6. utgave av Utposten 2005 (PDF-format)

UTutpostenBlad forallmenn- ogsamfunnsmedisinPOSTInnhold:leder:Geriatrien i støpeskjeen.Av Jannike Reymert 1ENNr. 6–2005Årgang 34utpostens dobbelttime:Intervju med Torgeir AsdahlAv Tove Rutle 2allmennmedisinske utfordringer:Er dette noe jeg skal gjøre noe med?Av Ivar Skeie 6Eldre og førerkortAv Anne Brækhus 11Delir og atferdsproblemer ved demensAv Petter Wetterberg 14Geriatrisk radiologiAv John Terje Galtung 18Elektronisk pasientjournali sykehjem – hva skal vi brukeAv Inger Lund Thorsen 22Geriatri inn i fremtidenAv Peter F. Hjort 26Jakt kan føre til så mangtAv Arne Z. Henriksen 31Vi vet vi ikke har lov, men vi gjør det likevelAv Dag-Helge Rønnevik 35Legionella sett fra BøAv Anders Svensson 39Faste spalter 42

UtpostensdobbelttimeTorgeirAsdahlINTERVJUET AV TOVE RUTLETorgeir Asdahl født på Årnes, er allmennmedisinerenog ideologen «uten alder»,men med engasjement og radikaletanker som vi har noe å lære av.Han har jobbet som allmennmedisiner,samfunnsmedisiner, flymedisiner iForsvaret, bedriftslege, tilsynslege vedkursted for rusmiddelavhengige ogikke minst som dedikert sykehjemslegegjennom 25 år. Fra april 2004 har han vært heltidspensjonistpå «Børke Søndre», en vakker liten gård på Arneberg i Solør.UTPOSTEN NR.6 • 2005

UTPOSTENS DOBBELTTIME 3Jeg føler meg både beæret og egentlig litt skamfull over å bliintervjuet av Utposten. Skamfull fordi jeg aldri har værtnoen aktiv støttespiller for Utposten til tross for at den haddefortjent det. Da Per Wium og Harald Siem i 1972 tok initiativettil utgivelsen av Utposten som et talerør fra grasrota iprimærlegetjenesten – var det til ergrelse og bekymringfor Ole K. Harlem, daværende redaktør i «Tidsskriftet».Harlem ga uttrykk for i «Tidsskriftets» redaksjonskomité,hvor jeg da var Aplf-representant og komitélederat han følte det som å bli dolket i ryggen av venner. Hanmente at det var hans oppgave å ha plass for allmennmedisini «Tidsskriftet» og fryktet konkurransen om skriveførebidragsytere blant primærlegene. Som Aplf-representanti redaksjonskomiteen var det naturlig å støtte redaktørensom i praksis virkelig var en varm støttespiller for allmennmedisinskeinteresser både innad i Legeforeningen og utad.Slik ble det og bra gikk det både med «Tidsskriftet» ogUtposten.I et intervju til avisa Glåmdalen for lenge siden sa du, og gjentokdet senere i et prangende intervju i Dagbladet at «Hetsenmot røykerne har alvorlige negative sider. I tillegg sier du i enartikkel i Tidsskriftet i 1988 at du tror at vårt «korstog» motlivsstilsykdommer skaper så mye angst og negative følelser at detpåvirker vår helse negativt. Er ikke du gammel nok til å se hvorviktig det er å få god livsstil kunnskap ut til befolkningen?Jo, det burde jeg være. En intens propaganda mot røykinger prisverdig og vil forhåpentligvis på sikt forebygge at denoppvoksende slekt begynner å røyke. Det er antagelig ogsåen del som klarer å slutte og som opplever et bedre liv utenrøyk. Det store spørsmålet er imidlertid hva hetsen mot røykernegjør med helsa til dem som har vedvarende problemermed å slutte og som stadig blir samvittighetsplagedetapere i forhold til det helsebegrunnede samfunnskravom livsstilsendring. Eller hva skjer det med dem som harkarakterstyrke nok til å lykkes med å stumpe røyken, somvedvarende må undertrykke et savn, et følelsesmessig røykebehov?Påfører vi kanskje disse en sterkere negativ risikofaktorenn røykingen i seg selv – i helseopplysningensnavn –? Jeg tror det kan være farlig å farliggjøre! Jeg kanreferere til Frode Thuen sin bok «Vårt indre liv» (1999)hvor dette så å si er vitenskapelig dokumentert.Du har mange års erfaring med pasientinformasjon og kommunikasjon.Hvordan tenker du da at vi kan gi fornuftig helseinformasjontil befolkningen uten den store formanende pekefingeren?Slik jeg ser det bør kollektiv helseopplysning være saklig oglettfattelig. Skremmende og sterkt formanende helseopplysningbør gis på individuell basis. Jeg har lite til overs forpekefingeren som maner til kollektiv livsstilsendring avden gode grunn at vi er individualister, ikke minst følelsesmessigog med hensyn til betingelser for opplevelse av trivselog livsglede. Men dette er vanskelig. Jeg mener det er viktigerehva pasienten selv tenker, tror, og kanskje engster segfor, enn hva legen i utgangspunktet måtte mene eller tro omsymptomer, plager og årsaker. Det er vanskelig fordi verkenleger eller annet helsepersonell i helserådgiverroller har enentydig felles forståelse av betydningen av det kontinuerligesamspill mellom kropp og sjel. Ikke alle leger vektlegger inevneverdig grad betydningen av selvhelbredende eller helse-UTPOSTEN NR.6 • 2005

4 UTPOSTENS DOBBELTTIMEbevarende mekanismer. Og pasientene selv, hva vethan / hun om egne innebygde ressurser og påvirkningsmuligheter?Derfor er det viktig for legen å komme i tillitsfull dialogmed pasienten. Det gjør man neppe med en hevet pekefingeri utgangspunktet. Det er viktig å lodde pasientensegne tanker om egen helse. Det er min erfaring at det er lettereå få napp hvis jeg for eksempel spør om det er noe i egetliv som han / hun tror kan ha betydning for «helsa», enn omjeg velger et sykdomsorientert ord.Hvorfor mislykkes helsevesenet i helseopplysningsarbeidet?Med få hederlige unntak ser det for meg ut som det dualistiskemenneskesynet er dominerende. Vi snakker om helsesom et somatisk begrep og om psykisk helse som et begrepfor seg. For meg er det ufattelig at det fortsatt er slik og jeg ertilbøyelig til å klandre samfunnsmedisinerne for at de ikke inevneverdig grad har påvirket samfunnet til «samrøre» i såmåte. Fraværet av et overordnet holistisk menneskesyn irådgivende helseprofesjoner så vel som i samfunnet forøvrig, er etter mitt skjønn hovedgrunnen til at helsevesenethar mislykkes i helseopplysningsarbeidet. I stedet har manundergravet den smule tillit til egen toleranse for sykdomsangrepog egen forsvarsevne ved skremselspropaganda ogfarliggjørende vinkling av statistiske data. Hvis helsetjenestenhadde vært mer opptatt av å nedtone farlighet og anskueliggjøremediaomtalte risikoanalyser på en helsestimulerendemåte, ville antagelig mye vært annerledes. Jeg tror detkan ha betydning for folkehelsa om man f.eks. i stedet for åpublisere med store bokstaver at én av tre kvinner får brystkreft,at to av tre kvinner ikke får brystkreft. Jeg tror også atsåkalte screeningundersøkelser for å oppdage noe galt på ettidligst mulig tidspunkt kan ha alvorlige negative helsekonsekvenserved å bidra til å svekke tilliten til egen helse og tilå sykeliggjøre en ellers frisk befolkning.Livskvalitet er nesten blitt et banalt ord. Hva legger du i det?Det er vel «rammen» i hverdagen som er bestemmende forenkeltindividets muligheter for livskvalitet, jeg tenker påoppvekst, familie, de mulighetene du har til å utøve ditt fag,ditt yrke og ellers det sosiale liv.Generelt er det vel trivsel i denne hverdagen som betyr noe.Vi har som mennesker egne ønsker og behov, men samtidigmå vi tilpasse oss rammekravene. Vi har vel også et behovfor å bli respektert og vi har vel et grunnleggende behov forvalgfrihet. Helsemessig tror jeg det viktigste kanskje er å haevnen til tilpasning. Kanskje ikke minst evnen til å justereegne forventninger til mest mulig samsvar med virkeligheten.For stor avstand mellom forventninger og virkelighetvil på sikt kunne virke helsenedbrytende.Du har moderne og til dels radikale tanker og synspunkter …At jeg har radikale tanker og synspunkter er dine ord,men antagelig har du rett selv om jeg ikke oppfatter megselv som radikal. Jeg er et produkt av det liv jeg har levdog de miljøer jeg er oppvokst og videreutviklet i. De harvært dramatisk forskjellige. Barneår i en søskenflokk påseks i et religiøst autoritativt bondehjem på Romerikemed indoktrinering av barnetro. Tre eldre og ulike brødre.Alle aktive i motstandsbevegelsen under krigen. Umiddelbartetter krigen studerte jeg ved Københavns Universiteti sju år, og ble «adoptivsønn» hos en klok, samfunnsengasjertog kritisk tenkende rektorfamilie. Det var nok tideni denne familien i København som utviklet den, som du sier,radikale måten å tenke på. Kunnskap er ikke makt hvisden ikke overbeviser. Kunnskap tilegner man seg ikke utenå gjøre den til sin egen. Altså krever kunnskapstilegnelserefleksjon og aksept. Forkaste eller godta. Det første jeg forkastetvar min «barnetro». Vedtatte medisinske sannheterforkastet seg selv etter kortere og kortere levetid. Jeg haralltid hatt en skrøpelig hukommelse. Det tvinger meg til åtenke selv i stedet for å lete i hukommelsen etter andres løsninger.Jeg har lært mye av egen praksis og deltagelse i kollegersomfattende arbeid i å utvikle allmennmedisinen tileget fag og utforming av vår egen identitet. Gode kollegerog samtaleparter var godt å ha da jeg fikk i oppdrag å skriveen artikkel til jubileumsnummeret i Tidsskriftet i 1988 om«Helse, en utfordring til legen?». Det var vanskeligere ennjeg trodde. Jeg visste en hel del om sykdom, men hva visstejeg om helse? Arbeidet med den artikkelen ble en øyeåpnerfor meg. Birger Kaadas fremragende artikkel om «Placebogåtenmot sin løsning?» la for meg grunnlaget for enUTPOSTEN NR.6 • 2005

UTPOSTENS DOBBELTTIME 5helhetlig forståelse av samspillet mellom sinn og kropp.Det var en ubeskrivelig lettelse å kunne erkjenne at det erhjernen som er sentralorganet og at det er hjernen som iførste rekke trenger kroppen og ikke omvendt. Men selvsagter det en gjensidig avhengighet, et gjensidig samvirkemed gjensidig påvirkning. Da gikk det med forferdelse oppfor meg at jeg virkelig hadde vært lege i 35 år uten å haerkjent helheten, sammenhengen, og samspillet mellomkropp og sinn i menneskene som var og hadde vært minepasienter. Med ett forsto jeg hvorfor individene er så forskjellige,også kroppslig sett. Mine overveielser, refleksjonerog måte å kommunisere med pasientene på måtte endreseg etter dette.Du er opptatt av våre selvhelbredende mekanismer?Vi må nok erkjenne at det er få som bevisst benytter seg aveller dyrker de selvhelbredende mekanismene, men heldigviser det slik at genene våre sørger for at immunsystemenevirker automatisk og sørger for daglig renovasjon og eventueltrestitusjon. Jeg tror ikke pasientene har nok eksaktkunnskap om hvilke tanker, følelser og problemrettedeholdninger som virker spesifikt stimulerende, eller for densaks skyld spesifikt hemmende; om de er allmenngyldigefor homo sapiens, eller om de også er kompliserende individuelle.Jeg tror de må forventes å være i betydelig grad individuelle.Du er pensjonist nå?Ja yrkesmessig. Det var en stor overgang. Jeg sluttet med treting på en gang: Først sluttet jeg i jobben som tilsynslege påsykehjemmet i bygda. Jeg hadde en fin og faglig sett sværtinteressant tid på sykehjemmet. Gamle og syke menneskerer greie å forholde seg til. De krever ikke helbredelse. De ertilfredse dersom livet blir så lett å leve som mulig. Sykehjemmetholdt eksepsjonelt høy kvalitet for beundringsverdigsmå midler. Fikk likevel stadig pålegg om nedskjæringer.Slik er det vel alle steder i kommune-Norge. Det ertøft med 110 pasienter! Jeg synes det er en lettelse å slippedet medisinskfaglige ansvaret.Så har vi hatt to hester her på gården gjennom mange årsom har gitt mye glede, mosjon og ikke minst arbeid, menpå et tidspunkt måtte vi avvikle. Det ble naturlig da den enehesten ble gammel og leddplaget. Jeg fulgte henne selv påden siste reisen til slakteriet på Rudshøgda. Det var en tungtur. Den andre hesten ble så ensom at den har vi satt bort tilet annet hestefellesskap.Så har jeg vært piperøker gjennom livet, men valgte å sluttemed dette på grunn av hoste. (Må innrømme at hosten harbedret seg, så jeg nyter en pipe i ny og ne.)Jeg synes det var bra å gjøre alt på en gang! Man får plutseligså mange nye muligheter. Man blir så å si tvunget tilen ny tilværelse. Det er mye arbeid her på gården og jeg trivesmed det. Aldringsprosessen går naturligvis sin gang,det må bare aksepteres. Alt jeg foretar meg går tregere.Øver på å glede meg over alle skavankene jeg enda ikkeplages nevneverdig av. Det er mange ting å tenke på somen kan være glad for. Det er om å gjøre å få øye på demi hverdagen. Pensjonisttilværelsen gir frihet. Frihet til åvelge innenfor en hensyns- og mulighetsramme.UTPOSTEN NR.6 • 2005

6ALLMENNMEDISINSKEUTFORDRINGERUtposten publiserer for tiden en artikkelserieunder denne fellesbetegnelsen.Vi ønsker å sette lys på felter av allmennmedisinensom kan virke vanskelige,uklare og diffuse, og som man kanskjeikke lærte så mye om på doktorskolen,men som vi stadig konfronteres medi vår arbeidshverdag. Redaksjonenønsker også innspill fra leserne.«Er dette noe jegskal gjøre noe med?»Rusrelatert klinisk allmennmedisin – på vakt og hos fastlegenAV IVAR SKEIEJeg melder meg på legevakt kl 16. Beskjed om at jeg må rykkeut til en leilighet der det bor en alkoholiker som naboene ikkehar sett siste par dager, bror har låst seg inn og funnet pasienteni elendig forfatning. Jeg får vite at han var i mottagelsen påsykehuset for to–tre dager siden, men nektet innleggelse.Jeg kommer fram og går inn i leiligheten sammen med broren.Kommer først inn i stua som er møblert med en sofa,et par lenestoler og en TV og en kjøkkenkrok. Det er klintavføring rundt i sofa og stoler, og det lukter ikke godt. Detstår en del ølflasker på bordet og kjøkkenbenken. Pasientenligger naken i senga på soverommet innenfor, på madrassuten laken, med et tilklint sengeteppe over seg. Han er i live,men svarer ikke, men reagerer når vi rusker i ham. Jeg tilkallerambulanse og legger ham inn på medisinsk avdeling.Pasienten har septisk lungebetennelse. Han overlever etterintensiv sykehusbehandling.Kliniske problemer knyttet til bruk og avhengighet av rusmidlerer vanlige i allmennpraksis. Alle allmennleger møterslike problemer i sitt daglige arbeid, ikke minst i vaktsammenheng.Pasienter med rusproblemer kan værekrevende og ha en oppførsel som avviker betydelig fra«vanlig» pasientatferd, og dette gjør at de lettere enn andrekan bli avvist. Samtidig kan sykdom som enten er direkterusmiddelutløst eller som kompliseres av rusmiddelbruk,ofte være alvorlig og kreve rask legereaksjon og behandling.Det er derfor viktig at disse pasientene ikke møtes medavvisning, men at opplysninger om akutt eller kronisk rusproblemtas som et viktig anamnestisk poeng når legen ellerannet helsepersonell skal vurdere pasienten.Hensikten med denne artikkelen er å sette lys på en del sentralemer akutte kliniske problemstillinger knyttet til rus ogrusmidler, som allmennleger ofte møter, ikke minst påvakt. For en mer helhetlig gjennomgang av sykelighet hospasienter med alvorlig stoffmisbruk henvises til en tidligereartikkel i Utposten. 1 Fokuset i denne artikkelen er kliniskher-og-nå-rettet: «Hva gjør jeg med denne pasienten herog-nåfør jeg tar inn nestemann?».Hva er spesielt med «akutt rusmedisin»?Den akutte rusmedisinske situasjonen, på vakt eller i enhektisk allmennpraksis, er ofte uoversiktlig og ruspasientensforhold til legen er ofte komplisert. På den ene siden et«vanlig» lege-pasient-forhold, der legen og pasienten harfelles interesse av å diagnostisere og behandle sykdom, påden andre siden et «manipulatorisk» forhold, der ruspasienten– bevisst eller ubevisst – prøver på styre legens atferdi en retning legen ikke ønsker. 2 Samtidig somatikk, psykiatri,rus (ofte akutt ruspåvirkning) og «vanskelig» atferd,gjør situasjonen uklar, særlig hvis man ikke kjenner pasien-UTPOSTEN NR.6 • 2005

ALLMENNMEDISINSKE UTFORDRINGER7ten. Da er det viktig for legen å holde hodet kaldt, og å overvinneden spontane uvilje og ubehag man gjerne føler somlege i en slik situasjon. Det vi – som oftest raskt – må ta stillingtil er: Er dette en oppgave for helsevesenet – eller kanskjeheller politiet eller sosialtjenesten? Er dette noe somkrever medisinsk behandling? Må denne behandlingeneventuelt skje med en gang? Skal denne behandlingen gisav meg her-og-nå, eller skal pasienten henvises eller akuttinnlegges,og i tilfellet hvor? Hva slags problemstillinger erdet riktig å gå inn i på vakt, og hva skal man holde fingreneunna? Og hva bør eventuelt overlates til fastlegen eller sosialtjenesten?Hva er en «ruskrise»?En «ruskrise» er en tidsavgrenset sammensatt situasjonsom preges av både akutt og kronisk rusmiddelmisbruk,psykisk ustabilitet og ofte sosialt kaos (økonomi, bolig, relasjoner),gjerne kombinert med somatisk sykdom ellerskade. De hjelpe- og omsorgstiltak som til vanlig er etablertrundt pasienten, er i slike situasjoner ikke tilstrekkelig til åstabilisere situasjonen. Og da må noen ofte gripe inn. Detkan være politiet eller sosialtjenesten, men ofte blir problemetpresentert for legen, og legen må da tenke og handle rasjoneltmedisinsk. I en del tilfeller vil det være behov forumiddelbare medisinske tiltak, særlig ved akutte forgiftningereller alvorlig psykiatrisk eller somatisk sykdom.Slike situasjoner fører ofte til sykehusinnleggelser. Andresituasjoner som er mindre akutte, krever gjerne annet ennmedisinske tiltak, og da må man spille på det tverrfagligesamarbeidet, særlig med kommunal sosialtjeneste og detspesialiserte rusbehandlingsapparatet.Siktemålet med denne artikkelen er å prøve å rydde litt idette uoversiktlige landskapet, og å gi noen råd om hva mankan gjøre og hva man ikke skal begi seg inn på i en del vanligeakuttsituasjoner. Jeg vil drøfte akutte rusrelaterte forgiftninger,abstinens, akutte og kroniske infeksjoner, skader,og akutte rusrelaterte psykiatriske tilstander.Blandingsforgiftningerog forgiftninger med opioiderOverdoser med opioider er vanlige hos injiserende heroinmisbrukere.Disse er enten rene opioidoverdoser eller blandingsforgiftninger.Det opioid som hyppigst gir overdoserer heroin, men andre legemidler – ikke minst metadon og inoen grad buprenorfin som lekkasje fra substitusjonsbehandling– forekommer ikke sjelden. Svært ofte blandesopioidet med andre stoffer, ikke minst benzodiazepiner(særlig flunitrazepam), alkohol og karisoprodol (Somadril).Hovedproblemet ved opioidforgiftninger er respirasjonshemningensom kan forsterkes av alkohol, flunitrazepamog andre stoffer, og som kan gi respirasjonsstans og død.Overdosepasienter vil ikke være i stand til selv å komme segtil lege, det vil helst dreie seg om lege- eller ambulanseutrykning.Behandlingen i en slik situasjon vil være generellakuttbehandling og antidot. Hvis bruk av antidot i adekvatdose ikke gir forventet effekt, må det antas at forgiftningenskyldes annet stoff eller at bevisstløsheten har annenårsak. De fleste pasienter som vekkes opp etter en slik akuttforgiftning, vil det være aktuelt å observere i sykehus, mendet er et problem at mange pasienter i slike situasjoner velgerå forlate sykehuset på egen risiko. Man bør da prøve åavtale med andre at de ikke skal være alene. Dette er spesieltviktig ved overdoser med langtidsvirkende opioider sommetadon og buprenorfin.En annen sjelden komplikasjon til heroinbruk kan væreakutt lungeødem. 3OpioidabstinensAbstinens opptrer når en pasient etter en tids vedvarendebruk av opioid, slutter å bruke det. Det er noe alle heroinisterhar vært gjennom mange ganger. Symptomene er fysiskog mental uro, kuldefølelse/frysninger, svetting, diaré,muskelsmerter, kramperisiko med mer. I de fleste tilfellervil abstinensreaksjonene ikke være medisinsk alvorlige,men de oppfattes som sterkt ubehagelige. Graden av tilvenningog avhengighet og dosenivå vil ha betydning for abstinensreaksjonen.I akutt legevaktsammenheng er det begrenset hva man børgjøre. Man bør i størst mulig grad unngå benzodiazepiner.Abstinensreaksjonen kan dempes med klonidin. Visse antiepileptikakan gi symptomlinding og beskytte mot kramper.Mistenkt eller kjent opioidforgiftning:Generell førstehjelpMedikamentell behandling:Naloxon (Narcanti ® )) 0,4 mg/ml, amp. a 1 mlKan gis i.v., i.m., s.c. eller som i.v. infusjon.Initialdosen er vanligvis 0,4–2 mg (1–5 ml) i.v.Hvis ønsket forbedring av respirasjonsdepresjonenikke inntrer umiddelbart etter i.v. administrering,kan injeksjonen gjentas med 2–3 minutters intervall.Hvis manglende oppvåkning etter totalt 2 mgnaloxon, mistenk andre farmaka enn opioider,annen sykdom eller irreversibel hjerneskade.Naloxon har kort virketid, viktig å være klar overfare for ny respirasjonsdepresjon etter en tid.Diazepam inj./rektalt (Vival ® ): 10 mg i.v. eller rektaltdersom kramper etter naloxonbehandling.(Kilde: Felleskatalogen og Norsk Elektronisk Legehåndbok)UTPOSTEN NR.6 • 2005

