Implicações fisiológicas da paralisia unilateral de prega vocal e ...

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Editorial
Após o grande sucesso do primeiro número
da revista Vox brasilis, confeccionada
na gestão da ABLV, apresentamos sua segunda
edição. Trata-se do N° 9 – Junho 2004.
Nela, o leitor encontrará os resultados das
primeiras realizações da atual diretoria e os
preparativos para as próximas, que culminará
no 37° Congresso Brasileiro de Otorrinolaringologia.
O evento promete fechar o ano com
muita ciência, praia, sol e sossego, sendo que
os otorrinolaringologistas de todo o país não
vêem a hora de chegar novembro para se
dirigirem a Fortaleza, em viagem de congresso.
A programação apresentada nas páginas
seguintes ainda está em fase final de elaboração
e promete um alto nível científico, com
atividades que irão promover o debate, o raciocínio
clínico e a fertilização de idéias.
Dando continuidade à nova linha editorial
da Vox, com seu enfoque científico, apresentamos
mais dois artigos de revisão. Dr. Marcelo
Mauri escreve sobre as “Implicações Fisiológicas
da Paralisia Unilateral de Prega Vocal e
seus Diferentes Métodos Cirúrgicos Terapêuticos”,
fazendo uma completa revisão sobre
o assunto, apresentada de forma clara e
seguindo um encadeado raciocínio fisiopatológico.
Dra. Cristina Kohmann Von Glehn aborda,
de maneira objetiva e fundamentada, a
“Conduta no Carcinoma Espinocelular Inicial
de Laringe: Controvérsias no Tratamento”. Agradecemos
suas valiosas colaborações que
abrilhantam nossa revista e auxiliam o desenvolvimento
da otorrinolaringologia nacional.
Apresentamos também os resultados finais
das comemorações do 2° Dia Mundial da
Programe-se
3° Consenso Nacional de Voz Profissional
A ABLV, juntamente com a SBORL, promove
o 3° Consenso Nacional de Voz Profissional.
Uma realização do Conselho Regional
de Medicina do Estado do Rio de Janeiro
(CREMERJ), através das Câmaras Técnicas
de Otorrinolaringologia, Perícias Médicas e Medicina
do Trabalho, o evento promete atrair
inúmeros médicos otorrinolaringologistas, peritos
e médicos do trabalho. Com o slogan
“Voz e Trabalho: uma questão de saúde e
direito do trabalhador”, o Consenso será realizado
durante o Congresso da Sociedade de
Otorrinolaringologia do Estado do Rio de Janeiro
(SORL – RJ), nos dias 13 e 14 de agosto
de 2004, no Centro de Convenções do
Hotel Glória – no Rio de Janeiro.
O objetivo do evento é dar continuidade
aos debates iniciados em anos anteriores
e aprovar os relatórios dos grupos de
Voz, com os principais acontecimentos em
todo o território nacional, o grande retorno da
mídia, com inserções sobre a campanha em
veículos de porte como o Jornal Nacional, da
Rede Globo, TV Bandeirantes e Revista Caras,
entre outros. Graças à participação dos
colegas, o assunto “Voz” foi amplamente discutido
e levado ao conhecimento da população,
numa campanha de conscientização
muito bem sucedida. Lembramos que todos
os colaboradores envolvidos na Campanha
devem enviar à SBORL seus dados, juntamente
com os nomes dos demais participantes
de seus serviços e um relatório das
atividades desenvolvidas, para a confecção
dos certificados de participação. As reuniões
para o 3° Dia Mundial da Voz 2005 já começaram,
com muito entusiasmo e certos de
contarmos novamente com a imprescindível
colaboração de todos os colegas, como garantia
de sucesso para a campanha.
Ainda neste número, apresentamos os
eventos dos quais participaram nossos laringologistas,
com destaque para os Cursos Itinerantes
realizados em Manaus e Goiânia,
além do XXXV Conventus ORL Latina 2004, da
Societas Oto-Rhino-Laryngologica Latina, em
Estoril. Destacamos os próximos eventos da
ABLV: cursos itinerantes de Fortaleza (25-26/
06), São José do Rio Preto (16-17/07) e Porto
Alegre (data a ser definida), além do Consenso
de Voz Profissional que promete ser um
momento singular de discussão, envolvendo
questões sociais, econômicas, trabalhistas e
de saúde do profissional da voz.
Os Os Editores
Editores
trabalho que discutem as vertentes médico-legais
da Voz Profissional, que serão
encaminhados ao Poder Executivo
(Ministério do Trabalho e da Saúde) e
Poder Legislativo (dos diversos níveis)
e amplamente divulgado aos médicos e
aos demais interessados pelas entidades
organizadoras e promotoras.
O consenso conta ainda com a promoção
de outras importantes associações
médicas: Associação Nacional de Medicina
do Trabalho (ANAMT), Sociedade de
Otorrinolaringologia do Estado do Rio de
Janeiro (SORL-RJ), Sociedade Médica do
Estado do Rio de Janeiro (SOMERJ), Associação
Brasileira de Medicina do Trabalho
(ABMT) e Instituto Brasileiro dos Médicos
Peritos Judiciais (IBRAMEP). As inscrições
são gratuitas e já estão abertas na SBORL.
ABLV
Academia Brasileira
de Laringologia e Voz
DIRETORIA EXECUTIVA
Presidente:
Domingos Hiroshi Tsuji
São Paulo – SP
Vice Presidente:
Geraldo Druck Sant’anna
Porto Alegre - RS
Secretário
Paulo Perazzo
Salvador - BA
Secretário Adjunto
Rui Imamura
São Paulo - SP
Tesoureiro
Jéferson Sampaio D’avila
Aracaju – SE
Tesoureiro Adjunto
José Eduardo Pedroso
São Paulo – SP
REPRESENTANTES REGIONAIS
Regional I – Acre, Amapá, Amazonas, Rondônia,
Roraima e Tocantins
Eduardo A. Kauffman (Manaus)
Regional II – Maranhão, Piauí, Ceará, Paraíba, e
Rio Grande do Norte
José Wilson Meireles (Fortaleza)
Regional III – Pernambuco, Alagoas,
Sergipe e Bahia
Fabio Coelho A. Siqueira (Recife)
Regional IV – Espírito Santo e Rio de Janeiro
Guido Herbert F. Heisler (Rio de Janeiro)
Regional V – Distrito Federal, Goiás, Mato Grosso
do Sul e Minas Gerais
Edson Luiz Costa Monteiro (Goiânia)
Regional VI – Paraná, Santa Catarina
e Rio Grande do Sul
Marcos Antônio Nemetz (Sta. Catarina)
Regional VII – São Paulo (interior)
Mario Luiz A. da S. Freitas (Sorocaba)
CONSELHO FISCAL
Osíris de Oliveira Camponês do Brasil
São Paulo - SP
Gabriel Kuhl - Porto Alegre - RS
Antônio Maciel da Silva - Andradina - SP
Carlos Takahiro Chone - Campinas - SP
Frederico José Jucá Pimentel - Recife - PE
Vox Brasilis
Ano 10 Nº 9 Junho de 2004
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Jornalista Responsável
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Seminário
Implicações fisiológicas da paralisia
unilateral de prega vocal e seus diferentes
métodos cirúrgicos terapêuticos Dr. Marcelo Mauri
Núcleo de Otorrinolaringologia e Fonoaudiologia de Caxias do Sul, RS
Mestre e Doutor pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul
Ex-Felllow em Laringologia do Massachusetts Eye and Ear Infirmary, Harvard Medical School, Boston, USA
1. Introdução
Desde a origem da Laringologia,
no século XIX, até o início do século
XX, os recursos clínicos e acadêmicos
estavam direcionados para o tratamento
da doença causadora da paralisia
da prega vocal, pois acreditava-se
que a paralisia fosse apenas um
sinal de uma patologia tratável (1).
Nessa época, o único tratamento para
este déficit neural era aplicação de
corrente elétrica diretamente na
prega vocal paralisada através da
laringoscopia indireta por espelho
com eletrodos especialmente destinados
para este fim (2). Historicamente,
a aplicação de corrente galvânica
por meio de laringoscopia direta foi
o primeiro tratamento laríngeo local
descrito por Jacksons em seu livro The
Larynx and Its Diseases (3). Em 1977,
Zealer and Dedo (4) utilizaram estes
conceitos ao desenvolver as técnicas
atuais de eletro-estimulação da musculatura
laríngea paralisada.
Durante o século passado, muitos
procedimentos foram desenvolvidos
para reabilitar a prega vocal
paralisada, os quais levam a uma
melhora da competência aerodinâmica
e valvular da glote. Basicamente,
estes procedimentos alteram um
ou mais das seguintes propriedades
da prega vocal: posição, tamanho,
contornos, comprimento e
viscoelasticidade.
Brunings (5) introduziu a técnica
de injeção para o tratamento da paralisia
de prega vocal em 1911, desenvolvendo
instrumentos especiais
para infiltração de parafina. Entretanto,
apenas após os estudos de Arnold
(6) nas décadas de 50 e 60, tornouse
um procedimento utilizado para
medializar a prega vocal paralisada.
