Exempel: Förkortad hälsodeklaration
Exempel: Förkortad hälsodeklaration
Exempel: Förkortad hälsodeklaration
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
Information om Blodsmitta<br />
De blodprover (HIV, gulsots-, syfilis- och HTLV-test) som tas i samband med<br />
blodgivningen utförs i blodmottagarens intresse, inte i blodgivarens. Har du<br />
anledning att misstänka att det finns risk att du är smittad måste du alltså avstå<br />
från blodgivning.<br />
Virustestning ger inte utslag när en person är helt nysmittad. Därför är det lika<br />
viktigt att du läser och tar till dig den information vi ger dig och att du besvarar en<br />
<strong>hälsodeklaration</strong> inför varje blodgivning, som att vi testar ditt blod.<br />
Sexuellt umgänge med ny partner kan innebära ökad risk<br />
- vänta alltid tre månader innan du ger blod!<br />
Rådgör alltid med personalen på Blodcentralen om du är tveksam<br />
till att det är lämpligt att du ger blod. Vi har tystnadsplikt.<br />
Även om du först i efterhand blir tveksam till om det var lämpligt att du gav<br />
blod, vill vi att du kontaktar oss. Du behöver inte ange någon orsak.<br />
IMT0316-6<br />
Blodgivning ska inte ske om det finns<br />
risk att överföra smitta<br />
Ökad risk att få smitta som sedan kan föras vidare<br />
vid blodtransfusion finns för:<br />
• personer som betalat eller fått betalt för sexuella tjänster<br />
• personer som någonsin injicerat (med nål infört) droger, narkotika,<br />
anabola steroider eller annat preparat utanför sjukvården<br />
• män som haft sexuellt umgänge med andra män<br />
• personer som haft sexuellt umgänge med någon av ovanstående.<br />
• personer som rest utanför Europa till områden där infektion som<br />
kan överföras via blod är vanliga, t ex malaria<br />
• personer som nyligen haft infektionssjukdom, gjort kirurgiskt<br />
ingrepp, tandvård, akupunktur, tatuering eller håltagning<br />
• personer med ny sexualpartner<br />
Om något av dessa alternativ gäller dig<br />
kan det innebära att du inte kan ge blod idag<br />
1 (2)
Hälsodeklaration: Frågor inför varje blodgivning<br />
2 (2)<br />
Har du läst Ja Nej<br />
• och förstått blodcentralens information om när du inte ska ge blod? (var god vänd)<br />
Är du<br />
• sjukskriven eller går du på läkarkontroller? För vad?<br />
Har du de senaste två veckorna<br />
• använt läkemedel, naturläkemedel eller droger? (även receptfria) Vad?<br />
• behandlats av tandläkare eller tandhygienist? När?<br />
Har du den senaste månaden<br />
• haft förkylning, feber eller någon infektion?<br />
• vaccinerats? När, mot vad?<br />
Har du de senaste tre månaderna<br />
• haft sex med ny partner?<br />
Har du de senaste sex månaderna<br />
• fått akupunktur?<br />
• blivit tatuerad eller satt ring eller annat föremål genom huden s.k. piercing?<br />
• använt receptbelagt läkemedel för behandling av akne, håravfall, psoriasis eller förstorad<br />
prostata?<br />
Har du sedan förra blodgivningen<br />
• blivit undersökt eller behandlad för sjukdom eller olycksfall, eller besökt läkare? För vad?<br />
• fått blodtransfusion eller transplantation? När, var?<br />
• rest utanför Europa? Var?<br />
• haft feber vid besök i malariasmittat område eller inom sex månader efteråt?<br />
• varit utsatt för risk för gulsotssmitta (hepatit) eller HIV (aids-virus)?<br />
Har du<br />
• någonsin injicerat (med nål sprutat in) narkotika, anabola steroider,<br />
tillväxthormon eller andra preparat utanför sjukvården?<br />
• betalat eller fått betalt för sexuellt umgänge?<br />
• någon i familjen som har haft Creutzfeldt-Jakobs sjukdom?<br />
• Är du man och har haft sexuellt umgänge med en man?<br />
• Är du kvinna och har sedan förra blodgivningen varit eller blivit gravid?<br />
• Känner du dig fullt frisk?<br />
Jag samtycker till att de delar av blodet som<br />
inte används direkt i sjukvården får användas för<br />
framställning av läkemedel, t.ex. för blödarsjuka.<br />
Jag intygar att all information som jag lämnat är<br />
sanningsenlig, att jag förstått informationen om<br />
smittämnen som kan överföras med blod, att jag<br />
har fått möjlighet att ställa frågor och att jag inte<br />
har utsatts för risk för blodsmitta.<br />
Datum Personnummer<br />
Namnteckning<br />
Ny adress/e-post/telefonnummer:<br />
För Blodcentralen:<br />
Godkänd<br />
legitimation:<br />
Godkänd för<br />
blodgivning:<br />
IMT0316-6
Change language