Pielonefrite enfisematosa. Relato de caso*

Rev Bras Clin Med. São Paulo, 2012 jul-ago;10(4):354-7
Pielonefrite enfisematosa. Relato de caso*
Emphysematous pyelonephritis. Case report
Raphael Augusto Gomes de Oliveira 1 , Alberto Machado Porto 2 , Itsuzi Fugikaha 3 , Vilmar de Paiva Marques 3 ,
Paulo Ricardo Monti 4 , Edson Luiz Fernandes 5
*Recebido da Disciplina de Nefrologia do Departamento de Clínica Médica da Faculdade de Medicina da Universidade Federal
do Triângulo Mineiro (UFTM). Uberaba, MG.
RESUMO
JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A pielonefrite enfisematosa
(PE) é uma infecção necrotizante rara do parênquima renal, geralmente
associada ao diabetes mellitus e a uropatia obstrutiva,
com alta mortalidade, a despeito do tratamento clínico agressivo
e da abordagem cirúrgica. O objetivo deste estudo foi relatar um
caso de PE, com ênfase no manuseio clínico, baseado no suporte
intensivo e antibioticoterapia, sem intervenção cirúrgica.
RELATO DO CASO: Paciente do sexo feminino, 53 anos, diabética,
admitida no pronto-socorro de um hospital terciário,
com diagnostico clínico-radiológico compatível com PE, submetida
apenas ao tratamento clínico conservador, com sucesso
terapêutico.
CONCLUSÃO: A PE é uma condição rara e crítica, tradicionalmente
abordada com o manuseio cirúrgico. Contudo, relata-se
um caso de PE adequadamente tratado com abordagem
conservadora.
Descritores: Diabetes mellitus, Infecções urinárias, Pielonefrite,
Urolitíase.
1. Médico Residente do Programa de Residência de Clínica Médica da Faculdade
de Medicina da Universidade Federal do Triângulo Mineiro (UFTM). Uberaba,
MG, Brasil
2. Médico Residente do Programa de Residência de Urologia da Faculdade de
Medicina da Universidade Federal do Triângulo Mineiro (UFTM). Uberaba,
MG, Brasil
3. Médico do Departamento de Clínica Médica da Faculdade de Medicina da
Universidade Federal do Triângulo Mineiro (UFTM). Uberaba, MG, Brasil
4. Professor Adjunto da Disciplina de Urologia da Faculdade de Medicina da
Universidade Federal do Triângulo Mineiro (UFTM). Uberaba, MG, Brasil
5. Professor Adjunto do Departamento de Clínica Médica da Faculdade de Medicina
da Universidade Federal do Triângulo Mineiro (UFTM). Uberaba, MG, Brasil
Apresentado em 05 de outubro de 2011
Aceito para publicação em 25 de maio de 2012
Conflito de interesses: Nenhum
Endereço para correspondência:
Dr. Raphael Augusto Gomes de Oliveira
Rua Getúlio Guaritá, s/n
38025-440 Uberaba, MG.
Fone: (34) 3318-5000
E-mail: raphael_ago@yahoo.com.br
© Sociedade Brasileira de Clínica Médica
354
SUMMARY
RELATO DE CASO
BACKGROUND AND OBJECTIVES: Emphysematous pyelonephritis
(EP) is a rare and severe form of necrotizing infection of
the renal parenchyma, commonly in patients with predisposing
factors like diabetes mellitus and obstructive uropathy, with high
mortality rates, to the detriment of clinical and surgical treatment.
The aim of study was described a case of EP in one diabetic
female patient, the successfully therapeutic management, critical
care, antibiotic use, and non-surgical treatment.
CASE REPORT: Female patient, 53-years-old, diabetic was referred
to the tertiary hospital`s emergency department with EP,
successfully managed by non-surgical treatment.
CONCLUSION: EP is a rare and life threatening condition and
its management has traditionally been surgical. Nevertheless,
we report a case of EP fully succeeded managed by conservative
treatment.
Keywords: Diabetes mellitus, Pyelonephritis, Urinary tract infections,
Urolithiasis.
INTRODUÇÃO
A pielonefrite enfisematosa (PE) é uma entidade clínica rara, caracterizada
pela infecção necrotizante grave e potencialmente fatal
do parênquima renal, no qual se observa a formação de gás em
seu interior, bem como no sistema coletor ou tecido perinefrético
1 . Evidencia-se notória relação com o diabetes mellitus e com
a uropatia obstrutiva 2 . Embora apresente síndrome clínica semelhante
à pielonefrite aguda, observa-se frequentemente evolução
desfavorável e grave, com altas taxas de mortalidade, podendo
chegar até 70% 3 , a despeito do tratamento clínico e cirúrgico.
