ALERGIA AO LEITE DE VACA - Alergopneumoped.com.br
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Alergia e Pneumologia Pediátrica<<strong>br</strong> />
Hospital Infantil João Paulo II<<strong>br</strong> />
Hospital Felício Rocho<<strong>br</strong> />
www.alergopneumoped.<strong>com</strong>.<strong>br</strong><<strong>br</strong> />
WILSON ROCHA FILHO<<strong>br</strong> />
<strong>ALERGIA</strong> <strong>AO</strong> <strong>LEITE</strong> <strong>DE</strong> <strong>VACA</strong>
Reação adversa a alimento (RAA)<<strong>br</strong> />
Alergia X intolerância alimentar
Reação adversa a alimento<<strong>br</strong> />
Epidemiologia<<strong>br</strong> />
• A maioria das reações não é imunológica<<strong>br</strong> />
• Estima-se que 6% das crianças e 2% da população<<strong>br</strong> />
adulta possuem alergia alimentar<<strong>br</strong> />
• 25% dos pais acreditam que os filhos são portadores<<strong>br</strong> />
de alergia alimentar<<strong>br</strong> />
• Não há predileção para sexo ou raça
Alergia alimentar<<strong>br</strong> />
Epidemiologia (cont.)<<strong>br</strong> />
• Praticamente todas as crianças <strong>com</strong> alergia ao leite<<strong>br</strong> />
de vaca estarão sintomáticas no 1º ano de vida<<strong>br</strong> />
• 80% desenvolverão tolerância até o 5º ano de vida<<strong>br</strong> />
• Alergia a amendoim do<strong>br</strong>ou na última década<<strong>br</strong> />
• Tolerância ao amendoim ocorre em apenas 20%<<strong>br</strong> />
dos casos
Alergia alimentar<<strong>br</strong> />
Alergia ao leite de vaca<<strong>br</strong> />
Desenvolvimento de tolerância ao leite<<strong>br</strong> />
Pacientes Tolerantes<<strong>br</strong> />
a Leite (%)<<strong>br</strong> />
100<<strong>br</strong> />
80<<strong>br</strong> />
60<<strong>br</strong> />
40<<strong>br</strong> />
20<<strong>br</strong> />
0<<strong>br</strong> />
28%<<strong>br</strong> />
56%<<strong>br</strong> />
78%<<strong>br</strong> />
2 anos 4 anos 6 anos<<strong>br</strong> />
Adaptado de Bishop JM,
Alergia Alimentar<<strong>br</strong> />
Patofisiologia<<strong>br</strong> />
Reação mediada<<strong>br</strong> />
por IgE<<strong>br</strong> />
Mastócito<<strong>br</strong> />
Linf.<<strong>br</strong> />
B<<strong>br</strong> />
IL-5<<strong>br</strong> />
IL-4<<strong>br</strong> />
proteína digerida<<strong>br</strong> />
Linf.<<strong>br</strong> />
T<<strong>br</strong> />
MC<<strong>br</strong> />
TNF-<<strong>br</strong> />
Não<<strong>br</strong> />
mediadas<<strong>br</strong> />
p/ IgE
Reações alimentares de hipersensibilidade<<strong>br</strong> />
Cutâneo<<strong>br</strong> />
Respiratório<<strong>br</strong> />
IgE Não IgE<<strong>br</strong> />
Urticária aguda Dermatite atópica<<strong>br</strong> />
Anafilaxia intest.<<strong>br</strong> />
Síndrome da<<strong>br</strong> />
alergia oral<<strong>br</strong> />
Anafilaxia<<strong>br</strong> />
Rinite alérgica<<strong>br</strong> />
Esofagite e<<strong>br</strong> />
Gastroenterite<<strong>br</strong> />
Eosinofílica<<strong>br</strong> />
Dermatite<<strong>br</strong> />
Herpetiforme<<strong>br</strong> />
Enterocolites<<strong>br</strong> />
Proctites<<strong>br</strong> />
Doença Celíaca<<strong>br</strong> />
Asma Hemossiderose<<strong>br</strong> />
Adaptado de Sampson H.
