PÚRPURAS

PÚRPURAS RPURAS
Alessandra Comparotto de
Menezes
IHOC IHOC-2011 2011
PÚRPURAS RPURAS VASCULARES
Manifesta Manifestações ões hemorr hemorrágicas gicas da pele e mucosas;
2 formas cl clínicas: nicas: pet petéquias quias e equimoses;
Pet Petéquias quias: : lesões < 2 mm em diâmetro;
Púrpura: rpura: lesões entre 2 mm e 1 cm;
Equimoses: lesões > 1 cm;
Altera Alteração ão da hemostasia prim primária; ria;
Vascular, trombocitopênica e a funcional.
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Fisiologia:
1. Incapacidade de conter o sangramento pelos
mecanismos hemost hemostáticos; ticos;
2. Vasos e estruturas adjacentes podem estar
fracos estruturalmente;
3. Pode ser palp palpável vel por: dep depósito sito de fibrina
extravascular e infiltra infiltração ão celular devido ao
processo inflamat inflamatório rio ou malignidade.
Púrpura rpura não palp palpável vel
1. Por aumento do gradiente de pressão
transmural
transmural: :
Aumento da pressão intrator intratorácica cica por tosse,
vômitos, levantamento de peso: pet petéquias quias em
face, pesco pescoço o e ttórax
rax
Incompetência valvular venosa ou roupa apertada:
pet petéquias quias em extremidades
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2. Diminui Diminuição ão da integridade mecânica da
microvasculatura ou tecidos de suporte:
Púrpura rpura act actínica nica (senil): manchas vermelhas
irregulares na superf superfície cie do antebra antebraço o e mãos
Excesso de córtic rticóides ides: pele fina e fr frágil gil na
superf superfície cie de MMII e MMSS;
Deficiência de vitamina C: perda do col colágeno, geno,
resultando em hiperceratose
hiperceratose, , pet petéquias quias, ,
púrpura rpura perifolicular
perifolicular, , grandes equimoses,
gengivite hemorr hemorrágica, gica, estomatite,
conjuntivite;
Síndrome ndrome de Ehlers Ehlers-Danlos Danlos:
Pseudoxantoma el elástico: stico: hemorragia recorrente de
mucosa;
Amiloidose Amiloidose: infiltra infiltração ão dos vasos sangu sanguíneos neos
aumenta a fragilidade vascular;
Síndrome ndrome easy easy-bruising bruising: equimoses em
mulheres,geralmente nas coxas, ocorre por
mudan mudanças as hormonais, e pode se agravar por
AINH.
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Trauma
Pode causar sangramento cutâneo;
Púrpura rpura fict fictícia. cia.
Queimadura de sol
Infec Infecções ões
Bact Bactérias, rias, vvírus,
rus, fungos, Rickettsia Rickettsia, , protozo protozoários; rios;
Pioderma gangrenoso: Pseudomonas
Pseudomonas, , Klebsiella Klebsiella, ,
Aeromona hydrophilia ou Escherichia coli coli, ,
pacientes imunossuprimidos
imunossuprimidos;
Meningococcemia
Meningococcemia, , escarlatina, doen doença a de Lyme Lyme.
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Púrpura rpura emb embólica lica
Cristais de colesterol oriundos de placas de
ateroma na aorta ou de MMII;
Embolia gordurosa.
Hipercalcemia
Pode levar a necrose cutânea hemorr hemorrágica gica por
calcifica calcificação ão vascular e subcutânea.
Neoplasia
Ocorre por infiltra infiltração ão de pele por ccélulas
lulas
neopl neoplásicas. sicas.
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Erup Erupções ões purp purpúricas ricas pigmentadas
A ppúrpura
rpura de Schamberg é uma capilarite com a
participa participaçä çäo de linf linfócitos citos T, queratin queratinócitos citos, ,
citocinas e mol moléculas culas de adesão. Requer terapia
antiinflamat
antiinflamatória ria potente.