O objetivo deste estudo foi relatar o caso de paciente diabética
diagnosticada com PE, admitida no pronto-socorro de um hospital
universitário terciário, destacando o curso clínico da doença
e o manuseio terapêutico proposto, embasado nos cuidados
intensivos e antibioticoterapia de amplo espectro, com sucesso
terapêutico, sem necessidade de tratamento cirúrgico, afastando-
-se do habitualmente relatado na literatura.
RELATO DO CASO
Paciente do sexo feminino, 53 anos, negra, do lar, natural de Araxá/
MG e procedente de Uberaba/MG. Referia história de, cinco dias
antes da admissão no pronto-socorro do Hospital de Clínicas da
Universidade Federal do Triângulo Mineiro (HC-UFTM), ter ini-

ciado quadro de dor suprapúbica, em cólica, contínua, sem fatores
de melhora ou de piora progressiva. Apresentava também disúria,
polaciúria e urina com odor fétido. Evoluiu após três dias, com dor
em flanco direito, contínua, de forte intensidade, associada à febre
(temperatura axilar = 39º C) e calafrios. Negava náuseas e vômitos.
Apresentava, como comorbidades, hipertensão arterial sistêmica,
dislipidemia, obesidade grave (índice de massa corpórea = 60 kg/
m 2 ), diabetes mellitus recentemente diagnosticado (quatro meses)
e em tratamento regular com antidiabéticos orais. Negava história
de manipulação cirúrgica prévia do trato urinário e também
quadro de infecções do trato urinário (ITU) de repetição.
Procurou atendimento médico em serviço de complexidade secundária,
após o primeiro episódio febril. Frente à história clínica,
foram solicitados exames laboratoriais, observando-se discreta
anemia (hemoglobina = 11,5 g/dL) e leucocitose sem desvio à
esquerda, creatinina sérica de 1,1 mg/dL, urina tipo 1 sugestiva
de infecção do trato urinário (256.000 leucócitos/mL) e ultrassonografia
de rins e vias urinárias, evidenciando rim direito de
dimensões aumentadas (15,0 cm x 6,5 cm) com imagens ecogênicas
sugestivas de gás no sistema coletor de pólo renal superior.
Foi iniciada antibioticoterapia empírica com ceftriaxona, sem a
coleta de urocultura e hemocultura, e encaminhada ao nosso serviço
para investigação e cuidados especializados.
Apresentava-se estável hemodinamicamente, afebril, porém com
queda do estado geral, toxemia e punho-percussão dolorosa em
flanco direito. Foram colhidos exames laboratoriais, culturas (Tabela
1) e submetida à tomografia computadorizada de abdômen
sem contraste, com diagnóstico compatível de PE (Figuras 1 e 2).
Iniciado antibioticoterapia de amplo espectro, com a prescrição
de cefepime e imipenen, além de suporte intensivo, com manuseio
cuidadoso dos parâmetros hemodinâmicos, eletrolíticos
e glicêmicos. Fora avaliada pela equipe da Urologia, que optou
pelo tratamento conservador e controle ultrassonográfico após 72
horas (Figura 3) frente à estabilidade clínica da paciente.
A paciente apresentou evolução favorável, mantendo-se afebril durante
toda a internação, e com melhora clínica evidente apenas com
o tratamento clínico, sem necessidade de intervenção cirúrgica.
Recebeu alta hospitalar, após 14 dias de antibioticoterapia, com
melhora completa da sintomatologia e normalização dos exames
laboratoriais.
Tabela 1 – Resultados exames laboratoriais na admissão.
Eritrócitos 4,09 x 106 /mm3 Hemoglobina 11,6 g/dL
Hematócrito 35%
Leucócitos 16.890/mm3 (6% bastões /85% segmentados)
Plaquetas 265.000/mm3 Ureia 27,3 mg/dL
Creatinina 0,78 mg/dL
Sódio 136 mEq/L
Potássio 4,09 mEq/L
PCR 254,2 mg/dL
Hb1Ac 6,35%
Hemocultura NHCB
Urocultura NHCB
Hb1Ac = hemoglobina glicada; NHCB = não houve crescimento bacteriano.
