Malleolfrakturer
Malleolfrakturer
Malleolfrakturer
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
<strong>Malleolfrakturer</strong><br />
Instruks Hillerød<br />
A-kursus okt. 2012 o.l. Lasse Bayer<br />
Klassifikation<br />
Lauge Hansen (SU, SA, PU, PA), mhp. at vurdere evt. ledsagende ligamentlæsioner<br />
og dermed vurdere stabiliteten af den samlede fraktur- og ligament-læsion.<br />
Konservativ behandling af stabile frakturer<br />
Aircast® i 4-6 uger med fuld belastning (forudsat at frakturen er stabil)<br />
Kontrol hos egen læge.<br />
Operationsindikation<br />
Hovedregel:<br />
• Instabile frakturer (SU3+4, SA2, PA2+3, PU2+3+4)<br />
Især ved SU-frakturer er det vigtigt klinisk at vurdere om der er tegn<br />
på ligamentskade på medialsiden (hævelse/ømhed i den AKUTTE<br />
fase)<br />
• Dislocerede frakturer<br />
Oftest accepteres max. 2 mm<br />
• Mediale frakturer.<br />
Hos ældre og hos diabetikere eller andre med angiopati og/eller neuropati skal<br />
konservativ behandling overvejes også ved instabile eller dislocerede frakturer.<br />
Ødemprofylakse<br />
Er vigtig for at bevare optimal bløddelsperfussion og for at undgå bullae. Der skal<br />
derfor opstartes ødembehandling efter reponering med Flowtron Hydroven 3®.<br />
Elevation er ikke nok.<br />
– se LINK<br />
Et svært disloceret/luxeret ankelled skal AKUT reponeres (før røntgen).<br />
Hvis repositionen ikke kan holdes tilfredsstillende i gipsskinne, er AKUT operation<br />
indiceret (førlighedstruende indikation – fasteregler bortfalder).<br />
Reponerede frakturer prioriteres generelt højt på operationsprogrammet, da der ofte<br />
kommer stort hæmatom og hævelse/bullae.<br />
Ved kraftig hævelse og især ved bullae-dannelse er intern fixation kontraindiceret<br />
(dog kan fibula marvsøm overvejes).<br />
Spændte bullae punkteres ellers lades de urørte. Der anlægges tør sårforbinding uden<br />
klæber (fx Vliwasorb®) og kompression med Coban2 Lite® og/eller Flowtron® for<br />
at opnå hurtig opheling.<br />
Operationsmetode<br />
Generelt: Der tilstræbes anatomisk reposition og absolut stabilitet (kompression over<br />
frakturen). Skånsom bløddelshåndtering er meget vigtig.
Eksempel 1 - SU4<br />
Lateralt: LAG-skrue (kortikalis-skrue 3,5 mm).<br />
Drittelrørs-skinne placeret lateralt (neutralisationsprincip)<br />
eller posterolateral placering (buttressprincip).<br />
Alternativt kan ved lang spiralfraktur osteosynteres<br />
a.m. Wiberg Cedell (cerclager og Wiberg krampe)<br />
Medialt: LAG-skruer (spongiosaskruer 3,5 mm med kort<br />
gevind – evt. 4,5 mm kanyllerede skruer)<br />
Ved lille fragment kan overvejes tension-band (ktråde<br />
og cerclage) eller kompressions-K-tråde<br />
(Ortofix®).<br />
Posteriort: Ved større fragment (mere end ca. 25% af tibias<br />
ledflade) overvejes fixation med LAG-skrue isat<br />
anteriort eller posteriort fra.<br />
Et disloceret fragment kan reponeres åbent fx via posterolateral adgang<br />
og buttress-skinne eller LAG-skrue(r) isættes. Igennem samme adgang<br />
kan laterale malleol også osteosynteres (posterolateral skinneplacering).<br />