A doen doença a de Majocchi tem como caracter características sticas
histopatol histopatológicas gicas inflama inflamação ão linfoc linfocítica tica
perivascular, extravasamento de hem hemácias cias e
deposi deposição ão de hemossiderina
hemossiderina.
Hemorragia intraabdominal
Sinal de Cullen Cullen: : equimoses azuis azuis-pretas pretas em região
periumbilical causada por hemorragia
intraperitoneal (ruptura de gravidez ect ectópica pica e
pancreatite aguda);
Sinal de Grey Grey-Turner Turner: : flancos.
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Necrose cumar cumarínica nica
Ocorre em 1/500 pacientes em tratamento com
cumar cumarínicos nicos;
2 a 14 dias ap após s o in início cio da terapia;
Manchas eritomatosas
eritomatosas, , dolorosas, que progridem
para placas hemorr hemorrágicas gicas e necr necróticas; ticas;
Ocorre com maior frequência em pessoas com
deficiência de prote proteína na C.
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Púrpura rpura fulminans
Ocorre em associa associação ão à infec infecções,mas ões,mas pode ser
idiop idiopática tica ou ocorrer em crian crianças as homozigotas
para deficiência de prote proteína na C ou S.
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Hemoglobin
Hemoglobinúria ria parox paroxística stica noturna
Lesões cutâneas eritematosas, com necrose
central, bolhas hemorr hemorrágicas, gicas, pet petéquias quias, ,
púrpura rpura ou equimose.
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Síndrome ndrome do anticorpo antifosfol antifosfolípide pide
Equimoses, hemorragias subungueais e necrose
cutânea extensa.
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Rea Reações ões à drogas
Ocorre mesmo na ausência de trombocitopenia
trombocitopenia;
Trombocitopenia induzida pela heparina heparina.
Púrpuras rpuras palp palpáveis: veis:
1. Púrpura rpura de Henoch Henoch-Sch Schönlein nlein: :
vasculite leucocitocl leucocitoclástica stica, , envolvendo vasos
pr pré-capilares, capilares, capilares e ppós-capilares;
capilares;
- vasculite
- Púrpura rpura palp palpável, vel, pápulas pulas urticariformes
urticariformes, ,
placas, bolhas hemorr hemorrágicas, gicas, lesão necr necrótica; tica;
- Lesões sim simétricas tricas associadas à febre;
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- Geralmente ocorre em crian crianças as de 2 a 10 anos;
- Artralgia Artralgia, , dor abdominal, rash rash, , melena e sinais
de irrita irritação ão peritoneal;
- Protein Proteinúria ria e hemat hematúria ria: : 40% dos casos;
- Envolvimento de Igs e complementos.
2. Edema hemorr hemorrágico gico agudo da infância:
- Precedido por infec infecções, ões, imuniza imunizações ões ou drogas;
- Púrpuras rpuras largas em face, orelhas e
extremidades, dolorosas, febre e edema;
- Quadro ssúbito
bito com resolu resolução ão espontânea;
Vasculite leucocitocl leucocitoclástica stica com dep depósito sito vascular
de Igs e complementos.
- Vasculite
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3. Vasculites associadas a outras doen doenças: as:
- Doen Doenças as vasculares do col colágeno geno
- Vasculites sistêmicas: poliarterite nodosa,
granulomatose de Wegener Wegener, , ange angeíte te de Churg Churg-
Strauss
- Paraneopl Paraneoplásica sica
- Vasculite de hipersensibilidade
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4. Crioglobulinemia
Crioglobulinemia:
- Prote Proteínas nas que se tornam insol insolúveis veis em
temperaturas reduzidas;
- Ocorre em gamopatias monoclonais,
macroglobulinemia
macroglobulinemia, , mieloma ou linfoma ( (IgA IgA, ,
IgG IgG, , IgM IgM); );
- Púrpura rpura palp palpável, vel, necrose hemorr hemorrágica gica acral acral, ,
livedo reticular ou bolha hemorr hemorrágica. gica.
