Abdome agudo no paciente idoso

Rafael de Sousa Bezerra Pinheiro

Dor na região abdominal, não traumática, de
aparecimento súbito e de intensidade variável
associada ou não a outros sintomas.
Geralmente com duração de horas até quatro
dias, não ultrapassando sete dias. Em geral,
necessita de intervenção médica imediata,
cirúrgica ou não.

Nos EUA, em 2002, 7 milhões de pcts
atendidos na emergência com QP de dor
abdominal (7,5% dos atendimentos).
Atenção primária: 13,5 milhões de
atendimentos (1,5%)

Intervenção cirúrgica ocorre 2x mais que em
jovens
Tempo de internação 20% mais prolongado
Taxa de mortalidade geral: 10%
Taxa de mortalidade nas cirurgias
abdominais de urgência: 15-34%

• Inflamatório: apendicite, colecistite aguda, pancreatite aguda,
diverticulite, doença inflamatória pélvica, abscessos intraabdominais,
peritonites primárias e secundárias, dentre outros.•
Perfurativo: úlcera péptica, neoplasia gastro-intestinal
perfurada, amebíase, febre tifóide, divertículos do cólon, dentre
outros.
• Obstrutivo: aderências intestinais, hérnia estrangulada,
fecaloma, obstrução pilórica, volvo, intussuscepção, cálculo
biliar, corpo estranho, bolo de áscaris, dentre outros.
• Vascular: isquemia intestinal, trombose mesentérica, torção do
omento, torção de pedículo de cisto ovariano, infarto esplênico,
dentre outros.
• Hemorrágico: gravidez ectópica rota, ruptura do baço, ruptura
de aneurisma de aorta abdominal, cisto ovariano hemorrágico,
necrose tumoral, endometriose, dentre outros.

Anamnese
Exame Físico
Exames Complementares

Sinais e sintomas N %
Dor abdominal 134 100
Vômito 41 30,60
Ausência de evacuação 18 13,43
Febre 17 12,69
Anorexia 17 12,69
Náuseas 15 11,19
Distensão abdominal 6 4,48
Calafrio 5 3,73
Diarréia 4 2,98
Outros 11 8,21
Total 134 100
Fonte:FARIA, Ana Lucia De, et al. (Org). ABDOME AGUDO: SÍNDROMES E CAUSAS DE CIRURGIA ...

Dor parietal (somática)
o Irritação direta do peritônio parietal
o Fibras A delta
o Maior correlação entre local da dor e segmento
abdominal envolvido (local específico na ME)
o Pode haver contratura muscular
o Bem localizada, de forte intensidade, piora à
palpação e pode gerar Blumberg +
o Ex.: “Abdome em tábua”

Dor Visceral
o Estiramento e distensão de órgãos abdominais
o Fibras C não-mielinizadas
o Fraca correlação entre a dor e a víscera afetada
o Não há contratura muscular
o Dor difusa, sem localização precisa
o Ex.: Obstrução intestinal

Dor referida
o Dor percebida em local diferente de onde ocorre o
estímulo primário

1. Modo de aparecimento e curso
2. Localização inicial, mudança de local e
irradiação
3. Intensidade e tipo
4. Fatores de melhora e de piora
5. Sinais e sintomas associados

Inspeção geral
Sinais sistêmicos
◦ Temperatura axilar; pulso; pressão; FC; FR
Exame abdominal
◦ Inspeção, ausculta, palpação e percussão
Exame retovaginal

Rx de abdome em decúbito dorsal e ortostase
(sinais de obstrução, pneumoperitônio,
calcificação aórtica,...)
US (trato biliar e patologia pélvica)
TC (perfuração intestinal, apendicite e AAA)
RNM: não supera os resultados da TC e
restringe-se à afecções do pâncreas e vias
biliares
Videolaparoscopia/Laparotomia

