Pneumonias adquiridas na comunidade Pneumonias ... - EPUC
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Novembro/Dezembro 2012<br />
Volume 100<br />
Número 5<br />
<strong>Pneumonias</strong> <strong>adquiridas</strong><br />
<strong>na</strong> <strong>comunidade</strong><br />
Manifestações extraesofágicas<br />
da DRGE<br />
Ascite no paciente cirrótico<br />
Hipertireoidismo Polimorfismo GHRd3<br />
e suas implicações <strong>na</strong><br />
prática clínica<br />
Falência hepática aguda<br />
ISSN 0047-2077
Editor: José Maria de Sousa e Melo<br />
In memoriam<br />
Gerente Geral: Daila B. Melo<br />
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Redator-Chefe: Dr. Almir L. da Fonseca<br />
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agirá como detentora dos mesmos.<br />
Publicações do Grupo:<br />
A democracia e o silêncio<br />
acadêmico<br />
U<br />
m dos mais intrigantes questio<strong>na</strong>mentos e motivo de grande preocupação<br />
ético-cultural é o silêncio que acometeu a classe médica<br />
universitária após o fim da ditadura. Em tempos idos jamais<br />
aceitaríamos o sucateamento que envolve os hospitais universitários, especialmente<br />
no Rio de Janeiro, berço das grandes revoluções de nosso<br />
país.<br />
Os jovens, iludidos pela ascensão da medici<strong>na</strong> de alta tecnologia e<br />
defensiva, passam a desejar os hospitais privados e não mais lutam pela<br />
qualificação dos nosocômios de ensino e aceitam passivamente a morte<br />
lenta e trágica destas unidades.<br />
Um país onde o conhecimento não emerge da Universidade está<br />
fadado ao fracasso acadêmico e corre o risco de privilegiar a tecnologia<br />
em detrimento do homem. Investe-se mais <strong>na</strong>s máqui<strong>na</strong>s, aparelhos e<br />
prédios do que <strong>na</strong> sabedoria huma<strong>na</strong>, e despreza-se a experiência dos<br />
mestres, alicerce maior das grandes sociedades ao longo da história.<br />
Os exemplos não mais se espelham no saber, <strong>na</strong> ética e no humanismo,<br />
mas sim nos valores econômicos, independente da forma de<br />
conquistá-los. Os jovens se dispersam em lutas e buscas individuais e<br />
distanciam-se das causas comuns, e assim enfraquecem o todo, diminuem<br />
seu poder reivindicatório e suas possíveis conquistas. Nos Centros<br />
Acadêmicos, as lideranças não mais discutem ideias e ideais, e sim privilégios<br />
e vantagens.<br />
Conquistamos o direito de nos expressar, mas perdemos <strong>na</strong> forma,<br />
no conteúdo, <strong>na</strong> força da verdade e <strong>na</strong> maneira honesta e honrada de<br />
viver.<br />
Precisamos estimular a retidão, o comportamento ético e as ações<br />
solidárias.<br />
Precisamos reconquistar a voz da verdade e da honestidade, pois estas<br />
são e sempre serão o caminho mais curto para a felicidade e grandes<br />
conquistas.<br />
A democracia não é ape<strong>na</strong>s o direito de ir e vir, de contestar e de<br />
falar, mas, acima de tudo, o direito de viver melhor, de pensarmos o<br />
todo e de lutarmos pela igualdade entre os homens.<br />
Dr. José Galvão-Alves<br />
ISSN 0047-2077<br />
JBM NOVEMBRO/DEZEMBRO VOL. 100 N o 5 3<br />
editorial
sumário<br />
4<br />
3<br />
7<br />
17<br />
23<br />
27<br />
35<br />
41<br />
49<br />
50<br />
A democracia e o silêncio acadêmico<br />
Dr. José Galvão-Alves<br />
<strong>Pneumonias</strong> <strong>adquiridas</strong> <strong>na</strong> <strong>comunidade</strong><br />
Profs. Rafael Leal, Gunther Kissman e Carlos Alberto de Barros Franco<br />
Manifestações extraesofágicas da DRGE<br />
Drs. Luiz J. Abrahão Junior e Eponi<strong>na</strong> M. O. Lemme<br />
Ascite no paciente cirrótico<br />
Prof. Angelo Alves de Mattos<br />
Hipertireoidismo — Abordagem das principais causas<br />
e conduta diagnóstica<br />
Dra. Rosita Fontes<br />
Falência hepática aguda<br />
Dr. Olival Cirilo Luce<strong>na</strong> da Fonseca Neto<br />
Polimorfismo GHRd3 e suas implicações <strong>na</strong> prática<br />
clínica<br />
Noticiário<br />
Índice geral<br />
editorial<br />
artigos<br />
Drs. Raquel Machado Andrade, Rafaela Elvira Rozza, Mauro Geller e Karin Soares Gonçalves<br />
Cunha<br />
Atualidades médicas<br />
22 Dra. Andréa F. Mendes<br />
Panorama inter<strong>na</strong>cio<strong>na</strong>l<br />
34 Dra. Andréa F. Mendes<br />
Relato de caso<br />
Abscesso hepático — Qual a etiologia?<br />
46 Drs. J. Galvão-Alves, M. C. Galvão, D. A. Cavalcanti e N. G. Pereira<br />
seções<br />
Conselho Científico<br />
Presidente<br />
José Galvão-Alves<br />
Membros Honorários<br />
Amaury Coutinho (PE)<br />
Affonso Berardinelli Tarantino (RJ)<br />
Clementino Fraga Filho (RJ)<br />
Mário Barreto Corrêa Lima (RJ)<br />
Re<strong>na</strong>to Dani (MG)<br />
Membros Titulares<br />
Bahia<br />
Zilton A. Andrade<br />
Luis Guilherme Lyra<br />
Brasília<br />
Columbano Junqueira Neto<br />
Espírito Santo<br />
Carlos Sandoval<br />
Goiás<br />
Celmo Celeno Porto<br />
Mi<strong>na</strong>s Gerais<br />
Julio Chebli<br />
Paraná<br />
Miguel Riella<br />
Sergio Bizinelli<br />
Per<strong>na</strong>mbuco<br />
José Roberto de Almeida<br />
Rio de Janeiro<br />
Aderbal Sabrá<br />
Azor José de Lima<br />
Evandro Tinoco<br />
Fábio Cuiabano<br />
Gilberto Perez Cardoso<br />
Jorge Alberto Costa e Silva<br />
José Manoel Jansen<br />
Marta C. Galvão<br />
Mauro Geller<br />
Henrique Sergio Moraes Coelho<br />
Glaciomar Machado<br />
São Paulo<br />
Capital<br />
Adib Jatene<br />
Flair José Carrilho<br />
José Eduardo Souza<br />
José Osmar Medi<strong>na</strong> Pesta<strong>na</strong><br />
Nestor Schor<br />
Sender Miszputen<br />
Botucatu<br />
Oswaldo Melo da Rocha<br />
JBM NOVEMBRO/DEZEMBRO VOL. 100 N o 5
<strong>Pneumonias</strong> <strong>adquiridas</strong> <strong>na</strong> <strong>comunidade</strong><br />
Rafael leal<br />
GuntheR Kissman<br />
Professores auxiliares do Curso de Pneumologia da Escola Médica de Pós-graduação da PUC-Rio.<br />
Médicos da Clínica Barros Franco — Consultoria em Aparelho Respiratório.<br />
CaRlos albeRto de baRRos fRanCo<br />
Professor titular do Curso de Pneumologia da Escola Médica de Pós-graduação da PUC-Rio.<br />
Diretor médico da Clínica Barros Franco — Consultoria em Aparelho Respiratório. Membro titular<br />
da Academia Nacio<strong>na</strong>l de Medici<strong>na</strong>.<br />
Resumo<br />
<strong>Pneumonias</strong> <strong>adquiridas</strong> fora do ambiente<br />
hospitalar, definidas como pneumonias<br />
comunitárias, são patologias comuns e que<br />
podem apresentar diferentes níveis de gravidade.<br />
A abordagem diagnóstica e terapêutica<br />
depende de uma correta interpretação do<br />
quadro clínico e aspectos radiológicos. Este<br />
trabalho tem como objetivo rever as orientações<br />
atuais para o manejo das pneumonias<br />
comunitárias, baseado nos últimos dados<br />
disponíveis <strong>na</strong> literatura.<br />
Introdução<br />
As pneumonias continuam sendo uma das<br />
principais causas de morte em países desenvolvidos,<br />
mesmo nos dias atuais (1). As altas<br />
taxas de mortalidade, principalmente nos extremos<br />
das faixas etárias, justificam medidas<br />
de saúde pública, como as campanhas de<br />
vaci<strong>na</strong>ção. Os pacientes com quadros mais<br />
graves apresentam alta morbidade, geralmente<br />
com inter<strong>na</strong>ções prolongadas, gerando<br />
custos muito elevados aos órgãos públicos<br />
ou planos de saúde privada. Suas diferentes<br />
apresentações e gravidades constituem um<br />
especial desafio <strong>na</strong>s unidades de emergência.<br />
A agilidade no diagnóstico e a escolha correta<br />
Summary<br />
Pneumonia acquired outside the hospital,<br />
defined as community-acquired pneumonia,<br />
are common pathologies and may provide<br />
different levels of severity. The diagnostic<br />
and therapeutic approach depends on a correct<br />
interpretation of the clinical picture and<br />
radiologic aspects. This paper aims to review<br />
the current guidelines for the ma<strong>na</strong>gement<br />
of community-acquired pneumonia, based<br />
on the latest available data in the literature.<br />
e início precoce dos antibióticos são determi<strong>na</strong>ntes<br />
para uma boa evolução clínica.<br />
Definição<br />
As pneumonias <strong>adquiridas</strong> <strong>na</strong> <strong>comunidade</strong><br />
(PACs) são infecções do trato respiratório<br />
inferior, geralmente ocasio<strong>na</strong>das por bactérias,<br />
embora possam apresentar como agentes<br />
etiológicos vírus ou fungos. Caracterizam-<br />
-se por acometer pacientes fora de unidades<br />
hospitalares, ou com até 48 horas de hospitalização.<br />
Os agentes etiológicos variam de<br />
acordo com a gravidade do quadro, sendo o<br />
S. pneumoniae responsável por quase metade<br />
dos casos de PACs (2) (Figura 1).<br />
PAC ambulatorial (leve) Inter<strong>na</strong>dos (não em UTI) Inter<strong>na</strong>dos em UTI (grave)<br />
S. pneumoniae S. pneumoniae S. pneumoniae<br />
M. pneumoniae M. pneumoniae Bacilos Gram-negativos<br />
C. pneumoniae C. pneumoniae H. influenzae<br />
Vírus respiratórios Vírus respiratórios Legionella sp.<br />
H. influenzae H. influenzae S. aureus<br />
Legionella sp.<br />
Figura 1: Principais agentes etiológicos da PAC ( J. Bras. Pneumol., 35(6): 574-601, 2009).<br />
<strong>Pneumonias</strong> <strong>adquiridas</strong> <strong>na</strong> <strong>comunidade</strong><br />
Unitermos: Pneumonia<br />
adquirida <strong>na</strong> <strong>comunidade</strong>;<br />
diagnóstico; tratamento;<br />
antibióticos.<br />
Keywords: Community-<br />
-acquired pneumonia;<br />
diagnostic; treatment;<br />
antibiotics.<br />
JBM NOVEMBRO/DEZEMBRO VOL. 100 N o 5 7<br />
pneumologia
8<br />
<strong>Pneumonias</strong> <strong>adquiridas</strong> <strong>na</strong> <strong>comunidade</strong><br />
Coeficiente/100.000<br />
1000<br />
100<br />
10<br />
1<br />
Menor 5 anos<br />
Indivíduos com inter<strong>na</strong>ções recentes<br />
(menos de 90 dias), provenientes de asilos<br />
ou unidades assistenciais (incluindo home<br />
care), devem ser considerados um grupo particular,<br />
bem como aqueles dependentes de<br />
cuidados especiais, como quimioterapia ou<br />
hemodiálise. Desta forma, não serão o foco<br />
de discussão deste trabalho.<br />
Epidemiologia<br />
Segundo dados do Ministério da Saúde,<br />
ocorreram em 2007 cerca de 730 mil<br />
inter<strong>na</strong>ções no Brasil ape<strong>na</strong>s decorrentes de<br />
pneumonias (3). Este número corresponde à<br />
primeira causa de admissão hospitalar por<br />
doença no Sistema Único de Saúde (SUS),<br />
excluindo causas obstétricas e exter<strong>na</strong>s. Nos<br />
EUA, no ano de 2006, 1,2 milhão de pessoas<br />
foram hospitalizadas com pneumonia, com<br />
mais de 55 mil óbitos (4).<br />
As maiores incidências estão concentradas<br />
nos extremos da faixa etária, principalmente<br />
em menores de cinco anos e maiores<br />
de 70 anos. As taxas de mortalidade variam<br />
de acordo com a idade do indivíduo, observando-se<br />
os maiores coeficientes <strong>na</strong> população<br />
mais velha. Nesta parcela da população<br />
ainda se nota uma discreta curva de ascensão<br />
da mortalidade (Figura 2).<br />
2001 2002 2003 2004 2005<br />
5 a 39 anos<br />
40 a 69 anos<br />
70 e mais<br />
Figura 2: Mortalidade por faixa etária <strong>na</strong> pneumonia adquirida <strong>na</strong> <strong>comunidade</strong> ( J. Bras.<br />
Pneumol., 35(6): 574-601, 2009).<br />
Fisiopatologia<br />
Diferentes mecanismos estão envolvidos<br />
<strong>na</strong> gênese da pneumonia em pacientes imunocompetentes.<br />
A i<strong>na</strong>lação de agentes patogênicos é,<br />
sem dúvida, a forma mais comum de infec-<br />
ção. Entretanto, devido principalmente ao<br />
envelhecimento da população, observa-se<br />
um aumento expressivo das infecções decorrentes<br />
de aspiração ou mesmo microaspiração<br />
secundárias a distúrbios de deglutição.<br />
Este grupo, antes fortemente associado a<br />
pneumonias nosocomiais, tor<strong>na</strong>-se cada vez<br />
mais frequente entre os pacientes provenientes<br />
do domicílio.<br />
A inoculação direta de patógenos deve<br />
ser considerada nos pacientes com manipulação<br />
de vias aéreas inferiores ou em ventilação<br />
mecânica. A dissemi<strong>na</strong>ção hematogênica<br />
é menos frequente e geralmente associada<br />
a quadros graves, nos quais existe alta<br />
incidência de infecção por S. aureus.<br />
<strong>Pneumonias</strong> por extensão direta de infecções<br />
em órgãos adjacentes são raras, porém<br />
podem ocorrer principalmente a partir<br />
do espaço pleural e coleções subdiafragmáticas.<br />
Diagnóstico<br />
História e exame físico<br />
O quadro clínico das PACs é composto<br />
pelo início súbito de febre, geralmente alta,<br />
calafrios, tosse, além de sintomas sistêmicos<br />
como taquicardia e taquipneia.<br />
A história clínica detalhada é fundamental<br />
para o diagnóstico correto, sobretudo <strong>na</strong><br />
população mais idosa. Nestes pacientes os<br />
sintomas são geralmente menos exuberantes,<br />
e a presença de comorbidades como,<br />
por exemplo, insuficiência cardíaca pode<br />
facilmente mimetizar um quadro de infecção<br />
pulmo<strong>na</strong>r. Fatores próprios de cada indivíduo,<br />
como história de alcoolismo, doença<br />
pulmo<strong>na</strong>r prévia e outros, podem contribuir<br />
para direcio<strong>na</strong>r o esquema de tratamento a<br />
ser iniciado (Tabela 1).<br />
Durante o exame físico a identificação<br />
de ruídos ventilatórios, como estertores e<br />
roncos localizados, <strong>na</strong> presença de sintomas<br />
sugestivos de infecção, reforça o diagnóstico<br />
de pneumonia. A ocorrência de derrame<br />
pleural deve ser pesquisada tanto no momento<br />
do diagnóstico como durante a evolução<br />
do quadro, por se tratar de complicação<br />
frequente que requer abordagem específica.<br />
A aferição dos si<strong>na</strong>is vitais, incluindo a oximetria<br />
de pulso, é mandatória para a estratificação<br />
de gravidade das pneumonias, como<br />
será discutido adiante.<br />
JBM NOVEMBRO/DEZEMBRO VOL. 100 N o 5
TABELA 1: Diagnóstico microbiológico diferencial<br />
Alcoolismo S. pneumoniae, a<strong>na</strong>eróbios de boca e M. tuberculosis<br />
Doença pulmo<strong>na</strong>r obstrutiva crônica S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis, Legionella spp.<br />
Exposição a fezes de morcegos Histoplasma capsulatum<br />
Exposição a pássaros Chlamydia psittaci<br />
Aspiração Aeróbios e a<strong>na</strong>eróbios<br />
Bronquiectasias P. aeruginosa, S. aureus<br />
Uso de drogas injetáveis S. aureus, a<strong>na</strong>eróbios, S. pneumoniae, M. tuberculosis<br />
Neutropenia Aspergillus spp.<br />
Infecção por HIV M. tuberculosis, Pneumocystis jiroveci, Cryptococcus spp., Histoplasma spp.<br />
Asplenia S. pneumoniae, H. influenza<br />
Adaptado de Cleveland Clinic: Current Clinical Medicine. 2. ed.<br />
Deve-se ter atenção aos si<strong>na</strong>is e sintomas<br />
extrapulmo<strong>na</strong>res, que podem, em muitos casos,<br />
orientar para diagnósticos diferenciais.<br />
Mal estado de dentição associado à secreção<br />
de odor pútrido sugere a ocorrência de abscesso<br />
pulmo<strong>na</strong>r. Alterações cutâneas como<br />
eritema multiforme e eritema nodoso podem<br />
representar infecções causadas por M. pneumoniae<br />
e M. tuberculosis, respectivamente<br />
(5). O baqueteamento com hipocratismo<br />
digital ocorre em pacientes com patologias<br />
que cursam com hipoxemia crônica, como o<br />
enfisema pulmo<strong>na</strong>r.<br />
Diagnóstico radiológico<br />
Os consensos mais atuais de PAC orientam<br />
para a realização de radiografia simples<br />
de tórax, <strong>na</strong>s incidências póstero-anterior e<br />
perfil, em todos os pacientes com suspeita<br />
de pneumonia (2, 6). Nos indivíduos com suspeita<br />
de derrame pleural deve ser acrescida<br />
a incidência em decúbito lateral sobre o lado<br />
suspeito. Além de ser de baixo custo e fácil<br />
realização, a radiografia de tórax pode confirmar<br />
o diagnóstico e auxiliar <strong>na</strong> definição<br />
da gravidade, como nos casos de infiltrados<br />
multilobares. Apesar de muito útil, a radiografia<br />
de tórax não ajuda <strong>na</strong> determi<strong>na</strong>ção da<br />
etiologia do quadro.<br />
A tomografia computadorizada (TC) de<br />
tórax não está indicada para os pacientes<br />
com quadros leves de PAC. Deve ser empregada<br />
nos casos em que houver dúvida<br />
no diagnóstico e em casos de radiografia<br />
normal com suspeita clínica de pneumonia.<br />
Nova TC de tórax deve ser realizada após<br />
quatro a seis sema<strong>na</strong>s do diagnóstico em<br />
pacientes tabagistas e com mais de 50 anos,<br />
devido ao risco de neoplasia pulmo<strong>na</strong>r associada<br />
à pneumonia (7, 8).<br />
Estratificação de risco<br />
Após o diagnóstico de PAC, os pacientes<br />
devem ser estratificados quanto à gravidade<br />
do quadro. Esta classificação determi<strong>na</strong> o<br />
esquema antibiótico inicial e o local de tratamento.<br />
A realização de testes de identificação<br />
etiológica será definida dependendo do<br />
nível de gravidade de cada caso.<br />
Existem descritos <strong>na</strong> literatura diversos<br />
modelos para definição de gravidade e mortalidade.<br />
É importante ressaltar que em nosso<br />
meio as condições socioeconômicas precisam<br />
ser consideradas <strong>na</strong> tomada fi<strong>na</strong>l de decisão.<br />
O Índice de Gravidade de Pneumonia<br />
(PSI em inglês) foi elaborado através da avaliação<br />
de 20 itens, entre dados físicos e laboratoriais<br />
(9) (Quadros 1 e 2). Sua aplicação<br />
<strong>na</strong> prática diária é restrita, em função dos<br />
múltiplos parâmetros a<strong>na</strong>lisados, o que pode<br />
retardar o diagnóstico. Além disso, por atribuir<br />
peso elevado à idade e à presença de<br />
comorbidades pode, em pacientes jovens e<br />
consequentemente sem doenças associadas,<br />
subestimar riscos.<br />
Um segundo modelo, proposto pela British<br />
Thoracic Society, denomi<strong>na</strong>do CURB-65,<br />
mostrou-se de mais fácil utilização nos serviços<br />
de emergência. Este protocolo considera<br />
parâmetros clínicos associados à doença agu-<br />
<strong>Pneumonias</strong> <strong>adquiridas</strong> <strong>na</strong> <strong>comunidade</strong><br />
Os consensos mais<br />
atuais de PAC orientam<br />
para a realização de<br />
radiografia simples de<br />
tórax, <strong>na</strong>s incidências<br />
póstero-anterior e<br />
perfil, em todos os<br />
pacientes com suspeita<br />
de pneumonia. Nos<br />
indivíduos com suspeita<br />
de derrame pleural deve<br />
ser acrescida a incidência<br />
em decúbito lateral sobre<br />
o lado suspeito.<br />
JBM NOVEMBRO/DEZEMBRO VOL. 100 N o 5 9
10<br />
<strong>Pneumonias</strong> <strong>adquiridas</strong> <strong>na</strong> <strong>comunidade</strong><br />
QUADRO 1: Índice de Gravidade de Pneumonia (PSI)<br />
Idade<br />
Homens<br />
Mulheres<br />
Procedentes de asilos<br />
Comorbidades<br />
Neoplasia<br />
Doença hepática<br />
ICC<br />
Doença cerebrovascular<br />
Doença re<strong>na</strong>l<br />
Fatores demográficos<br />
pH < 7,35<br />
1 ponto/ano de idade Ureia > 65mg/dl<br />
Sódio < 130mEq/dl<br />
Glicose > 250mg/dl<br />
Hematócrito < 30%<br />
PO2 < 60mmHg<br />
Derrame pleural<br />
Exame físico<br />
Alteração do estado mental<br />
F. respiratória > 30 ciclos/min<br />
PA sistólica > 90mmHg<br />
Temperatura < 35oC ou > 40o Achados laboratoriais e radiológicos<br />
+30<br />
+20<br />
idade -10<br />
+20<br />
idade +10<br />
+10<br />
+10<br />
+10<br />
+10<br />
+30<br />
+20<br />
+20<br />
+20<br />
+10<br />
+20<br />
+10<br />
C<br />
+15<br />
+10 Pulso ≥ 125 bpm<br />
+10<br />
J. Bras. Pneumol., 35(6): 574-601, 2009.<br />
QUADRO 2: Estratificação de risco, segundo o Índice de Gravidade de Pneumonia (PSI)<br />
Classe Pontos Mortalidade (%) Local sugerido de tratamento<br />
I – 0,1 Ambulatório<br />
II ≤ 70 0,6 Ambulatório<br />
III 71-90 2,8 Ambulatório ou inter<strong>na</strong>ção breve<br />
IV 91-130 8,2 Inter<strong>na</strong>ção<br />
V > 130 29,2 Inter<strong>na</strong>ção<br />
J. Bras. Pneumol., 35(6): 574-601, 2009.<br />
da, facilitando sua aplicação. É baseado em<br />
uma pontuação de 0 a 5, onde cada um dos<br />
seguintes itens recebe um ponto: confusão<br />
mental; ureia superior a 50mg/dl; frequência<br />
respiratória maior que 30irpm e pressão arterial<br />
sistólica menor que 90mmHg ou diastólica<br />
inferior a 60mmHg, além da idade supe-<br />
Escore CURB-65<br />
Figura 3: Escore CURB-65 ( J. Bras. Pneumol., 35(6): 574-601, 2009).<br />
rior a 65 anos (Figura 3). Quanto maior o número<br />
de pontos maior a gravidade do caso.<br />
A exclusão de doenças associadas pode, em<br />
alguns casos, subestimar a gravidade da infecção.<br />
Visando uma maior agilidade, uma<br />
versão simplificada foi criada, com a exclusão<br />
da mensuração da ureia (Figura 4).<br />
0-1 2 3 ou +<br />
Mortalidade baixa, 1,5% Mortalidade intermediária, 9,2% Mortalidade alta, 22%<br />
Provável candidato ao<br />
tratamento ambulatorial<br />
Considerar tratamento hospitalar<br />
Tratamento hospitalar<br />
como PAC grave<br />
Escore 4-5: avaliar<br />
inter<strong>na</strong>ção em UTI<br />
JBM NOVEMBRO/DEZEMBRO VOL. 100 N o 5
Escore CRB-65<br />
0 1 ou 2 3 ou 4<br />
Mortalidade baixa, 1,2% Mortalidade intermediária, 8,15% Mortalidade alta, 31%<br />
Provável tratamento<br />
ambulatorial<br />
Figura 4: Escore simplificado CRB-65 ( J. Bras. Pneumol., 35(6): 574-601, 2009).<br />
A oximetria de pulso e a radiografia de<br />
tórax agregam valor prognóstico ao modelo,<br />
tor<strong>na</strong>ndo-o método de escolha <strong>na</strong> estratificação<br />
do paciente com pneumonia <strong>na</strong> sala de<br />
emergência.<br />
Exames complementares<br />
A radiografia de tórax, como discutido<br />
anteriormente, é obrigatória em todo paciente<br />
com suspeita de pneumonia. A oximetria<br />
de pulso, ainda no setor de emergência,<br />
deve ser aferida antes da eventual instalação<br />
de oxigênio suplementar e com o indivíduo<br />
em repouso. Valores abaixo de 90% indicam<br />
a realização de gasometria arterial, sendo a<br />
hipoxemia forte indicador de admissão para<br />
tratamento hospitalar.<br />
Atualmente existem inúmeros marcadores<br />
biológicos em diferentes fases de implementação.<br />
Os mais usados <strong>na</strong> prática clínica são<br />
a proteí<strong>na</strong> C-reativa (PCR) e a procalcitoni<strong>na</strong><br />
(PCT), com utilização já bastante difundida nos<br />
serviços de emergência. Segundo o último<br />
consenso da Sociedade Brasileira de Pneumologia<br />
e Tisiologia (2), estes marcadores devem<br />
ser utilizados como parte do diagnóstico, porém<br />
não podem ser o único instrumento <strong>na</strong><br />
decisão sobre a indicação de tratamento. É<br />
importante lembrar que níveis séricos elevados<br />
destes marcadores podem ser encontrados em<br />
quadros distintos, como <strong>na</strong> pneumonite química<br />
e <strong>na</strong> lesão por i<strong>na</strong>lação em queimados (10).<br />
Testes de identificação etiológica<br />
Em casos de pacientes com PAC sem<br />
critérios de gravidade, a literatura atual não<br />
recomenda a realização rotineira de exames<br />
de identificação etiológica (11). Isto se deve<br />
ao fato do baixo rendimento destes métodos<br />
e da baixa mortalidade neste grupo (inferior<br />
Avaliar tratamento hospitalar<br />
Hospitalização urgente<br />
a 1%), quando iniciado tratamento empírico<br />
correto e precoce.<br />
Diante de casos graves ou em indivíduos<br />
com condições como alcoolismo e doença<br />
pulmo<strong>na</strong>r estrutural, a investigação etiológica<br />
deve ser considerada. A presença de derrame<br />
pleural ou cavitação pulmo<strong>na</strong>r também<br />
indica abordagens específicas, com utilização<br />
por vezes de métodos invasivos.<br />
Em linhas gerais, a determi<strong>na</strong>ção do<br />
