Smertebehandling hos hund og katt - Statens legemiddelverk

Terapianbefaling: Smertebehandling hos hund og kattStatens legemiddelverk (SLV) arrangerte i samarbeid med det svenskeLäkemedelsverket terapiverkstedet ”Smertebehandling og anestesi hos hund og katt”høsten 2001.I ettertid kom det frem at temaet, og spesielt det som omhandlet anestesi, var alt foromfattende for en terapianbefaling. Anestesidelen av terapiverkstedet er derforannullert.Analgetisk behandling av hund og katt er per i dag ikke vesentlig endret fra 2001.SLV har i samråd med deltakerne på terapiverkstedet, kommet frem til at det erhensiktsmessig å publisere den delen av verkstedet som omhandlet medikamentellbehandling av smerte hos hund og katt, samt manus til foredragene som ble holdt påverkstedet. Takk til deltakerne som har bidratt i prosessen, og særlig til Henrik Bohlin(Djursjukhuset Albano), Kristian Ingebrigtsen (Norges veterinærhøgskole), BirgitRanheim (Norges veterinærhøgskole), og Hans Tjälve (Sveriges lantbruksuniversitet)som har deltatt i revideringen av teksten fra terapiverkstedet.Legemiddelverket beklager at utgivelsen av anbefalingen har tatt så lang tid.I tiden som er gått fra terapiverkstedet ble avholdt, er det kommet et par nye NSAIDpå markedet (se tabell 6). Det er ikke markedsført nye veterinære analgetika medannen virkningsmekanisme enn de som er nevnt i denne anbefalingen.Det oppfordres på det sterkeste til at anbefalingen leses paralleltmed vedlagte manus.Merknader• Det er tilstrebet at doseringsanvisninger og bruksmåte for omtalte medikamenterer i tråd med den generelle oppfatning og utvikling innen fagfeltet. Nye studier ogerfaring kan føre til at anbefalinger over tid vil endre seg. Dette gjelder særlig nyemedikamenter og nye behandlingsprinsipper.• Terapianbefalingen er av generell karakter og er rådgivende for behandlingen aven pasientgruppe. Behandlingen av den enkelte pasient må tilpasses individuelt.• I en del situasjoner vil anbefalingene angi bruk som ikke dekkes i gjeldendepreparatomtaler. Det er likevel viktig at forskriverne i hvert enkelt tilfelle gjør segkjent med preparatomtalen, da det ofte finnes generelle råd som bør følges ogsåved bruk på ikke godkjent indikasjon.• Anbefalingene på side 3–17 er et resultat av felles diskusjon og gruppearbeid,men er ikke basert på formell konsensus.1

• Vedleggene inneholder informasjon som ligger til grunn for anbefalingene, og denenkelte forfatter står faglig ansvarlig for innholdet. Synspunktene deles ikkenødvendigvis av ekspertpanelet som helhet.Vedlegg1. Bohlin, H. Perioperativ smärtbehandling av hund og katt (2001)2. Bredal, W. Risiko, komplikasjoner og bivirkninger ved bruk av analgetika hoshund og katt (2001)3. Frykman, O. Behandling av akut smärta på hund og katt (2001)4. Lønaas, L. Dignostikk, utredning og indikasjoner for smertebehandling hos hundog katt (2001)5. Ranheim, B. Smertefysiologi: Analgesi og anestesi i smådyrpraksis (2001)6. Tjälve, H. og Ingebrigtsen, K. Analgetika til hund og katt: Farmakologi (2001)7. Ängeby, E. Icke-farmakologisk smärtbehandling hos hund og katt (2001)2

