Klikk her. - Legemiddelsiden

T H E N O R W E G I A N D R U G B U L L E T I N 

V o l u m 2 2 S u p p l e m e n t 6 O k t o b e r 1 9 9 9 

TERAPIANBEFALING: 

Behandling av migrene 

Utgitt av Statens legemiddelkontroll • Published by The Norwegian Medicines Control Authority

Utgitt av: 

Statens legemiddelkontroll 

Published by The Norwegian 

Medicines Control Authority 

Sven Oftedals vei 6, N-0950 Oslo, Norway 

Telefon (sentralbord): +47 22 89 77 00 

Telefon (redaksjon): +47 22 89 77 26 

Telefax: +47 22 89 77 99 

Ansvarlig redaktør: 

direktør Gro Ramsten Wesenberg 

Faglig redaktør for dette supplementet: 

Atle Wærsted 

Redaksjon: 

informasjonssjef Michael Brenna 

seniorrådgiver William Bredal 

konsulent Inger Vågen 

konsulent Heidi Reinnel 

konsulent Solrun Drejer 

Opplag: 

30 000 

Grafisk Produksjon: 

PDC Tangen 

Distribusjon: 

Fellesekspedisjonen 

for medisinsk informasjon 

Bestilling av abonnement 

og melding av ny adresse gjøres ved 

henvendelse til Fellesekspedisjonen for 

medisinsk informasjon, att. Rita Eklund 

Postboks 6 Leirdal, 1008 Oslo 

Telefon: 22 30 50 06 

Telefax: 22 30 50 66 

ISSN 0808–0933 

Ettertrykk tillatt med kildeangivelse 

Merknader 

• Det er tilstrebet at doseringsanvisninger og bruksmåte 

for omtalte medikamenter er i tråd med den generelle 

oppfatning og utvikling innen fagfeltet. Nye studier 

og erfaringer kan føre til at anbefalinger over tid vil 

endre seg. Dette gjelder særlig nye medikamenter og 

nye behandlingsprinsipper. 

• Terapianbefalingene er av generell karakter og er rådgivende 

for behandlingen av en pasientgruppe. 

Behandlingen av den enkelte pasient må tilpasses 

individuelt. 

• I en del situasjoner vil anbefalingene angi bruk som 

ikke dekkes i gjeldende preparatomtaler. Det er likevel 

viktig at forskriverne i hvert enkelt tilfelle gjør seg 

kjent med preparatomtalen, da det ofte finnes generelle 

råd som bør følges også ved bruk på ikke godkjent 

indikasjon. 

• Anbefalingene på side 5–12 er et resultat av felles diskusjon 

og gruppearbeid, men er ikke basert på formell 

konsensus. 

• Vedleggene på side 13–63 inneholder informasjon som 

ligger til grunn for anbefalingene, men står for forfatternes 

regning. Synspunktene deles ikke nødvendigvis 

av ekspertpanelet som helhet. 

2 Nytt om legemidler Supplement 6, 1999

Innhold 

Terapianbefaling 

Epidemiologi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .5 

Patofysiologi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .5 

Klinikk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .5 

Utredning av migrene . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .6 

Ikke-medikamentell behandling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .6 

Anfallskuperende medikamentell behandling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7 

Profylaktisk medikamentell behandling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .9 

Sikkerhetsaspekter ved migrenemidler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .10 

Vedlegg 

1. Zwart J-A. Migrene – epidemiologi. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .13 

2. Edvinsson L. Patofysiologi vid migrän. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .17 

3. Monstad I. Migreneklinikk og differensialdiagnostikk. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .23 

4. Gilhus NE. Migrene – generelle prinsipper for ikke-medikamentell behandling. .32 

5. Muhr C. Medikamentell anfallsbehandling. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .34 

6. Stovner LJ. Profylaktisk behandling av migrene. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .38 

7. Salvesen R. Migrene og hormonell antikonsepsjon, 

inklusive risiko for hjerneslag. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .41 

8. Bovim G. Behandling av migrene ved svangerskap og amming. . . . . . . . . . . . . .43 

9. Grønning M, Stray-Pedersen B. Migrene og klimakteriebehandling. . . . . . . . . . .46 

10. Hagelsteen J. Migrene i barnealder. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .49 

11. Mattson P. Migrän hos äldre: Klinik och behandling. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .52 

12. Stovner LJ. «Transformert migrene», kronisk daglig hodepine 

og medikamentindusert hodepine. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .54 

13. Standnes B. Farmakologiske aspekter 

og bivirkninger av migrenemedikamenter. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .57 

14. Wesenberg GR. Profylakse og behandling av migrene 

– en spørreundersøkelse blant sentral- og regionsykehusene i Norge. . . . . . . . .59 

15. Skribeland NO. Helseøkonomi og migrene. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .61 

16. Terapiverksted: program og deltakere. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .64 


Nytt om legemidler Supplement 6, 1999 3

Epidemiologi 

Migrene definert i henhold til IHS-kriteriene forekommer 

hos vel 10 % av befolkningen. 

Migrene debuterer som regel før 50 års alderen 

(90 %), men kan debutere allerede i spedbarnsalderen. 

Skandinaviske undersøkelser indikerer en migreneprevalens 

på 1–3 % i førskolealder, økende til 6–10 % i 

puberteten. 

Før puberteten er det ingen forskjell i migreneprevalens 

mellom kjønnene, men deretter øker hyppigheten 

hos jenter i forhold til gutter, og ved 16 års alder 

ses migrene hos ca. 15 % av pikene og 6 % av guttene. 

Høyest prevalens ser man hos kvinner ved 40 års 

alder (24 %). «Livstidsprevalens» av migrene er minst 

18 %. 

Høyeste insidens finner man i 10–12 års alder for 

gutter/menn, og 14–16 års alder for jenter/kvinner. 

Flere gutter enn jenter blir kvitt sine migreneplager i 

voksen alder. 

Patofysiologi 

Patofysiologien ved migrene er ennå ikke fullstendig 

klarlagt, og det er fortsatt diskusjon om den primære 

funksjonsforstyrrelsen er av neurogen eller vaskulær 

natur. Begge mekanismer kan være aktuelle. Studier 

av pasienter med en sjelden arvelig migreneform 

(familiær hemiplegisk migrene) har vist en hjernespesifikk 

kalsiumkanaldefekt i cellemembraner. PET-studier 

tyder på at det kan finnes en «migrenegenerator» 

i hjernestammen som kan utløse nedsatt cerebral 

blodgjennomstrømning/vasokonstriksjon, som så kan 

aktivere det trigeminovaskulære systemet. Det vasoaktive 

peptidet CGRP (calcitonin gene-related peptide) 

kan betraktes som en biokjemisk markør for aktivitet 

i dette systemet. Fra den kaudale trigeminuskjernen 

føres smertesignaler til thalamuskjerner og cortex 

hvor smertene oppfattes. 

Migreneaura utløses fra cortex. 

Klinikk 

Migrene er en anfallsvis opptredende hodepine. 

Man skiller mellom migrene uten aura (ca. 80 %) og 

migrene med aura (ca. 20 %) (se kriteriene i International 

Headache Society, tabell 1, ref. 1). 

Auraen karakteriseres vanligvis av synsforstyrrelser 

i form av prikker, dotter eller siksaklinjer som 

etterlater seg et synsfeltsutfall. Ganske vanlig er også 

ensidig nummenhet i hånd/arm/ansikt/tunge, mens 

pareser, klossethet og dysfasi er relativt sjelden forekommende. 

Auraen varer oftest 15–30 minutter og 

kommer som regel rett før (noen ganger under) 

hodepineanfallet. Den kan også komme uten påfølgende 

hodepine. 


Hodepinen varer typisk fra 4–72 timer, er vanligvis 

moderat eller sterk, bankende og ensidig, men kan 

skifte side fra gang til gang eller i løpet av et anfall. 

Smerten ledsages av kvalme eller brekninger, lysog 

lydskyhet. Mellom anfallene er pasientene hodepinefri, 

med mindre de har annen type hodepine i tillegg. 

Forenklete diagnostiske kriterier for 

migrene med og uten aura 

(fra IHS-klassifikasjonen, ref. 1) 

(I praksis vil man møte pasienter som må antas å ha migrene 

uten at IHS-kriteriene er oppfylt, IHS-kriteriene er først og 

fremst for vitenskaplig bruk). 

Migrene uten aura 

Diagnosen forutsetter iflg. IHS minst fem anfall 

som tilfredsstiller følgende kriterier: 

• Hodepineanfallene varer 4–72 timer 

• Hodepinen har minst to av følgende karakteristika: 

– Ensidig lokalisasjon 

– Pulserende kvalitet 

– Moderat eller sterk intensitet 

– Forverrelse ved fysisk aktivitet 

som trappegang 

• Hodepinen er ledsaget av minst en 

av følgende: 

– Kvalme og/eller brekninger 

– Lys- og lydskyhet 

• Annen årsak til hodepinen er utelukket med 

adekvate undersøkelser 

Migrene med aura 

Diagnosen forutsetter iflg. IHS minst to anfall 

som tilfredstiller følgende kriterier: 

• Ett eller flere fullt reversible aurasymptomer 

• Gradvis utvikling av et aurasymptom i løpet 

av minst fire minutter, eller flere aurasymptomer 

som opptrer i rekkefølge 

• Aurasymptomer med varighet mindre enn 60 

minutter 

• Hodepinen opptrer samtidig med, eller etterfølger 

auraen innen 60 minutter 

Klinikk hos barn og ungdom med migrene 

Diagnosen migrene er ofte vanskelig hos barn fordi 

symptomatologien kan være mer ukarakteristisk enn 

hos voksne. IHS-kriteriene gjelder også for barn, men 

med enkelte modifikasjoner: anfallene er ofte kortere 

med varighet ned til en time, og smertene er sjeldnere 

pulserende og/eller ensidige. Aura er uvanlig. Migrenediagnostikken 

baserer seg først og fremst på grundig 

anamnese og klinisk undersøkelse. 

Det finnes noen migreneformer som hovedsakelig 

forekommer i barnealder: 



Abdominal migrene karakteriseres av residiverende 

periumbilikale smerter, blekhet, kvalme og oppkast. 

Benign paroksysmal vertigo gir plutselig innsettende 

anfall med gyratorisk (rotatorisk) vertigo, blekhet og 

av og til ledsagende nystagmus. Tilstanden bedres 

spontant før skolealder. 

Sykliske brekninger gir periodevis kvalme og oppkast 

vedvarende over flere døgn. Tilstanden krever 

ofte sykehusinnleggelse med væskesubstitusjon. 

Differensialdiagnoser 

Migrene kan være vanskelig å skille fra tensjonshodepine, 

som vanligvis er mildere og bilateral. Mange 

pasienter har begge typer hodepine. I følge IHS skal 

tensjonshodepine oppfylle minst to av følgende kriterier: 

− bilateral lokalisasjon 

− ikke-pulserende smerte 

− mild til moderat smerte 

− ingen forverring ved fysisk aktivitet 

Videre er det ikke fotofobi/fonofobi og/eller oppkast 

og ingen eller bare mild kvalme. 

Spenningshodepine hos barn og ungdom kjennetegnes 

ved at hodepinen oftest er lavgradig slik at barnet 

opprettholder aktiviteter. Symptomene varer ofte 

lenger enn ved migrene. Av organiske årsaker til 

hodepine hos barn og ungdom må man spesielt utelukke 

intrakranielle ekspansive prosesser og infeksjonssykdommer, 

særlig sinusitt og meningitt. 

For høyt forbruk av analgetika eller andre anfallskuperende 

medikamenter, spesielt de som inneholder 

koffein, kan forverre og forandre hodepinen hos 

migrenepasienter. Symptomgivende overforbruk kan 

komme til uttrykk gjennom en gradvis økning i 

hodepinefrekvens og medikamentbruk, inntil pasienten 

bruker medikamenter daglig til å behandle en atypisk 

kronisk hodepine. 

OBS: Sekundære hodepiner kan gi migrenelignende 

symptomer. Hodepine med kvalme og oppkast 

kan være forårsaket av høyt intrakranielt trykk. Visuelle 

fenomener og andre symptomer som ligner 

migreneaura kan ses ved forskjellige intrakranielle 

vaskulære lidelser, epilepsi, glaukom, mm. – se vedlegg 

3 for en mer fullstendig gjennomgang. 

Hvilke voksne pasienter 

med migrene bør henvises? 

• Hos pasienter med atypiske eller særlig hyppige 

anfall bør man overveie henvisning til spesialist 

• Det samme gjelder kraftig og hyppig migrene dersom 

man ikke kommer til målet etter å ha prøvd ut 

en eller to typer forebyggende medikamenter 

• Legen bør være på vakt og foreta supplerende 

undersøkelser eller henvise til spesialist dersom 

pasienten fremviser en eller flere av følgende tegn: 

− Akutt (eller subakutt) start av sterk hodepine 

eller progressiv forverrelse i løpet av dager eller 

uker 

− Forandring i hodepinens karakter eller betydelig 

økning i anfallsfrekvens 

− Hodepine assosiert med fokalneurologiske funn, 

papilleødem, epilepsi, personlighetsforandring, 

forandret bevissthetstilstand eller andre tegn på 

alvorlige sykdommer 

− Debut av hodepine etter 50 års alder 

− Aurasymptomer som alltid opptrer på samme 

side og aura uten etterfølgende hodepine 

Hvilke barn og ungdom 

med migrene bør henvises? 

• Dersom barnet har økende hodepine, morgenbrekninger, 

ikke er symptomfri mellom anfallene, 

endrer personlighet, får epileptiske anfall, stasepapiller 

eller fokalneurologiske utfall, bør barnet henvises 

til videre utredning 

• Barn med terapiresistent migrene bør også henvises 

til spesialist 

Utredning av migrene 

• Det er viktig å sikre at diagnosen migrene er korrekt 

og kartlegge andre samtidige sykdommer. 

• Man må vurdere anfallenes hyppighet, varighet og 

alvorlighetsgrad, og ikke minst i hvor stor grad 

sykdommen påvirker livskvaliteten. Anfallshyppighet 

og medikamentbruk kan best evalueres 

gjennom at pasienten fører en hodepinedagbok. 

• Man bør kartlegge mulige psykososiale og fysiske 

belastninger som kan influere på anfallshyppigheten. 

Ikke-medikamentell 

behandling 

Ved anfall 

Følgende tiltak kan være tilstrekkelig ved mange anfall: 

• Avslapning i rolige og mørke omgivelser, eventuelt 

søvn 

• Kalde omslag eller isposer på pannen 

Profylakse 

Forsøk å eliminere eventuelle utløsende faktorer om 

mulig. Mange pasienter har allerede identifisert relevante 

«triggere» og har strategier for å unnvike disse. 

Legen kan bekrefte og klargjøre og eventuelt peke på 

flere mulige faktorer. 


De vanligste faktorene er: 

− stress 

− avslapning etter stress (ukesluttshodepine) 

− uregelmessig søvn og måltider 

− diettfaktorer 

(hormonelle variasjoner (for eksempel relasjon til 

menstruasjonssyklus og p-pillebruk) 

Andre ikke-medikamentelle 

behandlingsformer 

Mange ikke-medikamentelle behandlingsformer savner 

vitenskapelig dokumentasjon. Placeboeffekten av 

mange tiltak er stor (ca. 30 %), og dette kan utnyttes i 

behandlingen. Den naturlige anfallshyppigheten vil 

også variere over tid. Akupunktur og avslapningsøvelser 

har en viss dokumentasjon og kan forsøkes. 

Fysioterapi er vanligvis ikke indisert ved migrene, 

men kan overveies ved blandingshodepine med myalgier 

i nakke og skulderparti. 

Ikke-medikamentelle tiltak og 

allmenn rådgivning til barn og ungdom 

Opplysninger om sykdommen og støttende rådgivning 

til familie, skole og barnehage er av stor betydning. 

Barnet bør unngå utløsende faktorer som for 

eksempel: uregelmessige og for sjeldne måltider, 

underskudd på søvn, unødige belastninger, kakaoholdige 

matvarer, søtsaker og andre utløsende diettfaktorer. 

Anfallsdagbok kan være et viktig hjelpemiddel for 

å kartlegge triggerfaktorer. 

Akupunktur brukes noen steder profylaktisk, angivelig 

med god effekt. 

Anfallskuperende 

medikamentell behandling 

• Det er store individuelle forskjeller i responsen på 

anfallskuperende medikamenter, og det finnes 

grupper av pasienter hvor det kan være nyttig å 

forsøke ulike typer medikamenter, stundom også 

ulike midler innen samme gruppe. 

• Mange pasienter kan lære seg å vurdere et anfalls 

alvorlighetsgrad, og ut fra vurderingen graduere 

behandlingen til kun ikke-medikamentell behandling 

eller ulike medikamenter og administrasjonsformer, 

avhengig av anfallets natur. 

Forsøkes først: 

analgetika og antiflogistika 


Allment om administrasjonsformer 

Manglende respons av anfallsmedisiner kan skyldes 

at aktiv substans ikke absorberes fra tarmen i 

tilstrekkelig grad. Ved brekninger kan peroral 

administrasjon ikke brukes, men selv uten brekninger 

kan gastrisk stase føre til nedsatt absorpsjon. 

Ved manglende respons på tabletter bør 

man derfor forsøke en bedre egnet administrasjonsform 

(nesespray, suppositorier, injeksjoner), 

som vanligvis gir en hurtigere innsettende effekt. 

Suppositorier er ofte effektive, men en ulempe er 

at man bør ligge noen minutter etter inntak. 

Nesespray kan være ubehagelig og gi vond smak, 

og injeksjon kan oppleves som dramatisk, være 

smertefullt og gi lokale reaksjoner. 

De fleste migrenepasienter har god effekt av denne 

behandling. Håndkjøpsanalgetika (acetylsalisylsyre 

(ASA) og paracetamol) bør ut fra en samlet vurdering 

av effekt, bivirkninger, pris og tilgjengelighet være 

første valg. De kan gis i doser på 1 g, og bør tas tidlig i 

anfallet. ASA synes å være mest effektiv. 

– Ved uttalt kvalme kan man gi metoklopramid (tabl. 

10 mg eller supp. 20 mg) i tillegg 

– Lysinacetylat, som metaboliseres til ASA, i fast 

kombinasjon med metoklopramid er nylig blitt 

introdusert i anfallsbehandlingen 

Et alternativ til håndkjøpsanalgetika kan være 

NSAID, eventuelt i kombinasjon med metoklopramid. 

Spesielt kan NSAID være nyttig ved menstruasjonsrelatert 

migrene. 

Naproksen kan gis i doser på 500–750 mg som initialdose 

tatt tidlig i anfallet, og dernest ytterligere 

250–500 mg ved behov. Fordi en rask effekt er ønskelig, 

bør man ikke benytte langsomt resorberbare enteroformuleringer. 

Ibuprofen og diklofenac kan også ha effekt. 

Diklofenak har markedsføringstillatelse for behandling 

av akutte migreneanfall. I en studie var effekten på 

smerter ved migrene av samme størrelsesorden som 

den som ble oppnådd ved bruk av sumatriptan 100 mg 

eller ergotamin 2 mg + koffein 200 mg.Ytterligere data 

kreves før man kan trekke sikre slutninger om 

effekten av diklofenak sammenlignet med de sistnevnte 

preparatene. Ved første tegn til begynnende 

migreneanfall kan 50 mg diklofenak tas, og etter 

behov kan ytterligere 1–2 doser tas i løpet av et døgn. 



Når førstevalgspreparatene ikke har effekt 

Når analgetika/NSAID ikke har tilstrekkelig 

effekt, er det hos de fleste pasienter nærliggende 

å forsøke et triptan (sumatriptan, zolmitriptan, 

naratriptan, rizatriptan). Man skal dog være oppmerksom 

på at dette er svært dyre legemidler. 

Hos mange pasienter, hvor triptaner og ergotaminer 

kan anses som likeverdige løsninger, er det 

rimelig at de store økonomiske besparelser ved 

bruk av ergotaminpreparater tas i betraktning. 

Hos enkelte pasienter har ergotaminer bedre 

effekt enn triptaner. 

Triptaner 

Hos pasienter hvor triptaner har god effekt ses denne 

som regel i løpet av en time på både hodepine og 

assosierte symptomer (kvalme, lys-, og lydskyhet). 

Triptaner virker selv når de tas et stykke ut i anfallet, 

men det er ikke dokumentert effekt av triptaner tatt i 

aurafasen. En ulempe er at mange pasienter (30–40 %) 

får anfallresidiv i løpet av (8) 12 til 24 timer. Preparatet 

kan da gis påny, oftest med samme effekt som ved 

første inntak. 

Laveste anbefalte dose bør forsøkes først. Dersom 

man ikke har noen initial effekt, har det ingen hensikt 

å forsøke en ny og større dose ved samme anfall. 

Triptaner bør maksimalt brukes 8 (10) dager per 

måned. 

Triptaner må ikke brukes nært i tid til ergotaminpreparater 

(minst 24 timer etter, minst seks timer før). 

Triptaner kan også ha effekt ved andre hodepineformer 

enn migrene, og positiv respons kan således 

ikke tas som bevis for at migrenediagnosen er riktig. 

Medikamenter og anbefalte doser 

Vedrørende bivirkninger og andre sikkerhetsaspekter 

ved medikamentene – se nedenfor under 

«Sikkerhetsaspekter ved migrenemidler». 

Sumatriptan 

• Tabletter 50 mg, kan gjentas etter to timer, maks 

300 mg/døgn. 

• Nesespray (10) 20 mg, kan gjentas etter to timer, 

maks 40 mg/døgn. 

• Suppositorier 25 mg, kan gjentas etter to timer, 


• Injeksjonsvæske 6 mg s.c.inj, kan gjentas etter en 

time, maks 12 mg/døgn. 

Naratriptan 

• Tabletter 2,5 mg, dosen kan gjentas etter fire timer, 


Zolmitriptan 

• Tabletter 2,5–5 mg, kan gjentas etter to timer, 

maksimum 10 mg/døgn. 

Rizatriptan 

• Tabletter 5–10 mg, kan gjentas etter to timer, 

maksimum 20 mg/døgn. 

Ergotaminpreparater 

Ergotaminpreparater brukes i stort omfang ved 

migrene, og kan være et godt og billig behandlingsalternativ. 

Det er visse holdepunkter for at ergotaminpreparater 

har særlig god effekt hos pasienter med 

sjeldne anfall og hos pasienter med lang varighet av 

anfallene. 

Ergotaminpreparater må ikke brukes nært i tid til 

et triptanpreparat (se avsnittet om triptaner) og ikke 

under svangerskap eller i ammeperiode. 

Medikamenter og anbefalte doser 

Vedrørende bivirkninger, fare for overforbruk 

og andre sikkerhetsaspekter ved medikamentene 

– se nedenfor under «Sikkerhetsaspekter ved 

migrenemidler». 

Anervan (ergotamintartrat 0,5 mg, 

tabletter klorcyklizin 10 mg, 

koffein 50 mg, meprobamat 

100 mg). 

Anervan (ergotamintartrat 1 mg, 

supp. klorcyklizin 20 mg, 

koffein 100 mg, 

meprobamat 200 mg). 

Cafergot (ergotamintartrat 1 mg, 

tabl. koffein 100 mg). 

Cafergot (ergotamintartrat 2 mg, 

comp supp. koffein 100 mg, 

belladonnaalkaloider 0,25 mg, 

butalbital 100 mg). 

Maksimal dose ergotamin er 4 mg/døgn og 10 mg/ 

uke. Brukes maksimalt åtte dager per måned, og årsdosen 

bør ikke overstige 100 mg. 

Dihydroergotamin i nesespray (Dihydergot Nasal): En 

spraydose (0,5 mg) i hvert nesebor ved begynnelsen 

av migrenen, et kvarter senere kan dosen 0,5 mg + 

0,5 mg eventuelt gjentas. 

Ergotamin injeksjonsvæske 1 mg/ml (ikke markedsføringstillatelse 

i Norge eller Sverige): 1–2 mg subkutant 

eller intramuskulært. 


Anfallsbehandling av barn og ungdom 

Ved begynnende anfall bør barnet ha ro. Søvn lindrer 

ofte anfall og kan være tilstrekkelig behandling. 

Det kan være vanskelig å dokumentere effekt av 

anfallsbehandling mot migrene hos barn. Anfallene er 

ofte kortvarige og placeboeffekten kan være over 60 %. 

Dersom medikamenter er nødvendig, er første 

valg vanligvis acetylsalisylsyre eller paracetamol 

(15–20 mg/kg per os eller rektalt inntil fire ganger 

per døgn). 

Dersom dette ikke er effektivt, bør neste alternativ 

være et NSAID-preparat (ibuprofen eller naproksen 

10–15 mg/kg inntil tre ganger per døgn). 

Som kvalmestillende og absorpsjonsfremmende 

medikament kan det en sjelden gang være aktuelt å gi 

metoklopramid ( P r i m p e r a n )(0,5 mg/kg/døgn delt på tre 

til fire doser). Vær oppmerksom på fare for dystonier. 

Ergotamin/dihydroergotamin kan være et alternativ 

i selekterte tilfelle (i skolealderen). 

Triptaner er ikke registrert for bruk til barn under 

18 år fordi det hos denne gruppen ikke er vist effekt i 

kontrollerte undersøkelser. 

Profylaktisk 

medikamentell behandling 

Profylakse bør overveies ved minst tre anfall per 

måned, eller ved relativt hyppig opptreden av særlig 

langtrukne og/eller invalidiserende anfall, spesielt 

dersom det er dårlig respons på anfallsbehandling. 

Indikasjon for profylaktisk behandling er avhengig av 

en rekke sosiale, psykologiske og somatiske faktorer, 

og pasienten selv bør være med på avgjørelsen. 

• Anfallsdagbok med medikamentbruk bør føres 

både før og under behandlingen. 

• Målet er å redusere anfallshyppighet og eventuelt 

også anfallsintensitet. Anfallshyppigheten bør 

kunne reduseres til under det halve. 

• I valg av medikament må man ta hensyn til kontraindikasjoner, 

bivirkninger og eventuelt gunstig 

effekt på komorbide tilstander. 

• Start med doser som er lavere enn den anbefalte og 

øk relativt sakte for å minimere bivirkningene. 

• Vurder effekten etter 2–3 måneder og seponer/skift 

medikament dersom det ikke er overbevisende 

effekt eller det er uakseptable bivirkninger. 

• Selv om det er en effekt, bør man prøveseponere 

preparatet etter 6–12 måneders bruk for å se om det 

fortsatt trenges, da noen pasienter vil ha en spontan 

bedring av sin migrene. 

• Ved seponering bør preparatene i alminnelighet 

trappes gradvis ned over 1–2 uker for å unngå 

rebound-hodepine og andre abstinensplager. 

• Vedrørende bivirkninger og andre sikkerhetsaspekter 

ved medikamentene – se nedenfor under «Sikkerhetsaspekter 

ved migrenemidler». 

Betablokkere 

Der det ikke er kontraindikasjoner, vil første valg 

være betablokkere. Dokumentasjon foreligger for propranolol, 

metoprolol, timolol og atenolol, som alle er 

betablokkere uten partiell agonisteffekt. 

Propranolol 

40–160 mg fordelt på to doser ved standardpreparat, 

en dose ved depotpreparat. 

Metoprolol 

50–200 mg fordelt på to doser, en dose ved depotpreparat. 

Timolol 

10–20 mg fordelt på to daglige doser. 

Atenolol 

25–100 mg en gang daglig. 

Dersom én betablokker ikke tolereres på grunn av 

bivirkninger, kan man forsøke en av de andre. 

Pizotifen 

Pizotifen vil vanligvis være annet valg dersom betablokkere 

ikke virker. Dosen er som regel 1,5 mg/døgn 

fordelt på tre doser, i sjeldne tilfeller opp til 3 mg/ 

døgn. 

Valproat 

Valproat er nytt som migreneprofylaktikum. Det har 

ikke migrene som godkjent indikasjon i Norge og Sverige, 

og bør kun forskrives av spesialist i neurologi 

eller pediatri som er fortrolig med medikamentet. 

Doseringen vil vanligvis være 600–1200 mg daglig fordelt 

på to doser med retard-formulering. 

Antidepressiva 

Hos pasienter med innslag av spenningshodepine og 

eventuelt samtidig depresjon eller søvnvansker kan 

antidepressiva forsøkes. Blant disse har amitriptylin 

og fluvoksamin best dokumentasjon. 

Amitriptylin gis som en kveldsdose på 10–50 mg. 

Fluvoksamin gis i en dose på 50 mg. 

Andre medikamenter 

Flere andre preparater (med varierende kvalitet i 

dokumentasjon) som eventuelt kan forsøkes (forutsatt 

nøye effektmonitorering og regelmessige seponeringsforsøk), 

er omtalt i vedlegg 6. 

Profylakse ved behandling 

av barn og ungdom 


Dersom barnet har mer enn tre til fire invalidiserende 

anfall med fravær fra barnehage eller skole per 

måned, bør en periode med medikamentell profylakse 

vurderes. 

Første valg er en betablokker. Best dokumentert er 

propranolol, 1–2 mg/kg/døgn fordelt på to-tre doser. 

Andre betablokkere som metoprolol og timolol kan 

være alternative valg. Legemidlet gis forsøksvis i to til 



tre måneder og trappes gradvis opp til laveste effektive 

nivå. Ved seponering bør dette skje gradvis over 

et par uker. Foreldrene bør instrueres om registrering 

av anfallenes intensitet og hyppighet, og det bør avtales 

ny konsultasjon etter tre til seks måneder. 

Dersom annen forebyggende behandling overveies, 

bør spesialist konsulteres. 

Profylakse ved 

menstruasjonsrelatert migrene 

Naproksen 

Naproksen har dokumentert profylaktisk effekt hos 

kvinner med «menstruasjonsrelatert migrene». Det er 

en liten andel av kvinner med migrene som har anfall 

nesten utelukkende knyttet til menstruasjon (fra to 

dager før til tre dager etter start av menstruasjon). 

Slike anfall varer gjerne lengre enn normalt (3–5 

dager). Anfallsbehandlingen følger de retningslinjer 

som er skissert ovenfor. Dose av naproksen ved profylakse 

er 1000 mg/dag fordelt på to doser tatt fra syv 

dager før forventet menstruasjon til seks dager etter 

start av menstruasjon. 

Østrogensubstitusjon 

Ved menstruasjonsrelatert migrene kan også østrogensubstitusjon 

i fem dager før til tre dager etter første 

menstruasjonsdag forsøkes, fortrinnsvis med østrogenplaster 

som gir en jevn serumkonsentrasjon. 

Sikkerhetsaspekter ved 

migrenemidler 

Medikamentindusert hodepine 

Pasienter som står på migrenebehandling trenger god 

oppfølging. All medikamentell anfallsbehandling 

innebærer risiko for utvikling av medikamentindusert 

hodepine ved hyppig bruk. Dette gjelder også reseptfrie 

analgetika. Risikoen er særlig høy ved bruk av 

kombinasjonspreparater med ergotamin, men det er 

også rapportert ved bruk av sumatriptan. Triptaner 

bør derfor ikke tas mer enn maksimalt 8–10 dager per 

måned og ergotaminpreparater ikke mer enn maksimalt 

åtte dager per måned. 

Det er viktig å være på vakt dersom pasienten krever 

stadig høyere og hyppigere doser av migrenemedisin. 

Jo tidligere en griper inn, desto bedre er muligheten 

for å hjelpe pasienten ut av et overforbruk. Det 

er nødvendig å seponere alle anfallsmedikamenter i 

en periode (flere uker). Mange pasienter får initialt 

betydelig abstinens, blant annet med mer hodepine, 

men etter 1–2 uker kan hodepineplagene bli mindre 

enn før. Forebyggende behandling etter retningslinjene 

ovenfor kan da forsøkes, og anfallskuperende 

medikamenter kan brukes med stor forsiktighet. 

Legen må informere, motivere og følge opp pasienten 

godt i hele denne perioden. Dette kan oftest gjøres i 

allmennpraksis, men ved overforbruk av ergotamin 

eller opioider kan innleggelse i spesialavdeling være 

nødvendig. 

Bivirkninger og sikkerhet 

Grundig informasjon om medikamentenes bivirkninger 

er vesentlig. For fullstendige opplysninger om 

bivirkninger henvises til Felleskatalogen. Følgende 

informasjon bør vektlegges før en starter behandling: 

Triptaner 

Disse gir ofte ulike ubehag som trykk i brystet, snørende 

følelse i halsen, trykk og tyngdefornemmelse i 

forskjellige deler av kroppen. 

• Koronar hjertesykdom, cerebrovaskulær sykdom 

og ubehandlet eller alvorlig hypertoni er kontraindikasjoner 

• Skal ikke brukes i svangerskap og forsiktighet tilrådes 

ved amming 

Rizatriptan bør kun med forsiktighet kombineres med 

betablokkere, spesielt gjelder dette kombinasjon med 

propranolol. 

Ergotamin/kombinasjonspreparater med ergotamin 

Vanlige bivirkninger er kvalme, muskelsmerter, kalde 

hender og føtter. I verste fall kan pasienten utvikle 

perifer iskemi med truende gangren, noe som krever 

rask innleggelse. 

• Skal ikke brukes i svangerskap og ved amming, 

ved koronar hjertesykdom, cerebrovaskulær sykdom, 

ubehandlet/alvorlig hypertensjon, claudicatio 

intermittens og andre tilstander med dårlig 

perifer sirkulasjon. 

Metoklopramid 

Bivirkninger: Akutte dystonier kan (sjelden) ses selv 

etter enkeltdoser. 

Betablokkere 

Bivirkninger: Mange merker redusert fysisk kapasitet 

og/eller mareritt og/eller søvnforstyrrelser. Potensproblemer. 

Kalde hender og føtter. 

• Forsiktighet må utvises når pasienten samtidig har 

depressive trekk. 

• Kontraindikasjoner er blant annet asthma bronchiale 

og AV-blokk. 


Valproat 

Bivirkninger: Polycystisk ovariesyndrom. Menstruasjonsforstyrrelser 

hos unge kvinner. Vektøkning. Tremor. 

Økning i leverenzymer (kontroll etter fire uker.) 

Hårtap (reversibelt). 

• Bør institueres og følges opp av spesialist i neurologi 

eller pediatri. 

• Risiko for teratogen effekt. Folinsyretilskudd skal 

gis til fertile kvinner. Dersom graviditet inntrer 

under pågående valproatbruk på indikasjon 

migrene, skal medikamentet seponeres og pasienten 

henvises til spesialundersøkelse hos gynekolog. 

• Økning i leverenzymer inntil dobling kan aksepteres. 

Pizotifen 

Bivirkninger: Vektøkning. Initial sedasjon. 

Interaksjoner 

Sumatriptan bør ikke tas de første 24 timer etter inntak 

av ergotamin, og det skal gå minst seks timer etter 

inntak av sumatriptan før ergotamin benyttes. Tilsvarende 

gjelder for de andre triptanene. 

Forsiktighet med bruk av rizatriptan samtidig med 

betablokker, spesielt propranolol. 

Valproat har mange interaksjoner – se Felleskatalogen. 

Kvinner i fertil alder 

Alle kvinner i fertil alder som bruker migrenemedikamenter 

bør informeres om risikoen for teratogene 

virkninger. Forebyggende medikamenter bør helst 

seponeres før planlagt svangerskap. Dersom valproat 

brukes, er det særlig viktig at folinsyretilskudd gis 

fordi dette minsker risikoen for neuralrørsdefekter. 

Graviditet 

Migrene, spesielt migrene uten aura, bedres ofte 

under svangerskap, og pasienten kan være helt 

anfallsfri. Det kan være lettere for pasientene å 

komme gjennom anfallene uten medikasjon enn det 

de fra før er vant til. Forrverring under graviditet er 

ikke vanlig men kan ses, særlig av migrene med aura. 

Forbigående fokale neurologiske utfall er hyppigere 

i svangerskap enn ellers, og spesielt hos pasienter 

med migrene. 

Behandling av migrene under graviditet 

Forebyggende migrenemidler bør som hovedregel 

seponeres helst før, eventuelt så snart svangerskap er 

diagnostisert. Valproatmedikasjon representerer et 

spesielt problem hos unge kvinner og krever spesielle 

forholdsregler – se omtale ovenfor. Generelt bør ikkemedikamentell 

behandling foretrekkes, og gravide 

bør bruke så lite anfallsmedikamenter som mulig. 

Hvis anfallsbehandling blir nødvendig: 

• I de to første trimester av svangerskap er ASA og 

paracetamol førstevalgspreparater, eventuelt i kombinasjon 

med metoklopramid. 

• I tredje trimester er paracetamol det tryggeste alternativ. 

ASA bør ikke gis i siste svangerskapsmåned på 

grunn av blødningsrisiko. 

• Det bør også utvises varsomhet med metoklopramid 

i tredje trimester. 

• NSAID (for eksempel naproksen) kan forsøkes, 

men bør ikke brukes i tredje trimester på grunn av 

fare for prematur lukning av ductus arteriosus, 

blødningsfare og rihemming. 

• Ergotamin er kontraindisert under svangerskap på 

grunn av uteruskontraherende effekt. 

• Triptaner har ikke vist teratogen effekt, men data 

mangler og triptaner kan ikke anbefales brukt i 

svangerskap. 

Utilsiktet bruk av triptaner og ergotamin i svangerskap 

tilsier ikke provosert abort. 

Amming 

• ASA, paracetamol og metoklopramid kan brukes. 

• Ergotaminer skal ikke brukes. 

• Sumatriptan går over i morsmelk, og det anbefales 

ikke amming de første timene etter behandling. For de 

andre triptanene mangler dokumentasjon, men tilsvarende 

forsiktighet anbefales. Hyppig triptanbruk frarådes 

under amming. 

Migreneprofylaktika anbefales ikke under amming. 

Valproat går lite over i morsmelk og kan eventuelt 

brukes (konferer med spesialist). 

P-piller og migrene 


Det er store individuelle forskjeller i migrenepasienters 

reaksjon på p-piller. Noen blir bedre, andre blir 

verre, noen er uendret. Alternativ hormonell eller 

annen antikonsepsjon bør overveies ved forverrelse. 

P-piller av kombinasjonstype anbefales seponert dersom 

det oppstår anfall med aura. 

Migrene med aura, p-pillebruk og røyking er uavhengige 

og gjensidig potenserende risikofaktorer for 

hjerneslag. Kvinner som har migrene med aura – særlig 

de som røyker – bør generelt tilrådes annen antikonsepsjon 

enn p-piller av kombinasjonstype. 



Migrene i klimakteriet og ved substitusjonsbehandling 

med østradiol 

De fleste kvinner blir bedre av sin migrene etter 

menopause, men noen få blir verre. 

Effekten på migrene av substitusjonsbehandling 

med kvinnlige kjønnshormoner i klimakteriet er lite 

undersøkt. De data som foreligger er ikke entydige. 

Erfaringsmessig kan enkelte ha nytte av kontinuerlig, 

eventuell transkutan, behandling som sikrer jevnt hormonnivå. 

Man har ikke holdepunkter for at risiko for 

hjerneslag øker ved bruk av substitusjonsbehandling i 

klimakteriet, men hvis aurafenomenene øker må indikasjonen 

for østradiolbehandling vurderes på ny. 

Migrene hos eldre 

Migrene debuterer meget sjelden etter 65 års alder. 

Migrenebehandling hos eldre er derfor i regelen en 

kontinuering av den behandling de tidligere har 

brukt. I behandlingen må man imidlertid ta hensyn til 

eventuelle nyoppståtte risikofaktorer for arteriell vaskulær 

sykdom. 

• Analgetika eller NSAID bør foretrekkes 

• Dihydroergotamin bør foretrekkes dersom ergotamin 

skal brukes i denne aldersgruppen 

• Erfaringen med triptaner er liten, og bruk av preparatene 

hos pasienter over 65 år anbefales derfor 

som hovedregel ikke. Hvis bruk av triptaner likevel 

blir aktuelt hos pasienter i denne aldersgruppen, 

f.eks. hos pasienter som tidligere har hatt god nytte 

av triptaner, bør der utvises særlig aktsomhet med 

hensyn til kardiovaskulære bivirkninger. 


Vedlegg 1 

Hodepine er en av de hyppigst forekommende 

helseplager i den generelle 

befolkningen, med en punktprevalens 

på vel 16 % (1). I en registrering av 

korttidsfravær i norsk industri utgjorde 

hodepine 6,2 % av fraværet, noe som 

medfører betydelige samfunnsøkonomiske 

kostnader (2). Livskvalitetsundersøkelser 

viser også at pasienter med 

migrene hemmes like mye av sin 

lidelse som pasienter med angina pectoris 

og diabetes mellitus (3). 

Epidemiologiske studier kan benyttes 

til å belyse ulike problemstillinger; 

omfanget av problemet, hvem som affiseres, 

alvorlighetsgrad og grad av 

funksjonsnedsettelse, diagnostikk og 

behandling, risikofaktorer, komorbiditet 

og effekt av intervensjoner. 

Prevalens 

Det er utført flere epidemiologiske studier 

med varierende angivelse av prevalens 

for migrene fra omkring 3–4 % 

til 35 % (4). Det er flere grunner til de 

varierende resultater som er publisert. 

Utvalget av populasjonen som undersøkes 

antas å være av betydning. Det 

er få som oppsøker lege for sin hodepine. 

I et randomisert utvalg fra den 

generelle befolkningen hadde bare 

56 % av alle individer med migrene 

vært i kontakt med sin primærlege for 

denne lidelsen, og bare 16 % hadde 

vært til spesialist (5), noe som også er 

bekreftet av andre (6). Epidemiologiske 

undersøkelser basert på kliniske populasjoner 

vil derfor ikke være representative 

for den generelle befolkningen 

(7). Epidemiologiske undersøkelser 

med en representativ populasjon er 

viktig også ved kartlegging av assosiasjoner 

mellom migrene og andre sykdommer. 

Man kan få et falskt inntrykk 

av en assosiasjon mellom to tilstander 

ved å undersøke kliniske populasjoner, 

fordi individer som oppsøker helsetjenesten 

er mer tilbøyelig til å ha to lidelser 

enn de som ikke oppsøker helsetjenesten 

(8). Et representativt utvalg av 

Migrene – epidemiologi 

JOHN-ANKER ZWART 

befolkningen er derfor å foretrekke, og 

det er vist at det ikke er noen sikker 

forskjell i prevalens av migrene mellom 

by og land (9–11). 

Stewart et al. gjennomførte en metaanalyse 

av totalt 58 publiserte migreneprevalens-studier, 

hvorav 24 ble inkludert 

i analysen (12). Til tross for stor 

variasjon mellom prevalens i de ulike 

studiene fant man at 70 % av variasjonen 

kunne forklares ut fra ulikheter i 

kjønn, alder og definisjon av migrene. 

Tretti prosent av variasjonen fant man 

ingen sikker forklaring på ut fra de 

opplysninger som forelå. Man kunne 

ut fra opplysninger fra studiene ikke 

utelukke betydningen av ulikheter i 

sosiodemografiske forhold. 

Migrene er en klinisk diagnose som 

stilles i henhold til valgte kriterier, som 

baserer seg på opplysninger fra pasienten. 

Det finnes ingen eksakt test som 

kan gi svar på om et individ har 

migrene eller ei. Ulike kriterier har 

vært benyttet for å stille diagnosen 

migrene. I The Ad Hoc Committee on 

Classificaton of Headache ble migrene 

beskrevet som «anfall som oftest starter 

unilateralt og som vanligvis er ledsaget 

av anoreksi og av og til kvalme og oppkast» 

(13). Ved bruk av en slik definisjon 

som er lite pålitelig vil man oppnå 

variable prevalensangivelser. Andre 

har benyttet egne og modifiserte kriterier. 

Waters og O’Connor (14) definerte 

migrene til å være to av følgende: unilateral 

lokalisering, kvalme og forvarsel. 

Forvarsel ble definert som både 

aura og endringer i humør eller atferd 

timer eller dager forut for hodepinen. 

Basert på disse kriteriene fant de i et 

utvalg fra den generelle befolkning en 

høy prevalens av migrene for kvinner 

siste år på 19 %. Senere undersøkelser 

av Waters (15) inkluderte også menn, 

og det ga en prevalens siste år for 

menn på 14,9 % og kvinner 23,2 %. 

I andre studier har man brukt tilstedeværelse 

av unilateral smerte og kvalme 

eller oppkast, eller aura (16-18). Andre 

Vedlegg til terapianbefaling 

studier har igjen brukt andre kriterier 

(19). Nikiforow et al. rapporterte en 

generell prevalens siste år på 24,5 %, 

for kvinner 35 % og for menn 11 % (20). 

Vahlquist definerte migrene som en 

paroksysmal hodepine med symptomfrie 

intervall med minst to av følgende 

symptom til stede: unilateralitet, visuell 

aura, kvalme og familiær forekomst 

(21). Vahlquist-kriteriene har vist seg å 

være pålitelige hos barn (22). Det er 

andre studier som også har benyttet 

familiær forekomst som et kriterium 

(23, 24). 

Det har vært kritisert at populasjonsstudier 

gir for høye estimater av 

migreneprevalens (25), og det understreker 

behovet for nødvendigheten av 

pålitelige og valide diagnoser i epidemiologiske 

undersøkelser (26–28). 

Senere studier har imidlertid benyttet 

kriterier utformet av International 

Headache Society (IHS) (29), noe som 

har gitt mer uniforme resultater i epidemiologiske 

studier av migreneprevalens. 

