Tabela de Procedimentos AMB - Coopus

Tabela de Procedimentos AMB 02/02/2012 15:58
Código Descricão Espec. Filme/m2 Aux Inc Porte PorteCH COpCH HonCH
00010014 Consulta Médica (em Consultório (no Horário Normal ou Preestabelecido)) 00000000 0,0000 0 0
0,00 100,00
00010015 Acompanhamento Clínico Ambulatorial Pós-Transplante de Córnea (em Consultório (no Horário Normal ou 00000000 0,0000 0 0
0,00 100,00
00010016 Acompanhamento Clínico Ambulatorial Pós-Transplante de Medula Óssea Autóloga (em Consultório (no Hor 00000000 0,0000 0 0
0,00 100,00
00010017 Consulta de Aconselhamento para Planejamento Familiar(em Consultório (no horário normal ou preestabelecido)) 45000000 0,0000 0 0 Não
0,00 100,00
00010018 Atividade Educacional para PLanejamento Familiar (Consulta em Consultório (no horário normal ou
preestabelecido))
45000000
0,0000 0 0 Não
00010021 Consulta/Sessão com Psicólogo (com Diretriz de Utilização) - até 40 Consulta/Sessões por ano 00000000
0 0 Não
0,00 100,00
00010022 Consulta com Nutricionista (com Diretriz de Utilização) - até 12 Consultas por Ano 00000000
0 0 Não
0,00 54,00
00010024 Consulta de Fonoaudiologia (com Diretriz de Utilização) - até 24 Consultas/Sessões por Ano 00000000 0,0000 0 0 Não
0,00 100,00
00010025 Consulta Especial (Psiquiátrica, Pediatria...) 00000000 0,0000 0 0 Não
0,00 100,00
00010026 Consulta - Entrevista Qualificada 00000000 0,0000 0 0 Não
0,00 100,00
00010027 Consulta de Terapia Ocupacional (com Diretriz de Utilização) - até 12 Sessões por Ano 00000000 0,0000 0 0 Não
0,00 100,00
00010029 Atendimento/Acompanhamento em Hospital-Dia Psiquiátrico (com Diretriz de Utilização) 00000000 0,0000 0 0 Não
0,00 580,00
00010035 Auditoria Técnica e Administrativa de Procedimentos de Internados 00000000 0,0000 0 0 Não
0,00 100,00
00010040 Atendimento Pediátrico a Gestantes (3º Trimestre) (em Consultório (no Horário Normal ou Preestabelec 00000000 0,0000 0 0
0,00 100,00
00010057 Domiciliar ou Hospitalar - Sábados 00000000 0,0000 0 0
0,00 100,00
00010061 Consulta (Pronto Atendimento) 00000000 0,0000 0 0
0,00 100,00
00010073 Consulta (Pronto Socorro) 00000000 0,0000 0 0 Não
0,00 100,00
00010090 Consulta (Pré-Anestésica - em Consultório (no Horário Normal ou Preestabelecido)) 00000000 0,0000 0 0
0,00 100,00
00020010 Visita Hospitalar (Paciente Internado) 00000000 0,0000 0 0
0,00 80,00
00020011 Intercorrência Obstétrica 00000000 0,0000 0 0
0,00 0,00
00020120 Sessão de Psicoterapia (com Diretriz de Utilização) - até 12 Sessões por Ano 12000000
0 0 Não
0,00 100,00
00020130 Consulta com Nutricionista (com Diretriz de Utilização) - até 12 Consultas por Ano 00000000
0 0 Não
0,00 100,00
00020140 Consulta/Sessão com Fonoaudiólogo (com Diretriz de Utilização) - até 24 Consultas/Sessões por Ano 00000000
0 0 Não
0,00 100,00
00020150 Consulta/Sessão com Terapeuta Ocupacional (com Diretriz de Utilização) - até 12 Sessões por Ano 00000000
0 0 Não
0,00 100,00
00020160 Consulta/Sessão com Psicólogo (com Diretriz de Utilização) - até 40 Consultas/Sessões por ano 00000000
0 0 Não
0,00 100,00
00030015 Atendimento Integral ao Recém- Nascido (em Berçário) 00000000 0,0000 0 0
0,00 240,00
00030031 Atendimento Integral ao Recém- Nascido (em Sala de Parto (Parto Normal ou Operatório Baixo Risco)) 00000000 0,0000 0 0
0,00 350,00
00030035 Atendimento Integral ao Recém- Nascido (em Uti) 00000000 0,0000 0 0
0,00 350,00
00040010 Atendimento Médico do Intensivista em Uti Geral (Plantão de 12 Horas - por Paciente)) 00000000 0,0000 0 0
0,00 300,00
00040029 Atendimento Médico do Intensivista em Uti Pediátrica ou Neo (Plantão de 12 Horas - por Paciente)) 00000000 0,0000 0 0
0,00 300,00
00050010 Transporte Extra-Hospitalar de Pacientes Graves com Acompanhamento Médico, do Estabelecimento Hospit 00000000 0,0000 0 0
0,00 285,00
00050016 Sessão de Acupuntura - até 10 Sessões por Ano 00000000 0,0000 0 0
0,00 100,00
13010018 Artrocentese seletiva para sinovianálise 13000004 0,0000 0 0 Não
0,00 83,00
13010026 Biópsia Óssea com ou sem Agulha - Qualquer Localização 13000004 0,0000 0 0
0,00 200,00
Tabelas:Assistência à Saúde:Procedimento:Amb:. Descrição
0,00
1
100,00

Tabela de Procedimentos AMB 02/02/2012 15:58
Código Descricão Espec. Filme/m2 Aux Inc Porte PorteCH COpCH HonCH
13010034 Biópsia de Músculo 13000004 0,0000 0 0
0,00 167,00
13010042 Biópsia de Glândula Salivar (com Diretriz de Utilização) 13000004 0,0000 0 0
0,00 100,00
13010050 Biópsia de Pele, Tumores Superficiais, Tecido Celular Subcutâneo, Linfonodo Superficial, Unha, Etc 13000004 0,0000 0 0
0,00 100,00
13010069 Punção ou Infiltração Articular Diagnóstica ou Terapêutica, Orientada ou Não por Método de Imagem 13000004 0,0000 0 0
0,00 60,00
13010077 Capilaroscopia Periungueal (Independente do Número de Dedos Examinados) 13000004 0,0000 0 0
0,00 250,00
13010085 Sinovectomia Química 13000004 0,0000 0 0 Não
0,00 167,00
14010011 Atendimento Médico do Intensivista em Uti Geral (Plantão de 12 Horas - por Paciente)) 14000008 0,0000 0 0
0,00 300,00
14010020 Atendimento Médico do Intensivista em Uti Pediátrica ou Neo (Plantão de 12 Horas - por Paciente)) 14000008 0,0000 0 0
0,00 300,00