InnholdsfortegnelseInnledning..................................................................................................................................4Smerter hos dyr........................................................................................................................4Smertefysiologi.....................................................................................................................4Typer av smerter..................................................................................................................6Viktige aspekter ved smertebehandling...........................................................................6Generelt om analgetika...........................................................................................................7Tabell 1 Analgetika til hund og katt i Norge og Sverige...............................................8Substanser som hovedsaklig har sentral effekt ..............................................................9Opioider.............................................................................................................................9Alfa2-reseptoragonister...................................................................................................9Ketamin ...........................................................................................................................10Metamizol........................................................................................................................10Substanser som hovedsaklig har perifer effekt.............................................................10NSAID ..............................................................................................................................10Lokalanestetika ..............................................................................................................10Hund – behandling av smertetilstander..............................................................................10Akutte smertetilstander.....................................................................................................10Traumer...........................................................................................................................10Infeksjoner.......................................................................................................................11Aseptiske inflammasjoner.............................................................................................11Akutte, ikke-traumatiske ryggsmerter.........................................................................11Akutt abdomen ...............................................................................................................11Brannskader ...................................................................................................................12Kroniske smertetilstander.................................................................................................12Degenerative leddsykdommer.....................................................................................12Fantomsmerter...............................................................................................................12Maligne sykdommer......................................................................................................13Infeksjoner.......................................................................................................................13Kroniske inflammasjoner..............................................................................................13Katt – behandling av smertetilstander................................................................................13Akutt traumatisk skade......................................................................................................13Smertefremkallende indremedisinske sykdommer ......................................................14Kroniske smerter................................................................................................................14Dosering av analgetika .........................................................................................................14Tabell 2 Doseringsforslag for analgetisk bruk av opioider utenmarkedsføringstillatelse til hund.....................................................................15Tabell 3 Doseringsforslag av aktuelle virkestoffer til bruk i smertebehandling hoskatt.......................................................................................................................16Tabell 4 Doseringsforslag ved bruk av fentanyl depotplaster, hund og katt...........17Tabell 5 Antidoter til hund og katt..................................................................................17Tabell 6 NSAID preparater godkjent til hund i Norge/Sverige ..................................18Postoperativ smertebehandling av hund og katt ..............................................................183

InnledningSmertebehandling (analgetisk behandling) er et viktig element i klinisk praksis.Smerte hos dyret er gjerne en del, eller en følgetilstand, av årsaken til at veterinæroppsøkes, men veterinæren selv kan også – om enn utilsiktet – forårsake smerte ogubehag hos sine pasienter ved håndtering for diagnostikk og terapi. Historisk sett harsmertebehandling vært tillagt liten vekt i veterinærmedisinen. Smerte har blitt sett påsom et virkemiddel for å holde dyret i ro slik at skaden raskere blir helet. Inntil for fåår siden var det begrenset kunnskap om smertebehandling både hos veterinærer iakademiske miljøer og i klinisk praksis. Større bevisstgjøring og forståelse av smerterog smertefulle tilstander hos dyr er en av årsakene til at bruk av analgetika til hundog katt har økt betydelig i løpet av de siste årene.Denne terapiveiledningen har hovedvekt på den medikamentelle siden avsmertebehandling, men det understrekes at farmakologisk behandling av smerte hossyke dyr har begrenset verdi dersom den ikke inngår som en del av enbehandlingsrutine hvor basis er god og omsorgsfull pleie.Analgetisk behandlingAnalgetikaAnalgesismertebehandlinglegemidler som minsker smertefravær av s merte der en stimulus normalt vil opplevessmertefulltSmerter hos dyrSmertefysiologiSmerte kan defineres som en ubehagelig sensorisk og emosjonell opplevelse somopptrer i forbindelse med vevsskade eller truende vevsskade(Definert etter: International Association for the Study of Pain, IASP)Det meste av det vi i dag vet om grunnleggende prinsipper i smertefysiologi har sittgrunnlag i dyreeksperimentelle studier. Det hersker liten tvil om at virveldyr, i likhetmed mennesket, kan oversette skadelige stimuli til en bevisst smerteopplevelse. Allefysiologiske prosesser i det perifere og sentrale nervesystemet som går forut fordenne opplevelsen, kalles nocisepsjon.Både dyr og mennesker har perifere sensoriske nerveender (nociseptorer) somreagerer på sterke og vevsødeleggende termiske, mekaniske og kjemiske stimuli.Impulser sendes via afferente nervebaner til ryggmargens dorsalhorn der videreimpulsoverføringen er gjenstand både for lokal bearbeidelse i dorsalhornet, fornedadstigende kontroll og for modulering av høyere CNS-avsnitt. Mange ulikeendogene transmittorer er involvert i denne videre impulsoverføringen, bådeinhibitoriske (f eks opioider) og eksitatoriske (f eks glutamat).Ved vevsskade frigjøres inflammatoriske mediatorer (prostaglandiner, interleukiner,nevropeptider etc) som endrer det kjemiske miljøet og sensitiviserer nociseptoreneslik at fyringsterskelen senkes (perifer hypersensitivisering). Gjentatte nociseptive4

