Novos e velhos marcadores bioquímicos da função renal

Novos e velhos marcadores 

bioquímicos da função renal: uma 

abordagem prática 

Caio M. M. de Cordova, PhD, PhD TEAC-SBAC 

1. Formação da urina 

Universidade de Blumenau, SC 

Fisiologia Renal 

2. Regulação do equilíbrio hidroeletrolítico 

3. Regulação do equilíbrio ácido-base 

4. Excreção de dejetos do metabolismo proteico 

5. Função hormonal 

1. Calcitriol 

2. Renina 

3. Eritropoetina 

6. Conservação de proteínas 

Caio Cordova - cmcordova@furb.br 

1

Anatomia Renal 




cortex 

medula 

4. Excreção do catabolismo proteico 

Mais de 15 compostos nitrogenados não-proteicos 

Uréia: 45% 

Aminoácidos: 20% 

Ácido úrico: 20% 

Creatinina: 5% 

Creatina: 1-2% 

Amônia: 0,2% 

Alteração dos níveis sanguíneos: 

Uréia: Uréia 

perda de 50% da função renal 

NH 2 

O 

C 

NH 2 

2

Uréia 


De-aminação dos Aas: amônia 

Fígado: amônia → uréia (menos tóxica) 

Interferentes: 

Dieta proteica, metabolismo hidratação do paciente, 

sangramento gastrintestinal 

↑ uréia: 

↑ catabolismo dos AAs (dieta rica em proteínas, dano tecidual, 

febre, terapia com corticosteróides ou tetraciclina, absorção de 

sangramento intestinal, ↑ hormônios tiroideanos, ↓ síntese proteica), 

desidratação 

↓ uréia: 

↓ da nutrição proteica, doença hepática severa, uso de 

androgênios e hormônios do crescimento, gravidez 

Ainda serve como medida grosseira da função renal 


Aplicação Clínica 

Uréia ↑ 

Causas Pré-renais: 

Problemas circulatórios renais: 

Insuficiência cardíaca congestiva, choque, hemorragia, 

desidratação, hipovolemia 

Causas Pós-renais: 

Obstrução 

Cálculos renais, tumores na bexiga ou na próstata, 

infecções severas 

Relação uréia:creatinina 

20: 1 – 30: 1 → Doença renal intrínseca com balanço 

nitrogenado estável 

>40:1 → causa pré-renal (remoção da uréia reduz-se mais do 

que da creatinina) 


4. Excreção do catabolismo proteico 

Creatinina 

Derivado da creatina: 

Sintetizada no fígado e pâncreas a partir de arginina, 

glicina e metionina 

Fosforilda no tecido muscular: reservatório de alta 

energia 

Convertida rapidamente em ATP 

Creatina: 400 mg/100 g de músculo 

Conversão espontânea: creatinina (2% ao dia) 

Creatinina 


Aplicação Clínica 

Proporcional à massa muscular 

Lixo do metabolismo muscular 

Filtrada livremente no gromérulo, secretada muito pouco nos 

túbulos, não é reabsorvida 

Variabilidade biológica:


4. Compostos nitrogenados não proteicos 

Ácido úrico 

derivado da oxidação das purinas no fígado 

Reabsorvido (90%) no túbulo proximal e secretado no túbulo 

distal 

Insuficiência renal crônica avançada: 

↑ ácido úrico sérico 

Diuréticos tiazídicos, probenicida salicilatos em altas doses e 

fenilbutazona: 

↑ excreção de ácido úrico 

Eclâmpsia ! 

Gota: 

Hiperuricemia, deposição tecidual de uratos insolúveis, ataques 

recorrentes de artrite, nefropatia e nefrolitíase 

Primária (erro inato do metabolismo) ou Secundária (↓ da TFG e da 

secreção tubular, ↑ da destruição celular em leucemias, quimioterapia 

• Dosagem do ácido úrico 


Métodos 

Enzimático (uricase) 

Oxidação do ácido úrico em alantoína, H 2 O 2 , CO 2 

Absorção diferencial: 

Ác. Úrico absorve em 290 nm, alantoína não 

Colorimétrico: 

Detecção do H 2O 2 com o-dianisidina, 3-metil-2-benzotiazolinona, 

N,N-dimetilalinina 

U.V. 