Sintomáticos por um período médio de 9 dias
antes de procurar o médico
50% com comorbidades
Condições abdominais preexistentes
Cirurgias prévias
Percepção dolorosa menos intensa ou ausente
Déficit cognitivo pode atrapalhar caracterização
da dor
Afebril em infecção severa
Motilidade TGI diminuída Constipação
Polifarmácia prejudica funcionamento do TGI

Analgésicos comuns: diminuem a febre
AINEs: redução da febre, associação com DUP
Corticóides: alteração da contagem
leucocitária e a resposta inflamatória
Beta-bloqueadores: mascara a taquicardia
reflexa
Anti-colinérgicos: retenção urinária e ileal
Opióides: mascaram a dor
Digoxina e metformina: dor abdominal
Antibióticos: dor abdominal, náuseas e
vômitos

Principal causa de cirurgia abdominal de
urgência em idosos
Tipos:
◦ Colelitíase
◦ Colecistite
◦ Coledocolitíase
◦ Colangite

Prevalência global de 9,3%
21,4% nos idosos de 60 a 69 e, na faixa etária
acima de 70 anos, acomete 27,5% dos
indivíduos
Fonte: Coelho JCU, Bonilha R, Pitaki SAM, Cordeiro RMV, Salvalaggio PRO, Bonin EA et al.
Prevalence of gallstones in a Brazilian population. Int Surg 1999; 84:25-8.

Bile: solução formada por hepatócitos que
facilita absorção entérica de lipídeos.
Composição: bilirrubina, sais biliares,
fosfolipídios, colesterol, eletrólitos e
proteínas
Desequilíbrio de excreção é fator
predisponente principal para formação de
cálculos

Sexo feminino
Obesidade
Multiparidade
Idade avançada
Estase biliar
Lesão medular
Medicamentos
Perda de peso rápida
Ressecção ileal
Gravidez
DM
Vagotomia
NPT

80% assintomáticos
Cólica intensa
Epigástrio ou HD com irradiação para dorso
Igual ou superior a 30 minutos até 6 hs
Pós-alimentação de gorduras e farináceos
Decorrente de distensão vesicular por
obstrução transitória do ducto cístico
Intercrises: flatulência, distensão abdominal,
náuseas, vômitos, associados à alimentação
copiosa

Clínica compatível + ultrassonografia
US: imagens móveis no interior da vesícula ao
decúbito gerando forte sombra acústica
Alterações laboratoriais são discretas
Diferencial: hepatite, pancreatite, DUP, IAM,
herpes-zoster, etc.

Cálculos biliares com suas sombras
acústicas

Em pcts sintomáticos: colecistectomia
laparoscópica eletiva
Tto conservador: solventes de cálculos- ácido
Ursodesoxicolato (URSO) e ácido
chenodesoxicocólico.
URSO: 8 a 12 mg/Kg/dia
Ineficaz em cálculos pigmentados e maiores
que 2 cm.

Inflamação da vesícula biliar, decorrente de
colelitíase em 90 a 95% das vezes.
25% das colelitíases evoluem para colecistite
Obstrução mais permanente do ducto cístico

Cálculo obstrui ducto cístico
Inflamação da mucosa vesicular
Infecção secundária
Empiema, necrose e perfuração da vesícula
(10%), que pode levar a abscesso
pericolecístico, fístula colicoentérica e
peritonite generalizada.

Dor em HD
Progressiva
Mais de 6hs até dias
Forte intensidade não cede com analgésicos
habituais
Anorexia, náuseas, vômitos e febre
Defesa e hipersensibilidade ao toque no HD
Sinal de Murphy (50% dos casos)
Taquicardia

Leucocitose leve (12000 a 14000)
FA e transaminases
US: espessamento da parede da vesícula
(>4mm) e líquido ao redor da vesícula; sinal
de Murphy ultrassonográfico
Em casos duvidosos, TC, cintilografia por
tecnécio podem ajudar.

