erros pré-analíticos no exame de urina de rotina pre analyticals ...

ERROS PRÉ-ANALÍTICOS NO EXAME DE URINA DE ROTINA
PRE ANALYTICALS ERRORS IN THE ROUTINE URINE ASSAY
Simone Fajardo Vale
Bioquímica – Universidade Federal de Juiz de Fora
Avenida Independência, 728/1702, Juiz de Fora, MG.
Telefone: (32) 8858-3572
moni_fajardo1@hotmail.com
Profa. Ms. Josete Miranda
Orientadora
Mestre em Psicologia Clínica
josetemiranda@hotmail.com
RESUMO
O exame de urina de rotina é uma maneira rápida, confiável, precisa, segura e custo-efetiva
para confirmar o diagnóstico de várias patologias, entre elas a infecção do trato urinário.
Além disso, este exame pode ainda, auxiliar na pesquisa de pacientes assintomáticos e no
acompanhamento da evolução da doença e da eficácia do tratamento. A liberação de laudos de
qualidade e seguros é de extrema importância para o correto diagnóstico do paciente.
Diversos estudos mostram que é na fase pré analítica, a qual é difícil de monitorar e controlar,
que ocorre a maior frequencia de erros laboratoriais. Estes erros, provavelmente são oriundos
da elevada rotatividade de pessoal do laboratório, negligência, falta de entendimento sobre
boas práticas em laboratório, treinamento ineficiente e falta de orientação aos pacientes sobre
os procedimentos que serão realizados. Neste trabalho foram analisadas 1038 amostras de
urina provenientes do Laboratório Biodiagnóstico, na cidade de Santos Dumont, Minas
Gerais, no período de junho a agosto de 2011, sendo 361 amostras de junho, 309 de julho e
368 de agosto. Todas as amostras foram submetidas a uma criteriosa análise na qual foram
observadas se as amostras atendiam a todos os critérios de aceitabilidade, segundo um
questionário pré-estabelecido. Foi observada uma frequencia de 7,5% de erros pré-analíticos,
os quais comprometeram a análise urinária e geraram a necessidade de nova coleta de
amostra. A implantação de programas de capacitação e treinamento profissional e de uma
metodologia mais rigorosa de detecção, classificação e controle destes erros é uma forma
eficiente para a minimização destas irregularidades. Além disso, é importante que haja maior
interesse dos laboratórios clínicos ou instituições de ensino em realizar estudos que
identifiquem tais erros, para que possa haver a formação de bancos de dados na literatura a
fim de discutir melhor o problema.
Unitermos: Exame de urina. Erros diagnósticos. Fase pré-analítica.
SUMMARY
The routine urine assay is a quick, reliable, accurate, secure and cost-effective method to
confirm the diagnosis of various diseases, including urinary tract infection. In addition, this
assay can also help in research in asymptomatic patients and in monitoring of disease

