Antebrachium frakturer
Antebrachium frakturer
Antebrachium frakturer
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
<strong>Antebrachium</strong> <strong>frakturer</strong><br />
Thomas Sandholdt Andreasen, afd.læge, afd. O, OUH<br />
Hoveduddannelse, traumatologi, OUH 2011
AO/OTA-klassifikation<br />
Simple<br />
2 2<br />
Wedge<br />
Complex
A<br />
B<br />
C
Type A<br />
• Simpel fraktur<br />
– A-1 ulna #<br />
– A-2 radius #<br />
– A-3 radius og ulna #<br />
• Eksempel: Transvers<br />
radius fraktur, type A-2
Type B<br />
• Fraktur med<br />
butterfly fragment<br />
– B-1 ulna #<br />
– B-2 radius #<br />
– B-3 radius og ulna #,<br />
én eller begge med<br />
butterfly-fragment<br />
• Eksempel: Radius og<br />
ulna # med butterfly<br />
fragmenter, type B-3
Type C<br />
• Kompleks fraktur<br />
– C-1 ulna # kompleks<br />
radius # simpel<br />
– C-2 ulna # simpel<br />
radius # kompleks<br />
– C-3 radius og ulna #<br />
begge komplekse<br />
• Eksempel: Radius og<br />
ulna #, type C-2
Frakturluksationer<br />
• <strong>Antebrachium</strong> med fraktur på kun én knogle<br />
?????????????<br />
• Altid albue/håndled med på rtg.<br />
• Monteggia: Bør mistænkes ved isoleret ulna-fraktur.<br />
• Galeazzi: Bør mistænkes ved isoleret radius # på<br />
overgangen mellem distale og midterste 1/3-del.<br />
• Essex-Lopresti/radioulnar dissociation: Caput radii<br />
fraktur, ruptur af membrana interossea samt TFCClæsion
Monteggia fraktur<br />
• Ulna fraktur med samtidig luksation af<br />
caput radii (PRUJ)
Galeazzi fraktur<br />
• Isoleret radius # på overgangen mellem<br />
distale og midterste 1/3-del.<br />
• Samtidig subluxation / dislokation af DRUJ.
Konservativ behandling<br />
• Indikationer<br />
– isoleret ulna-skaft fraktur (parerings-#).<br />
– (udisloceret <strong>frakturer</strong>, hvor den anatomiske<br />
kurvering af radius kan bevares).<br />
– De fleste børne <strong>frakturer</strong>.
Operativ behandling<br />
• Indikationer<br />
- dislocerede <strong>frakturer</strong> af både radius og<br />
ulna<br />
- dislocerede, roterede (> 10º) eller<br />
vinklede (> 10º) isolerede <strong>frakturer</strong> af én af<br />
knoglerne<br />
- Monteggia, Galeazzi og Essex-Lopresti<br />
frakturluksationer<br />
- åbne <strong>frakturer</strong>
Underarmen = led<br />
• Intraartikulære <strong>frakturer</strong> skal<br />
osteosynteres med absolut<br />
stabile metoder.<br />
• Skinne osteosyntese er<br />
derfor ”Golden standard” til<br />
voksne.<br />
• Gode funktionelle resultater.<br />
• Marvsøm?<br />
– Kurverede<br />
– Statisk låste
Flade overflader til skinnner
Skinne placering<br />
Volar<br />
Radius<br />
Ulna<br />
Skinne<br />
ECU<br />
Dorsal
Anterior approach til radius<br />
(Henry’s volare adgang)
Henry’s volare adgang<br />
• Anvendelig til de fleste radius <strong>frakturer</strong>,<br />
• Kan forlænges proximalt.<br />
– Caput radii.<br />
– Anteriore albue led.<br />
• Ulna via separat posterior approach.
Proximale 1/3 af<br />
radius
Forlænges til<br />
midterste &<br />
distale 1/3
Posterior approach til radius<br />
• Anteriort for laterale epicondyl, distalt mod<br />
ulnar-siden af Lister's tuberkel.<br />
• Dissektion mellem Ext. Carpi Rad. Br. og Ext.<br />
Dig. Comm.
Posterior approach til radius<br />
• Supination flytter posteriore interossøse<br />
nerve.<br />
• Distale ende af skinnen ikke nedenfor<br />
abductor pollicis longus pga tendens til<br />
lokal irritation.
