Out/Dez 2011

www.eurp.edu.br 

ISSN 2175-2338 

Volume 3 n. 4 – Out/Dez 2011

Expediente 

Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives - EURP ISSN 2175-2338 

Publicação oficial da EURP 

Escola de Ultra-Sonografia e Reciclagem Médica de Ribeirão Preto 

Diretor Administrativo 

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Wellington de Paula Martins

EURP 

Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives 

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Editor Científico 

Wellington de Paula Martins 

Editor Executivo 


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Priscila Gauna 

Jorge Rene Garcia Arevalo 

José Eduardo Chúfalo 

Luis Guilherme Nicolau 


Simone Helena Caixe 

Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives EURP 2012

SUMÁRIO 

EURP v. 4, n. 1, p 01-43 Jan-Mar 2012 ISSN 2175-2338 

Avaliação diagnóstica da síndrome coronariana aguda 

Diagnostic evaluation of acute coronary syndrome 

Ricardo Nogueira de Paiva 

01 

Insuficiência mitral 08 

Mitral Insufficiency 

Paulo Casimirov Banof , Márcia Elisa Moro, Cláudia Moro Sandmann 

Obstrução intestinal pré-natal: correlação com a 

avaliação pós-natal 

Prenatal bowel obstruction: correlation with postnatal evaluation 

Nuno Ricardo Gonçalves Baptista Pereira, Patrícia João Moreira Horta Oliveira, Miguel 

Pedro da Rocha Branco, Joaquim José Rocha Costa Simões de Sá , Raquel Maria Pereira 

Ortins Pina, Eulália Maria Bento Galhano, José Agostinho Valentim Barros de Mesquita 

14 

Avaliação ultrassonográfica das massas anexiais 22 

Ultrasound evaluation of adnexal masses 

Valéria Cristina Nascimento Silva, Francisco Mauad Filho 


Ultrassonografia na gestação complicada por diabetes 

mellitus 

Ultrasonography in pregnancy complicated by diabetes mellitus 

Avaliação ecocardiográfica do prolapso valvar mitral 

Echocardiographic evaluation of mitral valve prolapse 

Ultrassonografia e o câncer da tireóide 

Ultrasonography and thyroid cancer 

Wilson Ayach 

Gisele Oliveira Ribeiro Gomes 

Antonio José Ribeiro Filho 

Acompanhamento ultrassonográfico de mioma uterino 

durante a gestação 

Ultrasonography follow-up of uterine leiomyoma during pregnancy 

Rebeca Saliba Ferreira Bortone 

27 

32 

35 

41 


Artigo de Revisão 

Avaliação diagnóstica da síndrome coronariana aguda 

Diagnostic evaluation of acute coronary syndrome 

Ricardo Nogueira de Paiva 1 

Na síndrome coronariana aguda a qualidade do tratamento depende diretamente da precocidade do diagnóstico, 

já que a extensão da lesão miocárdica é tempo dependente. A síndrome é representada pelo infarto 

do miocárdio com elevação do segmento ST, infarto do miocárdio sem elevação do segmento ST e 

angina instável. Pacientes de alto risco com diagnóstico de infarto do miocárdio são encaminhados para 

angiografia coronária e terapia de reperfusão. Pacientes com angina instável são encaminhados para terapia 

intensiva e, após se estabilizarem, vão para angiografia coronária programada. Pacientes de moderado 

a baixo risco, estáveis, sem alterações isquêmicas ao eletrocardiograma e sem alterações dos marcadores de 

lesão miocárdica, são avaliados para detecção de doença arterial coronária (DAC) através da ergometria, 

quando possível, ou através de métodos de imagem não invasivos como a ecocardiografia, a cintilografia 

miocárdica, a angiotomografia coronária e a ressonância magnética. A ecocardiografia é um método de 

imagem não invasivo, presente em boa parte das salas de emergência e fornece dados importantes para 

diagnóstico da DAC através da análise das alterações segmentares do ventrículo esquerdo. 

Palavras-chave: Dor no Peito; Angina Pectoris; Infarto do Miocárdio; Ecocardiografia. 

1 Escola de Ultrassonografia e Reciclagem Médica de 

Ribeirão Preto (EURP) 

Recebido em 07/11/2011, aceito para publicação em 

07/01/2012. 

Correspondências para Ricardo Nogueira de Paiva. 

Departamento de Pesquisa da EURP - Rua Casemiro 

de Abreu, 660, Vila Seixas, Ribeirão Preto-SP. CEP 

14020-060. 

E-mail: paivarn@yahoo.com.br 

Fone: (16) 3636-0311 

Fax: (16) 3625-1555 

Abstract 

Acute coronary syndrome's treatment quality depends 

directly on early diagnosis; since the extent of 

myocardial damage is time-dependent. The syndrome 

is represented by myocardial infarction with ST segment 

elevation, myocardial infarction without ST segment 

elevation, and unstable angina. High-risk patients 

with a diagnosis of myocardial infarction are 

referred for coronary angiography and reperfusion 

therapy. Patients with unstable angina are referred for 

intensive care and, after stabilizing, to scheduled coronary 

angiography. Patients with moderate to low risk, 

stable, without ischemic changes on electrocardiogram 

and no changes in markers of myocardial injury, are 

evaluated for detection of coronary artery disease 

(CAD) by exercise testing, when possible, or through 

non-invasive imaging methods such as echocardiography, 

myocardial scintigraphy, coronary angiography 

and magnetic resonance imaging. Echocardiography is 

a noninvasive imaging method, present in most emergency 

rooms and provides important data for diagnosis 

of CAD by analysis of left ventricular segmental 

changes 

Keywords: Chest Pain; Angina Pectoris; Myocardial 

Infarction; Echocardiography. 

Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives EURP 2012; 4(1): 01-07

Introdução 

A síndrome coronariana aguda compreende o 

infarto do miocárdio (com supra ST e sem supra 

ST) e angina instável, condições clínicas graves, 

que necessitam de um diagnóstico precoce já que 

aqueles pacientes considerados de alto risco necessitam, 

num curto período de tempo, do restabelecimento 

da circulação coronariana, através ou 

da angioplastia primária, ou terapia fibrinolítica, 

ou mesmo de um tratamento clínico mais agressivo 

1. 

Anualmente, nos Estados Unidos, mais de 6 

milhões de pacientes são atendidos nas salas de 

emergência com quadro de dor torácica sugestivo 

de síndrome coronariana aguda e mais de 40% 

destes atendimentos geram admissão hospitalar 2; 

3. Porém, grande parte destes pacientes não tem 

doença arterial coronariana 4; 5. Apesar de todo 

avanço dos recursos diagnósticos, de 2% a 8% dos 

pacientes são liberados de forma inadequada aumentando 

a morbimortalidade da doença arterial 

coronariana 6. 

Os pacientes que são atendidos nas unidades 

de dor torácica e salas de emergência são estratificados 

para alto, moderado e baixo risco para doença 

arterial coronariana (DAC). Para esta estratificação, 

o médico conta com a história clínica, 

exame físico, o eletrocardiograma, os marcadores 

bioquímicos de lesão miocárdica, a radiografia de 

tórax, a ergometria, a ecocardiografia, a cintilografia 

miocárdica, a angiotomografia de coronárias 

e a ressonância magnética cardíaca. 

A ecocardiografia é um método extremamente 

importante na síndrome coronariana aguda, por 

ser um método não invasivo, presente nas salas 

de emergência, baixo custo e decisivo no diagnóstico 

diferencial. Através da ecocardiografia avalia-se 

a função ventricular global, sistólica e diastólica, 

detecta-se de forma muito precoce as alterações 

de contratilidade e espessamento miocárdio 

decorrente da isquemia miocárdica. 

Quadro clínico 

Apesar de todo o avanço tecnológico no diagnóstico 

da síndrome coronariana aguda, a história 

clínica é de suma importância, inclusive na estratificação 

de risco dos pacientes. 

A dor torácica na síndrome coronariana aguda 

se manifesta mais como desconforto e está presente 

em 75 a 80% dos casos, e é referida como 

Paiva - Síndrome coronariana aguda 

aperto, peso, queimação, opressão, sufocação, dor 

ou pressão. 

Apresenta localização variada, desde retroesternal, 

precordial até mandibular, ombros e epigástrico 

com irradiação para MMSS (mais freqüente 

MSE). Acompanhada frequentemente com 

náuseas, vômitos, sudorese, dispnéia, astenia, até 

síncopes 7. 

Na abordagem, é importante definir quando 

iniciou exatamente o sintoma para caracterizar o 

tempo de evolução da provável lesão miocárdica. 

O local de início da dor, a duração, a irradiação, 

os fatores de alívio ou agravantes 7. A busca de 

fatores precipitantes é importante como esforço 

físico, estresse emocional, o uso de drogas como 

cocaína. 

A avaliação deverá ser rápida com uma história 

dirigida para que as medidas de emergência 

sejam imediatamente implementadas. Condições 

clínicas que significam gravidade devem ser 

prontamente identificadas através do exame físico, 

como instabilidade hemodinâmica, cianose e 

arritmias. 

Eletrocardiograma 

O ECG deve ser realizado dentro dos primeiros 

minutos do atendimento na sala de emergência 

e poderá ser realizado com intervalos de 15 

minutos dependendo das alterações apresentadas 

no curso da avaliação 8. As alterações isquêmicas 

miocárdicas podem se apresentar de forma dinâmica 

ao longo do tempo, surgindo mudanças do 

padrão eletrocardiográfico. 

O ECG tem uma série de limitações, especialmente 

no quadro de angina instável. Alterações 

isquêmicas se apresentam inicialmente em 20 a 

30% dos pacientes com infarto agudo do miocárdio, 

sendo que, 5 a 10% apresentam ECG normais 

9; 10. 

Pacientes que apresentam ao ECG um supradesnivelamento 

do segmento ST em duas ou mais 

derivações devem ser considerados para cineangiocoronariografia 

e provável angioplastia primária 

ou tratamento trombolítico. 

A depressão do segmento ST está associada a 

um risco alto de infarto do miocárdio (IAM sem 

supra desnivelamento ST), maior que a inversão 

da onda T que também está relacionada a isquemia 

miocárdica. A presença de onda Q se refere a 

provável infarto antigo ou até mesmo recente em 

evolução. 

Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives EURP 2012; 4(1): 01-07 

2

Os pacientes podem ser alocados em quatro 

grupos 11: 

• Grupo I: pacientes com história e quadro clínico 

compatível com SCA e evidência de elevação 

segmento ST. 

• Grupo II: pacientes com história e quadro 

clínico sugestivo SCA, sem elevação do segmento 

ST, porém de alto risco, devido às alterações 

isquêmicas ao ECG, instabilidade hemodinâmica. 

• Grupo III: pacientes que apresentam sintomas 

que justifiquem a avaliação, porém sem evidências 

objetivas de síndrome coronariana 

aguda, ECG inicial inalterado. 

• Grupo IV: pacientes com evidência clínica de 

sintoma de dor torácica de causa não cardíaca 

e ECG normal. 

Pacientes do grupo I devem ser considerados 

para imediata terapia de reperfusão (trombolítico 

ou angioplastia primária). 

Pacientes do grupo II, na ausência de contraindicações, 

devem receber tratamento antiplaquetário, 

antitrombótico e toda a medicação adjuvante 

do tratamento da síndrome coronariana aguda, 

sendo que aqueles com sintomas em curso, alterações 

persistentes ao ECG, ou instabilidade hemodinâmica, 

devem ser avaliados para angiografia 

coronária. 

Os pacientes do grupo III representam um 

grande número de pacientes que procuram as 

emergências sem alterações eletrocardiográficas, 

porém com sintomas que justificam o seguimento 

de toda propedêutica para a exclusão da isquemia 

miocárdica. 

Os pacientes do grupo IV deverão ser liberados 

para futura avaliação ambulatorial. 

Marcadores de lesão miocárdica 

Ainda não dispomos de um marcador de lesão 

miocárdica ideal para todas as situações. Diante 

disso, deve se utilizar ao menos dois marcadores 

distintos para o diagnóstico de eventos isquêmicos 

miocárdicos. 

A creatinoquinase constitui um dímero composto 

de subunidades (M e B). A forma MB compõe 

20 a 30% do miocárdio e é usada como importante 

marcador para identificar os pacientes 

com infarto do miocárdio 12. 


As recomendações atuais indicam as troponinas 

como biomarcador preferencial ou padrão 

para o infarto do miocárdio porque tanto a troponina 

I quanto a troponina T não são detectadas no 

sangue de pessoas saudáveis. Dessa forma, recomenda-se 

11: 

1. Todos os pacientes com suspeita clínica de 

síndrome coronariana aguda devem ser mensurados 

os marcadores de necrose miocárdica, obtidos 

na admissão para a sala de emergência e repetidos 

pelo menos uma vez nas seis horas seguintes; 

2. Devem ser dosados pelo menos dois tipos 

de marcadores, atualmente preferencialmente 

CKMB (dosada pela sua massa) e troponina (determinada 

pelo quantitativo imunoenzimático). 

Nos pacientes com dor torácica que apresentam 

ao ECG um supradesnivelamento do segmento 

ST a coleta de marcadores de necrose miocárdica 

é dispensável no que tange à decisão terapêutica. 

Diagnóstico diferencial 

A importância do conhecimento das várias patologias 

que cursam com dor torácica se reverte 

também da gravidade e da necessidade de um 

diagnóstico precoce. 

Podemos relacionar as seguintes patologias 

mais freqüentes que cursam com dor torácica 7: 

• Pericardites, valvopatias, cardiomiopatia 

hipertrófica. 

• Aneurisma dissecante de aorta. 

• Tromboembolismo pulmonar, pneumotórax, 

pneumonias, pleurites. 

• Gastrointestinais: gastrites, úlcera péptica, 

refluxo gastroesofágico, espasmo de esôfago, 

pancreatite. 

• Músculo-esqueléticas: costocondrite, fratura 

de arcos costais, herpes zooster. 

• Transtornos psiquiátricos: depressão, síndrome 

do pânico, ansiedade. 

A ecocardiografia detecta de forma conclusiva 

a presença de derrame pericárdico, as alterações 

valvares (adquiridas e congênitas), as hipertrofias 

ventriculares, condições freqüentes no diagnóstico 

diferencial. 

A avaliação das doenças da aorta, que podem 

se associar a outras condições (insuficiência aórtica, 

disfunção ventricular esquerda, derrame pericárdico) 

inicialmente é feita com a ecocardiogra- 


3

fia transtorácica e completada com o recurso transesofágico 

que fornece imagens de alta definição 

possibilitando uma avaliação abrangente da aorta 

torácica. 

A identificação de sobrecarga de câmaras direitas 

e sinais de hipertensão arterial pulmonar 

pela ecocardiografia faz deste método um aliado 

no diagnóstico do tromboembolismo pulmonar. 

Radiografia de tórax 

Exame rápido de custo baixo de grande importância 

na análise das complicações na evolução da 

síndrome coronariana aguda como a congestão 

pulmonar e sinais indiretos de possíveis valvopatias. 

Importante no diagnóstico diferencial como o 

aneurisma de aorta, embolia pulmonar, pneumotórax, 

pneumonia, derrame pleural, fratura de 

arcos costais 1. 

Teste ergométrico 

É um método amplamente disponível, de baixo 

custo e que tem por objetivo submeter o paciente 

a estresse físico programado, identificando 

alterações isquêmicas pela análise do segmento 

ST 13. 

O método é contra-indicado em pacientes com 

limitações físicas (ortopédicas, insuficiência vascular 

periférica e déficits neurológicos), aqueles 

que fizeram uso de medicações que prejudiquem 

sua eficácia, como betabloqueadores, digoxina e 

também pacientes com alterações eletrocardiográficas 

que impossibilitem a análise de isquemia 

miocárdica como bloqueio de ramo esquerdo, 

sobrecarga ventricular esquerda. 

Indicado em pacientes com baixo e risco intermediário, 

além da análise de isquemia miocárdica, 

avalia também o grau de capacidade física, 

onde os pacientes que atingem mais de 10 mets 

no esforço têm uma baixa probabilidade para 

DAC 14. 

Embora a sensibilidade do teste ergométrico 

para detecção de DAC seja menor que os métodos 

de imagem, ele apresenta um custo benefício considerável. 

Estudos realizados em 317 pacientes 

após 12 horas de observação, sem alterações eletrocardiográficas 

e dos marcadores de lesão miocárdicas, 

o valor preditivo negativo foi de 98% 

com uma economia de 567 dólares por paciente 

em comparação com aqueles internados para tratamento 

habitual 15. 


Ecocardiografia 

Na síndrome coronariana aguda a alteração 

segmentar pode ser detectada muito precocemente 

pela ecocardiografia. É importante assinalar a 

precocidade com que se sucedem as alterações da 

contratilidade e espessamento miocárdio, como 

resposta à isquemia. A partir da isquemia miocárdica, 

existe uma cascata de eventos, onde a 

disfunção diastólica e alterações segmentares de 

contração são precoces e antecedem, inclusive, as 

alterações clínicas e eletrocardiográficas. 

A conseqüência imediata da isquemia miocárdica 

é uma diminuição ou abolição da contração 

miocárdica avaliada na ecocardiografia pelo grau 

de espessamento sistólico. A ausência de espessamento 

é denominada acinesia e sua diminuição, 

hipocinesia. Discinesia é o movimento do segmento 

comprometido em sentido expansivo durante 

a sístole, habitualmente acompanhado de 

adelgaçamento sistólico. 

Para o estudo da arquitetura miocárdica, o ecocardiograma 

é o melhor método: o músculo 

normal terá um aspecto ecogênico normal, com 

contratilidade e espessamento normais. O aspecto 

do endocárdio e sua trabeculação também são 

normais. Se existe fibrose, o território enfermo se 

encontrará adelgaçado, com ecogenicidade aumentada, 

perda da trabeculação, acinesia e falta 

de espessamento. Nos casos de hibernação e músculo 

atordoado, existirão alterações de contratilidade 

e espessamento, porém não haverá ecogenicidade 

aumentada e a espessura da parede ventricular 

estará conservada. 

A análise segmentar do coração deve ser sistemática 

e a mais completa possível. Todas as 

janelas disponíveis e planos tomográficos devem 

ser empregados para conseguir uma visão completa 

de todos os segmentos do ventrículo esquerdo. 

