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SARA<br />
Sistema de Alerta e Resposta Apropria<strong>da</strong><br />
<strong>MENINGITES</strong><br />
NORMAS DE PROCEDIMENTO<br />
Ministério <strong>da</strong> <strong>Saúde</strong><br />
<strong>Direcção</strong>-<strong>Geral</strong> <strong>da</strong> <strong>Saúde</strong>
SARA<br />
Sistema de Alerta e Resposta Apropria<strong>da</strong><br />
<strong>MENINGITES</strong><br />
NORMAS DE PROCEDIMENTO<br />
2ª edição<br />
<strong>Direcção</strong>-<strong>Geral</strong> <strong>da</strong> <strong>Saúde</strong><br />
Lisboa, 1999
SARA.Sistema de Alerta e Resposta Apropria<strong>da</strong><br />
Meningites: normas de procedimento. – 2ª edição. - Lisboa: <strong>Direcção</strong>-<strong>Geral</strong> <strong>da</strong> <strong>Saúde</strong>,<br />
1999. - 25.p.<br />
ISBN 972 – 9425 – 68 — X<br />
Meningite – prevenção e controlo<br />
Autor<br />
SARA. Divisão <strong>da</strong>s Doenças Transmissíveis<br />
Editor<br />
<strong>Direcção</strong>-<strong>Geral</strong> <strong>da</strong> <strong>Saúde</strong><br />
Alame<strong>da</strong> D. Afonso Henriques, 45 1049 - 005 Lisboa<br />
Telef.21 843 05 00 Fax 21 843 05 30<br />
Capa<br />
Vítor Alves<br />
Composição e impressão<br />
<strong>Direcção</strong>-<strong>Geral</strong> <strong>da</strong> <strong>Saúde</strong><br />
Tiragem<br />
1500 exemplares
Sumário<br />
Meningite Meningocócica .................................... 7<br />
INFECÇÃO .......................................................................... 7<br />
MEDIDAS DE CONTROLO .................................................... 10<br />
Meningite por Haemophilus Influenzae Tipo b ....... 15<br />
INFECÇÃO ........................................................................ 15<br />
Meningite Pneumocócica ................................... 21<br />
Meningites Virais ............................................. 22<br />
MEDIDAS DE CONTROLO .................................................... 24
Meningite Meningocócica<br />
INFECÇÃO<br />
O agente <strong>da</strong> infecção é a Neisseria meningitidis, cuja<br />
disseminação resulta em doença meningocócica invasiva,<br />
geralmente septicemia e/ou meningite. A Neisseria meningitidis é<br />
um diplococo gram negativo, cujos serogrupos mais importantes<br />
são o A, o B e o C e ain<strong>da</strong> o W135, o X, o Y e o Z.<br />
A incidência <strong>da</strong> infecção meningocócica invasiva tende a ser cíclica,<br />
com preferência pelos primeiros meses do ano, podendo<br />
apresentar-se como casos isolados, surtos localizados ou epidemia.<br />
Em Portugal, as infecções meningocócicas, incluindo as meningites,<br />
são doenças de declaração obrigatória. No quinquénio 1991-1995,<br />
o número de notificações anuais de infecções meningocócicas,<br />
excluindo as meningites, oscilou entre 63 (1994) e 101 (1993), num<br />
total de 379 casos nos cinco anos. No mesmo período, foram<br />
notificados 877 casos de meningite meningocócica, sendo o número<br />
máximo registado em 1993 — 222 — e o mínimo em 1995 — 113<br />
(Divisão de Epidemiologia, 1996).<br />
Num estudo português, baseado na casuística hospitalar de<br />
meningites bacterianas agu<strong>da</strong>s, com identificação do agente<br />
(Henrique Lecour, 1992), a distribuição dos casos revelou um<br />
predomínio <strong>da</strong> meningite meningocócica (55% dos casos). Na<br />
reduzi<strong>da</strong> amostra de meningites meningocócicas, cuja<br />
serogrupagem foi efectua<strong>da</strong>, o serogrupo B foi o mais frequente, tal<br />
como se verifica na maioria dos países ocidentais, seguido pelo C.<br />
As infecções meningocócicas invasivas continuam a ser doenças<br />
graves. No entanto, as taxas de letali<strong>da</strong>de, que antes excediam os<br />
50%, apresentam, actualmente, valores inferiores a 10%, graças a<br />
7
diagnósticos mais precoces e terapêuticas mais eficazes. Além do<br />
problema <strong>da</strong> letali<strong>da</strong>de, um número significativo de indivíduos fica<br />
com sequelas <strong>da</strong> doença.<br />
RESERVATÓRIO E FONTE DE INFECÇÃO<br />
O reservatório <strong>da</strong> Neisseria meningitidis, e o foco a partir do qual<br />
se propaga, é a orofaringe humana dos doentes e portadores sãos,<br />
sendo estes últimos a principal fonte de infecção. A colonização<br />
assintomática <strong>da</strong> árvore respiratória superior é frequente, com<br />