Rev Bras Clin Med. São Paulo, 2012 jul-ago;10(4):354-7
Pielonefrite enfisematosa. Relato de caso
Após a alta hospitalar, a paciente foi encaminhada para acompanhamento
clínico ambulatorial, e no primeiro retorno, 30 dias
após, queixava-se de urina de coloração escura e odor fétido,
afebril, sem disúria ou outras alterações genitourinárias, quadro
este, iniciado há 10 dias. Apresentava urina tipo I com 20.000
Figura 1 – Tomografia computadorizada de abdômen na admissão
(corte axial).
Rim direito com dimensões aumentadas, com coleção gasosa intraparenquimatosa
em pólo superior, medindo 3,8 cm, com debris em seu interior.
Figura 2 – Tomografia computadorizada de abdômen na admissão
(corte axial).
Rim direito com dimensões aumentadas, com outra coleção gasosa intraparenquimatosa
em terço médio, medindo 2,2 cm.
355

Figura 3 – Ultrassonografia das lojas renais, após controle de 72 horas.
Rim direito com dimensões aumentadas (460 mL), com presença de imagem
ecogênica preenchendo os grupos calicinais superiores e médio, com sombra posterior
de conteúdo gasoso.
leucócitos/mm 3 e urocultura evidenciando crescimento de Enterobacter
aerogenes, sensível a amicacina, aztreonan, tetraciclina e
imipenen, com resistência à quinolonas e cefalosporinas. Optou-
-se por tratamento ambulatorial da ITU e conseguinte instituição
de antibioticoterapia profilática com macrodantina.
Houve melhora do quadro, com evolução assintomática da paciente,
em reavaliações mensais subsequentes, com controles laboratoriais
não evidenciando novas infecções. Realizado também, após 12
semanas do tratamento, controle tomográfico das lojas renais, não
se visualizando gases no trato genitourinário (Figura 4).
Figura 4 – Tomografia computadorizada de abdômen após controle de
12 semanas (corte axial).
Rim direito de dimensões preservadas, não se visualizando gás em seu interior.
356
Oliveira RAG, Porto AM, Fugikaha I e col.
DISCUSSÃO
A PE foi descrita pela primeira vez na literatura, em 1898 4 , quando
Kelly e Mac Callum chamaram-na de “pneumatúria”. O termo
PE foi introduzido, em 1962, por Schultz e Klorfein 5 . Trata-
-se de uma condição rara e potencialmente fatal 1 .
Epidemiologicamente, apresenta maior incidência no sexo feminino
(5,9: 1) 7 em torno da 5ª década de vida. Como fatores subjacentes;
frequentemente apontados como responsáveis pelo seu
desenvolvimento, encontram-se a glicemia elevada, a diminuição
da perfusão tecidual, as alterações imunológicas do hospedeiro e
a uropatia obstrutiva 6 . Destes, destaca-se a importante e estreita
relação da doença com o diabetes mellitus (90%) e a obstrução
do trato urinário (40%). Geralmente, demonstra acometimento
unilateral, apresentando-se bilateralmente apenas em 5% a 10%
dos casos. Em aproximadamente 50% dos casos, apresenta extensão
extrarrenal 2 .
Os dados clínicos observados nesse caso entram em consonância
com a literatura, pois se trata de uma paciente do sexo feminino,
logo após a 5ª década de vida, apresentando diabetes mellitus tipo
2 como comorbidade. Entretanto, não foi observada litíase no
trato genitourinário no caso em questão.
Devido à raridade desta condição, observa-se ainda uma fisiopatogenia
obscura e incerta 6 . Acredita-se que a somatória dos
fatores descritos, crie as condições ambientais adequadas para o
desenvolvimento da doença, nas quais os baixos níveis de oxigênio
tecidual resultantes induzam o metabolismo anaeróbico das
bactérias anaeróbicas facultativas, as quais iniciam a fermentação
da glicose, com a produção de gás, que se acumula no trato genitourinário
e adjacências, característica fundamental da doença
6 . O agente etiológico mais comum é a Escherichea coli (50% a
70%) 8,9 , seguida pelo Proteus mirabilis, Pseudomonas aeruginosa,
Klebsiella sp e raramente por anaeróbios 9 . Há também relatos de
casos secundários a Salmonela do grupo D 10 e Candida albicans 11 .
