revidert oktober 2008 - Helse Vest

Tuberkulosekontrollprogrammet
for HELSE VEST
Revidert oktober 2008

Tuberkulosekontroll-
programmet for Helse Vest
Revidert oktober 2008

INNHOLDSFORTEGNELSE:
KAPITTEL 1 ..........................................................................................................6
Sammendrag...........................................................................................................6
KAPITTEL 2 ..........................................................................................................8
Innledning ...............................................................................................................8
KAPITTEL 3 ........................................................................................................10
Revidering av tuberkulosekontrollprogrammet……………………………….. 10
KAPITTEL 4 ........................................................................................................11
Den epidemiologiske situasjonen vedrørende tuberkulose i Helse Vest............11
KAPITTEL 5 ........................................................................................................14
Klinisk tuberkulosearbeid og dets utfordringer i Helse Vest.............................14
A. HELSE STAVANGER HF................................................................................................. 14
B. HELSE FONNA HF……………………………………………………………………….... 18
C. HELSE BERGEN HF.......................................................................................................... 23
D. HELSE FØRDE HF……………………………………………………………………….….26
KAPITTEL 6 ........................................................................................................28
Dagens arbeid med multiresistent tuberkulose og dens utfordringer
i Helse Vest............................................................................................................28
KAPITTEL 7 ........................................................................................................30
Mykobakteriologisk diagnostikk .........................................................................30
A. Haukeland Universitetssykehus ............................................................................................ 30
B. Stavanger Universitetssjukehus............................................................................................. 34
KAPITTEL 8…………………………………………………………………… .. 36
Screening
A. Mantouxmetoden for Tuberkulinprøving………………………………………………… 36
B. Immunologiske blodtester (IGRA tester) ………………………………………………….36
2

KAPITTEL 9 ........................................................................................................38
I Anbefalte tiltak: Pasient med tuberkulose………………………………… ...38
II Pasient med multiresistent tuberkulose .. ……………………………………42
III Pasient med latent tuberkulose og forebyggende behandling…………… ...43
IV Direkte observert behandling(DOT) - Avvik ………………………………..44
V Samhandling mellom helseforetaket og kommunene ....................................45
VI Samhandling mellom helseforetakene i Helse Vest - pasient med
multiresistent tuberkulose……………………………………………………......46
KAPITTEL 10 ......................................................................................................49
Spesialister i Helse Vest som pr. 1.1.2008 har erfaring i behandling av
tuberkulose og tuberkulosekoordinatorer:……………………………………...49
KAPITTEL 11………………………………………………. ...………………….50
Legemidler, samarbeid med apotek ....................................................................50
KAPITTEL 12 ...…………………………………………………………………..51
Undervisning, fagutvikling, forskning……………………………......................51
KAPITTEL 13 ...…………………………………………………………………..53
Overvåkning av og rådgivning vedrørende tuberkulosesituasjonen
i Helse Vest ...........................................................................................................53
KAPITTEL 14 ...…………………………………………………………………..54
Økonomi og driftskostnader ................................................................................54
KAPITTEL 15 ......................................................................................................56
Ordforklaringer....................................................................................................56
KAPITTEL 16…………………………………………………………………… .57
Litteraturliste…………………………………………………………………… ..57
3

VEDLEGG………………………………………………………………………...59
Vedlegg 1: Behandlingsplan………………………………………………………59
Vedlegg 2: Dokumentasjonsskjema…………………………………………… ...60
Vedlegg 3: Fortegnelse over statlige mottak i Helse Vest RHF………………..61
Vedlegg 4: Linker til tuberkulosekontrollprogram i kommuner i Helse Vest..62
4

Til styret i Helse Vest
Helse Vest ba i brev av 23.5.2006 rådgivningsgruppen for
tuberkulosekontrollen i Helse Vest RHF om å revidere vårt felles
tuberkulosekontrollprogram av juni 2003,
som en delplan under Smittevernplanen. Rådgivningsgruppen består
av representanter fra Helseforetakene i Førde, Bergen, Fonna og
Stavanger. Rådgivningsgruppen legger med dette fram sitt reviderte
Tuberkulosekontrollprogram for Helse Vest.
Oktober 2008
5

Kapittel 1
Sammendrag
Forskriften om Tuberkulosekontroll av 21. juni 2002 krever at hvert regionalt helseforetak
utarbeider tuberkulosekontrollprogram. Arbeidsgruppen for utarbeidelse av Tuberkulosekontrollen
for Helse Vest RHF ble oppnevnt av ledelsen i de enkelte helseforetak i desember 2002 og
Tuberkulosekontroll- programmet ble ferdigstilt og vedtatt av styret i Helse Vest RHF i desember
2003.
Helse Vest RHF har nå bedt rådgivningsgruppen for Tuberkulosekontrollen i Helse Vest å revidere
deres felles Tuberkulosekontrollprogram i et brev anno mai 2006. Rådgivningsgruppen for
Tuberkulosekontrollen i Helse Vest RHF ble etablert høsten 2004 med initiativ fra
tuberkulosekoordinatorene i Helse Vest RHF. I gruppen er det lungeleger, barneleger og
tuberkulose- koordinator fra alle foretakene i Helse Vest RHF. Arbeidet er nå ferdig og vedlagt her
er revidert plan for tuberkulosekontrollen i Helse Vest RHF.
Det er en forutsetning for en vellykket Tuberkulosekontroll i Helse Vest RHF at ledelsen av
helseforetakene tar et overordnet ansvar for disse pasientene og gjennomføringen av
Tuberkulosekontrollprogrammet i Helse Vest RHF.
1. Det ble tilsatt 4.75 årsverk med tuberkulosekoordinatorer i 2004 med fordeling mellom
helseforetakene på grunnlag av befolkningens størrelse, bosetning og antall forventete nye
tilfeller av tuberkulose. Stillingsandelen har nå i 2007 økt til totalt 5.5 årsverk, da som resultat
av større økning av antall tuberkulosetilfeller enn forventet og økt antall av pasienter på
forebyggende tuberkulosebehandling. Tuberkulosekoordinatorene må få et driftsbudsjett fra det
lokale helseforetak som gjør dem i stand til å utføre de oppgavene de er satt til å gjøre.
2. Pasienter med tuberkulose eller mistanke om tuberkulose skal henvises til
Stavanger universitetssjukehus, Haugesund sjukehus, Haukeland universitetssykehus eller
Førde sentralsjukehus. Pasienter med multiresistent eller mistanke om multiresistent
tuberkulose skal henvises Infeksjonsseksjonen, Medisinsk avdeling ved Haukeland
Universitetssykehus.
3. Luftsmitteisolater med hensiktsmessig lokalisering må straks etableres i Helse Stavanger HF.
4. Årvåkenhet for tuberkulose i Helse Vest må styrkes både i allmennheten, blant helsepersonell
og hos sykehusadministrasjonen på Vestlandet p.g.a. et forventet økt antall av tuberkulose blant
utenlandsfødte og økt reiseaktivitet til land med høy insidens av tuberkulose. Spesiell
årvåkenhet må gis til multiresistent tuberkulose. Styrkingen etableres ved tilstrekkelig
ressursallokering og systematisk informasjon til alt helsepersonell i Helse Vest.
5. Prosedyrene og intern kontroll av prosedyrene ved tuberkulose må følge anbefalingene i
vedlagte Tuberkulosekontrollprogram for Helse Vest (se kapittel 9) og de i ”Forebygging og
kontroll av tuberkulose". En veileder, publisert i november 2002 av nasjonalt
Tuberkuloseutvalg og Folkehelseinstituttet.
6. Vedlikehold og etterutdannelse av kompetanse i Tuberkulosekontroll må styrkes ved at det gis
anledning til internasjonale opphold for leger og sykepleiere i Helse Vest ved fagmiljøer med
høy kompetanse i diagnostikk, behandling og organisering av tuberkuloseomsorgen.
6

7. Direkte observert behandling med antituberkuløse legemidler gjennomføres for alle med
tuberkulose og i utgangspunktet også for alle pasienter som skal ha forebyggende behandling i
Helse Vest med bruk av behandlingsplanmøte, behandlingsplanavtale og behandlingsrapport
om at medikamentene er svelget, se kapittel 9. Etablering av denne behandlingsrutinen i Helse
Vest krever engasjement av mange yrkesgrupper innenfor helsevesenet, hvor
tuberkulosekoordinator har en sentral koordinerende rolle.
8. Sykehusapotekene i Helse Vest må til enhver tid ha de fire standardlegemidlene mot
tuberkulose tilgjengelig og må kunne levere sekundære antituberkuløse legemidler innen 14
dager. Apotekene må ha den nødvendige farmasøytiske kompetansen om disse legemidlene.
9. Samhandlingen mellom spesialisthelsetjenesten og kommunehelsetjenesten/fastlegen av
tuberkulosekontrollen bør gjennomføres etter de vedlagte anbefalinger (se kapittel 9).
10. En tverrfaglig ekspertgruppe for behandling av multiresistent tuberkulose er oppnevnt og
etablert ved Haukeland Universitetssykehus.
11. En tverrfaglig rådgivningsgruppe for tuberkulosekontrollarbeid i Helse Vest er oppnevnt og
etablert med mandat til å overvåke tuberkulosesituasjonen i Helse Vest, kvalitetssikre de
anbefalte tiltak i Tuberkulosekontrollplanen og foreslå nye tiltak for Tuberkulosekontroll.
12. Tuberkulosekontrollprogrammet i Helse Vest bør revideres fortløpende ved behov, minimum
hvert tredje år.
7

Kapittel 2
Innledning
Tuberkulose er en allmennfarlig smittsom sykdom og reguleres etter LOV 1994-08-05 nr 55: Lov
om vern mot smittsomme sykdommer – og Forskrift om Tuberkulosekontroll av 21. juni 2002
§ 1-1. Smittevernlovens formål.
Loven har til formål å verne befolkningen mot smittsomme sykdommer ved å forebygge dem og
motvirke at de overføres i befolkningen, samt motvirke at slike sykdommer føres inn i Norge eller
føres ut av Norge til andre land.
Loven skal sikre at helsemyndighetene og andre myndigheter setter i verk nødvendige
smitteverntiltak og samordner sin virksomhet i smittevernarbeidet.
Loven skal ivareta rettssikkerheten til den enkelte som blir omfattet av smitteverntiltak etter loven.
Smittevernloven definerer også helseforetakenes ansvar i forhold til smittsomme sykdommer:
§ 7-3. Det regionale helseforetakets ansvar
• Det regionale helseforetaket skal sørge for at befolkningen i helseregionen med hensyn til
smittsom sykdom er sikret nødvendig spesialistundersøkelse, laboratorieundersøkelse,
poliklinisk behandling og sykehusbehandling, forsvarlig isolering i sykehus og annen
spesialisthelsetjeneste.
• Det regionale helseforetaket skal utarbeide en plan om det regionale helseforetakets tiltak og
tjenester for å forebygge smittsomme sykdommer eller motvirke at de blir overført.
• I § 2.4 i Forskrift om Tuberkulosekontroll av 21. juni 2002 er det angitt nærmere om
utarbeidelsen av tuberkulosekontrollprogrammet til det enkelte regionale helseforetak.
• Tuberkulosekontrollprogrammet skal i følge Forskriftene sikre ivaretakelsen av alle nødvendige
rutiner for tiltak og tjenester som det regionale helseforetak er ansvarlig for etter
Spesialisthelsetjenesteloven og Smittevernloven. Dette innbefatter rutiner for håndtering av
henvisninger, behandling, rådgivning, opplæring, smitteoppsporing, overvåkning og
oversendelse av meldinger.
• Det regionale helseforetaket skal sørge for at det til enhver tid har nødvendig personell med
kvalifikasjoner for de oppgavene de skal utføre og at de har en hensiktsmessig arbeidsfordeling.
• Det regionale helseforetaket har plikt til å dekke alle utgifter knyttet til gjennomføring av tiltak i
tuberkulosekontrollprogrammet som utføres av spesialisthelsetjenesten i eller utenfor sykehus
av personer nevnt i forskriftenes § 3.1, første ledd, nr. 1 og 2. Dette gjelder også utgifter som
personer påføres for å oppfylle plikt til å gjennomgå tuberkuloseundersøkelse etter § 3.1 og
oppfølgning etter § 3.3. Det inkluderer røntgenundersøkelse og vurdering av spesialist inkludert
reiseutgifter. Det kan ikke kreves egenandel for noen del av tuberkulosearbeidet.
• I merknadene til Forskriftene om Tuberkulosekontroll av 21. juni 2002 er det flere detaljer
om innholdet i Tuberkulosekontrollprogrammet.
• Tuberkulosekontrollprogrammet inneholder rutiner for håndtering av henvisninger fra
primærhelsetjenesten for diagnostikk og utredning av mistenkt tuberkulose og behandling av
tuberkulose etter anerkjente regler for Tuberkulosekontroll. Dette innebærer at det skal være
rutiner for blant annet medikamentell behandling av pasienter, herunder poliklinisk kontroll av
pasienter under behandling, og oppfølgning av pasienter som har vært behandlet med
tuberkulosemedikamenter. Det skal være rutiner for direkte observert behandling, rutiner for å
påse at behandlingen blir riktig utført, isolasjonstiltak ved mistenkt eller påvist smitteførende
tuberkulose, håndtering av pasienter med multiresistente bakterier og overføring av ansvar for
oppfølgning av behandling fra helseforetaket til primærhelsetjenesten.
8

• Tuberkulosekontrollprogrammet til det regionale helseforetaket skal videre ha rutiner for
rådgivning til helsepersonell i primær- og spesialisthelsetjenesten, informasjon til relevante
pasienter i sykehus om tuberkulose og det regelverk som gjelder for sykdommen.
• Videre skal det regionale helseforetaket gi opplæring av personell, sikre at nødvendig
smitteoppsporing gjennomføres, overvåke tuberkulosesituasjonen i helseregionen og arkivere
meldinger i henhold til gjeldende forskrifter.
• Det regionale helseforetak skal også ha rutiner for å sikre at nyfødte, hvor mor eller far er fra
land med høy forekomst av tuberkulose, får tilbud om BCG vaksinasjon.
• Det regionale helseforetak peker ut hvilke helseforetak som skal gjennomføre spesifikke deler
av tuberkulosekontrollprogrammet, for eksempel behandling av multiresistent tuberkulose. I
Helse Vest RHF er ansvaret for behandling av multiresistent tuberkulose lagt til
Infeksjonsseksjonen, Medisinsk avdeling, Haukeland universitetssykehus.
• Alle regionale helseforetak skal ha utpekt en sykehuslege som sammen med kommunelegen kan
fatte vedtak om arbeidsforbud og hastevedtak i henhold til Smittevernloven §§ 4-2 og 5-8.
• Det regionale helseforetak har ansvar for at tuberkulosekontrollprogrammene etableres,
iverksettes og vedlikeholdes og at det inngår i helseforetakenes interne kontrollsystem.
• Det regionale helseforetak må videre sørge for at det finnes tilstrekkelige ressurser til å
gjennomføre påleggene i forskriftene knyttet til spesialisthelsetjenesten innen rimelig tid. Dette
inkluderer røntgenundersøkelse av lungene, spesialistundersøkelse av personer henvist etter
tuberkuloseundersøkelsen ved ankomst av utlendinger og andre henvisninger fra
kommunehelsetjenesten.
9

Kapittel 3
Revidering av tuberkulosekontrollprogrammet
Helse Vest ba i brev av 23.5.2006 rådgivningsgruppen for tuberkulosekontrollen i Helse Vest RHF
om å revidere vårt felles tuberkulosekontrollprogram av juni 2003, som en delplan under
Smittevernplanen. Rådgivningsgruppen består av representanter fra Helseforetakene i Førde,
Bergen, Fonna og Stavanger.
Rådgivningsgruppen hadde følgende medlemmer – 1.1.2008:
Helse Bergen HF:
- Overlege dr. med Odd Mørkve
- Overlege dr. med Aud Berstad
- Tuberkulosekoordinator Gerd Gran
Helse Stavanger HF:
- Seksjonsoverlege Oddveig K. Garpestad
- Overlege Gunn Aadland
- Tuberkulosekoordinator Hilde E. Andersen
Helse Fonna HF:
- Seksjonsoverlege Knut Skaug
- Overlege Helge Mo
- Tuberkulosekoordinator Ann Iren Muren Olsen
Helse Førde HF:
- Avdelingsoverlege Finn Johan Halvorsen,
- Overlege Per Helge Kvistad
- Tuberkulosekoordinator Synnøve Melvær
Utkast til ulike kapitler er gjennomgått av enkeltmedlemmer av rådgivningsgruppen, men alle
endelige tekster er senere godkjent i fellesmøter.
Vi har med teksten forsøkt å gi tuberkulosekoordinatorer, leger, spesialister, sykepleiere og
helsesøstre en praktisk veiledning i tuberkulosekontrollarbeidet i Helse Vest.
10

Kapittel 4
Den epidemiologiske situasjonen vedrørende tuberkulose i Helse Vest
Mycobacterium tuberculosis smitter ved dråpesmitte fra personer med lungetuberkulose. Mest
utsatt for smitte er personer som er i nær kontakt med en slik tuberkulosepasient. Kampen mot
tuberkulose dreier seg om å hindre smitteeksponering, redusere risikoen for at latent tuberkulose
reaktiveres og ved å finne og helbrede pasienter som har tuberkulose. Diagnosen tuberkulose kan
stilles på flere måter, men viktigst er dyrkning av tuberkulosebakterier. Dyrkning sikrer en presis
diagnose og den gir muligheter for resistensbestemmelse. En kan da behandle med de antibiotika
som tuberkulose-bakteriene er følsomme for. Smittespredningen kan følges bedre ved å anvende
moderne DNA- teknikker.
Ved mistanke om tuberkulose bør man være rask med å undersøke oppspytt og evt. annet
materiale. Det er et potensiale for en bedre anvendelse av de nasjonale behandlingsretningslinjer og
en bedre oppfølgning av hver enkelt pasient. Det er særlig viktig at flere pasienter ved fullført
behandling får dokumentert behandlingsresultatet med dyrkningsprøver.
Tabell 1
Tuberkulose i Helse Vest etter fylke og meldeår
Fylke 2004 2005 2006 2007
Rogaland 22 20 26 22
Hordaland 31 22 33 25
Sogn og Fjordane 8 7 6 7
Totalt 61 49 65 54
Tabell 2
Meldte tilfeller av tuberkulose i Rogaland, Hordaland og Sogn og Fjordane etter lokalisering
i organ og meldeår
Organ 2004 2005 2006 2007
Lunge 42 31 51 32
Pleura 3 1 2 2
Lymfeknuter 12 7 9 13
Hilusadenitt 1 1
Ben/ledd utenom columna 1 1 2
Sentralnervesystem (utenom meninger) 1 2
Peritoneal 1 1 2
Uro genital 1 1 2
Miliær/dissemniert 1 1
Andre 1 5
Totalt 61 49 65 54
11

