Triage plan nieuwe stijl 270320

Protocol ZiekenhuisTriage MST
Specialisme overstijgende modus bij Covid-19 calamiteit
R.J. de Wit, traumachirurg - DMCC
25 maart 2020 versie 2.1
Namens triage-team R. Brouwer-internist, G. Lucassen-anesthesioloog, M.Eijsvogel-longarts,
B. Beishuizen-intensivist, N. Nienhuis-BM Ketencapaciteitsmanagement
NB. Wijzigingen voorbehouden

Fase van opschaling bij covid-19 calamiteit
Het CBT stelt fase van opschaling vast
1
2 3 4
Ziekenhuis
beschikt over
volledige
capaciteiten
Ziekenhuis
re-alloceert
capaciteiten voor
(semi-)acute zorg
Grens ziekenhuis
capaciteit is
bereikt; externe
ondersteuning
nodig
Ziekenhuis
capaciteit is
overschreden;
geen externe
ondersteuning
beschikbaar
over op damage
control modus

3 Niveaus van triage
Op elk niveau van triage worden afhankelijk van opschalingsfase passende
triage criteria toegepast
Tertiair
• Bij behandeling in
kliniek / IC
• Continu proces
(triage voor intensive
care door dd. Intensivist)
Primair
• Bij verwijzing (voor de
ziekenhuispoort)
Secundair
• Bij initiële behandeling
(aan de
ziekenhuispoort)

Triage criteria fase 1
Tertiair
• Voortzetten behandeling:
bij aanhouden of
progressie van
ziekenhuis indicatie
1
• Ontslag of staken
behandeling: bij herstel
van ziekenhuis indicatie
en/of niet meer
verpleegbehoeftig;
voortzetten behandeling
medisch niet zinvol
• Triage voor intensive
care door dd. Intensivist
Primair & Secundair
Inclusie:
• Elke ziekenhuis indicatie
Exclusie:
• Ontbreken enige
ziekenhuis indicatie of
i.g.v. strikt zorgprobleem

Triage criteria fase 2
Tertiair
• Voortzetten behandeling:
bij aanhouden of
progressie van
ziekenhuis indicatie en/of
verpleegbehoeftig
• Ontslag of staken
behandeling: bij herstel
van ziekenhuis indicatie
en/of niet meer
verpleegbehoeftig;
voortzetten behandeling
medisch niet zinvol
• Triage voor intensive
care door dd. Intensivist
2
Primair & Secundair
Inclusie:
• Elke (semi-)acute
ziekenhuis indicatie op
basis van stoornis in A-B-
C-D-E, infectie of tijd
kritische
korte-termijn
specialistische indicatie
Exclusie:
• Ontbreken enige (semi-)
acute ziekenhuis indicatie
bij normale a-b-c-d-e, geen
infectie, geen tijd kritische
korte-termijn
specialistische Indicatie

Triage criteria fase 3
Electieve- en semi-acute zorg extern aanbieden evenals mogelijk ook
strikte verpleegbehoefte en palliatieve zorg
Tertiair
• Voortzetten behandeling:
bij aanhouden of
progressie van
ziekenhuis indicatie en/of
verpleegbehoeftig
• Ontslag of staken
behandeling: bij herstel
van ziekenhuis indicatie
en/of niet meer
verpleegbehoeftig;
voortzetten behandeling
medisch niet zinvol
• Triage voor intensive
care door dd. Intensivist
3
Primair & Secundair
Inclusie:
• Acute ziekenhuis indicatie
op basis van significante
stoornis in A-B-C-D-E, bij
elk oorzakelijk lijden
Exclusie:
• ontbreken acute
ziekenhuis indicatie bij niet
significant afwijkende A-B-
C-D-E; geen toegevoegde
waarde van
ziekenhuisopname bij lage
kans op herstel of
vastgelegde
behandelbeperkingen

