CAEE SERVICO SOCIAL Questionário Socioeconômico ... - IFPE

SERVIÇO PÚBLICO FEDERAL
MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO
SECRETARIA DE EDUCAÇÃO PROFISSIONAL E TECNOLÓGICA
CAEE
SERVICO SOCIAL
Questionário Socioeconômico
Identificação - Estudante
IFPE- Campus Garanhuns
Nome:_____________________________________________________________________________________________________
RG: _____________________ Órgão Expedidor: ___________ CPF: _______________________Matrícula:___________________
Qual o seu E-mail: ___________________________________________________________________________________________
Apelido:____________________________________________________
Data de nascimento: ___/___/_____ Idade: ____ Sexo: 1-( ) Feminino 2-( ) Masculino
Qual o seu Estado Civil: 1- ( ) Solteiro(a) 2- ( ) Casado(a)/Mora com um(a) companheiro(a)
3-( )Separado(a)/Divorciado(a)/Desquitado(a) 4-( ) Outro
Você tem Filhos: 1-Sim ( ) 2-Não ( ) Quantos:________________
Qual a Idade/filhos: ( ) 0 a 3 anos ( ) 4 a 6 anos ( ) 7a 12 anos incompleto ( ) 12 a 18 anos ( ) 19 anos ou mais de idade
Em que Cidade você nasceu/Naturalidade:__________________________ Em que País/Nacionalidade: _______________________
Qual o seu Endereço/Rua/AV.:_____________________________________________________________N._________
Bairro: _____________________________Cidade: ______________________ Estado: _______CEP: ________________________
Telefone 1: ______________________ Telefone 2: __________________________
Ponto de referência da sua casa: _________________________________________________________________________________
Horário para visita:_________________________ Procurar por:_______________________________________________________
Responda abaixo caso você esteja morando na cidade onde se localiza o campus por motivo de estudo ou outro e sua família
resida em outra cidade:
Qual o Endereço da sua família Rua/AV.: _______________________________________________________________N._________
Bairro:___________________________Cidade: ______________ Estado: __________CEP: ________________________________
Telefone 1: _________________________________ Telefone 2:_______________________________
Ponto de referência da casa da sua família:_________________________________________________________________________
Conta bancária própria: 1-( ) Não 2- ( ) Sim, Banco:_____________________________________________
Agência:_____________________________ Conta-Corrente:________________________________________
Na cidade em que o campus escolar está localizado, como você mora?
1-( ) Pensão/quarto/república com mais de uma pessoa 2-( ) Não moro na mesma cidade, viajo todos os dias
3-( ) Alojamento 4-( ) Familiares 5- ( ) Sozinho(a) 6-( )Outros
Dados do responsável principal ou contato de referência na família:
Nome: _________________________________________________________ Idade: _______
Parentesco com o estudante: ____________ Situação ocupacional/Profissão__________________ Endereço residencial:
_____________________________________________________________________________
Bairro: _________________________________ Cidade: _______________________ UF:____
Telefone: ( )-___________________ E-mail: _______________________________________
OBS: ____________________________________________________________________________________
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Situação Escolar
Qual o seu Curso?______________________________________Turma:_________Turno :__________
Período ou Série:_______Qual o número de Matrícula:______________________
Forma de ingresso no IFPE: 1- ( ) Vestibular 2-( ) Transferência 3-( ) Portador de diploma 4-( ) Outros____________
Você se inscreveu no vestibular como cotista (vagas reservadas para estudantes que vieram de escola pública)?
1-sim ( ) 2-não( ) 3- ( ) não lembro Ano de ingresso: _______________ Previsão de formatura:______________
Em Quantos Semestres : ____________ Horário do curso: ( ) Tarde ( ) Noite
Assinale a alternativa que corresponde a sua vida escolar anterior e atual:
1 – Ensino Fundamental
( ) Escola Pública ( ) Escola Particular ( ) Pública + particular ( ) Particular com bolsa
Ano de conclusão:______________ Cidade e Estado: ____________________________________________________
2 – Ensino Médio (situação atual ou antes de entrar no IFPE)
( ) Escola Pública ( ) Escola Particular ( ) Pública + particular ( ) Particular com bolsa
Ano de conclusão: ______________ Cidade e Estado: ____________________________________________________
3 – Frequentou cursinho PROIFPE?