A evolução tecnológica, ao incorporar a melhoria 

das imagens com harmônicas no doppler 

tecidual e suas variáveis: tissue tracking (TT), strain 

rate (SR), strain miocárdio (SM) e emprego de 

agentes de contraste ultrassônicos tem produzido 

um notável avanço na qualidade dos estudos ecocardiográficos, 

melhorando sua sensibilidade e 

especificidade e valor preditivo 16. A principal 

aplicação clínica do strain rate (SR) é a doença 

arterial coronária e suas técnicas representam um 

importante índice de contratilidade segmentar, e 

vão desempenhar função decisiva na ecocardio- 


4

grafia, não só na quantificação da função sistólica 

regional, mas também na disfunção diastólica e 

detecção de miocárdio viável 17. A avaliação da 

contratilidade miocárdica pode ser feita das duas 

maneiras: sob a forma de uma medida (strain rate 

- SR) ou de uma percentagem (strain - SM). No 

território alterado pela oclusão de uma artéria 

coronária, pode-se encontrar: necrose, infarto 

transmural, infarto não transmural, músculo atordoado, 

músculo hibernado, músculo protegido 

por colaterais. As novas aplicações de SR e SM, 

em conjunto com estudo da resposta a doses baixas 

de dobutamina, permitem em muitos casos 

discriminar qual é a situação anatomofisiológica 

predominante. 

A ecocardiografia sob estresse pela dobutamina 

– atropina é um método para avaliação não 

invasiva de pacientes com doença arterial coronariana 

(DAC) suspeita ou conhecida. Novos avanços 

tecnológicos como Doppler tecidual, a imagem 

em segunda harmônica e o uso de agentes de 

contraste, juntamente com o desenvolvimento de 

imagem digital tem tornado a ecocardiografia sob 

estresse em um método de alta reprodutibilidade 

para avaliação da DAC. 

Kontos et al., em 141 pacientes com diagnóstico 

de infarto do miocárdio no serviço de emergência, 

realizaram estudos de perfusão miocárdica 

com medicina nuclear (tecnésio – 99m) e de 

contratilidade com a ecocardiografia bidimensional. 

A sensibilidade para diagnóstico de infarto 

do miocárdio foi de 91% para a ecocardiografia e 

de 89% para a cintilografia. A função sistólica 

ventricular esquerda se correlacionou muito bem 

com ambos os métodos. Quando o estudo ecocardiográfico 

é realizado durante o episódio de dor 

precordial, a ausência de alterações contrácteis é 

evidência de que não existe isquemia miocárdica 

7. 

A American College of Cardiology, a American 

Heart Association e a American Society of Echocardiography 

recomendam o emprego da ecocardiografia 

em pacientes com dor torácica nas seguintes 

circunstâncias: 

1. Diagnóstico da doença cardíaca de base, 

em pacientes com dor torácica e evidência clínica 

de doenças valvares, pericárdicas e miocárdicas. 

2. Avaliação da dor torácica em pacientes 

com suspeita de isquemia miocárdica aguda, 


quando o ECG basal e outros marcadores de laboratório 

não são diagnósticos. 

3. Avaliação de dor torácica em pacientes 

com suspeita de dissecção aórtica. 

4. Avaliação de pacientes com dor precordial 

e instabilidade hemodinâmica, que não respondem 

às medidas terapêuticas simples. 

Cintilografia de perfusão miocárdica/SPECT 

As anormalidades de perfusão regional sugerem 

evento isquêmico miocárdico e surgem mais 

precocemente quando comparados a alterações 

de contratilidade segmentar. Perfusão normal 

está associada a baixo risco clínico de DAC, diminuindo 

o tempo de observação e as internações na 

sala de emergência 18. 

O defeito de perfusão indica isquemia aguda, 

infarto agudo ou infarto antigo, requerendo avaliação 

com os biomarcadores cardíacos. 

O emprego da cintilografia miocárdica é limitado 

pelo custo elevado, pela demora na sua realização 

e baixa disponibilidade na sala de emergência. 

Angiotomografia de coronárias- CTA 

Diferente de outras técnicas de imagem, a CTA 

fornece a imagem da anatomia coronária e isto 

tornou-se viável com o advento da TC Multislice. 

Apresenta uma especificidade alta e valor preditivo 

negativo muito alto para a exclusão de 

DAC, embora o valor preditivo positivo não tem 

sido tão alto 19. 

Poucos estudos existem de análise da CTA em 

pacientes de baixo risco na sala de emergência. 

Em estudo recente 368 pacientes com dor torácica 

aguda foram submetidos a CTA e 31 (8%) apresentavam 

síndrome coronariana aguda 20. A sensibilidade 

e o valor preditivo negativo da CTA 

para síndrome coronariana aguda foram 100% 

para ausência de DAC e 77% e 98%, respectivamente, 

para estenose coronária significativa 21. 

O método não deve ser empregado em pacientes 

com arritmias, com insuficiência renal, pacientes 

que tem contra indicações ao uso de betabloqueador, 

e alérgicos ao contraste. 

Recentemente, novas gerações de tomógrafos 

obtêm-se o recurso de imagens que englobam a 

avaliação das coronárias, aorta e artérias pulmonares, 

importante para diagnóstico de dissecção 

aórtica e embolia pulmonar 22. 


5

Maiores estudos são necessários para validação 

do uso do método em larga escala, limitado 

pelo alto custo e a necessidade de profissionais 

habilitados. 

Ressonância magnética cardíaca-RMC 

O método tem uma qualidade de imagem superior 

à maioria dos outros métodos de imagem 

não invasivos, permitindo avaliação de perfusão, 

função e anormalidades valvulares durante uma 

sessão única de imagem, porém quanto às artérias 

coronárias é inferior à angiotomografia. (CTA) 23. 

Em estudo prospectivo de 161 pacientes, a 

RMC apresentou sensibilidade e especificidade 

para identificação de síndrome coronariana aguda 

em 84% e 85%, respectivamente. Utilizando 

RMC de estresse para a avaliação, outro estudo 

encontrou uma sensibilidade e especificidade 

para identificação de DAC de 96% e 83% respectivamente 

24. 

As limitações desta técnica são, principalmente, 

o custo alto, a disponibilidade dos equipamentos 

e o elevado nível de especialização exigido de 

técnicos e médicos na interpretação do método. 

Considerações finais 

O atendimento nas unidades de dor torácica 

ou salas de emergências aos pacientes com suspeita 

clínica de síndrome coronariana aguda deve 

ser feito de forma rápida, eficiente e integrada, 

seguindo protocolos bem estruturados para um 

diagnóstico preciso, gerando menores custos com 

baixa margem de erros. 

Na avaliação inicial, baseado na história clínica, 

exame físico, eletrocardiografia e análise dos 

marcadores de lesão miocárdica, os pacientes são 

estratificados em alto, moderado e baixo risco 

para DAC. No grupo de pacientes de alto risco 

com diagnóstico de infarto agudo do miocárdio 

são encaminhados para angiografia coronária e 

terapia de reperfusão. 

Neste grupo ainda os pacientes com angina 

instável são encaminhados para unidade de terapia 

intensiva e se estabilizados são encaminhados 

para angiografia coronária programada. 

No grupo de pacientes de moderado e baixo 

risco, se, na evolução encontram-se estáveis são 

encaminhados para propedêutica na busca da 

presença da DAC, através de métodos disponíveis 

na instituição e de acordo com cada caso, 

como ergometria, ecocardiografia, cintilografia 


miocárdica, angiotomografia coronária e ressonância 

magnética cardíaca. 

A ecocardiografia em foco é um método bastante 

interessante, presente em grande número de 

instituições, relativamente de baixo custo, fornecendo 

dados objetivos e conclusivos da presença 

da isquemia e necrose miocárdica, através das 

alterações segmentares. Avaliando a função sistólica 

e diastólica, e as complicações imediatas dos 

eventos agudos, bem como no diagnóstico diferencial 

das doenças envolvidas na dor torácica. 

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College of Cardiology/American Heart Association Task 

Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise 

the 2002 Guidelines for the Management of Patients With 

Unstable Angina/Non-ST-Elevation Myocardial Infarction) 

developed in collaboration with the American College of 

Emergency Physicians, the Society for Cardiovascular 

Angiography and Interventions, and the Society of Thoracic 

Surgeons endorsed by the American Association of 

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7


Insuficiência mitral 

Mitral Insufficiency 

Paulo Casimirov Banof 1 , Márcia Elisa Moro 2 , Cláudia Moro Sandmann 3 

O estudo clínico e fisiopatológico das enfermidades que comprometem o funcionamento mecânico da 

válvula mitral é complementada com estudo de imagem através do ecocardiograma transtorácico. Mesmo 

apresentando limitações na quantificação da gravidade nas modalidades da insuficiência mitral, estenose e 

análise das próteses nesta posição, fator essencial na tomada de decisões clínicas a respeito de intervenção 

cirúrgica ou procedimento percutâneo. Objetivo deste trabalho é revisar a literatura a respeito da avaliação 

ecocardiográfica bidimensional da insuficiência mitral. 

Palavras-chave: Insuficiência da Valva Mitral; Coração; Ecocardiografia. 



2 Pontifícia Universidade Católica do Paraná (PUCPR) 

3 Universidade Estadual do Oeste do Paraná (UNIO- 

ESTE - MARECHAL CANDIDO RONDON) 


10/01/2012. 

Correspondências para Paulo Casimirov Banof. 



14020-060. 

E-mail: paulobanof@hotmail.com 

Fone: (16) 3636-0311 

Fax: (16) 3625-1555 

Abstract 

The study of clinical and pathophysiologic disorders 

that compromise the mechanical mitral valve is 

complemented with imaging study using transthoracic 

echocardiography. Despite presenting limitations in 

quantifying the severity in terms of mitral stenosis, 

and analysis of the prosthesis in this position, an essential 

factor in making clinical decisions about surgical 

intervention or percutaneous procedure. The purpose 

of this paper is to review the literature on the 

two-dimensional echocardiographic evaluation of 

mitral regurgitation. 

Keywords: Mitral Valve Insufficiency; Echocardiography; 

Heart. 


Introdução 

O ecocardiograma é a modalidade de escolha 

para a investigação, diagnóstico e o acompanhamento 

da insuficiência mitral, da função cardíaca 

global. Tem papel primordial no diagnóstico da 

insuficiência mitral e determinar sua etiologia 

com seu possível tratamento, bem como quantificar 

o grau de insuficiência 1. É de extrema importância 

determinar através de um exame de imagem 

o mais cedo possível alterações que levam ao 

comprometimento do funcionamento valvar mitral, 

seja em crianças, adulto jovem ou idosos 1. 

Apesar de todos esforços em criar um instrumento 

biológico ou mecânico que pudesse substituir 

a valva mitral nativa, nos deparamos com 

obstáculos ainda não solucionados, como a deterioração 

da valva biológica por calcificação e a 

rotura nas próteses biológicas e o tromboembolismo 

nas valvas mecânicas 1. 

O presente estudo visa revisar as técnicas ecocardiográficas 

que possam contribuir para detecção 

dos pacientes portadores de regurgitação valvar 

mitral. 

Anatomia 

O aparelho da valva mitral envolve a cúspide 

anterior da valva mitral; átrio esquerdo; cúspides 

comissurais da valva mitral; nódulos fibrosos (de 

Albini); cúspide posterior da valva mitral, face 

ventricular músculo papilar anterior (seccionado); 

músculo papilar posterior; músculo papilar ante- 

Banof et al. - Insuficiência mitral 

rior (seccionado). As alterações presentes em 

qualquer dessas estruturas e na geometria ventricular, 

na dinâmica de contração das fibras miocárdicas 

levam ao comprometimento do correto 

funcionamento da estruturas da válvula mitral no 

qual ocorre à má coaptação dos folhetos mitrais 1. 

Etiologia 

A insuficiência mitral é a segunda causa mais 

freqüente de valvulopatias, ficando atrás apenas 

da estenose aórtica 1. A insuficiência mitral é classificada 

de acordo com sua etiologia em primária 

ou orgânica, no qual a disfunção do aparato valvar 

é a causa primária da insuficiência mitral, 

como exemplo a calcificação e retração das cúspides, 

rotura das cordoalhas tendíneas, alterações 

na elasticidade da válvula, fusão das comissuras. 

Entre as principais etiologias orgânicas destacamse 

a valvulopatia reumática e a degeneração mixomatosa 

associada ao Prolápso da válvula mitral 

(PVM) univalvular ou bivalvular. Causas secundárias 

ou funcionais, onde o aparato valvar é 

estruturalmente normal, porém alterações a nível 

do anel mitral e da geometria do ventrículo esquerdo 

como na miocardiopatia dilatada culminam 

na disfunção da valva. A isquemia da parede 

miocárdica ou dos músculos papilares, diretamente 

ocasionam insuficiência mitral. A tabela 1 

resume os principais mecanismos com seus respectivos 

diagnósticos 2. 

Tabela 1. Causas de Insuficiência Mitral. Adaptado Solomon et al., 2007 3. 

Tipo de insuficiência Mecanismo Diagnóstico 

Aguda Estrutural Cordas tendíneas rotas 

Disfunção e/ou ruptura de músculo papilar isquêmico 

Infecciosa Endocardite bacteriana 

Crônica Degenerativa/estrutural Degeneração mixomatosa dos folhetos (Prolápso valva Mitral) 

Disfunção de músculo papilar e/ou ruptura com folheto frouxo 

Vazamento paravalvar após substituição por valva protética 

Calcificação anular mitral 

Transtornos do colágeno (Sd.Marfan e Ehlers-Danlos) 

Isquêmica e funcional Cardiomiopatia dilatada com dilatação do anel mitral e amarração 

apical 

Infecciosa Endocardite bacteriana (em valvas cardíacas normais e protéticas) 

Inflamatória Transtornos do tecido conjuntivo, como, por exemplo, lúpus eritematoso 

sistêmico, esclerodermia. 


9

Outras causas destacam-se doença cardíaca 

reumática, endocardite infecciosa, e causas menos 

comuns incluem o trauma, síndrome hipereosinofílica, 

uso de algumas drogas, síndrome carcinóide, 

as doenças vasculares do colágeno 1. 

Durante a diástole, os folhetos mixomatosos 

podem ser medidos. Folhetos espessados com 

mais de 5mm sustentam o diagnóstico de prolápso 

válvula mitral clássico. Prolápso bivalvular é 

facilmente visualizado no corte apical quatro câmaras. 

Entretanto, o perfil da valva mitral é normalmente 

exagerado nesta vista – e pode levar ao 

excesso de diagnóstico de prolápso de valva mitral. 

Regurgitação mitral grave estava presente 1. 

Regurgitação mitral em cardiomiopatia isquêmica. 

Isto resulta em amarração (“formação de 

tenda”) dos folhetos da valva mitral durante a 

sístole ventricular, coaptação prejudicada dos 

folhetos e regurgitação mitral . “Formação de 

tenda” descreve o fechamento da valva mitral 

dentro da cavidade ventricular em vez de ao nível 

do plano do anel mitral. A morfologia dos folhetos 

da valva é normal, mas a dilatação ventricular 

leva ao desvio lateral dos músculos papilares. Isto 

causa má coaptação dos folhetos, que tipicamente 

é simétrica, e o jato de regurgitação mitral isquêmica 

é dirigido centralmente. 

Na cardiomiopatia isquêmica dilatada, os três 

principais contribuintes impedem a coaptação 

normal dos folhetos e regurgitação mitral funcional. 

Os folhetos da mitral são morfológicamente 

normais. 

Fisiopatologia 

A dinâmica dos fluidos de uma valva estenótica 

é muito semelhante à dinâmica dos fluídos de 

uma valva insuficiente, no qual pode apresentar: 

“Fluxo turbulento a jusante; Área de convergência 

do fluxo proximal; Jato regurgitante de alta 

velocidade; Aumento do volume de fluxo anterógrado; 

Área do orifício regurgitante” 4. 

O orifício regurgitante nada mais é que um jato 

laminar de alta velocidade e a equação de Bernoulli 

simplificada: ∆P = 4v², determina a velocidade 

instantânea desse jato(v) relacionada com a 

diferença de pressão instantânea (∆P). O registro 

desse jato de alta velocidade com o Doppler contínuo 

permite avaliar ao longo do tempo a diferença 

de pressão entre o ventrículo esquerdo e o 

átrio esquerdo 4. 


Na face atrial próximo ao orifício regurgitante 

da valva mitral observamos a aceleração do fluxo 

proximal juntamente a uma área de superfície de 

isovelocidade proximal (PISA), no qual é multiplicada 

pela velocidade do aliasing e de forma 

quantitativa nos fornece o volume regurgitante. Já 

o ponto de maior estreitamento do jato regurgitante 

é chamado de vena contracta, no qual inicia 

logo após o jato regurgitante e o seu diâmetro 

reflete a área do orifício regurgitante 4. 

O fluxo de sangue regurgitante (jato de alta velocidade) 

proveniente do ventrículo esquerdo à 

medida que entra no átrio esquerdo, perde a característica 

de fluxo laminar e torna-se turbulento, 

originando múltiplas velocidades e direções. Fatores 

fisiológicos, anatômicos e técnicos podem 

fazer com que o tamanho do jato regurgitante 

torne-se pouco útil na quantificação da gravidade 

da insuficiência mitral (Tabela 2). “A complacência, 

o tamanho do átrio esquerdo e a força motriz 

produzida pela válvula mitral sobre o fluxo de 

sangue através da válvula mitral insuficiente, 

afetam a direção e a forma do jato regurgitante” 4. 

Tabela 2. Fatores que afetam tamanho e formato 

do jato regurgitante. Adaptado de Otto et al., 

20044. Fisiológicos Volume regurgitante 

Pressão motriz 

Tamanho e formato do orifício regurgitante 

Restrição da câmara receptora 

Influência da parede 

Tempo relativo ao ciclo cardíaco 

Influência de jatos ou correntes de 

fluxo coexistentes 

Técnicos Ganho do ultra-som 

Frequência de repetição de pulsos 

Frequência do transdutor 

Frame rate 

Plano de imagem 

Profundidade 

Força do sinal 

Jatos regurgitantes excêntricos se caracterizam 

por margear a parede atrial esquerda, e exibir 


10

uma área de jato menor ao mapeamento de fluxo 

em cores bidimensional, e um volume menor no 

tridimensional, devido à soma do volume adjacente 

em apenas um lado do jato regurgitante. Ao 

contrário do que acontece com os jatos centrais em 

que a soma do volume adjacente ocorre em ambos 

lados do jato. O jato regurgitante pode ser 

direcionado às paredes adjacentes se este apresenta 

concomitante a presença do jato regurgitante 

aórtico 4. 

