recursos cirúrgicos e protéticos na otimização estética em ... - Funorte

INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
FUNORTE/SOEBRAS
RECURSOS CIRÚRGICOS E PROTÉTICOS NA
OTIMIZAÇÃO ESTÉTICA EM IMPLANTES
UNITÁRIOS NA MAXILA
Sara Ávila Dias da Silva
Feira de Santana, 2011

INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
FUNORTE/SOEBRÁS
RECURSOS CIRÚRGICOS E PROTÉTICOS NA
OTIMIZAÇÃO ESTÉTICA EM IMPLANTES
UNITÁRIOS NA MAXILA
Sara Ávila Dias da Silva
Monografia apresentada ao Programa de
Especialização em Implantodontia do ICS –
FUNORTE/SOEBRAS NÚCLEO – FEIRA DE
SANTANA como parte dos requisitos para obtenção
do titulo de Especialista.
Orientadores: Profa. Dra. Ângela Guimarães
Martins
Feira de Santana, 2011
Prof. Sergio Wendell Silva Souza
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RECURSOS CIRÚRGICOS E PROTÉTICOS NA OTIMIZAÇÃO
ESTÉTICA EM IMPLANTES UNITÁRIOS NA MAXILA
Sara Ávila Dias da Silva
________________________
Ângela Guimarães Martins - Doutora
(Orientadora)
UEFS / IFAP
_________________________
Sergio Wendell Silva Souza – Mestre
(Orientador)
IFAP/CEBEO
__________________________
Celeste Pacheco - Doutora
UEFS/UNEB/IFAP
3

4
“Tua caminhada ainda não terminou...
A realidade te acolhe
dizendo que pela frente
o horizonte da vida necessita
de tuas palavras
e do teu silêncio.
Se amanhã sentires saudades,
lembra-te da fantasia e
sonha com tua próxima vitória.
Vitória que todas as armas do mundo
jamais conseguirão obter,
porque é uma vitória que surge da paz
e não do ressentimento.
É certo que irás encontrar situações
tempestuosas novamente,
mas haverá de ver sempre
o lado bom da chuva que cai
e não a faceta do raio que destrói.
Tu és jovem.
Atender a quem te chama é belo,
lutar por quem te rejeita
é quase chegar à perfeição.
A juventude precisa de sonhos
e se nutrir de lembranças,
assim como o leito dos rios
precisa da água que rola
e o coração necessita de afeto.
Não faças do amanhã
o sinônimo de nunca,
nem o ontem te seja o mesmo
que nunca mais.
Teus passos ficaram.
Olhes para trás...
mas vá em frente
pois há muitos que precisam
que chegues para poderem seguir-te.”
Charles Chaplin

Agradeço a Deus,
Pelo dom da vida que se renova todos os dias,
Ao meu esposo Luiz Cláudio,
Companheiro,cúmplice, amante e amigo de todas as horas e grande amor da minha vida,
Aos meus filhos Yuri , Cinthya, Yago e Louise Maria
Pela paz e plenitude que me proporcionam ....
A minha mãe Raimunda e minha irmã Tereza, sempre presentes em todos os meus
momentos..
Obrigado Senhor, eu conheço a felicidade !!!!
Professores...muito obrigada por tudo!
Por acreditarem em meu potencial e por terem estado sempre ao meu lado, me incentivando e
apoiando.
Obrigada pelos conhecimentos transmitidos, pela amizade e por fazer parte direta dessa
importante conquista em minha vida!
Aos colegas do curso que se tornaram grandes amigos e companheiros.
Juntos vencemos as dificuldades do curso e agora, celebramos a alegria da vitória. Cada um,
de uma forma especial contribuiu para o meu crescimento pessoal e profissional. Serei
eternamente grata por tudo que fizeram por mim ao longo dessa caminhada. Contem comigo
sempre! Amo vocês.
Aos pacientes queridos...
Que além de depositarem sua confiança e paciência em minhas mãos, depositaram também o
sonho de um belo sorriso. Espero tê-los realizado.
A todos que, ainda que anonimamente, torceram pelo meu sucesso e por esta vitória: Márcia,
Magali, Olívia, Lúria, Nalvinha, Mira, Lau, Thaís, Marquinhos, Marcinho. E aos amigos de
trabalho e de luta : Paula, Vera e Wesley.
Deus os recompense....
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A Odontologia é a área da saúde que preserva e restaura o maior movimento do ser humano:
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o sorriso.
José Bernardes das Neves, C.D

RESUMO
Com o surgimento da implantodontia, a reabilitação oral adquiriu uma nova ferramenta para
substituir dentes ausentes. Um dos aspectos primordiais desta ciência, além de devolver a
função dos dentes perdidos, é também reabilitar esteticamente as áreas onde estes dentes serão
substituídos e com isso resgatar a auto-estima dos pacientes. No entanto, a busca pela estética
ideal tem sido outro grande desafio neste campo, principalmente quando há perdas na região
maxilar anterior. Hoje sabemos que não apenas a coroa protética, mas também o modo como
se relaciona com o implante e os tecidos adjacentes são fatores essenciais para alcançar
excelentes reproduções dos dentes naturais. Esta inter-relação função x estética é um dos
grandes desafios da Implantodontia Moderna. Numa primeira abordagem cirúrgica nem
sempre isto é possível. Assim, na vivência da implantodontia, encontramos muitos casos de
implantes bem indicados, funcionalmente satisfatórios, mas com uma apresentação fora dos
padrões da estética do sorriso. Para este efeito, é necessário elaborar planejamentos
interdependentes, protéticos e cirúrgicos, em que a estética final começa com a observância da
posição do implante no momento da instalação e vai para a escolha correta do tipo de
restauração protética, passando também pela recuperação do tecido ósseo e gengival perdido
na remodelação do local da extração. Técnicas cirúrgicas de manipulação dos tecidos
gengivais, procedimentos protéticos e uso de materiais estéticos (cerâmicas e zircônia), são
métodos utilizados na obtenção de melhorias estéticas nas reabilitações com implantes na
maxila. Este trabalho tem o objetivo de apresentar alternativas cirúrgicas e protéticas a fim de
favorecer a reabilitação com implantes com relação à função e estética.
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ABSTRACT
With the advent of implant dentistry, oral rehabilitation has acquired a new tool to replace
missing teeth. One of the key aspects of implantology, and restore the function of missing
teeth, is also aesthetically rehabilitate the areas where these teeth are subtituído and thereby
restore self-esteem of patients. However, the search for aesthetic ideal has become another
major challenge in this field, especially when there are losses in the maxillary anterior region.
Today we know that not only the prosthetic crown, but also how it relates to the implant and
the adjacent tissues are essential to achieve excellent reproductions of natural teeth. Today,
this inter-relation function x aesthetics is a major challenge of modern implantology. In a first
approach to surgery that is not always possible. Thus, in the experience of dental implants,
we found many cases of implants and shown functionally satisfactory, but with an aesthetic
presentation outside the standards of aesthetics of the smile. For this purpose it is necessary to
draw up plans interdependent, prosthetic and surgical, that the final aesthetic begins with the
observance of the implant position at installation time and goes to the correct choice of the
type of prosthetic restoration, also going by the recovery of bone tissue gingival and lost in
the remodeling of the extraction site. Surgical techniques of manipulation of gingival tissues,
prosthetic procedures and use of aesthetic materials (ceramics and zirconia) are methods used
to obtain aesthetic improvements in rehabilitation with implants in the jaw.
This work is based on the search for alternative surgical and prosthetic in order to make
rehabilitation with an implant procedure that favors function and aesthetics.
KEYWORDS: Esthetic, Implants Aesthetic, Implants Previous Unitary
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Resumo
Sumary
Sumário
1. Introdução ....................................................................................................................10
2. Revista da Literatura ....................................................................................................12
2.1.Padrões de estética do sorriso ......................................................................................12
2.2. Técnicas de abordagem dos tecidos moles .................................................................15
2.2.1– Considerações Gerais.........................................................................................15
2.2.2- Técnica Cirúrgica : Enxerto Conjuntivo Subepitelial ........................................30
2.2.3- Técnicas de manipulação dos tecidos moles após instalação do pilar protético-
Provisionalização .........................................................................................32
2.3. Recursos Protéticos - Pilares Estéticos. ..................................................................... 36
3. Relato do Caso Clínico...................................................................................................40
4. Discussão........................................................................................................................44
5. Considerações Finais......................................................................................................53
Referências
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1. INTRODUÇÃO
Os implantes orais foram inicialmente desenvolvidos pelo professor Branemark, com
o propósito de reabilitar funcionalmente pacientes edêntulos totais inferiores Branemärk
(1977), sendo sua primeira aplicação clínica feita em 1965( Bezerra & Lenharo - 2002).
Desde então, a Implantodontia vem evoluindo, até os dias atuais, para um padrão onde a
estética é cada vez mais solicitada por nossos pacientes. A imprensa escrita e falada torna
nossa clientela informada sobre as possibilidades de tratamento e, consequentemente, mais
exigente quanto aos resultados estéticos.
O sucesso em longo prazo dos implantes osseointegrados, tanto em pacientes total ou
parcialmente edêntulos, tem sido demonstrado na literatura. Inicialmente, o uso dos implantes
osseointegrados se restringia às regiões anteriores de arcos totalmente edêntulos onde eram
instaladas fixações que suportariam uma prótese, devolvendo ao paciente o componente
funcional, não sendo a estética um fator preponderante. Com a evolução da técnica, os
implantes passaram a ser indicados para regiões com ausências dentárias parciais e unitárias,
necessitando de condições ideais apresentadas pelos tecidos ósseo e mucoso, já que a estética,
em especial na região anterior da maxila, é um requisito altamente importante.
Alguns aspectos devem ser considerados na colocação de implantes unitários na região
anterior da maxila: o planejamento prognóstico da prótese a ser instalada, espaço mésio-distal
para escolha de implantes compatíveis com o volume do osso residual, a estética gengival e a
conservação do implante e da coroa protética segundo Wheeler et al (2000) , Saadoum et al
(1999) e Kois & Kan (2001), além da indicação do melhor material a ser utilizado na
confecção da coroa protética.
Kan et al, (2005) direcionaram a estética como fator dominante no desenvolvimento
da implantodontia desde a década passada. A estética em implantodontia não envolve somente
a anatomia do dente a ser substituído, como também uma aparência saudável e harmônica do
tecido periimplantar. Estudos têm sido conduzidos para identificar e minimizar as alterações
teciduais incluindo perda da papila interdental, recessão tecidual vestibular, defeitos do
rebordo e perda de tecido ceratinizado.
A instalação de implantes osseointegrados em áreas estéticas tornou–se uma
modalidade de tratamento importante na implantodontia. A crescente utilização de implantes
osseointegrados em pacientes parcialmente edêntulos aumentou significativamente os níveis
de exigência, por parte dos profissionais e pacientes, relacionados aos resultados obtidos em
10