( ) Sim Onde? ________________________________________________ ( ) Não
4– Já tem Curso superior/Qual? ____________________________________Instituição: _________________________
( ) Cursando ( ) Interrompido ( ) Concluído
Se, Sim cite onde: ( ) Sim, em instituição particular ( ) Sim, em instituição pública ( ) Não
5 – Já tem outros cursos:
( ) Línguas/Qual:___________________ ( ) Informática/Qual:______________________________________________
( ) Outros: ________________________________Em que instituição você cursou :______________________________
- Com quem você mora:
Situação Familiar
1- ( ) somente com seu pai 2- ( ) somente com sua mãe 3- ( ) com o seu pai e com sua mãe 4- ( ) com seus pais e com seus
irmãos 6- ( ) com sua mãe e seu(a) irmão(a) / seus(as) irmãos(as) 7- ( ) com sua pai e seu(a) seus(as) irmão(a)irmão(as) 8 - ( )
somente com seus irmãos 9- ( ) com a sua avó e/ou seu avô 10- ( ) com os seus pais, irmãos e avós 11- ( ) com seus outros
parentes 12- ( ) com seu Cônjuge ou Companheiro(a) 13- ( ) com seu Cônjuge ou Companheiro(a) e seu(a) filho(a) / seus(as)
filhos(as) 14- ( ) somente com seus filhos e filhas 15 - ( )outros parentes 16- ( ) Sozinho/a 16 - ( ) em República 17 - ( ) em Moradia
Estudantil 18- ( ) com amigos 19- ( ) Outras formas/citar:___________________________________________________________
Cite o número de pessoas que moram na sua casa, incluindo você:____________________
Cite o número de membros da sua família, caso você resida em outra cidade e esteja morando (provisoriamente) na cidade
por motivo de estudo ou outros:______________________
Caso não more com a família, como no caso acima, cite as suas despesas fixas:
Aluguel: R$______________________________ Água: R$_____________________________
Energia: R$______________________________ Telefone: R$___________________________
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Internet: R$_____________________________ Plano de Saúde: R$_____________________
Medicamentos: R$_______________________ Transporte: R$_________________________
OUTROS:_____________________________________________________________________________
Diga a quantidade de pessoas que moram na sua casa a partir da classificação abaixo:
1.Crianças( de 0 a 12 anos incompletos)/Quantas:______
2.Adolescentes( dos 12 anos completos aos 18 anos incompletos)/Quantos:_______
3.Jovens e Adultos( dos 19 aos 59 anos incompletos)/Quantos:________
4.Pessoas Idosas( a partir dos 60 anos de idade)/Quantas:__________
Caso você tenha companheiro/a citar:
Nome do Companheiro/a:___________________________________________________________________________
Contatos(telefone/e-mail) :__________________________________________________________________________
Grau de instrução do companheiro/a:
( ) Não Alfabetizado ( )Ensino Fundamental Completo ( ) Ensino Fundamental Incompleto ( ) Ensino Médio Incompleto
( )Ensino Médio Completo ( )Técnico de Nível Médio ( ) Curso Universitário( ) Pós-graduado
Informações sobre os pais:
01)Nome da sua mãe: _____________________________________________________Contatos:_________________
1-( ) Solteira 2-( ) Casada 3-( )Separada 4- ( )Viúva 5-( ) Falecida 6-( )Vive marital
02) Grau de instrução da sua mãe:
1-( )Não Alfabetizada 2-( )Ensino Fundamental Completo 3-( )Ensino Fundamental Incompleto 4-( )Ensino Médio Incompleto
5-( )Ensino Médio Completo 6- ( )Técnico de Nível Médio 7-( )Curso Universitário 8-( ) Pós-graduado
03)Nome do seu pai: ____________________________________________________Contatos:___________________
1-( ) Solteiro 2-( ) Casado 3-( )Separado 4- ( )Viúvo 5-( ) Falecido 6-( )Vive marital
04) Grau de instrução do seu pai:
1-( )Não Alfabetizado 2-( )Ensino Fundamental Completo 3- ( )Ensino Fundamental Incompleto 4-( )Ensino Médio
Incompleto 5-( )Ensino Médio Completo 6- ( )Técnico de Nível Médio 7-( )Curso Universitário 8-( ) Pós-graduado
Informações sobre as pessoas com quem você mora:
Nome Idade Parentesco Escolaridade Ocupação Renda
Informações sobre as pessoas da sua família, caso você resida em outra cidade e esteja morando (provisoriamente) na cidade
em que se localiza o campus por motivo de estudo ou outros:______________________
Nome Idade Parentesco Escolaridade Ocupação Renda
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Fonte de rendimento do Estudante:
