Halen we de voedingsdoelen? - Stuurgroep ondervoeding

Halen we de
voedingsdoelen?
Hinke Kruizenga & Anja Evers,
projectleiders
Sabine de Groot, diëtist
voedingsteam VUmc

Inhoud
• Korte achtergrondschets
• Resultaten van de ziekenhuizen –
procesevaluaties 2007-2009
• De succes en faalfactoren van het halen van de
voedingsdoelen – onderzoek door Franciscus
Ziekenhuis en VUmc
• Wat zeggen 37 ziekenhuizen hierover?
• 2 goede voorbeelden
• Vertaalslag van ziekenhuizen naar andere
sectoren van de zorg

Waarom is tijdige en optimale
voedingsinterventie NOODZAKELIJK?
• Verschillende oorzaken en gevolgen
– Ziekte (cachexie)
– Eenzaamheid (vermagering)
– Veroudering (sarcopenie)
• Tijdige optimale behandeling ondervoeding
– minder complicaties (inclusief infecties en decubitus)
– functionele verbeteringen (spiersterkte en mobiliteit)
– vermindering van gewichtsverlies en toename van het
gewicht
– kosteneffectief
– lagere mortaliteit

Op dag 5 de eerste evaluatie van de behandeling

Resultaten van de ziekenhuizen
• Procesevaluaties 2007-2009
– 2 weken na start
– 6 weken na start
– 3 maanden na start
– 6 maanden na start
– Vervolgens halfjaarlijks
• 36 ziekenhuizen
– 19192 patiënten
• 6 % matige voedingstoestand
• 26% slechte voedingstoestand

Resultaten van de ziekenhuizen

Welke specialismen vallen op?
• Screening binnen 24 uur:
– Longziekten 78%
– Gynaecologie 74%
– Vaatchirurgie 74%
– MDL 63%
– Cardiologie 60%
• Haalt de behandeldoelen op 4 e opnamedag:
– Cardiologie 42%
– MDL 40%
– Neurologie 40%
– Oncologie 26%
– Urologie 20%

Inzoomen op 2 ziekenhuizen…
• Welk percentage van de ondervoede patiënten haalt
de voedingsbehoefte op de vierde opnamedag?
• Wat zijn de succes en faalfactoren?
– Franciscus Ziekenhuis Roosendaal
• N=845 (jan–dec 2008)
– VU medisch centrum Amsterdam
• N=138 (okt-dec 2008)

Franciscus VUmc
Binnen 48 uur behandeling gestart 74% 39%
Evaluatie intake – behoefte 75% 58%
Eiwitdoel gehaald op dag 4 28% 25%
Energiedoel gehaald op dag 4 60% 48%

Faalfactoren
• Logistiek
– Screening niet opgenomen in verpleegkundig dossier
– Screeningsuitslag niet op tijd doorgegeven
– Behandeling niet binnen 48 uur gestart
– Intakelijst niet ingevuld
– Geen voedingsevaluatie dag 4
– Weekend
• Missen van maaltijden en tussentijdse
verstrekkingen
• Slechte eetlust en misselijkheid
• Te laat start met sondevoeding en opklimschema
niet optimaal
• Onvoldoende kennis en inzicht in belang

Succesfactoren
• Screening in (elektronisch) verpleegkundig dossier
• Protocollaire verwijzing
• Duidelijke multidisciplinaire taakverdeling
• Regelmatige kennisoverdracht met leuke
entourage (High tea, nieuwsbrief met competitie
element)
• Bekwame voedingsassistenten
– Opleiding
– Voorkomen van missen van maaltijden en
tussendoortjes
• Optimale maaltijden en tussentijdse verstrekkingen

Welke patiëntengroepen hebben
extra aandacht nodig?
% haalt behoefte
– Misselijk 3%
– Hoge BMI 5%
– Operatiepatiënten 9%
– Slechte eetlust 15%
– Oncologische patiënten 21%

posters Franciscus en VUmc

Enquête bij 50 ziekenhuizen
Respons = 37 ziekenhuizen = 74%
Waarom halen patiënten hun voedingsbehoefte
niet op de 4 e opnamedag?
• Onvoldoende hulp bij eten (43%)
• Nuchter voor OK / onderzoek (41%)
• Te afwachtend beleid sondevoeding (38%)
• Misselijk / braken (35%)
• Diëtist te laat in consult (32%)
• Geen eetlust (22%)
• Patiënt weigert (19%)
• Ernstig zieke populatie (14%)
• Sondevoeding zit nog in opbouwfase (14%)

Wordt er gewerkt volgens de perioperatieve
voedingsrichtlijn
• Nee, nuchter vanaf 0:00 uur 41%
• Ja, maar nog niet goed geïmplementeerd 38%
• Ja, goed geïmplementeerd 21%

Is er extra aandacht voor optimale toepassing van
anti-emetica en pijnmedicatie bij de ondervoede groep?
• Ja 38%
• Nee 62%

Zijn er afspraken gemaakt over
onderzoeken tijdens de maaltijdmomenten?
• Ja 14%
• Nee 86%

GOED VOORBEELD!
Canisius Wilhelmina Ziekenhuis Nijmegen
Planmatig
Duidelijk
Multidisciplinair

Goed voorbeeld!
De Intensive Care en de Medium Care van
het VU medisch centrum
– Sabine de Groot, diëtist voedingsteam
– Rob Strack van Schijndel, Intensivist, voorzitter
voedingsteam
– Hoe verander je de cultuur zo dat de
behandeldoelen gehaald worden?

