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<strong>2º</strong> <strong>par</strong> <strong>craneano</strong> - <strong>nervo</strong> <strong>óptico</strong><br />
A via óptica inicia-se na retina, sendo esta constituída por dois tipos de<br />
receptores celulares, os cones e os bastonetes. Estes foto-receptores<br />
assumem distribuições diferentes na retina, assim como exibem diferentes<br />
funções na via óptica. Os cones, encontrando-se em grande número na mácula<br />
central, estão vocacionados <strong>par</strong>a a visão central, sendo esta importante na<br />
acuidade visual e na percepção da cor e dos detalhes finos visuais, enquanto<br />
que os bastonetes, distribuídos principalmente pela retina periférica, estão<br />
vocacionados <strong>par</strong>a a visão periférica, assumindo esta um papel importante na<br />
visão nocturna e na percepção do movimento. A informação visual segue<br />
depois por fibras <strong>nervo</strong>sas provenientes da retina nasal e temporal que se irão<br />
aglomerar no disco <strong>óptico</strong>, e que no seu conjunto irão formar o <strong>nervo</strong> <strong>óptico</strong>.<br />
A vascularização do globo ocular e do <strong>nervo</strong> <strong>óptico</strong>, está a cargo da artéria<br />
oftálmica, que por sua vez se divide em dois ramos: a artéria central da retina e<br />
a artéria ciliar posterior. A artéria central da retina irriga a camada de fibras<br />
<strong>nervo</strong>sas e as camadas interiores da retina, nomeadamente as células<br />
ganglionares (a sua oclusão - oclusão da artéria central da retina - promove<br />
usualmente defeitos de campo altitudinais e a causa é normalmente embólica,<br />
visualizando-se edema da retina generalizado no segmento afectado). As<br />
artérias ciliares posteriores formam um plexo que irriga o disco <strong>óptico</strong> e<br />
camadas exteriores da retina, incluindo foto-receptores e coróide e em 50% da<br />
vezes também irriga a mácula (a oclusão destas artérias - neuropatia óptica<br />
isquémica anterior - promove defeitos de campo que também podem ser<br />
altitudinais, nomeadamente inferiores, mas a causa é agora vasculítica ou<br />
aterosclerótica, e a retina poderá não demonstrar alterações). As veias seguem<br />
grosseiramente o trajecto inverso das artérias.<br />
veia<br />
central<br />
da retina<br />
artéria<br />
central da<br />
retina<br />
disco<br />
<strong>óptico</strong><br />
mácula<br />
fibras<br />
<strong>nervo</strong>sas<br />
superiores<br />
temporais<br />
e nasais<br />
fibras<br />
<strong>nervo</strong>sas<br />
maculares<br />
fibras<br />
<strong>nervo</strong>sas<br />
inferiores<br />
temporais e<br />
nasais<br />
O <strong>nervo</strong> <strong>óptico</strong> tem depois um trajecto orbitário e segue em direcção ao<br />
quiasma <strong>óptico</strong> (as fibras intracanaliculares à saída da órbita estão sujeitas à<br />
compressão por um meningioma que não seja numa primeira instância<br />
evidente imagiologicamente, tendo em conta que num espaço tão exíguo,<br />
mesmo uma mínima lesão pode comprimir estas fibras).<br />
11
No quiasma, as fibras <strong>nervo</strong>sas nasais cruzam <strong>par</strong>a o lado oposto, enquanto as<br />
fibras temporais se mantém ipsilateralmente. Ainda assim, as fibras nasais<br />
inferiores decussam anteriormente e as fibras nasais superiores decussam<br />
posteriormente, enquanto as fibras maculares decussam no centro do quiasma.<br />
As vias ópticas seguem depois na forma de tracto <strong>óptico</strong>, chegando ao gânglio<br />
geniculado lateral e transformando-se depois nas radiações ópticas até<br />
chegarem ao córtex occipital. Durante este trajectos a disposição topográfica<br />
das fibras <strong>nervo</strong>sas vai variando consideravelmente, dando origem, quando<br />
lesadas, a diferentes tipos de defeitos campimétricos (por exemplo, as fibras<br />
<strong>nervo</strong>sas que transportam a informação da retina mais periférica, assumem<br />
uma rotação interna no tracto <strong>óptico</strong> e no gânglio geniculado lateral enquanto<br />