Você trabalha (sim ou não): _________________
SITUAÇÃO ECONÔMICA DO ESTUDANTE/FAMÍLIA
Local:____________________________________Cargo:___________________________Salário:R$______________
Você está Desempregado/a(preencher apenas quando houve emprego com vínculo empregatício-formal/carteira assinada):
Data de saída último emprego:______/______/______Cargo:_______________________________________________
Você já trabalhou (responder mesmo que tenha trabalhado informalmente)?__________________________
Caso você tenha outras fontes de rendimento/assinalar :
( )Recebe Benefício /Auxílio Estudantil ( )Recebe por Aulas Particulares ( )Recebe Monitoria ( )Recebe por Estágio
( ) Recebe Bolsa de Pesquisa ou Extensão ( ) Pensão ( ) Mesada dos Pais ( ) Outras atividades remuneradas:
Qual:__________________________________________________________________________________________
Qual situação melhor abaixo melhor descreve seu caso:
1-( ) Trabalho e sou o principal responsável pelo sustento da família 2-( ) Não trabalho e meus gastos são financiados pela
família 3- ( ) Trabalho e contribuo com o sustento da família 4-( ) Trabalho e recebo ajuda da família 5-( ) Trabalho
e me sustento Quanto você ganha em dinheiro durante o mês: R$ _______________________________________________
Seu grupo familiar recebe ajuda financeira de parentes? 1-Sim ( ) 2-Não ( ) Quanto recebe? R$__________________
1 – Cite atividades que sua família faz para complementar ou para gerar renda (costura, salgados, venda ambulante, bicos, etc.):
Nome da pessoa que exerce a atividade
complementar/Parentesco
O que faz/Atividade Quanto é a Renda/Dinheiro que
2- Você ou seu grupo familiar (pessoas que residem com você)/ recebe Bolsa Família? ( ) Sim ( ) Não
recebe por mês(R$)
Qual o Valor total do bolsa família? R$_______________ Informe do Nº NIS:_____________________
Algum membro da família recebe benefício da Previdência social (sim ou não):_________
Quem recebe:____________________________Quanto recebe: R$_____________________
Os idosos de sua família recebem BPC? 1-SIM ( ) 2-NÃO ( )
A família possui alguma outra fonte de renda (pensão, aluguel, etc.)? ( ) Não ( ) Sim Se sim, qual o valor? _____________
Qual é a renda total de sua família? R$___________________
obs.: para preencher o item acima é preciso somar o salário/renda de todas as pessoas que moram na mesma casa que você
BENS IMÓVEIS/MÓVEIS
A – Assinale/Cite os imóveis(prédio/casa/apartamento/sítio/fazenda/granja/chácara, lojas, e etc.) pertencentes a sua família:
Tipo de Imóvel Local (Cidade / Estado)
Propriedade rural ( ) Quantos hectares?
Casa/apartamento ( ) Quantidade?
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Veículo para passeio ( ) Quantos?
Veículo para trabalho( ).Quantos?
Loja Comercial ( )Qual o produto?
Não possui bens ( )
Outros( )
B – Assinale o (s) Veículo (os) que você ou sua família possuem :
Moto ( ) Sim Ano _______ Marca ______________ ( ) Não
Carro passeio ( ) Sim Ano _______ Marca ______________ ( ) Não
Táxi ( ) Sim Ano _______ Marca ______________ ( ) Não
Transporte passageiro / carga ( ) Sim Ano _______ Marca _____________ ( ) Não
Ônibus ( ) Sim Ano _______ Marca _____________ ( ) Não
Situação Habitacional
3 – Assinale o item correspondente a situação de moradia da família/pessoas que moram na mesma casa com você :
( ) é um imóvel/casa/apartamento própria/o Quitada/o ( ) é um imóvel/casa/apartamento de herdeiros/as
( ) é um imóvel/casa/apartamento Cedida/o ( )é um imóvel/casa/apartamento Alugada/o–valor mensal do aluguel:
R$_________________ ( ) é um imóvel/casa/apartamento Financiada/o – valor mensal: R$_________________
A Região de sua moradia é: 1-( ) Em área rural(Sitio, granja, fazenda, etc..) 2-( ) Em área rural( acampamento do MST,
loteamento indígena) 3- ( ) Em área urbana
Qual o tipo de abastecimento da água de sua casa? ( ) Rede geral/água tratada pela Compesa ( )Poço/água não tratada ( )
Fonte/água não tratada ( )Outros
Características da moradia: ( ) Alvenaria(tijolo) ( ) Madeira ( ) Mista ( )Barro ( )porão ( )Plástico/Lona
Números dos cômodos ( ) Um ( ) Dois ( )Três ( ) Quatro ou mais de quatro
Assinale a alternativa abaixo /Na casa da família tem:
ENERGIA ELETRICA
INTERNET
TELEVISOR
RÁDIO
FOGÃO
GELADEIRA
EMPREGADA DIARISTA / MENSALISTA
MÁQUINA DE LAVAR ROUPA
APARELHO DVD PLAYER
MICROONDAS
AR-CONDICIONADO
