansies6.3 Graad 12-sertifikaat, indien ’n aantal graad 12-vakke alreeds voltooi is6.4 Toelatingseksamen is deur Impak afgeneem7. Amanuensis-aansoek (indien benodig)Graad 10-12 saam staan bekend as die VOO-fase (Verdere Onderwys en Opleiding) wat die kandidaat uiteindelik in staat stel om die Nasionale SeniorSertifikaat te verwerf. Vakke bou dus dikwels voort op die kennis verwerf in laer grade, en kandidate vind dikwels vakke in die hoër grade te moeilik sonderdaardie vooraf-kennis. Indien die kandidaat verdere studie na graad 12 in die vooruitsig stel, moet die kandidaat hom-/haarself vooraf vergewis van dievakke wat die universiteit of universiteit vir tegnologie as toelatingsvereistes stel – hierdie vereistes verskil van instelling tot instelling.Toegang tot internet en beskikbaarheid van e-pos of faks word sterk aanbeveel om kommunikasie tydig en volledig te verseker.Graad 12-kandidate kan slegs tot 1 April 2012 registreer. Indien afbetaal word aan die graad 12-kandidaat se rekening, moet die tweede (van vier)paaiemente reeds teen 1 April 2012 ontvang wees.Die Eksamenraad se registrasievorms en Amanuensis-aansoek word aan u versend sodra u inskrywing vir graad 12 deur Impak aanvaar is.Impak se bestuurder vir Verdere Onderwys en Opleiding (VOO) is:Naam:Willem OliverE-posadres: willnet@impakonderwys.co.zaFaks: 086 505 9686(Hierdie afdeling se opsies vervolg op die volgende bladsy.)Blaai om è_______________________________Handtekening Rekeninghouer_______________________________Handtekening Voog_______________________________Handtekening Impak gevolmagtigdeDatum:__ __ __ __/__ __/__ __j j j j m m d dCK 2005/041089/23mpakOnderwysdiensBladsy 7

Herhaal die leerling se ID-nr/Geboortesert.nr____________________________________________________ŸŸŸŸ6.B Standaardpakket-opsie (graad 12)Netjies gedrukte en gebinde boeke.Handleiding, antwoordboek, DVD’s (waar van toepassing)en fasiliteerdergids ( fasiliteerdergids nie vir sentrumleerlingenie).Vaksteun deur vakadviseurs.Toegang tot vakforums.Vak Keuse DVD Voorwaardes en ekstra kostes Afr/Eng Tuis SentrumopsieLewensoriëntering Verplig NeeFisiese Wetenskap (NatSkei) Keuse Ja Koop eie aparaat. Impak vereis Wiskunde.Lewenswetenskap (Biologie) Keuse JaGeografie Keuse JaInligtingstegnologie (IT) Keuse Ja Benodig rekenaar en internet-toegang.(Sluit in: Delphi 10 FW)Impak vereis Wiskunde. Nie saam met RTT.Rekenaartoepassingstegnologie (RTT) Keuse Ja Benodig rekenaar (Koop self Microsoft Office)Nie saam met IT nie.Rekeningkunde Keuse JaBesigheidsheidstudie Keuse NeeEkonomie Keuse NeeGasvryheidstudie Keuse Ja Impak vereis Rekeningkunde OF Besigheidstudie.Verpligte prakties kos ekstra.Toerisme Keuse JaLandbouwetenskap Keuse Gr.11 DVDLandboubestuurspraktyk Keuse JaŸŸŸŸVoorgeskrewe werk.Nuusbriewe.Inskrywingsertifikaat.Spesiale tariewe van R80 per dag/nag (alles ingesluitbehalwe vervoer) vir ouers en kinders: vir kongres,avontuurkamp, leierskamp en winterskool.PaaiementIndien u die afbetaalopsie kies, tel die rentebedrag by die eenmalige bedrag.R 1 260 R 810 RPaaiement Die INTREEFOOI (R3 500) word met die aansoek betaal. Trek die intreefooi van die berekening af. R 1 260 R-3 500 RPaaiementBereken die OORBLYWENDE BEDRAG.R 1 260RPaaiementBereken die maandelikse PAAIEMENT deur die oorblywende bedrag deur 4 of minder te deel. R 1 260 R 985 RŸŸŸŸŸU kan ’n volkwalifikasie of los vakke bestelJuridiese beskerming deur die Pestalozzi TrustKwartaaltoetse en memorandums, eksterneeindeksamen en nasiendiens.Wettige jaareindrapport.Posgeld (binne Suid-Afrika) ingesluit.BTW ingesluit.Kies 4 verpligte vakke (een huistaal en een ander addisionele taal, Wiskunde of Wiskundige Geletterdheid en Lewensoriëntering).