Dentre os materiais injetados na pre-
ga vocal, podemos citar o teflon, gordura,
gelfoam (7). No entanto, o uso
deste tipo de tratamento não é
freqüentemente utilizado por apresentar
complicações, no caso do
teflon; e resultados temporários devido
à reabsorção da substância injetada
(gelfoam e gordura). A reinervação
neural, através da anastomose
entre o nervo frênico ou hipoglosso
descendente com o nervo
laríngeo inferior, introduzida inicialmente
por Ballance em 1924 (8) e
desenvolvida recentemente por
Tucker (9) e Crumley (10), apesar
de não ser amplamente utilizada na
atualidade, representa um promissor
campo de investigação.
A utilização de técnicas cirúrgicas
de medialização da prega vocal,
através do arcabouço laríngeo,
para tratamento de paralisia de
prega vocal foi descrita inicialmente
por Payer, em 1915 (11). Neste
procedimento, um retalho de cartilagem
da própria lâmina tireóidea
é deslocado para medializar a prega
vocal paralisada. Embora esta
técnica tenha sido utilizada e modificada
por vários autores (12,13),
apenas após a década de 70,
quando Isshiki estabeleceu uma
classificação sistemática e organizada
da cirurgia do arcabouço laríngeo,
obteve importância clinica
(14). Estes estudos foram responsáveis
pela implementação deste
tipo de cirurgia como primeira escolha
no tratamento da paralisia
unilateral de prega vocal, substituindo
as técnicas de injeção.
Durante os últimos anos, a tireoplastia
tipo I ou laringoplastia medializadora
(LM) associada ou não
ao re-posicionamento da aritenóide
tornou-se o procedimento domi-
nante no tratamento da disfonia
paralítica. Isso é confirmado pelo
grande número de publicações realizadas
sobre este assunto recentemente
(14-18).
2. Apresentação da paralisia de
prega vocal e explicações sobre
as alterações fisiológicas
A laringoscopia indireta com uso
de espelho foi introduzida por Garcia
(19). Este autor demonstrou as primeiras
explicações sobre a relação entre
a competência aerodinâmica da
glote e os resultados acústicos da voz.
Em 1859, Turck (20) foi o primeiro a
descrever e observar a paralisia de
prega vocal; posteriormente, demonstrou
em seu Altas de laringoscopia
as alterações visuais desta patologia
(21). Elsberg relatou as alterações aerodinâmicas
causadas pela paralisia
de prega vocal como “vazamento
fonatório de ar” (22).
Gerhardt (23) descreveu as primeiras
explicações sobre as variações
da posição em que a prega
vocal paralisada pode ser observada,
baseando-se no sítio de lesão,
introduzindo posteriormente o termo
“posição cadavérica”. Schech
(24) iniciou as primeiras teorias
sobre a inervação dos músculos
da laringe. Como o conceito de
synkinesis (25) não era conhecido
naquela época, os primeiros livrostexto
sobre Laringologia (5) apresentavam
explicações complexas
para as posições da prega vocal paralisada.
Consideravam que a posição
observada era conseqüência da
combinação de diferentes músculos
intrínsecos da laringe que poderiam
estar paralisados. Na mesma
época, Rosenbach (26) e Semon
(27) postularam que as fibras

abdutoras do nervo laríngeo recorrente
eram mais sensíveis ao trauma
do que as fibras adutoras, e que
esta diferença de suscetibilidade resultava
em diferentes posições da
prega vocal paralisada.
Ao contrário, Jelenffy (28) acreditava
que a posição da prega vocal
paralisada era resultado da contração
dos músculos da laringe, decorrente
do estímulo irritativo de origem
central ou periferica. Krause (29),
após realizar o primeiro estudo sobre
neurolaringologia em animais, corroborou
as teorias de Jelenffy. Estas
teorias do século XIX, hoje são explicadas
pela synkinesis.
Posteriormente, Jelenffy (30) realizou
um estudo para analisar a função
agonista-antagonista dos músculos
intrínsecos da laringe e sua influência
sobre a articulação cricoaritenóidea.
Este estudo também demonstrou
o deslocamento anteromedial
da cartilagem corniculada,
freqüentemente observado em casos
de paralisia, tão bem como o deslocamento
inferolateral do processo
vocal da aritenóide. Solis-Cohen (31)
e Casselberry (32) confirmaram o
estudo de Jelenffy sobre a posição
da aritenóide em casos de paralisia.
Além disso, Solis-Cohen descreveu as
“contrações espamódicas” e Casselberry
as “contrações da aritenóide”,
as quais foram elucidadas por
Crumley como sendo movimentos
observados em casos que apresentam
uma synkinesis irregular (10,30).
Existem várias contradições entre
as teorias postuladas por diferentes
pesquisadores: Rosenbach (26) e Semon
(27) versus Jelenffy (28,30) e
Krause (29). Na mesma época, Wagner
e Grossman (33,34) postularam
outra teoria para explicar a variabilidade
na posição da prega vocal paralisada.
Estes autores acreditavam que
a posição da prega vocal era dependente
da atividade contrátil do músculo
cricotireóideo. Grossman realizou
neurotomias sistemáticas dos nervos
laríngeo inferior e superior em animais
para desenvolver sua teoria. Na metade
do século XX, King e Gregg (35) e
Clerf (36) relataram que a posição da
prega vocal paralisada é dependente
de algumas variáveis: 1. Atividade contrátil
do músculo cricotireóideo; 2.
Atrofia e fibrose dos músculos intrínsecos
da laringe; 3. Variável anatomia
do nervo laríngeo inferior, a qual pode
levar a ramos extra-laríngeos. Na época,
esta variável tornou-se a principal
explicação para a variação na posição
da prega vocal paralisada.
Atualmente, acredita-se que a posição
de repouso da prega vocal paralisada
seja secundária a três fatores:
1. Inervação residual (10,37,38);
2. Reinervação irregular e synkinesis
(10,25,38,41); 3. Atrofia (41,42) e
fibrose do músculo desenervado
(43,44). Estes fatores determinam a
posição final, contorno, comprimento,
volume e viscoelasticidade aerodinâmica
da prega vocal.
3. Princípios fisiológicos da medialização
e conseqüente oscilação
do epitélio da prega vocal
O tratamento ideal da incompetência
glótica aerodinâmica e, conseqüentemente,
paralisia de prega vocal
unilateral, deve simular uma prega vocal
durante a fonação nos seguintes parâmetros:
1. Posição da região músculo-membranosa
no plano axial; 2.
Posição da aritenóide no plano axial;
3. Altura da prega vocal; 4. Comprimento
da prega vocal; 5. Contorno
da prega vocal nas regiões músculomembranosa
e da aritenóide; 6. Volume
e viscoelasticidade da prega vocal
(aumento versus medialização).
Além disso, o procedimento cirúrgico
deve ser de fácil realização, associado
com poucas complicações,
reversível e sem comprometimento
da via aérea (45).
3.1 Posição da região músculomembranosa
no plano axial
Uma importante premissa da produção
sonora glótica é a posição
eficiente da prega vocal músculomembranosa
para proporcionar e
facilitar a oscilação dos tecidos. Uma
efetiva medialização da prega vocal
paralisada, sem alteração das propriedades
vibratórias do epitélio e lâmina
própria, é um requisito fundamental
para qualquer procedimento
cirúrgico usado para tratar a disfonia
paralítica.
Observações trans-operatórias
revelam que o re-posicionamento da
aritenóide em sua posição fonatória
não melhora a qualidade vocal completamente,
sem a realização da LM
(46-48). Este fato acontece devido
à flacidez dos tecidos da glote paralisada
e leva a uma incompetência
valvular. A glote paralisada apresenta
uma diminuição das forças elásticas
de fechamento devido à atrofia
e fibrose. Na estroboscopia, isso pode
ser visualizado através de uma exacerbada
excursão da borda da prega
vocal e uma longa fase aberta
durante os ciclos vibratórios. Juntas,
estas alterações resultam em uma oscilação
aerodinamicamente ineficiente
da região músculo-membranosa
da prega vocal. Assim, com a
realização da LM ocorre um aumento
da fase fechada do ciclo vibratório.
Esta observação pode ser verificada
após a melhora parcial da voz, em
pacientes submetidos inicialmente a
aritenopexia adutora, (AA) apesar
da aritenóide e a prega vocal estarem
em uma posição fonatória; e
posterior melhora da voz com a
medialização da prega vocal músculo-membranosa
(46-48).
Além disso, Zeitels e colaboradores
(17) demonstraram as vantagens
em realizar AA anterior a realização
da LM. A principal justificativa baseiase
no fato de que a AA, além de
medializar a região da aritenóide, também
altera a posição da prega vocal
músculo-membranosa. Assim, possibilita
a colocação de um implante menor
e do tamanho ideal para atingir
um fechamento glótico normal, pois,
este implante pode ser moldado conforme
a necessidade para obter-se
fonação normal.
3.2 Posição da Aritenóide
no Plano Axial
Muitos autores têm descrito que
a posição da aritenóide sobre a cricóide
e o tônus da musculatura do
espaço paraglótico são dependentes
de inervação residual, synkinesis e
fibrose e atrofia da musculatura desinervada
(37-40). Isso pode explicar
a variação na posição de repouso
da prega vocal paralisada, alterações
acústicas e aerodinâmicas.
As alterações acentuadas da voz
são esperadas em pacientes que
apresentam uma visualização da glote
posterior dificultada pela posição da
5

6
cartilagem corniculada – deslocamento
medial e anterior – e pelo encurtamento
e flacidez da prega vocal
músculo-membranosa (38,40). Nesta
situação, a aritenóide está posicionada
ínfero-lateralmente na superfície
articulatória da cartilagem cricóide
e deslocada em direção à via aérea.
