Mandibulectomia rostral bilateral em cão portador de ... - Vetface.com

Mandibulectomia
rostral bilateral
em cão portador
de osteossarcoma
¹ Mariana Ramos da Silva, Médica-
Veterinária pela UFRPE; Mestranda
em Ciências Veterinárias pela
UFRPE, Recife, PE, BRASIL.
²Laurimar Tomé da Rocha, Mestranda
em Farmacologia pela
UFPE, Recife, PE, BRASIL.
³ Frederico Celso Lyra Maia, Professor
Doutor, Departamento de
Medicina Veterinária da UFRPE,
Recife, PE, BRASIL.
4 Ana Paula Monteiro Tenório,
Professora Doutora, Departamento
de Medicina Veterinária da
UFRPE, Recife, PE, BRASIL.
5 Maria Cristina de Oliveira Cardoso
Coelho, Professora Doutora,
Departamento de Medicina
Veterinária da UFRPE, Recife,
PE, BRASIL.
6 Fabrício Bezerra de Sá, Professor
Doutor, Departamento de
Morfologia de Fisiologia Animal,
UFRPE, Recife, PE, BRASIL.
INTRODUÇÃO
MATERIAL E MÉTODOS
RESULTADOS E DISCUSSÃO
CONCLUSÃO
INTRODUÇÃO
Os tumores orais são muito comuns na
prática da clínica veterinária, e constituem o
quarto lugar mais freqüente de neoplasias em
cães e gatos (Henry, 2001). Dentre os tumores
menos freqüentes na cavidade oral de cães
está o osteossarcoma, que representa cerca
de 10% de todos os tumores orais (Spodnick
et al., 1992). É uma neoplasia mesenquimal
maligna de células primitivas ósseas que produz
matriz extracelular (osteóíde), e sua presença
no tumor é a base para o diagnóstico
histológico, diferenciando este de outros sarcomas
(Neville, 2004). Histologicamente, o tumor
ósseo canino pode ser subdividido nos
tipos osteoblástico, condroblástico, fibroblástico,
e osteoclástico pobremente diferenciado
Relata-se neste trabalho o caso de um canino,
Poodle, macho, de onze anos de idade, com diagnóstico
de osteossarcoma osteoblástico em região rostral
da mandíbula. O animal foi submetido à cirurgia para
exérese da massa tumoral. Ressalta-se a importância
do uso de técnicas cirúrgicas radicais na melhoria
da qualidade de vida do paciente, e também a rara
ocorrência deste tipo de tumor na cavidade oral em
cães, sendo esta localização um fator agravante para
o prognóstico da enfermidade.
M. RAMOS DA SILVA¹, L. T. ROCHA², F. C. L. MAIA³,
A. P. M. TENÓRIO 4 , M. C. O. C. COELHO 5 , F. B. SÁ 6
ou telangiectásico (Straw, 1996). Sua ocorrência
no esqueleto axial é bem menos freqüente
que no esqueleto apendicular, ocorrendo somente
cerca de 10% em cabeça e pescoço
(Edeiken, 1981; Huvos, 1991; Johnson et al.,
1997). Entretanto, seu comportamento biológico
é similar e, aqueles que desenvolvem
osteossarcoma do esqueleto axial, também
estão sob grande risco de formação de metástases
(Spodnick et al., 1992). Este tumor caracteriza-se
pela produção de tecido osteóide
e osso imaturo encontrada no estroma celular
(Odell, 1996). Seus sítios mais comuns em cabeça
são: seio maxilar, cavidade nasal e mandíbula
(Maes et al., 1998). O osteossarcoma é
localmente invasivo e potencialmente metastático.
As enfermidades metastáticas são as causas
mais comuns de morte do paciente, sendo
90% destas encontradas nos pulmões e os 10%
restantes localizados em outros órgãos ou em
outros ossos (Anderson, 1996; Spodnick et al.,
1992). Alguns fatores de risco têm sido associados
ao seu desenvolvimento, como: tamanho
do animal, sexo, displasia fibrosa, retinoblastoma
e osteomielite crônica (Straw, 1996).