%<<strong>br</strong> />
Alergia Alimentar<<strong>br</strong> />
Apresentação clínica<<strong>br</strong> />
Frequência dos sintomas<<strong>br</strong> />
80<<strong>br</strong> />
70<<strong>br</strong> />
60<<strong>br</strong> />
50<<strong>br</strong> />
40<<strong>br</strong> />
30<<strong>br</strong> />
20<<strong>br</strong> />
10<<strong>br</strong> />
0<<strong>br</strong> />
73<<strong>br</strong> />
41<<strong>br</strong> />
32<<strong>br</strong> />
11<<strong>br</strong> />
Cutâneos<<strong>br</strong> />
Gatrointestinais<<strong>br</strong> />
Vias aéreas<<strong>br</strong> />
superiores<<strong>br</strong> />
Pulmonares<<strong>br</strong> />
Broadbent J.
Alergia Alimentar<<strong>br</strong> />
Apresentação clínica<<strong>br</strong> />
Análise de 136 pacientes<<strong>br</strong> />
Monografia de Carolina Soares S. Amorim 2012
Alergia Alimentar<<strong>br</strong> />
Sintomas cutâneos<<strong>br</strong> />
Urticária e angioedema<<strong>br</strong> />
• Presente em 20 a 50% dos casos de urticária aguda<<strong>br</strong> />
• A relação <strong>com</strong> o alimento geralmente é óbvia<<strong>br</strong> />
• Podem ocorrer após contato <strong>com</strong> a pele<<strong>br</strong> />
• Os sintomas devem ser reproduzíveis<<strong>br</strong> />
• Apenas 2% dos casos de urticária crônica<<strong>br</strong> />
• Aditivos e corantes alimentares raramente estão<<strong>br</strong> />
envolvidos
Alergia Alimentar<<strong>br</strong> />
Dermatite atópica<<strong>br</strong> />
TPDCPC em 470 pacientes <strong>com</strong> Dermatite Atópica<<strong>br</strong> />
1776 provocações<<strong>br</strong> />
Negativas<<strong>br</strong> />
1062<<strong>br</strong> />
60%<<strong>br</strong> />
Positivas<<strong>br</strong> />
714<<strong>br</strong> />
40%<<strong>br</strong> />
Cutâneos<<strong>br</strong> />
(529)<<strong>br</strong> />
74%<<strong>br</strong> />
Sintomas<<strong>br</strong> />
Gastro<<strong>br</strong> />
intestinais<<strong>br</strong> />
(358)<<strong>br</strong> />
50% 45%<<strong>br</strong> />
História familiar fortemente positiva em 193 pacientes<<strong>br</strong> />
TPDCPC: teste de provocação duplo-cego placebo controlado<<strong>br</strong> />
Respiratórios<<strong>br</strong> />
(322)<<strong>br</strong> />
Hugh Sampson 1997
Alergia Alimentar<<strong>br</strong> />
Dermatite atópica<<strong>br</strong> />
Total de pacientes estudados: 56<<strong>br</strong> />
Distribuição por idade<<strong>br</strong> />
2 a 7 anos<<strong>br</strong> />
61%<<strong>br</strong> />
17%<<strong>br</strong> />
≥ 2 anos<<strong>br</strong> />
22%<<strong>br</strong> />
> 7 anos<<strong>br</strong> />
Média de idade de 5 anos (desvio padrão de 3,2 anos)
Alergia Alimentar<<strong>br</strong> />
Dermatite atópica<<strong>br</strong> />
Total de pacientes estudados: 56<<strong>br</strong> />
Teste alérgico para alimentos<<strong>br</strong> />
+<<strong>br</strong> />
33 (58,9%)<<strong>br</strong> />
-<<strong>br</strong> />
23 (41,1%)
Alergia Alimentar<<strong>br</strong> />
Dermatite atópica<<strong>br</strong> />
Total de pacientes estudados: 56<<strong>br</strong> />
Teste de provocação para o alimento suspeito<<strong>br</strong> />
(33 pacientes)<<strong>br</strong> />
-<<strong>br</strong> />
25 (75,8%)<<strong>br</strong> />
+<<strong>br</strong> />
8 (24,2%)<<strong>br</strong> />
8/56 pacientes <strong>com</strong> alergia alimentar 14,3%
Alergia<<strong>br</strong> />
Alimentar<<strong>br</strong> />
X<<strong>br</strong> />
Fato ou ficção<<strong>br</strong> />
Refluxo<<strong>br</strong> />
Gastro-esofágico
Alergia Alimentar X Refluxo gastro-esofágico<<strong>br</strong> />
Esofagite eosinofílica (EE)<<strong>br</strong> />