Triage criteria fase 4
Alle patiënten primair elders aanbieden voor opvang en behandeling
Tertiair
• Voortzetten behandeling:
bij acute ziekenhuis
indicatie met reëel zicht
op herstel
• Ontslag of staken
behandeling: bij herstel
van acute ziekenhuis
indicatie; voortzetten
behandeling medisch
weinig kansrijk of
behandelbeperkingen
van kracht
• Triage voor intensive
care door dd. Intensivist
4
Primair & Secundair
Inclusie:
• Alleen bij acute ziekenhuis
indicatie op basis van
significante stoornis in A-B-
C-D-E, bij elk oorzakelijk
lijden zonder mogelijkheid
tot opvang elders
Exclusie:
• Alle patiënten die elders
opgevangen en behandeld
kunnen worden

Aanvullingen op Triage criteria
Volgende exclusiecriteria zijn zwaarwegend tijdens fase 3 bij primaire en secundaire
triage; doorslaggevend in fase 3 bij tertiaire triage en in fase 4 bij alle triage:
SaO2 > 92%
bij normale
ademarbeid en
ademfrequentie
(nog) niet verwijzen
< 20%
geschatte korteen
lange-termijn
overleving
Lage waarschijnlijkheid om te overleven
• Hartstilstand
• Ernstig trauma of brandwonden (voorspelde
mortaliteit > 90%)
• Ernstig en irreversibel neurologisch lijden of
ziektebeeld
• Toenemend aantal acuut falende
orgaansystemen
Korte levensverwachting
• Gemetastaseerde maligne aandoening
• Hematologische maligniteiten met slechte
prognose
• Eindstadium orgaanfalen (< 1 jaar)
• Gevorderde (biologische) leeftijd
• Gevorderd en onomkeerbaar immuun
gecompromitteerd
• Electieve palliatieve chirurgie

Ethische criteria
Conform NVIC (Draaiboek Pandemie deel 1 Versie 1.3, maart 2020)
• Achterhouden van middelen en mogelijkheden gedurende een pandemie is niet geoorloofd
• Triage van patiënten moet zoveel mogelijk gebaseerd zijn op bewijs
• Triage criteria voor opname in de kliniek of op de IC staan los van een pandemie
• Opname- en exclusiecriteria die vooraf bedacht zijn blijken vaker objectiever te zijn dan ad
hoc criteria tijdens een pandemie en moeten om die reden worden gebruikt
• Triage op basis van “te veel medische-consumptie” kan voorkomen
• Sommige therapieën en behandeling kunnen gelimiteerd worden in hun toepassing
• Als bij opname in het ziekenhuis al duidelijk is dat de patiënt, vanwege bepaalde
aandoeningen, niet op de IC kan worden opgenomen, dient deze patiënt ook duidelijke
niet-reanimeren afspraken op medische gronden te hebben
• Medewerkers dienen geen voorrang te krijgen op schaarse middelen
• Leeftijd voor toegang tot een volwassenen IC kan verlaagd worden
• End-of-life-care wordt op een andere manier toegepast tijdens een pandemie

Voorwaardelijke factoren m.b.t. capaciteit
5 S:
Staff
Stuff
Space
System
Sustainability
Voldoende
medisch,
verpleegkundig en
ondersteunend
personeel
beschikbaar
Voldoende
apparatuur en
middelen ter
beschikking
Adequate
ruimtelijke
voorzieningen
voor
zorgverlening
Functionerend
crisismanagementsysteem
Functionerende
personele- en
materiele logistiek
voor lange
termijn capaciteit

Randvoorwaarden Triage
• Triage door senior dokter
• Triage protocol gemandateerd door CBT
• Triagist voortdurend actueel geïnformeerd over capaciteit
• Triagist vrij van klinische taken en passende ondersteuning
• Triage moet goed zijn: onder-triage schaadt de patiënt, over-triage schaadt het systeem
waardoor onnodige sterfte
• Goede documentatie van overwegingen bij triage besluit
• Aan de acute poort SEH triage door longarts/internist in fase 1 en 2
• Aan de acute poort voor EHH, kindergeneeskunde en verloskunde autonome triage in
fase 1, 2 en 3 conform gestelde triage criteria
• Aan de acute poort SEH triage door triage-team in fase 3
• Aan de acute poort EHH, kindergeneeskunde en verloskunde triage door triage-team in
fase 4
• Disseminatie triage-mindset bij medewerkers acute poorten en kliniek
• Counseling / nazorg betrokken personeel