____________________________________________________Kies ook 3 keusevakke. (Minimum 7 vakke.)Vakprys per jaar:Afrikaans Huistaal Verplig Ja Kringe in ‘n Bos eenmalig vir graad. 10-12.R 1 360 R 1060 RAfrikaans Eerste Additionele Taal Verplig NeeR 1 360 R 1060 REnglish First Additional Language Verplig JaR 1 360 R 1060 REnglish Home Language Verplig NeeR 1 360 R 1060 RWiskunde Verplig Ja Nie saam met Wiskundige Geletterdheid nie.R 1 360 R 1060 RWiskundige Geletterdheid Verplig Nee Nie saam met Wiskunde nie. R 1 210 R 950 RR 960 R 760 RR 1 370 R 1 060 RR 1 210 R 950 RR 1 310 R 1 010 RR 1 910 R 1 660 RR 1 310 R 1 010 RR 1 850 R 1 510 RR 1 260 R 1 010 RR 1 260 R 1 010 RR 1 360 R 1 060 RSkryf u eie keusese bedrae hier oor:R 1 210 R 950 RR 1 210 R 950 RR 1 210 R 950 RIngenieursgrafika en Ontwerpe (IGO) Keuse Ja Benodig rekenaar en Internet-toegang. Impak vereisR 1 885 R 1 610 R(Sluit in: huur van Caddie-teknprogram)Wiskunde. Koop eie tekenstel.Handboek eenmalig vir gr. 10-12.Meganiese Tegnologie Keuse Nee Impak vereis Wiskunde. Aanbevole prakties kos ekstra.R 1 360 R 1 060 RElektriese Tegnologie Keuse Ja Impak vereis Wiskunde. Aanbevole prakties kos ekstra.R 1 360 R 1 060 RSiviele Tegnologie Keuse Nee Impak vereis Wiskunde. Aanbevole prakties kos ekstra.R 1 360 R 1 060 RHandboek eenmalig vir gr. 10-12.Religiestudie (Bybelkunde) Keuse NeeR 610 R 485 RDramatiese Kuns Keuse JaR 1 360 R 1 060 RVisuele Kuns Keuse NeeR 1 360 R 1 060 RFrench (Net in Engels beskikbaar) Keuse CD Moet vanaf graad 8 geneem word.R 1 360 R 1 060 RGraad 12: Registrasiegelde vir Nasionale Senior Sertifikaat (NSS) by die Eksamenraad. R 3 100 RTel pryse bymekaar en trek afslag af om die EENMALIGE R 2 100 BEDRAG R - bepaal: 1400 R________________________________________________________________________________________________________Vakke vir graad 12 kan ook enkel en sonder steundienste teen R500 per vak, pos en verpakking uitgesluit, bestel word. Skakel Impak vir 'n bestelvorm.Afbetaling oor maksimum 4 gelyke maandelikse paaiemente. Die tweede paaiement moet reeds teen 1 April 2012 ontvang wees, en die volle bedrag moet teen31 Julie 2012 betaal wees._______________________________Handtekening Rekeninghouer_______________________________Handtekening Voog_______________________________Handtekening Impak gevolmagtigdeDatum:__ __ __ __/__ __/__ __j j j j m m d dCK 2005/041089/23mpakOnderwysdiensBladsy 8

7. BetaalinligtingHerhaal die rekeninghouer se IDofhuidige rekeningnommer.7.A EenmaligKontant7.B AfbetalingTotaalTjek EFT Kredietkaart Datum van betaling: ___ ___ ___ ___/___ ___/ ___ ___R ,Kontant Tjek EFT KredietkaartBedrag per maandIntreefooiPakket totaalR , R , R ,Paaiemente in _______ gelyke paaiemente beginnende op ___ ___ ___ ___/___ ___/ ___ ___van R______________met die laaste paaiement op___ ___ ___ ___/___ ___/ ___ ___7.C DebietorderVanKredietkaart-betalings kan by Impak se kantoor gedoen word of by Impak se webtuiste http://www.impakonderwys.co.za/online-payment.aspxj j j j m m d dVolle voornamej j j j m m d dj j j j m m d dbv. ZAEI-00000__ __ __ __ - __ __ __ __ __Vul slegs in indien u wil hê Impak Onderwysdiens moet die debietorder verhaal.RekeningnommerTipe rekening Tjek Spaar TransmissieE-posadresSelfoonnr. virSMS’eFaksnr.bv: +27 (SA) bv: kode: 12 bv: Nommer: 3456789 bv: +27 (SA) bv: kode: 12 bv: Nommer: 3456789Bank Tak TakkodeDatum van2de van elke maandIntreefooiBedrag per maand Aantal maande Totaalaftrekking 17de van elke maand R , R , R ,Bankkostes van R250 per geval sal van die kliënt verhaal word vir debietorders of tjeks wat onbetaald terugkom.Debietorders moet 7 werksdae voor aftrekking gekanselleer word.Graad 0-11Afbetaling oor maksimum 10 gelyke maandelikse paaiemente. Paaiemente mag nie meer as 60 dae agterstallig wees nie. Die volle bedrag moet teen1 Desember 2012 betaal wees.Graad 12Afbetaling oor maksimum 4 gelyke maandelikse paaiemente. Die tweede paaiement moet reeds teen 1 April 2012 ontvang wees, en die volle bedragmoet teen 31 Julie 2012 betaal wees.