esofagite eosinofílica - Acta Médica Portuguesa

More documents

Recommendations

Info

Hugo BRAGA-TAVARES et al, Esofagite eosinofílica – uma patologia emergente em pediatria, Acta Med Port. 2009; 22(5):579-588 lescente apresentava apenas uma reactividade forte a alergéneos inalatórios. Pese embora o aspecto da mucosa esofágica possa ser normal em até 30% dos doentes 2 , a maioria apresenta pelo Quadro 2 – Diagnóstico Diferencial entre Esofagite Eosinofílica e Refluxo Gastroesofáfico Caracterí sticas Esofagite Eosinofíli ca Refluxo Gastroe sofágico www.actamedicaportuguesa.com Clínica Atopia Frequente Sem aumento prevalênc ia Hipersensib ilid ade alime ntar FrequenteSemaumentoprevalência Sexo Masculin o Indife rente Dor Abdomina l, vómito , pirose Impactação Disfagi a Alime ntar e Exames Comuns ( crianças pequenas) Comum ( crianças mais velhas e adolescentes) Auxiliare s Diagnóstico 584 menos uma das alterações que compõem o espectro de achados endoscópicos da EE e que inclui erosões longitudinais, granulações, perda de padrão vascular, estenoses focais ou de maior extensão, pontuado branco (que corresponde a microabcessos de conteú- Comuns Incomum Estrias mucosa ( EDA) Muito comum Ocasional Mucosa traquealiz ada ( EDA) CaracterísticoIncomum pHmetria 24h Normal Alterada Anatomopa tologia EsófagoproximalEnvolvido Não envolvi do Esófago distal Envolv ido Envolv ido Hiperplasi a epitelia l MuitomarcadaMarcada Infil tração Eosinofí lica > 20/ cga * * 0-7/ cga Pode afectar todas as camadas esófago Não dimin ui com tratamento anti- RGE Tratame nto Habitualm ente limi tado à camada mucosa Dimin ui com tratamento anti- RGE Bloq. H2 Pode ser útil Útil Inibid or bomba protões PodeserútilÚtil Glucocortic óides Útil Não Útil Dieta sem alergénio s específic os Ú til Não Útil * Dieta element ar Ú til Não Útil * EDA – Endoscopia Digestiva Alta; cga – campo de grande ampliação; * Excluindo coexistência de hipersensibilidade alimentar; **> 15/cga segundo alguns autores do eosinofílico), friabilidade da mucosa esofágica ao toque, e, mais frequentemente, traquealização da mucosa pela existência de constrições anelares transversais da musculatura esofágica 30 . As endoscopias realizadas aos doentes descritos revelaram quase todos os padrões atrás descritos: mucosa esofágica friável, traquealizada e/ou estriada. O diagnóstico definitivo desta entidade é anatomopatológico, observando-se uma infiltração eosinofílica das diferentes camadas esofágicas, não existindo ainda um claro consenso sobre o grau de eosinofilia tecidular necessário para estabelecer o diagnóstico de EE 3 . Muito embora o critério utilizado no nosso centro (> 20 eosinófilos/cga) seja consensual, é considerado prudente equacionar este diagnóstico num doente com > 15 eosinófilos/cga 1,3,31 . Outros achados anatomopatológicos descritos incluem a presença de microabcessos eosinofílicos (atrás referidos), alongamento papilar e hiperplasia epitelial basal. O exame anatomopatológico revelou em todos os doentes um infiltrado eosinofílico esofágico (> 20 eosinófilos/ cga). Foram também descritas lesões de paraqueratose e presença de células cilíndricas ciliadas (um doente), áreas de fibrose do córion (um caso) e presença de epitélio pavimentoso estratificado com prolongamento irregular das cristas interpapilares, espongiose e exocitose (num outro caso). O terceiro e quarto casos apresentavam ainda evidência de Gastrite crónica, identificando-se no último Hp a nível do antro gástrico. Dada a frequente normalidade da mucosa esofágica na endoscopia recomenda-se a realização de biópsia independentemente dos achados endoscó
Hugo BRAGA-TAVARES et al, Esofagite eosinofílica – uma patologia emergente em pediatria, Acta Med Port. 2009; 22(5):579-588 picos perante uma suspeita clínica importante 32 . O terceiro caso descrito apresentava apenas mucosa esofágica friável e o primeiro e quarto casos mucosa de aspecto estriado, sendo o diagnóstico de EE estabelecido pelos achados anatomopatológicos. Muito embora o RGE se caracterize também por um infiltrado eosinofílico esofágico, este é habitualmente em menor grau 33 , limitado à camada mucosa e ao segmento distal do esófago, por oposição ao atingimento transmucoso e dos diferentes segmentos esofágicos característico da EE 21,31 . Por este facto se defende também a realização de múltiplas biópsias em diferentes segmentos esofágicos 34 . O Quadro 2 resume algumas das características que podem ajudar no diagnóstico diferencial entre EE e RGE. O intervalo de tempo entre o início dos sintomas e a realização da primeira endoscopia foi descrito como sendo de três a quatro anos 19,34 , tal como nos casos por nós descritos. Destacamos, no entanto, uma aparente diminuição do tempo até diagnóstico de EE após primeira observação dos