agente etiológico deve ser concentrada<br />
nos casos que requerem inter<strong>na</strong>ção. Cada<br />
paciente necessita de um tipo de avaliação<br />
individualizada, buscando-se métodos que<br />
forne çam maior rendimento diagnóstico (Tabela<br />
2). Devemos ressaltar que a necessidade<br />
de realizar qualquer exame justifica o retardo<br />
no início do tratamento com antibióticos.<br />
Exame de escarro<br />
Apesar do custo baixo e de não ser invasiva,<br />
a coleta de escarro não é indicada de<br />
forma habitual <strong>na</strong> PAC. Muitos indivíduos podem<br />
apresentar dificuldade em fornecer material<br />
— mulheres e idosos, sobretudo, são<br />
incapazes de fornecer material representativo<br />
das vias áreas inferiores (< 10 células epiteliais<br />
e > 25 polimorfonucleares por campo<br />
de pequeno aumento).<br />
A coleta de escarro deve ser reservada<br />
para os casos suspeitos de tuberculose pulmo<strong>na</strong>r<br />
ou nos pacientes com doença estrutural<br />
de vias aéreas (p. ex., bronquiectasias),<br />
pelo risco de colonização por germes Gram-<br />
-negativos multirresistentes.<br />
Hemocultura<br />
A coleta de hemoculturas está indicada<br />
nos pacientes graves que necessitam de inter<strong>na</strong>ção,<br />
sobretudo em UTI. Sua aplicação<br />
<strong>Pneumonias</strong> <strong>adquiridas</strong> <strong>na</strong> <strong>comunidade</strong><br />
Pontos-chave:<br />
> Em casos de pacientes<br />
com PAC sem critérios de<br />
gravidade, a literatura atual<br />
não recomenda a realização<br />
rotineira de exames de<br />
identificação etiológica;<br />
> A determi<strong>na</strong>ção do agente<br />
etiológico deve ser concentrada<br />
nos casos que requerem<br />
inter<strong>na</strong>ção;;<br />
> Cada paciente necessita<br />
de um tipo de avaliação<br />
individualizada, buscando-se<br />
métodos que forne çam maior<br />
rendimento diagnóstico.<br />
JBM NOVEMBRO/DEZEMBRO VOL. 100 N o 5 11
12<br />
<strong>Pneumonias</strong> <strong>adquiridas</strong> <strong>na</strong> <strong>comunidade</strong><br />
O primeiro passo para<br />
o tratamento após o<br />
diagnóstico de PAC é a<br />
classificação de gravidade<br />
de acordo com os<br />
critérios já mencio<strong>na</strong>dos<br />
(PSI e CURB-65). Esta<br />
classificação implicará <strong>na</strong><br />
escolha do antibiótico<br />
e do local onde o caso<br />
deverá ser conduzido.<br />
TABELA 2: Exames complementares para diagnóstico etiológico<br />
Evidência Hemocultura Bacterioscopia Antígeno urinário Lavado Outros<br />
e cultura para pneumococo broncoalveolar ou<br />
de escarro e Legionella sp. aspirado traqueal<br />
Admissão em UTI Sim Sim Sim Sim Aspirado se<br />
PAC grave realizada<br />
intubação<br />
traqueal<br />
Abuso do uso de álcool Sim Sim<br />
Falha de tratamento clínico Sim Sim Sim Sim*<br />
Doença estrutural Não Sim Não Não<br />
Infiltrado cavitário Sim Sim Não Não BAAR<br />
Derrame pleural Sim Sim Sim Não Toracocentese<br />
UTI: unidade de terapia intensiva; PAC: pneumonia adquirida <strong>na</strong> <strong>comunidade</strong>; e BAAR: bacilo álcool-ácido resistente.<br />
* Não realizar em caso de falha de tratamento ambulatorial.<br />
J. Bras. Pneumol., 35(6): 574-601, 2009.<br />
rotineira, no entanto, ainda é controversa.<br />
Um estudo publicado em 2003, por Campbell<br />
e colaboradores, demonstrou que em<br />
uma coorte de 760 pacientes ape<strong>na</strong>s três<br />
(0,4%) obtiveram alguma melhora após mudanças<br />
terapêuticas guiadas por resultado<br />
de hemocultura (11). Além disso, falso-positivos<br />
são comuns, especialmente se houver<br />
uso prévio de antibióticos (2). O crescimento<br />
de cepas Gram-positivas fora de um contexto<br />
clínico compatível sugere contami<strong>na</strong>ção<br />
da(s) amostra(s) <strong>na</strong> coleta.<br />
Antígenos urinários<br />
Embora ainda não amplamente difundidos,<br />
os antígenos urinários para pneumococo<br />
e Legionella podem contribuir para o<br />
esclarecimento etiológico das pneumonias.<br />
Não invasivos e de rápida execução, o resultado<br />
de ambos não sofre interferência pelo<br />
uso prévio de antibióticos.<br />
O antígeno disponível para Legionella é<br />
positivo ape<strong>na</strong>s para o sorogrupo 1. Embora<br />
seja o mais comum, este teste não é capaz de<br />
identificar infecções pelos outros sorogrupos<br />
de Legionella. Pode permanecer reagente<br />
por até um ano após o quadro infeccioso,<br />
o que aumenta o risco de resultados falso-<br />
-positivos (5) em quadros pulmo<strong>na</strong>res futuros.<br />
O teste urinário para S. pneumoniae possui<br />
sensibilidade que varia de 50% a 80% e<br />
especificidade que atinge 90% (12). Falso-<br />
-positivos podem acontecer em pacientes<br />
com pneumonia por pneumococo nos três<br />
meses anteriores à realização do exame.<br />
Os dados disponíveis <strong>na</strong> literatura ainda<br />
não permitem afirmar se um teste positivo<br />
para determi<strong>na</strong>do antígeno urinário é capaz<br />
de justificar uma alteração de conduta ou é<br />
ape<strong>na</strong>s de interesse epidemiológico.<br />
Tratamento<br />
O primeiro passo para o tratamento após<br />
o diagnóstico de PAC é a classificação de<br />
gravidade de acordo com os critérios já mencio<strong>na</strong>dos<br />
(PSI e CURB-65). Esta classificação<br />
implicará <strong>na</strong> escolha do antibiótico e do local<br />
onde o caso deverá ser conduzido.<br />
Nas formas leves de PAC, quando a mortalidade<br />
é próxima a 1%, o tratamento é preferencialmente<br />
domiciliar, exceto quando há<br />
dificuldade de uso de antibiótico por via oral<br />
ou impossibilidade de aquisição do mesmo<br />
por motivos socioeconômicos. Antibióticos<br />
macrolídeos ou betalactâmicos são indicados<br />
nesses casos. A presença de comorbidades<br />
como diabetes, alcoolismo, doenças malig<strong>na</strong>s<br />
ou imunodeficiência, assim como história prévia<br />
de uso de antibiótico nos últimos três meses,<br />
tor<strong>na</strong> necessária a ampliação do esquema<br />
terapêutico para quinolo<strong>na</strong> respiratória ou associação<br />
de betalactâmico com macrolídeo.<br />
Os pacientes com critérios de gravidade<br />
devem ter o tratamento conduzido em ambiente<br />
hospitalar e ser avaliados quanto à<br />
necessidade de inter<strong>na</strong>ção em unidade de<br />
terapia intensiva (UTI).<br />
Os critérios utilizados atualmente para a<br />
definição dos casos que necessitam de inter<strong>na</strong>ção<br />
em unidades de terapia intensiva<br />
JBM NOVEMBRO/DEZEMBRO VOL. 100 N o 5
foram desenvolvidos por Ewing e colaboradores.<br />
A presença de dois critérios menores<br />
ou um critério maior define a necessidade de<br />
terapia intensiva. Essa avaliação fornece valor<br />
preditivo negativo próximo de 100%, com<br />
sensibilidade de 78% e especificidade de<br />
94% <strong>na</strong> escolha dos pacientes com indicação<br />
de UTI (13, 14) (Quadro 3).<br />
QUADRO 3: Critérios de gravidade<br />
• Critérios maiores: a presença de um critério indica<br />
a necessidade de UTI<br />
— Choque séptico necessitando de<br />
vasopressores<br />
— Insuficiência respiratória aguda com indicação<br />
de ventilação mecânica<br />
• Critérios menores: a presença de dois critérios<br />
indica a necessidade de UTI<br />
— Hipotensão arterial<br />
— Relação PaO2 /FiO2 menor que 250<br />
— Presença de infiltrados multilobulares<br />
J. Bras. Pneumol., 35(6): 574-601, 2009.<br />
Nos casos de pneumonias moderadas, ou<br />
seja, aquelas que os pacientes são inter<strong>na</strong>dos<br />
fora da UTI, o esquema terapêutico proposto<br />
é o uso de quinolo<strong>na</strong> respiratória ou associação<br />
de cefalospori<strong>na</strong> ou betalactâmico (betalactamase<br />
positiva) com macrolídeo.<br />
Para os pacientes inter<strong>na</strong>dos <strong>na</strong> terapia<br />
intensiva é necessária a ampliação do espectro<br />
de cobertura, incluindo S. aureus, além de<br />
todas as medidas de suporte hemodinâmico e<br />
ventilatório adequadas. É recomendado o emprego<br />
de cefalospori<strong>na</strong>s de terceira geração ou<br />
carbapenêmicos ou associação de piperacili<strong>na</strong><br />
com tazobactam e macrolídeo (Figura 5).<br />
Ambulatoriais<br />
Inter<strong>na</strong>dos<br />
não graves<br />
Admitidos<br />
em UTI<br />
Previamente hígidos<br />
Doenças associadas<br />
Antibióticos (3 meses)<br />
Quinolo<strong>na</strong> ou betalactâmico + macrolídeo<br />
Sem risco de<br />
Pseudomo<strong>na</strong>s sp.<br />
Com risco de<br />
Pseudomo<strong>na</strong>s sp.<br />
É importante neste momento destacar a<br />
necessidade do início precoce do tratamento<br />
de pacientes com PAC, principalmente <strong>na</strong>s<br />
formas mais graves. Um estudo abrangente<br />
publicado em 2004 mostrou que a administração<br />
da primeira dose do antibiótico <strong>na</strong>s<br />
primeiras quatro horas após a chegada ao<br />
hospital estaria associada a uma menor mortalidade<br />
e menor tempo de inter<strong>na</strong>ção (15).<br />
As diretrizes inter<strong>na</strong>cio<strong>na</strong>is mais recentes estimulam<br />
o início da terapêutica entre quatro<br />
e oito horas, sem definir o tempo ideal da<br />
primeira dose. Porém é consenso que o tratamento<br />
seja iniciado o mais precocemente<br />
possível, ainda no setor de emergência.<br />
O tempo para tratamento é em geral de<br />
sete dias. O tratamento de PAC leve com<br />
macrolídeos, principalmente azitromici<strong>na</strong>,<br />
permite a utilização por período mais curto<br />
(cinco dias). O menor tempo de tratamento<br />
limita a indução de cepas resistentes, além<br />
de reduzir custos.<br />
Apesar dos resultados promissores, a<br />
azitromici<strong>na</strong> em microesferas (não disponível<br />
no Brasil) ainda não está liberada para uso<br />
corrente.<br />
A transição de antibioticoterapia parenteral<br />
para oral pode ser realizada quando o<br />
paciente se encontra afebril, com capacidade<br />
de ingestão oral e melhora clínica.<br />
É importante lembrar que, como qualquer<br />
tratamento, o uso de antibióticos deve<br />
ser ajustado a cada situação, podendo ser<br />
prolongado em casos de pneumonias necrosantes,<br />
presença de organismos intracelula-<br />
Macrolídeo<br />
Betalactâmico<br />
Quinolo<strong>na</strong> ou betalactâmico + macrolídeo<br />
Betalactâmico + quinolo<strong>na</strong> ou macrolídeo<br />
Betalactâmico + quinolo<strong>na</strong><br />
Figura 5: Tratamento empírico baseado nos critérios de gravidade ( J. Bras. Pneumol., 35(6): 574-601, 2009).<br />
<strong>Pneumonias</strong> <strong>adquiridas</strong> <strong>na</strong> <strong>comunidade</strong><br />
Pontos-chave:<br />
> Nos casos de pneumonias<br />
moderadas, o esquema<br />
terapêutico proposto é o uso<br />
de quinolo<strong>na</strong> respiratória ou<br />
associação de cefalospori<strong>na</strong> ou<br />
betalactâmico;<br />
> Na terapia intensiva é<br />
necessária a ampliação do<br />
espectro de cobertura;;<br />
> É recomendado o emprego<br />
de cefalospori<strong>na</strong>s de terceira<br />
geração ou carbapenêmicos ou<br />
associação de piperacili<strong>na</strong> com<br />
tazobactam e macrolídeo.<br />
JBM NOVEMBRO/DEZEMBRO VOL. 100 N o 5 13
14<br />
<strong>Pneumonias</strong> <strong>adquiridas</strong> <strong>na</strong> <strong>comunidade</strong><br />
Endereço para<br />
correspondência:<br />
Carlos Alberto de Barros<br />
Franco<br />
Rua Macedo Sobrinho,<br />
8/Grupo 203<br />
22271-080<br />
Rio de Janeiro- RJ<br />
barrosfranco@barrosfranco.<br />
com.br<br />
res (p. ex., Pseudomo<strong>na</strong>s sp.) e alterações<br />
estruturais, como bronquiectasias.<br />
Falha terapêutica<br />
Apesar de a maioria dos portadores de<br />
PAC evoluir com boa resposta e cura, cerca<br />
de 10%-24% dos pacientes hospitalizados<br />
(16) e até 7% dos tratados ambulatorialmente<br />
(17) podem apresentar algum tipo de<br />
complicação. Assim, todos os pacientes em<br />
tratamento de PAC, inclusive aqueles em tratamento<br />
domiciliar, necessitam ser periodicamente<br />
revistos, para se assegurar a eficácia e<br />
a segurança do tratamento.<br />
A falha no esquema inicial acarreta aumento<br />
significativo da mortalidade, assim<br />
como da morbidade. Isto determi<strong>na</strong> maior<br />
tempo de inter<strong>na</strong>ção e aumento dos custos<br />
totais do tratamento. As causas de falha terapêutica<br />
são inúmeras, sendo classificadas<br />
como precoces quando ocorre insuficiência<br />
respiratória com necessidade de ventilação<br />
mecânica e/ou choque séptico com menos<br />
de 72h de tratamento. A persistência de febre<br />
ou seu reaparecimento associados à piora<br />
ventilatória ou hemodinâmica após 72h caracterizam<br />
falha tardia de tratamento. As causas<br />
associadas ao fracasso da terapia inicial<br />
podem ser atribuídas à gravidade da própria<br />
doença ou até mesmo a diagnóstico incorreto,<br />
como nos casos de embolia pulmo<strong>na</strong>r e<br />
Referências<br />
11. MORAN, G.J.; TALAN, D.A. & ABRAHAMIAN, F.M. — Diagnosis<br />
and ma<strong>na</strong>gement of pneumonia in the Emergency<br />
Department. Infect. Dis. Clin. N. Am., 22: 53-72, 2008.<br />
12. SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIO-<br />
LOGIA — Diretrizes brasileiras para pneumonia adquirida<br />
<strong>na</strong> <strong>comunidade</strong> em adultos imunocompetentes — 2009.<br />
J. Bras. Pneumol., 35(6): 574-601, 2009.<br />
13. DATASUS — Homepage <strong>na</strong> internet. Informações de Saúde.<br />
Brasília, Ministério da Saúde.<br />
14. NAIR, G.B. & NIEDERMAN, M.S. — Community-acquired<br />
pneumonia: An unfinished battle. Med. Clin. N. Am., 95:<br />
1143-61, 2011.<br />
15. SCHMITT, S. — Cleveland Clinic: Current Clinical Medicine.<br />
2. ed.<br />
16. AMERICAN THORACIC SOCIETY. INFECTIOUS DISEASES<br />
SOCIETY OF AMERICA — Guidelines for the ma<strong>na</strong>gement<br />
of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and<br />
insuficiência cardíaca. Uma vez identificada a<br />
falha terapêutica, deve-se rever todo o processo<br />
diagnóstico e de tratamento.<br />
Prevenção<br />
A vaci<strong>na</strong>ção antipneumocócica é indicada<br />
em adultos maiores de 65 anos, portadores<br />
de doença crônica ou imunodeprimidos.<br />
A revaci<strong>na</strong>ção é recomendada após<br />
cinco anos para os imunocomprometidos e<br />
para aqueles que receberam a primeira dose<br />
da vaci<strong>na</strong> antes dos 65 anos de idade. Confere<br />
proteção da ordem de 60% a 70% em<br />
pacientes com sistema imune normal.<br />
A vaci<strong>na</strong> anti-influenza deve ser administrada<br />
anualmente para adultos com mais<br />
de 60 anos, portadores de doença crônica,<br />
gestantes e profissio<strong>na</strong>is de saúde. Sua eficácia<br />
está ligada a fatores imunes do paciente<br />
e à correlação entre os sorotipos incluídos<br />
em sua formulação e as cepas circulantes no<br />
ambiente. Esta vaci<strong>na</strong> deve ser evitada em<br />
pessoas com alergia conhecida à proteí<strong>na</strong> do<br />
ovo.<br />
A vaci<strong>na</strong>ção costuma ser muito bem<br />
tolerada, com baixos índices de efeitos colaterais.<br />
Sua utilização em larga escala é justificada<br />
devido ao fato de a infecção pelo vírus<br />
influenza juntamente com o pneumococo<br />
constituírem uma das principais causas de<br />
óbito em idosos.<br />
healthcare-associated pneumonia. Am. J. Respir. Crit. Care<br />
Med., 171(4): 388-416, 2005.<br />
17. MITTL JR., R.L.; SCHWAB, R.J. et al. — Radiographic resolution<br />
of community-acquired pneumonia. Am. J. Respir. Crit.<br />
Care Med., 149(3 Pt. 1): 630-5, 1994.<br />
18. WOODHEAD, M.A.; MACFARLANE, J.T. et al. — Prospective<br />
study of the aetiology and outcome of pneumonia in the<br />
community. Lancet, 1(8534): 671-4, 1987.<br />
19. MULLER, B.; HARBARTH, S. et al. — Diagnostic and prognostic<br />
accuracy of clinical and laboratory parameters in community-acquired<br />
pneumonia. BMC Infect. Dis., 7: 10, 2007.<br />
10. MASIÁ, M.; GUTIÉRREZ, F. et al. — Usefulness of procalcitonin<br />
levels in community-acquired pneumonia according<br />
to the patients outcome research team pneumonia severity<br />
index. Chest, 128(4): 2223-9, 2005.<br />
Obs.: As sete referências restantes que compõem este artigo se<br />
encontram <strong>na</strong> Redação à disposição dos interessados.<br />
JBM NOVEMBRO/DEZEMBRO VOL. 100 N o 5
Manifestações extraesofágicas da DRGE<br />
Luiz J. AbrAhão Junior<br />
Médico da Unidade de Esôfago do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho — Universidade<br />
Federal do Rio de Janeiro (HUCFF-UFRJ). Doutor em Gastroenterologia pela UFRJ e University<br />
of California, San Diego. Membro titular da Federação Brasileira de Gastroenterologia e da<br />
Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva. Inter<strong>na</strong>tio<strong>na</strong>l Member of the American Society<br />
for Gastrointesti<strong>na</strong>l Endoscopy.<br />
EponinA M. o. LEMME<br />
Professora associada do Departamento de Clínica Médica e chefe da Unidade de Esôfago do<br />
Serviço de Gastroenterologia do HUCFF-UFRJ. Presidente da Sociedade Brasileira de Motilidade<br />
Digestiva no biênio 2010-11.<br />
Resumo<br />
A doença do refluxo gastroesofágico é<br />
decorrente do fluxo retrógrado de secreção<br />
cloridropéptica para o esôfago e órgãos<br />
adjacentes, causando um espectro variável<br />
de lesões e sintomas. Sua incidência vem<br />
aumentando nos últimos anos e sua prevalência<br />
estimada <strong>na</strong> população brasileira é<br />
de cerca de 12%. A DRGE tem como manifestações<br />
típicas a pirose e a regurgitação,<br />
podendo se apresentar com queixas extraesofágicas<br />
tais como asma, tosse crônica,<br />
dor torácica não cardíaca e sintomas otorrinolaringológicos.<br />
Introdução<br />
A doença do refluxo gastroesofágico<br />
(DRGE) é uma afecção crônica que se<br />
desenvolve quando o refluxo do conteúdo<br />
gástrico causa sintomas incomoda<br />
ti vos ou complicações, sendo sintomas incomodativos<br />
aqueles definidos pelos pacientes (1).<br />
Suas manifestações clínicas incluem a<br />
pirose e a regurgitação (sintomas típicos) e<br />
sintomas atípicos, tais como dor torácica, tosse,<br />
manifestações otorrinolaringológicas (rouquidão,<br />
pigarro, laringite) e asma, dentre outras.<br />
A doença do refluxo gastroesofágico<br />
apresenta alta prevalência <strong>na</strong> população em<br />
geral. Estimase que cerca de 7%10% dos indivíduos<br />
saudáveis apresentem azia, o sintoma<br />
capital da doença, diariamente.<br />
Estudo populacio<strong>na</strong>l no Brasil, avaliando<br />
aproximadamente 14 mil indivíduos saudáveis,<br />
Summary<br />
Gastro-oesophageal reflux disease is<br />
caused by the retrograde flow of gastric<br />
acid-peptic secretion into the esophagus<br />
and adjacent organs, causing a variable<br />
spectrum of lesions and symptoms. Its<br />
incidence has been increasing in recent<br />
years and its estimated prevalence in the<br />
Brazilian population is about 12%. Typical<br />
manifestations of GERD are heartburn and<br />
regurgitation, but the di sease may present<br />
with extraesophageal complaints such as<br />
asthma, chronic cough, non-cardiac chest<br />
pain and ENT symptoms.<br />
demonstrou que em torno de 12% apresentavam<br />
azia pelo menos uma vez por sema<strong>na</strong> (2).<br />
Com base no Consenso de Montreal,<br />
dividese a DRGE em síndrome esofagia<strong>na</strong><br />
(sintomática e com lesões, tais como esofagite,<br />
estenose e esôfago de Barrett) e síndrome<br />
extraesofagia<strong>na</strong> (SEE). Esta é dividida em<br />
SEE de associação estabelecida e SEE de<br />
associação proposta (Quadro 1). Neste artigo<br />
abordaremos as SEEs, a que chamaremos de<br />
manifestações extraesofágicas (MEEs).<br />
Fisiopatologia das manifestações<br />
extraesofágicas<br />
O mecanismo fisiopatológico pelo qual o<br />
refluxo gastroesofágico (RGE) induz as MEEs<br />
não está, ainda, muito bem elucidado.<br />
Admitemse dois mecanismos para o surgimento<br />
destas manifestações:<br />
Manifestações extraesofágicas da DRGE<br />
Unitermos: Refluxo<br />
gastroesofágico; refluxo<br />
laringofaríngeo/diagnóstico<br />
e terapia.<br />
Keywords:<br />
Gastroesophageal reflux;<br />
laryngopharyngeal reflux/<br />
diagnosis and therapy.<br />
JBM NOVEMBRO/DEZEMBRO VOL. 100 N o 5 17<br />
gastroenterologia
18<br />
Manifestações extraesofágicas da DRGE<br />
Pontos-chave:<br />
> Das manifestações<br />
respiratórias associadas ao<br />
refluxo, a asma e a tosse<br />
crônica são as mais estudadas;<br />
> Há maior incidência de<br />
refluxo em asmáticos, sendo<br />
encontrado em 55% a 80% dos<br />
pacientes;<br />
> Pacientes com DRGE têm<br />
maior prevalência de asma<br />
do que os que não possuem<br />
DRGE, sendo o fator isolado<br />
que mais dificulta o controle da<br />
asma.<br />
QUADRO 1: Síndromes extraesofagia<strong>na</strong>s (1)<br />
Associação Associação<br />
estabelecida proposta<br />
Tosse Faringite<br />
Laringite Sinusite<br />
Asma Fibrose pulmo<strong>na</strong>r<br />
idiopática<br />
Erosão dentária Otite média crônica<br />
1. Teoria do refluxo, segundo a qual o RGE<br />
atingiria a faringolaringea, ocasio<strong>na</strong>ndo<br />
lesões nestas áreas por contato (manifestação<br />
ORL) ou por aspiração, gerando<br />
broncoespasmo/infecção (manifestação<br />
respiratória).<br />
2. Teoria do reflexo, em que o estímulo pelo<br />
ácido refluído geraria um reflexo de <strong>na</strong>tureza<br />
vagal, desencadeando tosse e pigarro,<br />
os quais, acentuados pelo hábito e fatores<br />
emocio<strong>na</strong>is, propiciariam lesões <strong>na</strong> laringe<br />
e perpetuação dos sintomas.<br />
O mesmo estímulo poderia gerar reflexo<br />
esofagobrônquico, com vias aferente e<br />
eferente de <strong>na</strong>tureza vagal e surgimento de<br />
broncoespasmo. A combi<strong>na</strong>ção dos dois mecanismos<br />
poderia também estar presente no<br />
mesmo paciente (3).<br />
Papel do refluxo “não ácido” <strong>na</strong>s MEEs<br />
da DRGE<br />
O refluxo “não ácido” ou fracamente ácido<br />
é o que ocorre no período pósprandial, e<br />
o refluxato é o conteúdo gástrico tampo<strong>na</strong>do<br />
pelo alimento ou cujo pH foi alterado pelo<br />
uso de IBP. Tem sido relacio<strong>na</strong>do a sintomas<br />
persistentes, principalmente à tosse e regurgitação<br />
em pacientes em uso de IBPs. O<br />
refluxo “não ácido” pode ser demonstrado<br />
pelo emprego da impedânciopHmetria prolongada,<br />
equipamento que avalia, por meio<br />
de cateter contendo pares de eletrodos de<br />
impedância, o trânsito de bolus no interior do<br />
esôfago, quer de forma anterógrada (deglutição,<br />
alimento) ou retrógrada (refluxo), e sua<br />
consistência (líquida, sólida ou gasosa). O pH<br />
do refluxato é avaliado por um sensor de pH,<br />
podendo ser ácido (pH abaixo de 4) ou “não<br />
ácido” ou fracamente ácido (acima de 4). A<br />
maior importância do método é a possibilidade<br />
de correlação entre os sintomas ocorridos e<br />
episódios de refluxo (índice de sintomas positivo),<br />
sejam eles ácidos ou não ácidos, para<br />
que se estabeleçam a causalidade e o tratamento<br />
adequado. Estimase que 12%15%<br />
dos pacientes com tosse crônica persistente<br />
<strong>na</strong> vigência de IBPs possam ter este sintoma<br />
relacio<strong>na</strong>do a refluxo “não ácido” (14).<br />
Manifestações respiratórias<br />
Das manifestações respiratórias associadas<br />
ao refluxo, a asma e a tosse crônica são<br />
as mais estudadas.<br />
Há maior incidência de refluxo em asmáticos,<br />
sendo encontrado em 55% a 80% dos<br />
pacientes, porém é difícil avaliar a verdadeira<br />
importância da associação, pois tanto a DRGE<br />
como a asma são de grande prevalência <strong>na</strong><br />
população em geral. Pacientes com DRGE<br />
têm maior prevalência de asma do que os que<br />
não possuem DRGE, sendo o fator isolado que<br />