A cartilagem corniculada está deslocada
anteriormente, medialmente e
inferiormente, enquanto o processo
vocal da cartilagem aritenóide está deslocado
anteriormente, lateralmente e
inferiormente. A prega vocal com estas
alterações apresenta mínima
inervação residual ou mesmo synkinesis.
Análise dos músculos intrínsecos
da laringe revela significante
atrofia, principalmente do músculo
tireoaritenóideo (22,23). A ineficiência
aerodinâmica da glote é secundária
ao mau fechamento glótico, devido
a lateralização da prega vocal,
discrepância da altura entre as pregas
vocais e flacidez dos tecidos. O
último fator exacerba a oscilação vibratória
pela fraca força elástica de
fechamento dos tecidos, durante os
ciclos vibratórios em uma glote que
requer uma pressao subglótica alta
para manter a oscilação devido a uma
incompetência valvular.
3.3 Altura da Prega Vocal
Em pacientes que não apresentam
uma reinervação aberrante da
musculatura intrínseca da laringe, a
prega vocal paralisada, tipicamente,
encontra-se alguns milímetros mais
baixa do que o normal durante a
respiração em repouso (38,43,44).
Durante a fonação, o músculo cricoaritenóideo
lateral desloca ínfero-lateralmente
o processo muscular da
aritenóide, causando uma rotação
superomedial do processo vocal.
Woodson e colaboradores (49) verificaram
que a adução de aritenóide
posiciona o processo vocal em uma
posição inapropriadamente baixa em
relação ao movimento normal desta
cartilagem. Zeitels e colaboradores
(17) demonstraram que AA posiciona
em media a aritenóide 1,2 mm
mais alta, se comparada com a adução
de aritenóide descrita por Isshiki.
A AA obtém uma altura ideal no processo
vocal para fonação, devido ao
avanço atingido do corpo da cartila-
gem em direção superomedial ao longo
da superficie articulatória da cricóide
(simulando os músculos interaritenóideos).
Além disso, a sutura especialmente
desenhada para este
procedimento simula o deslocamento
em direção a via aérea e rotação
interna da aritenóide (simulando os
músculos interaritenóideos e cricoaritenóideo
lateral) e proporciona uma
estabilização posterior (simulando o
músculo cricoaritenóideo posterior).
Assim, este procedimento posiciona
mecanicamente a aritenóide em uma
posição favorável à fonação.
Avaliações pré e pós-operatórias
da altura da prega vocal durante a
fonação têm seu valor questionado
(17). As alterações pré-operatórias de
vibração e flacidez dos tecidos são
fatores que dificultam a acurácia de
medidas da altura da prega vocal. Por
esta razão, procedimentos que não
alteram a altura da prega vocal durante
a respiração (repouso) e alteram
a viscoelasticidade e melhoram
a competência glótica podem alterar
a altura da prega vocal durante a
fonação (dependendo da técnica de
avaliação e pressão subglótica). Tanto
técnicas de injeção como a LM não
alteram a altura da prega vocal, mas
podem produzir uma falsa alteração
da altura durante a fonação, pelo simples
fato de melhorar as características
vibratórias da prega vocal. Além
disso, técnicas que alteram os tecidos
paraglóticos podem modificar
a qualidade vocal, quando há uma
significante discrepância entre a altura
das pregas vocais, pelo fato, de
aumentar a superficie da margem
glotica da prega vocal e conseqüente
aumento da superfície utilizada para
o fechamento glótico (17).
3.4 Comprimento da prega vocal
A LM e as técnicas de injeção não
aumentam o comprimento da prega
vocal, o qual está tipicamente diminuído
em casos de paralisia. A adução
da aritenóide em alguns casos aumenta
o comprimento da prega vocal
pela rotação exagerada do processo
vocal. Entretanto, alguns pacientes
podem ter a aritenóide deslocada
anteriormente pela tensão
exercida pela sutura anterior e, conseqüente,
encurtamento da prega vo-
cal. Esta alteração pode ainda ser exacerbada
se a articulação cricoaritenóidea
for aberta e o ligamento posterior
for parcialmente seccionado
(49,50). Em contrapartida, a AA desloca
a aritenóide posteriormente e a
mantém nesta posição presa a cricóide
por meio de uma sutura. Zeitels e
colaboradores (17) demonstraram
aumento médio de 2 mm da prega
vocal com a AA, enquanto a adução
de aritenóide não apresentou alterações
significativas no comprimento
da prega vocal (17).
Observações clínicas revelaram
que, após a desarticulação cricotireóidea,
o corno inferior da cartilagem
tireóidea desloca-se posteriormente
em relação a cricóide. Com isso,
ocorre uma diminuição do comprimento
da prega vocal e redução da
tensão do músculo tireoaritenóideo.
Acredita-se que essa diminuição do
comprimento da prega vocal leve o
paciente a adquirir uma postura
adaptativa hiperfuncional, para diminuir
a comprimento da prega vocal
normal e conseguir um alinhamento
dos processos vocais de ambas pregas
vocais – pré-requisito para uma
vibração satisfatória durante a fonação.
Essa diminuição do comprimento
de ambas as pregas vocais e
viscoelasticidade da prega paralisada
resultam em limitações na capacidade
de variação máxima da freqüência
fonatória. A subluxação CT foi desenvolvida
para melhorar estas alterações
mecânicas, as quais são, em
parte, decorrentes da desarticulação
cricotireóidea (18).
3.5 Contorno da prega vocal nas
regiões músculo-membranosa
e da aritenóide
Após a paralisia, o contorno da
prega vocal nas regiões músculomembranosa
e da aritenóide pode
estar alterado. Quando realizado corretamente,
qualquer procedimento
de medialização é suficiente para alterar
o contorno da região músculo-membranosa.
No entanto, nenhuma
das técnicas de medialização é
capaz de alterar eficazmente a região
da aritenóide. Porém, tanto a
adução da aritenóide como a AA,
além de alterar a região da aritenóide,
diminuem ou eliminam o

contorno concavo da região músculo-membranosa.
A adução da aritenóide
realiza uma hiper-rotação do
processo vocal da aritenóide, criando
uma configuração laríngea anormal
entre as aritenóides durante a
fonação (46,50). Em contrapartida,
a AA não apresenta este problema
pela medialização do corpo da aritenóide
juntamente com o processo
vocal, mantendo uma configuração
normal durante a fonação (17).
3.5.1 Volume e viscoelasticidade
da prega vocal (aumento
versus medialização)
Alguns dos procedimentos que
visam medializar a prega vocal paralisada,
atingem este objetivo através
do aumento dos tecidos dentro
do espaço paraglótico. Todos
os procedimentos de injeção implantam
uma substância medialmente
ao pericôndrio interno da
cartilagem tireóidea e, conseqüentemente,
dentro dos tecidos do espaço
paraglótico. Na realidade, nos
procedimentos que utilizam implantes
sólidos, caso seja realizada
uma incisão do pericôndrio interno,
ocorre essencialmente um aumento
dos tecidos do espaço paraglótico,
ao invés de uma verdadeira
medialização da prega vocal paralisada,
em contradição à descrição
original de Isshiki (14).
Na literatura, há uma deficiência
de estudos delineando a diferença
existente nos resultados acústicos e
aerodinâmicos, entre o aumento dos
tecidos paraglóticos e a medialização
propriamente dita. Aparentemente,
dependendo da magnitude do aumento
dos tecidos paraglóticos, podemos
alterar a consistência dos tecidos
da prega vocal, produzindo alterações
do ciclo vibratório. Indícios
das conseqüências dos procedimentos
que aumentam os tecidos paraglóticos
sobre o ciclo vibratório, podem
ser obtidos analisando-se os resultados
da injeção de Teflon na prega
vocal. O granuloma decorrente
da implantação de Teflon pode ser
considerado uma resposta excessiva
a este problema. Netterville (comunicação
pessoal, 1997), verificou
que pacientes que são submetidos
à excisão de granulomas de Teflon
do espaço paraglótico apresentam
uma melhora significativa nas caracteristicas
vibratórias da prega vocal.
Assim, podemos supor que a colocação
de um implante perto da margem
da prega vocal pode interferir
na mobilidade do epitélio e elasticidade
dos tecidos desta prega vocal.
Portanto, o implante deve ser colocado
lateralmente ao pericôndrio
interno da cartilagem tireóidea e
tecidos do espaço paraglótico. Isso
deve resultar em uma prega vocal
com caracteristicas vibratórias mais
normais, do que quando o implante
é colocado entre a musculatura
paraglótica. A AA, ao colocar a aritenóide
em uma posição ideal para
a fonação, possibilita a colocação de
um implante menor do que seria
necessário, caso apenas o procedimento
de medialização fosse realizado,
sendo esta uma das justificativas
para sua realização anterior a
medialização (17). Alguns pacientes
apresentam uma assimetria de fase
ao exame estroboscópico, o qual
provavelmente deve-se à diferença
de massa e viscoelasticidade entre
as pregas vocais.
