Avvik og avviksbehandling ved SiV - styringsdokument - Helse Vest

Kvalitetssystem Overordnet nivå - Nivå 1 Dok.nr: 1.5.1.1.1
Avvik og avviksbehandling ved SiV - styringsdokument
Gjelder for: Hele SiV
Hovedområde:
Utarbeidet / revidert av og ved:
Arbeidsprosesser
Kvalitetsjef
Dokumenttype:
Godkjent av:
Prosedyre
adm.direktør Stein Kinserdal / []
Utskrift er kun gyldig på utskriftsdato: 20.02.2013
Revisjonsnr:
4.05
Godkj. dato:
11.02.2013
1. HENSIKT:
Hensikten med avviksbehandling er å identifisere, rette opp og hindre gjentakelse av avvik og hendelser.
På denne måten bidra til at organisasjonen hele tiden har fokus på kontinuerlig forbedring. Systemet for
avviksbehandling skal bidra til å sikre at kravene i Forskrifter om internkontroll etterleves.
Avviksbehandlingssystemet gjelder også avvik i forhold til eksisterende prosedyrer – der pasienter eller
ansatte ikke er direkte berørt av avvikshendelsene.
2. ANSVAR:
Enhver ansatt som forårsaker eller oppdager en avvikshendelse, skal forsikre seg om at hendelsen blir
meldt.
Nærmeste leder har ansvar for å:
o følge opp alle avvik, registrert på egen enhet.
o gjennomføre årsaksanalyse
o lukke (se definisjon på lukking)
o lukke ”Andre avvik”.
Avdelingssjef har ansvar for å lukke melding om ”Hendelse med pasient”.
Kvalitetssrådets oppgave er å saksbehandle, vurdere tiltak og bidra til læringseffekt.
Klinikksjef har et overordnet ansvar for avvikshåndteringen i klinikken og at avvikshendelsene brukes
i forbedringsarbeidet. HMS-avvik og hendelser med ansatt behandles i lokale klinikk-/divisjons AMU
og brukes i forbedringsarbeidet.
Administrerende direktør har et overordnet ansvar for at sykehuset har et system for avviksbehandling,
både når det gjelder pasienter og ansatte, og at avvikshendelsene brukes i forbedringsarbeidet.
Lukking av avvik:
Lukking av meldte avvik som omfatter all behandling av avviket fra det er konstatert, rapportert,
dokumentert, årsaksanalyse og forbedringstiltak vurdert, og nødvendige tiltak for å hindre gjentakelse er
gjennomført.
HMS-avvik behandles og lukkes i samarbeid med vernetjenesten.
3. BESKRIVELSE
SiV bruker det elektroniske avvikssystemet TQM – Helse for alle avvikshendelser.
Tilgangen til TQM – Helse finnes på SiV nettets forside: Avvikshåndtering – TQM-helse.
Den enkelte avvikstypen har en definert saksgang som det elektroniske avviksystemet følger.
Det elektroniske avviksbehandlingssystemet skiller mellom ulike avvikstyper:
Uønsket hendelse med pasient - tiltak og saksbehandling
Melding om personalskade - yrkesskader, yrkessykdommer og tilløp til ulykker - SiV HF
Melding om andre avvik - SiV HF
4. GENERELT
Avviksbehandling skal ha et hovedfokus på system og ikke på person. Dette er et viktig prinsipp for å få
etablert en god meldekultur og en viktig forutsetning for det kontinuerlig forbedringsarbeidet.
Utskrift er kun gyldig på utskriftsdato: 20.02.2013 Side 1 av 2

Avvik og avviksbehandling ved SiV - styringsdokument
Dokumentnr: 1.5.1.1.1
Revisjonsnr: 4.05
Jfr. taushetsplikt ved bruk av TQM helse gjelder Lov om Helsepersonell Kapittel § 10 og 21
Personvernloven Kapittel 2 og 3, samt SiV IKT sikkerhetspolicy.
5. REFERANSER
1.1.7.2.1 Pasientrettighetsloven
1.1.7.2.2 Helsepersonelloven
1.1.7.2.3 Spesialisthelsetjenesteloven
1.1.7.2.15 Lov om medisinsk utstyr
1.1.7.2.20 Lov om vern mot smittsomme sykdommer
1.1.7.2.23 Tilsynsloven
1.1.7.3.1 Arbeidsmiljøloven
1.1.7.3.2 Forurensningsloven
1.1.7.3.3 Lov om tilsyn med elektriske anlegg og elektrisk utstyr
1.1.7.3.4 Produktkontrolloven
1.1.7.3.5 Lov om Brann- og eksplosjonsvern
1.1.7.3.7 Lov om folketrygd
1.1.7.3.8 Lov om strålevern og bruk av stråling
1.1.7.4.1 Forskrift om smittevern i helseinstitusjoner - sykehusinfeksjoner
1.1.7.4.10 Forskrift om internkontroll i sosial-og helsetjenesten
1.1.7.4.17 Forskrift om leges melding til politiet om unaturlig dødsfall o.l.
1.1.7.5.1.14 Forskrift om systematisk helse-, miljø- og sikkerhetsarbeid i virksomheter
1.1.7.5.2.1 (Internkontrollforskriften)
Forurensningsforskriften
1.1.7.5.2.4 Produktforskriften
1.1.7.5.3.2 Forskrift om elektriske forsyningsanlegg
1.1.7.5.3.3 Forskrift om elektrisk utstyr
1.1.7.5.3.5 Forskrift om bruk og vedlikehold av elektromedisinsk utstyr
1.1.7.5.4.1 Forskrift om brannfarlig vare
1.1.7.5.4.2 Forskrift om brannforebyggende tiltak og tilsyn
1.1.7.5.5.4 Forskrift om internkontroll for å oppfylle næringsmiddellovgivningen
1.1.7.8.10 Varsling om kritikkverdige forhold på arbeidsplassen - veileder
1.5.1.2.1 Uønsket hendelse med pasient - tiltak og saksbehandling
1.5.1.2.5 Opplysningsplikt til Barneverntjenesten - SiV HF
1.5.1.3.1 Melding om personalskade - yrkesskader, yrkessykdommer og tilløp til ulykker - SiV HF
1.5.1.4.1 Melding om andre avvik - SiV HF
Utskrift er kun gyldig på utskriftsdato: 20.02.2013 Side 2 av 2