Oxidação do etanol em acetaldeído pelo H 2O 2, oxidação do 

acetaldeído e NADH em acetato e NAD + pela aldeído 

desidrogenase 

V.R.: soro 

homens 3,6 – 7,7 mg/dL (214 – 458 µmol/L) 

mulheres 2,5 – 6,8 mg/dL (149 – 405 µmol/L) 

Urina (colher com 20 mL de NaOH 10%) 

250 – 750 mg (1,49 – 4,46 mmol) / 24 hs. 


5

• Dosagem da Uréia 

Métodos 

Nitrogênio ureico X uréia 

60 daltons (total): 28 daltons (N na uréia) 

multiplicar NU por 2,146 

Método enzimático U.V. (urease/glutamato 

desidrogenase): 

Uréia + H 2 O urease > (NH 4 ) 2 CO 3 

NH 4 + + ác. α-ceto-glutárico + NADH GLDH > ADP + H + + NAD + 

Reação cinética: 

NH 4 + endógeno (↓) é consumido rapidamente 

V.R.: 10 – 36 mg/dL (1,8 – 6,1 mmol/L) 

• Dosagem da Uréia 

Interferentes 

Amônia (NH 3 ) 

Insuficiência hepática 


Métodos 

Contaminação bacteriana 

Detergentes comuns 

Lavação da “vidraria” 

Vit. C 

Reduz o H 2 O 2 


6

Dosagem da creatinina 

• Reação de Jaffé (1886) 

Creatinina + picrato OH - > complexo de Janovski 

(vermelho- alaranjado) 

↑ Vit. C, piruvato, acetona, ác. acetoacético, levulose, glicose, 

aminohipurato, ác. úrico, proteínas, antibióticos 

↓ bilirrubina e hemoglobina 

Desproteinização 

Adsorção com sílica (Terra de Fuller, reagente 

de Lloyd) 

Cinético automatizado 

lipemia, bilirrubina e hemoglobina ↓ ↓ ↓ 



• Reação de Jaffé (1886) 

Cuidados: 

Estabilidade do picrato alcalino 

Oxidação 

Temperatura 

Bi-reagente? 

Linearidade 


7


• Dosagem da creatinina urinária 

Reação de Jaffé 

Cinético automatizado 

Alta variabilidade em relação ao conteúdo proteico 

Observar a curva de reação ! 



Reação de Jaffé 

absorbância 


tempo 

8

Rastreabilidade do Calibrador da 

Creatinina 

• Creatinina: Creatinina 

• calibrador rastreável GC-ID/MS (IFCC) 

• Não altera interferências por (Jaffé): 

• Drogas 

• Substâncias endógenas 

– Glicose 

– Ceotácidos 

– Bilirrubina 

– Hemoglobina 

– Proteínas 


Métodos 

• Dosagem da creatinina 

Método Enzimático: 

creatinina amidohidrolase (creatinase ou creatinina hidrolase); 

creatinina deaminase (creatinina iminohidrolase) – oxidação do 

NADH 

V.R.:

Filtração gromerular 

• Testes de Clearance 

Volume de plasma do qual uma substância pode ser 

completamente eliminada na urina numa unidade de tempo 

Mede a filtração gromerular ou a secreção tubular 

O melhor teste para avaliar dano gromerular difuso leve à 

moderado 

Ideal para medir a TFG: 

susbtância filtrada livremente mas não secretada, 

reabsorvida, degradada ou sintetizada pelos túbulos 


Métodos 

• Clearance de Inulina 

Uma polifrutose que tem as carraterísticas 

ideais para medir a TFG 

Deve ser introduzida por infusão venosa 

Raramente utilizada 

Gold standard para valores de referência 

Semelhante: iotalamato 


10

• Clearance de Creatinina 

Métodos 

Endógena, filtrada livremente, variabilidade biológica pequena, 

secretada pelos túbulos 

Superestima a TFG em 15% em indivíduos normais 

Situações de proteinúria intensa: ↑ secreção de creatinina, pode 

superestimar a TGF em 100% ! 