Tabell 3
Meldte tilfeller av tuberkulose i Rogaland, Hordaland og Sogn og Fjordane blant
norskfødte og utenlandsfødte i 2004 - 2007
Norskfødt/Utenlandsfødt 2004 2005 2006 2007
Norskfødt 11 15 16 10
Utenlandsfødt 50 34 49 44
Totalt 61 49 65 54
Tabell 4
Meldte tilfeller av tuberkulose fordelt på positive og negative dyrkningsresultat etter
fylke for 2005-2007
Dyrkningsbekreftet
tuberkulose
Rogaland Hordaland Sogn og Fjordane Sum
Positiv dyrkning 54 59 15 128
Negativ dyrkning 4 6 3 13
Ukjent 10 15 2 27
Totalt 68 80 20 168
Tabell 5
Behandlingsresultat av meldte tilfeller av tuberkulose i Rogaland, Hordaland og
Sogn og Fjordane
Behandlingsresultat 2004 2005 2006 2007
Død 3 4 2 4
Emigrert 1 4 2
Feildiagnose
Forsvunnet fra behandling 1 2 0 1
Fortsatt under behandling 2
Fullført behandling uten bakteriolog 23 23 29 11
Fullført behandling med negativ bakteriologi 34 19 28 11
Ukjent
Avsluttet behandling p.g.a. bivirkninger 2
Totalt 61 49 65 31
(+23)*
* 23 har ikke fått behandlingsresultat enda.
12

Tabell 6
Forebyggende behandling i Helse Vest RHF
Helse Bergen HF
Norskfødt/Utenlandsfødt 2004 2005 2006 2007
Norskfødte barn 1 6 10 3
Utenlandsfødte barn 3 12 14 6
Norskfødte voksne 2 7 12 9
Utenlandsfødt voksne 5 11 12 38
Totalt 11 36 48 56
Helse Stavanger HF
Norskfødt/Utenlandsfødt 2004 2005 2006 2007
Norskfødte barn 0 2 0 4
Utenlandsfødte barn 2 6 1 14
Norskfødte voksne 6 9 6 5
Utenlandsfødt voksne 5 19 26 25
Totalt 13 36 33 48
Helse Fonna HF
Norskfødt/Utenlandsfødt 2004 2005 2006 2007
Norskfødte barn 1 1 0 1
Utenlandsfødte barn 3 1 8 6
Norskfødte voksne 2 4 4 0
Utenlandsfødt voksne 6 11 13 19
Totalt 12 17 25 26
Helse Førde HF
Norskfødt/Utenlandsfødt 2004 2005 2006 2007
Norskfødte barn 2 1 4
Utenlandsfødte barn 12 3 1 1
Norskfødte voksne 1 1 1
Utenlandsfødt voksne 4
Totalt 18 5 2 6
Utfordringer:
1. Screening av innvandrere fra land med høy forekomst av tuberkulose.
2. Screening av arbeidsinnvandrere.
3. Oppmerksomhet mot symptomer på tuberkulose må styrkes.
4. Regelmessige oversikter fra folkehelseinstituttet over tuberkulosesituasjonen for hvert enkelt
helseforetak og ikke bare som tidligere på fylkesnivå.
5. Økende bruk av forebyggende behandling og ressursbruk relatert til denne pasientgruppen både
i spesialist- og kommunehelsetjenesten.
13

Kapittel 5
Klinisk tuberkulosearbeid og dets utfordringer i Helse Vest RHF
A. HELSE STAVANGER HF
Ved Stavanger Universitetssjukehus påvises det årlig ca. 15-20 nye tilfeller av tuberkulose, i 2006
ble det imidlertid påvist 25 tilfeller, det høyeste tallet på mange år. Flertallet av disse starter
behandlingen mens de er inneliggende på lungeseksjonen, Medisinsk klinikk. Lungeseksjonen
disponerer tre isolat, men ingen av disse er luftsmitteisolat. Når nybygget til akuttmottak står
ferdig, er det planlagt at det skal ha tre nye luftsmitte/isolat for bl.a. tuberkulosepasienter. Ved
lungeseksjonen er det fem lungeleger med erfaring innen tuberkulose. Det er sykepleier på
sengepost som er ressursperson i forhold til dette teamet. I tillegg er det ved medisinsk klinikk tre
infeksjonsmedisinere med erfaring innen tuberkulose.
Polikliniske kontroller/undersøkelser foregår på diagnosestasjonen som er en del av
lungepoliklinikken. Diagnosestasjonen er bemannet med to tuberkulosekoordinatorer i 100 %
stilling, og en sykepleier fra lungeavdelingen i 60 % stilling som jobber tre dager i uken. Det er
lungelege tre dager i uken (tirsdag, onsdag og torsdag).
1. Pasientflyt og behandling
Voksne
Pasienter som har fått påvist lungetuberkulose utenfor sykehuset blir etter avtale med lungelege
lagt inn som halvøyeblikkelig hjelp på lungeseksjonen, det vil si i løpet av en eller to dager. Der
isoleres de inntil smitterisikoen er avklart.
Pasienter som får påvist lungetuberkulose på sykehuset. Ved mistenkt lungetuberkulose og/eller
positiv dyrkning isoleres de til smitterisiko er avklart. Dersom pasienten ligger på andre seksjoner
ved medisinsk klinikk eller andre avdelinger, blir vedkommende som oftest overflyttet til
lungeseksjonen.
Barn
Ved barneklinikken, Stavanger Universitetssjukehus, var det i 2006 ingen nye tilfeller av aktiv
tuberkulose. Det var samme år mellom fem og ti barn på forebyggende tuberkulosebehandling.
Dette var et resultat av smitteoppsporing og screeningundersøkelse av flyktninger og asylsøkere i
distriktet. Barneavdelingen har 1 overlege og 1 ass. lege som er tilknyttet til oppfølgning av
tuberkulose i avdelingen.
Alle barn under 15 år med Mantoux > 6 utredes med røntgen thorax og en poliklinisk vurdering på
barnepoliklinikken. Det gjøres en individuell vurdering av smitterisiko. Dersom det er behov for
videre utredning for å påvise bakterien blir barn lagt inn på barneavdelingen for gastrisk aspirat
undersøkelse. Barnet blir da innlagt og det blir gjort undersøkelse tre påfølgende morgener.
Dersom det er bestemt at barnet skal ha forebyggende behandling blir dette startet umiddelbart uten
at en venter på svar på mikroskopi og dyrkning. Barn som er over 10-12 år blir henvist til
Diagnosestasjonen og lungepoliklinikken for å få utført en indusert sputum undersøkelse. Det er i
samarbeid med tuberkulosekoordinator.
14

Prøvetaking
Ved mistanke om lungetuberkulose blir pasienten isolert og det tas ekspektoratprøver/indusert
sputum tre påfølgende dager hos fastende pasient. Prøvene sendes til både direkte mikroskopi og
dyrkning ved avdeling for medisinsk mikrobiologi ved Stavanger universitetssjukehus. Dersom det
ved sykehusinnleggelse foreligger positiv dyrkning av ekspektorat/indusert sputum, blir det tatt
prøver til direkte mikroskopi for å avklare smitterisiko.
Dersom det ikke lykkes eller en er usikker på kvaliteten på prøvene med ekspektorat/indusert
sputum tas bronkoskopi med bronkialskylling.
Ved mistanke om tuberkulose tas det også urinprøver til dyrkning på tuberkelbakterier for ikke å
overse en samtidig tuberkulose i urinveiene. HIV-status sjekkes hos alle pasienter med påvist
tuberkulose og før evt. oppstart av profylaktisk behandling.
Ved behov for Mantoux henvises til tuberkulosekoordinator/helsesøster ved diagnosestasjonen.
Røntgen
Kommunene må bestille time for sine klienter i tuberkulosekontrollen. Stavanger kommune har
egen avtale om at deres klienter kan komme direkte å ta røntgen thorax på mandager fram til kl.
12.00 mens Sandnes kommune har avtale med Hillevåg røntgen avdeling, Stavanger
universitetssjukehus.
Lungepoliklinikken (her under også diagnosestasjonen) har avtale med røntgenavdelingen om at
det tas røntgen thorax i forbindelse med konsultasjonene. Røntgen thorax blir vurdert av lungelege
i forbindelse med konsultasjonen, men endelig beskrevet av radiolog.
Behandling
Behandlingen starter ved påvist tuberkulose og/eller ved sterk klinisk mistanke og når adekvate
prøver
er tatt. Behandlingen følger anbefalte retningslinjer. Kombinasjonstabletter brukes oftest og
prinsippet om direkte observert behandling blir alltid fulgt. I 2006 ble det behandlet totalt 20
personer med tuberkulose og alle gjennomført ved direkte observert behandling. Smitteførende
pasienter isoleres i minst 14 dager etter behandlingsstart. Til nå har vi hatt to tilfeller MDR hvor av
begge var direkte positive. I 2007 det har vært ett tilfelle av multiresistent tilfelle. Behandling av
HIV-positive pasienter med tuberkulose foregår i nært samarbeid med infeksjonsmedisinerne.
Forebyggende behandling er en behandlingsform som har økt dramatisk i omfang siden 2003. I
2003 fikk sju pasienter forebyggende behandling, mens i 2006 fikk 38 denne behandlingen. Denne
økningen er resultat av føringer i den nye veilederen for forebygging og kontroll av tuberkulose,
smittevern åtte som kom i 2003.
Kontroll og oppfølgning
Oppfølging etter utskrivelsen foregår ved kontroll hos lungelege på diagnosestasjonen, og fortsetter
til det er gått to år etter avsluttet behandling. Diagnosestasjonen er nå bemannet med lungelege og
sykepleier to til tre dager per uke. Sykepleieren har ansvar for å ta indusert sputum på samtlige
pasienter som kommer til lege konsultasjon disse dagene.
I tillegg er det ansatt to tuberkulosekoordinatorer i 100 % stilling som i tillegg til å koordinere
tuberkulosearbeidet driver diagnosestasjonen. Diagnosestasjonsarbeidet innebærer blant annet
håndtering av henvisninger, timebestilling/avbestilling, bestilling av røntgen thorax og tolk.
Miljøundersøkelse på ansatte, setting og avlesning av Mantoux og utføring av indusert sputum. Det
er egen diagnosestasjonsjournal som opprettes av tuberkulosekoordinatorene, i tillegg til
hovedjournalen.
15

Lungelegen som er tilknyttet diagnosestasjonen foretar kontrollene av tuberkulosepasienter, tar
imot nyhenviste pasienter, prioriterer henvisningene, vurderer resultatet av miljøundersøkelser og
bistår med rådgivning, informasjon og undervisning. Legen har ansvaret for å fylle ut
meldingsskjemaene.
2. Smitteoppsporing
Smitteoppsporing utenfor sykehuset utføres av kommunehelsetjenesten. Dette gjelder også
medpasienter til tuberkulosepasienter. Ved lungeseksjonen oppbevares pasientlister for i ettertid å
kunne se hvem som har vært medpasienter. Det er utarbeidet et standardbrev som sendes til
medpasienter der det anmodes om at det blir tatt Mantoux hos kommunelegen/helsesøster. Dette er
beskrevet i HMS-håndboken kapittel 2.4.
Smitteoppsporing av ansatte utføres av lungepoliklinikken ved diagnosestasjonen, etter
ringprinsippet som er anbefalt framgangsmåte ved miljøundersøkelse. Årlige kontroller av ansatte
er avskaffet. HMS-håndboken kapittel 2.3 omtaler ansvar og organisering. HMS håndboken finnes
elektronisk på intranett. Den enkelte ansatte skriver skademelding, som blir oppbevart i
personalmappen.
I forbindelse med nyansettelse av personell blir det i tilbudsbrevet orientert om hva som kreves av
tuberkulinstatus. Sjukehuset har avtale med Smittevernkontoret i Stavanger om
Tuberkulosekontroll, hver mandag fram til kl. 11.00 av de som evt. har plikt til det jf. § 3-1 Plikt
til å gjennomgå tuberkuloseundersøkelse, Forskrifter om Tuberkulosekontroll.
3. Mikrobiologisk diagnostikk
Prøvene analyseres ved avdeling for medisinsk mikrobiologi, Stavanger Universitetssjukehus. Ved
tuberkuloselaboratoriet er det fire bioingeniører som roterer. En av bioingeniørene er
fagbioingeniør med ansvar for tuberkulosediagnostikken. Alle positive funn blir vurdert av
bioingeniør og lege. Lege ringer til rekvirent ved positive prøver. Dette gjelder både ved positiv
mikroskopi og ved vekst av syrefaste staver. Det utføres både direkte mikroskopi og dyrkning,
2346 dyrkningsprøver og 932 prøver til direkte mikroskopi i 2005. Antall prøver regner en med vil
øke på grunn av økende antall konsultasjoner på Diagnosestasjonen. Direkte mikroskopi av
ekspektorat kan undersøkes på dagen om nødvendig.
I 2004 var 57 av 2310 dyrkningsprøver positive, herav 40 med Mycobacterium tuberculosis hos 14
pasienter. For 2005 er 52 av 2376 dyrkningsprøver positive, herav 22 med Mycobakterium
tuberculosis hos 10 pasienter.
I 2006 var 104 av 2479 dyrkningsprøver positive, med Mycobacterium tuberculosis i 71 av disse,
fra 19 pasienter.
Av 979 prøver til direkte mikroskopi i 2004 var 19 positive (hos 5 pasienter), i 2005 var 28 av 932
prøver positive (6 pasienter) og i 2006 var 50 av 1285 prøver til direkte mikroskopi positive (13
pasienter).
Typebestemmelse og resistensbestemmelse blir gjort ved Folkehelseinstituttet. Det er historiske
årsaker til at prøvene blir sendt dit, men i tillegg får en god service, og positive prøver må uansett
sendes dit (epidemiologisk overvåkning).
Avdelingen ønsker å innføre PCR-testing direkte av prøvemateriale, i første omgang av ekspektorat
og bronkialskyllevæske. Prøven vil bli tatt automatisk på prøver som er positive ved direkte
mikroskopi, og ellers etter avtale ved sterk indikasjon/klinisk mistanke. En viser ellers til kapittel 7
B, Mykobakteriell diagnostikk, Stavanger universitetssjukehus.
16

Undervisning og forskning
Det er eget undervisningsopplegg for de som setter BCG-vaksine til nyfødte på barselavdelingene.
I opplegget inngår både teoretisk og praktisk opplæring. Ansvarlig for undervisningen er
helsesøstre som er ansatt på avdelingen.
Tuberkulosekoordinator har ansvar for undervisning og opplæring i forhold til tuberkulosearbeidet
i kommunene i Helse Stavanger.
4. Personell og ressurser
En vil anslå at en i dag bruker følgende ressurser på tuberkulosearbeidet:
Medisinsk avdeling:
Ledende Tuberkulosekoordinator: 100 %
Tuberkulosekoordinator 100 %
Sykepleier: 60 %
Lege: 40-60%
Mikrobiologisk avdeling:
Bioingeniør: 100 % stilling.
Røntgen avdeling:
Radiograf, lege, merkantilt personell: Da en ikke har registreringer som viser hvor mange
undersøkelser det utføres per år er det vanskelig å estimere ressursbruk.
5. Problemområder/utfordringer
Lokaliteter
Stavanger universitetssjukehus har ingen luftsmitteisolat. Med økende multiresistens er dette
bekymringsfullt. I byggeplanene for det nye akuttmottaket er det planlagt fem luftsmitteisolat.
Ressurser
Når det gjelder legeressurser på diagnosestasjonen har dette økt det siste året og må økes ytterligere
opp til minimum 60 % stilling for å kunne håndtere alle kontroller og nyhenvisninger. Antall
henvisninger har økt som resultat av nye tuberkuloseforskrifter i 2003, og økt antall innvandrere i
form av familiegjenforening, arbeidsinnvandring og studenter ved universitetet.
Det er ansatt to tuberkulosekoordinatorer i 100 % stilling. Videre er det en sykepleier i 40- 60 %
stilling som er knyttet til prøvetaking de dagene det er legekonsultasjoner. Ut fra økning av
henvisninger til diagnosestasjonen, flere tuberkulosetilfeller og økt antall pasienter på
forebyggende behandling hvor behandlingen skjer med DOT, er resursene på diagnosestasjonen for
små. Det kreves mer resurser for å kunne ivareta de oppgavene som er knyttet til
tuberkulosekoordinator og drift av diagnosestasjon. Totalt sett kreves det minst tre årsverk til dette.
Det som nå bør på plass i denne sammenheng er en sekretær stilling i 50 %, evt. øke
sykepleierstillingen ved diagnosestasjonen til
100 % slik at den samme personen også kan ta mer av kontorarbeidet.
Diagnostisering
QuantiFeron test er nå en prøve som tas på enkelte pasienter etter spesialistens ønske. Per dags
dato bestilles prøveglassene postvis, og analyseres i Bergen. Det jobbes for en mer
felles/økonomisk ordning for dette og at avdeling for medisinsk mikrobiologimikrobiologi skal
utføre testen her ved Stavanger universitetssjukehus. De endelige retningslinjene for testen er ennå
ikke på plass fra departementet.
17

