Antebrachium frakturer

ortopaedi.dk

Antebrachium frakturer

Antebrachium frakturer

Thomas Sandholdt Andreasen, afd.læge, afd. O, OUH

Hoveduddannelse, traumatologi, OUH 2011


AO/OTA-klassifikation

Simple

2 2

Wedge

Complex


A

B

C


Type A

• Simpel fraktur

– A-1 ulna #

– A-2 radius #

– A-3 radius og ulna #

• Eksempel: Transvers

radius fraktur, type A-2


Type B

• Fraktur med

butterfly fragment

– B-1 ulna #

– B-2 radius #

– B-3 radius og ulna #,

én eller begge med

butterfly-fragment

• Eksempel: Radius og

ulna # med butterfly

fragmenter, type B-3


Type C

• Kompleks fraktur

– C-1 ulna # kompleks

radius # simpel

– C-2 ulna # simpel

radius # kompleks

– C-3 radius og ulna #

begge komplekse

• Eksempel: Radius og

ulna #, type C-2


Frakturluksationer

Antebrachium med fraktur på kun én knogle

?????????????

• Altid albue/håndled med på rtg.

• Monteggia: Bør mistænkes ved isoleret ulna-fraktur.

• Galeazzi: Bør mistænkes ved isoleret radius # på

overgangen mellem distale og midterste 1/3-del.

• Essex-Lopresti/radioulnar dissociation: Caput radii

fraktur, ruptur af membrana interossea samt TFCClæsion


Monteggia fraktur

• Ulna fraktur med samtidig luksation af

caput radii (PRUJ)


Galeazzi fraktur

• Isoleret radius # på overgangen mellem

distale og midterste 1/3-del.

• Samtidig subluxation / dislokation af DRUJ.


Konservativ behandling

• Indikationer

– isoleret ulna-skaft fraktur (parerings-#).

– (udisloceret frakturer, hvor den anatomiske

kurvering af radius kan bevares).

– De fleste børne frakturer.


Operativ behandling

• Indikationer

- dislocerede frakturer af både radius og

ulna

- dislocerede, roterede (> 10º) eller

vinklede (> 10º) isolerede frakturer af én af

knoglerne

- Monteggia, Galeazzi og Essex-Lopresti

frakturluksationer

- åbne frakturer


Underarmen = led

• Intraartikulære frakturer skal

osteosynteres med absolut

stabile metoder.

• Skinne osteosyntese er

derfor ”Golden standard” til

voksne.

• Gode funktionelle resultater.

• Marvsøm?

– Kurverede

– Statisk låste


Flade overflader til skinnner


Skinne placering

Volar

Radius

Ulna

Skinne

ECU

Dorsal


Anterior approach til radius

(Henry’s volare adgang)


Henry’s volare adgang

• Anvendelig til de fleste radius frakturer,

• Kan forlænges proximalt.

– Caput radii.

– Anteriore albue led.

• Ulna via separat posterior approach.


Proximale 1/3 af

radius


Forlænges til

midterste &

distale 1/3


Posterior approach til radius

• Anteriort for laterale epicondyl, distalt mod

ulnar-siden af Lister's tuberkel.

• Dissektion mellem Ext. Carpi Rad. Br. og Ext.

Dig. Comm.


Posterior approach til radius

• Supination flytter posteriore interossøse

nerve.

• Distale ende af skinnen ikke nedenfor

abductor pollicis longus pga tendens til

lokal irritation.


Posterior approach til midterste &

distale 1/3 af radius


Dorsal adgang til ulna


Dorsal adgang til ulna


Postoperative behandling

• ORIF muliggør tidlig træning.

– Dag 1 post-op

• Fingre bevæges.

– Dag 3-5 post-op

• Evt. gipsskinne fjernes.

• Aktive, ubelastede, øvelser.

• Særlige træningsbehov har pt’er med:

– Multitraume

– Bilaterale OE skader

– Forsinket ORIF


Tidlige komplikationer 1

• Nerver

– Træk eller hævelse ?

– Superficielle sensoriske gren af n.radialis

• Compartment syndrom

– Gips, bandage

– Klinisk diagnose, smerter ud over det

forventede


Compartment syndrom

• Banal fraktur

• Dårlig outcome

• 3 compartments, 2 incisioner

– Volar superficiel + profund

– Dorsalt

• Carpaltunnel

• Håndryg (2 incisioner)


Tidlige komplikationer 2

• Infektion.

– Dyb infektion efter ORIF af lukkede frakturer

er sjældent

– Ved akut dyb infektion

• Væv + væske til D+R

• Skyl & debridement

• Skinner forbliver in situ

• IV-antibiotika vejledt af D+R


Sene komplikationer 1

• Nonunion/pseudarthrose

– < 5% ORIF med kompressions-skinner.

– Re-osteosyntese & bone graft.

• Re-fraktur efter amotio

– Prominerende skinne på ulna kan

nødvendiggøre amotio.

– Men:

– De fleste patienter har ikke behov for amotio.

– Dissektion til amotio er risikofyldt.

– Risiko overstiger ofte muligt benefit.


Sene komplikationer 2

• Synostose

– Vanskeligt problem.

– Resultater efter sen behandling er

ofte skuffende.

– Faktorer der påvirker outcome:

• Omfang af primære læsion.

• Tid mellem tilskadekomst og

rekonstruktion.

• Lokalisation af synostosen.

– Resektion af synostose sv.t. midterste

1/3-del har bedre prognose end

distale / proximale resektioner


Take Home Message

• Skinne fiksation er ”the golden standard”.