Diagnóstico diferencial<<strong>br</strong> />
Características<<strong>br</strong> />
• Eosinófilos<<strong>br</strong> />
• Eosinofilia<<strong>br</strong> />
periférica<<strong>br</strong> />
• pHmetria<<strong>br</strong> />
• Historia familiar de<<strong>br</strong> />
alergia<<strong>br</strong> />
• Tratamento p/RGE<<strong>br</strong> />
• Corticóide<<strong>br</strong> />
Grupo 1<<strong>br</strong> />
EE<<strong>br</strong> />
>20 por campo<<strong>br</strong> />
~50% dos casos<<strong>br</strong> />
Fracamente <<strong>br</strong> />
Freqüente<<strong>br</strong> />
Pouco eficaz<<strong>br</strong> />
Eficaz<<strong>br</strong> />
Grupo 2<<strong>br</strong> />
RGE<<strong>br</strong> />
Alergia Alimentar X Refluxo gastro-esofágico<<strong>br</strong> />
Identificação do antígeno alimentar<<strong>br</strong> />
Tarefa difícil !<<strong>br</strong> />
• História clínica detalhada<<strong>br</strong> />
• Vários alimentos podem estar envolvidos<<strong>br</strong> />
• Baixa correlação <strong>com</strong> teste alérgico<<strong>br</strong> />
• Teste de contato – “Patch test”<<strong>br</strong> />
• Dieta de exclusão e/ou dieta hipoalergênica<<strong>br</strong> />
• Teste de provocação
Alergia Alimentar e Refluxo Gastro-esofágico<<strong>br</strong> />
Como determinar uma relação causa/efeito?<<strong>br</strong> />
Re<strong>com</strong>enda-se cautela!<<strong>br</strong> />
RGE<<strong>br</strong> />
Diagnóstico correto<<strong>br</strong> />
Falha no tratamento<<strong>br</strong> />
História clínica sugestiva<<strong>br</strong> />
Suspeita de esofagite<<strong>br</strong> />
eosinofílica p/<<strong>br</strong> />
alimento
“É melhor reconhecer a natureza confusa,<<strong>br</strong> />
conflitante e inconclusiva da relação refluxo<<strong>br</strong> />
e alergia alimentar, do que a<strong>br</strong>açar <strong>com</strong><<strong>br</strong> />
entusiasmo hipóteses não <strong>com</strong>provadas e<<strong>br</strong> />
fortemente embasadas em experiências<<strong>br</strong> />
pessoais”
Alergia Alimentar<<strong>br</strong> />
Sintomas gastrointestinais<<strong>br</strong> />
Enterocolite por proteínas alimentares<<strong>br</strong> />
• Manifesta-se nos primeiros meses de vida<<strong>br</strong> />
• Sintomas não ocorrem durante o aleitamento materno<<strong>br</strong> />
• Início 1 a 3 horas após ingestão de leite ou soja<<strong>br</strong> />
• Irritabilidade, vômitos de difícil controle e diarréia<<strong>br</strong> />
• 15% evoluem <strong>com</strong> hipotensão<<strong>br</strong> />
• Sangramento e distensão abdominal<<strong>br</strong> />
• Anemia e ganho pôndero-estatural insuficiente<<strong>br</strong> />
Sampson H. J Allergy Clin Immunol
Alergia Alimentar<<strong>br</strong> />
Sintomas gastrointestinais<<strong>br</strong> />
Proctocolite eosinofílica<<strong>br</strong> />
• Ocorre nos primeiros meses de vida mesmo na<<strong>br</strong> />
vigência de leite materno<<strong>br</strong> />
• Mecanismo não mediado por IgE<<strong>br</strong> />
• Geralmente causados por leite de vaca ou soja<<strong>br</strong> />
• Lactente clinicamente bem<<strong>br</strong> />
• Fezes sanguinolentas<<strong>br</strong> />
• Raramente causa anemia<<strong>br</strong> />
Sampson H. J Allergy Clin Immunol
Alergia Alimentar<<strong>br</strong> />
Patologias não relacionadas<<strong>br</strong> />
• Otites de repetição<<strong>br</strong> />
• Enxaqueca<<strong>br</strong> />
• Distúrbios do <strong>com</strong>portamento<<strong>br</strong> />
• Artrites<<strong>br</strong> />
• Convulsões
Alergia Alimentar<<strong>br</strong> />
Diagnóstico<<strong>br</strong> />
História<<strong>br</strong> />