Imidlertid er det fremhevet at 

disse kriteriene bør forbedres ytterligere, 

da de i all hovedsak er utformet 

av eksperter som vanligvis ser mer 

alvorlige former for migrene, og derfor 

nødvendigvis ikke er direkte overførbare 

på andre former for migrene i den 

generelle befolkning som ikke kommer 

i kontakt med helsetjenesten (12). Den 

første undersøkelsen som benyttet IHSkriterier 

for migrene ble utført av Rasmussen 

et al. (1), som fant en livstidsprevalens 

av migrene på 25 % for 

kvinner og 8 % for menn. Prevalensen 

av migrene siste år var 15 % for kvinner 

og 6 % for menn. Dette er i samsvar 

med det man fant i en amerikansk studie 

(11), hvor man benyttet en modifisert 

versjon av IHS-kriteriene, der 

varighet og antall anfall ikke var tatt 

med for å stille diagnosen. Man fant en 

et års prevalens på 17,6 % hos kvinner 

og 6 % hos menn. I en fransk undersøkelse 

fant man en et års prevalens på 

17,6 % for kvinner og 6,1 % for menn 



(10). I en studie av Breslau et al. (32) av 

et randomisert utvalg av 1200 individer 

hvorav 84 % deltok, fant man en 

prevalens av migrene for kvinner på 

12,9 % og for menn på 3,4 %. Lavere 

prevalenstall i sistnevnte studie skyldes 

antakelig at utvalget kun bestod av 

personer mellom 21 og 30 år. Studier 

har vist at prevalensen av migrene 

gradvis øker både for menn og kvinner 

frem til 40 års alder og deretter faller 

gradvis (11, 33, 34). Det er fra før godt 

dokumentert at migrene viser en klar 

kvinneovervekt (4, 6), men forskjellen i 

kvinne/menn-ratio varierer også med 

alder (33). Prevalensratioen 

kvinner/menn er høyest omkring 

40–45 års alder (ca. 3,3), men selv etter 

menopausen er den ca. 2 (11, 35). 

Prevalensen av migrene før puberteten 

er vist å være høyere blant gutter 

enn jenter, men prevalensen øker raskere 

blant jenter i og etter puberteten 

(36). I en studie av Bille var prevalensen 

av migrene ved seks års alder 1 % 

og ved 15 års alder 5 %. Det var ingen 

forskjeller mellom kjønn før 11 års 

alder, deretter var det en overvekt 

blant jenter (37). 

Både migrene med og uten aura 

viser en kvinnelig dominans (37), og i 

noen studier synes denne forskjellen å 

være mest klar for migrene uten aura 

(24, 38, 39). Hos menn synes migrene 

med aura og migrene uten aura å være 

like vanlig, mens hos kvinner er 

migrene uten aura hyppigere (40). 

Basert på det som foreligger av studier 

vil et fornuftig anslag av ett års 

prevalens for migrene hos voksne ligge 

mellom 10 og 12 %, omtrent 6 % for 

menn og 15–18 % for kvinner (4). 

Insidens 

Prevalens finner man ved tverrsnittsundersøkelser, 

mens insidens undersøkes 

best ved longitudinelle studier. Det 

er allikevel ofte slik at man innhenter 

retrospektiv informasjon om debut av 

hodepine, noe som kan være befengt 

med usikkerhet knyttet til hukommelsen 

(«recall bias»). Mange individer 

med migrene tar ikke kontakt med sin 

lege eller tar kontakt lenge etter at 

migrenen debuterte (41, 42). 

Stewart et al. fant i aldersgruppen 

4–29 år en årlig insidens på 0,6 % for 

kvinner og 0,22 % for menn. Rasmussen 

et al. (43) undersøkte et randomisert 

utvalg av personer mellom 25 og 

64 år, og estimerte årlig insidens av 

migrene for kvinner til 0,58 % og for 

menn til 0,16 %. I et utvalg av individer 

yngre enn 30 år ble insidens for 

kvinner beregnet til 0,65 % og for 

menn 0,18 %. I en studie av Stewart et 

al. (44) med egen-rapportert alder for 

debut fant man en topp for menn 

omkring fem års alder for migrene 

med aura med insidens på 0,66 %, og 

en topp for migrene uten aura omkring 

10–11 års alder med en insidens på 

1 %. For kvinner var det en topp for 

migrene med aura mellom 12 og 13 års 

alder på 1,41 % og for migrene uten 

aura omkring 14–17 års alder med en 

insidens på 1,89 %. Stang et al. (45) fant 

lavere insidenstall med 0,14 % for 

menn og 0,29 % for kvinner, senere 

topp, men i denne studien ble en retrospektiv 

gjennomgang av journaler 

brukt for å kartlegge når individene for 

første gang oppsøkte sin lege for hodepine. 

Bille (46) har vist at personer som 

fikk sin diagnose stilt i ung alder, i 

senere oppfølging rapporterte en 

senere debut enn hva som egentlig var 

tilfelle. 

Prognose 

For å kunne si noe om prognose, er det 

nødvendig med longitudinelle studier 

hvor man følger en populasjonen over 

flere år, og det er få studier hvor dette 

er gjort. I en studie av 2921 finske skolebarn 

undersøkt ved syv og 14 års 

alder var 22 % av barna som hadde 

migrene ved syv års alder, uten 

migrene ved 14 års alder. Imidlertid 

viste 37 % noe bedring, mens 41 % var 

uendret eller verre (18). Bille fulgte en 

gruppe på 73 barn med migrene som 

hadde en gjennomsnittsdebutalder på 

seks år over en periode på 40 år. Ved 

25 års alder var 23 % av barna uten 

migrene, gutter hyppigere enn jenter. 

Imidlertid var det ved 50 års alder mer 

enn halvparten av migrenegruppen 

som fremdeles hadde migrene (37, 46, 

47). Det er imidlertid enkelte som 

utvikler en mer kronisk form for 

migrene og hvor man antar at en stor 

andel er medikamentindusert (48, 49). 

Sosiodemografiske forhold 

Det er tidligere hevdet at migrene var 

hyppig i høyere sosiale klasser og hos 

personer med høy intelligens, men i 

senere studier er det ikke funnet noen 

sikker sammenheng mellom migrene 

og intelligens (14, 37). Enkelte studier 

fra USA har imidlertid vist at preva- 

lens av migrene er høyere i lavere inntektsgrupper 

enn i høyere inntektsgrupper, 

og med økende inntekt faller 

prevalens av migrene (11, 33). Andre 

studier har vist at prevalens av 

migrene er høyest i lavere inntektsgrupper, 

lavest i midtre skikt og øker 

igjen i de høyere inntektsgrupper (50). 

Det er kjent at med økende inntekt 

øker også innsikt i migrene (51, 52). 

Individer i høyere inntektsgrupper er 

vist å være mer tilbøyelig til å rapportere 

en migrenediagnose enn de med 

lavere inntekt (41). Bakgrunnen for de 

høye prevalenstall i lavere inntektsgrupper 

er ikke kjent, men man antar 

at det kan ha sammenheng med dårlig 

diett, dårlig medisinsk tilbud eller 

stress (11). I andre og europeiske studier 

er det ikke funnet noen sikker forskjell 

mellom migrene og sosial klasse 

(4, 9, 14, 20, 24, 37, 53). 

Komorbiditet 

Flere studier har vist at migrene og 

epilepsi er assosierte tilstander. I en 

studie var det rapportert en median 

epilepsiprevalens på 5,9 % 

(range: 1–17 %) hos pasienter med 

migrene, noe som er høyere enn prevalens 

av epilepsi i den generelle befolkningen 

på 0,5 % (54). Dette er også 

bekreftet i senere studier, og man 

regner med at ved epilepsi øker den 

relative risiko for migrene med 2,4 (55, 

56). Årsaken til denne assosiasjonen er 

ikke kjent, men man har drøftet om 

intracerebrale forhold av ulike årsaker 

kan medføre en øket risiko både for 

epilepsi og migrene (57). 

Flere epidemiologiske studier har 

også rapportert at depresjon og ulike 

angsttilstander synes å forkomme hyppigere 

hos individer med migrene enn 

i den generelle befolkningen for øvrig 

(53, 58, 59). Merikangas et al. rapporterte 

blant annet en odds ratio på 2,2 

for depresjon og 2,7 for generelle 

angsttilstander (53, 59). 

Assosiasjonen mellom migrene og 

hjerneslag er kompleks. Hodepine har 

vært assosiert med ulike former for 

hjerneslag (60), og migrene med aura 

synes i større grad å være assosiert 

med hjerneslag enn migrene uten aura 

(61). Det er også case-kontrollstudier 

som har dokumentert en firedobling 

av risiko for slag hos kvinner med 

migrene under 45 års alder, til tross for 

at de ikke røykte (62, 63), men disse 

studiene undersøkte ikke sammenheng 


mellom hjerneslag og migrene under 

anfall. Andre forhold som gjør det 

vanskelig å trekke noen endelige 

konklusjoner er at både migrene og 

hjerneslag er assosiert med systemsykdommer 

som antifosfolipidantistoffsyndrom 

o.l., og bruken av vasoaktive 

medikamenter ved migrene og hjerneslag 

kompliserer det hele ytterligere. 

Undersøkelser av komorbiditet kan gi 

verdifull informasjon og innsikt i 

mulige årsakssammenhenger mellom 

migrene og andre lidelser. Epidemiologiske 

undersøkelser av komorbiditet 

kan være hypotesegenererende for 

andre typer studier som kan belyse 

denne type problemstillinger (64). Man 

bør være oppmerksom på at enkelte 

tilstander forekommer hyppigere hos 

individer med migrene enn i normalbefolkningen. 

Dette kan være av 

betydning for valg av behandling. 

■ 

Litteraturliste 

1.Rasmussen BK, Jensen R, Schroll M, 

Olesen J. Epidemiology of headache 

in a general population – a prevalence 

study. J Clin Epidemiol 1991; 

44: 1147–57. 

2.Hommeren OJ, Lund V, Rutlin E, 

Winnem M. Korttidsfravær i norsk 

industri. Tidskr Nor Lægeforen 

1993; 113: 2426–8. 

3.Stewart AL, Greeffields S, Hays R, 

Wells K, Rogers WH, Berry SD, 

McGlynn EA, Ware JEJr. Functional 

status and well-being og patients 

with chronic conditions. JAMA 

1989; 269: 907–13. 

4.Rasmussen BK. Epidemiology of 

migraine. Biomed-Pharmacother 

1995; 49: 452–5. 

5.Rasmussen BK, Jensen R, Olesen J. 

Impact of headache on sickness 

absence and utilisation of medical 

services: a Danish population study. 

J Epidemiol Commun Hlth 1992; 46: 

290–5. 

6.Silberstein SD, Lipton RB. Headache 

epidemiology. Emphasis on 

migraine. Neurol-Clin 1996; 14: 

421–34. 

7.Lipton RB, Stewart WF, Celentano 

DD, Linet MS. Referral bias in headache 

research. Cephalalgia 1991; 

11(Suppl 11): 101–2. 

8.Roberts J, Spitzer WO, Delmore T, 

Sackett DL. An empirical demonstration 

of Berkson´s bias. 

J Chron Dis 1978; 31: 119–28. 

9.Rasmussen BK. Migraine and tension-type 

headache in a general 

population: psychosocial factors. Int 

J Epidemiol 1992; 21: 1138–43. 

10.Henry P, Michel P, Brochet B et al. 

A nationwide survey of migraine in 

France: prevalence and clinical features 

in adults. Cephalagia 1992; 12: 

229–37. 

11.Stewart WF, Lipton R, Celentano 

DD, Reed ML. Prevalence of 

migraine headache in the United 

States. JAMA 1992; 267: 64–9. 

12.Stewart WF, Shechter A, Rasmussen 

BK. Migraine prevalence. A review 

of population-based studies. Neurology 

1994; 44(Suppl 4): S17–23. 

13.Ad hoc committee on classification 

of headache. Classification of headache. 

JAMA 1962; 179: 717–8. 

14.Waters WE, OĆonnor PJ. Epidemiology 

of headache and migraine in 

women. J Neurol Neurosurg Psychiatry 

1971; 34: 148–55. 

15.Waters WE. The pontypridd headache 

survey. Hedacahe 1974; 14: 

81–90. 

16.Deubner DC. An epidemiologic 

study of migraine and headache in 

10- to 20-year-olds. Headache 1978; 

17: 173–80. 

17.Sillanpaa M. Prevalence of headache 

in puberty. Headache 1983; 23: 

10–4. 

18.Sillanpaa M. Changes in prevalence 

og migraine and other headaches 

during first seven school years. 

Headache 1983; 23: 15–9. 

19.Markush RE, Karp HR, Heyman A, 

et al. Epidemiologic study of 

migraine symptoms in young 

women. Neurology 1975; 25: 430–35. 

20.Nikiforow R. Headache in a random 

sample of 200 persons: a clinical 

study of population in Nothern 

Finland. Cephalalgia 1981; 1: 

99–107. 

21.Vahlquist B. Migraine in children. 

Int Arch Allergy 1955; 7: 348–55. 

22.Ekbom K, Ahlborg B, Schéle R. Prevalence 

of migraine and cluster 

headache in Swedish men of 18. 

Headache 1978; 18: 9–19. 

23.Sillanpaa M. Prevalence of migraine 

and other headache in Finnish children 

starting school. Headache 

1976; 15: 288–90. 

24.DÁllessandro R, Benassi G, Lenzi 

PL, Gamberini G, Sacquegna T, De 

Carolis P, Lugoresi E. Epidemiology 


of headache on the Republic of San 

Marino. J Neurol Neurosurg Psychiatry 

1988; 51: 21–7. 

25.Bruyn GW. Epidemiology of 

migraine: a personal view. Headache 

1983; 23: 127–33. 

26.Lipton RB, Stewart WF, Merikangas 

K. Reliability in headache diagnosis. 

Cephalalgia 1993; 13 (Suppl 12): 

29–33. 

27.Merikangas KR, Frances A. Development 

of diagnostic criteria for 

headache syndromes: Lessons from 

psychiatry. Cephalalgia 1993; 

13(Suppl 12): 34–8. 

28.Granella F, DÁlessandro R, Manzoni 

GC, Cerbo R, Colucci DÁmato 

C, Pini LA, Sari L, Sanferrari C, 

Nappi G. International Headache 

Society Classification: inter-observer 

reliability in the diagnosis of primary 

headaches. Cephalalgia 1994; 

14: 16–20. 

29.Headache Classification Committee 

of the International headache Society. 

Classification and diagnostic 

criteria for headache disorders, cranial 

neuralgias and facial pain. Cephalalgia 

1988; 8: Suppl 7. 

30.Olesen J, Lipton RB. Migraine classification 

and diagnosis. Neurology 

1994; 44(Suppl 4): S6–10. 

31.Merikangas KR, Dartigues JF, Whithaker 

A, Angst J. Diagnostic criteria 

for migraine. A validity study. Neurology 

1994; 44(Suppl 4): S11–16. 

32.Breslau N, Chilcoat HD, Andreski 

P. Further evidence on the link between 

migraine and neuroticism. 

Neurology 1996; 47: 663–7. 

33.Lipton RB, Stewart WF. Migraine in 

the United States: a review of epidemiology 

and health care use. Neurology 

1993; 43(Suppl 3): S6–10. 

34.Stewart WF, Simon D, Schechter A, 

Lipton RB. Population variation in 

migraine prevalence: a meta-analysis. 

J Clin Epidemiol 1995; 48: 

269–80. 

35.Russel MB, Rasmussen BK, Thorvaldsen 

P, Olesen J. Prevalence and 

sex-ratio of the subtypes of 

migraine. Int J Epidemiol 1995; 24: 

612–18. 

36.Sillanpaa M. Headache in children. 

I: Olesen J, red. Headache Classification 

and Epidemiology. New York: 

Raven Press, 1994: 273–81. 

37.Bille B. Migraine in school children. 

Acta Pædiatrica 1962; 51(Suppl 136): 

1–151. 



38.Rasmussen BK, Olesen J. Migraine 

with aura and migraine without 

aura: an epidemiological study. 

Cephalalgia 1992; 12: 221–8. 

39.Linet MS, Ziegler DK, Stewart WF. 

Headaches preceded by visual aura 

among adolescents and young 

adults. A population-based survey. 

Arch Neurol 1992; 49: 512–6. 

40.Breslau N, Davis GC, Andreski P. 

Migraine, psychiatric disorders, and 

suicide attempts: an epidemiologic 

study of yound adults. Psychiatry 

Res 1991; 37: 11–23. 

41.Lipton RB, Stewart WF, Celentano 

DD, Reed ML. Undiagnosed 

migraine: a comparison of symptom-based 

and self-reported physician 

diagnosis. Arch Int Med 1992; 

152: 1273–8. 

42.Stang PE, Osterhaus JT, Celentano 

DD. Migraine: patterns of healthcare 

use. Neurology 1994; 

44.(Suppl 4): S47–55. 

43.Rasmussen BK. Epidemiology of 

headache – thesis. Cephalalgia 1995; 

15: 45–68. 

44.Stewart WF, Linet MS, Celentano 

DD, Van Natta M, Ziegler D. Age 

and sex-specific incidence rates of 

migraine with and without visual 

aura. Am J Epidemiol 1991; 134: 

1111–20. 

45.Stang PE, Yanagihara T, Swanson 

JW, et al. Incidence of migraine 

headaches: A population-based 

study in Olmstead County, Minnesota. 

Neurology 1992; 42: 1657–62. 

46.Bille B. Migraine in childhood and 

its prognosis. Cephalalgia 1981; 1: 

71–5. 

47.Bille B. A 40-year follow-up of 

school children with migraine. Cephalalgia 

1997; 17: 488–91. 

48.Mathew NT. Transformed 

migraine. Cephalalgia 1993; 13: 

78–81. 


migraine, analgesic rebound, and 

other chronic daily headaches. Neurol-Clin 

1997; 15: 167–86. 

50.Stang PE, Osterhaus JT. Impact of 

migraine in the United States: data 

from the National Health Interview 

Survey. Headache 1993; 33: 29–35. 

51.Kryst S, Scherl E. A population 

based survey of the social and personal 

impact of headache. Headache 

1994; 34: 344–50. 

52.Stang PE, Sternfeld B, Sidney S. 

Migraine headache in a pre-paid 

health plan: ascertainment, demographics, 

physiological and behavioral 

factors. Headache 1996; 36: 

69–76. 

53.Merikangas KR, Angst J, Isler H. 

Migraine and psychopathology. 

Results of the Zurich cohort study 

of young adults. Arch Gen Psychiatry 

1990; 47: 849–53. 

54.Andermann E, Andermann FA. 

Migraine-epilepsy relationships: 

epidemiological and genetic aspects. 

I: Andermann FA, Lugaresi E, red. 

Migraine and Epilepsy.Boston: Butterworths: 

281–91. 

55.Ottman R, Lipton RB. Comorbidity 

of migraine and epilepsy. Neurology 

1994; 44: 2105–10. 

56.Ottman R, Lipton RB. Is the comorbidity 

of epilepsy and migraine due 

to a shared genetic susceptibility? 

Neurology 1996; 918–24. 

57.Welch KM, Lewis D. Migraine and 

epilepsy. Neurol-Clin 1997; 15: 

107–14. 

58.Silberstein SD, Lipton RB, Breslau 

N. Migraine: association with personality 

characteristics and psychopathology. 

Cephalalgia 1995; 15: 

1–15. 

59.Merikangas KR, Stevens DE, Angst 

J. Headache and personality: results 

of a community sample of young 

adults. J Psychiat Res 1993; 27: 

187–96. 

60.Welch K. Relationship of stroke and 

migraine. Neurology 1994; 44(Suppl 

7): 33–6. 

61.Rothrock J, North J, Madden K, 

Lyden P, Fleck P, Dittrich H. 

Migraine and migranous stroke: 

risk factors and prognosis. Neurology 

1993; 43: 2473–76. 

62.Tzourio C, Tehindrazanarivelo A, 

Iglesias S, et.al. Cas-control study of 

migraine and risk of ischemic 

stroke. BMJ 1993; 307: 289–92. 

63.Tzourio C, Tehindrazanarivelo A, 

Iglesias S, et.al. Case.control study 

of migraine and risk of ischemic 

stroke in young women. BMJ 1995; 

310: 830–3. 

64.Lipton RB, Stewart WF. Migraine 

headaches: epidemiology and 

comorbidity. Clin-Neurosci 1998; 5: 

2–9. 


Vedlegg 2 

Synopsis 

Migränliknande symtom har rapporterats 

i litteraturen under mer än 2 000 år 

och ett antal olika teorier har lagts 

fram för att förklara symtomatologin. 

Under de senaste 100 åren har det diskuterats 

huruvida migränsjukdomen i 

huvudsak är vaskulär eller neurogen 

till sin natur. Idag föreligger bevis som 

tyder på att båda dessa mekanismer 

kan vara aktuella. Ärftlighetsaspekten 

har bevisats genom att man kunnat 

påvisa effekter av defekta budskap 

från en P/Q-kalciumkanal. Undersökningar 

med PET tyder på att det kan 

finnas en «migrängenerator» i hjärnstammen. 

Från denna region kan en 

våg av nedsatt cerebralt blodflöde eller 

vasokonstriktion utlösas, vilket i sin 

tur kan aktivera det trigeminovaskulära 

systemet. Den sensoriska peptiden 

CGRP (calcitonin gene-related peptide) 

kan betraktas som en biokemisk signal 

för aktivitet i detta system. I den kaudala 

trigeminuskärnan vidarebefordras 

denna information till thalamus 

och cortex där smärtan uppfattas. 

Intensiv aktivering av det trigeminovaskulära 

systemet kan dessutom aktivera 

nucleus salivatorius superior 

(parasympatisk), vilket i sin tur ger 

upphov till frisättning av vasoaktiv 

intestinalpeptid (VIP – vasoactive 

intestinal peptide) som ger upphov till 

ytterligare vasodilatation av de intrakraniella 

kärlen och symtom från 

ansiktet såsom rödhet i ögonen, rinnande 

näsa och nästäppa. Dessa symtom 

kan ses hos en del migränpatienter 

och hos alla patienter med clusterhuvudvärk. 

Det beskrivna händelseförloppet 

kan tjäna som en lämplig 

modell för att förklara aktuella upptäckter 

inom området migrän och clusterhuvudvärk. 

Introduction 

Hippocrates var den förste som 

beskrev de visuella symtomen vid 

migrän, så tidigt som 400 f.Kr. Han 

beskrev ett skinande ljus vid migränanfall, 

vanligen lokaliserat i höger öga 

Patofysiologi vid migrän 

LARS EDVINSSON 

och åtföljt av en våldsam smärta som 

började i tinningarna och som så småningom 

spred sig över hela huvudet 

och nacken. Thomas Willis upptäckte 

(på 1600-talet) kärlbäddens betydelse 

vid migrän. Han var mycket väl medveten 

om att migrän, trots anfallens 

svårighet, var en benign sjukdom med 

ärftliga aspekter och att den påverkas 

av förändringar i årstider, lufttryck och 

diet. Thomas Willis beskrev inte bara 

circulus Willisii 1664, utan observerade 

också nervstrukturer i hjärnans blodkärlsväggar. 

Han ansåg att huvudvärkssymtomen 

har samband med 

långsamt utvecklande vasospasm som 

börjar i kärlbäddens perifera delar. 

En annan viktig aspekt på patofysiologin 

vid migrän iakttogs på 1800talet. 

Edward Liveing antog att migrän 

berodde på en dysfunktion i hjärnan 

som orsakades av «nervstormar» som 

uppstod i själva hjärnan. Han ansåg att 

det fanns ett samband mellan migrän 

och epilepsi och att båda dessa åkommor 

orsakades av urladdningar i centrala 

nervsystemet. 

Under de senaste 20 åren har det 

debatterats intensivt huruvida migrän 

är neurogen eller vaskulär till sitt 

ursprung. Aktuella molekylära och 

funktionella studier ger dock förutsättningar 

för att infoga båda dessa aspekter 

i en integrerad hypotes om patofysiologin 

vid migrän. 

Epidemiologi och genetik 

Migrän är en vanlig, neurologisk sjukdom 

som karakteriseras av återkommande 

attacker av svår huvudvärk, 

kräkningar, foto- och fonofobi, illamående 

(migrän utan aura). Hos 20% av 

migränpatienterna förekommer också 

övergående fokala neurologiska symtom 

(aura) (migrän med aura) (1). Upp 

till 24% av kvinnorna och 12% av männen 

i en västerländsk population har 

migrän, men attackernas frekvens, 

duration och svårighetsgrad varierar 

mycket från individ till individ. Studier 

på familjer, tvillingar och populationen 

i allmänhet tyder på att gene- 


tiska faktorer har betydelse vid 

migrän, sannolikt som en del av en 

multifaktoriell mekanism. Med hjälp 

av frågeformulär och telefonintervjuer 

har man definierat populationens relativa 

risk. Vid migrän utan aura är den 

familjära relativa risken 1,9, men risken 

var också ökad hos makar, vilket 

tyder på att den ökade risken delvis är 

genetisk men också delvis miljöbetingad. 

Vid migrän med aura var risken 

3,8 utan riskökning hos makar, vilket 

antyder att den ökade risken helt 

och hållet var genetisk till sin natur. 

Vid clusterhuvudvärk är risken hos 

förstagradssläktingar 14 gånger större 

och risken hos andragradssläktingar är 

också signifikant större. Genetiska epidemiologiska 

studier har därför varit 

värdefulla för att påvisa förekomsten 

och betydelsen av en genetisk faktor 

vid migrän med aura, migrän utan 

aura och clusterhuvudvärk. 

I sökandet efter en gendefekt vid 

migrän valde Ophoff med kollegor (2) 

att studera en sällsynt men klart diagnostiserbar 

subtyp – familjär hemiplegisk 

migrän (FHM) – hos fyra familjer. 

De observerade fyra olika missensmutationer 

inom bevarade funktionella 

domäner i regionen för en hjärnspecifik 

P/Q-typ kalciumkanal (1A subenhet 

(CACNA1A) som täckte mer än 300 kb 

med 47 exoner i kromosom 19p13. 

En av mutationerna har uppträtt på 

två olika haplotyper i familjer utan 

släktskapsförhållande med hemiplegisk 

migrän. Dessutom har man observerat 

två mutationer som bryter av läsramen 

hos patienter med episodisk 

ataxi associerad med nystagmus (typ 

2), vilka också studeras i denna undersökning. 

Sålunda kan FHM och episodisk 

ataxi typ 2 anses vara allelberoende 

membrankanalrubbningar. Aktuella 

studier har kartlagt en andra 

FHM-gen med annan genetisk lokalisation 

och dessutom tyder dessa studier 

på förekomst av ett tredje locus 

(3). Eftersom FHM är en del av 

migränspektrat kan en liknande 

etiologi vara av betydelse vid 



vanligare former av migrän. 

Frants och kollegor har undersökt 

betydelsen av FHM-genen på 19p13 

vid den «icke-hemiplegiska» formen 

av migrän i två oberoende studier av 

familjer med migrän med och utan 

aura. Fyra höginformativa DNA-markörer 

från 19p13-regionen som omger 

CACNA1A-genen undersöktes. 

Genom att använda 

MAPMAKER/SIBS programvarupaket 

poängsatte Frants et al. hur ofta symtomatiska 

syskonpar hade ärvt samma 

marköralleler och därmed samma 

19p13-haplotyp från en eller båda 

föräldrarna. 

I den första studien visade syskonparanalysen 

av 28 (framför allt tyska) 

migränfamiljer att symtomatiska syskon 

hade samma markörallel oftare än 

vad som kan förklaras av slumpen; 

dock förelåg gränssignifikans (p=0,04). 

Ytterligare en syskonanalys i ett oberoende 

stickprov på 36 holländska utvidgade 

migränfamiljer visade att syskonpar, 

oberoende av typ av migrän, hade 

ärvt samma 19p13-region signifikant 

oftare än vad som kan förklaras av 

slumpen (p=0,005). Vid en separat analys 

hade endast syskonpar som led av 

migrän med aura samma del av 19p13regionen 

(p=0,013). Dessa resultat 

tyder på att kalcium (1A-subenhetregionen 

på 19p13 är involverad vid 

migrän både med och utan aura. Betydelsen 

förefaller dock vara störst vid 

migrän med aura. 

De prematura stoppen och missensmutationerna 

tyder på olika molekylära 

mekanismer. Dessa kan förändra 

kalciumkanalernas funktion och kan 

antingen påverka P/Q-kalcium 2+ - 

kanalkomplexet i membranet negativt 

(en dominant negativ effekt) eller vara 

instabila och ge upphov till haploinsufficiens. 

Minskad kanaltäthet till följd 

av någon av dessa mekanismer kan 

leda till episoder av nedsatt membranstabilitet. 

Vid FHM uttrycks båda allelerna 

av (1-subenheter med den allel 

som innehåller missens-mutationen, 

vilket resulterar i funktionshöjande 

(gain-of-function) varianter av 

kalcium 2 -kanalen och (1-subenheten. 

En mindre förändring av mRNA-stabilitet 

kan ha en kvantitativ effekt på 

P/Q-typen av kalcium 2+ -kanaler och 

kan därför påverka tröskeln för interna 

eller externa utlösande faktorer. Slutligen 

är kalcium 2+ och andra jonkanaler 

viktiga i de mekanismer som under- 

trycker kortikal spridning, vilket anses 

spela roll för att migränanfall skall 

uppträda. Sålunda kan nedsatt funktion 

av cerebrala kalcium 2+ -kanaler 

leda till att anfall uppkommer lättare. 

Cerebral cirkulation 

Ett tänkbart samband mellan de tidigt 

observerade förändringarna i intrakraniell 

cirkulation och genetiska aspekter 

är att ett nedsatt antal kalciumkanaler 

kan ge upphov till excitation av periaqueductal 

grey (PAG), raphekärnorna 

och locus coeruleus-neuron i situationer 

när dessa utsätts för överdriven 

påfrestning. 

De första bevisen för att hjärnstamskärnor 

är involverade presenterades 

av Weiller och kollegor (4), som studerade 

ensidiga akuta migränattacker 

med hjälp av positronemissionstomografi 

(PET). Under attackerna observerades 

ökat blodflöde i de cerebrala 

hemisfärerna, i gyrus cingulus, akustiska 

och visuella associationscortex 

och i hjärnstammen. Efter injektion av 

sumatriptan, vilket inducerade fullständig 

remission av huvudvärk och 

av fono- och fotofobi, kvarstod endast 

hjärnstamsaktiveringen. Dessa observationer 

stöder hypotesen att patogenesen 

för migrän och associerade symtom 

såsom illamående har samband 

med en obalans i aktiviteten i de hjärnstamskärnor 

som reglerar nociception 

och vaskulär kontroll. 

Trots att det är känt att nedsatt regionalt 

cerebralt blodflöde (CBF) uppträder 

vid migränhuvudvärk så har man 

inte i detalj kunnat kartlägga mönstret 

för förändringen av blodflödet. Olesen 

och kollegor (5) observerade ett mönster 

av lokaliserade flödesminskningar 

som föreföll spridas till närliggande 

områden över cerebrala cortex hos 

patienter med migränattacker. Detta 

mönster av «spridande oligemi» eller 

«spridande hypoperfusion» har endast 

kunnat iakttas hos patienter med 

migränhuvudvärk med aura. 

Områden med hypoperfusion har 

påvisats tomografiskt med intravenösa 

eller inhalerade tracers (spårämnen) 

hos patienter med spontan migränhuvudvärk, 

men man har inte kunnat 

påvisa någon spridning av hypoperfusionsområdena, 

antagligen beroende 

på att dessa patienter studerades sent i 

förloppet av attackerna. I allmänhet 

gäller att hypoperfusionen är ipsilateral 

till huvudvärken och kontralateral 

till aurasymtomen. Två oförklarade fall 

av bilaterala förändringar i blodflöde 

har dokumenterats. 

Dessa observationer har nu fått 

stöd genom fynd hos ytterligare en 

individ som av slumpen drabbades av 

en migränattack under en serie blodflödesmätningar 

med PET. Huvudvärken 

var associerad med bilateral hypoperfusion 

som började i occipitalloberna 

och spreds anteriort till 

temporal- och parietalloberna, vilket 

otvetydigt visar att den hypoperfusion 

som förekommer vid en spontan 

migränattack sprider sig (6). 

Hypoperfusionen spreds till närliggande 

områden över cortex yta, med 

undantag av cerebellum, basala ganglier 

och thalamus, med relativt konstant 

hastighet och omfattade slutligen 

de fyra huvudsakliga hjärnartärernas 

hela vaskulära distribution. Eftersom 

det är känt att extensiva serotonerga 

afferenta neuron från kärnorna i mediana 

och dorsala raphe-kärnorna innerverar 

hjärnans små blodkärl är det 

tänkbart att de observerade förändringarna 

av det kortikala blodflödet 

kan ha medierats neuronalt genom 

projektioner från dessa kärnor. En trolig 

förklaring till de observerade blodflödesförändringarna 

är att dessa är ett 

resultat av spridande depression, vilket 

är en övergående markant reduktion 

av den elektriska aktiviteten i grå 

substans som har observerats i djurstudier, 

och denna reduktion sprids till 

närliggande områden över cortex yta. 

Spridningshastigheten kan relateras till 

spridningen av de symtom som observeras 

under migrän med aura och har 

samband med minskat blodflöde. Spridande 

depression kan spridas genom 

corpus callosum till homologa regioner 

i den motsatta hemisfären hos djur och 

en spridning över corpus callosum 

skulle kunna förklara den bilateralitet 

som iakttas när huvudvärken först 

uppträder. 

Sensoriska nerver 

De klassiska studierna av Ray och 

Wolff (7) visade att endast de stora 

cerebrala artärerna vid hjärnans bas, 

de meningeala (durala) artärerna och 

venerna var känsliga för smärtstimuli. 

Dessa observationer riktade intresset 

för den förmodade källan till huvudvärk 

mot kärlväggen i intrakraniella 

kärl. När den första serien av selektiva 

vertebrala angiografiska studier utför- 


des klagade samtliga patienter över 

akut huvudvärk efter injektion av kontrastmedium. 

Även visuella fenomen 

som liknar migränaura och en del 

associerade symtom från ansiktet 

beskrevs. 

Även om alkohol och kärlvidgande 

medel som nitroglycerin och histamin 

kan inducera bilateral pulserande 

huvudvärk, som dock sällan åtföljs av 

illamående, foto- och fonofobi hos 

friska personer, kan migränliknande 

episoder utlösas hos personer som 

lider av migrän eller vid clusterhuvudvärk. 

Det förefaller därför klart att sensoriska 

nerver finns på intrakraniella 

blodkärl. Den första detaljerade studien 

av innervationen av hjärncirkulationen 

hos människa fokuserade på de 

«klassiska» autonoma transmittorerna 

noradrenalin och acetylkolin (8). Det 

sympatiska nervsystemet har sitt 

ursprung i hypothalamiska neuron, 

fortsätter till den intermediolaterala 

cellkolumnen i ryggmärgen och kopplas 

där om i synapser innan det fortsätter 

ut över det övre cervikala gangliet. 

Här kopplas de sympatiska nerverna 

om i synapser igen och ger upphov till 

de fibrer som innerverar de intrakraniella 

blodkärlen. Detta system innehåller 

transmittorerna noradrenalin, neuropeptid 

Y (NPY) och möjligen adenosintrifosfat 

(ATP) och utgör ett 

vasokonstriktionssystem (8). 

Det parasympatiska systemet har sitt 

ursprung i cellkroppar i nucleus salivatorius 

superior och passerar ut med 

fibrer från nervus facialis (sjunde kranialnerven) 

och kopplas om i synapser 

i ganglium sphenopalatinum och 

ganglium oticum. Hos några arter 

finns dessutom mikroganglier på arteria 

carotis interna. Detta system använder 

den «klassiska» neurotransmittorn 

acetylkolin. Dessutom återfinns i dessa 

neuron flera vasoaktiva neuropeptider 

såsom vasoaktiv intestinalpeptid (VIP), 

histidin isoleucinpeptid, hypofys-adenylat 

cyclasaktiverande peptid 

(PACAP) och helospektin. På senare 

tid har upptäckten av neuron som 

utnyttjar kväveoxid givit upphov till 

ett utbrett intresse för betydelsen av 

denna substans för cirkulationen i hjärnan. 

Det parasympatiska systemet 

medierar vasodilatation (8). 

Trigeminussystemet är det sensoriska 

system som innerverar kraniella kärl 

och dura mater via den första oftalmiska 

grenen (nervus ophthalmicus). 

Cellkropparna är bipolära och lokaliserade 

i trigeminusgangliet (8). De har 

funktionella förstahandsförbindelser 

med neuron i den kaudala trigeminuskärnan 

och i denna kärnas förlängning 

ned till C2-nivå. Detta system karakteriseras 

av calcitonin gene-related peptide 

(CGRP), substans P (SP) och neurokinin 

A. Dessutom finns en mindre 

population av cellkroppar i det sensoriska 

systemet som innehåller NOS, 

PACAP-, dynorfin- och galaninpositiva 

celler. Detta är en vasodilaterande 

bana via antidrom frisättning vid aktivering 

och har också primära sensoriska 

funktioner. 

Frisättning av neurotransmittorer 

Med exakt kunskap om de sensoriska 

autonoma nervernas organisation 

kring intrakraniella kärl kan man studera 

dessas förmodade betydelse vid 

primära huvudvärksattacker genom 

att analysera frisättningen av neurotransmittorer 

i det kraniella venösa 

utflödet. 

Stimulering av 

trigeminusgangliet 

Trigeminussystemet är den enda 

kända smärtkänsliga innervationen av 

den kraniella kärlbädden genom att 

trigeminala och övre cervikala smärtinflöden 

där konvergerar centralt. 

Detta inflöde sker på nivån för andragradsneuron. 

Man har studerat vad 

som händer när dessa banor aktiveras 

hos djur och visat att de inte har något 

toniskt viloinflöde på rCBF eller regional 

metabolism. Stimulering av trigeminusgangliet 

ökar det intrakraniella 

blodflödet. Hos människa resulterar 

stimulering av trigeminusgangliet i 

ökat bilateralt kortikalt blodflöde, 

något mer ipsilateralt än kontralateralt. 

Stimulering av trigeminusgangliet 

resulterar i frisättning av såväl CGRP 

som substans P, vilka båda är markörer 

för trigeminusaktivering hos katt 

och människa (9). Hos patienter som 

får behandling för trigeminusneuralgi 

har man dessutom observerat ipsilateral 

flush vid stimulering. 

Migränattacker 

Resultatet av stimulering av trigeminusgangliet 

hos människa föranledde 

oss att undersöka koncentrationerna 

av olika neuropeptider hos patienter 

under migränattacker. Blodprover togs 

från vena jugularis externa under 


huvudvärken. Patienterna undersöktes 

med hjälp av markörer för sympatiska 

(NPY), parasympatiska (VIP) och trigeminovaskulära 

systemen (CGRP, 

substans P). Det förelåg inga förändringar 

av nivåerna i perifert blod av 

de peptider som studerades eller av 

NPY, VIP eller substans P i blod från 

vena jugularis externa. Man observerade 

dock en kraftig ökning av CGRP 

under migränattack hos människa (10). 

Två patienter med symtom som liknade 

dem som ses vid clusterhuvudvärk, 

det vill säga nästäppa och 

rinorré, hade ökade VIP-nivåer, men 

detta var inte signifikant för hela gruppen. 

Dessa förändringar av VIP-nivån 

antyder att en parasympatiskt medierad 

reflex uppträdde. Det förelåg inga 

skillnader mellan migrän med eller 

utan aura, utan båda resulterade i en 

avsevärd ökning av CGRP-nivåer mätt 

i blod från vena jugularis externa. Det 

förelåg inte heller några förändringar 

av nivåerna av substans P, VIP eller 

NPY i blod från vena jugularis eller i 

perifert venöst blod. Den selektiva frisättningen 

av CGRP kan bero på att 

den cerebrala cirkulationen har sin 

huvudsakliga CGRP-innervation från 

trigeminusgangliet. Dessa observationer 

har bekräftats i ytterligare studier 

av oss och andra (11, 12). Efter tillförsel 

av sumatriptan observerades att 

CGRP-nivån sjönk till kontrollnivåer 

parallellt med framgångsrik behandling 

av huvudvärken (12). 

Clusterhuvudvärk 

Clusterhuvudvärk kan tyckas vara ett 

idealiskt tillstånd att studera eftersom 

det utgör ett väl avgränsat kliniskt 

syndrom. Därför studerades patienter 

med episodisk clusterhuvudvärk, som 

uppfyllde IHS-kriterier, under akuta 

spontana attacker med huvudvärk, för 

att bestämma den lokala kraniella frisättningen 

av neuropeptider (13). 

Under attackerna steg nivåerna av 

CGRP och VIP markant men det förelåg 

inga förändringar i nivåerna av 

NPY eller substans P. Behandling med 

syre eller sumatriptan (subkutant) 

sänkte CGRP-nivåerna till de normala, 

medan tillförsel av opiater inte påverkade 

peptidnivåerna (13). Dessa data 

visar att det trigeminovaskulära systemet 

och det kraniella parasympatiska 

nervsystemet aktiveras vid akuta attacker 

av clusterhuvudvärk. Det var 

också särskilt anmärkningsvärt att alla 



individer hade frisättning av VIP. 

Detta stämmer väl med den förekomst 

av ansiktssymtom som är en del av 

symtomatologin vid denna sjukdom. 

Dessutom visades att såväl syre som 

sumatriptan fick aktiviteten i det trigeminovaskulära 

systemet att upphöra 

så att attackerna avbröts. Detta är i god 

överensstämmelse med resultat från 

andra grupper (14) som har påvisat frisättning 

av CGRP vid nitroglycerinutlösta 

attacker av clusterhuvudvärk. 

CGRP-nivån i vena jugularis externa 

på samma sida som smärtan hos clusterhuvudvärkspatienter 

var förhöjd 

under den aktiva perioden och förhöjdes 

ytterligare vid maximum av en 

provocerad attack. Nivån normaliserades 

fullständigt såväl vid spontan som 

sumatriptaninducerad remission. En 

intressant observation var att nitroglycerin 

varken provocerade en clusterhuvudvärksattack 

eller förändrade 

CGRP-nivåerna hos symtomfria patienter. 

Det förelåg inga förändringar i 

nivåerna av substans P. 

Sålunda är nivåerna både av CGRP, 

som markerar aktivitet i det trigeminovaskulära 

systemet, och av VIP, som 

markerar aktivitet i det parasympatiska 

systemet, förhöjda i kraniellt venblod 

hos patienter med en akut spontan 

attack av clusterhuvudvärk. 

Avbrytande av attacker, antingen med 

sumatriptan eller syre, normaliserar 

CGRP-nivåerna, vilket visar att aktiviteten 

i det trigeminovaskulära systemet 

har upphört, medan smärtlindring 

efter tillförsel av en opiatagonist 

uppenbarligen ger smärtfrihet men 

avbryter inte omedelbart den trigeminovaskulära 

aktiviteten. Förekomsten 

av både CGRP och VIP i kraniellt venblod 

tyder på att det föreligger en aktivering 

av en hjärnstamsreflex, för vilken 

den afferenta bågen är trigeminusnerven 

och den efferenta det kraniella 

parasympatiska utflödet från sjunde 

kranialnerven. 

Trigeminusneuralgi 

I en studie på patienter med trigeminusneuralgi 

(9) förelåg ingen skillnad 

mellan neuropeptidernas vilonivåer 

under anestesi och de nivåer som 

observerades i en kontrollpopulation. 

Stimulering av trigeminusgangliet 

under termokoagulation förorsakade 

en kraftig ökning av nivåerna av CGRP 

och substans P hos individer med unilateral 

ansiktsflush. När stimuleringen 

avbröts normaliserades dessa nivåer. 

Vasoaktiva substanser kan orsaka 

inte bara huvudvärk utan också neuralt 

medierad ansiktsflush. Denna 

observation gjordes hos en patient med 

ett instabilt trigeminussystem. Patienten 

hade en 17-årig anamnes på intraktabel 

vänstersidig ansiktssmärta (15). 

Smärtan uppträdde dagligen i femsekundersspasmer 

med maximal frekvens 

om en attack varannan till var 

tredje minut och var begränsad till den 

vänstra övre delen av ansiktet inklusive 

övre tandraden på denna sida. I 

samband med smärtan förekom också 

rinnorré på vänster sida och också ipsilateral 

ansiktsflush. Konventionell 

terapi inklusive karbamazepin, baklofen 

och tre explorationer av bakre 

loben hade inte givit någon varaktig 

lindring. 

Lokal ansiktsstimulering genom att 

knacka på en smärtsam triggerpunkt 

föranledde både smärta och flush i 

ansiktet ipsilateralt. En kraftig ökning 

(119%) av CGRP-nivån i blod från vena 

jugularis externa observerades ipsilateralt 

under flush utan förändringar av 

nivåerna av substans P, NPY eller VIP. 

Denna förändring observerades också i 

venblod från fossa cubitalis men då i 

mindre utsträckning. Slutsatsen från 

detta enda experiment är att det bör 

upprepas. CGRP frisätts dock uppenbarligen 

från en kraniell källa och har 

ett samband med unilateral huvudsmärta 

och ansiktsflush. 