alguns estudos referindo taxas de portadores próximas de 10% no<br />
grupo 0-14 anos, que atingem 30% no grupo 15-20 anos e que<br />
diminuem após estas i<strong>da</strong>des.<br />
Esta situação varia com o aparecimento de um caso de doença.<br />
Assim, na ausência de casos, a taxa de portadores em meio familiar<br />
varia entre 2 e 18%, subindo para 10 a 50% quando surge um caso<br />
no agregado familiar. Verifica-se o mesmo em meio escolar, em que<br />
a taxa de portadores aumenta de 20% para 40% quando aparece<br />
um caso (sendo mais eleva<strong>da</strong> nos colegas de sala com contactos<br />
mais próximos do caso índice).<br />
A duração do estado de portador é longa, desde 5 a 15 semanas<br />
até 9 a 16 meses.<br />
MECANISMO DE TRANSMISSÃO<br />
Considera-se que o contacto directo é o único meio de<br />
transmissão, <strong>da</strong><strong>da</strong> a fragili<strong>da</strong>de <strong>da</strong> bactéria fora do organismo<br />
humano. A transmissão faz-se, fun<strong>da</strong>mentalmente, através <strong>da</strong>s<br />
gotículas e secreções rinofaríngeas e é favoreci<strong>da</strong> pela tosse, pelos<br />
espirros, pelos beijos e pela proximi<strong>da</strong>de física. <strong>Geral</strong>mente, a<br />
contaminação pelo meningococo e a colonização resultante são<br />
assintomáticas ou provocam uma faringite inespecífica.<br />
8
PERÍODO DE INCUBAÇÃO<br />
Oscila entre 1 e 10 dias, mas, em geral, não ultrapassa os 4 dias.<br />
PERÍODO DE TRANSMISSIBILIDADE<br />
Persiste até que o meningococo desapareça <strong>da</strong> rinofaringe. Em<br />
geral, o contágio deixa de existir 24 horas após o início de<br />
terapêutica eficaz.<br />
SUSCEPTIBILIDADE E RESISTÊNCIA<br />
A susceptibili<strong>da</strong>de à doença clínica é pequena e diminui com a<br />
i<strong>da</strong>de. A doença é mais frequente em crianças com menos de 5<br />
anos, com um pico de incidência no primeiro ano de vi<strong>da</strong>. Os<br />
contactos próximos de doentes com doença meningocócica<br />
apresentam um risco maior de desenvolver a infecção invasiva.<br />
Noventa por cento dos portadores sãos desenvolvem anticorpos<br />
protectores contra a estirpe de que são portadores e, por<br />
imunização cruza<strong>da</strong>, 80% deles desenvolvem anticorpos, pelo<br />
menos em relação a uma <strong>da</strong>s outras estirpes. Por esse motivo, a<br />
maior parte dos adultos que esteve em contacto com o<br />
meningococo possui anticorpos que asseguram a sua protecção<br />
contra as estirpes mais frequentes no seu meio.<br />
FORMAS DE APRESENTAÇÃO DA DOENÇA<br />
Caso esporádico: aparece um só caso de doença na comuni<strong>da</strong>de,<br />
sem que tenha relação evidente, no lugar ou no tempo, com outro<br />
caso.<br />
Cluster: aparecem, no prazo de um mês e provocados pelo<br />
mesmo serogrupo, dois ou mais casos relacionados entre si, por<br />
contactos pessoais ou espaços comuns de exposição.<br />
Um caso é secundário quando ocorre, pelo menos, 24 horas<br />
depois do primeiro caso diagnosticado. Se surge antes <strong>da</strong>s 24<br />
9
horas, considera-se caso coprimário.<br />
Surto: verifica-se, numa população defini<strong>da</strong>, um número de casos<br />
superior ao esperado, de acordo com a situação endémica <strong>da</strong> zona,<br />
e pelo menos um dos casos não tem relação pessoal ou de espaço<br />
comum de exposição com o resto dos casos. Define um aumento<br />
<strong>da</strong> transmissão de Neisseria meningitidis na comuni<strong>da</strong>de.<br />
MEDIDAS DE CONTROLO<br />
CONCEITOS GERAIS<br />
Caso suspeito: caso clinicamente compatível.<br />
Caso provável: caso clinicamente compatível, com pesquisa de<br />
antigénios positiva no líquido cefalorraquidiano (LCR), ou púrpura<br />
fulminante, na ausência de hemocultura positiva.<br />
Caso confirmado: caso clinicamente compatível, confirmado pelo<br />
isolamento laboratorial <strong>da</strong> Neisseria meningitidis num produto<br />
biológico normalmente estéril.<br />
Contactos íntimos: pessoas que, nos 10 dias precedentes à<br />
hospitalização de um doente, se encontrem numa <strong>da</strong>s seguintes<br />
situações:<br />
a) conviventes no domicílio do doente, pessoas que tenham<br />
partilhado o mesmo quarto, assim como quaisquer pessoas<br />
expostas às suas secreções orais, nomea<strong>da</strong>mente através dos<br />
