Gezondheidszorg Ethiek

vormers (Marks, 1997). Zo is bijvoorbeeld David Sackett door
vriend en vijand omschreven als een ‘apostelachtig figuur’
en een ‘profeet’ die onvermoeibaar stad en land afreisde om
met grote ‘zendingsdrang’ het ‘evangelie’ van evidence-based
medicine te verspreiden. Het is opvallend hoe vaak vertegenwoordigers
van EBM bij het aanduiden van hun helden hun
toevlucht namen tot religieus taalgebruik; hetzelfde geldt voor
het enthousiasme waarmee ze deze ideologie hebben omarmd
(Daly, 2005).
Behalve als evangelisten zijn de pioniers van de EBMbeweging,
Sackett voorop, ook regelmatig omschreven als
iconoclasten; als kritische geesten die de gevestigde orde van
authority-based medicine omver wilden werpen. Hun democratische
en antiautoritaire benadering kwam onder andere
tot uitdrukking in de manier waarop de geneeskunde werd
onderwezen aan McMaster University in Hamilton Canada,
de bakermat van zowel problem-based learning als EBM. Daar
ontwikkelden Sackett en zijn collega’s van de afdeling klinische
epidemiologie en biostatistiek rond 1980 hun onderwijsmethode,
die zij aanduidden als critical appraisal van de
medische literatuur. Studenten werd geleerd niet af te gaan op
de autoriteit van hun leermeesters, maar zelf relevante evidence
op te zoeken in de medische literatuur, zodat ze zelfstandig
klinische vraagstukken konden oplossen. Bovendien leerden
ze dat ze niet alles blind moesten geloven wat er gedrukt
stond, maar dat ze in plaats daarvan de gevonden artikelen
in de medische literatuur
kritisch moesten beoordelen
(Daly, 2005).
Uit deze critical appraisal
ontstond vervolgens evidence-based
medicine. In 1992
lanceerde een werkgroep van
McMaster het nieuwe concept in een artikel in de Journal of
the American Medical Association (JAMA), met als ondertitel
‘A new approach to teaching the practice of medicine’
(Evidence-Based Medicine Working Group, 1992). Dit artikel
vormde de inleiding op een langlopende serie artikelen in
de JAMA met de overkoepelende titel ‘User’s guides to the
medical literature’. Dit onderstreept hoe groot (aanvankelijk)
de overlap tussen critical appraisal en EBM was.
Voor veel van de pioniers en vroege exponenten is dit de kern
van EBM: de (zelf-)kritische en anti-autoritaire attitude die
ten grondslag lag aan critical appraisal. Juist op dit essentiële
punt dreigt het in hun ogen tegenwoordig faliekant mis te
gaan, als gevolg van de geweldige opmars die EBM in de loop
van de tijd heeft gemaakt (Bolt, 2015). De EBM-beweging
bestaat namelijk niet langer uit een kleine gemeenschap van
antiautoritaire, (zelf-)kritische evangelisten. Zij is enorm
gegroeid en bovendien al snel onderdeel gaan uitmaken
van de (nieuwe) gevestigde orde in de geneeskunde en de
gezondheidszorg. Dit succes lijkt een belangrijke schaduwzijde
te hebben gehad. De geschiedenis leert dat oppositionele
of revolutionaire groeperingen die uiteindelijk zelf aan de
macht komen het vaak moeilijk vinden om (volledig) vast te
EBM is al snel onderdeel gaan uitmaken van de
(nieuwe) gevestigde orde in de geneeskunde en
de gezondheidszorg
houden aan hun oorspronkelijke idealen, mede doordat ze
ingekapseld raken in bestaande belangen en structuren (Parker,
2000). In dit licht is het tekenend dat sommige pioniers
van de EBM-beweging moeite hebben met de grootschalige
acceptatie van evidence-based medicine. Geregeld geven zij
uiting aan hun bezorgdheid over de simplistische, dogmatische
en weinig (zelf)kritische wijze waarop hun epigonen
de principes van EBM toepassen (Bolt, 2015). Ross Uphur
bijvoorbeeld, een Canadese arts die aan McMaster University
is opgeleid, stelt:‘(…) it seems a new orthodoxy is emerging,
as resistant to criticism and reflection as the “paradigm” it
sought to replace’ (Upshur, 2005).
2. Van evidence-based practitioners naar evidence users
De hierboven gesignaleerde kloof tussen pioniers en epigonen
is verdiept door een tweede evolutie die EBM heeft
doorgemaakt. Gordon Guyatt – de klinisch epidemioloog
van McMaster die in 1990 de term evidence-based medicine
muntte – heeft deze evolutie aan het begin van de jaren
2000 als volgt bescheven: ‘When I started, I thought we were
going to turn people into evidence-based practitioners, that
they were really going to understand the methodology, that
they were really going to critique the literature and apply the
results to clinical practice. I no longer believe that. What I
believe now is that there will be a minority of people who will
be evidence-based practitioners, and that the other folk will
be evidence users (…) They are
not actually expected to read
and understand the articles
and really be able to dissect
the methodology’ (geciteerd
in: Daly, 2005, p. 91).
Het onderscheid dat Guyatt
hier maakt tussen een minderheid van evidence-based practitioners
en een meerderheid van evidence users hangt samen
met een belangrijke verschuiving binnen EBM. Terwijl het
accent aanvankelijk nog vooral lag op critical appraisal, kwam
dat in de loop van de jaren 1990 steeds sterker te liggen op het
produceren van systematic reviews en richtlijnen. Deze ontwikkeling
had een belangrijke implicatie. Volgens meerdere
commentatoren betekende dit tevens een verschuiving van
individuele naar collectieve empowerment. Terwijl het bij critical
appraisal gaat om een habitus, en om een vaardigheid die
individuele praktiserende artsen zich eigen kunnen maken,
worden systematic reviews en richtlijnen geproduceerd voor
een collectief, bijvoorbeeld voor de leden van een bepaald
specialisme of een specifieke afdeling van een ziekenhuis.
In het laatste geval hoeft een individuele praktiserende arts
niet langer zelf de enorme hoeveelheid aan relevante gepubliceerde
literatuur op te zoeken, door te nemen en kritisch
te evalueren, maar kan hij de benodigde informatie in min of
meer hapklare brokken vinden in een systematic review of een
richtlijn. Volgens critici is op deze manier een nieuwe vorm
van authority-based medicine ontstaan, waarbij de meerderheid
van evidence users zich onderwerpt aan de autoriteit van
TGE jaargang 25 - nr. 4 - 2015
© 2015 Koninklijke Van Gorcum
103