Kronisk paroxysmal hemikrani 

Kronisk paroxysmal hemikrani (CPH − 

chronic paroxysmal hemicrania) är ett 

relativt väl avgränsat syndrom som 

definieras enligt IHS operativa diagnostiska 

kriterier som ofta förekommande 

kortvariga attacker av ensidig 

smärta, vanligen i orbita, supraorbitalt 

eller i tinningregionen, med en duration 

på 2–45 minuter (1). Attackfrekvensen 

kan variera men är vanligen 

fem eller flera attacker per dag. Smärtan 

är associerad med uttalade autonoma 

symtom såsom konjunktivainjektion, 

tårflöde, nästäppa, rinorré, 

ptos eller ögonlocksödem och minst ett 

av dessa kriterier skall vara uppfyllt 

för att IHS-definitionen skall vara tillämplig. 

Det är ett krav enligt de diagnostiska 

kriterierna att attackerna 

snabbt skall släppa vid behandling 

med indometacin. I ett sådant fall 

observerade vi att CGRP-nivån steg 

under smärta till 123 pmol/l jämfört 

med en nivå på 41 pmol/l efter administration 

av indometacin. VIP-nivån 

steg till 32 pmol/l under en attack och 

sjönk till 7 pmol/l efter tillförsel av 

indometacin (16). Denna fallbeskrivning 

och tillhörande data fastställer att 

attacker av CPH karakteriseras av aktivering 

av både den sensoriska och den 

parasympatiska kraniella innervationen. 

Patienten hade tämligen stereotypa 

attacker av svår smärta med autonoma 

symtom med en förhöjning av 

såväl trigeminala (CGRP) som parasympatiska 

(VIP) neuropeptidmarkörer. 

Dessa neuropeptider sjönk till normala 

nivåer när huvudvärken bringades 

under kontroll med hjälp av 

indometacin. Studier av neuropeptidmarkörer 

vid CPH kan alltså tjäna två 

syften: De utgör en biologisk markör 

och belyser en gemensam grundläggande 

patofysiologi med primära 

huvudvärkssyndrom såsom clusterhuvudvärk. 

De neuropeptidstudier som 

rapporterats här förstärker uppfattningen 

att det föreligger många likheter 

mellan CPH och clusterhuvudvärk. 

Vad ger upphov till frisättning av 

CGRP vid huvudvärk? 

Den trigeminovaskulära refl e x e n 

Denna påvisades för mer än ett 

decennium sedan (17, 18). Studier av 

cerebrala kärl in situ visade således att 

artärer kunde känna av vasokonstriktion 

och svara med en antidrom frisättning 

av vasodilatator från sensoriska 

nerver. Uppföljande studier 

angav det som sannolikt att denna 

molekyl var CGRP (19, 20). En intressant 

iakttagelse var att om vi under 

dessa experiment tillförde en vasodilatator 

så aktiverades inte refle x e n . 

Starkt stöd för att denna reflex är 

involverad vid cerebrovaskulära sjukdomar 

har kommit från våra studier 

på subarachnoidal blödning, både på 

patienter och i laboratorieexperiment 

(21, 22). 

Efter operation med clips på aneurysm 

och nimodipinbehandling av 

patienter med akut subarachnoidal 

blödning övervakades graden av vasokonstriktion 

varannan dag med dopplerultraljud 

bilateralt från arteria cerebri 

media och arteria carotis interna 

efter det att prover hade tagits från 

vena jugularis externa för neuropeptidanalys. 

Den högsta CGRP-nivån 

återfanns hos patienter med de högsta 


värdena på flödeshastighetsindex 

(vasospasm). Hos patienter med arteria 

cerebri media-aneurysm återfanns 

en signifikant korrelation mellan 

vasospasmindex och CGRP-nivåer. Det 

förelåg inga förändringar i nivåerna av 

substans P och VIP. Förändringar i 

cerebrovaskulär tonus och i cerebralt 

blodflöde, framkallade genom att 

förändra CO 2 i artärblod eller genom 

att sänka blodtrycket (autoregulationstest), 

förändrade inte nivåerna av de 

perivaskulära peptiderna (CGRP, substans 

P, VIP eller NPY) eller nivåerna i 

blod från vena jugularis externa. Hos 

enskilda patienter med uttalad vasokonstriktion 

på grund av subarachnoidal 

blödning observerades ökade 

nivåer av CGRP och NPY i cerebrospinalvätska, 

vilket avspeglade det 

venösa utflödet av dessa peptider. 

Dessa resultat visade att vid en strikt 

och väldefinierad intrakraniell arteriell 

vasokonstriktiv sjukdom aktiveras den 

trigeminovaskulära reflexen (21, 22) 

för att motverka vasospasm genom frisättning 

av vasodilatatorn CGRP. 

Detta bekräftas av mätningar både i 

blod från vena jugularis externa och i 

cerebrospinalvätska. Dessutom observerades 

att hos individer som dog på 

grund av vasospasm och cerebral 

ischemi förelåg inga mätbara nivåer av 

CGRP i arteria cerebri media, medan 

nivåerna av övriga peptider i kärlväggen 

inte påverkades (23). 

Centrala mekanismer 

När den trigeminovaskulära reflexen 

väl har initierats med antidrom frisättning 

av CGRP är den centrala delen av 

denna bana, nucleus trigeminus caudalis 

(TNC) och/eller dennas reciproka 

delar på C 1 - och C 2 -nivåerna, förmodligen 

aktiverade. Direkt stimulering av 

antingen sinus sagittalus superior eller 

trigeminusgangliet ger aktivering av 

celler i denna region. 

Införandet av triptaner utgjorde ett 

stort genombrott i behandlingen av 

huvudvärk och har också visat hur 

betydelsefull läkemedelsgruppen 5- 

HT 1B/1D -agonister är i akutbehandlingen 

av migrän och clusterhuvudvärk. 

Dessa läkemedel förmodas verka 

i huvudsak som vasokonstriktorer 

(genom att begränsa överdistension av 

de stora artärerna i circulus Willisii) 

via 5HT 1B -receptorer och genom att 

hämma sensorisk nervaktivitet (dokumenterat 

genom normalisering av 

CGRP-frisättning) via 5-HT 1D -receptorer. 

När zolmitriptan kom kunde en ny 

verkningsmekanism undersökas. Den 

stimulerade frisättningen av CGRP och 

VIP (24) studerades hos anesteserade 

katter som markörer för aktivering av 

femte trigeminus- respektive sjätte 

facialisnerven. Efter stimulering av trigeminusgangliet 

ökade nivåerna av 

CGRP och VIP signifikant. Nivåerna 

av NPY och betaendorfin förblev oförändrade, 

vilket tyder på att peptidfrisättningen 

var specifikt relaterad till 

trigeminovaskulär aktivering. Efter 

intravenös tillförsel av zolmitriptan 

normaliserades nivåerna av CGRP och 

VIP nästan helt. Dessa resultat stöder 

uppfattningen att zolmitriptan, liksom 

andra läkemedel i 5-HT 1B/1D -agonistgruppen, 

verkar på presynaptiska 

receptorer på trigeminusafferenter 

genom att hämma frisättning av 

CGRP. Hämning av VIP-frisättning 

kan inte förklaras genom perifer inhibitorisk 

aktivitet av zolmitriptan och 

tyder på att detta läkemedel verkar i 

hjärnstammen genom att blockera 

reflexmässig aktivering av sjunde kranialnerven. 

Autoradiografiska studier med 

märkt zolmitriptan och sumatriptan 

har senare bekräftat förekomst av 5- 

HT 1B/1D -receptorer i avgränsade hjärnstamskärnor 

som är involverade i kraniell 

nociceptiv bearbetning (25). Specifik 

in vitro-bindning av radiomarkörer 

undersöktes i transversala snitt av 

hjärnstammen och C 1 - och C 2 -regionerna 

av cervikala ryggmärgen. Zolmitriptanbindningen 

var mycket heterogen 

med den högsta bindningstätheten 

i nucleus trigeminus caudalis, nucleus 

tractus solitarius i hjärnstammen och i 

dorsalhornen på C 1 och C 2 i den cervikala 

ryggmärgen. Blockadförsök 

bekräftade att isotopen inte bands till 

5-HT 1A eller 5-HT 1F bindningsställen 

och gav också tillförlitliga bevis för att 

5-HT 1B/1D -receptorerna märktes in. 

Experimenten har fastställt två viktiga 

aspekter: dels att 5-HT 1B/1D -receptorn 

är avgränsat lokaliserad till centrala 

trigeminus (och andra) bindningsställen 

och aktiveras förmodligen vid 

migrän, dels att zolmitriptan verkligen 

kan nå dessa bindningsställen efter 

systemisk administration. 

Direkt bevis för en central neuroinhibitorisk 

effekt erhölls genom att 

använda den anesteserade katten som 

en modell av kraniovaskulär smärta, 


vilket innebar att man gav lätt elektrisk 

stimulering av sinus sagittalis superior, 

medan trigeminusnervaktivitet 

övervakades med elektrofysiologisk 

teknik (26, 27). Mätningar gjordes från 

kaudala trigeminusneuronen med 

hjälp av mikroelektroder. Tydliga och 

reproducerbara trigeminuspotentialer 

utlöstes genom stimulering av sinus 

sagittalis superior. Dessa framkallade 

potentialers amplitud och sannolikheten 

för neuronal nervaktivitet minskade 

signifikant på ett dosberoende 

sätt efter intravenös tillförsel av zolmitriptan. 

Uppföljande studier med naratriptan 

har bekräftat dessa observationer. 

Sålunda föreligger ett förmodat 

tredje verkningssätt för farmakologisk 

modulation av intrakraniella sensoriska 

mekanismer. Den kliniska betydelsen 

av dessa observationer är dock 

ännu inte utredd. ■ 

Referenser 

1.Classification Committee of the 

International Headache Society. 

Classification and diagnostic criteria 

for headache disorders, cranial 


1988; 8 (suppl. 7): 1–96. 

2.Ophoff RA, Terwindt GM, Vergouwe 

MN, van Eljk R, Oefner PJ, 

Hoffman SMG et al. Familial hemiplegic 

migraine and episodic ataxia 

type-2 are caused by mutations in 

the Ca 2+ channel gene CACNL1A4. 

Cell 1996; 87: 543–52. 

3.Ducros A, Joutel A, Vahedi K, Bousser 

M-G, Tournier-Lasserve E. 

Genotype-phenotype correlations in 

familial hemiplegic migraine 

(FHM). I: Olesen J, Bouser M-G, red. 

Genetics of Headache Disorders. 

Lippincott-Raven, 1998. 

4.Weiller C, May A, Limmroth V, 

JüptnerM, Kaube H, Schayak RV et 

al. Brain stem activation in spontaneous 

human migraine attacks. 

Nature Medicine 1995; 1: 658–60. 

5.Olesen J, Friberg L, Olsen TS et al. 

Timing and topography of cerebral 

blood flow, aura and headache 

during migraine attacks. Annals of 

Neurology 1990; 28: 791–8. 

6.Woods RP, Iacoboni M and Mazziotta 

JC. Bilateral spreading cerebral 

hypoperfusion during spontaneous 

migraine headache. New England 



Journal of Medicine, 1994; 311: 

1689–92. 

7.Ray BS, Wolff HG. Experimental 

studies on headaches, pain sensitive 

structures of the head and their significance 

in headaches. Archives of 

Surgery 1940; 41: 813–56. 

8.Edvinsson L, MacKenzie ET, 

McCulloch J. Cerebral Blood Flow 

and Metabolism. New York: Raven 

Press, 1993. 

9.Goadsby PJ, Edvinsson L and 

Ekman R. Release of vasoactive 

peptides in the extracerebral circulation 

of humans and the cat during 

activation of the trigeminovascular 

system. Annals of Neurology 1988; 

23: 193–6. 

10.Goadsby PJ, Edvinsson L and 

Ekman R. Vasoactive peptide 

release in the extracerebral circulation 

of human during migraine 

headache. Annals of Neurology 

1990; 28: 183–97. 

11.Gallai V, Sarchielli P, Floridi A, 

Francheschini M, Codini M, Glioti 

G et al. Vasoactive peptide levels in 

the plasma of young migraine patients 

with and without aura assessed 

both interictally and ictally. Cephalalgia 

1995; 15: 384–90. 

12.Goadsby PJ, Edvinsson L. The trigeminovascular 

system and 

migraine: studies characterizing 

cerebrovascular and neuropeptide 

changes seen in humans and cats. 

Annals of Neurology 1993; 33: 

48–56. 

13.Goadsby PJ, Edvinsson L. Human 

in vivo evidence for trigeminovascular 

activation in cluster headache. 

Neuropeptide changes and effects 

of acute attacks therapies. Brain 

1994a; 117: 427–34. 

14.Fanciullacci M, Alessandri M, Figini 

M, Geppetti P, Michelacci S. Increa- 

ses in plasma calcitonin gene-related 

peptide from extracerebral circulation 

during nitroglycerin-induced 

cluster headache attack. Pain 

1995; 60: 119–423. 

15.Goadsby PJ, Edvinsson L, Ekman R. 

Cutaneous sensory stimulation leading 

to facial flushing and release of 

calcitonin gene-related peptide. 

Cephalalgia 1992; 12: 53–6. 

16.Goadsby PJ, Edvinsson L. Neuropeptide 

changes in case of chronic 

paroxysmal hemicrania-evidence 

for trigemino-parasympathetic activation. 

Cephalalgia 1996; 16: 

448–50. 

17.McCulloch J, Uddman R, Kingman 

TA and Edvinsson L. Calcitonin 

gene-related peptide. Functional 

role in cerebrovascular regulation. 

Proceedings of the National Academy 

of Science (USA)1986; 83: 

5731–5. 

18.Edvinsson L, McCulloch J, Kingman 

TA, Uddman R. On the functional 

role of the trigemino-cerebrovascular 

system in the regulation of cerebral 

circulation. I: Owman C, Hardebo 

JE, red. Neural Regulation of 

the Cerebral Circulation. Amsterdam: 

Elsevier, 1986: 407−18. 

19.Edvinsson L, Jansen I, Kingman T, 

McCulloch J. Cerebrovascular 

responses to capsaicin in vitro and 

in situ. British Journal of Pharmacology 

1990; 100: 312–8. 

20.Edvinsson L, Jansen-Olesen I, Kingman 

T, McCulloch J, Uddman R. 

Modification of vasoconstrictor 

responses in cerebral blood vessels 

by lesioning of the trigeminal nerve: 

possible involvement of CGRP. 

Cephalalgia 1995; 15: 373–83. 

21.Juul R, Edvinsson L, Gisvold SE, 

Ekman R, Brubakk AO, Fredriksen 

TA. Calcitonin gene-related pep- 

tide-LI subarachnoid haemorrhage 

in man. Signs of activation the trigemino-cerebrovascular 

system? 

British Journal Neurosurgery 1990; 

4: 171–80. 

22.Juul R, Hara H, Gisvold SE, Brubakk 

AO, Fredriksen T, Waldemar 

G, Schmidt JF et al. Alterations in 

perivascular dilatory neuropeptides 

(CGRP, SP, VIP) in the external 

jugular vein and in the cerebrospinal 

fluid following subarachnoid 

haemorrhage in man. Acta Neurochirurgica 

1995; 32: 32–41. 

23.Edvinsson L, Ekman R, Jansen I, 

McCulloch J, Mortensen A, Uddman 

R. Reduced levels of calcitonin 

gene-related peptide-like immunoreactivity 

in human brain vessels 

after subarachnoid haemorrhage. 

Neuroscience Letters 1991; 121: 

151–4. 

24.Goadsby PJ and Edvinsson L. Peripheral 

and central trigeminovascular 

activation in cat is blocked by the 

serotonin (5HT)- ID receptor agonist 

311C90. Headache 1994; 34: 

394–9. 

25.Martin GR. Pre-clinical pharmacology 

of zolmitriptan (Zomig TM , former 

311(90), a centrally and peripherally 

acting 5-HT 1B/1D agonist for 

migraine. Cephalalgia 1997; 17 

suppl.18:4–14. 

26.Goadsby PJ, Knight YE. Direct evidence 

for central sites of action of 

zolmitriptan 311(90): an autoradiographic 

study in the cat. Cephalalgia 

1997; 17: 153–8. 

27.Goadsby PJ, Hoskin KL. Inhibition 

of trigeminal neurons by intravenons 

administration of serotonin 

(5-HT) Zolmitriptan 311(90) 1B1D : are 

brain stem sites a therapeutic target 

in migraine? Pain 1996; 67: 355–9. 


Vedlegg 3 

Migrene er en anfallsvis opptredende 

hodepine, som vanligvis debuterer tidlig 

i livet og er hyppigere hos kvinner 

enn hos menn. Gjennomsnittlig har 

pasientene 1–2 anfall i måneden (1). 

Mellom anfallene er de hodepinefri. 

Hodepinen ledsages av ulike kombinasjoner 

av neurologiske, gastrointestinale 

og autonome forandringer. 

Når vi skal gjennomgå de ulike kliniske 

manifestasjoner av migrene, kan 

det være hensiktsmessig å dele anfallet 

i fire faser: prodromalfasen, som opptrer 

timer eller dager før hodepinen, 

auraen som kommer like før, hodepinefasen 

og postdromalfasen. De færreste 

pasienter opplever alle disse 

fasene, og ingen enkelt fase er obligatorisk 

for at vi skal kunne stille diagnosen 

migrene. 

Prodromalfasen 

Omtrent 60 % av migrenepasientene 

har prodromer, som kan variere svært 

fra individ til individ. Pasienten kan 

være deprimert eller euforisk, døsig 

eller hyperaktiv, føle seg utmattet eller 

full av energi, rastløs eller fylt av ro, 

irritabel eller likeglad. Mange opplever 

en forsterkning av sanseintrykk: farger 

blir skarpe og klare, lyder og lukter 

blir sterkere (2, 3). Noen får en sterk 

hunger etter spesielle næringsmidler, 

særlig søtsaker, mens andre opplever 

anoreksi (4). Mange får generelle 

symptomer som kuldefølelse, økt tørste, 

økt vannlating, diaré, forstoppelse 

og væskeretensjon. Noen pasienter har 

ingen klart definerte symptomer, bare 

en vag følelse av at et migreneanfall er 

i anmarsj. Enkelte har de samme 

symptomene ved hvert anfall, mens 

andre opplever at symptomenes natur 

varierer fra det ene anfallet til det 

neste. 

Aurafasen 

Migreneauraen består av fokalneurologiske 

symptomer som forutgår eller 

ledsager hodepinen. Ca. 20 % av de 

som lider av migrene opplever aura. 

Migrene - klinikk og differensialdiagnostikk 

INGE MONSTAD 

Noen har aura hver eneste gang, mens 

andre bare har det av og til. Aurasymptomene 

utvikler seg gradvis i 

løpet av 5–20 minutter og varer vanligvis 

kort tid, 15–30 minutter. Som regel 

er de over før hodepinen begynner, 

men de kan også vedvare inn i de tidlige 

deler av hodepinefasen (5). 

Hos 90 % av pasientene er auraen 

visuell. De øvrige har sensorisk eller 

motorisk aura, men språkforstyrrelser 

og symptomer fra hjernestamnen kan 

også opptre (6). Mange har mer enn en 

type aura. I slike tilfeller opptrer 

symptomene så godt som alltid etter 

hverandre og ikke samtidig (7, 8). 

Varigheten av aurafasen er lengre jo 

flere symptomer pasienten opplever. 

Aurasymptomene hos den enkelte 

pasient er vanligvis helt like fra det ene 

anfallet til det andre. Den visuelle 

auraen består av positive irritasjonsog 

negative utfallsfenomener (5, 9). 

Den utvikler seg gradvis og har ofte en 

hemianopisk fordeling. Irritasjonsfenomenet, 

som nesten alltid kommer først, 

består av lysglimt, stjerner, sirkler, 

regnbuespektra og bølger som oppadstigende 

varmluft. Utfallssymptomene 

karakteriseres ved buede skotomer 

eller tåkedotter, som representerer 

blinde flekker. Disse er ofte ganske 

små til å begynne med, men vokser 

slik at de til slutt strekker seg over 

halve eller hele synsfeltet. 

Det mest karakteristiske aurasymptom 

er flimmerskotomet (fortifikasjonsspekteret 

eller teikopsien), som 

starter som en tåkedott sentralt eller 

parasentralt i synsfeltet. Dette skotomet 

ekspanderer så i løpet av de nærmeste 

minuttene og er omgitt av en 

klar, lysende sikksakkformet eller buet, 

vibrerende linje, med åpning inn mot 

sentrum (10). Fortifikasjonsspekteret 

beveger seg med en jevn, langsom hastighet 

inntil det forsvinner ut av synsfeltet 

etter 15–20 minutter. 

Nest etter de visuelle aurasymptomene, 

er det andre sensoriske forstyrrelser 

som er hyppigst. De forekommer 


hos ca. 40 % av pasientene (12). Ofte 

begynner de i tommelen og brer seg 

gradvis til hele hånden og til ansiktet, 

særlig rundt munnen og halve tungen. 

Heyck rapporterte at de sensoriske 

symptomene hos 20 av hans 40 pasienter 

hadde en kiro-oral (hånd og munn) 

fordeling (13). Ofte er parestesier første 

symptom og følges av nummenhet når 

de brer seg videre. 

Motoriske utfall forekommer hos 

20 % av pasientene. Det dreier seg om 

en kraftsvikt, som vanligvis starter 

fokalt og brer seg til flere og flere muskler. 

Graden av parese kan variere fra 

anfall til anfall. 

Taleforstyrrelser er også observert 

hos ca. 20 % av pasientene (6, 12). Hos 

de fleste, men ikke alle, er taleforstyrrelsene 

ledsaget av andre symptomer, 

tydende på affeksjon av den dominante 

hemisfære. Heyck beskrev 25 

pasienter med taleforstyrrelser. Det er 

interessant at fem høyrehendte pasienter 

var afasiske, selv om de hadde en 

venstresidig hemiparese (13). 

Aleksi og agrafi kan forekomme. 

Det er også beskrevet olfaktorisk, auditiv 

og gustatorisk aura (14, 15). 

I noen tilfeller involverer den visuelle 

aura begge synsfelter og fører til 

forbigående blindhet. Dette følges 

gjerne av et eller flere av følgende 

symptomer: Ataksi, dysartri, vertigo, 

tinnitus, hørselsnedsettelse, diplopi, 

bilaterale parestesier, bilaterale pareser 

og nedsatt bevissthetsnivå. Disse aurasymptomene 

har åpenbart sitt 

utgangspunkt i hjernestammen eller 

begge oksipitallapper og vi bruker derfor 

betegnelsen basilarismigrene (16). 

Aurasymptomer er relativt sjeldne 

hos barn. Senere i livet kan noen pasienter, 

særlig eldre, oppleve migreneaura 

uten etterfølgende hodepine (7, 8). 

Hodepinefasen 

Hodepinen setter inn når aurasymptomene 

går over eller etter et symptomfritt 

intervall på noen minutter. Den 

kan også starte uten forvarsel. Migre- 



nepasientene våkner ofte med hodepine 

om morgenen (11). Det typiske er 

at smerten ikke når sitt maksimum 

raskt, men at den bygger seg opp til 

maksimalt nivå i løpet av flere timer. 

Til å begynne med er den gjerne trykkende 

eller stikkende av karakter og 

lokalisert til pannen, tinningen eller 

rundt øyet. Etter hvert som den blir 

mer intens, får den ofte en bankende, 

pulssynkron karakter og brer seg gradvis 

over halve eller hele hodet. Det 

hender imidlertid også at den holder 

seg lokalisert. Sjeldnere er starten og 

den fokale lokalisasjon av smerten i 

bakhodet eller nakken. Ensidig smerte 

opptrer hos ca. 65 % av pasientene (17, 

18). Noen opplyser at den flytter seg 

fra den ene siden til den andre under 

anfallet. Typisk skifter sidelokalisasjon 

fra anfall til anfall, i det minste av og 

til, men Selby og Lance fant at 20 % av 

pasientene ikke hadde noe slikt sideskift 

(11). 

Ved migrene med aura opptrer 

hodepinen like ofte ipsilateralt som 

kontralateralt i forhold til aurasymptomene 

(19). 

Smerteintensiteten varierer ofte 

betydelig. På en skala fra 0 til 12 angir 

de fleste migrenepasienter fem eller 

mer som maksimal smerte (20). Rasmussen 

fant at 85 % av pasientene 

anga sterke smerter. Hos 96 % ble 

smertene forverret av rutinemessige 

fysisik aktivitet og lindret ved sengeleie 

(19). Minst 1/3 av pasientene opplever 

hodepinen som invalidiserende 

(svær funksjonshemning eller behov 

for sengeleie) (21). 

Når hodepinen har nådd sitt maksimum, 

holder den seg på dette nivået i 

flere timer. Så går den langsomt tilbake, 

men noen ganger raskt, etter at 

pasienten har kastet opp. Etter de første 

4–6 timene kan smertens karakter 

forandre seg. Den blir dypere og mer 

verkende. 2/3 av pasientene angir en 

intens ømhet i hodebunnen, som kan 

gjøre det umulig for dem å ligge på 

den affiserte siden (22). Gjennomsnittlig 

varighet av hodepinen er 9 til 24 

timer (20). Søvn fører ofte til at hodepinen 

lindres eller går over (23). I hodepinefasen 

forekommer også en rekke 

ledsagesymptomer, som hos enkelte 

pasienter kan være langt mer ubehagelige 

enn selve hodepinen. Gatrointestinale 

symptomer er hyppigst og kan ses 

selv om pasientene har lite hodepine. 

Anoreksi er vanlig. Kvalme opptrer 

hos 90 % av pasientene og 1/3 kaster 

opp (24). 16 % av migrenepasientene 

har diaré og dette kan hos enkelte 

være det viktigste gastrointestinale 

symptom (11). Opstipasjon oppleves 

også ofte, likeledes distensjon og flatulens. 

Mange pasienter opplever en sensorisk 

hypereksitabilitet, som manifesterer 

seg ved fono- og fotofobi, samt 

osmofobi og søker etter et mørkt, kjølig 

og stille rom (11, 25). 

Andre symptomer som kan observeres 

er tåkesyn, blekhet i ansiktet og 

polyuri (26). Ofte ses også en uvanlig 

prominens av en arterie eller vene i tinningregionen 

samt akrocyanose med 

kuldefølelse og «døde» fingre. 

Postdromalfasen 

Når hodepinen har sluppet taket, føler 

pasienten seg gjerne trett, utvasket, 

irritabel, slapp og likeglad. Konsentrasjonsvansker 

og ømhet i hodebunnen 

kan også forekomme. Sinnsstemningen 

er ofte forandret. Noen føler seg uvanlig 

opplagte eller euforiske etter et 

anfall, mens andre opplever depresjon 

og uvelhetsfølelse (23). Mange har verking 

eller svakhet i muskulaturen. 

Disse symptomene varer vanligvis 

under en dag, før pasienten er tilbake 

til det normale. 

Diagnostiske kriterier 

Nøkkelen til migrenediagnosen er et 

grundig og målrettet anamneseopptak. 

Det er viktig at man kjenner de ulike 

symptomer i migrenesyndromet, men 

man må også ha tilfredsstillende diagnosekriterier. 

I 1988 presenterte The 

International Headache Society (IHS) 

nye diagnostiske kriterier for et bredt 

spekter av hodepinetilstander (27). 

Disse ble delt inn i 12 hovedgrupper. 

Hovedgruppe 1 er migrene (Tabell 1 

og 2 ). Ut fra disse kriteriene er 

migrene både en inklusjonsdiagnose, 

som krever spesielle kombinasjoner av 

kliniske symptomer, og en eksklusjonsdiagnose, 

hvor alternative årsaker 

til hodepinen systematisk blir eliminert. 

La oss gjennomgå de 25 viktigste 

differensialdiagnosene. 

1. Episodisk hodepine av 

tensjonstype 

I en større befolkningsbasert analyse av 

IHS-kriteriene fant Rasmussen og Olesen 

at 18 % av pasientene med tensjonshodepine 

hadde bankende hodepine. 

Hos 28 % ble hodepinen forverret 

ved fysisk aktivitet, den var ensidig hos 

11 % og av moderat eller sterk intensitet 

hos 60 %. Hos 4 % var hodepinen 

ledsaget av kvalme, mens 18 % hadde 

anoreksi, 11 % lysskyhet og 13 % lydskyhet 

(18). Mange pasienter med tensjonshodepine 

oppfyller således IHSkriteriene 

for migrene. Kriteriene er 

altså for lite spesifikke. I følge IHS-kriteriene 

er tensjonshodepinen trykkende 

eller pressende av karakter, den er dobbeltsidig, 

av mild eller moderat intensitet 

og blir ikke forverret av rutinemessig 

fysisk aktivitet. Varigheten er også 

ofte lengre enn ved migrene – opp til 

syv dager (27). Ellers er det grunn til å 

merke seg at pasientene med tensjonshodepine 

ikke har prodromer eller 

aura. Hodepinen kan involvere frontalregionene, 

men smertene er vanligvis 

sterkest i nakke, skuldre og bakhode. 

Ledsagesymptomene er mindre uttalte 

enn ved migrene, og oppkast forekommer 

ikke. Den kliniske undersøkelsen 

kan avsløre kronisk kontraherte muskler 

i nakke og skuldre. 

2. Cluster-hodepine 

I typiske tilfeller er differensialdiagnosen 

lett. Det hender imidlertid at pasienter 

med cluster-hodepine er kvalme, 

og hodepinen kan en sjelden gang vare 

opp til åtte timer. Dermed oppfyller 

også disse pasientene IHS-kriteriene 

for migrene uten aura. Det er imidlertid 

flere tydelige forskjeller. I motsetning 

til migrene forekommer clusterhodepine 

oftest hos menn og den starter 

i voksen alder. Hodepinen er strikt 

unilateral, uten sideskift. Pasienten har 

ikke aura og de kaster heller ikke opp. 

I motsetning til ved migrene, øker 

smerteintensiteten raskt inntil den når 

sitt maksimum. Da er smerten helt uutholdelig, 

«ikke til å leve med». Den er 

ikke bankende, men borende, penetrerende. 

Hodepinen blir ikke forverret 

av fysisk aktivitet og i motsetning til 

det som er typisk ved migrene foretrekker 

cluster-pasientene å være oppe. 

Anfallenes hyppighet og korte varighet, 

samt ledsagesymptomer i form av 

ptose, miose, rødt øye og tett/rennende 

nese er også til god hjelp i differensialdiagnostikken 

(28). 

3. Cervikogen hodepine 

Denne hodepinen har også mange likhetstrekk 

med migrene. Den forekommer 

hyppigere hos kvinner enn hos 

menn, den er ensidig, av moderat til 


sterk intensitet og ledsaget av lysog 

lydskyhet, kvalme og brekninger. Det 

viser seg da også at 20 % av pasientene 

med cervikogen hodepine oppfyller 

IHS-kriteriene for migrene uten aura. 

Videre er det grunn til å merke seg at 

64 % av pasientene med migrene opplever 

nakkesmerter før, under eller 

etter hodepinen. Ser vi nærmere etter, 

er det imidlertid flere tydelige forskjeller. 

Smerten er strikt ensidig uten sideskift. 

Den starter i nakken eller bakhodet, 

og anfall kan utløses mekanisk 

Tabell 1. Migrene (IHS-klassifikasjonen 1)(27) 

ved nakkebevegelser. Anfallene er ofte 

svært langvarige (over tre døgn). Dessuten 

har pasientene ofte ensidige skuldersmerter 

og diffuse nonradikulære 

armsmerter. Nakkebevegeligheten er 

redusert og ved blokade av nervus 

occipitalis major eller C-II-roten ses 

god symptomatisk effekt (29, 30). 

4. Indometacinresponsive 

hodepinesyndromer 

Denne gruppen omfatter episodisk og 

kronisk paroksysmal hemikrani, hemi- 

1.1 Migrene uten aura 

1.2 Migrene med aura 

1.3 Oftalmoplegisk migrene 

1.4 Retinal migrene 

1.5 Periodiske syndromer i barnealder, som kan være forløpere for eller 

assosiert med migrene 

1.6 Komplisert migrene 

1.7 Migrenelignende tilstander som ikke oppfyller kriteriene 

Tabell 2a. Migrene uten aura (IHS-klassifikasjonen 1.1) (27) 

A. Minst 5 anfall som oppfyller B-D. 

B. Hodepineanfallene varer 4-72 timer 

(ubehandlet eller behandlet uten effekt) 

C. Hodepinen har minst to av følgende karakteristika: 

1. Ensidig lokalisasjon, 

2. Pulserende kvalitet, 

3. Moderat eller sterk intensitet (hemmer eller hindrer daglige aktiviteter). 

4. Forverrelse ved trappegang eller lignende rutinemessige fysisk aktivitet. 

D. Hodepinen er ledsaget av minst en av følgende: 

1. Kvalme og/eller brekninger 

2. Lys- og lydskyhet. 

3. Andre årsaker til anfallene må være utelukket ut fra sykehistorien, den 

generelle eller nevrologiske status eller eventuelle egnede supplerende 

undersøkelser. 

Tabell 2b. Migrene med aura (IHS klassifikasjonen 1.2) (27) 

A. Minst to anfall som oppfyller B. 

B. Minst tre av følgende fire karakteristika: 

1. Ett eller flere fullt reversible aurasymptomer som indikerer fokal cerebral 

kortikal- og/ eller hjernestamme dysfunksjon. 

2. Minst et aurasymptom utvikler seg gradvis i løpet av mer enn 4 minutter 

eller, 2 eller flere symptomer opptrer i rekkefølge. 

3. Intet aurasymptom varer mer enn 60 minutter. Hvis mer enn 1 aurasymptom 

er til stede, aksepteres det en proporsjonal økning av varigheten. 

4. Hodepinen etterfølger auraen med et fritt intervall på mindre enn 60 

minutter (den kan også begynne før eller samtidig med auraen). 

C. Andre årsaker til anfallene må være utelukket ut fra sykehistorien, den 

generelle eller nevrologiske status eller eventuelle egnede supplerende 

undersøkelser. 


crania continua, idiopatisk stikkende 

hodepine, benign anstrengelsesutløst 

hodepine, benign hostehodepine og 

hodepine utløst av seksuell aktivitet. 

Idiopatisk stikkende hodepine varer 

høyst noen få sekunder, og ved de tre 

sistnevnte er sammenhengen med den 

anfallsutløsende faktor så åpenbar at 

differensialdiagnosen sjelden byr på 

problemer. 

De paroksysmale hemikranier og 

hemicrania continua er kroniske ensidige 

hodepiner, som i likhet med 

migrene ses hyppigst hos kvinner. 

Smertene kan være pulserende. I motsetning 

til migrene skifter de imidlertid 

aldri side. De er heller aldri ledsaget 

av kvalme, fono- eller fotofobi. Den 

frapperende effekt av indometacin forenkler 

også differensialdiagnosen. Ved 

paroksysmal hemikrani er anfallene 

dessuten svært kortvarige (10–30 

minutter) og hyppige (13–15 anfall per 

døgn) og ledsages av ipsilaterale autonome 

manifestasjoner (31). 

5. Hypnisk hodepinesyndrom 

Denne benigne hodepinetypen forekommer 

utelukkende hos eldre. Den er 

karakterisert av residiverende nattlige 

hodepineanfall, som vekker pasienten 

til samme tid hver natt og responderer 

på behandling med litiumkarbonat. 

Det har også vært rapportert effekt av 

indometacin (33). Hodepinen er av 

moderat til sterk intensitet, bankende 

av karakter og vanligvis utbredt til 

hele hodet, men kan være ensidig. 

Noen ganger ledsages den av kvalme. 

Varigheten er imidlertid kortere enn 

ved migrene (20–180 minutter) (32). 

6. Epilepsi 

Migrene og epilepsi har mange fellestrekk 

både når det gjelder symptomer 

og tegn, og selv for erfarne klinikere 

kan det derfor av og til være vanskelig 

å skille mellom de to tilstander. Både 

hodepine og oppkast kan opptre som 

iktale eller postiktale fenomener ved 

epilepsi (34, 35). Kvalme kan ledsage 

migreneaura, men er også et hyppig 

aurasymptom ved temporallappsepilepsi 

(36). De synsfenomener som forutgår 

hodepinen ved migrene med 

aura, er også vanlige ved anfall i oksipitallappen. 

Det hele kompliseres 

ytterligere av at migreneaura kan 

utløse epileptiske anfall og gi en tilstand 

som noen ganger omtales som 

migralepsi (37). Som påpekt av Gowers 



allerede i 1907, kan dessuten både 

migrene og epilepsi opptre hos samme 

pasient (38). I en undersøkelse av 395 

epilepsipasienter, fant Marks og 

Ehrenberg at 79 pasienter (20 %) også 

oppfylte IHS-kriteriene for migrene 

(37). Det kliniske trekk som er til størst 

hjelp i differensialdiagnostikken er 

auraens varighet. Er varigheten over 

fem minutter, tyder det på migrene, 

mens kortere varighet er mer forenlig 

med epilepsi. Ved migrene ser vi en 

gradvis oppbygning av symptomene 

og en blanding av positive og negative 

trekk slik som flimmerskotomer. Forandret 

bevissthet, automatismer og 

positive motoriske fenomener peker i 

retning av epileptisk aura. Ved epilepsi 

er dessuten anfallsutformingen stereotyp, 

og symptomene starter alltid på 

samme side. Pasienten har dessuten 

ikke fotofobi og selv om postiktal 

hodepine er relativt vanlig, er den sjelden 

bankende og sterk (39). EEG kan, 

spesielt under anfall, være til hjelp i 

differensialdiagnostikken (37). 

7. Transitoriske iskemiske anfall 

(TIA) 

Det kan være svært vanskelig å skille 

mellom TIA og migrene med aura. 

Ved begge tilstander opptrer fokale 

cerebrale og visuelle symptomer. Opp 

til 1/3 av TIA ledsages av hodepine, 

og migrene uten hodepine er ikke sjelden, 

særlig i høyere aldersgrupper 

hvor pasienten kanskje også har symptomer 

på karsykdom (for eksempel 

angina pectoris) og risikofaktorer (for 

eksempel hypertensjon) (40). Diagnosen 

av begge tilstander er basert på 

sykehistorien ettersom det ikke er noen 

objektive tester. Hvor vanskelig det 

kan være, illustreres av en undersøkelse 

som ble publisert av amerikaneren 

Dennis. Han fant at 10 % av pasientene 

som ble henvist til en neurologisk 

klinikk med forbigående 

neurologiske symptomer tydende på 

TIA, fikk den endelige diagnosen 

migrene uten hodepine (41). 

Ved migrene ser vi ofte positive 

symptomer, som hyppig involverer det 

visuelle system (flimmerskotomer), 

mens de kliniske manifestasjoner ved 

TIA nesten alltid er en reduksjon eller 

bortfall av funksjon. Enda viktigere er 

symptomutviklingen. TIA symptomene 

oppstår brått, affiserer flere 

kroppsområder samtidig og når sitt 

maksimum i løpet av få minutter. 

Migrene er imidlertid karakterisert av 

en gradvis oppbygning av symptomer 

i løpet av 15–30 minutter med langsom 

bevegelse fra et område til et annet og 

ofte med utvikling av nye symptomer 

når de første avtar. En tidligere sykehistorie 

med lignende symptomer ledsaget 

av hodepine tyder også på 

migrene. Disse kriteriene har imidlertid 

ingen absolutt verdi. Larsen og 

medarbeidere mener at det hos unge 

pasienter er helt umulig å skille mellom 

migrene med aura og TIA (42). I et 

materiale på 85 pasienter med såkalte 

«late-life migraine accompaniments» 

fant Fischer at 29 % av episodene varte 

under 5 minutter. 60 % av anfallene 

var ikke ledsaget av hodepine, og 35 % 

av pasientene manglet en sykehistorie 

med residiverende hodepine (40). 

8. Hjerneslag 

Hodepine er vanlig ved iskemiske 

cerebrovaskulære lidelser. Edmeads og 

Barnett fant hodepine hos 35 % av 

pasientene med carotissykdom og 

51 % med vertebrobasilær sykdom. 

Hodepinen er ofte av bankende karakter, 

av mild til moderat intensitet og av 

minutters til timers, noen ganger 

dagers varighet (43). I sitt materiale på 

127 pasienter med infarkter i forsyningsområdet 

til arteria cerebri posterior, 

fant Brandt at hodepinen hos 70 % 

var lateralisert til den syke hemisfære 

og ledsaget av kvalme. De neurologiske 

utfallssymptomene var særlig 

hemianopisk synsfeltutfall og sensibilitetsutfall. 

En blanding av positive 

(parestesier) og negative (hypoestesi) 

symptomer forekom relativt hyppig. 

Hos nesten halvparten av pasientene 

var dessuten bare arm og ansikt affisert 

(44). Som anført av Olesen (45) blir 

derfor migrene en viktig differensialdiagnose. 

Vårt viktigste hjelpemiddel til 

å skille de to tilstandene fra hverandre 

er symptomenes utvikling og rekkefølge. 

Typisk for migrene er en gradvis 

oppbygning av positive aurasymptomer, 

som senere avtar og forsvinner i 

forkant av hodepinen. Ved posterior 

iskemi legger pasientene derimot først 

merke til synsfeltutfallet sent i forløpet 

(46). 

9. Disseksjon av halsarterier 

Spontan disseksjon av halsarteriene er 

ansvarlige for opp til 20 % av iskemiske 

slag hos unge voksne. De vanligste 

manifestasjoner er ipsilateral 

hodepine samt symptomer på fokal 

cerebral iskemi. Negative synsfenomener 

med amaurosis fugax og positive 

fenomener som ligner flimmerskotomer 

kan forekomme (47). Biousse 

undersøkte 48 pasienter med hodepine 

etter carotisdisseksjon, hvorav 22 

hadde migrene fra før. 25 % anga at 

smertene var de samme som ved deres 

vanlige migreneanfall (48). Differensialdiagnosen 

kan derfor være vanskelig 

og ta lang tid, noe som noen ganger 

kan få alvorlige konsekvenser (49). 

Akutt innsettende hodesmerter, 

som ofte er ledsaget av smerter i 

ansikt, orbita og øre samt neurologiske 

utfallssymptomer (monokulær blindhet, 

kaudale hjernenerveutfall og Horners 

syndrom) trekker i retning av disseksjon. 

Det er også verdt å merke seg 

at man hos 1/3 av pasientene finner 

pulssynkron øresus eller bilyd på halsen 

(50). I motsetning til ved migrene 

med aura er synsforstyrrelsene maksimale 

i starten, de beveger seg ikke og 

de varer vanligvis over en time. 

10. Cerebral arterovenøs 

malformasjon 

Cerebrale arterovenøse malformasjoner 

kan ofte gi migrenelignende symptomer 

i form av en ensidig, bankende 

hodepine ledsaget av lysog lydskyhet, 

kvalme og brekninger og forutgått 

av synsforstyrrelser eller andre fokalneurologiske 

utfall (51, 52). Dette forekommer 

særlig ved oksipitale, parietale 

og temporale AV-malformasjoner. 

Det er også beskrevet et kasus hvor en 

rumpert spinal AV-malformasjon ga 

migrenelignende symptomer (53). Hos 

noen pasienter kan det være svært 

vanskelig å skille denne symptomatiske 

migrenen fra primær migrene (54, 

55). I motsetning til migrene, forekommer 

denne tilstanden like hyppig hos 

begge kjønn, og det er manglende 

slektsbelastning. Dessuten er anfallene 

mer kortvarige, oftest under to timer 

og alltid under en dag. Flimmerskotomene 

varer bare noen få minutter. 

Videre er hodepinen ensidig, uten 

sideskift, og de neurologiske symptomene 

opptrer også alltid på en side. 

Forekomsten av uvanlige neurologiske 

funn og endret rekkefølge i anfallet 

slik at hodepinen kommer før de neurologiske 

forstyrrelsene, bør også 

vekke mistanke om andre tilstander 

enn primær migrene (55). 


11. Subaraknoidalblødning 

Hodepinen ved subaraknoidalblødning 

er akutt innsettende og intens, 

uutholdelig. De fleste pasientene angir 

at den er forskjellig fra enhver tidligere 

hodepine de har hatt. Bare seks av 

pasientene i Waltons serie (2 %) hadde 

ingen hodepine av betydning (56). 

Nakkesmerter og nakkestivhet er også 

nesten alltid til stede. Dessuten er pasientene 

ofte lyssky, det gjør vondt å 

bevege øynene og oppkast er nesten 

konstant forekommende. Besvimelse 

er vanlig (40). Forvarsler forekommer 

hyppig. King og Saba rapporterte at 

95 % av deres pasienter hadde symptomer 

forut for aneurysmerupturen. 

31 % hadde en akutt innsettende intens 

hodepine, mens 2/3 av pasientene 

hadde andre symptomer slik som oppkast, 

meningisme eller nakkesmerter, 

synkope eller kortvarig koma, synsforstyrrelser 

og motoriske eller sensoriske 

utfall. Hodepinens akutte start skiller 

den fra migrene, som vanligvis har en 

crescendolignende utvikling. Differensialdignosen 

kan imidlertid være vanskelig, 

særlig hos pasienter med 

migrene i sykehistorien. Harling og 

medarbeidere (58) kunne klinisk ikke 

skille mellom subaraknoidalblødning 

og benign hodepine hos pasienter som 

kom med akutt start av sitt livs verste 

hodepine. I slike tilfeller må vi støtte 

oss på de supplerende undersøkelser. 

Lumbalpunksjon viser blodig spinalvæske, 

men cerebral CT kan bli nødvendig, 

likeledes arteriografi eller MR 

angiografi. 