beijos, partilha de escovas de dentes ou utensílios de mesa.<br />
b) adultos e crianças que, mesmo não tendo qualquer relação de<br />
proximi<strong>da</strong>de com o doente, tenham frequentado as mesmas<br />
creches, amas ou jardins de infância.<br />
c) indivíduos que tenham tido contacto estreito e frequente com<br />
o doente, em escolas do ensino básico e secundário. Em geral, não<br />
se consideram contactos íntimos os colegas cuja única relação com<br />
o doente é o facto de frequentarem a mesma sala.<br />
10
Em qualquer caso, e perante situações de risco especial, a<br />
definição de contacto íntimo pode ampliar-se, de acordo com<br />
a avaliação específica feita pela Autori<strong>da</strong>de de <strong>Saúde</strong>, a<br />
partir <strong>da</strong>s características <strong>da</strong> população afecta<strong>da</strong>.<br />
ACTUAÇÃO NAS SITUAÇÕES EM QUE HÁ UM CASO OU UM CLUSTER<br />
Identificação do serogrupo <strong>da</strong> Neisseria meningitidis<br />
Vigilância clínica dos contactos íntimos do caso<br />
Todos os contactos íntimos devem ficar sob cui<strong>da</strong>dosa vigilância,<br />
nos 10 dias que se seguem à hospitalização do doente, para<br />
detectar sinais precoces de doença, compatíveis ou suspeitos de<br />
meningite meningocócica. Os contactos que apresentarem febre<br />
devem submeter-se, rapi<strong>da</strong>mente, a uma avaliação médica.<br />
Profilaxia dos contactos íntimos do caso<br />
A quimioprofilaxia está indica<strong>da</strong> nos contactos íntimos de ca<strong>da</strong><br />
doente, administrando-se, preferencialmente, nas primeiras 24<br />
horas que se seguem à hospitalização do doente. Os benefícios<br />
atribuídos à quimioprofilaxia diminuem com o passar dos dias, não<br />
se recomen<strong>da</strong>ndo após o décimo dia de aparecimento do caso<br />
inicial.<br />
Fármaco de eleição<br />
O fármaco de eleição é a Rifampicina, embora seja contraindica<strong>da</strong><br />
nos casos de hipersensibili<strong>da</strong>de à droga, antecedentes de<br />
hepatopatia grave, porfíria e alcoolismo. Na gravidez, a sua contraindicação<br />
é relativa, devendo ser avaliados, em ca<strong>da</strong> caso, os<br />
benefícios e os riscos. Devem ser ti<strong>da</strong>s em atenção as interacções<br />
com o uso de anticoagulantes, anticonceptivos orais e com o uso de<br />
lentes de contacto.<br />
11
A terapêutica com Rifampicina provoca coloração avermelha<strong>da</strong> <strong>da</strong><br />
urina, pelo que os doentes e familiares devem ser alertados para<br />
esse facto, a fim de evitar alarmes injustificados.<br />
O esquema a observar é o seguinte:<br />
Rifampicina<br />
I<strong>da</strong>de < 1 mês — 5 mg / Kg de peso, por via oral, de 12 em 12<br />
horas, durante dois dias.<br />
I<strong>da</strong>de ≥ 1 mês — 10 mg /Kg de peso, até ao máximo de 600<br />
mg por dose, por via oral, de 12 em 12 horas, durante dois<br />
dias.<br />
Adultos — 600 mg, por via oral, de 12 em 12 horas, durante<br />
dois dias.<br />
Fármacos alternativos<br />
Ceftriaxone<br />
< 12 anos — uma só dose de 125 mg, por via<br />
intramuscular<br />
≥12 anos — uma só dose de 250 mg, por via intramuscular<br />
O Ceftriaxone é a droga de eleição na grávi<strong>da</strong>.<br />
Ciprofloxacina<br />
≥ 18 anos — uma só dose de 500 mg, por via oral.<br />
Não se recomen<strong>da</strong> a menores de 18 anos, a grávi<strong>da</strong>s e lactantes.<br />
Esta droga pode ser útil no caso de surtos, em que tem de ser feita<br />
quimioprofilaxia em massa, devido ao risco de aparecimento de<br />
resistência à Rifampicina.<br />
Interrupção <strong>da</strong> transmissão pelo doente<br />
Mesmo depois de ter terminado o tratamento, que em princípio não<br />
inclui Rifampicina, o doente deverá ser medicado com<br />
Rifampicina, segundo o esquema referido, especialmente se vai<br />
reingressar numa instituição (infantário, creche, ama), uma vez que<br />
12
o tratamento nem sempre evita o estado de portador.<br />
Notificação<br />
A meningite meningocócica é uma doença de declaração<br />
obrigatória (DDO) e, assim, qualquer médico que diagnostique<br />
ou suspeite de um caso de meningite meningocócica tem<br />
obrigação de o declarar, de duas formas:<br />
Declaração urgente — por telefone ou por fax para as<br />
autori<strong>da</strong>des de saúde (SARA)<br />
Declaração utilizando o modelo adequado — de acordo com<br />