progression and treatment efficacy. The liberation of reports and quality assurance is very
important for the right diagnosis of the patient. Several studies show that is in the pre
analytical phase, which is difficult to monitor and control, that is higher frequency of
laboratory errors. These errors are problaby caused for the hight turnover off staff in
laboratory, negligence, lack of understanding about good laboratory practices, training
inefficient and poor guidance to patients about the procedures that will be realized. In this
study, were analysed 1038 samples of urine, from the Biodiagnóstico Laboratory in the city of
Santos Dumont, Minas Gerais, in the period from June to August 2011. We analysed 361
samples in June, 309 in July and 368 in August. All samples were subjected to a thorough
analysis in wich were observed any irregularities according to a pré estabilished
questionnaire. We observed a frequency of 7,5% of pré analytical errors, wich undertook the
analysis or urine and needed new samples. The implementation of training programs and
professional qualification and a more rigorous methodology for detection, classification and
controlo of these errors in na efficient way to minimize these irregularities. On the other hand,
it’s very import that there more interest in clinical laboratories or educational institutes to
conduct studies to identify such errors, so it can be possible the formation of databases in the
literature to discuss the problem further.
Keys words: Urine assay. Diagnostics errors. Pre analytical phase.
1 INTRODUÇÃO
O exame de urina foi uma das primeiras análises empregadas na medicina laboratorial.
Embora não houvesse procedimentos e equipamentos sofisticados para a técnica, os
laboratoristas eram capazes de fornecer informações diagnósticas a partir da observação da
cor, aparência, odor, volume e sabor urinários (SOCIEDADE BRASILEIRA DE
PATOLOGIA CLÍNICA E MEDICINA LABORATORIAL, 2010).
Segundo definição do Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI), o exame de
urina de rotina é definido como o teste de urina com procedimentos normalmente realizados
de forma rápida, confiável, precisa, segura e custo-efetiva (SOCIEDADE BRASILEIRA DE
PATOLOGIA CLÍNICA E MEDICINA LABORATORIAL, 2010).
Devido à simplicidade, baixo custo, facilidade de obtenção da amostra e,
principalmente à capacidade do exame de fornecer informações importantes sobre patologias
renais, extra-renais e do trato urinário, o exame de urina é considerado um exame de rotina
(COLOMBELI, 2006).
Este exame, quando associado a uma anamnese bem realizada e ao quadro clínico do
paciente, é capaz de confirmar o diagnóstico de várias patologias, entre elas a infecção do
trato urinário (LOPES; TAVARES, 2005). Além disso, a análise urinária pode ainda, auxiliar
na pesquisa de pacientes assintomáticos e no acompanhamento da evolução da doença e da
eficácia do tratamento (SOCIEDADE BRASILEIRA DE PATOLOGIA CLÍNICA E

MEDICINA LABORATORIAL, 2010).
Atualmente, o exame de urina rotina compõe-se de três etapas: o exame físico, o
químico e a microscopia do sedimento (COSTAVAL et al., 2001). As análises químicas são
realizadas através da utilização de tiras reagentes (SOCIEDADE BRASILEIRA DE
PATOLOGIA CLÍNICA E MEDICINA LABORATORIAL, 2010), capazes de tornar o
exame mais rápido, sem excluir as características de simplicidade e economia. As tiras
reagentes mais utilizadas são as que analisam dez parâmetros bioquímicos clinicamente
importantes: pH, densidade, hemoglobina, proteínas, glicose, cetonas, bilirrubina,
urobilinogênio, leucócitos e nitrito. Há disponível no mercado equipamentos que realizam a
leitura automatizada das fitas, melhorando o grau de precisão ao eliminar a subjetividade
inerente à leitura das mudanças de cor pelo olho de diferentes analistas (COLOMBELI,
2006). O exame microscópico também pode ser automatizado através do emprego da
citometria de fluxo e análise digital de imagens (SOCIEDADE BRASILEIRA DE
PATOLOGIA CLÍNICA E MEDICINA LABORATORIAL, 2010).
A utilização de metodologias automatizadas contribui para a padronização e rapidez
da liberação dos resultados, no entanto, a grande maioria dos laboratórios ainda emprega a
leitura das tiras reagentes por analistas e a microscopia quantitativa através de contagem em
câmaras ou sedimento padronizado e contagem semi-quantitativa por campo (MACHADO et
al., 2003).
O principal objetivo de um laboratório de análises clínicas é garantir resultados exatos,
precisos (COLOMBELI, 2006) e confiáveis, a fim de contribuir para a correta tomada de
decisões dos médicos em relação à conduta clínica dos doentes (GUIMARÃES et al., 2011).
Estima-se que cerca de 60 a 70% das decisões médicas mais importantes são baseadas nos
resultados laboratoriais (PLEBANI, 2006). Dessa forma, os erros diagnósticos ameaçam a
segurança dos pacientes comprometendo o tratamento, o que pode causar um agravamento do
quadro clínico (GUIMARÃES et al., 2011).
Uma grande parte das atuais reivindicações judiciais nos Estados Unidos é devida a
erros de diagnósticos. Dessa maneira, a preocupação dos laboratórios em investir em
qualidade a fim de minimizar estes erros, disponibilizando laudos com eficácia e segurança
para o médico e para o paciente tem sido uma prioridade constante (GUIMARÃES et al.,
2011).
O século XX pode ser considerado “O século da qualidade” devido à evolução da
preocupação das empresas em prestar serviços que atendam às necessidades e expectativas
dos clientes, de forma eficaz e segura. A qualidade nos serviços de saúde deve, ainda, garantir

