Manejo e interpretação: um caso clínico que ilustra as ... - GPWinnicott

Manejo e interpretação: um caso clínico que ilustra as modificações propostas por
Winnicott ao método de tratamento psicanalítico
Marília Marchese Cesarino e Leopoldo Fulgencio- PUC-Campinas
Resumo: Em um fragmento de um caso clínico descrito por Winnicott no texto Dependência
no cuidado do lactente, no cuidado da criança e na situação psicanalítica, de 1963, aparecem
apontamentos significativos das mudanças propostas por Winnicott ao método de tratamento
psicanalítico tradicional. A partir da compreensão do caso clínico como um exemplar, no
sentido proposto por Kuhn, cuja função se define por ensinar e transmitir o modo de
formulação e de resolução de problemas no interior de uma disciplina, pretendemos, neste
trabalho, analisar o método de tratamento winnicottiano, colocando em evidência as
modificações técnicas que decorrem da compreensão do caso a luz de sua teoria do
amadurecimento pessoal. Neste contexto, pretendemos também caracterizar e apontar a noção
de manejo como um dos elementos centrais da clínica winnicottiana, bem como mostrar o uso
específico que Winnicott faz da interpretação neste caso, a saber, como um modo de
adaptação às necessidades da paciente.
Palavras-chave: Winnicott, caso clínico, método de tratamento, interpretação, manejo
Num artigo de 1963, Winnicott (1963a {1962}) escreve uma passagem de um caso, a
partir do qual são explicitados alguns dos principais aspectos presentes no tratamento das
regressões. Trata-se de uma jovem paciente que já havia tido uma experiência longa de
análise que, seguindo o modelo tradicional, desencorajava qualquer movimento no sentido da
regressão. Esta paciente apresentava-se extremamente independente, chegava a tornar-se
“durona” e possuía uma capacidade intelectual bastante expressiva. Contudo, segundo o relato
de Winnicott, um sentimento de irrealidade e futilidade se fez presente logo no início da
análise, assim como o fato de que, com excessiva facilidade, algo central em sua
personalidade apresentava-se sob ameaça de aniquilamento.

A paciente teve de esperar alguns meses antes que Winnicott pudesse vê-la, a princípio,
somente uma vez por semana. Posteriormente, lhe foi possibilitado sessões diárias, no
entanto, exatamente quando Winnicott tinha marcada de antemão uma viagem de um mês
para o exterior.
A dinâmica das sessões ocorria da seguinte maneira: a paciente chegava como se viesse
a uma visita social, relatava as percepções intelectuais de si mesma e do ambiente de modo
bastante claro, havia muito silêncio e, próximo do fim da sessão, ela se lembrava de um
sonho, nos quais ela sempre vinha representada como criaturas frágeis e muitas vezes
mutiladas (maimed) 1 .
O movimento no sentido da regressão à dependência logo se apresentou, especialmente
a partir de um de seus sonhos que, embora de modo obscuro, revelaria uma reação ao
afastamento de Winnicott na ocasião. Neste sonho, a paciente possuía uma tartaruga, cuja
casca era mole, de modo que se encontrava desprotegida e poderia sofrer. No sonho, ela
matava a tartaruga para salvá-la do sofrimento intolerável que poderia vir a ter. A partir disto,
Winnicott compreende que a “(...) tartaruga era ela mesma e indicava uma tendência ao
suicídio. Era para curar essa tendência que ela havia vindo se tratar” (Winnicott, 1963a
{1962}, p. 225). Considerando tratar-se de um sofrimento em torno da problemática da
dependência, o afastamento de Winnicott e a interrupção do tratamento, neste momento
impróprio do processo da paciente, “(...) reconstituiu um episódio traumático ou uma série de
episódios de seu próprio tempo de lactente” (Id. Ibid.). Como reação, a paciente desenvolveu
uma doença física, que apresentava sua tendência ao suicídio localizada, neste caso, num
órgão do corpo. A este respeito, Winnicott afirma:
Era, por assim dizer, como se eu a tivesse sustendo e então ficasse preocupado com
algum outro assunto, de modo que ela se sentiu aniquilada. Esta foi sua palavra
para aquilo. Ao se matar ela conseguiria controle sobre ser aniquilada no momento
de ser dependente e vulnerável. (Winnicott, 1963a {1962}, p. 226)
Neste ponto, cabe esclarecer as concepções de Winnicott no que tange à necessidade de
1 Na edição em português maimed vem traduzido por “mimada”, enquanto que a tradução correta é
“mutilada”, “desfigurada”, “deformada”.

