Programa de Gerenciamento de Risco de Segurança - Ibram

13º CONGRESSO BRASILEIRO DE MINERAÇÃO
"A mineração e o novo cenário socioeconômico"
Painel 9 - 23/09/2009
Gestão Estratégica de Segurança como Fator de Competitividade
Programa de Gerenciamento de Risco de
Segurança
Prof. Titular Sérgio Médici de Eston
Chefe – Departamento de Engenharia de Minas e de
Petróleo – EPUSP
smeston@usp.br

Sumário
1. Histórico no PMI e na EPUSP
2. Exemplos de jornada de maturidade
3. Parâmetros e índices x pessoas e maturidade
4. Programa da Anglo American
5. Elementos essenciais da jornada de maturidade
6. Palavras e conceitos consistentes
7. Equipamentos e ferramentas de análise de risco
8. Pessoas e erro humano
9. Conclusão

1. Histórico no PMI e na EPUSP
1988 – Início de um programa de introdução de higiene
e segurança no PMI.
De Stanford a Santa Terezinha a POLI!

1. Histórico no PMI e na EPUSP
1988 Disciplinas – engenharia de minas
•Higiene e segurança
• Ventilação de minas
2004 Nova disciplina para grande área civil
Curso – engenharia ambiental
Disciplina – Engenharia de saúde ocupacional: agentes
físicos e agentes químicos

1. Histórico no PMI e na EPUSP
2005 – Nova disciplina para engenharia de petróleo e
para engenharia de minas – PMI
Engenharia de saúde ocupacional: higiene e estratégia de
amostragem
2009 – Disciplinas para engenharia de minas e para
engenharia de petróleo
• Engenharia de saúde ocupacional: higiene e estratégia
de amostragem
• Gerenciamento de risco de segurança
PECE –EST / HO –presencial e EAD = 350 alunos

2. Exemplos de jornada de maturidade
Dupont - Bradley
Shell - Hearts and Minds
Anglo American
MISHC – Jim Joy

T
A
X
A
D
E
I
N
C
I
D
E
N
T
E
Curva de Bradley: Modelo da Cultura EH&S
Estágio três – Fase Interdependente
Ferimentos
Supervisionado
Compromisso Gerencial
Condição de Emprego
Regras
Cumprimento Ferimentos em foco
Medo / Disciplina
Dependente
“Zero é impraticável”
Auto-cuidado
Compromisso Pessoal
Auto-Gerenciamento
Auto-Disciplina
Auto-Responsabilidade
Objetivos Pessoais
Independente
“Zero por
acaso”
Equipe
EH&S é um Valor
Compromisso de Equipe
Ajuda os outros a estarem
conformes
Preocupação com todos
Objetivos de Equipe
Tempo
Interdependente
“Zero por escolha”

Modelo de Corações e Mentes
Pessoas Informadas de Modo Crescente
REATIVO
Segurança é importante; nós fazemos
bastante toda vez que temos um
acidente
PATOLÓGICO
Ninguém se preocupa contanto
que nós não sejamos pegos
PRÓ ATIVO
Nós trabalhamos nos problemas
que encontramos
CALCULISTA
Nós temos sistemas implantados
para gerenciar todas as
condições perigosas
GENERATIVO
Seg/Saúde/M.Ambiente (HSE) é
como nós fazemos negócio
Aumentando a Confiança

Abordagem Anglo – balanceando pessoas e sistemas
Foco em Quem
• Relacionamentos
• Comportamentos
• Atitudes
• Valores
Alto
Desempenho do Negócio
• Visão de processo de entrega
Baixo Alto
A JORNADA
Foco no Quê
• Objetivos
• Processo
• Estrutura
• Sistemas

O processo de gerenciam. de risco de segurança Anglo
Pessoas
Resilientes
Pessoas
Pró Ativas
Pessoas
Cumpridoras
Pessoas
Reativas
Pessoas
Básicas
Sistemas
Básicos
Sistemas
Reativos
Sistemas
Conformes
Sistemas
Pró Ativos
Sistemas
Resilientes

3. Parâmetros e índices x pessoas e maturidade
Cidade do Texas – BP (British Petroleum)
Março 23, 2005
15 mortos
170 feridos
Perdas econômicas significativas