5. Criofibrinogenemia
Criofibrinogenemia:
- Prim Primária ria ou secund secundária ria a neoplasias,
tromboembolismo, desordens infecciosas,
geralmente com laborat laboratório rio compat compatível vel com
CIVD.
6. Doen Doenças as cutâneas prim primárias: rias:
- Dermatite de contato, acne vulgar, picadas de
insetos, dermatite herpetiforme e erup erupções ões por
drogas.
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Desordens que simulam ppúrpura
rpura
Telangiectasias: :
1. Telangiectasias
- Telangiectasia hemorr hemorrágica gica heredit hereditária ria
- Telangiectasia
2. Sarcoma de Kaposi
3. Hematopoiese extramedular
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PÚRPURA RPURA TROMBOCITOPÊNICA
IMUNE
Caracterizada por plaquetopenia
plaquetopenia;
Diagn Diagnóstico stico de exclusão ap após s an análise lise da hist história, ria,
exame ffísico
sico e avalia avaliação ão laboratorial.
Recomendação de número aceitável de
plaquetas em procedimentos:
1. Restaurações: acima de 10000
2. Extrações: acima de 30000
3. Cirurgias de pequeno porte: acima de 50000
4. Cirurgias de grande porte: acima de 80000
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→ PTI adulto
Etiologia:
1. diminui diminuição ão da sobrevida plaquet plaquetária ria por aação
ão
de anticorpos;
2. Diminui Diminuição ão da trombocitopoiese
trombocitopoiese, , com um taxa
normal ou diminu diminuída da das plaquetas e nnúmero
mero
normal ou aumentado de megacari megacariócitos citos;
3. Tempo de sangramento pode ser normal ou
diminu diminuído. do.
Fisiopatologia: :
Na PTI aguda as plaquetas são destru destruídas das por auto-
anticorpos (auto (auto-Ac) Ac) IgG dirigidos a glicoprote glicoproteínas nas
IIb IIb/IIIa IIIa e Ib Ib/IX /IX da sua membrana. Os complexos
plaquetas plaquetas-auto auto-Ac Ac ligam ligam-se se a ccélulas
lulas apresentadoras de
ant antígenos genos (macr (macrófagos fagos ou ccélulas
lulas dendr dendríticas ticas) ) atrav através s
dos seus receptores Fc Fc-gama gama, , sendo destru destruídas das
principalmente no ba baço o e no ffígado.
gado.
As ccélulas
lulas T citot citotóxicas xicas tamb também m podem estar envolvidas
na destrui destruição ão plaquet plaquetária ria por envolver glicoprote glicoproteínas nas
IIb IIb/IIIa IIIa e Ib Ib/IX /IX e gerar ep epítopos topos cr crípticos pticos de outras
glicoprote glicoproteínas nas plaquet plaquetárias rias. .
Fisiopatologia
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A PTI crônica pode ser secund secundária ria a defeito na
regula regulação ão imune, como em outras doen doenças as
autoimunes
autoimunes, , resultando na produ produção ão de Ac
plaqueta plaqueta-espec específico fico. . A cronicidade da doen doença a
pode estar relacionada a polimorfismo molecular
dos receptores Fc Fc-gama gama nos macr macrófagos, fagos, como
no gen genótipo tipo Fc Fc-gama gama.
Fatores cl clínicos: nicos:
1. Maior incidência em mulheres jovens;
2. Pet Petéquias quias não são palp palpáveis veis e hemorragias em
mucosas são comuns com plaquetas abaixo de
20000;
3. Não hhá
esplenomegalia
esplenomegalia.