e preservar, em sua integridade, os direitos fundamentais dos indivíduos (MORITA et al.,
2010).
A fase pré analítica de um exame laboratorial é extremamente importante para o
sucesso do resultado final de uma análise de qualidade (BONINI et al., 2002; BRANDÃO,
2010). Esta fase inicia-se com a solicitação do exame, seguida de correta orientação do
paciente a respeito do procedimento que será realizado, obtenção da amostra biológica,
identificação, armazenamento, transporte até o laboratório e recebimento das amostras
(MORITA et al., 2010). Esta fase termina ao se iniciar a análise laboratorial (GUIMARÃES
et al., 2011).
Os fatores pré-analíticos são difíceis de monitorar e controlar, uma vez que grande
parte destes ocorre fora do laboratório (LOPES, 2003). Por isso, esta fase é tão delicada e
exige uma atenção e dedicação constantes (BRANDÃO, 2010).
Trabalhos recentes tem demonstrado que é na fase pré-analítica que ocorre a maior
parte dos erros, os quais, normalmente são oriundos da elevada rotatividade de pessoal do
laboratório, negligência, falta de entendimento sobre boas práticas em laboratório,
treinamento ineficiente (PLEBANI, 2006; GUIMARÃES et al., 2011) e falta de orientação
aos pacientes sobre os procedimentos que serão realizados. Alguns estudos constataram que a
fase pré-analítica é a mais vulnerável a erros, sendo responsável por, aproximadamente, 60 a
90% dos erros laboratoriais em conseqüência da falta de padronização (GUIMARÃES et al.,
2011).
No exame de urina rotina, um erro ou descuido na fase pré-analítica pode
comprometer toda a fase analítica e a interpretação final do resultado. Alguns erros potenciais
que podem ocorrer nesse exame são: interpretação errônea da requisição médica, identificação
incorreta da amostra biológica, preparação inadequada do paciente, horário incorreto de
coleta, volume e/ou acondicionamento impróprios de amostra, contaminações e ausência de
informações sobre o uso de medicamentos (BRANDÃO, 2010).
Uma requisição de exame preenchida de forma incompleta, ilegível ou incorreta pode
levar a uma interpretação errônea, por parte do laboratório de análises clínicas, dos exames a
serem executados, comprometendo a correta realização da análise. A ausência de
identificação de uma amostra biológica ou a identificação incorreta pode levar à troca de
amostras por outra de paciente diferente e análise laboratorial incoerente com a solicitada.
Muitos pacientes comparecem ao laboratório desacompanhados e, por falta de
conhecimento ou desatenção, não entendem as explicações fornecidas pelo laboratorista a
cerca do preparo para a coleta do material, o que pode levar a uma preparação imprópria do