egiões de envolvimento estético. A presença constante de defeitos ósseos no rebordo alveolar
poderá dificultar o posicionamento ideal do implante osseointegrado do ponto de vista
protético, acarretando prejuízos diretos à obtenção de um resultado final harmônico para o
tratamento.
Garber & Belser, (1995) relacionaram o procedimento de restauração de dentes
anteriores, particularmente incisivos superiores, como um desafio para as reabilitações orais.
Para ser considerado sucesso, uma restauração implanto-suportada, deve atingir um balanço
harmônico entre aspectos funcionais, estéticos e biológicos. Este conceito resultou no
desenvolvimento de um protocolo em que os implantes são posicionados de acordo com os
requisitos ditados pela fase restauradora e não mais pela condição óssea disponível na área.
Salama et al., (1997) analisaram os componentes visando um perfil estético. Estes
componentes são: tecido ósseo, tecido gengival e restauração protética em relação harmônica
com a dentição adjacente. A interdependência destes três requisitos e a sistemática
necessidade de reconstrução das deficiências da tríade, não podem ser subestimadas se
resultados estéticos almejam serem atingidos com consistência.
Hoje com a evolução das técnicas de reconstrução dos tecidos ósseos (enxertos
autógenos, homógenos, materiais de preenchimento, etc), tem se conseguido excelentes
resultados na reparação óssea de áreas sofridas com exodontias traumáticas ou antigas. Além
disso, dispomos de muitas técnicas de cirurgia plástica gengival, como enxertos e cirurgias
reconstrutivas, visando otimizar a qualidade e quantidade do tecido gengival disponível ao
redor dos implantes, em procedimentos realizados em etapas prévias, durante ou após a
instalação do implante. E, com a evolução dos materiais estéticos de restauração, contamos
com a utilização das cerâmicas dentais e da zircônia como material de eleição para
reabilitação protética das unidades ântero-superiores sobreimplantes.
Portanto, o objetivo deste trabalho é revisar algumas técnicas de cirurgia
mucogengival em implantodontia, suas indicações e o melhor momento para serem
empregadas, bem como apresentar técnicas de manipulação do tecidos moles com recursos
protéticos e na cirurgia de segundo estágio. Ainda neste contexto, abordaremos alternativas de
resolução protética, utilizando materiais estéticos, além de apresentar etapas cirúrgicas e
protéticas de alguns pacientes atendidos no Curso de Especialização em Implantodontia da
FUNORTE / SOEBRAS NÚCLEO – FEIRA DE SANTANA e em consultório particular.
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2. REVISTA DA LITERATURA
2.1 PADRÕES DE ESTÉTICA DO SORRISO
A busca pela estética perfeita aliada à saúde dos tecidos periodontais remete-nos aos
primórdios da Odontologia Contemporânea, quando a restauração de dentes perdidos deixou
de ter caráter meramente funcional para figurar entre os componentes da harmonia facial de
maior peso no contexto social. Restaurar um sorriso não implica somente em acertar o
tamanho, cor e forma dos dentes, componentes estes de grande variabilidade individual, mas
sim na relação destes dentes com seus tecidos de sustentação, ou seja, crista óssea, inserção
conjuntiva, epitélio juncional e gengiva marginal.- Janson (1973)
No que tange a estes aspectos de que tratam os padrões de estética, mesmo havendo
parâmetros diferentes, os estudiosos concordam que a estética depende de uma inter-relação
entre osso, gengiva e prótese, como poderá ser visto.
Para Joly (2004), a forma, cor e disposição dos dentes anteriores e o seu
relacionamento com os tecidos moles determinam a estética do sorriso, que devem ser
considerados num contexto de harmonia em relação à face do paciente. Numa avaliação
direcionada ao planejamento estético, os seguintes aspectos devem ser considerados: condição
periodontal, biótipo periodontal, linha do sorriso e exposição gengival, contorno e zênite
gengival, papila interdental, recessão gengival, coloração gengival e dos dentes adjacentes,
quantidade e qualidade óssea do sitio do implante, biomecânica (oclusão), espaço mésio-distal
disponível.
De acordo com Kokich (1997), as características que contribuem para a harmonia do
sorriso são: 1) margens dos incisivos centrais superiores no mesmo nível; 2) margens dos
incisivos centrais superiores 1mm acima das margens dos incisivos laterais e no mesmo nível
que dos caninos; 3) o contorno das margens gengivais labiais deve mimetizar a junção
cemento-esmalte dos dentes, e 4) entre os dentes deve haver papila, e esta tem que ser
eqüidistante da borda incisal ao contorno gengival cervical no centro da coroa.
Para Neves (2006) as características de um sorriso perfeito de acordo com os
padrões culturais de beleza são: 1) A borda do lábio superior situa-se na margem gengival dos
incisivos centrais superiores com discreta concavidade superior; 2) Apenas a gengiva
interproximal deve ser mostrada; 3) Os seis dentes ântero-superiores e os pré-molares devem
ser evidenciados; 4) A linha do lábio inferior durante o sorriso, deve perfazer uma curvatura
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de concavidade superior desenhada ao longo das bordas incisais dos 4 incisivos superiores; 5)
Presença do corredor bucal bilateral; 6) A linha da comissura labial deve percorrer paralela a
linha pupilar; 7)A linha mediana coincide com o equilíbrio harmonioso do sorriso.
Apesar das diferenças de forma e tamanho entre os dentes, eles mantêm uma relação
individual de largura/altura e entre si, certa proporção de largura real e aparente na visão
frontal. Alguns autores relacionam a largura do sorriso à largura real e aparente dos dentes-
Levin (1978), Lombardi (1973), Mondelli (2003).
Na busca de uma explicação racional para o belo ou para a lógica da natureza, os
gregos da Antiguidade descobriram e estabeleceram os conceitos de simetria, equilíbrio e
harmonia como pontos-chave da beleza de um conjunto - Rufenacht (1998), Lew & Keng
(1991). Assim, surgiu a proporção áurea, também chamada divina ou mágica - uma fórmula
matemática para definir a harmonia nas proporções de qualquer figura, escultura, estrutura ou
monumento, assim representada: 1,618 – 1,0 – 0,618.
Vários autores, como Lew (1991), Johnson (1992), Gil (2001) e Mondelli (2003)
escreveram e pesquisaram muito sobre proporção áurea, diferenças entre as coroas dentárias
entre várias raças, simetria, tamanho de arcada superior, posição da papila gengival, com a
finalidade de auxiliar o profissional a devolver a estética e harmonia dental e facial aos
pacientes.
A gengiva em torno dos dentes e a mucosa que recobre implantes de titânio têm
algumas características comuns, mas diferem na composição do tecido conjuntivo, no
alinhamento dos feixes de fibras colágenas e na distribuição das estruturas vasculares na
porção apical do epitélio juncional, preconizou Lindhe (1999) .
No planejamento inicial, o cirurgião deve avaliar os aspectos anatômicos da área a
ser reabilitada. Isso inclui uma variedade de aspectos como: a forma e espessura da crista
óssea, presença ou ausência de depressões vestibulares, condições dos dentes vizinhos,
relação intermaxilar, presença ou ausência de diastemas, espessura e contorno dos tecidos
mucosos vestibulares, posição da papila, qualidade dos fenótipos gengivais e a localização da
linha do sorriso, segundo Buser (2000) .
Para um correto planejamento e execução da reabilitação estética, deve-se aplicar
uma análise detalhada de todos os elementos até aqui discutidos, baseada em parâmetros que
podem ser ampliados, pois a biologia humana muitas vezes exige mais tempo e paciência para
cicatrização dos tecidos duros e moles –Sethi (2009) - (Quadro 1) .
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Quadro 1.
PROTOCOLO ESTÉTICO
Linhas verticais A linha média deve ser perpendicular às linhas horizontais
Paralelas a esta, uma linha que passa pela asa do nariz e caninos
Linhas horizontais Paralelismo entre sobrancelhas, olhos, asa do nariz, comissura
labial e plano oclusal.
Linha mediana/
eixo do dente
Linha média da face coincide com a linha média dos dentes
Sorriso Alto – os dentes superiores estão completamente aparentes,
com exposição gengival;
Médio - os dentes superiores são visíveis, e as pontas das
papilas são aparentes;
Baixo – os dentes superiores são parcialmente visíveis e sem
exposição gengival.
Linha do lábio Influencia a quantidade de exposição dos dentes em repouso e
em função
Incisais dos dentes superiores paralelas à linha do lábio inferior
Nível da gengiva Linha imaginária que une o colo dos dentes superiores
Paralela ao lábio superior
Zênite Gengival Ponto mais apical do contorno gengival, ligeiramente
distalizado
Espaço interdental O triângulo gengival pode estar relacionado com o ponto de
contato mais apical
Ângulo interincisal Simetria bilateral
Morfologia
Ângulos de transição, contornos, cristas, linhas horizontais e
(proporção e forma) verticais ajudam a criar ilusão de tamanho
Relação entre largura e comprimento
Posição da borda O perfil incisal maxilar deve estar interno à borda vermelha do
incisal
lábio inferior
Posição
Mesio-distal: 1,5 mm do dente adjacente
tridimensional do Apicocoronal: 2 a 3 mm da junção cemento-esmalte
implante
Vestibulolingual: rodeado por 1,0 mm de acordo com a futura
coroa
Cor Fotografias com escala de cor e mudança do contraste auxiliam
a percepção das características de matiz, croma, valor,
translucidez, opalescência e contraopalescência.
Textura Brilho superficial da restauração conforme dente adjacente,
idade ou gênero
Comunicação Fotografia é a informação visual com previsibilidade do
trabalho final
Fonte: Adaptado de Schellack (2005). ( Programa de Atualização em Implantodontia – PRO –ODONTO
IMPLANTE – Ciclo 4 – Módulo 3- SESCAD -Artmed)
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2.2 – TÉCNICAS DE ABORDAGEM DOS TECIDOS MOLES E DUROS
2.2.1. CONSIDERAÇÕES GERAIS
Garber & Belser, (1995) relacionaram o procedimento de restauração de dentes
anteriores, particularmente incisivos superiores, como um desafio para as reabilitações orais.
Para ser considerado sucesso, uma restauração implanto-suportada, deve atingir uma
harmonia entre aspectos funcionais, estéticos e biológicos. Este conceito resultou no
desenvolvimento de um protocolo em que os implantes são posicionados de acordo com os
requisitos ditados pela fase restauradora e não mais pela condição óssea disponível na área
(planejamento reverso).
Tarnow & Eskow, (1995) observaram que o manejo de um possível paciente
submetido a implantes começa com uma avaliação diagnóstica incluindo modelos de estudo
montados em articulador semi-ajustável, fotografias intra e extra orais, radiografias e exame
clínico apurado, resultando em um plano de tratamento mais apurado. A demanda estética
afetará a decisão do protocolo a ser seguido (um ou dois estágios) e do design do implante.
Relataram que os fatores limitantes para a colocação de implantes é a quantidade e qualidade
ósseas. Os tipos ósseos medulares e com grandes reabsorções dificultam bastante este
procedimento. Alguns métodos podem auxiliar essa avaliação: radiografias panorâmicas e
periapicais que fornecem informações sobre estruturas anatômicas influenciando o
posicionamento dos implantes, incluindo a distância e a angulação entre as raízes dos dentes
adjacentes. Estes métodos são apenas estimativos. Melhores definições foram obtidas através
de radiografias em três dimensões com tomógrafos computadorizados. Um enceramento da
restauração final revela deficiências no complexo tissular circundante e permite a fabricação
de um guia tomográfico usado pelo paciente durante a execução da tomografia
computadorizada, o que acentua as informações obtidas relacionando o osso, o
posicionamento implantar proposto e a posição ideal da futura restauração. Essa placa pode
ser transformada em guia cirúrgico. A topografia óssea também pode ser determinada com
anestesia local e sondagem periodontal através da mensuração do tecido mole ou medida com
um calibrador.
A avaliação das condições ósseas é tão importante para a instalação do implante
quanto as condições da mucosa ao redor do implante, visto que a posição da mucosa em longo
prazo dependerá da existência e manutenção do suporte ósseo.
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Um dos pré-requisitos básicos para a instalação de implantes osseointegrados em
posição proteticamente favorável é a presença de quantidade de osso suficiente no rebordo
alveolar para conferir ao implante estabilidade inicial ou primária.
Motivos comuns para perda significante de quantidade óssea são: a necessidade de
alveolectomias durante as exodontias, a presença de processos patológicos periodontais e/ou
fraturas radiculares mantidas por longo período. O ótimo posicionamento protético de um
implante depende, algumas vezes, de reconstrução óssea prévia em função de atrofia da crista
alveolar decorrente da exodontia.
Um dos passos mais importantes na reconstrução da arquitetura gengival é a
reconstrução das papilas, que podem ainda estar presentes no caso dos implantes imediatos ou
completamente inexistentes no caso de maiores espaços edêntulos, e de exodontias antigas.
Tarnow et al. (2000), num estudo sobre a reabsorção óssea ao redor dos implantes,
sugeriram que, para obtenção das papilas deve-se respeitar um espaço de, aproximadamente, 2
mm entre implante/dente e 3 mm entre implante/implante. Nos casos em que as distâncias
interproximais forem menores do que o desejado ocorrerá uma perda óssea horizontal,
aumentando a distância entre a crista óssea e o ponto de contato e, assim, a possibilidade de
obtenção das papilas será limitada.
Anson (2002), observou que o aumento de tecidos duros e moles do rebordo alveolar,
realizados para uma futura implantação ou concomitantemente com a colocação do implante,
são descritos na literatura como sucesso para áreas estéticas. Esses procedimentos ainda estão
evoluindo. No entanto, sempre que pudermos evitar ou minimizar o colapso do rebordo
alveolar durante a exodontia do elemento dentário, melhores e mais previsíveis serão os
resultados, com um menor número de procedimentos cirúrgicos.
Cordaro et al.(2002) relacionaram na abordagem simultânea, a correção do defeito
ósseo realizado concomitantemente à colocação do implante. Na abordagem em estágios, o
defeito ósseo é corrigido em um primeiro procedimento cirúrgico e a implantação é realizada
em um segundo procedimento cirúrgico.
Araújo e Lindhe (2005) observaram, histometricamente, em cães, as alterações
dimensionais do alvéolo dentário após exodontias. Esse trabalho sugere que o osso alveolar,
propriamente dito, cuja função é ancorar as fibras de Sharpey do ligamento periodontal, é
reabsorvido após a remoção do(s) dente(s). Uma vez que o osso vestibular é mais delgado do
que o lingual/palatino e, em sua porção cervical, eventualmente, é constituído exclusivamente
pelo osso alveolar propriamente dito, isto é, sem a presença de osso esponjoso interposto,
ocorre maior perda vertical na face vestibular do osso.
16

Com o objetivo de manter e melhorar arquitetura da mucosa, o momento e a
abordagem para manipulação do tecido periimplantar devem ser cuidadosamente planejados.
Há quatro diferentes momentos em que os tecidos periimplantares podem ser
eficientemente manipulados e influenciados: a) antes da instalação do implante, b) durante a
instalação do implante, c) durante a conexão do pilar protético e d) Após a conexão do pilar
protético como afirma El Askary (2004).
O volume ósseo deve permitir que o implante seja instalado em uma situação ideal,
enquanto a morfologia do tecido mucoso deve copiar a gengiva do dente adjacente. A exata
posição corono-apical da plataforma do implante depende da morfologia da reabsorção da
crista óssea, do diâmetro do implante, da diferença entre o diâmetro da raiz a ser reposta e o
diâmetro do implante, da espessura de gengiva marginal e de tecidos proximais segundo
Saadoun (1999).
O desenvolvimento e a manutenção da estética perimplantar são primordiais,
particularmente quando o plano de tratamento envolve implantes na região anterior da maxila.
As áreas selecionadas para os implantes necessitam serem guiadas nas três
dimensões pela restauração planejada: mesiodistal, apicocoronal e bucolingual .
(Salama-2007).
O sucesso da terapia estética em implantes, então, tem vários objetivos seqüenciais
1. Restauração guiada 3D na colocação do implante, ou seja, a colocação do implante na
posição ideal para apoiar eficazmente a restauração e restabelecer ao redor deste os tecidos
moles e duros;
2. Necessidade de reconstrução estética do tecido gengival , incorporando a harmonia e
curvatura da gengiva vestibular, com aspecto saudável da margem gengival da restauração, e
presença das papilas interdentais adjacentes;
3. Uma restauração provisória a fim de manter ou modificar o grau de curvatura da gengiva
vestibular e fornecer o necessário apoio lateral para a formação das papilas interproximais;
4. Colocação de uma restauração definitiva que esteja em harmonia com os dentes naturais
adjacentes e tecidos moles ao seu redor , com idêntica coloração gengival.
Para este autor, a plataforma do implante deve ser localizada a 2 a 4 mm abaixo da
borda da margem gengival livre, com o longo eixo dirigido ligeiramente para lingual da
borda incisal da restauração definitiva. Quando o longo eixo do implante é inclinado para
vestibular, e projetado para além da borda incisal da restauração definitiva, o resultado é que
os contornos subgengivais do pilar ou restauração tenderá a desviar a margem gengival
apicalmente, resultando em uma estética desarmoniosa.
17

Para corrigir esse problema, o perfil que se estende desde a cabeça do implante para a
margem gengival livre exige um angulo reto ou negativo. A colocação imediata do implante,
em geral, não pode ser feita na posição errada para que não haja comprometimento estético.
Tarnow et al (2000) declarou que um implante submerso, após colocação do pilar, irá
desenvolver uma mudança vertical na topografia óssea de 1,5 a 2 mm abaixo do ombro do
implante. Além disso, circunferencialmente, ou na horizontal, isto forma uma cratera óssea
horizontal / lateral com reabsorção óssea de 1,3 a 1,4 mm.
Clinicamente, o osso nos dentes adjacentes deve ser usado como referência para a
altura relativa do osso interproximal (IHB -interproximal height of bone), uma vez que é esta
IHB do dente adjacente que efetivamente determina a ausência ou a presença de uma papila
natural.
Tem sido determinado que uma distância de 4,5 mm do ponto de contacto desejado,
ou da ponta de uma papila ao pico da altura interproximal óssea nos dentes adjacentes ao local
do implante, é a dimensão média previsível para a presença de uma de papila inteira.
Salama (2007) diz que a colocação de implantes imediatos para estes tipos de
extração, com alvéolos com quatro paredes preservadas, mostra melhor previsibilidade
estética do que a substituição de dentes com comprometimento periodontal. Se o dente alvo
mostra um IHB com uma distância superior a 4,5 mm, a colocação tardia do implante é
preferível, com tratamento ortodôntico preventivo do dente a ser extraído (extrusão) ou
tratamento ortodôntico posterior de dentes adjacentes para garantir a estética. Em muitos
casos, a erupção ortodôntica (extrusão), é requerida como um passo preliminar para extração
com colocação de implantes imediatos, mesmo em um alvéolo do tipo 1, fornecendo ao
implantodontista vantagens estéticas e mecânicas, acrescentado suporte ósseo para compensar
a perda óssea inevitável com a extração.
Grumder et al (1996) afirmou que pelo menos 2 milímetros de osso alveolar lateral
deve estar presente além do corpo do implante para compensar os efeitos da remodelação
óssea. No caso da extração com a imediata colocação do implante, este deve ser colocado
mais para lingual, evitando a 5 mm da crista óssea vestibular e permitindo uma diferença de
menos de 2 mm, medida lateralmente da periferia do implante para o lado vestibular do
alvéolo. Estes autores indicam que para apoiar o perfil gengival, pelo menos 2 mm de osso
são necessários na cabeça do implante, medida lateralmente, para este permanecer na
posição estética ideal, apesar das crateras horizontais que se formam naturalmente.
Salama (2007) sobre o estudo de Grumder et al (1996) conclui que em qualquer
extração com a imediata colocação do implante, apesar da necessidade de maximizar o gap de
18

2,2 mm, pode ser necessário aumentar o tamanho dessa lacuna e realmente recarregá-lo com
um material de enxertia. Este irá garantir que, na seqüência horizontal da remodelação óssea,
1,5 milímetro de osso vai continuar a existir na lateral e na vestibular do alvéolo para apoiar a
altura vertical do tecido mole. Modelos de implantes que minimizem a perda da crista óssea
como resultado da conexão do pilar foram recentemente sugeridos. A eliminação de implantes
com pilares com micromovimentos, o desenvolvimento de um selo hermético bacteriano, ou o
uso de "plataforma de comutação” (pilar estreito com plataforma larga- switch) poderia ser
usado em implantes estéticos, particularmente com implantes adjacentes, mais esteticamente
indicados. No entanto, os dados sobre estas possíveis soluções ainda estão sendo avaliados.
Este mesmo autor diz ainda que, a cabeça de um implante deve estar posicionada
na direção labial em relação ao osso. Dependendo do sistema de implante usado e filosofia
particular, é colocado em nível coronal, ou próximo a ele, ou mesmo ligeiramente abaixo da
crista óssea. Por necessidade e por causa do design achatado da cabeça da maioria dos
implantes, o aspecto interproximal prolonga-se bastante abaixo da altura óssea
interproximal. Esta distância pode variar com o biótipo periodontal, terminando
consideravelmente mais profundo, em função do biótipo.
Maynard et Wilson (1979) analisaram o risco de uma potencial recessão gengival
para o biótipo gengival e osso alveolar subjacentes. Eles indicaram que um biótipo com o
tecido gengival fino e osso alveolar fino tem o maior risco de recessão gengival.
Kan et al (2003) relataram que o biótipo gengival espesso tem um nível mais coronal
de margem gengival, do que o biótipo gengival fino. Então é evidente que, antes da colocação
do implante, uma avaliação minuciosa do biótipo periodontal é necessário. Com o biótipo
fino, o enxerto de tecido conjuntivo pode ser necessário, para reduzir o comprometimento dos
tecidos moles e duros.
Salama et al (2007) desenvolveram um sistema de classificação para uma previsível
altura das papilas interdentais, determinada pelos elementos restauradores de cada lado do
local do implante.
Fig1. Classificação da altura
óssea interproximal (IHB):
1= Resultado ótimo : IHB 2 mm da
junção amelocementária (JAC) e 4
a 5 mm a partir do ponto de
contato.
2 = Resultado desfavorável; IHB 4
mm da CEJ e 5-7 mm do ponto de
contacto.
3 = Grave resultado; IHB> 5 mm
do CEJ e> 7 mm do ponto de
contato.
19