mais dificulta o controle da asma (4).<br />
O surgimento de sintomas respiratórios <strong>na</strong><br />
idade adulta, a piora ou o desencadeamento<br />
dos sintomas com refeições copiosas, ingestão<br />
de bebidas alcoólicas ou pela madrugada,<br />
após as mesmas, constituem elementos para<br />
o diagnóstico. Outras peculiaridades seriam<br />
a ausência de componente intrínseco e a<br />
má resposta a broncodilatadores e corticosteroides.<br />
Quando interrogados, 40%70%<br />
dos pacientes apresentarão sintomas típicos,<br />
existindo, portanto, uma parcela de pacientes<br />
em que a asma pode ser a única manifestação.<br />
Considerase tosse crônica a que persiste<br />
por três ou mais sema<strong>na</strong>s em não fumantes<br />
(3). Está presente em 10%40% dos pacientes<br />
com refluxo, e a maioria atribui seu início a<br />
uma infecção respiratória.<br />
Em pacientes não fumantes, que não<br />
estejam usando inibidores da enzima conversora<br />
da angiotensi<strong>na</strong> e com radiografia de<br />
tórax normal, as causas mais comuns de tosse<br />
crônica são descarga pós<strong>na</strong>sal, DRGE e asma<br />
ou bronquite crônica, responsáveis por mais<br />
de 90% dos casos.<br />
A tríade principal da tosse crônica envolve<br />
asma, secreção pós<strong>na</strong>sal e refluxo. A tosse relacio<strong>na</strong>da<br />
a refluxo predomi<strong>na</strong> durante o dia e<br />
em posição ortostática, durante a fo<strong>na</strong>ção, ao<br />
se levantar da cama e ao se alimentar. Alguns<br />
pacientes podem referir sintomas noturnos.<br />
Pode ser não produtiva ou produzir excesso<br />
JBM NOVEMBRO/DEZEMBRO VOL. 100 N o 5
de muco, tendo duração média de 1358<br />
meses. Entre 40%70% dos pacientes não<br />
têm sintomas de refluxo, enquanto a parcela<br />
restante refere os sintomas típicos precedendo<br />
ou sucedendo o aparecimento da tosse.<br />
Os critérios de seleção para se investigar<br />
refluxo em pacientes com tosse crônica incluem<br />
não tabagismo, ausência de irritantes<br />
ambientais, exclusão de asma, secreção<br />
pós<strong>na</strong>sal e uso de inibidores de enzima conversora<br />
de angiotensi<strong>na</strong> (ECA), Rx de tórax e<br />
seios da face normais.<br />
Outras manifestações que podem estar<br />
relacio<strong>na</strong>das ao refluxo são a pneumonia de<br />
aspiração, bronquiectasia, bronquite crônica,<br />
fibrose pulmo<strong>na</strong>r e presença de esclerose<br />
sistêmica progressiva.<br />
O diagnóstico da tosse secundária à<br />
DRGE pode ser difícil, uma vez que muitos<br />
pacientes não apresentam os sintomas típicos<br />
da doença.<br />
Manifestações<br />
otorrinolaringológicas<br />
A relação entre DRGE e manifestações<br />
do trato aerodigestivo superior, ou otorrinolaringológicas<br />
(ORLs), também tem sido<br />
bastante estudada. Em torno de 25% dos<br />
pacientes com DRGE apresentam sintomas<br />
relacio<strong>na</strong>dos à cabeça e pescoço e 10% dos<br />
pacientes que procuram o ORL têm sintomas<br />
ou si<strong>na</strong>is que podem ser atribuídos a refluxo.<br />
As queixas mais frequentes são rouquidão,<br />
redução do volume ou falha vocal, pigarro,<br />
necessidade de “clareamento” da garganta<br />
e sensação de globo cervical, sintomas estes<br />
que vêm isoladamente ou em combi<strong>na</strong>ção,<br />
disfagia de localização alta, por vezes com<br />
engasgos ao ato da deglutição, e sensação<br />
de asfixia notur<strong>na</strong>, acompanhada ou não de<br />
estridor laríngeo.<br />
Metade dos pacientes, quando interrogados,<br />
apresentarão queixas típicas, e a existência<br />
de pirose diária ou frequente é preditiva<br />
de refluxo em pacientes com queixas ORLs.<br />
É importante uma história cuidadosa, pois as<br />
queixas laríngeas necessitam diagnóstico diferencial.<br />
Fatores de risco associados incluem<br />
uso frequente da voz, tabagismo, história de<br />
infecções do trato respiratório superior, vômitos,<br />
secreção pós<strong>na</strong>sal, regurgitação notur<strong>na</strong>,<br />
sintomas alérgicos, contato com animais, uso<br />
recente de ar condicio<strong>na</strong>do ou exposição a<br />
ambientes novos contendo material sintético.<br />
As manifestações ORLs mais frequentemente<br />
descritas estão no Quadro 2.<br />
QUADRO 2: Manifestações ORLs da DRGE (4)<br />
Rouquidão Alterações vocais<br />
Tosse Globo<br />
Dor de garganta Pigarro<br />
Faringite Laringite<br />
Granuloma de prega vocal Disfagia<br />
Estenose subglótica Câncer de laringe<br />
Recentes “candidatos” a manifestações<br />
ORLs da DRGE são a sinusite crônica, a otite<br />
média recorrente, causa frequente de otite<br />
em crianças, e o laringospasmo paroxístico (5).<br />
Devese suspeitar de refluxo em casos de<br />
rouquidão pela manhã, piora dos sintomas<br />
com chocolate, café, refeições copiosas, em<br />
casos de ganho de peso precedendo o início<br />
dos sintomas e presença de pirose e/ou regurgitação<br />
ácida, observada em metade dos<br />
pacientes (4).<br />
A maioria dos pacientes com queixa ORL,<br />
com ou sem sintomas típicos associados,<br />
procura um ORL para investigação, sendo <strong>na</strong><br />
maioria das vezes realizada uma laringoscopia.<br />
Anormalidades <strong>na</strong> laringe associadas à DRGE<br />
incluem laringite posterior (edema ou eritema),<br />
frequentemente referida como “laringite<br />
de refluxo”, nódulos em pregas vocais, úlceras<br />
de contato e granulomas, estenose de laringe,<br />
aspecto calcetado de parede posterior e muco<br />
excessivo. No entanto, estas anormalidades<br />
não são específicas da DRGE. Um estudo demonstrou<br />
pelo menos um destes achados em<br />
85% de um grupo de mais de 200 voluntários<br />
saudáveis (6).<br />
Investigação<br />
Infelizmente, não há um teste definitivo<br />
que identifique o refluxo como causa das<br />
manifestações extraesofágicas da DRGE.<br />
A investigação deve se iniciar com a realização<br />
da endoscopia digestiva alta (EDA),<br />
embora a esofagite erosiva seja incomum<br />
neste grupo de pacientes, em torno de 5%<br />
10%, e de modo geral leve — ao contrário<br />
das manifestações típicas, em que está<br />
Manifestações extraesofágicas da DRGE<br />
Os critérios de seleção<br />
para se investigar refluxo<br />
em pacientes com tosse<br />
crônica incluem não<br />
tabagismo, ausência de<br />
irritantes ambientais,<br />
exclusão de asma,<br />
secreção pós-<strong>na</strong>sal e<br />
uso de inibidores de<br />
enzima conversora de<br />
angiotensi<strong>na</strong> (ECA), Rx<br />
de tórax e seios da face<br />
normais.<br />
JBM NOVEMBRO/DEZEMBRO VOL. 100 N o 5 19
20<br />
Manifestações extraesofágicas da DRGE<br />
Pontos-chave:<br />
> Na ausência de esofagite<br />
erosiva, o método de escolha<br />
para o diagnóstico de refluxo<br />
neste grupo de pacientes é a<br />
pHmetria (PHM);<br />
> Na investigação das<br />
manifestações extraesofágicas<br />
da DRGE tem sido preconizada<br />
a PHM de dois sensores;<br />
> Não existe consenso a<br />
respeito da importância do<br />
refluxo proximal.<br />
presente em 30%50% dos mesmos. Alguns<br />
recomendam a EDA ape<strong>na</strong>s em pacientes com<br />
queixas típicas associadas de longa duração e<br />
para a procura de esôfago de Barrett.<br />
Na ausência de esofagite erosiva, o método<br />
de escolha para o diagnóstico de refluxo<br />
neste grupo de pacientes é a pHmetria (PHM)<br />
esofagia<strong>na</strong> prolongada, que apresenta maior<br />
sensibilidade neste particular. Metaanálise<br />
envolvendo cinco estudos e 316 pacientes<br />
com queixas ORLs demonstrou refluxo anormal<br />
em 44%, em média (7). Em pacientes<br />
asmáticos, a metaanálise de nove estudos e<br />
646 pacientes encontrou média de refluxo por<br />
PHM em 51% (8).<br />
A positividade da PHM depende em<br />
grande parte dos critérios de seleção<br />
(história altamente sugestiva, pacientes<br />
consecutivos ou ao acaso), do número de<br />
pacientes e da <strong>na</strong>tureza do estudo (prospectivo,<br />
retrospectivo).<br />
Na investigação das manifestações extraesofágicas<br />
da DRGE tem sido preconizada a<br />
PHM de dois sensores, o distal <strong>na</strong> posição<br />
tradicio<strong>na</strong>l (5cm acima do esfíncter inferior) e<br />
um proximal. Entretanto, não existe consenso<br />
a respeito da importância do refluxo proximal,<br />
dos valores normais e nem do melhor posicio<strong>na</strong>mento<br />
do segundo sensor, se no esôfago<br />
alto, esfíncter superior ou faringe. Devido a<br />
estas controvérsias, tem sido questio<strong>na</strong>da a<br />
utilidade da PHM de dois sensores.<br />
Figura 1: Traçado de impedâncio-pHmetria.<br />
A impedânciopHmetria está principalmente<br />
indicada nos pacientes com suspeita<br />
de DRGE e manifestações extraesofágicas<br />
que persistem, apesar do uso de IBPs em<br />
dose dupla, para o diagnóstico de refluxo<br />
não ácido e correlação com índice de sintomas<br />
(Figura 1).<br />
Mais recentemente, dois métodos têm<br />
ganhado importância <strong>na</strong> investigação das<br />
MEEs da DRGE. O primeiro é a dosagem<br />
da pepsi<strong>na</strong> salivar, o Peptest, um método<br />
simples e não invasivo para se diagnosticar<br />
refluxo laringofaríngeo. Outro novo método é<br />
a pHmetria de faringe minimamente invasiva,<br />
o Restech, capaz de detectar quantidades<br />
mínimas de ácido refluído para a faringe com<br />
mínimo desconforto (Figura 2).<br />
Figura 2: pHmetria de faringe — Restech.<br />
JBM NOVEMBRO/DEZEMBRO VOL. 100 N o 5
Tratamento das manifestações<br />
extraesofágicas<br />
Interrogase se as manifestações extraesofágicas<br />
da DRGE seriam uma associação ou<br />
causalidade, devido à sua elevada prevalência.<br />
Há significativa associação epidemiológica<br />
entre as MEEs e a DRGE, inclusive com explicações<br />
fisiopatológicas plausíveis. A relação<br />
temporal entre os sintomas e refluxo pode ser<br />
demonstrada por PHM, e há eficácia de intervenções<br />
terapêuticas em alguns pacientes (9).<br />
Em relação à asma, uma revisão de oito<br />
estudos controlados e randomizados (10)<br />
revelou que o tratamento da DRGE levou à<br />
melhora sintomática de 60% dos asmáticos<br />
tratados e reduziu a necessidade de uso de<br />
broncodilatadores, porém a melhora das<br />
provas de função pulmo<strong>na</strong>r (PFPs) ocorreu<br />
em ape<strong>na</strong>s 25% dos pacientes. Outra meta<br />
análise, envolvendo 12 estudos de pacientes<br />
tratados com antagonistas H2 ou inibidores<br />
de bomba protônica (IBPs), demonstrou que<br />
de modo geral não havia melhora das PFPs,<br />
dos sintomas da asma ou noturnos, embora<br />
um seleto subgrupo tenha se beneficiado da<br />
terapêutica antirrefluxo (11).<br />
Estudo recente de pacientes com tosse<br />
crônica, randomizado, placebocontrolado,<br />
com IBPs em dose dupla, demonstrou ausência<br />
de melhora dos sintomas ou da qualidade<br />
de vida dos pacientes (12).<br />
Em relação às manifestações ORLs, de<br />
cinco estudos controlados (IBPs versus placebo)<br />
ape<strong>na</strong>s um mostrou resultados favoráveis<br />
aos IBPs (4). Estudo recente envolvendo 145<br />
pacientes com “laringite de refluxo”, tratados<br />
com esomeprazol duas vezes ao dia versus<br />
Referências<br />
11. VAKIL, N. et al. — The Montreal definition and classification<br />
of gastroesophageal reflux disease: A global evidencebased<br />
consensus. Am. J. Gastroenterol., 101(8): 190020, 2006.<br />
12. MORAESFILHO, J.P. et al. — Prevalence of heartburn and<br />
gastroesophageal reflux disease in the urban Brazilian population.<br />
Arq. Gastroenterol., 42(2): 1227, 2005.<br />
13. FRYE, J.W. & VAEZI, M.F. — Extraesophageal GERD. Gastroenterol.<br />
Clin. North Am., 37(4): 84558, 2008.<br />
14. RICHTER, J.E. — Review article: Extraoesophageal manifestations<br />
of gastrooesophageal reflux disease. Aliment.<br />
Pharmacol. Ther., 22 (Suppl. 1): 7080, 2005.<br />
15. POELMANS, J. & TACK, J. — Extraoesophageal manifestations<br />
of gastrooesophageal reflux. Gut, 54(10): 14929, 2005.<br />
16. HICKS, D.M. et al. — The prevalence of hypopharynx findings<br />
associated with gastroesophageal reflux in normal volunteers.<br />
J. Voice, 16(4): 56479, 2002.<br />
placebo, por quatro meses, revelou que a<br />
resolução dos sintomas ORLs ocorreu em ape<strong>na</strong>s<br />
15% e 16% dos dois grupos, e a melhora<br />
dos sintomas foi semelhante (13).<br />
As razões da falta de resposta das MEEs<br />
ao tratamento com IBPs têm sido a<strong>na</strong>lisadas<br />
e envolvem falta de adesão ao tratamento,<br />
necessidade de doses maiores do que as<br />
habituais, além de tempo mais prolongado<br />
de tratamento. Na maior parte dos casos o<br />
paciente melhora da pirose, preditora da associação,<br />
e persistem as MEEs, sugerindo que<br />
elas não seriam causadas por RGE.<br />
Questio<strong>na</strong>se se o tratamento deve ser<br />
feito <strong>na</strong> base da suspeita clínica (estratégia<br />
empírica) ou após estratégia investigativa,<br />
com o diagnóstico de refluxo anormal feito<br />
por PHM antes do tratamento. Nas duas estratégias<br />
preconizase, além das medidas posturais<br />
e comportamentais, o emprego de IBPs<br />
duas vezes ao dia (em jejum e antes do jantar)<br />
por três meses, avaliandose a resposta e/ou<br />
prosseguimento de investigação após isto (9).<br />
No tocante ao refluxo não ácido, uma vez<br />
estabelecida relação causa/efeito através do<br />
índice de sintomas positivo, alguns autores<br />
têm recomendado a realização da fundoplicatura,<br />
principalmente nos indivíduos com refluxo<br />
ácido anormal em pHmetria convencio<strong>na</strong>l<br />
prévia. Drogas inibidoras dos relaxamentos<br />
transitórios do esfíncter esofágico inferior<br />
(EEI) podem ser utilizadas (como, por exemplo,<br />
o baclofeno), com resultados variáveis e<br />
efeitos colaterais indesejáveis (sonolência).<br />
Novas drogas inibidoras dos relaxamentos<br />
transitórios do EEI, com melhor perfil de segurança,<br />
estão em estudo.<br />
17. WONG, R.K. et al. — ENT manifestations of gastroesophageal<br />
reflux. Am. J. Gastroenterol., 95(8 Suppl.): S1522, 2000.<br />
18. HAVEMANN, B.D.; HENDERSON, C.A. & ELSERAG, H.B. —<br />
The association between gastrooesophageal reflux disease<br />
and asthma: A systematic review. Gut, 56(12): 165464, 2007.<br />
19. GALMICHE, J.P.; ZERBIB, F. & BRULEY DES VARANNES, S.<br />
— Review article: Respiratory manifestations of gastro<br />
oesophageal reflux disease. Aliment. Pharmacol. Ther., 27(6):<br />
44964, 2008.<br />
10. FIELD, S.K. & SUTHERLAND, L.R. — Does medical antireflux<br />
therapy improve asthma in asthmatics with gastroesophageal<br />
reflux? A critical review of the literature. Chest, 114(1): 27583,<br />
1998.<br />
Obs.: As quatro referências restantes que compõem este artigo<br />
se encontram <strong>na</strong> Redação à disposição dos interessados.<br />
Manifestações extraesofágicas da DRGE<br />
Endereço para<br />
correspondência:<br />
Luiz J. Abrahão Junior<br />
Av. Jor<strong>na</strong>lista Alberto<br />
Francisco Torres, 145/801<br />
24230001<br />
Niterói RJ<br />
JBM NOVEMBRO/DEZEMBRO VOL. 100 N o 5 21
22<br />
Diretrizes para manejo da<br />
rinossinusite bacteria<strong>na</strong> aguda<br />
Arthritis Care Res.<br />
A Infectious Diseases Society of America<br />
(IDSA) publicou diretrizes para o manejo da<br />
rinossinusite bacteria<strong>na</strong> aguda (RSBA), em<br />
adultos e crianças (Chow, A.W. et al. “IDSA<br />
Clinical Practice Guideline for Acute Bacterial<br />
Rhinosinusitis in Childrens and Adults”.<br />
Clin. Infect. Dis. 2012; 54(8):e72-e112). Elaboradas<br />
por especialistas de múltiplas especialidades<br />
— pediatras, clínicos gerais e<br />
infectologistas, entre outros — as novas diretrizes<br />
trazem orientações práticas sobre o<br />
manejo diagnóstico e terapêutico, incluindo<br />
dados relevantes sobre a antibioticoterapia<br />
empírica. Como se sabe, a maior parte dos<br />
quadros de rinossinusite é de etiologia viral;<br />
aqueles bacterianos representam cerca de<br />
5%-10% e, em geral, surgem como complicação<br />
de infecção viral do trato respiratório<br />
superior ou manifestação alérgica. Na prática<br />
a diferenciação é difícil, e a etiologia bacteria<strong>na</strong><br />
deve ser considerada <strong>na</strong> existência de<br />
uma das situações clínicas descritas a seguir:<br />
sintomas persistentes por mais de 10 dias;<br />
quadro grave caracterizado por febre alta,<br />
secreção <strong>na</strong>sal mucopurulenta e dor facial,<br />
por três a quatro dias; ou piora súbita dos<br />
sintomas, após a infecção do trato respiratório<br />
superior ter melhorado, por período de<br />
cinco a seis dias. Após diagnóstico clínico,<br />
as recomendações são para início imediato<br />
de terapia antimicrobia<strong>na</strong> empírica, sendo a<br />
droga de escolha a associação amoxicili<strong>na</strong><br />
e ácido clavulânico, por sete a 10 dias. O<br />
levofloxacino é descrito como opção para<br />
pacientes alérgicos à penicili<strong>na</strong>. A avaliação<br />
por imagem, preferencialmente por tomografia<br />
computadorizada, fica reservada para<br />
os que não melhoram com o tratamento farmacológico<br />
adequado; visa à identificação<br />
de complicações supurativas ou de causas<br />
não infecciosas que justifiquem o quadro clínico.<br />
As principais recomendações para manejo<br />
dos pacientes com RSBA se encontram<br />
descritas em um didático algoritmo.<br />
atualidades médicas<br />
Consenso sobre a interpretação<br />
dos níveis plasmáticos de<br />
troponi<strong>na</strong> <strong>na</strong> prática clínica<br />
J. Am. Coll. Cardiol.<br />
O infarto agudo do miocárdio (IAM)<br />
é, sem dúvida, uma das principais causas<br />
de mortalidade e morbidade em todo o<br />
mundo. Seu diagnóstico precoce é fundamental<br />
para que o tratamento imediato<br />
seja iniciado, resultando em melhor prognóstico.<br />
Atualmente, o eletrocardiograma,<br />
em associação à dosagem plasmática de<br />
troponi<strong>na</strong> cardíaca, constitui a pedra angular<br />
para o diagnóstico em um paciente<br />
com suspeita clínica de IAM. O American<br />
College of Cardiology (ACC), em conjunto<br />
com outras renomadas sociedades médicas,<br />
publicou recentemente as resoluções<br />
de um consenso sobre como utilizar e interpretar,<br />
<strong>na</strong> prática clínica diária, as elevações<br />
plasmáticas de troponi<strong>na</strong> (Newby,<br />
L.K. et al. “ACCF 2012 Expert Consensus<br />
Document on Practical Clinical Considerations<br />
in the Interpretation of Troponin Elevations”.<br />
J. Am. Coll. Cardiol. 2012; online<br />
first). Entre os pontos-chaves do consenso,<br />
os autores destacam que a elevação sérica<br />
de troponi<strong>na</strong> é um marcador extremamente<br />
confiável de necrose miocárdica (apesar<br />
de não específico), devendo ser sempre<br />
realizada quando se suspeitar clinicamente<br />
de IAM. Entretanto, recomendam que<br />
sua utilização seja feita de modo consciente<br />
<strong>na</strong>s decisões clínicas. Desse modo,<br />
nos pacientes com síndrome coro<strong>na</strong>ria<strong>na</strong><br />
aguda sem elevação do segmento ST,<br />
uma avaliação de risco global — mais que<br />
um único marcador sorológico — deve ser<br />
utilizada para guiar a decisão terapêutica.<br />
Além disso, sugerem que o teste não seja<br />
empregado rotineiramente, em contextos<br />
clínicos que sugerem patologia cardíaca<br />
não isquêmica. São exceções a essa regra<br />
a avaliação do prognóstico cardiológico<br />
em pacientes com doença re<strong>na</strong>l crônica e<br />
pacientes em tratamento quimioterápico,<br />
com suspeita de cardiotoxicidade.<br />
Profa. Dra. Andréa F. Mendes<br />
Conduta <strong>na</strong>s fraturas relacio<strong>na</strong>das<br />
à osteoporose no sexo masculino<br />
N. Engl. J. Med.<br />
Em mulheres, o tratamento da osteoporose<br />
e suas complicações está bem definido<br />
<strong>na</strong> literatura médica mundial, com<br />
base em evidências científicas fornecidas<br />
por diversos estudos clínicos. Entre os indivíduos<br />
do sexo masculino, em especial<br />
a partir dos 50 anos de idade, a doença<br />
tem sido cada vez mais diagnosticada<br />
e estudada. Atualmente, a mortalidade<br />
por fraturas relacio<strong>na</strong>das à osteoporose<br />
é maior entre indivíduos do sexo masculino,<br />
havendo a necessidade de estudos e<br />
diretrizes que orientem o adequado manejo<br />
desses casos. Em publicação recente<br />
no periódico The New England Jour<strong>na</strong>l of<br />
Medicine, Boonen, S. e cols. abordam o assunto,<br />
trazendo o resultado de um estudo<br />
multicêntrico, duplo-cego e controlado<br />
por placebo, que buscou avaliar a eficácia<br />
do ácido zoledrônico (AZ) em reduzir o risco<br />
de fraturas em homens portadores de<br />
osteoporose (“Fracture Risk and Zoledronic<br />
Acid Therapy in Men with Osteoporosis”.<br />
N. Engl. J. Med. 2012; 367:1714-23).<br />
O estudo avaliou 1.199 homens entre 50 e<br />
85 anos, com diagnóstico de osteoporose,<br />
randomizados para receberem placebo ou<br />
AZ (5mg, IV) ao início do estudo e 12 meses<br />
após. O objetivo primário foi avaliar o<br />
surgimento de fraturas vertebrais ao longo<br />
de um período de 24 meses, durante<br />
os quais todos receberam suplementação<br />
com cálcio e vitami<strong>na</strong> D. Ao término do<br />
período de acompanhamento concluíram<br />
que o medicamento esteve associado a<br />
um menor risco de fraturas, do ponto de<br />
vista radiológico (1,6% vs. 4,9% no grupo<br />
placebo, representando redução de risco<br />
de 67% com o uso de AZ); entretanto,<br />
apesar de o AZ também ter reduzido a incidência<br />
de fraturas manifestas clinicamente,<br />
essa diferença não alcançou significado<br />
estatístico. O grupo que recebeu AZ apresentou<br />
ainda maior densidade mineral<br />
óssea e menor redução estatural, quando<br />
comparado ao placebo. Fi<strong>na</strong>lmente, os<br />
autores descrevem que não houve diferenças<br />
estatísticas entre os dois grupos no<br />
que diz respeito à mortalidade e eventos<br />
adversos graves. Tais resultados certamente<br />
suportam o uso do AZ como terapia<br />
antirreabsortiva também em homens com<br />
osteoporose. Cabe ressaltar, entretanto,<br />
que nove dos pacientes que receberam<br />
AZ apresentaram IAM (vs. dois no grupo<br />
placebo); seja essa associação por casualidade<br />
ou não, o médico deve estar atento<br />
para possíveis complicações cardiovasculares<br />
quando decidir prescrever a droga.<br />
JBM NOVEMBRO/DEZEMBRO VOL. 100 N o 5
Ascite no paciente cirrótico<br />
Angelo Alves de MAttos<br />
Professor titular da Discipli<strong>na</strong> de Gastroenterologia e do Curso de Pós-graduação em Hepatologia<br />
da Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre.<br />
Resumo<br />
Este artigo, ao fazer uma revisão da<br />
literatura no que tange ao tratamento da<br />
ascite no paciente com cirrose, enfatiza<br />
a importância da dieta com restrição de<br />
sal; do papel da espironolacto<strong>na</strong> no início<br />
do tratamento em pacientes com um<br />
primeiro episódio de ascite e do tratamento<br />
combi<strong>na</strong>do (espironolacto<strong>na</strong> e furosemida)<br />
<strong>na</strong>s ascites recorrentes e da paracentese<br />
terapêutica, com reposição de albumi<strong>na</strong>,<br />
<strong>na</strong> ascite tensa. Conclui ressaltando a<br />
importância da avaliação do transplante<br />
hepático nesta população de doentes.<br />
A ascite é uma complicação frequente<br />
no paciente com cirrose, com prevalência<br />
ao redor de 10%. Em um período de 10 anos<br />
espera-se que metade dos pacientes apresentem<br />
esta complicação. Seu aparecimento<br />
já traduz mau prognóstico, com mortalidade<br />
ao redor de 50% em três anos. Deve ser ressaltado<br />
que sua presença também aumenta<br />
a morbidade desta população de doentes,<br />
uma vez que há risco adicio<strong>na</strong>l de outras<br />