clínica<<strong>br</strong> />
Melhora c/ restrição<<strong>br</strong> />
alimentar<<strong>br</strong> />
Alergia<<strong>br</strong> />
Alimentar<<strong>br</strong> />
IgE<<strong>br</strong> />
específica<<strong>br</strong> />
Provocação<<strong>br</strong> />
oral
Alergia Alimentar<<strong>br</strong> />
Diagnóstico<<strong>br</strong> />
Guia prático para se colher uma boa história clínica<<strong>br</strong> />
1. História clínica geralmente não é confiável<<strong>br</strong> />
2. Alergia alimentar é mais frequente no lactente,<<strong>br</strong> />
principalmente naqueles portadores de dermatite atópica<<strong>br</strong> />
3. Poucos alimentos são responsáveis pela maioria das reações<<strong>br</strong> />
4. A maioria das reações ocorre minutos ou horas após a<<strong>br</strong> />
ingestão do alimento<<strong>br</strong> />
5. Distúrbios do <strong>com</strong>portamento, otites de repetição e<<strong>br</strong> />
sintomas subjetivos raramente são causados por alimento<<strong>br</strong> />
6. Corante e aditivos alimentares raramente causam<<strong>br</strong> />
reações adversas
Alergia Alimentar<<strong>br</strong> />
Exame laboratoriais<<strong>br</strong> />
IgE específica<<strong>br</strong> />
• Exame de triagem<<strong>br</strong> />
• Teste alérgico IgE qualitativa<<strong>br</strong> />
• IgE sérica IgE quantitativa<<strong>br</strong> />
• Não há necessidade de medir IgE p/ cada proteína<<strong>br</strong> />
isoladamente<<strong>br</strong> />
• É preciso cautela na interpretação !
Alergia Alimentar<<strong>br</strong> />
Exame laboratoriais<<strong>br</strong> />
Relacionados <strong>com</strong> quadro clínico mediado por IgE<<strong>br</strong> />
Teste alérgico<<strong>br</strong> />
Exame de triagem<<strong>br</strong> />
Quando positivo não confirma o diagnóstico<<strong>br</strong> />
Baixo valor preditivo positivo (VPP) ~ 20%<<strong>br</strong> />
Pápula > 8-10 mm em < 2 anos VPP ~ 95%<<strong>br</strong> />
Excelente valor preditivo negativo ~ 95%
Alergia Alimentar<<strong>br</strong> />
Exames laboratoriais<<strong>br</strong> />
Relacionados <strong>com</strong> quadro clínico mediado por IgE<<strong>br</strong> />
IgE sérica (Unicap®)<<strong>br</strong> />
• Medida quantitativa da IgE específica<<strong>br</strong> />
• Geralmente não é interpretado corretamente<<strong>br</strong> />
• É menos sensível e mais cara que o teste cutâneo imediato.<<strong>br</strong> />
• Não deve ser usada para rastreamento de alergia.<<strong>br</strong> />
• Testes para inúmeros alimentos não devem ser realizados.<<strong>br</strong> />
• Pode aumentar a acurácia diagnóstica para alguns alimentos
Alergia Alimentar<<strong>br</strong> />
Exames laboratoriais<<strong>br</strong> />
Valor Preditivo Positivo (VPP) CAP-RAST (Pharmacia)<<strong>br</strong> />
Ovo<<strong>br</strong> />
Leite<<strong>br</strong> />
Alimentos<<strong>br</strong> />
> 2 anos<<strong>br</strong> />
2 anos<<strong>br</strong> />
> 2 anos<<strong>br</strong> />
2 anos<<strong>br</strong> />
Amendoim<<strong>br</strong> />
Peixe<<strong>br</strong> />
IgE<<strong>br</strong> />
(Nível sérico)<<strong>br</strong> />
7 KU/ml<<strong>br</strong> />
2 KU/ml<<strong>br</strong> />
15 KU/ml<<strong>br</strong> />
5 KU/ml<<strong>br</strong> />
14 KU/ml<<strong>br</strong> />
20 KU/ml<<strong>br</strong> />
Trigo > 26 KU/l VPP = 73%<<strong>br</strong> />
Soja > 30 KU/l VPP = 74%<<strong>br</strong> />
Valor<<strong>br</strong> />
Preditivo Positivo<<strong>br</strong> />
98%<<strong>br</strong> />
95%<<strong>br</strong> />
95%<<strong>br</strong> />
100%<<strong>br</strong> />
100%<<strong>br</strong> />
Sampson H. J Allergy Clin Immunol.