Fonte: SALAMA,M. Timing,Positioning, and sequential stanging in Implant Esthetic Teraphy: A four
dimensional perspective.Int. J. Restorative Dent 2007.
As seis classificações são diferenciadas pelo fato da papila ter um dente, um pôntico,
ou um implante de cada lado dela. Seus dados indicam que a altura vertical da ponta da papila
interdental entre dois implantes foi superior a 2 milímetros, menor do que entre um implante
e um pôntico, o que resultou em papila muito curtas e um longo ponto de contato na prótese.
Este sistema de identificação e seu tratamento associado de planejamento algoritmo
permitem ao clínico prevê um prognóstico da estética de contornos dos tecidos moles,
selecionando a opção mais adequada de reparação fixa com base no suporte ósseo vertical
disponível.
Fig 2 .Sistema de classificação para a previsível altura das papilas interdentais, determinada pelos
elementos restauradores de cada lado do local do implante.
Fonte: SALAMA,M. Timing,Positioning, and sequential stanging in Implant Esthetic Teraphy: A four
dimensional perspective.Int. J. Restorative Dent 2007.
Os valores numéricos acima descritos pode muito bem resultar em diferentes
modalidades de fixação dos tecidos moles no dente natural ou pôntico em oposição ao
implante, em combinação com o resultado da remodelação do perioimplante ósseo, após
conexão do pilar.
A classificação de Salama (2007) também descreveu a dimensão horizontal
necessária entre os elementos restauradores para facilitar a formação de uma papila, por
exemplo, a dimensão implante-implante deve ter, no mínimo, 3mm, enquanto a dimensão
necessária entre um implante e um dente pode ser consideravelmente menor, de apenas 1,5
mm. É sua afirmação de que, com a concepção atual de implantes, o uso de um pôntico entre
20

os implantes melhoram a altura relativa das papilas e o resultado estético gengival.
Fig.3:
A= Ponto de Contato
B= IHB do dente natural
C= IHB do implante
Fonte: SALAMA,M. Timing,Positioning, and sequential stanging in Implant Esthetic Teraphy: A four
dimensional perspective.Int. J. Restorative Dent 2007.
Constantes mudanças de desenho do implante, como o design de corpo único ou de
dois sistemas de implantes com conexão biologicamente invisível, podem diminuir o
potencial de remodelação da crista óssea e conseqüentes mudanças nos tecidos moles. Além
disso, resulta do trabalho de Abhrahsom et al (1997) que todos os incidentes de conexão e
desconexão do pilar reforça o processo de remodelação óssea.
A instalação dos implantes em uma posição tridimensional ótima poderá minimizar
a necessidade de cirurgias mucogengivais. Quando esse posicionamento não puder ser obtido,
deve-se lançar mão de cirurgias ósseas reconstrutivas antes ou simultaneamente à instalação
dos implantes, além das cirurgias de reparação gengival.
Para essa reconstrução, o osso autógeno, apesar das intensas pesquisas na busca de
biomateriais que ofereçam nobreza biológica, ainda é um material de excelência. Para que se
obtenha êxito na reconstrução óssea é necessário um criterioso planejamento. O tipo de
reconstrução – altura, espessura, altura mais espessura, preenchimento de defeitos ou ainda,
levantamento dos assoalhos do seio maxilar ou da cavidade nasal – deve definir a quantidade
necessária do osso obtido, além da sua forma; se em bloco ou particulado.
Ramfjord & Costich (1968), analisaram que, devido ao grande avanço tecnológico
(cirurgia guiada) é possível a realização de cirurgias de colocação do implante sem o
levantamento do retalho. Após qualquer cirurgia com levantamento do retalho é esperada uma
reabsorção pós-operatória durante a fase inicial de cicatrização no osso alveolar.
Carvalho et al. (1987), observaram que a técnica de regeneração óssea guiada está
baseada na hipótese de que uma membrana age como barreira física quando colocada sobre
um defeito ósseo, evitando a presença de células indesejáveis ao reparo ósseo, tais como
21

aquelas derivadas dos tecidos epitelial e conjuntivo. Entre outras aplicações, esta técnica é
indicada para alvéolos após exodontias com o objetivo de manutenção da espessura e altura
óssea com ou sem o uso de enxertos.
Touati et al. (1997) relataram que o tecido ósseo continua sendo o principal
determinante de resultado estético quando vislumbramos técnicas de manipulação de tecidos
moles.
Tripplet & Schow, (1998) elucidaram através de trabalhos, que a falta de quantidade
óssea, decorrente da reabsorção do osso remanescente pode dificultar ou impossibilitar a
instalação dos implantes. A realização de enxertos ósseos autógenos aumenta a oferta óssea,
possibilitando a instalação de implantes onde a quantidade óssea era extremamente limitada.
Diferentes métodos são descritos para reconstrução das atrofias ósseas com intuito de instalar
implantes, entre eles, regeneração óssea guiada (membranas), osso liofilizado e
desmineralizado, hidroxiapatita, plasma rico em plaquetas etc.
El Askary (2004) diz que quando o dente a ser reposto ainda está presente, ou seja, nos
implantes imediatos, o potencial de manejo do tecido mucoso e de sucesso estético é
aumentado.Antes da instalação do implante, alguns fatores devem ser analisados a fim de
otimizar o resultado estético: linha do sorriso (alta, média ou baixa), fenótipo do periodonto
adjacente (qualidade e quantidade de mucosa queratinizada), topografia óssea do rebordo
edêntulo, além da antecipação da forma, posição e tipo de restauração protética cimentada ou
parafusada (através do planejamento reverso) e procedimentos cirúrgicos necessários.
Acredita-se que uma faixa adequada de gengiva queratinizada é necessária para o
conforto do paciente e para resistência ao trauma mecânico durante os procedimentos de
higiene oral – Rosenquist (1997). Uma maior quantidade de mucosa queratinizada representa
mais colágeno e menos fibras elásticas na lâmina própria. As fibras colágenas conferem aos
tecidos maior rigidez e resistência à tensão, o que é um fator importante para a proteção
contra as agressões mecânicas, resultando em uma vulnerabilidade menor dos tecidos
periimplantares às lesões induzidas por placa Itinoche (2002). Valores inferiores a 2mm, de
gengiva queratinizada, tornam-se uma situação de risco Gomes (2002) e Renouard & Rangert
(2001).
Para Itinoche (2002), freqüentemente, as condições da mucosa anteriormente à
cirurgia de instalação de implantes osseointegráveis são desfavoráveis, tanto em espessura
quanto em extensão cervico-apical, e podem ser otimizadas com o emprego de técnicas de
cirurgia mucogengival. O osso necessita de estímulos para que possa manter sua forma e
densidade. Estímulos esses que desaparecem com a perda do elemento dental, causando uma
22

diminuição do trabeculado ósseo da região, que vai conformar uma estrutura óssea com
menor espessura e altura, sendo acompanhada pelo tecido gengival de proteção, limitando as
características estéticas nas restaurações protéticas.
Scarso et al. (1999), diz que defeitos ósseos, que resultam em uma concavidade
vestibular, alteram secundariamente o contorno dos tecidos moles adjacentes. Estes defeitos
podem ser corrigidos através de técnicas que se fundamentam em um aumento compensatório
do volume dessas estruturas. A gengiva deve ser espessa e fibrosa para que possa ajudar a
mascarar os componentes protéticos, visando a obtenção da estética na prótese sobre
implante. O aumento gengival tem por objetivo, não só recuperar o contorno vestibular como
também mascarar os componentes protéticos com o ganho de espessura, melhorando o
resultado estético final.
A espessura que se aceita como ideal seria de valores iguais ou maiores que 5mm.
Valores inferiores a 2mm, de gengiva queratinizada, tornam-se uma situação de risco segundo
Renouard & Rangert (2001).
Maynard & Wilson, (1980) apud Francischone et al. (2006) propuseram uma
classificação mais detalhada do biótipo periodontal, relacionando espessura, faixa de tecido
queratinizado e espessura óssea (Quadro 2).
Biótipo
Periodontal
Características
Clinicas
Tipo I
(40% dos
pacientes)
Faixa de
tecido
Ceratinizado
Espessa (3-5
mm)
Periodonto
espesso à
palpação
Tipo II
(10% dos
pacientes)
Faixa de tecido
Ceratinizado
≤2 mm altura
Periodonto
espesso à
palpação
Tipo III
(20% dos
pacientes)
Faixa de
tecido
Ceratinizado
Normal
Rebordo
alveolar fino
Tipo IV
(30% dos
pacientes)
Faixa de
tecido
Ceratinizado
≤ 2 mm
altura
Rebordo
alveolar fino
Quadro 2. Classificação do biotipo periodontal de acordo com Maynard & Wilson em 1980
Fonte: FRANCISCHONE CE, FILHO HN, MATOS DAD ET AL.. Osseointegração e o tratamento
multidisciplinar. São Paulo: Quintessence editora Ltda, 2006.
A manipulação do tecido gengival e os enxertos livres de gengiva além dos enxertos
ósseos autógenos/alógenos, em situações em que se tem uma pequena perda de volume dos
tecidos moles e duros da cavidade oral, são excelentes alternativas na recuperação da estética
dos implantes unitários na maxila, segundo Kois & Kan (2001).
Edel, (1974) preconizou a utilização dos enxertos conjuntivos somente com o
objetivo de ganho de tecido queratinizado. A indicação recai ao fato de se obter mais estética
23

no resultado final em comparação com os enxertos de epitélio-conjuntivo. Indica três sítios de
remoção do enxerto: o palato, a tuberosidade ou a crista edêntula, e o tecido obtido por meio
da diminuição de espessura de um retalho palatino.
Muller et al., (2000) preconiza que algumas técnicas utilizadas para solucionar defeitos
periodontais, como o enxerto de tecido conjuntivo, são atualmente utilizadas para tratamento
de defeitos de tecido mole periimplantar, tais como ausência de tecido queratinizado,
alteração da papila, perda da espessura de tecido mole e exposição do componente protético.
Contudo, as características biológicas dos tecidos periimplantares e as dificuldades oferecidas
pelo fenótipo periodontal do paciente devem sempre ser consideradas no planejamento.
Os procedimentos de cirurgia plástica gengival para recompor o contorno bucal, serão
válidos se o implante estiver corretamente posicionado nos sentidos mésio-distal, vestíbulo-
palatino e ápico-coronário Dinato & Polido (2001), Rizzia & Arrieiro (2001), Saadoum
(1999) e Salama (2007).
Kois (2004) diz que a opção clínica por uma ou outra abordagem é baseada, entre
outros aspectos, principalmente na possibilidade de inserir o(s) implante(s) na posição
tridimensional ideal, apesar da perda tecidual existente. A reconstrução tecidual poderá ser
realizada antes da implantação (abordagem prévia), em que normalmente, deficiências
maiores estão presentes ou imediatamente após a implantação (abordagem simultânea) nos
casos de deficiências menores.
Caplanis et al (2005) descreveram um método de avaliação do alvéolo, imediatamente
após a extração, baseado na espessura e integridade das paredes do alvéolo e na espessura
tecidual. Os autores sugerem procedimentos prévios à inserção dos implantes se a perda
tecidual for considerada tão extensa que impeça a correta instalação dos implantes ou
procedimentos simultâneos, se os defeitos forem de pequena extensão ou inexistentes,
favorecendo o posicionamento ideal dos implantes. Durante a fase de reabertura cirúrgica é
possível a correção complementar usando enxertos de tecido conjuntivo para melhorar o
volume e o contorno da mucosa periimplantar.
Independentemente das manobras complementares a serem utilizadas, a exodontia
deve ser realizada de maneira pouco traumática, com o objetivo de não comprometer a
integridade do osso alveolar, principalmente o vestibular.
Nos casos em que os implantes imediatos são planejados, algumas decisões
importantes devem ser tomadas nesse momento – Covani et al (2004)
Procedimento com ou sem a elevação do retalho (flapless)?
Qual o melhor material para preencher o gap?
24

Implante com ou sem membranas?
Uso ou não de enxerto de tecido conjuntivo?
Temporização imediata ou não?
Todos esses aspectos estão relacionados com o diagnóstico apropriado do biótipo
tecidual.Os autores sinalizam os benefícios dos procedimentos sem elevação de retalhos,
relacionados com a preservação dos tecidos marginais, especificamente as papilas e a margem
vestibular.
A elevação de retalhos separa o periósteo do osso subjacente, interrompendo a
vascularização e produzindo inflamação que leva à reabsorção óssea. No trabalho de Covani
et al, em 2004, observou-se perda de apenas 0,5 mm ao redor de implantes, imediatamente
instalados, sem a elevação do retalho e após seis meses de acompanhamento.
Kan et al (2003) mostraram que as dimensões da mucosa periimplantar ao redor de
implantes submetidos à carga há um ano é dependente do biótipo tecidual; isto é, no biótipo
espesso, a altura da mucosa periimplantar e, portanto, a altura da papila, é maior em relação
ao fino/festonado.
A recessão da mucosa periimplantar afeta negativamente a estética ao redor de
implantes. Sabe-se que a estabilidade da mucosa é determinada pela espessura da mucosa
periimplantar e presença do osso marginal.
Small e Tarnow (2000) observaram que ocorreu retração da mucosa periimplantar em
82% dos casos de implantes imediatos um ano após o carregamento protético, ao passo que
Oates et al (2002) observaram, dois anos após a carga, que ocorreu recessão em 61% dos
casos .O osso vestibular sofre maior reabsorção do que o palatino/lingual, e a colocação de
implantes não impede a remodelação óssea. Assim, o preenchimento do espaço entre a
cortical interna do osso e implante (gap) tem importante impacto no osso vestibular e na
estabilidade dos tecidos marginais.
Paolantonio et al (2001) e Botticelli et al (2003) apontam que o limite entre
preencher ou não o gap é de 2mm, ou seja, espaços menores do que 2mm não necessitam de
qualquer preenchimento, uma vez que o coágulo é capaz de preencher esse espaço e antecipar
a formação óssea. De fato, ocorre a formação óssea, no entanto, em muitos casos, observa-se
a perda do novo osso formado ao longo do tempo porque a espessura delgada do osso não
permite sua manutenção. Em espaços maiores do que 2,0 mm recomenda-se sempre o
preenchimento, usando materiais alógenos ou o tecido ósseo autógeno.
Chen et al (2007) avaliaram a estabilidade da mucosa periimplantar ao redor de
implantes imediatos, em que o espaço foi preenchido com matriz mineral bovina,
25

isoladamente (10 pacientes) ou associada à membrana reabsorvível (10 pacientes), e
compararam ao não-preenchimento no grupo controle (10 pacientes).Concluíram que a perda
óssea foi significativamente maior quando o gap não foi preenchido, apontando a importância
desse procedimento na estabilidade marginal. A matriz mineral bovina reduziu a perda óssea
vertical e horizontal para apenas 25% do defeito original. Os autores também concluíram que
a aplicação das membranas parece não ter efeito adicional. O uso das membranas é bem
justificado nos casos em que a parede vestibular é fina ou na presença de deiscências ósseas,
visando a manutenção da arquitetura do enxerto, bem como a manutenção do periósteo.
Embora o biótipo tecidual não tenha sido discutido abertamente no estudo de Chen e
colaboradores, observou-se que quando a espessura do osso era maior, característica do
biótipo espesso, ocorria menor reabsorção horizontal e vertical. Sugere-se que, em todos os
casos, o preenchimento do gap seja conduzido, preferencialmente, com biomateriais de lenta
reabsorção associados ao osso autógeno para favorecer a manutenção da arquitetura óssea
alveolar. Outros autores ainda sugerem que o preenchimento não seja limitado pela anatomia
do defeito, devendo-se promover discreto sobrecontorno vertical e horizontal. Nesses casos, a
utilização de membranas é benéfica, visando o completo recobrimento da ferida cirúrgica,
promovendo a proteção do material de enxertia, como orienta Iasella et al (2003).
. Kan et al. (2005) realizaram uma seqüência de casos clínicos em que o enxerto de
tecido conjuntivo foi adicionado aos implantes imediatos. Segundo os autores, o enxerto de
tecido mole promoveu um aumento da espessura gengival e da faixa de gengiva
queratinizada; portanto, o biótipo fino/festonado dos pacientes foi convertido em espesso, em
função de que o enxerto de tecido mole torna-os menos propensos à retração gengival. Os
autores ainda recomendam que a espessura média do enxerto não seja inferior a 1,5mm, e que
apresente pelo menos 9mm de altura e largura, determinadas pelo espaço mesiodistal do
espaço tratado.
Rosen & Reynolds, (2001) concluíram que há três inconvenientes freqüentemente
associados com enxertos de tecidos moles quando a região palatina é escolhida como área
doadora: quantidade limitada de material, cor diferente e longo e doloroso processo de
cicatrização.
Kois & Kan, (2001) citaram que a manipulação do tecido gengival, resultando numa
dobra cirúrgica, constitui-se numa excelente opção estética aos enxertos livres de gengiva e
enxertos ósseos autógenos/alógenos, em situações em que se tem uma pequena perda de
volume dos tecidos moles e duros da cavidade oral.
26