o que está recomen<strong>da</strong>do para to<strong>da</strong>s as DDO, seguindo as cópias<br />
do referido modelo os circuitos habituais. Sempre que o clínico<br />
tenha conhecimento do serogrupo implicado na infecção, deve<br />
fazer constar essa informação <strong>da</strong> respectiva notificação.<br />
Informação ao público<br />
A valorizar pela Autori<strong>da</strong>de de <strong>Saúde</strong> local.<br />
ACTUAÇÃO QUANDO OS CASOS OCORREM EM CONTEXTO ESCOLAR<br />
Em situações em que existe algum caso numa escola (à excepção<br />
<strong>da</strong>s creches, jardins de infância e amas, onde, como já foi dito,<br />
to<strong>da</strong>s as crianças são considera<strong>da</strong>s contactos íntimos), mantém-se<br />
a actuação profiláctica descrita anteriormente, considerando quatro<br />
hipóteses:<br />
a) se o caso for único, recomen<strong>da</strong>-se só a profilaxia dos contactos<br />
íntimos. No entanto, e como anteriormente foi referido (pág. 9),<br />
perante situações de risco especial, a autori<strong>da</strong>de de saúde pode<br />
considerar a extensão <strong>da</strong>s medi<strong>da</strong>s profilácticas a to<strong>da</strong> a turma;<br />
b) se, no prazo de um mês, aparecerem dois ou mais casos numa<br />
sala/turma, recomen<strong>da</strong>-se a profilaxia de todos os colegas de<br />
turma;<br />
13
c) se, no prazo de um mês, aparecerem dois casos na mesma<br />
escola mas em turmas diferentes, recomen<strong>da</strong>-se a profilaxia de<br />
todos os alunos <strong>da</strong>s duas turmas;<br />
d) se, no prazo de um mês, aparecerem três ou mais casos, em<br />
pelo menos duas turmas diferentes, a Autori<strong>da</strong>de de <strong>Saúde</strong><br />
decidirá, de acordo com as características do surto, a quem se<br />
recomen<strong>da</strong> a profilaxia (além dos colegas de turma dos doentes).<br />
A Autori<strong>da</strong>de de <strong>Saúde</strong> informará a <strong>Direcção</strong> <strong>da</strong> Escola, que<br />
actuará de acordo com as indicações recebi<strong>da</strong>s, nomea<strong>da</strong>mente em<br />
relação às informações a fornecer aos Encarregados de Educação.<br />
Deve <strong>da</strong>r-se cumprimento à legislação em vigor acerca <strong>da</strong> evicção<br />
escolar (Decreto Regulamentar nº3/95 de 27 de Janeiro).<br />
ACTUAÇÃO EM CASO DE SURTO EPIDÉMICO<br />
Além <strong>da</strong>s medi<strong>da</strong>s já menciona<strong>da</strong>s, e que devem incluir a<br />
identificação dos serogrupos <strong>da</strong> Neisseria meningitidis, em caso<br />
de surto devem ser envia<strong>da</strong>s amostras ao laboratório de<br />
referência, a fim de classificar os meningococos, para além<br />
dos serogrupos.<br />
Devem desenvolver-se medi<strong>da</strong>s de vigilância epidemiológica activa,<br />
com atenção à ocorrência de novos casos nos hospitais <strong>da</strong> zona em<br />
que ocorre o surto.<br />
As indicações de profilaxia aconselha<strong>da</strong>s para as situações de<br />
aparecimento de um caso ou de um cluster podem estender-se<br />
para além dos contactos íntimos, se as características do surto o<br />
indicarem.<br />
A avaliação <strong>da</strong> necessi<strong>da</strong>de de medi<strong>da</strong>s adicionais, nomea<strong>da</strong>mente<br />
vacinação, dependerá do serogrupo envolvido e <strong>da</strong>s características<br />
do surto, sendo sempre <strong>da</strong> competência exclusiva <strong>da</strong>s autori<strong>da</strong>des<br />
de saúde.<br />
Nota: as medi<strong>da</strong>s de controlo propostas para as meningites<br />
aplicam-se também à sepsis meningocócica.<br />
14
Meningite por Haemophilus Influenzae tipo b<br />
INFECÇÃO<br />
O Haemophilus influenzae é um cocobacilo Gram negativo,<br />
classificado em seis biotipos (I a VI), podendo dividir-se em<br />
estirpes capsula<strong>da</strong>s, de que se distinguem 6 tipos antigenicamente<br />
diferentes (de “a” a “f”), e estirpes não capsula<strong>da</strong>s, que não são<br />
tipáveis. A doença invasiva é causa<strong>da</strong> por estirpes capsula<strong>da</strong>s,<br />
pertencentes ao tipo b (95% dos casos), <strong>da</strong>s quais a maior parte<br />
são do biótipo I.<br />
A infecção invasiva por Haemophilus influenzae tipo b (Hib) pode<br />
manifestar-se por meningite e outras doenças, como epiglotite,<br />
pneumonia, artrite séptica, celulite, pericardite, empiema ou<br />
osteomielite.<br />