egressão à dependência, reconhecida clinicamente nesta paciente. Segundo o autor, nestes
casos, houve uma interrupção do amadurecimento nos seus estágios iniciais devido a falhas na
adaptação ambiental, falhas estas que lançam o bebê à vivência de agonias impensáveis, cuja
característica é de se imporem como invasões, incapazes de serem abarcadas pela zona de
experiência do bebê. Tal situação apresenta como única alternativa a organização de
estratégias defensivas visando à proteção contra novas possíveis falhas, o que ocorre à custa
da interrupção da continuidade de ser de modo pessoal ou, em outras palavras, do
congelamento do processo de amadurecimento. Este congelamento, conforme Winnicott
apresenta em seu artigo “O medo do colapso” (1974) define-se pela coexistência de um estado
defensivo contra a vivência de novas agonias e da necessidade premente de chegar à situação
da agonia, de forma a poder experienciá-la, agora com uma nova provisão ambiental.
No caso desta paciente, a aparente independência e a bem desenvolvida capacidade
intelectual funcionavam como defesa, assim como a tendência ao suicídio apresentava a
necessidade de se defender de novas possíveis falhas ambientais, de forma que o
aniquilamento fosse produzido ativamente e não por uma invasão ambiental. Também o
adoecimento físico se desenvolvera defensivamente, comportando, por um lado, a expressão
de sua tendência ao suicídio localizada num órgão do corpo, de sua tendência a realizar de
modo ativo aquilo que temia que lhe acontecesse numa situação de dependência e, por outro
lado, a própria necessidade de viver a dependência de modo satisfatório, considerando que,
numa situação de doença, o ambiente, em geral, se organiza em função do cuidado.
Entretanto, como salienta Winnicott, sucumbir a uma doença psicossomática “(...) traria o tão
necessitado cuidado, mas não o insight ou o cuidado mental que pode realmente fazer a
diferença” (Winnicott, 1963a {1962}, pp. 228-229).
De que se trata, pois, este cuidado mental que faria a diferença?
Na ocasião, Winnicott esclarece que havia uma grande quantidade de material em
termos de sadismo oral, ou seja, do amor reforçado pela raiva, que poderiam ser utilizados
para interpretar a relação da paciente com ele e com todos os outros que a haviam
abandonado, inclusive sua mãe na ocasião do desmame. Mas, levando em conta a natureza do
material que havia sido apresentado, Winnicott considera que, se tivesse seguido este
caminho, “(...) então teria sido um mau analista fazendo boas interpretações” (Winnicott,

1963a {1962}, p. 228). Em diversos momentos de sua obra 2 , Winnicott afirma que em casos
de regressão, cuja problemática central é relativa à dependência, o trabalho interpretativo
tradicional deve ser suspenso e o analista deve ser capaz de, por identificação, adaptar-se às
necessidades do paciente, provendo e sustentando um ambiente suficientemente bom.
Esta outra orientação leva-me à compreensão que temos em nós mesmos e que nos
faz saber que devemos evitar viajar logo após iniciar uma análise. É a percepção da
vulnerabilidade do paciente, o oposto à força do ego. Satisfazemos as necessidades
dos pacientes de inúmeras maneiras, porque sabemos mais ou menos como o
paciente está se sentindo, e podemos encontrar o equivalente do paciente em nós
mesmos. Isso tudo é feito silenciosamente, e o paciente habitualmente permanece
inconsciente do que fazemos bem, mas se torna consciente do papel que
desempenhamos quando as coisas vão mal. É então, quando falhamos a este
respeito, que o paciente reage ao imprevisível e sofre uma quebra da continuidade
de sua existência. (Winnicott, 1963a {1962}, p. 226)
Esta orientação que diz respeito ao fornecimento de um ambiente adaptado às
necessidades do paciente e que implica na suspensão, ainda que temporária, do uso da
interpretação no tratamento, embora não esteja assim formulada no texto em questão, é
denominada por Winnicott, em distintos momentos de sua obra, como manejo (management).
Num trabalho de 1955, Winnicott afirma que, na clínica dos estados regredidos, “a ênfase
recai mais freqüentemente sobre o manejo, e por vezes passam-se longos períodos em que o
trabalho analítico normal deve ser deixado de lado, o manejo ocupando a totalidade do
espaço” (Winnicott, 1955d, p. 375). Em 1956, voltando a falar sobre o trabalho analítico com
a regressão, ele afirma que, nestes casos, “(...) o contexto torna-se mais importante que a
interpretação”, salientando que o contexto aqui se define como “(...) o somatório de todos os
detalhes relativos ao manejo” (Winnicott, 1956a, p. 395).
Ainda refletindo sobre os possíveis efeitos de uma interpretação tradicional no caso,
Winnicott afirma esta levaria a produzir, numa personalidade mais amadurecida, raiva ou
excitação, e essas emoções ainda não eram possíveis de serem vividas como experiência
2 C.f. Winnicott, 1955d, 1956a, 1965vd.

