QUESTIONÁRIO SOCIOECONÔMICO Nome Completo: - ifsuldeminas
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MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO<br />
SECRETARIA DE EDUCAÇÃO PROFISSIONAL E TECNOLÓGICA<br />
INSTITUTO FEDERAL DE EDUCAÇÃO, CIÊNCIA E TECNOLOGIA DO SUL DE MINAS GERAIS<br />
<strong>QUESTIONÁRIO</strong> <strong>SOCIOECONÔMICO</strong><br />
PROGRAMA SOLICITADO: ( ) Auxílio Transporte ( ) Auxílio Alimentação ( ) Auxílio Moradia<br />
DADOS PESSOAIS<br />
<strong>Nome</strong> <strong>Completo</strong>: ___________________________________________________________________________________________<br />
Sexo: ( ) Feminino ( ) Masculino Data de Nascimento: _________/________/____________<br />
RG nº: ____________________________ Órgão: _____________ UF: _________ CPF: _________________________________<br />
<strong>Nome</strong> Pai:_______________________________________________________________________ DN: ______/_______/_______<br />
<strong>Nome</strong> Mãe: _____________________________________________________________________ DN: _______/_______/______<br />
Endereço do aluno: _______________________________________________________Nº _______ Apto: ________<br />
Bairro: __________________________ Cidade: __________________________________________ Estado:____________<br />
CEP: ___________________ Telefone fixo: ( )____________________ Telefone Celular: ( )___________________<br />
E-mail: ___________________________________________________________________________________________________<br />
Curso: ________________________________________________________ Período/Módulo/Série: ________________<br />
Campus: ( ) Inconfidentes ( ) Machado ( ) Muzambinho ( ) Passos ( ) Poços de Caldas<br />
( ) Pouso Alegre<br />
Polo da Rede __________________________________________<br />
1) Estado civil:<br />
1- ( )Separado(a)<br />
2- ( )Solteiro(a)<br />
3- ( )Casado(a)<br />
4- ( )Viúvo(a)<br />
5- ( ) Outros: ___________________________<br />
2) Qual situação abaixo melhor descreve seu caso:<br />
1- ( ) Trabalho e sou o principal responsável pelo<br />
sustento da família.<br />
2- ( ) Não trabalho e meus gastos são financiados pela<br />
família.<br />
3- ( ) Trabalho e contribuo com o sustento da família.<br />
4- ( ) Trabalho e recebo ajuda da família.<br />
5- ( ) Trabalho e me sustento.<br />
3) A casa em que sua família mora é:<br />
1-( ) Financiada<br />
2-( ) Alugada<br />
3-( ) Cedida<br />
4-( ) Própria<br />
5-( ) Outros: ______________________________<br />
4) Na cidade em que o campus escolar está localizado,<br />
como você mora?<br />
1- ( ) Pensão/quarto/república com mais de uma pessoa<br />
2- ( ) Não moro na mesma cidade, viajo todos os dias.<br />
3- ( ) Alojamento<br />
4- ( ) Familiares<br />
5- ( ) Sozinho(a)<br />
Questão nº 5, deverá ser respondida pelos<br />
alunos que cursam o ensino médio/Proeja/EAD:<br />
5) Cursou a maior parte do ensino fundamental em:<br />
1-( ) Escola Pública<br />
2-( ) Parte em escola pública e parte em particular<br />
3- ( ) Particular com bolsa parcial<br />
4- ( ) Particular com bolsa integral<br />
5- ( ) Particular sem bolsa<br />
Questão nº 6, deverá ser respondida pelos alunos<br />
que cursam o ensino superior/técnico subsequente:<br />
6) Cursou a maior parte do ensino médio em:<br />
1-( ) Escola Pública<br />
2-( ) Parte em escola pública e parte em particular<br />
3- ( ) Particular com bolsa parcial<br />
4- ( ) Particular com bolsa integral<br />
5- ( ) Particular sem bolsa<br />
Questão nº 7, deverá ser respondida pelos alunos que<br />
cursam o ensino superior.<br />
7) Já cursou outra Faculdade? (Para alunos do<br />
Ensino Superior)<br />
1-( ) Sim, em instituição particular<br />
2-( ) Sim, em instituição pública<br />
3-( ) Não
8) Qual modalidade de curso está frequentando ou<br />
irá frequentar?<br />
1-( ) Ensino Médio – Integrado (alunos que iniciaram o<br />
curso a partir de 2010 e PROEJA desde o início)<br />
2-( ) Ensino Técnico – Subsequente (alunos que fazem<br />
apenas o curso técnico)<br />
3-( ) Ensino Técnico – concomitante (alunos que<br />
iniciaram o curso até 2009)<br />
4-( ) Ensino a Distância - EAD<br />
5-( ) Ensino Superior<br />
9) Qual o turno de seu curso?<br />
1-( ) Tenho aula uma vez por semana (alunos EAD)<br />
2-( ) O dia inteiro tenho aulas<br />
3-( ) Período da manhã<br />
4-( ) Período da tarde<br />
5-( ) Período da noite<br />
10) Qual transporte utiliza para chegar à escola?<br />
1- ( ) Não utilizo transporte<br />
2- ( ) Coletivo<br />
3- ( ) Transporte locado (van, ônibus)<br />
4- ( ) Bicicleta<br />
5- ( ) Carona<br />
6- ( ) Próprio<br />
7- ( ) Outros ___________________<br />
11) Descreva as despesas fixas de sua família:<br />
Aluguel: R$ ____________________<br />
Financiamento da casa própria R$ ____________________<br />
Água R$ ____________________<br />
Energia Elétrica R$ ____________________<br />
Telefone R$ ____________________<br />
Plano de Saúde/Medicamentos R$ ____________________<br />
Mensalidades Escolares R$ ____________________<br />
Transporte R$ ____________________<br />
Outros R$ ____________________<br />
12) Descreva na tabela abaixo o nome de todas as pessoas que moram na residência de sua família,(inclusive você ,<br />
avós, tios, primos, amigos morarem também) e informe a renda daqueles que trabalham.<br />
A B C D E F<br />
NOME<br />
* (salário, pensão, aposentadoria, etc..<br />
Parentesco<br />
com o aluno(a)<br />
Idade<br />
Estado<br />
Civil<br />
Profissão/<br />
ocupação<br />
13) Com relação aos bens descritos abaixo, marque aquele(s) que sua família possui:<br />
1- ( ) Propriedade rural. Quantos hectares?______________<br />
2- ( ) Casa/apartamento. Quantidade?____________________<br />
3- ( ) Veículo para passeio. Quantos?______________________<br />
4- ( ) Veículo para trabalho Quantos?_____________________<br />
5- ( ) Loja Comercial. Qual produto?______________________<br />
6- ( ) Não possui bens.<br />
7- ( ) Outros _______________________________<br />
Rendimento<br />
Mensal *<br />
Outras informações que você julgar necessárias, exemplo: se há pessoas com deficiência, com problemas de saúde<br />
crônica, etc...<br />
_____________________________________________________________________________________________________________________________________<br />
_____________________________________________________________________________________________________________________________________<br />
_____________________________________________________________________________________________________________________________________<br />
_____________________________________________________________________________________________________________________________________<br />
_____________________________________________________________________________________________________________________________________<br />
Declaro, para todos os efeitos legais, serem verdadeiras as informações contidas<br />
neste questionário, estando sujeito às penalidades cabíveis, segundo o Código Penal em seu artigo 299.<br />
Local: ______________________________, ______/______/2.011<br />
__________________________________________________<br />
Assinatura do aluno ou responsável