Bijlagen
• Flowchart fase 1 (groen)
• Flowchart fase 2 (oranje)
• Flowchart fase 3 (rood)
• Flowchart fase 4 (zwart)
• Clinical Frailty Score
• Draaiboek Pandemie deel 1 Versie 1.3, maart 2020

Flowchart fase 2
Covid verdacht
en bewezen
patiënten
2222
Triage conform ziekenhuisbrede
triage protocol
Intercollegiaal
overleg
Geen
overname
1. Terugkoppeling van akkoord
door triagist aan verwijzer en
vraagt uit:
• Naam
• Geb. datum
• BSN
• Relevantie
• Voorgeschiedenis /
Comorbiditeit
• Behandelbeperkingen
• Medische brief digitaal en
hardcopy
Overname
akkoord
2. Belt 7600 en geeft door aan
ketencapaciteit:
• Naam
• Geb. datum
• BSN
3. Bel 1233 (SEH) voor
aankondiging patiënt
Verwijzing
Niet-Covid
verdachte
patiënten
9000
Doorverbinden met dd
doelspecialisme langs reguliere
weg: triage conform
ziekenhuisbrede triageprotocol
1. Check patiënt op Covid
negatief
2. Check capaciteit bij
7600
Geen
overname
Overname
akkoord
Indien 1 onzeker, volg
route Covid verdacht
en bewezen patiënten
1. Belt 7600 en geeft door aan
ketencapaciteit:
• Naam
• Geb. datum
• BSN
2. Bel 1233 (SEH) voor
aankondiging patiënt
IC behoeftige
patiënten
1675
Doorverwijzing naar dd intensivist
(1675)
Overname
akkoord
1. Belt 7600 en geeft door aan
ketencapaciteit:
• Naam
• Geb. datum
• BSN
Geen
overname

Flowchart fase 3
Triageteam voor SEH
Verwijzing
Covid verdacht
en bewezen
patiënten
Niet-Covid
verdachte
patiënten
2222
2222
Triage conform ziekenhuisbrede
triage protocol
Intercollegiaal
overleg
Geen
overname
Overname
akkoord
1. Terugkoppeling van akkoord
door triagist aan verwijzer en
vraagt uit:
• Naam
• Geb. datum
• BSN
• Relevantie
• Voorgeschiedenis /
Comorbiditeit
• Behandelbeperkingen
• Medische brief digitaal en
hardcopy
2. Belt 7600 en geeft door aan
ketencapaciteit:
• Naam
• Geb. datum
• BSN
3. Bel 1233 (SEH) voor
aankondiging patiënt
IC
1675
Doorverwijzing naar dd intensivist
(1675)
Geen
overname
Overname
akkoord
1. Belt 7600 en geeft door aan
ketencapaciteit:
• Naam
• Geb. datum
• BSN

Flowchart fase 4
Triageteam voor alle patiënten
(SEH, EHH, acute kinderkamer,
acute verloskunde)
Verwijzing
Covid verdacht
en bewezen
patiënten
Niet-Covid
verdachte
patiënten
2222
2222
Triage conform ziekenhuisbrede
triage protocol
Intercollegiaal
overleg
Geen
overname
Overname
akkoord
1. Terugkoppeling van akkoord
door triagist aan verwijzer en
vraagt uit:
• Naam
• Geb. datum
• BSN
• Relevantie
• Voorgeschiedenis /
Comorbiditeit
• Behandelbeperkingen
• Medische brief digitaal en
hardcopy
2. Belt 7600 en geeft door aan
ketencapaciteit:
• Naam
• Geb. datum
• BSN
3. Bel 1233 (SEH) voor
aankondiging patiënt
IC
1675
Doorverwijzing naar dd intensivist
(1675)
Geen
overname
Overname
akkoord
1. Belt 7600 en geeft door aan
ketencapaciteit:
• Naam
• Geb. datum
• BSN

Voor inhoudelijke vragen, kun je een email sturen naar: triage@mst.nl