8 ALLMENNMEDISINSKE UTFORDRINGERMistenkt eller sikkerbenzodiazepinforgiftningGenerell førstehjelpMedikamentell behandling:Flumenazil (Anexate) – injeksjonsvæske 0,1mg/ml (ampuller 5 ml).Initialt gis 0,3 mg i.v. i løpet av 15 sekunder. Omtilstrekkelig våkenhetsgrad ikke oppnås i løpet av60 sekunder, kan gjentatte doser på 0,1–0,3 mggis til pasienten våkner eller opptil en total dosepå 2 mg. Om det ikke oppnås tydelig effekt påvåkenhet og åndedrett etter gjentatte doseringer,må det antas at intoksikasjonen ikke skyldes benzodiazepiner.Dersom bevissthetsforstyrrelser vendertilbake, kan det gis en i.v. infusjon på 0,1–0,4mg pr. time. Infusjonshastigheten skal justeres individueltfor å nå den ønskede våkenhetsgrad.Hvis ikke effekt, mistenk annen årsak.)(Kilde: FelleskatalogenVed avrusning i institusjon er det nå vanlig å bruke en kombinasjonav opioid og antiepileptikum. I fastlegesammenhengkan man i enkelte tilfeller vurdere nedtrapping medopioid, men ikke med ukjente pasienter i en vaktsituasjon.Man må da tenke godt gjennom sikkerheten rundt forskrivningen.Utskrivning av opioider uten tett oppfølging, kontrollsystemerrundt utlevering og inntak og tverrfaglig samarbeidvil ofte være verre enn å ikke gjøre noe, og det bør ialle fall ikke gjøres i legevaktsituasjonen. Legen må væreklar over at ustabile pasienter som får utlevert legemidler iabstinenssituasjoner, svært ofte ikke vil bruke dem slik legenhar beordret, og det kan faktisk øke overdoserisikoen.Mer langvarig nedtrapping av opioider, eventuelt stabiliseringfør inntak i LAR, er det en viss åpning for, jmfr. Helsetilsynetsveileder fra 2001, IK 2755, kap. 4.3.1. 4 Slik behandlingbør aldri startes uten at den er grundig vurdert ogplanlagt og sikret gjennom et tverrfaglig apparat der fastlege,sosialtjeneste og spesialisttjenesten samarbeider omet langsiktig behandlingsopplegg. Å starte slik behandlingi legevaktsammenheng vil aldri være aktuelt.Alkoholforgiftning og abstinensAkutte etanolintoksikasjoner kan forekomme både hos alkoholikereog hos andre med akutt stort alkoholinntak,ikke minst ungdom. Den direkte giftvirkningen i hjernenkan føre til respirasjonsdepresjon og eventuelt død ved promilleover 3,5. Men kanskje oftere vil alkoholutløst komakombinert med andre uheldige hendelser som aspirasjon ognedkjøling være dødsårsak. Ved alkoholforgiftning finnesingen spesifikk antidot, her må behandlingen følge generelleakuttmedisinske retningslinjer. Pasienter som er komatøseav alkoholforgiftning bør observeres i sykehus.Og man skal være spesielt oppmerksom på blandingsintoksikasjoner,spesielt med benzodiazepiner og eventuelt nevroleptika(suicidalforsøk).Et spesielt problem knyttet til alkohol som har vært megetaktuelt de siste åra er metanolforgiftning. Den som drikkervil ikke kunne skille metanol fra etanol. Ved mistanke ommetanolforgiftning må pasienten innlegges og eventuell behandlingunder transport bør avtales med sykehuset. Det erviktig å sette inn spesifikk behandling raskt, derfor er ogsårask innleggelse ved mistanke om metanolforgiftningviktig. Det finnes spesifikk antidot (Fomepizole) til bruki sykehus, evt. kan etanol brukes. 5Abstinensreaksjonene ved alkohol kan være meget sterke.Det gjelder somatiske reaksjoner som uro, kramper, hypotensjonmed mer og mest alvorlig er faren for delirutvikling.Alkoholutløst delir er en akutt alvorlig tilstand ogpasienter med delir eller truende delir skal innlegges isykehus. Delir kan utvikle seg livstruende. Ved kraftigeabstinensreaksjoner uten delir kan det være aktuelt å gidiazepam, B-vitamin tilskudd og antiepileptika. Man måvurdere konkret behov for sykehusinnleggelser/avrusning,mange alkoholavhengige må ha «hjelp» til å bryte destruktivedrikkeperioder, som er en typisk «ruskrise». Mulighetenfor å legge disse pasientene inn i spesialiserte avrusningsavdelingervarierer i ulike deler av landet, ofte må deinnlegges på indremedisinske avdelinger, noe som ikke alltider like populært. Men det er meget viktig å være klarover at det ikke sjelden også er alvorlig somatisk sykdomhos disse pasientene, for eksempel infeksjoner. En ikke sjeldenårsak til «kollaps» hos øldrikkende alkoholmisbrukereer hyponatremi, som skyldes svært stort inntak av hypotonvæske (vannintoksikasjon). Alkoholikere i drikkeperiodermed nedsatt allmenntilstand og mental orienteringsevne,og som det er vanskelig å få et klinisk overblikk over, børinnlegges for avklaring/avrusning.Sentralstimulerende stofferI denne gruppen er amfetamin det mest utbredte, men ogsåecstasy og kokain forekommer. Disse stoffene har akuttevirkninger med oppstemthet, økt aktivitetsnivå og nedsattevne til å registrere kroppens signaler på utmattelse. Akuttoverbelastning av kroppens biologiske systemer kan derforforekomme. Særlig kan dette være risikabelt for noe eldrepasienter med etablert eller skjult hjertelidelse, særlig koronarsykdom,og rus med disse stoffene – særlig hos slike pasienter– kan føre til hjerteinfarkt og plutselig hjertedød.Akutte psykoser er også ganske vanlig ved bruk av sentralstimulerendenarkotika. I de fleste tilfeller er disse psyko-UTPOSTEN NR.6 • 2005

ALLMENNMEDISINSKE UTFORDRINGER9sene kortvarige – et eller få døgn – og godartede, men hosdisponerte individer kan de utløse mer kroniske psykotisketilstander. Psykisk ustabilitet og sårbarhet i fasen etterakutte rusperioder, med angst, depresjon, økt stressfølsomhetog søvnproblemer er vanlig. Man regner med at det taropp til seks uker å gjenvinne psykisk stabilitet etter en størrerusepisode, og depresjoner utløst av slike stoffer kan varemye lenger. Mange brukere av sentralstimulerende stofferbruker benzodiazepiner for å «lande» etter rusperioder.Behov for innleggelse må vurderes konkret i det enkelte tilfelle,medikamentell behandling i legevaktsituasjon vil sjeldenvære aktuelt.BenzodiazepinerBehandling av avhengighet og abstinens ved benzodiazepinerbør aldri startes i legevaktsituasjoner. Utskrivning avbenzo på vakt bør bare skje unntaksvis, og ellers henvises tilfastlegen.Nedtrapping ved benzoavhengighet kan gjennomføres i enfastlegesetting, dersom pasient og lege er motivert. Vedjevnt forbruk og rimelig god sosial funksjon og psykiskhelse, er langsom nedtrapping over mange måneder best.Nøye plan og «kontrakter» er vanligvis gode redskaper, ogden siste tabletten er som regel vanskeligst.Opioid abstinensMedikamentell behandling utenfor institusjonforutsetter hjelp fra rusfrie, pålitelige pårørendeeller andre.Clonidin (Catapressan) gir symptomlettelse.100 mg x 3 i 4–5 dager, deretter 50 mg i ytterligere2–3 dager. Obs. sedasjon, hypotensjon.Må følges opp, mer enn to ukers behandlingkan føre til seponeringsproblemer.Karbamazepin 200 mg x 3 i 8–10 dager kan ogsågi symptomlettelse.Avrusning i institusjon gjøres nå gjerne på en«myk» måte med en kombinasjon av buprenorfin(Subutex) og valproat (Orfiril).Obs: Fare for aksidentell overdose ved heroinbruketter opioidfri periode.Andre stofferAndre sjeldnere stoffer som GHB (gamma-hydroksysmørsyre),«psykedeliske stoffer» som LSD og sniffing avbl.a. løsemidler og formfett kan føre til akutte intoksikasjonersom kan kreve akutt behandling. Førstehjelp vil stortsett følge vanlig akuttmedisinske prosedyrer. Man skal idenne forbindelse være spesielt oppmerksom på «eksperimenterendeungdom», som ikke nødvendigvis vil bli oppfattetsom «narkomane». De sjeldne dødsfall som de senereår har forekommet ved bruk av stoffer som GHB og sniffingav formfett, har mest rammet slike – i denne sammenheng– ofte uerfarne ungdommer. Man bør ha lav terskelfor innleggelse – ikke minst for ungdom – ved uklare forgiftningstilstander.InfeksjonerDe typiske infeksjonene som rammer særlig injiserendemisbrukere, er det som oftest enklere å forholde seg til iakuttsituasjonen. Pasienten er da som regel ikke akutt ruset,og legen og pasienten har «felles interesser» i å behandlesykdommen. Blodsmitteinfeksjonene HIV, hepatitt B og C,vil sjelden føre til legevaktkontakt, og eventuell behandlingav disse skjer etter klare prosedyrer som regel i annenlinja.Lokaliserte hudinfeksjoner etter uhygienisk bruk av sprøyterer vanlige og medfører ofte akutt legekontakt. Dype abscesserbør åpnes i sykehus med adekvat anestesi, og manbør ikke ha høyere terskel for innleggelse i slike situasjonerfor denne gruppa enn for andre. Det er også viktig å vurdereallmenntilstand og sirkulatorisk stabilitet, for slike lokaliserteinfeksjoner kan spre seg og føre til alvorlige invasivebløtdelsinfeksjoner og hematogen spredning. Man måvære på vakt overfor akutte (for eksempel sepsis og nekrotiserendefasciitt) og subakutte (endokarditt, osteomyelitto.a.) systemiske bakterielle infeksjoner. Medisinske sjeldenhetersom tetanus og botulisme kan også forekomme.Munnhule med dårlig tannstatus er i seg selv et problem,men kan også være utgangspunkt for alvorlige systemiskebakterielle infeksjoner hos svekkede pasienter, noe manskal være klar over når det gjelder nedkjørte «slitne» misbrukere.Dyp venetrombose i bein og armer og lungeemboli er hellerikke uvanlig hos disse pasientene.SkaderSkader er vanlige i denne gruppa og behandles etter vanligeprinsipper. Men det er spesielt viktig å være klar over at hodeskademed eller uten intrakraniell blødning kan være enviktig differensialdiagnose ved akutt nedsatt bevissthet pgarusmiddelpåvirkning. Dette er grundig behandlet i en artikkelfra Oslo kommunale legevakt. 6 Nevrologisk status oganamnese vil være viktig, og det er i slike situasjoner viktigå følge et «føre vàr prinsipp». Samme resonnement gjelderi forhold til andre alvorlige somatiske tilstander, som foreksempel hjerteinfarkt og pneumonier. I denne sammenhengkan det også være på sin plass å minne om rhabdomyolyseog akutt nerveskade med lammelser som komplika-UTPOSTEN NR.6 • 2005

10 ALLMENNMEDISINSKE UTFORDRINGEREtanolavrusingMedikamentell behandling ved «drikkekrise»som ikke krever innleggelse:Karbamazepin 200 mg x 3 i 7 dagerVed delirrisiko og mer uttalte abstinensplagerkan man vurdere benzodiazepiner opptil en uke,men dette bør forutsette samarbeid med rusfrie,pålitelige pårørende eller andre.B-vitaminer (thiamin), evt. multivitaminpreparat,bør gis, særlig til dårlig ernærte.sjon til ikke-dødelige overdoser der pasienten blir liggendekomatøs i lengre tid i forkjærte kroppstillinger, med klem pånerver og blodårer. Rhabdomyolyse (høy CK, mørk urin medmyoglobin som kan feiltolkes som blod og som tester negativtpå urin-blodstix, subakutt debut) kan føre til akutt nyresvikt,og må i slike tilfeller behandles i sykehus, ofte med dialyse.PsykiatriDe akutte stoffutløste psykosene er nevnt. Disse forekommersærlig ved sentralstimulerende stoffer som amfetaminog ecstasy, men kan også forekomme ved for eksempel LSDog opioidabstinens. Cannabis (hasj) kan utløse akuttepsykoser hos disponerte individer. Samspillet mellom psykisksårbarhet og rusmiddelmisbruk er generelt viktig, ogdet vil ofte foreligge en vekselvirkning mellom en slikunderliggende sårbarhet og de utløsende og forsterkendevirkningene av rusmidler. Dette er noe av den særegne problematikkensom kjennetegner mange av de tunge misbrukerne,men som også representerer en særskilt risiko for de«skjøre» sårbare unge. Som oftest vil det være behov forinnleggelse ved akutte stoffutløste psykoser.Rusutløste akutte psykiske kriser er vanlige i legevaktsammenheng,og vi kjenner vel alle den fortvilede – ellerkanskjemanipulerende – misbrukeren som truer medselvmord. Disse pasientene er sjelden populære – det væreseg hos legevaktlegen eller de psykiatriske avdelingene.Men også her bør vi overvinne motviljen og vurderesuicidalitet på en nøktern måte. Også her vil det i en deltilfeller være slik at ruspåvirkning vil øke risikoen forselvmord, fordi det i russituasjonen er lettere å gjøre detman egentlig også kunne tenke seg å gjøre i edru tilstand,fordi «ekstrem atferd» er mer «akseptert» underruspåvirkning. Derfor bør rus i en del tilfeller heller senketerskelen for innleggelse enn heve den, men dette måselvsagt vurderes individuelt.Til sluttDette har vært en gjennomgang av en del akutte rusrelatertekliniske problemstillinger. Konklusjonen er at rus –akutt eller kronisk – bør skjerpe vår diagnostiske årvåkenhetog at vi må skille mellom det vi i en vaktsituasjon kan ellerbør gå inn i, og hva vi absolutt ikke bør gå inn i. Som fastlegerfor rusmiddelavhengige kan vi jobbe med et viderespekter av problemstillinger enn på vakt, men en hovedregelbør være at grundig legearbeid med pasienter medalvorlig stoffmisbruk bør være en del av et større, tverrfagligbehandlingsopplegg.Referanser1 Stoffmisbrukernes somatiske og psykiske helse – Utposten5–2003, Ivar Skeie2 «Hvorfor er de så vanskelige?» – stoffmisbrukeren som pasienthos fastlegen – Utposten 7–2003, Ivar Skeie3 Heroinindusert lungeødem – Tidsskrift DNLF 13–2004, SveinAslak Landsverk, Karen Granheim, Knut Arvid Kirkebøen4 Vanedannende legemidler, forskrivning og forsvarlighet – veilederHelsetilsynet 2001 – IK 2755,http://www.helsetilsynet.no/publikasjoner.htm5 Dagens Medisin, 15. september 2005 – Knut Erik Hovda6 Hvordan skille mellom sykdom, skade og rus på Legevakten?– Tidsskift DNLF 09–2001, Anne Katrine Nore, Ole EigilOmmundsen, Siri SteineUTPOSTEN NR.6 • 2005

11ELDRE OG FØRERKORTAV ANNE BRÆKHUSDet blir stadig flere eldre bilførere i trafikken.Selv om de fleste kjører skadefritt, stiger ulykkesfrekvensenmed økende alder. Med unntakav aldersgruppen 18–19 år har eldre over 65 ården høyeste ulykkesfrekvens per kjørt distanse.Anne Brækhus44 år, gift og har tre barn i alderen11–14 år. Hun tok doktorgrad i 1999på et arbeid om tidligdiagnostikk avdemens. Hun var med på å starteHukommelsesklinikken på Ullevåluniversitetssykehus i 1990 og har arbeidetder i 12 år. Fra 1998 til 2002ledet hun et prosjekt med formål åetablere demensutredning i primærogspesialisthelsetjenesten på ulikesteder i Norge. Har fra november2002 arbeidet som assistentlege vednevrologisk avdeling på Rikshospitalet.Hun har arbeidet med problemstilllingendemens og bilkjøringennesten fra Hukommelsesklinikkensspede begynnelse. Det ble fort oppdagetat det var et problem.Man har få holdepunkter for at det er alder i seg selv som er årsak, men flere studier viser atulike sykdommer som først og fremst forekommer hos eldre, bidrar til å øke ulykkesrisikoen.Men det er kanskje i denne fasen av livet at bilen oppleves som viktigere ennnoensinne for å opprettholde en god livskvalitet?En allmennlege har sendt inn nedenstående kasuistikk somreiser flere interessante problemstillinger. Jeg har få fasitsvar,men vil gjerne fremme noen synspunkter.Demensdebatten er viktig. Jeg hadde nettopp en skrekkeligoppryddingssjau etter at min flinke, men unge vikar haddebrukt klokketest og MMS som screeningverktøy i en førerkortsak.Mannen ble funnet dement fordi han var pissnervøs og aldrihar tegnet noe som helst i hele sitt liv, og i alle fall ikke enklokke! Hvorfor skulle han det? Og stave bakvendt tror jeg hanfant meningsløst. Til alt overmål ble han viderehenvist tilpsykogeriatriskpoliklinikk for verifisering. Han var jo bareinteressert i å få igjen lappen og fant seg i det meste. Men da hankom ned til psykologen på sykehuset som igjen bare kjørte testerpå ham (han så knapt frakkeskjøtene av en psykiater) fikkhan fullstendig hetta og pådro seg nok et par mindre flatterendemerknader. Jeg kjenner ham godt. Han er en kristelig samfunnsstøttesom aldri gjorde det særlig skarpt på skolen og somer redd for straffen i sin alminnelighet og eksamener i særdeleshet.Han snakker om politikk, historie, den nye bilen sin (innkjøpti fjor) og årstidene. Han kjører bare korte strekninger.Han er ikke dement. Og hvis han er det så spiller det ingen rolle.Han har kjørt i 40 år uten ett uhell (hvilket ikke kan sies om legensom har hatt utallige uhell på halvparten av tiden). Nå harjeg tatt saken opp med Fylkeslegen på prinsippielt grunnlag ogavventer svaret. Fylkeslegen sendte ballen i retur til legen og saat han var suveren i sin vurdering. Pasienten ble sendt til sjåførlærersom bekreftet at han er en utmerket sjåfør, og så fikk hanattest for et år. Men demensdiagnosen står jo der – som en ripe ilakken både for pasienten og vårt kontor.Kasuistikken belyser mange problemstillinger:• Bruk av screeningverktøy i førerkortsaker• Hvordan stilles demensdiagnosen?• Skal demensdiagnosen stilles? («ripe i lakken»)• Allmennlege – suveren?• Kan personer med demens kjøre bil? («Han er ikkedement. Og hvis han er det spiller det ingen rolle»).• Validitet av praktisk kjøretestBruk av screeningverktøy i førerkortsakerSom nevnt innledningsvis skyldes den økte forekomsten avtrafikkulykker hos eldre personer antakelig økt forekomstav ulike sykdommer. Både hjerneslag, forskjellige synslidelser,Parkinsons sykdom og demens er forbundet med øktantall ulykker i trafikken. Ulike former for demens, med demensav Alzheimers type og vaskulær demens som de to hyppigste,er vanlige lidelser hos eldre og rammer så mange som20 prosent av alle over 80 år (1). Og det er et uomtvistelig faktumat disse pasientene på et eller annet tidspunkt i sykdommenvil kjøre uforsvarlig (selv om uforsvarlig på ingen måteer et absolutt begrep!) Så spørsmålet er: Hvordan identifiserebilførere med en begynnende mental svikt uten at det medføreren «bedre føre var»-holdning? Å kunne kjøre bil ersvært viktig, ikke minst for den eldre del av befolkningen, sådet er viktig å treffe beslutningen på det riktige tidspunktet.UTPOSTEN NR.6 • 2005

12 ELDRE OG FØRERKORTDet er her viktig at man har problemstillingen klart for seg.På den ene side, min oppfatning er at korttester ikke fungererperfekt, men oftest godt nok til å påvise begynnendemental svikt hos eldre personer. På den annen side menerjeg at korttestene man bruker i dag ikke er godt nok validerttil at de kan brukes som screening hos eldre genereltmed spørsmål om bilkjøring. Ingen studier har til nå vist aten eller flere korttester predikerer evnen til å kjøre bil på entilfredsstillende måte.Tabell 1Utredning av demens – hva bør gjøres?• Anamnese av pasient og pårørende• Testing av kognitiv funksjon• Blodprøver• CT eller MR cerebrum• Evt andre undersøkelser (f. eks nevropsykolog)Tabell 2Kriterier for demens i følge ICD-101) Svekket hukommelse2) Svekkelse av andre kognitive funksjoner, den kognitivesvikten må influere på dagliglivets funksjoner3) Klar bevissthet4) Svekkelse på det emosjonelle, atferdsmessigeeller sosiale områet5) Varighet minst 6 månederTabell 3Viktige grunner til å utredesymptomer forenlig med mental svikt• Utelukke andre, reversible, årsaker til mental svikt• Informasjon om demens til pasienten• Informasjon om demens til pårørende• Avdekke funksjonssvikt, slik at adekvate hjelpetiltak kansettes inn der pasienten trenger hjelp• Spesifikk behandling av demenssykdommen• Behandle tilleggssymptomer ved demens (angst, depresjon)• Vurdering mht. bilkjøring• Identifisering og adekvatbehandling av andre tilstander• Praktiske hjelpemidler;bør settes inn tidligfør pasienten misterevnen til nyinnlæringMini-mental status test har vært mye benyttet til påvisningav mental svikt, i de senere år er også klokketesten (i ulikevarianter) tatt i bruk (2-4). Mye kan sies om denne type tester.De fleste korrigerer verken for alder eller utdannelse,noe som er en klar ulempe. Et annet problem er at selv omdet i ulike studier påvises høy sensitivitet og spesifisitet formental svikt, kommer det som oftest ikke så klart frem atprevalensen av demens i disse studiene er høy. I en normalbefolkningmed langt lavere forekomst av mental svikt/demensvil antallet med positiv test som faktisk er syke værebetydelig lavere. Man får med andre ord mange falsk positivemed de problemer det medfører. En annen vanskelighet,som det også hentydes til i kasuistikken, er at noen eldrereagerer på at de blir utsatt for trivielle og enkle spørsmål.Min erfaring med dette er imidlertid at hvis man forberederpasienten godt på at det vil forekomme spørsmål som virkerurimelig lette, pleier det å gå uproblematisk. Kan man da hanoen nytte av slike korttester i denne sammenheng? Ja, jegtror likevel det. Selv om mange allmennpraktikere kjennersine pasienter til dels meget godt, kan det være vanskelig åoppdage de første symptomer på mental svikt. Forekomstenav demens er som sagt høy hos eldre mennesker, og jeg menerat man vil kunne ha nytte av regelmessig testing, særligav noen grupper (for eksempel pasienter over en viss alderog de som mottar hjemmetjenester). Om et enkeltresultat ervanskelig å tolke, kan endring over tid gi viktig informasjon.Hvordan stilles demensdiagnosen?Slik det er beskrevet i kasuistikken kan det virke som omdemensdiagnosen her er stilt kun ved bruk av MMS ogklokketesten. Og uansett hva man måtte mene om dennetype tester så er det i de aller fleste tilfeller ikke tilstrekkelig.Korttester skal brukes til screening eller casefinding, eller,som de oftest benyttes, sammen med andre kilder. Demensdiagnosener en ren klinisk diagnose, og det er derfor i defleste tilfeller nødvendig med informasjon fra ulike kilder.Spesielt er det viktig å innhente informasjon fra noen somkjenner pasienten gjennom lengre tid. Tabell 1 viser elementeri en demensutredning. Nasjonalt kompetansesenterfor aldersdemens har utviklet en «kokebok», dvs et konkretforslag til en minimumsutredning for demens. Det erverd å legge merke til at dersom pasienten fyller de formellekriteriene for en demenssykdom (tabell 2), har han ellerhun per definisjon en demenssykdom, uansett hva årsakentil symptomene er.Skal demensdiagnosen stilles?Jeg reagerer litt på utsagnet «… hvis han er [dement] spillerdet ingen rolle». For det første er det mange grunner til atpersoner med begynnende mental svikt bør utredes, se tabell3. For det andre, både av hensynet til pasienten selv, ogikke minst sikkerheten for andre trafikanter bør disse pasienteneidentifiseres og vurderes relativt tidlig i sykdommenmed tanke på bilkjøring.Demensdiagnose – ripe i lakkenDette utsagnet får meg til å stusse. Er dette fremdeles tilfelle?Ville vi ha skrevet «hjerteinfarkt – en ripe i lakken»?Jeg antar at mannen er frisk, og føler det er ille å få merkelappen«syk». Men er det å få en demensdiagnose verre enUTPOSTEN NR.6 • 2005