na ansa de meyer, estas mesmas fibras estendem-se mais anteriormente que<br />
as fibras que transportam a informação da região central macular; as fibras<br />
maculares terão depois uma extensa representação no polo posterior occipital).<br />
radiações<br />
ópticas<br />
<strong>par</strong>ietais e<br />
temporais<br />
fibras maculares<br />
fibras temporais<br />
lobo occipital<br />
tracto <strong>óptico</strong><br />
quiasma<br />
<strong>nervo</strong> <strong>óptico</strong><br />
fibras<br />
<strong>nervo</strong>sas<br />
superiores<br />
temporais e<br />
nasais<br />
fibras<br />
<strong>nervo</strong>sas<br />
maculares<br />
fibras<br />
<strong>nervo</strong>sas<br />
inferiores<br />
temporais e<br />
nasais<br />
radiações<br />
ópticas<br />
<strong>par</strong>ietais e<br />
temporais<br />
fibras periféricas<br />
fibras nasais<br />
O tracto <strong>óptico</strong> e o gânglio geniculado lateral têm uma extensa vascularização,<br />
através da artérias coroideia anterior, comunicante posterior, cerebral posterior<br />
e coroideia posterior lateral. A artéria cerebral média nutre o córtex <strong>par</strong>ietal e<br />
temporal e a artéria cerebral posterior nutre o córtex occipital.<br />
12
Na história clínica da avaliação da visão, do ponto de vista neurológico é<br />
extremamente importante indagar sobre o carácter unilateral (por exemplo, na<br />
nevrite óptica ou na neuropatia óptica isquémica) ou bilateral (por exemplo,<br />
num enfarte <strong>par</strong>ieto-occipital) da perda de visão, assim como se torna fulcral<br />
saber se o início da perda foi súbito (por exemplo, neuropatia óptica<br />
isquémica), subagudo (por exemplo, nevrite óptica) ou crónico (por exemplo,<br />
neuropatia por défice vitamínico). Interessa igualmente saber se houve dor<br />
concomitante (por exemplo, nevrite óptica) com a perda de visão ou não (por<br />
exemplo, neuropatia óptica isquémica), assim como pode ser útil no<br />
diagnóstico diferencial a descrição do escotoma pelo doente (dentro das<br />
diferentes patologias do <strong>nervo</strong> <strong>óptico</strong>, um escotoma central favorece uma<br />
causa inflamatória enquanto que um escotoma altitudinal favorece uma causa<br />
vascular). A progressão do défice também poderá indicar um diagnóstico<br />
(perda irre<strong>par</strong>ável do défice coaduna-se com uma causa vascular enquanto<br />
que o atingimento recorrente e uma recuperação <strong>par</strong>cial ou total do défice se<br />
correlaciona com uma causa inflamatória). Obviamente que os antecedentes<br />
do doente (idade, factores de risco vascular, traumatismo recente, história de<br />
tumor, história de surtos clínicos de um possível atingimento do sistema<br />
<strong>nervo</strong>so central, história familiar, etc.), assim como os sintomas associados<br />
(cefaleia progressiva, náuseas ou vómitos, défices motores e/ou sensitivos,<br />
etc.) poderão fazer pensar numa determinada patologia.<br />
A avaliação clínica da função visual compreende os seguintes <strong>par</strong>âmetros:<br />
Acuidade visual<br />
Será uma das funções da visão central, estando comprometida em lesões do<br />
<strong>nervo</strong> <strong>óptico</strong> (existirá um defeito da acuidade antes mesmo do a<strong>par</strong>ecimento de<br />
um possível defeito de campo) e eventualmente lesões maculares extensas. Já<br />
em lesões do quiasma <strong>óptico</strong>, teria que haver um comprometimento simultâneo<br />
das fibras maculares cruzadas e não cruzadas <strong>par</strong>a que ocorresse um défice<br />
da acuidade visual, o que não é muito frequente, assim como também em<br />
lesões occipitais, só através de uma lesão bilateral, comprometendo a extensa<br />
representação da área macular no lobo occipital posterior, poderíamos à<br />
<strong>par</strong>tida obter um defeito da acuidade visual, o que também é raro tendo em<br />
conta a vascularização arterial bilateral do córtex occipital.<br />
A acuidade visual não está portanto usualmente comprometida em lesões<br />