14010038 Reeducação e Reabilitação Respiratória (Assistência à Ventilação Mecânica Invasiva) 14000008 0,0000 0 0
0,00 58,00
14010046 Monitorização Hemodinâmica Invasiva (por 12 Horas) 14000008 0,0000 0 0
0,00 125,00
14010054 Monitorização Hemodinâmica Não Invasiva (por 12 Horas) 14000008 0,0000 0 0
0,00 58,00
14010062 Atendimento do Intensivista Não Plantonista - por Paciente 14000008 0,0000 0 0
0,00 60,00
15010015 Diálise Peritoneal (Internado - por Sessão) 15000001 0,0000 0 0 Não
0,00 300,00
15010023 Hemodepuração de casos agudos (Sessão de Hemodiálise) 15000001 0,0000 0 0 Não
0,00 300,00
15010031 Hemodepuração de Casos Agudos (Sessão de Hemoperfusão) 15000001 0,0000 0 0
0,00 300,00
15010040 Punção Biópsia Renal Percutânea 15000001 0,0000 0 0
0,00 200,00
15010058 Hemodepuração de Casos Agudos (Sessão de Hemofiltração) 15000001 0,0000 0 0
0,00 300,00
15010066 Hemodepuração de Casos Agudos (Sessão de Plasmaférese) 15000001 0,0000 0 0 Não
0,00 300,00
15010074 Colocação de Cateter Venoso Central ou Portocath 15000001 0,0000 0 0
0,00 200,00
15010090 Ultrafiltração Isolada 15000001 0,0000 0 0 Não
0,00 300,00
15010104 Hemodiálise Contínua 15000001 0,0000 0 0
0,00 200,00
15010112 Hemodepuração de casos agudos (Sessão de Hemodiafiltração) 15000001 0,0000 0 0 Não
0,00 697,00
15010147 Ultrafiltração (Sessão) 15000001
0 0 Não
0,00 300,00
15010171 Implante de Cateter Peritoneal (Tenckhoff ou Outros) 15000001 0,0000 0 0
0,00 200,00
15020010 Diálise Peritoneal (Ambulatorial - por Sessão) 15000001 0,0000 0 0 Não
0,00 200,00
15020029 Diálise Peritoneal Crônica (por Mês e por Paciente) 15000001 0,0000 0 0
0,00 480,00
15020037 Hemodiálise Crônica (por Sessão) 15000001 0,0000 0 0
0,00 200,00
15020045 Diálise Peritoneal Ambulatorial Contínua (Capd) - 9 Dias - Treinamento 15000001 0,0000 0 0
0,00 600,00
15020053 Diálise Peritoneal Ambulatorial Contínua (Capd) - por Mês/Paciente 15000001 0,0000 0 0
0,00 1.800,00
15020061 Implante ou Retirada de Cateter Permaente para Diálise Peritoneal 15000001 0,0000 0 0
0,00 400,00
15020070 Retirada de Cateter Peritoneal (Tenckhoff ou Outros) 15000001 0,0000 0 0
0,00 400,00
15020071 Retirada de Cateter para Hemodiálise, Qt ou Npp 15000001 0,0000 0 0 Não
0,00 400,00
15020088 Teste de Equilíbrio Peritoneal (Pet) 15000001 0,0000 0 0
0,00 83,00
15020096 Teste Captopril 15000001 0,0000 0 0
0,00 83,00
Tabelas:Assistência à Saúde:Procedimento:Amb:. Descrição
2

Tabela de Procedimentos AMB 02/02/2012 15:58
Código Descricão Espec. Filme/m2 Aux Inc Porte PorteCH COpCH HonCH
15020100 Teste Clonidina 15000001 0,0000 0 0
0,00 83,00
15020118 Teste Sensibilidade ao Sal 15000001 0,0000 0 0
0,00 83,00
15020126 Teste do Pak (Litíase) 15000001 0,0000 0 0
0,00 83,00
15020193 Tromboembolectomia de Fístula Arteriovenosa (por Vaso) 15000001 0,0000 250 0
2,00 0,00 380,00
15030016 Acompanhamento Clínico de Transplante Renal no Período de Internação do Receptor e do Doador (Pós-Op 15000001 0,0000 0 0
0,00 1.500,00
15030024 Acompanhamento Clínico Ambulatorial Pós-Transplante Renal (Consulta (no Horário Normal ou Preestabel 15000001 0,0000 0 0
0,00 80,00
15030032 Visita Hospitalar para Avaliação Clínica Diária Referente Rejeição de Enxerto Renal (Paciente Intern 15000001 0,0000 0 0
0,00 80,00
15030040 Acompanhamento Clínico Ambulatorial Pós-Transplante Renal (por Avaliação) 15000001 0,0000 0 0
0,00 80,00
15030059 Punção Aspirativa Renal para Diagnóstico de Rejeição (Ato Médico) 15000001 0,0000 0 0
0,00 200,00
16010019 Bloqueio Anestésico de Nervos Cranianos 16000005 0,0000 0 0
0,00 250,00
16010027 Bloqueio Anestésico de Plexo Celíaco 16000005 0,0000 0 0
0,00 250,00
16010035 Bloqueio Anestésico de Simpático Cérvico-Torácico 16000005 0,0000 0 0
0,00 250,00
16010043 Bloqueio Anestésico de Simpático Lombar 16000005 0,0000 0 0
0,00 250,00
16010051 Bloqueio Peridural ou Subaracnóideo com Corticóide 16000005 0,0000 0 0
0,00 250,00
16010060 Bloqueio de Nervo Periférico 16000005 0,0000 0 0
0,00 175,00
16010078 Passagem de Catéter Peridural ou Subaracnóideo com Bloqueio de Prova 16000005 0,0000 0 0
0,00 250,00
16010086 Analgesia por Cateter Peridural 16000005 0,0000 0 0
0,00 175,00
16010094 Bloqueio Neurolítico de Nervos Cranianos ou Cérvico-Torácico 16000005 0,0000 0 0
0,00 500,00
16010108 Bloqueio Neurolítico Peridural ou Subaracnóideo 16000005 0,0000 0 0
0,00 500,00
16010116 Bloqueio Neurolítico do Plexo Celíaco, Simpático Lombar ou Torácico 16000005 0,0000 0 0
0,00 500,00
16010124 Anestesia Geral ou Condutiva para Realização de Bloqueio Neurolítico 16000005 0,0000 0 0
0,00 500,00
16010130 Estimulação Elétrica Transcutânea 16000005 0,0000 175 0
1,00 0,00 164,00
16010132 Bloqueio Simpático por Via Venosa 16000005 0,0000 0 0
0,00 175,00
16010140 Bloqueio de Articulação Têmporomandibular 16000005 0,0000 0 0
0,00 250,00
16010159 Bloqueio Facetário para-Espinhoso 16000005 0,0000 0 0
0,00 370,00
16010167 Bloqueio de Gânglio Estrelado com Anestésico Local 16000005 0,0000 0 0
0,00 250,00
16010175 Bloqueio de Gânglio Estrelado com Neurolítico 16000005 0,0000 0 0
0,00 500,00
16020014 Broncografia Unilateral 16000005 0,0000 0 0
0,00 370,00
16020022 Broncografia Bilateral 16000005 0,0000 0 0