Voedingsbeleid bij IC-pati IC patiënten nten
Van de ‘2000 2000 kcal patiënt pati nt’
naar Voeden op Maat
Symposium
Ondervoeding
9 juni 2009
Ir. Sabine de Groot
Drs. Rob Strack van
Schijndel
Voedingsteam
VUmc Amsterdam

Ontwikkelingstraject
1. uitgangsituatie 2003
2. doelen voedingsbeleid
3. protocollen inbouwen´ PDMS/Metavision®:
• ‘De Nutriscan‘
• ‘Het Voedingsadvies‘
4. evaluatie voedingsdoelen
• ‘Voedingsintake lijst’

Uitgangspunt op IC 2003
‘Energiebehoefte van gemiddelde IC-patiënt is
2000 kcal/d, dus krijgt hij ook 2000 kcal aan
voeding’
Voedingsteam: is dit zo?
→ metabole metingen

REE
3500
3000
2500
2000
1500
1000
500
0
Databestand van 250 metabole
metingen
REE in 250 consecutive patients

‘Knelpunten’
Uitgangsituatie 2003
• risico op onder- en overvoeding (energie, eiwit)
• metabole meting geen prioriteit
• geen systematische en gestandaardiseerde screening
en verwijsbeleid dietist
• voedingsprotocollen niet nageleefd
• onvoldoende competenties andere professionals

Kansen
Uitgangsituatie 2003
• Metabool interessante patiëntengroep
• ‘Voedingsminded’ intensivist
• Indirecte calorimetrie
• PDMS/Metavision® plus
systeemondersteuners

Doelen Voedingsbeleid
Patiënten worden:
1. Op dag 5 ‘op maat’ gevoed:
– hoeveelheid energie gebaseerd op:
• metabole meting
• gevalideerde formule
– hoeveelheid eiwit: 1.2-1.5 gram/kg/d
2. metabool doormeten
3. gescreend op behoefte aan extra voedingszorg

Vragen:
‘Het Het Voedingsadvies’
Voedingsadvies
1. Welke soorten SV en TPV moeten we in het assortiment
hebben?
2. Welk soort SV of TPV heeft de individuele patiënt nodig?

Energie- en eiwitbehoefte
patient
Welke soort SV?
SV energie/l gr eiwit/l
N standaard 1000 40
N Protein Plus 1250 63
Promote 1000 63
Energie- en eiwit
samenstelling SV

Welke soort SV
Rekenkundige verhouding:
Energie/gewicht-ratio
SV energie/l gr eiwit/l
N standaard 1000 40
N Protein Plus 1250 63
Promote 1000 63

Diëtist/voedingsteam
Protocol ´Screening Screening´
IC-populatie
Complexe patiënt ‘Voedingsvlaggetje’ Rest populatie
Extra ‘voedingsaandacht’
door arts
Voedingszorg protocollair
door arts/vp

Voorbeelden
´Complexe patiënt´: TPV, malabsorptie, stoma, fistels
´Voedingsvlaggetje´: niet gevoed of gemeten volgens
protocol, lange liggers, metabole
problemen, weaningsproblemen,
def > 250 ml
´Rest populatie´: gevoed en doorgemeten volgens
protocol

‘De De Nutriscan’ Nutriscan
Instrument om dagelijks
op gestandaardiseerde en geautomatiseerde manier
patiënten te screenen op
specifieke voedingsindicatoren op IC en MICV
→ berichtgeving: afgeschermde mail naar voedingsteam

60
50
40
30
20
10
0
Percentage patiënten dat op dag 4
tenminste 1.2 gram eiwit haalt op ICV
prestatieindicator dag 4
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
kwartalen 2006-2008
scan adviesknop status

‘de de Voedingsintake lijst’ lijst
Instrument om op gestandaardiseerde en
geautomatiseerde manier
de energie- en eiwitintake van de orale voeding
van de patient te meten

Energie- Energie en eiwit intake tijdens opname op Medium Care
Energie
Eiwit
N=1, 4 dagen

Energie- Energie en eiwit intake tijdens opname op Medium Care
Energie
Eiwit
TPV SV GV
N=1, 8 dagen

Succesfactoren:
Samenvatting
• Multidisciplinaire samenwerking
• ICT ondersteuning
• Stapsgewijze invoering
• ‘Lange adem….’
• Succes vieren!

Succes!
Dank voor uw aandacht !

Welke factoren spelen ook in de andere
sectoren?
Waarom halen patiënten hun voedingsbehoefte niet?
• Onvoldoende hulp bij eten
• Nuchter voor OK / onderzoek
• Te afwachtend beleid sondevoeding
• Misselijk / braken
• Diëtist te laat in consult
• Geen eetlust
• Patiënt weigert
• Ernstig zieke populatie
• Sondevoeding zit nog in opbouwfase

Is dit te vertalen naar de andere sectoren
van zorg?
• Planmatig werken kan overal worden toegepast
• Logistiek en multidisciplinaire samenwerking zijn in elke
sector een bepalende factoren
• Stel objectieve multidisciplinaire doelstellingen
• Drinkvoeding en sondevoeding beter toepasbaar door
veranderde indicaties voor vergoeding
• Andere multidisciplinaire taakverdeling
• Niveau zorg lager
• Afstanden zijn groter en beschikbaarheid beperkt
• Wonen ipv curatie: optimale behandeling kan inbreuk
zijn op zelfstandigheid
• Palliatief beleid

Inname vs.
behoefte
100% van de
behoefte
75-100% van de
behoefte
50-75% van de
behoefte

BEREIK DE AMBITIE
• Stel duidelijke doelen en evalueer
• Zorg voor een goede logistiek en
samenwerking
• Zorg voor inzicht in knelpunten
• Diëtist, je bent de laatste, beslissende
schakel!
• Draag goed over naar elkaar; binnen je eigen
instelling maar ook daarbuiten

juni ’09 onderwerp etc zie >Menu > Beeld > Koptekst en voettekst blad 46