retroquiasmáticas. A acuidade visual, grosso modo, melhora com um oclusor<br />
“pinhole” ou óculos, em erros de refracção ocular, enquanto em lesões do<br />
<strong>nervo</strong> <strong>óptico</strong>, o defeito mantêm-se, independentemente da correcção da<br />
refracção.<br />
Podemos avaliar grosseiramente a acuidade visual aferindo a capacidade de<br />
identificar pequenas letras pretas numa página. Ao doente presumivelmente<br />
funcional, pedir <strong>par</strong>a olhar <strong>par</strong>a a mão ou pedir <strong>par</strong>a escrever o nome<br />
(exercícios que à <strong>par</strong>tida um doente com real amaurose adquirida conseguirá<br />
fazer).<br />
Do ponto de vista neurológico, esta deve ser avaliada com a melhor correcção<br />
possível (óculos correntemente usados) Clinicamente podemos avaliar a<br />
acuidade visual através de um cartão de “snellen” de bolso, onde a última e<br />
mais pequena linha correctamente lida corresponderá então à acuidade visual<br />
do doente.<br />
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A avaliação da acuidade visual poderá ser estratificada e descrita da seguinte<br />
forma:<br />
1º cartão de bolso a 180 cms<br />
<strong>2º</strong> se não for possível identificar a letra maior do cartão de bolso ( acuidade<br />
visual < 1/20 ), contar dedos<br />
3º se não for possível a contagem dos dedos, aferir sobre percepção de<br />
movimentos da mão do observador<br />
4º se a última tarefa também não for possível, aferir sobre a percepção da luz<br />
através de um foco luminoso<br />
5º finalmente, se tal não for conseguido, classificar como não havendo<br />
percepção da luz<br />
Contraste<br />
Outro dos <strong>par</strong>âmetros da visão central será o contraste.<br />
A sua alteração constitui uma queixa comum no caso de lesão do <strong>nervo</strong> <strong>óptico</strong>,<br />
nomeadamente sob a forma de “visão nebulada” (mesmo quando a acuidade<br />
visual regressa ao normal após um episódio de nevrite óptica, o défice de<br />
contraste poderá ainda ser observado). Trata-se portanto de um <strong>par</strong>âmetro que<br />
frequentemente se associa ao comprometimento da acuidade visual.<br />
A avaliação do contraste utiliza uma série de barras negras sobre um fundo<br />
branco.<br />
Percepção da cor<br />
Finalmente, dentro da avaliação da visão central, teremos a percepção da cor.<br />
São também aqui as lesões pré-quiasmáticas que podem mais frequentemente<br />
causar alterações deste <strong>par</strong>âmetro. Entrando no pormenor da sua avaliação,<br />
enquanto lesões do <strong>nervo</strong> <strong>óptico</strong> podem-se primeiro manifestar por perda de<br />
percepção da cor vermelha, doenças corioretinianas usualmente manifestamse<br />
por perda da percepção da cor azul. Dentro das lesões do <strong>nervo</strong> <strong>óptico</strong>, o<br />
comprometimento da percepção da cor na neuropatia isquémica é proporcional<br />
ao comprometimento da acuidade visual, enquanto na nevrite óptica, a<br />
percepção da cor estará muito mais comprometida que a acuidade visual. Esta<br />
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perda de percepção da cor relaciona-se com o sinal de Marcus Gunn (defeito<br />
pupilar relativo aferente), como se verá mais adiante.<br />
Num sentido mais amplo, a cor é definitivamente importante na alteração da<br />
função visual de causa neurológica, na medida em que um escotoma <strong>par</strong>a a<br />
cor azul ou vermelha pode já ser notado mesmo quando ainda não são<br />
percepcionados defeitos de campo <strong>par</strong>a alvos brancos.<br />
Para avaliar este <strong>par</strong>âmetro, poder-se-ão utilizar cartões de “Ishihara” <strong>par</strong>a o<br />
efeito ou então, uma manobra simples será usar um alfinete com ponta<br />
vermelha perguntando ao doente se a cor é percepcionada igualmente pelos<br />
dois olhos, despistando assim discromatópsias grosseiras. Estratificando uma<br />
perda da percepção da cor, em termos de gravidade crescente da perda, o<br />
