Organisatoriske faktorer i ulykkesgranskning - Petroleumstilsynet

Organisatoriske faktorer i
ulykkesgranskning
Resultater fra en studie gjennomført av
Institutt for energiteknikk (IFE) for
Petroleumstilsynet
Siri Wiig og Hilde Heber
Seminar Petroleumstilsynet
27. april 2010
PTIL/PSA

Rapporttittel og forfattere
Rapporttittel:
”Vurdering av organisatoriske faktorer og tiltak i
ulykkesgranskning” (IFE, 2009)
Forfattere:
• Atoosa P-J Thunem (Prosjektleder, IFE)
• Magnhild Kaarstad (IFE)
• Harald P-J Thunem (IFE)
PTIL/PSA

Bakgrunn
• Ptil har erfart at selskapenes granskningsrapporter
identifiserer menneskelige og teknologiske faktorer.
• Selskapenes granskningsrapporter belyser ikke i
tilstrekkelig grad organisatoriske faktorer i sin fulle
bredde.
• Organisatoriske faktorer som relaterer seg til strukturelle
forhold f.eks. roller, ansvar, prosedyrer og
opplæringsprogram blir inkludert.
• Faktorer som knytter seg til f.eks. kulturelle forhold,
ledelsesmessige betingelser, maktrelasjoner og
rammebetingelser på ulike nivå blir i mindre grad blir
tydeliggjort.
PTIL/PSA

Målsetning
Utvikle dybdekunnskap om følgende forhold:
1. Hvordan ulike kategorier av organisatoriske faktorer
blir vurdert i selskapenes granskningsrapporter.
2. Hvilke organisatoriske faktorer som ikke blir belyst, men
som ut fra organisasjonsteoretiske perspektiv kunne
vært trukket frem.
3. Hvilke tiltak relatert til ulike kategorier av organisatoriske
faktorer som foreslås i granskingsrapporter.
4. I hvilken grad det er mulig i praksis å vurdere effekter av
tiltak, relatert til organisatoriske faktorer som selskapene
foreslår i granskningene.
27.04.2010
PTIL/PSA
4

Granskningsmetoders bruk av teori
og fokus på årsaksmodeller
• Det finnes en gjensidig avhengighet mellom
årsaksmodeller og granskningsmetoder.
• En ulykke kan forklares på ulike måter avhengig av den
ulykkesmodellen som benyttes i hendelsesanalysen.
• Ulike ulykkesmodeller fokuserer på ulike aspekter og
assosieres med ulike anbefalinger for forbedring.
• Modeller gir kunnskap om grunnleggende mekanismer
som er til stede i ulykkesscenariet.
• Metoder gir nødvendig informasjon for å analysere
ulykken i en spesifikk setting.
PTIL/PSA

Granskningsmetoders bruk av teori
og fokus på årsaksmodeller
• En hovedutfordring for granskingsmetodene er å fange
opp organisasjonenes komplekse og dynamiske natur
inn i en enkelt integrert metode.
• Ulike modeller former:
- måten spørsmålene blir stilt på
- valg av svar som tas med videre i analysen
- konklusjoner som trekkes relatert til årsaksforhold
- hvilke etterfølgende tiltak som foreslås.
”What-you-look-for-is-what-you-find”- prinsippet
”What-you-find-is-what-you-fix”- prinsippet
PTIL/PSA

Metode - Dokumentanalyse
For hver rapport:
Beskrivelse av hendelsen
• Kortfattet beskrivelse for å gi et overblikk av hendelsen
Analyse av rapporten
• Kort beskrivelse/vurdering av rapportens innhold
• Liste over nevnte årsaker knyttet til organisatoriske faktorer
• Barrierer, konsekvenser og foreslåtte tiltak
• Tabell over hvordan rapporten kan relateres til teoretiske tilnærminger
innen organisasjons- og sikkerhetsforskning:
Generell tilnærming –
organisasjonsteori
Generell tilnærming –
sikkerhetsteori
27.04.2010 7
Spesiell tilnærming –
organisasjonsteori
Spesiell tilnærming –
sikkerhetsteori
PTIL/PSA