• Radiale kurvering.

• Anatomi.

• Beskyt bløddele.

• Nerver.

• Kompressionsskinne teknik.

• Obs. for compartment syndrom.

• Aktiv rehabilitering.


Monteggia fraktur

• Ulna fraktur med samtidig luksation af

caput radii (PRUJ)


Forekomst

• 1-2% af

antebrachium

frakturer.

Årsag

• Fald på extenderet

håndled i pronation.


Anatomi

• Ulna er akse for radius’ rotation.

• Capitellum humeri og PRUJ.

• Annulære og radiale collaterale

ligamenter stabiliserer caput.

• Interossøs membran.

• DRUJ.


Fiberretningen

i den

interossøse

membran

Ant

Post


Patofysiologi

• Brud på én knogle påvirker den

anden.

• Energien transmiteres langs

membranen og dislocerer proximale

radius.

– rumperet membraneus interossea

proximalt for ulna-#

– disloceret PRUJ

– disloceret radio-capitellært led


Monteggia

Fraktur-type afhængig

af fleksionsgrad i

albuen.

Ved isoleret ulna-fraktur

bør Monteggia

mistænkes.


Radiologi

• Ved fraktur af én

knogle, så skal både

albue og håndled rtg.-

undersøges i to plan.

• Linie parallel med

radius aksen.

• Skal pege mod

capitellum humeri i alle

projektioner.


Monteggia typer

• N – Normal

• 1 – Posterior lux. af

caput radii

• 2 – Anterior lux. af

caput radii

• 3 – Lateral lux. af

caput radii


Monteggia-lignende typer

• 4 – Olecranon fraktur

med anterior lux. af

caput radii

(Hume fraktur)

• 5 – Greenstick fraktur

med ant. eller lateral

lux. af caput radii


Monteggia


Kirurgisk behandling (ORIF)

• Ulna ORIF 3.5-mm DCP/LCP.

• (Lukket) reponering af caput radii.

• Stabilitet af caput radii testes i

gennemlysning.

• Dokumentationsbilleder.

• Høj vinklet bagre gipsskinne i supination.

• Efter posterior luksation, skal der max.

flekteres 70° i albuen.


Postoperativt

• Stabile radio-capitelære led

– ROM-splint 6-8 uger.

• Instabile radio-capitelære led

– Høj vinklet gips i 4-6 uger, herefter ROMsplint.

• Rtg. 2, 4 og 6 uger pga. risiko for

reluksation.

• Amotio atellae kun ved gener og > 1år

post-op.


Galeazzi fraktur

• Isoleret radius # på overgangen mellem

distale og midterste 1/3-del.

• Samtidig subluxation / dislokation af DRUJ.


Forekomst

• 7% af antebrachium

frakturer hos voksne

• Hyppigst hos mænd.

Årsag

• Fald m. axial belastning

på hyperproneret

underarm.


Patofysiologi

• Deformerende kræfter:

– Brachioradialis.

– Pronator quadriceps.

– Tommel extensorer.

– Håndens vægt.

• De deformerende

kræfter kan ikke

neutraliseres i bandage.


Behandling

• Volar (Henry’s)

approach.

• ORIF af radius

• DRUJ kan reponeres

lukket.


DRUJ

• Evaluering af DRUJ (reponering og stabilitet).

– Stabilt: 4 uger i gips i supination.

– Instabilt: 2 K-tråde fra ulna→radius.

– Instabilt og non-reponibelt, da åben reponering via

dorsal approach og stabilisering m K-tråde.


Take home message

Antebrachium med fraktur på kun én

knogle ?????????????

• Galeazzi- & Monteggia skal udelukkes.

• Altid albue/håndled med på rtg.

• ORIF med kompressionsskinne.

• Check DRUJ og PRUJ.

• Korrekt bandagering (supination).


Hvis mere tid?

• Marvsøm?

• Extern fix.

• Åbne skader!


Marvsøm ?


Marvsøm ?

• Minimal invasiv, men …….


Marvsøm ?

• Statisk låste søm kan være en

mulighed.

• Krav:

– Kurverede

– Neutralisation og kontrol af

deformerende kræfter.

• Indikationerne er endnu uklare.


Marvsøm ?

• Patologiske frakturer

• Segmentære IIIB &

IIIC åbne frakturer ?


Marvsøm = relativ stabilitet

• Heling med callus.

• Kompromiterer suppination/pronation.


Åbne frakturer

Gustilo klassifikation

Grade

1

2

3

Description

Low energy, wound < 1 cm

Wound > 1 cm, moderate soft tissue

damage

High energy, wound > 1 cm, extensive soft

tissue damage

3A - Adequate soft tissue cover

3B - Inadequate soft tissue cover

3C - Associated with arterial injury


Åbne frakturer


Ekstern fiksation

• Åbne frakturer med store

bløddels læsioner

• Segmentære frakturer

• Svært kontaminerede

frakturer


Ekstern fiksation


Take home message

• Skinneosteosyntese ”golden standard”

– også type I, II og IIIA

• Ex.fix.

– type IIIB og IIIC

– segmentære frakturer

– kontaminerede frakturer

• Marvsøm

– patologisk frakturer

– segmentære IIIB & IIIC åbne frakturer

frakturer med kontaminerede bløddele


Slut

Tak for

opmærksomheden!


Hej Frede !

Tak fordi vi måtte besøge

www.a-kursus.dk

Lidt

kongelig har

man da lov

til at være !

More magazines by this user
Similar magazines