B. HELSE FONNA HF
Pasientflyt i Helse Fonna.
Utredning ved sterk mistanke om tuberkulose og behandling av aktiv sykdom foregår ved
Haugesund Sjukehus, som har to isolater med undertrykksventilasjon som kan brukes til dette
formålet. Pasienter med mistanke om aktiv sykdom innlegges i løpet av en til to dager, det vil si i
praksis som øyeblikkelig hjelp. De andre pasientene blir tildelt time på bakgrunn av en medisinsk
vurdering.
Dersom det påvises tuberkulose hos pasienter ved Odda, Stord eller Valen sjukehus, overføres
disse til Haugesund sjukehus for oppstart av behandling. Utredning i form av indusert sputum kan i
dag gjøres både ved Haugesund og Odda sjukehus.
Pasienter henvises vanligvis fra førstelinjetjenesten, men av og til direkte fra røntgenavdelingen.
Hovedtyngden av henvisningene gjelder pasienter som har plikt til tuberkuloseundersøkelse etter
tuberkuloseforskriften. De tas hånd om poliklinisk med mindre det er mistanke om aktiv sykdom.
Barn opp til 15 år blir henvist til barnepoliklinikken og de over 15 år går til medisinsk poliklinikk.
I perioden 2004-2006 har 29 pasienter fått full behandling for tuberkulose og 54 fått forebyggende
behandling. Av disse 83 pasientene er 84.3 % av utenlands opprinnelse.
Pasientflyt ved Haugesund sjukehus.
Barn
Barn under 15 år henvises til barneavdelingen ved Haugesund sykehus. Henvisningen vurderes av
barnelege.
Hovedtyngden av henvisningene dreier seg om barn med positiv tuberkulinreaksjon, henvist fra
fastlege eller smittevernlege i pasientens hjemstedskommune.
Poliklinisk konsultasjon: Barnelege tar opp anamnese og gjør en klinisk undersøkelse. Det tas
vekt/høyde samt røntgen thorax (front/side) og blodprøver inklusiv HIV-test. Barn over 10-12 år tar
indusert sputum.
Innleggelse: Ved innleggelse benytter man isolat med undertrykksventilasjon. Utredningen er den
samme som ved poliklinisk konsultasjon. Barn under 10-12 år innlegges i tre dager for å få tatt
ventrikkelaspirat. Prøven tas rett etter oppvåkning i tre påfølgende dager. Dersom pasienten er
klinisk frisk og der ikke er funn på røntgen thorax, utskrives pasienten i påvente av prøvesvar.
Eldre barn tar indusert sputum.
Dersom det er mistanke om ekstrapulmonal tuberkulose tas det prøvemateriell fra aktuelt området
for eksempel lymfeknute.
Behandling: Valg av type behandling avgjøres etter en totalvurdering basert på anamnese, klinikk
og risikovurdering. Dersom det er mistanke om tuberkuløs sykdom holdes barnet innlagt i to uker
etter oppstart av behandling. Man bruker standard regime med fire medikamenter: Isoniazid,
rifampicin, pyrazinamid og etambutol. De to siste seponeres etter to mnd.
Forebyggende behandling startes poliklinisk. I hovedsak velger man en kombinasjon av rifampicin
og izoniazid.
Det avholdes behandlingsmøte for hver pasient og det utarbeides en skriftlig behandlingsplan.
Medisinene gis som DOT.
18

Oppfølging: Barn med aktiv sykdom følges opp med jevnlige kontroller av barnelege ved
sykehuset. Barn som får forebyggende behandling tar blodprøver hos fastlegen. Fastlegen er
ansvarlig for å gi barnelegen beskjed ved avvikende blodprøver. Barn på forebyggende behandling
kontrolleres ikke hos barnelege med mindre det oppstår uforutsette hendelser.
Voksne:
Alle med innleggelsesdiagnose tuberkulose (tbc) blir i utgangspunktet isolert. De som har etablert
diagnosen ved positiv dyrkning og/eller mikroskopi isoleres på isolater med undertrykksventilasjon
og holdes isolert i 14 dager etter behandlingsstart med mindre det er mistanke om multiresistent
tuberkulose (MDR TB).
De med mistenkt, men ennå ikke påvist tbc, isoleres inntil det er tatt adekvate prøver. Dersom
mistanken er så sterk at behandling startes før man har positive dyrkningssvar, isoleres de i
ytterligere 14 dager.
Pasienter med påvist MDR TB overflyttes til Haukeland Universitetssykehus.
Diagnostisering
Røntgen:
Billeddiagnostikken ved tuberkulose utføres ved Radiologisk enhet. Det er ingen ventetid på rtg.
thorax, og undersøkelsen tas som ”drop in”; det vil si alle hverdager fra kl.07: 30 til kl.19:30.
Alle røntgenundersøkelser krever henvisning fra lege, men dersom pasienter med problemstilling
tuberkulose møter uten henvisning, blir de tatt i mot og lungelege føres på som rekvirent. Pasienten
blir da henvist til medisinsk poliklinikk for videre oppfølging.
Når større grupper skal ha rtg. thorax med denne problemstilling, sender rekvirent en
samlehenvisning, samt liste med navn og ID på alle henviste. Slike grupper er ofte av utenlandsk
opprinnelse, og da er behovet for tolketjeneste svært viktig for å kvalitetssikre pasient-ID.
Alle pasienter med spørsmål om tbc blir kategorisert under ”smittsomme sykdommer”. I 2002 ble
det tatt røntgen thorax av om lag 370 pasienter i denne kategorien. Det var i tillegg til pasienter
som ble diagnostisert og fulgt opp for tuberkulose, pasienter fra statlige mottak for asylsøkere,
kvoteflyktninger og pasienter fra miljøundersøkelser. I 2005 er det i Haugesund/Stord/Sauda tatt
574 røntgen thorax med koden ”smittsomme sykdommer” og i 2006 er antallet 579 pr 04.12.06.
Røntgenbildene beskrives av spesialist i radiologi. Radiologisk enhet er heldigitalisert, og både svar
og undersøkelse er derfor raskt tilgjengelig for lungelegen.
Når det gjelder miljøundersøkelser som en følge av denne virksomheten, har Radiologisk enhet full
oversikt over hvem av personalet som har undersøkt den enkelt pasient, via vårt RIS og
samarbeidet med smittevernlege, tuberkulosekoordinator og HMS avdelingen omkring denne
problemstillingen som i dag fungerer veldig tilfredsstillende.
Prøvetaking.
Ved mistanke om lungetuberkulose isoleres pasienten og ekspektoratprøver tas fastende om
morgenen i tre på følgende dager. Gastrisk aspirat er hovedmetoden hos små barn under 10-12 år.
Indusert sputum brukes hos større barn og voksne. Ved behov for ytterligere diagnostikk tas
bronkialskyllevæske.
Ekstrapulmonal tuberkulose utredes ved at biopsi og/eller kroppsvæsker sendes inn til undersøkelse
på Mycobakterier. Bakteriologisk diagnostikk gjøres både ved SUS og HUS (henv kap 7.).
Haugesund sykehus benytter HUS
QuantiFeron test tas på utvalgte pasienter basert på spesialistens vurdering. Prøven tas og
bearbeides ved laboratoriene ved sykehusene i Helse Fonna og sendes Haukeland
Universitetssykehus for analyse.
Mantoux settes og avleses av opplært personell.
19

Behandling.
Aktiv sykdom
Som standard behandling bruker vi fire medikamenter: Isoniazid, rifampicin, pyrazinamid og
etambutol i to måneder, og deretter kun isoniazid og rifampicin i ytterligere fire måneder. Hos
norske pasienter som ikke har vært i utlandet gir vi kun de tre førstnevnte i de to første månedene.
Dette er i henhold til norske anbefalinger.
Vi tilstreber å følge de anbefalinger som er gitt i veileder 7: Forebygging og kontroll av tuberkulose
når det gjelder prøver og undersøkelser som bør utføres ved oppstart og underveis i
tuberkulosebehandlingen.
Voksne pasienter blir fulgt opp med jevnlige kontroller på lungepoliklinikken - første gang etter en
måned.
Kontroll etter aktiv sykdom.
Etter avsluttet behandling av aktiv sykdom følges de i til sammen to år etter siste tegn til
sykdomsaktivitet. Vanligvis etter 3, 6, 12 og 24 mnd.
Forebyggende behandling
Ved forebyggende behandling benyttes oftest kombinasjonsregimet med Rifampicin og Isoniazid
(Rifinah) i tre mnd. Unntaksvis benyttes Isoniazid i seks mnd.
Det tas indusert sputum, røntgen thorax og blodprøver før oppstart av behandling.
Kontroll av transaminaser skjer hos fastlegen 14 dager, 1 mnd og 2 mnd etter oppstart av
behandling. Fastlegen er ansvarlig for å gi spesialisten beskjed ved avvikende blodprøver.
Pasienten innkalles til en avsluttende kontroll hos spesialist etter fullført behandling.
Superinfiserte/omslagere
De pasienter som defineres som omslagere eller superinfiserte blir fulgt opp med røntgen thorax og
konsultasjon i til sammen tre år. Ved første konsultasjon tas det indusert sputum. Siden gjøres dette
kun ved klinisk indikasjon (symptom) eller ved tilkomne forandringer på røntgen.
Behandlingsmøte
Når spesialist gir melding til tuberkulosekoordinator om oppstart av behandling, innkalles det til
behandlingsmøtet. Dersom pasienten er innlagt, finner møtet sted samme dag som isolasjonen
oppheves, ellers avholdes møtene poliklinisk.
De som innkalles er i hovedsak: Pasient evt. pårørende – tolk dersom det er et behov,
smittevernlege i pasientens bostedskommune, hjemmesykepleien, spesialist og
tuberkulosekoordiantor.
Hensikten med behandlingsmøtet er å gi informasjon om behandlingen, samt planlegge
behandlingsperioden og avklare ansvarsforhold. I tillegg må man finne praktiske løsninger på DOT
som fungerer tilfredsstillende for alle parter.
Det utarbeides en skriftlig behandlingsplan som underskrives av alle parter.
Spørsmål om behov for smitteoppsporing avklares.
Direkte Observert Terapi = DOT
DOT-behandling gjennomføres både ved aktiv sykdom og ved forebyggende behandling så fremt
behandlingsregimet inkluderer rifampicin. DOT – skjema signeres av de som utøver DOT og
innsendes til Tuberkulosekoordinaor. Avvik utover tre dager skal rapporteres muntlig til
smittevernlege i pasientens bostedskommune samt tuberkulosekoordinator
20

Smitteoppsporing.
Ansatte i Helse Fonna: Miljøundersøkelser og smitteoppsporing blant personalet utføres av
HMS-enheten i samarbeid med tuberkulosekoordinator, lungespesialist og smittevernlege i
Helse Fonna.
Innlagte pasienter: Tuberkulosekoordinator, enhetsleder og smittevernlege / pasientansvarlig
lege er ansvarlig for å kartlegge behovet for smitteoppsporing og iverksette tiltak. Pasientlister
skal oppbevares på avdelingene i tre mnd slik at man i ettertid skal kunne se hvem som har delt
rom. Det utarbeides et standardbrev som sendes til medpasienter av indexpasient der det
anmodes om at det blir tatt Mantoux hos kommunelegen/helsesøster. Et tilsvarende brev går til
smittevernlegen i medpasientens bostedskommune med oppfordring om å innkalle pasienten til
tuberkuloseundersøkelse.
I kommunene: Smittevernlegen er ansvarlig for gjennomføring av smitteoppsporing.
Smittevernlege samarbeider med helsesøster, tuberkulosekoordinator og spesialist.
Sjukehusapotekets funksjon ved bestilling av tuberkulosemedisin i Helse Fonna
All bestilling av tuberkulosemedisin i Helse Fonna går via Sjukehusapoteket.
Til poliklinisk/nyutskreven pasient:
Lege sender blå resept til Sjukehusapoteket. Denne blir fakset sammen med eget bestillingsskjema
til Sykehusapoteket ved Rikshospitalet. Medisinene sendes per post fra Rikshospitalet til vårt
apotek, som regel med vanlig A-post. Ved hastebestilling brukes tjenesten ”Bedriftspakke over
natt”. Medisinene hentes her av helsepersonell (fortrinnsvis av tuberkulosekoordinator), som
kvitterer for mottak.
Til inneliggende pasient:
Tar kontakt med Sjukehusapoteket for bestilling av medisiner. Bestillingen sendes videre til
Sykehusapoteket ved Rikshospitalet på sammen måte som med resepter. Ved behov for umiddelbar
oppstart, kan avdelingen få utlevert en mindre mengde fra apotekets oppstartslager. Dette lageret er
ikke direkte tilgjengelig for sykehuspersonell. Ved behov for oppstart på kveldstid/i helger må
farmasøyt tilkalles via Farmasøytisk Vaktberedskapsliste.
Samarbeid med kommunehelsetjenesten
Tuberkulosekoordinator har et nært samarbeid med kommunene. Haugesund kommune med svært
mange henvisninger har valgt å ha faste samarbeidsmøter. Deltakere er smittevernlege, helsesøster
for flyktninger, helsesøster ved asylmottaket samt helsesøster ved vaksineklinikken og
tuberkulosekoordinator. Hensikten er å utveksle erfaringer og ha søkelys på hvordan man best kan
ivareta tuberkuloseomsorgen. Fra vår side er det ønskelig med tilsvarende samarbeid også med
andre kommuner
Ellers foregår samarbeidet med kommunene etter ”behovsprinsippet” – dvs. at man tar kontakt når
en situasjon oppstår og jobber da sammen for å finne løsninger. En del av samhandlingen foregår
via telefon og e-post.
Tolketjeneste
Helse Fonna har en avtale om bestilling av tolk via Interpreto språktjenester. De har døgnåpen
betjent vakttelefon: 51 90 54 10. Hver avdeling har sitt kundenummer som må oppgis ved
bestilling. Det benyttes både telefon – og fremmøte tolk.
21

Utfordringer:
Bemanning/ressurser
Mengden av henvisninger pga mistanke om aktiv eller latent tuberkulose, har økt de siste årene.
Det er ikke blitt tilført ekstra ressurser verken på sykepleier – eller sekretærsiden. I tillegg til
underbemanning av lungeleger har dette medført lange ventelister og brudd på ventelistegarantien.
I vårt sykehusområde har vi kun 2,5 lungelegestillinger, og i lange perioder bare 1,5 stillinger,
mens det skulle ha vært 4 hele stillinger. Denne underbemanningen har medført forsinkelser i
poliklinikken, forsinkede epikriser til primærlegene i tilegg til at det har vært vanskelig å ta unna
ventelistene på poliklinikken.
Vår utfordring ligger i å kunne få undersøkt pasientene innen den fristen som er tildelt dem.
Mikrobiologisk laboratorium
Etter befaring av arbeidstilsynet er det slått fast at mikrobiologisk laboratorium i Haugesund
sykehus trenger bedre utstyrt lokale for å kunne utføre mikroskopi (Ziehl Nielsen farging). Det er
behov for at dette kan utføres på stedet, også samme dag når det er nødvendig.
Faglig oppdatering og forskning
Det er ikke avsatt øremerkede midler til dette. Tuberkulosekoordinator har ikke eget budsjett. Det
vises til kap. 12 i tuberkuloskontrollprogrammet for Helse Vest som omtaler betydningen av
undervisning, fagutvikling og forskning. Man må tilstrebe at disse anbefalingene følges.
Tuberkulosekoordinator er ansvarlig for å delta i undervisning og opplæring av helsepersonell.
Dekning av pasienters reiseutgifter
Helseforetaket er ansvarlig for å betale alle utgifter knyttet til tuberkulosekontroll som foregår på
spesialistnivå. Det skal være gratis for pasienten. Vi kan ikke kreve egenandel.
Utfordringen ligger å få til et system som ivaretar pasientenes rettigheter og som er kundevennlig
ovenfor den enkelte. Det arbeides med dette.
Praksis i dag er at pasienten får en fremmøtebekreftelse og må ta denne, sammen med evt.
kvitteringer, med til sitt lokale NAV-kontor for å få refundert sine utgifter.
Innkallinger og informasjon
Hovedvekten av tuberkulosepasientene er av utenlandsk opprinnelse. Helse Fonna har inntil nylig
hatt alle innkallelsesbrev på norsk. Nå er brevet oversatt til åtte ulike språk.
Vår utfordring ligger i å få kartlagt behovet for hvilke dokumenter som vi trenger å få oversatt til
ulike språk for å ivareta pasientenes rettigheter og krav etter pasientrettighetslovens § 3-5.
Det finnes noe pasientinformasjon om ulike prosedyrer og undersøkelser som er oversatt, men her
trengs det mer.
Prosedyrer
Det jobbes kontinuerlig med å lage/oppdatere prosedyrer. Man må kunne si at den generelle
kunnskap om tuberkulose er liten. Årsaken er at antall tilfeller av tuberkulose har vært lav i Norge.
En kan ikke ta for gitt at yngre pleiere og leger innehar kunnskap og kompetanse på dette feltet.
Hovedtyngden av pasientene er av utenlandsk opprinnelse og dette stiller særskilte krav til
informasjon og kommunikasjon. Tilgjengelige prosedyrer og planmessig opplæring må til for å
sikre det faglige nivået blant helsepersonell.
22

C. HELSE BERGEN RHF
Ved Haukeland universitetssjukehus og Voss sjukehus påvises det årlig ca. 30 nye pasienter med
tuberkulose som rapporteres til Nasjonalt folkehelseinstitutt, Oslo. Pasientene starter behandlingen
enten når de er innlagt ved Haukeland universitetssjukehus eller Voss sjukehus eller behandlingen
startes ambulant ved Tuberkulosepoliklinikken ved Lungeavdelingen eller Infeksjonspoliklinikken
ved Medisinsk avdeling, Haukeland universitetssjukehus. Haukeland universitetssjukehus
disponerer fem luftsmitteisolat, hvorav tre på Infeksjonsseksjonen, Medisinsk avdeling, en på
Lungeavdelingen og en ved Intensivenheten. Sykehuset har opprettet en ekspertgruppe for
rådgivning ved multiresistent tuberkulose med deltagere fra Lungeavdelingen, Infeksjonsseksjonen,
Medisinsk avdeling, Barneklinikken, Klinisk Mikrobiologisk avdeling, Apoteket og
tuberkulosekoordinator. Seksjonsoverlege, professor Nina Langeland er leder for komiteen og
innkaller til møter etter behov. Se også kapittel 6.
1. Pasientflyt og behandling
Voksne:
Pasienter med mistanke om lungetuberkulose blir enten henvist til Tuberkulosepoliklinikken,
Haukeland universitetssjukehus eller til sengeposten ved Lungeavdelingen, Haukeland
universitetssjukehus. Pasienter med ekstrapulmonal tuberkulose blir dels henvist til
Infeksjonsmedisinsk seksjon og det blir også pasienter med kombinasjonsinfeksjon
tuberkulose/HIV og pasienter med multiresistent tuberkulose. Pasienter med lungetuberkulose
påvist ved andre avdelinger overflyttes til Lungeavdelingen. Pasienter med lymfeknutetuberkulose,
påvist ved Øre-Nese-Hals-avdelingen, blir henvist til Tuberkulosepoliklinikken og disse pasientene
blir alle behandlet ambulant. Diagnosestasjonen på Voss har de siste årene hatt til behandling noen
få pasienter med nyoppstått tuberkulose.
Det har vært en klar økning i antall pasienter som blir henvist til undersøkelse. Antall med
mistanke om tuberkulose domineres av innvandrere (67 %). En stor andel av yngre innvandrere har
ekstrapulmonal tuberkulose.
Barn:
Barneklinikken ved Haukeland Universitetssykehus tar hånd om pasienter yngre enn 15 år med
mistanke om tuberkuløs sykdom eller eksposisjon for tuberkulosesmitte. De fleste pasientene til
Barneklinikken blir henvist fra Smittevernkontoret i Bergen kommune, men det blir også henvist en
del pasienter fra de andre kommunene i Helse Bergen.
Antall barn som henvises til utredning for tuberkulose, har tidligere vært ca 5-10 per år. De siste 2-
3 årene har det vært en betydelig økning oppimot 20-30 per år. Utredningen gjøres dels ved
innleggelse, dels poliklinisk. Hos barn under 10 år gjøres fastende ventrikkelaspirat, tre morgener
på rad. Hos større barn gjøres provosert ekspektorat ved inhalasjon av hypertont saltvann, i
samarbeid med Lungepoliklinikken. Hos alle pasientene utføres også røntgen thorax og det blir tatt
blodprøver. Resultat av mikroskopi/dyrkning er ikke avgjørende for beslutning om valg av
behandling i form av full kjemoterapi eller profylakse, dette baseres på kliniske vurderinger.
Behandlingen gjennomføres i overensstemmelse med Nasjonalt folkehelseinstitutts publikasjon
”Forebygging og kontroll av tuberkulose, en veileder”, og konsensusartikkelen ”Barn og
tuberkulose-diagnostikk, behandling og oppfølging” (Tidsskr. Nor. Lægefor. nr. 1, 2001:121:51-8).
Behandling og kjemoprofylakse gis som direkte observert behandling (DOT) i samarbeid med
sykepleier i primærhelsetjenesten, fastlege og tuberkulosekoordinator.
Pasienter som får etambutol, kontrolleres hos øyelege etter en til to måneder.
23