3.5.2O implante utilizado
para medialização
As características físicas do implante
utilizado podem, teoricamente, alterar
o ciclo vibratório da prega vocal
medializada. Assim, a escolha do tipo
de implante a ser utilizado deve ser
realizada buscando um implante com
consistência semelhante aos tecidos
paraglóticos, além de apresentar uma
excelente biocompatibilidade, para evitar
reações locais ou extrusão do implante;
um implante que não seja incorporado
pelos tecidos adjacentes,
para facilitar cirurgias revisionais; e em
nosso meio um implante de baixo
custo e fácil aquisição. Além destes
fatores, devemos levar em consideração
a experiência de cada cirurgião
com determinado implante.
Dentre os mais utilizados podemos
citar:
a) Implante de silicone (Silastic):
este implante é amplamente utilizado,
desde a sua descrição por
Koufman (51), apresenta uma excelente
biocompatibilidade, e o cirurgião
pode escolher entre diferentes con-
sistências de silicone. Este implante
é moldado pelo próprio cirurgião
até ser obtido um tamanho e forma
ideais para uma boa qualidade vocal.
Estudos anátomo-patológicos demonstram
pouca reação local, formando-se
uma cápsula fibrosa fina ao
redor do implante com resposta inflamatória
mínima e leve reação de
corpo estranho, com poucas células
gigantes (52).
b) Implante de Montgomery: este
também é um implante de silicone.
Entretanto, é um implante manufaturado
em diferentes tamanhos, assim
o cirurgião escolhe o tamanho adequado
para obter a melhor qualidade
vocal para o paciente (53).
c) Implante de Hidroxi-apatita:
descrito por Cummings e colaboradores
(54), é o implante com maior
reação tecidual adjacente, conforme
Flint e colaboradores (55). Seis meses
após a colocação do implante,
observa-se osteogênese na região da
janela da cartilagem tireóidea, com
pontes de osso lamelar entre o implante
e a cartilagem. Este fato diminui
a possibilidade de extrusão do
implante, mas dificulta as cirurgias
revisionais pela incorporação aos tecidos
adjacentes.
d) Implante de Titanium: é um
implante ajustável conforme a necessidade
do paciente. Composto por três
partes: uma placa fixada na cartilagem
tireóidea, um bloco de titanium que
inclui a parte ajustável, e um microparafuso
fixado entre a placa e o bloco
de titanium, o qual move o bloco
de titanium e medializa a prega vocal
(56). Como este implante é fixado na
cartilagem tireóidea, não há possibilidade
de extrusão do implante.
e) Implante de Gore-Tex® (politetrafluoroetileno
expandido): a
utilização deste implante foi descrita
por Giovanni e colaboradores
(57), desde então vários outros autores
estão utilizando este implante
(15,18,58,59). Sua biocompatibilidade
está comprovada pelo seu
longo uso em próteses vasculares,
e os estudos anátomo-patológicos
demonstram uma leve resposta inflamatória
local, com reação de corpo
estranho e formação de uma
fina camada fibrosa ao redor do implante
(58). As vantagens deste
7

8
implante devem-se as características
físicas, por ser um implante maleável,
adapta-se a pequenos defeitos
estruturais da prega vocal,
melhorando o fechamento glótico
e, conseqüentemente, a qualidade
vocal. Não há necessidade de realização
de uma janela com localização
exata na cartilagem tireóidea,
facilitando este procedimento para
cirurgiões pouco experientes. Além
de podermos realizar os ajustes do
implante in situ no paciente, obtendo
uma sintonia fina da qualidade
vocal (59).
4. Subluxação da Articulação
Cricotireóidea
A avaliação clínica de pacientes
submetidos a procedimentos do
arcabouço laríngeo mostra que eles
apresentam uma melhora significativa
quando comparados com dados
pré-operatórios, mas revelaram que
poucos pacientes apresentam uma
fonação, normal (17). Estes pacientes
apresentam limitações na variação
máxima da freqüência de fonação
levando-os a uma fonação monótona
pela dificuldade de variar seu pitch.
Esta limitação, provavelmente, deve-se
ao déficit na tensão viscoelástica
da prega vocal, decorrente da
paralisia (18). Assim, foi descrito a
subluxação CT, com o intuito de aumentar
a tensão viscoelástica da prega
vocal e, com isso, permitir aerodinamicamente
uma eficiente oscilação
vibratória, proporcionando ao paciente
maior variação da freqüência
fundamental da voz e conseqüente
qualidade vocal (38).
Este procedimento é realizado
com uma sutura com fio prolene 2.0
e realizada entre o corno inferior da
cartilagem tireóidea no lado ipsilateral
da paralisia e a parte anterior da cartilagem
cricóide no plano submucoso
(Figura (Figura 1) 1). 1) 1) Com a realização de tensão
nesta sutura, ocorre um aumento
da distância entre a articulação
cricotireóidea e a comissura anterior
da prega vocal. Esta manobra leva a
um aumento do comprimento e tensão
da prega vocal paralisada, simulando
a contração do músculo
cricotireóideo (Figura (Figura 2) 2). 2) A tensão
desta sutura é ajustada, enquanto o
paciente realiza manobras fonatórias,
até que o paciente obtenha uma freqüência
fundamental aceitável e uma
fonação em falsete (18).
5.1 Avaliação da Subluxação
da Articulação Cricotireóidea
Em pregas vocais normais, a tensão
viscoelástica simétrica entre as
mesmas, resulta em uma fonte glótica
sonora perfeita, fazendo com que a
freqüência ressonante seja semelhante
à vibração da prega vocal.
Embora a reconstrução estática (reposicionamento
da aritenóide e laringoplastia
medializadora) coloque a
prega vocal em sua posição fonatória
e restabeleça a competência aerodinâmica,
há uma importante diferença
nas propriedades viscoelásticas
entre as pregas vocais.
Nos pacientes com paralisa de
prega vocal, sem correção cirúrgica,
ocorre intuitivamente um ajuste da
assimetria da tensão viscoelástica,
através de comportamento de hiperfunção
muscular. Entretanto, estas
configurações glóticas limitam a capacidade
fonatória. Eventualmente,
podemos observar durante cirurgias
do arcabouço laríngeo, uma qualidade
vocal inadequada com o posicionamento
mediano corrigido da
prega vocal paralisada. Esta qualidade
vocal, não é reflexo de incompetência
aerodinâmica, mas é resultado
de uma diferença na tensão
viscoelástica entre as pregas vocais
decorrentes da própria paralisia ou
da desarticulação cricotireóidea.
Muitas vezes, este fato leva alguns
cirurgiões a tentativas frustrantes
de alterar o tamanho e a forma do
implante.
A subluxação CT (18) aumenta
o comprimento da prega vocal por
aumentar a distância entre a faceta
cricóide e a inserção da prega vocal
na lâmina tireóidea, simulando a contração
do músculo cricotireóideo. Isto
produz uma contra-tensão no músculo
tireoaritenóideo e aumento do
comprimento da porção músculomembranosa
da prega vocal, aumentando
a tensão da prega vocal paralisada.
Este aumento da tensão da
prega vocal paralisada faz com que
suas características viscoelásticas se
assemelhem à prega vocal móvel,
permitindo uma melhor qualidade
1
A A subluxação subluxação CT CT é é realizada realizada através através de de uma uma sutura sutura com com Prolene
Prolene
2-0 2-0 entre entre o o corno corno corno inferior inferior da da lâmina lâmina lâmina tireóidea tireóidea tireóidea e e a a cricóide
cricóide
anteriormente. anteriormente. Esta Esta sutura sutura é é passada passada passada através através da da cricóide cricóide na
na
submucosa.
submucosa.
2
A A sutura sutura é é é tencionada, tencionada, aumentando aumentando a a distância distância distância entre entre entre a a faceta
faceta
articular articular da da cricóide cricóide e e o o local local de de de fixação fixação do do ligamento ligamento da
da
comissura comissura anterior. anterior.
anterior.
da vibração da prega vocal (18).
Diferentemente dos procedimentos
de mudança vocal de sexo, a prega
vocal paralisada mantém o aumento
da tensão atingida com o procedimento
cirúrgico, devido à flacidez e
desenervação (7).
Embora uma simetria viscoelástica
perfeita dificilmente seja atingida em
uma prega vocal paralisada, a melhora
na simetria é atingida através
da subluxação CT (18). Não obstante,
o comportamento hiperfuncional
é reduzido, permitindo uma
flexibilidade vocal maior. Isto é demonstrado
através dos resultados
do estudo realizado por Mauri (7)
onde 73,2% dos pacientes atingiram
dois oitavos ou mais na variação
máxima da freqüência fundamental

de fonação, comparativamente a
apenas 33,3% dos pacientes não
submetidos a subluxação cricotireóidea
(P=0,01). Neste estudo, a
adição da subluxação cricotireóidea
aos procedimentos do arcabouço
laríngeo (aritenopexia adutora e
laringoplastia medializadora) apresentou
um resultado acústico superior,
se comparados a estes procedimentos
realizados isoladamente.
Em contrapartida, apesar da prega
vocal paralisada ser tencionada
cirurgicamente, a maioria dos pacientes
consegue atingir freqüências
baixas após a subluxação CT, evitando
um aumento na freqüência
fundamental dos pacientes. Em
contrapartida, foi observada uma diminuição
da freqüência fundamental
média após os procedimentos
cirúrgicos, semelhante em ambos
os grupos. Este paradoxo pode ser
explicado pela redução da hiperfunção
da prega vocal normal decorrente
da modificação da configuração
glótica. Além disso, o procedimento
pode ser ajustado individualmente
às características do paciente,
conforme a tensão exercida
na sutura realizada.