Metode – utvalg
• Selskapene har sendt inn 91 granskningsrapporter til
Ptil i 2007 og 2008.
• Hendelsene er i kategori 4 (alvorlig) og 5 (høyt
potensial/storulykke) i forhold til Ptils
alvorlighetsgradering.
• Alle rapportene ble oversendt til Institutt for
energiteknikk (IFE) som skulle gjennomføre analysen.
• IFE gjennomgikk alle rapportene og valgte ut 20 av 91
rapporter som grunnlag for en kvalitativ
dokumentanalyse.
27.04.2010
PTIL/PSA
8

Metode - kriterier
Hovedkriterier for rapportutvelgelse:
• Hendelsesforløpenes kompleksitet inkludert
alvorlighetsgrad
• Ulike typer hendelser
• Referanser og hentydninger til organisatoriske faktorer
• Grenseflater mellom ulike aktører i hendelsene
• Fordeling mellom aktører i petroleumsvirksomheten
PTIL/PSA

Valgte rapporter
Fast / flyttbar innretning
Ulike typer fartøy
Landanlegg
1
5
14
27.04.2010
PTIL/PSA
10

Valgte rapporter forts.
Rapportnr. Hendelse Dato Kategori
1 Gassutslipp under vanntømming 07.10.07 4
2 Beredskapsfartøy mister kraft 30.06.07 4
3 Ikke-planlagt utløsning av ankerkjetting 23.02.07 4
4 Alvorlig prosesshendelse på landanlegg 23.08.08 4
5 Utslipp av diesel og prosessolje 06.01.08 4
6 Utslipp av store mengder olje til sjø 12.12.07 4
7 Utslipp av olje og eksplosjonsfare 24.05.08 4
8 Fallende gjenstand (slangerulle) 16.09.07 4
9 Brann i motorrom 20.03.07 4
10 Fallende gjenstand (plugg) 03.10.07 4
11 Utslipp av mineralolje 20.11.07 4
12 Fallende gjenstand (ventilutløser) 06.03.07 4
13 Utslipp (hydrokarbongass) på boredekk 03.10.07 4
14 Dødsulykke (mann over bord) 12.08.07 5
15 Personskade ved vedlikehold på slangetrommel 04.06.07 4
16 Fallende gjenstand (stålarm) 06.10.07 4
17 Personskade ved uttesting av kompressor 15.11.07 4
18 Tap av ankerline 28.12.07 4
19 Personer over bord 09.04.08 4
20 Brann i ventilasjonsanlegg 04.12.07 5
27.04.2010 11
PTIL/PSA

Fellestrekk rapportutvalg
• Grundige hendelsesbeskrivelser
• Hovedfokus på tekniske faktorer, også der menneskelige og
organisatoriske faktorer har hatt stor betydning
• Varierende struktur og detaljeringsgrad
• Mange rapportene inneholder MTO-gjennomganger
• Kronologisk beskrivelse (tidslinjer)
• Varierende detaljeringsgrad
• Strukturelle faktorer eksplisitt nevnt
• Kulturelle faktorer implisitt beskrevet/antydet
• Barrierer (fysiske og organisatoriske) ofte godt dekket
• Faktiske og potensielle konsekvenser ofte inkludert
27.04.2010 12
PTIL/PSA

Fellestrekk ved organisatoriske faktorer
og tiltak
De organisatoriske faktorene som oftest nevnes i
granskningsrapportene er kategorisert i følgende kategorier:
• Kompetanse, erfaring og kunnskap
• Prosedyrer og styrende dokumenter
• Sikkerhet og risikovurdering: Forståelse og etterlevelse
• Kommunikasjon
• Målkonflikt
• Arbeidsrutiner
• Vedlikehold
• Ansvar og roller
• Ledelsesfunksjoner
• Design
27.04.2010
PTIL/PSA
13