vermelho passará a laranja, depois a amarelo, até ser incolor<br />
Campos visuais<br />
Para avaliar a visão periférica (e também a central), teremos os campos<br />
visuais. Poderemos então encontrar defeitos centrais, cecocentrais, arqueados,<br />
radiados, em anel, altitudinais, hemianópicos, quadrantanópicos ou ainda<br />
reduções generalizadas dos campos visuais.<br />
Um escotoma é uma área pobre de visão rodeada por normal área de acuidade<br />
visual. Se positivo é negro ou provoca uma sensação de bloqueio da visão<br />
(sugere doença da retina, mácula ou coróide), senegativo implica ausência de<br />
visão (sugere doença do <strong>nervo</strong> <strong>óptico</strong> ou lesão posterior a este); escotomas<br />
arqueados no campo nasal indicam doença da retina ou do <strong>nervo</strong> <strong>óptico</strong> (se<br />
pequena lesão na camada exterior da retina, surgirá apenas um ponto no<br />
campo visual; se lesão maior, e atingindo as fibras mais internas do feixe de<br />
fibras <strong>nervo</strong>sas, então surgirá um defeito arqueado com a ponta na lesão e a<br />
base a dirigir-se <strong>par</strong>a o meridiano horizontal nasal, estando muitas vezes a<br />
origem da ponta no ponto cego); escotomas no campo temporal serão em<br />
forma de sector radiado; escotoma em anel, normalmente tendo a fóvea no seu<br />
centro, corresponderá a retinopatias – retinite pigmentosa, <strong>par</strong>aneoplásica, etc.<br />
- podendo ainda ser a manifestação tardia de um glaucoma, ou mais raramente<br />
devido a enfartes occipitais bilaterais; alargamento do ponto cego<br />
corresponderá a todo e qualquer processo que promova edema da papila; os<br />
defeitos altitudinais representam eventual compromisso isquémico do <strong>nervo</strong><br />
<strong>óptico</strong> ou raramente lesão occipital, se bilaterais e congruentes; os defeitos<br />
hemianópicos heterónimos (defeitos nasais ou defeitos temporais,<br />
bilateralmente) representam patologia quiasmática enquanto os defeitos<br />
homónimos (defeito nasal num olho, defeito temporal no outro olho)<br />
representam patologia retroquiasmática.<br />
15
Os campos periféricos poderão ser avaliados à cabeceira do doente<br />
executando movimentos dos dedos provenientes da periferia com origem nos<br />
quatro quadrantes ou através da resposta à ameaça no caso de falta de<br />
colaboração. O campo central poderá ser avaliado com o doente a fixar a face<br />
do examinador sendo-lhe depois perguntado sobre a existência de um eventual<br />
escotoma sem que deixe de fixar o centro da face (pode também ser utilizada a<br />
grelha de “amsler”, com o intuito de detectar eventual escotoma central ou<br />
metamorfópsias, constituindo estas últimas uma distorção das formas, sendo<br />
usualmente causada por doença macular).<br />
o ponto cego fisiológico, correspondente à saída das fibras <strong>nervo</strong>sas no disco<br />
<strong>óptico</strong>, e como tal um local desprovido de foto-receptores, poderá ser<br />
objectivado a 1 m, com a ajuda de um alfinete com ponta vermelha e terá as<br />
dimensões de 15-18 de altura e 9-12 de largura.<br />
ponto cego<br />
Então, sobre os defeitos de campo que podem surgir…<br />
defeito arqueado, por exemplo, patologia da retina temporal<br />
defeito radiado, por exemplo, patologia da retina nasal<br />
defeito central, por exemplo, patologia do <strong>nervo</strong> <strong>óptico</strong> ou macular<br />
defeito cecocentral, por exemplo, patologia inflamatória do <strong>nervo</strong> <strong>óptico</strong> e/ou<br />
feixe maculopapilar (feixe de fibras <strong>nervo</strong>sas entre a mácula e o disco <strong>óptico</strong>)<br />
16
defeito altitudinal inferior, por exemplo, patologia vascular do <strong>nervo</strong> <strong>óptico</strong><br />
alargamento do ponto cego, por hipertensão intracraneana<br />
defeitos bitemporais (heterónimos) incongruentes (diferentes entre si), por<br />
patologia quiasmática<br />
defeitos homónimos hemianópicos incongruentes incompletos (não preenchem<br />