13annen sykdomsdiagnose? Dersom det motsatte faktisk ertilfelle, pasienten har en begynnende mental svikt, vil detikke da være en like stor feil ikke å påvise dette? Både fordihan etter en stund ville være usikket som sjåfør, og fordi detsom tidligere nevnt, er rikelig med andre grunner til å utredesymptomer forenlig med mental svikt. Undersøkelsenutført av Vernooij-Dassen og medarbeidere viser at demenssykdommerfortsatt er forbundet med stigmatiseringog at det sannsynligvis er det viktigste hinder for at utredningav demens blir iverksatt på et tidlig tidspunkt (5).Hvilken plass har vurdering av praktiske kjøreferdigheter?Mange anser praktisk kjørevurdering som gullstandard.Men er det det? Det finnes ingen standardisert kjørevurderingerfor eldre mennesker i Norge i dag. Tvert i mot, kravenevarierer fra sted til sted, samt også mellom sjåførlærereog sensorer ved Trafikkstasjonen. Og, som det antydes i kasuistikken,mange er fryktelig nervøse, (hvem ville ikke havært det?) og presterer antakelig ikke det de er gode for. Vivet svært lite om hvor godt den praktiske kjørevurderingenkorrelerer med faktiske kjøreprestasjoner, uten «overvåker»tilstede, i egen bil og på kjente områder. På den annen side erdet liten tvil om at kjørevurdering i mange tilfeller kan gi godinformasjon som supplement til en medisinsk vurdering.Allmennleger – suverenÅ vurdere egnethet for bilkjøring er vanskelig, det er detingen som helst tvil om. Vi vet ofte ikke hvilken innvirkningde ulike symptomene har på pasientens kjøreferdigheter,retningslinjene fra myndighetene er ofte tvetydige, ogdet er ingen enighet om hvilken ulykkesrisiko som aksepteres.Det virker derfor noe underlig på meg at en enkelt aktørkan anses suveren. Vel vet primærlegen ofte mye om denenkelte pasient, men er det alltid den riktige kunnskapen idette tilfellet?Hvordan skal vi da kunne vurdere omeldre bilførere er skikket som bilførere?Det er særlig tre helsemessige forhold som er særlig viktigmed tanke på bilkjøring. Har pasienten tilfredsstillendesyn, foreligger det mental svikt eller har det forekommetepisoder med bevissthetsreduksjon? Er det medisinske iorden kan en kjørevurdering være aktuell. Men, til tross forat kasuistikkforfatteren ikke hadde gode erfaringer med åhenvise til spesialisthelsetjenesten mener jeg at de må merpå banen her. Dette er et komplisert spørsmål, i de fleste tilfellerfinnes ingen sikker fasit og det er spesielt sett fra pasientenssynsvinkel uomordentlig viktig at problemstillingenbelyses grundig og korrekt. For som en av mine gamle pasientersa: «Å miste førerkortet er verre enn å miste kjerringa.»I spesialisthelsetjenesten bør pasienten møte en legesom er opptatt av problemet og har kunnskap og erfaring påområdet. I en del tilfeller kan det være aktuelt å henvise pasiententil nevropsykolog og en praktisk kjørevurdering hørergjerne med.Jeg vil i lys av det ovenstående anbefale å bruke korttester tilutredning av mental svikt. Venne seg til én uten å stoleblindt på den. Videre bør man være svært lydhør overforpårørendes bekymringer. Vurdering av helse og egnethetfor bilkjøring er vanskelig, gjør derfor en grundig vurdering,ha lav terskel for å koble inn spesialisthelsetjenesten.Medisinske sannheter varer som kjent ikke lenge, så la dettevære min anbefaling inntil videre.Referanser1. Engedal K, Haugen PK. Demens. Fakta og utfordringer.Sem, 2004.2. Folstein MF, Folstein SE, McHugh PR. Mini-Mental State:A practical method for grading the cognitive state for the clincian.J Psychiatr Res 1975;12:189-98.3. Nishiwaki Y, Breeze E, Smeeth L et al. Validity of the clockdrawingtest as a screening tool for cognitive impairment inthe elderly. Am J Epidemiol 2004;160:797-807.4. Yamamoto S, Mogi N, Umegaki H et al. The clock drawingtest as a valid screening method for mild cognitive impairment.Dment Geriatr Cogn Disord 2004;18:172-9.5. Vernooij-Dassen MJFJ, Moniz-Cook ED, Woods RT et al.Factors affecting recognition and diagnosis of dementia acrossEurope: from awareness to stigma. Int J Geriatr Psychiatr2005;20:377-86.Har du kommentarer, reaksjoner eller spørsmål omartikkelen? Inspirerer den deg til å skrive noe selv?Ansvarlig redaktør for denne artikkelen har vært HelenBrandstorp. Kontakt henne på helenbra@hotmail.comUTPOSTEN NR.6 • 2005

14Delir og atferdsproblemer vedAV PETTER WETTERBERGOverlege, Hukommelsesklinikken, Geriatrisk avdeling, Ullevål SykehusDelirDu blir tilkalt i sykebesøk til Knut Nilsen som er 78 år gammel.Han har stort sett vært frisk tidligere, men du vet at han har hattlitt sviktende hukommelse de siste årene. Det som nå har skjedder at han plutselig er blitt forvirret. Han forstår ikke at han erhjemme, og han er sint på sin kone fordi hun ikke vil la hamreise hjem. Han ble slik i natt og har ikke sovet. Nå er det formiddag,og kona er fortvilet. Du prøver å snakke med ham.Han kjenner deg ikke igjen, og han forstår ikke hva du vil. Hanvandrer rundt i rommet og plukker med ting mens du snakkermed ham og det virker ikke som om han forstår hva tingene er.Delir kalles også akutt konfusjon og defineres som en akuttopptredende tilstand med forvirring på grunnlag av en somatisksykdom. I bildet inngår også oppmerksomhetssvikt,desorientering, psykomotoriske forstyrrelser og søvnforstyrrelser.Tilstanden er ofte svingende.Man kan se på delir som en «akutt hjernesvikt» som kan utløsesav en rekke ulike sykdommer. De vanligste er hoftebrudd,hjerneslag og infeksjoner. Da delir er en farlig tilstandmed relativt høy mortalitet, er det viktig for enpasient som Knut at man finner den utløsende årsaken tilhans delir og gir adekvat behandling. Som regel må pasientermed delir behandles inneliggende.De viktigste risikofaktorene for delir er høy alder, demensog andre hjernesykdommer eller skader, multimorbiditetog polyfarmasi. En aktuell gjennomgang av legemidler somgir øket risiko for delir finnes i referanse ni. Dersom man erdement har man altså en høyere risiko for å få et delir, f ekshvis man får en infeksjon. Derfor vil man ikke så sjelden sedelir hos sykehjemspasienter i forbindelse med annen akuttsykdom.I behandlingen av delir er det viktigste å behandle den utløsendesykdommen, og passe på at personens hjerne får optimaleforhold for å fungere. Det innebærer å tilby et miljøsom ikke er for stimulerende eller for fattig på orienterendestimuli. Å tilføre nok oksygen er viktig, liksom å korrigereeventuelle væskebalanse- eller elektrolyttforstyrrelser. Alleikke livsnødvendige medikamenter bør seponeres.Noen ganger kan det bli nødvendig å roe ned den hyperaktivepasienten som har hallusinasjoner og vrangforestillinger.Det finnes faktisk lite god dokumentasjon på hvasom fungerer best. Erfaringsmessig er Heminevrin* etraskt virkende preparat med kortvarig effekt, og betraktessom et førstehåndspreparat. Det er et rent hypnotikum oghar ikke noen spesifikk antipsykotisk effekt. Ulempen er atdet ikke så lett kan gis parenteralt, men bare som kapsler ellermikstur. Miksturen har en svært skarp lukt og smak.Haloperidol (Haldol) er et medikament med raskt innsettendespesifikt antipsykotisk effekt, som også kan brukesved delir. Haloperidol skal dog kun brukes som akuttmedisinering,og nedtrapping skal skje så snart man får effekt.Pasienter som har hatt et delir må ikke bli langvarig medisinertmed haloperidol, på grunn av de betydelige nevrologiskebivirkningene med ekstrapyramidale symptomer. Sereferanse 10 for detaljerte doseringsanvisninger.Atferdsproblemer ved demensPå sykehjemmet der du er tilsynslege, bor Amalie som har en demenssykdomog nå er i moderat alvorlig stadium. På visitten fårdu vite at hun de siste månedene har vært urolig og forstyrrendepå avdelingen. Hun sitter ofte og roper «kom og hjelp meg!» oghun er aggressiv når man skal prøve å hjelpe henne med stell.Personalet ønsker at du skal gi henne noe slik at hun roer seg.Hos denne typen pasient må man prøve å utelukke somatiskeårsaker først, der smerte, infeksjoner og forstoppelseer de vanligste. Imidlertid forekommer atferdsproblemerved demens også uten slike utløsende faktorer.Atferdsproblemer ved demens er nok et kjært barn, i allefall på bakgrunn av hvor mange navn det har fått. Begrepet«utfordrende atferd» synes å ha blitt populært i det siste,men «senil uro» håper jeg er et passert stadium i vår medi-* Heminevrin kapsler er på 300 mg og initial dose er en til to kapsler som så kan gjentasmed 30–45 minutters intervall ved manglende effekt. En sjelden bivirkning errennende øyne og nese, som ved en akutt forkjølelse. Det skjer en viss tilvenning medsvakere effekt over tid (dager-uker).UTPOSTEN NR.6 • 2005

DELIR OG ATFERDSPROBLEMER VED DEMENS15sinske terminologi. Den moderne betegnelsen internasjonalter BPSD, Behavioral and Psychological Symptoms ofDementia. Dette er blitt fornorsket til APSD, atferdsproblemerog psykologiske symptomer ved demens. I amerikansklitteratur ser man ofte begrepet «agitation in dementia»som delvis dekker de samme symptomene.APSD omfatter alle demenssymptomer som ikke er kognitiveeller intellektuelle. En kjent skala for vurdering av gradenav atferdsproblemer er NPI, Neuropsychiatric Inventory.NPI tar opp 12 ulike undergrupper av APSD, etprøvekart på hva man mener med APSD:1. Vrangforestillinger. Paranoide tanker, stjeling, ubudnegjester bor i huset. Ektefellen er ikke den han/hun utgirseg for å være (Capgras-syndrom).2. Hallusinasjoner. Syn vanligst, hørselshallusinasjonerforekommer.3. Agitasjon/Aggresjon. Motstand eller sinne ved stell, sintroping eller banning, endog vold eller at man slår i dører,sparker i møbler eller kaster ting.4. Depresjon og dysfori. Evt. være tårefull eller gråte.5. Angst og uro. Forventingsangst eller situasjonsbetingetangst.6. Opprømthet/Eufori. Mer uvanlig. Barnslige rampestrekereller morsomheter man selv ler høyt av kan forekomme.7. Apati/Likegyldighet. Manglende interesse og initiativ.Ofte vanskelig for pårørende.8. Disinhibisjon. Tap av normale (sosiale) hemminger.Impulsiv tale eller handling uten tanke på følgene.9. Irritabilitet/Instabilitet. Raskt skiftende sinnelag, uventedeutbrudd av sinne.10. Avvikende motorisk atferd. Vandring, roting, repeterendeaktiviteter.11. Søvnforstyrrelser. For lite eller for mye soving. Nattligaktivitet.12. Appetitt og spising. Endrede spisevaner i forhold til hvaeller hvordan man spiser.Det er lett å skjønne at det ikke kan finnes ett medikamenteller ett tiltak som hjelper mot alle disse ulike symptomene.Når det gjelder studier av ikke-medikamentelle tiltak serman ofte gode effekter på individnivå, men ikke på gruppenivå.I tillegg har man en stor og uspesifikk effekt av baredet å studere en pasientgruppe. Man ser altså at atferdenforbedres også i kontrollgruppen, som kun er observert ogikke utsatt for noen intervensjon. Dette sier oss noe om hvorviktig det er for pleiepersonalet at fagpersoner viser interessefor denne pasientgruppen og gir opplæring i hvordande skal vurderes og behandles.Archibald sier i sin avsluttende kommentar til referanse 1 at:Erfarne behandlere som arbeider med personer med demensforstår at intervensjoner for «utfordrende atferd» kan fungereved én anledning men ikke ved en annen. For eksempel kan noefungere om morgenen, men ikke om kvelden. Derfor trengerman et repertoar av ulike intervensjoner som man vet er effektiveog som oftest, om ikke alltid, kan gi noen positiv respons frapasienten.Det er ikke nok å undervise personalet på en institusjon ihvordan håndtere atferdsproblemer én gang, og så forventeat de vil tillempe denne kunnskapen. All forskning taler forat man må se på dette arbeidet som en kontinuerlig, langvarigprosess som må foregå på flere plan. Det trengs undervisning,men også praktisk veiledning i det daglige arbeidetmed pasientene. Dersom man som tilsynslege er så heldig atman har personer med interesse og kompetanse på detteområdet, som f eks vernepleiere eller sykepleiere med spesialutdanningi geriatri, bør man ha et strukturert samarbeidmed dem for undervisning og veiledning.ILLUSTRASJONSFOTO: ANDRES RODRIGUEZ

16 DELIR OG ATFERDSPROBLEMER VED DEMENSDet finnes god litteratur på norsk om behandling av atferdsproblemer,se litteraturlisten (2, 3, 4, 6 og 7) for eksempler.Jeg vil også her beskrive noen ulike former for intervensjonersom kan være effektive.RealitetsorienteringDette begrepet blir ofte mistolketsom at man umiddelbart skalkorrigere den demente dersomvedkommende gir uttrykkfor noe som ikke er«riktig», sett fra behandlerensståsted. Den typenav realitetsorienteringer dog ikke å anbefale,da den synes åskape mer usikkerhetog forvirringsamt gir pasientenen følelseav å mislykkes.En korrekt utførtrealitetsorienteringinnebærer atman fortløpende informererpasienten omenkle fakta som dag, tid ogsted, uten å sette ham eller henne i en «skolesituasjon»der man blir tvunget til å svare på spørsmål. En hyggeligform for realitetsorientering er å jobbe medforberedelser for en fremtidig hendelse, som jul, påske,syttende mai etc. Dette gir både naturlige temafor aktiviteter og en orientering til tid.En Cochraneoversikt av studier av riktig utført realitetsorienteringviser at denne kan ha positiv effekt påforekomst av APSD (12).ReminisensÅ snakke om minner fra fortiden er en engasjerende, hyggelig,sosial og populær aktivitet som man ofte kan fortsettemed langt inn i en demenssykdom. Når man skal finnetema, gjenstander og bilder å snakke om, pleier det å lønneseg best å velge dem fra den tidsperiode da pasienten varmellom ti og tretti år gammel. For noen født i 1925 bør manaltså prøve å finne materiale fra årene 1935–1955.Intervensjoner rettet mot forstyrrende verbal atferdForstyrrende verbal atferd (FVA) er en av de vanligste ogmest plagsomme formene for APSD i institusjoner. Dettekan ytre seg som stadige, høylytte krav om oppmerksomhet,umotivert skriking og roping, at man prater med segselv, negative bemerkninger, banning og obskøniteter. Detfinnes en rekke mulige intervensjoner som kan være effektive.I en studie noterte man helt tilfeldig at pasientenehadde betydelig mindre FVA når de satt under hårtørrerenhos frisøren. Man prøvde ut effekten av dette ved å spilleopp ulike susende og brusende lyder i høretelefoner ogkunne vise at dette hjalp. Man brukte opptak av bølgeskvulp,rennende vann etc.Det er også vist at musikk spilt på denne måten kanha lignende effekt. Her er det viktig å prøve mangeulike typer av musikk for å finne det som passer forindividet. Det trenger ikke nødvendigvis å væreden musikken vedkommende har likt tidligere i livet.Audun Myskja har laget en veiledning i musikkterapi,og også en CD med eksempelmusikksom kan brukes for å finne ut hva som fungerer idet enkelte tilfelle (8). Individualisert musikkterapikan ha effekt også ved andre typer av APSD.Simulert nærvær er en anneninteressant type intervensjonsom er blitt prøvdved FVA og andre formerfor APSD. Prinsippeter at man lager etlyd- eller filmopptaksom så blirspilt av for pasienten.Det erblitt prøvd ulikevarianter somkan ha varierendeeffekt påulike pasienter.Man kan brukeet opptak av etfamiliemedlemsom snakker tilpasienten omkjente og kjæreting, f eks favorittminner.Andre eksempler er videoopptak av en musikkterapeutsom synger og spiller kjente sanger og oppfordrertilskueren å være med.ILLUSTRASJONSFOTOTiltak mot vandringVandring uten mål oppleves ofte som forstyrrende på eninstitusjon, selv om man kan argumentere for at vandringer positivt for pasienten og gir stimulanse og fysisk trening.Det som er vist å være effektivt for å redusere vandring,er å skape et mer hjemmelignende miljø i deler av avde-UTPOSTEN NR.6 • 2005

DELIR OG ATFERDSPROBLEMER VED DEMENS17lingen, og å prøve å engasjere pasienten i sosiale aktivitetersom f eks reminisens og musikkterapi som nevnt tidligere iartikkelen.Fysisk og verbal aggressivitetDet er oftest i stellesituasjoner at aggressivitet blir etproblem. Ofte kan dette forklares ut fra at pasienten ikkeforstår hva som er i ferd med å skje og opplever situasjonensom et overgrep. Andre ganger kan det være at pasientenhelt enkelt synes det er unødvendig at han eller hun skal blivasket og stelt, da dette er ting pasienten opplever å klare utmerketgodt selv. Det er beskrevet god effekt av behavioristisketeknikker med forsterkning av ønsket atferd og ignoreringav uønsket atferd. Det er viktig å forstå at gjentattenegative stelleopplevelser for pasienten vil føre til en innlæringog forsterking av aggressiviteten.Min personlige erfaring er at det ofte er én eller et par personeri personalet som har den rette kontakten med pasientenfor å få til stellet uten aggressivitet. Man kan da brukedette slik at man utsetter stellet til de dagene disse personeneer på arbeid.Medikamentell behandling av APSDVel så viktig som å legge til medikamenter, er å ta dem bort.Har man en alvorlig demens så bør man skånes fra medikamenterså langt mulig. Medisinlisten bør bli gått gjennomkritisk, og all ikke livsviktig medisin seponeres.Det finnes ikke en universell «bli-snill-og-grei-pille». Vedsåkalt psykotiske symptomer, det vil si plagsomme vrangforestillingereller hallusinasjoner, kan det være grunn til ågjøre et behandlingsforsøk med nevroleptika, kolinesterasehemmereeller memantin. Tross de siste årenes diskusjonerom overhyppighet av cerebrovaskulære hendelser ved brukav atypiske nevroleptika, er det ikke sikkert vist at de pådette punktet er farligere enn de klassiske nevroleptika.Fortsatt er atypiske nevroleptika, og da først og fremst risperidon,det som er best dokumentert i denne pasientgruppen.Ved overveiende depressive symptomer kan antidepressivaprøves. Preparatvalget bør styres av bivirkningsprofil oginteraksjonspotensial, og de mest aktuelle preparatene ersertralin og escitalopram. Ved samtidig søvnforstyrrelsekan mianserin eller mirtazapin være et alternativ.Medikamentell behandling skal ses på som et forsøk, ogeffekten bør jevnlig vurderes og revurderes, og da helst meden eller annen form for anerkjente vurderingsskalaer.Studier viser at det er helt ufarlig å seponere psykofarmaka,og at det til og med kan forbedre pasientenes atferd (11).Referanser1. Allen-Burge R, Stevens AB, Burgio LD. Effective behavioralinterventions for decreasing dementia-related challengingbehavior in nursing homes. Int J Geriatr Psychiatry1999;14:213–232.2. Aremyr G. Hvorfor vil ikke Asta dusje? Personlig hygienei demensomsorgen. Kommuneforlaget 2000. ISBN8244607084.3. Aremyr G. Hvorfor vil ikke Asta spise? Måltidene i demensomsorgen.Kommuneforlaget 2001. ISBN 8244608501.4. Aremyr G. Leve livet glemsk. Aktivisering av aldersdemente.Kommuneforlaget 1993. ISBN 8244600284.5. Beck CK. Psychosocial and Behavioral Interventions forAlzheimer’s Disease Patients and Their Families. Am JGeriatr Psychiatry 1998;6:S41-S48.6. Demens. Håndbok for pårørende. Utgitt av Nasjonalforeningenfor folkehelsen og kan bestilles på www.nasjonalforeningen.no.Dette er en utmerket bok med mange praktisketips og råd. Den passer like bra for pårørende som for personalepå alders- og sykehjem!7. Lundström K. Når Asta blir sint. Sinne og aggresjon hos demensrammede.Kommuneforlaget 2001. ISBN 82446085288. Myskja A. Bruk av musikk som terapeutisk hjelpemiddeli sykehjem. Tidsskr Nor Lægeforen 2005; 125: 1497–9.Veileder i musikkterapi og preferanse-CD kan bestillesfra GERIA i Oslo. Se på Oslo kommunes hjemmesider:http://www.byradsavdeling-for-velferd-og-sosialetjenester.oslo.kommune.no/alderspsykiatri_-demens9. Ranhoff AH, Brørs O. Legemidler som kan gi delirium hoseldre. Tidsskr Nor Lægeforen 2005; 125: 2366–7.10. Ranhoff AH. Medikamentell behandling av delir. Demens iAllmennpraksis nr 2, 2003. (Tilgjengelig på internett:www.dia-online.no)11. Ruths S, Straand J, Nygaard HA, Bjorvatn B, Pallesen S. Effectof antipsychotic withdrawal on behavior and sleep/wakeactivity in nursing home residents with dementia: a randomized,placebo-controlled, double-blinded study. The BergenDistrict Nursing Home Study. J Am Geriatr Soc. 2004Oct;52(10):1737–43.12. Spector A, Orrell M, Davies S, Woods B. Reality orientationfor dementia. The Cochrane Database of Systematic Reviews2000, Issue 3.Har du kommentarer, reaksjoner eller spørsmål om artikkelen? Inspirerer den deg til å skrive noe selv?Ansvarlig redaktør for denne artikkelen har vært Jannike Reymert. Kontakt henne på jannike.reymert@online.noUTPOSTEN NR.6 • 2005