A estabilização do enxerto é fundamental para garantir sua revascularização. Em 2006,
Nozawa et al. apontaram que a estabilidade longitudinal da mucosa periimplantar é
estabelecida quando a proporção altura/largura tecidual é de 1:1,5. Em outras palavras,
quando a mucosa é mais alta do que espessa, característica do biótipo tecidual fino, ocorre
maior chance de retração da mucosa periimplantar. Esse trabalho corrobora a indicação de
aumento das dimensões teciduais associadas ao emprego do enxerto de tecido conjuntivo em
condições teciduais delgadas para favorecer a estabilidade dimensional da margem
periimplantar. Sugere - se que o enxerto de tecido conjuntivo deve ser sempre considerado em
áreas estéticas e associado à colocação de implantes imediatos ou tardios, especialmente nos
casos de biótipo tecidual fino ou intermediário.
A conversão do biótipo tecidual, associada ao enxerto de tecido conjuntivo, assume
especial importância porque previne eventuais mudanças de coloração gengival relacionada à
transparência da mucosa periimplantar.
Diversos materiais restauradores estão disponíveis para reabilitar os implantes, como
o titânio, o ouro, a zircônia e a alumina. Na dependência da espessura gengival e/ou posição
do(s) implante(s), esses materiais podem modificar a coloração gengival, o que denuncia a
presença do implante subjacente e prejudica a estética.
Lewis (1995) revisou as alternativas de componentes protéticos para restaurações
unitárias anteriores sob uma perspectiva estética, e concluíram que várias técnicas podem ser
utilizadas, mas, apesar da evolução dos componentes e das técnicas protéticas, as chaves para
o sucesso da restauração final são a colocação apropriada do implante e o correto manuseio
dos tecidos moles. Concluíram que nenhum componente protético pode corrigir totalmente as
deficiências nestes dois fatores.
Jung et al (2007), sinalizam que a espessura gengival deve ser observada na escolha
do pilar protético apropriado para favorecer a estética. Assim, em áreas de espessura delgada,
pilares de titânio podem causar alterações de cor na mucosa periimplantar e, à medida que a
espessura gengival aumenta, essas diferenças diminuem e tornam-se menos perceptíveis
visualmente, nestes casos bem se indica a utilização de pilares em zircônia, fresados ou pré-
fabricados.
Jovanovic, em 2005 cita alguns critérios de sucesso na colocação de implantes na
região estética e conclui que um dos passos fundamentais é o correto diagnóstico do tipo de
periodonto, além da manipulação atraumática dos tecidos moles e, se necessário, a colocação
de um enxerto de tecido conjuntivo para a modificação do periodonto.
27

Para Jolly et al (2007) o diagnóstico de biótipo tecidual é um fator decisivo no
planejamento das reabilitações implantossuportadas. Na média, pacientes com biótipo espesso
apresentam maior previsibilidade estética, ao passo que pacientes com padrões mais finos são
desafiadores.O biótipo intermediário deve ser superestimado e tratado como se fosse fino/
festonado, focando-se a utilização do enxerto de tecido conjuntivo para o aumento do volume
tecidual.
Caffese et al., (2002) relataram que, procedimentos para melhoria das condições
gengivais incluem: enxertos livres, enxertos de tecido conjuntivo subeptelial e retalhos
pediculados de diferentes formas (posicionados lateralmente ou coronalmente)
Benanni & Baudoin, (2002) afirmaram que a gengiva queratinizada, além de
valorizar a integração estética, condiciona o perfil de emergência, funciona como barreira
contra a inflamação, melhora a segurança do tecido gengival, estabiliza a gengiva marginal,
resiste às agressões mecânicas, facilita o controle de placa pelo paciente, torna a manutenção
profilática fácil para o profissional, facilita a confecção de moldes, mascara a peça de conexão
e participa do espaço de transição implante-prótese.
Lindhe et al., (2005) descreveram que as características do tecido conjuntivo se
mantêm idênticas à da região doadora, ou seja, como o enxerto é removido de uma região
onde o tecido conjuntivo suporta um epitélio ceratinizado (palato, região retromolar ou
rebordo edêntulo), sua função permanece a mesma na região receptora e, assim, culmina na
ceratinização das células que repopulam sua superfície.
Seibert, (1991) classificou os tipos diferentes de deformidades de rebordo recebendo
a denominação de Classificação de Seibert: Classe I – perda vestíbulo-lingual do rebordo
alveolar; Classe II – perda corono-apical do rebordo alveolar e Classe III – combinação da
perda de rebordo alveolar em ambas as dimensões vestíbulo-lingual e corono-apical (relatou
que cada tipo de defeito alveolar (Classe I, II e III) tem uma técnica mais indicada para
corrigir suas irregularidades. No caso de Classe I, o autor recomenda técnicas de enxerto de
tecido conjuntivo. Enquanto Classe II e III deveriam ser corrigidas com técnicas de enxerto
ósseo.
Kan et al. (2005) citaram que a conversão do biótipo periodontal utilizando enxerto
de tecido conjuntivo subepitelial tem sido previsível, resultando na formação de um tecido
gengival mais resistente à recessão.
Em implantodontia, o enxerto de tecido conjuntivo é utilizado em diferentes
técnicas para o tratamento de defeitos estéticos de rebordo, selamento alveolar em
implantação imediata, tratamento de recessão gengival, tratamento de patologia periimplantar
28

juntamente com regeneração óssea guiada e formação de papila interdental. É importante
evitar a implantação de enxerto de tecido conjuntivo juntamente com a conexão do
intermediário protético, devido às células não proliferarem sobre a estrutura metálica.
vários autores.
Outras técnicas de recuperação de tecidos periimplantares tem sido descritas por
Motta et al (2005) concluíram sobre a dobra cirúrgica na reabertura de implantes
dentários osseointergráveis, que: é um procedimento mais simples e menos invasivo que as
técnicas de enxerto gengival livre, podendo ser facilmente realizado pelo clínico; houve um
ganho de volume gengival, favorecendo a estética na prótese; não se reverte em custos para o
cirurgião e paciente, pois dispensa o uso de biomateriais; evita a morbidade de um leito
doador e receptor, como nas técnicas de enxertia gengival; conclui que o trabalho necessita de
acompanhamento longitudinal para avaliação da estabilidade e manutenção dos tecidos
gengivais modificados por esta técnica, a médio e longo prazo.
Pelegrini et al. (2006) relataram que o enxerto de tecido conjuntivo subepitelial pode
ser realizado previamente à instalação dos implantes endósseos, durante a cirurgia de
instalação ou na reabertura do implante. A escolha do tempo propício é dependente do biótipo
periodontal e da previsibilidade de sucesso. Em pacientes apresentando biótipo gengival fino
é aconselhável a realização da enxertia antes da instalação do implante, e em casos de
implantação imediata tal enxertia pode ser realizada em conjunto com a exodontia e instalação
do implante.
A cirurgia de segundo estágio em áreas estéticas é mais complexa. A exposição do
implante pode ser obtida por meio de um retalho palatino ou de uma incisão circular no topo
do implante para minimizar a reflexão da mucosa. Esta técnica é indicada quando uma
adequada quantidade de mucosa queratinizada e papilas interproximais intactas estão
presentes, a fim de obter uma adequada arquitetura de tecido mucoso.Kois & Kan (2001)
Técnicas de enxerto onlay para tecidos moles têm sido descritas na literatura com o
objetivo de aumentar a espessura dos tecidos queratinizados ao redor do implante, tratar
defeitos mucogengivais, deter a recessão gengival ao redor de dentes naturais. Pode ainda ser
utilizado antes da colocação do implante ou após a conexão do pilar protético a fim de
melhorar a integridade do contorno dos tecidos moles, além de mascarar pigmentações
indesejadas do tecido mole com tatuagens de amálgama ou escurecimento por oxidação de
ligas metálicas usadas em infra-estrutura das próteses.
Na literatura, é indicada como uma opção para ganhar altura de gengiva inserida e
volume gengival a técnica do enxerto gengival livre. Gehrke (2001); Langer & Calagna,
29

(1980); Scarso et Al (1999); Caffese (2002); Silverstain et al (1994) e Egreja, (2000) ,
primeiramente descrita por Björn na década de 60 (1963).
Outras técnicas como dobra cirúrgica, deslizamento lateral, enxerto pediculado,
também são descritas com esta finalidade.
2.2.2 - TÉCNICA CIRÚRGICA: ENXERTO DE TECIDO CONJUNTIVO
SUBEPITELIAL.
A terapia para tecido mucoso, previamente à instalação do implante, ou após sua
instalação, emprega várias técnicas para aumentar a quantidade e/ou a qualidade do tecido
mucoso ou eliminar qualquer alteração patológica existente na área de interesse, como vimos
nas considerações anteriores. Enxerto gengival livre, enxerto de tecido conjuntivo subepitelial
ou uma combinação de ambos também podem ser utilizados para intensificar o resultado
estético final, bem como funcional, assim como minimizar as complicações que possam surgir
no momento das cirurgias de primeiro e segundo estágios.
Como alternativa para manejo do tecido mole após a instalação do pilar, muitos
autores como El Askary, Dias Eclcm E Vidigal Jr , tem indicado técnica preconizada por
Langer & Langer (1985) em sua forma original ou modificada com preservação de papilas e
sem utilização de incisões relaxantes.
A este tipo de procedimento, El Askary chama de refinamento ou acabamento do
tecido mole periimplantar, pois trata-se de uma remoldagem do tecido a fim de conseguir um
resultado estético satisfatório, corrigir defeitos de tecidos resultantes e/ou tratar alguma
deformidade tecidual(p.ex: pequenas depressões, recessões de tecido, sulcos); portanto o autor
denomina este estágio como Cirurgia Plástica de Implante para Tecido Mole.
O emprego da cirurgia plástica mucogengival ao redor dos implantes tem minimizado
a utilização de próteses com gengiva artificial, ou mascaramento da cervical com cerâmica
rósea, a fim de disfarçar os defeitos do tecido mole.
A utilização de um enxerto composto exclusivamente por tecido conjuntivo como
material para preenchimento de defeitos de rebordo foi descrita em 1980 por Langer e
Calagna, objetivando melhorar a relação entre coroa e tecido gengival pelo restabelecimento
do contorno da porção vestibular acometida pela deficiência. Os enxertos de tecido conjuntivo
têm sido muito utilizados durante a cirurgia de segundo estágio para tratar deficiências
menores de tecido mucoso ou simular uma construção em forma de raiz ao redor das próteses
implantossuportadas.
30

A tuberosidade e a porção palatina do processo alveolar da maxila oferecem sítios
de acesso rápido e seguro para retirada de tecido conjuntivo que pode ser usado para
preencher concavidades no processo alveolar.
O resultado em curto prazo é excelente, porém a longo prazo pode ser menos
satisfatório uma vez que o tecido conjuntivo tende a contrair - Itinoche (2002), Rosenquist
(1997). Outra desvantagem desta técnica é a necessidade de outra ferida cirúrgica para
remoção do tecido conjuntivo.
A técnica de enxerto de tecido conjuntivo descrita por Langer e Calagna foi
posteriormente modificada e mostrou sucesso e previsibilidade no tratamento de defeitos de
tecido mucoso ao redor de dentes e implantes dentários. Os enxertos submucosos podem ser
aplicados clinicamente de duas formas diferentes: um enxerto formado apenas de tecido
conjuntivo ou um enxerto de tecido conjuntivo que possui uma borda epitelial (enxerto
composto). O procedimento de formação de envelope é outra modificação clínica quando se
utiliza enxertos de tecido conjuntivo. Ele é empregado para corrigir deficiências menores
confinadas ao rebordo, em que a cor e a textura de superfície da área, após o enxerto, não
devem diferir das características originais do tecido. Dias et al (2006).
Neste caso, o enxerto deve ser estendido na direção proximal, além do local do
implante para compensar o suprimento sanguíneo reduzido ao enxerto, permitido, portanto a
anastomose periférica dos tecidos adjacentes.
O procedimento envolve duas etapas clínicas básicas: 1) Preparação do leito receptor e
2) Preparação da área doadora, com remoção do enxerto.
Na técnica descrita por El Askary, na preparação do leito receptor, é feita uma incisão
intra-sulcular horizontal, com o ângulo do bisturi paralelo ao longo eixo do dente, dividindo-
se o retalho e realizando-se em seguir duas incisões relaxantes verticais a fim de liberar o
retalho mucoperiosteal. Em seguida, levanta-se o retalho parcial através da dissecção com
instrumento rombo até a profundidade antes do vestíbulo. Deve-se tomar cuidado para não
dilacerar o retalho, comprometendo assim o suprimento sanguíneo do mesmo.
Como variação desta técnica, é preconizado um retalho dividido, com incisão
horizontal na porção cervical da gengiva vestibular, preservando-se as papilas e onde não são
realizadas incisões relaxantes, criando um envelope para receber o tecido conjuntivo retirado
da área doadora.
A área doadora compreende a região do palato situada entre o canino e a
tuberosidade, elegendo-se a região onde se possa remover quantidade suficiente para suprir o
defeito. El Askary preconiza uma faixa de tecido conjuntivo de 2 a 3mm de espessura em
31

média para reparar regiões de 1 a 2 unidades. Após o enxerto é escarificado para remoção do
tecido epitelial remanescente, colocado no envelope feito no leito receptor, e estabilizado com
suturas reabsorvíveis.
Sobre a região de remoção do enxerto, Peredo Paz (2007) , relata que quanto mais
perto da região do canino, maior é a quantidade de tecido adiposo no enxerto, facilitando a
revascularização e reduzindo a contração do seu volume. Orienta que deve ser escolhido,
porém, o lado do palato de maior volume tecidual, para facilitar a divisão do tecido.
2.2.3 – TÉCNICAS DE MANIPULAÇÃO DOS TECIDOS MOLES APÓS
INSTALAÇÃO DO PILAR PROTÉTICO - PROVISIONALIZAÇÃO
Uma das condutas clínicas mais simples e mais satisfatórias para se obter a estética,
tanto desejada em prótese parcial fixa e em prótese sobre implantes, é o condicionamento
gengival. Este procedimento baseia-se no conceito de que o tecido gengival deve fazer parte
do planejamento protético, para se atingir o sucesso reabilitador estético, funcional e
biológico.
Para Francischone e Vasconcelos (1998) o condicionamento gengival seria o
direcionamento do tecido gengival interdental ou interimplantar e a reconstituição do arco
côncavo gengival, melhorando a harmonia gengivo-dental. O condicionamento gengival pode
ser obtido por três técnicas, segundo a literatura atual eletrocirurgia, escarificação e pressão
gradual segundo Jacques et al (1999)
A técnica da eletrocirurgia é conhecida desde 1960 e desde então seus princípios
foram aperfeiçoados, bem como ampliadas suas indicações como: a correção do contorno de
áreas edêntulas, áreas de pôntico em regiões de prótese fixa, áreas de sela em prótese parcial
removível ou áreas basais de próteses totais. Esta técnica permite o preciso entalhe,
esculpindo ou alterando os tecidos moles orais, com completo controle e com pouca ou
nenhuma hemorragia (eletrocauterização). Segundo Manieri (1991) quando usada
apropriadamente, os tecidos são cortados e coagulados, permitindo uma rápida cicatrização
com o mínimo ou nenhum desconforto, sem deixar cicatrizes. Contudo, seu controle não é tão
preciso como na escarificação, e o odor pode ser desagradável. É uma técnica traumática para
o paciente, por ter um período cicatricial mais longo devido a uma necrose tecidual gerada
pelo calor. Deste modo, esta técnica tem sido pouco utilizada, sendo também, contra-indicada
para pacientes com marcapasso cardíaco.
32