Relatório Baker
A confiança da BP nas baixas taxas de acidentes, e na
tendência descendente, atrapalhou significativamente a
percepção do risco.
BP teve uma compreensão inadequada da segurança de
processos, o que criou uma falsa sensação de confiança.
Indicadores de segurança de pessoas x indicadores de
segurança de processos

BP tinha o foco no curto prazo.
O sistema de gerenciamento descentralizado da
BP e a cultura da empresa delegaram autonomia
substancial para os gerentes, sem definir
claramente as expectativas de segurança e as
responsabilidades.
BP tinha momentos de falta de disciplina
operacional, tolerância de desvios graves em
relação às práticas seguras de operação e
aparente complacência para com os riscos graves
de segurança de processo.

4. Programa da Anglo American
Presença global em acordos de parcerias
13 universidades abordadas em 8 países
USP
MISHC

Contexto: o papel da Liderança
Filosofia simples, comunicada continuamente:
• não aceitação evidente do “status quo”
• expectativa clara de ZERO LESÃO
• “Se nós continuarmos a ferir os empregados, nós não
merecemos estar nesse negócio”
• não aceitação de “ele/ela fez algo estúpido”
• clareza da responsabilidade gerencial
• “não há avanço se os resultados de segurança são fracos”
• cuidado, respeito, dignidade com os valores essenciais

Contexto: o papel da Liderança
PRESIDENTE TEM CAUSADO IMPACTO ATRAVÉS DE
SINAIS CLAROS:
Primeira conferência de cúpula do ‘TOP 120’ dedicada à
segurança (Junho 2007).
Presença física (com CEcom & Presidentes) nas
unidades com fatalidades.
Mudanças da liderança de alto perfil.
Fechamento prolongado de operações “com risco grave
e iminente”.

5. Elementos essenciais da jornada de maturidade
Sistema vulnerável
Status do sistema e incidentes
Sistema conforme
Sistema resiliente

Quadro da maturidade do gerenciamento de risco na
Indústria Mineral (MIRM).
Cultura de
Falta de
Cuidado
RETRÓGRADO
Aceita que os
incidentes aconteçam
Sem Avaliação
de Risco
Investigação
Deficiente
Sem Auditoria
(*) conceito de “dono”
Cultura de
Culpado /
Acusação
REATIVO
Evita um incidente
similar
Avaliação
Reativa
de Riscos
Investigação
Limitada
Auditoria Eventual
Cultura de
Conformidade
PLANEJADO
Evita incidentes
Avaliação
Rotineira
de Riscos
Investigação
Causal
Auditoria
Rotineira
Cultura (*) de
Comprometimento
PRÓ-ATIVO
Ajuste do sistema
através do envolvimento
da gerência de linha
Avaliação
Pró-Ativa
de Riscos
Investigação de
Causa Raiz
Auditoria
Específica
A
Estilo de
Vida (valor)
RESILIENTE
forma como fazemos
negócio
Avaliação
Integrada
de Riscos
Investigação
Pró-Ativa
Auditoria
Externa

6. Palavras e conceitos consistentes
-- 6.1. Decisões: pró ativas x reativas
– 6.2. Riscos e decisões
– 6.3. Energias
– 6.4. Condição perigosa
– 6.5. Eventos indesejados: incidentes e acidentes
– 6.6. Controles / Barreiras / Defesas
– 6.7. Avaliação de risco / ferramentas de análise de
risco / técnicas de valoração de risco
– 6.8. Erro humano

6. Palavras e conceitos consistentes
6.1. Decisões: pro ativas x reativas
6.2. Riscos e decisões: estratégica,
tática, operacional

6. Palavras e conceitos consistentes
6.4. Condição perigosa
6.5. Eventos indesejados: incidentes
e acidentes
III CONGRESSO BRASILEIRO DE HIGIENE OCUPACIONAL
XV Encontro Brasileiro de Higienistas Ocupacionais
22 a 24 de Setembro de 2008 – Recife/PE – Brasil
GERENCIAMENTO DE RISCOS DE SEGURANÇA: OS
CONCEITOS UTILIZADOS PELO LACASEMIN (EPUSP) E
SUA TERMINOLOGIA HARMONIZADA COM O MISHC.