18Geriatrisk radiologiAV JONN TERJE GEITUNGAvdelingsoverlege dr. med, Radiologisk avdeling, Haraldsplass Diakonale Sykehus, Bergen«Geriatrisk radiologi, det er jo bare generell radiologi det»,bemerket en kollega, og det er vel på sett og vis riktig.Det finnes likevel forskjeller, det gjelder både sykdomspanoramaog bruk av metoder.• Eldre har ofte multiple sykdommer• Eldre har ofte problemer med bevegelighet i ledd og åkunne gjennomføre undersøkelser som krever medvirkningfra pasienten• Eldre med langtkommet sykdom eller flere sykdommer,er ofte «skjørere» enn yngre og vil tåle dårligere belastningeri forbindelse med enkelte undersøkelser• De fleste «vanlige» sykdomstilstander øker i insidens ogprevalens med økende alder, og noen sykdommer sees altoverveiende hos eldre, så som hjerneslag og demens• Osteoporotisk skjelett gjør en del eldre mer utsatt forfrakturer, og diabetes II gir problemer både for pasientenshelse og for gjennomføringen av kontrastundersøkelserpå røntgen• Cancer øker med alderen, men det blir vanskeligere ågjennomføre gode undersøkelser for å diagnostisere det.Det er spesielt de «hyppige sykdommene» colorectal cancerog prostatacancer som man bør tenke på.• Det vil bli flere tilfeldige funn i forbindelse med billeddiagnostikk,både funn som betyr noe og funn som er utenbetydning• Det er et spørsmål om å utrede eller ikke utrede, om kostnaderog prioriteringer og om hvor langt pasienteneegentlig ønsker å drive en utredning. Problemstillingeneblir spesielt viktige for radiologi, som kanskje fremste representantfor høyteknologisk medisin. Eldre blir ofte,både bevisst og ubevisst, nedprioritert. Er det riktig, oggir det egentlig det vi er ute etter i form av mindre kostnaderog lettere behandling?Når det gjelder metodevalg, så vil jeg først fortelle hvor enkelen moderne CT undersøkelse er. Pasienten ligger stillepå et bord i et lite antall minutter og undersøkelsen kjøresved at pasienten dras gjennom «smultringen» i maskinen.En CT av thorax + abdomen vil gi mye mer informasjonenn ultralyd + rtg og være mindre plagsomt for pasienten.På toppen av det, så vil en CT ofte være mindre tidkrevendepersonalmessig, spesielt for pasienter som ikke kan stå ellerbevege seg på kommando. Hos unge pasienter betyr CT’ensforholdsvis høye stråledose at man er tilbakeholden, menfor eldre er CT en strålende god undersøkelse. Det er ikkealltid det beste, men ofte er det både det enkleste og beste, ogman bør ha det i tankene som et godt alternativ for eldre pasienter.Innen medisinen er vi vant med å gå organmessig til verks,så artikkelen disponeres først etter organsystemer, hvilkesykdommer som er mest aktuelle for radiologisk diagnostikkog hvilke metoder som er mest aktuelle å bruke. Detsom kommenteres er det jeg oppfatter som spesielt foreldre, i tillegg kommer alle de sykdommene som eldre kanskjehar mer enn andre, men som er fordelt mer over helealdersspekteret.Hodet. Det viktigste her er slagdiagnostikk. Her er MRnesten enerådende. MR med diffusjon gir en eksakt diagnostikkmed en gang og gir også en god pekepinn på hvorgammelt et eventuelt infarkt er (fig 1). I en akuttfase vil ogsåMR-perfusjon være av verdi for å se hvor mye av områdetomkring det akutte infarktet som er truet. Hvis det er myevev i faresonen blir det viktig å gå inn med actilyse. I fortset-Figur 1Apoplexi:På en diffusjonsvektetMRI sekvensvil et fersktinfarkt lyse oppsom vist her. Detteer den beste metodenvi har til å seferske infarkter.Kombinert medperfusjonsserie vilvi også kunne bedømmehvor myevev som står i faresonenfor å infarcerevidere.UTPOSTEN NR.6 • 2005

19Figur 2Resultatet av en CT angio. Her er det merket og analysert en stenose i a carotis.På samme måte kan man også analyser arterier andre steder, f. eks. coronarkar.Figur 3Stor tumor i cerebellum, sees somdet lyse i den ellers grå massen.telsen av slagdiagnostikken er det også viktig å se på blodforsyningog atherosclerose da det kan være mulig å gjørenoe med f.eks. stenoser i carotidene (fig 2). For diagnostikkav precerebrale kar har vi tre muligheter; MR-angio, CTangioog duplex-Doppler ultralyd. Alle metodene stillerkrav til både utstyr og kompetanse, så man får høre medsin lokale, radiologiske avdeling hva som er tilgjengelig.Demensdiagnostikk er dominerende innen geriatri, menhar vært et mindre problem innen radiologi – vi har helstkonsentrert oss om å utelukke annen patologi som tumoresog store infarkter (fig 3). Demente utgjør en stor gruppe pasientersom nødvendigvis vil øke med et økende antall eldre.Demens er kanskje det som i dag tydeligst skiller ut geriatrifra andre fag og derved blir demensutredning også viktiginnen geriatrisk radiologi. Demensutredning med MRI eret område som ikke mange driver med, men som har enøkende utbredelse og interesse. Det er gjort en del vedrørendevolumetri, altså målinger av substans i forhold til bestemtestrukturer, som hippocampus (figur 4), eller forholdetmellom grå og hvit substans. Noe er gjort innenperfusjonsmålinger (figur 5), men her er litteraturen liten.Det er en sammenheng mellom volum av hippocampus ogAlzheimers sykdom og det er påvist sammenheng mellomperfusjon og demens.Figur 4Coronalt snitt gjennom hjernen. Her erett av snittene som kan brukes for vurderingav volum/atrofi av hippocampus.Tette snittgir mulighet for å måle volum, og ogsåse bedre på skillet grå/hvit substans.Figur 5Tre perfusjonskurver. Denne pasienten har generelt heller lav perfusjon.På det visuelle bildet ser vi en fargelegging som gir en grov presentasjon av perfusjonen.UTPOSTEN NR.6 • 2005

Figur 6Dette er et frontalbilde av hjerte/lunger av en pasient som sitter.Det gir en «feil» vinkling og blir et vanskelig bilde å få god informasjonfra. Vi ser et hiatushernie, men ellers virker det normalt.Thorax. Røntgen thorax er den hyppigste undersøkelsenved enhver radiologisk avdeling, og den kommer nok til åforbli mye brukt også i fremtiden. For en pasient som kanstå uten hjelp (pasienten må stå alene i thoraxstativet), er deten grei undersøkelse som gir mye informasjon. Hvis pasientensitter eller ligger er det begrenset med informasjon å få(fig 6). Selv det beste thoraxrøntgen gir betydelig mindre informasjonenn en CT, så hvis man er ute etter detaljinformasjonom lungene eller oppfylninger i mediastinum, erCT å foretrekke (fig 7). Er problemstillingen en pneumoni,eller kontroll av kjent sykdom, vil nok et rtg thorax være tilstrekkelig.Når velge CT da? Forsøkene med mobilt røntgentil sykehjem i Oslo har vært vellykket, og hvis dette blirvidereført til andre deler av landet vil kanskje svaret bli atman skal se hvor mye informasjon det er å få uten å flyttepasienten. Hvis pasienten flyttes til en radiologisk avdelingfor en undersøkelse av thorax, vil jeg anbefale følgende: Pasientersom kan stå og ikke har en for komplisert problemstillingsendes til rtg thorax, pasienter som ikke kan stå,samt pasienter som har vanskelige/kompliserte problemstillinger,vises til CT-thorax. Moderne CT-maskiner haren mulighet for å utføre utredning av hjertet, inklusiveCT-angio av coronare kar (fig 8). Dette er avhengig både avmaskin og kompetanse, men der hvor det er mulig, vil detvære et alternativ til annen utredning (som kanskje er umuligå utføre).Figur 7Dette er et coronalt snitt fra en multidetektor-CT. Med ny CT-teknikkhar snittene like god oppløsning, uansett hvilket plan vi velgerå rekonstruere snittene i.Skjelett. Osteoporose og skjelettmetastaser er det somdet blir mer av med alderen. Når det gjelder det siste, så blirdet innsatsen i forhold til grunnsykdommen som styrer, billeddiagnostikker MR og scintigrafi. Osteoporose betyrfracturer og der er gjerne vanlig røntgen førstediagnose.Kar, både arterielle og venøse. Eldre har de samme problemenesom vi ser også noe tidligere i år. Eldre har gjerne merforandringer og andre sykdommer, det blir da oftere spørsmålom non-invasive undersøkelser som MR-angio, CTangioog duplex-Doppler ultralyd.Her vil jeg sett opp en, noe forenklet, oversikt over hva jeganser som beste valg for en del pasienter i denne pasientpopulasjonen:• Akutt slag. Pasientene bør få en akutt MRI med diffusjon(figur 1), både for positivt å påvise infarkt og for å avklareblødning. Hvis ikke MRI kan tas raskt nok, får en nøyeseg med CT for å avklare om blødning eller ikke. Hodeskaderskal undersøkes med CT.Figur 8. Bilde fra en virtuell endoscopi.Vi ser her en buklete cancer som buker inn i colon.Abdomen. Her er det ikke noe som utpeker seg spesieltfor eldre. CT-colon kan være et mer skånsomt alternativ tilandre colonundersøkelser. Prostata er et vanskelig områdeuansett hvilken diagnostikk. Et problem i forbindelse mednyrene er diabetes/diabetisk neforpati/nyresykdom genereltog kontrastmidler. Det finnes retningslinjer for metforminbrukog kontrast og det finnes også retningslinjerfor kreatinin og kontrast. En pasientgruppe vi helst vilunngå å gi iodbasert kontrastmiddel til er pasienter med diabetisknefropati og pågående behandling med metformin.Detaljopplysninger om dette kan fåes hos enhver radiologiskavdeling. Det finnes også tilgjengelig publiserte bådenasjonale og internasjonale retningslinjer om dette.UTPOSTEN NR.6 • 2005

GERIATRISK RADIOLOGI• Puste- og lungeproblemer. Hjertesvikt kombinert medinfeksjoner er hyppig forekommende i denne pasientgruppen.Dessuten følger det ikke sjelden med andre sykdommersom KOLS gammel tuberkulose og metastaser.Det bør brukes CT mye oftere enn i dag. Vanlig rtg vilofte ikke avklare problemet, selv om det kan gi mye informasjon.CT vil gi bedre informasjon om stuvning, infiltraterog eventuelle maligne sykdommer enn det vi kanforvente å få fra et rtg thorax, gjerne bare frontalbilde.• Akutt abdomen. Her er CT et svært klart førstevalg,ingen annen metode vil kunne gi så mye informasjon på såkort tid. CT er best på å se fri luft, ileus og fri væske. Selven akutt CT vil gi en del informasjon om kar og vil kunneavsløre større svulster. En røntgen oversikt abdomen ermer belastende for en dårlig pasient og vil gi lite informasjon.Problemstillingene er fri luft pga av perforasjoner,noe som vil være hyppigere med økende alder; ileus pågrunn av cancer både i og utenfor tarmtractus; betennelsersom diverticulitt; urinveisproblemer som konkrementereller prostata, eller galleproblemer som konkrementereller betennelse; også tarmischemi blir et problemsom det vil være mulig å si noe om, i alle fall mistenke.• Brudd, delvis på basis av osteoporose. Her vil man i hovedsakkunne avklare problemet med vanlig røntgen. MRI vilkunne være en supplerende undersøkelse for å avklare.• Utredning av cancer, hjerte- karsykdommer og andresykdommer skjer hos eldre som hos yngre. Det er to tilleggsproblemer:Eldre har oftere flere sykdommer og ermultimedisinert og det kommer et spørsmål om hvorlangt man skal gå i sin utredning. Det første punktet talerfor å gå til undersøkelser som gir mye i en undersøkelse,som CT og MRI, det andre spørsmålet er et genereltspørsmål for medisin og samfunn.Og hva blir så konklusjonen? Den får vel leseren trekke selv,men jeg vil påpeke at avansert teknologi som CT er raskereog skånsommere enn de fleste konvensjonelle metoder ogbør brukes mer i denne aldersgruppen. Jeg vil også påpeke atdet kliniske skjønn er like viktig som før. Husk å spørre omkonsekvens av en utredning. Hva vil et svar, uansett hva detmåtte være, føre til? Hvilken endring i behandling vil det gi?ReferanserGrainger, Allison, Adam, Dixon: Grainger and Allison’s DiagnosticRadiology. Churchill Livingstone, London 2002Impallomeni, Smiddy, Lipton, Curati, Allison. Diagnostic Imaging in theElderly. Martin Dunitz Ltd, London 2002Husband, Reznek. Imaging in Oncology. ISIS Medical Media. Oxford1998.Lærum et al. Sykehjemsrøntgen på hjul. Michael 2/05. Artikkelsamling.Dnlf, Oslo 2005Har du kommentarer, reaksjoner eller spørsmål om artikkelen?Inspirerer den deg til å skrive noe selv? Ansvarligredaktør for denne artikkelen har vært Gunhild Felde.Kontakt henne på gunhild.felde@sensewave.com21UTPOSTEN NR.6 • 2005

22ELEKTRONISK PASIENTJOURNALi sykehjem – hva skal vi bruke?AV INGER LUND THORSENIT-teknologien har for lengst inntatt legeneshverdag. De fleste allmennleger har lengeforholdt seg til elektronisk pasientjournal pålegekontorene. Fastleger blir ofte pålagt kommunaloppgave som tilsynslege på sykehjem.Her mangler som oftest gode eletronisk journalsystemer.Dette oppleves som et svært tilbakeskrittnår det gjelder å få til god journalføringmed hensyn til faglige krav og effektiviseringav tidsbruk. Sykehjemsbeboerne er oftedemente og kan ikke selv bidra til anamnesen.Desto viktigere blir god og oversiktlig medisinskdokumentasjon. Hvilke alternative elektroniskeløsninger finnes pr. i dag?Aktuelle lover og forskrifterNåværende Forskrift om pasientjournal (heretter kalt «journalforskriften»)ble fastsatt av Sosial-og helsedepartementet21. desember 2000 med hjemmel i lov 2. juli 1999 nr. 64 omhelsepersonell (Helsepersonellloven). Før den nye helsepersonelloventrådte i kraft 1. jan 2001 var journalføringspliktenuttrykt i Forskrift 17. mars 1989 om leges og helseinstitusjonsjournal for pasient og hjemlet i Lov om leger. Annethelsepersonell hadde ikke egen dokumentasjonsplikt. Deresdokumentasjon var å regne som en del av deres funksjon somlegens medhjelper og som sådan var for eksempel, sykepleieresdokumentasjon en del av legejournalen. Tidligere var betegnelsenlegejournal, nå heter det pasientjournal.I journalforskriften defineres pasientjournal slik: samlingeller sammenstilling av nedtegnede/registrerte opplysningerom en pasient i forbindelse med helsehjelp.Inger Lund ThorsenInger Lund Thorsen f.1958. Cand med1984. Kommunelege i Gamvik kommune1988–2001. Fra 2001 kommunelege medmedisinskfaglig rådgivende funksjon for omsorsgtjenesteni Larvik kommune samt sykehjemslege.Gift. 4 barn i alderen 5 til 19 år.Den nye journalforskriften får en del praktiske konsekvenserfor hvordan man oppretter og organiserer journalen entenden produseres elektronisk, i papir eller er en kombinasjonav dette.I journalforskriftens §5 (Oppretting og organisering avjournal) står å lese:Det skal opprettes en journal for hver pasient. Det skal somhovedregel anvendes en samlet journal for den enkelte pasientselv om helsehjelp ytes av flere innen virksomheten. Hovedregelenom en samlet journal for den enkelte pasient kan fravikesdersom virksomhetens enheter både faglig og organisatoriskklart fremstår som separate deltjenester. Der det ikke erhensiktsmessig med en samlet journal, kan journalen deles ien hovedjournal og en tilleggsjournal. Det skal da fremgå avhovedjournalen at det eksisterer en tilleggsjournal og hvilkendokumentasjon den inneholder.KITHKompetansesenteret for IT i helsevesenet har på oppdragfra Sosial-og helsedepartementet utarbeidet to kravspesifikasjonersom har særlig relevans for oss som tilsynsleger isykehjem. I 2001 kom «Elektronisk pasientjournal standard:Aritektur, arkivering og tilgangsstyring» som er engenerell kravspesifikasjon for elektronisk pasientjournal(EPJ) med utgangspunkt i den nye journalforskriften ogøvrig lovverk som helsepersonellloven, pasientrettighetsloven,personopplysningsloven og arkivloven.I 2003 kom kravspesifikasjonen til «Elektronisk dokumentasjonfor pleie- og omsorgstjenesten». Kravspesifikasjonener ment å være et hjelpemiddel ved utvikling, anskaffelse ogforbedring av elektroniske dokumentasjonssystem i pleieogomsorgstjenesten, og målgruppen er både firmaer somUTPOSTEN NR.6 • 2005

EPJ I SYKEHJEM23utvikler EPJ og kommuner som anskaffer dette. Kravspesifikasjonenetar utgangspunkt i hva som skal til å for at enEPJ oppfyller lovens krav og ikke så mye krav til funksjonalitet.Det siste blir opp til kundene å vurdere.Hvilke funksjoner bør et elektronisk pasientjournalsysteminnen den kommunale pleie- og omsorggtjenesten inneha?1. Generelle data: Registrering av persondata, adresse, fastlege,mottatte tjenester etc.2. Pleiepersonalets behov: Datasystemet bør være utvikletslik at det er funksjonelt og dekker sykepleiere, hjelpepleiereog evt. annet pleiepersonells behov for dokumentasjon(bl.a. kartlegging av omsorgsbehov, saksbehandlingi forbindelse med tildeling av tjenester, postjournal,registrering av IPLOS-verdier, daglig rapportering, medikamentmodulfor forordnede medisiner, dokumentasjonfor gitt medisin, kurveark for føring av blodtrykk,temperatur, andre observasjoner etc.)3. Legenes behov: Registrering av sosiale opplysninger, tidligeresykdommer, dagens notat, medikamentforordningmed mulighet for å legge inn faste medisiner, behovsmedisiner,reseptskriving, ulike typer rekvisisjoner(lab. rtg. Cyt, etc.), henvisningsmal med mulighet forgjenbruk av ovennevnte registrerte opplysninger, epikrisemalmed tilsvarende, kurveark for blodtrykk etc.4. Andre faggrupper som kommunalt ansatte fysioterapeuter,ergoterapeuter etc. som yter tjenester til brukerei pleie-og omsorgsektoren har sine tilsvarende behov.5. Datajournalsystemet bør ha mulighet for elektroniskkommunikasjon med eksterne samarbeidspartnere somfastleger, spesialisthelsetjenesten, laboratorier etc.6. Funksjonalitet: Det ideelle er at alle disse funksjonenekan finnes i samme elektroniske datasystem. Et optimaltfungerende datajournalsystem er utviklet slik at opplysningerkun trenger å registreres en gang. Deretter børdet lages linker slik at relevante opplysninger kommeropp i nye bilder og maler. Eks. en henvisning er lagetsom en mal med link som automatisk henter inn pasientenspersonalia, sosiale forhold, tidligere sykdommer,faste medisiner, evt.medisiner, dagens notat kommeropp under aktuelt, adresse til de vanligste henvisningsadresserhentes ut fra et register, tilsynlegens navn ogadresse ligger autumatisk i malen. Deretter har man mulighettil å redigere etter behov før den aktuelle henvisingferdigstilles.7. Hver faggruppe bør kunne få opp eget oversiktsbildeslik at pasienten fremstår på en oversiktlig måte sett i relasjontil den aktuelle fagpersons faglige behov.8 EPJ bør kunne inneha funksjoner for tilgangsstyringmellom faggruppene slik at ikke alle faggrupper kan lesealt. De skal kun ha tilgang på opplysninger som er nødvendigfor den tjenesten de skal yte pasienten.ILLUSTRASJONSFOTOMange ønsker i tillegg at samme datasystem har løsningerfor plassadministrasjon, økonomi i forhold til egenbetaling,turnusplanlegging, arbeidslister etc. Dette hører ikke formeltmed til en pasientjournal, men det vil være praktisk åkunne behandle disse opplysningene i samme datasystem jf.økonomisk/administrative funksjoner i en elektronisk allmennlegejournal.Imidlertid bør ikke dette behov være styrendefor valg av elektronisk pasientjournal. Hvis et datasystemer god på administrative/økonomiske funskjoner,men dårlig på det som angår EPJ bør man vurdere å hellersatse på to systemer. Ellers anbefales KITH rapportene forutfyllene kravspesifikasjoner.Hvilke relevante elektroniske datajournalsystemerfinnes på markedet i dag?Elektroniske allmennlegeprogrammerSom tilsynsleger på sykehjem er vi sykehjemspasientenesallmennleger. Utfra legens synsvinkel vil et av datajournalprogrammeneutviklet til legekontor dekke legenes behovfor faglig dokumentasjon. De programmer som finnes avdenne typen på markedet er Infodoc, Profdoc Vision, System-x,Winmed. Disse programmene er også utviklet slik atde kan sende meldinger via helsenett og statens helse/trygdpostkasseog dermed kommunisere sende/motta henvsininger/rekvisisjoner/labsvar/epikriserder hvor sykehusenehar utviklet dette i sine dataystsem.I småkommuner hvor sykehjem og kommunelegekontor ersamlokalisert, er legens dokumentasjonsbehov ofte dekketved at sykehjemmet har en egen dataterminal med sammeelektroniske datajournal som legekontoret har. Dette vilkun være lovlig hvis fastlegen er kommunalt ansatt. Forskjelligevirksomheter kan ikke benytte felles pasientjour-UTPOSTEN NR.6 • 2005

24 EPJ I SYKEHJEMnaler. Dersom fastelegekontoret er privat drevet, må sykehjemmetanskaffe egen elektronisk datajournalsystem adskiltfra fastlegekontoret.Allmennlegeprogrammene dekker ikke pleie-personaletsbehov for dokumentasjon og har heller ikke pasientadministrativefunksjoner beregnet på pleie-og omsorgstjenesten.Elektronisk pleie-og omsorgsjournalsystemerDe datasystemer som pleie-og omsorgstjenestene har benyttetså langt har hatt hovedfokus på saksbehandling ogadministrasjon. Før den nye helsepersonellloven trådte ikraft i 2001 hadde de fleste tjenesteyterne i pleie og omsorgstjenestenikke lovpålagt dokumentasjonsplikt.De programmer som finnes på markedet er: Gerica, Omsorg,Profil og Cosdoc. Firmaet Visma-Unique har kjøptopp både Omsorg og Profil. De har valgt ikke å videreutvikleOmsorg.Vurdering av pleie og omsorgsprogrammenesett fra behovet for medisinsk dokumentasjonMange kommuner har allerede kjøpt inn ett av disse omsorgsprogrammeneog på hjemmesidene til firmaene opplysesdet at de er utviklet til dokumentasjon for alle faggrupperi pleie og omsorg. Erfaringen viser at kommunenesinnkjøp av datajournalprogram til pleie-og omsorsgtejenestenstort sett er gjort uten at tilsynsleger eller andre medisinskfagligehar vært med i prosessen vedrørende vurderingav legenes faglige behov. Likevel har det blitt forventetfra pleie-og omsorgsledelsens side at legen også bør kunnebruke disse programmene. Dette ville selvsagt være ønskeligutfra prinsippet om at hver virksomhet skal ha en fellespasientjournal. Dessuten vil det også være ønskelig utfrabehovet for det tverrfaglige arbeidet som foregår i sykhjem.Problemet er imidletid at med unntak av ett programsynes ikke programmene å være utviklet med tanke på medisinskdokumentasjon. Man har forventet at legen kunneskrive sine notater inn i egne mapper i pleiepersonaletsdagsrapporter og ment at dette ville dekke deres fagligebehov.Kolleger påpeker at dokumentasjonen blir svært uoversiktligog rotete og er langt fra rasjonell og effektiv. Når legevaktslegerkommer og skal ha akutt tilsyn på sykehjemspasienteneer det svært vanskelig å skaffe seg en tilfredsstillendefaglig oversikt.Man ønsker seg et oversiktlig bilde hvor det er lett å klikkeseg videre inn i pasientens journal. Dette er langt fra tilfelleved de fleste av disse programmene.Hvordan lage tilfredsstillende dataløsningerutfra dagens situasjon?Cosdoc er det programmet som pr. i dag har laget noe spesieltberegnet på legene. Dette er et nytt program. Jeg harvært i kontakt med tilsynslege Astrid Holm i Sortland kommunesom mener dette kan være brukbart sett fra legesynspunktselv om det ikke er like bra utviklet som allmennlegeprogrammene.Gerica har utviklet egen legemodul som skal være på markedetinnen oktober 2005. Trondheim kommune, med tilsynslege/rådgiverTorgeir Fjermestad som ansvarlig, har laget enkravspesifikasjon som inneholder de viktigste elementer fradagens legesystemer. Han har sett en foreløpig demoversjonog vurderer at 1.0-versjonen vil være et brukbart hjelpemiddeltil å starte med, selv om det fortsatt vil være mye å videreutvikle.Bl.a. må elektronisk kommunikasjon utvikles.Profil har ikke egen legemodul.Omsorg har ikke egen legemodul og vil som sagt heller ikkevidereutviklet i det store og hele.Det ideelle er at det som utgjør en virksomhets pasientjournalkan håndteres av ett elektronisk datajournalsystem.Dette vil fremme det tverrfaglige arbeidet i sykehjemmene.Vi har behov for å lese andre faggruppers dokumentasjon påen lett tilgjengelig måte. Våre tjenester bør utfylle hverandreog utgjøre en helhet til pasientenes beste. Dette er likevelikke lett å få til utfra det som foreligger av elektroniske datajournalsystemerpr.idag, særlig hvis det skal tas hensyn tilbehovet for tilfredstillende medisinsk dokumentasjon.Mange kommuner har allerede kjøpt inn elektroniskepleie-og omsorgsjournalsystemer. Store økonomiske ressurserer lagt inn i disse investeringene fra kommunenesside. Tilsynslegene må forholde seg til de valg som alleredeer gjort og søke en best mulig totalløsning.KITH presiserer på sin hjemmeside:Det er viktig å være oppmerksom på at pasientjournalen og dermedEPJ er et logisk begrep. Den samling av opplysninger somutgjør en pasients EPJ f.eks. på et sykehus trenger ikke nødvendigviså være håndtert av ett og samme EPJ-system. Ofte vil detvære slik at det i tillegg til opplysningene i det generelle EPJsystemetfinnes opplysninger i flere spesialiserte system som inngåri pasientens EPJ.Noen kommuner har kjøpt inn et allmennlegeprogram(Infodoc, Profdoc, Winmed eller lignende) og bruker det isammenheng med ett av omsorgsprogrammene. Det er tekniskmulig å legge begge programmer bak samme brannmur.Da kan man bruke programmene i sammenheng.Legene kan lese pleiepersonalets dokumentasjon i omsorgsprogrammetog samtidig dokumentere i et allmennlegepro-UTPOSTEN NR.6 • 2005