0,00 750,00
16020030 Angiografia Carotídia Unilateral (Punção Direta) 16000005 0,0000 0 0
0,00 250,00
16020049 Angiografia Carotídia Bilateral (Punção Direta) 16000005 0,0000 0 0
0,00 370,00
16020057 Angiografia Carotídia Unilateral (Via Femural) 16000005 0,0000 0 0
0,00 370,00
16020065 Angiografia Carotídia Bilateral (Via Femural) 16000005 0,0000 0 0
0,00 370,00
16020073 Arteriografia Vertebral - Unilateral 16000005 0,0000 0 0
0,00 370,00
Tabelas:Assistência à Saúde:Procedimento:Amb:. Descrição
3

Tabela de Procedimentos AMB 02/02/2012 15:58
Código Descricão Espec. Filme/m2 Aux Inc Porte PorteCH COpCH HonCH
16020081 Arco Aórtico e Vasos do Pescoço 16000005 0,0000 0 0
0,00 370,00
16020090 Angiografia Medular 16000005 0,0000 0 0
0,00 370,00
16020103 Pneumoencefalografia - Ventriculografia - Cisternografia 16000005 0,0000 0 0
0,00 370,00
16020111 Mielografia Segmentar 16000005 0,0000 0 0
0,00 250,00
16020120 Pneumomielografia Segmentar 16000005 0,0000 0 0
0,00 370,00
16020138 Exames de Tomografia Computadorizada (por Segmento) 16000005
0 0 Não
0,00 250,00
16020146 Exames Ultra-Sonográficos (por Segmento) 16000005
0 0 Não
0,00 250,00
16020162 Exames de Ressonância Nuclear Magnética (por Segmento) 16000005
0 0 Não
0,00 370,00
16020170 Anestesia para Procedimentos Radiológicos Intervencionistas (32.13.000-7) por Vaso 16000005 0,0000 0 0
0,00 750,00
16020180 Anestesia (Inserção da Placa para Braquiterapia Oftálmica) 16000005
0 0 Não
0,00 370,00
16020190 Anestesia (Inserção de Cateteres) 16000005
0 0 Não
0,00 370,00
16020200 Anestesia para Radioterapia Externa 16000005
0 0 Não
0,00 370,00
16030052 Instalação de Bomba de Infusão para Analgesia em Dor Aguda ou Crônica, por Qualquer Via 16000005 0,0000 0 0
0,00 370,00
17010012 Avaliação Clínica Diária Parenteral 17000009 0,0000 0 0
0,00 200,00
17010020 Avaliação Clínica Diária Enteral 17000009 0,0000 0 0
0,00 100,00
17010039 Acesso à Circulação Venosa Central 17000009 0,0000 0 0
0,00 150,00
17010047 Colocação de Sonda Enteral 17000009 0,0000 0 0
0,00 100,00
17010055 Avaliação Clínica Diária Enteral e Parenteral 17000009 0,0000 0 0
0,00 250,00
17010071 Avaliação Nutricional com Bioimpedanciometria 17000009 0,0000 0 0 Não
0,00 192,00
17010080 Avaliação Nutricional com Calorimetria Indireta 17000009 0,0000 0 0
0,00 225,00
17010098 Bioimpedanciometria (Exame) 17000009 0,0000 0 0
0,00 67,00
17010101 Calorimetria Indireta (Exame) 17000009 0,0000 0 0
0,00 100,00
19010010 Aplicação de Hipossensibilizante (em Consultório (Ahc) Exclusive O Alérgeno) 19000006 0,0000 0 0
0,00 4,00
19010028 Reeducação e Reabilitação Respiratória (Asmático (Erai) - por Sessão Individual) 19000006 0,0000 0 0
0,00 30,00
19010036 Reeducação e Reabilitação Respiratória (Asmático (Erac) - por Sessão Coletiva) 19000006 0,0000 0 0
0,00 15,00
19010044 Hipossensibilização Específica - 30 Dias - 10 Aplicações 19000006 0,0000 0 0
0,00 40,00
19010052 Hipossensibilização Inespecífica - 30 Dias - 10 Aplicações 19000006 0,0000 0 0
0,00 40,00
19010060 Hipossensibilização com Produtos Autógenos - 30 Dias - 10 Aplicações 19000006 0,0000 0 0
0,00 40,00
19010079 Provas Imunoalérgicas para Bactérias (por Antígenos) (Painel C/36 Antígenos) 19000006 0,0000 0 0
0,00 60,00
19010087 Provas Imunoalérgicas para Fungos (por Antígenos) (Painel C/36 Antígenos) 19000006 0,0000 0 0
0,00 60,00
19010095 Teste de Broncoprovocação 19000006 0,0000 0 0
0,00 60,00
19010109 Provas de Prausnitz-Küstner - Prova 19000006 0,0000 0 0
0,00 60,00
19010117 Testes Cutâneos de Leitura Imediata 19000006 0,0000 0 0
0,00 60,00
19010125 Testes de Contato (até 30 Substâncias) 19000006 0,0000 0 0
0,00 60,00
Tabelas:Assistência à Saúde:Procedimento:Amb:. Descrição
4

Tabela de Procedimentos AMB 02/02/2012 15:58
Código Descricão Espec. Filme/m2 Aux Inc Porte PorteCH COpCH HonCH
19010133 Testes de Contato (por Substância, Acima de 30) 19000006 0,0000 0 0
0,00 4,00
19010141 Testes de Contato por Fotossensibilização (até 30 Substâncias) 19000006 0,0000 0 0
0,00 100,00
19010150 Testes de Contato por Fotossensibilização (por Substância, Acima de 30) 19000006 0,0000 0 0
0,00 7,00
19010168 Provas Imuno-Alérgicas "In Vitro" (Piav) 19000006 0,0000 0 0
0,00 120,00
19010176 Estudo Cito-Alergológico (Eca) 19000006 0,0000 0 0
0,00 25,00
19010184 Terapia Inalatória (Nebulização) 19000006 0,0000 0 0
0,00 13,00
19010192 Testes Cutâneo-Alérgicos para Alimentos 19000006 0,0000 0 0
0,00 63,00
19010206 Testes Cutâneo-Alérgicos para Fungos 19000006 0,0000 0 0
0,00 63,00
19010214 Testes Cutâneo-Alérgicos da Poeira 19000006 0,0000 0 0
0,00 63,00
19010222 Testes Cutâneo-Alérgicos para Insetos Hematófagos 19000006 0,0000 0 0
0,00 63,00
19010230 Testes Cutâneo-Alérgicos para Pólens 19000006 0,0000 0 0
0,00 63,00
19010249 Planejamento Técnico da Imunoterapia Alérgeno-Específica (30 Dias) 19000006 0,0000 0 0
0,00 125,00
19010257 Planejamento Técnico da Imunoterapia Alérgeno Inespecífica (30 Dias) 19000006 0,0000 0 0
0,00 125,00
19010265 Prova de Broncoprovocação 19000006 0,0000 0 0
0,00 125,00
19010273 Medida de Pico de Fluxo Expiratório 19000006 0,0000 0 0
0,00 8,00
