Conduta no endometrioma na mulher que quer engravidar

Conduta no
endometrioma na
mulher que quer
engravidar
Dr. Iúri Telles

Endometrioma em pacientes
com prole definida
Se dor: Laparoscopia com excisão completa
da cápsula
Se não tem dor: conduta expectante ativa –
USTV e CA125 a cada 6 meses e se > 4 cm
– Laparoscopia com excisão completa da
cápsula
Sempre que possível – preservar o ovário
Dr. Iúri Telles

O Gnrh-a
pós
cirurgia
aumenta a
fertilidade?
Como
proceder
na
recorrência
?
Quando
operar ?
Como
proceder
antes de
FIV?
Que
técnica
utilizar?

Cirurgia - Prós e contras
Prós Contras
Dor – cíclica ou não cíclica
Aumento da fertilidade
Risco de câncer de ovário
Dificuldades na fertilização in vitro
Riscos do procedimento
reserva ovariana
Dr. Iúri Telles

Prós: Aumento da fertilidade
Figur e 3 Pregnancy rates observed after laparoscopic excision of endometriomas.Diamonds represent percentage point estimates and horizontal
lines represent 95% CIs. Modified from Jones and Sutton (2002), with permission.
Vercellini et al., Human Reprod., 2009

Prós: Risco de câncer de ovário
RR= 2 (1,0% 2,0%)
Nyhøj et al., 2010
Endometriose pode acelerar o desenvolvimento
em 5,5 anos
Aris, 2010
Pensar em ooforectomia se > 45 anos
e/ou recedivas frequentes
Dr. Iúri Telles

Cirurgia - Prós e contras
Prós Contras
Dor – cíclica ou não cíclica
Aumento da fertilidade
Risco de câncer de ovário
Dificuldades na fertilização in vitro
Riscos do procedimento
Reserva ovariana
Dr. Iúri Telles

45
47
42
Paciente operadas de
endometrioma
bilateral tem um risco
aumentado de FOP
Dr. Iúri Telles

Contra: diminuição da reserva
Anátomo patológico:
ovariana
A remoção da cápsula é acompanhada de remoção de
folículos primordiais em 50% dos casos
Muzii et al., Human Reprod.,2005
Endometriomas grandes: em 90% dos casos
Roman et al., Human Reprod., 2010
Endometrioma Excision and Ovar ian Reser ve: A Danger ous
Relation
2009
Mauro Busacca, MD*, and Michele Vignali, MD
Eletrocoagulação danifica o estroma e a vascularização
ovariana
Bilateralidade associada com FOP
Dr. Iúri Telles

Dr. Iúri Telles

Endometrioma por si só:
reserva ovariana
fibrose e cortex
ovariano
Dr. Iúri Telles

Dr. Iúri Telles

Qual a melhor técnica ?

Endometriomas > 4cm
Cistectomia laparoscópica x Drenagem e coagulação
Cistectomia: aumenta a fertilidade, < recorrência
Laparoscopia aumenta a fertilidade de pacientes
inférteis, sem outros fatores
Não há aumento da fertilidade em cirurgias
subsequentes, sendo mais recomendado ICSI
Dr. Iúri Telles