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Resultados laboratoriais:
1. Trombocitopenia
Trombocitopenia, , com plaquetas de tamanho
normal ou pouco aumentadas;
2. Estudos de coagula coagulação ão são normais;
3. Pode haver anemia;
4. Medula óssea: ssea: aumento de megacari megacariócitos citos.
Diagn Diagnóstico stico diferencial:
1. Exclusão;
2. Infec Infecções ões agudas, mielodisplasia
mielodisplasia, , CIVD
crônica, indu indução ão por drogas e doen doenças as
hep hepáticas; ticas;
3. Diferenciar de doen doenças as congênitas.
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Tratamento:
1. Plaquetas < 30000 ou pacientes sintom sintomáticos; ticos;
Corticóides: ides: melhora o endot endotélio lio
microvascular, diminui a destrui destruição ão do
complexo plaqueta plaqueta-anticorpo; anticorpo;
Corticóides: ides: metilprednisolona 1g ao dia por 3
dias seguido de prednisona 1 mg mg/kg/dia; /kg/dia;
4. Imunoglobulina EV: nnão
ão há diferen diferença a na
efic eficácia cia entre 0,4 g/kg/d por 5 d e 1g/kg/d.
2. Cortic
3. Cortic
O mecanismo de aação
ão da Ig na PTI permanece
em grande parte desconhecida, mas acredita acredita-se se
que envolvem o bloqueio dos receptores Fc nos
macr macrófagos fagos e a presen presença a de anticorpos dirigidos
contra ligantes plaquet plaquetários rios que bloqueiam a
liga ligação ão de outros anticorpos às s plaquetas.
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Imunoglobulina anti anti-Rh Rh (D):
resposta em 70% dos pacientes;
dura duração ão de 3 semanas;
inefetivo em pacientes Rh – ou
esplenectomizados
esplenectomizados;
hem hemólise lise auto auto-imune, imune, cefal cefaléia, ia, nnáuseas,
useas, febre.
A substância ativa é um produto liofilizado que
cont contém m 1500UI (300 microgramas)de
Imunoglobulina humana Anti Anti-D; D;
O produto cont contém m uma quantidade menor ou
igual a 100 mg de prote proteína na humana plasm plasmática tica
da qual pelo menos 96% é de IgG IgG;
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A imunoglobulina Anti Anti-D D cont contém m anticorpos
espec específicos ficos ( (IgG IgG) ) contra o antigeno D (Rh) dos
eritr eritrócitos; citos;
Mecanismo de aação:
ão: atrav através s da destrui destruição ão de
Rh (D) presente nas ccélulas
lulas vermelhas que são
preferencialmente removidos pelo sistema
reticuloendotelial
reticuloendotelial, , especialmente o ba baço, o,
poupando plaquetas atrav através s de bloqueio dos
receptores Fc Fc.
Esplenectomia
Esplenectomia:
melhora em 2/3 dos pacientes;
aumento dos riscos de infec infecção; ão;
vacina vacinação ão pr pré-operat operatória: ria: pneumococo,
Haemophilus influenzae e meningococo
meningococo;
radioterapia em ba baçoou oou emboliza embolização ão da art artéria ria
esplênica podem ser op opções; ões;
avaliar ba baço o acess acessório. rio.
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PTI na gesta gestação: ão:
diferenciar de trombocitopenia gestacional;
crian crianças as de mães com PTI: 10%de risco de
contagem de plaquetas

PTI infância:
Incidência entre 2 e 4 anos;
Dura Duração ão sintomas: 1 a 2 semanas;
Ba Baço o palp palpável vel em 12% dos pacientes;
85% dos pacientes recuperam em at até 6 meses
sem tratamento espec específico; fico;
Tratamento: imunoglobulina EV 0,8 g/kg,
cortic corticóides, ides, outros imunossupressores.
Púrpura rpura trombocitopênica tromb trombótica tica
(s (síndrome ndrome de Moschowitz
Moschowitz)
Doen Doença a rara e com alta morbidade e mortalidade;
3,7 casos / 1000000 pessoas;
Acomete mais mulheres;
Pêntade cl clássica: ssica:
1. Anemia hemol hemolítica tica microangiop
microangiopática tica
2. Trombocitopenia
3. Altera Alterações ões neurol neurológicas gicas
4. Insuficiência renal
5. Febre
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Sintomas relacionados à:
1. Presen Presença a de trombos ricos em plaquetas e
FvW na microvasculatura
microvasculatura;
2. Deficiência funcional grave da ADAMTS 13,
metaloprotease plasm plasmática tica clivadora do FvW FvW.