12. Cerebral venetrombose 

Cerebral venetrombose (CVT) har en 

mangfoldighet av kliniske presentasjoner 

og kan forveksles med en rekke 

ulike tilstander, deriblant migrene. 

Newman og medarbeidere har beskrevet 

migrenenlignende synsforstyrrelser 

hos to pasienter med angiografiske 

bekreftet CVT. De hadde ikke hatt 

migrene tidligere og hadde heller 

ingen slektsbelastning med migrene 

(59). Ved undersøkelse av 110 pasienter 

med angiografisk diagnostisert 

CVT fant Ameri og Bousser at hodepine 

var det hyppigste symptom. Det 

forekom hos 75 % av pasientene. Hos 

70 % var det også første symptom. 

Hodepinen var ensidig hos 42 %. Hos 

71 % hadde den subakutt start. Intensiteten 

var svært varierende, fra mild til 

uutholdelig. Til å begynne med kunne 

hodepinen være intermitterende og 

opptre i anfall. Den kunne simulere 

migreneanfall med eller uten aura, og 

dette kunne være den eneste manifestasjon 

av den cerebrale venetrombose. 

Cerebral CT kan bare påvise CVT i 

20 % av tilfellene. Det blir derfor ofte 

nødvendig å supplere med angiografi 

eller MR (60). 

13. Glaukom 

Intermitterende primært trangvinklet 

glaukom manifesterer seg ofte ved 

smerter i øyeregionen, ledsaget av 

synsforstyrrelser i form av tåkesyn, 

lys- eller fargeringer samt kvalme og 

oppkast, og har dermed mange fellestrekk 

med migrene. Ved begge tilstander 

går anfallene spontant over etter 

søvn. Migreneauraen er et cerebralt 

fenomen og ses derfor også i mørke 

eller med øynene lukket, mens synsforstyrrelsene 

ved glaukom er et optisk 

fenomen som ikke er til stede i mørke 

og forsvinner når øynene lukkes. 

Hodepinen ved migrene kommer etter 

synsforstyrrelsene og er intens, bankende 

av karakter mens hodepinen 

ved glaukom er mild, mer ukarakteristisk, 

murrende eller stikkende og lokalisert 

til øyeregionen. Den opptrer 

samtidig med synsforstyrrelsene og 

varer vanligvis like lenge som dem. 

Trangvinklet glaukom forekommer 

dessuten vanligvis i høyere aldersgrupper 

(55–60 år) og er veldig sjelden 

før 20 årsalder. Symptomene på glaukom 

blir utløst ved utvidelse av pupillen 

(i mørke celler etter inntak av antikolinerge 

legemidler) og går over etter 

noen få timer når pupillen trekker seg 

sammen igjen, enten under søvn eller 

når pasienten kommer inn i lysere 

omgivelser. Ved undersøkelsen kan 

pupillen være reaksjonsløs og conjunctiva 

injisert. Måling av det intraokulære 

trykk er diagnostisk. Tidlig diagnose 

er viktig, ellers kan det oppstå 

irreversibelt synstap (61, 62). 

14. Temporalisarteritt. 

Temporalisarteritt er en snikende sykdomstilstand, 

som hvis den ikke blir 

diagnostisert og behandlet i tide kan 

føre til ensidig eller total blindhet. Det 

er derfor viktig å være oppmerksom 

på at symptomene noen ganger til forveksling 

kan ligne migrene. Hovedsymptomet 

er en intens, ensidig hodepine, 

oftest lokalisert til temporalregionen 

og verkende eller bankende av 


karakter. Som migrene forekommer tilstanden 

hyppigere hos kvinner enn 

hos menn, og den kan være ledsaget 

av anoreksi, uvelhetsfølelse eller 

depresjon. Dessuten har pasientene en 

eller flere episoder med forbigående 

synstap, som kan forveksles med en 

migreneaura. Riktignok affiserer 

migrenen vesentlig yngre aldersgrupper, 

men det er også relativt høy prevalens 

blant hodepinepasienter over 

65 års alder. I tillegg til de anamnestiske 

opplysningene, stilles diagnosen 

på grunnlag av en distinkt palpasjonsømhet 

over temporalisarterien, som av 

og til ikke er pulserende. Ofte har pasientene 

lett feber og vekttap. En senkning 

over 40 skal også vekke mistanke, 

men det er rapportert tilfeller med normal 

senkning. Gullstandarden anses 

for å være en positiv temporalisbiopsi, 

men heller ikke dette er noe absolutt 

kriterium. Den er nemlig bare positiv 

hos 10–30 % av pasientene (63, 64). 

15. Sinusitt. 

Vanligvis er det lett å stille diagnosen 

sinusitt, men en spesiell type, sphenoidalsinusitt 

diagnostiseres ofte meget 

sent i forløpet. Årsaken er kanskje at 

tilstanden er så sjelden (3 % av alle 

akutte sinusitter) og at den derfor ikke 

blir tatt med i de differensialdiagnostiske 

overveielser. Dessuten er de tidlige 

stadier av denne sinusitten ofte 

karakterisert av vage og uspesifikke 

kliniske symptomer og røntgenfunn. 

Det hyppigste symptom angis å være 

hodepine eller ansiktssmerter eller 

begge deler. Hodepinen kan være bankende 

og den er ofte så intens at den 

forstyrrer nattesøvnen. Smertene forverres 

ved hodebevegelser. I tillegg 

kan pasienten ha tåkesyn og fotofobi. 

Kvalme, oppkast er også vanlig. Tilstanden 

blir derfor ikke sjelden feiltolket 

som migrene. Andre symptomer 

som feber, purulent sekresjon fra nesen 

og smerter ved sinusperkusjon, bør 

imidlertid vekke mistanke om annen 

årsak. Blodprøvene viser granulocytose, 

og diagnosen kan stilles ved røntgen 

bihuler og cerebral CT. Det er viktig 

at det ikke går for lang tid, for risikoen 

for alvorlige komplikasjoner 

(meningitt, abscess, sinus cavernosustrombose) 

er stor, og tilstanden har en 

betydelig mortalitet. 

16. Meningitt 

Meningittdiagnosen byr sjelden på 



problemer hos en pasient med intens 

hodepine, høy feber, nakkestivhet og 

omtåket sensorium. Den endelige 

bekreftelse får man ved en lumbalpunksjon 

som viser blakket spinalvæske. 

En serøs meningitt kan imidlertid 

være vanskelig å diagnostisere. 

Pasienten kan ha en episodisk opptredende 

migrenelignende hodepine ledsaget 

av syns- eller taleforstyrrelser, i 

sensoriske eller motoriske utfall (67). 

Også her kan en spinalvæskeundersøkelse 

være til hjelp. Det er sannsynlig 

at Bartlesons syv pasienter med 

«nyoppstått migrene» assosiert med 

lymfocyttær pleocytose, økt totalprotein 

og økt trykk i spinalvæske samt 

negativ spinalvæskekultur hadde viral 

meningoencefalitt (68). 

17. Hjernetumor 

Ved undersøkelse av 111 pasienter med 

primære eller metastatiske hjernetumores, 

registrerte Forsythe at 48 % hadde 

hodepine. Hos 9 % var denne migrenelignende. 

25 % hadde ensidig hodepine. 

32 % anga at hodepinen ble forverret 

dersom de bøyde seg, og kvalme og 

oppkast forekom hos 40 % (69). Dersom 

hodepinen er intermitterende og bankende, 

kan differensialdiagnosen overfor 

migrene være vanskelig. Tumorpasienter 

våkner imidlertid ofte med 

hodepine om morgenen, og symptomene 

har et progressivt forløp med 

økende neurologiske utfall. I en serie på 

238 pasienter med acusticusneurinom, 

fant Morrison og Sterkers at fem pasienter 

hadde migrenelignende hodepine 

(70). Det er viktig å være klar over 

dette, slik at riktig diagnose kanskje kan 

bli stilt på et tidligere tidspunkt. 

18. Patologiske prosesser i hypofysen 

Ukarakteristisk hodepine opptrer hos 

ca. halvparten av pasienter med invasivt 

adenom i hypofysen. Det er 

beskrevet at hodepinen hos pasienter 

med kromofobt adenom kan simulere 

migrene (71). I litteraturen er det også 

flere rapporter om migrenelignende 

hodepine hos pasienter med blødning i 

makroadenom i hypofysen (hypofysær 

apopleksi). I følge Brines opptrer tegn 

og symptomer hos følgende prosentandel 

av pasientene: hodepine 83 %, 

synsforstyrrelser 58 %, øyenmuskelpareser 

47 % og kvalme/oppkast 38 % 

(72). Klinisk neurologisk undersøkelse 

er ofte normal. En hypofysær blødning 

kan overses ved rutinemessig cerebral 

CT, men påvises lett ved MR. Lymfocyttær 

hypofysitt er også angitt å 

kunne gi en migrenelignende hodepine. 

Denne tilstanden affiserer vesentlig 

kvinner og opptrer under eller like 

etter svangerskap. Pasientene er ofte 

febrile og får etter hvert økende tegn 

på endokrin svikt (73). 

19. Hodetraume 

Den hodepinen som følger etter hodetraume 

varierer fra pasient til pasient 

og kan til forveksling ligne nesten 

enhver annen type kronisk residiverende 

hodepine, også migrene (74, 75). 

Vanligvis er den sterk og vedvarende, 

men den kan være intermitterende 

med varierende frekvens og varighet 

og er oftest lokalisert til det hodeområdet 

pasienten assosierer med traumet. 

Den kan forverres av anstrengelser, 

stillingsforandringer og alkoholinntak. 

I en studie av 48 pasienter med kronisk 

posttraumatisk hodepine fant Haas at 

ti pasienter (21 %) oppfylte IHS-kriteriene 

for migrene uten aura (76). Hos de 

fleste pasienter avtar hodepinens frekvens 

og intensitet etter hvert som 

tiden går, og den forsvinner vanligvis 

innen seks til 12 måneder. Hos noen 

pasienter kan den imidlertid vedvare i 

årevis. 

20. Idiopatisk intrakraniell hypertensjon 

(IIH-pseudotumor cerebri) 

Denne tilstanden ses særlig hos overvektige 

kvinner i fertil alder. Hodepinen 

er det vanligste symptom og forekommer 

hos 90 % av pasientene. I en 

retrospektiv undersøkelse av 120 pasienter 

fant Weisberg at hodepinen 

oftest var generalisert, episodisk og 

bankende av karakter. Den ble forverret 

av hosting, pressing og stillingsforandringer. 

Hos 40 % var den ledsaget 

av kvalme, mens oppkast var sjelden 

(77). Denne hodepineprofilen har 

svært mange likhetstrekk med 

migrene. Det viser seg også at migreneprofylaktika. 

kan være nyttige i 

behandlingen av IIH. Synsforstyrrelser, 

diplopi og forbigående synstap er 

vanlig, men til forskjell fra migrene 

kommer symptomene alltid etter hodepinen. 

Stasepapiller er det mest konsistente 

neurologiske tegn ved IIH. Det 

hender imidlertid at tilstanden opptrer 

uten stasepapiller. Da kan differensialdiagnosen 

bli vanskelig (78). På grunn 

av risikoen for permanent synstap/ 

blindhet, har man heller ikke så lang 

tid til rådighet. 

21. Ménières sykdom 

Allerede i sin første beskrivelse av tilstanden 

i 1861 bemerket Prosper Ménière 

at både migrene og Ménières sykdom 

manifesterte seg med episodisk 

opptredende vertigo, fluktuerende lavfrekvente 

høreterskler og gjentatte episoder 

med oppkast (79). Ménières sykdom 

kan også være assosiert med 

hodepine (80). Migrenepasienter klager 

ofte ikke over nedsatt hørsel, men 

når de gjør det, dreier det seg ofte om 

dottfornemmelse i øret på samme måte 

som pasienter i tidlige stadier av Ménières 

sykdom . Fravær av et signifikant 

progressivt hørselstap er det viktigste 

moment i differensialdiagnosen mellom 

det fluktuerende hørselstap som 

skyldes migrene og det som skyldes 

Ménières sykdom (81). Tinnitus forekommer 

hos 26 % av pasienter med 

basilarismigrene (82). 25 % av uselekterte 

migrenepasienter har episodisk 

vertigo. Noen ganger forekommer slik 

vertigo uten hodepine, og i slike tilfeller 

er det ikke alltid mulig å atskille de 

to tilstander på klinisk grunnlag alene 

(83). 

22. Systemiske infeksjoner 

Septikemi, bakteriemi og feber ledsages 

hyppig av hodepine, men denne 

har vanligvis få likhetstrekk med 

migrene. Ved enkelte infeksjoner er det 

imidlertid beskrevet en mer migrenelignende 

hodepine. I en retrospektiv 

undersøkelse av 312 HIV-infiserte pasienter 

med hodepine fant Brew og Miller 

at hodepinen i de fleste tilfellene 

hadde en subakutt start. Den var generalisert 

hos alle, hadde en bankende 

karakter hos to og var ledsaget av fotofobi 

hos 12. Ingen var nakkestive (84). 

Rinaldi og medarbeidere beskrev residiverende 

migrenelignende episoder 

hos 10 HIV-infiserte pasienter i avansert 

stadium (85). 

I tidlige stadier av Lyme borreliose 

kan hodepine være den eneste sykdomsmanifestasjon. 

Den er bilateral, 

gradvis innsettende og har mer eller 

mindre uttalte migrenelignende trekk 

(bankende kvalitet, ledsagende 

kvalme) (86) 

23. Medikamentindusert hodepine 

Mange medikamenter kan gi hodepine 

som bivirkning, og i noen tilfeller har 

denne mange fellestrekk med migrene. 

Svensken Askmark rapporterte at følgende 

medikamenter har gitt en 


migrene-lignende hodepine: cimetidin, 

kombinasjonspreparater med progestogener 

og østrogener, atenolol, indometacin, 

danazol, nifedipin, diklofenak 

og ranitidin (87). Senere er det kommet 

flere rapporter om hyppig forekomst 

av migrene etter ciklosporinbehandling, 

særlig hos levertransplanterte 

pasienter (88). Ettiger fant at 33 % av 

dem som brukte felbamat hadde hodepine, 

som hos vel halvparten var bankende 

av karakter. Hodepinen var 

doseavhengig og ble borte etter seponering 

(89). 

Ved andre legemidler opptrer 

hodepinen når medikamentet seponeres 

etter kronisk bruk. Pasienter med 

høyt inntak av ergotamin får ofte slik 

hodepine, som gjerne er umulig å 

skille fra den primære hodepinen og 

opptrer med økende frekvens slik at 

pasienten til slutt får daglige anfall. 

Overforbruk av analgetika. kan gi 

samme resultat. Dette representerer et 

betydelig terapeutisk problem. Det virker 

som om pasienter med migrene og 

tensjonshodepine er spesielt disponert 

for å utvikle en kronisk daglig hodepine 

på denne måten (90). Etter hvert 

er det også kommet flere rapporter om 

at det samme kan skje etter langvarig 

bruk av sumatriptan. 

24. Hypertensjon 

Hos eldre pasienter er hypertensjon en 

av de hyppigste årsaker til hodepine. 

Noen ganger er denne ensidig, av bankende 

karakter og ledsaget av kvalme, 

lysog lydskyhet. Den kan derfor forveksles 

med migrene. Hodepinen vekker 

ofte pasienten om morgenen og 

avtar utover formiddagen. Det er viktig 

å være oppmerksom på at hypertensjon 

av og til kan være sekundær til 

andre tilstander. En av disse er feokromocytom, 

hvor hodepinen ofte er assosiert 

med periodiske eller vedvarende 

blodtrykksforhøyelser, økt svetting, 

palpitasjoner og angstsymptomer. 

Diagnosen baseres på de biokjemiske 

funn (katekolaminmetabolitter i urinen) 

samt radiologisk påvisning av 

den abdominale tumor (91). 

25. Arnold-Chiaris syndrom 

Det har lenge vært kjent at hodepine er 

et hyppig symptom ved Arnold-Chiaris 

syndrom type I (CM I), hvor det 

foreligger herniering av cerebellartonsillene 

gjennom foramen magnum. 

Stovner undersøkte hodepinens hyp- 

pighet og kliniske karakteristika hos 34 

pasienter med denne tilstanden. 20 

pasienter (59 %) klaget over hodepine 

og 14 hadde anfall som varte fra timer 

til dager. Hos 11 av disse oppfylte 

hodepinen IHS-kriteriene for migrene 

(92). Ved en senere undersøkelse av 50 

pasienter rapporterte Pascual og medarbeidere 

at 4 % hadde migrene med 

aura og like mange migrene uten aura 

(93). 

Andre tilstander. 

Kronisk subdurale hematomer kan gi 

hodepine som er mer eller mindre 

uttalt, ensidig eller dobbeltsidig. Ofte 

er det neurologiske utfall, og kvalme 

kan forekomme. I mange tilfeller har 

pasienten forlengst glemt det aktuelle 

hodetraumet (94). 

Migrenelignende hodepine er også 

beskrevet etter cerebral angiografi (95) 

samt etter implantasjon av stimuleringselektroder 

for smertebehandling i 

den periakveduktale grå substans og i 

den ventrale posterolaterale thalamuskjerne 

(96). Det foreligger også flere 

rapporter om at sterk unilateral pulserende 

hodepine ledsaget av kvalme, 

oppkast, lysog lydskyhet har vært klinisk 

manifestasjon av en akutt eksaserbasjon 

av multippel sklerose (97, 98). 

Intens, residiverende, frontal, bankende 

morgenhodepine er også rapportert 

hos nærmere 40 % av pasientene 

med obstruktiv søvnapné samt 

hos en del pasienter med kronisk 

obstruktiv lungesykdom med hyperkapni 

(99). De siste åtte årene er det 

også beskrevet en rekke tilfeller av et 

nytt syndrom med episodisk opptredende 

migrenelignende hodepine ledsaget 

av reversible neurologiske utfall 

og lymfocytose i cerebrospinalvæsken 

(HaNDL) (100). 

Resymé 

Migrene er en anfallsvis opptredende 

hodepine. Anfallene kan inndeles i fir e 

faser, prodromalfasen, auraen, hodepinefasen 

og postdromalfasen. De færreste 

pasienter opplever alle disse fasene, og 

ingen enkelt fase er obligatorisk for at en 

skal kunne stille diagnosen migrene. 

Bare ca. 1/5 av migrenepasientene har 

aura, men noen har bare denne fasen. 

Hodepinen er vanligvis bankende, sterk 

og ensidig, men kan skifte side fra gang 

til gang eller i løpet av et anfall. Den ledsages 

ofte av kvalme og brekninger, lysog 

lydskyhet. 


I følge IHS-kriteriene er migrene 

både en inklusjonsdiagnose, som krever 

spesielle kombinasjoner av kliniske 

symptomer, og en eksklusjonsdiagnose, 

hvor alternative årsaker til hodepinen 

systematisk blir eliminert. 

Blant differensialdiagnosene finner 

vi andre primære hodepiner, epilepsi, 

cerebrovaskulære lidelser, glaukom, 

temporalisarteritt, infeksjonssykdommer 

som sinusitt, meningitt, HIV og 

neuroborreliose, intrakranielle ekspansive 

prosesser, hodetraumer, idiopatisk 

intrakraniell hypertensjon, medikamentindusert 

hodepine, arteriell 

hypertensjon og Arnold-Chiaris syndrom. 

■ 

Litteraturliste 

1.Stewart WF, Lipton RB, Celentano 

DD. Prevalence of migraine headache 

in the United States. JAMA 

1992; 267: 64–9. 

2.Blau.J N Migraine prodromes separated 

from the aura: Complete 

migraine. BMJ 1980; 281: 658–60. 

3.Isler H. Frequency and time course 

of premonitory phenomena I: The 

Prelude to the Migraine Attack. 

Amery WK, Wanquier A, red. London: 

Balliere Tindall, 44–53. 

4.Santoro G. Premomtory symptoms 

in migraine without aura: a clinical 

investigation. Funet Neurol 1990; 5: 

339–44. 

5.Couch. JR Migraine: Single entity or 

multiple syndrome? Cephalalgia 11 

(Suppl II); 1991; 91–2. 

6.Jensen K et al. Classic migraine. A 

prospective recording of symptoms. 

Aeta Neurol.Scand. 1986; 73: 

359–62. 

7.Fischer CM Late-life migraine 

accompaniments as a cause of unexplained 

trensient ischaemic attacks 

Can J Neurol. Sci 1980; 7: 9–17. 

8.Fischer CM Late-life migraine 

accompaniments- further experience. 

Stroke 1986; 17: 1033–42. 

9.Hachinski VCC et al. Visual symptoms 

in the migraine syndrome. 

Neurology 1973; 23: 570–9. 

10.Alvarez WC. The migrainous scotom 

as studied in 618 persons. Am J 

Ophtalmol 1960; 49: 489–504. 

11.Selby, G and Lance JW Observations 

on 500 cases of migraine and 

allied vascular headache. J Neurol. 



Neurosurg. Psychiatry 1960; 23: 

23–32. 

12.Bücking, H and Baumgartner, G 

Klinik und pathophysiologie der 

initialen neurologischen Symtome 

bei fokalen Migraenen Arch. Psychiatr. 

Nervenkr. 1974; 219: 37–52. 

13.Heyck, H Varieties of hemiplegic 

migraine. Headache 1973; 12: 

135–42. 

14.Schreiber, AO. Migrainous olfactory 

hallucinations Headache 1986; 26: 

513–4. 

15.Sacks, O. Migraine: Understanding 

a Common Disorder. Berkely: University 

of California Press, 1985. 

16.Bickerstaff ER. Migraine variants 

and complictions in Migraine: Clinical 

and Research Aspects. JN Blau 

ed. Johns Hopkins University Press. 

Baltimore 1987, 55–75. 

17.Couch JR. Evaluation of the relationship 

between migraine headaches 

and depression. Headache 1975; 15: 

41–50. 

18.Rasmussen BK. A population-based 

analysis of the diagnostic criteria of 

the International Headache Society 

Cephalalgia 1991; 11: 129–34. 

19.Jensen, K, Tfelt-Hansen P, Lauritzen 

M, Olesen J Classic migraine: A prospectiv 

reporting of symptomes. 

Acta Neurol Scand 1986; 73, 359–62. 

20.Stewart WF, Shechter BA, Lipton 

RB. Migraine heterogeneity. Disability, 

pain intensity, attackfrequency 

and duration. Neurolgy 1994; 44 

(supp 14) S24–S39. 

21.Lipton RB. Migraine in the United 

States: A review of epidemiology 

and helthcare use. Neurology 1993; 

43 (suppl 13) S6–S10. 

22.Olesen J Some Clinical Features of 

the Acute Migraine Attack. An Analysis 

of 750 Patients. Headache 1978; 

18: 268–71. 

23.Blau JN. Migraine postdromes: 

Symptoms after attacks. Cephalalgia 

1991; 11: 229–31. 

24.Silberstein SD, Lipton RB. Overview 

of diagnosis and treatment of 

migraine. Neurology 1994; 44 (suppl 

7): S6–S16. 

25.Drummond PD. Aquantitive assesment 

of photophobia in migraine 

and tension headache. Headache 

1986; 26: 465–9. 

26.Lance, JW. Some Clinical Aspects of 

Migraine. A prospective Survey of 

500 patients. Arch Neurol 

(Chic)1965; 15: 356–61. 


og the International Headache Society. 


criteria for haeadache disorders, 

cranial neuralgias and facial pain. 

Cephalalgia 1988; (suppl 7): 1–96. 

28.Sjaastad O. Cluster Headache Syndrome. 

WB Saunders Company Ltd., 

1992. 

29.Sjaastad O, Bovim G. Cervicogenic 

headache. The differentiation from 

common migraine. An overview. 

Funct. Neurol 1996; 6: 93–100. 

30.Pöllmann W, Keidel M, Pfaffenrath 

V. Headache and the cervical spine: 

a critical review. Chephalalgia 1997; 

17: 801–16. 

31.Sjaastad O. Chronic paroxysmal 

hemicrania and similar headaches I: 

Dalessio DJ, Silberstern SD, red. 

Wolffs headache and other head 

pain ed 6. New York: Oxford University 

Press 1993. 

32.Newman LC, Lipton RB, Solomon 

S, The hypnic headache syndrome: 

a benign headache disorder in the 

elderly. Neurology 1990; 40: 1904–5. 

33.Ivanez V, Soler R, Barreiro P. Hypnic 

headache syndrome: a case with 

good response to indometacin. 

Cephalalgia 1998; 18: 225–6. 

34.Blume WT, Young GB. Ictal pain: 

Unilateral, cephalic and abdominal. 

I: Andermann F, Lugaresi E, red. 

Migraine and epilesy. Boston; Butterworth. 

1997: 235–49. 

35.Devinsky O, Frasca J, Pacia SV, 

Luciano DJ, Paraiso J, Doyle W, 

Ictus emeticus: further evidence of 

nondominant temporal involvement. 

Neurology 1995; 45: 1158–60. 

36.So NK. Epileptic auras. I: Wyllie E, 

red. The treatment of epilepsy: principles 

and practices. Philadelphia: 

Lea & Febiger, 1993; 371–5. 

37.Marks DA, Ehrenberg BL. 

Migraine-related seizures in adults 

with epilepsy, with EEG correlation. 

Neurology 1993; 43: 2476–83. 

38.Gowers WR. The borderland of epilepsy. 

London: Churchill, 1907. 

39.Andermann F,Clinical features of 

migraine-epilepsy syndromes. I: 

Andermann F, Lugaresi E, red. 

Migraine and epilepsy, Boston: Butterworth, 

1987: 3–30. 

40.Fischer CM, Headache in cerebrovascular 

disease. I: Vinken PJ, 

Bruyn GW, red. Handbook of Clini- 

cal Neurology Vol 5 chap 11, 

Amsterdam, North Holland Publishing 

Co, 1968: 124–56. 

41.Dennis M. Migraine aura wihout 

headache; transient ischemic attack 

or not ? J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry, 

1991; 54: 434–40. 

42.Larsen BH, Sørensen PS, Marquardsen 

J. Transient ischemic attacks in 

young patients: a thromboembolic 

or migrainous manifestation ? A 10 

year follow up study of 46 patients. 

J. Neurol Neurosurg, Psychiatry 

1990, 53: 1029–33. 

43.Edmeads J, Barnett HJM. La cephalea 

en las affeciones cerebrovascularos 

occlusivas. I: Friedman AP, Poch 

GF, red. Cephalea y Jaquecas. 

Bueno Aires: Endeba, 1973, 89–100. 

44.Brandt T, Thie A, Caplan LR, Hacke 

W. Infarkte im Versorgungsgebiet 

der A cerebri posterior. Klinik, Pathogenese 

und Prognose. 

45.Olesen J. Ischemia- induced (symptomatic) 

migraine attacks may be 

more frequent than migraine- induced 

Ischeamic insults. Brain 1993; 

116: 187–202. 

46.Fischer CM. Unusual vascular 

events in the territory of the posterior 

cerebral artery. Can J Neurol Sci 

1986; 13: 1–7. 

47.Ramadan NM. Scintillating scotoma 

assosiated with ICA dissection. 

Report of 3 cases. Neurology 1991; 

41: 1084–7. 

48.Biousse V, DÁnglejan-Chatillon J, 

Massiou H, Bousser M-G. Head 

pain in non-traumatic carotid artery 

dissection; a series of 65 patients. 

Cephalalgia 1994; 14: 33–6. 

49.Duyff RF, Snijders CJ, Vanneste 

JAL. Spontaneous bilateral internal 

carotid artery dissection and 

migraine: A potential diagnostic 

delay. Headache 1997; 37: 109–12. 

50.Hart RG, Easton JD. Dissections of 

cervical and cerebral arteries Neurol 

Clin 1983; 1: 155–82. 

51.Silvestrini M, Cupini LM, Calabresi 

P, Floris R, Bernard G. Migraine 

with aura-like syndrome due to 

arteriovenous malformation. The 

clinical value of transcranial Doppler 

in early diagnosis. Cephalalgia 

1992; 12: 115–9. 

52.Welch KMA, Levine SR. Migrainerelated 

stroke in the context of the 

International Headache Society 

Classification of Head Pain Arch 


Neurol 1990; 47: 458–62. 

53.Maggioni F, Rossi P, Casson S, Fiore 

D, Zanchine G. Initially migrainelike 

manifestation of a ruptured spinal 

arteriovenous malformation, 

Cephalalgia 1995; 15: 237–40. 

54.Salam-Adams M, Adams RD. Cerebrovascular 

disease by age group. I: 

Vinken PJ, Bruyn GV, Klavans HL, 

red. Handbook of clinical neurlogy. 

(Vascular Disease of the Nervous 

System, Part 1) Amsterdam: Elsevier. 

1988; 53: 27–46. 

55.Bruyn GW. Intracranial arteriovenous 

malformation and migraine. 

Cephalalgia 1984; 4: 191–207. 

56.Walthon JN. Subarachnoid hemorrhage. 

Edinburgh and London: E & 

S. Livinston, 1956: 48–63. 

57.King RB, Saba MI. Forewarnings of 

major subarachnoid hemorrhage. 

NY State J Med 1974; 74: 638–9. 

58.Harling DW, Pentfield RC, Van 

Hille PT. Thunderclap headache: Is 

it migraine? Cephalalgia 1989; 9: 

87–90. 

59.Newman DS, Levine SR, Curtis VL, 

Welch KMA. Migraine-like Visual 

Phenomena Associated With Cerebral 

Venous Thrombosis. Hadache 

1989; 29: 82–5. 

60.Ameri A, Bousser MG. Headache in 

cerebral venous thrombosis a study 

of 110 cases Cephalalgis 1993; 13 

(suppl 13): 110. 

61.Tan, BBH Migraine versus glaucoma 

– A diagnostic dilemma. 

Annals Acad Med 1990; 19: 856–8. 

62.Sujatha S, Fison PN, Sampath R, 

Leatherbarrow B, Migraine vs glaucoma 

– a diagnostic confusion British 

Journal of Hospital Medicine 

1995; Vol 53; 8: 410–1. 

63.Miller NR, Keltner JL, Gittinger JW, 

Burde RM. Giant cell (temporal 

arteritis). The differential diagnosis. 

Surv Ophtalmol 1979; 23: 259–63. 

64.Grosvenor T, Malinovsky V, Gelvin 

J, Tonekaboni K. Diagnosis and 

managements of Temporal arteritis: 

A reviewed and case report. Optometry 

and Visions Science. 1993; 

Vol 70, No 9, 771–7. 

65.Lew D, Southwick FS, Montgomery 

WW, et al. Sphenoid sinusitis: A 

review of 30 cases. New Engl J Med 

1983; 309: 1149–54. 

66.Goldman G, Fontanarosa PB, 

Anderson JM. Isolated sphenoid 

sinusitis. Am J Emerg Med 1993; 11: 

235–8. 

67.Blau JN. Adult migraine: The patient 

observed. I: Blau JN, red. 

Migraine: Clinical and Research 

Aspects. Baltimore: Johns Hopkins 

University Press, 1987. 

68.Bartleson JD, Swanson JW, Whisnant 

JP. A migrainous syndrome 

with cerebrospinal fluid pleocytosis. 

Neurology 1981; 31: 1257–62. 

69.Forsyth PA, Posner JB. Headache in 

patients with brain tumors: A study 

of 111 patients. Neurology 1993; 43: 

1678–83. 

70.Morrison GAJ, Sterkers JM. Unusual 

presentation of acoustic 

tumours. Clin Otolaryngol 1996; 21: 

80–3. 

71.Younghusband OZ, Horrax G, 

Hurxtal LM, Hare HF, Poppen JL. 

Chromophobic pituitary tumors. J 

Clin Endocrinol Metab 1952; 12: 

611–30. 

72.Brines ML. Pituitary apoplexy. I: 

Gilman S, Goldstein GW, Waxman 

SG, red. Neurobase 3 rd ed. San 

Diego: Arbor, 1996. 

73.Cosman F, Post KD, Holub DA, 

Wardlaw SL. Lymphocytic hypophysitis. 

Report of 3 new cases and 

review of the litterature. Medicine 

(Baltimore) 1989; 68: 240–56. 

74.Behrman S. Migraine as a sequela of 

blunt head injury. Injury 1977; 9: 

74–6. 

75.Russell MB, Olesen J, Migraine 

associated with head trauma. European 

Journal of Neurology. 1996; 3: 

424–8. 

76.Haas DG. Chronic post-traumatic 

headaches classified and compared 

with natural headaches. Cepahalalgia 

1996; 16: 486–93. 

77.Weisberg LA, Benign intracranial 

hypertension. Medicine 1975; 54: 

197–207. 

78.Marcelis J, Silberstein S. Idiopatic 

intracranial hypertension without 

papilledema. Arch Neurol 1991; 48: 

392–9. 

79.Atkinson M. Migraine and Meniere’s 

disease. Arc Otolaryngol 1962; 

75: 220–5. 

80.Dolowitz DA. Meniere’s – an inner 

ear seizure. Laryngoscope 1979; 89: 

67–77. 

81.Johnson GD. Medical management 

of migraine-related dizziness and 

vertigo. Laryngoscope 1998; 108 

(suppl): 1–28. 


82.Sturzenegger MH, Meienberg O. 

Basilar migraine: A follow up study 

of 82 cases. Headache 1993; 25: 

408–15. 

83.Cutrer FM, Baloh RW. Migraineassosiated 

dizziness. Headache 

1992; 32: 300–4. 

84.Brew BJ, Miller J. Human immunodeficiency 

virus-related headache 

Neurology 1993; 43: 1098–1100. 

85.Rinaldi R, Manfredi R, Azzimondi 

G, Rodroigo G, Tonon C et al. 

Recurrent ”migrainelike” episodes 

in patients with HIV-disease. Headache 

1997; 37: 443–8. 

86.Halperin JJ, Luft BJ, Anand AK et 

al. Lyme neuroborreliosis: Central 

nervous system manifestations. 

Neurology 1989; 39: 753–9. 

87.Askmark H, Lundberg PO, Olsson 

S. Drug related headache. Headache 

1989; 29: 441. 

88.Rozen TD, Wijdicks EFM, Hay JE. 

Treatment-refractory cyclosporineassociated 

headache: Relief with 

conversion to FK-506. Neurology 

1996; 47: 1347. 

89.Ettinger AB. Felbamate-induced 

headache. Epilepsia 1996; 37: 503–5. 

90.Lance E, Parkes C, Wilkinson M. 

Does analgesic abuse cause headaches 

de novo? Headache 1998; 28: 

61–2. 

91.Edmeads J. Headache in cerebrovascular 

disease. I: Rose CF, red. 

Handbookof clinical neurology, Vol 

4, Headache. Elsevier Science 

Publishers, 1996. 

92.Stovner LJ. Headache associated 

with the Chiari type I malformation. 

Headache 1993; 33: 175–81. 

93.Pascual J, Oterino A, Berciano J. 

Headache in type I Chiari malformation. 

Neurology 1992; 42: 

1519–21. 

94.Saper JR, Silberstein S, Gordon CD 

er al. Handbook of headache management. 

Baltimore: Williams & Wilkins, 

1993. 

95.Ramadan N, Mitchell M, Gilkey S, 

Sawaya K, Mitsias P. Headache 

1993; Suppl 13: 117. 

96.Raskin NH, Hosobuchi Y, Lamb S. 

Headache may arise form perturbation 

of the brain. Headache 1987; 27: 

416–20. 

97.Haas DC, Kent PF, Friedman DI. 

Headache caused by a single lesion 

of multiple sclerosis in the periaqueductal 

gray area. Headache 1993; 33: 



452–5. 

98.Rolak LA, Brown S. Headaches and 

multiple sclerosis: a clinical study 

and review of the litterature. J Neurol 

1990; 237: 300–2. 

99.Guilleminault C, Dement WC. Sleep 

Vedlegg 4 

Pasientevaluering 

Første ledd i behandlingen av migrene 

er å stille en eksakt diagnose. Nettopp 

dette å evaluere pasienten og pasientens 

hodepine er en nødvendig forutsetning 

for all behandling, ofte er den 

diagnostiske avklaringen pasientens 

formål med legebesøket. Migrene 

representerer et spekter av alvorlighetsgrader 

fra sjeldne og lette anfall til 

nær invalidiserende plager. En inngående 

anamnese og en klinisk undersøkelse 

klargjør behandlingsbehovet. 

Føring av hodepinekalender er ofte et 

godt hjelpemiddel både for lege og 

pasient (1). Den viktigste bestemmende 

faktor for omfang av medikamentell og 

ikke-medikamentell behandling er kanskje 

likevel ikke anfallshyppighet og 

varighet, men heller konsekvenser for 

daglige aktiviteter i arbeid og fritid, allmenn 

fornøydhet og livskvalitet (2). 

Migrene-alvorlighet varierer ikke bare 

fra pasient til pasient, men også i betydelig 

grad over tid hos den enkelte 

pasient. Nødvendigheten av ikkemedikamentelle 

forholdsregler vil derfor 

variere. Mest plaget er gjerne de 

pasienter som utvikler kombinasjonshodepine, 

der migrenen bare er en av 

flere faktorer. 

Anfallsbehandling 

Ikke-medikamentelle forholdsregler er 

viktige ved alle migreneanfall. En god 

del pasienter ønsker utelukkende slik 

behandling, eventuelt bare et ikkereseptbelagt 

medikament i tillegg. 

Redusert fysisk aktivitet og helst sengeleie 

hjelper alltid. Søvn er god 

behandling for akutte migreneanfall. 

De aller fleste pasienter er lysog lydskye. 

En viss nedkjøling er ønskelig, 

for eksempel med kaldt vann, is, god 

apnoe syndromes. New York: A.R. 

Liss, 1978: 5. 

100.Masjuan J, Buisan J, Frutos T, Querada 

C, Alvarez- Cermeno JC. The 

not so benign syndrome of transient 

headache with neurologic defi- 

Migrene − generelle prinsipper for 

ikke-medikamentell behandling 

NILS ERIK GILHUS 

lufting, eller «migrenestift». Pasientene 

er nesten alltid selv klar over disse faktorene. 

Legen kan støtte dem på at 

migreneanfall er så smertefulle at slik 

behandling skal iverksettes. Det betyr 

fravær fra arbeid, forfall til sosiale gjøremål, 

og skuffelser for barn og ektefelle. 

Men nettopp støtte til gjennomføring 

av adekvat ikke-medikamentell 

(og medikamentell) anfallsbehandling 

vil som regel bedre ikke bare pasientens 

situasjon, men også gjøre det lettere 

for omgivelsene. 

Profylaktisk behandling 

Ikke-medikamentell profylaktisk 

behandling er en hjørnesten for migrenepasienter. 

Denne typen behandling 

kan deles i to hovedgrupper: 

1. Unngå eller redusere faktorer som 

utløser migreneanfall. 

2. Aktiv forebygging av migreneanfall. 

De hyppigst angitte anfallsutløsende 

faktorer er: 

• Livsstil, stress, avslapning 

etter stress 

• Mat og drikke 

• Uregelmessige måltider 

• Søvnmønster 

• Omgivelsesfaktorer 

(lys, varme, støy, lukt) 

• Klima 

• Hormonelle endringer 

En vesentlig del av behandlingen er 

sammen med pasienten å identifisere 

relevante anfallsutløsende momenter, 

for deretter å forsøke å gjøre noe med 

dem (3, 4). Den vanligste anfallsutløsende 

årsaken angitt av migrenepasientene 

selv er alle typer stress; travelhet, 

emosjonell belastning, forvent- 

cits and CSF lympocytosis. Neurology 

1998; 51: 313. 

ninger som ikke kan oppfylles, etc. Det 

har vært problemer med å vise åpenbar 

sammenheng mellom migreneanfall og 

slike faktorer i kontrollerte undersøkelser, 

men dette kan nok forklares med at 

denne type stress er vanskelig å måle 

og definere. Avslapning etter psykisk 

og fysisk stress er ofte anfallsutløsende, 

og enda mer hvis dette kombineres 

med endringer i døgnrytmen. Et 

vesentlig behandlingselement vil alltid 

være å diskutere livsstil med pasienten. 

Alminnelig sunnhet og en viss regelmessighet 

er ønskelig, men bastante 

restriksjoner er sjelden eller aldri nødvendige. 

God fysisk form og fravær av 

andre sykdommer er bra også for 

migrene. 

Opptil halvparten av alle migrenepasienter 

tror selv at elementer i kosten 

kan utløse anfall. Hyppigst anføres 

alkohol (særlig rødvin), skarpe oster 

(tyraminholdige), sjokolade, nøtter, 

spesielle typer frukt. Men bare for 

færre enn 10 % av pasientene er disse 

faktorene av noen vesentlig praktisk 

betydning. Det dreier seg aldri om reell 

allergi med involvering av immunologiske 

mekanismer. Ved migrene er det 

vanligvis ikke grunnlag for å anbefale 

noen særskilt kostsammensetning, forsøk 

med eksklusjonsdiett, eller for 

andre mer omfattende prosedyrer. 

Hypoglykemi er derimot en kjent og 

ikke uvanlig anfallsutløser, aller hyppigst 

hos barn. Derfor er oppfordring 

til regelmessige måltider et godt råd. 

En endring av innarbeidet søvnmønster 

vil ofte utløse migreneanfall. For 

mye søvn er i denne sammenhengen 

verre enn for lite. Typisk er at migreneanfall 

opptrer i helgene som følge av 

søvn utover morgenen. Skiftarbeid for- 


verrer ofte migrene på grunn av søvnmønsterbrudd. 

Skarpt og ubehagelig 

lys, eventuelt lysflimmer, høy temperatur, 

støy og spesielle duftimpulser kan 

utløse migreneanfall. I tillegg kan 

meteorologiske forhold spille en rolle, 

vanligvis med økt anfallsrisiko ved 

regn og tåke, eventuelt ved brå 

væromslag. Omgivelsesfaktorer av 

denne typen er ikke alltid så lette å 

gjøre noe med, men skjerming for 

skarpt lys kan være nyttig. 

Migrene er hormonavhengig, først 

og fremst er det østrogener som spiller 

en rolle. Pubertet, graviditet og menopause 

påvirker anfallene. Mens 

omkring halvparten av alle kvinner 

med migrene anfører mulig sammenheng 

med menstruasjonsfase, viser 

prospektive undersøkelser at en klar 

sammenheng opptrer hos langt færre, 

kanskje bare hos 10 %. Behandling med 

lav-østrogen p-piller forverrer migrene 

hos noen, men påvirker vanligvis hverken 

anfallsintensitet eller hyppighet. 

Ved menopause kan hormonsubstitusjon 

både bedre og forverre en 

migrene. Det er gode holdepunkter for 

at fluktuasjoner i hormonnivået kan 

utløse anfall, det vil si at perkutan eller 

annen «slow-release»-formulering er å 

foretrekke. Migrene og hormoner er 

mer omfattende behandlet i separate 

kapitler. 

En lang rekke ikke-medikamentelle 

behandlinger er angitt å ha allmenn 

profylaktisk effekt ved migrene. Dokumentasjonen 

er for de fleste av dem 

dårlig. Placeboeffekten av et hvilket 

som helst terapeutisk tiltak er minimum 

30 %, for en del spesialiserte og 

tidkrevende prosedyrer antagelig høyere. 

For mange av behandlingene er 

dobbeltblindt forsøk ikke utført, ofte 

også nær umulig å foreta. Endelig er 

migrene en tilstand som naturlig 

svinger over tid. Pasientene vil gjerne 

starte behandling i dårlig fase, slik at 

en spontan bedring over uker og måneder 

er å forvente. Enda mer gjelder 

dette fordi igangsetting av behandling 

setter fokus på migrenen som et problem 

både for pasient og for omgivelser, 

slik at andre forandringer gjerne 

foregår samtidig. 

Akupunktur har blitt forsøkt ved 

migrene, og ikke minst ved migrene 

med annen hodepine i tillegg. Det er 

foretatt kontrollerte undersøkelser som 

viser at akupunktur har en profylaktisk 

effekt utover placebo på migreneanfall 

både hos barn og voksne (5–8). Effekten 

er vanligvis moderat, og mindre 

enn for de mest brukte profylaktiske 

medikamentene. En vanlig klinisk erfaring 

er at pasienter føler hjelp mens 

behandlingen pågår, men at denne 

effekten taper seg nokså raskt etter 

avsluttet behandlingsserie. Det har 

imidlertid vært hevdet at akupunktur 

kan ha positiv langtidsvirkning i måneder 

etter avsluttet behandling (6). 

Fysioterapi benyttes ofte for 

behandling av spennings- og blandingshodepine. 

Også ved migrene har 

det vært hevdet positiv effekt. Åtte 

prosent av danske pasienter med 

migrene har vært hos fysioterapeut for 

denne tilstanden (4). Det er imidlertid 

ingen holdepunkter for positiv effekt 

av tradisjonell fysioterapi på migrene. 

Hverken er det et teoretisk rasjonale 

eller evidens fra kontrollerte undersøkelser 

(9, 10). Spesialiserte teknikker, 

for eksempel bindevevsmassasje og 

psykomotorisk fysioterapi, brukes en 

del, men heller ikke her finnes sikker 

dokumentasjon. Subjektiv effekt sees 

først og fremst ved kronisk hodepine 

og blandingshodepine med nakkemyalgier 

som medvirkende faktor. 

Biofeedback og relaksasjonsteknikker 

har vært omfattende forsøkt i 

behandling av migrene. Her synes det 

å være en viss positiv effekt med 

akseptabel dokumentasjon (10–12). I 

praktisk klinisk bruk synes likevel teknikkene 

sjelden å gi vesentlig gevinst. 