Estudo com 168 pcts com mais de 65 anos:
◦ 5% não apresentaram dor
◦ 40% não apresentaram náuseas e vômitos
◦ > 50% não tiveram febre
◦ 41% sem leucocitose
◦ 13% sem alteração de transaminases

5 a 10% das colecistites
Pacientes críticos, após trauma, NPT, PO de
grandes cirurgias
Idade avançada é fator de risco
Estase e isquemia biliar, pois não há
estimulação da nutrição enteral. Daí,
distensão vesicular, infecção, inflamação e
necrose.

Dieta zero
Hidratação venosa
Analgesia
Antibioticoterapia EV contra gram negativos e
anaeróbios – ampicilina/sulbactam, cipro,
ceftriaxona ou cefalosporina 2ª geração
associado a metronidazol se imunossuprimido ou
idoso.
Colecistectomia (aberta ou laparoscópica,
depende da equipe médica)
Em qual momento???

Obstrução do colédoco, seguida de infecção
secundária
Causas de obstrução: coledocolitíase,
estenoses, neoplasias, parasitas e
procedimentos invasivos sobre as vias
biliares, como CPRE.

Gram-negativos
◦ Escherichia coli (20 – 50%), Klebsiella sp (15 – 20%),
Enterobacter sp (5 – 10%), Citrobacter sp, Proteus
sp, Pseudomonas aeruginosa
Gram-positivos
◦ Enterococcus (10 – 20%), Streptococcus sp
Anaeróbios (Infecções polimicrobianas)
◦ Bacteroides sp, Clostridium sp
Fungos
◦ Candida albicans

Tríade de Charcot (70%): dor leve e transitória
em QSD abdome, icterícia e febre com
calafrios.
Em casos mais graves (15%) – colangite
tóxica/colangite supurativa ascendente, pode
evoluir para pêntade de Reynold (hipotensão
e perda de consciência + tríade de Charcot),
devido a choque séptico e hipoperfusão
cerebral.

Hemograma/leucograma
FA, GGT e transaminases
Hemocultura
Glicose
Uréia e creatinina
Bilirrubinas
Gasometria arterial
Amilase e lipase

CPRE (colangiopancreatografia retrógrada)
diagnóstico e terapêutico (padrão-ouro),
porém riscos.
US, TC, colangioressonância e colagiografia
percutânea.

IRA
Idade avançada
Sexo feminino
Cirrose preexistente
Abscesso hepático
Obstrução biliar maligna
Comorbidades
pH< 7,4
Bilirrubina > 9mg/dL
Albumina < 3mg/dL
Plaquetopenia

Suporte hemodinâmico
Antibioticoterapia
Descompressão das vias biliares

Monitorização
Reposição volêmica
Correção de distúrbios hidroeletrolíticos,
ácido-básicos e coagulopatias

Amplo espectro
Ampicilina(enterococo) +
gentamicina(aminoglicosídeo)-gram negativo
+ Metronidazol ou clindamicina
Cipro + metronidazol
Ampicilina +sulbactam
Obs.: em casos de toxicidade renal, posso
substituir aminoglicoídeo por cefaloporina de
3ªgeração (ceftriaxone).

80% dos pacientes responde à terapêutica
conservadora
Indicações urgentes:
dor abdominal persistente
hipotensão refratária
febre > 39 o C
confusão mental

Via endoscópica
◦ Coledocolitíase
◦ Tumores periampulares
Via percutânea trans-hepática (CTP- drenagem
trans-hepática percutânea)
◦ Obstruções proximais e peri-hilares
◦ Estenoses em anastomoses bílio-digestivas
Cirúrgica
◦ Taxa de mortalidade maior
◦ Exploração cirúrgica do colédoco para colocação de um
dreno em T (Kehr)
◦ Esfincterotomia, coledocoduodenostomia ou
hepaticojuojenostomia em Y de Roux.