complicações, como a peritonite bacteria<strong>na</strong><br />
espontânea (1).<br />
Tendo em vista sua incidência e o prognóstico<br />
empobrecido que empresta ao paciente,<br />
é fundamental um tratamento adequado.<br />
Em geral, os pacientes com ascite necessitam<br />
hospitalização, embora aqueles com<br />
derrame peritoneal de pequeno volume possam<br />
ser manejados em nível ambulatorial (2).<br />
É fundamental que seja identificada, afastada<br />
ou tratada, quando possível, a causa da<br />
hepatopatia. Assim, por exemplo, em um paciente<br />
com hepatopatia decorrente do alcoolismo<br />
é importante que o uso de álcool seja<br />
suspenso. O tratamento do VHB, da hepatite<br />
autoimune e da hemocromatose também<br />
pode traduzir uma melhora da ascite (1).<br />
Summary<br />
The present article, reviewing medical<br />
literature regarding treatment of ascites in<br />
cirrhotic patients, emphasizes the importance<br />
of a sodium restricted diet; it also explains<br />
the role of espironolactone as the first<br />
treatment in a patient with the first episode of<br />
ascites, that of the combined treatment with<br />
espironolactone and furosemide in cases of<br />
recurrent ascites and that of therapeutical<br />
paracentesis with albumin replacement in<br />
patients with tense ascites. It concludes<br />
highlighting the importance of evaluating<br />
cirrhotic patients with ascites for liver<br />
transplantation.<br />
O repouso em decúbito dorsal, e<strong>na</strong>ltecido<br />
no passado, hoje em dia é regido pelas condições<br />
clínicas do paciente (2).<br />
A dieta com restrição de sódio é um passo<br />
importante do tratamento, sendo preconizado<br />
o uso de 2 gramas ao dia (3, 4, 5). Em regra, é<br />
orientado somente que os pacientes não coloquem<br />
sal em sua dieta e que evitem alimentos<br />
sabidamente com maior conteúdo de sódio<br />
(em média fica permitida uma ingesta de 4,6<br />
a 6,9 gramas de sal ao dia) (2).<br />
O déficit de excreção hídrica é um achado<br />
comum no cirrótico; no entanto, a ingestão<br />
de água só deve ser restringida <strong>na</strong>queles<br />
pacientes em que a concentração sérica de<br />
sódio for inferior a 120-125mEq/l. Caso o<br />
paciente apresente hipo<strong>na</strong>tremia significativa<br />
(inferior a 120mEq/l), os diuréticos devem ser<br />
suspensos (3, 4, 5).<br />
Quando do tratamento da ascite, é importante<br />
que o clínico esteja atento para evitar a<br />
utilização de medicamentos que prejudiquem<br />
a função re<strong>na</strong>l, tais como os anti-inflamatórios<br />
não esteroides, inibidores da enzima conversora<br />
de angiotensi<strong>na</strong>, antagonistas dos<br />
receptores da angiotensi<strong>na</strong> e mesmo drogas<br />
nefrotóxicas como os aminoglicosídeos. É<br />
Ascite no paciente cirrótico<br />
Unitermos: Ascite;<br />
albumi<strong>na</strong>; cirrose;<br />
diuréticos.<br />
Keywords: Ascites;<br />
albumin; cirrhosis; diuretics.<br />
JBM NOVEMBRO/DEZEMBRO VOL. 100 N o 5 23<br />
clínica médica
24<br />
Ascite no paciente cirrótico<br />
Pontos-chave:<br />
> No início do tratamento<br />
são utilizados diuréticos<br />
poupadores de potássio;<br />
> Preferencialmente a<br />
espironolacto<strong>na</strong>, em decorrência<br />
do hiperaldosteronismo existente<br />
no paciente com cirrose;<br />
> A dose inicial é de 100mg,<br />
podendo ser aumentada a cada<br />
3-5 dias, até um máximo de<br />
400mg/dia.<br />
também importante atentar para o uso de<br />
contrastes radiológicos endovenosos, uma<br />
vez que os mesmos podem induzir a uma<br />
insuficiência re<strong>na</strong>l aguda (1).<br />
Como a resposta à dieta com restrição de<br />
sódio é deficiente, o uso de diuréticos deve<br />
ser considerado desde o início do tratamento.<br />
Tendo em vista a presença de edema periférico<br />
concomitante proteger o paciente quanto<br />
ao desenvolvimento de hipovolemia, em<br />
decorrência de sua mobilização preferencial<br />
e ilimitada, fica sugerido que o tratamento<br />
pode resultar em uma perda média de 1kg/<br />
dia <strong>na</strong>queles pacientes com ascite e edema<br />
periférico e de 300-500g/dia <strong>na</strong>queles só com<br />
ascite (reabsorção limitada) (6).<br />
No início do tratamento são utilizados<br />
diuréticos poupadores de potássio, preferencialmente<br />
a espironolacto<strong>na</strong>, em decorrência<br />
do hiperaldosteronismo existente no paciente<br />
com cirrose. A dose inicial é de 100mg, podendo<br />
ser aumentada a cada 3-5 dias, até um<br />
máximo de 400mg/dia. O intervalo de dias<br />
utilizado para a modificação da dose é baseado<br />
no fato de que o pico de ação da droga<br />
ocorre entre o terceiro e o quinto dia de seu<br />
uso. Esse regime resulta em uma <strong>na</strong>triurese<br />
adequada em 75% dos pacientes. Como os<br />
principais metabólitos da espironolacto<strong>na</strong>,<br />
sua porção ativa, têm meia-vida plasmática<br />
longa, está justificada sua administração uma<br />
vez ao dia (7, 8).<br />
Sendo o sítio de ação da espironolacto<strong>na</strong><br />
ao nível do néfron distal, a retenção proximal<br />
de sódio e de água explica a falha terapêutica<br />
em alguns pacientes. Nestes casos, associa-se<br />
um diurético de alça. A droga habitualmente<br />
utilizada é a furosemida, variando a dose de<br />
40 a 120-160mg/dia (9).<br />
Existe controvérsia <strong>na</strong> literatura no que<br />
tange ao melhor esquema de diuréticos a<br />
ser utilizado inicialmente nos pacientes com<br />
cirrose e ascite. Santos et al. (10) avaliaram a<br />
utilização de espironolacto<strong>na</strong> versus espironolacto<strong>na</strong><br />
e furosemida em pacientes com<br />
ascite moderada, após dieta e repouso. Em<br />
um grupo, quando necessário, aumentavam<br />
as doses de ambos os diuréticos a cada quatro<br />
dias (doses máximas de 400mg para a espironolacto<strong>na</strong><br />
e de 160mg para a furosemida)<br />
e no outro o aumento da dose inicial era da<br />
espironolato<strong>na</strong> e, <strong>na</strong> ausência de resposta, era<br />
então acrescida a furosemida. A resposta ao<br />
tratamento, as complicações e a velocidade<br />
de mobilização da ascite foram semelhantes<br />
nos dois grupos. Recentemente, Angeli et al.<br />
(11), também avaliando pacientes com ascite<br />
moderada, após dieta e repouso, fizeram estudo<br />
com desenho semelhante e observaram<br />
que o tratamento combi<strong>na</strong>do foi mais efetivo<br />
<strong>na</strong> ascite moderada.<br />
Em editorial, Ber<strong>na</strong>rdi (12) comenta que<br />
embora os dois estudos sejam prospectivos,<br />
controlados e randomizados, avaliavam populações<br />
distintas. Assim, no primeiro estudo,<br />
60% dos pacientes tinham ascite de início<br />
recente, em 40% a aldostero<strong>na</strong> estava normal<br />
e todos apresentavam creatini<strong>na</strong> dentro da<br />
normalidade, permitindo sucesso com a espironolacto<strong>na</strong><br />
isoladamente em dose baixa e<br />
com poucos efeitos colaterais. Já no segundo<br />
estudo, em 70% dos pacientes a ascite era<br />
recidivante, a maior parte apresentava hiperaldosteronismo<br />
e tinha diminuição da taxa<br />
de filtração glomerular. Então, o sucesso se<br />
fazia esperado, ou com altas doses de um antagonista<br />
da aldostero<strong>na</strong> ou com tratamento<br />
combi<strong>na</strong>do. Conclui referindo que os pacientes<br />
com ascite de início recente devem ser<br />
tratados de forma distinta daqueles com ascite<br />
recidivante. Recentemente foram publicadas<br />
as diretrizes da European Association for the<br />
Study of the Liver (EASL) (2), sendo que, a este<br />
respeito, se posicio<strong>na</strong>m da seguinte maneira:<br />
os pacientes com um primeiro episódio de<br />
ascite podem ser tratados com doses iniciais<br />
de espironolacto<strong>na</strong>; no entanto, os pacientes<br />
com ascite recorrente devem ser tratados com<br />
a terapia combi<strong>na</strong>da.<br />
Nos pacientes com derrame peritoneal<br />
volumoso (ascite tensa) a proposta terapêutica<br />
a ser avaliada é a paracentese com reposição<br />
de albumi<strong>na</strong>.<br />
A terapêutica através da paracentese, com<br />
infusão endovenosa de 8 gramas de albumi<strong>na</strong><br />
por litro de ascite dre<strong>na</strong>do, mostrou-se mais<br />
efetiva, acarretando menos complicações<br />
e diminuindo o tempo de inter<strong>na</strong>ção dos<br />
pacientes, quando comparada com o tratamento<br />
à base de diuréticos. Ressaltamos que<br />
a reposição com albumi<strong>na</strong> tende a minorar a<br />
disfunção circulatória que pode ocorrer após<br />
a paracentese (disfunção circulatória pós-paracentese).<br />
Recente meta-análise, avaliando<br />
ensaios prospectivos, controlados e randomizados<br />
em pacientes com ascite volumosa e<br />
JBM NOVEMBRO/DEZEMBRO VOL. 100 N o 5
que realizaram paracentese e reposição com<br />
albumi<strong>na</strong> ou outros expansores, demonstrou<br />
que a albumi<strong>na</strong> diminui a incidência de síndrome<br />
pós-paracentese, de hipo<strong>na</strong>tremia e<br />
de mortalidade (13).<br />
Embora a paracentese terapêutica com<br />
reposição volumétrica seja o tratamento de<br />
eleição para os pacientes com ascite volumosa,<br />
ela não corrige a retenção re<strong>na</strong>l de<br />
sódio existente, e esses pacientes devem<br />
utilizar diuréticos após a remoção do líquido<br />
de ascite.<br />
É importante enfatizar que o transplante<br />
hepático é a forma de terapia definitiva a ser<br />
ofertada aos pacientes com ascite, principalmente<br />
quando a mesma for considerada<br />
refratária (14). As alter<strong>na</strong>tivas anteriormente<br />
consideradas seriam, então, procedimentos<br />
terapêuticos que proporcio<strong>na</strong>riam uma vida<br />
mais dig<strong>na</strong> a esta população de pacientes até<br />
a sua realização. A sobrevida dos pacientes<br />
transplantados em nosso meio é excelente,<br />
sendo ao redor de 80% em um ano e de 60%<br />
em 15 anos (15).<br />
O déficit de excreção de água, decorrente<br />
de uma anormalidade funcio<strong>na</strong>l re<strong>na</strong>l, é um<br />
achado frequente nos cirróticos com ascite.<br />
A depuração de água livre está diminuída em<br />
75% dos pacientes com cirrose, sendo que<br />
a hipo<strong>na</strong>tremia pode ser observada em um<br />
terço dos mesmos, apresentando uma correlação<br />
direta com a gravidade da hepatopatia.<br />
Assim, drogas que aumentem a excreção de<br />
Referências<br />
11. GORDON, F.D. — Ascites. Clin. Liver Dis., 16: 285-99, 2012.<br />
12. EUROPEAN ASSOCIATION FOR THE STUDY OF THE LIVER<br />
— EASL clinical practice guidelines on the ma<strong>na</strong>gement of<br />
ascites, spontaneous bacterial peritonitis, and hepatore<strong>na</strong>l<br />
syndrome in cirrhosis. J. Hepatol., 53: 397-417, 2010.<br />
13. RUNYON, B.A. — AASLD Practice Guidelines Committee.<br />
Ma<strong>na</strong>gement of adult patients with ascites due to cirrhosis:<br />
An update. Hepatology, 49: 2087-107, 2009.<br />
14. GINÈS, P.; CÁRDENAS, A. et al. — Ma<strong>na</strong>gement of cirrhosis<br />
and ascites. N. Engl. J. Med., 350: 1646-54, 2004.<br />
15. MOORE, K.P.; WONG, F. et al. — The ma<strong>na</strong>gement of ascites<br />
in cirrhosis: Report on the Consensus Conference of the Inter<strong>na</strong>tio<strong>na</strong>l<br />
Ascites Club. Hepatology, 38: 258-66, 2003.<br />
16. SHEAR, L.; CHING, S. & GABUZDA, G.J. — Compartmentalization<br />
of ascites and edema in patients with hepatic cirrhosis.<br />
N. Engl. J. Med., 282: 1391-6, 1970.<br />
água livre poderiam influir <strong>na</strong> hipo<strong>na</strong>tremia<br />
dilucio<strong>na</strong>l e <strong>na</strong> hipo-osmolaridade, consequentes<br />
à retenção re<strong>na</strong>l de água observada<br />
nesses pacientes. Atualmente, os antagonistas<br />
dos receptores V2 (vaptans) estão sendo<br />
avaliados. Embora estudos iniciais com o<br />
satavaptan tenham sido promissores, o mesmo<br />
não ocorreu quando da avaliação em estudo de<br />
fase 3 (16). Recentemente outro medicamento,<br />
o tolvaptan, foi aprovado pela FDA para o tratamento<br />
da hipo<strong>na</strong>tremia em pacientes com<br />
cirrose. A despeito de, atualmente, ser muito<br />
pobre a experiência com tais medicamentos<br />
em pacientes com cirrose e ascite, espera-se<br />
que em futuro próximo agentes aquaréticos<br />
venham a ser utilizados <strong>na</strong> prática médica,<br />
proporcio<strong>na</strong>ndo, assim, resposta terapêutica<br />
mais eficaz quando em comparação com o<br />
tratamento convencio<strong>na</strong>l (17).<br />
Ao fi<strong>na</strong>lizarmos esta revisão, entendemos<br />
de interesse as considerações feitas <strong>na</strong> última<br />
diretriz da American Association for the Study<br />
of Liver Diseases (AASLD) (3) e <strong>na</strong> da EASL (2)<br />
no que tange ao tratamento da ascite. Assim,<br />
os principais passos a serem considerados são<br />
estes: tratamento da causa da hepatopatia;<br />
restrição de sódio e início precoce de diuréticos;<br />
restrição hídrica quando o sódio sérico<br />
for inferior a 120-125mEq/l; <strong>na</strong> ascite tensa,<br />
realizar paracentese terapêutica, repondo albumi<strong>na</strong><br />
(mandatória quando o volume dre<strong>na</strong>do<br />
for superior a 5 litros); e avaliar a indicação<br />
de transplante em pacientes com ascite.<br />
17. WONG, F. & BLENDIS, L. — The pathophysiologic basis for<br />
the treatment of cirrhotic ascites. Clin. Liver Dis., 5: 819-32,<br />
2001.<br />
18. ZERVOS, E.F. & ROSEMURGY, A.S. — Ma<strong>na</strong>gement of medically<br />
refractory ascites. Am. J. Surg., 181: 256-64, 2001.<br />
19. RUNYON, B.A. — Ma<strong>na</strong>gement of adult patients with ascites<br />
due to cirrhosis. Hepatology, 39: 841-56, 2004.<br />
10. SANTOS, J.; PLANAS, R. et al. — Spironolactone alone or in<br />
combi<strong>na</strong>tion with furosemide in the treatment of moderate<br />
ascites in no<strong>na</strong>zotemic cirrhosis. A randomized comparative<br />
study of efficacy and safety. J. Hepatol., 39: 187-92, 2003.<br />
Obs.: As sete referências restantes que compõem este artigo se<br />
encontram <strong>na</strong> Redação à disposição dos interessados.<br />
Ascite no paciente cirrótico<br />
É importante enfatizar<br />
que o transplante<br />
hepático é a forma<br />
de terapia definitiva<br />
a ser ofertada aos<br />
pacientes com ascite,<br />
principalmente quando a<br />
mesma for considerada<br />
refratária.<br />
Endereço para<br />
correspondência:<br />
Angelo Alves de Mattos<br />
Rua Cel. Aurélio Bitencourt,<br />
35/Ap. 201<br />
90430-080<br />
Porto Alegre-RS<br />
angeloamattos@gmail.com<br />
JBM NOVEMBRO/DEZEMBRO VOL. 100 N o 5 25
Hipertireoidismo<br />
Abordagem das principais causas e conduta diagnóstica<br />
Hipertireoidismo<br />
Abordagem das principais causas e conduta diagnóstica<br />
Rosita Fontes<br />
Endocrinologista do Instituto Estadual de Diabetes e Endocrinologia Luis Capriglione (IEDE/RJ).<br />
Professora do Curso de Especialização em Endocrinologia e Metabologia da Pontifícia Universidade<br />
Católica do Rio de Janeiro (PUC/RJ).<br />
Resumo<br />
A tireotoxicose é um estado hipermetabólico<br />
decorrente dos efeitos de níveis<br />
teciduais elevados de hormônios tireoideanos<br />
(HTs). O hipertireoidismo é a causa mais<br />
comum, e decorre do excesso de hormônios<br />
produzidos pela tireoide. Outras causas de<br />
tireotoxicose ocorrem por produção extratireoidea<strong>na</strong><br />
ou administração exóge<strong>na</strong> de hormônios<br />
tireoideanos. A principal causa de<br />
tireotoxicose, o bócio difuso tóxico (BDT) de<br />
causa autoimune, responsável por até 80%<br />
dos casos, é aqui abordado, assim como as<br />
demais causas. O tratamento é realizado<br />
com drogas antitireoidea<strong>na</strong>s, iodo radioativo<br />
ou cirurgia e exige acompanhamento<br />
de longo prazo, tanto pela possibilidade<br />
de recidivas como do desenvolvimento de<br />
hipotireoidismo.<br />
Introdução<br />
A tireotoxicose é um estado hipermetabólico<br />
decorrente dos efeitos de níveis teciduais<br />
elevados de hormônios tireoideanos (HTs).<br />
O hipertireoidismo é a causa mais comum e<br />
decorre do excesso de hormônios produzidos<br />
pela tireoide. Segundo estudos clássicos, como<br />
o Natio<strong>na</strong>l Health and Nutrition Exami<strong>na</strong>tion<br />
Survey (NHANES III) e o Whickham Survey, é<br />
uma doença mais incidente e prevalente em<br />
mulheres, com incidência de 1:1.000 casos por<br />
ano e prevalência entre 1% e 2%, cerca de 10<br />
vezes mais do que nos homens. Em crianças<br />
ocorre em 0,02%, com pico de incidência entre<br />
11 e 15 anos (3, 4). No Brasil, em uma <strong>comunidade</strong><br />
do Nordeste a prevalência foi de 5,9%,<br />
mas os próprios autores comentam a possibilidade<br />
de fatores genéticos e/ou ambientais<br />
Summary<br />
Thyrotoxicosis is a hypermetabolic state<br />
due to the effects of high tissue levels of<br />
thyroid hormones (TH). Hyperthyroidism is<br />
the most common cause and results from<br />
excess hormones produced by the thyroid.<br />
Other causes of thyrotoxicosis occur<br />
extra thyroid production or exogenous<br />
administration of thyroid hormones. The<br />
main cause of thyrotoxicosis, the diffuse<br />
toxic goiter (DTG) of autoimmune cause,<br />
accounting for up to 80% of cases, is discussed<br />
here, as well as other causes. The<br />
treatment is performed with antithyroid<br />
drugs, radioactive iodine or surgery and requires<br />
longterm followup, due to both the<br />
possibility of recurrence and the development<br />
of hypothyroidism.<br />
et ent quist, nimilique voluptaturia.<br />
locais envolvidos (1). Em outro estudo, em<br />
uma cidade no sul do país, a prevalência em<br />
uma população com diabetes mellitus tipo 1,<br />
doença sabidamente associada às disfunções<br />
tireoidea<strong>na</strong>s autoimunes, foi de 9,7% (8).<br />
Realizamos em nosso serviço um levantamento<br />
com 336.231 indivíduos que dosaram<br />
hormônio estimulador da tireoide (TSH) e T4<br />
livre (T4L) e observamos hipertireoidismo em<br />
2,1% dos adultos, em 1,8% dos púberes e<br />
em 0,2% dos menores de 12 anos. Apesar de<br />
terem sido excluídos do levantamento todos<br />
os que usavam antitireoideanos, hormônios<br />
tireoideanos ou medicações que pudessem<br />
interferir <strong>na</strong>s dosagens hormo<strong>na</strong>is, a ocorrência<br />
mais elevada do que o relatado <strong>na</strong><br />
literatura pode ser explicada porque havia<br />
indivíduos nos quais a função tireoidea<strong>na</strong><br />
Unitermos:<br />
Hipertireoidismo; tireoide.<br />
Keywords:<br />
Hyperthyroidism; thyroid.<br />
JBM NOVEMBRO/DEZEMBRO VOL. 100 N o 5 27<br />
endocrinologia
28<br />
Hipertireoidismo<br />
Abordagem das principais causas e conduta diagnóstica<br />
Pontos-chave:<br />
> Doença de Graves (DG) é<br />
responsável por 50% a 80% dos<br />
casos;<br />
> Decorre da ação do anticorpo<br />
estimulador do receptor de<br />
TSH (TSAb) sobre a tireoide,<br />
que produz HT em quantidades<br />
excessivas;<br />
> Incide <strong>na</strong> relação de sete a 10<br />
mulheres para cada homem.<br />
foi pesquisada por apresentarem suspeita<br />
da doença, principalmente entre os menores<br />
de 18 anos, justamente o grupo onde o<br />
percentual de exames alterados foi maior.<br />
Outras causas de tireotoxicose ocorrem<br />
por produção extratireoidea<strong>na</strong> ou administração<br />
exóge<strong>na</strong> de hormônios tireoideanos.<br />
As principais causas de tireotoxicose são<br />
resumidas a seguir.<br />
Causas frequentes<br />
Bócio difuso tóxico (BDT) ou doença de<br />
Graves (DG)<br />
É responsável por 50% a 80% dos casos.<br />
Decorre da ação do anticorpo estimulador do<br />
receptor de TSH (TSAb) sobre a tireoide, que<br />
produz HT em quantidades excessivas. Incide<br />
<strong>na</strong> relação de sete a 10 mulheres para cada<br />
homem. Geralmente vem acompanhado de<br />
bócio e pode estar associado à oftalmopatia,<br />
dermatopatia infiltrativa e acropatia (2, 3, 10).<br />
Bócio multinodular tóxico (BMNT)<br />
Geralmente ocorre em uma glândula multinodular<br />
<strong>na</strong> qual um ou mais nódulos passam a<br />
funcio<strong>na</strong>r autonomamente, produzindo quantidades<br />
aumentadas de HT. Ocorre devido a<br />
mutações somáticas que levam à ativação do<br />
receptor do TSH, além de outros mecanismos<br />
ainda pouco elucidados. É mais prevalente em<br />
populações com insuficiência de iodo (11, 12).<br />
Bócio nodular tóxico (BNT)<br />
Adenoma produtor de hormônios tireoideanos<br />
independentemente do TSH. Quando<br />
atinge determi<strong>na</strong>do tamanho, geralmente<br />
acima de 2,5 a 3cm, é capaz de levar ao hipertireoidismo.<br />
Na Di<strong>na</strong>marca encontrou-se<br />
incidência de 5,7% entre todas as causas de<br />
hipertireoidismo. No Brasil, um estudo mostrou,<br />
em uma peque<strong>na</strong> série de casos com<br />
consumo margi<strong>na</strong>l de iodo, alta prevalência<br />
(86% dos casos) de mutações ativadoras do<br />
receptor do TSH, ao contrário do que foi observado<br />
em outros estudos com alta ingestão<br />
de iodo, onde estas mutações parecem ser<br />
menos prevalentes (13, 14).<br />
Causas pouco frequentes<br />
Tireoidites<br />
Subaguda, granulomatosa ou de Quervain<br />
— É a causa mais comum de dor em<br />
tireoide uni ou bilateral, que pode ser pre-<br />
cedida de febre e faringite. A tireoide é<br />
aumentada e pode-se palpar um ou mais<br />
nódulos. Um hipertireoidismo, geralmente<br />
leve, que dura até seis sema<strong>na</strong>s, ocorre em<br />
50% dos pacientes, por destruição tecidual<br />
e liberação de HT. Em 33% dos pacientes<br />
esta fase é seguida por hipotireoidismo, que<br />
pode durar até seis meses e, então, o retorno<br />
ao eutireoidismo. É pouco frequente que<br />
resulte em hipotireoidismo definitivo (15). Em<br />
um levantamento realizado em nosso serviço<br />
não observamos aumento da incidência em<br />
qualquer época do ano.<br />
Silenciosa — Provavelmente autoimune,<br />
classicamente apresenta as mesmas fases<br />
da tireoidite subaguda; no entanto, a fase<br />
tireotóxica pode ser percebida em somente<br />
5% a 20% dos pacientes, nos quais costuma<br />
durar de três a quatro meses. Apresenta um<br />
pequeno bócio não doloroso (15).<br />
Pósparto — Tireoidite autoimune definida<br />
como o desenvolvimento de disfunção tireoidea<strong>na</strong><br />
dentro de 12 meses após o parto.<br />
Ocorre em 5% de mulheres previamente<br />
eutireoidea<strong>na</strong>s e não é acompanhada de dor.<br />
Em 25% a 40% a evolução é semelhante à da<br />
tireoidite subaguda; 20% a 30% apresentam<br />
ape<strong>na</strong>s tireotoxicose e 40% somente hipotireoidismo<br />
(15, 16).<br />
Aguda — Por infecção bacteria<strong>na</strong>, geralmente<br />
Staphylococcus aureus, Streptococci species,<br />
Klebsiella pneumoniae ou Escherichia coli;<br />
ou fúngica, geralmente em imunossuprimidos,<br />
por espécies de Aspergillus, Candida<br />
e Coccidioides species. Raramente cursa<br />
destruição tireoidea<strong>na</strong> capaz de levar a hipertireoidismo<br />
(17).<br />
Induzido por drogas<br />
Induzido pela administração de iodo<br />
(JodBasedow) — Ocorre quando medicamento<br />
contendo excesso de iodo é<br />
administrado a pacientes em determi<strong>na</strong>das<br />
condições predisponentes, como bócio em<br />
regiões com deficiência endêmica de iodo,<br />
eutireoideanos com doença de Graves,<br />
principalmente após tratamento com antitireoideanos,<br />
bócio nodular atóxico, bócio<br />
multinodular atóxico e bócio difuso atóxico<br />
(BDA) (17).<br />
JBM NOVEMBRO/DEZEMBRO VOL. 100 N o 5
Induzido por amiodaro<strong>na</strong> — Ocorre em 1,7%,<br />
7,9% e 11,9% dos residentes em áreas com<br />
ingestão de iodo alta, intermediária ou bai -<br />
xa, respectivamente, <strong>na</strong> relação de 3,2 pacientes<br />