A subluxação CT foi desenvolvida
para corrigir as deficiências físicas-mecânicas
da prega vocal paralisada, decorrentes
da flacidez da prega vocal
paralisada e desarticulação da CT durante
procedimentos do arcabouço
laríngeo. Deve-se destacar que este é
o primeiro procedimento desenvolvido
primariamente com o propósito
de aumentar a tensão e o comprimento
da prega vocal paralisada, ao
invés de apenas re-posicionar a prega
vocal. Além da subluxação CT ser
facilmente executável, é um procedimento
ajustável às particularidades
de cada paciente, e os resultados objetivos
da avaliação da função vocal
demonstram que a maioria dos pacientes
atingem a variação máxima da
freqüência fundamental de fonação
sem prejudicar as demais características
fonatórias (7). A adição da subluxação
CT na lista de procedimentos
disponíveis ao fonocirurgião proporciona
o tratamento de todos os
parâmetros necessários para a reconstrução
estática da paralisia unilateral
de prega vocal.
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9

10
Congresso
37° Congresso Brasileiro de ORL
– Fortaleza, Ceará
Programação Científica da
Laringologia e Voz
A bela capital cearense preparase
para sediar o 37° Congresso Brasileiro
de Otorrinolaringologia, de 16
a 20 de novembro próximo, promovido
pela Sociedade Brasileira de
Otorrinolaringologia, com a participação
das supras: Sociedades Brasileiras
de Otologia, Rinologia e Cirurgia
Plástica da Face e Academia Brasileira
de Laringologia e Voz (ABLV).
Fortaleza é a quinta maior capital
brasileira. Além de atrativos geo-
gráficos, conta com o calor e a hospitalidade
de um povo habituado a
receber turistas em todas as épocas
do ano, com um clima quente,
praticamente constante. É garantia
do binômio: atualização científica e
muita diversão.
Com o slogan “Conhecimento
para você, lazer para sua família”, o
evento promete atrair otorrinolaringologistas
que irão buscar atualizações
na especialidade, rever amigos,
fazer contatos, saber das novidades
em medicações e equipamentos nos
stands dos expositores, aproveitar
os eventos sociais, além de curtir alguns
dias de muito sol, praia, beleza
natural e sossego.
“Queremos mostrar nossas belezas
naturais e nossa tão conhecida
hospitalidade e junto a isto brin-
dar com atividades científicas que
ajudarão no crescimento profissional
e em novas tecnologias da Otorrinolaringologia”;
entusiasma-se
Dr. Crisanto Gomes do Santos, presidente
do Congresso.
Como não poderia deixar de ser,
a programação científica da Laringologia
e Voz promete ser repleta de
assuntos de interesse para o otorrinolaringologista
geral, bem como para
os que se dedicam especificamente
ao estudo da laringe. A ABLV encaminhou
à coordenação científica do
congresso a grade com todo o con-
teúdo do módulo de Laringologia e
Voz. As atividades do congresso serão
divididas em mesas redondas,
painéis e cursos. Tudo intercalado
com as atrações da cidade.
Para consagrar a programação
científica da Laringologia e Voz, a
ABLV contará com a participação de
inúmeros convidados nacionais de
renome, além de três convidados
internacionais: Dr. Pedro Hounie,
professor da Faculdade de Medicina
de Montevidéu - Uruguai,
Dr. Masao Kume, da Cidade do México
- México e Dr. Nicolas Maragos,
da Mayo Clinic de Rochester,
Minnesota - Estados Unidos.
Dr. Pedro Hounie abordará temas
como: laringectomia supracricóidea,
estenose laringotraqueal, cirurgia
parcial da laringe, e tratamen-
to cirúrgico de lesões glóticas extensas.
Ao Dr. Massao Kume foi solicitado
discorrer sobre microcirurgia
de laringe e fonocirurgia. Já ao Dr.
Maragos coube elaborar os últimos
conceitos e novidades sobre a cirurgia
de medialização das pregas
vocais, tratamento clínico e cirúrgico
da disfonia espasmódica, cirurgia
de adução de aritenóides e a
articulação cricoaritenóidea. Também
haverá a participação do Dr. João
Olias, de Portugal, que falará sobre
a anastomose circunferencial para
estenoses traqueais.
“Não “Não “Não que que sejamos sejamos todos todos todos fortes fortes
fortes
Talvez alvez os os fracos fracos fracos não não tenham tenham sobrevivido
sobrevivido
O O O clima clima é é quente
quente
Nosso Nosso abraço abraço é é forte forte
forte
O O chão chão é é duro
duro
Nosso Nosso riso riso é é fácil
fácil
E E o o mar mar contém contém todas todas todas as as cores
cores
A A hospitalidade hospitalidade aqui aqui é é é uma uma lei
lei
Venha Venha Venha dar dar um um beijo beijo no no no coração coração do do Ceará!”
Ceará!”
(Perboyre Sampaio)
Serão enfocados aspectos sobre
“Voz profissional – conduta em casos
difíceis”, mesa redonda que contará
com a participação internacional
do Dr. Masao Kume como palestrante.
A mesa “Desafios Diagnósticos
e Terapêuticos em Laringologia”
terá a presença do Dr. Maragos. As
mesas “Lesões Benignas das Pregas
Vocais” e “Lesões Pré-Malignas e Tumores
Iniciais da Laringe: Diagnóstico
Diferencial e Abordagem” são
outras propostas que prometem
atrair as atenções dos congressistas,
e serão respectivamente moderadas
pelos Dr. Domingos Tsuji e
Dr. Paulo Pontes.
O painel “Repercussões Laringofaríngeas
do RGE” e toda sua gama
de controvérsias serão discutidos,
com ênfase para fisiopatologia, sin-

O O cenário cenário cenário das das praias praias cearenses cearenses é é é a a a garantia garantia do do binômio binômio atualização
atualização
científica científica e e diversão diversão durante durante o o Congresso Congresso de de ORL.
ORL.
tomas, sinais, exames diagnósticos
complementares e tratamento. Aspectos
referentes à disfagia, área de
atuação recente do otorrinolaringologista,
que vem ganhando progressivo
espaço nos eventos científicos,
seram discutidos no painel “Abordagem
Diagnóstica e Terapêutica
dos Distúrbios de Deglutição”.
Outros painéis propostos foram:
“Uso Ocupacional da Voz
Falada” e “Alterações dos Movimentos
das Pregas Vocais”.
A ABLV encaminhou à coordenação
do Congresso
uma lista de propostas de
aproximadamente 50 cursos,
com duração de cerca de 45
minutos cada. Temas como
halitose, avaliação funcional da
laringe do cantor, lesões laríngeas
em doenças reumáticas,
glândulas salivares: o que o
otorrinolaringologista precisa
saber, disfonia na criança, dicas
para compra de instrumental
diagnóstico em laringologia,
entre outros, foram
sugeridos. Contudo, vale lembrar
que toda esta programação
ainda está em estudo e
elaboração e, desta forma, sujeita
à modificações.
Além disto, a organização do 37.º
Congresso Brasileiro de Otorrinolaringologia
já está aceitando inscrições
para os trabalhos de tema livre.
Os estudos devem estar formatados
de acordo com os critérios
de aceitação editorial e científica
da Revista Brasileira de Otorri-
nolaringologia. Os trabalhos
enviados deverão
conter título, resumo
em português e inglês,
objetivo, material, método,
resultados finais,
discussão, conclusão
e referências bibliográficas.
Os trabalhos
deverão ser enviados
através do site da
Revista Brasileira de
Otorrinolaringologia
(www.rborl.org.br) até
1.º de setembro de
2004. A ABLV considera
a sessão de temas
livres um dos pontos
altos do congresso,
onde serão apresentados
novos estudos
que colaboram
para enriquecer discussões,
inspirar idéias,
elaborar pensamentos
e, quem sabe,
aprimorar conceitos pré-existentes
e criar novos.
“O Ceará oferece a você muitas
alternativas de lazer e entretenimento.
Desta forma, queremos que você
una estudo e lazer, fazendo desta
fórmula um símbolo de sucesso”, finaliza
o presidente.
Um Um Um dos dos mais mais mais belos belos cartões cartões postais postais do do Brasil, Brasil, a a praia praia de de Lagonhia Lagonhia é é um um dos dos refú- refúrefú- gios gios prediletos prediletos dos dos turistas turistas que que desembarcam desembarcam no no Ceará. Ceará.
Ceará.
11

12
PÁGINA RESERVADA PARA ANÚNCIO

Artigo
Conduta no câncer inicial de laringe:
Controvérsias no tratamento
Cristina Cristina Kohmann Kohmann Von on Glehn, Glehn,
Glehn,
Mestre Mestre em em Cirurgia Cirurgia de de Cabeça Cabeça e e e Pescoço Pescoço
Pescoço
Setor Setor de de Laringologia Laringologia e e Voz Voz Voz do do Departamento Departamento Departamento de de Otorrinolaringologia Otorrinolaringologia e e Cirurgia Cirurgia Cirurgia de de Cabeça Cabeça e e Pescoço Pescoço da da UNIFESP UNIFESP – – EPM EPM
EPM
Há mais de dois séculos, laringologistas
procuram a resposta para
dilemas no tratamento de câncer,
principalmente o carcinoma espinocelular,
de laringe: Qual forma de tratamento
fornece o melhor controle
locorregional? Qual o melhor meio
de preservar a fonação e deglutição?