A proporção em que se apresenta ca<strong>da</strong> quadro clínico é muito<br />
variável, conforme as regiões, podendo as meningites representar<br />
37 a 70% dos casos.<br />
A incidência <strong>da</strong> infecção por Hib é sazonal, com preferência pela<br />
Primavera e Outono.<br />
Em Portugal, as infecções meníngeas por Hib são Doenças de<br />
Declaração Obrigatória apenas desde Janeiro de 1999, sendo,<br />
portanto, difícil determinar o número aproximado de casos.<br />
Num estudo português, baseado na casuística hospitalar de<br />
meningites bacterianas agu<strong>da</strong>s com identificação do agente (Prof.<br />
Henrique Lecour 1992), as meningites por Hib representaram 12%<br />
(94) do total de casos estu<strong>da</strong>dos.<br />
Cerca de 5% dos casos de meningite por Hib são mortais (3% no<br />
estudo do Professor Henrique Lecour) e cerca de 15 a 30% dos<br />
doentes podem apresentar sequelas neurológicas graves.<br />
A incidência <strong>da</strong> doença invasiva por Hib apresentou um decréscimo<br />
15
adical nos mais de 60 países que incluíram, a partir de 1990, a<br />
vacinação sistemática contra o Hib no seu calendário vacinal.<br />
RESERVATÓRIO E FONTE DE INFECÇÃO<br />
O reservatório do Haemophilus influenzae é o tracto respiratório<br />
superior do homem. A colonização com estirpes não capsula<strong>da</strong>s é<br />
frequente (60 a 90% <strong>da</strong>s crianças estu<strong>da</strong><strong>da</strong>s). No entanto, só se<br />
isola o Hib em 2 a 5% <strong>da</strong>s crianças, embora esta percentagem<br />
aumente, consideravelmente, nas que tiveram contacto recente com<br />
um doente. A proporção de crianças coloniza<strong>da</strong>s tornou-se menor<br />
depois <strong>da</strong> introdução <strong>da</strong> vacinação generaliza<strong>da</strong>.<br />
MECANISMO DE TRANSMISSÃO<br />
A infecção transmite-se por contacto directo, de pessoa a pessoa,<br />
através de gotículas e secreções nasofaríngeas de doentes ou<br />
portadores assintomáticos (tosse, espirros, beijos e proximi<strong>da</strong>de<br />
física). A porta de entra<strong>da</strong> mais comum é a nasofaringe.<br />
PERÍODO DE INCUBAÇÃO<br />
Desconhecido, mas provavelmente curto, de 2 a 4 dias.<br />
PERÍODO DE TRANSMISSIBILIDADE<br />
Enquanto o microrganismo estiver presente, o que pode<br />
corresponder a um período de longa duração. Em geral, deixa de<br />
ser transmissível ao fim de 24 a 48 horas após o início de<br />
terapêutica eficaz.<br />
SUSCEPTIBILIDADE E RESISTÊNCIA<br />
A susceptibili<strong>da</strong>de é universal, sendo mais comum em crianças dos<br />
3 meses aos 3 anos de i<strong>da</strong>de e rara depois dos 5 anos.<br />
O recém-nascido possui anticorpos anticapsulares para o Hib, mas<br />
estes diminuem rapi<strong>da</strong>mente, mantendo-se baixos entre os 5 e os<br />
12 meses, i<strong>da</strong>de em que se manifestam a maior parte dos casos,<br />
tornando a subir a partir desta i<strong>da</strong>de, talvez pelo contacto com<br />
16
com microrganismos que estimulam, por reacção cruza<strong>da</strong>, a<br />
produção de anticorpos anticapsulares. Aos 2 anos de i<strong>da</strong>de, o<br />
nível de anticorpos já é superior ao do recém-nascido e aos 4 anos<br />
de i<strong>da</strong>de os títulos são semelhantes aos do adulto.<br />
A anemia de células falciformes, a asplenia e doenças que causam<br />
imunodeficiência, incluindo a infecção por VIH, são factores que<br />
predispõem, também, à doença invasiva por Hib.<br />
FORMAS DE APRESENTAÇÃO DA DOENÇA<br />
A doença apresenta-se geralmente sob a forma de casos isolados<br />
(são os casos primários ou endémicos), em que a transmissão se<br />
efectuou a partir dum portador assintomático. No entanto, podem<br />
ocorrer casos secundários, em que a transmissão se efectuou a<br />
partir de outro caso, e mesmo surtos (creches, infantários, amas).<br />
As crianças que convivem, no domicílio, com doentes têm um risco<br />
maior de virem a sofrer de doença secundária, especialmente<br />
durante a 1ª semana de doença do caso primário. É mais<br />
controversa a possibili<strong>da</strong>de de que o contacto com um caso no<br />
infantário ou creche aumente o risco <strong>da</strong> doença secundária.<br />
MEDIDAS DE CONTROLO<br />
CONCEITOS GERAIS<br />
Caso provável: um caso clinicamente compatível, com pesquisa<br />
de antigénios positiva no LCR.<br />
Caso confirmado: um caso clinicamente compatível, confirmado<br />