EPJ I SYKEHJEM25gram. Opplysninger kan evt. overføres via klipp/lim-metoden.Allmennlegeprogrammene er utviklet over mange tiårog har rukket å bli en relativt billig og god investering.Der hvor kommunen allerede har gjort sine valg i pleie ogomsorgstjenesten, og disse ikke tilfredstiller de medisinskfagligebehovene, kan dette synes som en funksjonell løsning.Ellers anbefaler jeg alle kommuner som ennå ikke har gått tilanskaffelse av elektronisk pasientjournal å involvere alle faggrupperi valg av datajournalsystem og nøye forholde seg tilKITH’s kravspesifikasjoner når man vurderer alternativene.Utviklingen av EPJ innen pleie-og omsorgstjenesten er i støpesjeen.Leser man KITH’s kravspesifikasjoner synes pleieogomsorgsprogrammene langt fra å oppfylle de kravene somer utarbeidet her. Det kreves både høy fagkompetanse og datakompetansefor å kunne lese og forstå KITH’s kravspesifikasjoner.Jeg tviler på om kommunene generelt besitter dennekompetansen. Mye økonomiske ressurser blir lagt i å utvikleog tilrettelegge disse programmene for den særskilte kommune.Det vil alltid være behov for enkelte lokale tilpasninger,men de sentrale faglige krav til dokumentasjon vil stort settvære like. Etter min mening bør Helsetilsynet sentralt ta stillingtil hvorvidt de elektroniske programmene holder mål iforhold til aktuell lovgivning. Dette burde ikke være en umuligoppgave siden KITH allerede har utarbeidet sine kravspesifikasjoner.Kommunene sliter med dårlig økonomi, mye gevinstkan ligge i rasjonelle EPJ-systemer. Utvikling av godeEPJ-systemer er på den annen side en kostbar affære som i hovedsaknå betales av kommunene. Det er viktig at dette foregårpå en målrettet og faglig forsvarlig måte. Man trenger ikkefinne opp kruttet på nytt i hver kommune. Det fører sjelden tilverken gode økonomiske eller faglige resultater.Våre sykehjemspasienter er som regel svært syke pasientermed mange ulike og komplekse sykdommer. De fortjenergod og relevant behandling som alle oss andre. Forbedringav den medisinske dokumentasjon på sykehjem er ett sentraltledd i kvalitetsikringen av det medisinske arbeidet somforegår på sykehjemmet. Her må vi som leger være aktiveog samarbeide med andre faggrupper om å skaffe et godtEPJ som bidrar til best mulig behandling. Jeg ønsker allekolleger lykke til i dette viktige arbeide.Har du kommentarer, reaksjoner eller spørsmål om artikkelen?Inspirerer den deg til å skrive noe selv? Ansvarligredaktør for denne artikkelen har vært Helen Brandstorp.Kontakt henne på helenbra@hotmail.comUTPOSTEN NR.6 • 2005

26Geriatri inn iAV PETER F. HJORTI denne artikkelen legger jeg frem min visjon for geriatrieni Norge. Det viktige for meg er ikke å få rett, men å delemin dype bekymring for geriatrien i Norge. Det er grunn tilbekymring:• Geriaterne utgjør bare ca. 0,5 prosent av legene, ca. 90 av18000 leger• Legene viser liten interesse for eldreomsorgen, og sykehjemmeneer etter mitt skjønn «det store svarte hullet» inorsk helsetjeneste• Forskningen på dette området er svak, langt svakere enni nabolandene.Den enkleste forklaringen er at geriatrien er konkurrert utav den høyspesialiserte medisinen.To prosesser i alderdommenFor å forstå alderdommen og syke gamle mennesker, må enkjenne de to prosessene som karakteriserer alderdommen.Den ene er den normale aldersprosessen, gerontologien(geront på gresk betyr olding). Den legemlige aldersprosessener karakterisert ved en jevn reduksjon av evnen til fysiskarbeid med knapt en prosent per år etter 25–30 års alderen.Den psykiske aldersprosessen reduserer hastigheten: eldreblir langsommere, men ikke dummere. I tillegg blir deglemske, og selvbildet svekkes. Sosialt skrumper nettverket.Den andre prosessen er sykdommene, geriatrien, og denpreges av kroniske sykdommer. Ikke alle eldre blir syke,men en norsk 80-åring har gjennomsnittlig tre kroniskesykdommer. Eldre kan selvfølgelig rammes av alle de vanligesykdommene, og bildet er ofte diffust, gråaktig ogupresist. I tillegg får de alderssykdommene, særlig i hjernenog i skjelettet. – Legen må sortere de to prosessene fra hverandre:Hva er sykdom, og hva er alder? Det er ofte vanskelig,sykehistorien og klinisk undersøkelse er som regel viktigereenn prøver.Det er praktisk å dele alderdommen i to deler. Aldersgruppen65–80 år er eldre, stort sett ganske friske og har detPeter F. Hjortstartet som indremedisiner og ble professor iblodsykdommer på Rikshospitalet. I 1969 drohan til Tromsø som formann for inkrimsstyretfor universitetet i Tromsø. I 1975 ble han lederfor NAVF’s gruppe for helsetjenesteforskning.Gruppen ble senere flyttet til Folkehelsa,og han ble leder for avdeling for samfunnsmedisin.Nå er han 81 år og er opptatt medprosjekter, forelesninger og – sykling!bra. Gruppen over 80 år er gamle, og her øker problemene.Det sentrale i alderdommen er at sårbarheten øker, fordi enmå møte mer sykdom med mindre reserver.Utviklingen fremoverFør jeg kan drøfte geriatriens fremtid, må jeg si noe om forutsetningene,og i det følgende har jeg valgt ut de viktigste.Eldrebølgen. Prognosene viser at antall over 80 år vil omtrentdobles frem til 2050, altså ca to prosent økning per år.De eldre lever lenger og får bedre helse, noe som skyldesbåde et sunnere liv, bedre livsvilkår og bedre helsetjeneste.Etter hvert får vi imidlertid en økende gruppe av gamle,kronisk syke «overlevere» som kan takke moderne medisinfor at de ikke er døde av sine alvorlige sykdommer (1).Sykehusene vil preges av to forhold. Det ene er medisinskefremskritt som vil gi nye muligheter for diagnostikk og behandling.Det andre er et økende press om effektiviseringog inntjening. Dette fører til kortere liggetider, mer poliklinikkog dagkirurgi og mer «svingdørsmedisin» for degamle pasientene.Eldreomsorgen. Det er en stadig diskusjon, også internasjonalt,om hvor mye presset på eldreomsorgen vil øke. Prognosenetyder på dobling mot 2050. Samtidig vil utviklingen påsykehusene føre til at både primærhelsetjenesten, hjemmetjenesteneog sykehjemmene får ansvar for flere og sykeregamle. Vi har en evig diskusjon om omsorgsboliger og sykehjem.Fremdeles gjelder kravet om en dekning for «heldøgnspleie» som svarer til 25 prosent av antall over 80 år. Mangekommuner slår sammen omsorgsboliger og sykehjem når deberegner dekningsgraden. Dette er etter mitt skjønn uredeligfor de omsorgsboligene som ikke har fast personale, og dennediskusjonen blir skarpere i årene fremover.Spesielle utfordringer står i kø. Den første er å drive godtforebyggende og helsefremmende arbeid for eldre i primærhelsetjenesten.Den andre er å øke innsatsen i rehabiliteringUTPOSTEN NR.6 • 2005

GERIATRI INN I FREMTIDEN27for eldre. Den tredje er å organisere en god døds-pleie etterhospiceprinsippene både i hjem og sykehjem. Den fjerde erå drive en stadig økende eldreomsorg uten noen «yngrebølge».Skal eldreomsorgen klare å trekke til seg og beholdepersonalet, blir arbeidsforhold og miljø viktig.Legebølgen. Den siste utfordringen er at vi får stadig flereleger. Norge ligger på legetoppen i Norden, og vi har for tidenca. 5000 unge som studerer medisin. Derfor må vi tenkeover fremtiden: Hvordan bør vi bruke alle de nye legene?Ett åpenbart svar er å bruke mange flere leger i eldreomsorgen,særlig i sykehjemmene.Hva er geriatri?Etter at jeg har drøftet forutsetningene, må jeg si noe omhva som etter mitt skjønn karakteriserer geriatrien og dengode geriater. Kunnskaper om alderdommen og om geriatrienssykdommer og tenkemåte er en selvfølge. De kandelvis leses i bøkene, men de må for en stor del læres i praksis.Mesterlære er blitt et populært begrep, dvs. at de ungelærer praksis av gode rollemodeller. Jeg er engstelig for atdenne mesterlæringen er blitt svekket, både i studietiden,i turnustjenesten og på sykehusavdelingene.Diagnostikken er det selvfølgelige grunnlaget for all praktiskmedisin, og den reiser et problem i geriatrien. Det skyldesat gamle pasienter alltid lider av flere sykdommer, ogden høyspesialiserte medisinen har en tendens til å se baredet problemet som hører til deres spesialitet. Resultatet blir«svingdørsmedisinen». Et annet problem er at mange legerer defaitistiske i sin diagnostikk av gamle mennesker, fordide tror at diagnostikken ikke får terapeutiske konsekvenser.Jeg mener at dette ofte er en gal holdning, og at gamlemennesker skal ha en fullstendig diagnostikk.Indremedisineren og geriateren er forskjellige.Behandlingen er ofte vanskelig, fordi det så lett blir mangelegemidler – mange gamle har sine dosetter med minst femom dagen. Jeg tror at den gode geriater er tilbakeholdende isin behandling.Omsorg er uløselig knyttet til geriatrien. Den krever talentog tid, og alle har ikke det. Men det går an å lære, ikke minstav de pårørende og av pleierne. Som pårørende til en pleiepasientfikk jeg stor respekt for hjelpepleierne.Kommunikasjon er selve grunnlaget for geriatrien, og jeg harmerket som pårørende at leger har en tendens til å snakke tilmeg og ikke med meg. Kjernen i dialogen er å gi den andre følelsenav å bli møtt (2). Jeg tror det er selve grunnbetingelsenfor å være lege for gamle at en liker disse pasientene.Det er viktig å huske at de pårørende nesten alltid er dengamle pasientens viktigste ressurs. Derfor gjelder det åmøte de pårørende, forklare dem og – så å si – vinne dem forsamarbeid.Det er en stor vanskelighet i all kommunikasjon med pasientog pårørende, og det er skrittet fra informasjon til motivasjon.Tenk på diabetespasienten og KOLS-pasientene f.eks.Det er ikke nok å informere, legen må også motivere dem fordet de må gjøre. Jeg synes det er det vanskeligste av alt.Jeg må også nevne etikken, for geriatrien er full av etiskedilemmaer. Det som kjennetegner et dilemma er at det eruløselig, men likevel må en finne en løsning her og nå. Jegtror geriateren må ha interesse for etikk, han må kommunisereom etiske problemer, og han må våge å velge.Jeg har forsøkt å sammenfatte forskjellene mellom geriatriog indremedisin i rammen. Med vilje har jeg valgt å provosere,for jeg er selv spesialist i generell indremedisin.IndremedisinerenGeriaterenTenkemåte Reduksjonistisk HolistiskFilosofi Finne og behandle det akutt syke Finne og behandle alt det syke og styrke det friskeMål Adekvat behandling Godt (brukbart) livDiagnostikk Organ-spesifikk: ett problem av gangen Fullstendig: alt med én gangBehandling Flere medikamenter, ofte store doser Få medikamenter, små doserRehabilitering Ikke mitt ansvar ViktigVed innleggelse Rask utskriving, høy DRG Fullstendig vurdering, lage en «livs plan», ikke svingtdørNy innleggelse, ny DRGPårørende Sand i maskineriet, minst mulig tid Pasientens viktigste ressurs, skal støttesSosial situasjon Ikke min sak Viktig del av vurderingenDødspleie Ikke viktig del av faget Viktig del av fagetKommunikasjon Tar for lang tid Selve grunnlagetUTPOSTEN NR.6 • 2005

Venterommet til en fastlege er i grunnikke så forskjellig fra en geriatrisk poliklinikk.Spesialiteten geriatriJeg tror at geriatrien må deles i to store felt. Det ene er sykehusgeriatrien,og det andre kaller jeg omsorgsgeriatrien.Sykehusgeriatrien har ofte vært kalt «blålysgeriatrien»,dvs. den geriatri som er knyttet til gamle pasienter som leggesinn i sykehus for øyeblikkelig hjelp. Den foregår ofte imottakelsesavdelingene, men noen sykehus har egne geriatriskeavdelinger.Jeg nevnte ovenfor at sykehusmedisinen er utilfredsstillendefor de gamle pasientene, fordi den er høyspesialisertog kortsiktig. Målet er ikke å gjøre en fullstendig diagnostikkog lage en plan for behandling og oppfølging, men bareå få skrevet pasienten ut med kort liggetid og høy DRG. Jegtror at dette systemet må legges om, og jeg ser to muligheter:• Den ene er å gjenopplive generell indremedisin og lagestore poster for denne oppgaven. På mange måter skullejeg gjerne sett denne løsningen, fordi jeg selv ble spesialisti generell indremedisin for mange år siden.• Den andre løsningen er å overlate denne oppgaven til geriaterne,og det krever at sykehusene lager ganske storegeriatriske poster eller avdelinger.Jeg tror at vi må skjære igjennom og finne en løsning som ergod for de gamle pasientene. Jeg har landet på den geriatriskeløsningen, fordi vi har en levedyktig geriatrisk subspesialitetunder indremedisinen, mens vi ikke har en levedyktigsubspesialitet i generell indremedisin. Men denneløsningen krever at vi avklarer noen betingelser:• Reglene for subspesialiteten geriatri kan antakelig væreuforandret.• Geriatrien må få tilstrekkelig sengekapasitet til å løsedenne oppgaven. Det blir et problem, fordi det stadig blirflere eldre og fordi liggetiden må bli noen dager lenger.• Forholdet mellom geriatri og indremedisin må avklares.Både generelt og på det enkelte sykehus. Blant annet måen bestemme seg for navnet: geriatrisk avdeling eller geriatrisksengepost.• Det må være en geriatrisk poliklinikk ved sykehuset.• Endelig må en ta standpunkt til rehabiliteringsspørsmålet:Skal rehabiliteringen skje i sykehuset eller utenforsykehuset? Rehabilitering krever både senger og personale,og jeg er i tvil om dette spørsmålet. Jeg har ingen tropå at sykehjemmene får ressurser til aktiv rehabilitering.Derfor må en satse enten på sykehusene eller på egne rehabiliteringssentre,som det etter hvert fins ganske mange av.Jeg mener at alle disse spørsmålene kan løses, men jeg trorat det krever en aktiv innsats fra geriatriens side.Omsorgsgeriatrien er et forslag til en ny spesialitet. Jeg definereromsorgsgeriatrien som hele den geriatriske legevirksomhetsom foregår utenfor sykehus, dvs. i allmennlegetjenesten,i hjemmesykepleien, i omsorgsboligene og i sykehjemmene.Pasientene er eldre mennesker med kroniske ogofte kompliserte sykdommer. Denne definisjonen reiserminst to spørsmål. Det ene er: Ved hvilken alder begynnergeriatrien? Det er ufattelige forskjeller mellom menneskene.Det fins skrøpelige 60-åringer og spreke 90-åringer.Dessuten har mange mennesker tilleggsfaktorer som funksjonshemninger,kroniske sykdommer, arbeidsløshet ellerer innvandrere. Derfor kan en ikke sette noen aldersgrense,men jo eldre, jo skrøpeligere og jo mer kompliserte kroniskesykdommer pasienten har, desto nyttigere er geriatriskkunnskap og erfaring.Det andre spørsmålet er: Er all behandling av gamle pasientergeriatri? Det fins mange medisinske tiltak hos eldre som ikkekrever geriatrisk kunnskap og erfaring, men jo mer komplisertsykdomsbildet er, desto nyttigere er geriatrisk kunnskap.Det fins ca. en million pensjonister i Norge. Det betyr, trorjeg, at det er et stort behov for geriatri utenfor sykehusene.Det som kjennetegner denne geriatrien er at gode vurderingerkrever både spesiell kunnskap om sykdommene, generellkunnskap om alderdommen og personlig kjennskaptil pasientens livssituasjon. Jo eldre pasienten er, desto viktigereer det at vi ikke behandler bare sykdommer, men heledet syke mennesket.Hva slags utdanning krever omsorgsgeriatrien? Jeg tror atallmennmedisin bør være grunnlaget, og jeg tenker meg ettUTPOSTEN NR.6 • 2005

GERIATRI INN I FREMTIDEN29års tilleggsutdanning ved geriatrisk avdeling eller ved sykehjemmed lege i heldags stilling. Jeg tror at rekrutteringsgrunnlagetvil være meget større i allmennmedisinen enn dethar vært i indremedisinen. Dette betyr antakelig at omsorgsgeriatrienbør være en grenspesialitet til allmennmedisinen.Hvor mange slike spesialister trenger vi? Min grove gjetninger 500, men dette anslaget kan være for lavt.Jeg tror at omsorgsgeriatrien krever en spesiell arbeidsmåte.Legen må bygge opp en relasjon til pasient og pårørendesom gir tillit. Dette vil kreve litt ekstra tid i begynnelsen,men senere spare tid. Det er viktig at legen kjennerpasient og pårørende som personer. Av og til er hjemmebesøknyttige. Jeg tror det er uheldig at sykebesøkene er rasjonalisertbort fra allmennmedisinen.Det er viktig at omsorgsgeriatrien har et organisert samarbeidmed hjemmesykepleien. De fleste av hjemmesykepleienspasienter har sykdommer som trenger geriatriskevurderinger. Mange, kanskje de fleste kommuner, mangleret slikt samarbeid. Det samme gjelder omsorgsboligene.Mange av beboerne her er (eller blir) meget skrøpelige ogkronisk syke gamle mennesker, og jeg tror at mange fårbåde for dårlig legetilsyn og for dårlig sykepleie. Den storesvakheten i hjemmesykepleien er dårlig kontinuitet, og detfører til at den driver service og ikke omsorg (3). Desto viktigereer det å få til en god legetjeneste.Sykehjemmene er selve ankerfestet i eldreomsorgen og erden eneste institusjonen som har en reell mulighet for å driveheldøgnspleie og omsorg. Men legedekningen er alt for svak.Jeg tror at vi må få flere sykehjemsleger i heldags stilling, evt.ved at mindre sykehjem deler en legestilling. På denne måtenvil sykehjemslegene få mer erfaring, og de kan engasjere segpå en helt annen måte på tre viktige områder:• Pasientbehandling• Det jeg kaller kulturutbyggingen i sykehjemmet (4)• Evaluering av virksomheten og undervisning av personalet.Forutsetningen for alt dette er selvfølgelig at sykehjemslegenefår samme status og lønn som som sykehuslegene.I Nederland ble sykehjemsmedisinen egen medisinsk spesialiteti 1990. Nederland har ca. 15,6 mill. mennesker, ogca. 85 unge leger starter på et to års utdanningsprogramhvert år. Erfaringene er gode, men likevel er Nederland deteneste landet som har denne spesialiteten (5). Jeg tror atmange primærleger også ville ha nytte av geriatri, bl.a. isamarbeid med hjemmesykepleien, og foreslår derfor en littbredere spesialitet – omsorgsgeriatri.Forskning, undervisning og evalueringTil slutt må jeg nevne ett punkt som har gremmet meg iårevis. Jeg føler at det er et dramatisk underskudd på forskningog undervisning i geriatrien:• I aldersforskningen ligger vi langt tilbake for våre naboland.I mine øyne nærmer det seg en skam.• I undervisningen har vi store uløste oppgaver overfor althelsepersonell – tenk bare på den store gruppen av ufaglærtei eldreomsorgen. Dessuten trenges det en målbevisstfolkeopplysning om alderdommen.• Det er et stort behov for løpende evaluering av helsetjenestenefor de eldre.KonklusjonGeriatrien blir stadig viktigere, og vi trenger to spesialiteter:• Sykehusgeriatrien, hvor jeg anslår behovet til ca. 200• Omsorgsgeriatrien, hvor behovet kanskje er ca. 500Referanser1. Rosén M, Haglund B. From healthy survivors to sick survivors– implications for the twenty-first century. Scand J Publ Health2005; 33: 151–5.2. Løgstrup KE. Den etiske fordring. Oslo: Cappelen, 1999.3. Andersen BR. Ældrepolitik på afveje. København: Fremad, 1999.4. Hjort PF. Legens ansvar for kulturen i sykehjemmet.Tidsskr Nor Lægeforen 2002;122: 1586–8.5. Hoek JF, Ribbe MW, Hertogh CMPM, van der Vleuten CPM.The role of the specialist physician in nursing homes: the Netherlands’experience. Int J Geriatr Psychiatry 2003; 18: 244–9.Har du kommentarer, reaksjoner eller spørsmål om artikkelen? Inspirerer den deg til å skrive noe selv?Ansvarlig redaktør for denne artikkelen har vært Helen Branddstorp. Kontakt henne på helenbra@hotmail.comUTPOSTEN NR.6 • 2005

