17.07.2013 Views

EnkEltREISEFORSIKRING - Gouda Reiseforsikring

EnkEltREISEFORSIKRING - Gouda Reiseforsikring

EnkEltREISEFORSIKRING - Gouda Reiseforsikring

SHOW MORE
SHOW LESS

Create successful ePaper yourself

Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.

7. Konstatering av skade<br />

Når ble skaden konstatert (dato): ____________________________Når skjedde skaden (hvis forskjellig): ___________________<br />

Hvem er skaden rapportert til:<br />

Politi Transportselskap Hotel Reiseleder Alarmsentralen <strong>Gouda</strong><br />

Annet: _________________________________ Original dokumentasjon skal vedlegges<br />

Hvor var reisegodset, da skaden skjedde:<br />

Bil/Kupè Bil/bagasjerom Tog Fly Hotel<br />

Buss Leilighet Andre steder:<br />

Var bagasjen innsjekket/deponert? Ja Nei Hos hvem: _________________________________________<br />

Var oppbevaringsstedet låst? Ja Nei<br />

Var det tegn på innbrudd? Ja Nei Hvilke: _____________________________________________<br />

8. Tapte effekter<br />

6. Utgifter<br />

Diagnose Utgifter (Lege/medisin o.l.) Beløp (Lokal valuta) Er regningen betalt? (Ja/nei)

Hooray! Your file is uploaded and ready to be published.

Saved successfully!

Ooh no, something went wrong!