19010281 Medida de Pico de Fluxo Expiratório (Seriada) 19000006 0,0000 0 0
0,00 50,00
19010290 Prova de Função Pulmonar (Espirometria Simpes) 19000006 0,0000 0 0
0,00 67,00
19010300 Teste da Histamina 19000006 0,0000 0 0
0,00 19,00
19010310 Teste para Broncoespasmo de Exercício 19000006 0,0000 0 0
0,00 297,00
19010320 Testes Cutâneo-Alérgicos - Perfil Antigênico (Painel C/36 Antígenos)) 19000006 0,0000 0 0
0,00 63,00
20010010 Ecg Convencional 20000006 0,0000 0 0
0,00 60,00
20010020 Teste Ergométrico com Realização de Gasometria Arterial 20000006 0,0000 0 0
0,00 220,00
20010025 Teste Ergométrico com Medida de Gases Expirados (Teste Cardiopulmonar de Exercício) com ou sem Eletr 20000006 0,0000 0 0
0,00 220,00
20010028 Teste Ergométrico Convencional (Inclui Ecg Basal Convencional) - em Bicicleta ou Esteira 20000006 0,0000 0 0
0,00 220,00
20010036 Teste Ergométrico (Computadorizado) 20000006 0,0000 0 0
0,00 258,00
20010044 Monitorização Eletrocardiográfica Programada com Transcrição - Não Contínua 20000006 0,0000 0 0
0,00 100,00
20010052 Holter de 24 Horas - 2 ou Mais Canais - Analógico ou Digital 20000006 0,0000 0 0
0,00 350,00
20010079 Sistema Holter - 12 Horas - 2 Canais 20000006 0,0000 0 0
0,00 280,00
20010081 Avaliação Clínica e Eletrônica de Paciente Portador de Marcapasso ou Sincronizador ou Desfibrilador 20000006 0,0000 0 0
0,00 400,00
20010095 Unidimensional 20000006 0,0000 0 0
0,00 150,00
20010109 Ecodopplercardiograma Transtorácico - Bidimensional 20000006 0,0000 0 0
0,00 220,00
20010117 em Papel Fotográfico ou em Inscrição Direta 20000006 0,0000 0 0
0,00 100,00
20010125 em Papel Fotográfico 20000006 0,0000 0 0
0,00 100,00
20010133 Ecodopplercardiograma Transtorácico - Pulsado e Contínuo 20000006 0,0000 0 0
0,00 380,00
Tabelas:Assistência à Saúde:Procedimento:Amb:. Descrição
5

Tabela de Procedimentos AMB 02/02/2012 15:58
Código Descricão Espec. Filme/m2 Aux Inc Porte PorteCH COpCH HonCH
20010141 Ecodopplercardiograma Transtorácico - Fluxo em Cores 20000006 0,0000 0 0
0,00 500,00
20010150 Ecodopplercardiograma com Estresse Farmacológico/Estresse Físico 20000006 0,0000 0 0
0,00 760,00
20010168 Doppler Colorido de Vasos Cervicais Arteriais (Carótidas) 20000006 0,0000 0 0
0,00 380,00
20010176 Duplex Scan Vascular Periférico - Unilateral 20000006 0,0000 0 0
0,00 380,00
20010184 Duplex Scan de Carótidas 20000006 0,0000 0 0
0,00 500,00
20010192 Ecocardiograma Fetal Convencional 20000006 0,0000 0 0
0,00 680,00
20010206 Ecodopplercardiograma Fetal com Mapeamento de Fluxo 20000006 0,0000 0 0
0,00 800,00
20010214 Ecodopplercardiograma Transesofágico (Inclui Transtorácico) 20000006 0,0000 0 0
0,00 1.100,00
20010222 Ecodopplercardiograma Transoperatório - Transesofágico ou Epicárdico 20000006 0,0000 0 0
0,00 1.000,00
20010230 Ecocardiograma Transesofágico Intra-Operatório 20000006 0,0000 0 0
0,00 2.200,00
20010249 Monitorização Ambulatorial da Pressão Arterial (Holter de Pa) 20000006 0,0000 0 0
0,00 350,00
20010257 Eletrocardiograma Fetal 20000006 0,0000 0 0
0,00 125,00
20010265 Ecg de Alta Resolução 20000006 0,0000 0 0
0,00 104,00
20010273 Teste Ergométrico Cardiopulmonar - Te com Coleta de Gazes P/ Determinação do Consumo de Oxigênio 20000006 0,0000 0 0
0,00 638,00
20010281 Estudo da Variabilidade da Frequência Cardíaca 20000006 0,0000 0 0
0,00 63,00
20010290 Ecodopplercardiograma com Contraste Intracavitário (Órgão ou Estrutura Isolada (Inclui Coração)) 20000006 0,0000 0 0
478,00 76,00
20010300 Ecodopplercardiograma com Contraste para Perfusão Miocárdica (Órgão ou Estrutura Isolada (Inclui Cor 20000006 0,0000 0 0
1.011,00 285,00
20010310 Teste de Inclinação Ortostática (Tilt Test) - com Diretriz de Utilização 20000006 0,0000 0 0
328,00 76,00
20020015 Cardioversão Elétrica com Eletrocardiograma (Eletiva) 20000006 0,0000 0 0
0,00 200,00
20020023 Instalação de Marca-Passo Temporário 20000006 0,0000 0 0
0,00 250,00
20020031 Visita Hospitalar para Assistência Cardiológica Peroperatória em Cirurgia Geral e em Parto (Primeira 20000006 0,0000 0 0
0,00 100,00
20020040 Visita Hospitalar para Assistência Cardiológica Peroperatória em Cirurgia Geral e em Parto (Horas Su 20000006 0,0000 0 0
0,00 50,00
20020058 Monitorização Ambulatorial da Pressão Arterial - Mapa (24 Horas) 20000006 0,0000 0 0
0,00 350,00
20020066 Cárdio-Estimulação Transesofágica (Cete), Terapêutica ou Diagnóstica 20000006 0,0000 0 0
0,00 300,00
20020074 Cardioversão Elétrica com Eletrocardiograma (Emergência) 20000006 0,0000 0 0
0,00 167,00
20020082 Cardioversão Química de Arritmia Paroxísta (Emergência) 20000006 0,0000 0 0
0,00 167,00
20020090 Reavaliação de Paciente em Observação em Unidade de Emergência 20000006 0,0000 0 0
0,00 67,00
21010013 Procedimento Diagnóstico Anatomopatológico em Peça Anatômica ou Cirúrgica Simples ou Complexa (sem D 21000000 0,0000 0 0
0,00 220,00
21010021 Procedimento Diagnóstico Anatomopatológico em Material Proveniente de Biópsias Simples, Paaf, "Impri 21000000 0,0000 0 0
0,00 140,00
21010048 Procedimento Diagnóstico Citopatológico Oncótico de Líquidos e Raspados Cutâneos 21000000 0,0000 0 0
0,00 100,00