Kompetanse, erfaring og kunnskap
I kategorien inngår:
kompetanse, erfaring, kunnskap, kjennskap til utstyr, opplæring i
arbeidsprosesser, kunnskap om risiko og erfaringsoverføring.
• I mange rapporter kategoriseres mangelfull erfaring og kompetanse
som en individfaktor ikke en organisatorisk faktor.
• I flere av hendelsene var ikke nødvendig opplæring gitt, noe som er
et ledelsesansvar.
• Det er organisasjonens ansvar å legge til rette for gode rutiner for
kompetanseoppbygging, opplæring og rutiner for
erfaringsoverføring.
• Tiltak er ikke konkrete i forhold til hva som forventes av
kompetanse, og hvordan denne skal bygges opp.
• Tiltakene blir ofte for lite spesifisert i forhold til gjennomføring, noe
som vanskeliggjør gjennomføring av tiltakene.
27.04.2010 14
PTIL/PSA

Sikkerhet og risikovurdering:
Forståelse og etterlevelse
I kategorien inngår:
gjennomføring og bruk av risikoanalyse og risikovurdering, kunnskap
og forståelse om sikkerhet, risiko og barrierer.
• Rapportene viser et spenn fra mangelfull risikoanalyse i designfasen,
til mangelfull risikovurdering i planleggingen og til mangelfull forståelse
ift risiko og sikkerhet i ”den skarpe enden”.
• Rapportene peker ofte på at individene ikke har tilstrekkelig forståelse
av sikkerhet og risiko.
• Rapportene sier lite om årsakene til mangelfull gjennomføring og bruk
av risikoanalyse og risikovurdering.
• Tiltakene varierer i konkretiseringsgrad og nivå – fra
holdningskampanjer til økt systematikk i risikovurderinger
27.04.2010
PTIL/PSA
15

Prosedyrer og styrende dokumenter
I kategorien inngår:
etterlevelse av/ respekt for prosedyrer, opplæring om og kjennskap til
prosedyrer, klarhet og innhold i styrende dokumenter, prosedyrer og
sjekklister, samt bruk av prosedyrer.
• Rapportene benytter uttrykk som ”prosedyrebrudd” og ”manglende
respekt for prosedyrer”. Dette medfører individ- og ikke
organisasjonsfokus.
• Ved ”prosedyrebrudd” må granskningen gå mer i dybden for å finne
de virkelige årsakene.
• Uuttalte, kulturelle aspekter er vanskelige å oppdage og gjøre noe
med hvis granskningen slår seg til ro med at årsaken var
”prosedyrebrudd”.
• Rapportene foreslår konkrete tiltak som er gjennomførbare, men
gjelder ofte oppdatering av én prosedyre.
27.04.2010
PTIL/PSA
16

Kommunikasjon
I kategorien inngår:
klarhet i kommunikasjon mellom aktørene og rutiner for
kommunikasjon.
• Kategorien går mer på det mellommenneskelige plan og
avspeiler i stor grad organisasjonens verdier.
• Signaler som burde ha vært sett og kommunisert blir oversett .
• Bekymringer med hensyn til at signaler ikke blir tatt til følge.
• Årsaker tillegges individuelle aktører.
• Behov for grundigere analyse for å finne virkelige årsaker og
tiltak.
• Tiltak synes lite konkrete og er i liten grad rettet mot konkret
trening på kommunikasjon, f eks i simulator eller et scenario.
27.04.2010
PTIL/PSA
17

Målkonflikt
I granskningsrapportene kommer det fram målkonflikt mellom:
- tidspress og grundighet,
- sikkerhet og produktivitet
- ulike involverte parter
• Målkonflikt er nevnt noen ganger i rapportene, men kan ha
forekommet i flere av hendelsene.
• I hendelser der en har mistanke om målkonflikt som
medvirkende årsak, kan granskningsteamet med fordel
forsøke å gå litt grundigere inn på dette temaet.
• Tiltakene som foreslås er generelt vage.
• Ved målkonflikter mellom sikkerhet og produktivitet var det
ingen forslag til tiltak.
27.04.2010
PTIL/PSA
18