OBS: TEST altid stabiliteten af syndesmosen, før sårene lukkes. I sjældne<br />
tilfælde kan syndesmosen være gået ved en SU-fraktur.<br />
Test fx med knoglekrog eller lus i fibula og/eller ved udadrotation af fod<br />
– se i gennemlysning om afstanden i syndesmosen øges/mediale gap øges.<br />
Eksempel 2 – SA2<br />
Fibula:<br />
Afrivnings-fraktur som osteosynteres efter tension-band<br />
princip.<br />
Ved stort fragment fx. med skinne med hook (kan evt.<br />
fremstilles af drittelrørs-skinne som afbides gennem distale<br />
skruehul).<br />
Ved lille fragment fx. med k-tråde og cerclage.<br />
Medialt: Mejsel fraktur som osteosynteres efter buttress-princip – fx. 2<br />
LAG-skruer eller lille skinne (drittelrør)<br />
Eksempel 3 - PU3/4<br />
Fibula: Osteosynteres hvis frakturen er i distale 1/3 – oftest med 3,5<br />
mm skinne (drittelrør-skinne er kun stærk nok hvis der kan<br />
sættes en LAG-skrue).<br />
Syndesmosen stabiliseres med 2 tricorticale skruer (3,5 mm corticalis<br />
skruer som POSITIONS-skruer - IKKE LAG).<br />
Alternativt 2 Wiberg kramper.<br />
Syndesmosen skal være eksakt reponeret. OBS forkortning/rotation (evt.<br />
laves lille antero-lateral adgang for direkte at visualisere repositionen af<br />
syndesmosen).<br />
Hvis mediale malleol eller bagkant osteosynteres (principper som<br />
beskrevet ved SU4) kan man evt. nøjes med én syndesmoseskrue.
Eksempel 4 - PA3 (ofte komplicerede tilfælde– kontakt<br />
traumespecialist)<br />
Typisk ses komminut fraktur i fibula (som IKKE kan osteosynteres<br />
med LAG-princip).<br />
Fibula osteosynteres efter BRIDGING-princip - fx. 3,5 mm skinne<br />
(IKKE drittelrørs-skinne).<br />
Syndesmosen stabiliseres med én (evt. 2) syndesmoseskruer –<br />
alternativt 2 Wiberg kramper. OBS eksakt reposition af<br />
syndesmosen (se PU3/4).<br />
Fibula marvsøm kan overvejes.<br />
Vanskelige tilfælde (kontakt evt. traumespecialist)<br />
Fx ved dårlig knoglekvalitet / komminut fraktur kan overvejes:<br />
• Anatomiske skinner til fibula (fx Synthes® distal fibula plate med mulighed<br />
for større antal låseskruer i distale fragment)<br />
• Fibula marvsøm<br />
Ved problematiske bløddelsforhold (bullae, dårlig perfusion, stor bløddelslæsion)<br />
overvejes:<br />
• Fibula marvsøm<br />
• Ringfixator (Taylor® -ramme) – muligt at bruge som final behandling<br />
• Nødramme<br />
Postoperativt regime<br />
Ødembehandling og Sårforbinding. Sårforbindingen skal være tør og uden klæber (fx<br />
Vliwasorb®). Herefter anlægges kompression med Coban2 Lite®. Dette anlægges på<br />
Operations lejet og er vigtig for at undgå efterfølgende sårhelingsproblemer.<br />
– se LINK<br />
Fuld vægtbæring hvis osteosyntesen skønnes belastningsstabil (god knoglekvalitet og<br />
absolut stabilitet med kompression over frakturerne er opnået). Gælder også når der<br />
er brugt syndesmoseskrue(r).<br />
Velcrostøvle (eller crus-gå-gips) typisk i 6 uger.<br />
Røntgenkontrol postoperativt og typisk efter 2 og 6 uger.<br />
CT-scanning overvejes efter frakturer med syndesmoseruptur for at kontrollere at<br />
syndesmosen er på plads.<br />
Syndesmoseskruer fjernes ikke rutinemæssigt.