52 A Hora Veterinária – Ano 25, nº 150, março/abril/2006

Tumefação e dor são os sintomas mais comuns podendo estar
acompanhados de assimetria facial, hemorragia, edema, mobilidade
dental, halitose e paresia (Román, 1999; Neville, 2004).
Atualmente existem muitas opções para o tratamento das
neoplasias orais que incluem cirurgia, radioterapia, quimioterapia,
imunoterapia com auto-vacinas, hipertermia e terapia
fotodinâmica. Porém, a radioterapia e excisão cirúrgica radical
ainda são as mediadas de eleição e com maior índice de sucesso
em tumores malignos na cavidade oral (Dhaliwal, 1998;
Henry, 2001). O prognóstico do osteossarcoma está estreitamente
relacionado com sua localização, e os mandibulares
apresentam um prognóstico muito mais favorável que os localizados
em maxila (Henry, 2001). Em razão da escassez de dados
na literatura, objetivou-se relatar o caso de um osteossarcoma
osteoblástico mandibular em cão, seu diagnóstico e
tratamento.
MATERIAL E MÉTODOS
Foi atendido no Hospital Veterinário do Departamento
de Medicina Veterinária da Universidade Federal Rural de
Pernambuco um cão poodle, macho, com 26 kg, onze anos de
idade, com aumento de volume na região rostral da mandíbula
(Figura 1). A proprietária relatou crescimento rápido, de aproximadamente
um mês. Durante o exame clínico da cavidade
oral, observou-se lesão nodular irregular de consistência firme,
estendendo-se até a altura dos segundos pré-molares inferiores
(bilateralmente) com expansão para face vestibular e
lingual, fortemente aderida e recoberta por mucosa oral. Às
radiografias, o crânio evidenciou uma lesão que mesclava áreas
de radiopacidade e radiolucência difusas e periféricas com
deslocamento das raízes dos incisivos inferiores e estendendo-se
até a altura dos 2° pré-molares inferiores (Figura 2); o
tórax revelou pequena área de fibrose pulmonar e o exame de
ultrasonografia da região abdominal demonstrou presença de
massa possivelmente neoplásica no fígado. Foi realizado exame
de citologia aspirativa do tumor, sendo observadas apenas
células inflamatórias. Clinicamente, além da lesão mandibular,
o animal apresentava-se debilitado, obeso e com dificuldade
em se alimentar há uma semana.
Figura 1. Poodle, 13 anos, macho, com aumento de volume em
região rostral da mandíbula bilateralmente.
A Hora Veterinária – Ano 25, nº 150, março/abril/2006
Figura 2. A radiografia de crânio revela um padrão de
“raios de sol” do trabeculado no interior do tumor.
Após avaliação clínica optou-se pelo tratamento cirúrgico
com exérese do tumor e amputação da área acometida
através de mandibulectomia rostral bilateral. No dia seguinte,
e após um jejum alimentar de 12 horas, o paciente foi encaminhado
para cirurgia. O procedimento pré-anestésico foi realizado
com acepromazina, na dose de 0,1mg/kg/IM, com indução
de propofol na dose de 5mg/kg/IV e, logo após, procedeu-se a
intubação orotraqueal. A manutenção foi feita com isofluorano.
O ato cirúrgico consistiu na excisão do tumor através de
incisão da mucosa ao redor da massa com posterior deslocamento
da pele, mucosa alveolar e musculatura adjacentes ao
osso de toda região rostral da mandíbula até altura dos 4º prémolares
(Figura 3). Posteriormente, com auxílio de serra para
osso, cinzel e martelo, foi feita a osteotomia dos ramos horizontais
mesial às raízes dos 1º molares inferiores (bilateralmente)
conferindo margem de segurança de 1,5cm (Figura 4),
sutura de tecidos subcutâneos e pele. Para controle da hemorragia
foi utilizada cera de osso dentro do canal medular. A
mucosa vestibular foi suturada na mucosa sublingual com fio
vicryl 4-0 e a pele em excesso foi reduzida com queiloplastia
em elipse utilizando-se mononylon 3-0. O fragmento mandibular,
de aproximadamente 10 cm, foi devidamente acondicionado
em recipiente contendo formol 10% e enviado para exame
Figura 3. Fotografia intrabucal da massa tumoral.