impulser kan gi vedvarende fyring i de afferente nociseptive nevronene i dorsalhornetsom igjen kan gi forsterkning av de nociseptive stimuli (sentralhypersensitivisering;”wind-up”). (Se manus til Bohlin, Tjälve/Ingebrigtsen, Ranheim)Hypersensitivisering (perifer og sentral) kan gi økt følsomhet for smertefulle stimuli(hyperalgesi), og kan også føre til at stimuli som vanligvis ikke utløser smerte, girsmerteopplevelse (allodyni).Smerte som oppstår ved traumer; ved ulike medisinske tilstander; under elleretter kirurgiske inngrep, kan føre til nedsatt smerteterskel og nedsattsmertetoleranse dersom smerten ikke behandles.På denne bakgrunnen er det en moralsk plikt som veterinær, å forsøke å redusere ogeliminere smerte hos dyr der det kan forventes at smerte vil forekomme - basert påantagelsen om at et menneske i samme situasjon ville opplevd smerte (se manus tilFrykman, Lønaas og Ranheim).Det er viktig at veterinæren har gode kunnskaper om og forståelse for smerte hossine pasienter. Kunnskap om:- Hvordan smerte kan være en komponent av et sykdomsbilde.- Hvor lenge smerten kan tenkes å vare.- Hvordan smerten kan elimineres med minst mulig risiko og bivirkninger for dyret.NocisepsjonPeriferhypersensitiviseringSentralhypersensitivisering(”wind-up”)er all impulsoverføring etter påvirkningen av en nociseptorsom går forut for smerteopplevelsen.oppstår når perifere sensoriske nerveender (nociseptorer)får økt følsomhet og nedsatt fyringsterskel som følge avfrisetting av inflammatoriske mediatorer i skadet vever økt følsomhet i ryggmargsnevroner som en følge avgjentatte nociseptive impulser fra afferente nervebanerSmerteterskel den laveste smerteintensitet et individ kan føle (liten individuellvariasjon)Smertetoleranse den største smerteintensitet et individ kan tolerere (storindividuell variasjon)Hyperalgesi økt følsomhet for smertefulle stimuli, som kan oppstå som enkonsekvens av både perifer og/eller sentral hypersensitivisering(Begrepene primær/sekundær hyperalgesi gjenspeilermanifestasjoner av henholdsvis perifer/sentral hypersensitivisering)Allodyni smerterespons utløst av stimuli som vanligvis ikke utløser smerte(for eksempel svak berøring)5

Typer av smerterSmertefulle tilstander kan inndeles i akutte eller kroniske avhengig av varighet.Smerte kan videre karakteriseres som somatisk - eller visceral smerte avhengig avutgangspunkt og lokalisasjon.Akutt smerte oppstår plutselig i et intakt nervesystem og er forårsaket av traume,sykdom, fysiologiske prosesser (f eks fødsel) eller planlagt kirurgi, og har varighetinntil én måned. Akutt smerte er hovedsakelig nociseptiv og avtar vanligvis nårskaden leges eller den medisinske tilstanden forbedres. Effektiv smertelindringforebygger og motvirker perifer og sentral (“wind-up”) sensitivisering (se over, samtmanus til Bohlin, Frykman, Ranheim ).Kronisk smerte kan defineres som smertetilstand med varighet mer enn énmåned. Kronisk smerte har normalt ingen fysiologisk hensikt og skyldes ofte enunderliggende patologisk tilstand. Kroniske smerter kan ha nevrogene innslag(nevropatisk smerte) som følge av utilstrekkelig initial smertelindring, eller på grunnav progredierende sykdom der kurativ behandling ikke finnes eller ikke har lykkes.Somatisk smerte har sin opprinnelse i hud eller somatiske strukturer; er tydeliglokalisert og avgrenset, skarp og ofte konstant.Visceral smerte oppstår fra organer i buk eller brysthule; er vanligvis diffus,vanskelig lokaliserbar, periodisk og assosiert med kvalme og oppkast. Kan oppfattessom smerte i somatiske strukturer (”referert smerte”) fordi viscerale og somatiskeafferente fibere fra ulike områder kan konvergere på samme nivå i ryggmargen.Fantomsmerter er smerter etter amputasjon; som synes å ha utspring i enamputert legemsdel.Nociseptiv smerteForårsakes av vevsskade og vevsirritasjon som aktiverernociseptorer. Akutt smerte er vanligvis nociseptiv.Nevropatisk smerte Forårsakes av skade eller dysfunksjon i perifere eller sentraledeler av nervesystemet. Hyperalgesi og allodyni erkomponenter i nevropatisk smerte. Kroniske smerter, ogunntaksvis akutte smerter, kan ha nevropatiske innslag.Viktige aspekter ved smertebehandlingFor å kunne håndtere smerte på en optimal måte og vurdere effekten av den innsatteterapien kreves gode evner til å diagnostisere smerte, inkludert dens styrke/intensitet.Dette krever grundig kjennskap til dyreartens normale atferd og karakteristiskeatferdsendringer ved smerte (se manus til Lønaas). Det må understrekes at som hosmennesket er dyrs smerteoppfattelse subjektiv, og smertetoleransen påvirkes avdyrets sinnstilstand. Dersom dyret føler angst eller redsel senkes smertetoleransensignifikant og trivielle stimuli kan oppfattes som smertefulle. Smerte er ergo ikke barenocisepsjon som formidles til og tolkes av sentralnervesystemet, men en opplevelseknyttet til tidligere erfaringer med smerte og som forsterkes av frykt for fremtidig6