Segundo Pegoraro (1998) a escarificação é uma técnica baseada nos princípios
biológicos e funcionais da prótese definitiva Esta técnica é realizada removendo-se uma
camada de tecido gengival expondo o tecido conjuntivo, em uma área previamente
delimitada, com brocas diamantadas em alta rotação sob constante irrigação, de modo que se
possa esculpir o tecido gengival, criando papilas interdentais, um arco côncavo regular e as
concavidades que receberão os pônticos.
A pressão gradual, segundo Kupeyan (1998) baseia-se na utilização de restaurações
provisórias para se conseguir o condicionamento gengival. Estas restaurações provisórias
devem seguir os princípios biológicos das coroas definitivas, com pônticos convexos, perfis
de emergência adequados e espaço interdental para as papilas. Nesta técnica, a área do
pôntico recebe acréscimos graduais de até 1,0 mm de resina acrílica ativada quimicamente
(RAAQ) ou resina composta, altamente polida, de modo a exercer uma pressão sobre o tecido.
Esta pressão gera uma leve isquemia, mas não deve interferir na adaptação marginal e na
cimentação da restauração.
Outro aspecto importante a ser avaliado nesse contexto da busca da estética em
implantes anteriores é a temporização ou provisionalização imediata ou não.
A colocação de uma restauração temporária tende a promover um resultado estético
mais favorável, seguindo os princípios básicos de prótese sobre implantes, mediante
cicatrização e maturação dos tecidos moles guiadas pela restauração provisória. Tem-se o
favorecimento da formação de papilas e da manutenção da arquitetura gengival e óssea
favorecendo a formação de um perfil de emergência adequado.
Na provisionalização imediata, a coroa provisória é instalada imediatamente após a
colocação dos implantes, reduzindo o tempo total do tratamento, uma vez que elimina a etapa
de reabertura, além de favorecer o condicionamento e a manutenção do contorno gengival.
Os primeiros relatos sobre a temporização imediata em elementos unitários foram
apresentados por Kupeyan & May (1998) e Wöhrle (1998). Os autores sugeriram o controle
das cargas mastigatórias com ausência de contatos oclusais durante o período de
osseointegração.
Segundo Saadoun (1999) os elementos unitários localizados em áreas com
envolvimento estético têm sido a principal indicação para essa abordagem; portanto, a ênfase
deve ser dada a:
posicionamento tridimensional correto;
seleção do diâmetro/desenho do implante;
integridade do alvéolo;
33

iotipo tecidual;
condição periodontal dos elementos adjacentes.
Salama et al., (1995) sugerem que se realize a instalação da coroa provisória imediata
apenas nos casos em que se conseguir uma estabilidade primária adequada, ou seja, acima de
40 Ncm. É fundamental que a coroa provisória fique livre de contatos oclusais durante o
período de osseointegração.
Kan et al. (2003) apontaram que a provisionalização imediata não foi capaz de impedir
a perda na altura das papilas (0,53mm na papila mesial e 0,39mm na papila distal). Esse fato
pode ser parcialmente explicado pela ocorrência natural de reabsorção óssea proximal
associada à formação do espaço biológico. Por outro lado, os autores sugerem que a altura da
papila periimplantar é mantida pelo pico ósseo dos dentes adjacentes, e não pelo osso
periimplantar. Mais uma vez, a característica tecidual interfere no comportamento da papila
durante a fase de cicatrização.
Motta et al, (2005) sugerem que o uso da própria coroa clínica do dente extraído como
restauração provisória imediata, mostraram–se procedimentos viáveis para a manutenção da
arquitetura gengival e óssea. Aliada ao bem-estar psicológico que proporciona, a técnica
representa uma opção para a resolução reabilitadora ocasionada pela perda de um dente
unitário anterior.
Padovan et al., (2006) defende que a instalação de prótese provisória imediata sobre
implante osseointegrado demonstrou ser uma excelente alternativa de tratamento, pois elimina
o uso de prótese removível e a necessidade da realização do segundo estágio cirúrgico,
trazendo maior conforto para o paciente, além de otimizar a estética, reduzir os custos e o
tempo do tratamento.
Fig. 4 ,5 e 6
34

Fig. 7, 8 e 9
Fig 4-5- Paciente RLT, 43 anos. Foto inicial e tomografia mostrando fratura na unidade 21.Indicado exodontia
com implante imediato. Verificar a Deiscência da tábua óssea vestibular e presença de fístula. Foi realizado
implante imediato, hexágono externo, plataforma regular e preenchimento do Gap com fragmento ósseo
autógeno removido da tuberosidade.
Fig 6 e 7 - 04 meses depois: Condicionamento gengival evidenciado após remoção da prótese adesiva feita com
dente de estoque e do “tap”do implante. Observar manutenção das papilas e do contorno gengival vestibular,
bem como saúde do periodonto. Perfil gengival obtido pela utilização de adesiva reembasada com a técnica da
pressão gradual
Foto 8 e 9 – 05 meses após o implante – Condicionamento obtido com provisório sobreimplante parafusado.
(Arquivo particular do autor)
Fig 10 Fig 11
Fig 12 Fig 13
35

Fig14 Fig 15
Fig 16
Fig.10 a 16- Seqüência clínica de reabilitação estética envolvendo implante e prótese convencional (facetas
laminadas).Perfil gengival obtido pela utilização do reembasamento progressivo do provisório .(Arquivo
particular do autor)
2.3 - RECURSOS PROTÉTICOS – PILARES ESTÉTICOS
Muitos problemas estéticos, relacionados à reabilitação da região anterior com
implantes, têm sido solucionados por meio da utilização de pilares cerâmicos, especialmente
desenvolvidos para esse fim.
Alguns fatores, relacionados aos implantes estéticos, estão intimamente ligados aos
pilares ou intermediários que, ao longo do tempo, sofreram grandes transformações, buscando
soluções estéticas adequadas.
Os pilares metálicos ganharam popularidade após a introdução do pilar Ucla que
permite a individualização através de fundição, suportando prótese cimentada ou parafusada.
Para Yildirim et al (2000) ,em alguns casos, a correta seleção de um pilar de titânio e
sua individualização permite a obtenção de uma restauração com perfil de emergência e
estética aceitável. Porém, em casos com margem de gengiva livre muito fina, corre-se o risco
da região cervical ficar com um halo escuro visível devido à cor metálica do pilar impedindo
a difusão e reflexão da luz.
36

A necessidade estética e o desejo de não se ter estruturas metálicas são fatores que
enfatizaram a importância dos sistemas cerâmicos. Componentes cerâmicos têm sido
introduzidos por muitos fabricantes, proporcionando pilares mais estéticos que os metálicos.
Os tipos disponíveis são: Alumina, Alumina/Zircônia e Zircônia. Esses pilares
podem ser classificados em: pré-fabricados, personalizáveis e personalizados.
Segundo Kurbad (2010) , os fatores críticos de sucesso das restaurações
sobreimplantes em zonas estéticas, estão resumidas em:
alta biocompatibilidade dos materiais utilizados;
Perfil de emergência adequado;
Conexões parafusadas em locais de difícil acesso entre o dente e o pilar;
Coloração do dente;
Transmissão de luz em áreas subgengivais.
A fim de manter o tecido ao redor do implante livre de inflamação, os materiais
utilizados nos componentes intermediários devem ter excelente biocompatibilidade. O óxido
de zircônio satisfaz plenamente este requisito. Além disso, este material exibe as forças
necessárias para resistir às cargas mecânicas elevadas.
O primeiro pilar cerâmico consistia de cerâmica de Óxido de Alumínio densamente
sinterizado e estava disponível em apenas um formato, o qual requeria preparo para a
individualização. Esses pilares de Alumina, desenvolvidos a princípio pela Nobel Biocare,
com o nome de Ceradapt, foram introduzidos em 1993, para serem utilizados em restaurações
unitárias e próteses parciais fixas, Wohlwend (1997). Posteriormente, outros materiais
cerâmicos foram introduzidos como: Cerâmica baseada em Alumina/Zircônia infiltrada por
vidro e Óxido de Zircônio estabilizado com Ítrio (YTZP)-Boudrias (2001)
Os pilares de Alumina são fabricados com Óxido de Alumínio densamente
sinterizado. Atualmente, eles são fabricados, torneados e, posteriormente, sinterizados. A
Alumina normalmente contém a fase vítrea nos limites entre os grãos cristalinos, o que pode
facilitar a remoção, ou seja, o preparo por desgaste do material. O pilar de Alumina, devido a
sua baixa resistência, é contra-indicado quando a altura for menor que 7 mm e a espessura das
paredes axiais for menor que 0,7 mm -.Boudrias (2001).
Para Andersson et al (2001) num estudo prospectivo de 3 anos, nos pilares de
Alumina, uma redução excessiva para corrigir sua angulação pode causar um
enfraquecimento das paredes axiais do pilar. O ângulo criado entre o implante e a superfície
vestibular do pilar cerâmico deve ser abaixo de 30º, a fim de se evitar um excessivo desgaste
37

das paredes e a fratura do pilar. Clínica e proteticamente existem alguma dificuldade de se
poder determinar o quanto pode ser desgastado durante o preparo, sem prejudicar as
propriedades mecânicas destes pilares.
Os pilares de Zircônia possuem características diferentes. As excelentes propriedades
físicas do Óxido de Zircônia permitem a possibilidade de se individualizar um pilar, por meio
do desgaste, sem ter que respeitar um tamanho mínimo, permitindo, assim, a confecção de
restaurações mais estéticas. A Zircônia é uma cerâmica polimorfa que possui três estruturas
cristalinas: monoclínica, cúbica e tetragonal. A Zircônia pura tem a estrutura monoclínica na
temperatura ambiente e é estável até 1.170ºC. Entre esta temperatura e 2.370ºC, ela se
transforma em Zircônia tetragonal, e, acima de 2.370ºC, em Zircônia cúbica. Após o
processamento, durante o resfriamento, a tetragonal se transforma em monoclínica a uma
temperatura de 970ºC, aproximadamente. Esta fase de transformação está associada a 3% a
4% de expansão volumétrica. O Ítrio é adicionado a Zircônia para estabilização, então, a
forma tetragonal pode existir na temperatura ambiente após a sinterização. O preparo do pilar
de Zircônia provoca, na superfície, uma transformação da fase tetragonal para monoclínica. A
expansão volumétrica resultante dessa transformação causa uma tensão compressiva de
selamento das fissuras. Por isso é que o pilar de Zircônia exibe maior tenacidade à fratura e
resistência quando comparado com as cerâmicas vítrias e infiltradas convencionais. Estes
aspectos são confirmados por outros autores como Piconi (1999) e Kosmac(2000). Por outro
lado, um preparo inadequado e severo pode introduzir falhas profundas que podem atuar
como concentradores de tensão, causando redução dos valores de resistência.
Os tecidos, as estruturas protéticas e o meio bucal têm um papel fundamental na
obtenção e manutenção da osseointegração dos implantes dentais. O acúmulo do biofilme tem
sido considerado como uma das principais causas de falhas nos implantes. Bactérias
anaeróbicas e gram-negativas têm sido observadas com freqüência associadas a
periimplantite, como afirma Quirynen et al (2002).
‘ Outro fator de grande importância é a composição do pilar intermediário que parece
influenciar bastante na formação e aderência epitelial na região onde o pilar se conecta com o
implante. Num estudo realizado com cães Abrahamsson, em 1998, foi verificado que os
pilares cerâmicos de Alumina permitem a formação e aderência de tecido epitelial e
conjuntivo em torno de 1,5 a 2,0 mm de altura entre o nível ósseo e a mucosa periimplantar. A
camada de superfície das cerâmicas é quimicamente estável, resistente á corrosão e, portanto,
permite que as células se desenvolvam sobre ela.
38

Segundo o autor, a Zircônia é um material propício para a fabricação de pilares para
implantes com um baixo potencial de colonização bacteriana. O titânio comercialmente puro é
biocompatível, porém, no momento, discute-se a importância da utilização de pilares que
possam minimizar os processos inflamatórios, favorecer a aderência epitelial e proporcionar
estética.
As estruturas personalizadas sobre implantes têm ganhado um amplo segmento da
reconstrução protética na implantodontia. Desde a construção de pilares individuais até
estruturas parciais e totais em titânio e zircônio, principalmente. Agora, de maneira
incontestável, os estudos que comparam esses tipos de estrutura têm mostrado que as
estruturas fabricadas em tornos especiais para fresar titânio são muito mais precisas do que as
estruturas fabricadas pelas técnicas convencionais da cera perdida, como conferem os estudos
de Riedy (1997). Os pilares personalizados confeccionados em titânio têm sido usados e
testados largamente durante a última década porém, na atualidade, o uso dos pilares estéticos
está aumentando e são, principalmente, insuperáveis nos casos de fibromucosa fina, em que a
cor do metal apareceria por transparência, assim como, pela sua biocompatibilidade e
estabilidade em longo prazo.
Na atualidade, o dióxido de zircônio estabilizado por ítrio é o material mais usado
para a fabricação dos pilares estéticos por ter maior resistência a fraturas (o dobro do óxido de
alumínio), alta biocompatibilidade e boa estética. A obtenção do perfil emergente
personalizado, com grandes variações de forma, altura da mucosa e melhoramento do
alinhamento dos pilares, aperfeiçoa o resultado estético dos implantes no segmento anterior da
boca.Os pilares personalizados estéticos podem ser restaurados de duas maneiras diferentes,
seja pela aplicação direta da porcelana sobre o pilar (coroa parafusada) ou por meio da
fabricação de uma coroa livre de metal que será posteriormente cimentada sobre o pilar
personalizado.
39