21010056 Procedimento Diagnóstico Citopatológico Oncótico de Material Cérvico-Vaginal 21000000 0,0000 0 0
0,00 70,00
21010064 Procedimento Colpocitológico Hormonal Seriado (Mínimo de 3 Colheitas) 21000000 0,0000 0 0
0,00 140,00
21010072 Necrópsia de Adultos ou Crianças 21000000 0,0000 0 0
0,00 1.100,00
21010080 Necrópsia de Feto 21000000 0,0000 0 0
0,00 800,00
Tabelas:Assistência à Saúde:Procedimento:Amb:. Descrição
6

Tabela de Procedimentos AMB 02/02/2012 15:58
Código Descricão Espec. Filme/m2 Aux Inc Porte PorteCH COpCH HonCH
21010099 Procedimento Diagnóstico em Revisão de Lâminas 21000000 0,0000 0 0
0,00 140,00
21010145 Procedimento Colpocitológico Hormonal Simples (Isolado) 21000000 0,0000 0 0
0,00 65,00
21010153 Procedimento Diagnóstico em Painel de Imunoistoquímica (Duas ou Mais Reações) 21000000 0,0000 0 0
0,00 500,00
21010161 Ato da Coleta Punção Biópsia Aspirativa, por Agulha Fina, de Estruturas Cutâneas (Cisto Epidérmico) 21000000 0,0000 0 0
0,00 80,00
21010170 Punção Aspirativa com Agulha Fina (Órgãos ou Estruturas Superficiais) (Ato de Coleta de Paaf - sem D 21000000 0,0000 0 0
0,00 120,00
21010175 Punção Aspirativa com Agulha Fina de Massas, Órgãos ou Estruturas Profundas Orientada ou Não por Ima 21000000 0,0000 0 0
0,00 120,00
21010188 Punção Aspirativa com Agulha Fina de Massas, Órgãos ou Estruturas Profundas Orientada ou Não por Ima 21000000 0,0000 0 0
0,00 220,00
21010196 Hibridização Molecular (por Oncogem Pesquisado) 21000000 0,0000 0 0
0,00 600,00
21010200 Painel de Hibridização Molecular com Pesquisa de Múltiplas Seqüências Gênicas 21000000 0,0000 0 0
0,00 1.250,00
21010210 Receptor de Estrogênio, Ensaio Imuno-Histoquímico (Painel de Imunoistoquímica (Duas ou Mais Reações) 21000000 0,0000 0 0
0,00 545,00
21010218 Painel de Imuno-Histoquímica (Imunoperoxidase e Imonofluorescência) para Diagnóstico Diferencial de 21000000 0,0000 0 0
0,00 1.042,00
21010226 Hpv (Vírus do Papiloma Humano), Detecção por Técnicas Imunohistoquímicas (Painel de Imunoistoquímica 21000000 0,0000 0 0
0,00 1.042,00
21010231 Receptor de Progesterona, Ensaio Imuno-Histoquímico (Painel de Imunoistoquímica (Duas ou Mais Reaçõe 21000000 0,0000 0 0
0,00 545,00
21010234 Painel de Imuno-Histoquímica (Imunoperoxidase e Imunofluorescência) para Pesquisas de Doenças Infecc 21000000 0,0000 0 0
0,00 1.042,00
21010242 Procedimento Diagnóstico Anatomopatológico por Congelação Durante Ato Cirúrgico (sem Deslocamento do 21000000 0,0000 0 0
0,00 317,00
21010250 Necrópsia Pré (Natimortos) ou Pós-Natal, com Investigação Macro e Microscópica de Anomalias Congênit 21000000 0,0000 0 0
0,00 1.667,00
21010269 Punção Aspirativa com Agulha Fina (Órgãos ou Estruturas Superficiais) (Ato de Coleta de Paaf - com D 21000000 0,0000 0 0
0,00 500,00
21010270 Procedimento Diagnóstico por Hibridização "In Situ" ou Hibridização "In Situ" por Fluorescência 21000000 0,0000 0 0
0,00 1.042,00
21010280 Colorações Especiais, Quando Necessárias aos Procedimentos Anatomopatológicos 21000000 0,0000 0 0
0,00 66,00
21010290 Procedimento Diagnóstico em Grupos de Linfonodos, Estruturas Vizinhas e Margens Cirúrgicas, de Peças 21000000 0,0000 0 0
0,00 132,00
21010300 Procedimento Diagnóstico em Imunofluorescência, Direta e Indireta (Fator Antinúcleo, (Fan)) 21000000 0,0000 0 0
0,00 1.042,00
21010320 Inclusão Citomegálica, Pesquisa de Células com 21000000 0,0000 0 0
0,00 30,00
21010330 Urease, Teste Rápido para Helicobacter Pylori 21000000 0,0000 0 0
0,00 20,00
22010017 Eletroencefalograma de Rotina 22000003 0,0000 0 0
0,00 120,00
22010025 Eletroencefalograma de Rotina - com Foto 22000003 0,0000 0 0
0,00 140,00
22010033 Eletroencefalograma com Compressão Carotídea 22000003 0,0000 0 0
0,00 180,00
22010041 Eletroencefalograma Especial: Terapia Intensiva, Morte Cerebral, Sono, Sedação, Eeg Prolongado 22000003 0,0000 0 0
0,00 240,00
22010050 Eletroencefalograma de Rotina - Sono e Vigília 22000003 0,0000 0 0
0,00 240,00
22010068 Ecoencefalograma 22000003 0,0000 0 0
0,00 180,00
22010106 Potencial Visual Evocado (Pev) (Binocular) 22000003 0,0000 0 0
0,00 300,00
22010114 Potencial Evocado Auditivo de Média Latência (Pea-Ml) (Bilateral) 22000003 0,0000 0 0
0,00 250,00
22010122 Potencial Evocado Somato-Sensitivo - Membros Superiores (Pess) - por Membro 22000003 0,0000 0 0
0,00 250,00
22010130 Eletroneuromiografia de Qualquer Segmento com ou sem Registro de Movimento Involuntário 22000003 0,0000 0 0
0,00 300,00
22010132 Eletroneuromiografia de Mmii 22000003 0,0000 0 0
0,00 300,00
Tabelas:Assistência à Saúde:Procedimento:Amb:. Descrição
7

Tabela de Procedimentos AMB 02/02/2012 15:58
Código Descricão Espec. Filme/m2 Aux Inc Porte PorteCH COpCH HonCH
22010133 Eletroneuromiografia de Mmss 22000003 0,0000 0 0
0,00 300,00
22010134 Eletroneuromiografia de Mmss e Mmii 22000003 0,0000 0 0
0,00 600,00
22010149 Polissonografia com Eeg de Noite Inteira com ou sem Teste de Cpap Nasal (Inclui Polissonogramas) 22000003 0,0000 0 0
0,00 1.000,00
22010157 Eletroencefalograma Especial: Eeg Prolongado 22000003 0,0000 0 0
0,00 320,00
22010165 Potencial Evocado Somato-Sensitivo - Membros Inferiores (Pess) - por Membro 22000003 0,0000 0 0
0,00 250,00