pelo isolamento laboratorial do Haemophilus influenzae tipo b<br />
num produto biológico normalmente estéril.<br />
Contacto domiciliário: indivíduo que resi<strong>da</strong> com o doente ou<br />
tenha convivido em sua casa quatro ou mais horas diárias durante 5<br />
dos 7 dias anteriores ao internamento.<br />
Contacto numa instituição infantil (infantários, creches, amas):<br />
colegas e funcionários <strong>da</strong> instituição frequenta<strong>da</strong> pelo doente.<br />
17
ACTUAÇÃO NAS SITUAÇÕES EM QUE HÁ UM CASO<br />
Vigilância clínica<br />
Contactos domiciliários<br />
Todos os contactos domiciliários com i<strong>da</strong>de inferior a 6 anos<br />
devem ficar sob vigilância. Aqueles que apresentarem febre, quer<br />
estejam ou não imunizados contra o Hib, devem submeter-se a<br />
rápi<strong>da</strong> avaliação médica.<br />
Contactos em instituições (infantários, creches, amas)<br />
Os contactos com i<strong>da</strong>de inferior a 6 anos, que apresentem febre,<br />
devem ser submetidos a avaliação médica.<br />
Profilaxia<br />
Contactos domiciliários<br />
A Rifampicina erradica o Hib <strong>da</strong> faringe em, aproxima<strong>da</strong>mente,<br />
95% <strong>da</strong>s situações, mas não há consenso acerca <strong>da</strong> diminuição do<br />
risco de doença invasiva secundária nos contactos domiciliários.<br />
Apesar de tudo, está indica<strong>da</strong> a quimioprofilaxia, que deve ser<br />
inicia<strong>da</strong> tão precocemente quanto possível, até sete dias após o<br />
diagnóstico do caso inicial.<br />
Se no domicílio do doente viver uma criança com menos de 12<br />
meses, vacina<strong>da</strong> ou não, todos os contactos domiciliários<br />
devem fazer quimioprofilaxia.<br />
Se no domicílio do doente viverem crianças entre os 12 e os 48<br />
meses de i<strong>da</strong>de, não vacina<strong>da</strong>s correctamente (to<strong>da</strong>s as doses<br />
recomen<strong>da</strong><strong>da</strong>s para a i<strong>da</strong>de) ou vacina<strong>da</strong>s correctamente mas<br />
imunodeprimi<strong>da</strong>s, todos os contactos domiciliários,<br />
independentemente <strong>da</strong> i<strong>da</strong>de, devem fazer quimioprofilaxia.<br />
Se as crianças, entre os 12 e os 48 meses de i<strong>da</strong>de, sem<br />
imunodeficiências, estiverem correctamente vacina<strong>da</strong>s, não é<br />
necessária quimioprofilaxia dos contactos.<br />
18
Contactos em instituições (infantários, creches, amas)<br />
É controversa a conveniência de administrar quimioprofilaxia nestes<br />
contactos quando só ocorreu um caso. No entanto, recomen<strong>da</strong>-se<br />
que nas instituições com crianças de i<strong>da</strong>de inferior a 2 anos, não<br />
vacina<strong>da</strong>s contra o Hib, e quando o contacto é superior a 25<br />
horas/semana, se faça quimioprofilaxia a todos os contactos.<br />
Nas instituições com crianças de i<strong>da</strong>de igual ou superior a 2<br />
anos, independentemente de estas estarem ou não vacina<strong>da</strong>s, não<br />
é necessária a quimioprofilaxia.<br />
Fármaco de eleição<br />
Rifampicina<br />
O esquema a observar é o seguinte:<br />
I<strong>da</strong>de < 1 mês - 10 mg /Kg de peso, por via oral, de 24 em 24<br />
horas, durante quatro dias.<br />
I<strong>da</strong>de ≥ 1 mês - 20 mg /Kg de peso, até ao máximo de 600 mg<br />
por dose, por via oral, de 24 em 24 horas, durante quatro dias.<br />
Adultos - 600 mg, por via oral, de 24 em 24 horas, durante<br />
quatro dias.<br />
Nas grávi<strong>da</strong>s não está aconselha<strong>da</strong> a quimioprofilaxia.<br />
Interrupção <strong>da</strong> transmissão pelo doente<br />
Mesmo depois de ter terminado o tratamento, que em princípio não<br />
inclui Rifampicina, o doente deverá ser medicado com<br />
Rifampicina, segundo o esquema referido no ponto anterior,<br />
especialmente se vai reingressar numa instituição (infantário, creche,<br />
ama), uma vez que o tratamento nem sempre evita o estado de<br />
portador.<br />
19
Vacinação<br />
Indica<strong>da</strong> em crianças entre os 2 meses e os 5 anos de i<strong>da</strong>de,<br />
principalmente as incluí<strong>da</strong>s nos seguintes grupos:<br />
Crianças com asplenia, anemia falciforme ou imunodeficientes.<br />
Crianças infecta<strong>da</strong>s com VIH, assintomáticos ou sintomáticos.<br />
Notificação<br />