paciente, horário incorreto da coleta, volume e acondicionamento inadequado, além de
contaminações. A higiene rigorosa do aparelho genital é essencial para evitar a contaminação
do material coletado. As informações sobre o uso de medicamentos são muito importantes
para a análise e interpretação do resultado, mas a maior parte dos pacientes não relata se
encontra-se em uso de terapia medicamentosa.
Grande parte destes erros, quando percebidos, gera a rejeição da amostra e necessidade
de nova coleta. Além de gerarem danos, constrangimentos e insatisfações ao paciente, estes
erros causam insegurança e desconfiança ao médico e custos desnecessários ao laboratório.
Além disso, a liberação do laudo atrasa, assim como o tratamento do doente, podendo causar
perda da credibilidade no laboratório (GUIMARÃES et al., 2011).
Apesar da freqüência de erros diagnósticos ocorridos na fase pré analítica, poucos
dados sobre o assunto são encontrados na literatura. Por isso, é de extrema importância a
realização de estudos mais abrangentes, os quais possam detectar os erros pré analíticos mais
comuns e procurar medidas preventivas a fim de melhorar a qualidade dos laudos
laboratoriais.
2 MATERIAIS E MÉTODOS
Foram analisadas 1038 amostras de urina provenientes do Laboratório Biodiagnóstico,
localizado na cidade de Santos Dumont, Minas Gerais, no período de junho a agosto de 2011,
sendo 361 amostras de junho, 309 de julho e 368 de agosto.
As amostras estudadas foram coletas de urina recente, do tipo jato médio,
acondicionadas, na maioria das vezes, em frasco de poliestireno cedidos aos pacientes pelo
próprio laboratório. Estas amostras, após entregues ao laboratório, ficavam armazenadas em
temperatura ambiente (21-25ºC) e as análises eram realizadas em menos de 2 horas após a
coleta.
Antes de iniciadas as análises foram observadas se as amostras atendiam a todos os
critérios de aceitabilidade: preenchimento adequado das requisições de exames, identificação
correta do tipo de amostra e dos dados dos pacientes, preparo correto do paciente para a coleta
da amostra, informações sobre o uso de algum medicamento, horário da coleta e
acondicionamento adequados, volume suficiente de amostra, armazenamento da amostra em
temperatura correta. Durante a análise foram ainda observadas as presenças de contaminação
com fezes, papel higiênico ou outros materiais e também a contaminação da amostra por
ausência ou falha de assepsia urogenital.

As amostras que apresentaram alguns destes erros pré analíticos que comprometem as
análises foram separadas e, incluídas em um questionário modelo (ANEXO1) a fim de
identificar e quantificar os erros apresentados.
As análises das urinas que estavam em condições de aceitabilidade foram realizadas e
as urinas rejeitadas por falhas na fase pré analítica foram descartadas e foram solicitadas
novas amostras aos pacientes.
3 RESULTADOS
Das 1038 amostras testadas (Tabela 1), observou-se que 78 (7,5%) apresentaram
algum erro pré analítico que comprometeu a análise urinária. Também notou-se que 2 destas
78 amostras (2,6%) apresentaram mais de um erro na fase pré analítica, simultaneamente.
na Tabela 2.
A distribuição mensal e classificação dos principais erros pré analíticos são mostradas
Tabela 1: Distribuição mensal das amostras testadas.
Mês Número de amostras testadas
Junho 361
Julho 309
Agosto 368
Tabela 2: Distribuição mensal e classificação dos principais erros pré analíticos.
ERROS PRÉ
ANALÍTICOS
Preparo
inadequado do
paciente:
Horário incorreto
de coleta :
Volume de
amostra
insuficiente:
Acondicionamento
inadequado da
amostra:
JUNHO JULHO AGOSTO
3 1 5
0 O O
2 1* 0
26 17* 9

Ausência/ Falha na
identificação da
amostra:
Amostra sem
refrigeração:
Ausência de
assepsia da região
urogenital:
Amostra
contaminada com
fezes, papel
higiênico ou
outros materiais:
Ausência de
informações sobre
o uso de drogas
ou medicamentos:
0 0 0
0 0 0
5 1 5
0 0 0
3 1 1
*a amostra que apresentou volume insuficiente também apresentou um acondicionamento inadequado.
Em relação à frequencia dos erros pré analíticos, notou-se um predomínio de erros
quanto ao acondicionamento adequado das amostras (66,7%).
estudado.
A Tabela 3 mostra a frequencia total de cada erro pré analítico em cada período
Tabela 3: Frequencia mensal de erros pré analíticos.
ERROS PRÉ
ANALÍTICOS
Preparo
inadequado do
paciente:
Volume de
amostra
insuficiente:
Acondicionamento
inadequado da
amostra:
Ausência de
assepsia da região
urogenital:
JUNHO JULHO AGOSTO TOTAL
3 (3,8%) 1 (1,3%) 5 (6,4%) 9 (11,5%)
2 (2,6%) 1 (1,3%) 0 3 (3,9%)
26 (33,3%) 17 (21,8%) 9 (11,5%) 52 (66,%)
5 (6,4%) 1 (1,3%) 5 (6,4%) 11 (14,1%)

