Infinity UItvaartzorg wensenformulier

WENSENFORMULIER
Naam
Voornamen
Adres
: ___________________________________________________________________________________
: ___________________________________________________________________________________
: ___________________________________________________________________________________
Postcode : ____________ Woonplaats : _________________________________________________
Geboortedatum : ___-___-_____ Geboorteplaats : _________________________________________________
Telefoon
Aantal kinderen
: ___________________________________________________________________________________
: ___________________________________________________________________________________
Kerkelijke gezindte c.q. levensovertuiging : ___________________________ Partner: _________________________________
❑ Ongehuwd
❑ Gehuwd met: ❑ Gescheiden van: ❑ Weduw(e)naar sinds ____-____-_______ van: ❑ (Geregistreerd) Partner van:
Naam (volledig)
: ___________________________________________________________________________________
Geboortedatum : ___-___-_____ Geboorteplaats : _________________________________________________
Ondergetekende, wiens persoonsgegevens bovenstaand zijn vermeld, heeft hierbij wensen kenbaar gemaakt welke na haar/zijn
overlijden dienen te worden nagekomen en als “Wilsbeschikking” moeten worden beschouwd.
Opgemaakt, ingevuld en getekend te ____________________________________ op _________________________________
Handtekening
…………………………………..
Na ontvangst zal u een bewijs van inschrijving worden toegezonden.
Dit formulier en het bewijs van inschrijving zal dan in een
speciaal register worden ingeschreven en in een geheim archief worden bewaard.
Deze versie is te allen tijde te wijzigen/aan te passen.
1 van 7

Na mijn overlijden wens ik te worden opgebaard in ❑ Een uitvaartcentrum t.w. ------------------------------------------------------------
❑ Mijn woonhuis: ❑ Op bed
❑ In een kist
❑ Geen opbaring/bezoek, de kist wordt gesloten
Ik wens opgebaard te worden in een
❑ eenvoudige kist
❑ massieve kist
❑ natuur kist
Wensen t.a.v. kleding welke ik aan wil:
❑ dagelijkse ❑ pyjama
❑ specifiek:: _________________________________________________
Sieraden: ❑ aanlaten ❑ afdoen ❑ anders: _________________________________
Make-up en/of haarverzorging: ❑ ja, basiskleur ❑ Geheel (totale make up) ❑ nee
Gelegenheid tot afscheid nemen
Er dienen de volgende bezoeken plaats te vinden
❑ wel gelegenheid t.w.:
❑ alle belangstellenden
❑ alleen familie/genodigden
❑ alleen familie
❑ 1x ❑ 2x ❑ 3x familiebezoek (besloten)
❑ 1x ❑ 2x ❑ 3x condoleancebezoek (openbaar)
❑ geen gelegenheid
Koffie/thee schenken bij de bezoeken
❑ Ja ❑ Ja, maar alleen bij condoleancebezoek(en) ❑ Nee
Bloemen
❑ worden gewaardeerd
❑ worden niet gewaardeerd, maar wel door familie
❑ worden niet gewaardeerd, ook niet door familie
❑ liever een donatie aan ………………………………
Na de uitvaart dienen deze bloemen
❑ op terrein begraafplaats/crematorium te blijven
mee terug naar huis / elders (graf familie/monument/…….)
Kist vervoer
❑ rouwauto, standaard kleur ❑ zilvergrijs ❑ zwart
andere kleur ❑ wit ❑ blauw ❑ rood
❑ klassiek model
❑ koets 2 / 4 / 6 / 8 paarden Kleur koets: ❑ zwart ❑ wit
❑ motor(zijspan) ❑ fiets ❑ uitvaartbus ❑ aanhanger
Vervoer voor de nabestaanden
❑ geen volgauto’s
❑ volgauto’s aantal: ___ Kleur: ❑ grijs ❑ zwart ❑ wit ❑ blauw ❑ rood
❑ volgkoetsen aantal: ___ Kleur: ❑ wit ❑ zwart
❑ uitvaartbus
2 van 7