do sexo masculino para um do sexo<br />
feminino (23). Clinicamente, a recorrência de<br />
arritmias cardíacas que haviam sido controladas<br />
com a medicação pode sugerir o diagnóstico<br />
(21). Pode ocorrer por dois mecanismos:<br />
no tipo I, que geralmente incide em pacientes<br />
com doença tireoidea<strong>na</strong> preexistente, há<br />
aumento da produção de HT, já que grandes<br />
quantidades de iodo são liberadas para a<br />
circulação durante a sua biotransformação; já<br />
no tipo II o hipertireoidismo é decorrente de<br />
uma tireoidite devido aos efeitos tóxicos da<br />
amiodaro<strong>na</strong> e seu metabólito ativo, a desetilamiodaro<strong>na</strong>.<br />
Os dois tipos podem coexistir,<br />
e o hipertireoidismo pode durar vários meses<br />
(18, 19, 22).<br />
Tireotoxicose induzida por medicamentos<br />
contendo tri-iodotironi<strong>na</strong> (T3) e tireomiméticos<br />
— É causada pela prescrição médica de fórmulas<br />
contendo tri-iodotironi<strong>na</strong>, geralmente<br />
com fi<strong>na</strong>lidade de emagrecimento; pela adição<br />
não mencio<strong>na</strong>da <strong>na</strong> fórmula do hormônio<br />
a alimentos e produtos ditos <strong>na</strong>turais, fitoterápicos<br />
e homeopáticos; e pela ingestão do<br />
tireomimético tiratricol (2, 24, 25, 26).<br />
Tireotoxicoses iatrogênica e factícia — São variações<br />
do mesmo processo de ingestão de hormônio<br />
tireoideano exógeno, a primeira por excesso<br />
da medicação prescrita e a outra por ingestão<br />
abusiva proposital pelo paciente. A administração<br />
excessiva de hormônios tireoideanos cursa sem<br />
bócio e causa sintomas de hipertireoidismo ou<br />
ape<strong>na</strong>s sintomas cardiovasculares e pode levar<br />
a disfunção cardíaca grave, mas reversível com a<br />
retirada da medicação (27, 28, 29).<br />
Hiperêmese gravídica<br />
Ocorre em gestações que cursam com<br />
níveis especialmente elevados de go<strong>na</strong>dotrofi<strong>na</strong><br />
coriônica (hCG) e se caracteriza por um<br />
quadro grave de náuseas e vômitos com perda<br />
de peso, desidratação, cetose, alterações<br />
hidroeletrolíticas significativas (hipo<strong>na</strong>tremia,<br />
hipopotassemia e alcalose metabólica) e aumento<br />
das enzimas hepáticas. Em estatísticas<br />
que variam de 25% a mais de 70% dos casos,<br />
o aumento da hCG está associado a aumento<br />
dos hormônios tireoideanos. Em geral, os si<strong>na</strong>is<br />
e sintomas de tireotoxicidade são mínimos ou<br />
mesmo ausentes. O quadro é transitório e a<br />
maioria normaliza espontaneamente entre quatro<br />
e 20 sema<strong>na</strong>s de gestação, paralelamente<br />
à queda da hCG, com melhora dos vômitos e<br />
ganho de peso. Em 15% a 20% dos casos o<br />
hipertireoidismo ultrapassa este período (30).<br />
Pós-cirurgia para hiperparatireoidismo<br />
Hipertireoidismo transitório pode ocorrer em<br />
cerca de um terço dos pacientes paratireoidectomizados,<br />
com normalização em cerca de um mês.<br />
O quadro é muitas vezes subclínico (31).<br />
Causas raras<br />
Tireotropinomas — Tumores produtores<br />
de TSH, geralmente macroadenomas, raros.<br />
Resistência hipofisária ao hormônio tireoideano<br />
(RHHT) — Maior resistência do mecanismo<br />
de retroalimentação dos HTs <strong>na</strong> hipófise do<br />
que em tecidos periféricos (33).<br />
Tumores trofoblásticos funcio<strong>na</strong>ntes — Incluindo<br />
mola hidatiforme, coriocarcinoma ou carcinoma<br />
embrionário metastático do testículo (2).<br />
Carcinoma de tireoide hiperfuncio<strong>na</strong>nte e<br />
grandes ou múltiplas metástases de carcinoma<br />
folicular de tireoide — Capazes de secretar<br />
hormônios tireoideanos autonomamente (34).<br />
“Struma ovarii” — Por focos hiperfuncio<strong>na</strong>ntes<br />
de tecido tireoideano presentes em 5% a 20%<br />
dos teratomas (35).<br />
Induzido por interferon — Manifestando-se<br />
tanto por mecanismos imunitários (hipertireoidismo<br />
autoimune) como por efeito tóxico<br />
direto <strong>na</strong> tireoide (tireoidite destrutiva) (36).<br />
Hipertireoidismo congênito — Por mutações<br />
ativadoras do receptor do TSH (37).<br />
“Hamburger” tireotoxicose — Causada pelo<br />
consumo de carne moída contendo glândula<br />
tireoide (38).<br />
Síndrome de McCune-Albright — Causada<br />
por mutações ativadoras no gene para a subunidade<br />
alfa da proteí<strong>na</strong> estimuladora G (g<strong>na</strong>s),<br />
<strong>na</strong> qual pode ocorrer hipertireoidismo (39).<br />
Hipertireoidismo<br />
Abordagem das principais causas e conduta diagnóstica<br />
O hipertireoidismo<br />
induzido por amiodaro<strong>na</strong><br />
ocorre em 1,7%, 7,9% e<br />
11,9% dos residentes em<br />
áreas com ingestão de<br />
iodo alta, intermediária ou<br />
baixa, respectivamente,<br />
<strong>na</strong> relação de 3,2<br />
pacientes do sexo<br />
masculino para um do<br />
sexo feminino.<br />
JBM NOVEMBRO/DEZEMBRO VOL. 100 N o 5 29
30<br />
Hipertireoidismo<br />
Abordagem das principais causas e conduta diagnóstica<br />
Pontos-chave:<br />
> O hipertireoidismo implica<br />
em alto risco de mortalidade;<br />
> Uma metaanálise demonstrou<br />
que esta associação é de<br />
aproximadamente 20%;<br />
> Tanto pode ser<br />
pelas complicações do<br />
hipertireoidismo como por<br />
comorbidades pioradas pela<br />
associação com ele.<br />
Recém<strong>na</strong>scidos de mães com doença de<br />
Graves — Geralmente transitório, ocorrendo<br />
ao <strong>na</strong>scimento ou alguns dias após, por passagem<br />
transplacentária de títulos elevados de<br />
TSAb materno (37).<br />
Irradiação cervical — Aumenta o risco de hipertireoidismo<br />
autoimune de cinco a 20 vezes,<br />
porém é relacio<strong>na</strong>da a altas doses (40, 41).<br />
Exposição ocupacio<strong>na</strong>l — A solventes e outras<br />
substâncias que levam à tireotoxicose (42).<br />
Quadro clínico<br />
O paciente com hipertireoidismo apresenta<br />
um quadro clínico com os sintomas e si<strong>na</strong>is<br />
típicos mencio<strong>na</strong>dos no Quadro (2, 6).<br />
As crianças apresentam aceleração do<br />
crescimento, avanço da idade óssea e geralmente<br />
têm oftalmopatia (5). Os idosos<br />
podem ter hipertireoidismo apático, com<br />
clínica discreta, que pode ser de difícil<br />
diagnóstico e apresentar ape<strong>na</strong>s perda de<br />
peso, fraqueza muscular proximal e fibrilação<br />
atrial (2, 8).<br />
O hipertireoidismo implica em alto risco de<br />
mortalidade. Uma meta-análise demonstrou<br />
que esta associação é de aproximadamente<br />
20%, e tanto pode ser pelas complicações<br />
do hipertireoidismo como por comorbidades<br />
QUADRO: Sintomas e si<strong>na</strong>is de hipertireoidismo<br />
Sintomas Si<strong>na</strong>is<br />
Nervosismo e labilidade emocio<strong>na</strong>l Taquicardia<br />
Sensibilidade ao calor Hipertermia<br />
Fadiga Sudorese quente<br />
pioradas pela associação com ele. Deve-se a<br />
todas as causas, mas principalmente às cardiovasculares.<br />
Por exemplo, a prevalência de<br />
fibrilação atrial no momento do diagnóstico<br />
de hipertiroidismo pode chegar a 30%, principalmente<br />
em idosos, e 10% a 15% deles têm<br />
um evento arterial embólico (9).<br />
Diagnóstico laboratorial<br />
Em 95% dos casos o dado laboratorial<br />
marcador de tireotoxicose é a combi<strong>na</strong>ção<br />
de TSH suprimido com T4L elevada. Exceções<br />
são os tumores produtores de TSH, a RHHT<br />
e o hipertireoidismo secundário ao uso de<br />
tri-iodotironi<strong>na</strong>. Os anticorpos antitireoideanos<br />
são complementares <strong>na</strong> caracterização<br />
da <strong>na</strong>tureza autoimune da doença. Outras<br />
dosagens podem auxiliar no diagnóstico<br />
diferencial e são comentadas em relação às<br />
principais causas.<br />
No BDT, a causa mais frequente, a T3L ou<br />
a T3T costumam estar proporcio<strong>na</strong>lmente mais<br />
elevados do que a T4L, mas geralmente não<br />
são necessários para o diagnóstico. A antiperoxidase<br />
tireoidea<strong>na</strong> (ATPO) é positiva em 50%<br />
a 80%; a antitireoglobuli<strong>na</strong> (ATG) é positiva em<br />
50% a 70%, mas a positividade da ATPO dispensa<br />
esta dosagem. Na doença de evolução<br />
mais longa a glândula pode ser multinodular e<br />
a positividade do TRAb é útil nos casos em que<br />
Sensação de palpitação Perda de peso (ganho em 10% a 30%)<br />
Dispneia Tremores<br />
Aumento do apetite Descontração rápida dos reflexos profundos<br />
Aumento da frequência de evacuações Geralmente cursa com bócio (sem bócio <strong>na</strong><br />
tireotoxicose factícia)<br />
Oligo ou amenorreia Olhar fixo e brilhante, retração palpebral<br />
Pode haver queixas de ardência e sensação de Si<strong>na</strong>is de oftalmopatia, dermatopatia e acropatia<br />
corpo estranho oculares no BDT<br />
Dor local e odinofagia <strong>na</strong> tireoidite subaguda Dor <strong>na</strong> tireoidite subaguda<br />
JBM NOVEMBRO/DEZEMBRO VOL. 100 N o 5
as características clínicas não sejam suficientes<br />
para o diagnóstico diferencial com BMNT. Já<br />
os bócios nodulares, seja o BMNT ou o BNT,<br />
às vezes são diagnosticados ainda <strong>na</strong> fase de<br />
hipertireoidismo subclínico, quando a T4L ainda<br />
estará normal, ou como tireotoxicose por<br />
T3, em que, além do TSH suprimido, somente<br />
T3L ou T3T estará aumentada (20).<br />
A tireoidite mais comum, que é a subaguda,<br />
se caracteriza por velocidade de<br />
hemossedimentação (VHS) bastante elevada,<br />
tipicamente acima de 100mm, e proteí<strong>na</strong> C-<br />
-reativa (PCR) elevada em níveis inflamatórios.<br />
A ATPO é positiva em 25% dos casos. Esses<br />
anticorpos estão também positivos em 50%<br />
dos casos de tireoidite silenciosa e em mais<br />
de 80% da tireoidite pós-parto. Já a tireoidite<br />
aguda cursa com marcadores de autoimunidade<br />
negativos e marcadores inflamatórios<br />
moderadamente elevados.<br />
No hipertireoidismo pela amiodaro<strong>na</strong>,<br />
a T3L ou a T3T podem estar elevadas, mas<br />
a relação FT4/FT3 é muito maior do que<br />
no BDT. Na tireotoxicose por T4, a T3L ou<br />
a T3T estão normais. No tipo I a ATPO pode<br />
ser positiva.<br />
Nas formas de hipertireoidismo induzidas<br />
por hormônios tireoideanos, a alteração laboratorial<br />
dependerá do hormônio ingerido.<br />
Assim, se o medicamento for a tri-iodotironi<strong>na</strong><br />
o TSH estará suprimido com T4L baixa ou até<br />
mesmo indosável e T3L ou T3T elevadas. Já<br />
<strong>na</strong> iatrogênica e <strong>na</strong> factícia por uso de L-T4,<br />
o TSH está suprimido e a T4L, elevada. A<br />
tireoglobuli<strong>na</strong> é baixa, devido à supressão<br />
exóge<strong>na</strong> da atividade tireoidea<strong>na</strong>.<br />
O tireotropinoma e a RHHT se diferenciam<br />
da maioria das formas de hipertireoidismo<br />
por não cursarem com TSH suprimido.<br />
Nos tireotropinomas ambos, TSH e T4L, estão<br />
elevados e a subunidade alfa geralmente<br />
também está elevada nos tumores grandes,<br />
podendo estar normal nos microadenomas.<br />
A globuli<strong>na</strong> ligadora de hormônios sexuais<br />
(SHBG), que reflete o grau de hipertireoidismo<br />
hepático, e outros marcadores da<br />
ação tecidual dos HTs estão elevados (32).<br />
Na RHHT o TSH geralmente está normal ou<br />
levemente elevado. A subunidade alfa e os<br />
marcadores da ação do HT tecidual, como a<br />
SHBG, estão normais.<br />
Na síndrome de McCune-Albright outras<br />
alterações podem estar presentes, como<br />
aumento do hormônio de crescimento (GH),<br />
prolacti<strong>na</strong> (PRL), androgênios por hiperplasia<br />
adre<strong>na</strong>l autônoma e hipofosfatemia da osteomalácia<br />
hipofosfatêmica, sem alteração dos<br />
hormônios hipofisários.<br />
Em recém-<strong>na</strong>scidos de mães com doença<br />
de Graves espera-se TRAb elevado pela passagem<br />
transplacentária.<br />
O algoritmo ao fi<strong>na</strong>l deste trabalho mostra<br />
a utilidade dos principais exames de análises<br />
clínicas no diagnóstico do hipertireoidismo.<br />
Outras alterações laboratoriais<br />
A alteração das enzimas hepáticas costuma<br />
ser discreta e reverter com o tratamento,<br />
devendo ser diferenciada da hepatite tóxica<br />
decorrente do tratamento, principalmente<br />
com propiltiouracil, ou da colestática associada<br />
ao metimazol; a dosagem seriada de<br />
enzimas não prediz a ocorrência de formas<br />
graves de hepatite, sendo dispensada. Leucocitose<br />
pode estar presente no paciente<br />
não tratado; com o uso de antitireoideanos<br />
(ATs) leucopenia transitória é pouco comum,<br />
agranulocitose rara e anemia aplástica muito<br />
rara; não há necessidade de acompanhamento<br />
seriado da série branca, a não ser que haja<br />
febre e sintomas e si<strong>na</strong>is de infecção. Hiperglicemia,<br />
geralmente leve, se deve à inibição<br />
catecolaminérgica da liberação de insuli<strong>na</strong> e<br />
glicogenólise aumentada; indivíduos predispostos<br />
podem desenvolver diabetes mellitus;<br />
muito raramente, anticorpo anti-insuli<strong>na</strong> é<br />
positivo e pode ocorrer hipoglicemia. Hipercalcemia<br />
com hipercalciúria e marcadores de<br />
reabsorção e formação óssea aumentados<br />
deve-se ao efeito de estimulação do HT sobre<br />
a remodelação óssea (8).<br />
Dois extremos da doença:<br />
hipertireoidismo subclínico e crise<br />
tireotóxica<br />
O hipertireoidismo subclínico se caracteriza<br />
por níveis normais de T4L e T3L ou T3T,<br />
e o TSH pode estar nitidamente suprimido,<br />
abaixo de 0,1µUI/ml, ou baixo mas detectável,<br />
entre 0,1µUI/ml e o valor de referência<br />
mínimo do método, geralmente em torno<br />
de 03µUI/ml a 0,4µUI/ml. As causas são as<br />
mesmas do hipertireoidismo clínico (13). Em<br />
que pesem os dados de maior ocorrência<br />
de fibrilação arterial, principalmente acima<br />
Hipertireoidismo<br />
Abordagem das principais causas e conduta diagnóstica<br />
A tireoidite mais comum,<br />
que é a subaguda, se<br />
caracteriza por velocidade<br />
de hemossedimentação<br />
(VHS) bastante elevada,<br />
tipicamente acima de<br />
100mm, e proteí<strong>na</strong><br />
C-reativa (PCR) elevada<br />
em níveis inflamatórios. A<br />
ATPO é positiva em 25%<br />
dos casos.<br />
JBM NOVEMBRO/DEZEMBRO VOL. 100 N o 5 31
32<br />
Hipertireoidismo<br />
Abordagem das principais causas e conduta diagnóstica<br />
Pontos-chave:<br />
> A crise tireotóxica (CT)<br />
decorre da perda aguda da<br />
capacidade de manter os<br />
mecanismos compensatórios<br />
de termorregulação,<br />
cardiovasculares e metabólicos;<br />
> Geralmente ocorre no<br />
paciente que apresenta doença<br />
tireoidea<strong>na</strong> prévia;<br />
> É uma condição fatal se não<br />
for diagnosticada e tratada de<br />
imediato.<br />
Algoritmo<br />
Elevado<br />
Positivos<br />
Provável d.<br />
autoimune;<br />
tireoidites<br />
Suprimido<br />
T4L<br />
Hipertireoidismo<br />
Anticorpos<br />
antitireoideanos<br />
Negativos<br />
Outras<br />
causas<br />
Dados clínicos<br />
Elevado<br />
Normal<br />
T3L<br />
Normal<br />
Hipertireoidismo<br />
subclínico<br />
Outros exames<br />
complementares<br />
TSH – Hormônio estimulador da tireoide;<br />
T3L – Tri-iodotironi<strong>na</strong> livre; T4L – tiroxi<strong>na</strong> livre;<br />
SRHT – Síndrome de resistência ao hormônio<br />
tireoideano; SHBG – Globuli<strong>na</strong> ligadora de<br />
hormônios sexuais.<br />
* O adenoma produtor de TSH geralmente<br />
é visualizado <strong>na</strong> ressonância magnética,<br />
enquanto <strong>na</strong> SRHT a sela turca é normal.<br />
** O diagnóstico definitivo é estabelecido<br />
pela demonstração de mutação no gene<br />
TRb, que ocorre em 85% dos casos de SRHT.<br />
Dados clínicos sugestivos<br />
de hipertireoidismo<br />
de 65 anos, e a possibilidade de aumento<br />
de reabsorção óssea nesses pacientes, não<br />
há consenso a respeito da realização de<br />
triagem para hipertireoidismo subclínico <strong>na</strong><br />
população (7).<br />
A crise tireotóxica (CT) decorre da perda<br />
aguda da capacidade de manter os mecanismos<br />
compensatórios de termorregulação,<br />
cardiovasculares e metabólicos, causada pelo<br />
excesso de HT. Geralmente ocorre no paciente<br />
que apresenta doença tireoidea<strong>na</strong> prévia,<br />
quando há um evento clínico ou cirúrgico desencadeante.<br />
É uma condição fatal se não for<br />
diagnosticada e tratada de imediato. Os níveis<br />
de T3 e T4 não são diferentes dos encontrados<br />
no hipertireoidismo não complicado. O TSH<br />
está tipicamente suprimido, exceto nos raros<br />
casos de CT secundária a hipertireoidismo por<br />
adenoma hipofisário. O hemograma mostra<br />
leucocitose discreta com desvio para a esquerda,<br />
mesmo <strong>na</strong> ausência de infecção; se esta<br />
TSH<br />
Normal<br />
Rever<br />
dados<br />
clínicos<br />
Suspeita<br />
mantida<br />
T4L<br />
Elevado<br />
Normal<br />
Resposta<br />
aumentada<br />
Elevado<br />
Subunidade<br />
alfa<br />
Elevado<br />
Sugere tumor<br />
produtor<br />
TSH*<br />
Sugere SRHT**<br />
SHBG<br />
Teste TRH<br />
Normal<br />
Elevado<br />
Ausência<br />
de resposta<br />
Elevado<br />
T4L<br />
Normal<br />
Hipotireoidismo<br />
subclínico<br />
Rever<br />
diagnóstico<br />
coexiste a leucocitose pode ser acentuada.<br />
Hiperglicemia leve a moderada mesmo em<br />
não diabéticos não é incomum. Hipercalcemia<br />
de grau variável se deve tanto ao aumento da<br />
reabsorção óssea como pela hemoconcentração.<br />
Transami<strong>na</strong>ses e bilirrubi<strong>na</strong>s geralmente<br />
estão elevadas e, caso haja icterícia sem causa<br />
explicada, o prognóstico é desfavorável. Se<br />
houver rabdomiólise a creatinofosfoqui<strong>na</strong>se<br />
estará aumentada. Cortisol elevado indica<br />
resposta adequada ao estresse, devendo-<br />
-se avaliar com cuidado níveis normais que<br />
podem estar i<strong>na</strong>propriados para o quadro<br />
apresentado (10).<br />
Outros exames complementares<br />
Ultrassonografia de tireoide — Pode ser<br />
útil nos casos com bócio e suspeita de nódulo,<br />
a fim de avaliar as características do mesmo,<br />
uma vez que a existência de hipertireoidismo<br />
não exclui a concomitância de malignidade.<br />
JBM NOVEMBRO/DEZEMBRO VOL. 100 N o 5
Nos casos suspeitos a complementação<br />
diagnóstica é realizada com a punção por<br />
agulha fi<strong>na</strong> da tireoide (PAAF) e classificação<br />
citológica pelo sistema de Bethesda.<br />
Cintigrafia e captação de Na 131 I — Desnecessária<br />
<strong>na</strong> confirmação de BDT. Tem sua aplicação<br />
principal quando são detectados nódulos,<br />
a fim de auxiliar <strong>na</strong> caracterização de BNT ou<br />
BMNT. Nesses casos a captação do iodo é<br />
restrita ou mais intensa <strong>na</strong>s áreas autônomas.<br />
Na tireoidite subaguda, tipicamente, observa-<br />
-se captação extremamente baixa.<br />
Ressonância nuclear magnética — Se o diagnóstico<br />
indica tumor hipofisário<br />
Tratamento<br />
O BDT é tratado com antitireoideanos,<br />
iodo radioativo ou cirurgia. Entre os antitireoideanos,<br />
a medicação de escolha é o tapazol<br />
(TPZ), geralmente <strong>na</strong> dose de 5 a 30mg/dia,<br />
por um período não inferior a um a dois anos.<br />
O nível de T4L definirá os ajustes terapêuticos<br />
Referências<br />
11. PONTES, A.A.N.; ADAN, L.F. et al. — Prevalência de doenças<br />
da tireoide em uma <strong>comunidade</strong> do nordeste brasileiro. Arq.<br />
Bras. Endocrinol. Metab., 46: 544-9, 2002.<br />
12. MANDEL, S.; LARSEN, P.R. & DAVIES, T.F. — Thyrotoxicosis.<br />
In: Larsen, P.R.; Kronenberg, H.M. et al. (eds.) — Williams’<br />
textbook of endocrinology. 10. ed., Philadelphia, WB Saunders<br />
Co., 2002. p. 362-405.<br />
13. HOLLOWELL, J.G.; STAEHLING, N.W. et al. — Serum TSH, T4,<br />
and thyroid antibodies in the United States population (1988<br />
to 1994): Natio<strong>na</strong>l Health and Nutrition Exami<strong>na</strong>tion Survey<br />
(NHANES III). J. Clin. Endocrinol. Metab., 87: 489-99, 2002.<br />
14. VANDERPUMP, M.P.J.; TUNBRIDGE, W.M.G. et al. — The<br />
incidence of thyroid disorders in the community: A twenty-<br />
-year follow-up of the Whickham survey. Clin. Endocrinol.,<br />
43: 55-68, 1995.<br />
15. LA FRANCHI, S. — Hyperthyroidism. In: Kliegman — Nelson<br />
textbook of pediatrics. 19. ed., Saunders Elsevier, 2011.<br />
p. 1909-15.<br />
no início do tratamento, pois o TSH pode<br />
demorar vários meses para normalizar, mesmo<br />
com o paciente já eutireoideano. T3L ou T3T<br />
podem ser usadas, principalmente quando os<br />
níveis de T4L são limítrofes e há dúvida em<br />
relação ao ajuste da medicação. Geralmente<br />
os pacientes evoluem para eutireoidismo<br />
dentro de seis a 12 sema<strong>na</strong>s de tratamento.<br />
Por ser uma doença autoimune, faz parte da<br />
sua história <strong>na</strong>tural, mesmo em indivíduos não<br />
tratados, a possibilidade de evolução para<br />
eutireoidismo ou hipotireoidismo. É essencial<br />
a atenção à oftalmopatia nesta doença, pela<br />
necessidade de tratamento específico, que<br />
vai desde medidas de proteção ocular nos<br />
casos leves até corticoterapia, radioterapia<br />
ou cirurgia em casos avançados.<br />
Já os pacientes com BNT e BMNT podem<br />
usar antitireoideanos por algum período, mas<br />
raramente evoluirão com cura espontânea,<br />
sendo indicado o tratamento com cirurgia ou<br />
iodo radioativo. No BNT a injeção de etanol<br />
também é uma opção.<br />
16. BRENT, G.A. — Clinical practice. Graves’ disease. N. Engl. J.<br />
Med., 358: 2594-605, 2008.<br />
17. SILVA, R.C. — Importância da avaliação da função tireoidia<strong>na</strong><br />
em pacientes com diabetes mellitus. Arq. Bras. Endocrinol.<br />
Metab. (série <strong>na</strong> internet), 49(2): 180-2, 2005 (citado em 29<br />
de março de 2012).<br />
18. NAYAK, B. & HODAK, S.P. — Hyperthyroidism. Endocrinology<br />
and Metabolism Clinics, 36(3): 617-56, 2007.<br />
19. BRANDT, F.A. — Critical review and meta-a<strong>na</strong>lysis of the<br />
association between overt hyperthyroidism and mortality. Eur.<br />
J. Endocrinol., 165(4): 491-7, 2011.<br />
10. IGLESIAS P. — Severe hyperthyroidism: Aetiology, clinical<br />
features and treatment outcome. Clin. Endocrinol., 72(4):<br />
551-7, 2010.<br />
Obs.: As 32 referências restantes que compõem este artigo se<br />
encontram <strong>na</strong> Redação à disposição dos interessados.<br />
Hipertireoidismo<br />
Abordagem das principais causas e conduta diagnóstica<br />
Endereço para<br />
correspondência:<br />
Rosita Fontes<br />
Rua Almirante Alexandrino,<br />
2214/SS-201 — Santa Teresa<br />
20241-261<br />
Rio de Janeiro-RJ<br />
fontesrosita@hotmail.com<br />
JBM NOVEMBRO/DEZEMBRO VOL. 100 N o 5 33
34<br />
Biomarcadores inflamatórios e<br />
doenças cardiovasculares<br />
N. Engl. J. Med.<br />
panorama inter<strong>na</strong>cio<strong>na</strong>l<br />
Por representarem importante causa<br />
de morbiletalidade, ao redor de todo<br />
o mundo, as doenças cardiovasculares<br />
(DCVs) são frequentemente motivo de<br />
estudo, em busca de métodos que permitam<br />
diagnóstico cada vez mais precoce,<br />
assim como identificação e correção de<br />
seus fatores de risco. Nos últimos anos,<br />
a utilização de marcadores biológicos de<br />
inflamação — a exemplo da proteí<strong>na</strong> C-reativa<br />
(PCR) e fibrinogênio — como forma<br />
de predizer o risco para o desenvolvimento<br />
de um primeiro evento cardiovascular<br />
tem sido motivo frequente de debate. Um<br />
exemplo é o artigo intitulado “C-reactive<br />
Protein, Fibrinogen, and Cardiovascular<br />
Disease Prediction”, publicado recentemente<br />
no periódico The New England<br />
Jour<strong>na</strong>l of Medicine (N. Engl. J. Med.<br />
2012; 367:1310-20). Nele, os investigadores<br />
do grupo The Emerging Risk Factors<br />
Collaboration descrevem os resultados de<br />
uma meta-análise que incluiu 52 estudos<br />