Quadro Clínico 

A insuficiência mitral impõe ao ventrículo esquerdo 

uma sobrecarga de volume, o que leva ao 

aumento das pressões no interior do átrio esquerdo 

e capilar pulmonar, causando sintomas mais 

comuns como dispnéia e fadiga. Quando a insuficiência 

mitral se impõe de forma crônica no qual 

o átrio esquerdo pode adaptar-se ao volume regurgitante 

tornando-se complacente, pode ser 

assintomática por longos períodos, mesmo na 

presença de grande dilatação do ventrículo esquerdo 

e também da disfunção do mesmo. Ao 

contrário, a instalação aguda na maioria das vezes 

é sintomática devido a não complacência da cavidade 

atrial esquerda em relação ao grande volume 

regurgitante do ventrículo esquerdo, em geral 

manifestando-se com edema agudo de pulmões 5. 


A dilatação atrial esquerda acompanha de alterações 

elétricas e anatômicas na qual propiciam o 

aparecimento da Fibrilação atrial elevando o risco 

de fenômenos tromboembólicos sistêmicos. Sintomas 

como dor torácica atípica e palpitações são 

freqüentes. Em estágios avançados evolui para 

sintomas de insuficiência cardíaca direita, com 

edema de membros inferiores, ascite e também 

associação com hipertensão pulmonar 5. 

Diagnóstico 

O ecocardiograma com Doppler o exame fundamental 

para avaliação da gravidade da disfunção 

valvar e identificação da etiologia (Tabela 3). 

A insuficiência valvar pode ser observada através 

do mapeamento de fluxo em cores, ou mapeamento 

de fluxo pelo Doppler contínuo. As evidências 

detectadas através da ecocardiografia 2 D 

são apenas indiretas na determinação acerca da 

anatomia valvar, da dilatação e a função da câmara. 

Evidências de uma valva mitral anatomicamente 

anormal acompanhada de dilatação de 

câmaras esquerdas, sugerem insuficiência mitral, 

porém é necessário o mapeamento Doppler para 

confirmar ou excluir o diagnóstico. 

Tabela 3. Parâmetros ecográficos quantitativos para classificação da gravidade da insuficiência mitral (IM). 

Adaptado de Nicolau, et al. 2010 5. 

Gravidade Grau Angiográfico Fração regurgitante(%) EROA (mm²) Largura da Vena Contracta*(cm) 

Leve 1 < 30 < 20 < 0,3 

Moderada 2 e 3 30 – 50 20 – 40 0,3 - 0,5 

Grave 4 >50 >40 > 0,5 

EROA: sigla em inglês para área do orifício regurgitante efetivo. 

*Largura máxima, medida de múltiplos ângulos, da porção mais estreita do jato regurgitante. 

O mapeamento através do Doppler detecta a 

insuficiência através da turbulência do fluxo a 

jusante ao orifício regurgitante. Seguindo a técnica 

adequada e os parâmetros do instrumento estão 

adequadamente corrigidos a sensibilidade e a 

especificidade encontra-se entre 90 e 99% respectivamente. 

Tanto que se detecta uma insuficiência 

que não é percebida pela ausculta cardíaca e se 

confirma com angiografia num segundo momento 

na maioria dos casos 3. O Doppler contínuo 

analisa através do orifício regurgitante o jato de 

alta velocidade, através da largura do feixe melhor 

visualizado através da abordagem apical 

quatro câmaras. 

A insuficiência mitral encontrada em indivíduos 

normais, chamado de fisiológico, é detectada 

em uma grande porcentagem de exames. Caracteriza-se 

por ser espacialmente restrita a área 

imediatamente ao fechamento da valva, de curta 

duração e pequeno volume regurgitante. Esse 

pequeno grau de insuficiência é normal é sem 

repercussão clínica. 


11

Medidas semiquantitativas são utilizadas para 

classificar a insuficiência mitral como discreta, 

moderada e importante usando a área do jato em 

cores, largura da vena contracta, PHT, fluxo reverso 

distal. Medidas quantitativas como volume 

regurgitante, fração regurgitante e área do orifício 

regurgitante. 

O volume regurgitante é o volume de fluxo retrógrado 

através da valva, no qual pode ser estimado 

através do método de PISA, do fluxo volumétrico 

através de uma valva insuficiente e 

uma valva competente, do volume de ejeção total 

do VE calculado pelo modo bidimensional menos 

o volume ejetado anterógrado calculado pelo 

Doppler 1. 

A fração regurgitante (FR) é FR= VR/VOL total 

A área do orifício regurgitante (AOR) é calculada, 

utilizando a equação da continuidade, através 

do volume regurgitante e da integral tempo 

velocidade do jato regurgitante (ITVJR). 

VR = AOR X ITVJR 

AOR = VR/ITVJR 

VR em cm³, ITV JR em cm e AOR em cm² 

A vena contracta nada mais é do que o diâmetro 

do orifício da insuficiência refletido no diâmetro 

mais estreito da corrente do fluxo, com vantagens 

de não sofrer alterações provenientes do 

fluxo e da pressão direcional e tão pouco é afetada 

pelos parâmetros do aparelho 1. 

Para se obter a melhor resolução espacial devemos 

utilizar um corte em uma profundidade 

mínima, setor estreito, em modo zoom e perpendicular 

à largura do jato. A ao vena contracta na 

regurgitação mitral é fácil e rápido de se estimar 

nas janelas-padrão, avalia o tamanho do defeito, 

bom estimativa de regurgitação branda e grave, 

não é influenciada pela presença de regurgitação 

aórtica 1. 

A convergência de fluxo proximal é demonstrada 

pela dinâmica dos fluídos dentro de um 

espaço que convergem para uma saída estreita ou 

orifício em áreas de isovelocidade aproximadamente 

concêntricas. À medida área de superfície 

de isovelocidade proximal revela que o fluxo regurgitante 

converge para o orifício regurgitante 

mitral, a área de convergência proximal, o tamanho 

e a velocidade da área ou hemisfério mais 


interno podem ser medidos (SCOTT; SOLOMON, 

2008, p. 270). 

O método da área de superfície de isovelocidade 

proximal mostra os fluídos dentro de um 

espaço limitado aceleram-se na direção de uma 

saída ou orifício em isovelocidades constantes. 

Ecocardiografia 

A ecocardiografia através do mapeamento de 

fluxo em cores da área do jato, e avaliar a gravidade 

da regurgitação no interior da câmara receptora. 

Pelo menos dois cortes devem ser utilizados 

para avaliar o tamanho do jato de fluxo turbulento, 

no qual proporciona um índice qualitativo da 

gravidade classificado em uma escala: 1) regurgitação 

discreta; 2) regurgitação moderada; 3) regurgitação 

moderada a grave. O jato da regurgitação 

mitral pode ser visto pela janela apical de 

quatro câmaras. O Doppler a cores permite visualização 

espacial do fluxo sanguíneo dentro do 

coração, exibindo as velocidades do fluxo sanguíneo 

em termos de faixas de cor. 

Rotina do exame ecográfico 

Após a preparação do equipamento e do paciente, 

iniciamos o exame abordando a janela paraesternal 

esquerda a partir desta, é obtido o corte 

paraesternal de eixo longo. O exame segue para a 

posição apical, no qual se avalia através do Doppler 

de fluxo em cores da valva mitral em relação 

a regurgitação, seguido Doppler pulsado para as 

veias pulmonares comumente para a veia pulmonar 

superior direita 3. 

O fluxo de entrada no ventrículo esquerdo corresponde 

ao fluxo mitral, no qual através do 

Doppler pulsado ao nível das extremidades das 

vávulas da mitral é usado para determinar a integral 

tempo/velocidade. Seguido Doppler contínuo 

através da válvula mitral. Na projeção apical 

de duas câmaras, com Doppler de fluxo é avaliada 

a regurgitação mitral. 


A cardiologia faz uso da ecocardiografia como 

uma das principais ferramentas para avaliação 

não invasiva do sistema cardiovascular, e um dos 

mais importantes exames complementares de 

apoio à clínica cardiológica. Acompanhando a 

evolução e das novas descobertas disponibilizadas 

pela tecnologia, tornou-se um método indispensável 

para avaliação da fisiologia e anatomia 

cardíacas. 


12

Ao lado dos sinais vitais, o exame clínico, a radiografia 

tórax, o eletrocardiograma, a ecocardiografia 

pelas suas característica de baixo custo, 

ausência de efeitos colaterais, portabilidade, tornaram 

o exame complementar de imagem ecocardiográfica 

insubstituível, tanto no ambulatório 

ao lado do leito, quanto na emergência. 

Capacidade de guiar decisões, disponibilizar 

resultados em tempo real, custo-benefício, assegurarão 

que a ecocardiografia permanecerá como 

primeira escolha na modalidade de imagem cardiovascular. 


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Paulo: Manole; 2010. 


13

Artigo Original 

Obstrução intestinal pré-natal: correlação com a avaliação 

pós-natal 

Prenatal bowel obstruction: correlation with postnatal evaluation 

Nuno Ricardo Gonçalves Baptista Pereira 1 , Patrícia João Moreira Horta Oliveira 2 , Miguel Pedro da Rocha Branco 1 , 

Joaquim José Rocha Costa Simões de Sá 3 , Raquel Maria Pereira Ortins Pina 4 , Eulália Maria Bento Galhano 1 , José 

Agostinho Valentim Barros de Mesquita 1 

O principal objetivo deste estudo é caracterizar os achados distintivos do diagnóstico sonográfico da obstrução intestinal 

fetal e estabelecer a sua correlação com os achados em pós-natal e resultados neonatais. Métodos: Estudo retrospectivo 

com análise dos 13 casos consecutivos com diagnóstico pré-natal de obstrução intestinal fetal, referenciados 

ao Centro de Diagnóstico Pré-Natal, entre Janeiro de 2004 e Julho de 2011. Avaliaram-se os achados na ultrasonografia 

pré-natal e analisou-se a sua correlação com os achados em pós-natal. A análise estatística foi efetuada com 

o Statistical Package for the Social Sciences 16.0. Resultados: Os achados ultrassonográficos sugestivos de processo 

obstrutivo mais frequentes foram: alças dilatadas (11; 84,6%), líquido amniótico aumentado (5; 38,5%), imagem eco 

negativa em forma de ferradura/“U” (2; 15,4%) e sinal de “dupla bolha” (1; 7,7%). Em 4 (30,8%) casos surgiram sinais 

sugestivos de peritonite meconial. A atresia intestinal representou a principal etiologia de obstrução. Em 10 casos 

resultou um nascido-vivo. Todos os recém-nascidos necessitaram de cirurgia. Em 3 casos o casal solicitou interrupção 

médica da gestação. Conclusões: Este estudo reforça a importância do diagnóstico pré-natal de obstrução intestinal 

permitindo a pesquisa da etiologia subjacente bem como das possíveis condições associadas melhorando o aconselhamento 

do casal e possibilitando o encaminhamento para centro de cuidados terciário com planejamento do nascimento. 

Palavras-chave: Obstrução intestinal; Feto; Diagnóstico pré-natal: Ultrassonografia. 

1Maternidade Bissaya-Barreto, Coimbra, Portugal. 

2 Serviço de Cirurgia Pediátrica e Queimados Dr. Matos 

Coimbra – Hospital Pediátrico Carmona da Mota, Coimbra, 

Portugal. 

3 Serviço de Genética Médica – Centro Hospitalar de 

Coimbra, Portugal. 

4 Serviço de Anatomia Patológica – Centro Hospitalar 

de Coimbra, Portugal. 

Recebido em 29/11/2012, aceito para publicação em 

16/01/2012. 

Correspondências para Nuno Ricardo Gonçalves Baptista 

Pereira. 

Avenida Dr. Armando Gonçalves, 15, apto. 207 

CEP 3000-059 – Coimbra, Portugal 

E-mail: nunobaptistapereira@gmail.com ou nunobaptistapereira@hotmail.com 

Abstract 

This study main goal was to characterize ultrasound findings 

in fetus with bowel obstruction and it’s correlation with 

postnatal evaluation and neonatal outcomes. Methods: Retrospective 

analysis of 13 consecutive cases with prenatal 

diagnosis of fetal bowel obstruction, referred to the Prenatal 

Diagnosis Center, in the period of January 2004 to July 2011. 

We correlated the prenatal ultrasound findings with the 

postnatal evaluation. Statistical analysis was performed 

using Statistical Package for the Social Sciences 16.0. Results: 

The most frequent ultrasound findings suggestive of bowel 

obstruction were: dilated bowel loops (11; 84,6%), increased 

amniotic fluid (5, 38,5%), horse-shoe/ “U” shaped anechoic 

structure (2; 15,4%) and “double bubble” sign (1; 7,7%). In 4 

(30,8%) cases there were signs suggestive of meconium peritonitis. 

Intestinal atresia was the main cause of obstruction. 

In 10 cases a child was born. Surgery was required in all 

these cases. In 3 cases the couple chose for termination of 

pregnancy. Conclusions: This study strengthens the importance 

of prenatal diagnosis of bowel obstruction allowing 

diagnostic workup and detection of associated conditions 

improving counselling and making feasible for a planned 

delivery in a tertiary referral center. 

Keywords: Bowel obstruction; Fetus; Prenatal diagnosis; 

Ultrasonography. 


Introdução 

Os primeiros detalhes do desenvolvimento 

gastrointestinal podem ser identificados através 

da ultra-sonografia a partir da sétima semana de 

gestação (1). Desta forma a avaliação do trato gastrointestinal 

e diagnóstico de anomalias do seu 

desenvolvimento é possível desde fases precoces 

da gestação. 

A obstrução intestinal pode ocorrer em diversas 

localizações e, na sua gênese, podemos encontrar 

lesões intrínsecas ou extrínsecas. As lesões 

intrínsecas dividem-se em atresia ou estenose 2. 

A obstrução duodenal ocorre em 1:2500-10000 

partos e é responsável por parte dos casos de obstrução 

do trato intestinal 3. Vinte a 30% dos casos 

de obstrução a este nível devem-se à presença de 

pâncreas anular ou mal rotação do intestino delgado 

enquanto que os restantes casos têm subjacente 

a presença de bandas fibrosas e a atresia 

duodenal 4. 

A atresia duodenal resulta da falha na vacuolização 

do lúmen duodenal, na 11ª semana de gestação, 

conduzindo a estenose ou atresia. Tem uma 

incidência de 1:5000 nascimentos e tem ocorrência 

habitualmente esporádica, tendo sido descritos 

casos com transmissão autossômica recessiva. 

Numa série de 503 casos foram identificados 13 

casos com irmãos afetados 5. Em 50% dos casos 

existem anomalias associadas incluindo trissomia 

21 em cerca de 40% destes 

2, 6. 

A obstrução a nível do intestino delgado ou do 

intestino grosso tem uma incidência de 1:2000 

nascimentos. Em metade dos casos ocorre obstrução 

do intestino delgado e nos restantes 50% existe 

atresia anorretal. São condições habitualmente 

de ocorrência esporádica, no entanto encontramse 

casos familiares descritos em situações isoladas 

ou de atresia intestinal múltipla. É rara a associação 

com outras anomalias ou aneuploidias uma 

vez que a gênese da atresia intestinal tem por 

base fenômenos de isquemia 2, 6, 7. Os locais mais 

frequentes de obstrução do intestino delgado são: 

36% no ileo distal, 31% no jejuno proximal, 20% 

no jejuno distal e 13% no ileo proximal 4. Em 5- 

10% dos casos as obstruções são múltiplas 2, 6, 8. A 

este nível anatômico, entre as causas extrínsecas 

encontramos: bridas peritoneais, mal rotação com 

volvo, ileo meconial (devido a fibrose cística em 

mais de 90% das situações) 9 e doença de Hirschprung 

(agangliose). No diagnóstico diferencial 

devem considerar-se: anomalias do trato renal, 

Pereira et al. - Obstrução intestinal pré-natal 

quistos mesentéricos, quistos de duplicação e 

quistos do ovário 2, 6. 

A atresia anorretal resulta da divisão anormal 

da cloaca na 9ª semana de gestação, e o seu diagnóstico 

pré-natal (DPN) é difícil 2, 4. 

Em alguns casos de obstrução intestinal ocorre 

perfuração intestinal intra-uterina, originando 

uma peritonite química denominada peritonite 

meconial. Esta entidade tem uma incidência de 

1:3000 nascimentos. A maioria (65%) dos casos 

ocorre associado a estenose ou atresia intestinal e 

ileo meconial, contudo também pode ocorrer em 

consequência de volvo intestinal ou divertículo 

de Meckel 2, 6. 

A doença de Hirschprung tem incidência de 

1:3000 nascimentos e caracteriza-se pela ausência 

de gânglios do sistema nervoso parassimpático na 

parede de segmentos do cólon. Pensa-se que na 

sua gênese exista uma anomalia na migração dos 

neuroblastos da crista neural para os segmentos 

intestinais, entre a 6ª e 12ª semanas de gestação, 

ou degenerescência dos neuroblastos migrados. A 

agangliose tem habitualmente caráter esporádico 

mas 5% dos casos são familiares. Alguns casos 

associam-se a trissomia 21 2, 10. 

Pelo exposto, o DPN de obstrução intestinal 

assume particular relevância uma vez que permite 

pesquisar a etiologia subjacente, bem como as 

possíveis condições associadas, e estabelecer o 

prognóstico. Estes fatores potenciam o aconselhamento 

do casal e possibilitam o encaminhamento 

para um centro de cuidados terciário com 

diminuição da morbimortalidade, uma vez que 

permite instituir a terapêutica precocemente (na 

sua maioria cirúrgica) reduzindo a taxa de complicações. 

O principal objetivo deste estudo é caracterizar 

os achados distintivos do diagnóstico sonográfico 

da obstrução intestinal fetal e estabelecer a sua 

correlação com os achados em pós-natal e resultados 

neonatais. 

Métodos 

Procedeu-se à análise retrospectiva dos 13 casos 

consecutivos com DPN de obstrução intestinal 

fetal, referenciados ao Centro de Diagnóstico Pré- 

Natal (CDPN), entre Janeiro de 2004 e Julho de 

2011. A pesquisa dos casos foi efetuada com consulta 

da base de dados do programa Astraia. 