Deficiência funcional grave da ADAMTS 13:
- Congênita, secund secundária ria à muta mutação ão do gene desta
enzima (S (Síndrome ndrome de Upshaw Upshaw-Schulman Schulman)
- Presen Presença a de autoanticorpos circulantes anti anti-
ADAMTS 13
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Múltimeros ltimeros de FvW de alto peso molecular;
Resulta em trombose microvascular, hem hemólise lise
mecânica e consumo de plaquetas.
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Sintomas:
1. Fraqueza, icter icterícia, cia, aparecimento de pet petéquias quias
ou sangramentos
2. Trombose
3. SNC: cefal cefaléia ia at até um coma
4. Rins: disfun disfunção ão renal com protein proteinúra ra e
hemat hematúria ria
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Exames laboratoriais:
1. Anemia;
2. Plaquetopenia
Plaquetopenia;
3. Presen Presença a de esquiz esquizócitos citos;
4. Aumento de LDH;
5. Aumento de bilirrubinas;
6. Altera Alteração ão de fun função ão renal;
7. PU: pode haver protein proteinúria ria e hemat hematúria ria.
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Tratamento
1. Plasmaf Plasmaférese rese: : diminuiu a mortalidade de 90
para 10 a 30%,pois corrige a deficiência da
ADAMTS 13 e remove os autoanticorpos e
citocinas endot endotélio lio-estimulantes
estimulantes
2. Plasma fresco
3. Cortic Corticóide ide
4. AAS
5. Imunossupressores: vincristina vincristina, , rituximabe rituximabe, ,
azatioprina azatioprina, , ciclofosfamida
ciclofosfamida, , ciclosporina
6. Ácido cido ffólico
lico
7. Transfusão de concentrado de hem hemácias cias
8. Relativa contra contra-indica indicação ão de transfusão de plaquetas
9. Eltrombopag
Eltrombopag: : interage com o dom domínio nio transmembranar
do RR-TPO
TPO humano e inicia uma cascata de sinaliza sinalização ão
similar, mas não idêntica, à da trombopoietina
end endógena gena (TPO), induzindo a prolifera proliferação ão e a
diferencia diferenciação ão dos megacari megacariócitos citos a partir das ccélulas
lulas
progenitoras da medula óssea. ssea.
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Crit Critérios rios de
resposta
Resposta completa
Normalização da LDH e
contagem de plaquetas
+ desaparecimento dos
sinais e sintomas
Resposta parcial
Aumento de 50% dos
valores plaquetários,
redução de 50% da
concentração de LDH,
alguma melhora dos
sntomas neurológicos
Ausência de
resposta
Nenhuma melhora
clínica ou laboratorial
Reca Recaída: da: retorno dos sinais e sintomas 30 dias
ap após s a remissão completa, sem plasmaf plasmaférese rese;
Exacerba Exacerbação: ão: retorno do aumento do LDH e
queda dos valores plaquet plaquetários rios ap após s a melhora
inicial durante o tratamento.
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Diagn Diagnóstico stico diferencial:
→ síndrome ndrome hemol hemolítico tico-urêmica urêmica (SHU):
caracterizada por anemia hemol hemolítica tica
microangiop
microangiopática tica e trombocitopenia
trombocitopenia, , mas com
predominância do quadro renal,com evolu evolução ão
para insuficiênca renal aguda,
acomete crian crianças as menores de 3 anos, de ambos
os sexos, associada a infec infecções ões (E. coli e
Shigella sp sp). ).
→ anemia hemol hemolítica tica auto auto-imune imune
→ síndrome ndrome de Evans
→ pr pré-eclâmpsia eclâmpsia
→ infec infecção ão pelo HIV
→ sepse
→ CIVD
→ endocardites
→ vasculites secund secundárias rias a colagenoses
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