COMPUTADOR
NOTEBOOK
TELEFONE
CARRO
LIQUIDIFICADOR
VENTILADOR DE AR
CONSUMO DE ENERGIA
NÃO TEM 01 02 03 04 OU +
( )TARIFA SOCIAL ( ) de 71 a 100KW ( ) de 101 a 150KW( ) Acima de 150KW
Meio utilizado para chegar ao IFPE: ( )Caminhando ( )Ônibus ( ) Automóvel ( )Moto ( )Bicicleta ( )Transporte locado
(van,ônibus) ( ) Carona ( )Não utilizo transporte Outros. Qual? ____________
Situação Saúde
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Você apresenta algum agravo/problema de saúde ?( ) Não ( )Sim Qual? ____________________________________________
Você possui algum tipo de deficiência? ( ) Não ( ) Sim Qual? _____________________________________________________
Já foi diagnosticada alguma dificuldade de aprendizagem? ( ) Não ( )Sim Qual? ______________________________________
Alguma das pessoas de sua família apresenta limitação/deficiência ? ( ) Não ( ) Sim Qual: ______________________
Informe se você ou algum membro
de sua família:
Possui diagnóstico de doença
Usa medicação continuada
Fez ou faz uso de substância
psicoativa/química
É portador de necessidades especiais
Possui plano de saúde
Tem ou já teve algum transtorno
psicológico (ex: depressão, crise de
ansiedade, medo, esquizofrenia, etc)
Já teve ou tem acompanhamento
psicológico ou psiquiátrico
Outros (Citar):
Nome da Pessoa
Grau de parentesco
com o/a estudante
Qual a doença
(Informe período)
Despesas
mensal
QUANDO VOCÊ NECESSITA DE ASSISTÊNCIA MÉDICA, RECORRE A QUE SERVIÇO MÉDICO ?
( ) SUS(Postos de Saúde / Hospitais Públicos) ( ) Planos de Saúde Qual? __________________________
( ) Serviço de Saúde oferecido pela empresa / Instituição.( ) Outros. Especificar: ____________________
POR QUE ESTOU ME INCREVENDO PARA OS PROGRAMAS SOCIAIS DE MANUTENÇÃO
ACADEMICA? (Pode marcar mais de uma necessidade)
( ) Alimentação ( ) Transporte ( ) Moradia ( ) Filhos menores de 06 anos
Qual a sua cor de pele/Quesito Raça/Cor: Branca ( ) Parda ( ) Preta ( ) Indígena ( ) Amarela ( )
Participa de algum Movimento Social: ( )Movimento Negro ( )MST ( ) Movimento Indígena ( )Outro
Pratica alguma religião: ( ) Não ( ) Sim, qual?_________________________________________________
Onde tem acesso a Internet: ( ) Casa ( ) Lan house ( ) Infocentro ( ) Escola ( ) Casa de parentes/amigos/vizinhos ( )
Não acesso ( ) Outros: ______________________________________________
De quais atividades abaixo participa?
Aspectos Socioculturais
( ) Esporte_________________________ ( ) Arte/Cultura________________________________
( ) Religiosa________________________ ( ) Comunitária_________________________________
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1- Na comunidade que você mora tem PSF?:
( ) SIM ( ) NÂO Você é/ou sua família é atendido(a) pelo PSF? ( ) SIM ( ) NÃO
2- Na sua comunidade tem CRAS ou CREAS?
( ) SIM ( ) NÂO Você ou sua família já procurou os serviços? ( ) SIM ( ) NÃO
No caso de houver respondido SIM, qual o serviço solicitado (PETI
, PROJOVEM, atividades socioeducacionais).
- LA ou PSC, outros Escreva:________________________________
Você está inserido/ participa de Programas Sociais ou serviços socioassistenciais? ( ) Não ( ) Sim
Se sim, assinale qual (is) ou indique:
( ) PETI* ( ) LOAS / BPC* ( ) Bolsa Família*
( ) Jovem Aprendiz* ( ) PROJOVEM * ( ) CRAS
( ) CREAS ( ) CAPS ( ) Mais Educação*
( ) Outros __________________________________________________________________
– Creche Municipal? 1-SIM ( ) 2-NÃO ( )
– Os idosos de sua família participam de grupos de idosos e/ou Terceira Idade? 1- SIM( ) 2-NÃO ( )
Declaro serem verdadeiras todas as informações prestadas ao Serviço Social do Instituto Federal de Educação, Ciência e Tecnologia
por meio do presente formulário. E que estou ciente de que a constatação de fraude ou omissão nas informações declaradas acarreta
cancelamento do acesso aos programas de assistência estudantil do IFPE.
Garanhuns, ____ de _____________ de 20___.
Assinatura do estudante:
Assinatura do responsável legal (caso o estudante for
menor de 18 anos):
Situação de Acesso a Outras Políticas
OUTRAS INFORMAÇÕES
Se achar necessário, esclareça algo mais sobre a situação socioeconômica da sua família :
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
______________________________________________(Assinatura do(a) estudante ou responsável
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