Fig.17 a 22 – Seqüência clínica do Caso da paciente R.L.T.. Utilização de intermediário fresado em zircônia pelo
sistema CAD CAM NEOSHAPE – Neodente e aplicação de cerâmica. Aspecto inicial e final do sorriso da
paciente. .
3. CASO CLÍNICO – ENXERTO CONJUNTIVO SUBEPITELIAL
Paciente V.A, melanoderma, 23 anos, apresentou-se no ambulatório do curso de
Implantodontia do IFAP, com queixa de insatisfação com a estética de 2 implantes instalados
nas regiões dos dentes 12 e 22, ausentes por agenesia. Os implantes estavam com excelente
integração, bem posicionados no arco, porém apresentavam coloração de gengiva escurecida
40

na emergência do componente protético, provocado por transparência do tecido gengival,
além de uma bolsa esbranquiçada, de aspecto granuloso, subgengival, sobre a região
vestibular da unidade 22, devido fundamentalmente ã ausência de mucosa queratinizada,
podendo ser observada ausência de tecido queratinizado nessa região. Ao exame clínico e
radiográfico ficou claro que a bolsa era um depósito residual encapsulado de material de
enxertia (hidroxiapatita), utilizada para preenchimento de exposição de espiras na instalação
do implante. Além disso, as coroas metalocerâmicas cimentadas apresentavam coloração
inadequada, com aparência opaca e sobrecontorno vestibular.
Foi planejado para a paciente, a remoção das coroas metalocerâmicas, com instalação
de provisórios; cirurgia de enxerto conjuntivo subepitelial removido do palato utilizando a
técnica de Langer & Langer (1985) ,com algumas adaptações como conservação de papilas e
sem a utilização de incisões relaxantes, além da substituição das coroas e dos intermediários
tipo pilar preparável por pilar fresado em zircônia (SISTEMA NEOSHAPE- 3M) e coroa em
cerâmica pura.
Fig 23. Foto inicial. Podemos notar a presença de encapsulamento de hidroxiapatita na região superior da
gengiva da unidade 22, e recessão gengival, já disfarçada pelo provisório com cervical evidente, simulando a
região cemento-esmalte de um dente natural.. Observar periodonto fino (fenótipo gengival tipo A) e ausência de
mucosa queratinizada.
Fig 24. Incisão e obtenção de retalho parcial (dividido) , com preservação das papilas e sem relaxantes. Observar
a divisão do retalho mucoperiosteal.
41

Fig 25. Leito doador - :Retalho tipo “alçapão” para remoção do tecido conjuntivo, sem epitélio.
Fig 26. Fragmento de tecido conjuntivo colocado no “envelope” do leito receptor. Fixação do enxerto com
suturas e desepitelização das papilas. Observar manutenção do contorno gengival e das papilas.
Fig 27. Sutura suspensória com manutenção das papilas, usando fio reabsorvível Vicryl R . Notar a integridade do
tecido gengival remanescente.
42

Fig. 28. Região enxertada após 06 meses .Observar saúde dos tecidos periodontais e ausência de cicatrizes na
região .
Fig 29 – Prova dos pilares em zircônia – 3M – Neodent
Fig. 30 – Foto final após instalação de coroas cerâmicas e procedimentos clínicos restauradores.
43

Fig.31 – Sorriso da paciente, evidenciando recuperação dos padrões estéticos inicialmente citados no protocolo
estético (Quadro 01 – Adaptado de Schellack -2005): Linha mediana, linha do lábio, nível gengival, simetria
bilateral, zênite gengival, proporção e forma, cor, textura, enfim, todos os parâmetros de um sorriso considerado
“perfeito”.
4. DISCUSSÃO
A Odontologia Moderna tem buscado a devolução do elemento dentário perdido, o
restabelecimento estético, funcional e fonético. A utilização dos implantes dentários como
artifício para o restabelecimento dessas funções, já faz parte do cotidiano dos consultórios e
clínicas dentárias por todo mundo, e vem crescendo a cada dia. Essa aplicação se consolidou
através de estudos e do desenvolvimento de técnicas que evoluem constantemente.
Alguns aspectos devem ser considerados no restabelecimento da estética em
reconstruções em maxila anterior com implantes.
Sethi (2009) criou um protocolo para análise e planejamento dos implantes nas regiões
estéticas. Esses parâmetros vão desde a observação dos detalhes anatômicos do sorriso (linhas
verticais, lábios, zênite, etc) até o planejamento cirúrgico e finalização com planejamento
protético restaurador. É um método completo pois contempla as diferenças raciais, culturais e
características individuais de cada paciente no planejamento e execução do processo
reabilitador, o que é corroborado pelo estudos de Belser (1995) , Tarnow & Eskow (1995) ,
Joly (2007), Salama (2007), cada um destes estabelecendo parâmetros de avaliação e
planejamento dos implantes estéticos.
44

Nesse sentido, os trabalhos apresentados por Salama et al. (1997) (complementados
posteriormente pelos mesmos autores), e as publicações de Saadoun e Le Gall (1999), e Sethi
(2009) tornam-se instrumentos valiosíssimos para o clínico, na medida em que proporcionam
um guia de conduta para a obtenção de resultados estéticos cada vez mais satisfatórios,
principalmente em relação à obtenção de uma papila gengival que seja esteticamente
adequada. Mais que isso, a publicação de Salama et al. (1997). fornece verdadeiros
instrumentos para o diagnóstico e, mais ainda, prognósticos quanto ao sucesso estético das
reabilitações protéticas que sejam realizadas.
A reabilitação dentária, através de implantes osseointegrados, envolve a combinação
entre as fases cirúrgica e protética. Dentro do planejamento prévio ao procedimento cirúrgico
é importante determinar a posição da restauração final para que se faça um trabalho no sentido
contrário, ou seja, o planejamento reverso, determinando a posição do implante através da
forma final da prótese, como afirma Tarnow & Eskow (1995) e Salama (2007)
As estruturas que estão em íntimo relacionamento com a mucosa periimplantar, a
posição do implante, o tipo de sorriso, a topografia óssea do espaço edêntulo, dentes
remanescentes adjacentes, antagonista, previsão do tipo de restauração a ser utilizada, e acima
de tudo a saúde das estruturas que circundam o dente que será reposto sobre o implante, são
fatores de extrema importância para o sucesso das restaurações protéticas, como observado
por, Saadoun (1999) ,Buser (2000), Joly (2004).
Nos casos descritos neste trabalho pudemos verificar a importância do planejamento
prévio, considerando-se os aspectos individuais de cada caso a fim de evitar problemas
estéticos e funcionais. Observar principalmente a quantidade óssea e a qualidade e o fenótipo
periodontal é de fundamental importância para se obter sucesso nas restaurações estéticas
sobreimplantes. Além disso, prevê o momento certo de intervir preventivamente, evitando-se
assim cirurgias corretivas.
A reabilitação estética requer um adequado volume ósseo para suportar o implante
como enfatiza Touati (1999) e Tripplet & Schow (1998) e a harmonia de tecidos moles, para
esculpir o perfil protético, como afirma El Askary (2004), Salama (2007).
Um dos pré-requisitos básicos para a instalação de implantes osseointegrados em
posição proteticamente favorável é a presença de quantidade de osso suficiente no rebordo
alveolar para conferir ao implante estabilidade inicial. Motivos comuns para perda
significante de quantidade óssea são: a necessidade de alveolectomias durante as exodontias,
a presença de processos patológicos periodontais e/ou fraturas radiculares por longo período.
Num dos casos ilustrados (paciente RLT), observamos que a perda da parede vestibular da
45

unidade 21 poderia comprometer a estética por causa do colapso dos tecidos moles na área,
sem osso suficiente para criar um arcabouço e manter o contorno gengival, causando provável
recessão. Desta forma optamos por inserir no momento da implantação imediata, um
fragmento de osso autógeno, removido da tuberosidade vestibular, sem levantamento de
retalho, criando assim condições de manutenção da arquitetura gengival, como preconiza
Ramfjord e Costich (1968), Grumder et al (1996), Anson(2002), Araújo & Lindhe (2005),
Salama (2007).
Seibert (1991) e Salama (1997) relataram que para cada tipo de defeito alveolar (Classe
I, II e III) existe uma técnica indicada para corrigir suas irregularidades. Lewis (1995) revisou
as alternativas de componentes protéticos para restaurações unitárias anteriores sob uma
perspectiva estética, e concluíram que várias técnicas podem ser utilizadas, mas, apesar da
evolução dos componentes e das técnicas protéticas, as chaves para o sucesso da restauração
final são a colocação apropriada do implante e o correto manuseio dos tecidos moles. E
concluíram que nenhum componente protético pode corrigir totalmente as deficiências nestes
dois fatores, o que pôde ser evidenciado nos casos apresentados neste trabalho. Caso não
houvesse intervenção nos tecidos moles, a estética ficaria comprometida, pois mesmo que
usássemos um componente protético estético, iríamos ter uma coroa com contorno alongado,
o que iria comprometer a harmonia do sorriso.
Resultados estéticos excelentes, menor recessão gengival, controle de biofilme e a
proteção contra agressão bacteriana são alguns dos benefícios obtidos a partir de uma
quantidade favorável de tecido queratinizado envolvendo os implantes e sua conexão
protética. O sucesso dos implantes depende da aderência dos tecidos conjuntivo e epitelial à
superfície do titânio, promovendo um selamento de tecido mucoso que isola o osso do meio
oral e da agressão bacteriana. Embora o tecido mais espesso não seja menos vulnerável à
inflamação, é menos provável que sofra recessão. Em pacientes de perfil gengival fino ou
festonado, a implicação é maior e a necessidade de abordagem complementar ao
procedimento implantar é de suma importância para obtenção da estética requerida. Embora a
presença de mucosa ceratinizada ao redor dos implantes não seja necessária para
determinação e manutenção da osseointegração em longo prazo, a presença desta parece ser
pré-requisito para o estabelecimento e manutenção da estética, dificultando a colonização
bacteriana,mantendo a saúde gengival e consequentemente a longevidade do implante. Além
disso, a presença de uma faixa de gengiva adequada contribui na formação da arquitetura
gengival, reconstrução do arco côncavo e aspecto saudável da região reabilitada, com faixa de
gengiva queratinizada maior que 2 mm, como afirma Gomes (2002) e Rosenquist (1997).
46

Como observamos no caso da paciente V.A. o perfil gengival fino e pouca queratinização
determinou a necessidade de intervenção nos tecidos gengivais.
Salama et al., (1997) citaram que os componentes de um perfil estético compreendem
tecido ósseo, tecido gengival e restauração protética em relação harmônica com a dentição
adjacente. A interdependência destes três requisitos e a sistemática necessidade de
reconstrução de deficiências da tríade, não podem ser subestimadas se resultados estéticos
almejam ser atingidos com consistência.A maioria dos autores citados corroboram com esta
afirmação e nós constatamos pelos casos apresentados a importância desta tríade na obtenção
da estética perfeita.
Entender as conseqüências da manipulação do tecido mucoso é vital quando se
considera a estética. Deve-se ter cuidado para não alterar a arquitetura gengival quando a
preservação de fatores ligados à estética do tecido mucoso for imperativa. No caso da paciente
V.A. por nós apresentado, a utilização da Técnica de Langer e Langer Modificada,
possibilitou a manutenção das papilas, da arquitetura gengival, além de manter a coloração da
gengiva vestibular, sem evidencia de cicatrizes.
Um dos fatores primordiais para a reconstrução estética é a manutenção das papilas
como afirma Tarnow (2000). Para obtenção das papilas interimplantares ou entre dente-
implante, deve-se respeitar os limites estabelecidos por Tarnow de 2 mm entre implante/dente
e 3 mm entre implante/implante, o que é corroborado por Joly (2007) e Salama (2007).
Além disso, estabeleceu a distância ótima de 4,0 a 5,0 mm entre a crista óssea e o ponto
de contato do dente para obtenção das papilas (IHB) , com excelente prognóstico (classe 1),
IHB de 6 a 7 mm como reservado (classe 2) e maior que 7mm (classe 3) como desfavorável
Esta análise é indicada como padrão por Salama (2007) e El Askary (2004).
Podemos afirmar que, desde a publicação de Tarnow et al.em 1992, que mostrou a íntima
relação da distância da crista óssea até o ponto de contato com a presença ou ausência da
papila gengival interproximal, parece haver um consenso entre todos os autores que
pesquisam nessa linha.
Nos casos apresentados, apesar da pouca quantidade óssea disponível, conseguimos
respeitar estes limites, graças ao planejamento no caso da paciente RLT, amparado pelos
dados tomográficos e pelas próteses provisórias reembasadas corretamente.
Caso o aumento da espessura tecidual não seja requerido, a reabertura do implante deve
ser efetuada de forma mais conservadora, sem a elevação de retalho, com incisões pequenas,
menos invasivas, sem comprometimento de papilas e apoiadas na crista palatina, de forma que
a faixa de tecido vestibular seja preservada. Quando defeitos de tecido mucoso são
47

observados, estes podem ser corrigidos com técnicas de cirurgia plástica mucogengival
preferencialmente antes da cirurgia de instalação do implante ou no mesmo tempo cirúrgico
da instalação do implante. Desta forma, se ainda for necessária alguma pequena correção do
tecido mucoso perimplantar, esta poderá ser realizada na cirurgia de segundo estágio
aproveitando-se o ganho tecidual anteriormente obtido.
Reconstrução estética com enxertos simples refere-se a procedimentos pouco
invasivos para aumentar a quantidade e harmonizar a estética de tecidos moles e próteses;
nesses casos a aplicação de implantes ocorre sem prejuízo ósseo e o enxerto pode ser
colocado no mesmo momento da implantação. Edel (1974) preconizou a utilização dos
enxertos conjuntivos somente com o objetivo de ganho de tecido queratinizado. A indicação
recai ao fato de se obter mais estética no resultado final em comparação com os enxertos de
epitélio-conjuntivo. Indicar três sítios de remoção do enxerto: o palato, a tuberosidade ou a
crista edêntula e o tecido obtido por meio da diminuição de espessura de um retalho palatino.
No caso da paciente V.A optamos por enxerto conjuntivo subepitelial, pois a mesma
possui a linha do sorriso alta, com exposição gengival e gengiva pigmentada com manchas
escurecidas, o que dificulta a instalação de enxerto gengival livre , pois a coloração da área
doadora (palato) é incompatível com a área receptora. Desta forma, foi utilizada uma faixa de
tecido conjuntivo subepitelial, preservando-se a mucosa superficial queratinizada da região
receptora. Obtivemos assim, o volume necessário sem comprometimento da aparência
estética.
O sucesso estético tem sido mais valorizado na atualidade por nossos pacientes
do que o funcional em reabilitações com implantes, podemos verificar isso no caso da
paciente V.A.,pois a única queixa da paciente era a estética o que gerava até um
comprometimento social, já que a mesma desenvolveu um comportamento introspectivo,
evitando sorrir, então a conversão de um fenótipo gengival tipo A(fino) em tipo B (espesso) é
chave para sucesso da terapia com implantes, como afirmado por Joly et al. (2007),
Stimmelmayr et al. (2010), sem que se esqueça a importância dos aspectos funcionais.
Em relação à coloração do enxerto, Rosen & Reynolds (2001) , apresentam o
inconveniente da diferença de coloração entre enxertos retirados do palato em que se mantém
o tecido epitelial , o que pudemos atestar em relação ao caso apresentado. Neste sentido, El
Askary (2004) diz que os enxertos apenas de tecido conjuntivo são usados para procedimentos
de aumento de rebordo em áreas estéticas, enquanto os enxertos compostos podem ser usados
no tratamento de descoloração ou tatuagem da mucosa ao redor de implantes dentários. Esta
48