Overleger ved Barneklinikkens Infeksjonspoliklinikk tar hånd om de polikliniske kontrollene, som
også utføres i henhold til retningslinjer som angitt ovenfor. Etter 1-2 kontroller etter avsluttet
behandling, opphører videre kontroller ved Barneklinikken.
Utredning, behandling og oppfølging av tuberkuløs sykdom eller mistanke om dette hos barn er
omfattende og ressurskrevende for involverte leger og sykepleiere rent medisinsk. Siden dette
dessuten oftest gjelder flyktninger eller innvandrere med annen språklig og kulturell bakgrunn,
krever denne omsorgen mye ekstra ressurser i form av ekstra tid for alle involverte, tolketjenester
etc. Med den økningen av pasienter i denne sykdomsgruppen vi har hatt de senere år, er det derfor
klart at dette tilsier behov for større ressurser enn vi pr. i dag har til dette arbeidet på
Barneklinikken, Haukeland universitetssjukehus.
Røntgen:
Tuberkulosepoliklinikken er lokalisert sammen med en røntgenseksjon som kan ta bilder av
lungene. Denne seksjonen betjenes teknisk og administrativt av Røntgenavdelingen, Haukeland
universitetssjukehus. Det er legene ved tuberkulosepoliklinikken, som beskriver røntgenbildene.
Ved mistanke om aktiv tuberkulose vil personen bli innkalt til etterundersøkelse ved Tuberkulosepoliklinikken
etter få dager. Hvis det er mistanke om tidligere tuberkulose eller andre funn som gir
mistanke om hjerte/karsykdom eller lungesykdom, vil disse bli fulgt opp. Tuberkulinreaksjonens
størrelse og funn ved røntgenbildet av lungene blir vektlagt ved videre oppfølgning.
Prøvetaking:
Ved mistanke om lungetuberkulose tas saltvannsindusert ekspektorat for direkte mikroskopi og
dyrkning. Hos innlagte pasienter, som ikke greier å få opp ekspektorat, blir det gjort bronkoskopi
med bronkoalveolær skylling fra områder hvor der er mistanke om tuberkuløs aktivitet. Dette
prøvematerialet blir sendt til direkte mikroskopi og dyrkning.
Etter at den direkte mikroskopiprosedyre ble flyttet fra Lungeavdelingens poliklinikk til
Mikrobiologisk laboratorium, er det vanskelig å få mikroskopiske besvarelser på dagen. Dette
vanskeliggjør optimale diagnostiske og raske beslutninger vedrørende behandling i Helse Bergen
HF. Ved Infeksjonsmedisinsk seksjon gjøres fortsatt direkte mikroskopi etter Ziehl-Neelsen farging
som også burde være lokale rutineprosedyrer ved Lungeavdelingen. De saltvannsinduserte
ekspektoratprøvene har vært meget verdifulle med tanke på prøvemateriell for dyrkninger både før
behandlingsstart, under behandlingen og etter avsluttet behandling.
Behandling:
Behandlingen gjennomføres i overensstemmelse med Nasjonalt folkehelseinstitutts
publikasjon ”Forebygging og kontroll av tuberkulose, en veileder”.
Kombinasjonspreparater anvendes regelmessig. Direkte observert behandling (DOT) er
systematisk gjennomført for alle pasienter som behandles for aktiv tuberkulose.
Samarbeidet med Smittevernkontoret i Bergen kommune og tilsvarende instanser i de øvrige
kommunene fungerer godt.
Kontroll og oppfølgninger:
Oppfølgningen etter utskrivelse foregår hos voksne pasienter hos lungeleger ved Tuberkulosepoliklinikken
ved Lungeavdelingen, ved infeksjonspoliklinikken ved Medisinsk avdeling, Haukeland universitetssjukehus
eller hos lungelege på Voss Diagnosestasjon.
Den direkte observerte behandlingen gjennomføres i samråd med kommunehelsetjenesten og
tuberkulosekoordinator. Kontrollrutinene er som angitt i Folkehelseinstituttets veileder for
forebygging og kontroll av tuberkulose. Røntgenbildene blir tydet av lungeleger i forbindelse med
kontrollene. Blodprøver blir analysert ved Laboratorium for klinisk biokjemi.
24

2. Smitteoppsporing
Smitteoppsporing i kommunene blir utført lokalt som beskrevet i Veilederen. Rapport om
smitteoppsporing fylles ut av helsesøstre og skjema blir sendt til Nasjonalt folkehelseinstitutt,
smittevernlegen i kommunen, tuberkulosepoliklinikken og tuberkulosekoordinator.
Pasienter med smitteførende tuberkulose, som er innlagt ved Haukeland universitetssjukehus, blir
fulgt opp av tuberkulosekoordinator, som innhenter informasjon mens pasienten er på sengeposten
om hvilke nærmeste kontakter som bør undersøkes med tanke på smitte. Tuberkulosekoordinator
kontakter helsesøstre i kommunen hvor den syke bor. Helsesøstre i kommunen starter
smitteoppsporing.
Smitteoppsporing av ansatte ved sykehusene blir ved Haukeland universitetssjukehus fulgt opp av
helsesøster ved Tuberkulosepoliklinikken ved Lungeavdelingens poliklinikk og også de andre
sykehusene utfører dette ved eget sykehus. Rutinekontroll av personell på risikoavdelinger
(avdeling for patologi, avdeling for mikrobiologi, infeksjonsmedisinsk avdeling og
lungeavdelingen), utføres både ved tuberkulosepoliklinikken og hos helsesøster ved avdeling for
helse-, miljø og sikkerhet. Det er utarbeidet egne retningslinjer for dette.
I forbindelse med nyansettelse av personell blir det i tilbudsbrevet orientert om hva som kreves i
forhold til tuberkulinstatus.
3. Mikrobiologisk diagnostikk
Det vises til eget kapittel (kapittel 7).
4. Undervisning og forskning
Ved Haukeland universitetssjukehus får de medisinske studentene systematisk opplæring i
tuberkulintestning og BCG-vaksinasjon. Det gis også undervisning om tuberkulose,
tuberkulintestning og BCG-vaksinasjon til helsesøsterstudenter ved Høgskolen i Bergen.
Det gis videre undervisning om tuberkulose med klinikker og fredagsforelesninger til medisinske
studenter ved Universitetet i Bergen. Det undervises også om tuberkulose i globalt perspektiv for
studentene ved Senter for Internasjonal Helse, Universitetet i Bergen.
Ved Haukeland universitetssjukehus og Universitetet i Bergen drives tuberkuloseforskning innen et
bredt spekter av disipliner: basale immunologiske mekanismer, molekylærbiologi, diagnostikk,
vaksiner og epidemiologiske studier både i Norge og i land med høy forekomst av tuberkulose.
Forskningen inkluderer også dobbeltinfeksjon TB/HIV. Flere avdelinger og institutter samarbeider
om denne forskningen: kliniske avdelinger som Lungeavdelingen og Infeksjonsseksjonen ved
Medisinsk avdeling, Avdeling for mikrobiologi, Avdeling for patologi, Institutt for indremedisin,
Gades institutt og Senter for internasjonal helse.
5. Personell/ressurser
I dag brukes det følgende ressurser på tuberkulosearbeidet i Tuberkulosepoliklinikken:
Sykepleier: 260 % stilling
Lege: 100 % stilling
6. Problemområder/utfordringer
a) En rask service må etableres for å få svar på direkte mikroskopi av Ziehl-Neelsen fargete
preparat
for påvisning av syrefaste staver. Dagens service er ikke optimal ved tuberkulosepoliklinikken.
Direkte mikroskopi gjøres ved Infeksjonslaboratoriet, Medisinsk avdeling.
b) Vedlikehold og videreutvikling av kompetanse innenfor tuberkulosen må ivaretas i Helse
Bergen HF. En kontinuitet av tuberkulosekompetanse må etableres med rekruttering av en ung
lungelege/infeksjonsmedisinsk lege til fremtidig regionalt tuberkulosearbeid.
25

D. HELSE FØRDE HF
I Helse Førde HF har det sidan 2004 vore behandla ca. sju tilfelle av tuberkulose i året. Fram til
april 2007 har ein behandla 26 pasientar med aktiv TB, blant desse er to born. I samme periode
fekk 30 personar førebyggjande behandling mot tuberkulose. Av desse var det 23 born. Dei fleste
har vorte diagnostisert ved FSS, men åtte personar har vorte diagnostiserte og har starta behandling
andre stader i landet.
Pasientgruppa inneheld 19 utanlandskfødde personar og sju norskfødde. Av dei på førebyggjande
behandling var det ni personar som er norskfødde og 21 personar fødde utanfor Norge el. av
foreldre fødde utanfor Norge.
1. Pasientflyt og behandling
Vaksne:
Vaksne pasientar med mistenkt tuberkulose blir lagt inn på Medisinsk avdeling og vert isolerte til
situasjonen er avklara. Pasientar som får diagnostisert tuberkulose på andre avdelingar eller andre
sjukehus i fylket, vert overflytta til Medisinsk avdeling, FSS, og isolerte her. Sidan vi har så få
tuberkulosepasientar, har vi valt å leggje alle inn for oppstart av behandling sjølv der det ikkje er
smittefare, som til dømes ved glandeltuberkulose.
Barn:
Barn med tuberkulose blir diagnostisert, behandla og blir følgd opp av barneavdelinga på Førde
sentralsjukehus. Behandlinga er i samråd med lungespesialist på medisinsk avdeling.
BCG-vaksinasjon av nyfødde:
Det er relativt få barn fødde ved FSS og dei to andre fødeavdelingane i fylket, som skal ha BCG
som nyfødde etter nasjonale forskrifter. BCG-vaksineringa gjerast på barselavdelingane ved
sjukehusa i fylket før utreise.
Røntgen:
Det har ikkje vore problem med kapasiteten på Røntgenavdelinga ved FSS, med å yte service til
denne pasientgruppa. Røntgenavdelinga tek også screeningundersøkingar av til dømes asylsøkarar
og spesielle yrkesgrupper.
Prøvetakning:
Ved mistanke om lungetuberkulose blir det teke ekspektoratprøver, eventuelt prøver ved
bronkoskopi når pasienten ikkje har ekspektorat. Tuberkulintesting av inneliggande vaksne
pasientar blir gjort av sjukepleiarane på posten. Barn får i hovudsak sett Mantoux ved
helsestasjonen før tilvising.
Behandling:
Når adekvate prøvar er tekne, startar ein behandling etter tilrådde retningsliner. Ein brukar
kombinasjonspreparat. Både i avdelinga og etter at pasienten har reist heim, nyttar ein prinsippet
med direkte observert behandling.
Kontroll og oppfølging:
Alle som får antituberkuløs behandling blir følgde av lungelege på medisinsk poliklinikk, eventuelt
av barnelege på barnepoliklinikk, FSS, eller av lungelege ved Florø sjukehus. Desse pasientane er
integrert i den vanlege poliklinikken. Den lovpålagte kontrollen etter avslutta behandling føregår
også her. Direkte observert behandling vert avtala i løpet av behandlingsplanmøtet med
representantar for kvar einskild kommune. Det er i all hovudsak heimesjukepleien som har fått
pålagt seg dette arbeidet. I nokre kommunar deltek legekontor/helsesøster.
26

2. Smitteoppsporing
Eventuell smitteoppsporing i samband med at det har vore innlagt smitteførande pasientar på
sjukehuset kan etter avtale bli utført av sjukepleiar tilknytta vaksinasjonsavdelinga på sjukehuset.
Dette er ei avdeling som har som oppgåve mellom anna å overvake og kontrollere
vaksinasjonsstatus for dei tilsette, inkludert å undersøkje tuberkulinstatus. Det er avdelingssjef på
gjeldande avdeling i samråd med evt. lungelækjar og smittevernlækjar som avgjer om ein skal
starte smitteoppsporing. Hygienesjukepleiar og TB-koordinator kjem med råd der dette er
ønskjeleg/naudsynt. Sjukehuset si Elektroniske kvalitetshandbok omtalar dette i detalj.
Smitteoppsporing utanfor sjukehuset blir utført av kommunehelsetenesta.
3. Mikrobiologisk diagnostikk
Sjukehuset si mikrobiologiske avdeling gjer Ziehl-Neelsen-farging av prøvemateriale, som
eventuelt kan gjerast på dagen om det er ynskjeleg. Anna diagnostikk blir utført for oss på
Mikrobiologisk avdeling på Haukeland universitetssjukehus.
4. Problemområde/utfordringar
Kompetanse:
Med så få tilfelle av tuberkulose som det er i Helse Førde, er det ikkje mogeleg å få eller
oppretthalde så god kompetanse i kommunane i behandling og smitteoppsporing som ønskjeleg.
Stillinga som tuberkulosekoordinator er tenkt å skulle vere eit supplement til spesialist-
/kommunehelsetenesta der vedkommande er oppdatert på det som skjer innan
tuberkulosebehandling og som det skal vere mogeleg å søkje råd hjå. Det er også svært
bekymringsfullt at det berre er eín lege i fylket med kompetanse på behandling og kontroll av
tuberkulose. Det er difor avgjerande at det blir rekruttert nye legar med kompetanse på dette
området.
Lokalitetar:
Det blei i 2007 opna luftsmitteisolat etter gjeldane standard ved Førde sentralsjukehus.
Det er ikkje avsett kontorplass til tuberkulosekoordinator på sjukehuset. Generelt er det for lite
areal på medisinsk poliklinikk, men dette håpar ein vil betre seg når den planlagte utbygginga av
Førde sentralsjukehus er ferdig.
27

Kapittel 6
Dagens arbeid med multiresistent tuberkulose og dens utfordringer i Helse Vest
Haukeland universitetssjukehus er utpekt som behandlingsinstitusjon for multiresistent tuberkulose
i Helse Vest. Dette er rimelig ut fra forhold vedrørende befolkningsfordeling, klinisk og
mikrobiologisk kompetanse vedrørende tuberkulose i Helse Vest. Nåværende kontaktperson er
seksjonsoverlege Nina Langeland, hun er også leder for den lokale ekspertgruppen.
Erfaringer
Siden 1998 er der behandlet i alt 7 (første i 2001), pasienter i Helse Vest med multiresistent
tuberkulose ved Haukeland universitetssjukehus.
Kommunikasjon mellom utenlandsfødte pasienter og helsearbeidere i helseforetaket/helsevesen er
vanskelig og en effektiv og tilgjengelig tolkeservice er avgjørende. Den mikrobiologiske
diagnostikk er utført i et samarbeid mellom lokal mikrobiologisk avdeling og Folkehelseinstituttets
mikrobiologiske avdeling. I enkelte tilfeller også ved utenlandske laboratorier. Det kan derfor ta
måneder før endelig resistensbestemmelse foreligger, hvilket har ført til utsatt behandlingsoppstart.
Pasientbehandlingen blir hver gang vurdert av den lokale ekspertgruppen for multiresistent
tuberkulose, og den nasjonale tuberkulose rådgivningsgruppen til Folkehelseinstituttet blir
underrettet, og rådspurt når nødvendig.
Pasientene ble behandlet med fem til seks medikamenter. Det har tatt tid, opp til 14 dager eller mer,
å skaffe tuberkuloselegemidler med tilfredsstillende antituberkuløs aktivitet. Disse legemidlene må
oftest skaffes fra utlandet. Sykehusapoteket ved Haukeland Universitetssjukehus er en viktig
samarbeidspartner. Mange medikamenter er ikke registrert i Norge. Behandlingen har vært gitt som
direkte observert behandling ved Haukeland Universitetssjukehus og senere i primærhelsetjenesten
som et forpliktende samarbeid mellom spesialist, kommunelege, hjemmesykepleie og
lokalsykehus, spesielt fulgt opp ved tuberkulosekoordinatorene.
Behandlingsavtaler er utarbeidet mellom pasienten, behandlende lege ved Haukeland
Universitetssjukehus, seksjonsoverlegen ved infeksjonsavdelingen, avdelingsleder ved lokal
medisinsk avdeling, kommunelegen, hjemmesykepleien og tuberkulosekoordinator. Bivirkningene
av legemidlene er mange og en tett oppfølgning er nødvendig. Full kontroll av en direkte observert
behandling kan være utfordrende. Det er tuberkulosekoordinator i Helse Bergen som har direkte
kontakt med hjemmebaserte tjenester som utfører DOT, men den lokale tuberkulosekoordinator må
holdes fortløpende orientert om avtaler som inngås, slik at vi kan sammen gi den beste omsorg i
hvert enkelt tilfelle.
Denne gruppen av pasienter har ofte et sammensatt helseproblem. De har et stort behov for sosiale
tjenester og for andre helsetjenester som ikke har direkte relasjon til tuberkulose. Dette gjør at
denne pasientgruppen ofte krever ekstra oppfølgning og er ressurskrevende. Det er viktig å
innlemme alle aktuelle samarbeidsparter i behandlingsplanen til pasienten.
28