smerte. Det er derfor av største viktighet at pasienten opplever størst mulig trygghetog minst mulig angst i alle behandlingssituasjoner.Akutt skade og inflammasjon gir alltid smerte, og smertebehandling skal alltidvurderes. Veterinæren må vurdere hvilken påvirkning skaden/sykdommen har pådyret i sin helhet, og ikke bare fokusere på behandling av den patologiske tilstandeneller den skadede kroppsdelen. Analgetisk terapi må tilpasses individuelt.Generell anestesi er ikke alltid ensbetydende med god analgesi. Pasienten erbevisstløs og opplever ikke smerten, men de smertefulle stimuli som inngrepetmedfører, kan starte de nevrofysiologiske prosessene som fører tilhypersensitivisering og økt postoperativ smerte. For å forebygge postoperativ smertebør derfor alltid analgetika gis samtidig med premedisinering.Gode rutiner for pre- og perioperativ analgesi er også viktig for vurdering omytterligere tilførsel av analgetika eller sedativa er mest indisert ved uro hos hund ogkatt under den post operative oppvåkningsfasen. Urolig adferd under oppvåkning kanenten skyldes eksitasjon på grunn av mangelfull sedasjon eller en reaksjon påsmerte.Kroniske smerter kan være tilstede uten noen definert vevsskade og smerten stårikke alltid i forhold til de patologiske forandringene. Det kan for eksempel være litensammenheng mellom grad av røntgenfunn og smertesymptomer ved degenerativeleddforandringer. Kroniske smerter som utvikles gradvis, kan også forbli uoppdagetav eieren. Diagnosen ”kroniske smerter” kan ofte stilles retrospektivt basert påendring (normalisering) av dyrets atferd etter analgetisk behandling.Ulike smertestillende legemidler virker på ulike nivåer i nervesystemet. Ved åkombinere ulike klasser analgetika og utnytte ulike administrasjonsmåter (systemisk,lokalt, epiduralt), kan den nociseptive transmisjonen blokkeres på forskjellige nivå inervesystemet og den analgetiske effekten forsterkes. Der hvor det foreligger annenorgansykdom i tillegg, må dette tas hensyn til ved valg av type og mengdeanalgetika.”Tender, loving care” må aldri undervurderes og bør alltid inngå som en del avbehandlingen.Generelt om analgetikaOverføringen av nociseptive impulser fra et traumatisert eller inflammert område til dedeler av hjernen der smerte fornemmes, kan dempes eller forhindres gjennomanalgetika som virker på nevroner i hjerne og ryggmarg, eller som virker perifert i vev(se manus til Bohlin, Tjälve/Ingebrigtsen, Frykman, Ranheim). Analgetika kan altsåvirke sentralt (hjerne og ryggmarg) eller perifert, eller både sentralt og perifert (setabell 1). Ved å kombinere preparater som virker via ulike virkningsmekanismer, foreksempel opioider og ikke-steroide antiinflammatoriske midler (NSAID), kan dosenav det enkelte medikament og risikoen for bivirkninger reduseres og smertebehandlingenoptimeres (multimodal smertebehandling).Mange analgetika har også sedative effekter og benyttes derfor som sedativa (tabell1).7