____________________________________________________BankbesonderhedeFNBRekeningnommer: 6212 365 6425Tipe: TjekTak: Pretoria-NoordKode: 251045Gee u rekeninghouer-nommer (of, indien nie beskikbaar nie, die rekeninghouer se identiteitsnommer) as verwysing op die inbetaalstrokie.____________________________________________________Heg bewys van betaling aan hierdie vorm.Hiermee bevestig ek_____________________________________________________________ dat die inligting hierbo verskaf korrek is en dat dit vir(volle naam en van)Impak Onderwysdiens se administrasie-doeleindes gebruik kan word.Standard BankRekeningnommer: 04232 6141Tipe: TjekTak: VredeKode: 051001ABSARekening: 4069 361 821Tipe: TjekTak: LytteltonKode: 632005_______________________________Handtekening Rekeninghouer_______________________________Handtekening Voog_______________________________Handtekening Impak gevolmagtigdeDatum:__ __ __ __/__ __/__ __j j j j m m d dCK 2005/041089/23mpakOnderwysdiensBladsy 9

8. Standaardooreenkoms (Impak Onderwysdiens)1. Hierdie ooreenkoms is van toepassing op die volledige aansoek en word saam metdie res van die aansoek 'n bindende kontrak by ondertekening deur die wettige voog,die rekeninghouer, en Impak se gevolmagtigde. Alle voorwaardes en beperkings,soos vervat in hierdie inligtingstuk en meegaande aansoekvorm sal bindend weesna ondertekening van die kontrak deur beide partye.2. Ek/ons erken en stem toe dat die volle en finale verantwoordelikheid vir dieopvoeding en onderrig van my/ons kind(ers) by my/ons as ouer(s)/voog(de) berus endat Impak Onderwysdiens BK slegs 'n verskaffer is van produkte en dienste ashulpmiddel om my/ons te ondersteun in my/ons opvoedings- en onderrigtaak en dathierdie nie 'n inskrywing by die Onderwysdepartement is nie.3. Ek/ons begryp en stem in dat die kontrak vergesel moet word van 'n gesertifiseerdeafskrif van die rekeninghouer se identiteitsdokument voor enige produk of diensgelewer sal word.4. Ek/ons stem toe dat hierdie kontrak vergesel moet word van 'n bewys van betaling(die volle bedrag, of die intreefooi en 'n getekende debietorderinstruksie) voor enigeproduk of diens gelewer sal word.5. Hiermee onderneem ek/ons ook om binne 5 (vyf) kalenderdae na ontvangs van diepakkie vanaf Impak Onderwysdiens BK, die pakkie vir volledigheid te kontroleer.Indien die inhoud enigsins verskil van die ingeslote kontrolevorm, onderneem ek/onsom voor verstryking van die 5 dae-tydperk Impak Onderwysdiens BK se kantoorskriftelik te verwittig. By alle versoeke om regstellings en aansuiwerings wat na die 5dae tydperk ontvang word, sal die produkkoste, sowel as die verpakkingskoste enposgeld vir my/ons rekening wees.6. Ek/ons erken en stem toe dat Impak Onderwysdiens BK se produkte en dienste dieonvervreembare eiendom van Impak Onderwysdiens BK bly solank gelde aan ImpakOnderwysdiens BK verskuldig is.7. Hiermee bevestig ek/ons dat ek/ons volle en finale verantwoordelikheid neem vir diegraadkeuse asook die vak- en vakkombinasiekeuse wat in al die relevante Afdelings“Leerling/Kandidaat se besonderhede” aangedui is.8. Met ondertekening van hierdie kontrak onderneem ek/ons om die ooreengekomekontrakbedrag