em completo um quadrante ou um hemicampo), por exemplo, patologia do<br />
tracto <strong>óptico</strong> ou do gânglio geniculado lateral<br />
defeitos homónimos quadrantanópicos superiores incongruentes incompletos,<br />
por exemplo, patologia da radiação temporal<br />
defeitos homónimos quadrantanópicos inferiores congruentes, por exemplo,<br />
patologia da radiação <strong>par</strong>ietal<br />
defeitos homónimos hemianópicos congruentes, que poupam a visão macular,<br />
por exemplo, patologia do lobo occipital<br />
Sobre os defeitos do campo visual, é possível dizer que:<br />
São cada vez mais congruentes à medida que a lesão é mais posterior; os<br />
bordos são regulares em lesões vasculares, sendo irregulares em tumores; são<br />
muito incompletos quando afectam o tracto <strong>óptico</strong>; a lesão do <strong>nervo</strong> <strong>óptico</strong><br />
acarreta uma multiplicidade de defeitos de campo possíveis; exceptuando a<br />
lesão do <strong>nervo</strong> <strong>óptico</strong>, a visão macular é de um modo geral poupada.<br />
Uma avaliação mais objectiva deve ser sempre concretizada através da<br />
realização de campimetria.<br />
17
Oftalmoscopia<br />
Com a oftalmoscopia directa, poder-se-á de forma simples despistar um edema<br />
do disco e averiguar sobre a integridade da região peripapilar. Será mais difícil<br />
no entanto observar a restante retina, incluindo mácula, sendo nesse caso<br />
imprescindível a oftalmoscopia indirecta.<br />
Antes de entrar na descrição dos sinais patológicos que podemos encontrar na<br />
oftalmoscopia, é importante referir que é esperado, em termos fisiológicos, que<br />
o crescente temporal do bordo <strong>óptico</strong> seja normalmente pálido enquanto o<br />
crescente nasal do bordo <strong>óptico</strong> é normalmente elevado.<br />
Em termos patológicos podemos então encontrar edema do disco, ou seja,<br />
hiperémia, engurgitamento das veias e esbatimentos dos bordos. Os sinais<br />
associados ou as características que lhe estão subjacentes poderão fazer<br />
pensar numa ou noutra causa:<br />
atenuação das arteríolas retinianas favorece a oclusão da artéria central da<br />
retina ou a neuropatia isquémica em detrimento da nevrite óptica<br />
edema altitudinal é mais frequente na neuropatia isquémica que na nevrite<br />
óptica<br />
hemorragias retinianas marcadas são mais frequentes na neuropatia isquémica<br />
que na nevrite óptica<br />
edema pálido do disco é frequente na neuropatia isquémica de causa<br />
vasculítica<br />
células vítreas suspensas ou estrela macular (neurorretinite) devem fazer<br />
pensar, por exemplo, em nevrites inflamatórias infecciosas<br />
Com o decorrer da idade, a neuropatia isquémica torna-se mais frequente que<br />
a nevrite óptica. A dor ao movimento ocular (oculodinia) favorece a nevrite<br />
óptica em detrimento da neuropatia isquémica.<br />
É ainda muito importante referir que grande <strong>par</strong>te dos casos de nevrite óptica<br />
apresentam um fundo perfeitamente normal, visto tratar-se usualmente de uma<br />
inflamação retrobulbar, ao contrário da causa isquémica, usualmente anterior.<br />
edema do disco atrofia óptica<br />
Um outro sinal que podemos encontrar através da oftalmoscopia é a atrofia<br />
óptica, ou seja, um disco pequeno e pálido, que traduz simplesmente lesão<br />
prévia do <strong>nervo</strong> <strong>óptico</strong>. Também aqui determinadas características farão<br />
pensar numa etiologia em detrimento de outra:<br />
palidez sectorial temporal favorece entidades que envolvam as fibras da visão<br />
central em detrimento das fibras periféricas, como o são a nevrite óptica e<br />
neuropatias tóxicas<br />
palidez sectorial superior e inferior favorece a neuropatia isquémica, tendo em<br />
conta a irrigação arterial, também esta sectorial<br />
18
Podemos ainda encontrar papiledema, quase sempre bilateral, ou seja edema<br />
do disco causado por hipertensão intracraneana, existindo então hiperémia,<br />
edema do disco, perda de pulsações venosas, apagamento dos bordos, e mais<br />