prospectivos, com dados de quase 250<br />
mil pacientes sem histórico prévio de DCV.<br />
O objetivo principal foi avaliar o impacto<br />
desses marcadores em predizer o risco de<br />
um primeiro evento cardiovascular, além<br />
do real valor de sua realização rotineira.<br />
Quando associados a um modelo básico<br />
de avaliação — que incluiu a pesquisa de<br />
fatores de risco classicamente utilizados<br />
para o estudo das DCVs, como idade,<br />
sexo, tabagismo, pressão arterial, histórico<br />
de diabetes e dislipidemia — a dosagem<br />
dos níveis de PCR e fibrinogênio resultou<br />
em um aumento estatisticamente significativo<br />
(1,52%) <strong>na</strong> capacidade de classificar<br />
os pacientes como apresentando risco<br />
baixo, intermediário ou alto para o desenvolvimento<br />
de DCV. Os autores estimam<br />
que a adição de ambos os marcadores,<br />
mas principalmente da PCR, é capaz de<br />
prevenir pelo menos um evento cardio-<br />
vascular em cada 400-500 pacientes rastreados,<br />
ao longo de uma década. Como<br />
os ganhos adicio<strong>na</strong>is demonstrados com a<br />
inclusão dos biomarcadores inflamatórios<br />
como fatores de risco para as DCVs são<br />
modestos, o médico deve sempre considerar<br />
a relação custo/benefício antes de<br />
solicitar tais exames no acompanhamento<br />
rotineiro de seus pacientes.<br />
Probióticos <strong>na</strong> prevenção da colite<br />
pseudomembranosa<br />
Ann. Intern. Med.<br />
Entre as complicações que podem<br />
advir do uso de antimicrobianos, especialmente<br />
os de amplo espectro, estão a<br />
diarreia associada ao Clostridium difficile<br />
(DACD) e a colite pseudomembranosa.<br />
A colonização da flora intesti<strong>na</strong>l pelo<br />
C. difficile geralmente se dá em ambiente<br />
nosocomial e as manifestações clínicas<br />
surgem quando o equilíbrio normal da<br />
flora intesti<strong>na</strong>l é quebrado pelo uso de<br />
antimicrobianos, havendo liberação de<br />
toxi<strong>na</strong>s que causam dano e inflamação da<br />
mucosa intesti<strong>na</strong>l. A DACD pode acometer<br />
crianças e adultos, caracterizando-se<br />
clinicamente pelo surgimento de diarreia<br />
— frequentemente acompanhada de cólica<br />
abdomi<strong>na</strong>l, com ou sem manifestações<br />
sistêmicas — durante, ou até diversas sema<strong>na</strong>s<br />
após, terapia com antibiótico. Os<br />
principais fármacos relacio<strong>na</strong>dos são a<br />
clindamici<strong>na</strong>, cefalospori<strong>na</strong>s e penicili<strong>na</strong>s<br />
de amplo espectro. De acordo com uma<br />
meta-análise publicada no periódico An<strong>na</strong>ls<br />
of Inter<strong>na</strong>l Medicine, a utilização de<br />
probióticos concomitante ao curso de antibiótico<br />
é capaz de prevenir a DACD, reduzindo<br />
sua incidência em 66% (Johnston,<br />
B.C. et al. “Probiotics for the Prevention of<br />
Clostridium difficile-associated Diarrhea:<br />
A Systematic Review and Meta-a<strong>na</strong>lysis”.<br />
Ann. Intern. Med. 2012; online first). Os<br />
autores chegaram a tal conclusão após<br />
a<strong>na</strong>lisarem dados referentes a 20 estudos<br />
Profa. Dra. Andréa F. Mendes<br />
randomizados que compararam o uso de<br />
probióticos (Bifidobacterium, Lactobacilli,<br />
Saccharomyces e Streptococcus) ao placebo<br />
ou a nenhum tratamento em cerca<br />
de 3.800 pacientes imunocompetentes,<br />
adultos ou pediátricos, em uso de antibióticos.<br />
Considerando a rara ocorrência de<br />
eventos adversos associados aos probióticos<br />
(cerca de 9% vs. 13% no grupo-controle;<br />
principalmente náuseas e febre), os<br />
autores concluem que se deve pensar em<br />
prescrevê-los aos pacientes considerados<br />
em risco de DACD, durante a utilização de<br />
antibióticos de amplo espectro.<br />
Meningite bacteria<strong>na</strong> aguda<br />
The Lancet<br />
A edição de 10 de novembro de 2012<br />
do periódico The Lancet traz três artigos<br />
abordando aspectos diversos do manejo<br />
da meningite bacteria<strong>na</strong> aguda (MBA),<br />
doença que permanece como importante<br />
causa de óbito e incapacidade física. O primeiro<br />
deles, de Brouwer, M.C. e cols. (“Dilemmas<br />
in the Diagnosis of Acute Community-acquired<br />
Bacterial Meningitis”),<br />
aborda os principais dilemas com os quais<br />
o médico se depara quando está frente a<br />
um paciente com suspeita clínica de MBA.<br />
A a<strong>na</strong>mnese e o exame físico isoladamente<br />
costumam não ser suficientes para confirmar<br />
ou excluir o diagnóstico, tor<strong>na</strong>ndo<br />
fundamental a realização de punção lombar<br />
para análise do liquor — exame que<br />
deve ser interpretado de modo cuidadoso,<br />
pois há variações relacio<strong>na</strong>das à causa,<br />
idade, estado imunológico e realização ou<br />
não de tratamento prévio. Em outro artigo,<br />
“Advances in Treatment of Bacterial<br />
Meningitis”, van de Beek e cols. debatem<br />
o tratamento da MBA, destacando dois<br />
pontos principais: a otimização da antibioticoterapia,<br />
considerando o surgimento<br />
crescente de bactérias multirresistentes,<br />
e as controvérsias atuais relacio<strong>na</strong>das à<br />
terapia adjuvante (a exemplo de corticosteroides,<br />
indução de hipotermia, glicerol<br />
e paracetamol). Fi<strong>na</strong>lmente, discute-se o<br />
papel da vaci<strong>na</strong>ção ao redor do mundo,<br />
levando-se em consideração os três principais<br />
agentes etiológicos da MBA: Haemophilus<br />
influenzae, Streptococcus pneumoniae<br />
e Neisseria meningitidis (MacIntyre,<br />
P.B. et al. “Effect of Vaccines on Bacterial<br />
Meningitis Worldwide”).<br />
JBM NOVEMBRO/DEZEMBRO VOL. 100 N o 5
Falência hepática aguda<br />
Olival CirilO luCe<strong>na</strong> da FOnseCa netO<br />
Médico assistente do Serviço de Cirurgia Geral e Transplante de Fígado do Hospital Universitário<br />
Oswaldo Cruz — Universidade de Per<strong>na</strong>mbuco. Especialista em Medici<strong>na</strong> Intensiva pela<br />
Associação de Medici<strong>na</strong> Intensiva Brasileira — AMIB.<br />
Resumo<br />
Falência hepática aguda é uma síndrome<br />
clínica devastadora, com alta taxa de mortalidade,<br />
apesar dos recentes avanços da terapia<br />
intensiva. Determi<strong>na</strong>r a causa tem importantes<br />
implicações prognósticas, e o transplante<br />
de fígado é um tratamento que salva vidas<br />
em casos selecio<strong>na</strong>dos. O conhecimento das<br />
últimas diretrizes e protocolos pode levar a<br />
melhores resultados.<br />
Introdução<br />
Falência hepática aguda (FHA) é uma síndrome<br />
caracterizada pelo desenvolvimento<br />
de encefalopatia e coagulopatia dentro de<br />
26 sema<strong>na</strong>s do início dos sintomas (icterícia)<br />
(1). É uma desordem rara e complexa, podendo<br />
levar à morte por falência de múltiplos<br />
órgãos. Sua apresentação clínica é rápida,<br />
dramática e requer abordagem multidiscipli<strong>na</strong>r<br />
intensiva. Na ausência do transplante de<br />
fígado, a mortalidade pode chegar a 60% (2).<br />
Definição e etiologia<br />
Desde as primeiras descrições da FHA<br />
(1950) como entidade clínica distinta, várias<br />
classificações foram sugeridas para melhor<br />
caracterizar a síndrome (3) (Quadro 1).<br />
Paciente sem<br />
doença<br />
hepática<br />
prévia<br />
A maioria dos casos de FHA ocorre<br />
em mulheres jovens. Seu registro acurado<br />
é pobre, devido à ausência de código<br />
<strong>na</strong> classificação inter<strong>na</strong>cio<strong>na</strong>l de doenças<br />
+<br />
Icterícia<br />
Coagulopatia<br />
Encefalopatia<br />
=<br />
Summary<br />
Acute liver failure is a devasting clinical<br />
syndrome, with high mortality rate, despite<br />
critical care advances. Determining the cause<br />
has important prognostic implications, and<br />
the orthotopic liver transplantation is a life<br />
saving treatment in select cases. Knowledge<br />
of the latest guidelines and treatment protocols<br />
can lead to improved patient case.<br />
(CID) (4). Acredita-se que aproximadamente<br />
2 mil pessoas por ano nos EUA<br />
sejam acometidas, com 3,5 mortes por<br />
milhão de habitantes. Essa síndrome não<br />
é uma entidade clínica simples, e pode<br />
ser origi<strong>na</strong>da por uma grande variedade<br />
de causas (5).<br />
A etiologia da FHA apresenta variações<br />
geográficas e socioeconômicas (6).<br />
Na Europa e EUA predomi<strong>na</strong>m o uso do<br />
paracetamol e reações idiossincrásicas a<br />
dro gas; nos países em desenvolvimento,<br />
as hepa tites virais agudas (7). A identificação<br />
precoce da etiologia (quando<br />
possível!) permitirá o uso de tratamento<br />
específico: paracetamol, n-acetilcis-<br />
teí<strong>na</strong>; en vene<strong>na</strong>mento por Amanita phal<br />
Falência<br />
hepática<br />
aguda<br />
loi des, penicili<strong>na</strong>; hepatite B ful mi<strong>na</strong>nte,<br />
lami vudi<strong>na</strong>; vírus do herpes sim ples,<br />
aciclovir; e esteatose aguda da gravidez,<br />
deli vramento (Quadro 2).<br />
Falência hepática aguda<br />
Unitermos: Falência<br />
hepática; hepatite fulmi<strong>na</strong>nte;<br />
transplante de fígado.<br />
Keywords: Hepatic<br />
failure; fulmi<strong>na</strong>nt hepatitis;<br />
liver transplantation.<br />
JBM NOVEMBRO/DEZEMBRO VOL. 100 N o 5 35<br />
medici<strong>na</strong> intensiva
36<br />
Falência hepática aguda<br />
QUADRO 1: Classificações da FHA<br />
Nomenclatura Definição Autor<br />
Insuficiência hepática Insuficiência hepática aguda grave, Trey & Davison<br />
fulmi<strong>na</strong>nte caracterizada pelo surgimento de<br />
encefalopatia no intervalo de 8 sema<strong>na</strong>s<br />
do início dos sintomas, sem doença<br />
hepática prévia<br />
Insuficiência hepática Insuficiência hepática aguda caracterizada Gimson<br />
subaguda pelo surgimento de encefalopatia no<br />
(início tardio) intervalo de 8 a 24 sema<strong>na</strong>s do início dos<br />
sintomas, sem doença hepática prévia<br />
Insuficiência hepática: O’Grady<br />
Hiperaguda Encefalopatia hepática dentro de 7 dias<br />
do início da icterícia<br />
Aguda Encefalopatia hepática entre 8 e 28 dias<br />
do início da icterícia<br />
Subaguda Encefalopatia hepática entre 4 e 12 sema<strong>na</strong>s<br />
do início da icterícia<br />
Insuficiência hepática: Benhamou<br />
Aguda grave Coagulopatia (fator V < 50%)<br />
Fulmi<strong>na</strong>nte Coagulopatia e encefalopatia dentro de 2<br />
sema<strong>na</strong>s do início da icterícia<br />
Subfulmi<strong>na</strong>nte Coagulopatia e encefalopatia entre 2 e 12<br />
sema<strong>na</strong>s do início da icterícia<br />
QUADRO 2: Etiologia da FHA<br />
Causa Agente responsável<br />
Hepatite viral VHA, VHB, VHD, VHE, CMV, hepatite soronegativa<br />
Relacio<strong>na</strong>da a drogas Paracetamol (dose relacio<strong>na</strong>da), reações idiossincrásicas<br />
(tuberculostáticos, estati<strong>na</strong>s, drogas ilícitas, anticonvulsivantes,<br />
anti-inflamatórios não esteroides, ciprotero<strong>na</strong> e muitas outras)<br />
Toxi<strong>na</strong>s Tetracloreto de carbono, Amanita phalloides<br />
Eventos vasculares Hepatite isquêmica, síndrome de Budd-Chiari, doença veno-oclusiva<br />
Outras Doenças hepáticas relacio<strong>na</strong>das à gravidez, doença de Wilson, linfoma,<br />
carcinoma, trauma<br />
Diagnóstico<br />
O reconhecimento precoce é fundamental<br />
para guiar o tratamento e obter bons resultados.<br />
Na identificação de alteração do<br />
sensório (encefalopatia) deve-se hospitalizar<br />
o paciente e transferi-lo para um centro<br />
transplantador (8, 9).<br />
Obter história clínica pode ser difícil<br />
(presença ou não de encefalopatia). Caso<br />
no exame físico percebam-se estigmas de<br />
doença hepática (aranhas vasculares, esplenomegalia),<br />
afasta-se o diagnóstico de<br />
FHA. Icterícia, fígado não palpável e encefalopatia<br />
podem ser os únicos achados à<br />
admissão do paciente. Quanto à avaliação<br />
laboratorial, ela é extensiva, variando da<br />
classificação sanguínea ao nível de ceruloplasmi<strong>na</strong><br />
sérica. A biopsia hepática pode ser<br />
realizada (transjugular), mas deve ser muito<br />
bem avaliada, para não causar mais dano<br />
(coagulopatia). A USG de abdome pode<br />
ser solicitada para se observar a textura do<br />
parênquima e outros achados que sugiram<br />
doença hepática crônica (10).<br />
JBM NOVEMBRO/DEZEMBRO VOL. 100 N o 5
Aspectos clínicos e manejo<br />
As manifestações iniciais podem ser<br />
inespecíficas. A curva das transami<strong>na</strong>ses<br />
não prediz o prognóstico; entretanto, a<br />
sua queda associada com aumento progressivo<br />
da bilirrubi<strong>na</strong> e INR selam o diagnóstico<br />
de FHA. Com a necrose hepática<br />
maciça aparecem as disfunções dos vários<br />
sistemas.<br />
Encefalopatia hepática<br />
A sua origem é diferente daquela que<br />
ocorre nos pacientes cirróticos. Na FHA<br />
o edema cerebral é a principal causa de<br />
morte precoce. A TAC de crânio deve ser<br />
solicitada nos estágios 3 e 4 da encefalopatia.<br />
Atenção especial para a hipertensão<br />
intracrania<strong>na</strong> (PIC) que se estabelece silenciosamente<br />
(11).<br />
O manejo da PIC requer a instalação<br />
de monitores invasivos de PIC, administração<br />
de manitol 20% ou solução sali<strong>na</strong> hipertônica.<br />
Tiopental e fenobarbital podem<br />
também ser usados (12). A hipotermia vem<br />
sendo utilizada, com ressalvas, em alguns<br />
centros transplantadores. Elevar o decúbito<br />
cefálico em 30º e hiperventilar são<br />
atitudes simples que podem ser utilizadas<br />
inicialmente (13).<br />
Coagulopatia<br />
É caracterizada por prolongamento do<br />
tempo de protrombi<strong>na</strong> e disfunção plaquetária.<br />
Apesar da severidade da coagulopatia,<br />
não é usual a hemorragia espontânea.<br />
Proteí<strong>na</strong>s anticoagulantes C, S e antitrombi<strong>na</strong><br />
III apresentam diminuição em sua produção<br />
(14). A administração profilática de<br />
plasma fresco não é necessária e dificulta a<br />
avaliação do escore prognóstico (15). Atualmente,<br />
plasma fresco, plaqueta, crioprecipitado<br />
ou fatores recombi<strong>na</strong>ntes/complexo<br />
protrombínico só devem ser utilizados em<br />
vigência de sangramento ou antes de procedimentos<br />
invasivos.<br />
Disfunção pulmo<strong>na</strong>r<br />
Injúria pulmo<strong>na</strong>r aguda pode acontecer<br />
em pacientes com FHA e contribui aumentando<br />
a morbimortalidade. Alterações <strong>na</strong><br />
vasculatura e <strong>na</strong> permeabilidade são observadas<br />
<strong>na</strong> FHA. O edema cerebral pode<br />
ser acelerado pelas manobras da estratégia<br />
ventilatória protetora utilizada <strong>na</strong> síndrome<br />
do desconforto respiratório do adulto<br />
(SDRA) (16).<br />
Falência re<strong>na</strong>l<br />
Ocorre em 70% dos pacientes e é multifatorial.<br />
Desidratação, sepse, hipotensão,<br />
drogas, etc. podem ser a origem da injúria<br />
re<strong>na</strong>l. Síndrome hepatorre<strong>na</strong>l pode ocorrer,<br />
mas não está relacio<strong>na</strong>da com a severidade<br />
da FHA. Porém, a presença da síndrome da<br />
resposta inflamatória prediz disfunção re<strong>na</strong>l.<br />
Terapia de substituição re<strong>na</strong>l frequentemente<br />
é necessária (17).<br />
Alterações hemodinâmicas<br />
Quando semelhantes à sepse são comuns:<br />
resistência vascular sistêmica e pulmo<strong>na</strong>r<br />
básica, elevado débito cardíaco, hipermetabolismo<br />
e hipotensão. Acidose e hiperlactemia<br />
são frequentes. Hipovolemia deve<br />
ser corrigida (ressuscitação com cristaloides)<br />
e vasopressores podem ser necessários (18).<br />
Infecção e sepse<br />
O sistema imune está alterado <strong>na</strong> FHA,<br />
principalmente a relação complemento/opsonização<br />
e o sistema i<strong>na</strong>to. A infecção é causa<br />
de morte em um terço dos pacientes com<br />
FHA. As enterobactérias são as mais frequentes<br />
e, depois, os Gram-positivos, devido aos<br />
procedimentos invasivos. Infecção fúngica<br />
também pode ocorrer. A infecção piora a encefalopatia.<br />
Na FHA, a síndrome da resposta<br />
inflamatória sistêmica está associada à injúria<br />
pulmo<strong>na</strong>r, sepse e falência de múltiplos<br />
órgãos. Antibioticoprofilaxia deve ser feita,<br />
e atenção especial com infecção fúngica é<br />
mandatória (19).<br />
Desordens eletrolíticas e acidobásicas<br />
Hipo<strong>na</strong>tremia, hiper e hipopotassemia,<br />
hiperlactatemia, acidose metabólica e hipofosfatemia<br />
são comuns. Níveis aumentados<br />
de fósforo podem estar associados com mau<br />
prognóstico.<br />
Hipoglicemia<br />
Ocorre em mais de 45% dos pacientes<br />
com FHA. A monitorização da glicose é mandatória<br />
e glicose hipertônica é necessária.<br />
Suporte nutricio<strong>na</strong>l deve ser iniciado o mais<br />
precocemente possível.<br />
Falência hepática aguda<br />
A etiologia da FHA<br />
apresenta variações<br />
geográficas e<br />
socioeconômicas: <strong>na</strong><br />
Europa e EUA predomi<strong>na</strong><br />
o uso do paracetamol e<br />
reações idiossincrásicas<br />
a drogas; nos países em<br />
desenvolvimento, as<br />
hepatites virais agudas.<br />
A identificação precoce<br />
da etiologia permitirá<br />
o uso de tratamento<br />
específico.<br />
JBM NOVEMBRO/DEZEMBRO VOL. 100 N o 5 37
38<br />
Falência hepática aguda<br />
Pontos-chave:<br />
> A decisão de incluir um<br />
paciente com FHA <strong>na</strong> lista de<br />
transplante de emergência é<br />
difícil;;<br />
> O julgamento entre o risco<br />
de recuperação espontânea<br />
com suporte intensivo e<br />
indicação tardia ao TxF faz<br />
parte do exercício contínuo da<br />
equipe transplantadora;<br />
> A FHA apresenta alta<br />
mortalidade, e enquanto<br />
espera o TxF o paciente poderá<br />
desenvolver contraindicações<br />
médicas.<br />
Sangramento gastrointesti<strong>na</strong>l<br />
Existe alto risco de sangramento gastrointesti<strong>na</strong>l<br />
nos pacientes com FHA, e a<br />
profilaxia com antiácidos pode ser utilizada.<br />
Transplante de fígado<br />
Avanços nos cuidados críticos aumentam<br />
a sobrevida espontânea nos pacientes<br />
com FHA (entre 15% e 40%). Com o advento<br />
do transplante de fígado (TxF) a taxa de<br />
sobrevida pode chegar a 60%. Devido à<br />
grande variabilidade <strong>na</strong> sobrevida entre pacientes<br />
com FHA, é muito difícil estabelecer<br />
quem vai precisar ou não do TxF. É obrigatória<br />
a atenção ao aparecimento de contraindicações<br />
nesses pacientes, para evitar<br />
um transplante fútil (20).<br />
QUADRO 3: Indicadores prognósticos<br />
<strong>na</strong> FHA<br />
Lactato (sérico)<br />
Fósforo (sérico)<br />
Relação fator VIII/V<br />
Interleuci<strong>na</strong>s 6 e 8 (circulantes)<br />
Histologia hepática (necrose)<br />
Tempo de protrombi<strong>na</strong> (INR)<br />
Tamanho do fígado à tomografia<br />
Razão corporal da ceto<strong>na</strong> arterial<br />
Proteí<strong>na</strong> carreadora da vit. D (sérica)<br />
MELD (> 32)<br />
QUADRO 4: Critério de pior prognóstico do King’s College<br />
Paracetamol Listar para TxF se:<br />
• pH arterial < 7,3<br />
Ou os três parâmetros abaixo em 24 horas:<br />
• Encefalopatia grau III-IV<br />
• INR > 6,5<br />
• Creatini<strong>na</strong> > 3,5<br />
Prognóstico<br />
A decisão de incluir um paciente com<br />
FHA <strong>na</strong> lista de transplante de emergência<br />
é difícil. O julgamento entre o risco<br />
de recuperação espontânea com suporte<br />
intensivo e indicação tardia ao TxF faz<br />
parte do exercício contínuo da equipe<br />
transplantadora. Vários escores de prognóstico<br />
foram propostos, baseados em<br />
suporte matemático, sorológico, histológico<br />
e radiológico (Quadro 3). O escore<br />
MELD (Model for End-stage Liver Disease)<br />
também foi testado e aprovado para<br />
ser utilizado entre pacientes com FHA.<br />
Os critérios do King’s College e de Clichy<br />
(Quadros 4 e 5) são os mais utilizados<br />
para avaliar os pacientes que necessitarão<br />
de TxF.<br />
QUADRO 5: Critério de pior prognóstico<br />
de Clichy<br />
Listar o paciente para TxF se:<br />
• Encefalopatia e idade < 20 anos com fator<br />
V < 20%<br />
• Encefalopatia e idade < 30 anos com fator<br />
V < 30%<br />
Não paracetamol Listar para TxF se:<br />
• INR > 6,5 (sozinho)<br />
Ou três dos cinco parâmetros abaixo:<br />
• Idade < 10 e > 40<br />
• Intervalo > 7 dias entre a icterícia e a encefalopatia<br />
• INR > 3,5<br />
• Bilirrubi<strong>na</strong> > 17,5<br />
• Etiologia desfavorável: sorologia viral negativa, doença de Wilson,<br />
halotano, reação idiossincrásica à droga<br />
JBM NOVEMBRO/DEZEMBRO VOL. 100 N o 5
Considerações fi<strong>na</strong>is<br />
A FHA apresenta alta mortalidade, e<br />
enquanto espera o TxF o paciente poderá<br />
desenvolver contraindicações médicas (disfunções<br />
orgânicas termi<strong>na</strong>is). Aparelhos de<br />
suporte hepático podem ser utilizados como<br />
ponte para o TxF ou para ajudar <strong>na</strong> recuperação<br />
espontânea. Existem dois tipos: artificial<br />
e bioartificial. Em ambos há evidência de<br />
melhora neurológica e diminuição do grau<br />
da encefalopatia, mas sem a observação de<br />
qualquer melhora <strong>na</strong> sobrevida.<br />
Referências<br />
1. RIFAI, K. & BAHR, M.J. — Acute liver failure. Internist (Berl.),<br />
44(5): 585-90, 592-8, 2003.<br />
2. CRAIG, D.G.N.; LEE, A. et al. — Review article: The current<br />
ma<strong>na</strong>gement of acute liver failure. Aliment. Pharmacol.<br />
Ther., 31(3): 345-58, 2010.<br />
3. LARSON, A.M. — Diagnosis and ma<strong>na</strong>gement of acute liver<br />
failure. Curr. Opin. Gastroenterol., 26(3): 214-21, 2010.<br />
4. TROTTER, J.F. — Practical ma<strong>na</strong>gement of acute liver failure<br />
in the Intensive Care Unit. Curr. Opin. Crit. Care, 15(2): 163-7,<br />
2009.<br />
5. MUNOZ, S.J.; STRAVITZ, R.T. & GABRIEL, D.A. — Coagulopathy<br />
of acute liver failure. Clin. Liver Dis., 13(1): 95-107,<br />
2009.<br />
6. BLEI, A.T. — Brain edema in acute liver failure. Crit. Care<br />
Clin., 24(1): 99-114, 2008.<br />
Conclusão<br />
O transplante de fígado continua sendo<br />
o tratamento de escolha para os pacientes<br />
que não se recuperam da FHA. Entretanto,<br />
marcadores prognósticos devem ser utilizados<br />
para impedir transplante de fígado entre<br />
pacientes com contraindicações, isto é,<br />
transplante fútil.<br />
7. TSAI, M.H.; CHEN, Y.C. et al. — Hemody<strong>na</strong>mics and metabolic<br />
studies on septic shock in patients with acute liver<br />
failure. J. Crit. Care, 23(4): 468-72, 2008.<br />
8. KRAMER, D.J. — Invited commentary: Septic shock in acute<br />
liver failure. J. Crit. Care, 23(4): 473-4, 2008.<br />
9. COTÉ, G.A.; GOTTSTEIN, J.H. et al. — Acute Liver Failure<br />
Study Group. The role of etiology in the hyperamylasemia<br />
of acute liver failure. Am. J. Gastroenterol., 104(3): 592-7,<br />
2009.<br />
10. RASCHKE, R.A.; CURRY, S.C. et al. — Results of a protocol<br />
for the ma<strong>na</strong>gement of patients with fulmi<strong>na</strong>nt liver failure.<br />
Crit. Care Med., 36(8): 2244-8, 2008.<br />
Obs.: As 10 referências restantes que compõem este artigo se<br />
encontram <strong>na</strong> Redação à disposição dos interessados.<br />
Tema Central: Diagnóstico e terapêutica em Gastroenterologia<br />
Coorde<strong>na</strong>ção científica: Prof. José Galvão-Alves<br />
Convidados inter<strong>na</strong>cio<strong>na</strong>is<br />
Vicente Arroyo (Espanha) • Fer<strong>na</strong>ndo Magro (Portugal)<br />
Santa Casa da Misericórdia do RJ<br />
Federação Brasileira de Gastroenterologia<br />
Apoio<br />
Falência hepática aguda<br />
Endereço para<br />
correspondência:<br />
Olival Cirilo Luce<strong>na</strong> da<br />
Fonseca Neto<br />
Rua Jacobi<strong>na</strong>, 45/1002<br />
— Graças<br />
52011-180<br />
Recife-PE<br />
olivalneto@globo.com<br />