pessoal por esta paciente, de modo que elas apareciam como doenças físicas, como um fator
externo a ela, um elemento invasivo que contribuía para sua tendência suicida:
(...) seu ego era incapaz de acomodar qualquer emoção forte. Ódio, excitação,
medo – cada qual se separava como um corpo estranho, e se tornava com excessiva
facilidade localizado em um órgão do corpo que entrava em espasmo e tendia a se
destruir (...). (Winnicott, 1963a {1962}, p. 228)
A consideração do manejo como um elemento central da clínica dos estados regredidos
se apóia, portanto, na aceitação da idéia de dependência que leva, por sua vez, ao exame do
comportamento e do modo de ser do ambiente, neste caso, do analista. Winnicott esclarece
que, além do fornecimento de sessões diárias, o fato de um movimento de regressão haver se
iniciado nesta análise estava relacionado com a verificação, por parte da paciente, de que o
material não era utilizado de modo brusco para ser interpretado. “A paciente me disse que o
motivo principal que a levara a este envolvimento na dependência, tão rápido e involuntário,
era o fato de eu permitir que as coisas acontecessem e querer saber o que cada sessão traria”
(Winnicott, 1963a {1962}, p. 229). Sua história de vida junto com a experiência de longos
anos de análise tradicional já a haviam deixado habituada a se defender da dependência, por
meio da organização de uma vida independente e da utilização de sua capacidade intelectual.
O estado de regressão que se desenvolvera nesta análise fora, portanto, resultante do adequado
manejo e da confiabilidade estabelecida por este modo silencioso de comunicação, tema que,
em outro momento, Winnicott formulou da seguinte maneira:
O comportamento do analista, representado pelo que chamei de contexto, por ser
suficientemente bom em matéria de adaptação à necessidade, é gradualmente
percebido pelo paciente como algo que suscita a esperança de que o verdadeiro eu
poderá finalmente correr os riscos implícitos em começar a experimentar a viver.
(Winnicott, 1956a, p. 395)
É importante notar que, com pacientes em estado de regressão, “o analista encontra-se,

assim, confrontado com o processo primário do paciente na situação em que este processo
tinha seu valor original (Winnicott, 1956a, p. 396). Por isto mesmo, “(...) a manutenção de
uma situação adaptativa ao ego é essencial. A consistência da situação é uma experiência
primária e não algo a ser recordado e revivido na técnica do analista” (Winnicott, 1965vd
{1963}, p. 216). Desta maneira, o estado regressivo desta paciente a deixava altamente
sensível a qualquer comportamento de Winnicott que não estivesse de acordo com às suas
necessidades. Esta é a razão pela qual sentiu-se aniquilada com o anúncio da viagem de
Winnicott. Tratava-se de uma falha pré-matura, não daquela, diz Winnicott, “(...) que ela me
fará falhar de maneira determinada por sua própria história” (Winnicott, 1963a {1962}, p.
233).
Neste ponto, Winnicott, reconhecendo que em função da natureza da problemática, sua
viagem consistia numa falha ambiental, lança mão de uma interpretação que, segundo ele,
permitiu com que a paciente se sentisse aliviada e se tornasse capaz de aceitar sua viagem.
Isto também coincide com uma melhora do quadro clínico, também parcialmente, comenta
Winnicott, porque ela vinha recebendo cuidados médicos adequados.
Ao que consta, a interpretação fornecida seguia os seguintes termos:
No decurso de uma conversa em que fizemos planos para o futuro e discutimos a
natureza de sua moléstia e os riscos inerentes à continuação do tratamento, eu
disse: “Pois eis você doente, e podemos observar que a doença física oculta uma
reação extrema à minha partida, embora você não seja capaz de atingir uma
percepção direta pelo sentimento da mesma. De modo que você poderia dizer que
eu lhe causei a doença como outros a fizeram ficar doente quando você era um
bebê, e poderia ficar braba”. Ela respondeu: “Mas não estou”. (Na verdade ela me
mantém numa posição idealizada e tende a achar que médicos do corpo são
perseguidores.) Então repliquei: “O caminho é este, amplamente aberto para o seu
ressentimento e raiva mas esta se recusa a trilhar esse caminho”. (Winnicott, 1963a
{1962}, p. 229)
Ainda que utilize a compreensão intelectual da paciente para tratar do assunto em