tarde hemorragias e exsudatos retinianos.<br />
Especial referência <strong>par</strong>a o Síndrome de Foster Kennedy (atrofia óptica num<br />
olho e concomitante edema do disco no outro olho) que, quando “verdadeiro”,<br />
tem ainda anósmia associada, sendo causado por um meningioma frontal que<br />
promove compressão de um <strong>nervo</strong> <strong>óptico</strong> e concomitante hipertensão<br />
intracaniana; quando “falso”, presume nevrite óptica ou neuropatia isquémica<br />
bilaterais, cronologicamente se<strong>par</strong>adas.<br />
papiledema<br />
De acordo com a técnica propriamente dita da oftalmoscopia, utilizar então a<br />
luz pequena <strong>par</strong>a a pupila não dilatada, luz grande <strong>par</strong>a a pupila dilatada,<br />
devendo existir penumbra na sala de modo a permitir a dilatação da pupila. O<br />
doente adopta o olhar na linha média, focando um ponto à distância, de modo a<br />
evitar o reflexo de acomodação, o que iria provocar a miose das pupilas. O<br />
oftalmoscópio deverá surgir a 15º lateral e inferiormente em relação à pupila.<br />
Depois, já próximo da córnea, e continuamente focando a imagem de modo a<br />
obter a nitidez do fundo ocular, seguir um vaso na direcção do seu maior<br />
calibre até chegar ao disco <strong>óptico</strong>..<br />
Reflexo pupilar<br />
Com o reflexo pupilar pretende-se averiguar a integridade do arco aferente<br />
(<strong>nervo</strong> <strong>óptico</strong> se estímulo luminoso ou mesencéfalo se estímulo de<br />
acomodação) e do arco eferente (fibras <strong>par</strong>assimpáticas que fazem o seu<br />
trajecto no 3º <strong>par</strong> <strong>craneano</strong>).<br />
Um defeito relativo pupilar aferente (reflexo pupilar mais fraco e/ou menos<br />
veloz num dos olhos) traduz normalmente patologia do <strong>nervo</strong> <strong>óptico</strong>. Já em<br />
lesões do tracto <strong>óptico</strong> este será modesto e ocorrerá no olho contralateral (o<br />
que terá o defeito hemianópico temporal). De resto, em lesões posteriores ao<br />
tracto <strong>óptico</strong>, o reflexo pupilar estará preservado, sendo este um dado deveras<br />
importante quando estamos perante uma cegueira binocular e pretendemos<br />
19
fazer a destrinça entre patologia bilateral do <strong>nervo</strong> <strong>óptico</strong> e patologia bilateral<br />
do córtex occipital, estando o reflexo pupilar preservado neste último grupo.<br />
Na doença macular, esta terá que ser relativamente extensa <strong>par</strong>a poder<br />
provocar um defeito relativo pupilar aferente.<br />
Avalia-se então, com um foco luminoso, o reflexo directo (a reacção pupilar<br />
ipsilateral à luz), o reflexo consensual (a reacção pupilar contralateral<br />
concomitante, devido à conexão bilateral das fibras no mesencéfalo) e a<br />
simetria dos reflexos directos (tentando despistar um possível defeito pupilar<br />
relativo aferente, com<strong>par</strong>ando a velocidade e amplitude dos reflexos…no<br />
espectro máximo desta alteração poderá até haver uma dilatação <strong>par</strong>adoxal no<br />
olho com doença do <strong>nervo</strong> <strong>óptico</strong>). O defeito pupilar relativo aferente é o<br />
também chamado sinal de de Marcus Gunn.<br />
Então, de acordo com as alterações encontradas, o sítio da lesão poderá<br />
ser…<br />
Mácula<br />
perda da acuidade visual; escotoma central (classicamente sem envolvimento<br />
do feixe maculopapilar e ponto cego, o que seria mais a favor de lesão do<br />
<strong>nervo</strong> <strong>óptico</strong>); metamorfópsias, micrópsias; defeito relativo pupilar aferente<br />
inexistente (a não ser que lesão seja extensa); perda da percepção da cor<br />
(afectando mais o azul que o vermelho)<br />
Nervo <strong>óptico</strong><br />
perda de acuidade visual; perda da percepção da cor (afectando mais o<br />
vermelho que o azul); escotoma cecocentral, <strong>par</strong>acentral ou central; defeito<br />
campimétrico altitudinal possível (normalmente inferior se neuropatia<br />