Caracterizou-se a população em estudo relativamente 

à idade, raça, gesta, paridade, antecedentes 

pessoais e familiares e local de vigilância 

da gravidez. Foram ainda avaliados o número de 


15

fetos, sexo fetal, idade gestacional da suspeita de 

obstrução intestinal, características dos achados 

ultrassonográficos, anomalias associadas, estudos 

complementares efetuados, atitudes clínicas, idade 

gestacional do parto, via de parto, vitalidade 

ao nascer e peso do recém-nascido. Nos casos em 

que o casal solicitou interrupção médica da gestação 

(IMG) analisaram-se os achados da fetologia. 

Correlacionaram-se os achados em pré e pósnatal. 

Considerou-se prematuridade idade gestacional 

inferior a 37 semanas completas; restrição de 

crescimento intra-uterino (RCIU) quando o peso 

foi inferior ao percentil 10 para a idade gestacional; 

a vitalidade ao nascer foi avaliada pelo índice 

de Apgar ao 1º, 5º e 10º minuto, e foram considerados 

alterados índices inferiores a 7 ao 5º minuto. 

As atresias intestinais foram classificadas de 

acordo com os seguintes tipos: Tipo I- presença 


de membrana ou diafragma constituído por mucosa 

e submucosa; Tipo II- dois segmentos em 

fundo de saco unidos por um cordão fibroso; Tipo 

IIIa- semelhante ao tipo II mas com brecha no 

mesentério; Tipo IIIb- presença de “apple-peel” 

(ausência da artéria mesentérica superior para 

além do ramo cólico médio, com redução significativa 

do comprimento intestinal e defeito largo 

no mesentério; o intestino delgado distal assume 

configuração helicoidal circundando o único vaso 

perfusor); Tipo IV- presença de múltiplas atresias 

7. 

Foi efetuada a análise estatística descritiva com 

o programa Statistical Package for the Social Sciences 

(SPSS) versão 16.0 com determinação da 

média, desvio-padrão, valor mínimo e máximo 

das variáveis numéricas. Nas variáveis categóricas 

utilizou-se o teste de proporção simples com 

cálculo das frequências. 

Tabela 1. Correlação entre a localização da obstrução suspeitada na avaliação pré-natal e verificada em 

pós-natal 

Pós-natal Duodeno Duodeno + Íleo Jejuno-ileal + Cólon Total 

Pré-natal 

Intestino delgado 

Cólon 

Duodeno 1 1 

Intestino delgado 1 1 

Intestino delgado + 

Cólon 

3 3 

Cólon 1 3 1 1 6 

Indeterminado 1 1 2 

Total 2 1 7 1 2 13 

Valor preditivo positivo de 100% para obstrução no intestino delgado 

Valor preditivo positivo de 22,2% para obstrução no cólon 

Resultados 

A idade média das gestantes foi 29,5±5,6 (23- 

41) anos, e todas eram de raça caucasiana. Cinco 

(38,5%) casos eram relativos a uma primeira gestação, 

Gesta 2 em 5 (38,5%) casos, e Gesta ≥3 em 3 

(23,1%) casos. Relativamente à paridade, 6 

(46,2%) eram nulíparas, Para 1 em 6 (46,2%) casos 

e Para 2 em 1 (7,7%) caso. Dos antecedentes pessoais 

das gestantes há apenas a salientar um dos 

casos com antecedentes de obstrução intestinal 

fetal em gravidez anterior (caso 12); 2 abortos 

espontâneos precoces (caso 6); outra com diagnóstico 

de heterozigótica para a mutação 20210 da 

protrombina (caso 9); e um caso, em que na se- 

quência de estudo citogenético do casal por 2 abortos 

espontâneos, tinha sido detectado no homem 

a t(8;21)(p23.1;q11.2) com risco calculado de 

anomalia cromossômica desequilibrada na descendência 

avaliado em 13,6% (caso 13). O caso 8 

tinha uma sobrinha, com cardiopatia e fenda palatina, 

falecida com 1 ano de idade. A história 

pessoal das gestantes não revelou exposição a 

agentes potencialmente teratogênicos em nenhum 

dos casos. 

Cinco (38,5%) casos eram provenientes de outras 

consultas da nossa instituição, 2 (15,4%) foram 

referenciados por outro hospital e 6 (46,1%) 

casos eram vigiados em clínica privada. O Caso 


16

11 tinha sido orientado para o CDPN às 12,3 semanas 

de gestação por rastreio combinado do 

primeiro trimestre positivo para trissomia 18. 

Em todos os casos tratava-se de gravidez única 

e a suspeita de obstrução intestinal fetal ocorreu 

em média às 24,7±6,8 (11,9–34) semanas de gestação. 

Foi realizado diagnóstico invasivo com amniocentese, 

para estudo citogenético, em 9 (69,2%) 

casos e nenhum deles revelou alterações do cariótipo. 

Em dois casos foi realizado cariótipo após o 

nascimento, que não revelou alterações. Quatro 

(30,8%) fetos eram do sexo masculino e 9 (69,2%) 

do sexo feminino (relação 1:2,25). 

O estudo da fibrose cística foi efetuado em 4 

(30,8%) casos tendo revelado homozigota para 

delta F-508 no caso 1. 

Os principais achados ultrassonográficos sugestivos 

de processo obstrutivo foram: alças dilatadas 

(11; 84,6%), líquido amniótico aumentado 

(5; 38,5%), imagem eco negativa em forma de ferradura/“U” 

(2; 15,4%) e sinal de “dupla bolha” 

(1; 7,7%). Estes achados estão ilustrados na figura 

1. Em 4 (30,8%) casos surgiram sinais sugestivos 

de peritonite meconial/ perfuração caracterizados 

principalmente pela presença de áreas hiperecogênicas 

abdominais e, num deles com ascite 

concomitante e outro com formação de pseudocisto 

meconial. 

Relativamente à localização da obstrução, a ultra-sonografia 

sugeria o cólon isoladamente em 6 

casos (46,1%), cólon e intestino delgado em 3 

(23,1%) casos, intestino delgado isoladamente 

num (7,7%) caso, duodeno noutro (7,7%) caso e 

indeterminado em 2 (15,4%) casos. 

Na avaliação pós-natal verificou-se que as obstruções 

se localizavam principalmente a nível do 

íleo (7; 53,8%); duodeno (2; 15,4%); cólon isoladamente 

(2; 15,4%); duodeno e intestino delgado 

(1; 7,7%); e jejuno-ileal e cólon (1; 7,7%). A correlação 

entre a localização da obstrução suspeitada 

em pré-natal e a verificada em pós-natal encontrase 

na tabela 1. Em 4 (30,8%) casos foi diagnosticado 

peritonite meconial, um dos quais sem suspeita 

pré-natal. A atresia intestinal representou a 

principal etiologia de obstrução estando presente 

em 10 (76,9%) casos. Num destes casos (caso 3) foi 

ainda diagnosticado mal rotação com volvo concomitante. 

Outro caso (caso 7) apresentava malformação 

anorretal complexa com “Pouch-colon” 

(cólon encurtado e dilatado, tipo bolsão) e presença 

de cloaca, ou seja, com comprometimento 

geniturinária concomitante. Em metade dos casos 

de atresia estas eram do tipo IV. 


Nos restantes casos a obstrução ficou a deverse 

a: ileo meconial (caso 1), doença de Hirschprung 

(caso 2) e pâncreas anular (caso 9). 

A figura 2 ilustra os achados pré-operatórios 

num caso de atresia ileal e num caso de ileo meconial. 

A avaliação pré-natal detectou anomalias associadas 

em apenas um (7,7%) caso (caso 13). 

Em 10 (76,9%) casos resultou um nascido-vivo, 

com parto por via vaginal em 5 casos e por cesárea 

nos restantes. O parto ocorreu em média às 

35,3±3,4 (28,6-39,4) semanas de gestação. Os achados 

ecográficos, citogenética, resultados relevantes 

de outros estudos realizados, idade gestacional 

do parto, co-existência de restrição de crescimento 

intra-uterino, e evolução pós-natal especificando 

o tipo de cirurgia realizada, achados 

operatórios e diagnóstico final destes casos encontram-se 

resumidos na tabela 2. No caso 4 a 

suspeita de obstrução intestinal ocorreu às 23,4 

semanas de gestação contudo foi referenciado ao 

CDPN apenas às 36,3 semanas de idade gestacional. 

Seis casos (casos: 3, 5, 7, 8, 9 e 10) associaramse 

a prematuridade tendo sido efetuada corticoterapia 

para maturação pulmonar fetal em 3 deles. 

Todos os recém nascidos (RN) tinham Apgar 

ao 5º minuto superior a 7, e pesavam em média 

2616,9±913,7 (1180-4060) gramas incluindo 3 casos 

de RCIU. Todos os RN necessitaram de admissão 

em unidade de cuidados intensivos de recémnascidos 

(UCIRN). À exceção do caso 2, todos os 

RN foram submetidos a cirurgia entre o 1º e o 3º 

dia de vida. Dois dos casos necessitaram de reintervenção 

cirúrgica. 

No caso 2, o RN apresentou quadro de vômitos 

biliares com radiografia do abdômen a revelar 

níveis hidro-aéreos no primeiro dia de vida mas o 

quadro resolveu com terapêutica médica. Por 

manter quadro de constipação e distensão abdominal, 

foi submetido a biopsias de aspiração retal 

no 2º mês de vida tendo sido diagnosticado doença 

de Hirschprung. Posteriormente foi submetido 

a correção cirúrgica com operação de Duhamel. 

Em 3 (23,1%) casos o casal solicitou interrupção 

médica da gestação (IMG) que foi realizada 

em média às 24,5±8,11 (16,9-33) semanas de gestação. 

As características destes casos encontramse 

resumidas na tabela 3. 

O caso 11 e 12 referem-se apenas a uma paciente 

que durante o período de estudo teve duas 

gestações com feto afetado por obstrução intestinal. 


17

A fetologia permitiu identificar malformações 

associadas em todos os casos submetidos a IMG. 

O caso 11 apresentava atresia da via biliar principal 

e vesícula biliar bem como duplicação do intestino 

delgado. O caso 12 apresentava hipertelo- 


rismo e pé boto bilateral. No caso 13 co-existia 

malformação do sistema nervoso central (SNC), já 

suspeitada na avaliação pré-natal. 

Figura 1.( a) alças intestinais dilatadas às 36 semanas de gestação - caso 1; (b) sinal de “dupla-bolha” às 34 

semanas de gestação - caso 9; (c) e (d) imagem eco negativa em forma de ferradura/”U” descrita às 16 semanas 

de gestação (c) caso 11, (d) caso 12. 


18


Figura 2. Achados peri-operatórios num caso de atresia ileal (caso 8; à esquerda) e num caso de ileo meconial (caso 1; 

à direita). 

Discussão 

Os avanços tecnológicos e melhor preparação 

dos executantes tem promovido uma crescente 

acuidade da ultra-sonografia no diagnóstico de 

malformações fetais. A detecção pré-natal de obstrução 

intestinal é um desses exemplos. 

Tipicamente o seu diagnóstico assenta na presença 

de dilatação dos órgãos proximais à dilatação 

bem como na eventual existência de polihidrâmnios 

4. 

Este é por exemplo o caso da obstrução duodenal, 

na qual o característico sinal de “duplabolha”, 

que representa a dilatação do estômago e 

duodeno separados pelo piloro, é muitas vezes 

acompanhado de polihidrâmnios 2, 4, 6, 8, 9, 10. No 

entanto em situações de obstrução mais distal os 

achados no exame ultrassonográfico podem ser 

mais subtis consistindo apenas na dilatação de 

uma alça intestinal isolada sem alterações no volume 

de líquido amniótico ou com aumento em 

idade gestacional mais avançada 9. 

No presente estudo o diagnóstico ocorreu em 

média às 24,7±6,8 semanas de gestação, o que está 

de acordo com o descrito pela maioria dos autores, 

que afirmam que geralmente o diagnóstico é 

realizado após as 25 semanas de gestação 2, 6, 9. No 

entanto salientamos que em 7 (53,8%) casos (casos: 

1, 4, 8, 9, 11, 12 e 13) o diagnóstico foi suspeitado 

antes das 24 semanas de gestação. O achado 

mais comum no exame ultrassonográfico foi a 

presença de alças dilatadas (84,6%), este fato é 

consistente com o nível das obstruções uma vez 

que, à exceção de 2 casos, todos apresentavam 

obstrução distal ao duodeno. 

Em dois casos (casos 11 e 12) com atresia duodenal, 

ambos relacionados com a mesma gestante, 

foi descrita uma estrutura eco negativa em 

forma de ferradura/”U” cerca das 16 semanas de 

gestação. Em ambos os casos existiam malformações 

gastrointestinais associadas (duplicação do 

intestino delgado no caso 11; e outras atresias 

intestinais no caso 12) impossibilitando estabelecer 

uma relação de causalidade entre a existência 

desta estrutura e a presença de atresia duodenal. 

O único caso com descrição do sinal de “dupla-bolha” 

associou-se à presença de pâncreas 

anular, um dos diagnósticos diferenciais na obstrução 

duodenal amplamente referido na literatura 

2, 4, 6, 8, 9. 

Relativamente ao volume de líquido amniótico, 

este apresentou aumento em 5 (38,5%) casos, 

um deles associado a obstrução duodenal e os 

restantes a nível do jejuno e íleo. Segundo Paladini 

et al na atresia anorretal o volume de líquido 

amniótico permanece inalterado, ou pode mesmo 

apresentar-se diminuído se a atresia anorretal 

estiver associada a fístula reto-vesical 9. Esta observação 

foi confirmada num dos casos do estudo 

em que uma malformação anorretal (“Pouchcolon” 

e cloaca) se associou a anâmnios. 

A determinação correta do nível da obstrução 

(delgado, cólon) na avaliação ultrassonográfica 

pré-natal revelou-se difícil, com apenas 2 (casos: 6 

e 7) dos 9 casos (casos: 1, 3, 4, 6, 7, 8, 10, 11 e 13) 


19

sugestivos de envolvimento do cólon a serem 

confirmados na avaliação pós-natal conferindo 

um valor preditivo positivo de apenas 22,2%. No 

entanto todos os casos (casos: 3, 4, 10 e 12) que 

sugeriam um possível envolvimento do intestino 

delgado foram confirmados na avaliação pósnatal 

conferindo valor preditivo positivo de 

100%, ainda que em 3 (75%) fosse sugerido envolvimento 

concomitante do cólon que não foi 

confirmado na avaliação pós-natal. Estes dados 

são compatíveis com o estudo de Corteville et al 

que revelou valor preditivo positivo de 18,3% na 

detecção ultrassonográfica de obstrução a nível 

do cólon, e sensibilidade de 100% com valor preditivo 

positivo de 72,7% na obstrução do intestino 

delgado 11. Já a presença do sinal de “duplabolha” 

revelou-se específico de obstrução a nível 

duodenal (caso 9). 

Dos 4 casos (casos: 5, 8, 10 e 11) com aspectos 

sugestivos de peritonite meconial/ perfuração 

pré-natal, 3 (casos: 5, 8 e 11) foram confirmados, 

no entanto existiu um caso com diagnóstico pósnatal 

que não tinha sido suspeitado em pré-natal. 

Desta forma, neste estudo a ultra-sonografia revelou 

sensibilidade de 75% e especificidade de 

88,9%, com valor preditivo positivo de 75% e valor 

preditivo negativo de 88,9% para este diagnóstico. 

Estes dados são comparáveis aos de Kuroda 

et al que em 7 casos com suspeita pré-natal de 

peritonite meconial, esta foi confirmada em 6 conferindo 

valor preditivo positivo de 85,7% 12. Dos 

casos de peritonite meconial confirmados na avaliação 

pós-natal salienta-se a associação com obstrução 

ileal confirmando observações de outros 

autores que referem a maior tendência para perfuração 

neste local, em contraste com as obstruções 

do jejuno, que tendem mais a dilatar 9. Nenhum 

dos casos de peritonite meconial se associou 

à presença de fibrose cística, contrastando 

com incidência de 8-40% descrita na literatura 13. 

Relativamente às malformações associadas, estas 

tinham sido diagnosticadas em pré-natal apenas 

num caso (7,7%). No entanto a avaliação pósnatal 

revelou malformações associadas em 4 

(30,8%) casos. 

Num RN do sexo feminino (caso 7), foi diagnosticada 

malformação anorretal complexa com 

“Pouch-colon” e cloaca associando desta forma 

malformação do sistema geniturinário. Paladini et 

al descrevem anomalias associadas em 70-90% 

dos casos de atresia anorretal, afetando sobretudo 

o sistema geniturinário à semelhança do caso descrito 

9. 


Os outros casos com anomalias associadas foram 

aqueles submetidos a IMG. 

Um dos casos (caso 11) apresentou atresia da 

via biliar principal e vesícula biliar, e duplicação 

intestinal associadas a atresia duodenal. No caso 

12 o feto tinha hipertelorismo, pé boto bilateral e 

outras atresias intestinais em associação com atresia 

duodenal. Diversos autores descrevem prevalência 

de malformações associadas em 40-50% das 

situações de atresia duodenal 2, 6, 7, 8, 9. Entre essas 

anomalias encontram-se aquelas relacionadas 

com os sistemas gastrointestinal, esquelético (anomalias 

vertebrais e das costelas, agenesia do 

sacro, anomalias do rádio e pé boto), cardíacas e 

renais. A atresia biliar e agenesia da vesícula biliar 

tem sido descrita associada à atresia duodenal, 

em particular nos casos de atresia dupla 7. A ocorrência 

de 2 gestações com feto afetado com atresia 

duodenal, na mesma paciente (caso 11 e 12), levanta 

a hipótese de síndrome genético, no entanto 

não foram encontradas alterações associadas enquadráveis 

em síndromes, como por exemplo o 

de Feingold 

14, 15, 16. 

No caso 13 o feto apresentava atresia ileal tipo 

IV associada a malformação do SNC. Este tipo de 

associação é rara, uma vez que a maioria das atresias 

intestinais não se associa a malformações 

major 


2, 9, 10. 

Os 10 casos que resultaram em nascido-vivo 

necessitaram de intervenção cirúrgica para correção 

da causa de obstrução. Na maioria (80%) existia 

uma anomalia anatômica, enquanto que num 

caso se tratava de obstrução mecânica intraluminal 

pela presença de ileo meconial e noutro 

existia um segmento de cólon agangliónico causando 

obstrução funcional 8. 