Hva er oppnådd de siste årene:
1. Bedret kapasitet av luftsmitteisolater.
Ved Haukeland universitetssjukehus er det fem luftsmitteisolater:
- tre ved Medisinsk avdeling, infeksjonsseksjonen.
- ett ved Lungeavdelingen.
- ett ved Intensivseksjonen.
Ved Haugesund sjukehus er det to luftsmitteisolat.
Ved Førde sentralsjukehus er det ett luftsmitteisolat – med evt. plass til to pasientar
2. Samarbeid med primærhelsetjenesten om DOT- behandling er bedret.
3. Tuberkulosekoordinatorfunksjonen er velfungerende og en forutsetning for at arbeidet med
denne pasientgruppen nå er betydelig bedret.
Utfordringer
1. Større beredskap blant alt helsepersonell med tanke på multiresistent tuberkulose.
2. Koordinering av samarbeidet mellom primærhelsetjenesten og helseforetak vedrørende den
enkelte pasient.
3. En godt fungerende tolketjeneste.
4. Samarbeidet mellom lokalt tuberkuloselaboratorium og laboratoriet ved Folkehelseinstituttet
kunne enkelte ganger ha vært gjennomført med noe raskere flyt.
5. Informasjonsflyt mens behandlingen pågår, til alle involverte parter/instanser. Spesielt viktig at
smittevernlegen i kommunen hvor pasientens bor, er informert.
6. Behandlingsplanmøte i Bergen med den lokale tuberkulosekoordinator og hjemmetjenesten i
hjemkommunen til pasienten.
7. Det er fortsatt ikke luftsmitteisolat ved Stavanger universitetssjukehus.
8. Oversikt over hvem som er med i ekspertgruppen for MDR TB ved Haukeland
universitetssjukehus må til enhver tid være oppdatert og lett tilgjengelig og her må også være
med hvem som skal kontaktes utenom normal arbeidstid.
29

Kapittel 7
Mykobakteriologisk diagnostikk
A. HAUKELAND UNIVERSITETSSJUKEHUS - Helse Bergen HF
Avdeling for Mikrobiologi og Immunologi (AMI), Haukeland Universitetssykehus
Oversikt over analysetilbudet ved AMI
• Analyser direkte i prøvematerialet.
o Påvisning av syrefaste staver ved direkte mikroskopi.
o Påvisning av Mycobacterium tuberculosis komplekset ved genteknologisk metode
direkte i prøvematerialet.
• Dyrkning av mykobakterier.
• Identifikasjon av mykobakterier i kultur.
• Genotypisk påvisning av rifampicin- og isoniazidresistens.
Utfyllende opplysninger om analyser ved AMI
Analyser direkte i prøvematerialet
Direkte mikroskopi
Direkte mikroskopi av ekspektorat er den beste metoden for rask diagnose av de mest
smittefarlige tuberkulosepasientene. Positiv direkte mikroskopi er utrykk for høy grad av
smittefare.
Indikasjon
Klinisk mistanke om smitteførende lungetuberkulose.
Direkte mikroskopi utføres på alle prøver hvor det er rekvirert. I tillegg utføres analysen på
ekspektorat dersom det er indisert ut fra kliniske opplysninger, uavhengig om analysen er
rekvirert eller ikke.
Metode
Fluorescensmikroskopi av auramin-farget preparat. Første positive preparat per pasient blir også
undersøkt med lysmikroskop etter Ziehl-Neelsen-farging.
Besvarelse
Ved funn av syrefaste staver blir rekvirenten informert per telefon så snart svaret foreligger.
Negative svar på prøver fra pasienter inneliggende på Haukeland universitetssjukehus blir ikke
formidlet telefonisk. Svaret er tilgjengelig for rekvirentene via leseversjon av AMIs
laboratorieinformasjonssystemet (Netlab) umiddelbart etter registrering.
Negative svar på prøver fra hospitaliserte pasienter utenfor Haukeland Universitetssykehus blir
meddelt rekvirenten telefonisk i den grad kapasiteten tillater det.
Skriftlig svar blir sendt samme eller neste dag.
Påvising av M. tuberculosis komplekset ved genteknologisk metode direkte i
prøvematerialet
Når det er påvist syrefaste staver ved direkte mikroskopi kan man, ved å anvende genteknologiske
metoder direkte på prøvematerialet, finne ut om de påviste syrefaste stavene tilhører M.
tuberculosis-komplekset eller ikke. Analysen utføres normalt to dager i uken (tirsdag og fredag).
30

Indikasjon
Ved funn av syrefaste staver ved direkte mikroskopi.
Ved mistanke om tuberkuløs meningitt.
I spesielle tilfeller kan analysen også utføres på andre indikasjoner, men da kun etter avtale med
laboratoriet
Metode
Amplified MTD (Amplified Mycobacterium Tuberculosis Direct test).
Testen påviser M. tuberculosis complex rRNA, og er validert for bruk på ekspektorat,
trachealprøver og prøver tatt fra nedre luftveier ved bronkoskopi.
I spesielle tilfeller kan analysen også utføres på annet materiale, men da kun etter avtale med
laboratoriet.
Besvarelse
Svaret blir meddelt rekvirenten telefonisk samme dag det foreligger.
Skriftlig svar sendes samme eller neste dag.
Dyrkning av mykobakterier
Dyrkning er mer sensitiv enn direkte mikroskopi og utføres på alle prøver som sendes til
tuberkuloselaboratoriet på AMI, uavhengig av om det er rekvirert eller ikke. Alle prøver dyrkes
både på flytende og faste medier.
Indikasjon
Klinisk mistanke om aktiv tuberkulose, uansett lokalisasjon.
Metode
Dekontaminering
Alle prøver fra ikke sterile områder forbehandles med NALC-NaOH.
Hvis dyrkning av prøver fra en pasient gjentatte ganger må avsluttes pga. forurensing etter
forbehandling med NALC-NaOH, blir det forsøkt dekontaminert med oxalsyre.
Flytende medium
7H9-buljong inkuberes og leses automatisk (kontinuerlig) i MB/BactT 240. Det planlegges
overgang til bruk av BACTECMGIT 960 i begynnelsen av 2007.
Faste medier (ulike varianter av Löwenstein - Jensen medium)
Leses av manuelt en gang i uken.
Besvarelse
Ved vekst av syrefaste staver blir rekvirenten informert telefonisk samme dag.
Skriftlig svar blir sendt samme eller neste dag.
Identifikasjon av mykobakterier i kultur
Indikasjon
Identifikasjon utføres når det foreligger vekst i flytende eller på faste medier.
31

Metoder
Mikroskopi av Ziehl-Neelsen-farget materialet fra kultur med vekst utføres for å bekrefte (eller
avkrefte) at veksten utgjøres av syrefaste stavbakterier. Dersom vekst av syrefaste staver blir
bekreftet, utføres endelig identifikasjon.
Avhengig av makroskopiske og mikroskopiske morfologiske egenskaper ved det kultiverte
materialet, brukes to ulike tester for endelig identifikasjon.
GenoType ® MTBC utføres når makroskopisk og mikroskopisk morfologi er karakteristisk for
Mycobacterium tuberkulosis komplekset.
Testen utføres i følgende tilfeller:
* På det første påviste isolatet av syrefaste staver hos en pasient.
* Ved vekst av syrefaste staver i ny lokalisasjon hos pasient med tidligere påvist M. tuberculosis.
* Ved fortsatt vekst av syrefaste staver etter 6 måneders tuberkulosebehandling.
Metoden er basert på spesifikk hybridisering av ekstrahert og amplifisert DNA fra kultivert
materiale. Testen gjør det mulig å differensiere mellom ulike species/ stammer innen M.
tuberculosis komplekset, blant annet på grunnlag av polymorfisme i genet som koder for Gyrase
B.
GenoType ® CM når makroskopisk og mikroskopisk morfologi ikke er karakteristisk for
Mycobacterium tuberkulosis komplekset.
Testen utføres i følgende tilfeller:
• På det første isolatet av syrefaste staver hos en pasient.
• Ved vekst av syrefaste staver i ny lokalisasjon hos pasient med tidligere påvist atypiske
mykobakterier.
• Ved fortsatt vekst av syrefaste staver etter 6 måneders behandling for infeksjon med atypiske
mykobakterier.
Metoden er basert på spesifikk hybridisering av ekstrahert og amplifisert DNA fra kultivert
materiale. Testen gjør det mulig å differensiere ulike species av atypiske mykobakterier.
Besvarelse
Rekvirenten blir informert telefonisk samme dag identifikasjonen foreligger.
Skriftlig svar blir sendt samme eller neste dag.
Genotypisk påvisning av rifampicin- og isoniazidresistens
For tiden utføres det ikke konvensjonell resistenstesting av mykobakterier ved AMI, men ved
hjelp av genteknologiske metoder kan man påvise mutasjoner som fører til resistens mot hhv.
rifampicin og isoniazid.
Indikasjon
Ved nye tilfeller av infeksjon med M. tuberculosis komplekset samt ved vekst av M. tuberculosis
komplekset etter 6 måneders behandling mot tuberkulose.
Metode
GenoType ® MTBDR. Metoden er basert på spesifikk hybridisering av ekstrahert og amplifisert
DNA fra kultivert materiale. Metoden påviser mutasjoner i genene rpoB (koder for deler av RNA-
polymerasen) og katG (koder for katalase peroxidase). Mutasjoner i disse genene fører til resistens
mot hhv. rifampicin og isoniazid.
32

Besvarelse
Rekvirenten blir informert telefonisk om resultatet av analysen samme dag svaret foreligger.
Skriftlig svar blir sendt samme eller neste dag.
Melderutiner
Påvisning av syrefaste staver ved direkte mikroskopi, vekst av syrefaste staver, resultat av
identifikasjon og resultat av resistensbestemmelse blir meldt til MSIS og tuberkulosekoordinator i
henhold til Forskrift om Tuberkulosekontroll og MSIS- og Tuberkuloseregisterforskriften.
Kvalitetssikring
Intern kvalitetssikring
Nye positive funn ved direkte mikroskopi blir vurdert av bioingeniør og lege. Ziehl-Neelsenpreparater
oppbevares til resultat av dyrkning foreligger. Preparatet undersøkes på nytt dersom det
ikke er samsvar mellom resultat av mikroskopi og dyrkning.
Det inkluderes positive og negative kontroller i alle tester.
AMI’s laboratorieinformasjonssystem (Netlab) brukes til overvåkningsformål blant annet for
påvisning av forurensningsrate av dyrkningsprøver. Dette kan gi en indikasjon på om
dekontamineringen fungerer etter hensikten.
Ekstern kvalitetssikring
AMI deltar i et nasjonalt eksternt kvalitetskontrollprogram (Ringtester).
Alle nye mykobakterieisolater sendes til stammebanken ved det nasjonale referanselaboratoriet for
tuberkulose.
Samarbeid med det nasjonale referanselaboratoriet for tuberkulose ved Folkehelseinstituttet
Resistensbestemmelse
Isolater fra alle nye infeksjonstilfeller med humanpatogene mykobakteriearter blir sendt for
resistensbestemmelse.
Identifikasjon
Isolat som ikke lar seg identifisere med våre metoder blir sendt til det nasjonale
referanselaboratoriet for tuberkulose for endelig identifikasjon.
Stammebank og molekylærepidemiologiske undersøkelser
AMI sender alle nye isolater (1 isolat per pasient) til stammebank som drives av det nasjonale
referanselaboratoriet for tuberkulose. Det utføres rutinemessig molekylærepidemiologiske
undersøkelser på disse isolatene og resultatene brukes først og fremst i den epidemiologiske
kartleggingen av tuberkulose i landet.
Aktivitet ved tuberkuloselaboratoriet ved AMI
År Direkte
mikroskopi
Amplified
MTD
Dyrkningsprøver Antall pasienter
Antall Positive Antall Positive Antall Positive
M. tuberculosis
komplekset
2004 1823 69 84 18 4243 256 33 53
2005 1799 52 144 15 4005 182 29 42
MOTT
33

B. STAVANGER UNIVERSITETSSJUKEHUS - Helse Stavanger HF
Avdeling for medisinsk mikrobiologi har hatt diagnostikk av mykobakterier siden 1964. Metoder
som benyttes i dag er:
a) Direkte mikroskopi av Ziehl-Neelsen preparat.
b) Dyrking av mykobakterier på fast og flytende medium (henholdsvis Løvenstein- Jensen og
BacT/ALERT 3D). Avdelingen lager Løvenstein-Jensen medium selv. Før utsæd blir
prøvene behandlet med Laurylsulfat.
Ved vekst av mykobakterier blir de sendt Folkehelseinstituttet til videre undersøkelse:
a) Artsbestemmelse. Hurtigsvar foreligger innen to til tre dager og skiller mellom:
1. Mycobakterium tuberculosis komplekset
2. Mycobakterium avium-intracellulare
3. Andre atypiske mycobakterier
b) Hurtigresistens på Rifampicin utført med genteknologisk metodikk. Svar foreligger per
telefon innen to til tre dager.
c) Full resistensbestemmelse. Svar foreligger etter to til tre uker. En må be særskilt om
resistensbestemmelse av M. avium-intracellulare og andre atypiske mykobakterier.
Besvarelse
Ved funn av syrefaste staver blir rekvirenten informert per telefon umiddelbart av lege. Skriftlig
svar sendes. Ved tvilsomt funn eller manglende overensstemmelse mellom funn og klinikk ber en
om flere prøver.
Ved vekst av syrefaste staver blir funnet ringt til rekvirent. Skriftlig svar sendes.
Svar fra Folkehelseinstituttet blir videresendt til rekvirent.
Melding
Funn av syrefaste staver i direkte preparat og vekst av syrefaste staver meldes
tuberkulosekoordinator og Folkehelseinstituttet. Vanlige prosedyrer for nominative meldinger av
gruppe B-sykdommer anvendes. Det diskuteres om meldingsforskriftene skal endres.
Arbeid i tuberkuloselaboratoriet
Adgang til laboratoriet er begrenset. Fire bioingeniører roterer en måned hver. En av
bioingeniørene er fagbioingeniør med ansvar for tuberkulose-diagnostikken.
Bioingeniører lager og ser på direkte Ziehl-Neelsen preparat. Ved positive funn blir det vist lege,
som ringer svaret. Avdelingen har en underordnet lege under spesialisering til spesialiteten
medisinsk mikrobiologi, og periodevis lege til spesialisering i infeksjonsmedisin. Vekst i flytende
medium blir avlest kontinuerlig av inkuberingsmaskin, en BacT/ALERT 3D.
Kvalitetssikring
Alle prosedyrer finnes skriftlig. Alle positive funn blir vurdert av bioingeniør og lege. Positive
Ziehl-Neelsen preparat blir oppbevart og vurdert på nytt dersom en ikke får vekst av
mykobakterier. Nye batcher med Løvenstein-Jensen medium blir kontrollert med utsæd av kjente
mykobakterier.
Avdelingen deltar i Ringtest administrert av Folkehelseinstituttet. Ringtestene omfatter tyding av
tilsendte preparat og dyrking av tilsendte prøver.
Av 11 tilsendte prøver de siste seks årene er alle 11 besvart rett.
34

Statistikk
Antall prøver til tuberkelbakterieundersøkelse
År Antall prøver mottatt for Direkte Positive funn i Ziehl-Neelsen
tuberkelbakterieundersøkelse mikroskopi preparat
1964 2452
2000 1945 797 11 pasienter
2001 2103 920 4 pasienter
2002 2039 878 12 pasienter
2003 1836 871
2004 2310 979 5 pasienter
2005 2376 932 6 pasienter
Positive Ziehl-Neelsen preparat uten vekst: 0-2 pr. år. Ingen statistikk foreligger.
Utvikling
Tuberkuloselaboratoriet er under stadig utvikling. Avdelingen vil i 2007 innføre PCR-test direkte
av prøvemateriale. En har på nåværende tidspunkt ikke planer om å resistensbestemme
mykobakterier.
Avdelingen har siden mai 2005 hatt P3-laboratorium etter forskriftene.
35

Kapittel 8
Screening.
A. MANTOUXMETODEN FOR TUBERKULINPRØVING:
- Settes intrakutant på midtre tredjedel av venstre underarms dorsalside (overside).
- Finn området mellom de to musklene.
- Unngå områder med arr, hudutslett, tatoveringer eller lignende,
svakere reaksjoner nær håndledd eller albu.
- En vellykket injeksjon vil resultere i en papel på 8-10mm i diameter.
- Papelen vil være synlig i omtrent 10 minutter.
- Trekk nålen raskt ut.
- Ikke massér på innstikkstedet.
Reaksjon på tuberkulintesten:
- 8 - 72 timer etter injeksjon vil det for personer som reagerer positivt på testen komme en
indurasjon med rubor rundt.
- Bivirkninger sjeldent, men forekommer umiddelbare reaksjoner har liten betydning
smerte, kløe og ubehag på injeksjonsstedet vesikuløse og lymfangitiske reaksjoner.
- Avlesning etter 72 timer.
- Signifikant forskjell på avlesning etter 48 timer og 72 timer - mange falskt negative resultater
ved avlesning etter 48 timer.
- Kan ha individuelle variasjoner i reaksjonsdannelsen, er i snitt størst ved 72 timer. Ingen
presise data på avlesning senere.
B. IMMUNOLOGISKE BLODTESTER (IGRA tester):
Immunologiske blodtester for påvisning av tuberkulosesmitte.
Det er utviklet nye immunologiske blodtester (Interferon-gamma release assays, IGRA) for
diagnostikk av latent tuberkulose. Testene er basert på antigener spesifikke for M. tuberculosiskomplekset
og er således mer presise for påvisning av tuberkulose, enn tuberkulintesten som er i
bruk i dag.
Disse testene er:
QuantiFERON® TB Gold (QFT) (Cellestis Limited, Australia; www.cellestis.com). Testen måler
nivået av frigjort Interferon-gamma (IFN- ) i plasma med ELISA teknikk (Enzyme Linked
Immunosorbent Assay) etter antigen-stimulering og inkubering av fullblod over natt. Det er ikke
behov for isolering av celler. Plasma kan lagres kjølig opp til 4 uker og prøver kan analyseres
samlet på et senere tidspunkt. Infeksjon med M. tuberculosis er sannsynlig ved ≥0.35 IU/ml
forutsatt gyldig negativ og positiv kontroll. Ved negativ positiv kontroll vil svaret bli inkonklusivt.
T-SPOT.TB® (Immunotec, Oxford, UK; www.oxfordimmunotec.com.) Testen detekterer IFN-
produserende T-celler (spots) etter antigen-stimulering over natt av et definert antall mononucleære
celler isolert fra blod. Testen inkluderer positiv og negativ kontroll. ELISPOT prosedyren må
gjøres dagen etter prøvetaking.
I begge testene inngår RD1 antigenene ESAT-6 og CFP-10 som er spesifikke for M. tuberculosiskomplekset
(M. tuberculosis, M. bovis og M. africanum) samt noen få sjeldent forekommende non-
36