6. Palavras e conceitos consistentes
Sérgio Médici de Eston - Prof. Dr. EPUSP
Wilson Siguemasa Iramina - Prof. Dr. EPUSP
Luiz Enrique Sanchez - Prof. Dr. EPUSP
Marco Arantes - Anglo American, Gerente Corporat. Segurança
Reginaldo Pereira Lapa - Consultor, Eng. Segurança, Mestre
Guglielmo Taralli - Consultor, Dr.
Alessandra I. S. Martins - Consultora, Eng. Segurança, Mestre
Mario Fantazzini - Dupont, Eng. Segurança; Higienista
Waldomiro Fernandes – Anglo American, Higienista
João José Barrico – consultor, Eng. Segurança.
Etc.

MIT System safety engineering

O problema
Gerenciamento de riscos de segurança
qualquer metodologia exige clara definição de conceitos,
termos e siglas.
palavras e conceitos chaves - correlação com a
terminologia mais utilizada em inglês.
NCC:
• conjunto mínimo de palavras / conceitos
• claro, coerentemente definido
• compatível com outros idiomas
• trabalhos e pesquisas possam ser corretamente
interpretados, replicados, comprovados ou
contestados por outros especialistas.

“hazard” (condição com potencial de gerar um dano /
condição perigosa)
“threats” (ameaças – caminhos de materialização da CP)
“danger” (perigo – exposição à condição perigosa),
“human error” (erro humano): “slip/lapses” (deslizes /
lapsos); “mistakes” (equívocos); “violations” (violações)
“damage” (dano); “loss” (perda)
“harm” (dano físico pessoal – lesão ou doença; dano
ambiental)
“incident” (incidente), “accident” (acidente)
“risk” (risco); “safety” (segurança)

O problema
Tradução falha de termos “hazard” e “danger”
Há décadas: mistura de termos e conceitos em
normas e trabalhos
Nomenclatura da área ambiental

Brasil
O problema
• utilizado os termos perigo e risco de modo confuso
• deficiente correspondência com os termos em inglês
•“hazard” tem sido erroneamente traduzido por perigo,
• desapareceu a tradução para “danger”
• tradução deficiente se iniciou na área ambiental
• se espalhou depois para as áreas de higiene e segurança
• perdeu-se o conceito fundamental em higiene e segurança
relativo à exposição

NR-10
Exemplos
• palavras surgem com diferentes conceitos associados
• fala-se em risco de contato e perigos de choque elétrico.

NR-15
Anexos 1, 11 e 12
Exemplos
conceito associado a “hazard e danger” surge quando se
aborda tempos de exposição para ruído, ou quando se fala
de amostragem para análise do nível de exposição para
agentes químicos.
Anexo 13
aparece o conceito de “danger” e sua relação com
insalubridade, pois esta só se caracteriza se houver
exposição.

NR-9
Exemplos
• fala-se em identificação de riscos - mas riscos não se
identificam, se calculam.
• o que se identifica são “hazards” – hazard identification
• se houver exposição pode-se ter perigo de dano físico
ou doença.
•a probabilidade de ocorrer um dano específico
permite se quantificar o risco.

NR -9 9.3.5.5.
Exemplos
•Usa-se “exposição ao risco” - errado
• expõe-se à condição perigosa, gerando um
perigo de acidente com danos.
• risco se calcula – é um valor numérico.

Cetesb - Diário Oficial
Exemplos
glossário traduzindo “hazard” por perigo
mas utilizando a definição de condição com potencial
de dano
esta é a exata conceituação de “hazard” em inglês
como perigo é a exposição ao “hazard”, perdeu-se o
conceito de exposição, que é essencial á higiene e
segurança.

Exemplos
OIT - “Diretrizes sobre sistemas de gestão de segurança e
a saúde no trabalho”
Anexo B
Discute-se “identificar e avaliar perigos e riscos”.
Deve-se entender identificar as condições perigosas e
avaliar riscos e não o contrário.
Todavia, em seguida, como medida de controle, apresentase
entre outras a supressão do perigo / risco.
A supressão pode ser do “hazard” (uma condição
ambiental) ou do perigo (a exposição ao “hazard”), mas
risco zero não é praticável.