Posterior approach til midterste &<br />
distale 1/3 af radius
Dorsal adgang til ulna
Dorsal adgang til ulna
Postoperative behandling<br />
• ORIF muliggør tidlig træning.<br />
– Dag 1 post-op<br />
• Fingre bevæges.<br />
– Dag 3-5 post-op<br />
• Evt. gipsskinne fjernes.<br />
• Aktive, ubelastede, øvelser.<br />
• Særlige træningsbehov har pt’er med:<br />
– Multitraume<br />
– Bilaterale OE skader<br />
– Forsinket ORIF
Tidlige komplikationer 1<br />
• Nerver<br />
– Træk eller hævelse ?<br />
– Superficielle sensoriske gren af n.radialis<br />
• Compartment syndrom<br />
– Gips, bandage<br />
– Klinisk diagnose, smerter ud over det<br />
forventede
Compartment syndrom<br />
• Banal fraktur<br />
• Dårlig outcome<br />
• 3 compartments, 2 incisioner<br />
– Volar superficiel + profund<br />
– Dorsalt<br />
• Carpaltunnel<br />
• Håndryg (2 incisioner)
Tidlige komplikationer 2<br />
• Infektion.<br />
– Dyb infektion efter ORIF af lukkede <strong>frakturer</strong><br />
er sjældent<br />
– Ved akut dyb infektion<br />
• Væv + væske til D+R<br />
• Skyl & debridement<br />
• Skinner forbliver in situ<br />
• IV-antibiotika vejledt af D+R
Sene komplikationer 1<br />
• Nonunion/pseudarthrose<br />
– < 5% ORIF med kompressions-skinner.<br />
– Re-osteosyntese & bone graft.<br />
• Re-fraktur efter amotio<br />
– Prominerende skinne på ulna kan<br />
nødvendiggøre amotio.<br />
– Men:<br />
– De fleste patienter har ikke behov for amotio.<br />
– Dissektion til amotio er risikofyldt.<br />
– Risiko overstiger ofte muligt benefit.
Sene komplikationer 2<br />
• Synostose<br />
– Vanskeligt problem.<br />
– Resultater efter sen behandling er<br />
ofte skuffende.<br />
– Faktorer der påvirker outcome:<br />
• Omfang af primære læsion.<br />
• Tid mellem tilskadekomst og<br />
rekonstruktion.<br />
• Lokalisation af synostosen.<br />
– Resektion af synostose sv.t. midterste<br />
1/3-del har bedre prognose end<br />
distale / proximale resektioner
Take Home Message<br />
• Skinne fiksation er ”the golden standard”.<br />
• Radiale kurvering.<br />
• Anatomi.<br />
• Beskyt bløddele.<br />
• Nerver.<br />
• Kompressionsskinne teknik.<br />
• Obs. for compartment syndrom.<br />
• Aktiv rehabilitering.
Monteggia fraktur<br />
• Ulna fraktur med samtidig luksation af<br />
caput radii (PRUJ)
Forekomst<br />
• 1-2% af<br />
antebrachium<br />
<strong>frakturer</strong>.<br />
Årsag<br />
• Fald på extenderet<br />
håndled i pronation.
Anatomi<br />
• Ulna er akse for radius’ rotation.<br />
• Capitellum humeri og PRUJ.<br />
• Annulære og radiale collaterale<br />
ligamenter stabiliserer caput.<br />
• Interossøs membran.<br />
• DRUJ.
Fiberretningen<br />
i den<br />
interossøse<br />
membran<br />
Ant<br />
Post
Patofysiologi<br />
• Brud på én knogle påvirker den<br />
anden.<br />
• Energien transmiteres langs<br />
membranen og dislocerer proximale<br />
radius.<br />
– rumperet membraneus interossea<br />
proximalt for ulna-#<br />
– disloceret PRUJ<br />
– disloceret radio-capitellært led
Monteggia<br />
Fraktur-type afhængig<br />
af fleksionsgrad i<br />
albuen.<br />
Ved isoleret ulna-fraktur<br />
bør Monteggia<br />
mistænkes.
Radiologi<br />
• Ved fraktur af én<br />
knogle, så skal både<br />
albue og håndled rtg.-<br />
undersøges i to plan.<br />
• Linie parallel med<br />
radius aksen.<br />
• Skal pege mod<br />
capitellum humeri i alle<br />
projektioner.
Monteggia typer<br />
• N – Normal<br />
• 1 – Posterior lux. af<br />
caput radii<br />
• 2 – Anterior lux. af<br />
caput radii<br />
• 3 – Lateral lux. af<br />
caput radii
Monteggia-lignende typer<br />
• 4 – Olecranon fraktur<br />
med anterior lux. af<br />
caput radii<br />
(Hume fraktur)<br />
• 5 – Greenstick fraktur<br />
med ant. eller lateral<br />
lux. af caput radii
Monteggia
Kirurgisk behandling (ORIF)<br />
• Ulna ORIF 3.5-mm DCP/LCP.<br />
• (Lukket) reponering af caput radii.<br />
• Stabilitet af caput radii testes i<br />
gennemlysning.<br />
• Dokumentationsbilleder.<br />
• Høj vinklet bagre gipsskinne i supination.<br />
• Efter posterior luksation, skal der max.<br />
flekteres 70° i albuen.