Tabell 1Analgetika til hund og katt i Norge og SverigeLegemiddelgruppe Substanser Kliniske kommentarerOpioiderAgonister, særlig tilopioidenes myreseptorerPartielle agonister ellerblandedeagonist/antagonister tilopioidreseptorerAlfa2-reseptoragonisterDissosiativtanestetikumNMDAreseptorantagonistNSAID 2HemmercyklooksygenasePyrazolonderivatUklarvirkningsmekanismeLokalanestetikaBlokkererspenningsavhengigeNa + -kanaler i nerverFentanyl, hydromorfon,metadon, morfin,oksymorfon, petidin,tramadolBuprenorfin, butorfanolDeksmedetomidin,medetomidin, romifidin,xylazinKetaminAcetylsalisylsyre,carprofen, fenylbutazon,firokoksib, fluniksin,ketoprofen, meloksikam,tepoxalin, tolfenamin,vedaprofenMetamizolBupivakain, lidokainmepivakainEffektive analgetika, god sikkerhet, kortvarighet av effekt; avhengig avadministrasjonsvei: epidural bruk girlang varighet av effekt. Kan gisedasjon, respirasjonsdepresjon ognedsatt gastrointestinal motilitetavhengig av dose.Merk doseringsforskjeller mellom hundog katt.Antidot: nalokson 1Lang effektvarighet (spesieltbuprenorfin). ”Tak” på den analgetiskeeffekten. Mindre risiko for bivirkningerenn de rene my-reseptor-agonistene.Antidot: nalokson 1Sedativa og analgetika. Gir ogsåmuskelrelaksjon, samt bradykardi,hypotensjon og oppkast (særlig hoskatt).Antidot: atipamezol 1Anestetikum som gir analgetisk effekt;gir muskelhypertoniVirker analgetisk, antiinflammatorisk ogantipyretisk. Lang varighet av effekt.Kan gi bivirkninger og da særlig fraslimhinnene i gastrointestinalkanalenog fra nyrene. Viktig med dosering etterakkurat kroppsvekt (individuelltilpassing); og evt nedjustering avdosen ved langvarig behandling.Analgetisk, antipyretisk ogspasmolytisk effekt. Kan gi negativeeffekter på haematopoiesen.Kan benyttes (eventuelt i kombinasjonmed andre analgetika/anestetika) for åredusere smerte i ulike kliniskesituasjoner; relativt sikre, men kan gilokale- og systemiske bivirkninger(særlig på CNS).1For doseangivelse av antidot, se tabell 5.2NSAID: Non Steriodal Antiinflammatory Drugs8

• Regional- og/eller lokalanestesi kan også brukes.InfeksjonerSmerter i forbindelse med akutte infeksjoner forårsakes vanligvis av abscesser, hvordrenering gir rask smertelindring. Smerte foreligger også ved andre typer infeksjoner(for eksempel peritonitt, mastitt, prostatitt, tonsillitt). I tillegg til antibakterielle midlerbør behovet for analgetika vurderes.Aktuelle smertestillende preparater:• NSAID er førstevalg.• Bruk av opioider kan overveies ved svært smertefulle tilstander.Aseptiske inflammasjonerAktuelle smertestillende preparater:• Kortikosteroider (lokalt) eller NSAID er førstevalg når inflammasjonen er klartimmunologisk betinget, ellers NSAID.• I vanskelige tilfeller (for eksempel polyartritt) kan kortikosteroider også gissystemisk.Akutte, ikke-traumatiske ryggsmerterDen vanligste tilstanden er diskusprolaps, som ved sterke smerter eller lammelse kankreve kirurgisk behandling.Aktuell smertestillende behandling:• Ro i 3 uker ved prolaps.• Opioider• NSAIDs• Kortikosteroider (høypotent kortikosteroid over svært kort tid og i akuttfasen, f eksvannløselig metylprednisolon i maks 2 dager). Skal ikke brukes sammen medNSAIDs på grunn av økt risiko for gastrointestinale blødninger.• Akupunktur• Varmebehandling (se manus til Ängeby)Andre smertefulle tilstander inkluderer bl.a. muskelinflammasjoner ognerverots-kompresjoner:Aktuell smertestillende behandling:• NSAID• Muskelrelakserende midler, som metokarbamol, kan forsøkes (disse midlene måsøkes på ordningen med spesielt godkjenningsfritak).• Akupunktur• Varmebehandling (se manus til Ängeby)Akutt abdomenDet bør stilles en diagnose før behandling med analgetika igangsettes. Hvis detteikke er mulig, bør det tas stilling til om et konklusivt diagnostisk tiltak skal iverksettes,et eksempel på dette er laparotomi.11