De er ressurskrevende både i innlæringsfase 

og brukt over tid. Muligens 

kan utvalgte og særlig motiverte pasienter 

ha nytte av denne tilnærmingen. 

Barn har som regel noe mere nytte enn 

voksne. Teknikkene benyttet på egen 

hånd hjemme etter primærinnlæring 

ser ut til å gi vel så godt resultat som 

tilsvarende langtidsbehandling på klinikk. 

Dokumentasjonen for effekt 

synes bedre for spenningshodepine 

enn for migrene (13). 

Homøopati benyttes av enkelte 

pasienter ved alle former for hodepine, 

også av migrenepasienter. Det er imidlertid 

ikke holdepunkter for effekt av 

denne behandlingen i kontrollerte studier 

(14, 15). En rekke andre behandlingsformer 

er lansert for kronisk hodepine 

inkludert migrene, men uten 

holdbar dokumentasjon. 

Kirurgisk lederende behandling har 

ingen plass ved migrene. Derimot har 

prosedyrer rettet mot nervus trigemi- 


nus, ganglion Gasseri og ganglion 

sphenopalatinum effekt hos utvalgte 

og særlig invalidiserte pasienter med 

cluster-hodepine (16–18). 

Kombinasjonshodepine 

Den største behandlingsmessige utfordringen 

gjelder pasienter med migrene 

som i tillegg har annen hodepine. Resultatet 

kan bli kronisk daglig hodepine og 

betydelig invaliditet. Behandlingen av 

slike pasienter er alltid sammensatt. 

Ikke-medikamentelle prosedyrer er de 

viktigste (19). Pasientene har ofte et 

overforbruk av både migrenemedikamenter 

og analgetika. Multi- og interdisiplinær 

behandling kan være nødvendig, 

fortrinnsvis med pasientens allmennlege 

som koordinator. 

Behandlingsprinsipper nevnt i de tidligere 

avsnittene vil være aktuelle. Mange 

av pasientene startet for mange år siden 

ut med nokså typisk migrene. Kronisk 

daglig hodepine og kombinasjonshodepine 

omtales ikke nærmere her. 

Konklusjon 

Den ikke-medikamentelle behandlingen 

ved migrene er svært viktig, for 

mange pasienter adskillig viktigere enn 

medikamentene. Pasienten selv vil som 

regel ha klare synspunkter både på lindrende 

forholdsregler under anfall og 

på hvilke faktorer som kan utløse 

anfall. Slike faktorer virker kumulativt. 

Legen skal være en aktiv medspiller og 

pådriver i å identifisere alle slike faktorer, 

samt i samarbeid med pasient og 

omgivelser forsøke å endre dem i terapeutisk 

gunstig retning. Når det gjelder 

ikke-medikamentelle prosedyrer 

for aktivt å forebygge migreneanfall, er 

disse generelt ikke særlig effektive og 

ofte ressurskrevende. Her er det mindre 

grunn for entusiasme fra legens 

side. Pasienter med migrene som i tillegg 

har annen hodepine kan representere 

en stor behandlingsmessig utfordring 

der den ikke-medikamentelle 

delen er sentral. 

■ 

Referanser 

1.ICD-10 Guide for Headaches. Cephalalgia 

1997; 17 (suppl 19): 1–72. 

2.Mannix LK, Solomon GD. Quality 

of life in migraine. Clin Neurosci 

1998; 5: 38–42. 

3.Wilkinson M. Clinical features of 



migraine. Handbook of Clinical 

Neurology. Amsterdam: Elsevier, 

1986; vol 48: 117–33. 

4.Rasmussen, BK. Epidemiology of 

headache. Cephalalgia 1995; 15: 

45–68. 

5.Loh L, Nathan PW, Schott GD, 

Zilkha KJ. Acupuncture versus 

medical treatment for migraine and 

muscle tension headaches. J Neurol 

Neurosurg Psychiatry 1984; 47: 

333–7. 

6.Vincent CA. A controlled trial of the 

treatment of migraine by acupuncture. 

Clin J Pain 1989; 5: 305–12. 

7.Hesse J, Mogelvang B, Simonsen H. 

Acupuncture versus metoprolol in 

migraine prophylaxis: a randomized 

trial of trigger point inactivation. 

J Intern Med 1994; 235: 451–6. 

8.Pintov S, Lahat E, Alstein M, Vogel 

Z, Barg J. Acupuncture and the opioid 

system: implications in management 

of migraine. Pediatr Neurol 

1997; 17: 129–33. 

Vedlegg 5 

Alltsedan sumatriptan – det första 

läkemedlet i gruppen triptaner – blev 

godkänt för behandling av migränhuvudvärk 

1991 har diskussionerna kring 

medikamentell anfallsbehandling av 

migrän varit intensiva. Under de 

senaste två åren har dessutom ytterligare 

ett antal triptaner varit aktuella 

för läkemedelsprövningar. Ytterligare 

tre triptaner har godkänts för behandling 

av migränhuvudvärk och för flera 

ytterligare triptaner pågår kliniska 

prövningar. Läkemedel tillhörande 

triptangruppen är relativt dyra och den 

förhållandevis höga läkemedelskostnaden 

som användandet av triptaner 

innebär har bidragit till att ekonomiska 

aspekter varit starkt framträdande i 

debatten. Bland läkarkåren har det rått 

samstämmighet att triptanerna inte är 

förstahandsval vid medikamentell 

anfallsbehandling av migränhuvudvärk 

men användningen av triptaner 

9.Bogduk N. Physical therapy: a role 

in migraine? Cephalalgia 1998; 18: 

242. 

10.Marcus DA, Scharff L, Mercer S, 

Turk DC. Nonpharmacological treatment 

for migraine: incremental 

utility of physical therapy with relaxation 

and thermal biofeedback. 

Cephalalgia 1998; 18: 266–72. 

11.Holroyd KA, Penzien DB. Pharmacological 

versus non-pharmacological 

prophylaxis of recurrent 

migraine headache: a meta-analytic 

revue of clinical trials. Pain 1990; 42: 

1–13. 

12.Van Hook E. Non-pharmacological 

treatment of headaches – why? Clin 

Neurosci 1998; 5: 43–9. 

13.Haddock CK, Rowan AB, Andrasik 

F, Wilson PG, Telcot GW, Stein RJ. 

Home-based behavioural treatments 

for chronic benign headache 

– a meta-analysis of controlled trials. 

Cepahalgia 1997; 17: 113–8. 

Medikamentell anfallsbehandling 

CARIN MUHR 

har ändock varit omfattande. 

Nedan följer synpunkter på medikamentell 

anfallsbehandling av 

migrän. 

Förstahandsval 

Förstahandsval vid medikamentell 

behandling av migränanfall bör vara 

analgetika/NSAID, eventuellt i kombination 

med antiemetika, koffein och 

kodein. 

Analgetika 

Acetylsalicylsyra (ASA) 

Acetylsalicylsyra (ASA) är en effektiv 

behandling för att kupera migränanfall. 

Vanligen behövs dosen 1 g. Den 

vattenlösliga beredningen anses absorberas 

något snabbare än vanliga tabletter. 

ASA bör tas så snart patienten tror 

sig veta att ett migränanfall är på gång. 

Kombination med koffein har ansetts 

öka absorptionen, men tillförlitliga stu- 

14.Walach H, Haeusler W, Lowes T, 

Mussbak D, Schamell U, Springer 

W, Stritzl G, Gaus W, Haag G. Classical 

homeopathic treatment of 

chronic headaches. Cephalalgia 

1997; 17: 119–26. 

15.Gerber WD. Classical homeopathic 

treatment. Cephalalgia 1997; 17: 

101. 

16.Mathew NT. Advances in cluster 

headache. Neurol Clin 1990; 8: 

867–90. 

17.Taha JM, Tew JM. Long-term 

results of radiofrequency rhizotomy 

in the treatment of cluster headache. 

Headache 1995; 35: 193–6. 

18.Sanders M, Zuurmond WW. Efficacy 

of sphenopalatine ganglion 

blockade in 66 patients suffering 

from cluster headache: a 12-to 70months 

follow-up evaluation. J 

Neurosurg 1997; 87: 876–80. 

19.Jay GW. Chronic daily headache – 

pathophysiology and treatment. 

Pain Digest 1994; 4: 257–68. 

dier som stödjer detta saknas. Vid problem 

med gastrit-magsår bör ASA 

undvikas och är naturligtvis kontraindicerat 

vid ASA-överkänslighet. Risken 

för ökad menstruationsblödning vid 

användande av ASA torde vara väsentlig 

att beakta, eftersom en ansenlig del 

av alla kvinnliga migränpatienter har 

menstruationsrelaterad migrän med 

ökad anfallsfrekvens perimenstruellt. 

Rekommenderad maximal dygnsdos 

för ASA är 2 400 mg. 

Paracetamol 

Paracetamol är effektiv behandling mot 

migränanfall och vanligen första alternativ 

till ASA. Dosen paracetamol är 

densamma som för ASA, dvs 1 g, helst 

i vattenlöslig beredning, och rekommenderas 

tas tidigt under migränanfallet. 

Jämförande studier ASA-paracetamol 

visar att bägge dessa preparat är 


effektiva att använda som analgetika. 

Generellt anses effekten vara densamma, 

men vid behandling av 

migränanfall anses ASA vara något 

bättre. 

Även paracetamol har föreslagits i 

kombination med koffein, men dokumentation 

för ökad effekt saknas. 

Kodein kombinerat med ASA/paracetamol 

Kombination med kodein av såväl 

ASA som paracetamol anses öka den 

analgetiska effekten. Man bör dock 

vara observant på risken för överkonsumtion 

av kodein. Läkemedel med 

fast kombination av ASA respektive 

paracetamol med kodein finns godkända. 

DL-lysinacetylsalicylat 

i kombination med metoklopramid 

DL-lysinacetylsalicylat i kombination 

med metoklopramid (Migpriv) har i 

prövningar visat sig vara effektivt vid 

behandling av migränhuvudvärk. Pulver 

Migpriv innehåller DL-lysinacetylsalisylat 

1 620 mg (ekvivalent till 900 

mg acetylsalicylsyra) + metoklopramidhydroklorid 

10,5 mg (ekvivalent 

till 10 mg anhydrous compound). 

För närvarande finns två prövningar 

publicerade (1): en studie där acetylsalicylat 

+ metoklopramid jämförts med 

placebo samt en studie där effekten 

jämförts med sumatriptan 100 mg 

tablett. Studierna sammanfattas med 

bedömningen att Migpriv anses vara 

överlägset placebo för behandling av 

migrän och ansågs ha jämförbar effekt 

med sumatriptan tablett 100 mg. Migpriv 

var överlägset sumatriptan 100 mg 

vad gäller att häva illamående under 

migränattacken. Migpriv kan ges till 

patienter med hjärt-kärlsjukdom. 

Antiemetika 

Metoklopramid 

Antiemetiskt verksamma läkemedel 

och i första hand metoklopramid har i 

prövningar visats vara effektiva vid 

migränbehandling. Det är väl känt att i 

samband med migränanfallet drabbas 

många patienter av illamående; illamående 

är också ett av de diagnostiska 

associerade kriterierna för migrän. 

Bidragande till illamåendet anses 

också vara en försämrad gastrointestinal 

motilitet, vilken i och för sig ses 

även hos patienter som inte upplever 

illamåendebesvär. Denna motilitetsstörning 

kan orsaka en försämrad 

absorption av tillförd peroral medicinering. 

Metoklopramid, som bör tas så 

tidigt som möjligt under migränanfallet, 

ökar motiliteten och hjälper mot 

illamåendet och kan bidra till ökad 

absorption av tillfört peroralt läkemedel. 

Metoklopramid finns i tabletter 

och suppositorier. Rekommenderad 

dos är 10–20 mg i tablett alternativt 

suppositorium. 

Antiemetika med specifik serotoninagonisteffekt 

har visat god lindring av 

illamående vid exempelvis administration 

av cytostatika men har inte prövats 

systematiskt vid behandling av 

migrän. Kostnaden för dessa läkemedel 

är också förhållandevis hög. 

Non-steroid antiinflammatory drugs 

(NSAID) 

Läkemedel tillhörande NSAID-gruppen 

har sedan lång tid använts som 

behandling vid migränanfall. 

Naproxen 

Naproxen har i prövningar visats ge 

god effekt mot migränanfall och måste 

tas tidigt under migränanfallet för att 

vara effektivt. Vanligen krävs 500–750 

mg peroral dos och ytterligare 250–500 

mg kan tas vid behov. Enterotablettberedningar 

kan försena absorptionen 

och bör undvikas. 

Diklofenak 

Diklofenak har i prövningar visats ha 

god effekt mot migränanfall. Diklofenak 

bör tas tidigt under migränanfallet 

– finns i såväl tabletter som suppositorier. 

Diklofenak har prövats i jämförande 

studie med sumatriptan. Dos 

diklofenak är vanligen 25–50 mg i 

tablett alternativt stolpiller. 

Biverkningar för NSAID-preparat 

är irritation i mag-tarmkanalen och 

anamnes med gastrit-magblödningar 

kontraindicerar användandet av dessa 

läkemedel. Man bör även observera 

möjlighet för korsöverkänslighet med 

acetylsalicylsyra. 

Andrahandsval 

Triptaner 

Sumatriptan (Imigran) är det tidigast 

registrerade läkemedlet i triptangruppen 

och registrerades i Sverige 1991. 

Sammanlagt finns nu (aug 1998) fyra 

läkemedel tillhörande triptangruppen 

registrerade för akut behandling av 

huvudvärksfasen vid migränattack 

med eller utan aura: sumatriptan, 


naratriptan, zolmitriptan samt rizatriptan 

med respektive namn Imigran, 

Naramig, Zomig samt Maxalt. Triptanernas 

verkningsmekanism är via serotoninreceptorer, 

dvs agonister för 5-Ht 

1B,1D-receptorerna. 

De senare registrerade triptanerna 

har tagits fram som ytterligare selektiva 

serotoninagonister och strävan har 

även varit att få ökad fettlöslighet samt 

längre halveringstid jämfört med 

sumatriptan. Dessa förändringar har 

gjorts med syfte att uppnå mindre 

biverkningar, bättre penetration till 

hjärnan för ökad effekt samt att få 

längre verkningstid för att om möjligt 

minska den relativt höga procent av 

återkomst av migränanfall som setts 

efter sumatriptan. Sammanfattningsvis 

har dock de hittills genomförda jämförande 

studierna mellan de olika nu 

registrerade triptanerna inte visat 

någon övertygande skillnad i effekt 

och inte heller vad gäller återfall av 

migränanfall eller av biverkningssidan 

på jämförande dosnivåer. Ett flertal 

studier pågår dock även av ännu ej 

godkända tripaner och mer erfarenheter 

kommer att fås. 

För samtliga triptaner gäller att patienten 

alltid skall pröva lägsta rekommenderade 

dos innan eventuell högre 

dos användes. Dosen kan upprepas om 

huvudvärken har blivit bättre efter första 

dosen men sedan återkommer. 

Sumatriptan 

Sumatriptan (Imigran) har använts i 

mycket stor omfattning och enligt tillverkande 

läkemedelsföretag har sumatriptan 

givits till mer än 7 miljoner 

patienter som behandlat sammanlagt 

minst 210 miljoner migränanfall. 

Sumatriptan kommer under lång tid 

av naturliga skäl att vara den triptan 

som det finns mest kliniska erfarenheter 

av. Sumatriptan har visats ha god 

effekt på migränhuvudvärk, rekommenderas 

intas när patienten fått säker 

migränhuvudvärk, men hjälper liksom 

övriga triptaner också om den tas i 

sent skede. Sumatriptan finns i flera 

beredningsformer: tabletter 50 och 100 

mg, nässpray 10 mg respektive 20 mg 

per dos, för självadministrerad s.c. 

injektion 6 mg/injektion samt stolpiller 

25 mg. Sumatriptan i injektionsform 

har den snabbast insättande effekten 

och högsta responsfrekvensen, men 

också något mer biverkningar än 

övriga beredningsformer. 



Rekommenderade doser: 

Tabl 50 mg, kan upprepas vid återkomst 

av migränanfallet efter 2 tim, max 

300 mg/dygn. 

Nässpray (10) 20 mg, kan upprepas efter 

2 tim, max 40 mg/dygn. 

Supp 25 mg, kan upprepas efter 2 tim, 

max 50 mg/dygn. 

Injektionsvätska 6 mg s.c. inj, kan 

upprepas efter 1 tim, max 12 mg/dygn. 

Naratriptan 

Angående naratriptan (Naramig) sammanfattas 

i läkemedelsmonografi (2) 

att naratriptan i den rekommenderade 

dosen 2,5 mg i kliniska studier har 

något sämre smärtstillande effekt än 

sumatriptan i dosen 100 mg (rekommenderad 

normaldos 50 mg) de första 

timmarna efter tillförsel, med något 

lägre frekvens biverkningar. Jämförande 

studier med normaldosering av 

de båda medlen saknas ännu. Ingen 

säkerställd minskad risk för återkommande 

huvudvärk kunde påvisas. 

Samma säkerhetsföreskrifter vid 

behandling av migränpatienter gäller 

för naratriptan som för andra triptaner. 

I likhet med andra triptaner bör naratriptan 

inte användas som förstahandsmedel 

vid migrän utan bör reserveras 

för patienter som inte haft tillräcklig 

effekt av förstahandsvalsmedicin. 

Rekommenderad dos: tabl 2,5 mg, dosen 

kan upprepas vid återkomst av migränanfallet 

efter 4 timmar, max dygnsdos 5 mg. 

Zolmitriptan 

Zolmitriptan (Zomig) tabl 5 mg har i 

jämförande studie med sumatriptan 

tabl 100 mg (1 331 patienter) visat 

samma respons, lindring av huvudvärk 

och associerade symtom samt 

samma andel smärtfria patienter och 

sålunda visat sig vara likvärdig med 

sumatriptan. Doserna var de dubbla 

mot de nu rekommenderade (3). 

Biverkningsprofilen förefaller vara 

likartad med den för övriga triptaner. 

Zolmitriptan anses kunna ge en blodtrycksstegring 

och skall därför inte ges 

till patienter med medelsvår till svår 

hypertoni. Samma kontraindikation 

som för övriga triptaner föreligger vad 

gäller hjärt-kärlsjukdom. 

Rekommenderad dos: tabl 2,5–5 mg, kan 

upprepas vid återkomst av migränanfallet 

efter 2 tim, max 10 mg/dygn. 

Rizatriptan 

För rizatriptan (Maxalt) sammanfattas i 

läkemedelsmonografin (4) att den 

gemensamma EU-proceduren resulterade 

i en rekommenderad startdos på 

10 mg som dock i studier endast visat 

obetydligt bättre behandlingseffekt 

jämfört med dosen 5 mg. Läkemedelsverket 

anser att lägsta effektiva dos av 

detta medel bör användas, dvs rekommendationen 

är 5–10 mg som initialdos, 

för att minimera risken för de 

biverkningar som är gemensamma för 

alla triptaner. Intag tillsammans med 

eller efter föda ger fördröjd absorption 

med mer än en timme, dvs insättande 

av effekten kan eventuellt bli fördröjd. 

Denna födoeffekt tycks mer uttalad 

jämfört med andra triptaner på marknaden. 

Beträffande den frystorkade 

beredningen (smälter på tungan och 

kan tas utan vatten) så uppnås den 

maximala plasmakoncentrationen 

cirka 30–60 minuter senare än för 

tabletten, men studier har ändock visat 

lika snabbt insättande effekt av dessa 

båda beredningsformer. Dosen 5 eller 

10 mg kan upprepas med minst två 

timmars mellanrum och den maximala 

dygnsdosen är 20 mg (4). 

Biverkningsmönstret av rizatriptan 

förefaller jämförbart med biverkningsmönstret 

för sumatriptan. 

En skillnad gentemot övriga hittills 

godkända triptaner är att rizatriptan 

visats vara en potent hämmare av isoenzymet 

cytokrom P4502D6 in vitro. 

Försiktighet bör därför iakttas då rizatriptan 

insättes hos patienter som 

behandlas med läkemedel som metaboliseras 

via CYP2D6, i synnerhet läkemedel 

med snäv terapeutisk bredd och 

som titreras individuellt såsom ett flertal 

antidepressiva, flera beta-blockare, 

vissa neuroleptika samt antiarytmika 

och dosreduktion kan eventuellt 

behöva göras av dessa läkemedel. 

Rekommenderad dos: tabl 5–10 mg, 

kan upprepas vid återkomst av migränanfallet 

efter 2 tim,max 20 mg/dygn. 

Gemensamt för triptangruppen 

Det är väsentligt att framhålla att triptanerna 

inte är förstahandsmedel utan 

att migränpatienten skall pröva triptaner 

först när de läkemedel som finns 

som förstahandsval inte ger tillfredsställande 

effekt. Naturligtvis bör dock 

alla som inte får tillräcklig effekt av 

förstavalsmedicinerna ha tillgång till 

triptaner. 

Triptanerna rekommenderas intas 

så snart patienten känner av säker 

migränhuvudvärk, men hjälper även 

om de tas i sent skede. För samtliga 

triptaner gäller att intag av dessa läkemedel 

skall ske först under huvudvärksfasen, 

eftersom hittills utförda 

prövningar inte visat att triptaner har 

någon effekt om de intas under aurafasen, 

dvs inte heller har effekt på efterföljande 

huvudvärk i dessa situationer. 

Någon försämring i form av förlängd 

aurafas har dock heller inte framkommit 

(5). 

Det finns en skillnad mellan triptanerna 

så tillvida att vissa patienter 

upplever bättre effekt och/eller mindre 

biverkningar av vissa triptaner än 

av andra. Det kan därför vara 

meningsfullt att patienten får pröva 

mer än en triptan. Migränpatienten är 

oftast också väl förtrogen med sin 

migrän och vill ofta ha tillgång till flera 

behandlingsalternativ och eventuellt 

flera beredningsformer. Patienten 

torde själv vara den bästa – efter att ha 

fått tillfredsställande information av 

behandlande läkare – att avgöra vilken 

behandling som är lämpligast vid varje 

enskilt anfall. Det är därför viktigt att 

behandlande läkare noga informerar 

och diskuterar igenom lämpligaste 

behandling med patienten. 

Triptaner skall ej ges inom 24 timmar 

efter ergotaminintag. 

Det är också väsentligt att man ser till 

migränpatientens livssituation i dess 

helhet för att förbättra hennes/hans 

situation. Detta tas också upp i separata 

avsnitt. Kvinnliga patienter 

utgjorde 75% av de patienter som 

sökte vid Neurologiska klinikens mottagning 

i Uppsala, jan 97–aug 98. Troligen 

representeras denna grupp av 

bland annat patienter med en något 

svårare migrän än de patienter som 

enbart går hos allmänläkare och det 

kan därför också vara av speciellt 

intresse att se migränsjukdomen ur ett 

genusperspektiv. Detta gäller även 

menstruationsrelaterad migrän, som 

kan innebära ett särskilt lidande för 

den relativt stora andel kvinnor som 

drabbas av detta. 

Ergotaminläkemedel 

Ergotamin 

Ergotamin har sedan många år 

använts för behandling av migränanfall. 

Ergotaminalkaloidernas effekt utövas 

till största delen via agonistisk 

effekt på serotoninreceptorer, vilket 

leder till en kärlkontraktion. Ergota- 


min har oftast en god effekt på migränanfallet 

men ett av problemen är 

biverkningar som kan uppstå på grund 

av den långvariga kärlkonstriktionen. 

Även en stimulering av dopamin-D2receptorerna 

sker och detta kan ge 

biverkningar i form av illamående och 

kräkningar som är relativt vanliga. Vid 

överkonsumtion av ergotaminer uppstår 

ofta huvudvärk. Vid avgiftningsförsök 

från ergotaminer förvärras 

denna huvudvärk och tillkomst av illamående 

är vanligt, vilket leder till att 

patienterna har svårt att klara av 

avgiftning på egen hand. S k ergotism 

med perifer vasokonstriktion i händer 

och fötter med ibland t o m svårpalperade 

perifera pulsar och parestesier 

som följd kan uppstå. Det är därför 

nödvändigt med god kontakt mellan 

förskrivande läkare och patient för att 

undvika ergotaminöverkonsumtion. 

Framför allt anses att det finns risk för 

komplicerade biverkningar vid kontinuerligt 

medicinintag av ergotaminer 

under en längre period, även vid relativt 

låga doser. Ergotaminpreparat 

skall därför intagas högst åtta dagar 

per månad. Max-dos ergotamin är 

4 mg/dag och max-dos 10 mg/vecka 

samt max-dos 100 mg/år. 

Ergotamin kombineras vanligen 

med koffein i syfte att öka absorptionen; 

dokumentation för detta saknas 

emellertid. Kombination av ergotamin 

med sedativa finns i fast beredning. 

Kontraindikation är allvarliga kärleller 

leverskador, koronarsjukdom 

samt svåra infektionssjukdomar. Ergotamin 

skall ej ges inom sex timmar 

efter triptaner. 

Dihydroergotamin 

Dihydroergotamin är effektiv vid 

behandling av migränanfall. Dihydroergotamin 

anses ha något mindre 

vasokonstriktiv effekt än ergotamin. 

Dihydroergotamin finns i flera beredningsformer: 

tabletter, beredning för 

injektion subkutant eller intramuskulärt 

samt som nässpray. 

Dihydroergotamin som nässpray 

(Migranal Nasal) har nyligen godkänts 

(Sverige maj 1998). Dihydroergotamin 

i tablettform och som injektionslösning 

har funnits sedan tidigare också på 

indikationen migrän. Injektionslösningen 

finns inte i form för självadministration 

av patienten utan måste ges 

på läkarmottagning. 

Dihydroergotamin i nässpray: 

rekommenderad dos är en spraydos 

(0,5 mg) i vardera näsborre vid start av 

migränhuvudvärk. En kvart senare 

kan dosen 0,5 mg + 0,5 mg upprepas 

vid behov. Dosen bör delas upp eftersom 

mängden annars blir för stor att 

ges som nasal engångsdos. Maximal 

plasmakoncentration har dock inte 

uppnåtts efter 15 minuter utan fås först 

efter cirka 45 minuter. Högsta rekommenderade 

initialdos och även maximal 

dygnsdos är 2 mg. Max-dos/vecka 

är 8 mg. 

Dihydroergotamin i nässpray har 

jämförts med Cafergot (medeldos 

2,7 mg ergotamin/attack) och man 

fann inga signifikanta skillnader i 

effekt mellan dessa båda substanser. 

Vid jämförande studier mellan dihydroergotamin 

nässpray och sumatriptan 

100 mg tablett samt placebo visades 

att dihydroergotamin nässpray liksom 

sumatriptan 100 mg tablett var 

signifikant mer effektiva än placebo. 

Dihydroergotamin nässpray har även 

jämförts med sumatriptan subkutan 

injektion (6 mg) vid behandling av 

akut migränanfall. Resultaten visar att 

sumatriptan injektion var signifikant 

bättre än dihydroergotamin nässpray 

vad gäller tidpunkt till huvudvärkslindring 

samt omfattning av huvudvärkslindring 

(6). 


Hög placeborespons 

Ett intressant faktum som är känt 

sedan länge är att placeboresponsen 

vid migränprövningar vanligen är hög, 

ofta 20 upp till 40%. Detta visar att det 

finns psykologiska reaktioner som spelar 

stor roll vid migränanfallet. Det är 

också välbekant att förväntningar – i 

bägge riktningar – dvs såväl att framkalla 

som att förhindra migränanfall 

från att uppstå, har stor betydelse vid 

migrän. Detta fenomen är av intresse 

och skulle kanske kunna tas tillvara på 

ett konstruktivt sätt för att hos lämpliga 

migränpatienter användas i terapeutiskt 

syfte. ■ 

Referenser 

1.Läkemedelsmonografi Migpriv. 

Information från Läkemedelsverket 

1999; 10 (1): 53–6. 

2.Läkemedelsmonografi Naramig, 


1998; 9 (1): 19–24. 

3.Läkemedelsmonografi Zomig, 


1998; 9 (1): 13–8. 

4.Läkemedelsmonografi Maxalt. 

Information fråon Läkemedelsverket, 

1998; 9 (7): 55–60. 

5.Bates D, Ashford E, Dawson R, 

Ensink F-BM, Gilhus NE, Olesen J, 

Pilgrim AJ, Shevlin, for the Sumatriptan 

Aura Study Group. Neurology 

1994; 44: 1587–92. 

6.Touchon J, Bertin L, Pilgrim AJ, 

Ashford E, Bes A. A comparison of 

subcutaneous sumatriptan and 

dihydroergotamin nasal spray in 

the acute treatment of migraine. 

Neurology 1996; 47 (2): 361–5. 



Vedlegg 6 

Generelle prinsipper 

Beslutningen om å starte profylaktisk 

behandling bør tas av legen og pasienten 

i fellesskap etter at pasienten er 

blitt grundig informert om fordeler og 

mulige ulemper. Det er viktig at pasienten 

skjønner målet for behandlingen 

som vil være å redusere antallet eller 

intensiteten av anfall. Oftest vil man 

være meget fornøyd dersom anfallshyppigheten, 

eller antall hodepinedager, 

reduseres til det halve. Kun unntaksvis 

vil man kunne eliminere anfallene 

helt. Man må derfor også søke å 

optimalisere anfallsbehandlingen selv 

om pasienten bruker forebyggende 

medikamenter. For å kunne dokumentere 

virkningen er det oftest nyttig at 

pasienten fører en anfallsdagbok der 

hun noterer anfallenes varighet og inntak 

av anfallskuperende medikamenter 

i noen uker før og etter start av profylaktiske 

medikamenter. De fleste pasienter 

vil ønske å starte behandlingen 

umiddelbart. Mange pasienter har 

allerede notert seg anfallshyppigheten 

de siste måneder. Hvis ikke, kan man 

prøve å rekonstruere anfallsmønsteret 

en tid tilbake slik at man har noe å 

sammenligne med når man starter 

behandlingen. Pasienten må også 

informeres om mulige bivirkninger, og 

man bør understreke viktigheten av at 

medikamentene tas daglig. 

Før start av profylaktisk behandling 

bør man selvsagt gjennomgå mulige 

ikke-medikamentelle tilnærminger og 

identifisere og eliminere mulige 

utløsende og forverrende faktorer i 

pasientens omgivelser og psykososiale 

miljø. 

Videre må legen forsikre seg om at 

diagnosen er korrekt. Ofte vil behovet 

for anfallsprofylakse komme på grunn 

av en forverring i anfallssituasjonen 

hos en pasient med kjent migrene. Det 

bør erindres at også hos en migrenepasient 

kan det tilkomme hodepiner av 

andre årsaker, og slike må eventuelt 

utelukkes med de relevante supplerende 

undersøkelser. Dersom anfallene 

er svært hyppige (> 6/måned) og pasi- 

Profylaktisk behandling av migrene 

LARS JACOB STOVNER 

enten bruker anfallskuperende medikamenter 

for disse, er det sannsynlig at 

det kan foreligge en medikamentindusert 

hodepine som bør behandles med 

avvenning fra anfallskuperende medikamenter 

før man eventuelt starter 

med migreneprofylaktika (se eget 

kapittel). 

Indikasjoner for 

anfallsprofylakse 

Anfallsprofylakse vil ofte kunne være 

aktuelt ved en anfallshyppighet på > 3 

per måned, især dersom effekten av 

anfallskupering er dårlig og hvert 

anfall varer i flere dager. Hvis det er 

alvorlige og langvarige anfall som i 

stor grad går ut over livskvaliteten, 

eller det er anfall med betydelige neurologiske 

utfall som kan utgjøre en 

risiko for permanente neurologiske 

sekveler, vil man nok også vurdere 

profylakse selv om anfallene er sjeldne. 

Valg av medikament 

Ved valg av medikament må man ta 

hensyn til dokumentert effekt, sikkerhet, 

bivirkninger og pris. 

Mange eldre medikamenter mangler 

dokumentasjon som holder mål etter 

dagens vitenskapelige standard (1). 

Oftest vil man nok forsøke en betablokker 

først, dernest pizotifen, valproat 

og amitriptylin. De fleste av 

disse medikamentene har også andre 

indikasjoner. Doseringen ved migrene 

vil ofte være lavere enn ved andre tilstander 

som de samme medikamentene 

også brukes for. For å unngå 

bivirkninger bør man starte med lav 

dose og øke den sakte. 

Pasientens tidligere erfaring med 

migreneprofylaktika må gås nøye 

igjennom. Noen ganger kan manglende 

effekt skyldes dårlig compliance, 

eller at medikamentet ikke ble brukt 

lenge nok eller i tilstrekkelig dose. Utålelige 

bivirkninger kan skyldes for høy 

dose eller for rask opptrapping. 

Man bør kjenne til kontraindikasjoner 

og bivirkninger før start av profylaktisk 

medikasjon (se nedenfor under 

de ulike medikamentene). For eksempel 

bør amitriptylin, valproat og pizotifen 

unngås til overvektige, beta-blokker 

bør unngås ved bronkial astma, 

claudicatio intermittens, lavt blodtrykk 

og ortostatiske problemer. 

Migrene har en høy grad av komorbiditet 

med andre tilstander som gjør 

at man kan benytte seg av medikamentenes 

øvrige virkninger og bivirkning 

på en positiv måte. For eksempel kan 

man velge beta-blokkere til en pasient 

som også har høyt blodtrykk eller palpitasjoner/takykardi, 

amitriptylin til 

en pasient med depresjon eller søvnvansker, 

valproat til en pasient med 

epilepsi eller humørsvingninger, eller 

valproat, amitriptylin eller pizotifen til 

pasienter som er undervektige. 

Varighet av behandlingen 

For de fleste medikamentene vil ikke 

effekten komme før etter en tids bruk. 

De bør derfor utprøves i et par måneder 

i adekvate doser før man konkluderer 

med at de ikke har effekt, med 

mindre de har uakseptable bivirkninger. 

Dersom medikamentet synes 

effektivt, kan pasienten stå på det i et 

halvt til ett år før man prøver å trappe 

ned dosen for å se om medikamentet 

fortsatt trenges. 

Mulige mekanismer for 

effekten av profylaktiske 

migrenemedikamenter 

De fleste forebyggende medikamenter 

som brukes mot migrene er egentlig 

utviklet med andre formål. Den antimigrenøse 

effekten er ofte funnet ved 

en tilfeldighet, og man vet ikke sikkert 

hvorfor de virker. 

Når det gjelder beta-blokkere har 

man diskutert både den perifere vasodilatasjon 

og effekten på sentrale adrenerge 

fibre (2). Ved pizotifen og methysergid, 

som ofte benevnes som serotonin-antagonister, 

har man antatt at 

effekten har sammenheng med blokade 

av 5HT2B- eller 5HT2C-reseptorer, 

eller med en vasokonstriktorisk 

effekt på kraniale kar. Valproats effekt 


skyldes overveiende sannsynlig sentralnervøse 

effekter, muligens via 

økning av den inhibitoriske transmitter 

GABA, reduksjon av eksitatoriske systemer 

eller via stoffets membranstabiliserende 

egenskaper. Effekten av antidepressiva 

kan ha med effekten på 

sentrale 5HT-reseptorer å gjøre. Den 

kliniske effekten synes ikke å være 

knyttet til en antidepressiv effekt hos 

disse pasientene. For kalsium-antagonistene 

tror man den eventuelle antimigrenøse 

effekten neppe kan skyldes 

effekter på perifere kar, men at den 

snarere må være knyttet til en virkning 

på sentralnervesystemet. Den best 

dokumenterte av disse (flunarizin) har 

en rekke CNS-bivirkninger og har også 

en antiepileptisk effekt. 

Beta-blokkere 

Flere beta-blokkere uten egenstimulerende 

effekt (propranolol, metoprolol, 

timolol og atenolol) har god dokumentasjon 

på profylaktisk virkning ved 

migrene (1–3), mens de med partiell 

beta-reseptoragonisteffekt, slik som 

alprenolol, pindolol eller oksprenolol, 

ikke virker. Det later ikke til å være av 

noen betydning for deres antimigrenøse 

effekt om de er selektive på beta- 

1-reseptorer (atenolol og metoprolol), 

om de er lipofile så de penetrerer inn i 

CNS (propranolol, metoprolol, timolol), 

eller har membranstabiliserende 

egenskaper (propranolol) eller høy 

affininitet for 5-HT-reseptorer (propranolol). 

Medikamentene er relativt kontraindisert 

ved bronkial astma (bruk 

eventuelt atenolol eller metoprolol som 

er nokså kardioselektive), hjerteblokk 

eller hjertesvikt, samt claudicatio intermittens. 

Bivirkninger er vanlige hos migrenepasienter 

(ca 35 % ved timolol og 

propranolol) (4). De viktigste er tretthet 

og slapphet, ortostatisk hypotensjon 

med svimmelhet og synkope ved 

oppreisning, kalde hender og føtter, 

gastrointestinale bivirkninger (diaré, 

obstipasjon), impotens og søvnforstyrrelser 

med mareritt. 

Bivirkninger ved seponering er 

sjeldne, men det anbefales at man ved 

seponering reduserer dosen gradvis i 

løpet av 1–2 uker. 

Blant de nedenfor nevnte beta-blokkere 

er det ikke dokumentert at noen 

har bedre effekt enn de andre. Ofte er 

det lurt å gjøre seg kjent med bruk og 

dosering av ett medikament. Dersom 

en pasient ikke responderer på en betablokker 

kan det noen ganger være 

effekt av en annen. Dersom CNSbivirkninger 

(oftest søvnforstyrrelser) 

er besværlige, kan atenolol, som ikke 

penetrerer CNS, være et alternativ. 

Propranolol (Inderal, Pranolol, Pronovan) 

er en uselektiv beta-blokker 

som er lipofil og derfor absorberes 

godt og passerer over i CNS. Den er 

gjenstand for en førstepassasjeeffekt og 

har en lav biotilgjengelighet (25 %) 

med en svær variasjon i plasmakonsentrasjon 

ved oral dosering. Terapeutiske 

doser kan derfor variere mye, fra 

40 til 180 mg. Start gjerne lavt i dose 

(20–40 mg/dag) og øk dosen i løpet av 

1–2 uker. Standardpreparatet doseres 

to ganger daglig, depotpreparat en 

gang daglig. 

Timolol (Blocadren) er også uselektiv 

og penetrerer CNS, men den har en 

høyere biotilgjengelighet (50 %) enn 

propranolol. Doseringen er 10–20 mg 

fordelt på to daglige doser. 

Metoprolol (Metoprolol, Seloken, 

Selo-Zok) er kardioselektiv, penetrerer 

CNS og har en biotilgjengelighet på 

40 %, med store individuelle variasjoner 

i plasmakonsentrasjonen. Doseringen 

er 50–200 mg fordelt på to 

doser, eventuelt én dose ved depotpreparat. 

Atenolol (Alinor, Atenolol, Coratol, 

Tenormin, Uniloc) er også kardioselektiv, 

men penetrerer ikke CNS. Den 

absorberes ufullstendig og har en biotilgjengelighet 

på ca. 40 %, men med 

relativt små variasjoner i plasmakonsentrasjon. 

Den kan gis en gang daglig 

i doser på 25 til 100 mg. 

Valproat (Orfiril, Deprakine) er det 

siste preparatet som er kommet i 

vanlig bruk ved migrene, og mange 

neurologer anser det allerede som 

andre eller endog første valg som 

profylaktisk medikament. Preparatet 

har som godkjent indikasjon i Norge 

epilepsi og manisk depressiv sinnslidelse. 

Kun i USA er det godkjent ved 

migrene. 

Dokumentasjonen for effekt og 

bivirkninger ved migrene er av høy 

kvalitet siden studiene er gjennomført 

i løpet av siste tiår (1). En rekke åpne 

studier har vist en klar effekt, og alle 

fire dobbelblinde studier har vist en 

reduksjon i anfallsfrekvensen på 


mellom 39 og 43 % mer enn placebo 

(5, 6). En mindre sammenlignende 

studie har vist like god effekt som 

propranolol. Preparatet gir først og 

fremst en redusert anfallsfrekvens, 

mens intensiteten og varigheten av 

anfallene er uendret. 

Vedlikeholdsdosering ved migrene 

vil vanligvis være fra 900–1200 

mg/dag, fordelt på tre doser ved vanlig 

formulering og på to doser ved 

retardformulering. Undertegnede har 

god erfaring med å starte med retardformulering 

300 mg x 2 og så øke til 

300 + 600 mg etter en uke. Hvis kvalme 

oppstår kan man starte med kun 300 

mg om kvelden, og øke dosen til 900 

mg over flere uker. Det er en viss doseresponsrelasjon, 

idet de som har en 

partiell effekt av en lav dose synes å 

kunne ha en bedre effekt av en høyere 

dose. Er det imidlertid ingen effekt av 

en lav dose, vil man vanligvis heller 

ikke få effekt av en høyere dose. 

De vanligste bivirkninger er vektøkning, 

gastrointestinale besvær 

(kvalme, dyspepsi og diaré) og sentralnervøs 

påvirkning (sedasjon, svimmelhet, 

ataksi, tremor). Sedasjon og slapphet 

er ofte et mindre problem enn ved 

beta-blokkere. Polycystisk ovariesykdom 

er rapportert hos mange kvinner 

med epilepsi som bruker valproat. 

Hårtap kan komme etter noen måneders 

bruk og er som regel forbigående. 

Medikamentet er teratogent og bør 

ikke brukes hos fertile kvinner med 

mindre sikker prevensjon benyttes. 

Alvorlig toksisk leverskade, som er 

fryktet i epilepsibehandlingen, har 

ikke vært rapportert i studiene av 

medikamentet ved migrene. Denne 

bivirkningen har oftest vært rapportert 

hos barn med vanskelig traktabel epilepsi 

og hjerneskader som står på 

multiple antiepileptika. Tilstanden er 

uhyre sjelden hos voksne på monoterapi. 

Ufarlig transaminasestigning er 

relativt vanlig (5). 

Pasienten bør følges opp nøye det 

første halvår. Ta serumspeil og leverfunksjonsprøver 

etter 3–4 uker. Serumkonsentrasjonen 

bør ligge innen terapeutisk 

nivå (300–600 mikromol/l), 

men mange pasienter har god effekt 

også ved serumkonsentrasjoner under 

nedre grense, som kan forsøkes ved 

plagsomme bivirkninger. Hvis transaminasene 

er > 2 x normalnivå bør man 

seponere, og eventuelt starte med en 

lavere dose. 



Pizotifen (Sandomigrin) 

er en potent 5-HT 2 -reseptorantagonist, 

som også har en viss antihistamin- og 

antikolinerg effekt. Den antimigrenøse 

effekten er relativt godt dokumentert, 

selv om de fleste studier er fra 60- og 

70-tallet (1). 

Vanlig vedlikeholdsdose er fra 

1,5–3,0 mg. Man bør starte med en 

tablett (0,5 mg) og så øke til med en 

tablett hver tredje dag. Medikamentet 

kan doseres tre ganger daglig eller 

bare om kvelden. 

Bivirkninger er sedasjon, som ofte gir 

seg etter en tid, og økt appetitt og vektøkning. 

Vektøkningen er oftest moderat, 

men forekommer hos opptil 80 %, 

og dette begrenser ofte bruken. Alvorlige 

bivirkninger er sjeldne. 


Blant disse er effekten først og fremst 

dokumentert for amitriptylin (Sarotex, 

Tryptizol) (1). En studie har vist like 

gode resultater som ved propranolol. 

Det er store individuelle forskjeller i 

doseringen. For å hindre at pasienter 

slutter på grunn av bivirkninger anbefales 

det å starte med kun 10 mg vesp, 

og så øke gradvis med 10 mg hver 

andre uke inntil 50 mg i kveldsdosen. 

Dersom preparatet tolereres godt kan 

man øke dosen ytterligere. 

Bivirkninger er sedasjon, vektøkning, 

munntørrhet, urinretensjon, 

obstipasjon, hypotensjon og arytmier. 

Medikamentet er kontarindisert ved 

trangvinkelglaukom og urinretensjon. 

Få studier foreligger om effekten av de 

spesifikke serototoninreopptakshemmerne 

(SSRIs) på migrene. Fluvoksamin 

(Fevarin) har vist effekt i en studie 

(7), mens to studier over fluoksetin 

(Fluoxetin, Fontex, Nycoflox) har vist 

motstridende resultater. 

Metysergide (Deseril) 

Dette medikamentet har ikke lenger 

markedsføringstillatelse i Norge. Effekten 

er demonstrert gjennom tre eldre 

studier (1). Sammenlignende studier 

har vist at det er iallfall like bra som 

pizotifen, propranolol og flunarizin. 

Medikamentet gis i doser på 3–6 

mg daglig fordelt på tre doser. For å 

minske bivirkningene bør man starte 

med 1 mg/dag og øke hver tredje dag. 

Bivirkninger er kvalme, dyspepsi, 

sedasjon, og depresjon. Det som først 

og fremst har begrenset bruken er 

imidlertid faren for retroperitoneal-, 

pleural- og kardial fibrose. Dette opp- 

står ved lengre tids bruk, og man anbefaler 

derfor medikamentet kun brukt i 

4–6 måneder av gangen med en medikamentpause 

på to måneder mellom. 

Tidlige symptomer på fibrose er abdominalsmerter, 

urologiske problemer, 

ryggsmerter og dyspnø. Preparatet bør 

trappes gradvis ned før seponering for 

å unngå «rebound»-hodepine. 