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Figura 4. Esquema demonstrando as proporções dimensionais
das margens do tumor (círculo) e as secções cirúrgicas entre
os 4ºs pré-molares e 1°s molares inferiores (seta).
histopatológico. O animal recuperou-se após a anestesia
retornando aos parâmetros considerados normais. Foram prescritos
tramadol 2 mg/kg/QID/VO por 10 dias, meloxican 0,2 mg/
kg/SID/VO por 3 dias, associação de espiramicina e metronidazol
22 mg/Kg/SID/VO por 8 dias. O proprietário foi orientado quanto
aos cuidados requeridos nas duas primeiras semanas após a
cirurgia, e recomendou-se uso do colar elizabetano, higiene oral
com clorexidina 0,12% QID/10 dias, além de dieta pastosa por
um período de 15 dias até cicatrização.
RESULTADOS E DISCUSSÃO
A colocação do tubo gástrico é recomendada no pósoperatório
imediato em casos de mandibulectomias, pois confere
uma melhor nutrição e hidratação para o paciente até que
haja adaptação ao seu novo estilo de vida, além de evitar
atrito na área recém-operada (Birchard, 1990). No caso aqui
relatado esta manobra não foi realizada. Contudo, no 2º dia
após o ato cirúrgico, o animal retornou adaptando-se à alimentação
pastosa, auxiliado pelo proprietário com movimentação
da língua para apreensão do alimento. Alguns pontos
de sutura da mucosa vestibular que estava aderida ao coto
remanescente soltaram-se bilateralmente, mas não foi necessária
nova intervenção, pois a ferida cicatrizou por segunda
intenção. Segundo Harvey (1985) são comuns áreas de
deiscência em cirurgias bucomaxilofaciais extensas, como no
caso da mandibulectomia. Houve grande manipulação dos
tecidos envolvidos durante a cirurgia além de ser uma região
de intensa mobilidade do pós-operatório, fatores que contribuem
para as deiscências. No 13º dia após o ato cirúrgico o
animal retornou com a ferida cirúrgica cicatrizada, mas apresentando
frouxidão de pele na região rostral, que foi remodelada
posteriormente de forma natural. O animal recebeu alta
após 15 dias voltando a se alimentar com ração seca.
Como o tumor pode estender-se a uma distância além da
aparente no exame clínico e na análise das margens
radiográficas, a recidiva local após a cirurgia é o principal problema
segundo Neville (2004). Pensando nisso, foram instau-
rados retornos quinzenais e mensais além de acompanhamento
radiográfico de tórax e crânio para se detectar possíveis
metástases. O estudo histopatológico da neoplasia foi utilizado
para fins de diagnóstico e também para classificação quanto
ao tipo histológico. À microscopia fragmentos da massa
neoplásica da mandíbula possuíam abaixo do epitélio de revestimento,
a partir do tecido conjuntivo, intensa proliferação
de células mesenquimais mal diferenciadas que cresciam de
maneira anárquica e infiltrativa. Estas células mal diferenciadas
possuíam intenso pleomorfismo celular e nuclear, sendo
também freqüentes as figuras de mitoses anômalas. Elas diferenciavam-se
ora em fibroblastos que formavam feixes conjuntivos,
ora em osteoblastos que sintetizavam matriz óssea
imatura. Em algumas áreas há tentativa de formação de osso
osteônico (Figura 5). Figuras de apoptose embora não fossem
freqüentes podiam ser visualizadas. O padrão do tumor
primário era acrescido com a presença de lençóis de células
fusiformes atípicas, o que caracterizava a variante fibroblástica
do osteossarcoma concordando com Costa et al. (2001). Concluiu-se
com base nos achados histopatológicos, tratar-se de
um osteossarcoma osteoblástico do tipo moderadamente
proliferativo.