afirmação é corroborada por Peredo-Paz (2007), Pelegrini et al (2006), Kan et al (2005)
,Caffese et al (2002), Lindhe et al (2005), Jovanovic (2005).
Covani et al (2004) analisaram as técnicas cirúrgicas para a colocação de implantes sem
retalho e concluíram que a mesma apresenta vantagens e desvantagens. Algumas vantagens da
técnica seriam o menor tempo cirúrgico, mínimo sangramento, menor desconforto pós-
operatório e a não necessidade de realizar e remover a sutura, além do benefício do não
descolamento do periósteo, minimizando a reabsorção dos tecidos marginais ao redor dos
implantes, especificamente papilas e margem vestibular. As desvantagens são a necessidade
de uma precisa avaliação e seleção do caso através de tomografia e prototipagem rápida,
maior custo, indicação limitada, além da necessidade de experiência do profissional com a
técnica.
Ramfjord & Costich, (1968) analisaram que, devido ao avanço tecnológico é possível
a realização de cirurgias de colocação do implante sem o levantamento do retalho. Após
qualquer cirurgia com levantamento do retalho é esperada uma reabsorção pós-operatória
durante a fase inicial de cicatrização no osso alveolar. Isto se deve à reabsorção óssea sob o
periósteo após o seu descolamento induzido pela reação inflamatória e pelo rompimento do
feixe vascular. Esta idéia é corroborada por Covani et Al., que afirma ainda que após
observação de 6 meses de implantes instalados sem elevação de retalhos, houve apenas 0,5
mm de perda óssea ao redor dos implantes, enquanto com elevação do periósteo esta perda
fica em torno de 1,5 mm.
No caso da paciente RLT, a preservação do alvéolo intacto e colocação imediata do
implante sem levantamento de retalho foram de suprema importância, pois minimizou a
reabsorção óssea vestibular de uma área já comprometida pela perda óssea anterior, o que
corrobora os estudos de Anson (2002) . . A tomografia foi realmente um grande diferencial,
uma vez que nos deu possibilidade de planejar a posição tridimensional do implante, optar
pelo enxerto ósseo autógeno simultâneo e pela utilização da técnica do “approach’’ palatino
para estabilizar o implante.
Kan & Rungcharassaeng, (2003) relataram que a maioria das pessoas apresenta uma
forma periodontal espessa e plana, enquanto que apenas 15% têm a precária, fina e festonada,
mais propensa à recessão gengival. Esta é uma complicação muito comum para obtenção de
uma estética gengival em implantes anteriores unitários, o que pode ser observado no perfil da
paciente V.A.
Chen et Al. (2007) afirmaram que o uso de membranas é bem indicado nos casos em
que a parede vestibular é fina ou na presença de deiscências ósseas , visando a manutenção da
49

arquitetura do enxerto , bem como do periósteo. Pudemos atestar isso no caso da paciente
V.A., onde a utilização da membrana seria bem indicada, minimizando o colapso da gengiva e
a formação da bolsa de material não reabsorvido.
Caffese et al., (2002) relataram que, procedimentos para melhoria das condições
gengivais incluem: enxertos livres, enxertos de tecido conjuntivo subeptelial e retalhos
pediculados de diferentes formas (posicionados lateralmente, coronalmente etc). Pelegrini e
Costa, (2006) em uma revisão de literatura e dentro de uma técnica cirúrgica precisa, concluiu
que, fica claro que o enxerto conjuntivo, quando bem planejado e indicado, alcança altos
índices de sucesso, sendo capaz de devolver ao paciente uma estética desejada, bem como a
inserção à sociedade com alto grau de satisfação. Pudemos comprovar este aspecto pelo
resultado final da paciente V. A, onde observamos uma mudança de comportamento da
paciente após finalização do caso, partindo de um incremento na sua auto-estima e do
relacionamento interpessoal.
Benanni & Baudoin, (2002) afirmaram que a gengiva queratinizada, além de valorizar a
integração estética, condiciona o perfil de emergência, funciona como barreira contra a
inflamação, melhora a segurança do tecido gengival, estabiliza a gengiva marginal, resiste às
agressões mecânicas, facilita o controle de placa pelo paciente, torna a manutenção profilática
fácil para o profissional, facilita a confecção de moldes, mascara a peça de conexão e
participa do espaço de transição implante-prótese.
A colocação de uma restauração temporária pode promover um resultado estético mais
favorável, seguindo os princípios básicos de prótese sobre implantes mediante a cicatrização e
maturação dos tecidos moles, guiadas pela restauração provisória. Tem-se o favorecimento da
formação de papilas e da manutenção da arquitetura gengival e óssea favorecendo a formação
de um perfil de emergência adequado.
Touati et al., (1999) citaram que tratamentos estéticos requerem um adequado volume
ósseo para suportar o implante osseointegrável e a harmonia de tecidos moles, esculpindo o
perfil protético.
Pegoraro (2002), indica além de outras técnicas como a escarificação (em desuso pelo
incômodo que traz pois expõe tecido conjuntivo), a pressão gradual da gengiva que circunda o
implante a fim de criar papilas e contorno gengival, delimitando um perfil de emergência
adequado. Prevê que deve-se seguir princípios biológicos adequados, semelhantes à prótese
definitiva, com pônticos convexos (em formato de projétil), recebendo incremento gradual de
1mm de resina acrílica ou composta , altamente polida, pressionando levemente o tecido, até
se obter o perfil desejado. No caso da paciente RLT e R.C.. pudemos atestar o quanto a
50

provisória adesiva, quanto a provisória sobreimplante, reembasadas adequadamente
orientaram na formação da arquitetura gengival.
A utilização da provisionalização imediata deve ser avaliada em função dos aspectos
apresentados e assim planejado o seu melhor tempo de instalação. No caso da paciente RLT, a
adesiva colocada imediatamente após o implante foi de fundamental importância para a
definição dos contornos gengivais.
Motta et al, (2005) sugere a fixação imediata de um implante pós-extração e o uso da
própria coroa clínica do dente extraído como restauração provisória mostraram–se
procedimentos viáveis para a manutenção da arquitetura gengival e óssea. Aliada ao bem-
estar psicológico que proporciona.
Padovan et al., (2006) sugere que a instalação de prótese provisória imediata
sobreimplante osseointegrado demonstrou ser uma excelente alternativa de tratamento, pois
elimina o uso de prótese removível e a necessidade da realização do segundo estágio
cirúrgico, trazendo maior conforto para o paciente, além de otimizar a estética, reduzir os
custos e o tempo do tratamento, o que corrobora com a afirmação de Salama et al (1995), que
enfatiza ainda que se realize a instalação da coroa provisória imediata apenas nos casos em
que se conseguir uma estabilidade primária adequada, ou seja, acima de 40 Ncm. É
fundamental que a coroa provisória fique livre de contatos oclusais durante o período de
osseointegração.
Além desses fatores, alguns autores sugeriram outras situações que devemos observar
quando utilizar a terapia com carga imediata, que incluem: boa qualidade óssea, micro e
macroestrutura do implante e situação oclusal favorável (ausência de parafunção, alívio em
movimentos excursivos), como alerta a maioria dos autores citados.
A provisionalização imediata deve ser adotada em situações adjacentes a dentes sem
perda óssea proximal e, preferencialmente, com biótipo periodontal plano e espesso.
Implantes com formato cônico são recomendados, e a avaliação da qualidade óssea
para esse tipo de abordagem favorece maior estabilidade inicial.
Deste modo, a temporização imediata precisa ser planejada criteriosamente, e
avaliado o custo benefício deste procedimento em relação à provisionalização tardia.
A manipulação gradual do tecido mole deve ser realizada a partir da colocação de um
pilar e subseqüente direcionamento gengival com o provisório, através da técnica de
acréscimo de resina acrílica, até que se obtenha contornos adequados, para posterior
transferência da posição do implante e perfil gengival para o modelo de trabalho final.
51

A manipulação gengival permite que o espaço para a restauração seja aumentado
progressivamente abaixo do tecido mole, permitindo um adequado perfil de emergência,
contornos estéticos e facilidade nos procedimentos de higiene.
O sucesso dos implantes em áreas estéticas, além de todos estes aspectos discutidos
até aqui com relação ao suporte biológico dos tecidos duros e moles, passa também pela
perfeição da prótese implantossuportada.
O ideal restabelecimento da estética e função no tratamento com implantes passa pela
seleção adequada do pilar protético e subseqüente coroa protética.
Além de preencher os requisitos para este intermediário, como adaptabilidade
passiva ao implante, altura interoclusal adequada, angulação, perfil de emergência semelhante
ao do dente natural, biocompatibilidade com os tecidos periimplantes (Kurbad 2010), ele deve
atender a um requisito primordial para implantes estéticos; reduzir ou eliminar a cor
acinzentada dos tecidos gengivais causados pelos pilares protéticos metálicos.(Yildirim 2000) .
Este requisito fez surgir a necessidade de substituição dos intermediários metálicos e
o desenvolvimento dos pilares cerâmicos.
O material de eleição para confecção deste pilar é a Zircônia devido a este ser duas
vezes mais resistentes que os pilares de alumina conforme Piconi (1999) e Kosmac (2000)
Um dos aspectos que nos motivou a escolha deste pilar no caso clínico
apresentado,além de suas características estéticas, foi exatamente a transparência da gengiva
da paciente , que possui biótipo periodontal fino, o que com o tempo poderia ocasionar
recessão gengival e exposição da cinta do intermediário, comprometendo a estética.
Um outro problema em relação aos intermediários protéticos citados por Quirynen
(2002) e Abrahamsson (1998) é a colonização bacteriana devido ao acúmulo de biofilme ao
redor dos mesmos, induzindo a periimplantite, além da aderência epitelial sobre o
componente. A camada de superfície das cerâmicas é estável, não sofre corrosão, permitindo
que as células se desenvolvam sobre ela. Segundo o autor, a Zircônia tem baixo potencial de
colonização bacteriana.
Outra dificuldade relatada na utilização de pilares cerâmicos preparáveis é a
fragilização de sua estrutura por desgastes excessivos para correção de angulação como
descrito por Andersson (2001), principalmente nos pilares de Alumina. A zircônia, por sua
propriedade física de resistência e tenacidade à fratura possui mais excelência, permitindo
maior desgaste e individualização na obtenção de restaurações mais estéticas.
52

Hoje, com o avanço da tecnologia CAD-CAM temos a possibilidade de personalizar os
pilares, inclusive os cerâmicos, minimizando as falhas decorrentes dos preparos inadequados
e da dificuldade de angulação nos implantes mal posicionados.
A técnica da fresagem é a mais segura (Riedy 1997), e precisa do que as estruturas
convencionais confeccionadas pela técnica da cera perdida.
O uso dos pilares estéticos de zircônia é indicado tantos em próteses parafusadas como
em próteses cimentadas. Nos casos apresentados, o sistema de fixação não fez diferença no
resultado final.
Nos casos apresentados, a recuperação dos tecidos gengivais através do enxerto de
tecido conjuntivo subepitelial, a reparação do Gap ósseo no implante imediato, a
provisionalização dentro do tempo e técnica adequada, a utilização dos pilares protéticos
estéticos e a utilização de procedimentos clínicos e protéticos complementares, fez a diferença
na obtenção da estética requerida.
5. CONSIDERAÇÕES FINAIS.
A análise dos detalhes anatômicos do sorriso, a observância do biótipo periodontal e
da estrutura óssea, e o planejamento reverso são de fundamental importância na
obtenção de previsibilidade e sucesso dos implantes em áreas estéticas;
Os resultados estéticos em relação aos tecidos moles dependem do correto
posicionamento 3D dos implantes, além da análise do fator tempo, na indicação
cirúrgica e protética;
As cirurgias reconstrutivas ósseas e gengivais são indicadas e primordiais quando não
existe suporte adequado para correto posicionamento dos implantes e otimização da
estética;
O enxerto conjuntivo subepitelial é uma excelente alternativa para recuperação na
estética gengival, pois além de proporcionar uma quantidade razoável de tecido
conjuntivo , é previsível e resulta na formação de um tecido gengival mais resistente à
recessão;
A Técnica Modificada no Enxerto Conjuntivo Subepitelial, vem resolver os problemas
apresentados pela técnica original, no que refere à diferença de coloração dos tecidos
da área receptora e doadora, além da preservação da arquitetura gengival, pela
ausência das incisões relaxantes e de cicatrizes;
53

Os provisórios mostram-se como uma excelente ferramenta na obtenção precoce da
arquitetura gengival, podendo ser utilizados de forma imediata ou tardia, desde que se
observe suas indicações e pré-requisitos, além de proporcionar bem-estar psicológico
ao paciente.
A utilização de pilares cerâmicos e coroas sem metal possibilitam um excelente
resultado estético e resposta biológica favorável no que se refere à manutenção das
estruturas periodontais pela baixa colonização bacteriana e aderência dos tecidos
periimplantares, podendo ser utilizadas em próteses cimentadas ou parafusadas;
Nenhum componente protético pode corrigir totalmente as deficiências dos tecidos
periimplantares
54

REFERÊNCIAS BIBLIOGRAFICAS:
1. ABRAHAMSON, I. The mucosal barrier following abutment disconnection. Na
experimental study in dogs. J Clin Periodontol, 24; 568-572, 1997
2. ABRAHAMSSON I, BERGLUNDH T, GLANTZ PO, LINDHE J. The mucosal
attachment at different abutments. An experimental study in dogs. J Clin Periodontol
1998 Sep;25(9):721-7.)
3. ANDERSSON B, TAYLOR A, LANG BR, SCHELLER H, SCHARER P,
SORENSEN JA, TARNOW D. Alumina ceramic implant abutments used for singletooth
replacement: a prospective 1- to 3-year multicenter study. Int J Prosthodont
2001 Set/Out;14(5):432-8.
4. ANSON D. Maxillary anterior esthetic extractions with delayed singlestageimplant
placement. Compend Contin Educ Dent 2002;23(9):829-30, 833-6, 838 passim; quiz
848.)
5. ARAÚJO MG, LINDHE J. Dimensional ridge alterations following tooth extraction.
An experimental study in the dog. J Clin Periodontol. 2005 Feb;32(2):212-8.
6. BENANNI V, BAUDOIN CA. Estética e perfil de emer\gência na implantodontia
Porto Alegre: Art Méd, 2002; 130p.
7. BEZERRA, B. J. F.; LENHARO, A. Planejamento cirúrgico protético em
implantodontia. In: FRANCISCHONE, C. E. Terapia clínica avançada em
implantodontia. São Paulo: Médicas, 2002. cap. 1
8. BOTTICELLI D, BERGLUNDH T, BUSER D, LINDHE J. Appositional bone
formation in marginal defects at implants. Clin Oral Implants Res. 2003 Feb;14(1):1-
9.)
9. BOUDRIAS P, SHOGHIKIAN E, MORIN E, HUTNIK P. Esthetic option for the
implant-supported single-tooth restoration – treatment sequence with a ceramic
abutment. J Can Dent Assoc. 2001 Out;67(9):508-14)
10. BRANEMARK,P.I et al. Osseointegrated dental implants in the treatment of the
edentulous jaw, Experience from a 10 year period.Scand J Plast Reconst Surg.
Stolckolm, n. 16, 1-132,1997.Supplement
11. BUSER D, VON ARX T. Surgical procedures in partially edentulous patients with ITI
implants.Clin Oral Implant Res 2000; 11(SuppL):83-100
12. CAFFESE RG; ROSA M & MOTA LF. Regeneration of soft and hard tissue
periodontal defects. Am J Dent, v. 15, n. 5, p. 339-345, Oct. 2002.
13. CAPLANIS N, LOZADA JL, KAN JY. Extraction defect assessment, classification,
and management. J Calif Dent Assoc. 2005 Nov;33(11):853-63)
14. CARVALHO ACP, OKAMOTO T . Reparação do alvéolo dental. In: Cirurgia bucal:
fundamentos experimentais aplicados à clínica. São Paulo: Panamericana, 1987.p. 55-
80.
15. CHEN ST, DARBY IB, REYNOLDS EC. A prospective clinical study of nonsubmerged
immediate implants: clinical outcomes and esthetic results. Clin Oral
Implants Res. 2007 Oct;18(5):552- 62. Epub 2007 Jun 30.)
16. CORDARO L, AMADE DS, CORDARO M. Clinical results of alveolar ridge
augmentation with mandibular block bone grafts in partially edentulous patients prior
to implant placement. Clin Oral Implant Res 2002;13(1):103-11.)
55