Aktuelle smertestillende preparater:• Opioider (graden av smerte avgjør dosering og valg av preparat). Ved ileus kanpetidin velges pga. sin spasmolytiske effekt.• Metamizol hevdes å ha spasmolytisk effekt og kan forsøksvis benyttes ved ileus(det foreligger ingen publiserte studier som bekrefter slik effekt av metamizol hoshund)BrannskaderAktuell smertestillende behandling:• Ved alvorlige eller utbredte brannskader er opioider førstevalg. NSAID kanoverveies, men bør ikke brukes hvis pasienten er veldig stresset på grunn avrisiko for utvikling av ventrikkelulcus.• Ved begrensede skader kan behandling med et lokalanestetikum forsøkes, foreksempel Emla® krem (humanpreparat med virkestoffene lidokain og prilokain).Kroniske smertetilstanderKroniske smerter har ofte innslag av nevropatisk smerte. Generelt sett har opioiderdårligere effekt mot nevropatisk enn mot nociseptiv smerte (se ”Opioider”).Ved alle typer kroniske smerter i forbindelse med uhelbredelige lidelser og hvorsmerten ikke kan behandles tilfredsstillende, bør etiske og dyrevernsmessigeaspekter tas med i betraktningen, og eutanasi bør i slike tilfeller vurderes i samrådmed dyrets eier.Degenerative leddsykdommerI denne sammenheng bør målsetningen med smertebehandling være å fremmefysisk aktivitet.Aktuell smertestillende behandling:• NSAID• Systemiske kortikosteroider. (Intraartikulær administrasjon kan forverrebruskdegenerasjonen.)• Akupunktur• Transkutan elektrisk nervestimulering (TENS) (se manus til Ängeby)• Fysioterapi• Kurativ kirurgi (artrodese, protese, amputasjon)FantomsmerterFantomsmerter er smerter etter amputasjoner og er velkjent hos mennesker. Det erliten grunn til å anta at dyr er fundamentalt ulike mennesker på dette området. Tilmennesker brukes trisykliske antidepressiva (amitriptylin ved kroniske smerter) ellerantiepileptika (f eks karbamazepin mot trigeminus neuralgi, gabapentin motpostherpetisk neuralgi) mot smerter med nevropatiske innslag når annen analgetiskbehandling ikke har gitt tilfredsstillende effekt, og i lavere doser enn mot hhvdepresjon og epilepsi. Slik medikamentell behandling er forsøksvis også brukt tilhund med nevropatiske smerter, men det foreligger ikke klare nok angivelser ombehandlingsregime til å kunne gi en anbefaling.12

Maligne sykdommerOm mulig fjernes kilden til smerten kirurgisk.Aktuell smertestillende behandling:• NSAID• Opioider• Strålebehandling gir meget god palliativ effekt i selekterte tilfeller, men foreløpiger denne metoden lite tilgjengelig.• Akupunktur kan forsøkes som tilleggsbehandling.• Transkutan elektrisk nervestimulering (TENS) (se manus til Ängeby)• Kortikosteroider (ved visse kreftformer)InfeksjonerEn del infeksjoner, for eksempel i benvev, er ofte langvarige og kan være opphav tilkroniske smertetilstander.Aktuell smertestillende behandling:• NSAID• Opioider kan settes inn ved oppblussing av smertene.Kroniske inflammasjonerAktuelle smertestillende preparater:• Kortikosteroider (lokalt) eller NSAID er førstevalg.• I vanskelige tilfeller (for eksempel polyartritt) kan kortikosteroider gis systemisk ibegrensede perioder.Katt – behandling av smertetilstanderSmerter hos katt kan være vanskelige å identifisere, men man kan gå ut i fra atfysiske tilstander som gir smerteopplevelser hos mennesker sannsynligvis også ersmertefulle for katter. I tvilstilfeller bør analgetisk behandling innledes.Akutt traumatisk skadeAktuelle smertestillende behandling:• Opioider (injeksjon eller infusjon) er førstevalg. Morfin kan anvendes somsmertelindring. Fentanylplaster kan eventuelt benyttes, men vær oppmerksom påat det kan gå relativt lang tid før virkning inntrer (se tabell 4). Opioider erkontraindisert ved hodetraumer.• Ved muskel- og skjelettraumer er det indisert å gi NSAID, men ikke til kattungerunder 6 uker eller ved mistenkt abdominaltraume på grunn av fare forventrikkelulcer/blødning.• Immobilisering• Kalde omslag13

Smertefremkallende indremedisinske sykdommerAktuelle smertestillende preparater:• Opioider (kontraindisert ved ubehandlet metabolsk acidose).• NSAID (kontraindisert ved pankreatitt, gastrointestinale- og nyrelidelser).Kroniske smerterTilfredsstillende analgetika for langtidsbehandling mangler.Aktuell smertestillende behandling:• NSAID (vær oppmerksom på bivirkninger ved bruk over lenger tid)• Kortikosteroider• Akupunktur, men har mindre effekt ved samtidig kortikosteroidbehandlingDosering av analgetikaFor dosering av analgetika med markedsføringstillatelse til hund og katt henvises dettil Felleskatalogen over preparater innen veterinærmedisinen og FASS vet.(http://www.fass.se/LIF/home/index.jsp?UserTypeID=1). Tabell 6 viser NSAIDpreparater som er godkjent til hund og katt i Norge/Sverige. For ytterligereopplysninger om preparatene, se preparatomtaler på det norske og svenskelegemiddelverkets hjemmesider: www.legemiddelverket.no/spc/spc.htm ogwww.mpa.se/veterinar/index.shtmlFor opioider som ikke har markedsføringstillatelse til hund, er doseringsforslag gitt itabellene 2 og 4. Tilsvarende doseringsforslag for hhv opioider og andre analgetika tilkatt er gitt i tabellene 4 og 3. Dosering av antidot til hhv hund og katt er angitt i tabell5.Doseringsforslagene for preparatene som ikke har markedsføringstillatelse til hundeller katt er hovedsake lig basert på erfaring, og er rådgivende.Bruk av legemidler som ikke har markedsføringstillatelse tilveterinærmedisinsk bruk skjer på den behandlende veterinærs ansvar.Doseringsforslagene i tabellene 2, 3 og 4 tar utgangspunkt i dyr uten nedsattallmenntilstand dersom ikke annet er angitt.Paracetamol skal ikke brukes til dyr. Paracetamol kan gi alvorlig forgiftning(leverskade, methemoglobinemi) både hos hund og katt, og katt er spesieltfølsom på grunn av sin begrensede evne til å utføre glukuronisering. (Se manustil Tjälve/Ingebrigtsen)14