Cuidados: 

coletar a urina de 24 hs. corretamente 

Não esquecer do sangue ! 

Corrigir o resultado com a superfície do indivíduo (nomogramas ou Fórmula 

de DuBois): 

Superfície = Peso (kg) 0,425 x Altura0,725 x 0,007184 

Clearance corrigido: 

C (mL/min./1,73 m2 )= C ur x V (mL) x 1 x 1,73 

C soro t(min.) S 


V.R. 

• Clearance de Creatinina 

Idade 

2-30 dias: 40-58 mL/min./1,73 m 2 

1-6 meses: 57-97 mL/min./1,73 m 2 

7-12 meses: 81-125 mL/min./1,73 m 2 

1-3 anos: 96-138 mL/min./1,73 m 2 

4-12 anos: 122-154 mL/min./1,73 m 2 

Mulher > 12 anos: 70-130 mL/min./1,73 m 2 

Homem > 12 anos: 75-130 mL/min./1,73 m 2 


11

• Creatinina isolada* 

Cockcroft-Gault 

Estimativa da TFG 

Depuração de creatinina = [(140 - idade) x peso]/creatinina sérica x 72 (x 0,85 para 

mulheres) 

MDRD (fórmula completa) 

TFG = 170 x creatinina sérica -0,999 x idade -0,176 x BUN -0,170 x albumina sérica 0,318 x 0,762 

(se mulher) x 1,18 (se afro-americano) 

MDRD (fórmula simplificada) 

TFG = 186 x creatinina sérica -1,154 x idade -0,203 x 0,742 (se mulher) x 1,212 (se afro- 

americano) 

* Não são aplicáveis a pacientes que se encontrem em situação de instabilidade da função 

renal, ou IR aguda 

J Bras Nefrol, Vol XXVI - nº 3 - Supl. 1 - 2004 


Calibrador rastreável (IDMS) e eTFG 

• Calibrador IDMS fornece resultados de creatinina 10-20% 10 20% 

menores 

• Algumas Fórmulas corrigidas (IDMS-rastreáveis 

(IDMS rastreáveis) ) estão 

disponíveis: disponíveis 

• MDRD 4-parametros 

4 parametros (adultos adultos) 

• CKD-EPI CKD EPI (adultos adultos) 

• Interim Schwartz (crianças ( crianças) 

• Equações corrigidas para métodos enzimáticos 

• Não há versão corrigida para MDRD 6-parametros 

6 parametros, Cockcroft- Cockcroft 

Gault, Gault, 

Schwartz original ou outras equações 

• Superestimam a TFG 


12

Qual equação usar para adultos? 

MDRD (1999, 2006 para calibração com IDMS) 

• Subestima a TFG nos estágio iniciais (1 e 2) 

• Não confiável para eTFG >60 mL/min/1.73m 2 

CKD-EPI (2009) 

• Mais exata que a TFG medida 

• Comprovada por 26 estudos, com subgrupos (idade, 

sexo, etnia, diabetes, transplante…) 


MDRD: eTFG = 186*(0,742 se mulher)*(1,212 se negro)*creatinina-1,153*idade-0.203 

CKD-EPI: eTFG = 141 x min(Creat/k, 1) a x max(Creat/k, 1)-1.209 x 0.993 idade x 1,018 [se 

mulher] x 1,159 [se negro] 

k= 0,7 p/ mulher e 0,9 p/homens; a = -0,329 p/ mulher e -0,411 p/ homens; 

• http://www.nephromatic.com/egfr.php 


13

O NKDEP recomenda relatar a eTFG 

com a creatinina 

Percent of laboratories reporting eGFR 

100 

90 

80 

70 

60 

50 

40 

30 

20 

10 

0 

3 

CAP Chemistry Survey Participants 

20 

50 

2003 2005 2007 2008 2009 2010 

College of American Pathologists Survey C-B 2010 


Efeitos de relatar a eTFG 

• Estudo em Alberta, Canada (n = 1,1 M) 

• Aumento de 68% de busca ao nefrologista 

• 62% tinham eTFG

• Proteinúria 

Proteinúria 

• Preferencialmente de 24 hs 

• Relação Proteína/Creatinina 

• Ref.: < 200 mg/g 

• Qual método usar ? 