Sociedade de Gastroenterologia do RJ<br />
Sociedade Brasileira de Clínica Médica do RJ<br />
JBM NOVEMBRO/DEZEMBRO VOL. 100 N o 5 39
Polimorfismo GHRd3 e suas implicações <strong>na</strong> prática clínica<br />
Polimorfismo GHRd3 e suas implicações<br />
<strong>na</strong> prática clínica<br />
Raquel Machado andRade<br />
Alu<strong>na</strong> de mestrado do Programa de Pós-graduação em Patologia da Universidade Federal<br />
Fluminense (UFF), Niterói, RJ.<br />
Rafaela elviRa Rozza<br />
Alu<strong>na</strong> de doutorado do Programa de Pós-graduação em Patologia da UFF.<br />
MauRo GelleR<br />
Professor titular de Imunologia Clínica da Faculdade de Medici<strong>na</strong> do Centro Universitário Serra<br />
dos Órgãos. Professor titular do Curso de Especialização em Imunologia Clínica do Instituto<br />
de Pós-graduação Médica Carlos Chagas. Professor e coorde<strong>na</strong>dor do Setor de Facomatoses<br />
do Serviço de Genética Clínica do Instituto de Puericultura e Pediatria Martagão Gesteira, da<br />
Universidade Federal do Rio de Janeiro.<br />
KaRin SoaReS GonçalveS cunha<br />
Professora adjunta da Faculdade de Odontologia do Polo Universitário de Nova Friburgo da UFF.<br />
Coorde<strong>na</strong>dora do Programa de Pós-graduação em Patologia da Faculdade de Medici<strong>na</strong> da UFF.<br />
Resumo<br />
O hormônio do crescimento (GH), ou<br />
somatotropi<strong>na</strong>, é um hormônio secretado<br />
pela glândula hipófise anterior, cuja função<br />
é promover e controlar o crescimento corporal.<br />
Polimorfismos em receptores de hormônios<br />
têm sido apontados como importantes<br />
no desenvolvimento de muitas doenças e,<br />
entre os polimorfismos do gene GHR, o<br />
polimorfismo representado pela deleção<br />
do éxon 3 do gene GHR (GHRd3) tem sido<br />
o mais estudado. Este polimorfismo tem<br />
influência sobre a expressão e/ou responsividade<br />
do GHR, afetando sua ligação ao<br />
GH. O objetivo deste trabalho é realizar uma<br />
revisão sobre o polimorfismo GHRd3 e suas<br />
implicações <strong>na</strong> prática clínica.<br />
Introdução<br />
O hormônio do crescimento (GH), ou<br />
somatotropi<strong>na</strong>, é um hormônio secretado<br />
pela glândula hipófise anterior cuja função é<br />
promover e controlar o crescimento corporal<br />
(1). O GH apresenta uma variedade de funções<br />
biológicas em diferentes tecidos e células,<br />
atuando sobre a mitogênese, diferenciação e<br />
metabolismo (2).<br />
Summary<br />
Growth hormone (GH) or somatotropin is<br />
a hormone secreted by the anterior pituitary<br />
gland, whose function is to promote and<br />
control the body growth. Polymorphisms<br />
in hormone receptors have been identified<br />
as important in the development of many<br />
diseases, and, among the GHR gene polymorphisms,<br />
the polymorphism represented<br />
by the deletion of exon 3 of the GHR gene<br />
(GHRd3) has been the most studied. This<br />
polymorphism influences the expression<br />
and/or responsiveness of GHR, affecting its<br />
binding to GH. The aim of this study is to<br />
perform a review of GHRd3 polymorphism<br />
and its implications for clinical practice.<br />
et ent quist, nimilique voluptaturia.<br />
O GH promove seus efeitos biológicos<br />
diretamente, através de sua ligação ao receptor<br />
do hormônio do crescimento (GHR)<br />
em células-alvo, ou indiretamente, via indução<br />
da secreção do fator de crescimento similar<br />
à insuli<strong>na</strong> tipo 1 (IGF-1), o qual atua sinergicamente<br />
com o GH em muitas funções (3).<br />
A hipo e a hipersecreção do GH provocam<br />
anomalias físicas e/ou metabólicas, como <strong>na</strong>-<br />
Unitermos: Hormônio do<br />
crescimento; somatotropi<strong>na</strong>;<br />
receptores do hormônio do<br />
crescimento; polimorfismo<br />
genético.<br />
Keywords: Growth<br />
hormone; somatotropin;<br />
growth hormone receptors;<br />
genetic polymorphism.<br />
JBM NOVEMBRO/DEZEMBRO VOL. 100 N o 5 41<br />
endocrinologia
42<br />
Polimorfismo GHRd3 e suas implicações <strong>na</strong> prática clínica<br />
Pontos-chave:<br />
> A hipo e a hipersecreção<br />
do GH provocam anomalias<br />
físicas e/ou metabólicas,<br />
como <strong>na</strong>nismo, gigantismo e<br />
acromegalia;<br />
> Trabalhos têm identificado<br />
o GH e IGF-1 como potentes<br />
indutores de crescimento<br />
celular em vários tumores<br />
benignos e malignos;<br />
> Polimorfismos em receptores<br />
hormo<strong>na</strong>is têm sido apontados<br />
como importantes no<br />
desenvolvimento de muitas<br />
doenças, incluindo neoplasias.<br />
nismo, gigantismo e acromegalia. Além disto,<br />
trabalhos têm identificado o GH e IGF-1 como<br />
potentes indutores de crescimento celular em<br />
vários tumores benignos e malignos (4-7).<br />
Polimorfismos em receptores hormo<strong>na</strong>is<br />
têm sido apontados como importantes<br />
no desenvolvimento de muitas doenças,<br />
incluindo neoplasias (6, 8). Alguns desses<br />
polimorfismos têm sido relacio<strong>na</strong>dos com a<br />
maior expressão dos seus receptores. Polimorfismos<br />
no gene GHR têm sido descritos<br />
nos éxons 3, 4, 6, 9 e 10 (7). No entanto,<br />
o polimorfismo representado pela deleção<br />
completa do éxon 3 do GHR (GHRd3) tem<br />
sido o mais estudado.<br />
No GHRd3, esta deleção corresponde a<br />
22 aminoácidos localizados fora do sítio de<br />
ligação do domínio extracelular do receptor<br />
(4). As consequências funcio<strong>na</strong>is desta deleção<br />
ainda não foram totalmente elucidadas.<br />
Entretanto, tem sido relatado que este polimorfismo<br />
pode influenciar a expressão ou<br />
responsividade do receptor, afetando, assim,<br />
a ligação ao GH (8). O objetivo deste trabalho<br />
é realizar uma revisão da literatura sobre o<br />
polimorfismo GHRd3 e suas implicações <strong>na</strong><br />
prática clínica.<br />
Material e métodos<br />
Foi realizado um levantamento bibliográfico<br />
através das ferramentas de pesquisa<br />
Google Acadêmico (http://scholar.google.<br />
com.br) e PubMed (http://www.ncbi.nlm.<br />
nih.gov/pubmed), utilizando as palavras-<br />
-chaves GHRd3, receptor, hormônio do<br />
crescimento e polimorfismo. Os artigos<br />
disponíveis foram selecio<strong>na</strong>dos e, após sua<br />
leitura, algumas referências citadas foram<br />
também selecio<strong>na</strong>das para o desenvolvimento<br />
desta revisão.<br />
Revisão da literatura<br />
Receptor do hormônio do crescimento<br />
O gene que codifica o GHR está localizado<br />
no cromossomo 5p13-p12, apresenta nove<br />
éxons numerados de 2 a 10 e uma região de<br />
íntrons com 3.400 pares de bases (4, 9). O<br />
éxon 2 codifica o peptídeo de si<strong>na</strong>l, os éxons<br />
3 a 7 codificam o domínio extracelular, o<br />
éxon 8 codifica o domínio transmembra<strong>na</strong>r<br />
e os éxons 9 e 10 codificam o domínio citoplasmático<br />
do GHR (4).<br />
O GHR é uma proteí<strong>na</strong> transmembra<strong>na</strong>r<br />
do tipo 1 localizada <strong>na</strong> membra<strong>na</strong> citoplasmática;<br />
sua estrutura, como um todo, assemelha-<br />
-se ao receptor de prolacti<strong>na</strong> e seu domínio<br />
extracelular se assemelha aos receptores da<br />
superfamília das citoci<strong>na</strong>s, sendo um sítio<br />
potencial para glicosilação (2). O GHR é uma<br />
proteí<strong>na</strong> integral de membra<strong>na</strong>, com aproximadamente<br />
637 aminoácidos, sendo 246 aminoácidos<br />
do domínio extracelular, um único<br />
domínio transmembra<strong>na</strong>r e 350 aminoácidos<br />
do domínio citoplasmático (4, 9, 10).<br />
Polimorfismo GHRd3<br />
Em 1989, Godowski et al. (4) foram os<br />
primeiros a relatar a existência de duas isoformas<br />
do GHR, sendo uma caracterizada pela<br />
deleção do éxon 3 (GHRd3) e a outra que<br />
possui o comprimento completo (GHRfl) do<br />
éxon 3 (4, 9, 11). A prevalência do polimorfismo<br />
GHRd3 <strong>na</strong> população em geral é de 49%,<br />
sendo que 37% são heterozigotos e 12% são<br />
homozigotos (12).<br />
A sequência do éxon 3 é composta<br />
por 66 nucleotídeos, que são flanqueados<br />
por duas regiões de elementos retrovirais<br />
longos de repetição (LTR) com 251 pares<br />
de bases (PB), anterior e posterior a este<br />
mesmo éxon (10). No GHRd3 existe a deleção<br />
de toda a extensão do éxon 3 e dos<br />
elementos de repetição posterior ao éxon,<br />
permanecendo a LTR anterior. Esta deleção<br />
corresponde a 22 aminoácidos localizados<br />
fora do sítio de ligação do domínio extracelular<br />
do receptor (4, 8).<br />
Origem do polimorfismo GHRd3<br />
A perda do éxon 3 pode ser explicada, em<br />
parte, por um mecanismo mediado por um<br />
retrovírus (10). Esta deleção espécie-específica<br />
ocorreu tardiamente durante a evolução dos<br />
primatas, sendo o produto de recombi<strong>na</strong>ção<br />
intracromossomial entre retroelementos específicos<br />
de primatas que flanqueiam o éxon 3<br />
(8). Desta forma, existe a hipótese de o GHRd3<br />
ser proveniente de um splicing alter<strong>na</strong>tivo<br />
espécie-específico do DNA genômico do<br />
GHRfl, sendo esta deleção herdada de forma<br />
mendelia<strong>na</strong> (10). Entretanto, estudos realizados<br />
correlacio<strong>na</strong>ndo fenótipo e genótipo in<br />
vitro e in vivo levantaram evidências contra a<br />
existência de splicing alter<strong>na</strong>tivo envolvendo<br />
a deleção do éxon 3 (13-15).<br />
JBM NOVEMBRO/DEZEMBRO VOL. 100 N o 5
Alterações funcio<strong>na</strong>is do GHRd3<br />
As consequências funcio<strong>na</strong>is do GHRd3<br />
ainda não foram bem elucidadas, pois, embora<br />
tenham sido descritas mais de 50 mutações<br />
em vários éxons do GHR, somente uma foi<br />
observada no éxon 3 (GHR W16X ), porém<br />
ainda não se sabe qual é a sua função (13).<br />
Tem sido relatado que o polimorfismo GHRd3<br />
pode influenciar a expressão ou responsividade<br />
do receptor, afetando, assim, a ligação ao GH<br />
e aumentando sua ação (8, 16). A razão do<br />
aumento da responsividade do GHRd3 não é<br />
conhecida, entretanto, o mecanismo molecular<br />
não parece envolver maior ligação ou menor<br />
inter<strong>na</strong>lização do hormônio, mas sim um dobramento<br />
mais fácil ou precoce do receptor,<br />
facilitando sua ligação ao GH (17). Dos Santos<br />
et al. (8) relataram também que é possível que<br />
o GHRd3 altere o processamento, o transporte<br />
e a estabilidade do receptor, além da ligação a<br />
outros ligantes e a dimerização dos monômeros<br />
de GHR e transdução de si<strong>na</strong>l.<br />
A deleção do éxon 3 está associada à perda<br />
de quatro sítios de fosforilação, uma área<br />
de N-glicosilação no DNA e à substituição de<br />
uma alani<strong>na</strong> por asparagi<strong>na</strong> no fi<strong>na</strong>l do éxon 2,<br />
que provavelmente afeta a glicosilação pós-<br />
-transcricio<strong>na</strong>l da parte extracelular do receptor<br />
(8, 16). Esta modificação gera mudança de<br />
carga, tamanho e hidrofobicidade do domínio<br />
extracelular do receptor (8). Provavelmente,<br />
estas mudanças interferem <strong>na</strong> interação do<br />
receptor com as proteí<strong>na</strong>s envolvidas <strong>na</strong><br />
transdução de si<strong>na</strong>l (16).<br />
GHRd3 e puberdade precoce<br />
Tem sido cada vez mais discutida a importância<br />
do eixo GH/IGF-1 no desenvolvimento<br />
go<strong>na</strong>dal. Sorensen et al. (18) relataram que a<br />
homozigose para a deleção do éxon 3 apresenta-se<br />
relacio<strong>na</strong>da com desenvolvimento<br />
go<strong>na</strong>dal e aumento dos níveis de testostero<strong>na</strong><br />
precoces em meninos, quando comparados<br />
com homozigotos sem a deleção.<br />
GHRd3 <strong>na</strong> terapia com hormônio do<br />
crescimento recombi<strong>na</strong>nte<br />
Vários estudos têm investigado o polimorfismo<br />
GHRd3 e sua maior responsividade<br />
em pacientes submetidos ao tratamento com<br />
GH recombi<strong>na</strong>nte (19-22). Binder et al. (11)<br />
demonstraram que crianças <strong>na</strong>scidas com<br />
baixa estatura para a idade gestacio<strong>na</strong>l e<br />
portadoras da síndrome de Turner, que possuíam<br />
a deleção do éxon 3 em pelo menos um<br />
alelo, submetidas à reposição farmacológica<br />
de GH, apresentaram maior taxa e velocidade<br />
de crescimento, quando comparadas com<br />
as crianças que possuíam o GHR completo.<br />
Assim, constatou-se que a presença de pelo<br />
menos um alelo de GHRd3 favorece maior<br />
incremento <strong>na</strong> altura após reposição hormo<strong>na</strong>l<br />
(11). Wasse<strong>na</strong>ar et al. (12), em um estudo de<br />
meta-análise, verificaram que pacientes com<br />
deficiência severa de GH também apresentaram<br />
taxa e velocidade de crescimento maiores<br />
após reposição hormo<strong>na</strong>l quando possuíam<br />
pelo menos um alelo de deleção no éxon 3,<br />
quando comparados com os homozigotos<br />
sem deleção (11, 12).<br />
Influência do polimorfismo GHRd3 no<br />
crescimento espontâneo e suas vias<br />
compensatórias<br />
Nos portadores do gene GHRd3, existe<br />
uma via hipofisária compensatória sobre a<br />
secreção do GH, que diminui os níveis séricos<br />
deste hormônio, reduzindo o efeito do GHRd3<br />
no crescimento espontâneo (8, 11, 12). Desta<br />
forma, não se espera que a presença do<br />
polimorfismo GHRd3 esteja relacio<strong>na</strong>da com<br />
variações fisiológicas do crescimento humano<br />
(8, 11, 12).<br />
Entretanto, durante o desenvolvimento<br />
pré-<strong>na</strong>tal, a presença do GHRd3 influencia<br />
negativamente o crescimento. Crianças<br />
<strong>na</strong>scidas com baixa estatura são em sua<br />
maioria homozigotas para deleção do éxon 3<br />
quando comparadas com crianças <strong>na</strong>scidas<br />
com tamanho normal (18, 23). Essa diferença<br />
provavelmente ocorre por fatores maternos e<br />
pela via compensatória GH/GHR placentário<br />
(24-26). Devido a uma maior responsividade<br />
do GHR placentário, a secreção do GH placentário<br />
seria diminuída, assim como a do IGF-1<br />
e o aporte de nutrientes, fazendo que o feto<br />
tivesse menor crescimento (24-26).<br />
Pantel et al. (4), em 2003, relataram o<br />
caso de uma criança portadora de uma doença<br />
autossômica recessiva contendo, no seu<br />
genótipo, a mutação GHR (W16x) no éxon 3<br />
e uma mutação no éxon 4 (C38x), levando a<br />
um fenótipo de insensibilidade congênita ao<br />
GH. Durante a avaliação genotípica dos pais,<br />
observou-se que a presença de ape<strong>na</strong>s um<br />
alelo normal (GHRfl) ou um alelo contendo a<br />
Polimorfismo GHRd3 e suas implicações <strong>na</strong> prática clínica<br />
A razão do aumento<br />
da responsividade do<br />
GHRd3 não é conhecida,<br />
entretanto, o mecanismo<br />
molecular não parece<br />
envolver maior ligação ou<br />
menor inter<strong>na</strong>lização do<br />
hormônio, mas sim um<br />
dobramento mais fácil<br />
ou precoce do receptor,<br />
facilitando sua ligação<br />
ao GH.<br />
JBM NOVEMBRO/DEZEMBRO VOL. 100 N o 5 43
44<br />
Polimorfismo GHRd3 e suas implicações <strong>na</strong> prática clínica<br />
Pontos-chave:<br />
> O polimorfismo GHRd3<br />
parece ter impacto relevante<br />
<strong>na</strong> avaliação bioquímica<br />
pós-tratamento da acromegalia;<br />
> Mesmo após a neurocirurgia,<br />
é mantida a discrepância entre<br />
os níveis séricos IGF-1/GH,<br />
fato que não se observa <strong>na</strong><br />
presença do GHRfl;<br />
> As complicações nos<br />
indivíduos GHRd3 com<br />
acromegalia podem estar<br />
associadas com o aumento da<br />
prevalência da osteoartrite,<br />
dolicocólon e pólipos<br />
adenomatosos no cólon.<br />
deleção completa do éxon 3 (GHRd3) garantiu<br />
um crescimento normal, já que os pais não<br />
eram portadores da doença.<br />
GHRd3 <strong>na</strong> acromegalia<br />
O polimorfismo GHRd3 parece ter impacto<br />
relevante <strong>na</strong> avaliação bioquímica pós-<br />
-tratamento da acromegalia. Mesmo após a<br />
neurocirurgia, é mantida a discrepância entre<br />
os níveis séricos IGF-1/GH, fato que não se<br />
observa <strong>na</strong> presença do GHRfl (27). A ausência<br />
do éxon 3 também pode estar associada<br />
com maior morbidade clínica nos pacientes<br />
com acromegalia (28). As complicações nos<br />
indivíduos GHRd3 com acromegalia podem<br />
estar associadas com o aumento da prevalência<br />
da osteoartrite, dolicocólon e pólipos<br />
adenomatosos no cólon (29).<br />
GHRd3 e o metabolismo da glicose<br />
e lipídeos<br />
Estudos têm sugerido que a presença de<br />
pelo menos um alelo do GHRd3, em crianças<br />
saudáveis e adolescentes normais durante a<br />
puberdade, está relacio<strong>na</strong>da com secreção de<br />
insuli<strong>na</strong> elevada para um determi<strong>na</strong>do grau<br />
de sensibilidade e também a níveis elevados<br />
de triglicerídeos (18). Desta forma, eles sugerem<br />
que é possível que este polimorfismo<br />
possa desempenhar um papel importante<br />
<strong>na</strong> capacidade compensatória das células ß<br />
pancreáticas (18).<br />
Indivíduos homozigotos para GHRd3<br />
parecem ser menos suscetíveis ao desenvolvimento<br />
de diabetes mellitus tipo 2 (30). Todavia,<br />
quando outros fatores estão envolvidos<br />
e são característicos para o desenvolvimento<br />
do diabetes mellitus tipo 2, o alelo GHRd3<br />
confere um fenótipo indicativo de desordem<br />
metabólica (30).<br />
Vários trabalhos têm estudado o papel das<br />
citoci<strong>na</strong>s pró-inflamatórias e da autoimunidade<br />
no desenvolvimento do diabetes mellitus<br />
tipo 1 (31-34). Em um estudo com portadores<br />
desta doença foi observada relação entre<br />
a presença do GHRd3, a concentração de<br />
anticorpos anti-insuli<strong>na</strong> e a concentração<br />
aumentada de citoci<strong>na</strong>s pró-inflamatórias,<br />
com aumento da expressão proteica do<br />
GHRd3 em células de mucosa gástrica (33).<br />
Esse estudo é prelimi<strong>na</strong>r, sendo necessário o<br />
desenvolvimento de pesquisas com diferentes<br />
modelos experimentais e metodologias, a fim<br />
de verificar sua correspondência no sistema<br />
imunológico e sua verdadeira relação com a<br />
presença de autoanticorpos (33).<br />
GHRd3 e doença arterial coro<strong>na</strong>ria<strong>na</strong><br />
Maitra et al. (35) relataram, em um estudo<br />
com pacientes indianos portadores de<br />
doença arterial coro<strong>na</strong>ria<strong>na</strong>, que a presença<br />
do GHRd3 aumentou o nível sérico da lipoproteí<strong>na</strong><br />
de alta densidade (HDL, high density<br />
lipoprotein), demonstrando efeito protetor no<br />
desenvolvimento da doença arterial coro<strong>na</strong>ria<strong>na</strong>.<br />
Porém, são necessárias outras pesquisas<br />
para confirmação dos dados <strong>na</strong>s diferentes<br />
etnias (35).<br />
Conclusão<br />
O polimorfismo GHRd3 apresenta características<br />
distintas do receptor GHRfl: maior responsividade<br />
ao GH e, provavelmente, maior<br />
expressão do receptor <strong>na</strong>s células-alvo. Desta<br />
forma, todos os sistemas que são alvos do GH<br />
estão sujeitos a um aumento de responsividade,<br />
porém nos indivíduos normais existem vias<br />
compensatórias, diminuindo a secreção do<br />
GH pela hipófise e aumentando a secreção de<br />
insuli<strong>na</strong> pelas células ß pancreáticas.<br />
O GHRd3 representa um fator de risco<br />
para complicações em portadores de acromegalia<br />
e um fator preditivo de melhor resposta<br />
ao tratamento de reposição hormo<strong>na</strong>l em pacientes<br />
com baixa estatura. Desta forma, é importante<br />
identificar o genótipo com relação ao<br />
gene GHR em candidatos a tratamento com<br />
GH recombi<strong>na</strong>nte, para que se possa ajustar a<br />
dose para melhor resposta terapêutica (8, 11).<br />
Além disto, a presença do GHRd3 representa<br />
um possível marcador genético preditivo de<br />
doença coro<strong>na</strong>ria<strong>na</strong>.<br />
No entanto, ainda é necessária a elucidação<br />
dos mecanismos de ação e funções deste<br />
polimorfismo, já que pouco se sabe sobre sua<br />
funcio<strong>na</strong>lidade, suas características e suas<br />
implicações. Outras pesquisas são necessárias<br />
para melhor entender as aplicações clínicas a<br />
partir de descobertas sobre o polimorfismo<br />
GHRd3.<br />
JBM NOVEMBRO/DEZEMBRO VOL. 100 N o 5
Referências<br />
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hormônio do crescimento nos âmbitos da saúde, desenvolvimento<br />
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1998.<br />
13. CARTER-SU, C.; RUI, L. & STOFEGA, M.R. — SH2-B and SIRP:<br />
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14. PANTEL, J.; GRULICH-HENN, J. et al. — Heterozygous nonsense<br />
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(GHR) in severe GH insensitivity (Laron syndrome) and the<br />
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15. BENGTSSON, B.A.; EDÉN, S. et al. — Epidemiology and long-<br />
-term survival in acromegaly. A study of 166 cases diagnosed<br />
between 1955 and 1984. Acta Med. Scand., 223(4): 327-35,<br />
1988.<br />
16. CUNHA, K.S.G.; BARBOZA, E.P. & DA FONSECA, E.C.<br />
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56(10): 758, 2003.<br />
17. GODDARD, A.D.; COVELLO, R. et al. — Mutations of the<br />
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stature. N. Engl. J. Med., 333(17): 1093-8, 1995.<br />
18. DOS SANTOS, C.; ESSIOUX, L. et al. — A common polymorphism<br />
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10. PANTEL, J.; MACHINIS, K. et al. — Species-specific alter<strong>na</strong>tive<br />
splice mimicry at the growth hormone receptor locus revealed<br />
by the lineage of retroelements during primate evolution. JBC,<br />
275(25): 18664, 2000.<br />
Obs.: As 25 referências restantes que compõem este artigo se<br />
encontram <strong>na</strong> Redação à disposição dos interessados.<br />
Polimorfismo GHRd3 e suas implicações <strong>na</strong> prática clínica<br />
Endereço para<br />
correspondência:<br />
Karin Soares Gonçalves Cunha<br />
Hospital Universitário Antônio<br />
Pedro<br />
Rua Marquês do Paraná, 303<br />
— Centro<br />
24033-900<br />
Niterói-RJ<br />
karingcunha@gmail.com<br />
JBM NOVEMBRO/DEZEMBRO VOL. 100 N o 5 45
elato de caso<br />
46<br />
Abscesso hepático<br />
Qual a etiologia?<br />
J. Galvão-alves<br />
Chefe da 18 a Enfermaria do Hospital<br />
Geral da Santa Casa da Misericórdia<br />
do Rio de Janeiro — Serviço de Clínica<br />
Médica. Professor titular de Clínica<br />
Médica da Faculdade de Medici<strong>na</strong><br />
da Fundação Técnico--Educacio<strong>na</strong>l<br />
Souza Marques. Professor titular de<br />
Pós-graduação em Gastroenterologia da<br />
Pontifícia Universidade Católica do Rio<br />
de Janeiro. Membro titular da Academia<br />
Nacio<strong>na</strong>l de Medici<strong>na</strong>. Presidente da<br />
Federação Brasileira de Gastroenterologia<br />
(2010-2012). Professor de Clínica Médica<br />
da Uni-FOA — Universidade da Fundação<br />
Osvaldo Aranha.<br />
M. C. Galvão<br />
Professora de Radiologia da FTESM.<br />
Professora mestre responsável do Curso<br />
de Radiologia da UniFOA — Universidade<br />
da Fundação Osvaldo Aranha. Professora<br />
da UGF — Universidade Gama Filho.<br />
Radiologista do Hospital Federal da<br />
Lagoa, RJ.<br />
D. a. CavalCanti<br />
Médica membro do “staff” da 18 a<br />
Enfermaria da Santa Casa da Misericórdia<br />
do Rio de Janeiro. Docente auxiliar<br />
do Curso de Especialização de<br />
Gastroenterologia pela PUC-RJ.<br />
n. G. Pereira<br />
Professor associado da Faculdade de<br />
Medici<strong>na</strong> da UFRJ, Infectologia. Professor<br />
adjunto de Clínica Médica da Fundação<br />
Técnico-Educacio<strong>na</strong>l Souza Marques —<br />
FTESM. Doutor em Medici<strong>na</strong> Tropical —<br />
FIOCRUZ.<br />
Relato do caso<br />
M.B., sexo masculino, 68 anos, branco,<br />
