Manual de Treinamento AJIUS

Novos Prazos do Ajius
Conforme definido na última reunião do Comitê Nacional do Intercâmbio
ocorrida em julho/2012, o Ajius foi adaptado com a nova distribuição dos
prazos para análise das contestações. O total de 50 dias não foi alterado, a
mudança refere-se ao tempo máximo que as partes poderão analisar a fatura
para então repassar para a outra Unimed.
Esta mudança permitirá que as duas Unimeds possam interagir na contestação
em até duas oportunidades para entrarem em acordo.
É importante salientar que, na primeira oportunidade de cada uma, os itens não
analisados no prazo, serão fechados automaticamente pela ferramenta.
10 dias 20 dias 10 dias 5 dias 5 dias
Inicio da
análise da
Credora
OBS: Os questionamentos que não forem acordados até o final deste fluxo,
serão remetidos à Câmara Técnica que terá 60 dias para o parecer final.
1 - Novos Prazos
Análise da
Credora
a) Prazo 10 dias: Iniciar Análise
Análise da
Devedora
A Unimed Credora possui 10 dias para iniciar a análise da contestação. Caso a
análise não seja iniciada no prazo determinado, o Ajius finalizará
automaticamente a fatura com o parecer favorável à Unimed Devedora.
b) Prazo 20 dias: Análise da Unimed Credora
Após início da análise, a Unimed Credora possui 20 dias para que sejam
analisados todos os questionamentos da fatura. Após esse prazo, o Ajius
repassará automaticamente apenas os questionamentos que tiveram ações de
“Alteração de Valor” ou “Manter Valor Cobrado”. Serão finalizados
automaticamente os questionamentos que não foram utilizados as ações
citadas, dando o parecer favorável à Unimed Devedora.
c) Prazo 10 dias: Análise da Unimed Devedora
Análise da
Credora
Análise da
Devedora
A Unimed Devedora possui 10 dias para analisar as justificativas inseridas pela
Unimed Credora. Após esse prazo, o Ajius repassará automaticamente apenas

os questionamentos que tiveram ações de “Alteração de Valor” ou “Manter
Valor Reconhecido”. Serão finalizados automaticamente os questionamentos
que não foram utilizados as ações citadas, dando o parecer favorável à Unimed
Credora.
d) Prazo 5 dias: Análise da Unimed Credora
A Unimed Credora possui 5 dias para reanalisar os questionamentos. Após esse
prazo, o Ajius repassará automaticamente todos os questionamentos que ainda
não foram acordados, independente se houve ação sobre eles.
e) Prazo 5 dias: Análise da Unimed Devedora
A Unimed Credora possui 5 dias para reanalisar os questionamentos e
concordar ou não com os questionamentos. Após esse prazo, o Ajius
encaminhará automaticamente todos os questionamentos que ainda não foram
acordados para Câmara Técnica.
2 - Novos status
Novos status para controle de questionamentos já analisados ou não.
Aguardando Análise
O Ajius deverá aplicar o status de “Aguardando Análise” nos questionamentos
liberados após abertura da análise ou repasse até que uma as ações abaixo
seja executada:
Inserir Mensagem
Inserir Anexo
Alterar Valor
Manter Valor Cobrado/ Reconhecido
Concordar
Em Análise
O Ajius deverá aplicar o status de “Em Análise” nos questionamentos que
sofreram alguma das ações abaixo:
Inserir Mensagem
Inserir Anexo
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Alterar Valor
Manter Valor Cobrado/ Reconhecido
Analisado
O sistema deverá aplicar o status de “Analisado” nos questionamentos que
sofreram a ação de “Finalizar Análise” apenas pelo perfil administrativo.
Se o questionamento for encaminhado para outro nível o sistema deverá alterar
o status novamente para “Aguardando Análise”.
Se os perfis de auditor médico ou enfermagem executarem qualquer ação no
questionamento o status deverá permanecer como “Aguardando Análise”.
Só após o administrativo efetuar novamente a ação de “Finalizar Análise”, que o
sistema deverá alterar o status para “Analisado”.
3 – Início e repasse da Fatura
a) Fatura com status “iniciar análise” e não iniciada dentro dos 10 dias, o
ajius aplicará a seguinte regra:
Pagamento Total = Encerrado com NDC.
Pagamento Parcial = Encerrado sem NDC.
b) Caso a Unimed Executora inicie a análise dentro do prazo estipulado (10
dias) e não tenha repassado até a data limite (20 dias), o ajius deverá
aplicar as seguintes ações:
Aguardando Análise – o sistema deverá encerrar o questionamento
considerando que a Unimed Executora concordou com o valor
reconhecido inicial. Estes itens serão concluídos pelo Ajius da seguinte
forma:
Se pagamento total: fechado com NDC (valor acordado = valor
cobrado – valor reconhecido Final)
Se pagamento parcial: fechado sem NDC (valor acordado =
Valor Reconhecido Final – Valor Reconhecido Inicial)
Em análise – Repassar a fatura automaticamente.
Analisado – Repassar a fatura automaticamente.
Encerrado com Diferença - o ajius deverá mantê-lo da mesma forma.