Alergia Alimentar<<strong>br</strong> />
Propedêutica<<strong>br</strong> />
Quando a relação causa/efeito não pode ser bem determinada<<strong>br</strong> />
Diagnóstico baseado na abordagem dietética<<strong>br</strong> />
• Dieta de exclusão<<strong>br</strong> />
• Teste de provocação <strong>com</strong> alimentos<<strong>br</strong> />
Aberta<<strong>br</strong> />
Cego simples<<strong>br</strong> />
Duplo cego
Alergia Alimentar<<strong>br</strong> />
Propedêutica<<strong>br</strong> />
Exames relacionados <strong>com</strong> quadro clínico<<strong>br</strong> />
NÃO mediado por IgE<<strong>br</strong> />
• Eosinofilia periférica gastroenterite eosinofílica (50%)<<strong>br</strong> />
• Neutrofilia <strong>com</strong> desvio p/ esquerda enterocolite<<strong>br</strong> />
• IgG específica resposta fisiológica normal<<strong>br</strong> />
• IgA anti-gliadina e anti-reticulina Doença Celíaca
Alergia Alimentar<<strong>br</strong> />
Propedêutica<<strong>br</strong> />
Exames relacionados <strong>com</strong> quadro clínico<<strong>br</strong> />
NÃO mediado por IgE<<strong>br</strong> />
• Dosagem do hidrogênio expirado<<strong>br</strong> />
• Medida da absorção da D-xilose<<strong>br</strong> />
• Lavado <strong>br</strong>oncoalveolar<<strong>br</strong> />
• Biópsia
Alergia Alimentar<<strong>br</strong> />
Considerações diagnósticas<<strong>br</strong> />
Na maioria das vezes o diagnóstico é feito baseado em<<strong>br</strong> />
intuição, impressão clínica, ausência de outras causas, etc...<<strong>br</strong> />
Diagnóstico<<strong>br</strong> />
errado<<strong>br</strong> />
• Mau hábito alimentar<<strong>br</strong> />
• Problemas psicossociais<<strong>br</strong> />
• Ruptura da rotina familiar<<strong>br</strong> />
• Desnutrição<<strong>br</strong> />
Não reconhecer o<<strong>br</strong> />
diagnóstico<<strong>br</strong> />
• Sintomas de difícil controle<<strong>br</strong> />
• Sofrimento prolongado e<<strong>br</strong> />
desnecessário<<strong>br</strong> />
• Ganho pôndero-estatural<<strong>br</strong> />
inadequado<<strong>br</strong> />
• Alterações físicas<<strong>br</strong> />
permanentes
Alergia ao Leite de vaca (LV)<<strong>br</strong> />
Tratamento<<strong>br</strong> />
• Dieta de exclusão<<strong>br</strong> />
• Dieta c/ proteína extensamente aquecida<<strong>br</strong> />
• Imunoterapia
Alergia Alimentar<<strong>br</strong> />
Tratamento<<strong>br</strong> />
Estígma<<strong>br</strong> />
DIETA <strong>DE</strong><<strong>br</strong> />
EXCLUSÃO<<strong>br</strong> />
Diagnóstico<<strong>br</strong> />
de certeza!<<strong>br</strong> />
Tarefa difícil
Alergia Alimentar<<strong>br</strong> />
Tratamento<<strong>br</strong> />
Dieta de exclusão
Alergia ao leite de vaca<<strong>br</strong> />
Tratamento<<strong>br</strong> />
Hidrólise proteica X alergenicidade
Alergia ao leite de vaca<<strong>br</strong> />
Tratamento<<strong>br</strong> />
Como escolher a melhor fórmula infantil?<<strong>br</strong> />
≥ 6 meses<<strong>br</strong> />
Leite de soja<<strong>br</strong> />
IgE mediada<<strong>br</strong> />
Melhora Inalterado<<strong>br</strong> />
Criança <strong>com</strong> alergia ao leite de vaca<<strong>br</strong> />
< 6 meses<<strong>br</strong> />
Adaptado do Consenso Brasileiro de Alergia Alimentar<<strong>br</strong> />
Não IgE mediada<<strong>br</strong> />
Fórmula extensamente hidrolizada<<strong>br</strong> />
Melhora Inalterado<<strong>br</strong> />
Fórmula de<<strong>br</strong> />
aminoácidos
Alergia ao Leite de vaca<<strong>br</strong> />