É um bloqueio parcial ou completo no
trânsito intestinal, que impede a passagem
do bolo fecal e dos gases ao longo do tubo
digestivo
Discreto aumento de incidência no sexo
feminino
80% delgado
20% cólon
20% das causas de abdome agudo
1% de todas as hospitalizações
Taxa de mortalidade: 3-30%

Mecânica ou funcional
Parcial ou completa
Aguda (4-6 dias de evolução) ou crônica
Alta (delgado) ou baixa (colorretal)

Existe um obstáculo que impede a livre
passagem do conteúdo intestinal
Pode ser intraluminal (corpo estranho, p.ex.),
parietal (tumor, p.ex.) ou extraparietal (hérnia,
brida p.ex.)
Principais causas:
◦ Aderências (ou bridas) - >50%
◦ Hérnias
◦ Fezes compactadas
◦ Cálculos
◦ Tumor
◦ Corpos estranhos
◦ Volvo
◦ Intussuscepção

Devido a fatores que promovem alterações na
peristalse intestinal por pertubação da inervação
da parede intestinal
Paralítico: íleo paralítico - ausência de
peristaltismo
Hiperespasticidade: íleo espástico ou dinâmico -
aumento do peristaltismo, que torna-o
inoperacional; raro
Dismotilidade: pseudo-obstrução intestinal –
descoordenação da contração da musculatura da
alça, que mimetiza uma obstrução intestinal.

São pontes fibrosas entre alças intestinais ou entre
alças e o mesentério
Resultado de uma ligação entre superfícies após um
processo inflamatório e cicatricial, normalmente no
pós-operatório
Principal causa de obstrução, geralmente de
ocorrência PO tardia
15% dos pacientes submetidos à laparotomias serão
admitidos em serviços de urgência com quadros
obstrutivos
3% necessitarão de reintervenções cirúrgicas para lise
de aderências
Em 10 anos pós laparotomia, o risco de ser
acometido por obstrução intestinal seja de 40%.

Dor abdominal difusa tipo cólica
Parada na eliminação de fezes e flatos
Distensão abdominal progressiva
Náuseas
Vômitos inicialmente com conteúdo gástrico,
seguido de bile, chegando até a característica
fecalóide

Distensão abdominal
Timpanismo à percussão
Dor difusa à palpação
RHA aumentados no início, porém ausentes
em quadros avançados
Avaliação da região inguinal, em busca de
possíveis herniações.

Rx simples do abdome:
◦ Edema de alças intestinais
◦ Presença de níveis hidroaéreos em posição
ortostática

ADERÊNCIA

Jejum
Reposição hídrica vigorosa
Restabelecimento hidroeletrolítico
Descompressão do trânsito intestinal por
sonda gástrica durante 24 a 48 hs
Nos casos sem resolução, deve-se avaliar a
possibilidade de cirurgia para lise de
aderências

A obstrução intestinal causada por hérnias,
volvo de sigmóide, isquemia intestinal,
intussuscepção e neoplasias devem ser
tratadas, o mais precocemente possível, por
meio de cirurgia.
Sinais de irritação peritoneal, choque ou
penumoperitôneo ao exame radiológico são
indicações cirúrgicas

Aumenta incidência com a idade
Mortalidade em torno de 40%
Causas
◦ Câncer colorretal
◦ Diverticulite

Início mais insidioso
Dor abdominal + vômitos fecalóides +
constipação severa
20% apresentam diarréia
Desidratação
Questionar: perda de peso, alteração do
hábito intestinal, fadiga e calibre das fezes

Semelhante a do delgado
Distensão mais importante

Brunicardi et al., “Schwartz Principles of surgery”
C. Alves Pereira, “Cirugia e Patologia Clínica”
Tratado de Medicina Interna, Harrison 17ªed.
VIDAL MAN. Obstrução Intestinal: Causas e
Condutas. Rev bras Coloproct, 2005;25(0):332-
338.
Brunetti A, Scarpelini S. Abdômen agudo.
Medicina (Ribeirão Preto) 2007; 40 (3): 358-67,
jul./set.
Feres O, Parra RS. Abdômen agudo. Medicina
(Ribeirão Preto) 2008; 41 (4): 430-6.