O DPN de fibrose cística no caso 1 possibilitou 

que, perante o quadro de ileo meconial não complicado, 

fosse instituída terapêutica médica com 

clister de gastrografina precocemente, que no 

entanto não foi suficiente para a resolução do 

quadro oclusivo sendo então encaminhado para 

terapêutica cirúrgica. 

De salientar o caráter transitório das alterações 

ultrassonográficas no caso 2, traduzindo a dificuldade 

no DPN na maioria de casos de doença 

de Hirschprung. 

Segundo Shawis et al, a taxa de sobrevivência 

após a correção cirúrgica é de 85-90% 8. Esta taxa 

depende sobretudo da idade gestacional no parto, 

malformações associadas, local da obstrução e 

tipo de atresias (pior nos tipos IIIb e IV) 2, 8 ,9. No 

nosso estudo a sobrevivência após a cirurgia foi 

20

de 100%, apesar da existência de 2 casos nascidos 

antes das 32 semanas de gestação, 3 casos com 

peritonite meconial e 4 casos com atresia tipo II- 

Ib/ IV. 

Este estudo reforça a importância do DPN de 

obstrução intestinal permitindo realizar a investigação 

etiológica e adequar a vigilância da gestação 

com controlo ultrassonográfico mais frequente 

pesquisando sinais de complicações como a 

peritonite meconial. O diagnóstico antecipado 

destas situações possibilita ainda, melhor aconselhamento 

do casal com envolvimento da equipa 

cirúrgica, e o planejamento do nascimento num 

centro de cuidados terciário com otimização do 

desfecho perinatal. 

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21


Avaliação ultrassonográfica das massas anexiais 

Ultrasound evaluation of adnexal masses 

Valéria Cristina Nascimento Silva 1 , Francisco Mauad Filho 1 

A ultrassonografia continua a ser a principal modalidade de imagem usada para identificar e caracterizar 

massas anexiais. A classificação das neoplasias de ovário está baseada em características histológicas. A 

predição de malignidade através das características ultrassonográficas incluem a presença de componente 

sólido (particularmente se houver fluxo visível nele na avaliação Doppler), septos espessos e ascite. Várias 

outras características clínicas de menor utilidade tem sido associadas com malignidade, que incluem o tamanho 

da massa, espessura da parede e características da avaliação Doppler através do mapeamento de 

fluxo e caracterização das formas de onda. O seguimento com avaliações seguidas de imagem é apropriado 

em muitos casos, quando as descobertas com o exame inicial sugerem doença benigna, quando o 

diagnóstico é incerto, ou quando há fortes razões para se evitar cirurgia. Para a avaliação complementar 

de uma massa anexial, outros estudos de imagem podem ser utilizados, como a ressonância magnética e a 

tomografia computadorizada. 

Palavras-chave: Anexos Uterinos; Doenças dos Anexos, Medição de Risco; Ultrassonografia. 




20/01/2012. 

Correspondências para Valéria Cristina Nascimento 

Silva. 



14020-060. 

E-mail: vcnsilva@hotmail.com 

Fone: (16) 3636-0311 

Fax: (16) 3625-1555 

Abstract 

Ultrasound remains the primary imaging modality 

used to identify and characterize adnexal masses. The 

classification of ovarian neoplasms is based on histological 

features. The prediction of malignancy using 

the ultrasound characteristics include the presence of 

the solid component (particularly if it visible in the 

flow Doppler evaluation), thickened septa and ascites. 

Various other features of less clinical utility has been 

associated with malignancies, including the size of the 

mass, wall thickness and characteristics of the Doppler 

evaluation by mapping and characterization of the 

flow waveforms. The follow-up evaluations followed 

with imaging is appropriate in many cases, when the 

findings with the initial examination suggest benign 

disease, when the diagnosis is uncertain, or when there 

are strong reasons to avoid surgery. For further evaluation 

of an adnexal mass, other imaging studies can be 

used as magnetic resonance imaging and computed 

tomography. 

Keywords: Adnexa Uteri; Adnexal Diseases; Risk 

Assessment; Ultrasonography. 

Introdução 


A ultrassonografia (US) continua a ser a principal 

modalidade de imagem usada para identificar 

e caracterizar massas anexiais 1. Embora a 

avaliação é muitas vezes destinada a distinguir 

massas benignas de malignas, a maioria das 

massas anexiais são benignas e cerca de 90% das 

massas anexiais podem ser devidamente 

caracterizadas com base em suas características 

US 2. 

O risco de uma mulher desenvolver uma neoplasia 

de ovário é de 1 em 71 2. Ao determinar o 

risco de malignidade para uma massa anexial 

devem ser considerados os fatores que não são 

achados de imagem. Estes incluem idade do 

paciente, estado menopausal, história pessoal ou 

familiar de câncer de mama ou câncer de ovário, e 

nivel de CA-125 no soro 2. A idade é um fator 

importante na determinação da probabilidade de 

câncer, com taxas que aumentam à medida que 

avança a idade. Multiparidade e idade precoce 

no primeiro parto diminui o risco e história pessoal 

ou familiar de câncer de mama ou câncer de 

ovário aumenta o risco 3, 4. O prognóstico do câncer 

de ovário é associado com os estágios avançados 

da doença no momento do diagnóstico . A 

experiência coletiva de muitos centros em todo o 

mundo proporcionou uma riqueza de informações 

que permite a caracterização precisa de cerca 

de 90% das massas anexiais com base em suas 

características US 5. 

Abordagem da massa anexial 

Embora muitos médicos estejam 

compreensivelmente preocupados com a falha 

para detectar um tumor maligno de ovário, é 

importante perceber que a maioria das massas 

anexiais, particularmente em mulheres na 

menopausa, é benigna. Desde o advento da avaliação 

ultrassonográfica da pelve feminina, as características 

do ovário normal e anormal foram 

extensivamente estudadas e os estudos também 

investigaram o papel da ultrassonografia como 

parte de protocolos de triagem para detecção de 

câncer de ovário. 

Com a ultrassonografia transvaginal ha uma 

melhor visualização do ovário normal, sua função 

e tambem dos tumores ovarianos, e muito 

trabalho tem sido feito para definir e padronizar 

as características do tumor de ovário. O uso da 

análise Doppler para mapeamento de fluxo e 

caracterização das formas de onda tem sido utili- 

Silva & Mauad - Massas anexiais 

zado para avaliar neovascularização das neoplasias 

de ovário, muitas vezes combinados com 

outros marcadores ultrassonográficos. Adequada 

caracterização de uma massa anexial é importante 

tanto para determinar quais pacientes precisam 

de cirurgia e para ajudar a definir o tipo de cirurgia 

e se a cirurgia com sub-especialista é necessária. 

Várias abordagens para se caracterizar massas 

anexiais foram utilizadas, das quais, a abordagem 

subjetiva demonstrou ser superior aos outros métodos, 

com uma sensibilidade de 88% a 100% e 

especificidade de 62% a 96% para predizer malignidade 

2. Um objetivo importante da avaliação de 

ovário por ultrassom é para determinar as diferenças 

entre os achados fisiológicos normais, inflamatórios, 

alterações benignas e câncer ovariano. 

Características US de massas enexiais 

A classificação das neoplasias de ovário está 

baseada em características histológicas e, em geral, 

as características ultrassonográficas que indicam 

malignidade incluem um componente sólido 

(particularmente se houver fluxo visível nele na 

avaliação Doppler), septos espessos e ascite 6. 

Componente sólido 

A demonstração ao US de um componente sólido 

dentro de uma massa cística (Figura 1) é o 

mais importante preditor de malignidade, e inversamente, 

malignidade é improvável na ausência 

de um componente sólido 2. Terminologias 

para descrever o componente sólido variam e 

também inclui projeção papilar, excrescência, 

vegetação e nódulos. Apesar de um componente 

sólido dentro de uma massa cística ser geralmente 

um indicador confiável de neoplasia, armadilhas 

podem ocasionalmente levar a problemas de 

diagnóstico. Sabendo disso, seguimento com US e 

Doppler para avaliar fluxos deverão elucidar se a 

etiologia da massa é benigna ou maligna 3. 

Septos 

Septos em uma massa ovariana cística são fortes 

evidências de uma neoplasia 3 e são mais propensos 

a indicar malignidade se eles são maiores 

que 2-3 mm de espessura ou ter fluxo detectável à 

US com Doppler. Há também armadilhas relacionadas 

aos septos e que também deverão ser diferenciadas 

no seguimento com US. 


23

Ascite 

Ascite, um indicador indireto de malignidade, 

ocorre quando um tumor peritoneal se espalha e 

pode permitir a visão de implantes peritoneais. 

Embora uma pequena quantidade de líquido em 

fundo de saco posterior é normal em mulheres na 

menopausa, um aumento do risco de malignidade 

foi relatado quando se mede mais de 15 mm 

de dimensão antero-posterior 7. Fluido ascítico 

ecogênico pode ocorrer com malignidade, mas 

também pode ocorrer com doença benigna como 

hemoperitônio de uma ruptura de cisto ou gravidez 

ectópica. 

Outras características do US 

Várias outras características clínicas de menor 

utilidade tem sido associadas com malignidade, 

que incluem o tamanho da massa, espessura da 

parede e características no US com Doppler. Massas 

maiores são muitas vezes consideradas mais 

suspeitas de malignidade; no entanto, o preditor 

mais confiável de malignidade está baseado mais 

nas características morfológicas que no tamanho 

8). A parede espessada do cisto tem sido descrita 

como característica de malignidade, mas tem utilidade 

limitada, uma vez que também pode ser 

visto em muitas lesões benignas. 

Tamanho 

O grande tamanho de uma massa ovariana, 

que tenha outras caracteristicas semelhantes, 

tem sido considerado um fator significativo na 

predição de câncer de ovário. Um estudo em mulheres 

na pós-menopausa descobriu que os tumores 

superiores a 10 cm foram mais propensos a 

serem associados com malignidade 9 o que foi 

confirmado em outros estudos e as maiores massas 

foram associadas a um aumento da probabilidade 

de câncer de ovário 4. 

Avaliação Doppler 

O Doppler pode ser a chave na distinção entre 

massas benignas e malignas porque as características 

vasculares dentro de uma neoplasia maligna 

muitas vezes são diferentes das de um tumor benigno. 

Lesões malignas costumam produzir um 

aumento significativo no fluxo do Doppler, sinais 

secundários para angiogênese 2. O Grupo IOTA 

sugeriu o uso de tal avaliação subjetiva semiquantitativa 

do fluxo para descrever as características 

vasculares das massas de ovário 10. Neopla- 


sias malignas frequentemente apresentam maior 

sinal de fluxo, não só na periferia da massa, como 

visto em lesões benignas, mas também nas regiões 

centrais da massa, incluindo dentro de septações 

e áreas sólidas do tumor. A neovascularização 

dentro de neoplasias malignas tem baixo fluxo 

de impedância (índice de pulsatilidade < 1,0 e 

resistência < 0,4), tempo máximo de velocidade 

média alta > 15 cm/s e ausência de uma incisura 

diastólica em tais massas 4. 

A presença de fluxo aumenta a preocupação 

de malignidade, embora muitas neoplasias benignas 

também tem fluxo detectável. Se não houver 

fluxo detectável em uma área de aparência 

sólida, particularmente em uma mulher na prémenopausa, 

deve-se considerar a possibilidade de 

coágulo em vez de um componente sólido de 

verdade 11. 

Ultrassom com Doppler colorido é melhor utilizado 

em uma modalidade qualitativa para procurar 

fluxo dentro de um componente sólido ou 

septo 12. 

Avaliação das massas anexiais para identificar 

malignidade 

Num grande número de estudos de US de neoplasias 

ovarianas houve o reconhecimento e a 

criação de padrões ultrassonográficos para prever 

a morfologia do tumor, como definido na escala 

de Sassone et al. 13 e refinada pelo International 

Ovarian Tumor Analysis (IOTA) Group 10. Tais 

padrões ultrassonográficos incluem as composições 

cística e sólida do tumor bem como a presença 

e o tipo de septações e papilas. 

Um objetivo importante da análise das massas 

de ovário e massas anexiais é uma tentativa de 

identificar entidades não-neoplásicas, tais como 

cistos funcionais, doenças inflamatórias e tubárias 

ou endometriose. Estas entidades não neoplásicas 

são geralmente menores em tamanho e podem 

exibir aparências ultrassonográficas clássicas que 

são referidos como patognomônicos 10, 13. No entanto, 

cada uma dessas entidades pode ter aparências 

que imitam processos neoplásicos também. 

Uma neoplasia benigna com aparência clássica 

mais comum do ovário é o tumor dermóide [figura 

3], que devido sua aparência sólida e ecogênica 

10, 13 pode ser erroneamente classificado como 

tumor suspeito de malignidade como na escala de 

Sassone et al. 


24

Há uma qualificação e quantificação do tumor 

se a massa ovariana ou de anexo não se adaptar a 

qualquer destas descrições clássicas e recentemente, 

membros do Grupo IOTA 14, tem utilizado 

esta escala de reconhecimento de padrões qualitativa, 

junto com outras características ultrassonográficas 

e clínicas, para diferenciar entre tumores 

benignos e malignos, em subgrupos específicos. 

Sassone et al. 13 desenvolveu uma escala para 

tais características morfológicas do ovário, 

incluindo a estrutura da parede interior, 

espessura da parede, a presença de septos e 

ecogenicidade da massa, e foram capazes de 

distinguir massas benignas de malignas com 

especificidade de 83%, sensibilidade de 100%, e o 

valor preditivo positivo e negativo de 37% e 

100%, respectivamente. Esse conceito de padrão, 

reconhecido desde então, tem sido 

repetidamente confirmado, ao estabelecer que a 

avaliação subjetiva de escala de cinza e as 

características de ultrassom com Doppler é um 

excelente método para discriminar entre massas 

pélvicas benignas e malignas 4. 

Em um grande estudo multicêntrico, o 

reconhecimento de padrões foi superior ao do 

soro CA-125 no diagnóstico de massas anexiais 

benignas e malignas . Mais recentemente, com 

base no conceito de reconhecimento de padrões, 

sistemas de pontuação foram desenvolvidos para 

discriminar de forma mais precisa entre 

neoplasias benignas e malignas. Em 1999, 

Twickler et al. 4 incorporou a idade do paciente, 

volume ovariano, Doppler, velocimetria e 

localização de vasos, e predominância ecogênica 

da massa (sugestivo de dermóide) com a escala 

de morfologia de Sassone et al. para calcular o 

índice do tumor de ovário, uma probabilidade 

calculada de malignidade com base na 

ponderação de cada um dos parâmetros listados. 

Uma investigação está também em curso no que 

diz respeito ao uso da ultrassonografia na triagem 

de câncer de ovário. As considerações 

importantes destes modelos incluem o tamanho, 

aparência, características de fluxo ao Doppler 

colorido e valorização das aparências clássicas 

benignas, tais como dos tumores dermóides. 

Seguimento pela ultrassonografia 

O seguimento com US é apropriado em 

muitos casos, quando as descobertas com o 


exame inicial US sugere doença benigna, quando 

o diagnóstico é incerto, ou quando há fortes 

razões para evitar cirurgia. Em mulheres prémenopausadas, 

muitas massas são cistos 

funcionais que vão se resolver espontaneamente 

em várias semanas. Isso muitas vezes pede um 

seguimento com US por cerca de 6 semanas após 

o exame inicial 


3, 15. 

Mulheres pós-menopausadas com um cisto 

ovariano simples com menos de 1 cm podem 

deixar de fazer seguimento com US 1. Na pósmenopausa 

mulheres com um cisto simples de 

ovário maior que 1 cm, mas menor de 5 cm, 

geralmente pode ser seguido com o US; embora 

seja ideal, o intervalo de seguimento é incerto. 

Com curto intervalo de seguimento com US, um 

crescimento lento pode ocorrer com uma 

neoplasia benigna como um cistoadenoma seroso 

e pode não ser visto 3. Desempenho dos US em 

cerca de 6 meses parece razoável para o exame 

inicial de acompanhamento US 3, com os 

intervalos de seguimento ajustado com base no 

grau de mudança. 

Se a etiologia de uma massa é incerta, mas sua 

aparência não é suspeita de malignidade, o seguimento 

US também é razoável. Por exemplo, 

se uma massa é provavelmente um cisto hemorrágico, 

mas também tem características atípicas, 

um seguimento com US realizado em 6 semanas 

é razoável. Esta é a quantidade de tempo que 

permite a resolução da maioria dos cistos e deve 

ser feita em um período diferente do ciclo menstrual 

de modo que se aparecer qualquer novo 

cisto esperamos que tenha uma aparência diferente. 

Exame US seriado também pode ser indicado 

para seguir o curso de uma lesão benigna 

previamente caracterizada como nos casos de 

dermóides, endometrioma, hidrossalpinge ou 

um cisto de inclusão peritoneal. 

Modalidades alternativas de imagem 

Para melhor avaliar uma massa anexial, estudos 

de imagem adicionais podem ser recomendados. 

A ressonância magnética, desde que bem 

executada para caracterizar massas anexiais é a 

modalidade mais frequentemente usada para 

avaliar mais massas anexiais ainda consideradas 

indeterminadas no US 7. 

TC pode ser capaz de caracterizar massas anexiais 

como benignas ou malignas , mas tem um 

papel pequeno na rotina de detecção ou caracte- 

25

ização de massas anexiais e normalmente não 

pode ser tão específica quanto ao tipo de massa 

benigna da maneira que o US pode. Sendo assim, 

a TC deve geralmente ser reservada para avaliar a 

disseminação da malignidade ovariana e pode 

ser usada em casos selecionados de suspeita de 

abscesso tubo ovariano, uma vez que é superior 

ao US para revelar mudanças inflamatórias contínuas 

e envolvimento dos órgãos adjacentes 16, 

17. 


O US é instrumento imprescindível devido sua 

alta sensibilidade e especificidade quando associado 

ao Doppler, possibilitando a caracterização 

do tumor maligno e diagnóstico diferencial com 

processos benignos. Método não invasivo, rápido, 

inócuo, reprodutível e eficaz, que direciona a 

conduta e o acompanhamento clínico. A maioria 

das massas anexiais é benigna e pode ser reconhecida 

baseada em características ultrassonográficas. 

Muitas vezes, porém, na US o aparecimento 

de uma massa ovariana não é patognomônico 

e nesses casos indeterminados, há de se estabelecer 

modelos de análises baseados em outras 

características que também contribuem para definir 

o risco de malignidade e incluem questões 

clinicas, como idade e histórico de câncer. 