• Ácido sulfosalicílico 3% 

• Mais sensível para albumina (4x mais) 

• Ácido tricloroacético 20% 

• Albumina ~ globulinas 

• Vermelho de Pirogalol 

• Albumina ~ globulinas 


FIltração gromerular 

Ultrafiltrado: 10 mg/L de albumina 

140 L/dia = 1,4 L/dia 

Sangue: 45.000 mg/L de albumina 


J Bras Patol Med Lab 41(2): 99-103, 2005. 

Slide cortesia de Glen Hortin 

15

Reabsorção de 99% da 

Albumina 

Albumina 

10 mg/L em 140 L 

↓ 

10 mg/L em 1.4 L 

Reabsorção de 99% da 

água e outras subst. 

Concentração dos 

dejetos na urina 

• Microalbuminúria 

Processos tubulares 


Microalbuminúria 

• Albuminúria entre 30 e 300 mg/24 hs 

• Ou relação albumina/creatinina (RAC) 

• 30-300 mg/g Creatinina 

• (segunda urina da manhã) 

• Falso (+) de 11 a 32% 

• Nefropatia diabética 

• Aterosclerose 

• Imunoturbidimetria ou nefelometria ? 

• Sensibilidade x pró-zona ! 


Tamm- 

Horsfall 

Enzimas 

Proteases 

Peptídeos 

Exosomos 

Slide cortesia de Glen Hortin 

J Bras Patol Med Lab 41(2): 99-103, 2005. 

16



• Dificuldades 


mg/L mg/L 

mg/dl 



• Coleta da urina de 24 hs 

• Valor de corte único empírico (30 mg/g) 

• Variações em rel. a sexo, idade, etnia, exercício… 

• Amostra isolada – qual usar? 

• Primeiro jato, amostra aleatória 

• RAC varia menos com primeira urina da manhã. 


Nephrol Dial Transplant (2009) 24: 717–718 

17

CV intra-individual (%) 

100 

80 

60 

40 

20 

0 

Qual amostra de urina usar ? 

CVs intra-individuais 

intra individuais 

P = 0.58 

P = < 0.01 

P = < 0.01 

24-hs 1ª (manhã) Outras (manhã) 

Albumina/creatinina 


N=250 

Hipertensão estável 

Witte, Gansevoort et al, JASN 2009;20:436-43 Slide cortesia de Greg Miller 


• Dificuldades 


• Estabilidade 

• Albuminia adsorve à superfícies plásticas ! 

• Impacto ? 

• Proteases na amostra 

• Estável 7 dias a 4ºC 

• a -20ºC não há certeza Nephrol Dial Transplant (2009) 24: 717–718 


18


• Falta de calibradores rastreáveis para urina 

Todos calibram com Albumina sérica (CRM 470, Institute for 

Reference Materials and Measurements, Belgium) diluída (em que?) 

• Qual albumina dosar? 

• Ligada à acidos graxos, bilirrubina, hormônios, íons, drogas 

• Forma dímeros consigo mesma e conjuga com outras moléculas (grupos tiol) 

• É glicada em vários graus 

• Fragmentos truncados identificados no plasma e na urina 

• A filtração gromerular depende do tamanho e da carga da molécula 

• Qual epítopo o seu imunoensaio detecta? 

• Ao menos 5 sítios antigênicos 

• Formas não imunogênicas de albumina presente 

• Sugestões: 



• Mudar o termo para: Albumina urinária 

• Macroalbuminúria: forma grande? 