22010173 Potencial Evocado Gênito-Cortical (Pegc) 22000003 0,0000 0 0
0,00 250,00
22010181 Potencial Evocado - P300 22000003 0,0000 0 0
0,00 500,00
22010190 Potencial Evocado + Mapeamento Cerebral (Pe/Mc) 22000003 0,0000 0 0
0,00 700,00
22010203 Eletroencefalograma Digital + Mapeamento Cerebral (Eeg/Mc) (Rn 82 - Eletrencefalograma Digital + Map 22000003 0,0000 0 0
0,00 700,00
22010211 Emg Quantitativa ou Emg de Fibra Única 22000003 0,0000 0 0
0,00 250,00
22010220 Potencial Evocado Motor - Pem (Bilateral) 22000003 0,0000 0 0
0,00 250,00
22010238 Potencial Evocado Intra-Operatório - Monitorização Cirúrgica (Pe/Io) 22000003 0,0000 0 0
0,00 417,00
22010246 Eletro-Retinografia (Erg) (Monocular) 22000003 0,0000 0 0
0,00 150,00
22010254 Eletrococleografia (Ecoc) (Bilateral) - com ou sem Anestesia Geral 22000003 0,0000 0 0 Não
0,00 292,00
22010262 Teste de Latências Múltiplas de Sono (Tlms) 22000003 0,0000 0 0
0,00 334,00
22010270 Poligrafia de Recém-Nascido (Pg/Rn) 22000003 0,0000 0 0
0,00 417,00
22010289 Vídeo-Eletrencefalografia Contínua Não Invasiva - (Vídeo Eeg/Nt) (12 Horas) 22000003 0,0000 0 0
0,00 833,00
22010297 Eeg Intra-Operatório para Monitorização Cirúrgica Não Neurológica (Eeg/Io) (por Hora de Monitorizaçã 22000003 0,0000 0 0
0,00 292,00
22010300 Eletrocorticografia Intra-Operatória (Ecog) (por Hora de Monitorização) 22000003 0,0000 0 0
0,00 417,00
22010310 Monitorização Neurofisiológica Intra-Operatória 22000003 0,0000 0 0
0,00 1.685,00
22010340 Decay do Reflexo Estapédico 22000003 0,0000 0 0 Não
0,00 103,00
22010370 Eletroencefalograma Digital Quantitativo (Mapeamento Cerebral) com ou sem Análise de Coerência 22000003 0,0000 0 0
0,00 373,00
22010380 Eletroneuromiografia Genitoperineal 22000003 0,0000 0 0
0,00 300,00
22010390 Emg para Monitoração de Quimodenervação (por Sessão) 22000003 0,0000 0 0
0,00 414,00
22010400 Potencial Somato-Sensitivo para Localização Funcional da Área Central (Monitorização por Hora - até 22000003 0,0000 0 0
0,00 250,00
22010410 Oscilometria (Pressão Arterial) - por Lateralidade ou Território 22000003 0,0000 0 0
0,00 150,00
22010420 Potencial Evocado Auditivo de Tronco Cerebral (Pea-Tc) 22000003 0,0000 0 0
0,00 250,00
23010010 Colangiopancreatografia Retrógrada Endoscópica 23000007 0,0000 0 0
0,00 650,00
23010020 Enteroscopia 23000007 0,0000 0 0
0,00 650,00
23010021 Colonoscopia (com Magnificação de Imagem) 23000007 0,0000 0 0
0,00 650,00
23010022 Colonoscopia (com Biópsia e/ou Citologia) 23000007 0,0000 0 0
0,00 650,00
23010023 Colonoscopia (com Dilatação Segmentar) 23000007 0,0000 0 0
0,00 650,00
23010024 Colonoscopia (com Estenostomia) 23000007 0,0000 0 0
0,00 650,00
23010025 Colonoscopia (com Magnificação e Tatuagem) 23000007 0,0000 0 0
0,00 650,00
Tabelas:Assistência à Saúde:Procedimento:Amb:. Descrição
8

Tabela de Procedimentos AMB 02/02/2012 15:58
Código Descricão Espec. Filme/m2 Aux Inc Porte PorteCH COpCH HonCH
23010026 Colonoscopia (com Mucosectomia) 23000007 0,0000 0 0
0,00 650,00
23010029 Colonoscopia 23000007 0,0000 0 0
0,00 650,00
23010037 Endoscopia Digestiva Alta 23000007 0,0000 0 0
0,00 240,00
23010045 Laparoscopia 23000007 0,0000 0 0
0,00 300,00
23010053 Retossigmoidoscopia Rígida com ou sem Biópsia e/ou Citologia 23000007 0,0000 0 0
0,00 150,00
23010061 Retossigmoidoscopia Flexível com ou sem Polipectomia e/ou Mucosectomia 23000007 0,0000 0 0
0,00 200,00
23010070 Mucosectomia 23000007 0,0000 0 0
0,00 600,00
23010080 Endoscopia com Papilotomia 23000007 0,0000 0 0
0,00 1.200,00
23020016 Colocação de Próteses Coledocianas por Via Endoscópica 23000007 0,0000 0 0
0,00 1.300,00
23020024 Dilatação Instrumental do Esôfago, Estômago ou Duodeno 23000007 0,0000 0 0
0,00 280,00
23020032 Dilatação de Esôfago com Balão Pneumático (exceto Acompanhamento Radiológico) 23000007 0,0000 0 0
0,00 230,00
23020040 Dilatação de Esôfago com Velas (por Sessão) 23000007 0,0000 0 0
0,00 180,00
23020059 Esclerose de Varizes de Esôfago, Estômago e Duodeno (por Sessão) 23000007 0,0000 0 0
0,00 280,00
23020067 Introdução de Próteses do Esôfago 23000007 0,0000 0 0
0,00 580,00
23020075 Polipectomia do Esôfago, Estômago e Duodeno (Independente do Número de Pólipos) 23000007 0,0000 0 0
0,00 480,00
23020083 Papilotomia Endoscópica (para Retirada de Cálculos Coledocianos ou Drenagem Biliar) 23000007 0,0000 0 0
0,00 1.200,00
23020085 Biópsia (Papilotomia) 23000007 0,0000 0 0
0,00 50,00
23020091 Polipectomia de Cólon (Independente do Número de Pólipos) 23000007 0,0000 0 0
0,00 600,00
23020105 Retirada Endoscópica de Corpo Estranho do Esôfago, Estômago e Duodeno 23000007 0,0000 0 0
0,00 330,00
23020113 Diverticulotomia 23000007 0,0000 0 0
0,00 580,00
23020121 Gastrostomia Endoscópica 23000007 0,0000 0 0
0,00 580,00
23020130 Passagem de Sonda Naso-Enteral 23000007 0,0000 0 0
0,00 340,00
23020148 Biópsia ou Citologia (Endoscopia Digestiva Alta) 23000007 0,0000 0 0
0,00 50,00
23020156 Paracentese Abdominal Laparoscópica 23000007 0,0000 0 0
0,00 180,00
23020164 Lise de Bridas por Laparoscopia 23000007 0,0000 0 0
0,00 380,00
23020172 Hemostasia Térmica por Endoscopia 23000007 0,0000 0 0
0,00 380,00