Exemplos
Revista Brasileira de Saúde Ocupacional - já em 1991
sugere-se a troca do termo limite de tolerância para
limite de exposição
realmente o perigo surge com a exposição (ou contato
com) a uma condição perigosa (“hazard”).
salienta o texto que se devem reduzir as exposições
ao máximo, ou seja, diminuir os perigos de
ocorrerem certos danos.

Exemplos
Código : NBR ISSO 9244 Código Secundário :
Data de Publicação : 01/06/2002
Título : Máquinas rodoviárias - Sinais de segurança e
ilustrações de perigo - Princípios gerais
Título em Inglês : Earth-moving machinery - Safety signs
and hazard pictorials - General principles
Objetivo : Estabelece os princípios gerais para o projeto e
aplicação de sinais de segurança e ilustrações de perigo
permanentemente afixados nas máquinas rodoviária.
Descreve os objetivos dos sinais de segurança, descreve os
formatos básicos de sinais de segurança, especifica as cores
para os sinais de segurança e provê orientação no
desenvolvimento de vários quadros que juntos constituem um
sinal de segurança.

IEC 60695-11-2/2003
Exemplos
Fire hazard testing – Part 2: Test methods –
Section 4/sheet 0: Diffusion type and premixed
type flame test methods
IEC 60695-2-4/0/2001
Fire hazard testing
Part 11-2: Test flame – 1kW nominal premixed
flame – Apparatus, confirmatory test
arrangement and guidance

Histórico
A padronização e harmonização
Cursos de graduação / pós / especialização: EPUSP
• definiu-se desde 1990: NCC - núcleo conceitual central
• para homogeneizar definições e conceitos
•com correspondência direta à
terminologia internacional inglesa.

Histórico
A padronização e harmonização
1990 - procurou-se na literatura informações úteis para
definir um tradução equivalente com o inglês – “hazard”
Fundacentro = uma ou mais condições de uma variável,
com o potencial de causar dano.
Campbell = any condition that has the potential to cause
damage to life, to property, to environment, or that
interferes with a planned activity.

A padronização e harmonização
In a book on System Safety Engineering = any condition
that contributes or may result in an accident.
Nas definições em inglês:
A palavra condição sempre presente
O potencial de causar algum dano sempre presente

Definição acordada com Jim Joy
Hazard = potential harm
(condição de causar algum dano)

Hazard
O NCC padronizado – termos em inglês
Danger
Incident
Accident
Damage, loss
Risk
Safety

O NCC padronizado - português
Não conformidade – usada em auditorias
Em desacordo com norma legal ou da empresa ou
mesmo de consenso.
Desvio
Uma situação inadequada de algo ou de um processo,
que pode gerar uma condição perigosa e até um
acidente. Uma situação em desacordo com normas,
regras, boas práticas, ou especificações prédeterminadas.

Hazard (potential harm) = condição perigosa
(condição com potencial de dano)
Damage = dano
Harm = dano físico pessoal (lesão e/ou doença)
Loss = perda, quantificável economicamente ou
não.

Danger = perigo (exposição à condição
perigosa ou contato com)
Incident = incidente (evento não planejado, não
desejado, que afeta negativamente os objetivos do
projeto ou processo pois pode materializar a
condição perigosa num dano ou perda).

Accident = acidente ( incidente que provoca
lesão ou doença) – típico ou de trajeto
Risk = risco (probabilidade, conseqüência,
indignação)
Safety = segurança (um estado de
consciência de condições perigosas, perigos
e riscos, que permite um relativo controle
sobre condições perigosas, incidentes e suas
conseqüências). A sociedade define o seu
nível de aceitação ao risco.