Arbeidsrutiner
I kategorien inngår:
kvalitet på arbeidsbeskrivelse, handover, koordinering, skift- og
arbeidsrutiner, arbeidspraksis samt planlegging, organisering og
gjennomføring av konkrete arbeidsoperasjoner.
• Bakenforliggende årsaker til uheldige arbeidsrutiner
ligger gjerne i kulturen: ”Sånn gjør vi det her!”
• Arbeid uten nødvendig AT, leder uten erfaring, samtidige
operasjoner, tidsbesparelse nevnes spesifikt som årsaker.
• Det er få tiltak i denne kategorien. Noen er konkrete og
dreier seg om å endre rutiner.
• Andre tiltak er mer diffuse, og dreier seg om forståelse
samt om kultur til å stoppe sikkerhetskritisk arbeid.
27.04.2010
PTIL/PSA
19

Vedlikehold
• Vedlikehold inngår også i flere andre kategorier.
• Det likevel valgt å fremheve aspektet som egen kategori, for å
få fram den tette relasjonen mellom vedlikehold og
organisatoriske faktorer knyttet til mangelfulle rutiner og
uhensiktsmessige intervaller for vedlikehold som gir
utilstrekkelig vedlikehold.
• Mangelfullt vedlikehold kan være engangstilfeller med enkle
forklaringer, men kan også avspeile kulturelle holdninger til
vedlikehold i organisasjonen.
• Tiltak i denne kategorien er som regel mange og konkrete nok
til at de gjennomføres. De er også lette å måle effekten av. De
dreier seg om intervaller på sjekk av utstyr osv.
PTIL/PSA

Ansvar og roller
I kategorien inngår:
rammebetingelser rundt ansvar, rutiner for å klargjøre ansvar og
roller, flere roller tildelt samme person, forståelser av
ansvarsområder samt ansvarsfraskrivelse.
• I flere rapporter kommer det fram at uavklarte roller og ansvar
var en av årsakene til hendelsen.
• Eierskap til område og utstyr, samtidige oppgaver, uerfarenhet.
• Bildet kompliseres når flere organisasjoner er involvert.
• Få tiltak – de fleste er uklare og vanskelig å gjennomføre og
vurdere effekten av.
• Tiltak som nevnes er klargjøring av ansvar, roller og eierskap,
samt definering av ansvarsfordeling.
PTIL/PSA

Ledelsesfunksjoner
I kategorien inngår:
utarbeiding og godkjenning av skiftrutiner, styring og kontroll,
erfaringsoverføring, prioritering av kompetanse ved ansettelse,
oppfølging av nyansatte, lederkompetanse samt formidling av
grunnleggende verdier.
• Selv om det ikke alltid kommer klart frem, kan det i flere
rapportene synes som om det ikke var tilstrekkelig
oppmerksomhet på opplæring fra øverste ledelse.
• Ledelsesfunksjoner er en organisatorisk (arbeidsgiverfokusert)
faktor, men får ofte et individfokus (arbeidstakerfokusert) i
rapportene.
• Det er foreslått få tiltak. Foreslåtte tiltak retter seg direkte mot
ledere i form av behov for økt risikoforståelse, og at ledelsen bør
vektlegge at sikkerheten har første prioritet.
27.04.2010
PTIL/PSA
22

Design
I kategorien inngår:
gjennomføring av og kvalitet på risikovurderinger, kvalitet på
barrierene i systemdesignet og hvordan dette er implementert i
design.
• Kulturelle faktorer og etablerte rammebetingelser er av
betydning for design.
• Det er nødvendig å gå tilstrekkelig tilbake i tid for å avdekke
forhold i designfasen som kan ha hatt betydning.
• I flere hendelser kommer det fram at mangler i design har vært
til stede i lang tid. Mangler har også vært kjent uten at de har
blitt utbedret.
• Få rapporter tar for seg bakenforliggende årsaker til
mangelfullt design.
• Tiltak går direkte på tekniske og strukturelle forhold og vil
derfor ha liten effekt på andre designforhold.
PTIL/PSA