Em tumores iniciais, as modalidades
terapêuticas possuem índices de controle
semelhantes, abrindo espaço
para discussões a respeito de qualidade
de vida e reabilitação. Expomos
aqui cada opção terapêutica, suas
vantagens, contra-indicações e comparações
entre si, para auxiliar o médico
em sua conduta.
SUPRAGLOTE
1) 1) Radioterapia Radioterapia - tem tido resultados
satisfatórios em lesões iniciais
sem infiltração profunda, com
sobrevida em 5 anos, em torno de
75-80%, semelhante à de cirurgia
endoscópica, (25, 36) . No entanto, separando
os estadios, a sobrevida
cai de 80% nas lesões em T1 (excluindo
resgate) para 59% nas
T2 (38) . Outro elemento que compele
a optar por tratamento cirúrgico
é a presença de linfonodos
comprometidos, pela piora do
prognóstico.
2) 2) Laringectomia Laringectomia supraglótica
supraglótica
endoscópica endoscópica - - Pode ser usada para
tumores T1 e T2 pequenos sem
acometimento do espaço préepiglótico.
Contra-indicada se o tumor
envolver o pecíolo da epiglote
ou borda livre da prega vestibular,
ou mais de 2 mm além da prega
ariepiglótica. A sobrevida em 5 anos
é de 85% para estadio I, 62,6%
para T2, com taxa de controle local
em torno de 84% para T1/T2 (25) . A
abordagem do pescoço não deve
ser alterada devido à escolha de
uma ressecção endoscópica do tumor
primário, podendo ser efetuado
sincronicamente ou após duas
semanas. Quanto maior a extensão
da ressecção, mais aspiração no
pós-operatório, que mesmo assim,
apresenta menos complicações do
que a cirurgia aberta. No entanto, é
importante lembrar que até 40%
dos T2 são reestadiados no intraoperatório
como sendo T3 (3) , situação
onde a maioria dos serviços não
recomenda tratamento endoscópico
ou então o associa a radioterapia
pós-operatória.
3) 3) Laringectomia Laringectomia horizontal
horizontal
supraglótica supraglótica – – Sua taxa de cura em
5 anos para lesões T2 gira em torno
de 87% (38) . No entanto, uma alta taxa
de morbidade e difícil reabilitação de
deglutição dificultam sua aceitação
pelo paciente.
GLOTE
1) 1) Radioterapia Radioterapia –Apresenta
uma taxa de cura para tumores iniciais
entre 89 a 91% (8,31) , sendo de
93 a 100% para Tis, com 93% de
preservação de voz (10,21,22) . Para lesões
T1, o controle da doença situa-se
entre 82 e 94%, sem considerar
resgate cirúrgico (9,14,17,42) , com
resgate de 92 a 96% (9,36) ; subdividindo,
o controle é de 92,2 % nos
T1a (11) , entre 55 e 75% nos
T2 (14,28) ; de 70 a 90% em lesões
T2a (28,38) ; e entre 50 a 65% nas
T2b (28) . A sobrevida específica em
5 anos para tumores Tis-T2 é de
78 a 94% (8,11,39) , nos T1 variando
entre 83 e 97% (8,9) , e até 100% (11) .
Defensores da radioterapia alegam
que é o tratamento ideal para carcinoma
in situ, citando que a taxa
de evolução para neoplasia invasiva
é de 12,5% (28) , a maioria de tais
pacientes irá, eventualmente, preci-
sar deste tratamento, e que o uso
da irradiação precocemente implica
em melhor qualidade vocal, se considerarmos
que repetidas decorticações
comprometem a voz. Recomendam
esta terapia nos carcinomas
metacrônicos ou recidivantes,
ou pacientes com risco de abandonar
o acompanhamento pós-operatório,
e preconizam este tratamento
inicialmente, por exibir taxa de
cura semelhante a da cirurgia (10) .
Um caso a parte é contra-indicação
relativa de um carcinoma
verrucoso, por haver risco de uma
indiferenciação do tumor. Isto não
é absoluto: há autores que relatam
remissão completa com radioterapia,
e que este risco pode ser
tomado.
2) 2) Cirurgia Cirurgia endoscópica endoscópica –
–
subdividida em: Tipo I (decorticação);
Tipo II (cordectomia); Tipo
III (inclui a comissura anterior até
a cartilagem tireóidea, a mucosa da
região subglótica até a membrana
cricotireoidea); Tipo IV (inclui todas
as estruturas endolaríngeas
até cartilagens tireóide e cricóide,
podendo incluir uma aritenóide (30) ).
A maioria dos estudos utiliza o
laser, não obstante devemos lembrar
que o bisturi de alta freqüência
é mais vantajoso, pois pode
“fazer curvas” – o laser precisa estar
perfeitamente alinhado- e permite
palpação do tecido.
A sobrevida em 5 anos para T1/
T2 é de 71 a 100% (18,27,29,31,32) , 100%
para Tis, 96% para T1 (32) . A taxa de
sobrevida para T1a varia entre 94,5
a 100% (19,32) , 86,3 a 96,5% para
T1b (6,23) , e 82,9% a 83% para T2 (6,37) ,
com controle local de até 96% para
estes tumores precoces (18) , sendo de
95% para Tis (27) , 90,5% para T1a (32) ,
86 a 87% para T1 (27,37) , 80,9 a 89%
13

14
para T2, sem diferença entre T2a e
T2b (27,28) . Sabe-se que os locais mais
comuns de recidiva são: comissura
anterior, pregas vocal, subglote, cartilagem
aritenóide, supraglote. Por este
motivo, uma grande crítica ao tratamento
endoscópico concerne o comprometimento
da comissura anterior,
considerado pela maioria como
fator de mau prognóstico (20) , com
11,2% de T1 e 15,4% dos T2 nesta
situação, apresentando recorrência
ou segundo tumor primário em 5
anos (6) . Contradizendo isto, Pearson (26)
mostra taxas de cura de 100% para
T1 e T2a com envolvimento de comissura
anterior. O grupo de Shapshay
desenvolveu uma técnica combinada
com cirurgia aberta, removendo
uma janela na cartilagem tireóide para
reduzir a recidiva nestes casos (30) .
3) 3) Laringofissura aringofissura com com cordeccordec-
tomia tomia – – – Os estudos citam esta modalidade
como reservada para falência
de radioterapia, quando não há
cirurgia endoscópica disponível, ou
houver dificuldade em expor a laringe
devido à anatomia do paciente. A qualidade
vocal depende diretamente da
boa reconstrução da corda vocal (geralmente
com a prega vestibular).
4) 4) Laringectomia aringectomia parcial parcial vertiverticalcal
(frontal, (frontal, frontolateral, frontolateral, hemilarinhemilarin-
gectomia gectomia) gectomia a maioria dos cirurgiões
opta por estes procedimentos nas
seguintes situações: quando há invasão
de comissura anterior, ou quando
há envolvimento da aritenóide, por
diminuirem a resposta à radioterapia.
Mesmo o carcinoma in situ, quando
comprometer a comissura anterior,
deve ser tratado agressivamente. Embora
alguns estudos demonstram sucesso
de radioterapia semelhante ao
da cirurgia nesta situação, a maioria
indica remoção de segmento da cartilagem
tireóidea.
Deve-se lembrar que invasão de
vestíbulo laríngeo ou de base da
epiglote representa risco de extensão
para o espaço paraglótico ou préepiglótico,
e a proximidade com a comissura
posterior carrega risco de envolvimento
da musculatura interaritenoídea,
uma contra-indicação da
laringectomia parcial vertical. A cirurgia
aberta apresenta a melhor taxa
de controle da doença (7) , sendo o
controle local de carcinomas glóticos
de 100% para Tis, 95% para T1, e
78% para os T2 (1) , posicionando os
resultados para estes tumores de T1
a T2 entre 74 e 80% (38) , a taxa de
cura para T2 glótico é maior do que
nas endoscópicas (15) , sendo que a
taxa de recidiva gira em torno de
14,3% para lesões de T1 a T2 (34) , e a
taxa de sobrevida para 5 anos, ao
redor de 84% (39) .
5) 5) 5) laringectomia laringectomia horizontal
horizontal
supracricoídea supracricoídea – Sua principal indicação
é quando há comprometimento
de ambas aritenóides. Eckel (6) sugere
esta cirurgia quando houver envolvimento
da comissura anterior, pois a
taxa de recidiva é maior nestes casos,
caso sejam tratados endoscopicamente
(15) . Além disso, carcinomas
glóticos T2 tratados inicialmente desta
maneira exibem os melhores índices
de cura dentre todas as terapias (14) .
SUBGLOTE
Independentemente da técnica, a
sobrevida dos pacientes portando tumores
da subglote é ruim, mesmo
em lesões iniciais, devido ao envolvimento
precoce de linfonodos paratraqueais.
A indicação cirúrgica pode
eventualmente ser de laringectomia
parcial subglótica, laringectomia subtotal,
ou laringectomia total, com radioterapia
pós-operatória. A taxa de
sobrevida na laringectomia total é de
66,7%, e de 75% na laringectomia
parcial subglótica.