Toespraken
❑ worden gewaardeerd
❑ worden niet gewaardeerd
❑ door uit te nodigen spreker/voorganger: __________________________
Ik wens mijn uitvaart
❑ in stilte
❑ in tegenwoordigheid van alléén naaste familie / genodigden
❑ in tegenwoordigheid van familie, vrienden en belangstellenden
Ik wens een kerkelijke dienst
❑ nee
❑ ja, in de (naam kerk) _________________________________________
❑ ja, in de aula van de begraafplaats cq. crematorium
Rouwkaarten
❑ standaard rouwkaarten, aantal ….x
❑ met foto/eigen ontwerp, aantal ….x
❑ Geen rouwkaarten verzenden
Is er een adressenlijst ❑ nee ❑ ja Als u kaarten wilt versturen is het belangrijk een
adressenlijst klaar te hebben liggen.
Advertentie(s) plaatsen
❑ Nee
❑ Ja, te plaatsen in:
1. ________________________________editie____________________
2. ________________________________editie____________________
3. ________________________________editie____________________
Aantal te verwachten personen
________ (incl. familie / vrienden / kennissen / buren / collega’s / enz.)
Ik heb gekozen voor een ❑ Begrafenis (ga door naar bladzijde 4, 6 en verder)
❑ Crematie
(ga naar bladzijde 5 en verder)
3 van 7

INDIEN BEGRAFENIS
Ik wens te worden begraven op begraafplaats
__________________________________________________________
Aula/kapel begraafplaats
❑ NEE
❑ JA Gebruik voor: ❑ 30 ❑ 45 ❑ 60 ❑ 75 ❑ ______ minuten
Ik wens dat mijn stoffelijk overschot wordt bijgezet: ❑ in een NIEUW aan te kopen graf
Klasse/nummer: ____________________________________________
Welk gedeelte (indien er keuze is)
❑ Algemene- ❑ Room Katholieke- ❑ Joodse- ❑ Islamitische gedeelte
❑ in BESTAAND familiegraf Vak: _____ Klasse: ______ Nr.: _________
❑ Huidige eigenaar is:
❑ (indien u eigenaar bent) Komt op naam van:
Naam : ________________________________________________
Adres : ________________________________________________
Postc. : __________ Woonpl. _______________________________
Geb.dd. : ___-___-19___ te __________________________________
Echtg./Wed. met/van: __________________________________________
Tel.nrs. : ________________________________________________
Indien er een keuze te maken is:
❑ in een ALGEMEEN graf
Dit is een huurgraf voor max. 10 of 15 jaar en is niet te verlengen!
In dit graf worden meerdere personen van verschillende families begraven.
❑ Meerdere personen (3 pers. zand- of 4 pers. keldergraf)
❑ Eenpersoons graf (bijv. Nieuw Eykenduynen en Oud Eik en Duinen)
Tijdens de plechtigheid aan het graf dient de kist
❑ in zijn geheel te dalen
❑ te dalen tot maaiveld (indien mogelijk)
❑ niet dalen
Onderhoud graf
❑ per jaar betalen (indien mogelijk)
❑ afkopen (vaak verplicht) voor ___ jaar
❑ is al afgekocht: ❑ tot (jaar) 20___ ❑ eeuwigdurend
Gedenkteken
❑ niet gewenst
❑ gewenst (nieuw)
❑ staat er al deze:
❑ vernieuwen ❑ opknappen/inscriptie ❑ alleen inscriptie
Vermelding (nieuwe) tekst/symbool op gedenkteken __________________________________________________________
__________________________________________________________
4 van 7

INDIEN CREMATIE
Ik wens te worden gecremeerd in crematorium
__________________________________________________________
te ________________________________________________________
Gebruik van de aula in het crematorium
❑ NEE
❑ JA Gebruik voor: ❑ 45 (standaard) ❑ 60 ❑ 75 ❑ ______ minuten
Tijdens de plechtigheid zal de kist
❑ blijven staan
❑ overige aanwezigen als eerste en de familie als laatste afscheid nemen
❑ familie als eerste en overige aanwezigen aansluitend afscheid nemen
❑ aan het oog zal worden onttrokken (indien mogelijk)
❑ we willen graag mee naar de ovenruimte
Ik wens dat mij stoffelijke resten
INDIEN VERSTROOIING
De verstrooiing dient te geschieden:
❑ worden verstrooid en wel:
❑ op het crematoriumveld
❑ op zee en wel:
❑ per boot
❑ per vliegtuig
❑ elders, t.w. _______________________________________________
❑ in aanwezigheid van familie
❑ buiten aanwezigheid van familie
❑ met bericht van verstrooiing
❑ zonder bericht van verstrooiing
INDIEN BIJZETTING
❑ in een urn worden bewaard:
❑ tot nader beslissing nabestaanden over verdere plaats
❑ in een columbarium
❑ in ❑ op ❑ nieuw ❑ bestaand ❑urnengraf ❑ familiegraf
❑ thuis (adres):_____________________________________________
Indien bijzetting op een ander crem./begr.plts (naam): __________________________________________________________
Indien in een bestaand familie-/urnengraf:
Graf / nis *) staat / komt *) op naam van:
Cat.: _________ Vak: _______ Nummer: _________________________
Naam: ____________________________________________________
Adres: _____________________________________________________
Postc.: ____________ Woonpl.: ________________________________
De bijzetting dient te geschieden ❑ zonder sierurn ❑ in een sierurn
Materiaal sierurn
❑ keramiek ❑ natuursteen ❑ metaal ❑ glas ❑ hout
Overige wensen
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
5 van 7