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Encerrado sem Diferença - o ajius deverá mantê-lo da mesma forma.
c) Após repasse automático ou manual, se a Unimed Origem não repassar
a contestação até a data limite (10 dias) o ajius deverá efetuar as
seguintes ações:
Aguardando Análise – o Ajius deverá encerrar o questionamento
considerando que a Unimed Origem concordou com a última ação
realizada pela Unimed Executora. Estes itens serão concluídos pelo Ajius
da seguinte forma:
Se pagamento total: fechado sem NDC (valor acordado = valor
cobrado – valor reconhecido Final)
Se pagamento parcial: fechado com NDC (valor acordado =
Valor Reconhecido Final – Valor Reconhecido Inicial)
Em análise – Repassar a fatura automaticamente.
Analisado – Repassar a fatura automaticamente.
Encerrado com Diferença - o ajius deverá mantê-lo da mesma forma.
Encerrado sem Diferença - o ajius deverá mantê-lo da mesma forma.
d) Após repasse automático ou manual para Unimed executora o ajius
deverá verificar os questionamentos não encerrados até a data limite (5
dias) que deverão permanecer da mesma forma e a contestação deve
ser repassada para Unimed Origem.
e) Após repasse automático ou manual para Unimed Origem o ajius deverá
verificar os questionamentos não encerrados até a data limite (5 dias)
que deverão ser remetidos a Câmara Técnica.
f) O sistema deverá incluir no histórico do questionamento novas
mensagens conforme descrito abaixo:
Repasse Automático:
“Questionamento repassado automaticamente para Unimed (Devedora
ou Executora).”
Questionamentos ignorados:
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“Questionamento encerrado (com ou sem) NDC após ter sido ignorado
pela Unimed (Devedora ou Credora).”
4 - Ação Inserir Mensagem
Análise Unimed Credora
Quando a Unimed credora estiver realizando a análise do
questionamento, ao clicar sobre a ação “Inserir Mensagem”, no pop-up
deverá existir um novo botão chamado “Manter Valor Cobrado e Enviar”.
Caso não tenha utilizado nenhuma das ações, o sistema deverá emitir
uma mensagem de alerta "É necessário que seja utilizado a ação "Manter
valor cobrado" ou "Alterar Valor"
Deve inserir no histórico a mensagem que foi digitada pelo usuário no
campo texto e a informação identificando que foi mantido o valor
cobrado para o questionamento.
Deve atualizar campos de Valor Proposto de acordo com os valores
cobrados.
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Análise Unimed Devedora
Quando a Unimed Devedora estiver realizando a análise do
questionamento, ao clicar sobre a ação “Inserir Mensagem”, no pop-up
deverá existir um novo botão chamado “Manter Valor Reconhecido e
Enviar”.
Caso não tenha utilizado nenhuma das ações, o sistema deverá emitir uma
mensagem de alerta "É necessário que seja utilizado a ação "Manter valor
reconhecido" ou "Alterar Valor”.
Irá inserir no histórico a mensagem que foi digitada pelo usuário no
campo texto e a informação identificando que foi mantido o valor
reconhecido para o questionamento.
Deve atualizar campos de Valor Proposto de acordo com os valores
Reconhecidos.
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5 – Ação Documentos anexos
Análise Unimed Credora
Quando a Unimed credora estiver realizando a análise do questionamento, ao
clicar sobre a ação “Documentos anexos”, no pop-up deverá existir um novo
botão chamado “Manter Valor cobrado e Enviar”.
Análise Unimed Devedora
Quando a Unimed Devedora estiver realizando a análise do
questionamento, ao clicar sobre a ação “Documentos anexos”, no pop-up
deverá existir um novo botão chamado “Manter Valor Reconhecido e
Enviar”.
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6 – Ação Manter Valor Cobrado
Quando a Unimed credora estiver realizando a análise do
questionamento, ao utilizar a ação “Manter Valor Cobrado”, o ajius
deverá obrigar que seja inserido uma mensagem na caixa de mensagem.
Deve inserir no histórico a mensagem que foi digitada pelo usuário no
campo texto e a informação identificando que foi mantido o valor
cobrado para o questionamento.
Deve atualizar campos de Valor Proposto de acordo com os valores
cobrados.
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7 – Ação Manter Valor Reconhecido
Quando a Unimed devedora estiver realizando a análise do
questionamento, ao utilizar a ação “Manter Valor Reconhecido”, o ajius
deverá obrigar que seja inserido uma mensagem na caixa de mensagem.
Deve inserir no histórico a mensagem que foi digitada pelo usuário no
campo texto e a informação identificando que foi mantido o valor
reconhecido para o questionamento.
Deve atualizar campos de Valor Proposto de acordo com os valores
reconhecidos.
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8 – Ação enviar para análise em outro nível
Na ação “enviar para análise em outro nível” o usuário tem a possibilidade de
inserir uma mensagem na ação.
Para melhor visualização do Ajius, nesta nova versão, sugerimos os seguintes
navegadores:
Internet Explorer 9 ou superior
Google Chrome 15 ou superior
Mozilla Firefox 16 ou superior
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