Ficha de inscrição - sarahprev

Participante
Nome
CPF Data de Nascimento
Data de Admissão
Opção de percentual de contribuição
% (
F M
Matrícula na Patrocinadora
Estado Civil
Autorizo a Patrocinadora a descontar mensalmente do meu salário, em folha de pagamento, as contribuições de acordo
com minha opção de
dias
PLANO DE BENEFÍCIOS E CUSTEIO
SARAH PREVIDÊNCIA
FICHA DE INSCRIÇÃO
Declaro está ciente de que a indicação para dependente, em desacordo com o Regulamento do Plano de Benefícios e Custeio, será
desconsiderada pelo Sarah Previdência. A habilitação dos dependentes indicados ocorrerá mediante reconhecimento da dependência pela
Previdência Oficial além da apresentação da documentação solicitada.
Poderão ser inscritos:
> classe 1: o cônjuge, a companheira, o companheiro e o filho não emancipado de qualquer condição, menor de 21 (vinte e um) anos ou inválido ;
> classe 2: os pais, desde que dependentes econômicos do Participante;
> classe 3: o irmão não emancipado de qualquer condição, menor de 21 (vinte e um) anos ou inválido, desde que dependente econômico do Participante,
mediante comprovação por meio dos documentos que forem solicitados pelo Sarah Previdência.
Sexo
por cento),
> havendo beneficiários de uma classe, não poderão ser inscritos os beneficiários integrantes da classe seguinte, observada a ordem prevista no Regulamento.
> equiparam-se a filho, mediante declaração escrita do Participante: o enteado; o menor que, por decisão judicial, esteja sob a sua guarda; e o menor que esteja
sob sua tutela e não possua condições suficientes para o próprio sustento e educação.
> considera-se companheira ou companheiro a pessoa que mantém união estável com o segurado ou com a segurada, inclusive aquela decorrente de união
homoafetiva.
Nome
anos meses
Dependentes Beneficiários
Unidade E-mail
Tempo de Contribuição a Previdência Social anterior a admissão na Patrocinadora:
e transferí-las ao Sarah Previdência, conforme previsto no Regulamento.
Nome
Nome
F M
a partir de
Parentesco Data de Nascimento
Parentesco
Nome Sexo Parentesco
Nome
Nome
Sexo
Sexo
Sexo
Sexo
F
Sexo
F M
F M
F M
M
Parentesco
Parentesco
Parentesco
Data de Nascimento
Data de Nascimento
Data de Nascimento
Data de Nascimento
ata de Nascimento
Regulamento aprovado pela Portaria nº 73 da PREVIC/MPS, de 15 de Fevereiro de 2011.
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,
Incapacitado?
S
Incapacitado?
S
Incapacitado?
S
Incapacitado?
S
Incapacitado?
S

Pessoa Politicamente Exposta (preenchimento obrigatório)
Local e Data:
Local e Data:
Sim Não
Por determinação da Instrução SPC nº 26, de 01 de setembro de 2008, as entidades devem identificar dentre seus participantes aqueles que se
enquadram na situação de pessoa politicamente exposta, conforme a seguinte definição: O agente público que desempenha ou tenha
desempenhado, nos últimos cinco anos, no Brasil ou em país, território ou dependência estrangeira, cargo, emprego ou função pública relevante,
assim como seus representantes, familiares (na linha direta, até o primeiro grau, o (a) cônjuge, o (a) companheiro (a), e o (a) enteado (a) )e
outras pessoas de seu relacionamento próximo. Consideram-se pessoas policitamente expostas brasileiras: os detentores de mandatos eletivos
dos Poderes Executivo e Legislativo da União, os ocupantes de cargo do Poder Executivo da união: de ministro de estado ou equiparado, de
natureza especial ou equivalente, de presidente, vice-presidente e diretor, ou equivalentes, de autarquias, fundações públicas, empresas públicas
ou sociedade de economia mista e do Grupo de Direção e Assessoramento Superiores - DAS, nível 6, e equivalentes, os membros do Conselho
NAcional de Justiça, do Supremo Tribunal Federal e dos Tribunais Superiores: os membros do Conselho Nacinal do Ministério Público, o
Procurador-Geral da República, o Vice-Procurador Geral da República, o Procurador-Geral do Trabalho, o Procurador-Geral da Justiça Militar, os
Subprocuradores-Gerais da república e os Procuradores-Gerais de Justiça dos Estados e do Distrito Federal; Tribunal de Contas da União e o
Procurador-Geral do Ministério Público junto ao Tribunal de Contas da União; os governadores de Estado e do Distrito Federal, os presidentes de
Tribunal de Justiça, de Assembléia Legislativa ou da Câmara Distrital, e os presidentes de Tribunal ou Conselho de Contas de Estado, de
Municípios e do Distrito Federal; e os prefeitos e os presidentes de Câmara Municipal das capitais de Estado.
Manifesto meu interesse em aderir ao Plano de Benefícios e Custeio do Sarah Previdência, cujo Estatuto, Regulamento e Cartilha do
Participante, em linguagem simples e acessível, foram entregues e manifesto, neste ato, compreensão de todo o seu conteúdo e anuência
quanto aos termos e condições estabelecidos, em especial no que se refere ao elenco dos benefícios oferecidos, sobre as condições de sua
elegibilidade e forma de cálculo e o repectivo Plano de Custeio, com os quais concordo.
Autorizo ao Sarah Previdência a obter meus dados pessoais e funcionais com a Patrocinadora a fim de inseri-los no cadastro da
Entidade.
Declaro serem verdadeiras as informações prestadas na presente Ficha de Inscrição, e estou ciente de que qualquer informação inverídica
aqui prestada caracteriza crime de falsidade ideológica, nos termos da legislação vigente, responsabilizando-me a informar ao Sarah
Previdência qualquer alteração. Sendo expressão de vontade, dato e assino o presente documento.
Local e Data: ,
(Assinatura do Participante)
Declaro não ter interesse, neste momento, em aderir ao Plano de Benefícios e Custeio do Sarah Previdência, cujo Estatuto, Regulamento e
Cartilha do Participante foram entregues.
(SARAH PREVIDÊNCIA)
Regulamento aprovado pela Portaria nº 73 da PREVIC/MPS, de 15 de Fevereiro de 2011.
(Assinatura do Participante)
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Participante
,
PLANO DE BENEFÍCIOS E CUSTEIO
SARAH PREVIDÊNCIA
CERTIFICADO DO PARTICIPANTE
Nome Matrícula na Patrocinadora Data de Inscrição
O Sarah Previdência - Fundo de Pensão dos Empregados da Associação das Pioneiras Sociais, certifica que V.Sa.
tornou-se Participante do Plano de Benefícios e Custeio, administrado pela Entidade, mediante o preenchimento
da Ficha de Inscrição e apresentação dos documentos que lhe foram exigidos.
Os requisitos que regulam a admissão e a manutenção da qualidade de Participante, bem como os critérios de
elegibilidade e forma de cálculo dos benefícios assegurados pelo Plano de Benefícios e Custeio, além de outras
informações importadas para o Participante e seus Beneficiários, encontram-se resumidas na Cartilha do
Participante.
As informações completas sobre todos os direitos e deveres do Participante, de seus Beneficiários e da
Patrocinadora estão descritas no Regulamento do Plano de Benefícios e Custeio.
Local e Data:
Regulamento aprovado pela Portaria nº 73 da PREVIC/MPS, de 15 de Fevereiro de 2011.
(SARAH PREVIDÊNCIA)