Neurossífilis Roberto_Cetlin 2007ja - Neurologia - FMRP/USP

Neurologia: ANCP
Roberto Satler Cetlin – R2
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NEUROSSIFILIS – História:
• Sífilis:
– 2637 a.c. tratado Chinês
– Nome: 1530 Poema de Girolano Fracastoro
– 1822 Antoine-Laurent Bayle: PQU –
descrição global da sífilis
– 1905 Schandinne Hoffmann descobrem o
agente etiológico
– 1907 Erlich => 1a QT => Arsênico
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NEUROSSIFILIS – História:
• Sífilis:
– 1913 Nogushi => Treponema no cérebro
de pacientes com PGP
– 1928 Alexander Fleming => Penicilina
– 1943 Mahoney, Arnold e Harris verificam
ação eficaz da Penicilina no tto da sífilis.
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SÍFILIS- estágios de evolução
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Sífilis – acometimento do SNC
• 1 o evento:
– Processo inflamatório meníngeo
• Sintomático: semelhante a meningite viral
• Assintomático: somente alterações no LCR
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Neurossífilis – formas clínicas
Meningovascular
Parenquimatosa (geralmente mais
tardias)
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Neurossífilis – Meningovascular
• Ocorre 6 m a 10 anos após infecção
• Meningite crônica associada a fenômenos arteríticos:
– Sintomas dependem da artéria acometida...
– Pode acometer medula => síndrome da artéria anterior da
medula.
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Neurossífilis – Parenquimatosas
• Ocorrem 15 a 20 anos após infecção.
– Tabes dorsalis
– Paralisia geral progressiva
– Atrofia optica
– Sífilis espinhal
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Neurossífilis – PGP inicial
• Cefaléia, fadiga, insônia
• QUADRO DEMENCIAL com início insidioso:
– IRRITABILIDADE
– Alterações de memória
– Dificuldade de raciocínio/concentração
– incapacidade
– Alterações do comportamento
– Redução da crítica/censura (comete pequenos delitos,
atentados ao pudor, desrespeito a normas morais, etc...)
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Neurossífilis – PGP tardia
• Sintomas PQU: quadros paranóides com alucinações
visuais e/ou auditivas, MANIA (megalomania)
• Demência (apraxias e agnosias)
• Afasia
• Disartria; fala apressada ou pouco compreensível
• Tremor de ação; paresia de nncc
• Convulsão/ abalos mioclônicos
• Hiperreflexia, Babinski, pupilas de Argyll Robertson,
perda do controle esfincteriano, hemiplegia, hemianopsia
• EVOLUÇÃO: fraqueza, hipotonia difusa, confinamento no
leito.
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Neurossífilis – Tabes dorsalis
• Éuma síndrome radículocordonal
posterior...
• Ataxia sensitiva;
• Dores espontâneas;
• Hiporreflexia;
• Pode haver incontinência
urinária.
• Sinal de LHERMITTE
– Flexão cervical gera “choque”
no dorso ou nos 4 membros.
• Patologia:
. Há lesão seletiva de neurônios
dos gânglios sensitivos
posteriores;
. Lesão de fibras grossas:
. Alteração da propriocepção;
. Perda da inibição dolorosa
sobre as fibras finas => dores
lancinantes.
. Ocorrência de lesões
articulares.
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Neurossífilis – outras formas
• Atrofia óptica
• Lesão inflamatória do nervo
óptico => gliose subpial,
degeneração e fibrse.
• Perda progressiva da visão uni e
depois bilateral.
• Contração progressiva do
campo visual
• Pode ocorrer com a Tabes
dorsalis.
• Sífilis espinhal
• RARA
• Lesão de fibras mielinizadas,
sobretudo dos tratos
corticoespinhais:
“PARAPLEGIA ESPASTICA DE ERB”
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Neurossífilis – diagnóstico
• PENSAR SIFILITICAMENTE!!!
• Triagem com VDRL e FTA-abs no plasma.