17. COVANI U, BARONE A, CORNELINI R, CRESPI R. Soft tissue healing around
implants placed immediately after tooth extraction without incision: a clinical report.
Int J Oral Maxillofac Implants. 2004 Jul-Aug;19(4):549-53)
18. CRANIN AN. Implant surgery: the management of soft tissues. J Oral Implantol
2002; 28(5):230-7)
19. DA SILVA RC, JOLY JC, DE LIMA AF, TATAKIS DN. Root coverage using the
coronally positioned flap with or without a subepithelial connective tissue graft. J
Periodontol. 2004 Mar;75(3):413-9.
20. DIAS ECLCM, VIDIGAL JÚNIOR GM, CONZ MB, HARARI ND, CARDOSO ES.
Cirurgia mucogengival em implantodontia. Rev Bras Implantodont Prótese Implant
2006; 13(52): 000-000.
21. DINATO, C. J.; POLIDO, D. W. Implantes osseointegrados: cirurgia e prótese. São
Paulo: Artes Médicas, 2001. cap. 13: Técnicas de cirurgia plástica periodontal visando
a estética em implantes orais.;
22. EDEL A: Clinical evaluation of free connective tissue grafts used to increase the width
of keratinized gingiva. J Clin Periodontol 1974; 1 : 185-96.
23. EL ASKARY AS. Manejo do tecido mole.In: El Askary AS, editor. Cirurgia estética
reconstrutiva na implantodontia. São Paulo: Ed. Santos; 2004. p.60-114..)
24. FRANCISCHONE C E, VASCONCELOS LW. Otimização estética das próteses
unitárias sobre implantes. In: Francischone, C. E.; Vasconcelos, L. W. Prótese
unitárias e a osseointegração. São Paulo: Artes Médicas; 1998. p. 79-103.)
25. FRANCISCHONE CE, FILHO HN, MATOS DAD ET AL.. Osseointegração e o
tratamento multidisciplinar. São Paulo: Quintessence editora Ltda, 2006, cap. 4, p. 55-
66.
26. GARBER D.A., BELSER V.C. Restoration-driven implant placement with
restorationgenerated site development. Compend Cont Educ Dent, 1995; 16(8): 796-
804
27. GIL, C.T.L.A. Proporção Áurea Craniofacial. São Paulo: Ed. Santos, 2001
28. GOMES, A. L. Implantes osseointegrados: técnica e arte. São Paulo:Santos, 2002.
cap. 13: Terapia mucogengival para obtenção de estética nas próteses sobre
29. GRUMDER U, SPIELMAN HP,GABERTHNEL T.,Implant supported single tooth
replacement in the aesthetic region;a complex challenge. Pract Periodont Aesthet Dent
1996; 8:835-42
30. HENRIQUES PSG, CARVALHO PFM. Aumento do rebordo alveolar com tecido
mole In: Henriques PSG, editor. Estética em periodontia e cirurgia plástica
periodontal. São Paulo: Ed. Santos; 2003
31. IASELLA JM, GREENWELL H, MILLER RL, HILL M, DRISKO C, BOHRA AA,
ET AL. Ridge preservation with freeze-dried bone allograft and a collagen membrane
compared to extraction alone for implant site development: a clinical and histologic
study in humans. J Periodontol. 2003 Jul;74(7):990-9)
implante.
32. ITINOCHE, K.M. et al. Manipulação gengival para obtenção de estética favorável em
implantes osseointegrados: relato de um caso clínico. BCI, Curitiba, v. 9, n. 32, p.
329-34, nov./jan. 2001/2002..
33. JACQUES LB ET AL. Tissue sculpturing: an alternative meted for improving
esthetics of anterior fixed prosthodontics. J Prosthet Dent 1999 May; 81(5): 630-3.) ,
34. JANSON, W.A. et al. Oclusão - teoria e prática. Faculdade de Odontologia de Bauru-
USP, 1973.
35. JOHNSON, P.F. Racial norms: esthetic and prosthodontic implications. J.Prosth Dent,
v.67, n.4, p.502-8, Apr. 1992
56

36. JOLY,JC – Biótipo Tecidual:Implicação Biológica e Repercussão Clínica – Programa
de Atualização em Implantodontia (PROODONTO-IMPLANTE) Ciclo 2-Módulo 4 -
2007
37. JOVANOVIC S.A. Esthetic therapy with standard and scalloped implant designs: the
five biologic elements for success. J Calif Dent Assoc. 2005 Nov;33(11):873-80
38. JUNG RE, SAILER I, HÄMMERLE CH, ATTIN T, SCHMIDLIN P. In vitro color
changes of soft tissues caused by restorative materials. Int J Periodontics Restorative
Dent. 2007 Jun;27(3):251-7)
39. KAN JY, RUNGCHARASSAENG K, ET AL, Dimensions of peri-implant mucosa:
an evaluation of maxillary anterior single implants in humans. J Periodontol
2003b;74:557-562.
40. KAN JY, RUNGCHARASSAENG K, LOZADA J. Immediate placement and
provisionalization of maxillary anterior single implants: 1-year prospective study. Int J
Oral Maxillofac Implants. 2003 Jan-Feb;18(1):31-9.)
41. KAN, J.Y.K., DDS, MS; RUNGCHARASSAENG, K., DDS, MS; AND LOZADA, J.
L., DDS Bilaminar subepithelial connective tissue grafts for immediate implant
placement and provisionalization in the esthetic zone, CDA journal vol.33 no.11
november.2005; 865-870
42. KOIS JC. Predictable single-tooth peri-implant esthetics: five diagnostic keys.
Compend Contin Educ Dent. 2004 Nov;25(11):895-6, 898).
43. KOIS, C. J.; KAN, J. Y. Peri-implant gingival aesthetics: surgical and prosthodontic
rationales. Pract Periodontics Aesthet Dent, New York, v. 13, n. 9, p. 691-98, 700,
721-2, 2001.
44. KOKICH, V. G.; SPEARS, F. M.Guidelines for managing the orthodontic- restorative
patient. Seminars Orthod, v. 3, no. 1, p. 3-20, 1997
45. KOSMAC T, OBLAK C, JEVNIKAR P, FUNDUK N, MARION L. Strength and
reliability of surface treated Y-TZP dental ceramics. J Biomed Mater Res
2000;53(4):304-13.)
46. KUPEYAN HK, MAY KB. Implant and provisional crown placement: a one stage
protocol. Implant Dent. 1998;7(3):213-9.
47. KURBAD,A. The link between possibilities and requirements –Australian Dental
Practice – March/april 2010 , 170-176)
48. LANGER B, CALAGNA L.-The subepitelial connective tissue graft.J.Prosthet Dent
1980; 44(4):363-7.
49. LANGER B, LANGER L. Subepithelial connective tissue graft technique for root
coverage. J Periodontol 1985;56:715-720.
50. LERMAN, S. História da odontologia. Buenos Aires: El Ateno, 1942
51. LEVIN, E.I. Dental esthetics and golden proportion. J Prosthet Dent, v.40, n.3,p.244-
52, Sept. 1978.
52. LEW, K.K.K., KENG, S.B. Anterior crown dimensions and relationship in an ethnic
Chinese population with normal occlusions. J Aust Orthod, v.12, n.2.p.105-19, Oct.
1991.)
53. LEWIS S. Anterior single-tooth implant restorations. Int J Periont Res Dent
1995;15(1):30-41.
54. LINDHE J, BERGLUNDHE T. A mucosa do perimplante. In: Lindhe J, Karring T,
Lang PL, editors. Tratado de periodontia clínica e implantologia oral. 3. ed. Rio de
Janeiro: Guanabara Koogan; 1999. p.631-9.)
55. LINDHE J, KARRING T, LANG NP. Tratado de Periodontia Clinica e Implantologia
Oral. Rio de Janeiro: Editora Guanabara Koogan, 2005
57

56. LOMBARDI, R.E. The principles of visual perception and their clinical application to
denture esthetics. J Prosth Dent, v. 29, n.4, p.358-82, Apr. 1973.
57. MAINIERI ET, RIVALDO E G. Conduta eletrocirurgica nos tecidos moles aplicada
às restaurações protéticas. Odonto Mod 1991 Jul/Ago; 18(4):16-24.)
58. MAYNARD J G JR,WILSON R D, Physiologic dimensions of the periodontium
significant to the restorative dentist.J. Periodontol 1979,50:170-174
59. MONDELLI, J. Estética e cosmética em clínica integrada restauradora. São Paulo: Ed.
Santos, 2003.
60. MOTTA ET AL. Provisionalização imediata de implante com a coroa clínica
extraída.Revista Brasileira de Odontologia, Volume 67, pag 260 e 261 – ano 2005
61. MOTTA ET AL. Técnica de dobra cirúrgica para reabertura de implantes
osseointergrados. Revista Brasileira de Odontologia, Volume 67, pag 260 e 261 – ano
2005
62. MÜLLER HP, HEINECKE A, SCHALLER N, EGER T. Masticatory mucosa in
subjects with different periodontal phenotypes. J Clin Periodontol 200 Sep;27(9):621-
626 apud Francischone CE, Filho HN, Matos DAD et al.. Osseointegração e o
tratamento multidisciplinar. São Paulo: Quintessence editora Ltda, 2006, cap. 4, p. 55-
66.
63. NEVES,JB Estética em Implantologia-Uma abordagem dos tecidos moles e duros Rio
de Janeiro Quintescensse Ltda - 2006
64. NOZAWA T, HIROAKI E, TSURUMAKI S, Ito K. Biologic height-width ratio of the
buccal supra-implant mucosa. Eur J Esthet Dent. 2006;1:208-214)
65. OATES TW, WEST J, JONES J, KAISER D, COCHRAN DL. Long-term changes in
soft tissue height on the facial surface of dental implants. Implant Dent.
2002;11(3):272-9).
66. OLIVEIRA JA ET AL. Condicionamento gengival: estética em tecidos moles ª Fac
Odontol Bauru 2002; 10(2): 99-104
67. PADOVAN L. E. M. ET AL , Prótese imediata em implante unitário após enxerto
ósseo em paciente fissurado: acompanhamento de um ano. Implant News, 2007,V.4,
Nº 1 pag 31-35
68. PAOLANTONIO M, DOLCI M, SCARANO A, D’ARCHIVIO D, DI PLACIDO G,
TUMINI V, ET AL. Immediate implantation in fresh extraction sockets. A controlled
clinical and histological study in man. J Periodontol. 2001 Nov;72(11):1560-71)
69. PEGORARO LF. Coroas provisórias. In: Pegoraro LF et al. Prótese fixa. São Paulo:
Artes Médicas; 1998. p. 111-48.)
70. PELEGRINI AA, COSTA CES, SENDYK WR. Enxerto de Tecido conjuntivo: Uma
alternativa para alcançar a estética periimplantar. Relato de caso. Implant News
2006;3(3):249-254.
71. PEREDO-PAZ, LUIS G, FERREIRA E.J - Enxerto de tecido conjuntivo subepitelial
em implantes imediatos: importância no resultado estético dos dentes anteriores-
Programa de Atualização em Implantodontia (PROODONTO-IMPLANTE) Ciclo 3-
Módulo 3 - 2008
72. PICONI C, MACCAURO G. Zirconia as a ceramic biomaterial. Biomaterials 1999
Jan;20(1):1-25. Review.
73. PRESTIPINO V, INGBER A. All-ceramic implant abutments: esthetic indications. J
Esthet Dent 1996;8(6):255-62.
74. QUIRYNEN M, DE SOETE M, VAN STEENBERGHE D. Infectious risks for oral
implants: a review of the literature. Clin Oral Implants Res 2002 Fev;13(1):1-19.)
75. RAMFJORD S.P., COSTICH E.R. Healing after exposure of periosteum on the
alveolar process. J Periodontol, 1968;38:199-207
58

76. RENOUART, F., RANGERT, B. Fatores de risco no tratamento com implantes.
Planejamento clínico simplificado para prognóstico e tratamento. Quintessence
Editora, 2001
77. RIEDY SJ, LANG BR, LANG BE. Fit of implant frameworks fabricated by different
techniques. J Prosthet Dent. 1997 Dec;78(6):596-604.),
78. RIZZIA, M. F. A.; ARRIEIRO, J. A. E. Caso clínico de implante unitário. Rev Bras
Odontol, Rio de Janeiro, v. 57, n. 5, p. 321-22, set./out. 2000.
79. ROSEN PS. & REYNOLDS MA. Guided bone regeneration for dehiscence and
fenestration defects on implants using an absorbable polymer barrier. J Periodontol, v.
72, n. 2, p. 250-5, Feb. 2001).
80. ROSENQUIST B. A comparison of various methods of soft tissue management
following the immediate placement of implants into extraction sockets. Int J Oral
MaxillofacImplants 1997; 12(1):43-51.)
81. RUFENACHT, C. Fundamentos de estética. São Paulo: Ed. Santos, 1998
82. SAADOUM, P. A.; LEGALL, M.; TOUATTI, B. Selection and ideal tridimensional
implant position for soft tissue aesthetics. Pract Periodont Aesthet Dent, New York, v.
11, n. 9, p. 1063-1072, 1074, Nov./Dec. 1999.
83. SALAMA H, ROSE LF, SALAMA M, BETTS NJ. Immediate loading of bilaterally
splinted titanium root-form implants in fixed prosthodontics-atechnique reexamined:
twovcase reports. Int J Periodontics Restorative Dent 1995;15(4):344-61
84. SALAMA H., SALAMA M.A., LI T.F., ET AL. Treatment planing 2000 – Na
esthetically oriented revision of the original implant protocol. J Esthet Dent, 1997;
9(2): 55-67)
85. SALAMA,M. Timing,Positioning, and sequential stanging in Implant Esthetic
Teraphy: A four dimensional perspective.Int. J. Restorative Dent 2007;27:313-323
86. SCARSO, J. F.; BARRETO, M.; TUNES, U. R. Estética dos tecidos moles em
implantodontia. In: TUNES, U. R.; RAPP, G. E. Atualização em periodontia e
implantodontia. São Paulo: Artes Médicas, 1999. cap. 16..
87. SEIBERT JS. Ridge augmentation to enhance esthetics in fixed prosthetic treatment.
Compend Contin Educ Dent, 12:548-561, 1991
88. SETHI S. - A single implant with tissue trainingin aesthetic zone. Dent Update. 2009
. jul-aug ; 36(6): 366-8, 371-2.)
89. SMALL PN, TARNOW DP. Gingival recession around implants: a 1-year
longitudinal prospective study. Int J Oral Maxillofac Implants. 2000 Jul
Aug;15(4):527-32)
90. STIMMELMAYR M, ET AL. Use of a combination epithelized-subepithelial
connective tissue graft for closure and soft tissue augmentation of an extraction site
following ridge preservation or implant placement: Description of a technique. Int J
Periodontics Restorative Dent 2010: 30: 375-381
91. TARNOW D.P., Cho S., Wallace S. Effect of interdental distance on crestal bone loss
around implants. J Periodontal, 2000. In Press
92. TARNOW DP & ESKOW RN. Considerations for single-unit esthetic implant
restorations. Compend Contin Educ Dent, v. 16, n. 8, p. 778-788, Aug. 1995.
93. TOUATI B., GUEZ G., SAADOUN A.P. Aesthetic soft tissue integration and
optimized emergence profile: Provisionalization and customized impression coping.
Pract Periodont Aesthet Dent, 1999: 11(3): 305-314).
94. TRIPPLET R.G., SCHOW, S.R. Osseous regeneration with bone harvest from the
anterior mandible. In: Nevins, M., Mellonig, J.T. Implant Therapy: clinical approach
and evidence of success. Chicago: Quintessence, 1998. cap.15. p.209-217
59

95. WHEELER, S. L.; VOGEL, R. E.; CASTELLINI,. R. Tissue preservation and
maintenance of optimum esthetics: a clinical report. Int J Oral Maxillofacial Implants,
Lombard, v. 15, n. 2, p. 265-71, Mar./Apr. 2000
96. WOHLWEND A, Studer S, Scharer P. The zirconium oxide abutment: An all-ceramic
abutment for the esthetic improvement of implant superstructures. QDT;1997:63-74
97. WÖHRLE PS. Single-tooth replacement in the aesthetic zone with immediate
provisionalization: fourteen consecutive case reports. Pract Periodontics Aesthet Dent.
1998 Nov-Dec;10(9):1107-14; quiz 1116.
98. YILDIRIM M, EDELHOFF D, HANISCH O, SPIEKERMANN H. Ceramic
abutments—a new era in achieving optimal esthetics in implant dentistry. Int J
Periodontics Restorative Dent 2000 Fev;20(1):81-91., )
60