23020180 Drenagem Cavitária por Laparoscopia 23000007 0,0000 0 0
0,00 380,00
23020199 Biópsias por Laparoscopia 23000007 0,0000 0 0
0,00 180,00
23020202 Retirada Endoscópica de Corpo Estranho do Cólon 23000007 0,0000 0 0
0,00 430,00
23020210 Hemostasias de Cólon 23000007 0,0000 0 0
0,00 380,00
23020229 Descompressão Colônica por Colonoscopia 23000007 0,0000 0 0
0,00 600,00
23020237 Tamponamento de Varizes do Esôfago e Estômago 23000007 0,0000 0 0
0,00 200,00
23020245 Hemostasia Mecânica e/ou Térmica do Esôfago, Estômago e Duodeno 23000007 0,0000 0 0
0,00 380,00
23020250 Retirada Endoscópica de Corpo Estranho no Seio Maxilar 23000007 0,0000 0 0
0,00 300,00
Tabelas:Assistência à Saúde:Procedimento:Amb:. Descrição
9

Tabela de Procedimentos AMB 02/02/2012 15:58
Código Descricão Espec. Filme/m2 Aux Inc Porte PorteCH COpCH HonCH
23020261 Ligadura Elástica do Esôfago, Estômago e Duodeno 23000007 0,0000 0 0
0,00 500,00
23020270 Cistogastrostomia ou Cistoduodenostomia Endoscópica 23000007 0,0000 0 0
0,00 1.200,00
23020288 Estenostomia Endoscópica 23000007 0,0000 0 0
0,00 580,00
23020298 Teste da Urease para Helicobacter Pylori 23000007 0,0000 0 0
0,00 30,00
23020300 Jejunostomia Endoscópica 23000007 0,0000 0 0
0,00 1.200,00
23020310 Dilatação Instrumental e Injeção de Substância Medicamentosa por Endoscopia 23000007 0,0000 0 0
0,00 280,00
23020340 Papilotomia e Dilatação Biliar ou Pancreática com ou sem Colocação de Protese ou Dreno (para Retirad 23000007 0,0000 0 0
0,00 1.200,00
24010014 Laringoscopia/Traqueoscopia para Diagnóstico e Biópsia (Tubo Rígido) 24000000 0,0000 0 0
0,00 200,00
24010022 Laringoscopia/Traqueoscopia com Retirada de Corpo Estranho de Laringe/Faringe (Tubo Flexível) 24000000 0,0000 0 0
0,00 300,00
24010030 Laringoscopia/Traqueoscopia sem Microscopia para Retirada de Pólipo/Nódulo/Papiloma 24000000 0,0000 175 0
1,00 0,00 320,00
24010049 Laringoscopia/Traqueoscopia com Microscopia para Retirada de Pólipo/Nódulo/Papiloma 24000000 0,0000 175 0
1,00 0,00 400,00
24010057 Laringoscopia com Microscopia para Retirada de Papiloma 24000000 0,0000 175 0
1,00 0,00 500,00
24010065 Laringoscopia/Traqueoscopia com Laser para Exérese de Papiloma/Tumor 24000000 0,0000 250 0
2,00 0,00 600,00
24010073 Laringoscopia/Traqueoscopia com Dilatação de Estenose - Laringo-Traqueo- Brônquica (por Sessão) 24000000 0,0000 175 0
1,00 0,00 200,00
24010080 Laringoscopia/Traqueoscopia para Intubação Oro ou Nasotraqueal 24000000 0,0000 0 0
0,00 495,00
24020010 Laringoscopia/Traqueoscopia para Diagnóstico e Biópsia (Tubo Flexível) 24000000 0,0000 175 0
1,00 0,00 240,00
24020028 Traqueoscopia - com Retirada de Corpo Estranho 24000000 0,0000 175 0
1,00 0,00 320,00
24020036 Traqueoscopia (Retirada de Papiloma) 24000000 0,0000 175 0
1,00 0,00 400,00
24020044 Traqueoscopia com Dilatação de Estenose - por Sessão 24000000 0,0000 175 0 Não 1,00 0,00 240,00
24030015 Broncoscopia com ou sem Biópsia, Aspirado, Escovado, Lavado Broncoalveolar, Punção, Cateter Protegi 24000000 0,0000 250 0
2,00 0,00 300,00
24030023 Broncoscopia Rígida com Retirada de Corpo Estranho 24000000 0,0000 250 0
2,00 0,00 320,00
24030031 Broncoscopia Rígida com Retirada de Papiloma 24000000 0,0000 250 0
2,00 0,00 450,00
24030040 Broncoscopia com Biópsia Transbrônquica com Acompanhamento Radioscópico 24000000 0,0000 250 0
2,00 0,00 500,00
24030058 Dilatação de Estenose Brônquica (Broncoscopia Rígida) - por Sessão 24000000 0,0000 175 0
1,00 0,00 240,00
24030066 Broncografia por Hemitórax 24000000 0,0000 370 0
3,00 0,00 400,00
24030074 Broncoscopia Flexível para Diagnóstico, Colheita de Material e/ou Biópsia 24000000 0,0000 250 0
2,00 0,00 400,00
24030082 Broncoscopia Flexível para Retirada de Corpo Estranho 24000000 0,0000 250 0
2,00 0,00 400,00
24030090 Broncoscopia com ou sem Biópsia, Lavado Broncoalveolar (Flexível) 24000000 0,0000 250 0
2,00 0,00 500,00
24030104 Broncoscopia Flexível para Exérese Endoscópica 24000000 0,0000 250 0
2,00 0,00 600,00
24040010 Broncoscopia com Biópsia, Escovado, Lavado Broncoalveolar e Punção 24000000 0,0000 250 0
2,00 0,00 417,00
24040029 Broncoscopia com Coelta Aparelhada de Material (Biópsia Brônquica, Biópsia Transbrônquica, Escovado 24000000 0,0000 250 0
2,00 0,00 500,00
24040037 Broncoscopia no Auxílio de Broncografia por Hemitórax 24000000 0,0000 250 0
2,00 0,00 400,00
24040045 Broncografia por Hemitórax 24000000 0,0000 370 0
3,00 0,00 400,00
24050016 Colocação de Cânula sob Orientação Endoscópica 24000000 0,0000 370 0
3,00 0,00 500,00
Tabelas:Assistência à Saúde:Procedimento:Amb:. Descrição
10

Tabela de Procedimentos AMB 02/02/2012 15:58
Código Descricão Espec. Filme/m2 Aux Inc Porte PorteCH COpCH HonCH
24050024 Colocação de Cateter para Braquiterapia Endobrônquica 24000000 0,0000 370 0
3,00 0,00 500,00
24050032 Colocação de Prótese Traqueal e Brônquica 24000000 0,0000 500 0
4,00 0,00 708,00
24050040 Desobstrução Brônquica com Laser ou Eletrocautério 24000000 0,0000 500 0
4,00 0,00 708,00
24050059 Desobstrução Brônquica por Broncoaspiração 24000000 0,0000 250 0
2,00 0,00 417,00
24050067 Dilatação de Estenose Brônquica 24000000 0,0000 175 0
1,00 0,00 417,00