Comparações Comparações entre entre cirurgia
cirurgia
aberta, aberta, aberta, endoscópica endoscópica endoscópica e e e radioterapia
radioterapia
radioterapia
A maioria dos estudos compara
estas modalidades para tumores glóticos,
há poucos estudos comparando
os supraglóticos, e nenhum para
subglote. De modo geral, nos carcinomas
glóticos, as laringectomias parciais
lideram as taxas de controle local,
a radioterapia é considerada como
o melhor resultado em preservar a
voz (19) , e a cirurgia endoscópica tem
sido associada a redução de tempo
de internação, morbidade, custos, taxas
de controle local razoável e excelentes
opções para reintervenção em
caso de recidiva.
Quanto à radioterapia, vários fa-
tores influenciam seus resultados:
embora as taxas de complicações moderadas
e severas sejam inferiores a
2% (21) , o uso de radioprotetores afeta
aderência ao tratamento, e diferenças
na técnica como o uso de raios
de 4 MV ou cobalto, mostrando
taxas de cura melhores do que com
o emprego de raios de 6 MV ou mais;
quanto ao fracionamento, acreditase
que tumores para tecidos de resposta
precoce, como carcinoma bem
diferenciado da laringe, o ideal seria
o hiperfracionamento, porém, os resultados
de radioterapia para tumores
precoces são tão bons que seria
preciso amostras bem maiores, para
responder qual seria a melhor opção
em fracionamento. Ainda mais,
devemos ter em mente que, no Brasil,
nem sempre é viável o hiperfracionamento,
por questões técnicas do
equipamento ou socioeconômicas
do paciente. Como consolo, diversos
estudos comparando ortovoltagem
com acelerador linear, e equipamentos
mais simples comparados
com tecnologia de ponta, não demonstraram
melhoras no prognóstico,
apenas em prevenir complicações
inerentes à radioterapia.
Considerando tumores iniciais
da laringe como um todo, a sobrevida
específica em cinco anos
para pacientes tratados com radioterapia
foi de 87%, equiparável
aos submetidos à cirurgia, com
77%, sendo que os principais fatores
de prognóstico para resposta
à radioterapia são localização
glótica e estadio T1, com sobrevida
em cinco anos de: 90% e 91%, respectivamente.
O sítio supraglótico
e estadio T2 possuem prognósticos
piores: 79% e 69%, respectivamente
(13) . Além disto, infelizmente,
há falhas no tratamento, as quais
não podem ser previstas. No futuro,
a partir do material de biópsia,
será possível mapear marcadores
de biologia molecular que irão definir
a radiorresistência ou sensibilidade
do câncer em um determinado
paciente. No momento, o
médico não deve aguardar até o
término da terapia para avaliar se
houve resposta ou não. O paciente
deve ser reexaminado após receber
cerca de 2500cGy e, se hão

houve regressão, o tratamento deve
ser descontinuado e outra abordagem
discutida. Sabemos que a
recidiva após radioterapia não constitui
contra-indicação de cirurgia
conservadora (28) , mas a taxa de cura
cai substancialmente nestes casos
(41) . Mostramos antes que alguns
fatores do tumor (invasão de
comissura anterior, alteração de
mobilidade prega vocal) afetam o
prognóstico. De interesse, quando,
ao invés de comparar o estadiamento,
os pacientes são agrupados
sob indicação cirúrgica - pacientes
com lesões cuja indicação
cirúrgica seria hemi ou laringectomia
total, os resultados equiparam-se
aos de cirurgia.
A maioria dos estudos cita que
a radioterapia produz melhor qualidade
vocal em tumores glóticos
quando comparada à cirurgia (22) ,
porém, com o ganho de experiência,
diversos autores, recentemente,
vêm relatando o contrário, principalmente
em tumores T1a ressecados
endoscopicamente (40) .
Considerando a cirurgia endoscópica,
não há dúvida de que a utilização
do laser ou bisturi de alta
freqüência é benéfica em reduzir
tempo cirúrgico, morbidade e complicações,
inclusive aumentando taxas
de cura. Praticamente todos os
estudos consideram resultados apenas
de tratamento endoscópico
com laser, nunca a frio. Na questão
envolvendo custo e tempo gasto, a
cirurgia endoscópica é muito mais
vantajosa do que a radioterapia (35) .
Em estudo analisando cirurgia endoscópica
versus radioterapia, para
tumores iniciais de glote, Cragle
mostra que as taxas de cura são
equivalentes; a satisfação com a
qualidade vocal é semelhante; e o
custo do tratamento endoscópico
é menor do que o da radioterapia
(2) . Outros mostram que a taxa
de cura endoscópica é igual a da
radioterapia para T1 e melhor para
T2 (4,6) . A associação da cirurgia
endoscópica com radioterapia tem
como vantagem, em relação a cirurgia
aberta, uma menor taxa de complicações
e tempo de internação (3) .
Comparando a cirurgia endoscópica
e a aberta, um fator impor-
tante na decisão é que a endoscópica
dispensa a traqueostomia,
embora dificuldades técnica, de exposição
ou indisponibilidade do material
especifico igualmente exercem
influencia na sua escolha. Em serviços
que não utilizam a técnica da
janela anterior de Shapshay, em pacientes
com comprometimento de
comissura anterior a preferência é
dada para cirurgia convencional (15) .
A maioria dos pacientes conserva a
função fonatória e retorna a uma
dieta normal dentro de alguns dias,
em tempo menor do que após cirurgia
convencional, com período de
internação menor, e por interferir
menos em tecidos sadios, sua
morbidade também tende a ser consideravelmente
reduzida. É importante
sublinhar que alguns estudos chegam
a considerar a taxa de cura para
T1 como melhor ou igual a da
laringectomia parcial vertical (15) .
A taxa de preservação de órgãos
após recidiva da endoscópica é de
45,7% nos pacientes apresentando
recidiva. A taxa de recidiva para T1
gira em torno de 11,2%, e chega a
26% quando não se utiliza o laser,
sendo que, em 10 anos sobe para
35%, e é de 14% para lesões T2
(diferença não estatisticamente significante
em relação a T1) (19) . No entanto,
diante de uma recidiva, há mais
opções de tratamento após a cirurgia
endoscópica do que quando o
tratamento inicial foi cirurgia aberta ou
radioterapia (4,6) .
Devemos lembrar que um levantamento
de metanálise feito
pelo instituto Cochrane não pôde
parear os trabalhos de forma adequada,
e a comparação considerando
sobrevida, taxa de cura e
recidiva entre cirurgia e radioterapia
não foi conclusiva (5) . A revisão
de literatura indica que o controle
local, preservação laríngea, e taxas
de sobrevida são semelhantes
apos ressecção transoral, laringectomia
parcial aberta, e radioterapia.
A qualidade vocal depende da extensão
da ressecção para pacientes
submetidos à cirurgia, e que os
resultados de pacientes submetidos
à cirurgia endoscópica são
comparáveis aos de pacientes
recebendo radioterapia, mas la-
ringectomias parciais apresentam
resultados discretamente piores (22,31) ,
exceto quando a comissura anterior
estiver envolvida, onde são melhores.
A maioria dos autores reserva
a cirurgia aberta para pacientes
que comportam lesões
inadequadas para ressecção endoscópica
ou radioterapia, contraindicações
para estas terapias, ou
ainda tumores recidivados (21) .
Como normalmente estas cirurgias
são indicadas para tumores maiores,
fica difícil parear seus resultados
funcionais aos de outras modalidades
terapêuticas.
A maior parte dos estudos mostra
uma tendência a haver maior taxa
de recorrência após radioterapia primária
(de até 27%) em relação à cirurgia
(12%), e que a voz é mais
bem preservada com cirurgia (83%)
do que com radioterapia (72%) (33) .
Todos os especialistas, lidando
com o tratamento de carcinoma glótico,
deveriam ser capazes de colocar
a disposição de seus pacientes qualquer
uma destas modalidades e lidar
especificamente com cada necessidade
e preferência individual de
cada paciente (7) , e acompanhar, subseqüentemente,
para detectar recidivas
ou novos tumores, além de saber
que a taxa de segundo tumor
primário atinge 19% a 30% em 10
anos (8,12,31) para glote e 25 % em
supraglote (12) .
Progressos mais significativos
referentes a prognóstico e terapias
conservadoras só poderão ser feitos
com o aprofundamento em biologia
molecular do tumor (24) : no
futuro, poderemos prever, de acordo
com o estudo do tecido removido
em biópsia, se o tumor será
radiossensível, se seu grau de invasão
linfática e metastatização
são pequenos, permitindo restringir
o tratamento a uma área menor,
etc. Finalmente, como os, resultados
são equiparáveis no estadios
iniciais de tumores glóticos,
um esforço maior deve ser empregado
em selecionar cuidadosamente
o paciente para destiná-lo às deferentes
estratégias, com o objetivo
principal de curar o paciente, e
na medida do possível, preservar
forma e função laríngea (16) .
15

16
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Dia Mundial da Voz
2° Dia Mundial da Voz
A Academia Brasileira de Laringologia
e Voz (ABLV), com o apoio da
SBORL, promoveu no dia 16 de abril,
a 6° Campanha Nacional da Voz e o
2° Dia Mundial da Voz. Com o slogan
“Ouça a Voz da Experiência. Cuide de
sua Voz”, mais de 3000 profissionais,
entre médicos otorrinolaringologistas,
fonoaudiólogos e outros, se envolveram
com as atividades da campanha.