Postoperativt<br />
• Stabile radio-capitelære led<br />
– ROM-splint 6-8 uger.<br />
• Instabile radio-capitelære led<br />
– Høj vinklet gips i 4-6 uger, herefter ROMsplint.<br />
• Rtg. 2, 4 og 6 uger pga. risiko for<br />
reluksation.<br />
• Amotio atellae kun ved gener og > 1år<br />
post-op.
Galeazzi fraktur<br />
• Isoleret radius # på overgangen mellem<br />
distale og midterste 1/3-del.<br />
• Samtidig subluxation / dislokation af DRUJ.
Forekomst<br />
• 7% af antebrachium<br />
<strong>frakturer</strong> hos voksne<br />
• Hyppigst hos mænd.<br />
Årsag<br />
• Fald m. axial belastning<br />
på hyperproneret<br />
underarm.
Patofysiologi<br />
• Deformerende kræfter:<br />
– Brachioradialis.<br />
– Pronator quadriceps.<br />
– Tommel extensorer.<br />
– Håndens vægt.<br />
• De deformerende<br />
kræfter kan ikke<br />
neutraliseres i bandage.
Behandling<br />
• Volar (Henry’s)<br />
approach.<br />
• ORIF af radius<br />
• DRUJ kan reponeres<br />
lukket.
DRUJ<br />
• Evaluering af DRUJ (reponering og stabilitet).<br />
– Stabilt: 4 uger i gips i supination.<br />
– Instabilt: 2 K-tråde fra ulna→radius.<br />
– Instabilt og non-reponibelt, da åben reponering via<br />
dorsal approach og stabilisering m K-tråde.
Take home message<br />
• <strong>Antebrachium</strong> med fraktur på kun én<br />
knogle ?????????????<br />
• Galeazzi- & Monteggia skal udelukkes.<br />
• Altid albue/håndled med på rtg.<br />
• ORIF med kompressionsskinne.<br />
• Check DRUJ og PRUJ.<br />
• Korrekt bandagering (supination).
Hvis mere tid?<br />
• Marvsøm?<br />
• Extern fix.<br />
• Åbne skader!
Marvsøm ?
Marvsøm ?<br />
• Minimal invasiv, men …….
Marvsøm ?<br />
• Statisk låste søm kan være en<br />
mulighed.<br />
• Krav:<br />
– Kurverede<br />
– Neutralisation og kontrol af<br />
deformerende kræfter.<br />
• Indikationerne er endnu uklare.
Marvsøm ?<br />
• Patologiske <strong>frakturer</strong><br />
• Segmentære IIIB &<br />
IIIC åbne <strong>frakturer</strong> ?
Marvsøm = relativ stabilitet<br />
• Heling med callus.<br />
• Kompromiterer suppination/pronation.
Åbne <strong>frakturer</strong><br />
Gustilo klassifikation<br />
Grade<br />
1<br />
2<br />
3<br />
Description<br />
Low energy, wound < 1 cm<br />
Wound > 1 cm, moderate soft tissue<br />
damage<br />
High energy, wound > 1 cm, extensive soft<br />
tissue damage<br />
3A - Adequate soft tissue cover<br />
3B - Inadequate soft tissue cover<br />
3C - Associated with arterial injury
Åbne <strong>frakturer</strong>
Ekstern fiksation<br />
• Åbne <strong>frakturer</strong> med store<br />
bløddels læsioner<br />
• Segmentære <strong>frakturer</strong><br />
• Svært kontaminerede<br />
<strong>frakturer</strong>
Ekstern fiksation
Take home message<br />
• Skinneosteosyntese ”golden standard”<br />
– også type I, II og IIIA<br />
• Ex.fix.<br />
– type IIIB og IIIC<br />
– segmentære <strong>frakturer</strong><br />
– kontaminerede <strong>frakturer</strong><br />
• Marvsøm<br />
– patologisk <strong>frakturer</strong><br />
– segmentære IIIB & IIIC åbne <strong>frakturer</strong><br />
– <strong>frakturer</strong> med kontaminerede bløddele
Slut<br />
Tak for<br />
opmærksomheden!
Hej Frede !<br />
Tak fordi vi måtte besøge<br />
www.a-kursus.dk<br />
Lidt<br />
kongelig har<br />
man da lov<br />
til at være !