dois últimos casos, em provável relação com o equacionar desta hipótese diagnóstica numa fase mais precoce, fruto da experiência com os primeiros casos. A abordagem terapêutica é variada, estando comprovada a eficácia de medidas de evicção do alergéneo alimentar (e/ou outro) se estabelecida uma relação causal 35 , ou mesmo o recurso a dietas elementares no caso de sensibilização múltipla 36 . A realização de dilatações por via endoscópica é uma opção terapêutica nos casos de estenose esofágica com impactação alimentar, muito embora deva ser pontualmente equacionada pelo risco de perfuração e hemorragia 1 . A corticoterapia sistémica (metilprednisolona 1,5 mg/ Kg/dia bid, durante quatro semanas) é eficaz no tratamento da EE 13 . O recurso a fluticasona deglutida (250 µg/dose; 1000 µg bid, durante quatro a doze semanas) 28,37 está indicado sobretudo em doentes pediátricos, minimizando os efeitos da administração sistémica, como sucedeu no primeiro caso descrito em que o adolescente desenvolveu um Cushing iatrogénico transitório. O doente é instruído a deglutir após activar o dispositivo inalador, sem recurso a câmara expansora, promovendo a acção tópica do princípio activo. Deverá também não ingerir qualquer alimento nos primeiros 30 minutos após administração do fármaco. Uma outra forma de terapêutica tópica descrita é a solução oral de budesonido 38 . Comparando a terapêutica sistémica com a tópica, a segunda apresenta igual eficácia clínica e menor risco de efeitos laterais; a primeira parece associar-se a uma melhor resposta histológica muito embora esta não influencie o risco e/ou tempo até a uma possível recaída 39 . O recurso a outros fármacos está também descrito, nomeadamente ao cromoglicato de sódio, com resultados variáveis 40,41 , e ao quetotifeno 42 e monteleukast com eficácia demonstrada. O monteleukast parece ter eficácia comparável à corticoterapia 43 , muito embora a maioria dos autores considere serem necessários mais estudos randomizados para a avaliação da mesma 3 . Mais recentemente, o recurso a terapêutica biológica com anticorpo anti-IL5 (mepolizumab) 44 que bloqueia este importante mediador inflamatório sintetizado pelos eosinófilos revelou eficácia. A terapêutica combinada com inibidor de bomba de protões, corticóide tópico e evicção de alergéneo responsável (se detectado) foi descrita com taxas de sucesso clínico e histológico na maioria dos doentes 45 . Ngo et al 46 publicou em 2005 um protocolo terapêutico prático que após identificação do possível mecanismo alergológico envolvido (IgE ou não IgE mediado) e evicção dos alergéneos potencialmente envolvidos, prevê a escalada para corticoterpia tópica, sendo a corticoterapia sistémica reservada para os casos refractários. Diferentes autores reforçam a importância da confirmação anatomopatológica da eficácia terapêutica com monitorização do grau de infiltração eosinofílica esofágica 3 . Um dos quatro doentes descritos foi medicado com corticoterapia sistémica com sucesso terapêutico, pese embora o desenvolvimento de um Cushing iatrogénico transitório. Dois casos foram medicados com fluticasona deglutida com resolução sintomática completa. O terceiro caso apresentava-se assintomático na altura do diagnóstico histológico, tendo completado ciclo de corticoterapia inalada (mometasona) para RA. Por este motivo não foi iniciado tratamento com fluticasona deglutida optandose por uma atitude espectante. Os autores questionam a necessidade de reavaliação endoscópica e anatomopatológica dos doentes assintomáticos após conclusão da terapêutica instituída atendendo à elevada probabilidade de recorrência e consequente repetição de endoscopia em fase de agudização e instituição de novo ciclo terapêutico. O prognóstico dos doentes com EE não se encontra bem estabelecido, quer pelos poucos estudos desenvolvidos quer pelo reduzido tempo de evolução desde a descrição dos primeiros casos pediátricos. O tempo até a resolução sintomática foi estimado por Assa’ad et al 19 em 0.9 anos (± 0.87) desde o estabelecimento do diagnóstico. Estão descritas elevadas taxas de recorrência, da ordem dos 45 a 53% 2,19,39 , sendo que alguns casos chegam mesmo a desenvolver corticorresistência com necessidade de recorrer a imunomoduladores, como a azatioprina, para o seu controlo 47 . Os nossos doentes tiveram uma resposta clínica com apenas três meses de tratamento e três deles 585 www.actamedicaportuguesa.com
Page 1 and 2: ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
Page 3 and 4: 581 www.actamedicaportuguesa.com Hu
Page 5: Hugo BRAGA-TAVARES et al, Esofagite
Page 9 and 10: Hugo BRAGA-TAVARES et al, Esofagite

esofagite eosinofílica - Acta Médica Portuguesa

You also want an ePaper? Increase the reach of your titles

Delete template?

Save as template?