O ator Lima Duarte, um dos mais respeitados
na sua profissão, foi o nome
escolhido para divulgar a campanha
por todo o Brasil. O mecanismo de
divulgação adotado foi a mídia, através
da assessoria de imprensa da ABLV e
da distribuição de panfletos e cartazes.
A campanha ganhou espaço em
todo o território nacional. Foram realizadas
palestras, mesas redondas,
fóruns de debates, distribuição de panfletos
e orientação à população, nos
principais centros hospitalares e outros
pontos estratégicos, como praças, terminais
de ônibus e shoppings. Em
muitos locais, houve apresentações de
corais, grupos de teatros, concertos e
shows. Algumas cidades organizaram
atendimento à população. O evento
lembrou a população que a voz é uma
habilidade fundamental para a comunicação
inter-pessoal, alertando para as
doenças que a atingem e como preveni-las.
O povo brasileiro se assustou
ao saber que nosso país é o segundo
em número de casos de câncer de
laringe, ficando atrás somente da Espanha.
Uma vice-colocação como esta
não traz nenhum orgulho à nação, pelo
contrário, mostra-nos que ainda há
muito trabalho pela frente.
O objetivo maior do evento foi atingir
as mídias jornalísticas, eletrônica, rádio
e TV, uma vez que configurou uma campanha
de conscientização, estruturada
para durar um único dia, sem a realização
de atendimentos. O resultado superou
as expectativas de todos, com inserções
em inúmeros veículos, com destaque
para o Jornal Nacional da Rede Globo,
TV Bandeirantes e Revistas Caras.
Para a divulgação no rádio, foi produzida
uma vinheta pelo locutor Ferreira
Martins. Possuidor de uma das vozes
mais requisitadas para comerciais de
rádio e tv, Sr. Martins cedeu graciosamente
seu grande dom para esta gravação.
A vinheta foi disponibilizada na
internet e veiculada em inúmeras rádios,
principalmente na CBN por vários
momentos ao longo do dia 16 de abril.
A campanha contabilizou recorde
de retorno da imprensa, com 74 inserções
na mídia eletrônica (sites e e-news),
87 inserções na mídia impressa (jornais
e revistas), 46 entrevistas em emissoras
de rádio e 16 reportagens em emissoras
de TV. Vale notar que esta é uma
estimativa através dos contatos realizados
pela assessoria de imprensa, mas
espera-se que exista um número 25%
maior, através de contatos diretos dos
representantes regionais com os veículos
locais. Difícil foi alguém não ter ouvido
falar no Dia Mundial da Voz.
Grandes comemorações ocorreram
na capital federal, onde foram montados
estandes para esclarecimento à
população num importante shopping
da cidade. Em Cuiabá, houve um grande
show no principal parque da cidade.
Em Porto Alegre, Novo Hamburgo e
Gravataí foram organizadas palestras
abertas ao público. Nas grandes capitais
João Pessoa, Fortaleza, Maceió e
Natal, foram organizados eventos em
shoppings da cidade, pontos de ônibus
e outros pontos estratégicos, além
de palestras em escolas públicas e privadas,
atividades comemorativas e educativas.
Em Florianópolis, foram distribuídas
cinco mil maçãs à população, iniciativa
de uma das maiores empresas de
call center local. Em Belém, além de
grande trabalho de orientação junto a
400 professores da rede pública municipal,
a coordenação local contratou
estudantes de teatro para fazer per-
formances nos hospitais da capital paraense.
Em Vitória e Vila Velha – ES, Juiz
de Fora – MG e Salvador – BA foram
realizados mutirões de atendimento,
com realização de triagens vocais e
laringoscopias. Na cidade de São Paulo,
houve realização de palestras nos principais
centros hospitalares da cidade e
nos 14 Centros Educacionais Unificados,
os CEUs da Prefeitura, espalhados por
toda a cidade. Houve uma grande cerimônia
de encerramento da campanha
na Cidade Universitária - USP, com apresentação
do Coralusp. Muitos municípios
do Estado de São Paulo participaram
da campanha com palestras e
panfletagem. Em Campinas, Botucatu,
Presidente Prudente e Ribeirão Preto
houve atendimento à população.
“Gostaríamos de agradecer o valioso
apoio e empenho de todos.
Acreditamos que sem este, certamente
não teríamos conseguido o êxito
esperado”, comenta Dr. Domingos
Tsuji, presidente da ABLV.
Além das ações realizadas nos quatro
cantos do Brasil, houve menção à
campanha em países como EUA, Espanha,
Portugal, Bélgica, Suíça, Itália, Argentina,
Chile, Venezuela e Panamá,
entre outros. Todos aderiram à causa
brasileira e fizeram suas ações de alerta
à população no Dia Mundial da Voz.
A campanha de 2005 promete
grande repercussão, com atendimento
à população em todo o país e coleta
de dados para estudos de prevalência
das principais afecções laríngeas em
nosso meio. A ABLV já iniciou os trabalhos
e avaliação de meios de captação
de recursos, para fazer do 3° Dia Mundial
da Voz um evento de peso para a
Otorrinolaringologia brasileira.
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Aconteceu
Goiânia recebe curso itinerante da Laringologia e Voz
Nos dias 28 e 29 de maio, Goiânia
recebeu o curso itinerante de
Laringologia e Voz estruturado pela
Academia Brasileira de Laringologia e
Voz (ABLV). Os professores convidados
para ministrar o curso foram o
presidente da ABLV, Domingos Tsuji,
e a editora da Revista Vox Brasilis, Patrícia
Santoro.
A organização do curso foi realizada
pelo otorrinolaringologista Edson
Luiz Costa Monteiro, representante
goiano da ABLV, e contou com
o apoio de João Batista Ferreira e
João Ribeiro de Moura. Participaram
do evento 55 profissionais da ORL
de Goiás.
O objetivo do curso foi oferecer
aprimoramento e educação continuada
em Laringologia e Voz, além de
informações atualizadas para os pro-
Membros da ABLV participaram,
com seus próprios recursos, e representaram
a Laringologia brasileira no
XXXV Conventus ORL Latina 2004, da
Societas Oto-Rhino-Laryngologica
Latina. O congresso aconteceu em
Estoril, estância turística de Portugal,
de 22 a 24 de abril de 2004. Estiveram
presentes Paulo Pontes (ex-presidente),
Domingos Tsuji (atual presidente),
Paulo Perazzo (secretário),
Rui Imamura (secretário adjunto) e
fissionais da região Centro-Oeste.
De acordo com Edson Monteiro,
o curso foi importante porque
“esse tipo de intercâmbio ajuda no
acesso às novas informações”. “A
qualidade das aulas foi muito boa.
E a economia que fazemos, podendo
realizar o curso aqui sem
ter de ir a São Paulo, também é
muito compensatória”.
Os principais temas abordados
foram: anatomia e fisiologia da laringe,
métodos de avaliação
diagnóstica, doenças benignas da
laringe, papilomatose laríngea, paralisias
laríngeas, medicamento em
laringologia e voz, disfonias funcionais
e fonocirurgia, entre outros.
Houve ainda uma sessão de discussão
de casos trazidos pelos participantes
do curso.
Curso Itinerante de Manaus
Nos dias 26 e 27 de março de
2004, Manaus recebeu o Curso
Itinerante da Laringologia e Voz. Uma
iniciativa da ABLV, juntamente com a
Sociedade Amazonense de Otorrinolaringologia,
o evento reuniu 15
especialistas locais. O responsável
pela organização foi o otorrinolaringologista
João Luiz Cabral Figueire-
Otorrinolaringologista Otorrinolaringologista de de Manaus
Manaus
prestigiam prestigiam curso curso itinerante
itinerante
ABLV em Portugal
Antônio Maciel da Silva (conselho fiscal).
O congresso contou com uma
programação intensa sobre Otorrinolaringologia
geral. Em relação à
Laringologia e Voz, foi dada ênfase
para a Fonomicrocirurgia, além das
últimas novidades referentes a diagnóstico
e intervenção em papilomatose
laríngea, refluxo gastroesofágico
e laringotraqueal, entre outros
temas, e discussão de pontos polêmicos
e protocolos de atuação na área.
Participantes Participantes do do Curso Curso Itinerante Itinerante de de Goiânia Goiânia – – GO GO
GO
Da Da esquerda esquerda esquerda para para a a direita: direita: João João Ribeiro Ribeiro Ribeiro de de Moura, Moura,
Moura,
João João Batista Batista Ferreira, Ferreira, Ferreira, Patrícia Patrícia Patrícia Santoro, Santoro, Domingos
Domingos
Tsuji suji e e Edson Edson Monteiro
Monteiro
do. O curso foi ministrado pelos
membros da diretoria da ABLV, Domingos
Tsuji (presidente) e Paulo
Perazzo (secretário), e dividido em
parte teórica e prática, com realização
de cirurgias ao vivo, com transmissão
simultânea. “Para a gente que
mora longe fica difícil viajar para fazer
estes cursos. Agradecemos muito
à iniciativa da ABLV e queremos
mais!”, comenta João Luiz.
Da Da esquerda esquerda para para a a direita: direita: Paulo Paulo Pontes, Pontes,
Pontes,
Paulo Paulo Perazzo, Perazzo, Antônio Antônio Maciel, Maciel,
Maciel,
Domingos omingos T TTsuji
T suji e e Rui Rui Imamura.
Imamura.

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