A meningite por Hib é uma doença de declaração obrigatória<br />
(DDO) e, assim, qualquer médico que diagnostique ou suspeite de<br />
um caso de meningite por Hib tem obrigação de o declarar, de duas<br />
formas:<br />
Declaração urgente - por telefone ou por fax para as<br />
autori<strong>da</strong>des de saúde (SARA).<br />
Declaração utilizando o modelo adequado - de acordo com o<br />
que está recomen<strong>da</strong>do para to<strong>da</strong>s as DDO, seguindo as cópias<br />
do referido modelo os circuitos habituais. Sempre que o clínico<br />
tenha conhecimento do serogrupo implicado na infecção, deve<br />
fazer constar essa informação <strong>da</strong> respectiva notificação.<br />
Informação ao público<br />
A valorizar pela Autori<strong>da</strong>de de <strong>Saúde</strong> local.<br />
ACTUAÇÃO NAS SITUAÇÕES DE SURTO NUMA INSTITUIÇÃO<br />
Quando ocorrerem 2 ou mais casos de doença invasiva por Hib,<br />
em alunos <strong>da</strong> mesma instituição, num prazo de 60 dias, deverá<br />
administrar-se Rifampicina a to<strong>da</strong>s as crianças e aos<br />
funcionários encarregados <strong>da</strong> sua supervisão. As doses<br />
recomen<strong>da</strong><strong>da</strong>s são as descritas anteriormente, mantendo-se to<strong>da</strong>s<br />
as outras recomen<strong>da</strong>ções.<br />
20
Meningite Pneumocócica<br />
A infecção por Streptococus pneumoniae é também causa<br />
importante de meningite.<br />
A doença é mais frequente em lactentes e idosos e apresenta uma<br />
eleva<strong>da</strong> taxa de letali<strong>da</strong>de. O reservatório é o homem, e a<br />
distribuição do microrganismo é universal.<br />
Transmite-se por contacto directo, através de gotículas, ou por<br />
contacto indirecto, através de objectos contaminados com<br />
secreções <strong>da</strong>s vias respiratórias.<br />
Estas meningites apresentam-se, geralmente, como casos isolados,<br />
e não se recomen<strong>da</strong> nenhuma medi<strong>da</strong> profiláctica aos contactos do<br />
doente.<br />
Em caso de surto numa instituição fecha<strong>da</strong> (quartéis, internatos,<br />
asilos, etc.), pode ponderar-se a utilização <strong>da</strong> vacina polivalente,<br />
excepto quando se sabe que a vacina não inclui o tipo de<br />
polissacárido do pneumococo que causou o surto.<br />
21
Meningites Virais<br />
Embora se tenha demonstrado que numerosos vírus podem causar<br />
meningite, em cerca de 50 a 70% dos casos de meningite<br />
linfocitária agu<strong>da</strong> não é possível isolar o agente. Salienta-se que<br />
nem to<strong>da</strong>s as meningites linfocitárias agu<strong>da</strong>s são de origem viral. Em<br />
períodos epidémicos, o vírus <strong>da</strong> parotidite é causa de mais de 25%<br />
dos casos conhecidos de meningites virais, embora a sua<br />
frequência tenha diminuído com a vacinação.<br />
Em Portugal, nos últimos 2 anos, a parotidite foi a primeira causa<br />
de meningites virais. Além <strong>da</strong>s meningites por vírus <strong>da</strong> parotidite, há<br />
a salientar as meningites por enterovírus.<br />
Estas orientações centram-se nas meningites virais causa<strong>da</strong>s pelos<br />
enterovírus e pelo vírus <strong>da</strong> parotidite, não só pela importância<br />
que estes têm como causadores de doença meníngea, mas também<br />
pela possibili<strong>da</strong>de de ocorrerem em surto, provocando inquietação<br />
social.<br />
Os enterovírus pertencem ao grupo Picornaviri<strong>da</strong>e. Ain<strong>da</strong> que<br />
todos possam provocar doença, só são isolados, com certa<br />
regulari<strong>da</strong>de no LCR, os vírus Coxsackie B (6 tipos) e certos vírus<br />
Echo.<br />
O vírus <strong>da</strong> parotidite pertence ao grupo Paramyxoviri<strong>da</strong>e. A<br />
meningite provoca<strong>da</strong> por este vírus evolui espontaneamente para a<br />
cura sem deixar sequelas.<br />
RESERVATÓRIO E FONTE DE INFECÇÃO<br />
Enterovírus: o homem<br />
Vírus <strong>da</strong> parotidite: o homem<br />
22
MECANISMO DE TRANSMISSÃO<br />
Enterovírus: a transmissão faz-se por via fecal-oral e,<br />
possivelmente, oral-oral. A transmissão é favoreci<strong>da</strong> por condições<br />
deficitárias de higiene e de salubri<strong>da</strong>de. Nos climas temperados, o<br />
seu aparecimento é mais frequente no Verão e começo do Outono.<br />
Vírus <strong>da</strong> parotidite: a transmissão faz-se pela disseminação de<br />