volgens die aangeduide betaalinligting, soos hierbo uiteengesit, aanImpak Onderwysdiens BK te betaal, ten spyte van enige dispuut wat ek/ons dalk metImpak Onderwysdiens BK mag hê.9. Ek/ons begryp en onderneem om die verskuldigde rekening inooreenstemming met my/ons betalingsooreenkoms en voor 1 Desember 2012ten volle te vereffen.10. Ek/ons begryp en stem toe dat geen herinskrywing by Impak OnderwysdiensBK moontlik is nie, tensy die vorige jaar se rekening ten volle opbetaal is.11. Ek/ons verstaan en stem toe dat indien die produk/program afbetaal word, rente opdie afbetaalbedrag gehef sal word (soos toegelaat deur die woekerwet), en dat enigeen alle administratiewe gelde en bankkostes wat die afbetaling meebring addisioneelgehef en gefaktureer mag word.12. Ek/ons verstaan en stem toe dat afslag slegs van toepasing is op tweede en verderekinders in dieselfde gesin, in graad 1 tot 7, en wat die standaardtuisleerpakket neem;asook leerlinge in graad 1 tot 12 wat by geregistreerde hulpsentrums ingeskryf is.13. Ek/ons begryp en stem toe dat Impak Onderwysdiens BK die reg het om dielewering van dienste en produkte op te skort indien ons rekening langer as 60 daeagterstallig is, en die reg het om regsstappe te neem ten einde agterstallige gelde inte samel, en dat die koste hiervan vir my/ons rekening sal wees.14. Ek/ons stem toe dat graad 12-kandidate se gelde volledig in kontant, of in viergelyke paaiemente (waarvan die laaste 31 Julie 2012 vereffen sal wees) betaal salword, en dat die rekordeksamen uitslag en kwalifikasie teruggehou sal wordtotdat die rekening ten volle vereffen is.15. Ek/ons onderneem om Impak onmiddellik skriftelik te verwittig van enige veranderingt.o.v. enige van my/ons kontakbesonderhede en dat die verandering in werking treeby die ontvangs van my skriftelike kennisgewing en dat ek/ons enige en alle kostesal betaal wat sou voortvloei uit my/ons versuim om Impak Onderwysdiens BK vanveranderings in kennis te stel.16. Hiermee onderneem ek/ons om my/ons neer te lê by Impak Onderwysdiens BK sejaarprogram, byeenkoms- en eksamenreëlings, en reëls.17. Hiermee vrywaar ek/ons Impak Onderwysdiens BK en sy verteenwoordigers vanaanspreeklikheid, eise of regstappe indien my/ons kind(ers) tydens Impakbyeenkomsteof onder Impak-toesig beseer sou raak of tot sterwe kom.18. Ek/ons stem toe dat Impak Onderwysdiens BK die reg het om my/ons kind(ers) diegebruik van drank, dwelms en tabakware tydens byeenkomste te verbied en datImpak Onderwysdiens BK of sy verteenwoordiger die reg het om, indien my/onskind(ers) hul skuldig maak aan oortreding van hierdie verbod, toegang tot enbywoning van byeenkomste te weier en dat die kind(ers), vir my/ons koste enverantwoordlikheid, van die perseel verwyder moet word.19. Onderhewig aan die vrywaring in punt , verleen ek/ons toestemming dat Impakmy/ons kind(ers) tydens byeenkomste mag vervoer, en dat Impak of syverteenwoordigers die reg het om, binne die regsreëls, my kind(ers) te visenteeren/of te laat toets vir verbode middels, insluitende items genoem in punt .20. Hiermee onderneem ek/ons om Impak Onderwysdiens BK se nuusbriewe, rekeningeen kennisgewings te lees.21. Hiermee erken en aanvaar ek/ons dat Impak Onderwysdiens BK 'n vensterperiodevan 14 werksdae het om sy produk te versend, na ontvangs van betaling en na 5Januarie 2012.22. Ek/ons stem in dat alle binne- en buitelandse afleweringskoste, om watter rede ookal, insluitend verskepingskoste, posgeld, vraggeld, hantering en koste van media virmy/ons rekening sal wees, tensy Impak in sy jaarlikse inligtingstuk andersspesifiseer.23. Ek/ons sal nie die produk/program