2.Blankett för ansökan om vävnadsmedel, reserverade.pdf
2.Blankett för ansökan om vävnadsmedel, reserverade.pdf
2.Blankett för ansökan om vävnadsmedel, reserverade.pdf
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
NATIONELLA RÅDET FÖR<br />
ORGAN, VÄVNADER,<br />
CELLER OCH BLOD<br />
Scannad <strong>ansökan</strong> skickas med e-post senast söndag 2011-09-18, kl. 23:59<br />
Original<strong>ansökan</strong> diarie<strong>för</strong>s hos den sökande<br />
En <strong>ansökan</strong> per projekt/utrustningsslag/objekt<br />
Ansökan <strong>om</strong> statsmedel <strong>för</strong> vävnadsverksamhet avseende<br />
investeringar i <strong>om</strong>byggnation på grund av merkostnader<br />
<strong>för</strong> in<strong>för</strong>andet av cell- och vävnadslagen<br />
Uppföljning av tidigare tilldelade medel 2009-2011 inkluderande<br />
avstämning av <strong>reserverade</strong> medel <strong>för</strong> 2012-2014<br />
1. Sammanfattande titel <strong>för</strong> <strong>ansökan</strong><br />
2. Vävnadskategori s<strong>om</strong> <strong>ansökan</strong> avser<br />
Ben Cellterapi Hjärtklaffar<br />
Hornhinnor Hud Könsceller<br />
Stamceller<br />
3. Projekt<strong>om</strong>fattning<br />
Landsting/vävnadsinrättning<br />
Privat vårdgivare<br />
1 (5)
Namn<br />
4. Kontaktuppgifter sökande<br />
Landsting/<strong>för</strong>etag<br />
Postadress<br />
Postnummer<br />
E-post<br />
Namn*<br />
NATIONELLA RÅDET FÖR<br />
ORGAN, VÄVNADER,<br />
CELLER OCH BLOD<br />
Postort<br />
Telefon<br />
5. Kontaktuppgifter mottagare av medel (* = obligatoriska uppgifter)<br />
Konto (PG/BG)*<br />
Kostnadsställe/motsvarande*<br />
Projektnummer<br />
Annat<br />
Referenstext<br />
Adress*<br />
Postnummer* Postort*<br />
2 (5)
6. Belopp<br />
Beviljat belopp 2009 – 2011 anges<br />
NATIONELLA RÅDET FÖR<br />
ORGAN, VÄVNADER,<br />
CELLER OCH BLOD<br />
Är beviljat belopp <strong>för</strong> byggnation <strong>för</strong>brukat enligt plan?<br />
Ja<br />
Nej, beskriv kort var<strong>för</strong>.<br />
Behövs tidigare <strong>reserverade</strong> medel <strong>för</strong> 2012 – 2014?<br />
Ja<br />
Nej<br />
Ändring av tidigare <strong>ansökan</strong> – <strong>om</strong> annat belopp än det <strong>reserverade</strong> önskas.<br />
Beskriv och motivera <strong>för</strong>ändringen, ange nytt belopp <strong>för</strong> denna period avrundat till hela<br />
tiotusental kronor.<br />
3 (5)
NATIONELLA RÅDET FÖR<br />
ORGAN, VÄVNADER,<br />
CELLER OCH BLOD<br />
7. Konsekvensbeskrivning (endast vid <strong>för</strong>höjt belopp)<br />
Konsekvens <strong>om</strong> åtgärden inte görs/hade gjorts (flera alternativ kan markeras)<br />
Lag eller <strong>för</strong>eskrift uppfylls ej. Ange regelverk, kapitel och paragraf nedan.<br />
Kvalitets- eller säkerhetskonsekvens <strong>för</strong> vävnadsverksamhet (beskriv nedan)<br />
Forskningskonsekvens (beskriv nedan)<br />
Vårdkonsekvens<br />
Annat<br />
Konsekvensbeskrivning (max 250 ord)<br />
8. Beredning (endast vid <strong>för</strong>höjt belopp)<br />
Ansökan är avstämd med landstingets vävnadssamordnare<br />
Tillstyrkt:<br />
Ja<br />
Nej<br />
K<strong>om</strong>mentar<br />
4 (5)
Ort<br />
Namn<br />
NATIONELLA RÅDET FÖR<br />
ORGAN, VÄVNADER,<br />
CELLER OCH BLOD<br />
9. Undertecknande (behörig verksamhets<strong>för</strong>eträdare)<br />
Namn<strong>för</strong>tydligande<br />
1<br />
2<br />
3<br />
4<br />
Datum<br />
10. Bilage<strong>för</strong>teckning Specificera vilka bilagor s<strong>om</strong> ingår. Lägg till rader vid behov.<br />
Titel på bilaga<br />
Tillstyrkt:<br />
Ja<br />
Nej<br />
K<strong>om</strong>mentar<br />
11. Yttrande – Nationellt vävnadsråd, arbetsutskott<br />
5 (5)
Change language