A cavidade oral é um dos locais menos favoráveis para o
surgimento de neoplasias em se tratamento de margem de segurança
para ressecção tumoral, sendo este local um fator
agravante para o prognóstico da enfermidade. Withow (1996)
recomenda margem mínima de 3 cm³ em casos de
osteossarcomas, porém em determinadas raças esta dimensão
pode representar a cefalometria total do animal. No presente
relato, obtivemos uma margem cirúrgica de 1,5 cm³. Acreditamos
que em se tratando de cavidade oral, a margem de segurança
deve ser ponderada pelo bom senso do cirurgião. Além
disso, solicitar exames histopatológicos das margens ósseas
do tumor é outro fator a ser considerado durante o planejamento
cirúrgico.
Em se tratando de protocolos quimioterápicos para tumores,
segundo Straw (1996), a maioria dos fármacos são
mielossupressores e podem favorecer a instalação de infecções
profundas após a remoção cirúrgica do tumor. Por este
motivo, optamos por não aplicar a quimioterapia no pós-operatório.
O objetivo maior era o restabelecimento da qualidade
de vida do paciente a curto e médio prazo, e entendemos que
seria prejudicada com uso da quimioterapia. Uma maior
Figura 5. Proliferação de osteoblastos com síntese de matriz
óssea e calcificação. H.E - 400X.
54 A Hora Veterinária – Ano 25, nº 150, março/abril/2006

sobrevida relatada, muitas vezes, com emprego de
quimioterapia tumoral é uma via de mão dupla quando o foco
principal é a retomada da qualidade de vida do paciente, muitas
vezes, a curto prazo.
Doze meses após a cirurgia, o paciente encontrava-se
sem apresentar recidiva e, mesmo tendo sido retirado cerca de
60% do corpo da mandíbula, demonstrava sinais de adaptação,
alimentando-se bem e retomando suas atividades no convívio
social da família sem desconforto aparente (Figura 6).
Em grande parte dos casos de tumores localizados na
cavidade oral os animais são encaminhados ao sacrifício, resultando
na maioria das vezes, em desconforto emocional para
o proprietário e sua família, assim como, não permitindo um
estudo mais aprofundado de técnicas cirúrgicas alternativas
em casos de tumores orais que podem, em vez de sofrimento,
promover conforto e bem-estar. Consideramos que as técnicas
cirúrgicas radicais podem ser bem empregadas nos casos
de tumores orais, visto que, os cães não possuem hábitos
mastigatórios semelhantes aos humanos. Assim, a ausência
de elementos dentários e suporte mandibular ou maxilar, não
são fundamentais no exercício desta função, podendo estes
animais se adaptarem totalmente à condições mutilantes e com
boa qualidade de vida. Em pesquisa feita com proprietários de
cães, cujos animais tiveram que ser submetidos a técnicas de
mandibulectomia ou maxilectomia, a maioria teve relutância
inicial em optar pelo tratamento cirúrgico, porém 85% destes
ficaram satisfeitos após decidirem pela retirada radical do tumor
(Fox, 1997). No caso aqui relatado, os proprietários do
animal mostraram-se felizes e satisfeitos com o resultado. O
fator estético, portanto, deve ser colocado em segundo plano
quando está em questão a preservação da vida do paciente.
CONCLUSÃO
A Hora Veterinária – Ano 25, nº 150, março/abril/2006
Figura 6. Paciente
com proprietária
em foto recente,
365 dias após o
procedimento
cirúrgico.
O tratamento cirúrgico por meio da técnica de
mandiculectomia rostral bilateral, em animais portadores de tumores
na cavidade oral, é uma alternativa na melhoria da qualidade
de vida desses animais a curto e médio prazo. A alternativa
cirúrgica utilizada proporcionou a preservação da vida do paciente
com qualidade e satisfação dos proprietários.
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Résumé
Une mandibulectomie rostral bilatérale chez un
chien atteint d’ostéosarcome
M. Ramos da Silva et al.
Les auteurs rapportent le cas d’un chien caniche, mâle, âgé
d’onze ans, atteint d’une ostéosarcome ostéoblastique dans
la region rostral de la mandibule. L’animal a été soumis à une
opération pour l’estirpation de la masse tumorale. Ce travail
revele l’importance de l’emploi de techniques chirurgicales
radicales pour améliorer la qualité de vie de l’animal. Il s’agit
aussi d’un cas d’une tumeur rare dans la cavité orale des chiens,
localisation qui cointrubue pour agraver le pronostic de la
maladie.
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