casado, proveniente de Petrópolis<br />
(RJ), empresário.<br />
Queixa principal — Febre e cansaço.<br />
História da doença atual — Aproximadamente<br />
12 dias antes teve início episódio<br />
de febre vesperti<strong>na</strong> diária, com temperatura<br />
axilar aferida, em média, de 37,5⁰C,<br />
Abscesso hepático<br />
Qual a etiologia?<br />
associada a calafrios. Referia ainda astenia<br />
significativa, não apresentando disposição<br />
para realizar suas atividades do<br />
dia a dia. Utilizou amoxacili<strong>na</strong> por conta<br />
própria, pois havia apresentado episódio<br />
anterior semelhante com febre e astenia,<br />
tendo sido diagnosticado com prostatite<br />
por médico urologista e tratado com<br />
sucesso. Não houve melhora com o uso<br />
do antibiótico referido, o que levou o<br />
paciente a buscar serviço de emergência.<br />
Revisão de sistemas — Desconforto em<br />
hipocôndrio direito.<br />
História patológica pregressa — Hipertensão<br />
arterial sistêmica, doença arterial<br />
coro<strong>na</strong>ria<strong>na</strong> (infarto agudo do miocárdio<br />
em 1989, revascularização em 2004),<br />
fibrilação atrial, marcapasso definitivo,<br />
insuficiência cardíaca compensada,<br />
apendicectomia, prostatite três meses<br />
antes. História de tratamento dentário há<br />
cerca de um mês. Medicações em uso:<br />
losarta<strong>na</strong> potássica, ramipril, amiodaro<strong>na</strong>,<br />
varfari<strong>na</strong>, aldactone, AAS, esomeprazol e<br />
domperido<strong>na</strong>.<br />
História social — Etilista (em média 40g<br />
de etanol/dia); nega tabagismo.<br />
Exame físico — Lúcido e orientado, afebril<br />
(temperatura axilar: 36⁰C), anictérico,<br />
acianótico, hidratado, normocorado.<br />
Si<strong>na</strong>is vitais: PA: 110 x 60mmHg; FC:<br />
70bpm; FR: 18irpm; SatO2: 95% em ar<br />
ambiente.<br />
Abdome flácido, depressível, peristáltico.<br />
Fígado palpável à inspiração<br />
profunda, com borda romba e lisa, dor<br />
de peque<strong>na</strong> intensidade.<br />
Loja do marcapasso sem si<strong>na</strong>is de<br />
infecção.<br />
Evolução — Solicitados hemograma, bioquímica,<br />
EAS, urinocultura, hemoculturas,<br />
tomografia computadorizada do abdome<br />
e ecocardiograma transtorácico.<br />
Os exames demonstravam: Hb 10,8g/<br />
dl; leucócitos 11.700; PCR 14,9; INR 2,8.<br />
Eco: disfunção diastólica significativa do<br />
VE. Tomografia do abdome: lesão de<br />
parede espessa e irregular em segmento<br />
VIII hepático não captante de contraste,<br />
de conteúdo liquefeito, podendo<br />
corresponder a abscesso hepático ou<br />
lesão tumoral com conteúdo necrótico.<br />
Solicitados anticorpo anti-E. histolytica,<br />
pesquisa de antígeno para E. histolytica<br />
<strong>na</strong>s fezes e hepatocintigrafia. Optou-se<br />
por não dre<strong>na</strong>r no momento (alto risco<br />
cardiovascular, INR elevado), iniciando-se<br />
metronidazol 750mg VO, 8/8h.<br />
Evoluiu com melhora clínica (afebril<br />
> 48h) e laboratorial (PCR em queda, leucócitos<br />
normais): alta hospitalar no D8 de<br />
metronidazol (programados 10 dias). Após<br />
cinco dias o paciente retornou ao hospital<br />
com queixa de dispneia e sem febre,<br />
sendo diagnosticada descompensação da<br />
insuficiência cardíaca, com modificação<br />
das medicações (inclusão de furosemida<br />
e dabigatra<strong>na</strong>). A hepatocintigrafia confirmou<br />
o achado da TC prévia, sugestiva de<br />
abscesso hepático. Nova TC, com redução<br />
da coleção intra-hepática.<br />
Alta hospitalar após compensação<br />
cardíaca — afebril, completados 14 dias<br />
de metronidazol e com PCR normal.<br />
Sorologia negativa para ameba. Retorno<br />
da febre. Nova TC: aumento da formação<br />
hepática hipodensa ovalada no segmento<br />
VIII, medindo 5,6cm nesse estudo<br />
versus 4,2cm no exame do dia 08/11;<br />
discreta infiltração <strong>na</strong> gordura peri-hepática<br />
adjacente à lesão. Suspensão dos<br />
anticoagulantes e início de ciprofloxacino<br />
e metronidazol. Dre<strong>na</strong>gem percutânea<br />
guiada por TC. Cultura: S. viridans; iniciada<br />
amoxacili<strong>na</strong> com clavula<strong>na</strong>to (guiado<br />
por antibiograma), com melhora clínica.<br />
USG após tratamento não identifica mais<br />
a lesão descrita em exames anteriores.<br />
Diagnóstico fi<strong>na</strong>l — Abscesso hepático<br />
piogênico.<br />
JBM NOVEMBRO/DEZEMBRO VOL. 100 N o 5
Discussão<br />
Após o resultado da TC do abdome,<br />
o diagnóstico de abscesso hepático amebiano<br />
(AHA) foi considerado, iniciando-se<br />
metronidazol 750mg via oral, três vezes<br />
ao dia. Embora a diferenciação entre<br />
abscesso hepático amebiano e abscesso<br />
hepático piogênico (AHP) não seja<br />
possível por exame de imagem, o AHA<br />
comumente localiza-se no lobo direito,<br />
próximo ao diafragma, e geralmente é<br />
único. É possível tratá-lo conservadoramente,<br />
baseando o diagnóstico <strong>na</strong><br />
suspeita clínica, imagem hepática e teste<br />
sorológico, reservando a aspiração para<br />
quando houver incerteza diagnóstica,<br />
quando não houver resposta à antibioticoterapia<br />
após cinco ou sete dias ou<br />
quando o abscesso, no lobo esquerdo,<br />
está próximo ao pericárdio (4).<br />
Este paciente apresentava-se anticoagulado,<br />
motivo principal para não<br />
se realizar a dre<strong>na</strong>gem de imediato, e<br />
respondeu bem ao esquema proposto:<br />
melhora da febre, normalização da leucometria<br />
e queda da PCR. Porém, após<br />
o término da terapia, houve recidiva da<br />
sintomatologia. Nesse momento chegou<br />
o resultado negativo do teste sorológico<br />
para E. histolytica. Este teste deve ser<br />
interpretado num contexto clínico, porque<br />
os níveis séricos permanecem elevados<br />
por anos após a cura. A sensibilidade é de<br />
aproximadamente 95% e a especificidade<br />
é maior que 95% (4). A negatividade, portanto,<br />
praticamente exclui este diagnóstico.<br />
Passou-se a considerar o diagnóstico<br />
de AHP, e foi iniciada terapia empírica com<br />
ciprofloxacino e metronidazol, até que o<br />
paciente tivesse condições clínicas de ser<br />
submetido à dre<strong>na</strong>gem percutânea. O<br />
resultado da cultura evidenciou S. viridans<br />
e a terapia, guiada pelo antibiograma, foi<br />
instituída com sucesso.<br />
Os microrganismos podem alcançar<br />
o fígado por diversas vias: ductos biliares,<br />
em pacientes com colangite supurativa;<br />
Referências<br />
1. HARISSON — Medici<strong>na</strong> Inter<strong>na</strong>. 17. ed., Rio de Janeiro,<br />
Mc Graw Hill, 2008. p. 811-2.<br />
2. MCPHEE, S.J. & PAPADAKIS, M.A. — Current medical<br />
diagnosis & treatment. 21. ed., Mc Graw Hill, 2012.<br />
p. 681-2 e 1462-3.<br />
sistema venoso portal, em pacientes com<br />
apendicite ou diverticulite; pela artéria<br />
hepática, como ocorre em pacientes com<br />
osteomielite ou com endocardite bacteria<strong>na</strong><br />
subaguda (3). Ocorrem geralmente no<br />
curso de uma doença biliar, porém aproximadamente<br />
40% são “criptogênicos”<br />
em sua origem (2). A flora oral tem sido<br />
proposta como origem potencial em tais<br />
casos, principalmente em pacientes com<br />
grave doença peridental (4). A maioria dos<br />
AHPs são polimicrobianos. Os microrganismos<br />
mais frequentemente isolados são<br />
Escherichia coli e Klebsiella, Proteus, Pseudomo<strong>na</strong>s<br />
e espécies de Streptococcus,<br />
particularmente o grupo Streptococcus<br />
milleri. Algumas cepas virulentas de Klebsiella<br />
pneumoniae podem causar abscesso<br />
hepático <strong>na</strong> ausência de doença hepatobiliar<br />
de base. Com a melhora nos métodos<br />
de cultivo e diagnóstico precoce, o número<br />
de casos causados por organismos a<strong>na</strong>eróbicos<br />
tem aumentado. Provavelmente, este<br />
fato justifica a melhora clínica do paciente<br />
com o uso do metronidazol.<br />
O AHP associado à colangite piogênica<br />
recorrente pode ser causado por<br />
Salmonella typhi. Espécies de Clostridium<br />
e Actinomyces são causas incomuns de<br />
abscesso hepático e casos raros são causados<br />
por Yersinia enterocolitica, Pasteurella<br />
multocida, Haemophilus parainfluenzae e<br />
Listeria. O abscesso hepático (AH) causado<br />
por infecção por Staphylococcus aureus<br />
é mais comum em crianças e em pacientes<br />
com septicemia ou outras condições<br />
associadas à baixa resistência do hospedeiro,<br />
incluindo doen ça granulomatosa.<br />
Em casos de AH, enquanto a etiologia<br />
não está definida, devemos usar um esquema<br />
que cubra suas principais causas<br />
(E. histolytica, a<strong>na</strong>eróbios, Gram-negativo<br />
e Streptococcus do grupo viridans), como,<br />
por exemplo, levofloxacino (E. viridans e<br />
Gram-negativo) + metronidazol (a<strong>na</strong>eróbios<br />
e E. histolytica), fazendo-se posteriormente<br />
os ajustes baseados <strong>na</strong>s culturas.<br />
3. DE MATOS, A.A. & DANTAS-CORRÊA, E.B. — Tratado<br />
de Hepatologia. Rio de Janeiro, Rubio, 2010. p. 66,<br />
277-81.<br />
4. SLEISENGER & FORDTRAN’S — Gastrointesti<strong>na</strong>l and<br />
liver disease. Pathophysiology/diagnosis/ma<strong>na</strong>gement.<br />
Philadelphia, Saunders Elsevier, 2010. p. 1366-9.<br />
Abscesso hepático<br />
Qual a etiologia?<br />
Endereço para correspondência:<br />
José Galvão-Alves<br />
Rua Real Grandeza, 108/Sala 123<br />
— Botafogo<br />
22281-034<br />
Rio de Janeiro-RJ<br />
jgalvaorj@terra.com.br<br />
JBM NOVEMBRO/DEZEMBRO VOL. 100 N o 5 47
Ferring apresenta<br />
Menopur<br />
De acordo com a Sociedade<br />
America<strong>na</strong> de<br />
Medici<strong>na</strong> Reprodutiva, a<br />
ausência de gravidez após<br />
um ano de relações sexuais<br />
frequentes sem uso de<br />
método contraceptivo é<br />
classificada como infertilidade.<br />
Para o casal que se encaixa nesse<br />
perfil vale reforçar que existem vários<br />
tratamentos visando reverter esse quadro<br />
e aumentar as chances de gravidez. Um<br />
deles é Menopur (menotropi<strong>na</strong>), uma associação<br />
de hormônios <strong>na</strong>turais entre o<br />
FSH, folículo-estimulante, e o LH, luteinizante,<br />
para a indução da ovulação em<br />
técnicas de reprodução assistida. É um<br />
medicamento em pó liofilizado e diluente<br />
para solução injetável de administração<br />
intramuscular ou subcutânea.<br />
Quando perguntado sobre a atuação<br />
desses medicamentos no corpo humano,<br />
o diretor médico da Ferring Pharmaceuticals,<br />
Rogerio Acquaroli, explica que Menopur,<br />
por exemplo, “é um medicamento<br />
de indução altamente purificado e sua<br />
composição foi desenvolvida utilizando<br />
substâncias <strong>na</strong>turais do próprio corpo humano,<br />
proporcio<strong>na</strong>ndo um estímulo que<br />
resulta <strong>na</strong> indução da produção de hormônios<br />
sexuais”.<br />
Muitas pessoas não sabem que esse<br />
tipo de tratamento também pode ser realizado<br />
em homens — neles Menopur estimula<br />
a produção de espermatozoides. Na<br />
mulher, Menopur estimula o crescimento<br />
do folículo, apresentando níveis menores<br />
de progestero<strong>na</strong>, o que pode resultar em<br />
melhor receptividade endometrial para a<br />
implantação do embrião.<br />
É importante ressaltar que os tratamentos<br />
devem ser iniciados sob a supervisão<br />
de um médico com experiência <strong>na</strong><br />
área de fertilidade, pois existe uma grande<br />
variação <strong>na</strong> resposta ao tratamento<br />
de paciente para paciente. Isto dificulta<br />
a definição de um esquema posológico,<br />
o que exige um ajuste de dosagem individual.<br />
noticiário<br />
Tratamento cardíaco invasivo<br />
é mais eficaz em diabéticos<br />
P e s q u i s a<br />
publicada pelo<br />
New England<br />
Jour<strong>na</strong>l of Medicine,abrang<br />
e n d o 1 4 0<br />
hospitais e 1,9<br />
mil diabéticos<br />
portadores de<br />
doença coro<strong>na</strong>ria<strong>na</strong><br />
em estágio avançado, revela que<br />
a cirurgia para implante de pontes, como<br />
safe<strong>na</strong> e mamária, é mais indicada nesses<br />
pacientes que a angioplastia. O estudo<br />
Avaliação de Revascularização Futura em<br />
Pacientes com Diabetes foi coorde<strong>na</strong>do<br />
pelos pesquisadores Michael Farkouh e Valentin<br />
Fuster, da Escola de Medici<strong>na</strong> Mount<br />
Si<strong>na</strong>i, de Nova York.<br />
Foram selecio<strong>na</strong>dos 3.309 pacientes,<br />
dos quais 1,9 mil aceitaram participar da<br />
pesquisa. Com idade média de 63 anos,<br />
71% dos participantes eram do sexo masculino,<br />
40% tinham colesterol elevado e<br />
83% apresentavam obstrução em múltiplas<br />
artérias, o que caracteriza o estágio mais<br />
avançado da doença coro<strong>na</strong>ria<strong>na</strong>.<br />
O estudo custou 400 milhões de dólares<br />
e foi patroci<strong>na</strong>do pelo Natio<strong>na</strong>l Institutes of<br />
Health (NIH) e por fabricantes de stent. Os<br />
pacientes passarão por uma reavaliação sete<br />
anos após o procedimento.<br />
Anvisa debate <strong>na</strong>notecnologia<br />
A Agência Nacio<strong>na</strong>l<br />
de Vigilância<br />
Sanitária (Anvisa)<br />
promoveu, no dia<br />
31/10, discussão<br />
t e m á t i c a s o b r e<br />
<strong>na</strong>notecnologia e<br />
vigilância sanitária.<br />
Foram debatidos conceitos e apresentadas<br />
as perspectivas da área no Brasil, sendo<br />
também abordados os riscos sanitários relacio<strong>na</strong>dos<br />
ao tema.<br />
A <strong>na</strong>notecnologia — o estudo da manipulação<br />
da matéria numa escala atômica<br />
e molecular — é considerada uma área<br />
estratégica, com inúmeras possibilidades<br />
de aplicação. Seu desenvolvimento tem<br />
atraído a atenção dos cientistas e dos<br />
governos em todo o mundo. É um campo<br />
promissor, que já mostra resultados <strong>na</strong><br />
produção de componentes eletrônicos<br />
de alta precisão e tecnologia, empregados<br />
em diversas áreas — como Medici<strong>na</strong>,<br />
Eletrônica, Ciência da Computação, Física,<br />
Química, Biologia e Engenharia dos<br />
Materiais.<br />
Participaram do debate o farmacêutico<br />
e professor da Universidade Federal do Rio<br />
de Janeiro, André Luís Gemal; o diretor do<br />
Departamento de Tecnologia Inovadora<br />
da Secretaria de Inovação do Ministério<br />
do Desenvolvimento, Indústria e Comércio<br />
Exterior, João Batista Bó; o secretário substituto<br />
da Secretaria de Desenvolvimento<br />
Tecnológico, Adalberto Fazzio; e o pesquisador<br />
da Fundação Oswaldo Cruz, William<br />
Waissmann.<br />
CFM proíbe uso de terapias<br />
antienvelhecimento<br />
A R e s o l u ç ã o<br />
1999/2012, aprovada<br />
pelo plenário<br />
do Conselho<br />
Federal de Medici<strong>na</strong> (CFM), prevê que os<br />
médicos brasileiros que prescreverem terapias<br />
com o objetivo específico de conter o<br />
envelhecimento, práticas conhecidas como<br />
antiaging, estarão sujeitos às pe<strong>na</strong>lidades<br />
previstas em processos ético-profissio<strong>na</strong>is.<br />
No caso de conde<strong>na</strong>ção, após denúncia<br />
formal, eles poderão sofrer pe<strong>na</strong>s que<br />
variam de uma advertência até a cassação<br />
do registro profissio<strong>na</strong>l.<br />
A decisão, publicada no Diário Oficial<br />
da União do dia 19 de outubro, se baseia<br />
em extensa revisão de estudos que concluiu<br />
pela inexistência de evidências científicas<br />
que justifiquem e validem a prescrição<br />
destas práticas. Na avaliação do plenário<br />
do CFM, o aumento da longevidade não<br />
decorre tratamentos específicos, mas de<br />
uma mudança de atitude, que inclui a<br />
adoção de hábitos saudáveis (melhor alimentação,<br />
prática de esportes, abandono<br />
do tabaco e uso limitado do álcool, entre<br />
outros pontos).<br />
O Conselho entende que a prescrição<br />
e o emprego de tratamentos de<br />
forma i<strong>na</strong>dequada colocam a saúde dos<br />
pacientes em risco, posição idêntica à de<br />
outros órgãos de regulação <strong>na</strong>cio<strong>na</strong>is e<br />
inter<strong>na</strong>cio<strong>na</strong>is.<br />
JBM NOVEMBRO/DEZEMBRO VOL. 100 N o 5 49
50<br />
Artigos<br />
índice geral<br />
— A RAZÃO DO USO DO rtPA NA TROMBÓLISE DO AVE ISQUÊMICO —<br />
Dr. Victor Masse<strong>na</strong> — n o 3 — p. 19<br />
— ALBUMINA HUMANA — USOS E ABUSOS — Dr. Olival Cirilo Luce<strong>na</strong> da<br />
Fonseca Neto — n o 1 — p. 12<br />
— ASCITE NO PACIENTE CIRRÓTICO — Prof. Angelo Alves de Mattos —<br />
n o 5 — p. 23<br />
— ASMA — A ARTE DO ENCONTRO — Dr. Hisbello S. Campos — n o 2 —<br />
p. 44<br />
— CÂNCER DE MAMA — ALCANCE DO TRATAMENTO LOCAL — Drs.<br />
Ludmila Helene Ferreira de Freitas, Natália Bragança Oliveira, Priscilla Kelly<br />
Soares Torres, Thaís Meyin Lin Santos e Marcos Mendonça — n o 1 — p. 38<br />
— CÂNCER DE PELE — O PAPEL DA EXPOSIÇÃO SOLAR COMO FATOR<br />
CAUSAL E DA FOTOPROTEÇÃO NA PREVENÇÃO — Drs. Heron Fer<strong>na</strong>ndo<br />
de Sousa Gonzaga, A<strong>na</strong> Cristi<strong>na</strong> Nazari, A<strong>na</strong> Caroli<strong>na</strong> Nazari Bonessi,<br />
Amanda de Queiroz Assis Andreotti e Maria Augusta Jorge — n o 1 — p. 15<br />
— DESMITIFICANDO O USO DE BETABLOQUEADORES NO TRATAMEN-<br />
TO DA HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA — Dr. Marcelo Montera —<br />
n o 4 — p. 15<br />
— DIARREIA AGUDA — Drs. Antônio Carlos Moraes e Fer<strong>na</strong>ndo M. M. Castro<br />
— n o 3 — p. 41<br />
— DISTÚRBIOS RESPIRATÓRIOS DO SONO — Dr. Hisbello S. Campos —<br />
n o 4 — p. 27<br />
— DOENÇA DO REFLUXO GASTROESOFÁGICO — Dr. José Galvão-Alves —<br />
n o 3 — p. 67<br />
— ETIOPATOGENIA DO DIABETES MELLITUS TIPO 2 — Dr. Leão Zagury —<br />
n o 2 — p. 39<br />
— FALÊNCIA HEPÁTICA AGUDA — Dr. Olival Cirilo Luce<strong>na</strong> da Fonseca Neto<br />
— n o 5 — p. 35<br />
— GRAU DE INVESTIGAÇÃO DE DISFUNÇÃO ERÉTIL POR CARDIOLOGIS-<br />
TAS E ENDOCRINOLOGISTAS NO MUNICÍPIO DE MARÍLIA/SP — Drs.<br />
Geraldo Benedito Gentile Stefano, Ro<strong>na</strong>ldo Garcia Rondi<strong>na</strong>, Luiz Henrique<br />
Soares Santos Stefano e Bruno Garcia de Rossi — n o 1 — p. 34<br />
— HEPATITE AGUDA — COMO AVALIAR? — Drs. Adávio de Oliveira e Silva,<br />
Raul Carlos Wahle, Evandro de Oliveira Souza, Verônica Desiree Samudio<br />
Cardozo, Maria Elizabeth Calore Neiva, Flávia Costa Cardoso, Fábio Rosa<br />
Moraes e Gerusa Máximo de Almeida — n o 4 — p. 63<br />
— HIPERTENSÃO ARTERIAL RESISTENTE — DIAGNÓSTICO E TRATAMEN-<br />
TO — Drs. Evandro Tinoco Mesquita e Antonio José Lagoeiro Jorge —<br />
n o 2 — p. 16<br />
— HIPERTIREOIDISMO — ABORDAGEM DAS PRINCIPAIS CAUSAS E CON-<br />
DUTA DIAGNÓSTICA — Dra. Rosita Fontes — n o 5 — p. 27<br />
— INSUFICIÊNCIA EXÓCRINA DO PÂNCREAS — ETIOLOGIAS — Dr. José<br />
Galvão-Alves — n o 2 — p. 23<br />
— MANIFESTAÇÕES EXTRAESOFÁGICAS DA DRGE — Drs. Luiz J. Abrahão<br />
Junior e Eponi<strong>na</strong> M. O. Lemme — n o 5 — p. 17<br />
— MICROBIOTA INTESTINAL — SUA IMPORTÂNCIA E FUNÇÃO — Drs.<br />
Claudio Fiocchi e Heitor Siffert Pereira de Souza — n o 3 — p. 30<br />
— MIRIZZI — O HOMEM E A SÍNDROME — Dr. Olival Cirilo Luce<strong>na</strong> da Fonseca<br />
Neto — n o 1 — p. 22<br />
— NOVAS PERSPECTIVAS DE TRATAMENTO MEDICAMENTOSO DO DIA-<br />
BETES MELLITUS — Drs. João Roberto de Sá e Tiago Munhoz Vidotto —<br />
n o 4 — p. 7<br />
— O CONTEXTO DO TRANSPLANTE DE ÓRGÃOS NO BRASIL EM 2011 —<br />
Drs. José O. Medi<strong>na</strong> Pesta<strong>na</strong>, Valter Duro Garcia, Claudia Rosso Felipe, Mário<br />
Abbud-Filho, Nelson Zocoler Galante, Elia<strong>na</strong> Regia Barbosa de Almeida<br />
e Emil Sabbaga — n o 2 — p. 7<br />
— OTOSCOPIA — EXAME DA ORELHA — Drs. Guilherme Eduardo Wambier,<br />
Henrique Wending Sava, Claudia Paraguaçu Pupo Sampaio e Angelo Amado<br />
de Paula — n o 1 — p. 24<br />
— PNEUMONIAS ADQUIRIDAS NA COMUNIDADE — Drs. Rafael Leal, Gunther<br />
Kissman e Carlos Alberto de Barros Franco — n o 5 — p. 7<br />
— POLIMORFISMO GHRd3 E SUAS IMPLICAÇÕES NA PRÁTICA CLÍNICA —<br />
Drs. Raquel Machado Andrade, Rafaela Elvira Rozza, Mauro Geller e Karin<br />
Soares Gonçalves Cunha — n o 5 — p. 41<br />
— REATIVAÇÃO DE TUBERCULOSE NO TRATAMENTO COM IMUNOBIO-<br />
LÓGICOS — Drs. Priscila Regi<strong>na</strong> Orso Rebellato, Adriane Reichert Faria e<br />
Roberto Gomes Tarlé — n o 1 — p. 32<br />
— RINOSSINUSITE — Dr. Jair de Carvalho e Castro — n o 4 — p. 41<br />
— TERAPIA BIOLÓGICA EM ARTRITE REUMATOIDE — NOVAS PERSPECTI-<br />
VAS NO CONTROLE E REMISSÃO — Drs. W. A. Bianchi, G. B. Maretti,<br />
D. V. Bianchi, R. F. Elias e B. V. Bianchi — n o 2 — p. 57<br />
— TRANSTORNOS DE ANSIEDADE — TERAPIA COM ESTIMULAÇÃO MAG-<br />
NÉTICA TRANSCRANIANA — Drs. Flávia Paes, Adria<strong>na</strong> Cardoso Silva, Antonio<br />
E. Nardi, Sergio Machado e José A. Crippa — n o 4 — p. 35<br />
— TRATAMENTO DA FIBRILAÇÃO ATRIAL — O ESTADO DA ARTE — Drs.<br />
Eduardo B. Saad, Luiz Antônio Inácio Jr., Charles Slater e Luiz Eduardo Camanho<br />
— n o 3 — p. 7<br />
— TROMBOFILIAS — A PREVENÇÃO DIRECIONADA A UMA GRAVIDEZ<br />
BEM-SUCEDIDA — Drs. Lucia<strong>na</strong> Lara dos Santos, Rosangela Franco Guedes,<br />
Aline Paszter<strong>na</strong>k Paixão, Patrícia Maria Paixão Vaintraub e Marco Túlio<br />
Vaintraub — n o 1 — p. 8<br />
Seções<br />
Atualidades médicas<br />
— no 1 — p. 31 — no 3 — p. 39 — no 5 — p. 22<br />
Congresso<br />
— no 1 — p. 46<br />
Diagnóstico laboratorial<br />
— TUBERCULOSE — Dr. Helio Magarinos Torres Filho — no 3 — p. 53<br />
Editorial<br />
— A ARTE DA CLÍNICA MÉDICA — no 2 — p. 3<br />
— A ATUALIZAÇÃO MÉDICA CONTINUADA — no 4 — p. 3<br />
— A DEMOCRACIA E O SILÊNCIO ACADÊMICO — no 5 — p. 3<br />
— OUVIDOS PARA OUVIR — no 1 — p. 3<br />
— PROF. ISMAR CHAVES DA SILVEIRA — no 3 — p. 3<br />
Imagem e diagnóstico<br />
(Coorde<strong>na</strong>ção: Dra. Marta Carvalho Galvão)<br />
— ENDOMETRIOSE DA BEXIGA — Drs. Marta Carvalho Galvão, Caroli<strong>na</strong> Souza<br />
Nogueira, Edson Balieiro Junior e Guilherme Tabet — no 3 — p. 72<br />
Imagem em medici<strong>na</strong> inter<strong>na</strong><br />
(Coorde<strong>na</strong>ção: Dra. Marta Carvalho Galvão)<br />
— APENDICITE AGUDA — Dras. Marta Carvalho Galvão, Beatriz da Cunha<br />
Raymundo e Maria<strong>na</strong> de Magalhães Bastos — no 2 — p. 36<br />
— RABDOMIOSSARCOMA DO MEDIASTINO ANTERIOR — UM TUMOR<br />
COMUM EM LOCALIZAÇÃO RARA — A PROPÓSITO DE UM CASO —<br />
Dras. Marta Carvalho Galvão e Caroli<strong>na</strong> Souza Nogueira — no 4 — p. 58<br />
Notas de psiquiatria<br />
— TIROS EM REALENGO — Dr. Alfredo Castro Neto — no 1 — p. 21<br />
Noticiário<br />
— no 1 — p. 47 — no 2 — p. 66 — no 3 — p. 74 — no 4 — p. 74 — no 5 — p. 49<br />
Noticiário especial<br />
— no 4 — p. 73<br />
Panorama inter<strong>na</strong>cio<strong>na</strong>l<br />
— no 1 — p. 7 — no 2 — p. 55 — no 3 — p. 51 — no 4 — p. 13 — no 5 — p. 34<br />
Relato de caso<br />
— ABSCESSO HEPÁTICO: QUAL A ETIOLOGIA? — Drs. J. Galvão-Alves, M.<br />
C. Galvão, D. A. Cavalcanti e N. G. Pereira — no 5 — p. 46<br />
— DOENÇA DE CROHN, COLANGITE ESCLEROSANTE PRIMÁRIA E SÍN-<br />
DROME DO ANTICORPO ANTIFOSFOLIPÍDEO — ASSOCIAÇÃO INCO-<br />
MUM OU MERA CASUALIDADE? — Drs. J. Galvão-Alves, M. C. Galvão,<br />
D. A. Cavalcanti e H. Rzetel<strong>na</strong> — no 2 — p. 31<br />
— “SLING” URETRAL PUBOVAGINAL E CIRURGIA DE CONTROLE DE DA-<br />
NOS — Drs. Olival Cirilo Luce<strong>na</strong> da Fonseca Neto e Diogo Camarotti —<br />
no 1 — p. 44<br />
— TUMOR SECRETOR DE CATECOLAMINA NEGATIVO PARA CINTILOGRA-<br />
FIA COM 123IODO-MIBG — Drs. Alan Yazaldy Chambi Cotrado, Maria Fer<strong>na</strong>nda<br />
Rezende, Ber<strong>na</strong>rdo Sanches L. Vian<strong>na</strong>, Rodrigo Rodrigues Batista,<br />
Marcos F. H. Cavalcanti, Marcelo César G. Carneiro, Jader Cunha de Azevedo,<br />
Re<strong>na</strong>ta Christian Martins Felix, Nilton Lavatori Correa, Evandro Tinoco<br />
Mesquita, Marcus Vinicius J. Santos, Claudio Tinoco Mesquita e José<br />
Galvão-Alves — no 3 — p. 59<br />
JBM NOVEMBRO/DEZEMBRO VOL. 100 N o 5