Segurança - estado de consciência que
permite:
• Alterações nas condições perigosas
• Redução na probabilidade de exposição
ou de contato (atuação no perigo)
• Redução da severidade ou intensidade
das conseqüências

Revisando NCC
Hazard = condição perigosa
Condição de uma variável com potencial para
causar algum dano, seja ele em pessoas,
máquinas, equipamentos, materiais, redução de
desempenho de função pré-determinada, etc.
Hazard = potential harm or potential damage

Danger = perigo
Exposição relativa (ou contato) a uma
condição perigosa, que favorece sua
materialização num evento com dano.
Damage = dano
Perda física ou econômica, ou grau de
severidade de lesão, que pode resultar
quando se perde o controle sobre o risco.

Risk = risco
A probabilidade de possíveis danos
específicos num dado intervalo de tempo.
(Exemplo: probabilidade de ocorrer um
acidente com dado grau de severidade).
Risco = f (probabilidade, conseqüência,
indignação)

Exemplos de condições
perigosas, de perigos e de
riscos.

hazard
condição perigosa
Danger = perigo = exposição, visualização de
conseqüências

W. Hammer
13 200 V 440 V
hazard
condição perigosa
Green!!!
danger
Perigo, fácil de
visualizar

Uma fábrica produz ácido sulfúrico.
Este material é por si só já é uma condição perigosa.
Se não produzir, não se tem condição perigosa. O perigo de se
expor é zero. Mas a fábrica fecha, perde-se empregos. A
sociedade decide que nível de risco quer aceitar.
Se houver produção, tem-se uma condição perigosa e um risco
não nulo associado.
Medidas de controle podem reduzir o risco, mas não a zero,
porque sempre existe probabilidade de alguma exposição.
Mas pode ser tão pequena quanto se queira, depende do custo.

Você não se expõe a um risco, você se
expõe a uma condição perigosa!
Risco se calcula, é um número!

Se entende melhor a equação qualitativa que as vezes se
cita:
R = risco
“R = P / MC”
P = perigo (condição perigosa + exposição)
MC = medidas de controle
MC pode ser aplicada à condição perigosa, à exposição, a
ambas, ou mesmo no receptor.
EPI minimiza exposição e severidade! Não mexe na
condição perigosa.

Hazard = “condição
perigosa”
Danger = “perigo”
Pode ocorrer contato ou
exposição, pode-se antever
os tipos de contato e
consequências

Risk = “risco”
Risco de morte = 50%
Risco de lesão séria = 45%
Riscode cortenapele= 5%

Controles de engenharia: na fonte – eliminação da
condição perigosa (hazard)
Controles de engenharia: na fonte – substituição

Controles de engenharia: no trajeto fonte / receptor –
exposição não permitida.
Controles de engenharia: atuar no receptor – EPI / EPC –
restringe exposição ou mitiga conseqüência

Controles administrativos: tentando evitar possível
exposição / contato
Afaste-se.
Proibida
entrada.

Iceberg de Assanhasso

level of consciousness involved
(deeper )
“Assanhasso´s Iceberg”
level of knowledge required (bigger)
Life flow

6.7.
6. Palavras e conceitos consistentes
Gerenciamento de risco de segurança
Avaliação de risco
Ferramentas de análise de risco
Técnicas de valoração de risco
Matriz de risco = tabela de priorização

ferramentas
Gerenciamento de risco de segurança
COMUNICAR E
CONSULTAR
AVALIAÇÃO
DE RISCO
ESTABELECER
CONTEXTO E ESCOPO
ENTENDER AS
CONDIÇÕES PERIGOSAS
IDENTIFICAR OS
EVENTOS INDESEJADOS
ANALISAR E VALORAR
OS RISCOS
CONSIDERAR OS
CONTROLES / BARREIRAS
TRATAR
OS RISCOS
MONITORAR E
REVISAR
PROCURAR POR
MUDANÇAS

7. Equipamentos e ferramentas de análise de risco
Usadas na análise de risco
Usadas na valoração de risco
Tipos:
qualitativas
quantitativas
semi-quantitativas

8.Human error = Erro humano
Não conscientes / não intencionais
Slip / lapses = deslizes / lapsos
Mistakes = equívocos
Conscientes / intencionais
Violations = violações
violações culturais
violações excepcionais
sabotagem

9. Conclusão
Liberdade é decidir o que você fará com o
que fizeram com você. J. P. Sartre.
Obrigado!