tuberkuløse mykobakterier (NTM). Disse antigenene er ikke tilstede i vaksinestammen M. bovis-
BCG eller de fleste NTM.
Hvor gode er testene
IGRA-testene har en langt høyere spesifisitet (98-99%) enn tuberkulintest ved at de skiller mellom
smitte forårsaket av M. tuberculosis-komplekset og smitte med NTM eller gjennomgått BCGvaksinasjon.
Sensitiviteten for IGRA-testene er i studier rapportert til 70-97%, men varierer med
hvilken test som benyttes og hvilken populasjon som testes.
IGRA-testene har bedre sensitivitet enn Mantoux-prøve hos personer med svekket immunforsvar.
Det er vist manglende samsvar mellom resultat av IGRA-test og Mantoux-resultat >15mm. Det er
usikkert hvilken betydning dette har og nærmere studier er nødvendig.
Testene er primært for diagnostikk av latent og ikke aktiv tuberkulose. Det foreligger ikke
tilstrekkelig kunnskap eller erfaring med hvorvidt testene kan brukes prognostisk med tanke på
risiko for utvikling fra latent tuberkulose til aktiv sykdom eller som monitorering av behandling.
Anbefalinger for implementering av de nye testene
Det er tatt utgangspunkt i gjeldende forskrift om Tuberkulosekontroll og anbefalinger gitt i
Smittevern 7 – ’Forebygging og kontroll av tuberkulose’. Anbefalinger om bruk av IGRA tester
som en del av tuberkuloseundersøkelsen innebærer ingen endring med hensyn til hvilke grupper
som har plikt til tuberkuloseundersøkelse eller vurderinger rundt og valg av behandling.
Anbefalingene fra arbeidsgruppen har vært behandlet i Folkehelseinstituttet (FHI) som har gitt sin
tilslutning til dem (MSIS mai 2007). Ettersom anbefalingene også omfatter den lovpålagte
undersøkelsen for tuberkulose, har FHI oversendt rapporten, samt anbefalinger om finansiering og
ansvarsfordeling, til Sosial- og helsedirektoratet (Shdir) og Helse- og omsorgsdepartementet
(HOD). Når de har gitt sin uttalelse, vil detaljerte anbefalinger for bruk av blodtesten i ulike
grupper og ansvarsforhold mellom primær og spesialisthelsetjenesten bli publisert.
Anbefalinger for bruk i Norge
• IGRA-testene vil i første omgang anbefales som et supplement til tuberkulinprøve, som en
bekreftende test på reell tuberkulosesmitte hos personer som har fått påvist positiv
tuberkulinreaksjon. Dette følger vanlige anbefalinger for screening, med en enkel førstetest
med høy sensitivitet (Mantoux-prøve) etterfulgt av en mer avansert test med høy spesifisitet
(IGRA-test).
• QFT-testen er billigere og enklere å forsende og analysere enn T-SPOT.TB® og anbefales
derfor som førstevalg.
• T-SPOT.TB® gir noe høyere sensitivitet og færre ikke-konklusive resultater hos personer
med betydelig immunsvekkelse og hos helt små barn (< 5 år) med umodent immunsystem.
Denne testen kan derfor tas sekundært til ikke-konklusiv QFT-test for disse gruppene.
Analysering av prøvene:
- QFT-testen analyserer i Helse Vest RHF ved Medisinsk spesiallaboratorium, Haukeland
universitetssjukehus.
- T-SPOT.TB® testen utføres per dags dato ikke som rutine test ved noe laboratorium i
Norge. FHI vil kunne gi råd om denne testen og om den kan utføres etter avtale på
medisinske indikasjoner.
37

Kapittel 9
Anbefalte tiltak: Pasient med tuberkulose.
Spesifikke mål for tuberkulosearbeidet i Helse Vest:
1. Alle pasienter med mistanke om tuberkulose skal få tatt bakteriologiske prøver før
behandlingsstart. Hos alle med positivt bakteriefunn skal det tas prøve for dyrkning under
behandlingen og etter avsluttet behandling.
2. Alle tuberkulosepasienter skal ha påbegynt behandling innen tre måneder etter symptomdebut.
3. Alle pasienter skal oppdages og behandling iverksettes på et så tidlig tidspunkt at ingen skal dø
av aktiv tuberkulose.
4. Miljøundersøkelse: Smitteoppsporing, smittepåvisning og smittesanering skal gjennomføres
rundt alle smitteførende tuberkulosepasienter.
Det er fire sykehus i Helse Vest som har hovedansvar for diagnostikk og behandling av
tuberkulose: Førde sentralsjukehus, Haukeland universitetssjukehus, Haugesund sjukehus og
Stavanger universitetssjukehus. De har alle i dag faglig kompetanse og antall pasienter, som gjør
dem i stand til å opprettholde teknikker og erfaringer for å gi diagnostikk og behandling av
tuberkulose på et høyt faglig nivå.
De følgende tre tabellene definerer innhold i de ulike tiltak, behov for ressurser, hvem som utfører
den aktuelle funksjon, ansvar for funksjonen og internkontroll samt kontrollinstanser.
En god henvisning må i tillegg til punkt 1 i tabellen over anbefalte tiltak kunne forvente å
inneholde:
• Fullstendige administrative pasientopplysninger (adresse/telefon)
• Årsak til henvisningen/medisinsk problemstilling/symptomer
• Vurdering av risikofaktorer
Pasienter som henvises helseforetaket ved mistanke om smitteførende tuberkulose, bør mottas
umiddelbart.
Større klinisk oppmerksomhet mot tuberkulose blant leger, sykepleiere og alle andre helsearbeidere
i Helse Vest er et sentralt tiltak. Symptomer på lungetuberkulose kan være hoste i mer enn tre uker
med oppspytt, feber, vekttap, nedsatt matlyst , brystsmerter og nattesvette.
Særlige risikogrupper er innvandrere fra land med høy tuberkuloseforekomst, stoffmisbrukere,
alkoholikere, eldre nordmenn, personer med nedsatt immunforsvar og barn.
All behandling av tuberkulose skal skje ved direkte observert terapi (DOT) ved helsepersonell.
38

ANBEFALTE TILTAK RUNDT DEN ENKELTE TUBERKULOSEPASIENT I HELSE VEST
(I)
1
Funksjon Innhold/hvem gjør hva Ressursbehov Ansvar Intern
kontroll/
kontrollinsta
Henvisning Skriftlig.
Telefonisk ved mistanke om
smitteførende tuberkulose.
Henvisningen bør inneholde:
Røntgenbeskrivelse,
Mikrobiologiske prøver,
Tuberkulintestresultat,
opplysninger om BCGvaksinasjon/evt.
BCG-arr,
behov for tolk, symptomer.
Administrative rutiner:
Brevene åpnes, registreres i
datasystemet, vurderes og legges
til vurderingsansvarlig lege,
2 Klinisk
diagnostikk
Tuberkulintest
tildeling av time.
Anamnese, klinisk undersøkelse
bør gjøres av lege med
spesialistkompetanse innenfor
lunge, infeksjon,
barnesykdommer og med
kompetanse innenfor diagnostikk
og behandling av tuberkulose
Mantoux (som anvist i tillegg til
Veilederen, Smittevern 7).
Viser til MSIS nr 4, 2005.
Viser til henvisningsskjema
for hvert foretak.
Merkantilt personell
Lege med
tuberkulosekompetanse
Spesialister med minst 6
måneders tjeneste hvor de
har fått god erfaring i
håndtering av alle former
for tuberkulose.
Helsesøster/sykepleier/lege
som har fått opplæring i
metoden og som har
3
P
R
praktisk erfaring
O Røntgen- Røntgen front/side
Radiolog med erfaring i å
S diagnostikk De radiologiske avdelinger tolke røntgenbilder med
E
mistanke om tuberkulose.
D
Spesialist i
Y
lungesykdommer.
R Blodprøve IGRA-tester
E
R
Klinisk-/kjemiskavdeling
Avdeling for medisinsk
mikrobiologi
Henvisende
lege
Kommunen
Helseforetaket
Helseforetaket
Avdelingsleder
Helsesøster
Avdelingsleder
ns
Fylkeslegen
Avdelingslede
r
Fylkeslegen
Fagdirektør
Kommunehelsetjenesten
Fylkeslegen
Avdelingsleder Fylkeslege
39

ANBEFALTE TILTAK RUNDT DEN ENKELTE TUBERKULOSEPASIENT I HELSE VEST
(II)
4
5
6
7
8
9
Funksjon Innhold/hvem gjør hva Ressursbehov Ansvar Intern kontroll/
kontrollinstans
Mikrobiologisk Direkte mikroskopi ved alle Mikrobiolog eller Avdelingsleder Fylkeslegen
diagnostikk helseforetak.
annen erfaren lege
Folkehelseinstit
og bioingeniør
uttet
Dyrkning og PCR-tester ved
Medisinsk
TB-laboratorier i Helse Vest. Moderne utstyr for faglig leder for
Resistensbestemmelser og å gjennomføre de mikro-
genetisk typing v/Haukeland forsvarlig biologiske
universitetssjukehus og diagnostikk laboratorier
Meldinger
Isolering
Medikamenter
Behandlingsplan
Direkte observert
behandling
(DOT)
Folkehelseinstituttet (FHI).
Se Veilederen (s. 11-20)
Kopi av MSIS meldinger sendes
også til tuberkulosekoordinator,
slik som øvrige meldeskjema
Se Veilederen (s. 49-51).
(Smittevern 7: se link over)
Se Veilederen (s. 71-78) - link
over og kapittel 11 i
Tuberkulosekontrollprogrammet
for Helse Vest
Behandlingsplanmøte. Se
Vedlegg nr. 1 og 2.
Se Veilederen (s. 78-83)
Det utarbeides en individuell
behandlingsplan for alle
pasienter.
Se vedlegg nr. 1:
Behandlingsplan
Helsepersonell observerer
pasientens inntak av alle doser
av tuberkulosemedisin, kvitterer
på Dokumentasjonsskjema. Se
vedlegg nr. 2:
Pasientansvarlig
lege
Tuberkulosekoordinator
Luftsmitteisolat i
hvert helseforetak
Lager med de 4
standard
tuberkuloselegemidlene
ved hvert
helseforetak
TB-koordinator
Spesialist
Helsepersonell i
kommunehelsetjenesten
Helsepersonell i
sykehus
Helsepersonell i
kommunehelsetjenesten
Avdelingsleder
tuberkulosekoordinator
Helseforetaket
Sykehusapotekene
Avdelingsleder
Tuberkulosekoordinator
Avdelingsleder
Smittevernlegen
Fylkeslegen
Fylkeslegen
Helse
Vest/fylkeslegen
Fylkeslegen
Tuberkulosekoordinator/
Fylkeslegen
40

ANBEFALTE TILTAK RUNDT DEN ENKELTE TUBERKULOSEPASIENT I HELSE VEST (III)
10
11
Funksjon Innhold/hvem gjør hva Ressursbehov Ansvar Intern kontroll/
kontrollinstans
Spesialistkontroll Se Veilederen (s.81-83).
Epikrise sendes fastlegen,
Helsepersonell i
sykehus
Avdelingsleder Tuberkulose-
smittevernlegen, Spesialist
koordinator/
henvisende instans, tbkoordinator
og DOTutøvende
instans.
Tuberkulosekoordinator
Fylkeslegen
Barn med
tuberkulose
Se Veilederen (s. 84-88) Spesialist i
barnesykdommer med
kompetanse i
tuberkulosearbeid
Tuberkulosekoordinator
Avdelingsleder Fylkeslegen
Se Veilederen (s. 43-49) Helsepersonell/tuberSmittevern- Smittevernlegen
kulosekoordinatorlegen i i
Kommunehelsetjenesten Kommunehelsetjenesten kommunen helseforetaket/fy
lkes-legen
12 Smitteoppsporing:
A: Husstand,
arbeidssted, skole,
omgangskrets
B: Sykehusets
personer og
medpasienter
13 BCG-vaksinasjon
av nyfødte
14
Rådgivning til
kommunehelsetjenesten
15 Forebyggende
behandling av
tuberkuløs smitte
16
Pasient som følges
med rtg. og klinisk
kontroll
Helseforetaket
Kommunehelsetjenesten
Helsesøstre, jordmødre,
sykepleiere på
barneklinikk/mor
Helsesøster i kommunen
Barnelege
Alle tiltak innenfor
tuberkulosekontrollen
Se tidligere pkt. 8,9 og 10
samt Veilederen s.52-54,
og s. 85-86.
Helsepersonell/tuberkulosekoordinator
Kommunehelsetjenesten
Helsesøstre og leger
med kompetanse i
BCG-vaksinasjon
Tuberkulosekoordinator
Spesialist i
lungesykdommer,
infeksjonssykdommer
og barnesykdommer,
helsesøster
Spesialist i
barnesykdommer,
lungesykdommer og
infeksjonsmedisin/
Sykehuslege
med ansvar for
smittevern
Smittevernlegen/
fylkeslegen
Avdelingsleder Fylkeslegen
Kommuneleger
Helseforetaket
Helseforetaket
Fylkeslegen
Fylkeslegen
Røntgenavd.
Tuberkulosekoordinator
Radiologisk personale, Avdelingsleder Fylkeslegen
Spesialist og sykepleier
ved
spesialist, sykepleier
diagnosestasjon/poliklinikk
Prøvetaking som under
pkt 3.
41

II. Pasient med multiresistent tuberkulose
Arbeidsgruppen regner med at antall pasienter med multiresistent tuberkulose vil øke i Helse Vest
som i landet for øvrig.
Den anbefaler følgende tiltak:
1. Pasienter i Helse Vest med kjent eller mistenkt multiresistent tuberkulose skal straks henvises
til Infeksjonsseksjonen, Medisinsk avdeling, Haukeland universitetssjukehus ved
seksjonsoverlegen. Et nært tverrfaglig samarbeid mellom ulike fagmiljøer (lungemedisin,
infeksjonsmedisin, barnelege, mikrobiolog med flere) må etableres i behandling og omsorg av
disse pasientene.
2. Ved multiresistent tuberkulose eller mistanke om multiresistent tuberkulose, skal seksjonsoverlegen
ved Infeksjonsmedisinsk avdeling sammenkalle den lokale ekspertgruppe for
multiresistent tuberkulose ved Haukeland universitetssjukehus. Mandat for ekspertgruppen for
multiresistent tuberkulose er å gi pasientene i Helse Vest med slike tuberkelbakterier optimal
behandling og oppfølgning på grunnlag av dokumenterte kunnskaper. Ekspertgruppen består av
følgende personer: Lege med faglig ansvar på Infeksjonsmedisinsk seksjon, Medisinsk avdeling
– leder av gruppen, lege ved Lungeavdelingen, lege ved Senter for Internasjonal Helse,
mikrobiolog, barnelege med faglig ansvar for tuberkulose blant barn, farmasøyt og
tuberkulosekoordinator i Helse Bergen HF. En erfaren torakskirurg innkalles til
ekspertgruppens møter ved behov.
3. Transport av pasienter, viser til s.51.
4. Mikrobiologisk kompetanse for diagnostikk av multiresistente tuberkelbakterier må sikres ved
Haukeland universitetssykehus.
5. Seksjonsoverlegen er ansvarlig for isolasjonstiltak.
6. Seksjonsoverlegen har det overordnede ansvaret for at alle medikamenter gis som direkte
observert behandling. Vedkommende har også ansvar for at optimale antituberkuløse
legemidler blir valgt.
7. Seksjonsoverlegen er ansvarlig for å forelegge kasus for kirurgisk vurdering hvis
medikamentell behandling ikke har ført til negative bakteriologiske prøver i løpet av tre
til fire måneder.
8. Seksjonsoverlegen er ansvarlig for å informere Folkehelseinstituttets fagråd for multiresistent
tuberkulose om at et tilfelle av multiresistent tuberkulose er innlagt ved Haukeland universitets-
sjukehus og bosatt i Helse Vest. Denne meldingen kan også gis av tuberkulosekoordinator.
9. Seksjonsoverlegen er ansvarlig for at nødvendige prøver for påvisning av
tuberkelbakterier blir tatt før, under og etter avsluttet behandling.
10. Seksjonsoverlegen har det overordnete ansvar for at det utarbeides en behandlingsplan.
Behandlingsplanmøte avholdes ved Haukeland universitetssjukehus hvor også den lokale
tuberkulosekoordinator og representanter fra kommunehelsetjenesten, som smittevernlegen,
hjemmesykepleien og fastlegen, bør være tilstede.
42

11. Tuberkulosekoordinator i Helse Bergen HF deltar og overvåker alle tiltak hos en pasient med
multiresistent tuberkulose i Helse Vest, i samarbeid med lokal tuberkulosekoordinator,
spesialist og smittevernlege.
12. Smitteoppsporing, se under skjema på side 43.
III. Pasient med latent tuberkulose og forebyggende tuberkulosebehandling
Infeksjon med M. tuberculosis kan gi latent tuberkulose og det antas at 1/3 av verdens befolkning
er smittet med tuberkulose, med 10% risiko for å utvikle aktiv sykdom gjennom et livsløp.
Risikoen for reaktivering er imidlertid høyere hos hivsmittede, små barn, generelt immunsvekkede
personer og hos dem som bruker ulike former for immunsvekkende behandling.
Det finnes ingen ”gullstandard” for å diagnostisere latent tuberkulose. Diagnosen har hittil blitt
sannsynliggjort på bakgrunn av kjent eksponering for tuberkulose, opprinnelsesland, resultat av
tuberkulinprøve og evt. røntgen funn. IGRA-testene er et supplement i denne utredningen.
Antall pasienter som har mottatt forebyggende tuberkulosebehandling har økt betraktelig de siste
årene (se tabell 6, s. 13). Denne utviklingen er i samsvar med de anbefalinger Folkehelseinstituttet
har gitt. Grunnen til anbefaling om økt bruk av forebyggende tuberkulosebehandling er økende
innvandring fra områder med høy forekomst av tuberkulose, samt svært høy insidens av
tuberkulose både i og utenfor lungene også lang tid etter ankomst til Norge.
Spesialist i lunge-, infeksjon - eller barnesykdommer skal ta stilling til om forebyggende
behandling med tuberkulostatika skal tilbys. Behandlingen skal skje i samråd med
tuberkulosekoordinator, kommunelege og pasient.
Forebyggende behandling er aktuell for nærkontakter til pasient med smitteførende tuberkulose,
hos personer fra land med høy forekomst av tuberkulose undersøkt ved ankomst til Norge og for
skolebarn henvist med positiv tuberkulinprøve før BCG-vaksine. Vurdering av om slik behandling
skal gis er forskjellig i de tre nevnte situasjonene. Følgende bør tas stilling til ved vurdering om
forebyggende tuberkulosebehandling skal gis:
• Kjent eksponering for smitte i nærmiljøet og graden av nærhet til indekspasienten.
• Opphold over tid i områder med høy tuberkuloseforekomst.
• Tuberkulinreaksjonens størrelse. Det er viktig å huske at en negativ eller svak positiv
tuberkulinreaksjon ikke utelukker tuberkulosesmitte. Ca. 15% av tuberkulosepasienter har
negativ tuberkulinprøve på grunn av anergi.
• Positiv IGRA-test.
• Mulighetene for å få gjennomført behandlingen.
• Alder. Med økende alder øker risikoen for bivirkninger.
• Forebyggende behandling skal vurderes spesielt hos personer som har følgende
predisponerende faktorer for utvikling fra tuberkuløs smitte til tuberkuløs sykdom:
immunsupprimerende behandling, TNF-alfahemmere, diabetes, hivinfeksjon, nyresvikt,
dårlig ernæringstilstand og rusmisbruk.
43