Kalsium-kanal blokkere 

Flunarizin (Sibelium), som har den best 

dokumenterte effekten på migrene 

innen denne gruppen (1) har ikke 

markedsføringstillatelse i Norge. Den 

har både kalsiumkanal- og histamin-1reseptorblokkerende 

effekt. Sammenlignende 

studier tyder på at effekten er 

like god som ved beta-blokkere (8) og 

pizotifen. 

Medikamentet doseres en gang 

daglig (om kvelden på grunn av sedasjon) 

med 5 mg (1 tablett) første uke, så 

10 mg om kvelden. Ved bivirkninger 

kan man eventuelt bruke bare 5 mg. 

Bivirkninger er sedasjon, vektøkning, 

samt gastrointestinale plager, depresjon 

og ekstrapyramidale bivirkninger 

(parkinsonisme, tardive dyskinesier og 

akatisi). Depresjon kan komme etter en 

latens på noen måneder (8). 

Medikamentet er kontraindisert 

ved parkinsonisme og depresjon. 

Verapamil (Verakard, Isoptin) har 

dokumentasjon for migreneprofylaktisk 

effekt kun gjennom fire studier 

med relativt dårlig kvalitet, hvorav tre 

studier viste signifikant bedre effekt 

enn placebo (1). Dokumentasjonen er 

imidlertid såvidt dårlig at det kun 

anbefales forsøksvis der andre preparater 

ikke har effekt eller kan brukes. 

Den daglige dosen bør ligge på 

240–360 (480) mg/dag, fordelt på tre 

doser, eventuelt to doser ved depotpreparat. 

Bivirkninger er hypotensjon med 

ortostatisk svimmelhet, obstipasjon, 

hjerteblokk, kvalme, ødemer, og hodepine. 

Preparatet er kontraindisert ved 

AV-blokk grad 2–3, “sick sinus”-syndrome, 

og bradykardi. 

Antiflogistika (NSAID) 

Av de som finnes på det norske markedet 

har asetylsalisylsyre, naproksen, og 

ketoprofen vært undersøkt med adekvate 

metoder mot migrene. 

Naproksen er best dokumentert av 

disse, selv om studiene ikke er av veldig 

høy kvalitet (1). Preparatet har vist 

best effekt i doser på 1100 mg/dag for- 

delt på to doser. I disse doser kan det 

også ha en forebyggende effekt på menstruasjonsrelatert 

migrene tatt i uken 

før og etter start av menstruasjon (9). 

Bivirkninger er dyspepsi, gastritt, 

ulcus pepticum og diaré. Kontraindikasjoner 

er ulcussykdom, og behandling 

med antikoagulantia. 

Acetylsalicylsyre og ketoprofen har 

ikke vist noen overbevisende effekt (1). 

Klonidin (Catapresan) 

Dette er en alfa-2-reseptoragonist som 

også brukes mot hypertensjon. Dette 

medikamentet har migrene som godkjent 

indikasjon i Norge, til tross for at 

dokumentasjonen for effekten er meget 

tvilsom (1). 

Magnesium 

To studier med adekvat metodologi 

har sett på effekten av peroral Mg++tilførsel. 

En studie med 20 mmol (486 

mg) fordelt på to doser viste ingen sikker 

effekt (10), mens en annen studie 

som brukte 24 mmol (ca. 600 mg) viste 

en klar effekt (11). I den siste studien 

var det ingen klar sammenheng mellom 

serum magnesiumkonsentrasjoner 

før behandling og effekt. De vanligste 

bivirkningene var diaré og gastrointestinalt 

besvær. 

Resyme 

Når man vurderer forebyggende 

migrenebehandling må pasienten 

informeres grundig og tas aktivt med i 

avgjørelsen. Slik behandling er indisert 

hvis det er ≥ 3 anfall per måned, eller 

om anfallene er sjeldnere men spesielt 

plagsomme eller medfører risiko for 

bestående neurologiske utfall. Før start 

av behandling bør man sanere eventuelle 

utløsende faktorer og utelukke 

andre årsaker til hodepinen enn 

migrene. Videre bør man dokumentere 

anfallshyppigheten før og under forebyggende 

behandling gjennom en 

anfallsdagbok. Det er et realistisk mål 

å redusere anfallshyppigheten til 

under det halve. I valget av preparat 

bør man ta hensyn til kontraindikasjoner 

og om mulig dra nytte av preparatenes 

øvrige virkninger på eventuelle 

komorbide tilstander. For å unngå 

bivirkninger bør man øke dosene gradvis 

og dosere lavest mulig. Førstevalg 

vil oftest være en betablokker, dernest 

pizotifen og valproat. Antidepressiva, 

kalsium-blokkere, NSAID og metysergid 

kan også forsøkes. ■ 


Litteratur 

1.Ramadan NM, Schultz LL, Gilkey 

SJ. Migraine prophylactic drugs: 

proof of efficacy, utilization and 

cost. Cephalalgia 1997; 17: 73–80. 

2.Tfelt-Hansen P, Shanks GR. Betaadrenoceptor 

blocking drugs. I: Olesen 

J, red. The Headaches. New 

York: Raven Press, Ltd., 1993: 

363–72. 

3.Andersson KE, Vinge E. Beta-adrenoceptor 

blockers and calcium antagonists 

in the prophylaxis and treatment 

of migraine. Drugs 1990; 39: 

355–73. 

4.Tfelt Hansen P, Standnes B, Kangasneimi 

P, Hakkarainen H, Olesen J. 

Timolol vs propranolol vs placebo 

in common migraine prophylaxis: a 

double-blind multicenter trial. Acta 

Neurol Scand 1984; 69: 1–8. 

Vedlegg 7 

Klinikere har lenge hatt inntrykk av at 

migrene er assosiert med økt risiko for 

hjerneslag, og en rekke retrospektive 

undersøkelser har oppfattet migrene 

som en distinkt risikofaktor for hjerneinfarkt 

hos unge voksne (1–3). Kontrollerte 

studier har bekreftet at pasienter 

med migrene har signifikant økt 

risiko for iskemisk hjerneslag; dels 

påvist bare for klassisk migrene hos 

menn (4), dels bare for unge kvinner 

under 45 år (5). Store prospektive 

kohortstudier har bekreftet at migrene 

medfører en moderat, men signifikant 

risikoøkning for hjerneinfarkt (6, 7). 

Kort etter at hormonell antikonsepsjonsbehandling 

(p-piller) ble lansert, 

kom rapporter om iskemiske hjerneslag 

hos kvinner som brukte disse midler 

(8). Senere er det påvist at p-piller med 

høyt østrogeninnhold (> 50 mikrogram 

østradiol) er en uavhengig risikofaktor 

for hjerneslag hos kvinner (9–11), og 

nyere studier viser at også bruk av preparater 

inneholdende 30–40 mikrogram 

østrogen er beheftet med en viss økt 

5.Silberstein SD. Divalproex sodium 

in headache: literature review and 

clinical guidelines. Headache 1996; 

36: 547–55. 

6.Rothrock JF. Clinical studies of valproate 

for migraine prophylaxis. 

Cephalalgia 1997; 17: 81–3. 

7.Bank J. A comparative study of amitriptyline 

and fluvoxamine in 

migraine prophylaxis. Headache 

1994; 34: 476–8. 

8.Sorensen PS, Larsen BH, Rasmussen 

MJ, Kinge E, Iversen H, Alslev T, et 

al. Flunarizine versus metoprolol in 

migraine prophylaxis: a doubleblind, 

randomized parallel group 

study of efficacy and tolerability. 

Headache 1991; 31: 650–7. 

9.Sances G, Martignoni E, Fioroni L, 

Blandini F, Facchinetti F, Nappi G. 

Naproxen sodium in menstrual 

Migrene og hormonell antikonsepsjon, 

inklusive risiko for hjerneslag 

ROLF SALVESEN 

risiko for hjerneinfarkt (12, 13). 

På denne bakgrunn har man fryktet 

at bruk av p-piller hos unge kvinner 

med migrene skulle utløse en særlig 

økt risiko, og kasuistiske rapporter har 

styrket denne bekymring (14). Lidegaard 

betraktet migrene som en såvidt 

betydelig risikofaktor for slag at han 

anvendte tilstanden som eksklusjonskriterium 

i sin case-control studie hvor 

han analyserte bruk av p-piller som 

potensiell årsak til cerebrale tromboembolier 

(12). Han angav likevel at vel 

30 % av migrenepasienter i slaggruppen 

benyttet p-piller, mot vel 17 % av 

migrenepasienter i kontrollgruppen. 

Collaborative Group for the Study of 

Stroke in Young Women fant i en stor 

kontrollert studie at migrene var assosiert 

med økt risiko for iskemisk slag hos 

unge kvinner, spesielt hvis disse brukte 

hormonell antikonsepsjon (15). 

I en vel gjennomført case-control 

studie fant Tzourio og medarbeidere 

ingen forskjell i prevalens av migrene 

mellom 212 slagpasienter og like 


migraine prophylaxis: a doubleblind 

placebo controlled study. 

Headache 1990; 30: 705–9. 

10.Pfaffenrath V, Wessely P, Meyer C, 

Isler HR, Evers S, Grotemeyer KH, 

et al. Magnesium in the prophylaxis 

of migraine − a double-blind placebo-controlled 

study. Cephalalgia 

1996; 16: 436–40. 

11.Peikert A, Wilimzig C, Kohne Volland 

R. Prophylaxis of migraine 

with oral magnesium: results from a 

prospective, multi-center, placebocontrolled 

and double-blind randomized 

study. Cephalalgia 1996; 16: 

257–63. 

mange kontrollpersoner, men i undergruppen 

kvinner yngre enn 45 år var 

migrene assosiert med en signifikant 

økt risiko for slag (p = 0,03) (5). Andelen 

p-pillebrukere var lik i begge grupper 

(slag og kontrollpersoner), og forfatterne 

fant heller ingen relasjon mellom 

migrene og bruk av p-piller i 

gruppen kvinner under 45 år. 

I en senere case-control studie 

begrenset til unge kvinner under 45 år 

fant den samme franske gruppe en 

sterk assosiasjon mellom migrene og 

iskemisk hjerneslag; en tredoblet risiko 

for slag ved migrene uten aura og en 

seksdoblet ved migrene med aura (16). 

P-pillebruk ble også kartlagt; 65 % av 

slagpasientene og 36 % av kontroll-personene 

brukte slike midler – denne forskjell 

var høygradig signifikant med p 

< 0,001. Risikoøkningen var større for 

piller med 50 mikrogram østrogen 

(odds ratio 4.8), men også signifikant 

for piller med 30-40 mikrogram østrogen 

(odds ratio 2.7). Den klart største 

risiko for slag ble funnet hos kvinner 



som hadde migrene og samtidig brukte 

p-piller; bruk av disse midler førte til 

en firedoblet risiko for iskemisk slag i 

forhold til kvinner som hadde migrene, 

men ikke brukte p-piller. Odds ratio i 

forhold til kvinner som verken hadde 

migrene eller brukte østrogener var 

13.9, hvilket var høygradig signifikant 

(p

elated stroke: brain infarction in 

superior cerebellar artery territory 

demonstrated by nuclear magnetic 

resonance. Acta Neurol Scand 1989; 

79: 357–60. 

15.Collaborative Group for the Study 

of Stroke in Young Women. Oral 

contraceptives and stroke in young 

women: associated risk factors. 

JAMA 1975; 231: 718–22. 

16.Tzourio C, Tehibdrazanarivelo A, 

Iglesias S, Alpérovitch A, Chedru F, 

d’Anglejan-Chatillon J et al. Casecontrol 

study of migraine and risk 

of ischaemic stroke in young 

women. BMJ 1995; 310: 830–3. 

17.Carolei A, Marini C, De Matteis G, 

and the Italian National Research 

Vedlegg 8 

Council Study Group on Stroke in 

the Young. History of migraine and 

risk of cerebral ishaemia in young 

adults. Lancet 1996; 347: 1503–6. 

18.Welch KMA, Darnley D, Simkins 

RT. The role of estrogen in 

migraine: a review. Cephalalgia 

1984; 4: 227–36. 

19.Phillips BM. Oral contraceptive 

drugs and migraine. BMJ 1968; 2: 99. 

20.Whitty CWM, Hockaday JM. 

Migraine: a follow-up study of 92 

patients. BMJ 1968; 1: 735–6. 

21.Larsson-Cohn U, Lundberg PO. 

Headache and treatment with oral 

contraceptives. Acta Neurol Scand 

1970; 46: 267–78. 

22.Cullberg J. Mood changes and men- 


strual symptoms with different gestagen/estrogen 

combinations: a 

double-blind comparison with a 

placebo. Acta Psychiatr Scand 1972; 

Suppl 236: 259–76. 

23.Bousser MG, Massiou H. Migraine 

in the reproductive cycle. I: Olesen 

J, Tfelt-Hansen P, Welch KMA, red. 

The Headaches. New York: Raven 

Press, 1993: 413–9. 

2 4 .Kudrow L. The relationship of headache 

frequency to hormone use in 

migraine. Headache 1975; 15: 36–49. 

25.Davies P. Migraine and the pill. 

News in Headache (The Educational 

Newsletter of the International 

Headache Society) 1992; 2: 1. 

Behandling av migrene under svangerskap og amming 

Forekomst av migrene under svangerskap 

er usikker. Den tradisjonelle oppfatning 

har vært at hodepinefrekvensen 

reduseres generelt, etter at den hos 

noen har vært forverret i første trimester. 

Prospektive studier kan imidlertid 

tyde på at tredje trimester er verre enn 

starten på svangerskapet. Foreliggende 

data tyder på at migrene vanligvis vender 

tilbake til omtrent vanlig nivå 

under ammeperioden/postpartumperioden, 

men resultatene er ikke entydige. 

Det er ofte mer aurafenomen knyttet 

til migrene under svangerskap, og 

aurafenomenene kan også ha noe atypiske 

utforminger, idet forbigående 

nummenhet/parese i en overekstremitet 

relativt hyppig forekommer hos 

gravide. Preliminære data fra en studie 

hos vel 2000 gravide i Trondheim, viser 

at migrenepasienter har flere episoder 

med lokaliserte neurologiske fenomen 

under svangerskap enn gravide uten 

kjent migrene. For den enkelte pasient 

er flere differensialdiagnoser aktuelle 

ved slike fenomen, for eksempel transitorisk 

iskemisk attakk og carpal tunnelsyndrom. 

Hodepinefasen av migreneanfallet 

kan være mindre uttalt, og hos 

enkelte helt fraværende. Man får da 

GUNNAR BOVIM 

migreneaura uten migrene («migrene 

sine migrene»). 

På tross av dette, vil mange gravide 

migrenepasienter ha en sjenerende 

hodepine også under svangerskapet og 

noen debuterer med migrene under 

svangerskapet. Differensialdiagnostisk 

bør man være observant på at nyoppstått 

hodepine under svangerskap kan 

ha andre årsaker, spesielt benign intrakranial 

hypertensjon og intrakranial 

venøs trombose (sinusvenetrombose), 

som begge forekommer hyppigere hos 

gravide enn hos ikke-gravide. 

Begreper 

For å vurdere eventuelle uheldige 

effekter ved medikamentbruk under 

svangerskap, må noen begrep defineres: 

• Teratogenisitet: En eksogen substans’ 

evne til å gi kongenitale malformasjoner 

som er erkjennbare ved 

fødselen. Definisjonen er ofte utvidet 

til også å innbefatte mindre og 

latente strukturelle og atferdsmessige 

abnormiteter. 

• Føtale vekstforstyrrelser: Vanligste 

medikamenttoksiske effekt ved inntak 

i andre og tredje trimester. 

• Perinatale effekter: Substansers 

evne til å påvirke for eksempel uterine 

kontraksjoner, selve fødselen, 

direkte effekter på det nyfødte barn 

via abstinensmekanismer, eller 

effekter på hemostase. 

Anfallsbehandling 

Hos noen gravide med migrene er 

anfallene såvidt plagsomme at behandling 

er nødvendig. Ikke-medikamentell 

behandling bør tilstrebes mer aktivt hos 

gravide enn hos ikke-gravide. Forholdene 

bør legges til rette slik at det er 

mulighet til å legge seg i et rolig, kjølig, 

mørkt rom for en kortere eller lengre 

periode, regelmessige søvnperioder, og 

så videre. De fleste vil kjenne «sin 

migrene» slik at de kan unngå de mest 

provoserende faktorene. Når dette er 

prøvd, vil det likevel være noen tilfeller 

der hodepinemedikasjon er ønskelig. 

Terapistigen ved migrene er noe 

annerledes for gravide enn for andre. 

Paracetamol vil kunne avhjelpe 

migrene hos noen, og kombinasjon 

med metoklopramid synes ukomplisert 

under svangerskap. Felleskatalogen 

anfører: 



Paracetamol «Overgang i placenta: 

En viss overgang må forventes. Teratogen 

effekt er ikke beskrevet». 

Man må anta at bruken av paracetamol 

under svangerskap er ganske 

utbredt. 

Metoklopramid. «Metoklopramid har 

vært i utstrakt bruk under graviditet 

uten at det er påvist teratogen effekt 

eller andre uheldige effekter på fosteret 

og det nyfødte barnet. Forsiktighet 

tilrådes likevel ved bruk av preparatet 

i 3. trimester». 

Asetylsalisylsyre (ASA) kan via prostaglandinsyntesehemning 

ha diverse 

perinatale effekter. Felleskatalogen 

anfører: 

«Overgang i placenta: Passerer. Mot 

slutten av svangerskapet bør asetylsalisylsyre 

unngås på grunn av risiko for 

blødningstendens, lukning av ductus 

arteriosus in utero og rihemmende 

effekt». 

Videre er det kjent at blødning 

under fødselen kan økes, og neonatal 

hemostase kan hemmes. Under de første 

to trimestere er det imidlertid ikke 

sikre komplikasjoner til bruken av preparatet, 

det vil si man har ikke vist 

teratogen effekt. På andre indikasjoner 

blir ASA i dag brukt lenger utover i 

svangerskapet (inntil 8. måned). På 

hvilket tidspunkt i svangerskapet man 

skal anbefale at bruken stoppes blir 

derfor en vurderingssak i det enkelte 

tilfelle. 

NSAID kan sannsynligvis anvendes 

under første del av svangerskapet, 

men Felleskatalogen anfører: 

Naproksen: «Føtale skader er sett 

ved bruk av prostaglandinsyntesehemmere 

i 3. trimester. Det er rapportert 

om prematur lukning av ductus arteriosus 

som kan resultere i primær pulmonal 

hypertensjon og degenerative 

forandringer i myokardet hos nyfødte. 

Det kan også oppstå blodplatedysfunksjon 

med resulterende blødninger, 

nedsatt nyrefunksjon, oligohydramni, 

og gastrointestinale blødninger eller 

perforasjon. De fleste studier viser at 

fosteret er relativt resistent mot prematur 

lukning av ductus arteriosus før 

uke 34–35 i svangerskapet, men det er 

rapportert om enkelte tilfeller av prematur 

lukning der fosteret ble eksponert 

før uke 30. Preparater i denne 

gruppen forlenger svangerskapet, og 

virker hemmende på kontraksjoner i 

uterus. Naproksen har ikke vist terato- 

genisitet i dyreforsøk. Overgang i placenta: 

Går over. Sikkerhet under 

svangerskap ikke dokumentert. Bruk 

under svangerskap krever nøye avveining 

av mulige fordeler mot potensiell 

risiko for mor og barn, spesielt i 3. trimester». 

Ergotaminer er kontraindiserte 

under svangerskap på grunn av uteruskontraherende 

effekt. 

Av nyere spesifikke serotoninagonister 

er sumatriptan, naratriptan og 

zolmitriptan registrert i Norge. Bruken 

av disse under svangerskap er neppe 

tilstrekkelig utprøvd, og Felleskatalogen 

anfører: 

Sumatriptan: «Overgang i placenta. 

Erfaring med bruk av sumatriptan hos 

gravide er begrenset. Det er forholdsvis 

lav margin mellom anbefalt klinisk 

dose hos mennesker og doser som har 

gitt fosterdød i dyreforsøk. Bruk under 

svangerskap frarådes derfor». 

Naratriptan: «Overgang i placenta: 

Bruk under svangerskap frarådes, da 

sikkerheten ikke er klarlagt.» 

Zolmitriptan: «Overgang i placenta: 

Sikkerhet for zolmitriptan hos gravide 

er ikke klarlagt. Preparatet bør kun 

benyttes hos gravide dersom nytte av 

behandlingen oppveier mulig risiko 

for fosteret». 

Forebyggende behandling 

Det er sjelden indisert å gi forebyggende 

migrenebehandling under 

svangerskap. Hovedregelen bør tvert 

imot være at man kan prøve å seponere 

pågående profylakse hos kvinner 

som blir gravide. 

Dersom behovet for forebyggende 

behandling likevel inntrer, er sannsynligvis 

betablokkere (for eksempel propranolol) 

det minst kompliserte. 

Felleskatalogen anfører: «Overgang 

i placenta: Ingen holdepunkter for 

teratogen effekt ved propranolol. Betablokkere 

bør likevel ikke brukes under 

graviditet med mindre bruken anses 

absolutt nødvendig. Betablokkere 

reduserer placentafunksjonen; dette 

kan føre til fosterdød og premature 

fødsler. De kan bl. a. gi bradykardi hos 

fosteret, bradykardi og hypoglykemi 

hos nyfødte og økte risiko for kardiale 

og pulmonale komplikasjoner postnatalt». 

Som alternativ til betablokkere, kan 

pizotifen ha forebyggende effekt mot 

migreneanfall. Dokumentasjonen til- 

sier imidlertid at bruk under svangerskap 

bør gjøres med forsiktighet. 

Felleskatalogen anfører: «Overgang 

i placenta: Det er hittil ikke rapportert 

om uheldige virkninger under svangerskap. 

Bør imidlertid bare gis under 

svangerskap når det er absolutt nødvendig». 

Trisykliske antidepressiva (imipramin, 

amitriptylin) er aktuelt, men i 

nedtrappende doser mot slutten av 

svangerskapet. Felleskatalogen anfører: 

«Tri- og tetrasykliske antidepressiva 

passerer i placenta. Klomipramin 

og imipramin kan gi opphav til kramper 

og tremor hos nyfødte. Disse 

symptomer, som forsvinner etter dager 

eller uker, beror sannsynligvis på hurtig 

fallende plasmakonsentrasjoner hos 

barnet. Under graviditetens siste fase 

bør morens behov veies mot risiko for 

barnet før preparater av denne gruppe 

anvendes». 

Andre forebyggende medikamentregimer 

synes ikke å være tilstrekkelig 

dokumentert til å kunne anbefales 

under svangerskap. Valproat har en 

påvist teratogen effekt og skal ikke 

brukes 

En kategorisering av aktuelle 

migrenemedisiner er gitt i tabell 1. 

Ammeperiode 

Tilsvarende overveielser som under 

svangerskapet gjøres gjeldende for 

ammeperioden, selv om effekten på 

barnet antas å være mindre uttalt enn 

under graviditeten. 

Felleskatalogens anførsler: 

Paracetamol. «Overgang i morsmelk: 

Små mengder er påvist i morsmelk, 

uten at man regner med noen risiko for 

påvirkning av barnet ved terapeutiske 

doser». 

Sannsynligvis er bruk mot migreneanfall 

relativt ukomplisert. 

Metoklopramid. «Metoklopramid går 

over i morsmelk. Bruk av høye doser 

samt langtidsbehandling bør unngås 

av ammende kvinner». 

Metoklopramid mot migreneanfall, 

dvs intermitterende bruk, har neppe 

store konsekvenser for barnet. 

Asetylsalisylsyre. «Overgang i morsmelk: 

Moderate mengder ved vanlige 

analgetiske doser. Forsiktighet bør 

utvises ved vedvarende høy dosering». 

Igjen burde bruk mot spredte 

migreneanfall være relativt ukomplisert. 


Ergotamin. «Overgang i morsmelk: 

Ergotamin passerer over i morsmelk i 

slike mengder at risikoen for å påvirke 

barnet foreligger ved terapeutiske 

doser.» 

Det synes å være grunnlag for å 

advare mot å bruke ergotaminpreparater 

under ammeperioder. 

Konsentrasjonen i morsmelk av de 

ulike triptanene er noe varierende, 

men generelt lav. Det er noe motstridende 

anbefalinger, men det synes å 

være grunnlag for å anbefale noen 

timers ammepause etter medikamentinntak, 

selv om 24 timers pause kan 

synes noe romslig. Felleskatalogen 

anfører: 

Sumatriptan. «Overgang i morsmelk: 

Utskilles i morsmelk. Amming 

bør unngås de første 24 timer etter 

behandling» 

Naratriptan. «Overgang i morsmelk: 

Er ikke undersøkt hos menneske. 

Amming bør unngås de første 24 

timene etter behandling» 

Zolmitriptan. «Overgang i morsmelk: 

Opplysninger om overgang i 

human melk foreligger ikke. Forsiktighet 

må utvises ved ev. bruk av zolmitriptan 

hos ammende. Amming bør 

unngås de første 24 timene etter tablettinntak.» 

Propranolol: «Overgang i morsmelk: 

De fleste betablokkere, spesielt de lipofile, 

går over i morsmelk, om enn i noe 

varierende utstrekning. Amming 

under behandling anbefales derfor 

ikke.» 

Amitriptylin. «Overgang i morsmelk: 

Amitriptylin passerer over i 

morsmelk i slike mengder at risikoen 

for at barnet påvirkes foreligger selv 

ved terapeutiske doser.» 

Pizotifen. «Overgang i morsmelk: 

Går over i morsmelk (forsøk på rotter). 

Barnet vil få maksimum 0,8% av 

dosen. Anbefales derfor ikke til kvinner 

som ammer.» 

Valproat. «Amming er ikke kontraindisert» 

Selv om valproat til en viss grad går 

over i morsmelken, er det rimelig godt 

belegg for at dette stoffet kan benyttes 

under ammeperioder. 

Skal man gjøre en helhetlig vurdering 

basert på kliniske behov for 

ammeperioden, vil de fleste kunne 

klare seg med anfallsbehandling, og da 

i første omgang med paracetamol eller 

asetylsalisylsyre, eventuelt kombinert 


Tabell 1. I USA har FDA (Food and drug administration) gruppert analgetika i 

ulike kategorier i henhold til ulik risiko under svangerskap. Aktuelle migrenemedisiner 

fordeler seg slik (3): 

Kategori A Kontrollerte humane 

studier indikerer at 

det ikke foreligger 

risiko for fosteret. 

Risikoen for foster. 

skade synes liten. 

Kategori B Dyrestudier indikerer Ibuprofen, 

ikke risiko for føtal naproksen, 

skade, eller dyreforsøk indometacin, 

indikerer teratogen 

risiko, men velkontrollerte 

humane studier 

har ikke kunnet demonstrere 

slik risiko. 

Kategori C Studier indikerer Asetylsalisylsyre, 

teratogen eller propranolol, 

embryocidal risiko i sumatriptan 

dyreforsøk, men ingen 

kontrollerte studier er 

gjort hos kvinner,eller 

det foreligger ingen 

kontrollerte studier hos 

dyr eller mennesker . 

Kategori D Positive bevis på Amitriptylin 

human føtal risiko, imipramin 

men under visse 

omstendigheter kan 

medikamentgevinsten 

være større enn risikoen*. 

Kategori X Positive bevis på Ergotamin 

betydelig human føtal 

risiko, og risikoen er 

klart høyere enn noen 

positiv medikamentgevinst. 

*) Det må vurderes om migrene i det enkelte tilfelle er en så problematisk tilstand 

at det kan forsvares å ta risikoen for føtal skade. 

med metoklopramid. En pause i 

ammingen på noen timer etter anfallsbehandlingen 

bør tilrås dersom man 

velger å gi “triptaner”. Ergotamin skal 

ikke brukes i ammeperioden. 

Dersom forebyggende behandling 

er nødvendig, bør valproat overveies 

(neurologvurdering). ■ 

Litteratur 

1.Sawle GV, Ramsay MM. The neurology 

of pregnancy. J Neurol Neurosurg 

Psychiatry 1998; 64: 711–25. 

2.Silberstein SD Headaches and 

women: Treatment of the pregnant 

and lactating migraineur. Headache 

1993; 33: 533–40 

3.Rathmell JP, Viscomi CM, Ashburn 

MA. Management of nonobstetric 

pain during pregnancy and lactation. 

Anesth Analg 1997; 85: 

1074–87. 



Vedlegg 9 

Klimakteriet 

Klimakteriet er karakterisert ved gradvis 

reduksjon i ovarialfunksjonen med 

sviktende østrogen- og progesteronproduksjon 

samt økende gonadotropiner. 

Høye plasmanivåer av FSH og LH 

samt lavt nivå av østradiol er tegn på 

at menopausen er inntrådt. Median 

alder for siste menstruasjon hos norske 

kvinner er normalt 52 år, med ett til to 

år lavere for røykere. Imidlertid kan 

klimakterieperioden med sine spesielle 

plager vare fra noen måneder til 10 år 

eller lengre. En norsk gallupundersøkelse 

i 1993 viste at 1/3 av kvinnene 

gjennomlever klimakteriet uten spesielle 

problemer, 1/3 av kvinnene har 

moderate plager mens 1/3 har store 

plager. Hetebølger og svettetokter, irritabilitet 

og søvnvansker er de vanligste 

problem. Senere oppover i årene lider 

34 % av kvinnene av det såkalte urogenital-østrogenmangel-syndromet 

med 

hyppig blærekatarr, hyppig vannlatning, 

urinlekkasje, tørre slimhinner 

med kløe, sår og sprukken hud nedentil 

(Stray-Pedersen 1996). Med den permanente 

østrogenmangel øker også 

risikoen for arteriosklerose og osteoporose. 

Norske kvinner har en av de hyppigste 

forekomster av benskjørhet. 

Man regner at hver tredje eldre kvinne 

er i risikosonen for å utvikle benskjørhet 

og trenger forebyggende behandling. 

Behandlingen av klimakterieplagene, 

både de akutte og de varige østrogenmangelproblemene, 

består i dag 

av østrogenbehandling med østradiol 

(HRT= hormone replacement therapy) 

som er identisk med det naturlige østrogenet 

som produseres i ovariene og 

ikke må forveksles med de syntetiske 

hormonene i p-pillene. På slutten av 

åttitallet brukte under 5 % av kvinnene 

i Norge østrogen i klimateriet, mens i 

1997 anvendte 131 000 kvinner østradiol, 

det vil si ca. 18 % av de totalt 750 

000 kvinnene som er over 50 år. Siste 

statistikk fra Statens institutt for folkehelse 

viste at nær 25 % av kvinnene 

mellom 50 og 60 år bruker systemisk 

Migrene og klimakteriebehandling 

MARIT GRØNNING OG BABILL STRAY-PEDERSEN 

hormonbehandling, men kun 14 % av 

kvinnene mellom 60 og 70 år (Søgård 

et al. 1998). Frekvensen er således 

økende etterhvert som informasjon om 

østrogenes effekt blir kjent. 

Man vet i dag at østrogen har positiv 

effekt på kvinners helse med en 

opptil 50 % reduksjon i risiko for hjerteinfarkt 

og død av hjerte-karsykdommer 

(Alsina 1997). Dessuten reduseres 

osteoporotiske brudd og hyppighet av 

coloncancer og ovarialcancer. Den 

store diskusjonen går imidlertid på 

brystkreftfaren. Langtidsbruk av østrogen 

gir en lett økt risiko for brystkreft 

(Lancet 1997). Dersom kvinner begynner 

å bruke østrogen ved 50-års alderen 

vil den kumulative insidens ved 75 

års alder være 83 brystkrefttilfelle per 

1000 kvinner etter ti års bruk. Uten østrogenbruk 

i det hele tatt vil den kumulative 

insidens være 77 brystkrefttilfelle 

per 1000 kvinner. Den brystkreftform 

som utvikles grunnet østrogen 

syntes å ha en bedre prognose enn 

annen form for brystkreft. Den oppdaget 

muligens tidligere da kvinnene 

oppfordres til å ta mammografi jevnlig. 

Det pågår i dag randomiserte kontrollerte 

undersøkelser hvor kvinner 

med brystkreft får østradioltilskudd, 

da dette syntes å bedre livskvaliteten 

betraktelig. 

Mot lokale vaginal plager og blæreproblem 

i eldre år anbefales det lavpotente 

østriol som ikke utøver noen 

effekt på hjerte- og karsystemet, ei heller 

ben og brystvev. 

Migrene 

Migrene forekommer hyppigere hos 

kvinner enn hos menn. Ratio mellom 

kvinner og menn øker jevnt fra 12 årsalderen, 

for så å falle etter 50 årene, 

men selv i høy alder er det flere kvinner 

enn menn som er plaget (Lipton 

1993). Totalt reduseres migreneprevalensen 

gradvis med økende alder etter 

40 årene, og dette skyldes sannsynligvis 

at en del går i spontan remisjon 

(Bille 1962). 

Effekten av hormonsvingninger på 

migrene er gjennomgående bra undersøkt 

når det gjelder menstruerende 

kvinner og gravide, mens migrene hos 

klimakterielle kvinner er lite studert. 

Det finnes kun noen enkelte undersøkelser, 

og ingen kontrollerte studier 

hvor HRT eller østrogen er evaluert i 

menopausen. 

Fra tidlige tider har anekdotiske 

observasjoner ledet til antagelsen om 

at migrene bedres med menopausen. 

Denne antagelsen førte til at man forsøkte 

å behandle ekstreme hodepiner 

med hysterektomi og ooforektomi, 

hvilket ble stanset på grunn av manglende 

effekt (Alvarez 1940). I dag er 

dette helt frarådet. I de forskjellige 

bøker om migrene slås det fast at 

menopausen kan ha forskjellig virkning 

på migrenepasienter fra bedring 

til forverrelse. Migrene kan til og med 

debutere i menopausen. 

Den best rapporterte studien er fra 

Italia hvor Neri et al. (1993) undersøkte 

endringer i hodepinemønstret ved 

menopause hos 556 postmenopausale 

kvinner. Av de 14% som led av hodepine 

hadde 2 / 3 migrene og 1 / 3 tensjonshodepine. 

Hos kvinner som fikk en 

fysiologisk menopause, bedret migrenen 

seg hos 67 %,og ble verre hos 9 %. Hos 

kvinner med tensjonshodepine ble 

bare 27 % bedre, mens 60 % ble verre. 

Migrenen hadde altså tendens til å bli 

bedre, mens tensjonshodepine ble 

verre i forbindelse med menopausen. 

I en eldre studie hvor pasientene 

ble fulgt opp i 20 år, hadde 40 kvinner 

passert menopausen, hvorav 15 % ble 

verre, mens 10 % ble bedre etter menopausen 

(Whitty and Hockaday, 1968). 

Migrenemønstret hadde en tendens til 

å forandre seg, spesielt tap av kvalme 

og aura så ut til å være assosiert med 

økende alder. 

I Neris studie (1993) var kirurgisk 

ooforektomi assosiert med forverrelse. 

Hos kvinner som gjennomgikk denne 

type operasjon, bedret migrenen seg 

hos 33 % og ble verre hos 67 %, mens 

tensjonshodepinen bedret seg hos 38 % 

og forverret seg hos 25 %. Årsaken til 


den ulike utviklingen mellom migrene 

og tensjonshodepine er uklar. Det er 

mulig at kvinnene som fikk fjernet 

ovariene var yngre enn de med fysiologisk 

menopause. Alderen var imidlertid 

ikke godt nok angitt i de ulike pasient 

grupper. 

Patogenese 

Neurotransmitteren 5-hydroksytryptamin 

(5-HT, serotonin) i det trigeminovaskulære 

system har sannsynligvis en 

sentral rolle i patofysiologien ved 

migrene. Stimulering av 5-HT1B på 

blodårer medfører kontraksjon av dilaterte 

intrakranielle årer. 5-HT1D-reseptorenes 

rolle er inhibisjon av utskillelse 

av neuropeptider og stimulering av 

disse reseptorene på sensoriske trigeminusgrener 

vil bidra til normalisering 

av blodårer og avbryte smerteimpulser 

til hjernen. 

I følge dyreforsøk syntes det som 

om både størrelse og antall serotoninholdige 

neuroner i dorsale raphekjerner 

reduseres med alderen (Lolova and 

Davidoff, 1992). Reduksjonen av effektive 

postsynaptiske serotoninreseptorer 

antas å være viktig for reduksjon i 

hodepine (Marcus 1995). 

Hos ikke-deprimerte peri- og postmenopasale 

kvinner er det funnet en 

positiv korrelasjon mellom serotonin i 

trombocytter og plasmaøstron og østradiol 

(Guicheney P et al. 1988). Studien 

viste at en økning av plasmaøstrogen 

hos friske kvinner fra 50 til 150 

ng/l medførte en 5-HT-økning på 10 % 

i trombocyttene og 21 % i plasma. Hos 

deprimerte var denne korrelasjonen 

ikke til stede. 

Menstruasjon er en signifikant utløsende 

faktor for migrene (Rasmussen 

1992). Migrene anfallet faller sammen 

med reduksjonen i østrogen i forbindelse 

med menstruasjonen (Sommerville,1992). 

Ved graviditet øker østrogennivået, 

og dette medfører bedring 

av migrenen, mens det sterke fallet i 

postpartumperioden er en anfallstrigger. 

Hvorfor da migrene spontant går i 

remisjon hos noen med økende alder, 

Tabell 1 

mens den for andre forblir uendret 

eller forverret, kan ikke bare forklares 

ut fra østrogenreduksjonen eller mangelen. 

Sannsynligvis er også andre neurotransmittere 

og/eller hormoner av 

betydning for tilstanden (Silberstein 

1991). 

Behandling 

Hormonbehandling 

Det finnes kun én rapport som har 

undersøkt eller angitt hormon behandling 

i overgangsalderen i forbindelse 

med migrene, og denne studien er ikke 

representative på noen måte. Det britiske 

migreneforbundet ba 88 kvinner 

om å svare på en rekke spørsmål ved å 

trykke på en computerknapp (MacGregor 

et al. 1992). Kvinnene var fra 21 til 

70 år. Det er ikke angitt hvor mange 

som hadde passert menopausen, ei 

heller hvor mange som hadde brukt 

HTR. 

Resultatet for migrenen er vist i 

tabell 1. 

Forfatterne er forundret over at så 

mange kvinner blir verre under hormonbehandling. 

Hva slags hormonsubstitusjon 

kvinnene brukte er ikke angitt. I 1992 

ble det som i dag oftest brukt østradiol 

i tre uker kombinert med gestagen i ti 

dager, deretter en uke med lave doser 

østrogen. (Preparater i Norge: Trisekvens, 

Trisekvens forte, Cyklabil, Estracomp 

plaster). Teoretisk kan man anta 

at den induserte reduksjonen i østrogen 

hver måned kan fremkalle migreneanfall. 

Dersom migrenen blir verre 

under HRT, bør konstant dosering forsøkes 

(for eksempel Kliogest som 

anvendes når menopausen er et faktum, 

eller gestagenspiral (Levonova) 

kombinert med østrogen (Progynova)) 

eller bytte fra tabletter til plaster som 

gir jevnt opptak hele døgnet (Estraderm, 

Evorel, Menorest, Climara). For en 

kvinne som har livmoren i behold, bør 

hun hver tredje måned få tillegg med ti 

dager gestagen for å motvirke endometriehyperstimulering 

og cancerutvikling. 


På et migrenemøte i London nylig 

stadfestet professor M-G Bousser fra 

Paris at HRT hverken økte eller reduserte 

faren for hjerneslag hos kvinner. 

Hun anbefalte kvinner med overgangsplager 

å bruke HRT, men doseringen 

og medikamenttypen burde vurderes 

dersom de ble verre. MacGregor (1997) 

anbefaler kontinuerlig dosering med 

østrogen til kvinner i menopausen 

Triptanene 

Ved kontakt med de forskjellige farmasøytiske 

firmaer ble de forespurt 

om de i sine bivirkningsregistre eller 

ved utprøving av de «nye» medikamentene 

hadde sett på de forskjellige 

aldersgrupperinger og om menopause, 

eventuelt HRT-anvendelse var registrert. 

Alle firmaene konkluderte med 

at det ikke er utført systematiske 

undersøkelser av eventuell interaksjon 

mellom HRT og de ulike triptanene. 

Følgende opplysninger kom fram 

om de enkelte preparat på markedet i 

dag: 

Naratriptan (Naramig) 

Blant voksne var det ingen aldersforskjell 

i effekten og insidensen av 

bivirkninger. 

Rizatgriptan (Maxalt) 

I kliniske studier har effekt og forekomst 

av bivirkninger vært lik hos 

brukere og ikke-brukere av p-piller 

eller HRT. 

Sumatriptan (Imigran) 

Det var ikke påvist farmakokinetiske 

eller farmakodynamiske forskjeller, ei 

heller ulik behandlingsrespons hos 

personer over 40 år sammenlignet med 

yngre voksne (Fowler et al. 1991, Ashford 

et al. 1998). 

Zolmitriptan (Zomig) 

P-piller ser ikke ut til å påvirke effekten 

eller tolerabiliteten av zolmitriptan. 

I MAXIMM-studien (data on file) var 

det ingen forskjell når det gjaldt effekten 

av zolmitriptan 2,5 mg og 5 mg hos 

kvinner som benyttet p-piller eller 

HRT. Både effekt og bivirknings fre- 

Forverring Ingen forandring Bedring Annet 

Menopause 46 % 30 % 14 % 8 % (første anfall) 

HRT 42 % 26 % 27 % 5 % (ikke svart) 



kvens var lik for aldersgruppene 18–40 

og 40–60 år. 

I klimateriet som ellers må man ved 

behandling av det enkelte migreneanfall 

ta i betraktning den økte risiko for 

tromboembolisk sykdom hos den 

enkelte. Blant annet er sumatriptan og 

zolmitriptan kontraindisert ved tidligere 

hjerteinfakt, iskemisk hjertesykdom, 

perifer karsykdom, ukontrollert 

hypertensjon, cerebrovaskulære sykdommer 

og transitoriske iskemiske 

anfall. Østradiol behandling gir en økt 

venøs trombose risiko (1 av 10 000 

brukere, spesielt kvinner med Leidenfaktor), 

mens ellers er hjerte-karsykdomsrisikoen 

redusert og behandlingen 

er derfor nettopp anbefalt til 

disse gruppene. Hvorvidt dette kan 

bedre bruken av de andre medikamentene 

er ikke utredet ennå. 

Konklusjon 

Hormonbehandling i menopausen og 

årene etterpå er økende. Det finnes 

ingen gode studier på hvordan HRT 

påvirker kvinner med migrene. Østrogen 

har hovedsakelig positive effekter 

på kvinnen og hennes livskvalitet. Teoretisk 

er et jevnt stabilt østrogentilskudd 

å anbefale. Forskningen og 

undersøkelser på HRT og migrene 

samt kombinasjon med de nye preparatene 

bør prioriteres. ■ 

Litteratur 

1.Alsina JC. Benefits of Hormone 

Replacement Therapy- overview 

and update. Int J fertil 1997, 42; 

supp 21, 329–46. 

2.Alvarez WC. Can one cure migraine 

in women by inducing menopause? 

Report on forty-two cases. Mayo 

Clin Proc 1940; 15: 380–2. 

3.Ashford E, Salonen R, Sayer J: The 

consistency of response to sumatriptane 

nasal spray across patient 

subgroups and migrene types. Cephalalgia 

1998; 18: 273–7. 

4.Bille B. Migraine in schoolchildren. 

Acta Paediatr Scand 1962; 51 Suppl 

36: 1–151. 

5.Collaborative Group on Hormonal 

Factors in Breast Cancer. Breast cancer 

and hormone replacement therapy 

: Collaborative reanalysis of 

data from 51 epidemiological studies 

of 52 705 women with breast 

cancer and 108 411 women without 

breastcancer. Lancet 1997, 350: 

1047–59 

6.Fowler PA, Lacey LF, Thomas M, 

Keene ON, Tanner RJ, Baber NS: 

The clinical pharmacology, pharmakinetics 

and metabolism of 

sumatriptane. Europ Neurology 

1991; 31: 291–4. 

7.Guicheney P, Leger D, Barrat J, Trevoux 

R, De Lignieres B, Roques P et 

al. Platelet serotonin content and 

plasma tryptophan in peri- and 

postmenstrual women: variations 

with plasma oestrogen levels and 

depressive symptoms. Eur J Clin 

Invest 1988; 18: 297–304. 

8.Lipton RB, Stewart WF. Migraine in 

the United States: A review of epidemiology 

and health care use. 

Neurology 1993; 43 Suppl 3: S6–S10. 

9.Lolova I, Davidoff M. Age-related 

changes in serotonin-immunoreactive 

neurons in the rat neucleus 

raphe dorsalis and nucleus centralis 

superior: a light microscope study. 

Mech Aging Dev 1992; 62: 279–89. 

10.MacGregor EA, Blau JN. Migraine – 

an informative method of communication. 

Headache 1992, 32; 7, 

356–9. 

11 MacGregor EA. Menstruation, sexhormones 

and migraine Neurol 

Clin. 1997, 15; 125–41. 

12.Marcus DA. Interrelationships of 

neurochemicals, estrogen, and 

recurring headache. Clinical review. 

Pain 1995; 62: 129–39. 

13.Neri I, Granella F, Nappi R, Manzoni 

GC, Facchinetti F, Genazzani 

AZ. Characteristics of headache at 

menopause: a clinico-epidemiologic 

study. Maturitas 1993; 17: 31–7. 

14.Rasmussen B K, Olsesen J. Migraine 

with aura and migraine without 

aura: an epidemiological study. 