• Após, solicitar punção lombar:
– Líquor com sinal de inflamação crônica:
– Aumento da celuraridade => linfomononucleares
– Hiperproteinorraquia
– Índice de IgG pode ser positivo
– É frequente presença de bandas oligoclonais!!!
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Neurossífilis – diagnóstico
• BOC: são imunoglobulinas
sintetizadas por poucos clones
de plasmócitos, em resposta a
presença de um antígeno único
e altamente específico.
• Se presentes isoladamente no
LCR (ausentes no plasma), está
relacionada à síntese intratecal
de anticorpos.
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Neurossífilis – diagnóstico: LCR
• VDRL:
Não treponêmico
Muito específico – quase
100%
Pouco sensível – 30 a 70%:
presença de muitos falso
negativos.
Maior chance de ser negativo
em casos iniciais ou em
pacientes imunossuprimidos.
• Outros:
• Reação de Wasserman:
– Fixação do complemento.
Proteína Tau: está aumentada
na NEUROssífilis... (estudo
pequeno) em relação à sífilis
sem envolvimento do SNC
Mais sensível que o VDRL...
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Neurossífilis – diagnóstico: LCR
• FTA-abs:
Treponêmico
IFI
Mais sensível, porém menos
específico que o VDRL (se +,
não confirmam o diagnóstico).
Por isso, sua dosagem no
plasma é imperativa!
• Outros;
Hemaglutinação passiva;
TPI (teste de imobilização do
treponema):
Mais sensível e específico;
Maior dificuldade técnica;
Maior custo!!!
Menor disponibilidade.
Proteína Tau: está aumentada
na neurossífilis... (estudo
pequeno)
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Neurossífilis – diagnóstico: LCR
• Pela Diretriz européia:
– VDRL +
Ou
- pleocitose e FTA-abs positivo no LCR e
índice de IgG presente... (favorecem o
diagnóstico)
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Neurossífilis - Imagens
• TCC e RM:
– São exames inespecíficos!!!
– Sem achados particulares dessa enfermidade.
– Pode haver hidrocefalia => ex vacuum ou pelo
processo inflamatório meníngeo crônico.
– Atrofia cortical de predomínio fronto-temporal.
• SPECT: hipoperfusão fronto-temporal.
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Neurossífilis - Imagens
Atrofia frontotemporal Hipoperfusão frontotemporal
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Neurossífilis – diagnóstico diferencial
• Diversas formas de demência
pré senil:
– complexo de Pick, Alzheimer,
demências vasculares
• Hidrocefalia de pressão normal
• Outras encefalites crônicas:
– HIV, Lyme, doença priônica,
neuromicoses, etc...
• Favorece demência
sifilítica:
Presença de LCR inflamatório;
Ac positivos no sg e LCR;
Rápida progressão;
Início pré senil (30 a 50 anos)
• Demência por HIV:
Progressão mais insidiosa;
Apatia prevalece sobre agitação
Imunossupressão grave
presente (CD4 < 200/mm3 )
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Neurossífilis – Tratamento
• Penicilina cristalina IV, 24 milhões
UI/dia, de 4/4 h, por 14 a 21 dias.
É O TTO DE ESCOLHA
(penicilina procaína também pode ser usada)
• Alternativas:
Eritromicina, doxiciclina, cloranfenicol
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Neurossífilis – acompanhamento
• Deve ser feito por 3 anos após tto:
– Sorologias séricas de 3/3 meses no 1o ano e
de 6/6 meses nos 2 anos seguintes.
– LCR de 6/6 meses => o melhor e mais rápido
marcador de resposta terapêutica é o desaparecimento da
pleocitose.
– O VDRL pode permanecer positivo por anos, significando
somente cicatriz sorológica...
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Neurossífilis – prognóstico
• Depende da precocidade do diagnóstico
e do tratamento!!!
• O tratamento adequado, no mínimo,
impede a progressão da doença.
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Neurossífilis - importância
• Aumento da incidência nas últimas
décadas.
• Alterações nas formas clássicas de
apresentação:
– Antes: vasculite e tabes dorsalis
– Hoje: PGP, alterações comportamentais
– FATORES: HIV, uso de antibióticos.
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