Artikkel om sarkoidose - Norsk Sarkoidose Forening

Tema
Waleed Ghanima
10
Immun TrombocytoPeni (ITP)
– nytt om patofysiologi og behandling
ITP er en autoimmun tilstand som karakteriseres ved trombocytopeni forårsaket av
en immunmediert destruksjon av trombocyttene (1). ITP har en innsidens på 1-4 per
100 000 personer (2;3), og en prevalens på 9,5 per 100 000 personer (4).
Waleed Ghanima, Medisinsk avdeling, Sykehuset Østfold Fredrikstad
En internasjonal arbeidsgruppe
for ITP har nylig utarbeidet nye
definisjoner og diagnostiske
kriterier for ITP. Gruppen foreslo å
fjerne ”purpura”, men å beholde
akronymet ITP for Immun
TrombocytoPeni. Det ble foreslått
å senke trombocytt-tallet fra 150 til
100x109/L som grense for ITPdiagnosen.
Gruppen anbefalte
å erstatte begrepet “akutt” med
”nydiagnostisert ITP.” En ny kategori
kalt “persisterende ITP” er foreslått og
definerer perioden 3-12 måneder fra
diagnosen, og begrepet ”kronisk ITP”
blir forbeholdt ITP med varighet > 12
måneder (5).
Patofysiologi
Den primære utløsende mekanisme
for tap av immuntoleranse ved
ITP er ennå ikke klarlagt. ITP har
tradisjonelt blitt ansett som en
autoimmun sykdom som involverer
akselerert platedestruksjon hvor
IgG antistoffene binder seg til en
eller flere glycoprotein epitoper på
trombocyttoverflaten. Blodplater
med antistoffer bundet til overflaten
blir plukket opp og destruert av
det retikuloendoteliale system.
Autoantistoffene kan også binde
seg til megakaryocyttene og føre
til apoptose og modningshemming
(6). IgG autoantistoffer kan dog bare
påvises hos 50-60% av pasientene.
Alternative mekanismer som ser ut til
å være involvert i platedestruksjonen
er autoreaktive cytotoksiske
T-lymfocytter. T-lymfocyttene ser
ut til å spille en viktig rolle som en
potensiell initiator av autoantistoff
produksjon (7).
Megakaryocytt-utviklingen og
trombocytt-produksjonen er
kontrollert av endogent trombopoietin
(TPO); TPO-nivåene er høye når
blodplatetallet er lavt som for
eksempel ved aplastisk anemi.
Ved ITP derimot ses normale eller
lave TPO-verdier til tross for lavt
blodplatetall. ITP kan derfor beskrives
som en sykdom av suboptimal
trombocyttproduksjon og akselerert
trombocyttdestruksjon.
behandling
Målet med å behandle ITP er å
øke trombocytt-tallet til et nivå
hvor risiko for alvorlig blødning
er svært beskjeden (5). Generelt
må behandlingen individualiseres
på bakgrunn av klinikk,
behandlingstoleranse, livsstil og
pasientens preferanse. Pasienter med
ITP kan deles inn i tre kategorier:
(i) pasienter med aktiv blødning
der behandling er obligatorisk, (ii)
potensielt behandlingstrengende
pasienter ved platetall 7,5-10 mg prednisolon daglig
kreves for å opprettholde en platetall
på >20-30x09/L(1;8). Splenektomi
kan gjennomføres enda tidligere ved
behandlingsrefraktær alvorlig ITP.
Anti-D immunoglobulin anvendes
spesielt i USA som et alternativ til
splenektomi til Rh-positive pasienter
(8). Det sees en økende tendens til å
bruke rituximab før splenektomi. Det
er uvisst om rituximab kurerer ITP eller
bare utsetter splenektomi.
behandlingen av refraktær ITP
Refraktær ITP karakteriseres ved
følgende to kriterier: 1- manglende
respons på splenektomi eller
tilbakefall etter splenektomi, og
2- tilstedeværelse av alvorlig ITP
eller høy risiko for blødning ut i fra
legens vurdering. Det kreves at begge
kriterier skal være oppfylt (5).
Rituximab
Rituximab, anti CD-20 antistoff,
(375 mg/m2 ukentlig i 4 uker) gir en
responsrate på 40-50%. Langvarig
remisjon er mulig hos 15-20%.
Generelt har rituximab en akseptabel
bivirkningsprofil. Det er enighet om at
rituximab skal forsøkes ved refraktært
ITP. Diskusjonstemaet er om rituximab
bør gis før splenektomi. En ny studie
der rituximab ble gitt som et alternativ
til splenektomi viste at 33% av
pasientene hadde god respons etter 2
år, og splenektomi ble utført hos kun
25 av 60 pasienter etter
Indremedisineren 2 • 2009