Nesse caso, embora os resultados da hemocultura e urocultura
descritos, colhidos na admissão, não tenham apresentado crescimento
bacteriano, o diagnóstico de PE se impõe, uma vez que
os dados clínicos e radiológicos corroboram-no. O diagnóstico
dessa condição é radiológico, após a demonstração, por métodos
de imagem, da presença de gás no trato genitourinário 7 , associado
à síndrome clínica condizente. Provavelmente, os resultados obtidos
foram prejudicados devido à prescrição prévia de cefalosporina
de 3ª geração em facultativo, sem a coleta de culturas antes do
inicio da antibioticoterapia.
Clinicamente, a PE apresenta sinais e sintomas semelhantes à
pielonefrite aguda grave, cursando com febre, toxemia, vômitos
e dor lombar 12 , usualmente evoluindo para sepse grave e choque
séptico, caso a terapia não seja precoce e adequadamente instituída.
Além disso, o desenvolvimento de trombocitopenia, insuficiência
renal aguda, alterações do nível de consciência e do choque
per si 7 , estão associados à pior prognóstico, sendo o aumento dos
níveis séricos da creatinina, o preditor mais significativo 12 .
O que se observa nesse caso, é que embora a paciente tenha apresentados
sinais e sintomas característicos da doença, a evolução
tornou-se favorável, uma vez que o diagnóstico foi firmado precocemente
e a terapia adequadamente imposta, e nenhum dos
fatores associados à pior prognóstico fora observado.
Rev Bras Clin Med. São Paulo, 2012 jul-ago;10(4):354-7

Segundo Michaeli e col. 1 , variáveis como idade, sexo, níveis séricos
de uréia e glicose, foram considerados como fatores de risco
não relevantes. Em outro estudo, a proteinúria foi considerada
fator de risco independente para pior prognóstico 7 .
O exame considerado padrão-ouro para o diagnóstico é a tomografia
computadorizada (CT) do abdômen, que permite ainda a
classificação da doença conforme sua gravidade, além de estabelecer
adequada avaliação prognóstica e melhor decisão terapêutica 7 .
A radiografia simples de abdômen pode auxiliar no diagnóstico,
embora apresente baixa sensibilidade (30%). Outra ferramenta
útil é a ultrassonografia de rins e vias urinárias, principalmente
para avaliação de obstrução das vias urinárias. Contudo, vale ressaltar,
que o exame pode ser prejudicado pela interposição gasosa
do cólon 7 . É importante salientar, que a presença de gás no trato
genitourinário é altamente sugestiva de PE, porém não é patognomônica,
uma vez que uma série de situações pode mimetizar
essa condição, como embolização de um tumor renal, traumatismos
abertos, fístulas urodigestivas, explorações endourológicas 6 ,
dentre outras.
Atualmente, uma das classificações radiológicas mais utilizadas é a
de Huang e Tseng 7 que correlaciona os achados tomográficos com
o respectivo valor prognóstico (Tabela 2). Segundo essa classificação,
a paciente apresentava PE classe II o que já lhe reservava um
melhor prognóstico segundo o descrito pelos mesmos autores.
Tabela 2 – Classificação tomográfica da pielonefrite enfisematosa7 .
Classes Achados
I Presença de gás unicamente no sistema excretor
II Presença de gás no parênquima renal, sem extensão para o
espaço extrarrenal
IIIa Extensão de gás ou abscesso para o espaço perirrenal
IIIb Extensão de gás ou abscesso para o espaço pararrenal
IV Pielonefrite enfisematosa bilateral ou pielonefrite enfisematosa
em rim único
O tratamento da PE envolve o diagnóstico precoce e a adoção
imperiosa de medidas adequadas, sendo considerada uma emergência
terapêutica. Os cuidados intensivos, como suporte ventilatório,
controle e estabilização hemodinâmica, manuseio hidroeletrolítico,
controle glicêmico intensivo e instituição precoce
de antibioticoterapia de amplo espectro, são fundamentais no
desfecho clínico e prognóstico.
Contudo, habitualmente, trata-se de uma doença com manuseio
terapêutico eminentemente cirúrgico. Huang e Tseng 7 propuseram
baseado na classificação tomográfica, o tratamento das classes I e
II com a drenagem percutânea associada à antibioticoterapia, com
ou sem desobstrução do trato urinário, geralmente com bom prognóstico.