JAKT31kan føre til så mangtAV ARNE Z. HENRIKSENOverlege ved infeksjonsmedisinsk avdeling, St Olavs hospital, TrondheimILLUSTRASJONSFOTO: JAN JOHANSONInnledningEn ny jaktsesong er i gang. I denne artikkelen fokuseres detpå tre infeksjonstilstander: Tularemi (harepest), nephropathiaepidemica (musepest) og skogflåttencefalitt (TBE) somkan ramme jegere og andre som ferdes mye ute i skog ogmark. Disse tilstander opptrer endemisk og sporadisk elleri små utbrudd relatert til stor smågnageraktivitet. Alle tilfellerskal meldes til MSIS, gruppe A-sykdom, og håndteresderetter av smitteansvarlig lege. Det er sjeldne tilstander iNorge. Skogflåttencefalitt er mest sjelden og ble først påvisti Norge i 1998 og hittil er åtte tilfeller meldt, alle fraAgderfylkene 1 . Harepest forekommer heller ikke hvert år,og gjennomsnittlig meldes 0–15 tilfeller årlig spredt overhele landet med 45 tilfeller i toppåret 1985 2 . Musepest forekommerhyppigst av de tre tilstandene, og årlig meldes20–40 tilfeller, de fleste fra Oppland og Hedmark, mens deti topp-året 1998 ble meldt 227 tilfeller 3 . Det kan derfor væreen diagnostisk utfordring når en slik pasient en sjeldengang kommer på ditt legekontor.KLINIKKHarepestForårsakes av en gram negativ intracellulær stavbakterie,Francisella tularensis. Det er påvist fire subspecies hvorav to erpredominant. Av disse forekommer subspecies tularensis nestenutelukkende i Nord-Amerika 4 , mens subspecies holarcticafinnes i Norge og ellers i Europa samt Asia og Nord-Amerika5 . Subspecies tularensis har potensiale som bioterroristiskmiddel 6 og er mer virulent 6 enn holarctica som er nonletal menkan gi langvarig og komplisert forløp uten adekvat antibiotikabehandling7 . Flere kliniske former forekommer avhengigav smittemåte. I Norge og Skandinavia er ulceroglandulær ogglandulær form mest vanlig og utgjør ca. 90 prosent av alle tilfeller4,7 mens oculoglandulær, orofaryngeal, respiratorisk ogtyfoidal form er mer sjelden og utgjør de øvrige tilfellene.Francisella tularensis ble først påvist i Norge i 1929. Reservoarfor bakterien er smågnagere (lemen, hare, bever), sjeldenoverført fra kjæledyr (hund, katt). Smitte til menneske

32 JAKT KAN FØRE TIL SÅ MANGTPasient 1Leif er 43 år gammel. Han har tidligere stort settvært frisk, bortsett fra at han for vel ett år sidenfikk spontan pneumothorax etter høydeopphold.Han har nå vært på harejakt i Nord-Trøndelagsammen med fem andre jegere. To dageretter at han hadde skutt og gjort opp hare, ble hanakutt syk med svingende feber, frysninger ogsvetting, sykdomsfølelse og etter hvert smerterunder begge armhuler samt utslett på begge hender. Etter tredager uten særlig bedring oppsøkte han sin allmennlege.Ved undersøkelse temperatur 37,5 ºC, god allmenntilstand,dorsalt på begge henders fingre spredte papler 1–2 mm diameter,på høyre hånd også enkelte små pustler (se bildene under)samt lignende pustler volart høyre håndledd. Generelt palpasjonsømi begge axiller, mest uttalt høyre side uten å kjennesikker glandelsvulst, men vanskelig å undersøke pga. smerter.For øvrig normale funn.Ved nøyere anamnese fremkom at han ikke hadde brukt hanskerundre arbeidet med haren, og at også to andre jegere somjobbet med harer var blitt lignende syk. Dessuten at to harervar blitt tatt av hund hvilket er uvanlig og tegn på syk hare.Du tar blodprøver som viser Hgb 15,2, leukocytter 7,5, SR 14,CRP 59. Hva tror du feiler pasienten? Vil du utrede og eventueltbehandle selv? Eller synes du han bør innlegges i sykehus og i tilfellehvorfor?kan skje på flere måter. Jegere smittes særlig ved direkte kontaktmed syke dyr og ved stikk av mygg eller flått, men ogsåmulig ved inhalasjon av støv infisert av fæces og inntak avvann eller mat infisert av døde dyr. Mange tilfeller er asymptomatisk.Symptomer opptrer to til ti dager, vanlig tre dageretter smitte. Starter med feber og uspesifikke symptomer; hodepine,kroppssmerter, uvel og brekninger. Avhengig avsmittemåte kan det etter noen dager opptre, ved direkte kontaktsmå sår og forstørrete regionale lymfeknuter, veddrikke/mat diaré, kvalme og magesmerter, ved inhalasjonhoste og pneumoni, dessuten kan sepsis opptre med høy feber,frysninger og mer allmennsymptomer, særlig ved inhalasjonmen kan også være komplikasjon til alle andre former.DiagnostikkFor diagnostikk har vanlige blodprøver liten betydning.Diagnose baseres på:• serologi: Påvisning av antistoffstigning i parsera tatt tidligi sykdomsfase og etter noen uker: Positiv etter tre tilfire ukers sykdom.• dyrkning og pcr av sårsekret: Raskt svar.Blodkultur ved septisk forløp.• referanselaboratorium: St. Olavs hospital.BehandlingDet finnes spesifikk behandling i form av antibiotika.Streptomycin eller Gentamycin eller Ciprofloxacin i 10dager er virksomt (sjekk resistens). Antibiotika påvirkerforløpet og hindrer komplikasjoner.Pasient 2Per er 60 år gammel, gårdbruker.Han har hypertoni og for noenår siden hadde han aggressiv streptokokkinfeksjoni venstre legg. Nå hadde han vært alene på rypejaktnær hjemtrakten i Nord-Trøndelag i en uke og overnatteti telt. Han ble syk tre dager etter at han kom hjem.Begynte med at han følte seg slapp og trett, og etter ett døgnintensivert sykdomsfølelse med høy feber opp til 40 ºC ogsmerter bak i ryggen med utstråling til begge underekstremiteter.Da han ikke ble bedre kontaktet han fastlegen ettertre dager.Ved undersøkelse er han høyfebril, 39,9 ºC, og allmentpåvirket uten fokale funn. Du tar blodprøver som viserHgb 15,5, CRP 47, SR 13 og leukocytter 4,5. Hva tror dufeiler pasienten? Hvilke prøver vil du ta for diagnostikk? Vil duhåndtere pasienten poliklinisk eller bør han innlegges?MusepestNephropathia epidemica (NE) forårsakes av Puumalavirus,et RNA-virus om tilhører hantavirus-familien 8 . NE girmild hemorrhagisk feber med renalt syndrom (HFRS) medlav dødelighet < 0,25 prosent. NE ble først beskrevet i 1934 9UTPOSTEN NR.6 • 2005

JAKT KAN FØRE TIL SÅ MANGT33Pasient 3Jon er 73 år gammel. Han har hatt flere tilfeller med urolithiasis,hatt magesår og ischias, er operert for meatus stenose,inguinalhernie og varicer, samt han har atrieflimmer. Haner aktiv og ivrig elgjeger. Han kontakter nå sin allmennlegeetter at han har vært syk i tre dager. Begynte med kvalme ogoppkast, etter hvert strammende hodepine lokalisert baktil,tiltakende besvær, blitt mer avkreftet og vedvarende kvalm.Ved undersøkelse temperatur 38,0 ºC, nedsatt allmenntilstand,somnolent, men orientert for tid, sted og samarbeidergodt når han vekkes. Plaget med kvalme. Puls 80 uregelmessig,BT 140/70. For øvrig normale funn.Ved nøyere anamnese forteller han at han forut for innleggelsenhar vært på elgjakt flere steder. Både i Sverige ved Østersund,Nord-Trøndelag og Larvik-distriktet. Under jakteni Vestfold fikk han 3 flåttbitt omkring høyre albue,flåtten ble fjernet raskt, og ikke sett noe erythem. Han harikke hørt om andre som deltok på jakten er blitt syk.Du tar blodprøver som viser Hgb 14,3, leukocytter 4,8,SR 7, CRP < 5.Hva tror du er sannsynligedifferensialdiagnoserog hvordanvil du taklepasienten videre?mens Puumala ble først påvist i 1980. Reservoar for Puumalaer særlig klatremus som er utbredt i Norge og store delerav Europa unntatt middelhavslandene 10. Andre hantavirus,Dobrava og Saaremaa, forårsaker alvorligere HFRSmed høyere dødelighet. Disse virus har andre musearter tilreservoar som ikke finnes i Norge, men som er utbredt i andredeler av Europa, særlig Sentral- og Øst-Europa 10 .Smitte av Puumala til mennesket er ikke helt avklart men antaså skje ved innhalasjon av aerosoler med sekret fra luftveiereller urin fra infisert gnager 9 . Ca. 85 prosent av tilfellene ersvært mild eller subklinisk 9 . De som blir klinisk syk kan ha varierendesymptomer som opptrer en til åtte uker etter smitte ogforløper 2-fasisk. Typisk for NE er start med influensalignendesymptomer, feber, rygg-/magesmerter, oppkast, diaré,sår hals og hodepine. Etter noen dager med lite symptomer kannyresvikt opptre med ømhet i nyrelosjer, oliguri, proteinuri ogmikrohematuri. Forskjellige komplikasjoner kan opptre i forløpetmen sjelden alvorlige, særlig nevrologiske i form av meningoencefalittog kramper, lungeaffeksjon med ARDS, samtsjokk. Dessuten kan lett hepatitt opptre og ulike blødningsmanifestasjonerfra petekkier og epistaxis til alvorlig DIC.DiagnostikkDiagnose baseres på serologi for påvisning av spesifikkeantistoff i serum som kan være positiv i førstesykdomsuke. PCR er også tilgjengelig men litebrukt rutinemessig for påvisning av genmaterialeav virus i celler, særlig i urinveier og mononukleære celler iblod. Serologisk testing utføres ved flere større laboratorier,bl.a. Folehelsa og St. Olavs Hospital.BehandlingDet finnes ingen spesifikk behandling og heller ingen vaksinefor profylakse. Ved nyresvikt kan det i alvorlige tilfellervære aktuelt med dialyse i en periode. Ingen dødsfall harhittil forekommet i Norge. Gjennomgått infeksjon girlivslang immunitet.Skogflåttencefalitt (TBE)Forårsakes av tick-borne encephalitis-virus(TBEV) som er et flavivirus. Slekten flavivirusomfatter mer enn 70 ulike virus hvoravmange forårsaker kjente sykdommer, overførttil menneske ved bitt av artropoder,f.eks. gul feber, denguefeber, japanskencefalitt og St. Louis encefalitt 11 . Det ertre subtyper av TBEV som reflekterergeografisk utbredelse, en europeisk, en sibirskog en øst-asiatisk variant. Det er hittilbare rapportert åtte tilfeller i Norge, hvorav to tilfellerer spesielt omtalt 12 , mens det i våre naboland, Finlandog Sverige kan bli meldt mer enn 100 tilfeller pr. år.Den asiatiske varianten av TBEV er alvorligst med opptil20 prosent dødelighet av hospitaliserte pasienter.Reservoar for TBEV er særlig smågnagere samt også småfugler.Smitte til menneske skjer ved bitt av infisert skogflått(Ixodes ricinus), samme vektor som kan forårsake borreliose.De fleste tilfeller er asymptomatisk, særlig hos barnog bare ca. 0,5 prosent får symptomer 11 .Symptomer opptrer vanligvis 10–14 dager, men innen 4–28dager etter smitte og forløper 2-fasisk som musepest. Startermed influensalignende symptomer i form av feber, tretthet,hodepine, uvel, oppkast og muskelsmerter som kan vare iinntil en uke. Etter symptomfritt intervall på gjennomsnittligto til åtte dager opptrer høy feber, hodepine og oppkastsamt økt trettbarhet med enten meningitt, særlig hos barn,eller meningoencefalitt eller poliomyelitt og ca. 10 prosentfår lammelser.DiagnostikkDiagnose baseres på påvisning av nøytraliserende antistoffi serum og spinalvæske som vanligvis er positiv når encefalittopptrer, ca. to uker etter sykdomsdebut. PCR er ogsåtilgjengelig og kan være positiv i spinalvæske før serologi.Testing for serologi gjøres ved Kristiansand sykehusog også ved andre større laboratorier, bl.a. St. OlavsHospital.UTPOSTEN NR.6 • 2005

34 JAKT KAN FØRE TIL SÅ MANGTBehandlingDet finnes ingen spesifikk behandling. Ved alvorlige tilfellerer rekonvalesens ofte langvarig, ca fem prosent fårvarige nevrologiske komplikasjoner og mortalitet er en tilto prosent. Det finnes tilgjengelig vaksine for profylakse,men ikke funnet indisert brukt i Norge pga. den lave prevalensav sykdommen.Hvordan håndtere dissetilstander i allmennpraksisDet er svært viktig med nøye anamnese for å komme påsporet av disse tilstandene. I første sykdomsfase er klinikkenuspesifikk og gir ingen holdepunkt, bortsett fra at detkan dreie seg om hvilken som helst infeksjon. Vanlige laboratorieprøverer heller ikke til noen definitiv nytte. Leukoogtrombocytopeni er vanlig ved skogflåttencefalitt i tidligfase men ikke avgjørende for diagnosen. I andre sykdomsfasederimot kan klinikken gi sterk mistanke også til differensieringmellom de tre tilstandene og gi grunnlag for åiverksette adekvate tiltak.Ved mistanke om skogflåttencefalitt bør pasienten innleggesi sykehus, selv om det ikke finnes spesifikk behandlingsom kan påvirke utkommet, men for å differensiere motandre meningoencefalitter, særlig borreliose.Ved mistanke om musepest er klinikken avgjørende for ompasienten bør innlegges umiddelbart i sykehus. Det finnesheller ikke her noen spesifikk behandling slik at diagnostikkog behandling kan gjøres av allmennlege hvis ikkeavansert nyresvikt opptrer som kan kreve dialyse. De flestetilfeller av musepest har mildt forløp. For diagnostikk tasserologi til puumala virus antistoff, helst parsera med toukers mellomrom. Positivt antistoff opptrer ofte i løpet avførste sykdomsuke.Ved mistanke om harepest, og pasienten har fått små sår påhender etter håndtering av infisert hare, kan det for rask diagnosetas sårsekret til PCR. På remissen til laboratoriet mådet angis at det er mistanke om harepest. Slike prøver behandlesi laboratoriet med forsiktighet, sikkerhetsnivå tre,for å hindre smitte av laboratoriepersonalet da bakterienkan smitte ved inhalasjon. Bakterien vokser på vanlige medier,men best på cysteinanriket medium. For diagnostikkbør det også tas serologi til Francisella tularensis antistoff iparsera med tre til fire ukers mellomrom. Sikker titerstigningpåvises først etter tre til fire uker med symptomer.Slike lettere tilfeller kan behandles i allmennpraksis medCiprofloxacin 500–750 mg x 2 per os i 10 dager. Ved andreformer og alle alvorlige tilfeller bør pasienten innleggesumiddelbart i sykehus for diagnostikk og behandling. Deter svært viktig at harepest erkjennes hurtig og behandlesmed antibiotika snarest mulig, da rask behandling påvirkerutfallet gunstig, mens forsinket behandling kan forverreprognosen.For alle disse tre tilstander gjelder at smitteansvarlig lege måforeta adekvat melding til MSIS og iverksette nødvendige tiltakfor å begrense smitte når diagnose er sikret. Dessuten giinformasjon om profylakse. Jegere bør bruke hansker ved direktekontakt med syke/døde dyr samt bruke tette klær ogrepellenter for å hindre mygg- og flåttbitt. Ved rengjøring ihytte, bruk fuktig klut, hansker og munnbind. Dessutensikre drikkevann og utsatte brønner. Det finnes effektiv vaksinemot skogflåttencefalitt men ikke anbefalt i Norge pga.svært lav prevalens. Også vaksine mot harepest er tilgjengelig,brukes imidlertid bare for å beskytte utsatt laboratoriepersonale.Det er ingen vaksine tilgjengelig for musepest.Referanser1. Brantsæter, AB: Generelt om flåttbårne sykdommer i Norge.Folkehelseinstituttet 2004;11–56.2. Tularemi. Folkehelseinstituttet 2003;17–41.3. Nephropathia. Folkehelseinstituttet 2003;21–29.4. Penn, RL: Francisella tularensis (Tularaemia). I: MandellGL, Bennett JE, Dolin R., red. Mandell, Douglas and Bennett’sprinciples and practice of infectious diseases. New York.Churchill Livingstone 2005;2674–86.5. Tårnvik A, Priebe HS, Grunow R: Tularaemia in Europe: Anepidemiological overview. Scand J Infect Dis. 2004;36(5):350–5.6. Mitchell, CL, Penn RL: Francisella tularensis (Tularaemia) asan agent of bioterrorism. I: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R,red. Mandell, Douglas and Bennett’s principles and practiceof infectious diseases. New York. Churchill Livingstone2005;3607–12.7. Tårnvik A, Berglund L: Tularaemia. Eur Respir J2003;21:361–73.8. Peters CJ: California encephalitis, Hantavirus pulmonarysyndrome, and bunyavirid hemorrhagic fevers. I: MandellGL, Bennett JE, Dolin R., red. Mandell, Douglas and Bennett’sprinciples and practice of infectious diseases. New York.Churchill Livingstone 2005;2086–98.9. Settergren B: Clinical aspects of nephropathia epidemica(Puumala virus infection) in Europe: A review. Scand J InfectDis 2000;32:125–32.10. Vapalahti O: Mustonen J, Lundkvist Å, Henttonen H,Plyusnin A, Vaheri A: Hantavirus infections in Europe.Lancet Infect Dis 2003; 3:653–61.11. Tsai TF, Vaughn DW, Solomon T: Flaviviruses. I: MandellGL, Bennett JE, Dolin R, red. Mandell, Douglas and Bennett’sprinciples and practice of infectious diseases. New York.Churchill Livingstone 2005;1926–50.12. Ormaasen V, Brantsæter AB, Moen EW: Flåttbåren encefalitti Norge. Tidsskrift for Den norske lægeforening 2001;121:807–9.Har du kommentarer, reaksjoner eller spørsmål om artikkelen?Inspirerer den deg til å skrive noe selv? Ansvarlig redaktørfor denne artikkelen har vært Jannike Reymert.Kontakt henne på jannike.reymert@online.noUTPOSTEN NR.6 • 2005

35Vi vet vi ikke har lov,men vi gjør det likevelAV DAG-HELGE RØNNEVIKSom en del av femteårs-praksisen ved Universitetet iTromsø var jeg i vinter utplassert ved et allmennlegekontori Tromsø. I løpet av denne utplasseringsperioden må allestudenter skrive en obligatorisk samfunnsfaglig/epidemiologiskoppgave med selvvalgt tema. Som medisinerstudentog etter hvert også tre-barnsfar har jeg flere ganger følt detsom et dilemma når jeg selv eller mine nærmeste har værtsyke. Jeg lot derfor min oppgave omhandle temaet legersbehandling av seg selv, familie, venner og medarbeidere.ResyméEt spørreskjema med 16 spørsmål ble sendt ut til legene vedfem legekontor i Tromsø. Av 23 utleverte spørreskjema ble15 besvart. Resultatene av spørreundersøkelsen viser sammetendens som andre undersøkelser har vist: Legene behandlerseg selv i stor grad og oppsøker sjelden annen lege når deer syke. Omtrent alle legene i spørreundersøkelsen ser farerved å behandle seg selv og at tendens til egenbehandling kanføre til at de ikke får behandling i tide dersom de er alvorligsyke. Flertallet tror at en annen lege vil kunne gi en bedrediagnose enn det de selv er i stand til. Støttelegeordningen erkjent for et stort flertall av de spurte, og nesten alle vet hvemsom er fastlegen deres. Få leger synes det er greit at legekontoransatte/slektningertar opp helseproblemer «privat».BakgrunnDet finnes ca. 20000 yrkesaktive leger i Norge (1) – dersomalle disse til en viss grad behandler seg selv samt familiemedlemmer/venner/kollegervil det være nokså mange tilfellerav sykdom der det blir gitt en vurdering/behandlingsom strengt tatt ikke er så objektiv som den bør være. Neglisjeringav egne helseproblemer kan i verste fall utgjøre enrisiko for pasienten. Det er derfor i alles interesse at legenshelse og bruk av helsetjenesten er best mulig.Fra den store «Legekårsundersøkelsen» utført blant norskeleger i 1993 (2) kunne man slutte at mange leger ikke forholderseg til egen helse og sykdom på en hensiktsmessigmåte. Norske allmennpraktikere behandler seg selv, deoppsøker sjelden vanlig helsetjeneste når de er syke, de gårofte på jobb med symptomer som de normalt ville ha sykemeldten pasient for, de lar være å møte opp til helseundersøkelser,og de skriver ut resepter til seg selv. Mange harFrisk luft er den beste behandling…kolleger på samme legekontor som sin fastlege, mens andreigjen benytter seg av venner/kolleger når de er syke (3). Avbrukere av beroligende medikamenter hadde 73 prosentskrevet dette ut til seg selv. Økt forekomst av depresjonerog selvmord har vært indikert i noen undersøkelser, detsamme gjelder rusmisbruk (2). En finsk undersøkelse visteat kroniske sykdommer som eksem, mage- og tarmlidelser,ryggplager og psykiske lidelser var vanligere hos leger ennhos andre kvinner og menn (4).Korridorkonsultasjoner, dårlig utbygd bedriftshelsetjenestefor leger, selvdiagnostisering og egenbehandling erfaktorer som kan være til hinder for at syke leger får riktigbehandling i tide (2). Andre uheldige forhold er at leger oftebenekter sykdom og bagatelliserer egne symptomer på alvorligsykdom. Leger får også ofte for mye ansvar for sinegen behandling. Rolleforvirring hos «legelegen» kan ogsåvanskeliggjøre behandlingen av syke leger (5). Behandlendelege kan både overidentifisere seg med pasienten ogbli unnvikende av frykt for å ikke være kompetent nok,noe som i begge tilfeller vil gi en suboptimal behandling.At leger ikke betaler honorar til hverandre er heller ikkeheldig da det setter den syke legen i takknemlighetsgjeld tilbehandlende lege, og at sistnevnte ikke føler seg like forpliktettil å følge opp vedkommende som når det er snakkom betalende pasienter. Manglende journalføring og dårligoppfølging taler mot den som måtte mene at utstrakt egenbehandlinger bra.UTPOSTEN NR.6 • 2005