Assim, um modelo com vários parâmetros para 

a avaliação do risco é apropriado e o modelo 

ideal para que seja aceito de modo universal por 

radiologistas, ginecologistas e oncologistas, de 

fácil aplicação e com interpretações claras do risco 

relativo, ainda deve ser desenvolvido e que deverá 

ser estabelecido concretamente no futuro. 

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26


Ultrassonografia na gestação complicada por diabetes 

mellitus 

Ultrasonography in pregnancy complicated by diabetes mellitus 

Wilson Ayach 1 

A ultrassonografia é método propedêutico fundamental na obstetrícia moderna. Permite a avaliação 

qualitativa do concepto e seus anexos e da biometria embrionária e fetal. Os parâmetros ecográficos têm 

permitido o cálculo da idade gestacional, avaliação do crescimento fetal, diagnóstico e tratamento de másformações, 

avaliação da vitalidade e maturidade fetal. Na gestação complicada pelo diabetes mellitus, fatores 

que alteram o crescimento fetal como a hipertensão arterial e a hiperglicemia materna podem estar presentes. 

Os dados da biometria fetal podem ser utilizados para cálculo da idade gestacional e sua mensuração 

seriada deve ser utilizada para avaliar o crescimento fetal. A avaliação quantitativa e qualitativa da 

biometria e morfologia fetal pela ecografia constitui-se, em instrumento valioso na assistência pré-natal em 

especial no diagnóstico dos desvios do crescimento fetal, avaliação da maturidade e vitalidade fetal, na 

gestação complicada pelo diabetes mellitus. 

Palavras-chave: Diabetes Mellitus; Ultrassonografia; Biometria; Desenvolvimento Embrionário e Fetal. 




20/01/2012. 

Correspondências para Wilson Ayach. 



14020-060. 

E-mail: wilsonayach@uol.com.br 

Fone: (16) 3636-0311 

Fax: (16) 3625-1555 

Abstract 

Ultrasound is essential investigative method in modern 

obstetrics. Enables qualitative assessment of the 

fetus and its appendices and embryonic and fetal biometry. 

The ultrasound parameters have permitted the 

calculation of gestational age, fetal growth assessment, 

diagnosis and treatment of malformations, assessment 

of fetal maturity and vitality. In pregnancy complicated 

by diabetes mellitus, factors that affect fetal growth 

as maternal hypertension and hyperglycemia may be 

present. The data of fetal biometry can be used to calculate 

the gestational age and its serial measurement 

should be used to assess fetal growth. The quantitative 

and qualitative assessment of fetal biometry and morphology 

by ultrasound is constituted in useful tool in 

prenatal diagnosis in particular the deviations of fetal 

growth, maturation and fetal, in pregnancy complicated 

by diabetes mellitus. 

Keywords: Diabetes Mellitus; Ultrasonography; Biometry; 

Embryonic and Fetal Development. 


Introdução 

Ayach - Gestação complicada por diabetes mellitus 

A ultrassonografia é método propedêutico 

fundamental na obstetrícia moderna. Permite a 

avaliação qualitativa do concepto e seus anexos e 

da biometria embrionária e fetal. Os parâmetros 

ecográficos têm permitido o cálculo da idade gestacional, 

avaliação do crescimento fetal, diagnóstico 

e tratamento de más-formações, avaliação da 

vitalidade e maturidade fetal 1. O crescimento 

fetal é o resultado do potencial genético, da oferta 

de nutrientes e oxigênio e da regulação endócrina. 

Estes fatores determinam a trajetória do crescimento 

intra-uterino. A biometria embrionária e 

fetal tem sido utilizadas para determinar a idade 

gestacional, por isso fatores que influenciam no 

crescimento fetal como hiperglicemia e hipertensão 

arterial poderiam dificultar a interpretação 

dos dados. 

Ultrassonografia de primeiro trimestre da 

gestação 

A ultrassonografia do primeiro trimestre da 

gestação tem por finalidade avaliar o útero, o saco 

gestacional e marcadores embrionários, que são 

utilizados para o cálculo da idade gestacional e 

rastreamento de anomalias cromossômicas. Os 

principais marcadores do primeiro trimestre são o 

diâmetro do saco gestacional (SG), a presença, a 

característica e o diâmetro da vesícula vitelínica 

(VV), a presença e o número de embriões, o comprimento 

crânio-nádegas (CCN), a medida da 

translucência nucal (TN), a presença e comprimento 

dos ossos nasais (ON) e a doplervelocimetria 

do ducto venoso (DV). A presença de fatores 

que interferem no crescimento embrionário, como 

hipertensão arterial sistêmica e hiperglicemia 

poderiam alterar as dimensões e características 

destes marcadores e, conseqüentemente, reduzir a 

precisão do cálculo da idade gestacional 2. Deste 

modo a correlação direta entre a biometria do 

embrião e seus anexos e a idade gestacional precisa 

ser realizada de modo criterioso, para reduzir 

os erros de cálculo do tempo de gestação conseqüentes 

aos desvios de crescimento promovidos 

pelo estado hemodinâmico e metabólico materno. 

É fundamental, portanto, comparar a biometria 

embrionária em gestantes diabéticas e não diabéticas. 

Saco Gestacional 

O saco gestacional pode ser visualizado pela 

ultrassonografia transvaginal a partir da quarta 

semana de gestação, quando mede cerca de cinco 

milímetros. O diâmetro do SG correlaciona-se 

com o prognóstico do desenvolvimento embrionário 

e pode ser utilizado para o cálculo da idade 

gestacional 3. Análise prospectiva comparando o 

diâmetro do SG e o prognóstico da gestação demonstrou 

que medidas menores que o quinto e 

maiores que o 90º percentil relacionam-se a maior 

prevalência de aborto espontâneo 4. Por outro 

lado, não há até o momento, estudo clínico comparativo 

do diâmetro do SG em gestantes diabéticas 

e não diabéticas. 

Vesícula vitelínica 

A avaliação qualitativa e quantitativa de vesícula 

vitelínica é utilizada para predição do prognóstico 

da gestação. A medida da vesícula vitelínica 

correlaciona-se com a idade gestacional. O 

diâmetro médio da Vesícula Vitelínica (VV) é 

significativamente maior em gestantes com diabetes 

mellitus tipo 1 em comparação com gestantes 

não diabéticas 5. Dentre as gestantes diabéticas, a 

VV é maior nas gestantes com hemoglobina glicosilada 

igual ou superior a 6g% 5. A avaliação tridimensional 

também demonstrou diâmetros da 

VV maiores em gestantes portadoras do diabetes 

mellitus tipo 1 


6, 7. 

Estes achados sugerem que o meio metabólico 

influencia o crescimento fetal desde o início da 

gestação e, por isso, em gestações de mulheres 

diabéticas com data da última menstruação incerta 

o cálculo da idade gestacional deve ser feita de 

modo criterioso. O volume da VV quando menor 

que o quinto e/ou maior que o 90º percentil relaciona-se 

a maior prevalência de aborto espontâneo 

4, 8. Além disso, o meio interno da vesícula 

vitelínica é diferente nas mulheres diabéticas. 

Schoenfeld et al. encontraram diâmtero médio da 

vesícula vitelínica 1,2 mm maior e níveis de prostaglandinas 

significativamente menores em gestantes 

diabéticas do tipo 1 quando comparadas a 

vesículas vitelínicas de embriões de gestantes não 

diabéticas, o que pode explicar a maior prevalência 

de más-formações fetais nas gestações complicadas 

por esta doença 9. 

Translucência Nucal 

A medida da translucência nucal (TN) tem sido 

utilizada como marcador de doenças genéticas, 

de cromossomopatias e cardiopatias. A medida 

da TN em fetos sem cromossomopatias demonstrou 

que os fetos de mães diabéticas gesta- 

28


cionais e pré-gestacionais têm TN mais espessa 

quando comparados aos fetos de gestantes não 

diabéticas 10. Kelekci et al. 11 observaram que TN 

com dimensão acima do 95º percentil relaciona-se 

com desenvolvimento de diabete gestacional e 

macrossomia fetal 11, o que não foi confirmado 

por Luchi et al. 12, que demonstram não haver 

diferença na medida da TN em gestantes que desenvolveram 

e que não desenvolveram diabete 

gestaciona 12l. A medida da TN também não se 

correlaciona com o tempo de evolução do diabetes 

mellitus prévio à gestação, dose de insulina e 

hemoglobina glicosilada e com o perfil glicêmico 

diário 13. 

Comprimento crânio-nádegas 

Uma das principais medidas realizadas na ultrassonografia 

do primeiro trimestre da gestação 

é a mensuração do comprimento crânio-nádegas 

(CCN). O CCN é o parâmetro da biometria embrionária 

que apresenta maior correlação com a 

idade gestacional, por ser pouco influenciado por 

fatores que interferem no crescimento embrionário 

e fetal como hipertensão arterial e hiperglicemia 

e por isso tem sido utilizado para datar a gestação 

e corrigir eventuais erros que a data da última 

menstruação poderia produzir. Entretanto, 

El Daouk et al. 14encontraram CCN, mensurado 

entre 12 e 13 semanas de gestação por ocasião da 

medida de TN, significativamente maior nos fetos 

que nasceram grandes para idade gestacional 

(62,7 ± 6,0 mm) em comparação aos fetos pequenos 

para idade gestacional (58,8 ± 6,9mm) ao nascimento. 

Como o estudo foi realizado em gestantes 

sem complicações, não se pode inferir sobre a 

etiologia desta diferença, mas demonstra que o 

CCN é influenciado por fatores constitucionais 

que determinarão o tamanho e peso ao nascimento. 

O CCN maior que o esperado para idade gestacional 

entre 11 e 13 semanas relaciona-se a macrossomia 

fetal 15. 

Uma alternativa à medida do CCN é a medida 

do volume embrionário pela ultrassonografia 

tridimensional 16 não encontraram diferença no 

volume embrionário em gestações únicas e duplas 

e demonstraram boa correlação entre o volume 

fetal e a idade gestacional. Não há até o 

momento, estudos sobre o volume embrionário 

em gestações complicadas pelo diabetes mellitus. 

Ultrassonografia obstétrica no segundo e terceiro 

trimestres 

O crescimento fetal é influenciado pela glicemia 

materna e fetal. As possíveis interferências da 

glicemia materna no crescimento embrionário 

alteram os parâmetros da biometria e podem dificultar 

a sua relação com a idade gestacional calculada 

pela última menstruação. Mulder et al. 17 

observaram padrões distintos de crescimento de 

acordo com níveis de glicemia e hemoglobina 

glicosilada. Há maior prevalência de macrossomia 

quando há níveis elevados destes marcadores. 

Apesar destas peculiaridades, a ultrassonografia 

tem papel relevante na monitorização do 

crescimento fetal em gestantes diabéticas. A mensuração 

da biometria fetal de cada segmento corporal, 

periodicamente, pode contribuir para o 

diagnóstico de desvios de crescimento fetal e para 

o aprimoramento do tratamento do diabete na 

gestação. 

No segundo e terceiro trimestres da gestação, 

os parâmetros da biometria fetal podem ser divididos 

didaticamente em pólo cefálico, tronco e 

ossos longos. No pólo cefálico, destacam-se os 

diâmetros bi-parietal e occipito-frontal, a circunferência 

craniana, o índice cefálico e a medida do 

cerebelo. No tórax, a área cardíaca, a relação entre 

as áreas cardíaca e torácica, a ecogenicidade pulmonar 

são os mais relevantes. No abdome, merecem 

destaque os diâmetros antero-posterior e 

transverso e a circunferência abdominal. Por fim, 

adquirem importância a medida da diáfise de 

ossos longos, dentre os quais, destacamos úmero, 

rádio, ulna, fêmur, tíbia e fíbula. A avaliação ecográfica 

dos anexos fetais como espessura placentária 

e área de secção do cordão umbilical também 

podem ser utilizada. 

Fetos com tamanho maior do que o esperado 

no segundo trimestre da gestação tem maior risco 

de macrossomia. Thorsell et al. demonstraram que 

a biometria fetal uma semana maior que o esperado 

para a idade gestacional aumenta em 59% o 

risco do feto nascer com peso igual ou superior a 

4000g 2. 

O diâmetro biparietal, circunferência abdominal, 

peso fetal estimado e peso ao nascimento não 

se correlacionam com níveis séricos maternos de 

lipídios 18. O diâmetro biparietal e o peso ao nascimento 

são maiores nas gestantes com maior 

resistência à insulina e menor reserva de células 

beta-pancreáticas medidas pelos índices HOMA- 

IR e HOMA-B 19. 


29


A área de secção transversal do cordão umbilical 

é significativamente maior nos fetos macrossômicos 

filhos de mulheres diabéticas em comparação 

aos filhos de mães não diabéticas e apresenta 

boa correlação com peso ao nascimento 20. 

Wong et al. 21 observaram que o diâmetro biparietal, 

circunferência abdominal e comprimento 

do fêmur são maiores nos fetos de gestantes diabéticas 

tipo 1 e 2 e dentre estas, são maiores naquelas 

com hemoglobina glicosilada elevada, 

demonstrando a influência da hiperglicemia materna 

no crescimento fetal. 

Avaliação do crescimento fetal 

A biometria fetal permite, também, o diagnóstico 

do crescimento fetal e sua classificação em 

simétrico e assimétrico. A discordância entre os 

parâmetros caracteriza o crescimento fetal assimétrico. 

Dentre estes, destaca-se a medida da circunferência 

abdominal (CA), que quando maior que 

o esperado para idade gestacional permite o diagnóstico 

do crescimento fetal acelerado e, conseqüentemente, 

de fetos grandes para idade gestacional. 

Medida da CA acima do 90º percentil associado 

aos demais parâmetros da biometria 

compatíveis com a idade gestacional caracterizam 

fetos grandes para idade gestacional assimétricos 

1. 

Por outro lado, a medida da circunferência abdominal 

(CA) menor que o nonagésimo percentil 

em dois exames sucessivos relaciona-se com fetos 

com peso adequado para idade gestacional ao 

nascimento 22. A CA medida pela ultrassonografia 

entre 37 e 42 semanas é mais sensível do que a 

medida da altura uterina para o rastreamento do 

peso do recém-nascido, quando avaliada uma 

semana antes do parto 23. 

A comparação entre os níveis séricos maternos 

de adipponectina, leptina e insulina de jejum e 

índice HOMA-IR e a medida do DBP, circunferências, 

cefálica e abdominal e pesos estimados e 

ao nascimento não demonstrou influencia destas 

substâncias no crescimento fetal, o que se deve 

provavelmente a maior influencia da glicemia, 

insulina e fatores de crescimento fetais no próprio 

crescimento 24. 

Medida do Líquido Amniótico 

A mensuração do líquido amniótico para cálculo 

do índice do líquido amniótico (ILA) tem 

sido bastante utilizada na assistência pré-natal. 

Apesar de confirmar uma associação entre diabe- 

tes tipo I da gravidez com o volume de líquido 

amniótico, nos estudos mais recentes ainda não 

há clareza sobre qual dos parâmetros metabólicos, 

materno ou fetal, estariam relacionados com 

o ILA. Gestantes diabéticas tipo I apresentam 

maiores ILA e níveis séricos de glicose e hemoglobina 

glicosilada na mãe e feto em comparação 

a gestantes não diabéticas 25. Entretanto, estudos 

recentes não demonstram correlação entre a média 

glicêmica e o ILA, em gestantes diabéticas 

tipo I e II 26. Em mulheres com diabete gestacional, 

há correlação entre o nível de glicose do liquido 

amniótico, o ILA e o peso do recém nascido 

27. 

Considerações Finais 

Deste modo, a ultrassonografia de segundo e 

terceiro trimestres deveria ser utilizada para cálculo 

da idade gestacionais somente quando medidas 

mais eficientes e precisas como o CCN não 

estiverem disponíveis. A biometria fetal isolada 

na segunda metade da gestação em gestantes diabéticas 

pode induzir erros de cálculo da idade 

gestacional e, por isso, deve ser usada com parcimônia. 

A biometria fetal seriada no segundo e 

terceiro trimestres da gestação permitem, por sua 

vez, acompanhar o crescimento fetal e o diagnóstico 

mais precoce dos desvios do crescimento. 

Além disso, a medida do ILA permite inferir sobre 

o controle metabólico materno e fetal e, conseqüentemente, 

sobre o crescimento fetal. É, assim, 

ferramenta de grande utilidade na assistência 

pré-natal da mulher diabética. 

Referências 

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30


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31


Avaliação ecocardiográfica do prolapso valvar mitral 

Echocardiographic evaluation of mitral valve prolapse 

Gisele Oliveira Ribeiro Gomes 1 

O Prolapso da valva mitral é caracterizado por alterações degenerativas do tecido valvar. A valva apresenta-se 

espessada, com os folhetos redundantes e alongados. O quadro clínico é bastante variável, podendo 

ser caracterizado por sintomas inespecíficos como dor toracica atípica, arritmias, tonturas, fadiga entre 

outras, ou mesmo pacientes assintomáticos. Diversos critérios foram propostos para o diagnóstico ecocardiográfico 

do prolapso da valvar mitral. No início com o modo M, o bidimensional e atualmente, porém 

ainda pouco utilizado pelo alto custo, o modo 3D. O objetivo deste trabalho é, através de uma revisão bibliográfica, 

determinar os critérios ecocardiográficos mais utilizados para o diagnóstico do prolapso valvar 

mitral. 

Palavras-chave: Ecocardiografia; Valva Mitral; Prolapso das Valvas Cardíacas. 




25/02/2012. 

Correspondências para Gisele Oliveira Ribeiro Gomes. 



14020-060. 

E-mail: giribeiro@cardiol.br 

Fone: (16) 3636-0311 

Fax: (16) 3625-1555 

Abstract 

The mitral valve prolapse is characterized by degenerative 

changes of the valve tissue. The valve has thickened, 

with elongated and redundant leaflets. The clinical 

presentation is highly variable and can be characterized 

by nonspecific symptoms such as atypical chest 

pain, arrhythmia, dizziness, fatigue, among others, or 

even asymptomatic patients. Several criteria have been 

proposed for the echocardiographic diagnosis of mitral 

valve prolapse. At the beginning with M mode, and 

currently the two-dimensional, but still little used by 

the high cost, the 3D mode. The objective of this work 

is, through a literature review to determine the most 

commonly used echocardiographic criteria for diagnosis 

of mitral valve prolapse. 

Keywords: Echocardiography; Mitral Valve; Heart 

Valve Prolapse. 