Tabell 3Doseringsforslag av aktuelle virkestoffer til bruk ismertebehandling hos kattBehandling/substans Dosering 1 KommentarerSystemisk behandlingSedativa og analgetikaMedetomidin0,005–0,015 mg/kg Dosen av etterfølgende anestesimiddel som må tilSC, IM, IV hver 3. time for å oppnå generell anestesi, reduseres med over50 %.2 Opioider Unngå intravenøs administrasjon av opioider tilMetadon0,1–0,2 mg/kg SC, IMhver 3 –4 time til effekt.3Morfin 0,05–0,4 mg/kg SC, IMhver 3 -6 time.Buprenorfin0,005–0,02 mg/kg SC,IM, IV hver ca. 4-8 timetil effekt.Butorfanol0,1–0,4 mg/kg SC, IM,IVPetidin1–4 mg/kg SC, IM hver½–2 timekatt, eventuelt må de gis langsomt IV.Etter to doser bør tidsintervall økes pga risiko foreksitasjon og kramperRelativt lang tid til effekt. Kan gi eksitasjon ogkramper avhengig av doseRelativt lang tid til effekt; 45 min. til 1 time.Varighet ca 8t.Ved milde til moderate smerter. Tid til effekt 30-45min. Varighet 3-6t.Relativt kort tid til effekt. Spasmolytiskeegenskaper som gjør den velegnet til bruk ved GIkirurgiog ved fjerning av urinsteinNSAIDCarprofen 2–4 mg/kg SC, IM, IV. Engangsdose. Skal ikke gjentas pga langhalveringstid. Varighet ca 24 tKetoprofen 1 mg/kg /dag oralt Behandles i 3–5 dagerTolfenaminsyre 4 mg/kg /dag oralt. Behandles i 5 dagerMeloksikam 0,1–0,2 mg/kg SC Engangsdose (Felleskatalog: 0,3 mg/kg SC)Lokal- og regionalbehandlingOpioiderMorfinMorfin og bupivakainLokalanestetikaBupivakainBupivakainuten konserveringsmiddelIntraartikulært:0,2 mg/kgEpiduralt:0,1–0,15 mg/kgEpiduralt: MorfinEpidural 0,1 mg/kgBlandes ut med fysiologisk NaCl til volum 0,2 ml/kg- maksimalt volum 1,5 ml. Tid til effekt ca 1 time.Varer 12-24 timer.Blandes ut med bupiva kain (5 mg/ml) til volum 0,2ml/kg - maksimalt volum 1,5 ml.Intraartikulært:0,5 mg/kg (0,1 ml/kg) Maksimalt 2 mg/kg.Interpleural analgesi:1,4–2 mg/kgInterkostalblokkade:maksimalt 2 mg/kgEpiduralt: 1,5–2 mg/kg Volum 0,2 ml/kg (maksimalt 1,5 ml to talt).Tid til effekt ca 10-15 min. Varer 4-6 timer.1 IM – intramuskulært, IV – intravenøst, SC – subkutant. 2 Som antidot til opioider benyttes nalokson(se Tabell 5 for doseringsangivelse) 3 Morfin har lenger halveringstid hos katt (T 1/2 ca 3t) enn h os hund(T 1/2 ca 1t) fordi katt har begrenset evne til å utføre glukuronidering.