Utfordringer med organisatoriske faktorer i
granskning
• Vesentlig at granskninger bruker metodikk der både
menneske, teknologi og organisasjon blir behandlet.
• Det er aksept for at alle tre faktorene bidrar, men rapporter
fokuserer til dels ensidig på tekniske faktorer.
• Hevdes at MTO-analyse benyttes, men de har til dels
mangelfull kvalitet.
• Ser ut som om MTO-diagram først og fremst benyttes for å gi
oversikt og følge en trend – ikke for å se MTO i et
systemperspektiv.
• Gjennomgående individperspektiv. Menneskelige
feilhandlinger og oppmerksomhet på individet får større plass
enn organisatoriske faktorer i granskningene.
PTIL/PSA

Utfordringer med organisatoriske faktorer i
granskning
• Granskning berører multidisiplinære forhold og
bemanning av granskningsgruppene bør gjenspeile
dette.
• Behov for et mer utfyllende begrepsapparat for å
analysere organisatoriske faktorer
- Direkte arbeidsplassbetingelser inkluderes, men ytre faktorer som
rammebetingelser tas ikke opp i tilstrekkelig grad
• Tidsaspektet i analysene er til dels for snevert til å
identifisere organisatoriske og kulturelle faktorer
• Søken etter direkte årsak kan gi et upresist bilde av en
kompleks situasjon med sammensatte årsaker.
27.04.2010
PTIL/PSA
25

Utfordringer med organisatoriske
faktorer i granskning
• Det er ofte manglende samsvar mellom identifisert årsaker og
tiltak.
• Årsakene synes reelle, men det er vanskelig å foreslå
konkrete tiltak for å unngå tilsvarende hendelser.
• Selv om en årsak framkommer som en organisatorisk faktor i
analysen, ser man ofte at foreslåtte tiltak er av individuell eller
teknisk art.
• En kan søke et bredere spekter av tiltak i samsvar med
analysen og rette tiltakene mot ulike nivåer i organisasjonen
• det operative, ledelsen, selskapet og andre enheter som inngår i
forhold til organisasjonen eller rammebetingelsene rundt den.
PTIL/PSA

Utfordringer med organisatoriske faktorer i
granskning
• De fleste granskningene forsøker å identifisere direkte årsaker.
• Hendelsesanalyser lider av tilnærmingen der organisasjoner
betraktes som lukkede systemer, der nedbrytning i mindre enheter er
mulig, og der årsaksforhold er enkle å oppdage.
• Slik mistes oversikt og forståelse av organisasjoner.
• Organisasjoner er ikke bestemt gjennom generelle lover og lineære
årsaksforhold.
• Organisasjoner er kjennetegnet ved komplekse vekselvirkninger
gjennom blant annet sosial samhandling mellom mennesker som får
sitt uttrykk i maktrelasjoner, strategier, kultur og sosiale
konstruksjoner av virkeligheten.
• Granskningene ser ofte på den enkelte organisasjonen uten å se på
samspillet mellom organisasjonsenheter og på tvers av
organisasjoner i et utvidet perspektiv.
27.04.2010
PTIL/PSA
27

Videre arbeid
• Åpent seminar 27. april for å spre kunnskap til
petroleumsvirksomheten og interesserte fra andre
sektorer.
• Bruk av rapporten og resultatene i ulike tilsynsaktiviteter
for få fram selskapenes erfaringer og forbedringspunkter
på området.
• Bruk av resultatene i Ptils interne forbedringsarbeid
knyttet til ulykkesgranskning.
• Publisering av resultater på internasjonale konferanser.
• Spredning av resultater til NSOAF (North Sea Offshore
Authorities Forum) og ICRARD (International Committee
on Regulatory Research and Development).
PTIL/PSA