Introdução 

O prolapso da valva mitral é uma entidade clínica/ecocardiográfica 

reconhecida a mais ou menos 

50 anos. Foi descrita pela primeira vez em 

1963 por John B. Barlow. Clinicamente é caracterizada 

por um click sistólico acompanhado ou não 

de sopro. Tal patologia era erroneamente atribuído 

à cardiopatia reumática. Inicialmente o prolapso 

mitral apresentava-se com a patologia valvar 

mais frequente, atingindo cerca de 17% da 

população assintomática; com a análise ecocardiográfica, 

mais recentemente, essa porcentagem 

encontra-se em torno de 3% 1. Com o advento da 

ecocardiografia, especialmente o bidimensional, 

foi possível estabelecer melhor a avaliação anatômica 

e funcional da valva mitral. 

Ecocardiograficamente é definido como o abaulamento 

de estruturas da valva mitral para o 

interior do átrio esquerdo durante a sístole ven- 

tricular 

1, 2. 

Deve-se lembrar que diferentes cortes avaliam 

porções distintas da valva e que o diagnóstico do 

prolapso pode ser realizado em um determinado 

corte e não seja visualizado em outros. 

Anatomia 

O funcionamento adequado da valva mitral 

depende de todas as estruturas que formam o 

complexo valvar que são: os folhetos, o anel, as 

cordoalhas tendíneas, os músculos papilares, o 

átrio e o ventrículo esquerdo. 

Anatomicamente a valva mitral é composta 

por dois folhetos: 

• O folheto anterior, aórtico ou septal apresenta 

uma pequena área de inserção no 

anel mitral (cerca de 1/3 da extensão do 

anel) e uma ampla extensão. 

• O folheto posterior ou mural tem característica 

oposta: com ampla área de inserção 

anular (2/3 do anel mitral) e pequena extensão, 

fazendo com que tal folheto apresente 

uma amplitude de movimento bem 

menor quando comparado ao folheto anterior. 

Pela classificação de Carpentier de 1983 3 os folhetos 

da valva mitral anterior e posterior se 

dividem respectivamente em 3 segmentos cada 

um (A1, A2, A3 e P1, P2, P3) que se correlacionam 

anatomicamente entre si. Nao é raro encontrar 

variações anatômicas desse padrão, no entanto, 

isso nao se traduz em anomalias valvares 1. Os 

Gomes - Prolapso valvar mitral 

dois folhetos se separam por duas comissuras: 

póstero-medial e anterolateral. 

O sistema de sustentação valvar é constituido 

pelas cordas tendíneas e os músculos papilares. 

Os folhetos são sustentados pelas cordas tendíneas 

que são conectadas à face ventricular dos 

folhetos e ligadas a dois grupos de músculos papilares 

situados bem a baixo das comissuras. 

Um fator relevante para a avaliaçao do Prolapso 

Mitral é a chamada zona de coaptação, que é a 

linha do fechamento valvar, o local onde os folhetos 

se encontram quando a valva se fecha. 

Aspecto também importante é o anel mitral: 

uma estrutura rígida, fibrosa, com as bordas situadas 

em diferentes níveis craniocaudais; estrutura 

assimétrica e não plana 4. 

Etiologia 

O prolapso Mitral pode ser 1: 

1. Primário: quando é a principal anomalia 

da valva, ou 

2. Secundário: quando se relaciona a outras 

disfunções cardiovasculares, neurohormonais 

ou reumáticas. 

O prolapso dito primário ou idiopático se apresenta 

na maioria dos casos com alterações anátomo 

funcionais e alterações degenerativas que 

afetam o tecido ocorrendo acometimento mixomatoso 

da valva. Apresenta maior incidência familiar 

devido a transmissão autossômica dominante. 

Os folhetos encontram-se espessados, redundantes, 

com saliências (domos) que se projetam 

em direção ao átrio esquerdo durante a sístole 

ventricular. As cordoalhas são longas, podendo 

estar espessadas ou delgadas, sendo a ruptura 

uma complicação frequente. 

Os portadores do prolapso valvar mitral, são 

na grande maioria das vezes asssintomáticos. 

Quando apresentam sintomas, esses são bastante 

diversos e inespecíficos, tais como, dor precordial, 

fadiga, palpitações, dispnéia, entre outros. A evolução 

dos pacientes com prolapso mitral é na 

maioria das vezes benigna, mas podem ocorrer 

complicações graves (insuficiência mitral, acidentes 

cérebro- vasculares, arritmias graves e até 

morte súbita) 1. 

Diagnóstico 

Vários critérios foram propostos para o diagnóstico 

do prolapso valvar mitral. Inicialmente 

era utilizado o Modo M, no qual se observava a 

redundância das cúspides, o espessamento dos 


33

folhetos e o movimento mesotelesistólico posterior 

da valva. 4. 

Atualmente, o mais amplamente utilizado é a 

ecocardiografia bidimensional 4. Diversos cortes 

são utilizados para análise dos componentes da 

valva mitral 2. 

No corte apical quatro câmaras, são observadas, 

com mais facilidade, projeções que simulam 

alterações e, portanto a avaliação deve ser mais 

criteriosa nesta incidência. Nos cortes longitudinais 

(tanto longitudinal paraesternal como longitudinal 

apical) tais alterações são menos comuns; 

desta maneira, os cortes longitudinais são considerados 

mais específicos para o diagnóstico do 

Prolapso Valvar Mitral 

1, 4. 

Define-se o diagnóstico de prolapso mitral no 

corte apical quatro câmaras, o movimento superior, 

de um ou mais componentes valvares, com 

medida superior a 5 (cinco) mm, com relação ao 

plano do anel mitral; desde que a borda de coaptação 

das cúspides esteja também deslocada no 

mesmo sentido e localizada, pelo menos, ao nível 

do plano anular 1, 2, 5. Considera-se anormal os 

deslocamentos sistólicos posteriores dos componentes 

valvares, com relação ao plano do anel 

valvar mitral, maiores que 2 (dois) mm nos cortes 

longitudinais 1, 5. 

Gomes - Prolapso valvar mitral 


O exame ecocardiográfico é considerado padrão 

ouro para o diagnóstico do prolapso valvar 

mitral, e é correto dizer que o diagnóstico de prolapso 

valvar mitral pode ser realizado em qualquer 

corte ecocardiográfico (longitudinal paraesternal, 

longitudinal apical, quatro câmaras, etc.) 1, 

2, 4. É importante também não se esquecer de que 

a patologia é também clínica, que há uma incidência 

familiar aumentada da doença mixomatosa 

mitral e a ecocardiografia deve ser associada às 

evidências clínicas da Síndrome de Barlow. 

Faz-se necessário lembrar ainda de que em virtude 

do anel mitral ser uma estrutura complexa e 

tridimensional e da valva mitral ser composta por 

diversos segmentos o diagnóstico de prolapso da 

valva mitral dependerá do corte ecocardiográfico 

no qual se observa a porção anatômica valvar 

envolvida no processo da patologia e que isso 

ocorre de uma maneira assimétrica 1, 4. 

Referências 

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and management. J Cardiol 2010;56:(2):125-133. 

2. CASTILHO JMD, HERSZKOWICZ N. Ecocardiografia na 

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Feingenbaum’s Echocardiography: Lippincot Williams; 2005. 

5. SILVA CES. Ecocardiografia - Princípios e Aplicações Clínicas; 

2007. 


34


Ultrassonografia e o câncer da tireóide 

Ultrasonography and thyroid cancer 

Antonio José Ribeiro Filho 1 

Esta revisão descreve as características ecográficas dos nódulos da tireóide e o risco de câncer da tireóide. 

Os fatores predisponentes à formação de nódulos e suas diferentes formas de se apresentarem à ultrassonografia, 

são vistas com ênfase. A ultrassonografia é fácil de executar, disponível para a população brasileira, 

não envolve radiação ionizante e é facilmente combinado com citologia aspirativa com agulha fina 

(PAAF). Desta forma, a ultrassonografia de alta resolução aliada ao Doppler colorido, torna-se um modelo 

satisfatório para avaliação das características específicas e da natureza dos nódulos, enquanto a PAAF ajuda 

na precisão do diagnóstico. Este trabalho discute o papel da ultrassonografia no diagnóstico diferencial 

dos nódulos suspeitos e a indicação da realização de PAAF. 

Palavras-chave: Glândula Tireóide; Nódulo da Glândula Tireóide; Diagnóstico diferencial; Ultrassonografia. 




25/02/2012. 

Correspondências para Antonio José Ribeiro Filho. 



14020-060. 

E-mail: fertily@oi.com.br 

Fone: (16) 3636-0311 

Fax: (16) 3625-1555 

Abstract 

This review describes the sonographic features of thyroid 

nodules and thyroid cancer risk. Factors predisposing 

to the formation of nodules and their different 

ways of presenting themselves to the ultrasound, are 

viewed with emphasis. Ultrasound is easy to implement, 

available for the Brazilian population, involves 

no ionizing radiation and is easily combined with fine 

needle aspiration cytology (FNAC). Thus, high resolution 

ultrasound combined with color Doppler is a suitable 

model for evaluation of the specific characteristics 

and nature of the nodules as FNAC help the accuracy 

of diagnosis. This paper discusses the role of ultrasonography 

in the differential diagnosis of suspicious 

nodules and the indication of performing FNAC. 

Keywords: Thyroid Gland; Thyroid Nodule; Diagnosis, 

Differential; Ultrasonography. 


Introdução 

Muitas doenças da tireóide podem se apresentar 

clinicamente com um ou mais nódulos tireoidianos. 

A detecção de nódulos tornou-se mais 

comum com o uso generalizado da ultrassonografia 

e apesar de representarem problemas clínicos 

comuns e controversos, este método é o principal 

suporte para detectar e estabelecer o diagnóstico 

diferencial de nódulos, bem como servir de guia 

para a punção aspirativa com agulha fina (PAAF). 

Estima-se que cerca de 10% dos adultos possuem 

nódulos da tireóide palpáveis 1. Estudos epidemiológicos 

estimam que a incidência de nódulos 

da tireóide varie de 6,5% em estudos de exame 

físico e de pelo menos 50% dos estudos patológicos 

2, com as mulheres sendo mais frequentemente 

afetadas que os homens. A ultrassonografia é 

muito mais sensível do que a palpação detectando 

nódulos em cerca de 41% da população e 48% 

de nódulos adicionais 3. Apesar de a doença tireoidiana 

nodular ser relativamente comum, o câncer 

tireoidiano é raro e representa menos de 2,5% 

de todas as neoplasias malignas 4. A American 

Cancer Society estimou mais de 37.000 novos casos 

de câncer da tireóide nos Estados Unidos em 2009 

e a estimativa de óbitos por câncer de tireóide foi 

de apenas 0,2% do total 5. A exposição à radiação 

ionizante (importante fator de risco para carcinoma), 

deficiência de iodo, tireoidites, múltiplas 

síndromes neoplásicas endócrinas e hiperplasia 

benigna são as principais causas de formação nodular, 

aumentando o risco de câncer da tireóde 4 

Novas tecnologias associadas à ultrassonografia 

aumentaram a sensibilidade na detecção do 

câncer da tireóide. Ainda que a maioria esmagadora 

dos nódulos tireoidianos seja benigna, o desafio 

clínico é distinguir os poucos nódulos malignos 

significativos dos muitos benignos e, assim, 

identificar os pacientes em que a excisão cirúrgica 

é realmente indicada, desta forma, estudos 

ecográficos de imagem e citologia de agulha 

fina (PAAF), são as principais ferramentas utilizadas 

pelo clínico 6. 

História clínica 

Pacientes com nódulo na tireóide deve ser avaliado 

com história clínica e exame físico completo. 

Elementos importantes da história clínica do paciente 

que aumentam a probabilidade de malignidade 

como radiação, síndromes genéticas, sexo 

masculino e achado ecográfico de um nódulo 

Ribeiro Filho - Câncer da tireóide 

hipoecóico deve levar a PAAF, mesmo na ausência 

de outras características importantes 4. Assim 

como, História de um parente de primeiro grau 

com câncer de tireóide deve ser cuidadosamente 

avaliada, principalmente ao considerar a ocorrência 

de câncer de tireóide familiar não medular. 

Câncer da tireóide 

A incidência do câncer da tireóide é baixa e, 

mesmo surgindo, é considerada indolente 4. Dados 

do programa do Instituto Nacional do câncer 

(SEER) dos Estados Unidos revelaram que em 20 

anos a taxa de sobrevivência foi de 99% para pacientes 

com precoce diagnóstico e tratamento para 

carcinoma papilífero. Aqueles que não trataram 

imediatamente em 20 anos, a taxa de sobrevida 

foi de 97% 7. Os achados da literatura levam 

a uma seria reflexão, por parte dos especialistas, 

quais nódulos de fato devem ser observados ou 

abordados cirurgicamente. Discutiremos os achados 

ecográficos determinantes para esta orientação. 

Estudos de imagem 

Imagens nodulares da tireóide podem ser visibilizados 

pela TC (tomografia computadorizada) 

e por estudos de medicina nuclear 4. Todavia, a 

ultrassonografia com o uso de transdutores lineares 

de alta frequência (7,5 a 16 MHz) é hoje o método 

de imagem de escolha para avaliação dos 

nódulos da tireóide 6, muito precisa e sensível 

para detectar nódulos, dimensioná-los com precisão, 

identificar suas características, pode avaliar 

alterações parenquimatosas difusas, ausente de 

radiação ionizante, baixo custo, não invasivo, 

muito embora limitado em diferenciar tumores 

benignos e maligno. 

O estudo Power Doppler e Doppler colorido 

têm sido amplamente estudados como importantes 

coadjuvantes no diagnóstico de nódulo suspeito. 

Vários estudos mostraram que nódulos 

neoplásicos (adenomas e carcinomas) contêm 

sinais importantes de fluxo interno, por outro 

lado, nódulos císticos colóides são praticamente 

desprovidos de fluxo 8. No entanto, vários estudos 

têm demonstrado que índice de resistência 

(IR) e velocidade sistólica máxima (MSV) não 

devem ser usados como parâmetros únicos para 

diferenciar nódulo benigno de maligno 9. 


36

Características ultrassonográficas dos nódulos 

tireoidianos 

A nomenclatura nódulo é usada para descrever 

uma condição patológica da glândula tireóide 

tanto para cistos quanto para massas sólidas. Os 

achados mais comuns são nódulos completamente 

císticos, podendo estes possuir colóides internos 

ou sangue, passando a se chamarem de cistos 

colóides e hemorrágicos respectivamente 4. A 

maioria dos nódulos sólidos da tireóide são benignos, 

chamados de adenomatóides, mas outros 

nódulos sólidos também poderão ser encontrados 

em Tireoidite de Hashimoto, os chamados hiperplásicos 

10. Nódulos sólidos neoplásicos incluem 

adenomas foliculares benigno, carcinoma folicular, 

adenomas de células hurthle, carcinomas de 

células Hurthle, carcinoma papilar, carcinoma 

medular, carcinoma anaplásico, linfomas primário 

da tireóide e doença metastática 2. 

Durante o exame, o ultrassonografista deve 

descrever a posição de cada nódulo, suas medidas 

(longitudinal, ântero-posterior e transversal), 

ecotextura (sólido, misto ou cístico), ecogenicidade 

(anecóicas, isoecóicas, hipoecóicas e hiperecóicos), 

características das margens e presença de 

halo periférico, presença de calcificações internas 

(micro ou macro calcificações) e presença de linfonodos 

cervical. O achado de múltiplos nódulos 

deve ser visto com cautela, onde todos os nódulos 

devem ser avaliados quanto suas características 

benignas ou malignas 11. 

Tamanho do nódulo 

A literatura recomenda PAAF em todos os nódulos 

sólidos maiores que 1 cm 2. Nódulos menores 

de 1 cm podem ser acompanhados anualmente 

e ainda que tamanho não seja critério para benigno 

ou maligno, porém determina para decisão 

de biópsia. A ultrassonografia entra como uma 

grande aliada a PAAF em abordar nódulos não 

palpáveis e está associada a uma menor taxa de 

resultados falso-negativos 12. A PAAF está indicada 

também para situações de crescimento do 

nódulo, invasão extra capsular e presença de linfonodos 

cervicais suspeitos. Pacientes com história 

familiar de carcinoma medular ou paciente do 

sexo masculino também deve levar a PAAF. 

Principais características na abordagem dos 

nódulos 

A aparência e o tamanho do nódulo são as duas 

principais características para decidir se deve 


ser aspirado por agulha fina e o nódulo puramente 

cístico é o único achado considerado benigno 4. 

Ainda que não haja nenhuma característica totalmente 

sensível e específica para o câncer 13, a 

combinação de vários fatores dentro de um padrão 

estabelecido será fundamental para triagem 

destes nódulos 14. Para os nódulos benignos, existem 

cinco modelos que tem sido demonstrado 

com alta especificidade 15 e para os nódulos suspeitos 

abordaremos os padrões ecográficos preocupantes 

que sugerem biópsia. 

Padrões associados à benignidade 

1. Nódulos císticos com ou sem foco ecogênico interno 

Nódulos fluidos com menos de 10 mm, solitários 

ou múltiplos, são considerados benignos e 

acredita-se serem oriundos de hiperplasia nodular 

da tireóide levando a cistos colóides 14. Dentro 

destes cistos observamos pequenos focos ecogênicos 

formando reverberação posterior, conhecidos 

como cauda de cometa. 

2. Padrão em favo de mel 

O padrão de favo de mel aparece como inúmeros 

cistos separados por finas septações 14 e não é 

considerado neoplásico. Utilizando transdutores 

de alta freqüência é possível observar, na imagem 

de favo de mel, focos ecogênicos internos e a 

maioria são avascular ou pobremente vascular 15. 

Estes focos ecogênicos não devem ser confundidos 

com micro calcificações, pois apenas correspondem 

a conexões das paredes finas dos cistos. 

Em um estudo, o aspecto morfológico de favo de 

mel foi 100% específico para hiperplasia nodular 

benigna 16. Em outro estudo, todos os 210 nódulos 

com o aspecto de favo de mel foram benignos e 

196 dos 210 nódulos foram lidos como cisto colóide 

à luz da histopatologia 15. 