Cephalgia 1992; 12: 221–8. 

15.Rasmussen BK. Migraine and tension 

type headache in a general 

population: precipitating factors, 

female hormones, sleep pattern and 

relation to life style. Pain 1993; 53: 

65–72. 

16.Silberstein SD, Merriam GR. Estrogens, 

progestins, and headache. 

Neurology 1991; 41: 786–93. 

Sommerville BW. The role of estradiol 

withrawal in teh etiology of 

menstrual migraine. Neurology 

1992; 22: 355–65. 

17.Stray-Pedersen B. Østrogen − venn 

eller fiende. Osteoporose 1996, 1; 

4–6. 

Søgaard AJ, Fønnebø V, Magnus 

JH, Tollan A. Hormonsubstitusjon 

blant norske kvinner. Tidsskr Nor 

Lægeforen 1998; 118: 5905. 

18.Whitty CM, Hockaday JM. 

Migraine: a follow-up study of 92 

patients. Br Med J 1968; 735–6. 


Vedlegg 10 

Hodepine er et hyppig symptom i barnealder. 

De ulike former av hodepine 

kan kortfattet inndeles slik : 

1. Primær, ikke-symptomatisk hodepine, 

som hovedsakelig er 

– tensjonshodepine 

– migrene 

– og sjelden Hortons hodepine 

2. Sekundær, symptomatisk hodepine, 

som relaterer seg til forskjellige 

organiske prosesser. 

Diagnostisering av barnehodepine kan 

være vanskelig fordi hodepine i barnealder 

på en del områder skiller seg fra 

klassiske hodepinesymptomer hos 

voksne. Barna kan også ha vanskeligheter 

med å redegjøre klart for hvordan 

symptomene opptrer. Barnets 

hodepine kan derfor lett kan bli legens 

hodepine. 

I denne artikkelen vil jeg kort se på klinikk 

og behandling av komplekset barnemigrene. 

Klinikk og behandling 

Epidemiologi 

Vi vet at migrene kan debutere helt ned 

i spedbarnsalder. Skandinaviske undersøkelser 

har vist migreneprevalens på 

1–3 % i småbarnsalder, økende til 6–10 

% opp mot pubertetsalder (1, 2, 3). 

I førskolealder er det en liten overvekt 

av gutter i forhold til piker. I eldre 

alder blir hyppigheten hos piker 

økende og viser en ratio pike/gutt på 

2:1 

Bille har i sine longitudinelle undersøkelser 

av barn med migrene vist at 

blant de som debuterte med migrene i 

barnealder var ca. en fjerdedel migrenefrie 

ved 25 års alder, og ca. halvparten 

uten migrenesymptomer ved 50 års 

alder (4). 

Kliniske trekk 

Diagnostisering av barnehodepine krever 

god tid og et godt tillitsforhold mellom 

foreldrene, barnet og legen. På 

bakgrunn av en grundig anamnese og 

en god klinisk undersøkelse vil man 

ofte ende opp med en riktig diagnose, 

Migrene i barnealder 

JOHAN H. HAGELSTEEN 

som vil være en god plattform for et 

vellykket behandlingsresultat. Det er 

viktig å være klar over at migrene hos 

barn skiller seg fra migrenehodepine 

hos voksne på enkelte områder (5, 6, 7): 

• Anfallene er vanligvis kortere enn 

hos voksne, hvor anfallene oftest 

varer fra 4 til 72 timer. Hos barn 

varer de hyppigst fra en til 8 timer, 

og enkelte ganger så kort som en 

halv time. 

• Kun ca. 1/3 av barna har unilateral 

smerte, i motsetning til voksne, 

hvor denne lokalisasjonen er hyppig. 

Barna beskriver ofte smertene 

som jevnt trykkende, og under 

halvparten av dem har klassiske 

bankende smerter. 

• De fleste barn med migrenesmerter 

har betydelig symptomlindring ved 

søvn. 

• Positiv familieanamnese er svært 

hyppig og et viktig diagnostisk hjelpemiddel. 

• Andre karakteristiske symptomer 

hos barn med migreneanfall, er at 

disse kan debutere til forskjellige 

tider på døgnet. Smerteanfallene 

har ofte en klar start og klar avslutning. 

Mellom anfallene er barna 

symptomfrie. Smertene er ofte 

intense. Under anfallene avbryter 

barna ofte fysiske aktiviteter, da 

bevegelser forverrer symptomene. 

De ønsker å ligge i ro i et mørkt 

rom. 

• Symptomer som kommer i forbindelse 

med et migreneanfall hos 

voksne, for eksempel aura, forekommer 

sjeldnere hos barn. Barn er 

ofte kvalme og har i noen tilfeller 

brekninger under anfallene. De har 

nesten alltid anoreksi under anfall, 

ofte er anfallene ledsaget av magesmerter. 

Dobbeltsyn, dysfori, diaré 

og vannlatningstrang mot slutten 

av anfallet forekommer også i barnealder. 

Et barn med migreneanfall 

ser lidende ut. 

Spesielle migreneformer som vi kun ser i 

barnealder 


• Abdominal migrene er et omdiskutert 

symptomkompleks. I følge engelske 

undersøkelser er tilstanden 

hyppig forekommende, og karakteriseres 

av periumbilikalt lokaliserte 

smerter, ledsaget av blekhet, 

kvalme og av og til oppkast. Mellom 

anfallene er barna symptomfrie 

(8). 

• Benign paroksysmal vertigo karakteriseres 

av residiverende kortvarige 

anfall med svimmelhet, blekhet 

og av og til oppkast. Under anfall er 

barnet ustøtt og kan virke angstfullt. 

Av og til kan man ha ledsagende 

nystagmus, for øvrig normal 

klinisk-neurologisk undersøkelse. 

Anfallene forsvinner oftest gradvis 

før skolealder. 

• Sykliske brekninger innebærer at 

barn kan bli akutt kvalme, og har 

vedvarende oppkast over flere 

døgn. Sykdommen kan kreve sykehusinnleggelse 

med væske/elektrolyttkorreksjon. 

Sykliske brekninger 

nevnes i litteraturen under 

spesielle migreneformer (9). Andre 

periodiske hodepinesyndromer 

assosiert med migrene som vi også 

ser i barnealder 

• Aura uten hodepine, typisk migreneaura, 

for eksempel synsforstyrrelser, 

parestesier, og sjeldnere lammelser. 

• Oftalmoplegisk migrene; hodepine, 

som er ledsaget av muskelparese, 

hyppigst tredje kranienerve (nervus 

occulomotorius) 

• Familiær hempiplegisk migrene; 

anfall med hemiplegi som vekselsvis 

angriper den ene eller den 

annen kroppshalvdel sammen med 

kraftig hodepine. Hemiplegien kan 

vare fra minutter til dager og kan 

være ledsaget av andre paroksysmale 

fenomener som dystoni, chorioathetoide 

bevegelser, autonome 

forstyrrelser og enkelte ganger 

mental påvirkning. 

∑ Basilarismigrene; denne sjeldne tilstanden 

i barnealder kan fremstå 

med visuelle symptomer fra hele 



synsfeltet, dobbeltsyn, dysartri, 

ataksi, bevissthetsreduksjon og 

hodepine 

• Hortons hodepine; forekommer 

sjelden hos barn, men enkeltstående 

tilfeller er beskrevet. Det er de 

samme symptomer som forekommer 

i voksen alder med ensidige, 

kraftige smerter, bak eller omkring 

det ene øyet. Ofte blir øyet rødt og 

har kraftig tåresekresjon, samtidig 

som nesen tilstoppes. Varighet fra 

20 minutter til to timer. 

En viktig utfordring for legen er å differensiere 

barnemigrene fra tensjonshodepine. 

Spenningshodepine forekommer 

omtrent like hyppig som 

migrene i førskolealder, men i skolealder 

opp mot puberteten blir spenningshodepine 

gradvis dobbelt så hyppig 

som migrene. Smertene ved spenningshodepine 

har ofte mer kronisk 

preg, lengrevarende anfall og opptrer 

ofte ved stor aktivitet. Anfallene starter 

ofte gradvis, og det er ikke alltid søvnlindring. 

Spenningshodepine er ofte 

lokalisert i nakken og panneregionen, 

og oftest med bilaterale symptomer. 

Barna med spenningshodepine ser 

ikke lidende ut og kan ofte fortsette 

sine fysiske aktiviteter. Disse barna 

bevarer ofte apetitten under smerteanfallet. 

Det er viktig å huske på at barn 

med migrene ofte også har kombinert 

spenningshodepine. 

Dersom barnet har økende hodepine, 

morgenkvalme/brekninger, vedvarende 

symptomer mellom anfallene, 

endret personlighet, eventuelt epileptsike 

anfall, ved klinisk undersøkelse 

fokalneurologiske utfall, må barnet 

henvises til videre utredning. Dette 

kan være symptomer forenlig med en 

organisk prosess, for eksempel tumor 

cerebri. 

Hos barn med klassiske migrenesymptomer, 

er det vanligvis ikke indikasjon 

for CT- eller MR-undersøkelser. 

EEG-undersøkelse er til liten hjelp i 

utredningen av barn med hodepine. 

Utløsende anfallsfaktorer 

Erfaring viser at psykiske, fysiske, kjemiske 

og hormonelle faktorer alene 

eller sammen kan utløse anfall. Viktige 

faktorer er de 4 S’er: stress, sult, søvn 

og sukker. Vi kan tenke oss at en 

migrenedisponert pasient er utsatt for 

impulser fra cortex i form av emosjo- 

ner og stress, fra thalamus som reagerer 

på afferente impulser, for eksempel 

smerte, lyd og lys, lukt og hormonelle 

faktorer fra hypothalamus. Hver for 

seg eller sammen kan disse faktorene 

virke inn på kjerner i pons, rafekjerner 

og locus ceroleus som skiller ut serotonin 

og noradrenalin. Disse stoffene 

påvirker ekstra- og intrakranielle blodårer. 

Med innvirkning av nitrogenoksyd 

frigjøres så neuropeptider fra de 

perivaskulære nerveterminaler som gir 

en lokal irritasjon og inflammasjon, 

som resulterer i smerteproduserende 

impulser i CNS. Samtidig har vi en 

depresjon av det endogene smertekontrollerende 

system, som vanligvis 

modulerer og reduserer smerteimpulsene. 


Profylaktiske ikke-farmakologiske 

tiltak 

Den beste behandling er å forebygge 

anfall. De viktigste ikke-farmakologiske 

tiltak er at barnet blir kjent med 

utløsende faktorer og lærer seg å 

unngå disse. I den forbindelse er føring 

av anfallsdagbok viktig for å kartlegge 

eventuelle triggerfaktorer. 

Erfaringsmessig skal barn med 

migrene spise relativt hyppig – det bør 

ikke gå over 3–4 timer mellom måltidene. 

De bør være forsiktig med søtsaker, 

da dette kan utløse anfall. Annen 

mat som ost, krydder og sterk mat kan 

også trigge anfall. 

Barnet bør ha et regelmessig levesett 

med nok søvn. Reduksjon av 

stressfaktorer og råd om enkle mestringsstrategier 

kan lindre eller lege 

barnas symptomer. Min erfaring er at 

for eksempel psykosomatisk fysioterapi 

kan være til svært god hjelp, spesielt 

hos barn med blandingshodepine 

migrene/spenningshodepine. Terapeuten 

registrerer samspill i kroppens 

muskulære funksjoner, pust og kontakt 

med omgivelsene. Verbal interaksjon 

sammen med fysioterapeutiske 

teknikker har som målsetting å bevisstgjøre 

kroppens reaksjonsmønstre og 

normalisere den muskulære spenningsbalansen. 

Det foreligger også dokumentert 

positiv effekt av avspenning og biofeedbackteknikker 

for å lindre migrenesymptomer 

(10, 11). Undersøkelser har 

vist positiv forebyggende anfallseffekt 

ved akupunktur hos barn med 

migrene (12). 

God informasjon og tilrettelegging i 

barnehage og skole er også viktige 

forebyggende tiltak. 

Profylaktisk farmakologisk behandling 

av barn med migrene 

Profylaktisk medikamentell behandling 

kan ha sin plass dersom det er sterke 

anfall mer enn 3–4 ganger per måned 

eller anfallene på annen måte nedsetter 

barnets livskvalitet (6, 7,13, 14). 

Vitenskapelig dokumentasjon viser 

varierende effekt av forebyggende 

medikamentell behandling. Et godt 

resultat av forebyggende behandling 

vil være 50 % reduksjon i anfallsfrekvens 

eller smerteintensitet. Behandlingen 

titreres gradvis opp, og dersom 

det er effekt, kontinueres behandlingen 

i 2–3 måneder, hvoretter den vurderes 

avtrappet. 

Behandlingsalternativ kan være i prioritert 

rekkefølge: 

Betablokker 

Ekstakt hvordan betablokkerene reduserer 

anfallsfrekvens er ikke helt klarlagt, 

men de kan virke inn via det katekolaminerge 

system og over serotoninreseptorer. 

Det er viktig å huske på at 

betablokkere er kontraindisert hos 

pasienter med astma og insulinavhengig 

diabetes mellitus. 

Propranolol 

Gis i dose 1–2 mg per kg per døgn hos 

barn i skolealder for eksempel startdose 

10 mg x 2, stigende til for eksempel 

20–40 mg x 3, avhengig av terapeutisk 

respons og eventuelle bivirkninger. 

Andre alternative betablokkere kan 

være: timolol og metoprolol. 

Antiepileptisk medikasjon 

Natrium valproat 

Natrium valproat tolereres godt hos 

barn, og det begynner nå å komme 

dokumentasjon på at dette kan være et 

effektivt forebyggende migrenemedikament. 

Dosering er som ved antiepileptisk 

medikasjon omkring 10 mg per 

kg per døgn. Det bør utvises forsiktighet 

med Valproat som forebyggende 

medikasjon hos piker, på grunn av 

muligheten for utvikling av polycystiske 

ovarier (15, 16). 

Serotoninreseptorantagonister 

Pizotifen 

Dette er en serotoninreseptorantago- 


nist med milde antihistamin- og antikolinerge 

egenskaper. Profylaktisk 

effekt ved barnemigrene er varierende, 

og det er bivirkninger i form av vektøkning 

og tretthet hos noen. 


Amitriptylin 

Amytriptylin kan være et virkningsfullt 

migreneforebyggende medikament. 

Effekten skyldes ikke kun preparatets 

antidepressive virkning. Amitriptylin 

modulerer neurotransmittere, 

inhiberer både noradrenalin og serotonin 

reopptak og modifiserer beta-adrenerge 

reseptorer og serotoninreseptorfunksjonen. 

10 mg gitt ved sengetid 

hos barn fra 12 år og oppover kan være 

et aktuelt alternativ. 

NSAID: disse preparatene virker 

migreneinhiberende via hemming av 

prostaglandinbiosyntesen. Disse medikamentene 

skal brukes kun for intermitterende 

profylakse over et kortere 

tidsrom. 

Anfallsbehandling av migrene 

Ikke-farmakologiske tiltak 

Søvn har god lindrende effekt ved barnemigrene 

og kuperer ofte anfall. 

Farmakologiske tiltak 

Milde/moderate anfall: de fleste effektive 

medikamenter brukt ved 

milde/moderate migrenesmerter har 

antiinflammatorisk virkning. Hos barn 

oppnås ofte god smertelindrende 

effekt av 

Paracetamol 15–20 mg/kg/dose inntil 

fire ganger per døgn eller 

Asetylsalisylsyre 15–20 mg/kg/dose 

inntil fire ganger per døgn Som kvalmestillende 

og absorbsjonsfremmende 

middel kan brukes metoklopramid 0,5 

mg/kg/24 timer fordelt på 3–4 doser. 

Ikke-steroide antiinflammatoriske 

medikamenter, NSAID, er ofte effektive 

medikamenter ved migrenebehandling. 

Ibuprofen 15 mg/kg/dose inntil tre 

ganger daglig per døgn eller 

Naproksen 15 mg/kg/dose inntil 

tre ganger daglig per døgn. 

Medikamentene kan gis per os eller 

rektalt. Suppositorier kan være hensiktsmessig 

på grunn av gastrostase 

som ofte inntrer under migreneanfall. 

Kombinasjonen metoklopramid 

0,125 mg/kg/dose, analgetika (paracetamol 

eller asetylsalisylsyre) og diazepam 

0,1–0,2 mg/kg rektalt kan være 

effektiv anfallskuperende behandling. 

Ved moderate/alvorlige anfall kan 

ikke-selektive serotoninagonister som 

ergotamin/dihydroergotamin forsøkes 

til barn over 10 år. 

Man skal huske på bivirkninger 

som kan opptre ved bruk av ergotamin/dihydroergotamin 

preparater 

(kvalme, tretthet, eksitasjon, ergotisme) 

(7, 14, 17). 

Selektive serotoninagonister har 

enda ikke markedsføringstillatelse til 

barn. Få placebokontrollerte undersøkelser 

foreligger med sumatripan til 

barn mellom 12 og 18 år. Stor placeboeffekt 

hos barn/ungdom vanskeliggjør 

tolkning av resultatene. 

Andre selektive serotoninagonister 

foreligger på markedet, men er ikke 

utprøvet på barn. 

Heldigvis ser vi at god forståelse av 

anfallsutløsende årsaker, fornuftig 

levesett, kombinert med riktig medisinsk 

behandling kan lindre barnets 

migrenesmerter. ■ 

Litteratur 

1.Bille BS. Migraine in school children, 

Acta Paediatr Scand 1962; 51 

Suppl 136: 1–151. 

2.Metsähonkola L, Sillaapää M, Tuominen 

J. Use of health care services 

in childhood migraine. Headache 

1996; 36: 423–8. 

3.Abu-Arafeh J, Russell G. Prevalence 

of headache and migraine in school 

children Br. Med J 1994; 309: 765–9. 

4.Bille BS. A 40-year follow-up of 

school children with migraine. Cephalagia 

1997; 17: 488–91. 

5.Winner P, Wasienski W, Gladskin J, 

Linder S. Multicenter Prospective 

Evaluation of Proposed Pediatric 

Migraine Revisions to the IHS Criteria. 

Headache 1997; 37: 545–8. 

6.Winner PK. Headache in children. 


When is a comlete diagnostic workup 

indicated? Postgraduate medicine 

1997; 101(5): 81–5, 89–90. 

7.Welborn CA. Pediatric migraine. 

Emergency Medicine Clinics of 

North America 1997; 15(3): 625–36. 

8.Abu-Arafeh IA, Russel G. Current 

controversies – abdominal 


138–9. 

9.Forbes, D. Cyclic comiting syndrome. 

Journal Ped Child Health 

1995; 31(2): 67–9. 

10.Hermann C, Blanchard EB. Biofeedback 

treatment for pediatric 

migraine: Prediction of Treatment 

Outcome. Journal of Consulting and 

Clinical Psychology 1997; 65(4): 

611–6. 

11.1Hermann C, Kim M, Blanchard EB. 

Behavioral and prophylactic pharmacological 

intervention studies of 

pediatric migraine: an exploratory 

meta-analysis. Pain 1995; 60(3): 

239–55. 

12.Pintov S, Lahat E, Alstein M, Vogel 

Z, Barg J. Acupunctur and the opoid 

system. Implications in management 

of Migraine. Pediatric Neurology 

1997; 17(2): 129–33. 

13.Rapoport AM. Pharmacological 

prevention of migraine. Clinical 

Neuroscience 1998; 5: 55–9. 

14.Gaudelus, Dien S, Tazarourte-Pinturier 

MF, Sauvion S, Nathanson M. 

Traitment des migraines de l’enfant. 

Arch Pediatr 1996; 3: 728–31. 

15.Klapper J. Divalprox sodium in 

migraine prohylaxis: a dose-controlled 

study. Cephalalgia 1997; 17: 

103–8. 

16.Silberstein SD, Wilmore LJ. Divalproex 

Sodium: migraine treatment 

and monitoring. Headache 1996; 

36(4): 239–42. 

17.Hämäläinen ML, Hoppu K, Santavouri 

PER. Oral dihydroergotamin 

for therapy-resistant migraine. 

Marks in children. Pediatric Neurol 

1997; 16: 114–7. 

18.Uberall, M.A., Wenzel D. Intransal 

sumatriptan for the treatment of 

migraine in Children. 

Neurology 1999; 52: 1507-10. 



Vedlegg 11 

Den högsta punktprevalensen för 

migrän finner man mellan 35–45 års 

ålder (1). Åldersdistributionen (figur 1) 

för patienter med migrän, som under 

1997 hade sökt vid Neurocentrums 

mottagning, Akademiska sjukhuset, 

Uppsala, liknade i stort den som man 

finner i befolkningsundersökningar. 

Figuren skulle kunna tolkas så att 

migrän som kliniskt problem hos äldre 

kvantitativt skulle vara litet. Emellertid 

har ettårsprevalensen för migrän i flertalet 

nyare studier skattats till mellan 2 

och 6 procent för personer äldre än 70 

år (1–4). I den vuxna befolkningen ligger 

könskvoten för migrän mellan 1: 2 

och 1: 3 med en kvinnlig övervikt. 

Migrän är även i de äldre åldersklasserna 

vanligare hos kvinnor, men skillnaden 

är mindre. Denna och andra 

iakttagelser har lett till att man diskuterar 

huruvida menopaus är en etiologisk 

faktor för att migrän blir ovanligare 

med stigande ålder, men en sådan 

relation har aldrig säkert kunnat fastställas. 

Väggarna i kraniella artärer 

svullnar i samband med migränattacker 

(5). Åldersberoende förändringar i 

blodkärlsväggarnas elasticitet på 

grund av ateromatos har föreslagits 

som orsak till sjunkande migränprevalens 

med ålder. Antagandet har helt 

nyligen fått visst stöd från kliniskt 

experimentella studier. 

Migrän hos äldre: klinik och behandling 

PETER MATTSSON 

I IHS-klassifikationen (6) tas hänsyn 

till att migränattacker är kortare hos 

barn än hos vuxna. Någon liknande 

anpassning har inte gjorts för anfallen 

hos äldre. Man vet inte om det är 

förändringar i attackernas intensitet, 

frekvens eller duration som leder till 

att migränprevalensen avtar. Migränaura 

förekommer ibland i hög ålder, 

medan den efterföljande huvudvärksfasen 

inte sällan försvinner eller övergår 

i en ospecifik huvudvärk. Mer än 

90% av patienter med migrän med 

aura har ögonsymtom (ögonflimmer). 

Andra fokala neurologiska symtom 

såsom domning, talrubbning och förlamning 

förekommer mycket mindre 

ofta och hos en enskild patient i regel 

endast vid enstaka attacker. Dominansen 

för visuella symtom finns inte vid 

cerebrovaskulär sjukdom: visuella 

symtom utan andra samtidiga symtom 

utgör endast 10–15% av fallen. Detta 

gäller både kliniska och icke-kliniska 

yngre populationer (7, 8). 

I en ofta citerad uppsats (9) beskrev 

Fischer övergående neurologiska 

fokala symtom, som uppträdde för första 

gången hos patienter äldre än 40 år. 

Efter noggrann klinisk undersökning, 

inte sällan inkluderande angiografi, 

kom han fram till att symtomen sannolikt 

berodde på migrän. Han myntade 

därför begreppet «late life migraine 

accompaniments». I en svensk populationsbaserad 

undersökning skattades 

livstidsprevalensen av 

övergående synstörningar 

med positiva 

fenomen såsom sicksacklinjer 

till 13% hos 

kvinnor i åldrarna 

40–76 år (10). Synstörningarna 

skiljde sig 

fenomenologiskt inte 

från ögonflimmer hos 

migränpatienter. 

Också hos äldre bör 

förstahandsdifferentialdiagnosen 

vid ögonflimmer 

vara migrän, 

särskilt när symtomet 

utvecklar sig under minuter. Fenomenet 

förefaller ha god prognos (11). 

Kunskapen om både nya och äldre 

läkemedel mot migrän har ökat kraftigt 

under de senaste tio åren, inte 

minst tack vare stora studier vid vilka 

man har jämfört effekten mellan olika 

läkemedel. I de flesta fall har dock inga 

personer över 65 års ålder inkluderats. 

Det verkar troligt att den kärlsammandragande 

effekten hos ergotaminer och 

triptaner har spelat en avgörande roll 

för detta beslut. Studier som fokuserar 

på effekten och säkerheten hos migränmedel 

hos patienter över 65 år saknas. 

På grund av att det inte finns tillräckligt 

med data vilar rekommendationerna 

för behandling av migrän i den 

äldre populationen på erfarenhet som 

vunnits hos yngre och medelålders 

vuxna. 

Det förefaller vara rimligt att anta 

samma eller liknande riktlinjer för 

behandling av äldre med migrän, som 

de som presenteras på annat ställe i 

denna skrift. Paracetamol, acetylsalicylsyra 

och andra NSAID-preparat bör 

prövas först. Att döma av farmakokinetiska 

studier kan samma doser användas 

som för yngre. Kronisk intoxikation 

av salicylater kan uppträda redan 

vid terapeutiska doser men beror 

mestadels på överdosering. Även om 

risken för rörelsestörningar, såsom tardiv 

dyskinesi, ökar med ålder kan 

metoklopramid rekommenderas. 

Enstaka fall med «tardiva» rörelsestörningar 

har beskrivits redan efter få 

intag av metoklopramid, men medelvärdet 

för tiden för expostion till symtomutveckling 

anges vara längre än ett 

år. Kombinationen paracetamol och 

kodein kan försökas. 

Ergotaminpreparat och triptaner är 

inte i sig kontraindicerade till äldre, 

men bör användas med försiktighet. 

Amerikanska neurologer har nyligen 

publicerat två stora översikter över 

ergotaminer (12, 13). De drog slutsatsen 

att ergotamin är säkert i behandlingen 

av migrän om det används i 

rekommenderade doser. Biverkningar 


elaterades till extensivt bruk av ergotaminer. 

Ålder ansågs vara en riskfaktor. 

Författarna fann mycket få biverkningsrapporter 

om dihydroergotamin, 

vilket möjligtvis återspeglar att dihydroergotamin 

har en betydligt mindre 

kärlsammandragande effekt på artärer 

än vad ergotamin har. Av denna 

anledning förfaller det rimligt att 

använda dihydroergotamin framför 

ergotamin till äldre. Undersökningar 

av triptanernas farmakokinetik och farmakodynamik 

hos äldre är få. Den kliniska 

erfarenheten från behandling av 

migränhuvudvärk hos patienter i de 

övre åldersskikten med triptaner torde 

vara begränsad. Det finns ur farmakologisk 

synvinkel inte skäl att tro att 

triptaner skulle utgöra en större fara än 

ergotaminpreparat. 

Betablockad används för antihypertensiv 

behandling och för angina pectoris 

i stor omfattning, också hos äldre. 

Under beaktande av risken för utveckling 

av hjärtarytmi och hjärtinsufficiens 

torde betablockad vara ett säkert 

val för profylaktisk migränbehandling. 

Migränincidensen efter 65 års ålder är 

mycket liten. Behandling av migrän 

hos äldre innebär därför nästan alltid 

fortsatt förskrivning av antimigränmedel 

som patienten redan är förtrogen 

med. Det kan vara påkallat att kontrollera 

den äldre patienten något oftare 

än vad som skett när denne var yngre. 

Förskrivande läkare bör vara särskilt 

observanta på förändringar i patientens 

hälsotillstånd som skulle kunna 

utgöra risk för användning av migränspecifika 

medel. Detta gäller inte minst 

kardiovaskulära riskfaktorer. En välavvägd 

information till patienten om risker 

med preparaten torde dock spela 

störst roll vad gäller möjligheten att 

undvika farliga biverkningar. ■ 

Referenser 

1.Stewart WF, Simon D, Shechter A, 

Lipton RB. Population variation in 

migraine prevalence: a meta-analysis. 

J Clin Epidemiol 1995; 48: 

269–80. 

2.D’Alessandro R, Benassi G, Lenzi 

PL et al. Epidemiology of headache 

in the Republic of San Marino. J 

Neurol Neurosurg Psychiatry 1988; 

51 (1): 21–7. 

3.Henry P, Michel P, Brochet B, Dartigues 

JF, Tison S, Salamon R. A nationwide 

survey of migraine in 

France: prevalence and clinical features 

in adults. GRIM [see comments]. 

Cephalalgia 1992; 12 (4): 

229–37; discussion 186. 

4.Wang SJ, Liu HC, Fuh JL et al. Prevalence 

of headaches in a Chinese 

elderly population in Kinmen: age 

and gender effect and cross-cultural 

comparisons. Neurology 1997; 49 

(1): 195–200. 

5.Wolff HG. Headache and other 

head pain. New York: Oxford University 

Press, 1950. 


of the International Headache Society. 


criteria for headache disorders, cranial 


1988; 8 (suppl 7): 1–96. 

7.Holt Larsen B, Soelberg Soerensen 

P, Marquardsen J. Transient ischemic 

attack in young patients: a 

thrombembolic or migrainous 

manifestation? A 10 year follow up 

study of 46 patients. J Neurol Neurosurg 

Psychiatry 1990; 53: 1029–33. 

8.Johnson SE, Skre H. Transient cerebral 

ischemic attacks in the young 

and middle aged. A population 

study. Stroke 1986; 17 (4): 662–6. 

9.Fisher CM. Late-life migraine 


accompaniments as a cause of unexplained 

transient ischemic attacks. 

Can J Neurol Sci 1980; 7: 9–17. 

10.Mattsson P, Lundberg PO. 

Transient visual disturbances 

indicative of migraine visual aura. 

Cephalagia 1999; 19: 479-84. 

11.Dennis M, Warlow C. Migraine 

aura without headache: transient 

ischaemic attack or not? J Neurol 

Neurosurg Psychiatry. 1992 Jun; 55 

(6): 437–40. 

12.Dihydrorgotamine and ergotamine: 

pharmacological differences and 

therapeutic role in migraine. I: Silberstein 

SD, red. Fall Symposium of 

the American Association for the 

Study of Headache. Sonesta Beach, 

Bermuda: Headache, 1994: Suppl 1, 

1–45 pp. 

13.Practice parameter: appropriate use 

of ergotamine tartrate and dihydroergotamine 

in the treatment of 

migraine and status migrainosus 

(summary statement). Report of the 

Quality Standards Subcommittee of 

the American Academy of Neurology. 

Neurology 1995; 45 (3 Pt 1): 

585–7. 



Vedlegg 12 

«Transformert migrene», kronisk daglig hodepine, og medikamentindusert 

hodepine 

Innledning 

Kronisk daglig hodepine er ingen diagnostisk 

enhet, men snarere et begrep 

som beskriver en problematisk gruppe 

pasienter med ulike hodepinediagnoser. 

De fleste pasientene har i en tidligere 

fase hatt migrene eller tensjonshodepine. 

For den første gruppen taler 

man ofte om “transformert migrene” 

(1), et begrep som for øvrig ikke er 

godkjent som noen diagnostisk enhet i 

IHS-klassifikasjonen. 

Mange av pasientene i denne gruppen 

har et høyt forbruk av anfallskuperende 

hodepinemedikamenter (1), 

og man mistenker at for en god del av 

disse er medikamentbruken ikke bare 

en konsekvens av, men også årsak til at 

hodepinen er blitt daglig. Dette bygger 

man blant annet på det faktum at over 

halvparten av pasientene med daglig 

hodepine og høyt medikamentinntak 

blir bedre over tid dersom de klarer å 

stanse inntaket av symptomlindrende 

hodepinemedikamenter. Pasienter som 

bruker smertestillende daglig på grunn 

av andre tilstander (for eksempel 

artritt) utvikler sjelden hodepine. Man 

antar derfor at det er medikamentbruken 

sammen med den primære hodepine 

som forårsaker den kronisk daglige 

hodepinen. 

Det er viktig å huske at slett ikke 

alle med kronisk daglig hodepine har 

dette på grunn av at de bruker for mye 

medisiner. For å stille diagnosen må 

man godtgjøre at hodepinen blir mindre 

uttalt etter noen tids stopp i medikamentinntak. 

Definisjon og beskrivelse 

«Hodepine assosiert med kronisk 

medikamentbruk» og «ergotaminindusert 

hodepine» og «analgetika-indusert 

hodepine» er definert i IHS-klassifikasjonen 

(2) (tabell 1). Denne definerer 

selve hodpinen kun ut fra varighet av 

plagene og relasjon til medikamentinntaket. 

Typisk for pasienter med medikamentindusert 

hodepine er at de har 

hodepine daglig eller nesten daglig, og 

LARS JACOB STOVNER 

Tabell 1. Hodepine assosiert med kronisk medikamentbruk (IHS-klassifikasjonen, pkt. 8.2 (2)) 

A) Hodepinen opptrer etter daglig medikamentbruk i mer enn tre måneder 

B) Inntaket må overskride en visse minimumsdose 

C) Hodepinen er kronisk (mer enn 15 dager per måned) 

D) Hodepinen blir borte i løpet av en måned etter 

seponering av medikamentet 

IHS-kriteriene spesifiserer nærmere “ergotaminindusert hodepine” (IHS-klas- 

sifikasjonen, pkt. 8.2.1) 

A) Hodepinen forutgås av daglig ergotamin-inntak (per os > 2 mg, rektalt > 1 

mg) 

B) Hodepinen er diffus, pulserende og skiller seg fra migrenen ved at det ikke 

er noe tydelig anfallsmønster og/eller at det ikke er ledsagersymptomer 

Analgetika-indusert hodepine defineres på følgende måte (IHS-klassifikasjonen, 

pkt 8.2.2) 

Én av følgende tre kriterier må oppfylles: 

1. Mer enn 50 g asetylsalisylsyre per måned eller tilsvarende for andre milde 

analgetika 

2. Mer enn 100 tabletter per måned av analgetika kombinert med barbiturater 

eller andre ikkeopioidanalgetika 

3. Ett eller flere opioidanalgetika 

Både for ergotamin- og analgetikaindusert hodepine gjelder at diagnosen ofte 

bare kan stilles med sikkerhet etter at man har sett at seponering av medikamentet 

fører til fravær av den analgetikainduserte hodepinen. 

en uimotståelig trang til å bruke ett 

eller flere symptomlindrende medikamenter 

(se nedenfor) daglig. Vanligvis 

vil slike medikamenter være de eneste 

som har effekt på hodepinen (3). Ofte 

har de typiske kjennetegnene for den 

tilgrunnliggende hodepinen blitt visket 

ut etter hvert som medikamentforbruket 

har øket slik at det kan være umulig 

å kjenne det opprinnelige hodepinemønsteret. 

Selve hodepinen kan variere 

i styrke, lokalisering og karakter fra 

pasient til pasient og også hos én og 

samme pasient over tid, men den kan 

ofte minne om en kronisk tensjonshodepine. 

Hodepinen vil ofte forverres 

av selv små fysiske eller psykisk 

belastninger. Migrenepasienter vil ofte 

«oppå» den vanlige daglige hodepinen 

ha enkelte migrenelignende forverringer. 

Mange pasienter vil også føle 

slapphet og kvalme, og en del kan 

være deprimerte og ha kognitive problemer 

og søvnforstyrrelser (3, 4). 

Medikamenter 

I prinsippet må alle anfallskuperende 

medikamenter mistenkes å kunne gi 

medikamentindusert hodepine (5). 

Dette gjelder både ergotamin og ulike 

analgetika (vanlige håndkjøpsanalgetika 

med acetylsalisylsyre, paracetamol 

eller fenazetin, eventuelt også kodein 

og opioidlignende analgetika), kaffein 

og barbiturater (som begge inngår i 

kombinasjonspreparater), samt anksiolytika 

(benzodiazepiner). Flere observasjoner 

tyder på at også sumatriptan 

vil kunne gi opphav til medikamentindusert 

hodepine ved hyppig bruk, især 

hos de som tidligere har hatt overforbruk 

av ergotamin eller analgetika (6). 


Det er vanskelig å beregne hvilke 

doser av de aktuelle medikamenter 

som må til for å utvikle en slik hodepine, 

men man må anta at det er til 

dels svært små dagsdoser av de ulike 

medikamenter som skal til dersom inntaket 

er daglig over tid (tabell 2) (5). I 

IHS-kriteriene (2) opererer man med et 

daglig inntak av ergotamin på mer enn 

2 mg per os og 1 mg rektalt. Av salisylater 

angis at månedsforbruket må 

overstige 50 g, og av andre smertestillende 

at det må overstige 100 tabletter 

per måned, kombinert med barbiturater 

eller andre ikke-opioide analgetika. 

Tabell 2. Doser (mg) som medfører fare for 

å utvikle kronisk daglig hodepine ved jevnlig 

bruk over lang tid (etter Diener (5)) 

Substans Per måned Per døgn 

Kaffein 1350 45 

Ergotamin 20 0,65 

Salisylater 7000 235 

Paracetamol 7500 250 

Kodein 240 8 

Behandling 

Alfa og omega i behandlingen av 

medikamentindusert hodepine er 

seponering av medikamentet. Flere 

studier tyder på at det er en betydelig 

gevinst med henblikk på hodepineplagene 

av å klare dette. I flere materialer 

vil 60–70% av de som gjennomfører 

seponering av symptomatisk hodepinebehandling 

bli mye bedre av sin 

medikamentinduserte hodepine, selv 

om den grunnleggende hodepinen 

fortsatt vil være til stede (4, 7, 8). Disse 

tallene kan være vel optimistiske når 

det gjelder hele gruppen av pasienter 

med medikamentindusert hodepine, 

idet det i alle materialer er en del som 

ikke er motivert for, eller klarer å gjennomføre, 

seponeringen. Bedringen av 

hodepinen kommer ofte i løpet av 1–2 

uker, men hos enkelte kan det gå 

lenger tid før bedring inntrer, opptil 

tre måneder etter seponeringen. En 

gradvis bedring av hodepinen kan 

fortsette i opptil to år (7). 

Seponering av analgetika fører helt 

regelmessig til abstinensfenomener. 

Dette innebærer ofte økte hodepineplager 

med kvalme, magesmerter, diaré, 

rastløshet, søvnproblemer og angst, 

stundom også takykardi, litt økt blod- 

trykk og temperatur. Disse plagene 

kan være spesielt uttalte når man seponerer 

ergotamin eller analgetika kombinert 

med barbiturater eller kaffein 

(4). Abstinenssymptomene kommer 

gjerne i løpet av 1–2 døgn og varer 

gjerne 5–7 dager. Ved rent triptanoverforbruk 

skal abstinenssymptomene 

være relativt milde. 

For å klare å gjennomføre seponering 

av medikamenter er god motivasjon 

og innsikt i mekanismene bak 

hodepinen av overordnet betydning. 

Man må vektlegge den store gevinsten 

pasienten kan oppnå ved avvenning, i 

form av mindre hodepineplager og 

færre bivirkninger. Samtidig må pasienten 

nøye forberedes på at seponering 

vil kunne gi betydelige plager, 

især første uken, men muligens også 

over et lengre tidsrom på uker til 

måneder. 

Man bør også gi en forklaring til 

pasienten på det paradoks at hodepinemedikamenter 

kan gi mer hodesmerte. 

Man kan for eksempel si at 

smertestillende medikamenter over tid 

vil undertrykke hjernens egne smertestillende 

systemer slik at den blir forsvarsløs 

mot alle smerteimpulser. Etter 

seponering vil disse systemene igjen 

gradvis styrkes. 

Det vil ofte være nyttig å ha flere 

samtaler med pasienten forut for seponeringsforsøket 

slik at pasienten har 

fått tenkt nøye igjennom informasjonen. 

Dessuten er det viktig for motivasjonen 

at pasienten fører hodepinedagbok 

før seponeringen slik at hun kan 

dokumentere eventuell fremgang for 

seg selv. 

Seponering kan skje enten på hjemmebasis 

eller ved innleggelse i sykehus. 

Det er vanlig å anbefale innleggelse 

dersom man skal seponere ergotamin 

eller opioidanalgetika, mens det 

ved andre analgetika ofte kan foregå 

hjemme. Dette bør imidlertid vurderes 

i det enkelte tilfelle og ut fra erfaringer 

ved tidligere avvenningsforsøk. 

Dersom pasienten skal avvennes 

hjemme, kan det være en fordel å ikke 

seponere medikamentet brått, dette for 

å unngå de svært ubehagelige abstinenssymptomene. 

Ett skånsomt alternativ 

er da å gradvis trappe ned medikamentet 

pasienten bruker over en fire 

ukers periode. I denne perioden bør 

pasienten ta medikamentet til faste 

tidspunkter 2–4 ganger i døgnet, og 

ikke ved behov (tids-styrt og ikke 


smerte-styrt dosering). Samtidig bør 

man tilby pasienten hyppige samtaler 

og psykisk støtte. Enkelte angir også 

gode resultater med bråseponering 

ved avvenning hjemme (9). 

Fordelen med innleggelse er at man 

da har bedre kontroll med pasientens 

medikamentinntak og dessuten kan gi 

daglig støtte og oppmuntring i en vanskelig 

fase. Ved innleggelse vil man 

oftest forsøke å seponere brått. Det kan 

da være nødvendig å gi for eksempel 

kvalmestillende (metoklopramid) og 

eventuelt intravenøs væske dersom det 

er betydelig oppkast eller diaré. 

Det er ganske overbevisende data 

på at en del abstinenssymptomer kan 

mildnes betraktelig ved bruk av amitriptylin 

10–25 mg om kvelden, samt et 

NSAID, for eksempel 250–500 mg x 2 i 

de første ukene etter seponering (9). 

Det kan imidlertid virke ulogisk at 

man i avvenningsfasen introduserer 

medikamenter som man vet kan gi 

avhengighet og medikamentindusert 

hodepine. Mange forfattere mener derfor 

at avvenningen best gjøres uten 

andre medikamenter. Dette er ikke 

minst viktig fordi pasientene da kan få 

erfare at de kan være fri for hodepine 

uten å bruke medikamenter (4). 

Oppfølging 

Den verste abstinensfasen vil vanligvis 

være over i løpet av en til to uker. Pasienten 

som har vært innlagt kan nå 

utskrives men sykmelding i ytterligere 

noen uker kan være nødvendig. I de 

nærmeste to til tre uker bør pasienten 

overhodet ikke bruke symptomlindrende 

medikamenter (smertestillende, 

ergotamin eller sumatriptan), og 

det er viktig at de fører hodepinedagbok 

over smerte og medikamentbruk. 

Selv om den medikamentinduserte 

hodepinen nå vanligvis avtar vil den 

tilgrunnliggende hodepinen fortsatt 

være der. Noe av gevinsten med å 

fjerne daglig symptomlindrende medikasjon 

er at det opprinnelige hodepinemønsteret 

da ofte kommer tydeligere 

frem. Dette kan muliggjøre en sikrere 

diagnose og en bedre anfallskuperende 

eller profylaktisk behandling. Dessuten 

vil medikamentindusert hodepine 

ikke være tilgjengelig for vanlig migreneprofylaktisk 

behandling. Etter 

avvenning kan imidlertid slike medikamenter 

igjen bli effektive (3). 

Svært mange vil etter avvenning få 

tilbake sin spontane migrene med 



smertefrie perioder innimellom. Det er 

nå viktig at pasienten får klare retningslinjer 

for hvordan den tilgrunnliggende 

hodepinen skal behandles. 

Hvis ikke, vil et høyt forbruk av symptomlindrende 

medikamenter raskt 

kunne utvikles igjen. Etter ca. tre ukers 

medikamentfrihet bør man derfor kalle 

inn pasienten for å vurdere det hodepinemønster 

som da trer fram gjennom 

dagboken. Har pasienten relativt 

sjeldne (< 3 per måned) og kortvarige 

(< 48 timer) migreneanfall kan disse 

behandles med metoklopramid og et 

analgetikum (asetylsalisylsyre eller 

paracetamol, men ikke begge deler 

eller kombinasjonspreparater, maksimalt 

7 g/måned). Har dette liten effekt 

kan et triptan forsøkes (maksimalt 

8–10 dager per måned). Kommer anfallene 

hyppigere (> 3 per måned) eller er 

langvarige (> 48 timer), bør man gi 

profylaktisk behandling (se kapitlet 

om profylaktisk migrenebehandling). 

Vanligvis vil man først forsøke en 

betablokker, dernest valproat eller 

pizotifen. Har pasienten innslag av 

tensjonshodepine bør man forsøke et 

trisyklisk antidepressivum (amitriptylin 

20–50 mg vesp). Ingen av disse 

behandlingsregimene bør startes før 

minst tre uker etter seponering av 

anfallsmedikamenter. 

I hele denne fasen er det helt essensielt 

med oppfølging, oppmuntring og 

informasjon. I visse perioder kan det 

være nødvendig med konsultasjoner, 

eventuelt over telefon, en til flere 

ganger ukentlig. En viss kontakt bør 

opprettholdes i alle fall hver tredje 

måned i løpet av første år. 

Prognose 

Selv ved avvenning etter alvorlig ergotaminoverforbruk 

vil 70 % klare å 

holde seg helt unna medikamentet på 

sikt (3, 7, 8). Ti til 20 % av dem som 

klarer å komme helt bort fra medikamentbruk 

vil ikke bli bedre av sin 

hodepine. De innser likevel at medikamentbruken 

ikke lindrer deres plager 

men tvert om gir bivirkninger og toksiske 

effekter. 

Prognosen synes å være noe dårligere 

for de som i utgangspunktet har 

en tensjonshodepine og der medikamentoverforbruket 

har vart i mange år 

(7). Prognosen er bedre dersom pasienten 

har fått en grundig forklaring på 

sammenhengen mellom medikamentbruk 

og hodepine. 