Det er viktig å vurdere kritisk alle kriteriene for å tilby forebyggende behandling. Den samlede
vurderingen må tilsi at behandlingen vil bli fullført fullstendig før man tilbyr forebyggende
behandling. Dersom medikamentell behandling ikke gis, skal pasienten følges med kontroller over
til sammen 3 år.
IV. Direkte observert behandling (DOT) - Avvik.
Avvik fra DOT. Hva gjør vi?
Helse Vest vil, inntil det eventuelt foreligger andre retningslinjer fra Den nasjonale
tuberkulosekomite, forholde seg til WHO retningslinjer, WHO/CDS/TB/2003.314G.
I korthet summeres retningslinjene som følger:
1) Ved avbrudd i behandlingen i mindre enn 1 måned:
• Oppspor pasienten.
• Finn årsak til avbrudd.
• Fortsett behandlingen, men forleng den tilsvarende lengde av avbrudd.
2) Ved avbrudd mer enn 1 måned, men mindre enn 2 måneder:
• Oppspor pasienten.
• Finn årsak til avbrudd.
• Ta 3 sputumprøver (hos barn evt. ventrikkelaspirat): Mens man venter på svar,
fortsett behandlingen.
Hvis negative sputumprøver/ventrikkelaspirat ved direkte mikroskopi eller
ekstrapulmonal tb
forsett behandlingen og forleng den tilsvarende varighet av
avbrudd.
Hvis minst 1 positiv sputumprøve/ventrikkelaspirat og pasienten har vært
behandlet
- i mindre enn 5 måneder:
fortsett behandlingen og forleng den tilsvarende varighet av
avbrudd.
- i 5 måneder eller mer:
skift behandling til kategori II hvis pasienten var på kategori I,
henvise til spesialist hvis pasienten var på kategori II * ).
3) Ved avbrudd på 2 måneder eller mer:
• Ta 3 sputumprøver/ventrikkelaspirat.
• Finn årsak til avbrudd.
• Vent med videre behandling til prøveresultat foreligger.
Hvis negative sputumprøver/ventrikkelaspirat ved direkte mikroskopi eller
ekstrapulmonal tb
spesialist avgjør om behandlingen skal fortsette eller starte på
ny, evt. avsluttes.
Hvis minst 1 positiv sputumprøve/ventrikkelaspirat
skift behandling til kategori II hvis pasienten var på kategori
I, konferere med ekspertgruppe ved Haukeland
universitetssjukehus hvis pasienten var på kategori II * ).
* ) Kategori I: standard behandlingsregime ved nye tilfeller av tuberkulose.
Kategori II: behandlingsregime ved tilbakefall/behandlingssvikt.
44

V. Samhandling mellom helseforetakene og kommunene.
Samhandling mellom helseforetakene i Helse Vest – Pasient med ikke-multiresistent tuberkulose.
Pasienter som er under behandling for tuberkulose (aktiv eller forebyggende) og som flytter fra en
kommune i ett HF til en annen kommune i ett annet HF.
Melding sendes:
Tuberkulosekoordinator:
Når tuberkulosekoordinator får beskjed om flytting gis det telefonisk varsling om dette til kollega i
det HF som pasienten flytter til. Tuberkulosekoordinator er også behjelpelig overfor
kommunehelse-tjenesten med å skaffe til veie telefonnummer/adresser o.l. slik at
informasjonsoverføring raskt kan finne sted.
Tuberkulosekoordinator sender i tillegg et skriftlig notat, samt tar kopi av behandlingsplan og
DOT-skjema og sender dette til kollegaer i nytt HF.
Ved flytting avvikles pasientoppfølgingen ved det ”fraflyttede HF ”og ”tilflyttet HF” overtar
oppfølgingsansvaret for pasienten. Behandlende spesialist evt. tuberkulosekoordinator i samråd
med spesialist lager notat om dette, sammen med andre nødvendige opplysninger og prøvesvar.
Smittevernlege:
Smittevernlegen i pasientens bokommune er ansvarlig for å varsle smittevernlegen i pasientens nye
bokommune om flytting, samt sende relevante opplysninger.
Hjemmesykepleien:
Hjemmesykepleien er ofte en av instansene som først får beskjed fra pasienten om flytting.
Hjemmesykepleien varsler smittevernlegen i kommunen samt tuberkulosekoordinator om dette.
Man avtaler hvem som kontakter primærhelsetjenesten i ny bokommune. Hjemmesykepleien må
stå ansvarlig for at de oversender evt. medisiner samt rapport. Dersom lokal tuberkulosekoordinator
ikke er tilgjengelig – finnes det en oversikt på folkehelseinstituttets hjemmesider (www.fhi.no)
over hvilke tuberkulosekoordinatorer som kan kontaktes.
Asylmottak:
Man oppfordrer helseansvarlig evt. daglig leder ved asylmottak til å varsle helsetjenesten snarest
dersom pasienten tildeles ny bokommune. Dette for å sikre kontinuitet i behandlingen og at man får
gjort de nødvendige avtaler om oppfølging med helsetjenesten i ny kommune.
Man bør unngå at pasienter på behandling flytter fra en kommune til en annen før de praktiske
avtaler er inngått.
45

VI. Samhandling mellom helseforetakene i Helse Vest - Pasient med
multiresistent tuberkulose.
Overføring av pasient med MDR-TB
Helse Bergen er tillagt å ha ansvaret for behandling av multiresistent tuberkulose i Helse Vest.
Dersom det oppdages slike tilfeller i et av de andre foretakene skal pasienten overføres Haukeland
universitetssykehus. (se s. 44 og 45)
Melding om pasient:
Behandlende spesialist tar telefonisk kontakt med vakthavende infeksjonsmedisiner ved
Infeksjonsseksjonen, Medisinsk avdeling, Haukeland universitetssykehus og orienterer om
pasientens situasjon og objektive funn, samt gjør de praktiske avtaler om når overflyttingen skal
finne sted.
Mottak ved Haukeland:
Pasienten tas imot direkte ved Medisinsk avdeling post 6, infeksjon på luftsmitteisolat og
undersøkes der. Det er derfor svært viktig at infeksjonsseksjonen er varslet på forhånd.
Transport:
Ambulanse: I de fleste tilfellene kan man benytte ambulanse. Informer pasient og pårørende. Meld
behovet for transport til lokal AMK-koordinator .Ved transport av pasienter med smittsom sykdom
tas spesielle forhåndsregler, se s. 51.
Fly: Behandlende lege vurderer behovet for flytransport basert på pasientens medisinske tilstand.
(Det finnes visse kriterier som må oppfylles –ingen felles nasjonale retningslinjer per dags dato)
Rekvirering av ambulansefly i Sør-Norge:
Dersom behov for flytransport er nødvendig – fylles det ut et eget skjema.
Korrekt utfylt skjema faxes til AMK-Oslo/Akershus Faks nr : 67 97 57 97 (tlf 22 93 22 50)
Transporten bestilles innen kl 15.00 dagen før ønsket transport.
AMK Oslo/Akershus vil underrette rekvirenten om flytider med mer kvelden før transporten
utføres.
Øyeblikkelig hjelp: Ø.hj. oppdrag som må utføres samme dag meldes AMK-Ålesund
tlf : 70 13 10 03
Informasjonsoverføring:
Så lenge pasienten er innlagt på Haukeland universitetssykehus er det de som har det medisinske
ansvaret. Det er viktig at smittevernlegen i pasientens bokommune samt spesialist og
tuberkulosekoordinator i pasientens HF er orientert om pasientens situasjon slik at man er forberedt
ved utskrivelse.
Det er ønskelig med både muntlig og skriftlig informasjon.
Behovet for smitteoppsporing er et tema som må omtales.
Behandlingsmøte:
Ved utskrivelse avholdes behandlingsmøte på Haukeland universitetssykehus.
Tuberkulosekoordinator i Helse Bergen innkaller til møte. Behandlingsplan og
dokumentasjonsskjema utarbeides og signeres.
46

Aktuelle møtedeltakere:
Pasient og pårørende.
Ved behov tolk.
Behandlende spesialist og tuberkulosekoordinator ved Haukeland universitetssykehus.
Smittevernlegen fra pasientens bokommune og representant fra hjemmesykepleien.
Spesialist og tuberkulosekoordinator fra det HF som pasienten skal utskrives til.
Helse Bergen HF har det medisinske ansvaret også etter utskrivelsen. De innkaller pasienten til
kontroller så lenge de anser dette som nødvendig. Etter avsluttet behandling kan ansvaret for videre
oppfølging av pasienten overføres til spesialist i det helseforetaket som pasienten tilhører.
Smittevernlegen i pasientens bokommune er ansvarlig for smitteoppsporing, samt gjennomføringen
av Direkte Observert Behandling. Det er avgjørende at man har kontaktpersoner som man lett kan
nå - og kommunisere med, dersom det skulle oppstå spørsmål eller problemer underveis i
behandlingen. Det er nærliggende å ta kontakt med tuberkulosekoordinator, som videreformidler
beskjeder.
47

Fremgangsmåte
Kommentar
AMK er pliktig til å oppgi smittemåte (isolasjonsregime) og evt.
Melding AMK
nødvendige infeksjonsopplysninger.
Bruk: Engangs smittefrakk, hansker, åndedrettsvern (tbc) eller
Smittevernpakke munnbind/visir, plast for tildekking/tape, sekk for smitteavfall, sekk
for smittetøy.
Hvis det er mulig, ta ut unødvendig utstyr. Hvis ikke, tildekk utstyret
Utstyr/inventar
med plast slik at det blir tett/tape.
Ventilasjon Øk ventilasjon (inn luft/avtrekk).
Dokumenter Pasient/transportdokumentasjon tas ikke inn i ”pasient/bårerom”.
Båre dekkes til. Finn ut hvor infeksjonsfokus er og begrens evt.
Pasient inn i bil spredning.
Eks.: Væskende sår - dekk med bandasjer.
Forklar hvorfor smitteverntiltak er iverksatt og at pasient vil få mer
Pasientinformasjon
info i sykehuset.
Kjører i egen bil (eller sitter framme – foreta hånddesinfeksjon.
Pårørende
Hvis de sitter med pasient, bruk samme beskyttelsesutstyr som
personalet).
Tilsøling Tørk opp, foreta flekkdesinfeksjon. Bytt hansker.
Smitteavfall Legg smitteavfall i sekk for smitteavfall.
Pasient foretar hånddesinfeksjon. Teppe/pute – smittetøysekk.
Løft pasient med laken over i seng – laken følger seng.
Kjør inn båre i ambulanse. Ta av beskyttelsesutstyr og kast det i sekk
for smitteavfall og utfør grundig hånddesinfeksjon.
Pasient ut av bil
Kjør pasient til mottakende sengeenhet. Unngå ventetid
heis/korridor, enerom/isolat skal være klargjort. Mottakelsen har
ansvar for klargjøring av mottak av pasient i sluse (seng/smittesekkavfall/smittesekk-tøy/hånddesinfeksjon).
Desinfeksjon og renhold av bil foretas på ambulansestasjon, eller på
mest hensiktsmessig sted. Bruk beskyttelsesutstyr.
Desinfeksjon og renhold
av bil foretas på
ambulansestasjon
Smittetøy: Alle tekstiler/dyne legges i gul plastsekk, knyttes igjen og
legges i blå tøysekk.
Utstyr: Flergangsutstyr desinfiseres i vaskemaskin eller bruk av
desinfeksjonsmidler (Perasafe). Engangsutstyr som ikke har vært
oppbevart lukket kastes som smitteavfall.
Inventar/båre: Desinfiser alle berøringspunkter overflaten på båren.
Flater/gulv: Flekkdesinfeksjon hvor det har vært synlig søl.
Renhold: Utfør renhold etter bruk av desinfeksjonsmiddel.
48

Kapittel 10
Spesialister i Helse Vest som pr. 1.1.2008 har erfaring i behandling av
tuberkulose og tuberkulosekoordinatorer:
I henhold til forskrifter skal det være spesialist i lungemedisin eller infeksjonssykdommer som har
ansvaret for den medikamentelle tuberkulosebehandlingen hos voksne og spesialister i
barnesykdommer som har ansvaret for den medikamentelle behandlingen hos barn.
Helseforetak Navn Spesialitet
Helse Førde HF Synnøve Melvær Tuberkulosekoordinator
Førde Sentralsjukehus:
Per Helge Kvistad Barnesykdommer
Finn Johan Halvorsen Lungesykdommer
Bianka Lamm Lungesykdommer
Helse Bergen HF Gerd Gran Ledende tuberkulosekoordinator
Haldis Kollbotn Tuberkulosekoordinator
Haukeland Universitetssykehus:
Gyda K. Smedvik Ledende helsesøster
Odd Mørkve Lungesykdommer
Kahtan Al-Azawy Lungesykdommer
Aud.K Berstad Barnesykdommer
Nina Langeland Infeksjonssykdommer
Steinar Skrede Infeksjonssykdommer
Helse Fonna HF Ann Iren Muren Olsen Tuberkulosekoordinator
Haugesund Fylkessjukehus:
Sverre Fluge Lungesykdommer
Knut Skaug Lungesykdommer
Helge Mo Barnesykdommer
Randi Ofstad Infeksjonssykdommer
Helse Stavanger HF Hilde E. Andersen Ledende tuberkulosekoordinator
Tone Louise Skorge Tuberkulosekoordinator
Stavanger Universitetssjukehus:
Oddveig Garpestad Lungesykdommer
Heidi Grundt Lungesykdommer
Arild Ruud Lungesykdommer
Tesfaye Madebo Lungesykdommer
Safa Hussain Saleh Lungesykdommer
Rolf Reiersen Infeksjonssykdommer
Jon Sundal Infeksjonssykdommer
Åse Berg Infeksjonssykdommer
Anne-Marit Gilje Barnesykdommer
Gunn Aadland Barnesykdommer
49

Kapittel 11
Legemidler, samarbeid med apotek
Sjukehusapoteket i Førde, Haukeland Sykehusapotek, Sjukehusapoteket i Haugesund og
Sjukehusapoteket i Stavanger skal lagerholde preparater som inneholder de fire vanligste
virkestoffene mot tuberkulose, i tablettform. Virkestoffene som skal lagerholdes er rifampicin,
isoniazid, pyrazinamid og etambutol. Dette inkluderer kombinasjonstablettene. Størrelsen på
lageret må vurderes i hvert enkelt helseforetak i samarbeid med lokal tuberkulosekoordinator.
Haukeland Sykehusapotek bør i tillegg ha rifampicin injeksjonssubstans og rifampicin mikstur på
lager. Andre legemidler mot tuberkulose bør kunne leveres i løpet av 14 dager etter at de er
rekvirert av spesialist. (Unntak er legemidlet Lamprene (clofazimin), som ikke kan bestilles til
lagerhold. Lamprene er heller ikke mulig å skaffe via sykehusapotek/grossist, men må skaffes
direkte av behandlende lege fra legemiddelprodusenten. WHO har besluttet at legemidlet skal
reserveres for behandling av lepra.)
Sykehusapotekene får i hovedsak antituberkuløse legemidler fra sin grossist. Legemidler med
innhold av isoniazid og/eller rifampicin må apotekene skaffe fra Rikshospitalets apotek.
Rikshospitalets apotek har ansvar for distribusjon av tuberkuloselegemidler med innhold av
rifampicin og isoniazid på nasjonal basis.
Sykehusfarmasøyt ved Haukeland Sykehusapotek er et av medlemmene i ekspertgruppen for
multiresistent tuberkulose og bør ha farmakologisk kompetanse til å vurdere aktuelle sekundære
antituberkuløse legemidler.
For de legemidlene som ikke har markedsføringstillatelse i Norge, må det skrives søknad om
registreringsfritak. I de avdelingene som håndterer pasienter med tuberkulose må avdelings-
/seksjons-overlegen fylle ut slik søknad. Dette gjelder bl.a. Rifater, Rifinah, Myambutol og
Rifampicin inj.
En slik søknad kan skrives ut for ”1 års forbruk” og skal sendes til det lokale sykehusapoteket, som
så videresender søknaden til Legemiddelverket. Legemidlene Rimstar, Isoniazid, Rimactan og
Pyridoxin har markedsføringstillatelse og trenger dermed ingen registreringsfritaksøknad.
50

Kapittel 12
Undervisning, fagutvikling og forskning
Det er av sentral betydning for tuberkulosekontrollen i Helse Vest at leger, spesialister, sykepleiere
og helsesøstre i sin grunnutdannelse får en god basis i diagnostikk, smittespredning, behandling og
pleie av pasienter med tuberkulose. En nedprioritering av tuberkulose i disse grunnutdannelsene vil
ikke kunne veies opp av andre tiltak.
Kurs i Tuberkulosekontroll arrangeres for førstelinjetjenesten årlig i Bergen i et samarbeid mellom
kommunehelsetjenesten i Bergen og Lungeavdelingen, Haukeland Universitetssykehus. Kurset blir
tilbudt alle helsearbeidere i kommunene i Hordaland, men det bør utvides til et tilbud til
helsearbeidere i alle kommuner i Helse Førde HF, Helse Fonna HF, Helse Stavanger HF og Helse
Bergen HF.
Kurs om tuberkulose og Tuberkulosekontroll har blitt arrangert og vil arrangeres jevnlig i regi av
tuberkulosekoordinator ved Helse Førde HF, Helse Fonna HF, Helse Stavanger HF og
Helse Bergen HF.
Rådgivningsgruppen for tuberkulosekontrollen i Helse Vest møtes to ganger i året. Dette er et
sentralt forum for leger og tuberkulosekoordinatorer som har ansvar for diagnostikk og behandling
av tuberkulose i Helse Vest både for barn og voksne. Ved behov inviteres andre aktuelle
fagpersoner, avhengig av problemstilling.
Vestnorsk Lungeforum har de siste årene regelmessig tatt opp emner innenfor diagnostikk og
behandling av tuberkulose. I dette forumet bør fagfolkene årlig gjennomgå sine erfaringer med
behandling og diagnostikk av tuberkulosepasienter som er bosatt i Helse Vest.
Tuberkulosekoordinatorene i Helse Vest bør ha årlige fagmøter for vedlikehold og videreutvikling
av kompetanse hvor også andre helsearbeidere, inkludert leger, sykepleiere og jordmødre blir
invitert til å delta.
Forskning innenfor tuberkulose foregår ved Helse Stavanger HF og Helse Bergen HF inkludert Det
medisinske fakultet, Universitetet i Bergen.
En del av denne forskningen er knyttet opp mot tuberkulose i utviklingsland. Det foregår også
forskning på kliniske problemstillinger blant pasienter med tuberkulose eller mistenkt tuberkulose i
Helse Vest. Blant annet har vi gjennomført en relativt stor studie som ser på nytten av gammainterferon
assay i diagnostikk av latent tuberkulose, og hvilken plass slike diagnostiske
hjelpemidler skal ha i forhold til tradisjonell tuberkulintesting. Videre har bl.a. HUS og SUS deltatt
i ”skolebarnprosjektet” i regi av FHI som også omhandlet bruk av gamma-interferon test, nærmere
bestemt QuantiFeron testen.
51