36 VI VET VI IKKE HAR LOV, MEN VI GJØR DET LIKEVELTap av objektivitet vil også gjelde ved sykdom hos familiemedlemmer.Den rasjonelle tankegangen mister sitt fokusog legen kan gjøre feilvurderinger, og det er mange fallgruverå gå i. I en undersøkelse blant britiske allmennleger fantet panel av leger at gjennomført selvbehandling vår dårligklinisk praksis i om lag 80 prosent av tilfellene (6).ResultaterAv de 23 spørreskjemaene som ble sendt ut fikk jeg inn 15besvarte, noe som gir en svarprosent på 65 prosent. I og medat jeg i utgangspunktet ikke visste hvor mange leger somfantes på de ulike legekontorene, og dermed delte ut flereskjema enn det var leger, er sannsynligvis den reelle svarprosentenhøyere.Besvarelsene viser tydelige tendenser som i stor grad samsvarermed andre undersøkelser (se tabell 1):• 93 prosent (14/15) visste hvem fastlegen var. Samme andeloppgir at de ville ha henvendt seg til fastlegen sin dersomde ble alvorlig syk, og ikke til andre kolleger.• Under halvparten (7/15) hadde oppsøkt fastlegen i løpet avde to siste årene. Kun sju prosent (1/15) hadde vært hosdenne mer enn to ganger.• Samtidig oppgir 80 prosent (12/15) at de har behandlet segselv i løpet av samme periode. 13 prosent (2/15) oppgir at dealdri har behandlet seg selv.• 73 prosent (11/15) svarer «nei» på om de tror at de kan diagnostisereseg selv like godt som en annen lege.• 93 prosent (14/15) tror egenbehandling er et hinder for adekvatbehandling ved alvorlig sykdom.• 73 prosent (11/15) hadde behandlet partner eller barn.37 prosent (4/11) av disse hadde ved en anledning opplevddette som ubehagelig.• 100 prosent (15/15) foretrekker at familie og venner brukersin egen fastlege framfor å komme til han/henne.• Kun 27 prosent (4/15) synes det er ok at ansatte ved legekontoretkommer til han/henne dersom de er syke.• 93 prosent (14/15) ser en fare ved å skulle fungere som legefor slektinger og venner.• 87 prosent (13/15) ser en fare ved å skulle fungere som legefor seg selv.DiskusjonSom forventet viser spørreundersøkelsen at mange leger behandlerseg selv samt familie/venner/kolleger. Under spørsmål15 og 16 var det satt av plass til å gi en utfyllende forklaringhvorfor man evt. ser en fare ved å undersøke segselv eller slektinger og venner. De fleste hadde svart «ja» påspørsmålene, og følgelig kom det mange kommentarer.Mange problemstillinger ble belyst, og grovt kan vi deledisse inn etter om de skyldes 1) personlige forhold eller 2)organisatoriske forhold.Av «personlige forhold» kan nevnes: Vanskelig å være objektiv(man behandler slekt/venner annerledes enn andrepasienter), over/underbehandling, man kan presses til åoverskride egne grenser, det kan være vanskelig å skille roller,man kan overse alvorlige tilstander, ingen psykologiskstøtte ved egen sykdom, ved konsultasjoner utenom kontortidtar man for lett på ting, rollefordelingen mellom legeog pasient er ofte uklar, alvorlige symptomer bagatelliseresog man har ikke innsikt nok til å fatte riktige beslutninger.Tette/nære relasjoner er et problem for legegjerningen, erdet en som svarer. At fastlegen ofte er en bekjent kollega påsamme legesenter nevnes også som et problem.Ulike «organisatoriske forhold» som kommenteres er bl.a.:Manglende journalføring, vanskelig å følge opp, behandlingskjer ofte uten hjelp av lab-prøver, man kan havne ilojalitetskonflikt i forhold til Folketrygdens regler om blåresept og sykemeldinger m.m., leger som stiller opp på fritidensin har økt risiko for å brenne seg ut i yrket. «Venstrehåndsarbeid»,står det i én kommentar.Etiske retningslinjerI den norske utgaven av etiske regler for leger står det «Enlege bør ta vare på egen helse og søke hjelp dersom denne svikter»(7). Noe mer konkret kunne jeg ikke finne verken medtanke på egenbehandling eller behandling av familie/venner/kolleger.I de britiske retningslinjene derimot er det et eget avsnitt somheter «Doctors should not treat themselves or their families» (8).For å være sikret objektiv vurdering og behandling anbefaleslegene å unngå å behandle seg selv og sine nærmeste, menheller ha en egen fastlege for seg selv og sine familier.Det er også et avsnitt («If your health may put patients at risk»)som gir råd om hva man som lege skal/bør gjøre ved egensykdom med tanke på svekket dømmekraft/objektivitet ogsmittefare overfor pasienter. Oppsøk allmennlege og følghans/hennes råd, er rådet som gis. Ikke stol på deg selv!Hvilke tilbud finnes?I USA har man i 30 år fokusert på problemet med syke leger(impaired physicians), og de har også kommet lengstmed å undersøke effekten av intervensjoner (2). I etterkantav den store landsomfattende «Legekårsundersøkelsen» i1993 har det blitt opprettet en lege-for-lege-ordning (9).Ikke alle fylker har ordningen, og det kan virke som ikke såmange benytter seg av tilbudet, spesielt etter at fastlegeordningenkom og også leger ble tildelt en fastlege (5). Finnmarklegeforening drøftet på årsmøte i mars 2005 om detvar behov for en slik ordning eller om fastlegeordningendekker behovet (10).UTPOSTEN NR.6 • 2005

VI VET VI IKKE HAR LOV, MEN VI GJØR DET LIKEVEL37Tabell 1: Spørreskjema1. Vet du hvem som er din fastlege?2. Har du vært hos fastlegen din med et helseproblem iløpet av de siste 2 årene?3. Har du i løpet av de 2 siste årene hatt et helseproblemder du har behandlet deg selv?4. Har du i løpet av de 2 siste årene oppsøkt andre legerenn fastlegen for råd/behandling?JaNei14 1Aldri 1-2 x 3-10 x8 6 1Aldri 1-2 x 3-10 x2 8 4Aldri 1-2 x 3-10 xTabell 1: Spørreskjema5 10 05. Tror du at du som lege kan diagnostisere deg selv likebra eller bedre enn en annen lege ville ha gjort?Støttekollega-ordninger er opprettet for å drive oppsøkendevirksomhet rettet mot leger med psykiske eller andreplager, for eksempel i forbindelse med saker omtalt i media,klagesaker og misbruk av de «3 p-ene» (penger, pasienter,piller) (11). På Modum Bad har det siden 1998 eksistert etressurssenter for leger som trenger hjelp og støtte i kriser ogUTPOSTEN NR.6 • 2005Ja Nei Vet ikke1. Vet du hvem som er din fastlege?2 11 16. Tror du legers tendens til egenbehandling kan føre til 2. Har du Ja vært hos fastlegen din Nei med et helseproblem Vet ikke iat de ikke får behandling i tide dersom det er snakkløpet av de siste 2 årene?om alvorlige sykdommer? 14 1 07. Hvem ville du ha henvendt deg til dersom du fikk 3. Har Fastlege du i løpet av de 2 siste årene Kollega hatt et helseproblemLegevakt Andre Aldrimistanke om at du var alvorlig syk?der 13 du har (14) behandlet deg selv? 1(2) 0 028. Tror du leger overbehandler seg selv med tanke påJa Nei Vet ikkebruk av antibiotika?4. Har du i løpet av de 2 siste årene oppsøkt andre legerAldri4 9 2enn fastlegen for råd/behandling?9. Har du sykemeldt venner eller familiemedlemmer deJaNei5siste to årene?5.4 11Tror du at du som lege kan diagnostisere deg selv likeJa10. Er du kjent med støttelegeordningen i kommunen?bra eller Ja bedre enn en annen Nei lege ville ha gjort?12 3211. Har din ektefelle/samboer eller dine barn i løpet av de 6. Tror du Aldri legers tendens til egenbehandling 1-2 x kan 3-10 føre x tilJa2 siste årene hatt et helseproblem der du har fungert at de ikke får behandling i tide dersom det er snakksom behandlende lege? om alvorlige 4 sykdommer? 6 51412. Dersom ja i 11: Har du noen gang følt dette som7. Hvem villeJadu ha henvendt degNeitil dersom du fikkFastlegeubehagelig?mistanke om at du var alvorlig syk?4 713 (14)13. Synes du at familie og venner helst bør benytte sin8.GreitTrorådubrukelegermegoverbehandler seg selvFastlegenmed tanke påJaegen fastlege, eller er det greit at de bruker deg?bruk av antibiotika?49. Har du (1) sykemeldt venner eller familiemedlemmer 14 (15) deJasiste to årene? 414. Synes du det er greit dersom de ansatte ved10. Er du kjentJamed støttelegeordningenNeii kommunen?Jalegekontoret kommer til deg dersom de er syke, selvom ikke du er fastlegen deres? 4 111215. Ser du noen fare ved å skulle fungere som lege for 11. Har din Ja ektefelle/samboer eller Nei dine barn i løpet av deAldrislektninger og venner?2 siste årene hatt et helseproblem der du har fungertsom behandlende lege?14 1416. Ser du noen fare ved å behandle deg selv?12. Dersom Ja ja i 11: Har du noen gang Nei følt dette somJaubehagelig?13 243: ikke besvart3: 1 ikke besvart5: både ja/nei5: 1 både ja/nei13. Synes du at familie og venner helst bør benytte sinGreit å bruke meg7: både fastlege/kollega7: 1 både fastlege/kollegaegen fastlege, eller er det greit at de bruker deg?12: 3 av de 4 som sy t hadde vær ube ppga 3-10 x i spsm. 10 (ubehag øker m linger)12: 3 av de 4 som syntes det hadde vært ubehagelig oppga 3–10 x i spsm. 10 (ubehag øker med antall behandlinger) meg, andre13: 1 svarte: nærmeste familie meg, andre fastlege(1)e ”14: 1 som svarte ja presiserte «for råd»16: 1 svart16: 1 svarte «stort sett ikke, men man må være forsiktig» registrert som «nei» 14. Synes du det er greit dersom de ansatte vedJa1 legekontoret kommer til deg dersom de er syke, selv1svartesvarte«det”Jaspørs–hva det gjelder» registrert som «nei» (hadde krysset for nei)1 svarte «Ja – dersom det gjelder utover «vanlig» egenbehandlling, for eksempel om astma ikke du og er diabetes» fastlegen registrert deres? som «ja»4Tabell 1. Spørreskjema15. Ser du noen fare ved å skulle fungere som lege for 1Jaslektninger og venner?1416. Ser du noen fare ved å behandle deg selv?Ja133: 1 ikke besvart5: 1 både ja/nei7: 1 både fastlege/kollega12: 3 av de 4 som sy t hadde vær ube ppga 3-10 x i spsm. 10 (ubehag øker m lin16: 1 svartsom har vansker med å klare arbeidet som lege eller somstår ved en korsvei i livet (12). Reise og opphold er gratis.I håndboka for spesialistutdanningen i allmennmedisin (13)tas «Når legen blir syk» opp som eget tema. Her poengteres meg, andredet at leger er en e ” utsatt yrkesgruppe for fenomener som utbrenthet,rusmisbruk og selvmord.1 svarte ”Ja –Ja14Aldri8

38 VI VET VI IKKE HAR LOV, MEN VI GJØR DET LIKEVELKonklusjonUndersøkelsen viser at leger behandler seg selv til tross forat de ser farene for det. Få oppsøker fastlegen sin selv om defleste tror at en annen lege vil kunne stille en bedre diagnoseenn det de selv kan. En viss grad av egenbehandling blantleger vil nok alltid eksistere og i mange tilfeller også værehensiktsmessig. Men det finnes fallgruver å gå i, og legerbør ta egen sykdom på alvor. Kanskje burde Den NorskeLægeforeningen ta etter den britiske og nedfelle mer konkreteog veiledende bestemmelser angående legers behandlingav seg selv og sine nærmeste? «Doctors should not treatthemselves or their families»!Det vil nødvendigvis være stor forskjell på kompetansenivåettil en erfaren lege og en enda-ikke-ferdig student sommeg selv, slik at jeg kan nok ikke overføre egne erfaringerdirekte til legene som har deltatt i spørreundersøkelsenmin. Men prinsippene er de samme uansett erfaringsnivå,og jeg tror ikke jeg er alene om å lure på hvordan man skalforhold seg til sykdom hos seg selv og sine nærmeste.Referanser1. http://www.legeforeningen.no/index.gan?id=18&subid=0&PHPSESSID=33f4434ca23669e7136ec9f33db7faf5.2. Tyssen R. Helseproblemer og helsetjeneste blant leger.Tidsskr Nor Lægefore nr 30, 2001; 121: 3527–323. Rosvold O, Bjertness E. Illness behaviour among Norwegianphysicians. Scand J Public Health 2002; 30: 125–132.4. Toyry S m.fl. Self-reported health, illness, and self-careamong Finnish physichans: a national survey.Arch Fam Med 2000; 9: 1079–85.5. Høie IM. Kolleger hjelper når leger er syke.Tidsskr Nor Lægeforen nr 30, 2001: 121: 3660–766. Chambers R, Belcher J. Self-reported health care over the past10 years: a survey of general practitioners. Br J Gen Pract1992; 42: 153–6.7. http://www.legeforeningen.no/index.gan?id=485.«Etiske reglerfor leger» pkt.II, ß 3.8. Den britiske legeforeningens (BMA) web-sider: http://www.gmc-uk.org/standards/default.htm. «Ethical guidance»9. http://www.legeforeningen.no/index.gan?id=58135&subid=0.10. http://www.legeforeningen.no/index.gan?id=61150&subid=0.11. Ronge K. Å ta vare på seg selv – og hverandre. Tidsskr NorLægeforen nr. 2, 2005; 125.12. http://www.legeforeningen.no/index.gan?id=58136&subid=0.13. Håndbok for spesialistutdanningen I allmennmedisin s.358–363Har du kommentarer, reaksjoner eller spørsmål om artikkelen? Inspirerer den deg til å skrive noe selv?Ansvarlig redaktør for denne artikkelen har vært Helen Brandstorp. Kontakt henne på helenbra@hotmail.comUTPOSTEN NR.6 • 2005

39Legionella sett fra BøAV ANDERS SVENSSONEn epidemi av Legionella brøt ut i Østfold i mai 2005.Svein Rønsen, kommuneoverlege i Fredriksstad fortaltei forrige nummer av Utposten hvordan han opplevdedisse hektiske forsommer-dagene. Det er etstykke fra Fredrikstad til Bø i Vesterålen. Men meddagens (pro?) aktive Helsetilsyn ble også Bø «rammet»av epidemien. I små kommuner må kommunelegeninneha mange roller og ha bred kompetanse.Ringvirkningene av epidemien stiltedefinitiv kompetansen og vurderingsevnen tilkommunelege 1 på prøve. FAKSIMILE FRA «VEILEDER FOR FOREBYGGING OG KONTROLL AVLEGIONELLASMITTE FRA VVS-ANLEGG» UTGITT AV FOLKEHELSEINSTITUTTET.Et stort utbrudd av en potentiell dødelig smittsom sykdom,der smittefokus var ukjent og der mulighetene til personifiseringav nyhetene er tilstede er midt i blinken for media.21. mai var en stor dag for tabloidavisene.Epidemien var alvorlig og dødeligheten stor. I alle kriserkreves det handling, passivitet er uakseptabelt. Norskemyndigheter fikk svi for at de ikke var aktive nok da tsunamienslo til i Sørøst-Asia. Myndighetenes, eller muligenspolitikernes, behov for handlekraft preget også håndteringenav Legionella-utbruddet i Østfold.Allerede seks dager etter smitteutbruddet sendte Helsetilsynetvia Fylkesmannen brev til alle kommunene der despurte:«Mener kommunen at den pr. dags dato oppfyller forskriftenskrav til oversikt over hvor i kommunen det finnes innretningersom kan spre legionellasmitte?»«Mener kommunen at den pr. dags dato ivaretar sitt ansvar forå føre tilsyn med at forskriftens krav etterleves av virksomhetersom har innretninger som kan spre legionellasmitte?»Dette brevet kom fire ganger i e-postekassen min; fra rådmannen,fra kommunehuset, direkte fra Fylkesmannen ogfra min Helse- og sosialsjef. I e-posten fra min sjef sto detkort: «Forutsetter at du har kontroll på dette». Kommunen,det er jeg … Bø kommune sin egen Charles de Gaulle!Hvor kan man finne slikt i Bø kommune?Brevet henviste til veilederen for Forebygging og kontroll avLegionella i VVS-anlegg som ble publisert i 2003. Jeg haddenok sett den en gang … trur jeg. Nå leste jeg den igjen.Det er en god veileder. Oversiktlig, men likevel grundig. Problemet var at jeg ikke visste hva et kjøletårn er. Veilederenhar en utførlig beskrivelse av et kjøletårn med en sværtinstruktiv tegning, men jeg mangler fullstendig tekniskkunnskap og den er for meg helt ubegripelig. Og da blir detutfordrende å vurdere om vi har slike i Bø kommune. Heldigviser Bø en liten plass, og et kjøletårn skal jo være relativtstort dersom jeg hadde skjønt veilederen. Den enesteplassen et kjøletårn kunne gjemme seg var på fiskebruket.Jeg ringte til driftslederen, som jeg kjenner godt. Hankunne fortelle at de ikke hadde kjøletårn, men de hadde etkjøleanlegg som muligens kunne omfattes av forskriften.Så begynte han en lang utlegging om de tekniske løsningenepå kjøleanlegget og hvordan det fungerte. Han fortalteogså grundig om de kontrollrutiner de utfører for å holdeanlegget fritt for smitte. Jeg skjønte lite av det, men Sjøbrukoppfyller helt klart kravene i forskriften. Jeg tok også totelefoner til mine erfarne kolleger i nabokommunene for åfå råd.UTPOSTEN NR.6 • 2005

40 LEGIONELLA SETT FRA BØJeg svarte ja på begge spørsmålene. Det gjorde også alle andrekommuner. Nå kunne helseministeren med god samvittighetsi at myndighetene har tatt sitt ansvar og gjort jobben sin.Der er ingen grunn til uro, situasjonen er under kontroll.Men så var det ikke et kjøletårn som var smittekilden, men ensåkalt «airscrubbere» (hva nå det kan være). Det er lett å forestilleseg aktivitetsnivået som ble utløst i Sosial og Helsedirektoratet.Man vedtok raskt en ny midlertidig forskrift som beskyttetbefolkningen mot den nye trusselen. Kanskje haddeman det litt for travelt og var litt for ambisiøs, for rett etterpåkom der en revisjon, og deretter unntaksbestemmelser.Da fristen for melding av anlegg som omfattes av forskriftengikk ut, hadde jeg fått tilsendt to meldeskjema; fra Perog Pål (!) som eier de to bensinstasjonene i bygda. Det erneppe en tilfeldighet at disse to sendte inn skjema. Oljeindustrienhar lang erfaring med intern-kontrollsystem og ersvært opptatt av sikkerhet.Jeg har naturlig nok lite kunnskap om hvordan et bilvaskanleggfungerer, og ringte til Per. Han var oppgitt. «Jeg harfått en dunge papirer. Jeg fikk pinadø så mye informasjon iaugust- dagene at jeg holdt på å bli gal». Per hadde blitt informertom at dersom meldeskjema ikke var sendt inn førfristen kunne anlegget stenges. Per hadde fulgt instruksenefra Statoil, og rengjort maskinen. «Det var et mareritt. Maskinener ikke laget med tanke på at vi skal tappe, og der erikke tappeutstyr». Han forklarte hvordan hans bilvask fungerte.Den går på kaldt vann, men der er ikke nok vannforsyningtil å dekke behovet for en vask. Derfor finnes det enbeholder som sikrer nok vannforsyning. Dersom denne blirstående lenge blir vanntemperaturen naturlig nok densamme som utetemperaturenI Veilederen står det at «Hyppigheten av rengjøring og desinfiseringbedømmes ved risikovurdering». Denne risikovurderingener det kommunen (=jeg) som skal gjøre.I Bø er sommertemperaturen svært sjelden >20 grader,oftest mellom 10–15 grader. Jeg vurderte risikoen for oppveksti tanken som minimal og ga pålegg om å rense anleggeten gang i året. Han fikk ikke pålegg om innsending avLegionella-prøve. De tiltak jeg anbefalte for Pål sitt bilvaskanlegger ikke i tråd med retningslinjene fra Sosial ogHelsedirektoratet.Risiko er et begrep vi allmennpraktikere er vant til. Mangeganger hver dag vurderer vi risikoen for alvorlig sykdomopp mot gevinsten av eventuell diagnostikk og behandling.Og vi følger ikke alltid retningslinjer fra sentrale myndigheteri Oslo.Der er en vesentlig forskjell. I min kurative praksis er risikovurderingenbygget på solid erfaring og kunnskap. Når detgjelder bilvaskanlegg er jeg mer usikker på hva min vurderingegentlig bygger på. Man skal ikke se bort fra at det ogsåer ikke-faglige aspekter som også ligger til grunn. Benektelse,latskap, lojalitet med Per sin arbeidssituasjon som jeg kjennergodt, kanskje en generell motvilje mot diktat fra Oslo. Mendet er også mulig at de tiltakene som er riktige i Moss ikke erdet i Bø. Når man sitter på sitt kontor 200 mil nord for epidemiensepisentrum, blir det som er adekvat og relevant for denært rammede, fjernt og virkelighetsfremmed.Det avgjørende for min tilnærming var likevel en vurderingav risikoen for en Legionella- epidemi og konsekvenseneav den. Legionella er en uvanlig sykdom. Dersom insidensenbeskrevet i Garåsen et al sin gode artikkel iTidskriftet om Legionellaforekomst i Trondheim er korrekt,kommer vi til å ha et tilfelle av Legionella hver 10 år iBø (0,3/1000/år). Undersøkelsen viser også at smittekildenkan være hvilket som helst vannanlegg.Det er svært stor sannsynlighet at insidensen av Legionellaer underestimert. Sykdommen gir ofte milde symptomer oger ikke mulig å skille fra «vanlig» lungebetennelse. I praksisgis pasientene ofte penicillin V mot antatt pneumoni ogen pragmatisk fastlege skifter nok uten ytterligere diagnostikktil Ery-Max eller Dumoxin ved terapisvikt.Kommunen er altså i en situasjon der vi skal iverksette tiltakfor å forebygge en epidemi av en sykdom der vi ikkekjenner sykdommens normale utbredelse og smitteveier.Kravene til dokumentasjon av effekt av forebyggende tiltakhar blitt større de siste årene. Man stiller fortsatt spørsmålstegnved effekten av mammografiscreening og i den nyeveilederen i svangerskapsomsorg anbefaler man kraftig reduksjoni prøver og antall kontrollerk, fordi dokumentasjonenav effekten er dårlig.I kommunal beredskapssammenheng bruker man ROS(risiko og sårbarhetsanalyse) for å vurdere hensiktmessighetenav tiltak. Det er lite tvil om at Legionellaepidemienvar svært alvorlig og at også en kommune som Bø må vurderetiltak for å motvirke en slik epidemi. Vi gjorde ROSanalyse i vår kommune i 2000, men en eventuell Legionellaepidemivar da ikke vurdert.I §6 i Forskrift om miljørettet helsevern står det følgende:Ved vurderingen av om kommunen skal kreve retting etter§4a-8 i lov av 19. november 1982 nr. 66 om helsetjenesten ikommunene skal det ses hen til den helsemessige gevinstsom oppnås ved vedtaket i forhold til vedtakets øvrige kon-UTPOSTEN NR.6 • 2005

sekvenser. Det betyr at tiltak må vurderes i forhold til kost– nytte effekt. Dette er sannsynligvis grunnen til at Sosial- ogHelsedirektoratet vedtok unntaksbestemmelsene i august.Der er ingen dokumentasjon for at de tiltak som er beskreveti forskriften har effekt. Forsvarer risikoen for et utbruddav Legionella fra Per sitt anlegg at han skal bruke endag på å demontere anlegget hver sjette måned, og betale2000 kr for analyse av Legionellaprøve? (Dersom noenskulle bli smittet er det svært lite sannsynlig av vi fastleger iBø skulle oppdage det uansett …)Forskriften om miljørettet helsevern er en forskrift sombygger på skjønn. Skjønn kan bare brukes når det foreliggerkunnskap og erfaring som basis for den skjønnsmessigevurderingen. Når det gjelder Legionella er det et åpenbartproblem. Vi har ikke hatt et eneste tilfelle av Legionella iVesterålen de ti årene jeg har arbeidet her, og jeg har ikkebehandlet (sammfunnsbehandlet) et eneste utbrudd avsmittsom sykdom av betydning.Når vi snakker om screening av sykdommer diskuterer viofte bivirkningene av screening undersøkelser, fremfor altunødvendige undersøkelser av friske individer. På samfunnsnivåer ikke bivirkningene like påtagelige, men de finnes.Det er mulig at ved alle kriser har mennesker behov for åklandre og belaste noen for de plager som er blitt påførtdem. Men myndighetenes pålegg om tiltak for å forebyggenaturkatastrofer og smittsomme sykdommer fører også tilen forventing om at alle dødsfall i naturkatastrofer og smittsommesykdommer er unødvendige. Det er myndighetenesansvar å sikre at mennesker ikke dør, i ras, i tsunamier,flom, og legionella. Derimot kan de gjerne få dø i overdose.Dersom noen likevel skulle finne på å bli smittet av Legionellafra Per sin bilvask er det ikke lenger «slikt som skjer»,men et avvik i forhold til forskrift om miljørettet helsevernog smittevernloven, der jeg i egenskap av kommunen (deBilvaskanlegget ved Statoil, Bø i Vesterålen, er nå godkjentav kommmunen etter saksbehandling avkommunelege 1Gaulle igjen) blir klandret. Sykdom, død og lidelser er ikkeen del av livet, men et avvik i forhold til lov og forskrift.Den andre bivirkningen av pålegg fra myndigheter plassertsentralt i Oslo er risikoen for utvikling av forakt for lover ogforskrifter. Jeg har blitt nordlending etter hvert, og følersom de fleste nordlendinger sterk skepsis mot pålegg framyndighetene. Denne skepsisen har blitt forsterket av erfaringergjort i løpet av ti år som kommunelege i utkant-Norge. Rundskriv etter rundskriv med anbefalinger som erumulige å gjennomføre i vår kommune passerer skrivebordetmitt. I kommunene snakker vi ikke om vi skal bryte loveneller ikke, men om hvilke lover vi kan tillate oss å bryte.Jeg vet ikke hva som er verst. Å bli satt til å bruke et skjønnsom du mangler erfaring og kunnskap for å ivareta eller blidetaljstyrt fra Oslo med pålegg som virker uforholdmessigestore i forhold til risiko, kostnad og gevinst.Jeg er ikke uenig i at vi i Bø kommune (= de Gaulle) må vurderetiltak for å sikre samfunnet mot unødvendig risiko i forholdtil smittsomme sykdommer og andre samfunnsmessigetrusler mot folks helse. Men for å ivareta det skjønn som nødvendigvismå brukes må kommunelegene få hjelp. Den lokalesamfunnsmedisineren må bestå. Kjennskapen til Pål sin bensinstasjoner uvurderlig i vurderingen av de tiltak som erhensiktmessige. Men vi trenger hjelp av regionale samfunnsmedisineresom har kompetanse, erfaring og evne til å inspirerede kommuneleger som arbeider med lokalsamfunnsmedisin.ReferanserHelge Garåset et al, Legionella i Trondheim – smitteoppsporingog miljøkartlegging, Tidskrift for den Norske Legeforeningen,Nr. 13/30. juni 2005Helserådet 10/05, Status for Legionella kontrollenVeileder for forebygging og kontroll av VVS-anlegg, Smittevern 8,FolkehelseinstiuttetUTPOSTEN NR.6 • 2005