• Microalbuminúria: forma pequena de albumina? 

• Termo deriva da sensibilidade das tiras de urina 

• Acarretou no V.R. arbitrário 

• Não necessariamente reflete a condição clínica 

• Padronizar o laudo (ao menos por regiões) 

• mg/g ? 


Nephrol Dial Transplant (2009) 24: 717–718 

19

Normal 

Cenceito da Doença Renal 

Risco 

aumentado 

Hipertensão 

Anemia 

Malnutrição 

Desordem ósseas 

Dano ↓ TFG 

Complicações 

Complica Complicações ões 

Estágio: 1 2 3 4 5 

Falência 

Renal 

DCV 

TFG: ≥90 60-89 30-59 15-29 30 mg/g 

eTFG 

3 meses 

National Kidney Foundation. K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease: Evaluation, Classification and 

Stratification. Am J Kid Dis 2002;39 (suppl 1): S1-S266. (Slide cortesia de Greg Miller) 


Mortalidade x eTFG ou albuminuria 

Todas as causas: eTFG 

Cardiovascular: eTFG 

21 cohorts 

Gen population 

N = 1.2 M 

All-cause mortality: ACR 

15 30 45 60 75 90 105 120 2.5 5 10 30 300 1000 

eTFG (mL/min/1.73m ACR (mg/g) 

2 ) 

www.thelancet.com online 18/05/2010 DOI:10.1016/S0140-6736(10)60674-5 


Cardiovascular mortality: ACR 

20

Mortalidade x eTFG ou albuminuria 

Todas as causas : eTFG 

Cardiovascular: eTFG 

21 cohorts 

Gen population 

N = 1.2 M 

Todas as causas : RAC 

Cardiovascular: RAC 

15 30 45 60 75 90 105 120 2.5 5 10 30 300 1000 

eTFG (mL/min/1.73m RAC (mg/g) 

2 ) 

www.thelancet.com online 18/05/2010 DOI:10.1016/S0140-6736(10)60674-5 


Among laboratory CV, % 

Precisão dos Imunoensaios 

30 

25 

20 

15 

10 

CAP Survey, dentre laboratórios, por método 

5 

0 

0 20 40 60 80 100 

Peer group mean, mg/L 


Inst. 1 (N=11) 

Inst. 2 (N=79) 

Inst. 3 (N=69) 

Inst. 4 (N=194) 

Inst. 5 (N=59) 

Inst. 6 (N=59) 

Inst. 7 (N=44) 

Inst. 8 (N=39) 

Inst. 9 (N=207) 

Inst. 10 (N=112) 

Inst. 11 (N=86) 

Inst. 12 (N=123) 

Inst. 13 (N=82) 

Inst. 14 (N=18) 

Inst. 15 (N=66) 

21

Albumina urinária – trabalho em andamento 

Variabilidade intra-individual, requisitos para coleta de 

amostra, requisitos de desempenho das metodologias 

Harmonização dos Imunoensaios comerciais, influência 

das formas de albumina e da matriz da urina 

VR e limites de decisão clínica em relação à: idade, 

sexo, etnia, co-morbidades 

Desenvolvimento de um sistema de referência – JCTLM 

(Joint Committee for Traceability in Laboratory Medicine ) 

• “Novos” marcadores 

• Beta-2-microglobulina 

Beta microglobulina 

• Cistatina-C Cistatina 


Br Med J (Clin Res Ed). 1981; 282(6258): 95–98 

• Inibidor de protease não glicosilada de baixo peso molecular 

(13KDa) 

• Menos interferentes que creatinina 

• massa muscular, sexo, certos antibióticos, bilirrubinas, cetonas 

• Monitoramento de transplantes 

Brasília Med 2009;46(1):46-53 


22

eTFG com Cistatina C 

• Produzida constantemente por todas as células 

nucleadas 

• Filtrada livremente pelo gromérulo 

• Completamente reabsorvida e catabolizada pelos 

túbulos proximais (quando quando funcionalmente intactos) intactos 

• Não secretada pelos túbulos proximais 

• Influência mínima de massa muscular e dieta 

• Independente de idade >1 ano 

• Excelente marcador para TFG 


Marcadores renais em crianças (n=258) 