3. Inúmeras pequenas nodulações 

Grande número de pequenos nódulos hipoecóicos 

em todos os lobos, separados por traves 

ecogênicas, é outro padrão de benignidade 14, 

sendo múltiplos folículos linfóides com envolvimento 

fibrótico. Segunda a literatura, este achado 

tem 95% de valor preditivo positivo para tireoidite 

de Hashimoto 17 e outros como hiperplasia nodular 

e adenomas folicular. Porém, 16% dos maiores 

nódulos são malignos, usualmente carcinoma 

papilífero e raramente linfoma. Sendo, portan- 


37

to, uma incidência maior do que a população geral, 

devendo ser biopsiados 10. 

4. Marcadamente hipercóico 

Um nódulo hiperecogênico ao ultrasom é considerado 

100% específico para benignidade 15. 

Segundo vários autores, embora raros nódulos 

malignos serem hiperecóicos, este achado ecográfico 

deve pensar em benignidade. Este padrão 

pode ser um nódulo colóide ou tireoidite nodular 

focal de Hashimoto. 

Padrões ultrassonográficos suspeitos de malignidade 

1. Nódulos sólidos hipoecóicos com discretos focos 

ecogênicos 

Mesmo sendo a ultrassonografia o método de 

escolha para o estudo de imagem para os nódulos 

tireoidianos, não se permite caracterizar um nódulo 

com aspecto maligno. Todavia, os achados 

ecográficos de hipoecogenicidade, predomínio de 

vascularização central à periférica, micro calcificações, 

margens irregulares e ausência de halo 

são aspectos que têm sido sistematicamente associados 

com malignidade. 

É consenso na literatura que nódulo hipoecóico 

com presença de micro calcificações está intimamente 

relacionado ao carcinoma papilífero 14. 

Comparando com os demais nódulos da glândula, 

é sabido que em 86 a 90% do carcinoma papilífero 

estes nódulos são hipoecóicos 18. Outros estudos 

mostraram que esta afirmação foi contundente 

para pequenos tumores de 8 a 15 mm, demonstrando 

que 87% desses tumores foram hipoecóicos 

11. 

Ainda que hipoecogenicidade isoladamente 

não seja específico, pois um grande número de 

nódulos benignos têm aparência semelhante, a 

combinação com outra característica que tenha 

alta especificidade trará um alto padrão para 

PAAF. 

Especificidade de micro calcificações para malignidade 

é de 93 a 97% 11. A sensibilidade é menor, 

apenas em 42% dos carcinomas papilíferos 

que contem micro calcificações 18, porém o valor 

preditivo positivo para micro calcificações tem 

sido demonstrado em 70 a 71% 19. Durante a realização 

da ultrassonografia, micro calcificações 

não são visualizadas, porém ocorrendo agrupamento 

com sombra acústica posterior poderão ser 

vistos. 


2. Nódulos sólidos hipoecóicos com grosseira calcificação 

central 

O padrão ecográfico de hipoecogenicidade associado 

a grosseira calcificação central, deve recomendar 

biópsia aspirativa com agulha fina 

(PAAF). Embora este achado possa ser visto em 

nódulos císticos em observação, este padrão deve-se 

pensar em carcinoma papilífero ou medular 

14. A grande maioria deste padrão ecográfico é 

carcinoma papilífero, levando em consideração a 

raridade do medular (3-5%). 

Recomenda-se o cuidado de avaliar ambos os 

lobos a busca de nódulos multicêntricos, diante 

do achado de calcificação grosseira central. Assim 

como, deve existir igual preocupação para carcinoma 

medular diante de um nódulo em sexo 

masculino. Portanto, a PAAF está recomendada 

diante de nódulo hipoecóico com calcificação 

grosseira central. 

3. Nódulo sólido homogêneo ovalado com cápsula 

fina 

Estes nódulos sólidos se apresentam com ecotextura 

homogênea, são ovais e com fina cápsula. 

Tais lesões ainda podem ser isoecóicos, hipoecoicas 

ou hiperecoicas 14, sendo portanto difícil definir 

benignidade e malignidade. 

A literatura descreve hipoecogenicidade, halo 

e um maior tamanho do nódulo favoráveis a carcinoma 

folicular 20. No entanto, tais características 

ainda faltam especificidade e, portanto, a PAAF 

deve ser recomendada. A literatura é clara na 

indicação de lobectomia ou tireoidectomia diante 

de um diagnóstico citológico de lesão folicular, 

todavia, a mesma é insuficiente para excluir invasão 

vascular ou capsular, sendo estes o fator diferenciador 

entre adenoma folicular e carcinoma 

folicular (folicular, variante folicular e carcinoma 

papilífero). 

4. Sombra refratária nas bordas de um nódulo sólido 

A sombra refratária ocorre no momento de 

dois tecidos com diferentes sons de propagação 

de velocidades ao ângulo oblíquo a onda sonora. 

Uma sombra refratária na borda de um nódulo 

aumenta a possibilidade de ser maligno. Outros 

autores descrevem a falta de especificidade para 

este achado, bem como, aumento da vascularização 

central ou periférica, margens irregulares e 

presença ou não de halo pode ser visto em nódulos 

benignos ou malignos 4. 


38

Recomendações das sociedades 

Diversas sociedades têm descrito diretrizes para 

orientar quando realizar biópsia de nódulo 

suspeito de tireóide. As recomendações são baseadas 

em diferentes posições conforme investigações 

científicas 1. O tamanho do nódulo e suas 

características são os pilares para estas orienta- 


ções. As recomendações da Associação Americana 

de Tireóide (ATA) e da Sociedade de radiologistas 

em ultrassonografia (SUR) estão resumidas 

na tabela 1. 

Tabela 1. Diretrizes para recomendações de punção aspirativa por agulha fina(PAAF) de nódulo da tireóide, 

critérios para biópsia segundo a Associação Americana de Tireóide (ATA) e Sociedade de Radiologistas 

em Ultrassonogafia (SUR). 

Tamanho (mm) Recomendação ATA Recomendação SUR 

5-10 PAAF se fatores de risco clínico e fatores suspeitos 

ultrassonográficos 

Nenhuma recomendação 

10-15 PAAF se nódulo contém micro calcificações Fortemente considerar PAAF se nódulo contém 

ou são sólidos 

micro calcificações 

15-20 PAAF se nódulo contém micro calcificações, é Fortemente considerar PAAF se nódulos conter 

sólido ou é tanto sólido e cístico com fatores micro calcificações ou é sólido com calcificações 

suspeitos 

grosseiras 

>20 PAAF para todos os nódulos com exceção Fortemente considerar PAAF se nódulo contém 

para o puramente cístico 

micro calcificações, é sólida com calcificações 

grosseiras, tanto é sólido e cístico ou é cístico com 

nódulo mural ou substancial crescimento 

Embora vários cenários não estejam presentes 

nesta tabela como o valor do TSH e presença de 

vários nódulos similares na glândula, por outro 

lado, esta prevê orientações para a maioria dos 

nódulos. Conforme orientação da ATA, a PAAF 

deve ser realizada se o valor do TSH é elevado ou 

normal e outros critérios ecográficos estão presentes. 

Assim como, um baixo nível de TSH deve 

fazer cintilografia. As recomendações da ATA na 

tabela 1 são para nódulos iso ou hipofuncionantes 

em pacientes com TSH baixo ou pacientes 

TSH normal ou baixo. As duas sociedades recomendam 

biópsia de linfonodos anormais à ultrassonografia. 

Nenhum dos critérios de orientações já descrito 

pelas diversas sociedades é totalmente aceito, 

embora vários estudos tenham tentado validar a 

eficácia do guidelines. Esta polemica tem sido 

principalmente para os pacientes com pequeno 

volume de câncer diferenciado da tireóide. 


Nódulo da tireóide é um dos achados patológicos 

mais freqüentes da glândula, freqüentemente 

pode ser diagnosticada clinicamente, mas mui- 

tas vezes os achados clínicos podem ser inconclusivos. 

Nestes casos os estudos por imagem associado 

a punção por agulha fina guiado pelo ultrasom, 

podem ser úteis na conclusão diagnóstica. A 

ultrassonografia é um exame de baixo custo e 

fácil acesso, quando comparada aos demais métodos 

de imagem. Com o advento de equipamentos 

de alta resolução, a ultrassonografia se tornou 

o método de imagem de primeira escolha nos 

casos suspeitos de nódulos ligados ao câncer. O 

ultrassonografista deve estar preparado para realizar 

um exame que proporcione ao médico assistente, 

dados confiáveis para uma tomada de decisões. 

Isto somente será possível com os conhecimentos 

das novas tecnologias do ultrasom ligado 

ao estudo Doppler color e dos critérios ecográficos 

utilizados pelas associações competentes. Apesar 

de vários consensos terem sido publicados 

acerca das características suspeitas de nódulos e 

câncer da tireóide, ainda serão necessários outros 

estudos apropriados para diferentes regiões ou 

países. 


39

Referências 

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40


Acompanhamento ultrassonográfico de mioma uterino 

durante a gestação 

Ultrasonography follow-up of uterine leiomyoma during pregnancy 

Rebeca Saliba Ferreira Bortone 1 

Os tumores benignos mais comuns em mulheres com idade fértil são os leiomiomas uterinos. A incidência 

tem aumentado nas últimas décadas como consequência do adiamento da gestação. Apesar de danos 

materno-fetais ocorrer apenas em pequena parcela das pacientes, a presença de miomas durante a gestação 

pode causar implantação inadequada do embrião, dor, anemia, compressão fetal, restrição de crescimento 

fetal, trabalho de parto prematuro e descolamento prematuro de placenta. A literatura sugere seguimento 

com ultrassonografia mensal e estudo Doppler iniciando-se na vigésima sexta semana. O objetivo é a avaliação 

da circulação feto-placentária e eventual presença de acretismo placentário, a qual é mais comum após 

miomectomia. O tratamento ideal da leiomiomatose na gestação é clínico, podendo ser indicada ressecção 

apenas se houver dor persistente ao uso de medicação, como em caso de torção de miomas pediculados, ou 

se houver sangramento, infecção, degeneração, dor ou retenção urinária em leiomiomas cervicais. Miomectomia 

no momento do parto deve ser evitada por aumentar o risco de hemorragia. A detecção de miomatose 

uterina ao exame ultrassonográfico na gravidez, deve ser avaliada com muito critério e sempre levando 

em conta o quadro clínico de cada paciente. 

Palavras-chave: Mioma; Complicações na Gravidez; gravidez, Ultrassonografia. 




28/02/2012. 

Correspondências para Rebeca Saliba Ferreira Bortone. 



14020-060. 

E-mail: rebecabortone@bol.com.br 

Fone: (16) 3636-0311 

Fax: (16) 3625-1555 

Abstract 

The most common benign tumors in women of childbearing 

age are uterine leiomyomas. The incidence has increased in 

recent decades as a consequence of postponing pregnancy. 

Although maternal-fetal damage occurs only in small number 

of patients, the presence of fibroids during pregnancy 

can cause poor implantation of the embryo, pain, anemia, 

fetal compression, fetal growth restriction, premature labor 

and placenta previa. The literature suggests follow-up with 

Doppler ultrasound and monthly beginning in the twentysixth 

week. The objective is the evaluation of fetal-placental 

and possible presence of accretion, which is more common 

after myomectomy. The ideal treatment of leiomyomata 

during pregnancy is clinical, resection may be indicated only 

if there is persistent pain medication, as in the case of torsion 

of pedunculated fibroids, or if there is bleeding, infection, 

degeneration, pain, or urinary retention in cervical 

leiomyomas. Myomectomy at delivery should be avoided to 

potentiate the risk of bleeding. The detection of uterine fibroids 

by ultrasound in pregnancy should be evaluated with 

great care and always taking into account the clinical condition 

of each patient. 

Keywords: Myoma; Pregnancy Complications; Ultrasonography. 


Introdução 

Os tumores benignos mais comuns em mulheres 

são os leiomiomas uterinos, ocorrendo em 20 a 

30% das mulheres em idade reprodutiva, com 

incidência ainda incerta na gravidez, variando de 

0,1% a 12,5% 1. Sendo assim, na obstetrícia contemporânea, 

está cada vez mais comum o manejo 

da gestante com miomatose, principalmente pelo 

diagnóstico prévio que as futuras gestantes possuem 

e tendência crescente do adiamento da gravidez 

2. 

Modificações do útero miomatoso com a gravidez 

Devido à hipertrofia endometrial, maior vascularização 

local e alterações dos receptores locais 

aos esteróides, há um aumento da possibilidade 

de crescimento do leiomioma durante a gravidez. 

Por outro lado, outros fatores favorecem a degeneração 

desses nódulos como: fatores de crescimento 

local, a própria atividade uterina no trabalho 

de parto, mecanismos endócrinos relacionados 

à lactação (insulina, hormônio lactógenoplacentário 

e esteróides), além da involução uterina 

no pós-parto retornando à condição circulatória 

anterior. A degeneração benigna é a mais 

comum (vermelha e hialina). A degeneração sarcomatosa, 

maligna e mais temida, felizmente só é 

observada em 0,5% dos leiomiomas 3. 

Geralmente a literatura tende a subestimar a 

prevalência de miomas na gestação e superestimar 

as complicações atribuídas a eles. É dominante 

a observação na literatura médica que a 

maioria dos miomas não apresenta mudança de 

volume significativa durante a gravidez, ao contrário 

da opinião popular, e aqueles que crescem 

tendem a expandir principalmente no primeiro 

trimestre 4. Além disso, idade materna avançada, 

índice de massa corpórea e paridade estão aparentemente 

correlacionados à variação volumétrica 

dos miomas na gravidez 5. 

Miomas versus infertilidade 

O papel do mioma na infertilidade e na implantação 

do embrião ainda não está claro. Algumas 

teorias são aceitas, como a de que miomas 

submucosos causam distorção na cavidade endometrial, 

podem alterar o transporte de gametas 

e embriões por obstrução dos óstios tubários ou 

por alteração da contratilidade uterina, além de 

que a compressão endometrial pode prejudicar a 

Bortone - Mioma uterino durante a gestação 

implantação do embrião. Miomas parecem alterar 

a vasculatura uterina por expressão anormal de 

fatores angiogênicos e inflamatórios. Fatores envolvidos 

no processo de fibrose também poderiam 

ter efeito prejudicial 6. 

Complicações no curso da gravidez 

Gestação com miomatose é de alto risco 7 podendo 

causar consequências de gravidade variada. 

Os relatos da literatura são conflitantes sobre 

as chamadas complicações de miomas na gravidez, 

não havendo ainda dados suficientes para o 

estabelecimento da estratégia de gestão ideal 2. 

Embora a maioria das gestações não seja afetada 

pela presença de leiomiomas, temos que ter maior 

atenção aos submucosos de grande volume e aos 

retroplacentários por se associarem a um risco 

aumentado de complicações incluindo a dor (devido 

a sua degeneração), sangramento vaginal, 

descolamento prematuro de placenta, restrição de 

crescimento intra-uterino e trabalho de parto 

prematuro 4. 

Leiomiomas cervicais aumentam a possibilidade 

de cesariana e apresentação anômala 8, sendo 

que a apresentação pélvica é a mais comum 7. 

A prevalência de miomas cervicais clinicamente 

evidentes em uma gravidez é inferior a 1% 9. 

Controle no pré-natal 

Freqüentes avaliações ultrassonográficas são 

necessárias durante a gravidez visando verificar o 

número, localização e alteração volumétrica dos 

nódulos miomatosos uterinos, assim como estabelecer 

se há ou não contato com a placenta 8. O 

monitoramento do crescimento fetal deve ser realizado, 

atentando para o risco da compressão fetal, 

principalmente por leiomiomas submucosos 

do corpo uterino 3. 

Sugere-se controle ecográfico mensal e, a partir 

da vigésima sexta semana, complementação pelo 

estudo Doppler com o intuito de não somente 

avaliar a circulação feto-placentária, como também 

a eventual presença de acretismo placentário, 

mais freqüente após miomectomia 3. 

Tratamento 

A miomectomia na pré-concepção com objetivo 

de melhorar o resultado reprodutivo deve ser 

considerada individualmente, apenas para aquelas 

mulheres com história de perdas gestacionais 

recorrentes, com grandes miomas submucosos e 


42

nenhuma outra causa justificável de abortamento 

de repetição 4. 

Degeneração ou torção do pedículo pode causar 

dores. Devemos, sempre que possível, controlar 

uma complicação do mioma clinicamente e 

considerar sua ressecção no futuro 8. Miomectomia 

durante a gestação deve ser reservada para 

miomas subserosos ou pediculados com dor não 

responsiva à terapia clínica e que estão no primeiro 

ou segundo trimestre da gravidez 4. Pode ser 

indicada intervenção cirúrgica em leiomioma 

cervical se houver sangramento, infecção, degeneração, 

dor ou retenção urinária. Exame ultrassonográfico 

e ressonância nuclear magnética ajudam 

a elucidar a suspeita clínica 9. 

Miomectomia no momento do parto está associada 

a aumento da morbidade por hemorragia, 

devendo ser prosseguida com cautela apenas em 

pacientes selecionados 4. 


Embora esteja sedimentada a idéia de que a 

leiomiomatose possa trazer complicações na gravidez 

em uma pequena parcela dos casos, devemos 

na prática clínica, sempre orientar as pacientes 

sobre os principais riscos de sua gestação com 

o alarde necessário. 

A ultrassonografia é um instrumento precioso 

para diagnóstico e controle da leiomiomatose e 

do crescimento fetal, porém o bom senso deve 

Bortone - Mioma uterino durante a gestação 

sempre prevalecer. Frente a um achado ultrassonográfico 

anormal, é importante avaliar cuidadosamente 

se isso seria a explicação para os sintomas 

da paciente ou se representaria apenas um 

achado incidental 10. 

Referências 

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poorly understood. Obstet Gynecol Surv 2005;60:(2):132-138. 

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complications of fibroids. Obstet Gynecol Clin North Am 

2006;33:(1):153-169. 

5. De Vivo A, Mancuso A, Giacobbe A, Savasta LM, De 

Dominici R, Dugo N, et al. Uterine myomas during 

pregnancy: a longitudinal sonographic study. Ultrasound 

Obstet Gynecol 2011;37:(3):361-365. 

6. Horne AW, Critchley HO. The effect of uterine fibroids on 

embryo implantation. Semin Reprod Med 2007;25:(6):483-489. 

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complication. J Ayub Med Coll Abbottabad 2009;21:(4):37-40. 

8. Phelan JP. Myomas and pregnancy. Obstet Gynecol Clin 

North Am 1995;22:(4):801-805. 

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pathology with ultrasound: an overview and case examples. 

Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2009;23:(5):577-593. 


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Out/Dez 2011

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