Det er viktig at slik operasjonell forskning knyttes opp til videre- og etterutdannelsen i
Tuberkulosekontroll blant helsepersonell som arbeider med tuberkulose i Helse Vest. Det er
ønskelig at det gjennomføres mer forskning som tar utgangspunkt i kliniske problemer blant
pasienter med tuberkulose i Helse Vest. Eksempler på slik operativ forskning kan være:
- Erfaringer med direkte observert behandling i Helse Vest.
- Smitteoppsporing i Helse Vest.
- Profylaktisk behandling av latent tuberkulose: Nytteverdien og gjennomførbart.
Kompetanse i tuberkulosebekjempelse, inkludert diagnostikk og behandling må søkes bevart
gjennom nasjonalt og internasjonalt samarbeid. Det må gis anledning til opphold for leger og
sykepleiere med høy kompetanse i diagnostikk, behandling og organisasjon av
tuberkuloseomsorgen i Helse Vest ved internasjonale fagmiljø.
52

Kapittel 13
Overvåkning av og rådgivning vedrørende tuberkulosesituasjonen i Helse Vest
• Hovedmålet med tuberkulosekontrollprogrammet i Helse Vest er å utrydde tuberkulose i
Helse Førde HF, Helse Bergen HF, Helse Fonna HF og Helse Stavanger HF.
Delmål er optimal identifisering og behandling av innvandrere og norskfødte med tuberkulose
og identifisering av grupper med høy risiko for tuberkulose.
• Tuberkulosekoordinator i Helse Bergen HF har, sammen med Folkehelseinstituttet i Oslo, et
overordnet ansvar for overvåkningen av tuberkulosesituasjonen i Helse Vest og rapporterer
regelmessig til ledelse og helsepersonell i helseforetakene.
• Det er opprettet en rådgivningsgruppe for Tuberkulosekontrollen i Helse Vest med mandat å
kvalitetssikre anbefalte tiltak og å foreslå nye effektive tiltak for Tuberkulosekontroll. Denne
rådgivningsgruppen består av tuberkulosekoordinatorene i de fire helseforetakene, barnelege
og en spesialist i lungesykdommer eller infeksjonsmedisin fra hvert av de fire
helseforetakene, samt en klinisk universitetslærer i tuberkulose ved Det medisinske fakultet,
Universitetet i Bergen. Tuberkulosekoordinatoren i Helse Bergen HF innkaller til
rådgivningsmøter.
• Helseregionen har oppnevnt en sykehuslege som kan gjøre vedtak om tvangsundersøkelse.
Dette kan gjøres når andre muligheter ikke fører fram for å fastlegge om det foreligger
allmennfaglig sykdom. Helse Vest har lagt denne funksjonen til Haukeland
Universitetssykehus. I Helse Bergen er denne funksjonen tillagt spesialist i
infeksjonssykdommer, overlege, professor Alfred Halstensen, Medisinsk avdeling, Haukeland
Universitetssykehus som myndighetsperson, og overlege Per Espen Akselsen er
vedkommendes vikar. Disse er til daglig ikke involvert i tuberkulosekontrollarbeid i Helse
Vest og er således habile til å ta slik beslutning.
• Tuberkulosekontrollprogrammet i Helse Vest bør revideres hvert tredje år.
53

Kapittel 14
Økonomi og driftskostnader
Tuberkuloseforskriften pålegger helseforetakene å stille nødvendige ressurser til rådighet, inkludert
å dekke alle utgifter knyttet til gjennomføring av tiltak i tuberkulosekontrollprogrammet.
Tuberkulosekoordinatorfunksjonen har vært i drift siden 2003 og helt avgjørende for samarbeidet
mellom kommunen og spesialisthelsetjenesten. Dette har ført til en meget god oppfølging av
pasienter både før, under og etter gjennomføring av medikamentell behandling ved DOT, samt økt
kunnskap og kompetanse blant helsepersonell (se kap.12).
For å videreføre dette arbeidet må det avsettes midler for faglig oppdatering og til nødvendige
hjelpemidler for å kunne utføre de pålagte oppgaver knyttet til funksjonen.
Lønn per tuberkulosekoordinator:
Utbetalt bruttolønn - minimumslønn pr 01.01.2008 420.000,-
Det finnes ingen lønnsramme for stillingen som tuberkulosekoordinator.
Lønnsnivået er derfor ulikt fra foretak til foretak.
Lønn justeres ved:
ansettelse (rekruttering)
etter ansiennitet
endring av arbeidsoppgaver/ansvarsområde
endring av kompetanse
tilbud om annen jobb (stabilisering)
Godtgjøring for overtid med mer følger NSF - tariffer
Driftskostnader per tuberkulosekoordinator:
Reisekostnader
• Reiser til ulike kommuner i HF (oppfølging av pasienter samt undervisning/veiledning)
• Møter for tuberkulosekoordinatorene i Helse Vest x 4 pr. år.
• Møter i rådgivingsgruppen for tuberkulosekontrollen i Helse Vest x 2 per år.
• Felles nasjonale møter for tuberkulosekoordinatorene i Norge sammen med
Folkehelseinstituttet x 2 per år.
• Minimum 1 internasjonal kongress hvert annet år.
Per tuberkulosekoordinator kr. 35.000,-
Kontorassistanse, ca 1 time/dag ” 30.000,-
Porto, papir, telefonkostnad ” 30.000,-
Totale driftsutgifter per år: ” 95.000,-
54

Engangsutgifter per tuberkulosekoordinator:
Kontorstyr, PC arkivskap, skriver, telefon kr. 100.000,-
Ved internregnskap med betaling av leie av kontor
så vil et 12 m 2 stort kontor (500 NOK/m 2 ) kreve ca. kr. 6.000,-
Smittevernplanen for Helse Vest har tidligere anslått behovet for tuberkulose-koordinatorer til å
være én koordinator per 10 tilfeller av tuberkulose eller ½ tuberkulosekoordinator per 100 000
innbyggere.
Behovet for tuberkulosekoordinator kan ikke kun sees i sammenheng med antall personer som er
syke med tuberkulose. Antall pasienter på forebyggende behandling har økt kraftig de siste 2 årene.
Arbeidet med iverksetting og koordinering av behandlingsplanmøter, utarbeidelse av
behandlingsplan samt organisering og oppfølging av DOT er det samme for
tuberkulosekoordinator, uavhengig av om pasienten har tuberkulose eller skal på forebyggende
behandling.
Behovet for årsverk må derfor sees i sammenheng med flere faktorer:
1. Tuberkulosekoordinators definerte arbeidsoppgaver / arbeidsinstruks.
2. Helseforetakets geografiske område og nedslagsfelt.
3. Antall personer på behandling (både aktiv og forebyggende behandling).
4. Omfanget av henvendelser knyttet til funksjonen, d.v.s. henvendelser fra kommuner samt
internt i helseforetaket, vedrørende for eksempel undervisning og veiledning.
Estimert behov for årsverk i Helse Vest:
Helse Stavanger: 2,0 Tuberkulosekoordinator
Helse Bergen: 2,0 Tuberkulosekoordinator
Helse Fonna: 1,0 Tuberkulosekoordinator
Helse Førde: 0,5 Tuberkulosekoordinator
55

Kapittel 15
Ordforklaringer
Tbc = tb = TB = tuberkulose
US = u.s. = undersøkelse
DOT = direkte observert behandling
DOTS = Directly Observed Treatment Short Course = Internasjonal strategi for å
hindre spredningen av og kurere tuberkulose
HMS = Helse, miljø, sikkerhet
PCR = polymerase Chain Reaction
lymfeknutetuberkulose = glandeltuberkulose
thorax = torax = toraks
ventrikkelaspirat = gastrisk aspirat = ventrikkelskyllevann
extrathorakal = extrathoracal = ekstrathorakal = ekstrapulmonal
senkningsreaksjon = SR
pulmonal = lunge
Mantoux = Tuberkulintest (erstattar adrenalin-pirquet test)
Isolat med undertrykksventilasjon = luftsmitteisolat
IGRA = interferon gamma release assay = blodtestar for påvisning av
tuberkulose (eks: T-SPOT/QuantiFeron TB)
56

Kapittel 16
Litteraturliste
1. Statens Helsetilsyn. Smittevernloven. Veileder. En generell innføring. IK-
8/95. Sak nr 95/00560.
2. Gulsvik A, Bjartveit K, Bjune G, Kirkebøe V, Lystad A, Olsen B,
Skarpaas IJK, Waaler H, Heldal E. Utryddelse av tuberkulose? Strategi
for fremtidig Tuberkulosekontroll. NOU 1998: 3, s1-94.
3. Det Kongelige Helsedepartement. Forskrift om Tuberkulosekontroll.
Forskrift av 21. juni 2002, nr. 567.
4. Brattås N, Gulsvik A, Handeland M, Harthug S, Heldal E, Haarr D,
Jentoft HF, von der Lippe B, Lund-Larsen P, Morland L, Nesthus Ly I,
Naalsund A, Oruaasen V, Rysstad O, Sandven P, Skarpaas IJK, Wathne
K-O, Forebygging og kontroll av tuberkulose. En veileder.
Folkehelseinstituttet, Smittevern 7, november 2002, s1-121.
5. Jentoft HF, Tuberculin reactivity in a young adult Norwegian population
Scandinavian respiratory Journal 2002, vol 12 (Suppl 21), 1-107.
6. Nordtvedt S, Gulsvik A, Hexeberg A, Hofstad T, Caugant DA.
Tuberkulose i Bergen i 1996. Tidsskrift Norske Lægeforening 1999; 119:30-3
7. Farah MG, Tverdal A, Selmer R, Heldal E, Bjune G. Tuberculosis in
Norway by country of birth, 1986-1999. Int J Tuberc Lung Disease 2003;
7: 232-5.
8. Dahle UR, Sandven P, Heldal E, Caugant DA. Molecular epidemiology
of mycobacterium tuberculosis in Norway. J Clin Microbiol 2001;
39:1802-7.
9. Enarson DA, Rieder HL, Arnadottir T, Trébucq A. Tuberculosis guide for
low income countries, 4ed. International Union Against Tuberculosis and
Lung Disease, Paris, 1996.
10. Iversen PO, Melby KM, Erikstad TE. Behandling av tuberkulose i tre av Oslos sentrale og
østlige bydeler i 1994-2000. Tidsskrift Norske Lægeforening 2003; 123: 815-7.
11. Davies PDO. Clinical tuberculosis. Chapman & Hall, ISBN 0412 80 3402,
1998, s1-711.
12. Handeland M, Wathne K. Barn og tuberkulose – diagnostikk, behandling og oppfølging.
Tidsskr Nor Laegeforen 2001;121:51-58.
57

13. Morland L, Gulsvik A. Nye analysemetoder av blod for påvisning av tuberkulose. Tidsskr Nor
Laegeforen 2005;125:2995-2996.
14. Richeldi L. An update on the diagnosis of tuberculosis infection. Am J Respir Crit Care Med
2006;174:736-742.
15. Management of tuberculosis. WHO/CDS/TB/2003.314A-314L.
58

Vedlegg 1: Behandlingsplan – tuberkulosebehandling
Pasientens navn:
Fødselsnummer:
Adresse – postnummer:
Telefon / mobiltelefon:
Diagnose:
Planlagt behandlingslengde:
Behandlende spesialist:
Kommunelege med
smittevernansvar:
DOT utøver / sone
Ansvarlig kontaktperson:
SIGN:
Tuberkulosekoordinator:
SIGN:
Spesialisthelsetjenestens
ansvar
SIGN:
Kommune lege med
smittevernansvar
SIGN:
Pasientens ansvar
SIGN:
Praktisk gjennomføring av
DOT: Medikamentene taes før
frokost eller 2 timer etter et
måltid og man kan spise 30
min. etter at man har tatt dem.
Behov for tolk / språk:
Fødeland:
Avtale inngått
dato:
Pårørende:
Fastlege:
Behandling for TBC:
Forebyggende behandling:
Dato for oppstart:
Dato for oppstart:
Antall måneder: Antall måneder:
Navn og tlf.
Navn og tlf.
Navn og tlf.
Navn og tlf.
- Stille diagnose, igangsetting av behandling og innkalle til kontroll.
- Informere pasienten om sykdommen og DOT-behandling.
- Kopi av epikriser og timeavtaler sendes til alle involverte parter.
- Henvise til øyelege for kontroll ved behandling med Etambutol.
- Sende MSIS.
- Gjennomføring av direkte observert terapi (DOT).
- Observere og rapportere evt. Bivirkninger.
- Ansvarlig kontaktperson melder til smittevernlege + TBC-koordinator hvis
DOT-behandlingen ikke fungerer, dvs. avvik utover 2-3 dager.
- Det vil da bli vurdert hvilke tiltak som skal iverksettes.
- DOT signaturskjema sendes Tuberkulosekoordinator som avtalt.
- Samarbeide om behandlingen som avtalt.
- Gi beskjed i god tid hvis du planlegger å reise bort eller ved flytting.
- Møte opp til kontroll hos lege/spesialist.
- Gi beskjed om eventuelle ubehag/bivirkninger.
59

Vedlegg 2: Dokumentasjonsskjema
Navn:
Fødselsnummer:
Adresse:
Telefonnummer:
Behandlende spesialist:
Dato for oppstart av behandling:
DOT behandling avtalt gjenomført ved: Hjemmesykepleien
DOT-behandling antall dager pr uke: 7
Medikament
Startdato
Dose
Adm. form
Bech. Lengde
Sep. dato
Mnd/dato X/V Signatur Kommentarer Mnd/dato X/V Signatur Kommentarer
1 16
2 17
3 18
4 19
5 20
6 21
7 22
8 23
9 24
10 25
11 26
12 27
13 28
14 29
15 30
31

Vedlegg 3: Fortegnelse over statlige asylmottak i Helse Vest
Statlige asylmottak, fengsler og avrusningsinstitusjoner for rusavhengige er bosteder hvor vi kan
forvente et stort antall personer fra land med høy innsidens av tuberkulose eller med annen risiko for å
få tuberkulose. Forskjeller i språk og kultur gjør det vanskelig å gjennomføre effektiv behandling og
smitteoppsporing. De ansvarlige innen tuberkulosekontrollen i Helse Vest bør har en løpende oversikt
over statlige asylmottak i regionen.
Region Vest
Mottak
Arna (1208)
Statlig mottak for asylsøkere
Pb 33 Ytre Arna
5889 Bergen
Bergum (1405)
Statlig mottak for asylsøkere
Hornesvn. 40
6800 Førde
Bulken (1202)
Statlig mottak for asylsøkere
Postboks 283
5701 Voss
Dale (1105)
Statlig mottak for asylsøkere
Dale
4329 Sandnes
Dale EM (1109E)
Statlig mottak for asylsøkere
Avdeling for enslige
mindreårige
Dale
4329 Sandnes
Haugaland (1113)
Statlig mottak for asylsøkere
P.b. 472
5501 Haugesund
Heiane (1210)
Statlig mottak for asylsøkere
Postboks 1224
Heiane
5406 Stord
Lund (1117)
Statlig mottak for asylsøkere
Stasjonsveien 34, Pb. 134
4460 Moi
Sogndal (1411)
Statlig mottak for asylsøkere
Postboks 504
6853 Sogndal
Solbakken (1401)
Statlig mottak for asylsøkere
Jacob Sandesvei 14
6900 Florø
Ullensvang (1207)
Statlig mottak for asylsøkere
Postboks 94
5782 Kinsarvik
Telefon/ Faks / E-post
Tel 55 39 26 80
Faks 55 39 26 81
E-post: arna.mottakssenter@hero.no
Tel 57 82 34 40
Tel 970 19 278
Faks 57 72 09 47
E-post: bergum.mottakssenter@hero.no
Tel 56 51 15 21
Tel 952 02 602
Faks 56 51 15 22
E-post: finn.moe@lopex.no
Tel 51 60 18 88
Faks 51 60 18 89
E-post: dale.mottakssenter@hero.no
Tel 51 60 18 86
Vaktmobil 40 01 23 03
E-post: dale.mottakssenter@hero.no
Tel 52 73 93 50
Faks 52 73 93 51
E-post: Haugaland.mottakssenter@hero.no
Tel 53 41 41 12
Tel 53 41 41 13
Faks 53 49 33 20
E-post: tom.haugan@hero.no
Tel 51 40 24 80
Faks 51 40 24 81
E-post: lund@sana.as
Tel 57 62 57 00
Tel 400 01 874
Tel 400 01 875
Faks 57 62 57 01
E-post: hanne.solbakken@lopex.no
57 75 78 00
57 75 78 01
E-post:
kaare.antonsen@flora.kommune.no
53 66 34 66
53 66 32 82
E-post
Mottaksleder/Kommune Driftoperatør
Kjartan Dirdal
Bergen
Else Aabrekk
Førde
Finn Moe
Voss
Gunn S. Fadnes
Sandnes
Stein Jone Skjeggestad
Sandnes
Kjetil Optun
Haugesund
Tom Haugan
Stord
Kjell Moen
Lund
Hanne Lund Solbakken
Sogndal
Kåre Antonsen
Flora
Johannes Laupsa
Ullensvang
Hero Mottak og
Kompetanse AS
Pb 459
4002 Stavanger
Hero Mottak og
Kompetanse AS
Postboks 459
4002 Stavanger
Lopex mottak AS
Lodin Lepps gt 2b
5003 Bergen
Hero Mottak og
Kompetanse AS
Postboks 459
4002 Stavanger
Hero Mottak og
Kompetanse AS
Postboks 459
4002 Stavanger
Hero Mottak og
Kompetanse AS
Postboks 459
4002 Stavanger
Hero mottak og
Kompetanse AS
Postboks 459
4002 Stavanger
Stiftelsen SANA
Skippergt 21, 4. etg.
Postboks 423,
4664 Kristiansand
Lopex mottak AS
Lodin Lepps gt 2b
5003 Bergen
(S)
Flora kommune
Innvandrarsenteret
Jacob Sandevn 14
6900 Florø
Ullensvang herad
5780 Kinsarvik