Tratamento<<strong>br</strong> />
Considerações so<strong>br</strong>e fórmulas a base de soja<<strong>br</strong> />
• Principal substituto do LV na alergia IgE mediada<<strong>br</strong> />
• Não há reação cruzada <strong>com</strong> leite de vaca<<strong>br</strong> />
• Alergia con<strong>com</strong>itante de leite de vaca e soja é rara!<<strong>br</strong> />
• Preocupação <strong>com</strong> as isoflavonas
Alergia ao Leite de vaca<<strong>br</strong> />
Tratamento<<strong>br</strong> />
Considerações so<strong>br</strong>e fórmulas a base de soja<<strong>br</strong> />
• Isoflavonas → podem agir <strong>com</strong>o fitoestrógenos<<strong>br</strong> />
• AAP e ESPGHAN não re<strong>com</strong>endam em < 6 meses<<strong>br</strong> />
• Re<strong>com</strong>endação para países desenvolvidos<<strong>br</strong> />
• Custo/benefício em países em desenvolvimento ?<<strong>br</strong> />
• Décadas de uso + estudos recentes negativos<<strong>br</strong> />
• Consenso Brasileiro segue a AAP e ESPGHAN
Alergia Alimentar<<strong>br</strong> />
Reações cruzadas<<strong>br</strong> />
Leite de vaca X Leite de ca<strong>br</strong>a<<strong>br</strong> />
• Revisão da literatura revela ausência de ensaios clínicos que<<strong>br</strong> />
indicam o uso de leite de ca<strong>br</strong>a para crianças alérgicas ao<<strong>br</strong> />
leite de vaca<<strong>br</strong> />
• Proteínas do leite de vaca são muito semelhantes às proteínas<<strong>br</strong> />
do leite de ca<strong>br</strong>a<<strong>br</strong> />
• 90% de cobaias sensibilizadas <strong>com</strong> o leite de vaca apresentaram<<strong>br</strong> />
anafilaxia após provocação <strong>com</strong> leite de ca<strong>br</strong>a<<strong>br</strong> />
• IgE produzida por pacientes alérgicos ao leite de vaca reage c/<<strong>br</strong> />
proteínas do leite de ca<strong>br</strong>a<<strong>br</strong> />
• Em nosso meio, o uso de leite de ca<strong>br</strong>a se baseia em fatores<<strong>br</strong> />
culturais e folclores populares, sem indicações científicas<<strong>br</strong> />
precisas<<strong>br</strong> />
Borges W, 1995: Rev. Bras. Alergia Imunopatol. Vol18 nº 2/95
Alergia Alimentar<<strong>br</strong> />
Considerações so<strong>br</strong>e o leite de vaca
Considerações So<strong>br</strong>e a Vaca<<strong>br</strong> />
Ineficiente produtor de nutrientes;<<strong>br</strong> />
Para cada dólar de alimento oferecido a uma vaca o<<strong>br</strong> />
homem consegue apenas 6 centavos de nutrientes<<strong>br</strong> />
no leite;<<strong>br</strong> />
Removem a camada superior do solo facilitando a<<strong>br</strong> />
erosão e conseqüente poluição dos rios;<<strong>br</strong> />
Flatulência bovina é a 2ª causa mais importante de<<strong>br</strong> />
produção de metano que destrói a camada de<<strong>br</strong> />
ozônio e aumenta o efeito estufa.<<strong>br</strong> />
Frank Oski
A impressão clínica e a experiência pessoal<<strong>br</strong> />
certamente são válidas para se formar uma<<strong>br</strong> />
hipótese mas não são substitutas de dados<<strong>br</strong> />
objetivos, obtidos através de estudos clínicos bem<<strong>br</strong> />
elaborados. A hipótese é passível de teste, mas<<strong>br</strong> />
até ser testada não deve ser aceita <strong>com</strong>o fato
Alergia e Pneumologia Pediátrica<<strong>br</strong> />
Hospital Infantil João Paulo II<<strong>br</strong> />
Hospital Felício Rocho<<strong>br</strong> />
www.alergopneumoped.<strong>com</strong>.<strong>br</strong>