Cistatina-C Cistatina 

Creatinina 

Bokenkamp et al. Pediatr Nephrol 1998;12:125-9 


23

Limitações da Cistatina C 

• Influenciada por disfunção na tiróide e com glicocorticóides (e 

possivelmente em outras condições) condições 

• Influência por sexo ou etnia não muito certa 

• Não é um analito dosado frequentemente 

• Os resultados discordam com métodos diferentes 

• Equações para eTRG foram sugeridas mas: mas 

Está limitada ao método usado para desenvolver a equação 

Não validado em grande escala 


Padronização da Cistatina C 

Grupo de trabalho IFCC (chair: A. Grubb) 

• Material de referência ERM-DA ERM DA 471/IFCC (IRMM) 

Cistatina C humana recombinante em pool de soro humano 

estabilizado e delipidado 

Concentração: Concentração: 

5,48 ±0,15 mg/L 

Avaliação em processo 

Equação para eTFG em processo 

• Espera-se Espera se que os fabricantes estabeleçam a 

rastreabilidade com este novo MR 


24

Performance analítica de 4 ensaios 

automatizados para a dosagem da Cistatina C 

• CV (%) medido/relatado (bula): 

5,0 / 2,4 ; 6,6 / 2,83 ; 8,9 / 2,3 ; 5,6 / 3,7 


eTFG em crianças 


Clin Chem 56(8): 1336-9, 2010 

• Mais afetada pelo resultado mais baixo de Creatinina 

IDMS-rastreável 

IDMS rastreável 

• A combinação da calibração com IDMS e a não correção 

do baixo teor proteico (Jaffé Jaffé) ) pode resultar em eTFG até 

40% mais alta em crianças 

• Superestima a função renal das crianças 

• A equação original de Schwartz, ou outras 

fórmulas pediátricas não podem ser usadas com 

calibração IDMS-rastreável 

IDMS rastreável. 

25

Nova equação pediátrica 

• Em desenvolvimento pelo projeto Chronic Kidney Disease 

in Children (CKiD CKiD) ) (PI - G. Schwartz) 

• TFG 10-90 10 90 mL/min/1.73m 2 medida com iohexol (contraste contraste 

Omnipaque®) 

Omnipaque 

• Dosagem da creatinina por método enzimático com 

calibrador rastreável por IDMS 

• Poderá usar creatinina e cistatina C 

• A padronização das dosagens da Cistatina C deverá 

acontecer antes da aplicação da nova equação. equação 

• Altura em cm. 


Interim Schwartz 

eTFG = 0,41 * (altura ( altura / creatinina) 

• Creatinina em mg/dL – com método enzimático (sem sem 

influência do efeito das proteínas séricas) séricas) 

com calibrador 

IDMS-rastreável 


• Pode ser usada com qualquer método IDMS-rastreável 


• Aplicável de 15 a 80 mL/min/1,73m 2 

• Calculador disponível no site do NKDEP 

• Pacientes com IR moderada 

Schwartz, et al. J Am Soc Nephrol 2009;20:629-637. 


26

Obrigado pela 

atenção ! 


Declaração de conflitos de interesse 

• Empregador ou Chefia: 

Nada a declarar 

• Consultoria: 

Laboratório de Anal. Clin. Sta. Isabel, Blumenau, SC 

• Propriedade de ações de empresas: 


• Honorários recebidos: 


• Financiamento: 


• Perito legal: 



27

Caio M. M. de Cordova 

• Universidade de Blumenau- Blumenau FURB 

Departamento de Ciências Farmacêuticas 

Tel.: (47) 3321-7318 

cmcordova@furb.br 


28

Novos e velhos marcadores bioquímicos da função renal

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