Tabell 4Doseringsforslag ved bruk av fentanyl depotplaster,hund og kattKatter har vanligvis lenger halveringstid for opioider enn hunder, men fentanyl er etunntak (se manus til Tjälve/Ingebrigtsen).Fentanyl depotplasterKommentarerKatt 4 mikrogram/kg Plasteret appliseres ca 6-12 timer føreffekt ønskes, og gir effekt opptil 72 (120)timer.Bruk kun en del av plasteret for åforhindre overdose, men ikke klipp, la denbeskyttende overflaten være igjen på dendelen som ikke brukes.Hund< 10 kg10–20 kg20–30 kg> 30 kg1 plaster á 25 mikrogram/time1 plaster á 50 mikrogram/time1 plaster á 75 mikrogram/time1 plaster á 100 mikrogram/timePlasteret appliseres 12–24 timer føreffekt ønskes, og gir effekt ca. 72 timer.Plasteret plasseres på nakken ellermellom skulderbladene etter klipp ogdesinfisering. Det legges en bandasjerundt. Halskrage må benyttes.Vær oppmerksom på at plasteret etter bruk kan inneholde betydelige mengerfentanyl (opp til 50 %). Brukte depotplaster skal brettes sammen med limflatenemot hverandre og deponeres på forsvarlig vis.Tabell 5Antidoter til hund og kattDoseringene er hentet fra Felleskatalogen/FASS Vet.Antidottil morfin ogmorfinderivater:Nalokson(0,4 mg/ml)Dosering og administrasjonsveiHundKatt0,01–0,04 mg/kg IVKan gjentas etter 3–5 minutter0,01–0,04 mg/kg IVKan gjentas etter 3–5 minuttertil alfa2-agonister:Atipamezol(5 mg/ml)Samme volum (ml) som brukt avmedetomidin 1mg/ml, gis IM, SC, IVVed mer enn 60 minutter etter inngiftav alfa2-agonist, benyttes halvevolumet (ml) som brukt avmedetomidin 1mg/ml, IM, SC, IV1 mg (0,2 ml) atipamezolper 10 mg xylazinHalve volumet (ml) som brukt avmedetomidin 1mg/ml, gis IM, SC,IV1 mg (0,2 ml) atipamezolper 10 mg xylazin17

Tabell 6NSAID preparater godkjent til hund i Norge/SverigeGodkjente preparater per februar 2005.Virkestoff Preparatnavn Art 2(Norge) 1 (Norge)acetylsalisylsyrefirokoksibcarprofenketoprofenmeloksikamtepoxalintolfenaminvedaprofenmetamizolPrevicoxTyggetbl.: hdRimadyl vetInj. væske: hd/ktTbl./tyggetbl.: hdMetacam vetInj.væske:Mikstur:hd/kthdZubrin vetSmeltetbl.: hdQuadrisol vetOralgel: hdVetalgin vetInj. væske: hdPreparatnavn Art 2(Sverige) 1 (Sverige)MagnecylTbl.: hdPrevicoxTyggetbl.: hdRimadyl vetInj. væske: hdTbl./tyggetbl: hdRomefen vetInj. væske:Tbl.:Metacam vetInj.væske:Mikstur:hd/kthd/kthd/kthdZubrin vetSmeltetbl.: hdTolfedine vetInj. væske:Tbl.:hd/kthd/ktQuadrisol vetOralgel: hdVetalgin vetInj. væske: hd1Inj. væske – injeksjonsvæske, Tbl. – tabletter, 2 hd – hund, kt – katt3www.emea.eu.int/vetdocs/vets/Epar/previcox/previcox.htm4www.emea.eu.int/vetdocs/vets/Epar/Metacam/Metacam.htm5www.emea.eu.int/vetdocs/vets/Epar/zubrin/zubrin.htm6www.emea.eu.int/vetdocs/vets/Epar/quadrisol/quadrisol.htmKommentarerGodkjent nasjonalt eller viagjensidig anerkjennelsesprosedyreGodkjent i sentralprosedyre 3Godkjent nasjonalt eller viagjensidig anerkjennelsesprosedyreGodkjent nasjonalt eller viagjensidig anerkjennelsesprosedyreGodkjent i sentralprosedyre 4Godkjent i sentralprosedyre 5Godkjent nasjonalt eller viagjensidig anerkjennelsesprosedyreGodkjent i sentralprosedyre 6Godkjent nasjonalt eller viagjensidig anerkjennelsesprosedyrePostoperativ smertebehandling av hund og kattPostoperativ smertebehandling er en videreføring av pre- og intraoperativsmertelindring (se Bohlin’s manus) som bør fortsette til dyret har oppnådd godfunksjon. Dette bør vurderes av veterinær ved etterkontroller. Hvorvidt bruk avopioider er aktuelt må vurderes i hvert enkelte tilfelle; og eventuelt er det kun fentanyl(plasterformulering) som bør benyttes (se tabell 4). Ved Norges veterinærhøgskolesendes aldri dyr hjem med fentanylplaster.Fremfor alt er det NSAID som er aktuelle preparater til oppfølgende analgetiskbehandling i hjemmet (se Felleskatalogen/FASS vet. for doseringer).Kontaktperson: Edel Holene, Seniorrådgiver (edel.holene@legemiddelverket.no)18