Já nas classes III e IV, a proposta terapêutica se baseou na
presença de fatores de risco de mau prognóstico (trombocitopenia,
insuficiência renal aguda, alterações do estado de consciência e
choque). Na presença de menos de dois fatores de risco, os pacientes
foram tratados com drenagem percutânea e antibioticoterapia
(87% com sucesso terapêutico). Já nos que apresentavam dois ou
mais fatores de risco, a opção dos autores foi a nefrectomia, devido
ao risco inerente de pior desfecho clínico.
Embora em sua casuística Huang e Tseng 7 tenham proposto a
drenagem percutânea associada ao tratamento clínico como me-
Rev Bras Clin Med. São Paulo, 2012 jul-ago;10(4):354-7
Pielonefrite enfisematosa. Relato de caso
lhor manuseio terapêutico para classe II da PE, no caso relatado,
optou-se por tratamento clínico inicialmente, uma vez que a paciente
apresentava sinais clínicos de estabilidade hemodinâmica,
e que os cuidados intensivos adequados ao seu caso, associados
à antibioticoterapia de amplo espectro, poderiam ser despendidos.
Dessa forma, o que se observou foi uma evolução clínica
favorável, com melhora completa do caso, apenas com o tratamento
clínico, sem a necessidade de intervenção cirúrgica, o que
acrescenta peculiaridade a esse caso, em consonância com alguns
relatos na literatura 13 .
CONCLUSÃO
A PE é uma doença rara, contudo deve sempre ser lembrada
como diagnóstico diferencial nos casos de pielonefrite aguda
complicada, principalmente na presença de fatores de risco,
como diabetes mellitus e a uropatia obstrutiva. A precocidade
de seu diagnóstico e a instituição da terapêutica são fundamentais
para o desfecho clínico favorável. Embora, a intervenção
cirúrgica geralmente se faça necessária para resolução completa
do caso, os avanços científicos na terapia intensiva e a crescente
capacitação profissional no manejo do doente crítico permitem
a condução e tratamento clínico de alguns casos selecionados
com sucesso terapêutico.
REFERÊNCIAS
1. Michaeli J, Mogle P, Perlberg S, et al. Emphysematous pyelonephritis.
J Urol 1984;131(2):203-8.
2. D’Ippolito G, Abreu Jr L, Borri ML, et al. Pielonefrite aguda: classificação,
nomenclatura e diagnóstico por imagem. Rev Imagem
2005;27(3):183-94.
3. Schaeffer AJ. Infections of the urinary tract, In: Walsh PC, Retik AB,
Vaughan ED, Wein AJ, (editors). Campbell’s urology. Philadelphia:
Elsevier Science; 2002. p. 556-8.
4. Fujita S, Watanabe J, Reed Al, et al. Case of emphysematous pyelonephritis
in a renal allograft. Clin Transplant 2005;19(4):559-62.
5. Schultz EH Jr, Klorfein EH. Emphysematous pyelonephritis. J Urol
1962;87:762-6.
6. Carvalho M, Goulão J, Monteiro C, et al. Pielonefrite enfisematosa:
revisão da literatura a propósito de um caso clínico. Acta Urol
2006;23 (4):75-80.
7. Huang JJ, Tseng CC. Emphysematous pyelonephritis: clinicoradiological
classification, management, prognosis, and pathogenesis.
Arch Inter Med 2000;160(6):797-805.
8. Guvel S, Kilinc F, Kayaselcuk F, et al. Emphysematous pyelonephritis
and renal amoebiasis in a patient with diabetes mellitus. Int J Urol
2003;10(7):404-6.
9. Bhansali A, Bhadada S, Shridhar C, et al. Concurrent emphysematous
pyelonephritis and emphysematous cholecystitis in type 2 diabetes.
Australas Radiol 2004;48(3):411-3.
10. Ngai HY, So HS, Que MB, et al. Emphysematous pyelonephritis
associated with Salmonella. Int J Urol 2004;11(1):A66.
11. Johnson JR, Ireton RC, Lipsky BA. Emphysematous pyelonephritis
caused by Candida Albicans. J Urol 1986;136(1):80-2.
12. Wan YL, Lo SK, Bullard MJ, et al. Predictors of outcome in emphysematous
pyelonephritis. J Urol 1998;159(2):369-73.
13. Flores G, Nellen H, Magaña F, et al. Acute bilateral emphysematous
pyelonephritis successfully managed by medical therapy alone: A case
report and review of the literature. BMC Nephrol 2002;3(1):1-4.
357