Ausência de
informações sobre
o uso de drogas
ou medicamentos:
4 DISCUSSÃO
3 (3,8%) 1 (1,3%) 1 (1,3%) 5 (6,4%)
Atualmente, a utilização de ferramentas de qualidade pelos laboratórios de análises
clínicas é cada vez mais comum e necessária, a fim de se minimizar ou mesmo evitar a
ocorrência de erros que comprometam a qualidade e segurança do resultado final do exame
(MORITA et al., 2010).
No entanto, ainda é grande o número de erros cometidos por laboratórios clínicos, o
que vem aumentado, proporcionalmente, o número de processos judiciais contra estes
estabelecimentos (GUIMARÃES et al., 2011).
A fase pré-analítica de um processo de análise é a que apresenta maior frequencia de
erros, provavelmente por ser a etapa mais vulnerável a sofrer influência de fatores externos ao
laboratório, como preparo do paciente, por exemplo. É uma fase delicada, difícil de monitorar
e controlar e extremamente importante para a qualidade final do resultado de exame (LOPES,
2003).
Apesar da importância da identificação e correção dos erros pré analíticos, ainda é
bastante escasso o número de trabalhos publicados na literatura sobre este tema. É provável
que uma das razões deste fato seja a dificuldade dos laboratórios em relatar e registrar estes
erros. No entanto, é cada vez maior o número de estudos sobre a melhoria da qualidade nos
laboratórios clínicos (BONINI et al., 2002).
Neste estudo, observou-se que 7,5% das amostras analisadas apresentaram algum erro
pré-analítico que comprometia a qualidade final do exame.
Na literatura pesquisada, foram encontrados diferentes valores para a frequencia dos
erros pré-analíticos, como por exemplo, nos trabalhos realizados por Plebani e colaboradores
nos anos de 1997, 2006 e 2007, nos quais as frequencias encontradas foram, respectivamente,
de 49,2%, 46 a 68,2% e 52,6% (PLEBANI, 2006; GUIMARÃES; et al., 2011).
No entanto, estes trabalhos analisaram a frequencia dos erros pré analíticos em
comparação com os demais erros corridos nas fases analítica e pós analítica. Não foram
encontrados, na literatura pesquisada, trabalhos cujo objetivo tenha sido a observação da

frequencia de erros pré analíticos em determinadas amostras, como amostras de urina. Dessa
forma, não há como estabelecer um parâmetro de comparação para a frequencia de 7,5%
encontrada neste estudo.
Há trabalhos que mostram que os valores encontrados para as frequencias podem
variar de acordo com a metodologia de coleta de dados adotada pelos pesquisadores. Quando
a coleta de dados é baseada nas reclamações de pacientes ou na descoberta ocasional de
algum erro, a frequencia é relativamente baixa. No entanto, quando utiliza-se como
metodologia uma revisão criteriosa de todo processo de trabalho, como foi realizado nesse
estudo, a frequencia aumenta substancialmente (BONINI et al., 2002).
Neste estudo, a maior proporção de erros pré-analíticos foi quanto ao
acondicionamento inadequado da amostra (66%). Possíveis razões para esta ocorrência podem
ser a utilização de frascos para armazenamento que não aqueles cedidos pelo laboratório ou
mesmo a desatenção quanto à observação da correta maneira de fechar o frasco.
O acondicionamento inadequado da amostra compromete o relato do volume correto
coletado e também pode contaminar a amostra com flora bacteriana, fungos entre outras
coisas. Estas ocorrências prejudicam análise e forçam a necessidade de uma nova coleta.
Além disso, o acondicionamento inadequado pode causar outro erro pré-analítico, o
volume insuficiente de amostra, uma vez que é necessário um volume mínimo de 10mL para
a análise do sedimento. Neste trabalho foi observado que 1 amostra, em julho, foi
acondicionada de maneira inadequada e, consequentemente, a perda de amostra foi grande o
bastante para causar o erro pré analítico de volume insuficiente.
A ausência de assepsia da região urogenital também apresentou uma alta frequencia de
ocorrência (14,1%). Este erro é comum devido à falta de explicação, por parte do laboratório,
sobre a maneira correta de coleta ou por falta de entendimento do procedimento pelo paciente.
Durante o exame de urina rotina, a ausência de assepsia da região urogenital, gera
amostras com grande quantidade de células e pode levar a um crescimento bacteriano que, em
condições de correta higiene não estaria presente. Dessa maneira, caso o exame fosse
realizado nestas condições, o laudo final do exame emitido pelo laboratório provavelmente
não corresponderia ao quadro clínico do paciente.
Das 1038 amostras analisadas, 9 (11,5%) apresentaram erro no preparo do paciente,
sendo 6 destas amostras (66,7%) decorrentes de pacientes mulheres que encontravam-se no
período menstrual durante a coleta do material. Estes erros podem ter ocorrido por falta de
orientação por parte do laboratório clínico ou por urgência na realização do exame, o que leva
estas pacientes a não mencionarem, inicialmente, o fato de estarem menstruadas. No entanto,