reproduseer, kopieer of kopiëring daarvan ondermy/ons toesig toelaat nie. Ek/ons stem in tot 'n minimum van R100 000 (eenhonderdduisend rand) boete tot op hierdie punt.Sodanige boete/aanspreeklikheid/skadevergoeding kan meer wees indien groterskade deur Impak Onderwysdiens BK bewys kan word.24. Ek/ons stem in om Impak Onderwysdiens BK of sy genomineerde volle toegang totmy/ons perseel, rekenaars en bergruimte te gee ten einde beskerming van Impak seregte, sonder voorafkennisgewing.25. Hiermee verklaar ek/ons dat ek/ons bewus is van die feit dat sommige vakkeaddisionele koste van ongeveer R1000 (en meer) gaan meebring, soos bv. dieaankoop van rekenaarprogrammatuur, tekentoerusting, toerusting omeksperimente/toetse mee uit te voer of die praktiese gedeelte van 'n vak te kandoen, ens.26. Hiermee verklaar ek/ons dat ek/ons bewus is dat 'n bykomende fooi van R800(agthonderd rand) per vak, vir die verandering van vakke, gehef word.27. Hiermee verklaar ek/ons dat ek/ons begryp dat Impak Onderwysdiens BK en syvakadviseurs nie vir die aanbieding van enige addisionele, ekstra of hulpklasseverantwoordelik is nie, en dat, sou my/ons kind(ers) sulke addisionele hulp benodig,ek/ons dit teen 'n fooi, wat ons self met die vakadviseur ooreenkom, kan inhuur.28. Ek/ons aanvaar en erken dat ek/ons ten volle verantwoordelik bly vir die vollevereffening van my/ons rekening aan Impak Onderwysdiens BK, ongeag my/onsooreenkoms met, of kansellasie van my/ons ooreenkoms met enige hulpsentrums,tutors of ander instansies, of selfs met Impak Onderwysdiens BK.29. Ek/ons aanvaar en erken dat indien my/ons kinders by hulpsentrums ingeskryf is,ek/ons nie op antwoordboeke of fasiliteerdergidse geregtig is nie en dat sodanigeboeke by die sentrum gehou word. Indien ek/ons wel die boeke verlang, erken enaanvaar ek/ons dat ek/ons die sentrumprys verbeur en volgens die tuispakketprysgefaktureer sal word.30. Ek/ons verklaar dat ek/ons bewus is dat die matrieksertifikaat deur Umalusi uitgereikword.31. Impak Onderwysdiens BK is geregtig om die inligting vervat in hierdie aansoekvormte verifieer, insluitend, maar nie beperk nie tot, navrae by enige kredietburo, bank ofander besigheidsinstelling.32. Hiermee verklaar en bevestig ek/ons dat ek/ons tans nie onder enige hofbevel(insluitend administrasie, sekwestrasie en/of likwidasie) staan nie, en dat daar namy/ons wete nie nou of in die nabye toekoms vir sodanige hofbevel aansoek gedoen(sal) word nie.33. By ondertekening van hierdie ooreenkoms verklaar ek/ons dat ek/ons volkomevertroud is met en bewus is van die aard, kwaliteit en inhoud van Impak se produkteen dienste en aanvaar ek/ons die aanbieding soos dit is, sonder waarborge, en datek/ons van voorneme is om my/ons kinders met behulp van hierdie produk endienste tuis te leer en dat geen kansellasie aanvaar of terugbetaling van gelde,om watter rede ookal, na ondertekening van die ooreenkoms toegestaan sal wordnie.34. Ek/ons aanvaar die jurisdiksie van Pretoria se Landdroshof vir enige en alleregsgedinge wat uit die verbreking van hierdie ooreenkoms mag voortspruit.35. Hierdie dokument beliggaam die volle inligtings- en inskrywingskontrak en dieooreenkoms tussen my/ons en Impak Onderwysdiens BK en die Pestalozzi Trust.Enige byvoeging of verandering hiervan is van nul en gener waarde, tensy op skrifgestel en onderteken deur beide partye.Geteken deur rekeninghouer:Datum:___ ___ ___ ___/___ ___/___ ___ Plek:Onderteken deur voog:Datum: ___ ___ ___ ___/___ ___/___ ___ Plek:Namens Impak Onderwysdiens : Naam:Geteken:j j j j m m d dj j j j m m d dDatum: ___ ___ ___ ___/___ ___/___ ___ Plek:j j j j m m d dBladsy 10