AULADIENST EN AANVULLENDE WENSEN BIJ BEGRAFENIS EN CREMATIE
Tijdens de plechtigheid
Te verwachten aantal personen op de uitvaart
❑ wens ik dat de volgende muziek ten gehore wordt gebracht:
1. ________________________________________________________
2. ________________________________________________________
3. ________________________________________________________
4. ________________________________________________________
❑ muziek ter vrije keuze van de nabestaanden
❑ geen muziek
circa _____ personen
Condoleren na de plechtigheid
❑ wel gewenst ❑ niet gewenst ❑ informele condoleance
❑ zonder consumpties
❑ met consumpties ❑ koffie/thee/fris ❑ cake & koek ❑ broodjes
Andere consumpties (voorbeeld; wijn / bier / bittergarnituur / petit four etc.)____________________________________________
__________________________________________________
❑ koffietafel elders te verzorgen en wel in
_________________________________________________________
voor circa _____ personen
De direct in te lichten personen/instellingen zijn:
Uitvaartonderneming
Infinity Uitvaartzorg
Telefoon 079 – 5000 250
Nabestaande 1 (familiebetrekking:_____________) Naam
Adres
Postcode
Telefoon
: _______________________________________________
: _______________________________________________
: __________ Woonpl.______________________________
: _______________________________________________
Nabestaande 2 (familiebetrekking:_____________) Naam
Adres
Postcode
Telefoon
: _______________________________________________
: _______________________________________________
: __________ Woonpl.______________________________
: _______________________________________________
6 van 7

IK WENS TEN AANZIEN VAN DE KOSTEN VERBONDEN AAN DE VERZORGING VAN DE UITVAART,
ALS VOREN OMSCHREVEN, HET VOLGENDE VAST TE LEGGEN:
❑
REEDS AFGESLOTEN VERZEKERING(EN)
De navolgende polissen zijn van kracht / meegezonden *):
Maatschappij Polisnummer Verzekerd bedrag
__________________________________ ______________________ Hfl. _______,___ € _______,___
__________________________________ ______________________ Hfl. _______,___ € _______,___
__________________________________ ______________________ Hfl. _______,___ € _______,___
__________________________________ ______________________ Hfl. _______,___ € _______,___
__________________________________ ______________________ Hfl. _______,___ € _______,___
__________________________________ ______________________ Hfl. _______,___ € _______,___
__________________________________ ______________________ Hfl. _______,___ € _______,___
__________________________________ ______________________ Hfl. _______,___ € _______,___
____________
TOTAAL
€ _______,___
❑
KOSTENBEGROTING
Ik verzoek Infinity Uitvaartzorg een begroting te maken aan de hand van de hierboven ingevulde wensen
en deze op te sturen aan ondergetekende.
❑
WILSBESCHIKKING
De wilsbeschikking wordt in het vertrouwelijke archief gedeponeerd en men wordt aangemerkt als administratief lid.
U kunt dit formulier terug sturen aan:
Infinity Uitvaartzorg,
Larikszoom 9
2719 HG Zoetermeer.
info@infinity-uitvaartzorg.nl
Als u dit wenst kunt u eventuele andere waardepapieren zoals polissen, adreslijsten, (kopie-)trouwboekje,
paspoort en dergelijke gelijktijdig meezenden, dan wel later deponeren.
Bij niet deponeren van een of meerdere waardepapieren verzoeken wij u deze papieren en
stukken te bewaren samen met dit inschrijfformulier.
7 van 7