42 LYRIKKSPALTENEn Lyrisk stafettI denne lyriske stafetten vil vi at kolleger skal dele stemninger, tanker ogassosiasjoner rundt et dikt som har betydd noe for dem, enten iarbeidet eller i livet ellers. Den som skriver får i oppdrag å utfordreen etterfølger. Slik kan mange kolleger få anledning til å ytre seg ilyrikkspalten. Velkommen og lykke til!Tove Rutle – laglederJeg er glad for å få lyrikkstafettpinne fra Svein Slagsvold!Uten å være et hyppig lyrikk lesende menneske, har jeglikevel gang på gang latt meg fascinere av diktene til RolfJacobsen (1907–1994). Ett av dem har vært «mitt» i mangeMere fjellAv og tilmå noe vare lenge,ellers mister vi vel vettet snart,så fort som allting snurrer rundt med oss.Store trær er fintog riktig gamle hus er fint,men enda bedre –fjell.Som ikke flytter seg en tommeom hele verden enn forandres(og det må den vel snart),så står de derog står og stårså du har noe å legge pannen inntil,og kjøle degog holde i noe fast.Jeg trives med fjell.De lager horisontermed store hugg i,som de var smidd av smeder.Tenk på: - Den gamle nupen her har stått som nåhelt siden Haralds-tiden.De sto her da de spikret en arming fast til korset.Som nå. Som nå.Med sildrebekker på og lyngkjerr og den storebratte pannenuten tanker i. Den sto herunder Belsen og Hiroshima. Den står her nåsom landemerke for din død, din uro,kanskje dine håp.Så kan du gå derbort og holde i noe hardt.Noe gammelt noe. Som stjernene.Og kjøle pannen din på den,og tenke tanken ut.Og tenke selv.Rolf Jacobsenår. For meg favner det mye av den dragningen jeg har tilfjellet. Den blir bare sterkere med økende alder. Med ryggenmot vestveggen i ett-romsbua mi på Finse, kan jeg hvileblikket på kjente konturer av berg og bre og la ro og lengselsynke inn.Dessuten; Rolf Jacobsen skrev lavmælteog intense kjærlighetsdikt til kona etterat hun døde. Les «rom 301» og «ildfluene»(1985). Så enkelt kan «alt» sies.Du finner dem bakerst i hans samlededikt. Han skrev ikke noe etter dette.Stafettpinnen går ut av byen nå tilHenrik Brochmann i Kolvereid.Paal Hestvold

43Historier fravirkelighetenDet er jo ei stund til jul – men tida går fort…! Eg bruker alltidå ha furu som juletre. Og då må ein vera på Torget første dagenjuletresalet begynner for å få eit skikkeleg flott tre. Og det er einslik handel eg no vil fortelja om: Veret var skikkeleg grufse,som dei seier på desse kantar: Sludd og snø og vind – retteleg eitgrisa ver. Eg sprang bort til juletrehandlaren på Torget ikaffipausen min, og under ein stor paraply kom der eit ektepari 60-åra mot meg: Mannen kjente eg frå før – han var pasienthjå meg – kona kjende eg også av utsjånad: Med det same egpasserte dei, slo det meg: Ho må ha myxødem: Ho verka meirpløsen i ansiktet og såg annleis ut enn slik eg hugsahenne. Kva gjer eg så? Jau, eg var jo på juletrehandelog prioriterte det, og fekk eit retteleg fint tre medplass til mange pakker under. Utpå våren kom såektemannen på kontoret mitt, og eg forhøyrde megforsiktig om kona og hennar helsetilstand: Jau, hovar no ikkje heilt som før, og brukte lengre tid påting enn tidlegare – men så var ho jo også yngrefør i tida. Eg fortalde så om min observasjon påveg mot juletrehandel, og min tentative diagnose,og ba han be henne forsiktig ta kontaktmed sin fastlege for å sjekka stoffskiftet: Ikkjelenge etter ringde han og takka for hjelpa ogfortalte at ho hadde TSH på 50 og haddestarta med medisin. Ikkje svært lengeetterpå høyrde eg at ho hadde fått infarkt:Det kunne vera forårsaka av hennar atheromatosepga langvarig hypothyreosemed sekundær hyperlipemi, men detkunne også vera ei anna årsak: Det ervel kjent at ved langvarig hypothyreosemå ein vera uhyre forsiktig med doseringi startfasen og trappa opp langsomt,elles kan pasienten få utløystinfarkt. Eg har ikkje tort spurt kva somskjedde i dette tilfelle, men ho leverstadig i beste velgåande. Og eg harkvart år seinare kjøpt meg nytt furutre,men har prøvd å parkera klinikarenpå kontoret sjøl i kaffipausen.God jul i vente!Bernt Daltveit, VossUTPOSTEN NR.6 • 2005

44 RELISRegionale legemiddelinformasjonssentre (RELIS) er et gratis tilbud til helsepersonell om produsentuavhengig legemiddelinformasjon.Vi er et team av farmasøyter og kliniske farmakologer og besvarer spørsmål fra helsepersonel omlegemiddelbruk. Det er her gjengitt en sak utredet av RELIS som kan være av interesse for Utpostens lesere.Spørsmål til RELISKan behandling med radioaktivt jod ødelegge spyttproduksjonen?En eldre kvinne ble for omtrent 20 år siden behandlet medradioaktivt jod på grunn av hyperthyreose. De siste seksårene har hun vært nøye utredet på grunn av intens munntørrhetmed smerte i munn og tenner uten at det har værtmulig å stille noen spesifikk diagnose. Ved en ny gjennomgangav en tidligere utført leppebiopsi mener patologene nåat funn er forenlig med Sjögrens syndrom. Pasienten har nåtilnærmet ingen spyttproduksjon, og smerter ved matinntakfører til tiltakende ernæringssvikt. Spørsmålsstiller lurerpå om behandling med radioaktivt jod kan ødeleggespyttkjertlene.Sjögrens syndrom er en kronisk autoimmun sykdom somrammer eksokrine kjertler. Den er assosiert med karakteristiskelymfocyttinfiltrater i de affiserte kjertlene. På grunnav forandringer i spytt- og tårekjertler er tilstanden forbundetmed tørrhet i munn og øyne. For å stille diagnosen mådet også blant annet være avvikende resultater på en ellerflere autoimmune markører i blodprøver (1). Et eksklusjonskriteriumer ifølge nye diagnosekriterier tidligereradioaktiv behandling i hode-/nakke-området (1). I det aktuelletilfellet vil dette altså si at pasienten strengt tatt ikketilfredsstiller diagnosekriteriene for Sjögrens syndrom.Sicca syndrom, altså nedsatt spytt- og tåreproduksjon, harvært rapportert etter gjennomgått radiojod-behandling.En studie publisert i 2001 så på 79 pasienter som hadde værtbehandlet med fra 925 MBq til 18,5 GBq (2). Dette er noehøyere doser enn det som er vanlig praksis å bruke ved behandlingav hypertyreose i Norge. I dag brukes doser på400–450 MBq, noe som sannsynligvis er i samme størrelsesordensom det som ble brukt på for 15 til 20 år siden.Pasientene i den omtalte studien (2) ble fulgt i tre år etter behandlingmed radioaktivt jod. Subjektive symptomer påtørr munn og tørre øyne, og objektiv dysfunksjon i spyttkjertlerog tårekjertler var vanlig. Tørr munn ble registrerthos 33 prosent av pasientene det første året etter behandlingen.Munntørrhet var fremdeles tilstede etter tre år hosover 15 prosent av pasientene. I tillegg er det verdt å merkeseg at to pasienter rapporterte om nyoppstått munntørrhetså lang tid som tre år etter avsluttet behandling. I dette materialetvar det en positiv korrelasjon mellom strålingsdoseog grad av munntørrhet. Forfatterne åpner for at munntørrhetogså kan oppstå etter lengre tid enn tre år etter behandlingen,og at tilstanden kan bli langvarig.Til tross for at den aktuelle pasientens tilstand på grunn avradiojodbehandlingen strengt tatt ikke kan diagnostiseressom Sjögrens syndrom (1), tyder patologens vurdering avleppebiopsien på at pasienten faktisk har denne lidelsen.Pasienter med Sjögrens syndrom har en høy prevalens avautoimmune thyroidealidelser og thyroid dysfunksjon. Enstudie publisert i 1995 fant forstyrrelser i thyroideafunksjonenhos 15 av 33 pasienter med dette syndromet (3). Selv omdet i dette tilfellet etter all sannsynlighet har vært brukt enrelativt lav dose radioaktivt jod, og det gikk mange årmellom behandling og symptomdebut, kan man ikke utelukkeen sammenheng. Man kan også tenke seg et sammenfallav flere faktorer; radiojodbehandling, Sjögrens syndrom,og den munntørrheten som mange uansett opplever ihøy alder.Ingrid CastbergLege, RELIS Midt-Norge, Avdeling for klinisk farmakologi, St. Olavs HospitalReferanser1. Fox IR. Sjögrens syndrome. Lancet 2005;366: 321–31.2. Solans R. et al. Salivary and lacrimal gland dysfunction(Sicca syndrome) after radioiodine therapy. J Nucl Medicine2001;42:738–43.3. Peréz-E B. et al. Autoimmune thyroid disease in primarySjögren’s syndrome. Am J Med 1995;99:480–84.UTPOSTEN NR.6 • 2005

SLIK GJØR {NÅ) JEG DET! 45Vi lever i en foranderlig verden og det vi en gang lærte,blir modifisert, langsomt og umerkelig til vi plutselig ser at det somen gang var «slik skal det gjøres» har blitt til «slik gjør (nå) jeg det!»Vi håper at denne faste spalten i Utposten skal bidratil at flere leger deler sine personlige løsninger påhverdagens utfordringer med Utpostens lesere.Slik gjør (nå)jeg det!Dosetter,blir ikke bedre enn det som puttes i dem …Eldre pasienter er sykere, de har ofte flere kompliserendesykdommer, og bruker mange flere medisiner enn yngre.For å sikre de eldste mot feilmedisinering, har hjemmesykepleienofte ansvar for administrering av medisinen.Hjemmesykepleien har gode, sikre medikamentrutiner.Det er for eksempel alltid to sykepleiere som kontrollererdosettene. En forutsetting for at pasienten skal få sin medisin,i rett tid, og rett dose er selvsagt at opplysningene hjemmesykepleienbruker er korrekte. Feilaktige medikamentopplysningerer nok den vanligste årsaken til feilbehandlingav eldre.Ok, da må vi sørge for at de alltid har oppdaterte medisinlisterda. Enkelt? Neppe, men utvilsomt fastlegens ansvar.I Bø i Vesterålen, med 3000 innbyggere, får 56 pasienterhjelp med administrering av medisinene, i tillegg får 12 psykiatripasienterhjelp av psykiatritjenesten. Vi deler lokaler,og vi har et tett og godt samarbeid. Likevel har det vist segsvært vanskelig å sikre at opplysninger i hjemmesykepleienskardex er korrekte til enhver tid.Til tross for at vi får epikriser elektronisk fra samtlige sykehusi regionen, er det vanlig at pasienten kommer til konsultasjonfør epikrisen har kommet. Og utskrivelsesnotatetlegger oftest hjemme i nattbordet når pasienten besøkeross.Vi har, etter å ha prøvd flere forskjellige løsningersom ikke har fungert, kommet frem til følgenderutine:• Det er fastlegens ansvar å sikre athjemmesykepleiens opplysninger erkorrekte til enhver tid. Fastlegen skaloppdatere medisinlisten ved hverkonsultasjon.• Alle pasienter som hjemmesykepleien har medisinansvarfor, er merket i pasientjournalen.• Hjemmesykepleien bruker fastlegens medisinliste, ogingen andre lister, brev, eller opplysninger, når de legger idosettene. Ved utskrivelse fra sykehus tar hjemmesykepleienkopi av utskrivelsenotatet og lever det til fastlegensom skriver ny medisinliste.Hjelper det? Ja! Men det krever motivasjon av fastlegen ogstahet og tålmodighet fra hjemmesykepleien for å få dettil.På litt større steder er dette en enda større utfordring.Antallet aktører er mangedoblet. Da er det ikke like lett forfastlegen å holde orden på medikamentene lenger. Det erikke en gang så greit å holde oversikt over hvem som harhjemmesykepleie, hvilken sektor de hører til og hvem i allverden det er som har vært hos pasienten sist.Er det noen av Utpostens lesere som har funnet en rutinesom fungerer i større kommuner så skriv til oss og del denmed oss andre.Anders SvenssonUTPOSTEN NR.6 • 2005

46INTERVJU 47I FORBIFARTENHEGE RAASTAD BASMOSTILLING KOMMUNEOVERLEGE ARBEIDSSTED STANGE, HEDMARKFor pasientene kalles du «doktor…» med fornavn elleretternavn?Jeg liker meg best med fornavn – men av og til er det nyttigå være på etternavn – det hender vel at jeg er bruker det bevisstfor å tydeliggjøre roller –Hva gir deg mest glede?Hva bør folk vite om degfør de leser intervjuet?• at min stilling som kommuneoverlegeer en samfunnsmedisinskfagstilling utenpersonal- og budsjettansvar• at jeg har slått meg til påHedmarken etter mange årnordpå og i OsloÅ se – og kjenne sjøl – at barn og voksne utfolder seg i livetmed et trygt sjølbilde.Hva er det lureste knepet du har gjort for å få en bedrehverdag?Jobber litt redusert stilling (p.t. 90 prosent) – det gir megdet lille «slakket» i hverdagen som trengs + sykle til jobbenminimum to ganger pr. uke.Når synes du at du gjør viktig legearbeid?Når jeg bidrar til å sortere hverdagen for samarbeidspartnere– hva er årsaker – hva er symptomer – hva er tiltaket?– og spesielt når jeg bidrar til å få til samarbeid.Når gjør du uviktig arbeid?Når jeg bruker tid i møter uten retning – som ikke har mål,mening, forankring eller ansvarsavklaringerForutsatt ubegrenset med tid og penger til forskning;hva ville du funnet ut mer om?Lokalsamfunnets betydning – og metoder – for utviklingav god helse – og da tenker jeg på helse som energi for dagliglivet.Hva er stikkordene for din favorittpasient?For å si det litt svulstig: «Hele kommunen er min pasient»– jeg er opptatt av hvordan helsebegrepet kan frigjøres frahelsetjenesten – og da blir «favoritten min» personer ogvirksomheter som praktiserer «helsefremmende integrering».Er det lov å bli skikkelig sint på en pasient og vise det?Hvordan gjør du det?Så lenge integritet, private og profesjonelle grenser ikkebrytes, er det lov å bli sint!Hvis du ikke var lege, hva gjorde du da?Da ville jeg være arkitekt! – jeg ser for meg monumentalebygg, gode rom og lune kroker -Hvilken person i norsk helsevesen kunne du tenkt degå bli stående fast i heisen med? Og hvorfor?Solveig Brekke Skard, divisjonsdirektør i div. psykisk helse iSykehuset Innlandet – vi har så mye vi skulle ha snakket omakkurat nå ifm. oppstart av et større prosjekt om samarbeidmellom kommunene og sykehuset.Du er helseminister for én dag. Budsjettkontrollspøkelsetgjør at du må flytte midler fra et formål til et annet.Hvem får mer, hvem får mindre med deg som minister?Jeg vil gi mer til lavterskeltilbud i kommunene – folk som skaljobbe med alle de som med litt hjelp kan klare seg mye bedre –arenaene kan være mange. Helsefremmende integrering av allesom ikke «passer inn» i det intense A4-samfunnet vårt! Og såville jeg legge kjempetrykk på utvikling av samarbeid – det kreverkunnskap og metoder – og ikke bare «more of the same» –.Blåreseptordingen tror jeg skulle få gjennomgå, og privatespesialister – der ville jeg henta noen kroner …Hva bør primærhelsetjenesten prioritere de neste tre årene?Barn, geriatri og psykiatri. Og fastlegene må rette opp et rykteom at de «aldri» er med i tverrfaglige samarbeidsarenaer.Hvilket sykehus er Norges beste?Det er det sykehuset som har de rette folka med den rette holdningenog den nødvendige kunnskapen og samarbeidsevnenakkurat når jeg trenger det – og som lærer av egne feil.Hvordan finner du motivasjon til ar beidet som kommunelege/medfagrådgiveri kommunen?Motivasjonen henter jeg i erfaringene mine fra tidligere jobber– opplevelsen av å være en viktig brikke i kommunepuslespillet,kunnskapen om at ting tar tid og hvordan dentiden bør brukes.Forslag til neste intervjuobjekt:Anne Helen Hanssen – kommuneoverlege i Tromsø.UTPOSTEN NR.6 • 2005UTPOSTEN NR.6 • 2005

48I denne spalten ønsker vi å trykke kasuistikker som har gjort spesielt inntrykkog som bidragsyterne har opplevd som spesielt lærerike. For har viselv lært noe i slike situasjoner, vil det som oftest også være av interesse forandre. Og vi vil gjerne ha en kommentar til slutt om hvilke tanker du hargjort deg rundt denne opplevelsen. Bidrag sendes Ivar Skeie (red.)ivskeie@online.no. Kast dere frampå, folkens!LærerikekasuistikkerSkal pasienten min på respirator?Hjemme?Som allmennpraktikere møter vi alle typer utfordringer.Den medisinske teknologien holder seg ikke i sykehusene.Teknologien diffunderer ut i primærhelsetjenesten og vimå ta i mot. Jeg har en gang hatt en pasient med raskt progredierendemuskeldystrofi (Spinal muskelatrofi).FOTO: DAG HELGE RØNNEVIKEttersom sykdommen ubønnhørlig progredierte var jegvitne til at den unge gutten ble stadig svakere. Han ble sengeliggende,kronisk sliten, hadde hodepine og ble til slutt lagtinn i nærmeste sykehus for evaluering. Jeg hadde bangeanelser for hvordan dette ville gå. Jeg hadde lært at dette varen uhelbredelig sykdom der han sannsynligvis hadde nåddsin livslengde.Etter en tid ringte en av overlegene på lungeavdelingen ogfortalte at pasienten hadde kronisk hypoksi på bakgrunn avmuskulær hypoventilasjon. Dette var vel ikke så uventet.Mer uventet var det at han fortalte at de ville legge pasientenpå respirator. Og at jeg kunne forvente at han kom hjemmed respiratoren om ikke så lenge.Dette var nytt. Ikke nok med at de ville behandle en uhelbredeligsykdom, men jeg skulle bli ansvarlig for det jegforestilte meg ville bli en kommunal intensiv avdeling. Jegforsøkte lett panisk å få overlegen til å forstå at min erfaringmed respiratorer var begrenset og at min mening var at respiratorbehandling er krystallklart plassert i 2.linjetjenesten.Han påpekte tørt at dette var min pasient og at det derforvar mitt ansvar å behandle ham på den måten som varnødvendig. Hjemmerespirator var ingen spesiell behandlingi hans øyne og jeg fikk bare lære meg det jeg trengte.Oppgaven virket voldsomt stor og truende, men skulle viseseg å være både givende og lærerikEn slik utfordring krever store lokale ressurser. En pasientpå hjemmerespirator må ha tilgang til hjelpepersonell 24 timeri døgnet. Dette ble løst ved et team av personlige assistenter.Han ble selv ansvarlig for å ansette de som han villeha som hjelpere. Han ville selvsagt ikke være omgitt avvoksne, erfarne sykepleiere hele døgnet. Han ville ha ungemennesker. Helst så nærme sin egen alder som mulig. Hanansatte en flott gjeng av unge mennesker uten den ringestemedisinske erfaring, men med stor vilje og evne til å tilegneseg ny kunnskap. Opplæringen gikk nærmest helt friksjonsfritt.Assistentene hans ble eksperter på behandling avrespirator, sug, kanylestell osv.Etter en kort innkjøringsfase, gikk den tekniske delen avrespiratorbehandlingen av seg selv. Vi hadde omstendelignedskrevne rutiner for hvordan man skulle gjøre ved problemermed respiratoren. Legen skulle tilkalles ved størreproblemer. Jeg hørte aldri noe. Noen mindre interkurrenteinfeksjoner har det vært, men ingen store problemer.En tilpasning til respirator der du skal lære å ikke puste motmaskinen, er ikke noen lett og ukomplisert affære. Til å begynnemed var det mye tilpasningsproblemer, både av utstyrog i form av psykisk tilvenning. Tilpasningene tok tidog var nok tungt. Etter hvert ble problemene løst. Den ungemannen kunne begynne å leve. Plagene svant hen. Hanviste livsvilje og overskudd og har siden reist både innenlandsog utenlands med denne respiratoren.Det er snart gått 12 år. Behandlingen er blitt rutine og komplikasjonenehar vært og er få. Han har ikke vært inneliggendei sykehus på to og et halvt år. Min erfaring fra dette erat ingenting er umulig i primærhelsetjenesten og at helseutdanningikke er en nødvendighet for å yte avanserte helsetjenester.Med opplæring og oppfølging kan man få detmeste til å fungere i hjemmet med de ressurser man har tilgangpå lokalt. Selvsagt må man ha støtte fra 2. linjetjenesten,men etter en stund blir denne knapt brukt.Til slutt vil jeg takke Bjørn Andre som lærte meg dette ogsom har retet manuskriptet for meg, og bidrat med bilde avseg selv.Petter BrelinUTPOSTEN NR.6 • 2005