Forebyggelse 

En mer restriktiv forskrivningspraksis 

vil forhåpentlig kunne hindre utvikling 

av medikamentindusert hodepine. 

Dette innebærer at man må informere 

hodepinepasienter med risiko for misbruksutvikling 

om farene ved et høyt 

medikamentforbruk. Når det gjelder 

bruk av medikamenter hos hodepinepasienter 

bør følgende prinsipper være 

veiledende: 

1) Bruk aldri opioidanalgetika. 

2) Unngå kombinasjonspreparater og 

flere ulike analgetika. 

3) Ergotamin bør ikke brukes til mer 

enn tre anfall og maksimalt åtte 

dager per måned. 

4) Analgetika bør ikke brukes mer enn 

15 dager per måned. 

Foreløpig vet man ikke sikkert hvor 

hyppig sumatriptan kan doseres uten 

risiko for å utvikle medikamentindusert 

hodepine. For å være på den sikre 

siden bør man nok unngå inntak av 

sumatriptan eller andre triptaner mer 

enn 8–10 dager per måned. 

Resymé 

Noen migrenepasienter vil etterhvert 

utvikle en kronisk daglig hodepine 

(såkalt “transformert migrene”), og de 

fleste av disse pasientene vil ha et høyt 

forbruk av symptomlindrende medikamenter. 

Dersom disse medikamentene 

seponeres, vil mer enn 50 % av slike 

pasienter på sikt bli betydelig bedre av 

sin hodepine, og migreneforebyggende 

medikamenter kan igjen bli effektive. 

Seponeringen medfører ofte abstinensplager 

og forbigående forverring 

av hodepinen. Den krever derfor et 

nært samarbeid mellom lege og pasient. 

Noen pasienter må innlegges i 

avvenningsfasen. God informasjon, 

motivasjon og oppfølging er viktig for 

å hindre tilbakefall. ■ 

Litteratur 



78–83. 

2.Headache Classification Commi. 

Classification and diagnostic criteria 

for headache disorders, cranial 


1988; 8, Suppl 7: 1–93. 

3.Mathew NT, Kurman R, Perez F. 

Drug induced refractory headache – 

clinical features and management. 

Headache 1990; 30: 634–8. 

4.Diener H-C, Dichgans J, Scholz E, 

Geiselhart S, Gerber W-D, Bille A. 

Analgesics-induced chronic headache: 

long-term results of withdrawal 

therapy. J Neurol 1989; 236: 

9–14. 

5.Diener H-C. A personal view of the 

classification and definition of drug 

dependence headache. Cephalalgia 

1993; 13: 68–71. 

6.Kaube H, May A, Diener H-C. 

Sumatriptan. BMJ 1994; 308: 1573–4. 

7.Schnider P, Aull S, Baumgartner C, 

Marterer A, Wober C, Zeiler K, et al. 

Long-term outcome of patients with 

headache and drug abuse after 

inpatient withdrawal: five-year follow-up. 

Cephalalgia 1996; 16: 481–5. 

8.Baumgartner C, Wessely P, Bingol 

C, Maly J, Holzner F. Longterm 

prognosis of analgesic withdrawal 

in patients with drug-induced headaches. 

Headache 1989; 29: 510–4. 

9.Hering R, Steiner TJ. Abrupt outpatient 

withdrawal of medication in 

analgesic-abusing migraineurs. Lancet 

1991; 337: 1442–3. 


Vedlegg 13 

Migrene – anfallsbehandling 

Migrene er en anfallssykdom som ikke 

er farlig, men plagsom. Den mest 

logiske måten å behandle sykdommen 

på, er å behandle anfallene. Migrenepasientene 

er som regel skole- eller 

yrkesaktive, og trenger rask lindring 

av hvert enkelt anfall for å kunne fungere 

gjennom migrenedagen. De fleste 

kjenner igjen anfallets startsymptomer 

og har mulighet for å ta medisin tidlig 

i anfallet – noe som er anerkjent som 

mest effektivt med alle kjente migrenemidler. 

Migrene er ikke bare smerte, men et 

symptomkompleks med hodepine, 

generell sykdomsfølelse, ventrikkelretensjon 

og kvalme, hyperirritabilitet av 

alle sansekvaliteter og vekslende grad 

av invaliditet, eventuelt innledet av en 

aurafase med neurologiske utfall. Det 

ideelle migrenemedikament må kunne 

stoppe anfallet med alle sine ytringer – 

ikke bare fjerne smerten. 

Enkle analgetika (ASA, paracetamol). 

NSAID 

Enkle preparater av denne typen skal 

prøves – og prøves etter kompetente 

råd til pasientene – før det gripes til 

mer kompleks behandling. Effekten er 

best hvis pasienten tar medikamentene 

så tidlig som mulig i anfallet. Rektal 

administrasjon kan være nødvendig 

dersom pasienten er kvalm og brekker 

seg. 

ASA og NSAID har perifer analgetisk 

effekt ved å hemme prostaglandinsyntesen. 

Det er usikkert om dette forklarer 

medikamentenes effekt på 

migrene. Paracetamol har både sentral 

og perifer analgetisk effekt. 

Bivirkningene av disse velkjente 

medikamentene skal ikke gjennomgås 

i detalj – det henvises til Felleskatalogen. 

Også disse preparatene kan hos 

migrenepasienter gi et kronisk overdoseringssyndrom 

med daglig hodepine. 

Det er derfor viktig å være observant 

dersom pasienten viser et økende 

medikamentbruk. Legen bør i utgangspunktet 

advare pasientene mot daglig 

Farmakologiske aspekter og bivirkninger 

av migrenemedikamenter 

BRIT STANDNES 

bruk av smertestillende midler. 

Effekten er best dokumentert av 

ASA, naproksen, diklofenak og ibuprofen. 

Antiemetika 

Metoklopramid virker kvalmestillende 

og dessuten motilitetsregulerende på 

gastrointestinaltraktus. Dersom basienten 

er kvalm allerede fra starten av 

anfallet, kan det være hensiktsmessig å 

ta metoklopramid 15–20 minutter før 

det tas smertestillende medikament. 

Medikamentet er et godt hjelpemiddel 

ved akutte migreneanfall hvor redusert 

tarmmotilitet og ventrikkelretensjon 

er viktige delsymptomer. Bivirkninger 

er vanligvis beskjedne ved terapeutiske 

doser. Enkeltdoser 

antiemetika kan gi akutte dystonier, 

særlig hos yngre mennesker. 

Ergotaminer og triptaner 

Disse medikamentene har mange fellestrekk 

og er alle serotoninagonister. 

Ergotamin stimulerer en rekke 5HTreseptorer, 

og har også dopaminerg og 

adrenerg effekt. Triptanene er mer spesifikke, 

og virker vesentlig på 5HT 1Dog 

1B-reseptorer. Preparatene virker 

på reseptorer i flere nivåer (hjernestamme, 

trigeminuskjerner, meningeale 

arterier). De hindrer neurogen inflammasjon 

i dura, svekker eksitabiliteten i 

trigeminuskjernene og gir vasokonstriksjon. 

Det er også mulig at disse 

medikamentene har blokkerende effekt 

på «spreading depression», noe som 

kan være et element i migreneanfallet. 

Selv om vi vet mye om disse stoffenes 

virkninger, er det et stadig like 

interessant spørsmål om disse kjente 

virkningsmekanismene er den egentlige 

forklaringen på effekten på migreneanfallene. 

Ergotaminer 

Ergotaminer har hos en del pasienter 

god effekt på migeneanfall, erfaringsmessig 

er det viktig for effekten at 

medikamentet tas så tidlig som mulig 

under anfallet. De hyppigste bivirking- 


ene av terapeutiske doser ergotamin er 

kvalme og brekninger. Disse symptomene 

likner og forveksles med migrenesymptomene, 

noe som gjør det vanskelig 

å vurdere ergotaminets gunstige 

effekt. 

Ved hyppig bruk av ergotamin 

(oftere enn en gang per uke?) skjer en 

kumulasjon av medikamentet, og pasienten 

kan komme inn i en situasjon 

med kronisk ergotaminvedlikeholdt 

hodepine. Paradoksalt nok er det 

gjerne pasienter som har middels god 

effekt av ergotamin som blir offer for 

dette. Og nærmest alltid er det slik at 

pasienten oppfatter det slik at de greier 

«å holde det gående» på grunn av 

ergotaminpreparatet. Hovedgrunnen 

til dette er antakelig den reboundhodepinen 

de får ved forsøk på å seponere 

preparatet, og den bedring de så 

får når de starter opp med det igjen. 

Den karkontraherende effekt kan 

sees som akrocyanose, claudicatio 

intermittens, angina pectoris og kolikkliknende 

abdominalsmerter. Dette er 

mer vanlig etter langvarig bruk enn 

som akutte bivirkninger. Ergotaminoverdoseringsfenomener 

kan sees ved 

lavere doser enn de som er angitt som 

maksimaldoser i Felleskatalogen. For å 

forhindre at kronisk overdosering inntrer, 

skal medikamentet ikke gis i 

doser som overskrider 8 mg per 

måned. Ergotaminer er kontraindisert 

ved arteriesykdom. På grunn av uteruskontraherende 

effekt skal medikamentet 

ikke gis under svangerskap. 

Ergotamin går over i morsmelk, og 

skal unngås hos ammende mødre. 

Dihydroergotamin virker vesentlig 

på 5HT 1D-reseptorer, og kan hos 

mange pasienter være et bedre alternativ 

enn ergotamin. Kvalme er en akutt 

bivirkning. Medikamentet har også 

kumulativ effekt, og det virker uteruskontraherende. 

Triptaner 

Disse medikamentene som vi kjenner 

gjennom ca. ti års bruk av sumatriptan 

og etter hvert naratriptan, zolmitriptan 



og rhizatriptan har alle god effekt på 

det enkelte migreneanfall. De nyere 

midlene har bedre biotilgjengelighet 

etter oral administrasjon enn sumatriptan. 

Sumatriptan virker etter tydelig 

kortere latens ved subkutan (og nasal) 

administrasjon enn ved oral. Felles for 

triptanene er at effekten er nokså uavhengig 

av når i anfallet medikamentet 

tas, såsant det er tatt etter at hodepinen 

er kommet i gang. Midlene har effekt 

på alle migrenesymptomene. Hos de 

pasientene som har best effekt, avbrytes 

migreneanfallet fullstendig etter en 

halv til en time selv ved oral administrasjon. 

Effekten holder seg hos de 

fleste selv etter lang tids bruk, uten 

tendens til doseøkning. Enkelte pasienter 

kommer inn i et overforbruksmønster 

– erfaring tyder på at dette lettest 

skjer hos pasienter som har en historie 

med tendens til overforbruk av andre 

medikamenter mot migrene. 

Effekten av de forskjellige triptaner 

må betraktes som likeverdig. Tilbakefall 

av migrenesymptomene er et problem 

med alle triptanene, kanskje mindre 

uttalt for naramig enn for de 

andre. Til gjengjeld setter effekten av 

naramig inn noe langsommere enn for 

de andre triptanene i de dosene som 

anbefales. 

Bivirkningene er prinsipielt de 

samme for alle triptanene. Karakteristisk 

er en snørende følelse i halsen og 

øvre del av brystet, noe som antas å 

skyldes påvirkning av øsofagusmuskulatur. 

Mer ukarakteristisk tyngdefornemmelse 

i kroppsdeler, svimmelhet, 

tretthet oppleves av en del pasienter, 

alle symptomer er som regel lette 

og raskt forbigående (15–30 min). Epileptiforme 

anfall er rapportert. Tilbakefall 

av hodepinen («recurrency») 

forekommer hos en del pasienter. Triptanene 

er kontraindisert ved koronar 

hjertesykdom fordi medikamentene i 

terapeutiske doser påvirker koronare 

arterier. Ukontrollert hypertensjon er 

også kontraindikasjon. Nasal og subkutan 

bruk av sumatriptan kan gi 

lokale bivirkninger. 

De rapportene som foreligger fra 

triptaner brukt under svangerskap, gir 

ikke indikasjoner på spesiell teratogen 

effekt. Erfaringene er imidlertid forelø- 

pig for sparsomme til at triptaner kan 

anbefales gitt under svangerskap. Triptaner 

går over i morsmelk. For å unngå 

risiko for medikamentpåvirkning av 

barnet anbefales ikke amming de første 

3–4 timene etter triptanbruk. 

(Sterke analgetika 

Disse medikamentene er kun unntaksvis 

indisert ved migrene og skal helst 

ikke brukes utenfor sykehus. Omtales 

ikke her.) 

Migrene – profylaktisk behandling 

En rekke farmaka har vært forsøkt 

brukt som migreneprofylaktika med 

vekslende hell. Bare unntaksvis kan 

profylaktika gjøre pasienten anfallsfri, 

vanligvis er effekten 30–50 % anfallsreduksjon 

hos vel halvparten av pasientene. 

De anfallene som kommer tross 

profylaktika, er gjerne like plagsomme 

som før, selv om noen pasienter forteller 

at anfallene blir mildere. Indikasjonsområdet 

for profylaktika innsneures 

når anfallsmedikamentene blir 

bedre. Vi møter også psykologiske barrierer 

mot å ta medikamenter daglig 

mot en sykdom som opptrer med anfall 

og besværsfrie intervaller. For pasienter 

med hyppige anfall (minst hver 

uke), er imidlertid denne behandlingen 

fortsatt aktuell. Heller ikke migreneprofylaktika 

er uten bivirkninger, og en 

må balansere slik at ikke behandlingen 

blir verre enn sykdommen. 

Pizotifen 

Sandomigrins mest uønskede farmakologiske 

effekt, er apettittstimulering og 

dermed tendens til vektøkning. Dette 

begrenser medikamentets bruk i betydelig 

grad, selv om det også er vist å gi 

god anfallsreduksjon. Effekten kommer 

ikke nødvendigvis raskt. Sedativ 

effekt er vanlig i starten særlig ved for 

høy startdose. Medikamentet har antikolinerg 

virkning, og kan gi obstipasjon, 

urinretensjon, munntørrhet. (Obs. 

trangvinkelglaukom.) 

Det kan sees alvorlige intoksikasjoner, 

særlig hos barn. 

Klonidin 

Catapressan 25 mikrog anbefales ved 

relativt moderat migrene, og er funnet 

mindre effektivt ved alvorligere sykdom. 

Medikamentet er lite brukt i 

Norge i dag. Med de doser som er 

aktuelle ved migrenebehandling, er 

bivirkningene lite uttalte. Hyotensjon 

kan sees, likeså søvnforstyrrelser. 

Betablokkere 

Mest brukt er propranolol som først 

ble oppdaget å ha migreneprofylaktisk 

effekt. En rekke betablokkere (både 

selektive og ikke selektive) er siden 

vist å ha slik virkning. Enkeltpasienter 

kan bli anfallsfrie på slik medikasjon, 

selv om dette forekommer sjelden. De 

typiske betablokkerbivirkningene med 

redusert fysisk kapasitet hos ellers 

friske mennesker, gjør preparatet uaktuelt 

hos mange migrenepasienter. Preparatene 

har ellers en rekke mer og 

mindre alvorlige bieffekter fra de fleste 

organsystemer, for eksempel bradykardi, 

hypotensjon, kalde ekstremiteter, 

søvnforstyrrelser, hudreaksjoner 

m.m. Medikamentet skal ikke brukes 

ved astma/KOLS, ukompensert hjertesvikt, 

AV-blokk grad II–III m.m. 

Antiflogistika 

Naproksen er vist å ha migreneprofylakisk 

effekt, men er lite anvendt, og 

indikasjonen er ikke gitt i felleskatalogteksten. 

Gastrointestinale bivirkninger 

er hyppige, og hodepine kan være en 

medikamentell effekt. 


Trisykliske antidepressiva i små doser 

er anerkjent støttebehandling ved 

uttalt migrene, og er vist å kunne gi 

anfallsreduksjon. Hva effekten bunner 

i, er omdiskutert. Indikasjonen er ikke 

gitt i Felleskatalogen. Sedative og antikolinerge 

bivirkninger er vanlige, særlig 

innledningsvis. 

Antiepileptika 

Valproat har vist seg å ha migreneprofylaktisk 

effekt. På grunn av teratogen 

effekt må en være forsiktig med å 

bruke preparatet hos fertile kvinner 

når indikasjonen er migrene. Valproat 

kan gi forbigående håravfall og vektøkning, 

av og til leverpåvirkning. Vanligvis 

er det lite bivirkninger i vanlige 

doser. ■ 


Litteratur 

1.Goadsby PJ. A triptan too far? (editorial). 

J Neurol Neurosurg Psychiatry 

1998: 64; 143–47. 


migraine. Cephalalgia 1993: 13; 

78–83. 

Vedlegg 14 

3.Pini LA, Trenti MD. Does chronic 

use of sumatriptan induce dependence? 

Headache 1994: 34; 600. 

4.Saper JR. Ergotamin dependency – 

a review. Headache 1987: 27, 435–8. 

5.Silberstein SD. Preventive treatment 

of migraine: an overview. Cephalalgia 

1997: 17; 67–72. 


Profylakse og behandling av migrene – en spørreundersøkelse 

blant sentral- og regionsykehusene i Norge 

Som en del av forarbeidet til et terapiverksted 

om behandling av migrene i 

1998, sendte Statens legemiddelkontroll 

ut et spørreskjema til alle neurologiske, 

eventuelt medisinske avdelinger 

ved alle region- og sentralsykehus, 

samt til smerteklinikkene ved alle 

regionsykehusene (tabell 1). Et tilsvarende 

skjema ble sendt ut av Läkemedelsverket 

i Sverige til svenske klinikker. 

I skjemaet ble det spurt om 

hvilke legemidler som var henholdsvis 

første, andre og tredje valg i 

behandlingen av migrene, om det var 

forskjell i behandling av kraftige kontra 

lettere anfall, og hvilke midler som 

ble brukt ved migreneprofylakse. Det 

ble også spurt om hvilken behandling 

som ble gitt til de pasientene som ikke 

hadde effekt av selektive 5 HT 1 -reseptoragonister 

(triptaner). 

Resultater 

Det ble sendt ut spørreskjema til 28 

avdelinger/klinikker. Vi fikk svar fra 

18 avdelinger/klinikker . To av 

svarene var fra smerteklinikker som 

oppga at de ikke behandlet migrenepasienter. 

Flere avdelinger oppgav 

flere svar på samme spørsmål, derfor 

er antall svar på enkelte spørsmål 

høyere enn 100 %. 


I tabell 2 er svarene summert. Alle 

avdelinger som behandlet migrene 

anga førstehåndsvalget. Triptaner 

viste seg å være førstevalg hos vel 

GRO RAMSTEN WESENBERG 

halvparten. Flere anga at de hadde en 

stige for både 

håndkjøpsanalgetika/NSAID og for 

triptaner. Mange avdelinger anga 

også at de pasientene som ble behandlet, 

var pasienter som hadde prøvet 

mange typer behandling før, ofte 

håndkjøpspreparater. Derfor var triptaner 

førstevalg. Vi ser også at ergotaminer 

ble lite brukt. Noen få anga at 

de brukte ergotaminer bare hos pasienter 

som hadde god nytte av det og 

få anfall, eller der triptaner ikke 

hadde effekt. Alle anga at de skilte 

mellom lette og kraftige anfall og at 

håndkjøpsanalgetika/NSAIDs ble 

brukt ved lette anfall. I tilfeller der 

triptaner ikke hadde effekt, anga 

avdelingene at forskjellige strategier 

ble brukt. Dette kunne være ergotaminer, 

analgetika kombinert med neuroleptika, 

revurdering av diagnosen, 

medikamentell profylakse og/eller 

akupunktur/biofeedback. 

Migreneprofylakse 

Samtlige som svarte, brukte betablokker 

som migreneprofylakse (16/16). 

Mange brukte også pizotifen (8/16) 

og valproat (6/16). Andre legemidler 

som ble brukt var Ca-blokkere (3/16), 

klonidin (3/16) og amitryptilin (3/16). 

ACE-hemmere, metersygid og utprøvende 

behandling (uspesifisert) var 

også i bruk. De fleste anga at de 

brukte flere alternativer etter individuell 

vurdering av pasienten. 

Diskusjon 

I november 1993 ble det avholdt et terapiverksted 

om behandling av hodepine 

med deltagere fra Sverige og Norge. 

Anbefalingene er siden publisert i Nytt 

fra Statens legemiddelkontroll (1). Som 

en del av anbefalingene inngikk også 

anbefalinger vedrørende profylakse og 

behandling av migrene. I tabell 3 er 

disse anbefalingene kort summert. 

Selv om håndkjøpsanalgetika/ 

NSAIDs/metoklopramid var angitt å 

skulle velges før triptaner og ergotamin 

i anbefalingen fra 1993, anga de 

fleste i 1998 å bruke triptaner som førstevalg. 

Dette er nok et resultat av at 

utvalget som ble spurt, ikke er representativt 

for behandling av vanlige 

migrenepasienter i allmennpraksis. 

Flere avdelinger anga også at de bare 

behandlet pasienter som ikke kunne 

hjelpes i allmennpraksis. Dermed 

kunne det forventes at flere hadde 4–5. 

valget som førstevalg. 

Det mest slående avviket fra anbefalingen 

fra 1993 er at triptaner i større 

grad velges før ergotaminer, og at 

ergotaminer er lite brukt. Dette gjenspeiler 

nok blant annet at kunnskapen 

om triptaner og bruken av dem er blitt 

vesentlig bedre siden 1993, at forskrivningsregelen 

på hvit resept ble opphevet 

i slutten av 1994, og at det i det 

siste er kommet flere alternativer på 

markedet. Men det kan til en viss grad 

også gjenspeile den utstrakte markedsføringen 

av nye midler sett i forhold 

til eldre velbrukte midler. 



Litteratur 

1. Terapianbefaling: Behandling av 

hodepine. Nytt fra Statens legemiddelkontroll 

1994; 17: 6–7. 

Tabell 1. Spørreskjema om 

behandling og profylakse ved migrene 

1. Hvilket/hvilke midlerbrukes 

som førstehånds-middel ved 

behandling av akutte migreneanfall? 

2. Hvilket/hvilke midlersom 

annenhåndsbehandling? 

3. Hvilket/hvilke midler som tredjehåndsbehandling? 

4. Er det forskjell i behandlingen 

av kraftige migreneanfall i forhold 

til lettere anfall? 

5. Hvordan behandler de pasienter 

som har prøvet selektive 

5HT1-reseptor-agonister (sumatriptan, 

naratriptan, zolmitriptan), 

men ikke er blitt hjulpet? 

6. Hvilket middel anvendes som 

migreneprofylakse? 

Tabell 3. Anbefalinger fra 

terapiverksted om 

behandling av hodepine i 1993 


1. Håndkjøpsanalgetika 

2. Håndkjøpsanalgetika 

med tilskudd av metoklopramid 

3. NSAID, eventuelt med tilskudd 

av metoklopramid 

4. Ergotamin og derivater 

5. Sumatriptan 

Profylakse 

1. Betablokker uten egenstimulerende 

effekt 

2. Pizotifen 

Ved manglende respons (fortrinnsvis 

spesialistbehandling) 

3. Antiflogistika 

4. Metersygid 

5. Gestagener (ikke godkjent indikasjon) 

6. Flunasipin (ikke markedsføringstillatelse 

i Norge) 

Tabell 2. Valg av legemiddel som 1-., 2.- og 3.-valg ved behandling av migrene. 

Antall svar. 

Legemiddel 1. valg 2. valg 3. valg 

ASA/paracetamol/ 5 4 6 

NSAIDS/ 

metoklopramid 

Triptaner 9 9 3 

Ergotaminer 2 1 2 

Klorpromazin/ 1 

levomepromazin 

Steroider 1 

Sterke analgetika 2 

Ikke angitt 3 4 


Vedlegg 15 

Sykdomskostnadsanalyser 

Direkte kostnader 

De kostnadene som direkte kan relateres 

til forekomsten av sykdommen 

(legekonsultasjoner, sykehusinnleggelse, 

legemidler, etc) betegnes som 

direkte kostnader. Et stort antall sykdomskostnadsanalyser 

har beregnet de 

direkte kostnadene ved migrene. Studiene 

dokumenterer at kostnadene 

varierer betydelig hovedsakelig på 

grunn av ulik behandlingspraksis i 

hvert enkelt land. 

Amerikanske studier dokumenterer 

et langt høyere kostnadsnivå enn med 

europeiske. På ett eller annet tidspunkt 

oppsøker de fleste migrenepasientene i 

Europa en almennpraktiker, mens spesialistkonsultasjon 

og sykehusinnleggelse 

er relativt sjelden til forskjell fra 

Nord-Amerika. Eksempelvis utgjør 

sykehusutgiftene 5,8 % av totalutgiftene 

i Nederland mot tilsvarende 12,7 

% i USA. I Nederland utgjør utgiftene 

til alternativ behandling 79,8 % av de 

direkte utgiftene, mot 7,9 % i Australia. 

I Sverige og Australia er konsultasjons- 

Tabell 1. 

Helseøkonomi og migrene 

NILS OTTO SKRIBELAND 

kostnaden den største direkte utgiftsposten. 

Tabell 1 oppsummerer de 

publiserte studiene. 

Basert på den svenske rapporten er 

de direkte utgiftene i Norge beregnet 

til kr 45,4 millioner 

Indirekte kostnader 

Kostnader som er en indirekte konsekvens 

av sykdommen betegnes som 

indirekte kostnader. Ved migrene 

reduseres verdiskapningen gjennom 

produktivitetsreduksjoner og fravær. 

I fire europeiske studier varierer 

antall fraværsdager fra 0,8 til 1,6 dager 

per år for menn og 1,1 til 3,8 dager for 

kvinner (5, 7, 8, 9). I The American 

Migraine Study (10) var 50 % av kvinnene 

borte mer enn tre arbeidsdager 

og 31 % mer enn seks arbeidsdager; 30 

% av mennene tapte mer enn tre 

arbeidsdager og 17 % mer enn seks 

dager. 

En rekke studier dokumenterer at 

produktiviteten reduseres ved 

migrene. I en engelsk studie hadde 80 

% av pasientene hatt migrene på arbei- 

Land og beregningsår Årlig kostnad Årlig kostnad i $US, 1993-verdi 

Kanada 1992 (1) $Can 1,5 milliarder 1,9 milliarder 

USA 1992-1993 (2) $US 9,4 milliarder 9,5 milliarder 

Australia 1992 (3) $A 38,2 milliarder 30,5 milliarder 

Sverige 1991 (4) SEK 86,7 millioner 12,5 millioner 

Nederland 1988 (5) NLG 113,7 millioner 300,2 millioner 

England 1989-1990 (6) £ 22,6-£23,9 millioner 43,2-45,7 millioner 

Tabell 2. 

Land og beregningsår Årlig kostnad Årlig kostnad i $US, 1993-verdi 

USA 1986 (12) $US 5,6-17,2 milliarder 7,4-22,7 milliarder 

USA 1993 (13) $US 1,4 milliarder 1,4 milliarder 

England 1992 (8) £ 611-741 millioner 1,1-1,3 milliarder 

Australia 1989-1990 (3) $A 264-683 millioner 219,7-568,3 millioner 

Sverige (4) SEK 226 millioner 31,9 millioner 

Nederland 1988 (5) NLG 541 millioner 1,2 milliarder 

Kanada 1992 (1) $CAN 592 millioner 731,7 millioner 

Spania 1996 (9) Pta 162 millioner 1,1 milliarder 


det i løpet av de siste 12 månedene 

med et gjennomsnitt på 20 dager (8). I 

fire ulike studier tilsvarte produktivtetstapet 

0,8 til 6,3 dager per år for menn 

og 0,8 til 9,4 dager per år for kvinner 

(5, 8, 9, 11). Verdien av det samlede 

tapet av verdiskapning er oppsummert 

i tabell 2. 

De indirekte kostnadene i Norge 

ble anslått til kr 118,5 millioner i 1990. 

Verdien av studiene 

Sykdomskostnadsanalysene har en 

begrenset verdi som beslutningsverktøy, 

og det faktum at en sykdom 

koster samfunnet penger gir ikke den 

informasjon som er nødvendig for å 

bestemme hva som er den mest kostnadseffektive 

behandlingen. De fleste 

av de refererte studiene er sponset av 

Glaxo Wellcome og er publisert i forkant 

av markedsintroduksjonen av 

Imigran i de enkelte landene. Etter 

introduksjonen av Imigran har kostnadsstrukturen 

endret seg dramatisk, 

men viljen til å sponse nye studier for å 

dokumentere disse endringene er ikke 

til stede. I Norge ble legemiddelutgiftene 

til migrenebehandling anslått til 

kr 3,1 millioner i 1990 og de totale 

utgiftene til kr 163,9 millioner. I 1998 er 

det forventet at legemiddelutgiftene 

alene tilsvarer kr 155 millioner, mens 

kunnskapen om effekten på andre 

utgiftsposter er liten. Det er åpenbart 

at samfunnets totale utgifter til 

migrene har økt betydelig etter at triptanene 

ble introdusert i migrenebehandlingen. 

Livskvalitet hos migrenepasienter 

Vår kunnskap om livskvalitet og 

migrene er begrenset. Det er dokumentert 

at den generelle livskvaliteten hos 

migrenepasientene er lavere enn hos 

pasienter uten migrene. Essink-Bot (14) 

dokumenterer at alle dimensjonene i 

SF-36 påvirkes negativt hos migrenepasienter 

sammenlignet med pasienter 

uten migrene (jfr. figur 1). 



Effekten av behandlingen 

Mange studier bruker ikke-validerte 

livskvalitetsmål som dokumentasjon 

for livskvalitetsforbedringer. Det er 

ikke publisert studier hvor man sammenligner 

disse livskvalitetsmålene 

med validerte sykdomsspesifikke eller 

generelle livskvalitetsmål. Bruk av 

ikke-validerte livskvalitetsmål begrenser 

relevansen og vanskeliggjør en 

sammenligning på tvers av studiene. 

Man har ikke dokumentert livskvalitetsforbedringer 

ved profylaktisk 

behandling. Ved behandling i migreneklinikk 

er det rapportert om et redusert 

antall dager med migrene, et redusert 

antall fraværsdager fra arbeid og 

færre migreneassosierte symptomer, 

men den generelle livskvaliteten mellom 

anfallene er ikke dokumentert å 

være signifikant bedre (15). 

Dokumentasjon for forbedret livskvalitet 

ved bruk av anfallsmedika- 

Figur 1. 

Livskvaliteten hos pasienter med og uten migrene 

Figur 2. 

Effekt av behandling med Imigran på pasientens livskvalitet 

menter er tilgjengelig for Imigran og 

de øvrige triptanene. På tvers av studiene 

er det rollefunksjonen (evnen til å 

arbeide), smertedelen og den sosiale 

funskjonsevnen som blir signifikant 

forbedret (p

Litteratur 

1.O’Brein B, Goeree R, Streiner D. 

Prevalence of migraine headache in 

Canada: a population-based survey. 

Int J Epidemiol 1994; 23: 1020–6. 

2.Streator SE, Shearer SW. Pharmacoeconomic 

impact of injectable sumatriptan 

on migraine-associated 

healthcare costs. Am J Manage Care 

1996; 2: 139–43. 

3.Parry TG. The prevalence and costs 

of migraine in Australia. Kensington: 

University of South Wales. 

Centre for Applied Economic Research 

(CAER) working paper no. 

1992: 1–7. 

4.Bjørk S, Roos P. Economic aspects 

of migraine in Sweden. Lund: Institute 

for Health economics, 1991. 

5.van Roijen L, Essink-Bot M-L, 

Koopmanschap MA, et al. Societal 

perspective on the burden of 

migraine in the Netherlands. Pharmacoeconomics 

1995; 7 (2): 170–9. 

6.Blau JN, Drummond MF. Migraine. 

London: Office of health economics, 

1991. 

7.Rasmussen BK, Jensen R, Olesen J. 

Impact of headache on sickness 

absence and utilisation of medical 

service: a Danish population study. 

J. Epidemiol Community Health 

1992; 46: 443–6. 

8.Cull RE, Wells NEJ, Miocevich ML. 

The economic cost of migraine. Br. J 

Med Econ 1992; 2: 103–15. 

9.Lainez JM, Titus F, Cobaleda S et al. 

Socio-economic cost of migraine 

(abstract). Funct Neurol 1996; 11: 

133. 

10.Stewart WF, Lipton RB, Celentano 

DD et al. Prevalence of migraine 

headache in the United States: relation 

to age, income, race, and other 

sociodemographic factors. JAMA 

1992; 267: 64–9. 

11.Clarke CE, MacMillan L, Sondhi S 

et al. Economic and social impact of 

migraine. Q J Med 1996; 89: 77–84. 

12.Osterhaus JT, Gutterman DL, Plachetka 

JR. Healthcare resource and 

lost labour costs of migraine headache 

in US. Pharmacoeconomics 

1992; 2: (1): 67–76. 

13.Stang PE, Osterhaus JT. Impact of 

migraine in the United States: data 

from the National Health Interview 

Survey. Headache 1993; 33: 29–35. 

14.Essink-Bot M-L, van Royen L, 

Krabbe P et al. The impact of 

migraine on health status. Headache1995; 

35: 200–6. 

15.Dahlöf C. Health related quality of 

life under six months treatment of 

migraine: An open clinical-based 

longitudinal study. Cephalagia 

1995; 15: 414–22. 

16.Solomon GD, Litaker DG. The 

impact of drug therapy on quality 

of life in headache and Migraine. 

Pharmacoeconomics 1997; 11(4): 

334–342. 

17.Mushet GR, Miller D, Clements B. 

Impact of sumatriptan on workplace 

productivity, nonwork activities, 

and health related quality of 

life among hospital employees with 

migraine. Headache 1996; 36: 

137–43. 


18.Adellmann JU, Sharfman M, Johnson 

R, Miller D, et al. Impact of oral 

sumatriptan on workplace productivity, 

health-related QoL, healthcare 

use and patient satisfaction with 

medication in nurses with migraine. 

Am J Man Care 1996; 2: 1407–16. 

19.Gross MLP, Dowsen AJ, Deavy L. 

Impact of oral sumpatriptan 50 mg 

on work productivity and quality of 

life in migraineurs. Br J Med Econ 

1996; 10: 231–46. 

20.Cortelli P, Dahlöf C, Bouchard J et 

al. A mulitnational investigation of 

the impact of subcutaneous sumatriptan. 

III workplace productivity 

and non workplace activity. PharmacoEconomics 

1997; 11 Suppl 1: 

35–42. 

21.Solomon GD, Litaker DG. The 

impact of drug therapy on quality 

of life in headache and Migraine. 

Pharmacoeconomics 1997; 11(4): 

334–42. 

22.Payne K, Kozma CM, Lawrence BJ. 

Comparing dihydroergotamine 

mesylate and sumatriptan in the 

management of acute migraine: a 

retrospective cost-efficacy analysis. 

PharmacoEconomics 1996; 10: 

59–71. 

23.Evans KW, Boan JA, Evans JL, Shuaib 

A. Economic evaluation of oral 

sumatriptan comparing with oral 

caffeine/ergotamine for migraine. 

PharmacoEconomics 1997; 12(5): 

565–77. 



Vedlegg 16 

Anbefalingene ble utarbeidet på et 

terapiverksted arrangert av Statens 

legemiddelkontroll i samarbeid med 

Läkemedelsverket 8. og 9. september 

1998 på Lysebu kurs- og konferansesenter 

i Oslo. 

På første dag ble følgende temaer diskutert 

(ordstyrere: David Russel og 

Carin Muhr): 

– Epidemiologi 

(innleder: John-Anker Zwart) 

– Etiologi og patofysiologi 

(innleder: Lars Edvinsson) 

– Klinikk og differensialdiagnostikk 

(innleder: Inge Monstad) 

– Generelle behandlingsprinsipper. 

Ikke-medikamentell behandling 

(innleder: Nils Erik Gilhus) 

– Medikamentell anfallsbehandling 

(innleder:Carin Muhr) 

– Profylaktisk behandling (innleder: 

Lars Jacob Stovner) 

– Migrene og hormonell antikonsepsjon, 

inkl. risiko for hjerneslag 

(innleder: Rolf Salvesen) 

– Behandling av migrene under graviditet 

(innleder: Gunnar Bovim) 

– Migrene og klimakteriebehandling 

(innledere: Babill Stray-Pedersen/Marit 

Grønning) 

– Migrene hos barn: 


(innleder: Johan Hagelsteen) 

– Migrene hos eldre: 


(innleder: Peter Mattsson) 

– «Transformert migrene» og medikamentindusert 

hodepine (innleder: 

Lars Jacob Stovner) 

– Farmakologiske aspekter og 

bivirkninger av migrenemedikamenter 

(innleder: Brit Standnes) 

– Migrenemedikamenter: bivirkningsmeldinger, 

salgsstatistikk og 

legemiddeløkonomi (innledere: 

Gro Ramsten Wesenberg, Nils Otto 

Skribeland) 

Forut for terapiverkstedet var 

diskusjonsgrunnlag distribuert til 

deltakerne i form av manuskripter forfattet 

av innledere. 

Terapiverksted: program og deltakere 

Manuskriptene, til dels i sammendrag, 

er gjengitt i vedlegg 1−15 til terapianbefalingen. 

Første dag ble utkast til terapianbefalinger 

forfattet av følgende arbeidsgrupper: 

– Gruppe 1. Terapianbefaling for 

profylakse og anfallsbehandling av 

migrene hos voksne. Gruppeleder: 

Lars Jacob Stovner. 

– Gruppe 2. Sikkerhetsaspekter ved 

migrenebehandling. Gruppeleder: 

Rolf Salvesen. 

– Gruppe 3. Migrene hos barn. 

Gruppeleder: Johan Hagelsteen. 

– Gruppe 4. Epidemiologi, patogenese, 

patofysiologi, klinikk, diagnostikk 

hos voksne. Gruppeleder: 

David Russel. 

Terapianbefalingene ble drøftet i plenum 

andre dag (ordstyrer: Nils Erik 

Gilhus). 

Deltakere 

Gunnar Bovim, prof.dr.med., overlege. 

Nevrologisk avd., Regionsykehuset 

i Trondheim. 

Lars Edvinsson, professor. Medicinkliniken, 

universitetssjukhuset i Lund. 

Karl Ekbom, docent. Neurologiska kliniken, 

Huddinge sjukhus. 

Nils Erik Gilhus, professor. Nevrologisk 

avd., Haukeland Sykehus, Bergen. 

Marit Grønning, overlege. Nevrologisk 

avd., Haukeland sykehus, Bergen. 

Johan Hagelsteen, barnelege. Barneavd., 

Volvat medisinske senter, 

Oslo. 

Jan-Erik Hardebo, överläkare. Neurologiska 

kliniken, universitetssjukhuset 

i Lund. 

Sigurdur Helgason, allmennlege. Statens 

Forsækringsverk, Reykjavik. 

Lars-Olof Hensjö, distriktsläkare. Klinisk 

farmakologi/VO medicin, 

Södersjukhuset, Stockholm. 

Jan Håkansson, distriktsläkare. Distriktsläkarmottagningen,Hälsocentralen, 

Krokom. 

Peter Mattson, dr. Neurologiska kliniken, 

Akademiska sjukhuset, Uppsala. 

Inge Monstad, overlege. Nevrologisk 

avd. Sentralsjukehuset i Hedmark, 

Elverum. 

Carin Muhr, docent. Neurologiska kliniken, 

Akademiska sjukhuset, 

Uppsala. 

Anne Christine Poole Jørgensen, allmennpraktiker. 

Sjølyst Medisinske 

senter, Oslo. 

David Russel, professor. Nevrologisk 

avd., Rikshospitalet, Oslo. 

Rolf Salvesen, overlege. Neurologisk 

avd., Nordland sentralsykehus, 

Bodø. 

Walborg Sandvik, lege. Fredensborg 

legekontor, Oslo. 

Ole Bernt Schjetne, seksjonsoverlege. 

Barnavd., Regionsykehuset i 

Trondheim. 

Brit Standnes, avd.overlege. Nevrologisk 

avd., Buskerud sentralsykehus, 

Drammen. 

Babill Stray-Pedersen, professor. 

Kvinneklinikken, Rikshospitalet, 

Oslo. 

Lars Jacob Stovner, professor. Nevrologisk 

avd., Regionsykehuset i 

Trondheim. 

Steinar Vilming, seksjonsoverlege. 

Nevrologisk avd, Ullevål sykehus, 

Oslo. 

Elisabeth Waldenlind, docent. 

Neurologiska kliniken, Huddinge 

sjukhus. 

Per Erik Waaler, professor. Barneklinikken, 

Haukeland sykehus, 

Bergen. 

John-Anker Zwart, legestipendiat. 

Det medisinske fakultet, nevrokirurgisk 

avd., Regionsykehuset i 

Trondheim. 

For Läkemedelsverket 

Björn Arvidson, docent. Läkemedelsverket, 

Uppsala. 

Björn Beermann, professor. Läkemedelsverket, 

Uppsala. 

Christina Brandt, informasjonssekreterare. 

Läkemedelsverket, Uppsala. 

Eva-Lena Gannedahl, dr. Läkemedelsverket, 

Uppsala. 

Björn Ruben Lindgren, docent. Läkemedelsverket, 

Uppsala. 


Ingrid Trolin, dr. Läkemedelsverket, 

Uppsala. 

Qun-Ying Yue, docent. Läkemedelsverket, 

Uppsala. 

For Statens legemiddelkontroll 

Nils Otto Skribeland, rådgiver. Statens 

legemiddelkontroll, Oslo. 

Gro Ramsten Wesenberg, rådgiver. 

Statens legemiddelkontroll, Oslo. 

Heidi Reinnel, konsulent. Statens legemiddelkontroll, 

Oslo. 

Atle Wærsted, lege. Højberggårdsvej 22, 

DK-2840 Holte. 




Terapiveiledninger utgitt som supplement til 

Nytt om legemidler 

(tidl. Nytt fra Statens legemiddelkontroll ) 

Tittel Utgave/år 

Farmakoterapi ved ulcus og refluksøsofagitt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nr. 3 1993 

Antikonsepsjon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nr. 5 1993 

Østrogener og osteoporose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nr. 2 1994 

Trombolytisk behandling ved akutt hjerteinfarkt . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nr. 3 1994 

Behandling av hodepine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nr. 5 1994 

Behandling av psykiske problemer hos pasienter 

med demenssykdom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nr. 7 1994 

Profylakse og behandling av invasive soppinfeksjoner . . . . . . . . . . . . . Nr. 8 1994 

Profylakse og behandling av dyp venetrombose 

og lungeemboli . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nr. 11 1994 

Behandling av akutte luftveisinfeksjoner 

i primærhelsetjenesten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nr. 13 1994 

Behandling av hyperlipidemi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nr. 7 1995 

Farmakoterapi ved angst . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nr. 8 1995 

Behandling av overflatiske soppinfeksjoner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nr. 10 1995 

Behandling av venøse leggsår . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nr. 11 1995 

Behandling av depresjon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nr. S1 1996 

Behandling av Helicobacter pylori-infeksjoner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nr. S2 1996 

Behandling av parkinsonisme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nr. S3 1996 

Behandling av akne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nr. S4 1996 

Behandling av atrieflimmer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nr. S5 1996 

Behandling av akutt og kronisk hjertesvikt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nr. S6 1996 

Bruk av nevroleptika ved schizofreni 

og schizofrenilignende tilstander . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nr. S7 1996 

Behandling av osteoporose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nr. S1 1997 

Behandling av hypertensjon i svangerskapet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nr. S2 1997 

Behandling av benign prostatahyperplasi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nr. S3 1997 

Bruk av antibakterielle midler til produksjonsdyr . . . . . . . . . . . . . . . . . Nr. S1 1998 

Behandling av epilepsi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nr. S2 1998 

Behandling av astma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nr. S3 1998 

Behandling av psoriasis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nr. S4 1998 

Farmakologisk behandling av barnepsykiatriske tilstander . . . . . . . . . Nr. S5 1998 

Behandling og profylakse av flåttbårne sykdommer . . . . . . . . . . . . . . . Nr. S1 1999 

Farmakoterapi ved herpes simplex,- varicella og 

herpes zosterinfeksjoner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nr. S2 1999 

Behandling av infeksiøse diarésykdommer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nr. S3 1999 

Behandling av atopisk dermatitt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nr. S4 1999 

Behandling av reumatoid artritt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nr. S5 1999 

Terapiheftene kan bestilles fra: 

Fellesekspedisjonen for medisinsk informasjon, Postboks 6 Leirdal, 1008 Oslo 

Telefon 22 30 50 06. Telefaks 22 30 50 66. 

Firmaer som bestiller et større antall hefter, vil bli fakturert med kr 10,– pr. hefte. 




C – BLAD 

Retur: 

Skal du flytte? 

Husk å melde den nye 

adressen til oss! 

Abonnementservice: 

Bestilling av abonnement og melding 

av ny adresse skjer til Fellesekspedisjonen 

for medisinsk informasjon. 

– Per post: Skriv adresseforandringer 

på et kort og send det inn til 

adressen øverst på siden. 

– Per telefon: 22 30 50 06 

– Per telefax: 22 30 50 66 

Fellesekspedisjonen for medisinsk informasjon 

Postboks 6 Leirdal 

1008 Oslo 

Adressekilde: Fellesekspedisjonen/SLK

Klikk her. - Legemiddelsiden

Create successful ePaper yourself

Delete template?

Save as template?