gotículas ou por contacto directo com a saliva de pessoas<br />
infecta<strong>da</strong>s (espirro, tosse e beijo). O seu aparecimento é mais<br />
frequente no Inverno e na Primavera.<br />
PERÍODO DE INCUBAÇÃO<br />
Enterovírus: de 3 a 6 dias<br />
Parotidite: de 12 a 25 dias, com um pico aos 16, 18 dias.<br />
PERÍODO DE TRANSMISSIBILIDADE<br />
Enterovírus: durante a fase agu<strong>da</strong> <strong>da</strong> doença até várias semanas<br />
depois do início <strong>da</strong> infecção, pois a excreção de vírus nas fezes<br />
persiste, mesmo na presença de altos níveis de anticorpos séricos.<br />
Parotidite: 6 a 7 dias antes do início <strong>da</strong> doença até 9 dias depois.<br />
SUSCEPTIBILIDADE E RESISTÊNCIA<br />
Enterovírus: a susceptibili<strong>da</strong>de à infecção é universal. A<br />
imuni<strong>da</strong>de adquire-se, provavelmente, depois <strong>da</strong> infecção clínica ou<br />
subclínica, desconhecendo-se a sua duração.<br />
Parotidite: a susceptibili<strong>da</strong>de à infecção é geral, mas cerca de um<br />
terço dos casos não chegam a manifestar-se clinicamente. Os sinais<br />
meníngeos podem ocorrer em até 15% dos casos de parotidite. A<br />
meningite pode manifestar-se sem evidência clínica de parotidite,<br />
precedê-la, antecedê-la ou manifestar-se em simultâneo.<br />
23
FORMAS DE APRESENTAÇÃO<br />
Tanto os enterovírus como os vírus <strong>da</strong> parotidite podem ocasionar<br />
casos isolados ou surtos.<br />
MEDIDAS DE CONTROLO<br />
CONCEITOS GERAIS<br />
Caso: as meningites devi<strong>da</strong>s a enterovírus e vírus <strong>da</strong> parotidite são,<br />
pelo menos de início, classifica<strong>da</strong>s como “meningites linfocitárias”<br />
ou como “meningites virais”. A etiologia pode ser indicia<strong>da</strong> por<br />
factores gerais, como a sazonali<strong>da</strong>de ou a situação epidémica (por<br />
exemplo, é raro que o vírus <strong>da</strong> parotidite produza um surto de<br />
meningite na ausência de casos de parotidite clínica) e por factores<br />
clínicos (alguns vírus Coxackie e Echo caracterizam-se por<br />
apresentar uma erupção similar à <strong>da</strong> rubéola; também podem<br />
aparecer vesículas e petéquias).<br />
Nos surtos, é particularmente importante identificar o vírus<br />
responsável.<br />
Caso por enterovírus: isolamento do vírus nas fezes ou aumento<br />
do título de anticorpos em duas amostras de sangue, sendo a<br />
primeira colhi<strong>da</strong> no começo <strong>da</strong> doença e a segun<strong>da</strong> quatro semanas<br />
depois.<br />
Caso por vírus <strong>da</strong> parotidite: isolamento do vírus na urina,<br />
exsu<strong>da</strong>do faríngeo, LCR ou sangue, sendo as provas serológicas<br />
úteis para a confirmação do diagnóstico.<br />
PREVENÇÃO DE CASOS SECUNDÁRIOS<br />
Meningite por enterovírus<br />
Caso isolado: informação à Autori<strong>da</strong>de de <strong>Saúde</strong> (SARA),<br />
reforçar as medi<strong>da</strong>s de higiene individual e geral, incluindo uma boa<br />
24
ventilação <strong>da</strong>s habitações, e evitar as aglomerações.<br />
Surto epidémico: as mesmas medi<strong>da</strong>s referi<strong>da</strong>s para o caso<br />
isolado.<br />
Meningite por vírus <strong>da</strong> parotidite<br />
Caso isolado: informação à Autori<strong>da</strong>de de <strong>Saúde</strong> (SARA),<br />
evicção escolar - DR nº. 3/95 de 27 de Janeiro - e vacinação dos<br />
contactos não vacinados. To<strong>da</strong>s as parotidites deverão ser<br />
notifica<strong>da</strong>s através do sistema de notificação <strong>da</strong>s DDO.<br />
Surto epidémico: As mesmas medi<strong>da</strong>s recomen<strong>da</strong><strong>da</strong>s para os<br />
casos isolados. As Autori<strong>da</strong>des de <strong>Saúde</strong> valorizarão a<br />
conveniência de recomen<strong>da</strong>r que os contactos susceptíveis não<br />
vacinados sejam sujeitos a evicção escolar. Não são<br />
considerados susceptíveis todos aqueles que estejam<br />
adequa<strong>da</strong>mente vacinados ou em que haja confirmação<br />
clínica de terem sofrido a doença.<br />
INFORMAÇÃO AO PÚBLICO<br />
A valorizar pela Autori<strong>da</strong>de <strong>Saúde</strong> local.<br />
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Infeccious Diseases. 24 th ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of<br />
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