Gravidez
Excisão x Vaporização
Vercellini et al., Human Reprod., 2009

Dor
Excisão x Vaporização
Study Excisional surgery Ablative surgery OR (fixed) Weight OR (fixed)
or sub-category n/N n/N 95% CI % 95% CI Quality
01 Recurrence of dysmenorrhea
Alborzi 2004 6/38 17/30 66.67 0.14 [0.05, 0.44] A
Beretta 1998 3/19 9/17 33.33 0.17 [0.04, 0.79] A
Subtotal (95% CI) 57 47 100.00 0.15 [0.06, 0.38]
Total events: 9 (Excisional surgery), 26 (Ablative surgery)
Test for heterogeneity: Chi² = 0.02, df = 1 (P = 0.88), I² = 0%
Test for overall effect: Z = 4.04 (P < 0.0001)
02 Recurrence of dyspareunia
Beretta 1998 3/15 9/12 100.00 0.08 [0.01, 0.51] A
Subtotal (95% CI) 15 12 100.00 0.08 [0.01, 0.51]
Total events: 3 (Excisional surgery), 9 (Ablative surgery)
Test for heterogeneity: not applicable
Test for overall effect: Z = 2.68 (P = 0.007)
03 Recurrence of non-menstrual pelvic pain
Beretta 1998 2/20 9/17 100.00 0.10 [0.02, 0.56] A
Subtotal (95% CI) 20 17
100.00 0.10 [0.02, 0.56]
Total events: 2 (Excisional surgery), 9 (Ablative surgery)
Test for heterogeneity: not applicable
Test for overall effect: Z = 2.60 (P = 0.009)
0.01 0.1 1 10 100
Favours excision Favours ablation
Figure 1. Recurrence of pelvic pain. Favours excision for recurrence of dysmenorrhea, dyspareunia and non-menstrual pain.
Hart et al., Human Reprod., 2005; Cochrane review
Dr. Iúri Telles

Recorrência
Excisão x Vaporização
Study Excisional surgery Ablative surgery OR (fixed) Weight OR (fixed)
or sub-category n/N n/N 95% CI % 95% CI Quality
Alborzi 2004 9/52 15/48 69.64 0.46 [0.18, 1.18] A
Beretta 1998 2/32 6/32 30.36 0.29 [0.05, 1.56] A
Total (95% CI) 84 80
100.00 0.41 [0.18, 0.93]
Total events: 11 (Excisional surgery), 21 (Ablative surgery)
Test for heterogeneity: Chi² = 0.22, df = 1 (P = 0.64), I² = 0%
Test for overall effect: Z = 2.14 (P = 0.03)
0. 1 0.2 0.5 1 2 5 10
Favours excision Favours ablation
Figure 4. Recurrence of endometrioma. Favours excision OR 0.41 (CI0.18–0.93).
Hart et al., Human Reprod., 2005; Cochrane review
Dr. Iúri Telles

Quanto ao uso do Gnrh-
a no pós-operatório e
gravidez

Uso do Gnrh-a pós-operatório
Gravidez
Vercellini et al., Human Reprod., 2009

Quanto ao uso do Gnrh-
a antes de FIV

Uso do Gnrh-a pré-FIV
The Cochrane Library, Issue 10, 2012
4 trials, 312 participantes
Não há benefício do Gnrh-a antes de FIV em pacientes com
endometrioma
Dr. Iúri Telles

Cirurgia antes de FIV ?

Cirurgia antes de FIV
Vercellini et al., Human Reprod., 2009

Cirurgia antes de FIV
Tsoumpou et al., Fert Steril,
2009

Cirurgia antes de FIV
The Cochrane Library, Issue 10, 2012
Dr. Iúri Telles

Cirurgia antes de FIV
The Cochrane Library, Issue 10, 2012
4 trials, 312 participantes
Não há benefício da cirurgia de endometrioma antes de FIV
Dr. Iúri Telles

Recomendações
Vercellini et al., Human Reprod., 2009
Dr. Iúri Telles

Idade < 35 anos
Boa reserva
ovariana
Endometrioma e
infertilidade
Cirurgia ovariana
anteriror
Outros fatores de
infertilidade
Excisão da cápsula
laparoscópica
Assintomáticas c/
endometrioma >4cm
Idade > 35 anos
FIV
Dor

INDIVIDUALIZAÇÃO
Conclusões
A PRIMEIRA Laparoscopia a fertilidade de pacientes
inférteis, sem outros fatores
Não há da fertilidade em cirurgias subsequentes, sendo
mais recomendado FIV
Se Laparoscopia, optar pela excisão completa da cápsula: maior
taxa de gravidez, menor recorrência, melhor controle da dor
Tratar o ovário com carinho: não suturar, cauterizar o mínimo
possível, excisar a cápsula com precisão e delicadeza
Se FIV:
Não fazer ooforoplatia antes
Não usar Gnrh-a antes
Dr. Iúri Telles