isquémica); defeito relativo pupilar aferente; disco normal<br />
(se nevrite inflamatória, normalmente retrobulbar, lesões compressivas<br />
intracanaliculares e intracranianas, etc.) ou edema do disco (neuropatia<br />
isquémica anterior, lesões compressivas da órbita, etc.)<br />
Quiasma <strong>óptico</strong><br />
acuidade visual e percepção da cor preservadas (a não ser que exista<br />
comprometimento anterior do <strong>nervo</strong> <strong>óptico</strong> ou quiasma <strong>óptico</strong> posteriormente<br />
colocado); defeitos heterónimos, frequentemente apenas superiores; defeito<br />
relativo pupilar aferente inexistente (a não ser que exista comprometimento<br />
concomitante do <strong>nervo</strong> <strong>óptico</strong>); disco normal<br />
20
Tracto <strong>óptico</strong><br />
acuidade visual e percepção da cor preservadas; defeitos homónimos<br />
incongruentes incompletos; defeito relativo pupilar aferente modesto,<br />
contralateral; fundo normal<br />
Gânglio geniculado lateral<br />
acuidade visual e percepção da cor preservadas; defeitos homónimos<br />
incongruentes ou não (os defeitos sectoriais são congruentes); defeito relativo<br />
pupilar aferente inexistente; fundo normal<br />
Lobo temporal<br />
acuidade visual preservada; defeitos quandrantanópicos superiores<br />
incongruentes; defeito relativo pupilar aferente inexistente; fundo normal<br />
Lobo <strong>par</strong>ietal<br />
acuidade visual preservada; defeitos quadrantanópicos inferiores congruentes;<br />
defeito relativo pupilar aferente inexistente; disfunção cortical dominante / não<br />
dominante (ex. inatenção) associada; sem atrofia óptica<br />
Lobo occipital<br />
acuidade visual preservada; defeitos homónimos congruentes que<br />
normalmente poupam a mácula (se lesão bilateral posterior, poderá existir<br />
perda da acuidade visual) ou escotomas <strong>par</strong>acentrais; defeito relativo pupilar<br />
aferente inexistente; disfunção cortical dominante / não dominante (ex.<br />
palinópsia) associada; sem atrofia óptica<br />
Como considerações finais, há que realçar o papel fundamental da avaliação<br />
neuro-oftalmológica nas várias patologias do foro neurológico. O uso corrente<br />
de um cartão “snellen” de bolso (o modo mais simples, aliás, de detectar<br />
queixas subjectivas de perda da acuidade visual), de um ou dois alfinetes de<br />
ponta vermelha (ou em sua substituição, através de dois objectos com igual cor<br />
vermelha que, dispostos simetricamente no campo visual, possam fazer<br />
salientar um defeito de campo hemianópico que pelas manobras convencionais<br />
de avaliação dos campos visuais, não estaria a ser percepcionado), de um<br />
oftalmoscópio (de preferência um que consiga eficazmente demonstrar toda a<br />
região peripapilar), juntamente com a avaliação dos campos visuais, podem<br />
fazer a diferença no estudo de um doente neurológico.<br />
E principalmente nas diferentes patologias do <strong>nervo</strong> <strong>óptico</strong>, a demonstração de<br />
um defeito pupilar relativo aferente é fulcral <strong>par</strong>a confirmar a suspeita de<br />
neuropatia, o que na ausência de um sinal de Marcus Gunn se torna pouco<br />
provável (a não ser que existam duas neuropatias concomitantes de igual<br />
gravidade, facto que “equilibraria” as respostas pupilares, ambas igualmente<br />
lentas neste caso, mas simétricas). Ainda sobre o reflexo pupilar será<br />
importante afirmar que a sua preservação aponta quase sempre <strong>par</strong>a um<br />
problema retroquiasmático.<br />
joão lemos<br />
21
etina<br />
<strong>nervo</strong><br />
<strong>óptico</strong><br />
tracto<br />
<strong>óptico</strong><br />
gânglio<br />
geniculado<br />
lateral<br />
lobo<br />
temporal<br />
quiasma<br />
<strong>óptico</strong><br />
lobo<br />
<strong>par</strong>ietal<br />
lobo<br />
occipital<br />
N ou N ou<br />
N ou<br />
N ou<br />
N<br />
N<br />
N ou<br />
N<br />
N N<br />
N<br />
N<br />
N<br />
N<br />
N N<br />
N N N N<br />
N N N<br />
22<br />
An<br />
N<br />
N<br />
N