um preparo inadequado gera a interpretações errôneas na análise e, consequentemente um
diagnóstico incorreto.
Outro erro encontrado durante o estudo foi a ausência de informações sobre o uso de
drogas ou medicamentos (6,4%). Todas as amostras identificadas nesta classe de erros não
apresentavam informações sobre o uso de antimicrobianos. Assim, mesmo tendo sido
observada a presença de flora bacteriana aumentada no exame de sedimentoscopia destas
amostras, quando estas eram submetidas à cultura microbiológica não havia crescimento
bacteriano, levando a dúvidas na liberação final do resultado, sendo necessária nova coleta de
material.
Tendo em vista que o objetivo maior de um laboratório clínico, assim como de todo
estabelecimento de saúde é a liberação de resultados confiáveis, seguros e de qualidade é
sempre importante a minimização e até mesmo erradicação das ocorrências de erros, os quais
possam prejudicar este objetivo.
5 CONCLUSÃO
Diversos trabalhos confirmam a maior proporção de erros laboratoriais ocorrendo na
fase pré-analítica (BONINI et al., 2002; LOPES, 2003; PLEBANI, 2006; GUIMARÃES et
al., 2011). Esta fase, por compreender etapas externas ao laboratório clínico, é extremamente
difícil de controlar, necessitando de um maior cuidado, atenção e dedicação dos profissionais
envolvidos nesta etapa.
A erradicação completa de qualquer erro é muito difícil, no entanto, deve-se, sempre,
encontrar medidas que diminuam os erros. A implantação de programas de capacitação e
treinamento profissional e de uma metodologia mais rigorosa de detecção, classificação e
controle destes erros é uma forma eficiente para a minimização destas irregularidades.
A utilização de auditorias internas também pode ser uma boa maneira de identificar
problemas organizacionais no laboratório, os quais possam interferir na qualidade final dos
resultados.
Neste trabalho foi encontrada uma frequencia de erros pré analíticos de 7,5% e, apesar
de não terem sido encontrados trabalhos semelhantes para que houvesse um parâmetro de
comparação, pode-se dizer que o valor encontrado foi suficiente para causar algum
desconforto ao paciente, seja por atraso no resultado ou seja pela necessidade de nova coleta.
Estes erros, também pode-se dizer, geraram mais custos ao laboratório que teve que fornecer
novo material para coleta e refazer as análises. Portanto, deve-se pensar em uma das

alternativas apresentadas anteriormente para minimizar estes erros e melhorar a qualidade do
serviço oferecido e o resultado final do exame.
Também é importante que haja maior interesse dos laboratórios clínicos ou
instituições de ensino em realizar estudos que identifiquem tais erros, para que possa haver a
formação de bancos de dados na literatura a fim de discutir melhor o problema.
REFERÊCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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http://www.sbpc.org.br/upload/publicacao/fb9d6b6cbb6dcb5b63309885a5b6e6f8.pdf. Acesso em:
14/08/2011 às 18 horas e 30 minutos.