questão, e que o faça em termos de comunicação verbal 3 , Winnicott apresenta o material de
modo a reconhecer plenamente a falha pré-matura, em contraposição à análise tradicional em
termos de reações a perda. Aí está contido um outro aspecto da comunicação, de natureza
silenciosa, que reconhece tacitamente e legitima sua necessidade de regressão e sua maneira
de reagir à falha. Nos parece que este foi o aspecto essencial da comunicação, que pode ser
recebido pela paciente como uma forma de adaptação:
O surpreendente é que uma interpretação pode levar a uma mudança e pode-se
apenas presumir que a compreensão em nível profundo e no momento exato são
formas consistentes de adaptação. Neste caso, por exemplo, a paciente se tornou
capaz de enfrentar minha ausência porque sentiu (em um nível) que agora ela não
estava sendo aniquilada, mas, de modo positivo, estava sendo mantida em
existência por ter uma realidade como objeto de minha preocupação. (Winnicott,
1963a {1962}, p. 226)
Assim, Winnicott faz atentar para o fato de que a comunicação que efetivamente
imprimiu um efeito na situação era de natureza silenciosa, aquela que diz respeito ao fato de
que ele realmente encontrava-se preocupado com a paciente, uma vez que, reconhecendo sua
necessidade de regressão, reconhecia também o momento impróprio de sua partida. O
conteúdo verbalizado por ele não era tão importante quanto o fato de que a interpretação
estava de acordo com a natureza do material apresentado, demonstrando a possibilidade de
compreensão do analista com relação à problemática enfrentada pela paciente. Em outro
momento, referindo-se a outro material de caso clínico, Winnicott diz a este respeito:
Não é bem uma questão de interpretação verbal. O analista sente que no
material que lhe é apresentado pelo paciente há uma tendência que pede
uma verbalização. Muita coisa depende da maneira como o analista usa as
3 No relato de sua comunicação (interpretação) à paciente, Winnicott faz a seguinte observação em nota
de rodapé: “Eu estava claramente influenciado pelo nível intelectual de seu método de apresentar o
material” (Winnicott, 1963a, p. 229). Esta observação nos faz pensar que, o modo de apresentar a
comunicação estava relacionado com um padrão específico desta paciente (intelectual), parecendo estar
adequado a ela, mas não necessariamente a outros casos, uma vez que envolve e mobiliza um alto grau de
compreensão intelectual.

palavras, e, portanto, da atitude que se oculta por trás da interpretação. Uma
paciente cravou suas unhas em minha mão num momento em que seus
sentimentos eram intensos, e minha interpretação foi: “Uau!” Isto
praticamente não envolveu o uso de meu aparato intelectual, e foi bastante
útil, uma vez que surgiu imediatamente (e não em seguida a uma pausa ou
inflexões), fazendo minha paciente ver que minha mão estava viva, que
fazia parte de mim e que eu ali me encontrava para ser usado. Ou, como
talvez eu pudesse dizer, posso ser utilizado desde que sobreviva. (Winnicott,
1968d, p. 85)
É neste sentido que a interpretação pode se configurar como uma forma de adaptação,
como parte da provisão ambiental e, segundo temos compreendido, como um aspecto do
manejo clínico, se este for considerado no seu sentido mais amplo.
Para finalizar, é importante ainda marcar que, conforme esclarece Winnicott, o manejo
da situação foi possível, em parte, porque a paciente ainda não havia atingido um estado de
regressão completo. Winnicott afirma: “Um pouco mais tarde, em uma dependência mais
completa, a interpretação verbal não seria suficiente, ou poderia ser dispensada” (Winnicott,
1963a {1962}, p. 226). Este estado parcial de regressão ainda permitia uma comunicação no
nível intelectual, assim como a própria forma da paciente de apresentar o material 4 .
Entretanto, o fator essencial que permitiu com que a paciente pudesse ser mantida em
existência durante a interrupção da análise, aguardando o momento em que a regressão à
dependência pudesse atingir seu estado completo, se relaciona com a compreensão e a atitude
do analista que se ocultam por trás da interpretação.
Referências Bibliográficas
Winnicott, D. W. (1955d). Aspectos Clínicos e Metapsicológicos da Regressão no Contexto
Psicanalítico Da Pediatria à Psicanálise: Obras Escolhidas. Rio de Janeiro: Imago Ed.,
4 Ver nota de rodapé 3.

2000.
Winnicott, D. W. (1956a). Formas Clínicas da Transferência Da Pediatria à Psicanálise: Obras
Escolhidas. Rio de Janeiro: Imago Ed., 2000.
Winnicott, D. W. (1963a {1962}). Dependência no cuidado do lactente, no cuidado da criança e
na situação psicalítica O Ambiente e os Processos de Maturação. Porto Alegre: Artmed,
1983.
Winnicott, D. W. (1965vd {1963}). Distúrbios psiquiátricos e processos de maturação infantil O
Ambiente e os Processos de Maturação. Porto Alegre: Artmed, 1983.
Winnicott, D. W. (1968d). A comunicação entre o bebê e a mãe e entre a mãe e o bebê:
convergências e divergências Os bebês e suas mães. São Paulo: Martins Fontes,1994.
Winnicott, D. W. (1974). O Medo do Colapso Explorações Psicanalíticas: D. W. Winnicott.
Porto Alegre: Artes Médicas, 1994.