24050075 Retirada Endoscópica de Corpo Estranho Endobrônquico 24000000 0,0000 370 0
3,00 0,00 625,00
24050083 Retirada de Tumor ou Papiloma ou Pólipo por Broncoscopia 24000000 0,0000 370 0
3,00 0,00 708,00
24050091 Tratamento Endoscópico de Hemoptise 24000000 0,0000 500 0
4,00 0,00 708,00
25010018 Cronaximetria 25000004 0,0000 0 0
0,00 60,00
25010026 Curva I/T - Medida de Latência de Nervo Periférico 25000004 0,0000 0 0
0,00 68,00
25010034 Eletrodiagnóstico 25000004 0,0000 0 0
0,00 45,00
25010050 Exame Muscular Manual 25000004 0,0000 0 0
0,00 45,00
25010069 Teste de Heald 25000004 0,0000 0 0
0,00 40,00
25010077 Emg - Outros Segmentos ou Técnicas Especiais: Estimulação Repetitiva, Fibra Única, Reflexo Bulbo Cav 25000004 0,0000 0 0
0,00 300,00
25010085 Potencial Evocado Auditivo 25000004 0,0000 0 0
0,00 250,00
25010093 Potencial Evocado Somato-Sensitivo (por Membro) 25000004 0,0000 0 0
0,00 250,00
25010107 Potencial Evocado Visual 25000004 0,0000 0 0
0,00 300,00
25010115 Biofeedback com Emg 25000004 0,0000 0 0
0,00 100,00
25010123 Eletroneuromiografia-por Membro (Emg) ou Segmento 25000004 0,0000 0 0
0,00 300,00
25010131 Avaliação Muscular por Dinamometria Computadorizada (Isocinética) - por Articulação 25000004 0,0000 0 0
0,00 250,00
25010140 Sistema Tridimensional de Avaliação do Movimento que Inclui Vídeo Acoplado à Plataforma da Força e e 25000004 0,0000 0 0
0,00 917,00
25010158 Potencial Evocado Motor (Pem) 25000004 0,0000 0 0
0,00 250,00
25010166 Potencial Evocado Intra-Operatório - Monitorização Cirúrgica (Pe/Io) 25000004 0,0000 0 0
0,00 417,00
25010170 Avaliação da Função Muscular (por Movimento) com Equipamento Informatizado - por Articulação 25000004 0,0000 0 0
0,00 250,00
25010180 Avaliação da Função Muscular (por Movimento) com Aparelho Mecânico - por Articulação 25000004 0,0000 0 0
0,00 250,00
25020013 Reeducação e Reabilitação Neurológica - Ataxias 25000004 0,0000 0 0
0,00 28,00
25020021 Reeducação e Reabilitação Neurológica - Distrofia Simpático-Reflexa 25000004 0,0000 0 0
0,00 40,00
25020030 Reeducação e Reabilitação Neuro-Músculo-Esquelética - Hemiparesia e Hemiplegia 25000004 0,0000 0 0
0,00 40,00
25020048 Reeducação e Reabilitação Neuro-Músculo-Esquelética - Lesão Nervosa Periférica Afetando Mais de Um N 25000004 0,0000 0 0
0,00 32,00
25020056 Reeducação e Reabilitação Neuro-Músculo-Esquelética - Lesão Nervosa Periférica Afetando Um Nervo com 25000004 0,0000 0 0
0,00 25,00
25020064 Reeducação e Reabilitação Neuro-Músculo-Esquelética - Miopatias 25000004 0,0000 0 0
0,00 50,00
25020072 Monoplegia 25000004 0,0000 0 0
0,00 28,00
25020080 Reeducação e Reabilitação Neurológica - Paraplegia e Tetraplegia 25000004 0,0000 0 0
0,00 60,00
25020099 Reeducação e Reabilitação Neurológica - Paralisia Cerebral (Motor) 25000004 0,0000 0 0
0,00 50,00
Tabelas:Assistência à Saúde:Procedimento:Amb:. Descrição
11

Tabela de Procedimentos AMB 02/02/2012 15:58
Código Descricão Espec. Filme/m2 Aux Inc Porte PorteCH COpCH HonCH
25020102 Reeducação e Reabilitação Neurológica - Paralisia Cerebral (Global) 25000004 0,0000 0 0
0,00 60,00
25020110 Reeducação e Reabilitação Neurológica - Doença de Parkinson 25000004 0,0000 0 0
0,00 40,00
25020129 Reeducação e Reabilitação Neurológica - Quadriplegia e Quadriparesia 25000004 0,0000 0 0
0,00 60,00
25020137 Reeducacao e Reabilitacao no Retardo do Desenvolvimento Psicomotor (Global) 25000004 0,0000 0 0
0,00 50,00
25020145 Reeducacao e Reabilitacao no Retardo do Desenvolvimento Psicomotor (Motor) 25000004 0,0000 0 0
0,00 32,00
25020153 Reeducação e Reabilitação Neurológica - Dependência de Atividades da Vida Diária 25000004 0,0000 0 0
0,00 70,00
25020161 Reabilitação Perineal/Vesico-Uretral com ou sem Biofeedback - Sessão Fisiátrica 25000004 0,0000 0 0
0,00 42,00
25020170 Reeducação e Reabilitação Neurológica - Paralisia Cerebral com Distúrbio de Comunicação 25000004 0,0000 0 0
0,00 32,00
25030019 Reeducação e Reabilitação do Sistema Linfático e/ou Vascular Periférico 25000004 0,0000 0 0
0,00 28,00
25040014 Reeducação e Reabilitação Respiratória - Doente Clínico Internado (por Sessão) 25000004 0,0000 0 0
0,00 30,00
25040022 Reeducação e Reabilitação Respiratória - Paciente Internado com Ventilação Mecânica (por Sessão) 25000004 0,0000 0 0
0,00 32,00
25040030 Reeducação e Reabilitação Respiratória - em Pré e Pós-Operatório de Condições Cirúrgicas 25000004 0,0000 0 0
0,00 30,00
25040049 Reeducação e Reabilitação Respiratória - Doenças Pulmonares Atendidas em Ambulatório 25000004 0,0000 0 0
0,00 32,00
25040057 Reeducação e Reabilitação Respiratória - Paciente com D.P.O.C. em Atendimento Ambulatorial 25000004 0,0000 0 0
0,00 32,00
25050010 Alterações de Ordem Imunológica ou Inflamatória Afetando Um Membro 25000004 0,0000 0 0
0,00 28,00
25050028 Alterações de Ordem Imunológica ou Inflamatória Afetando Mais de Um Membro 25000004 0,0000 0 0
0,00 50,00
25050036 Reeducação e Reabilitação do Sistema Músculo-Esquelético por Distúrbios Congênitos ou Reumáticos - P 25000004 0,0000 0 0
0,00 28,00
25050044 Reeducação e Reabilitação do Sistema Músculo-Esquelético por Distúrbios Congênitos ou Reumáticos - P 25000004 0,0000 0 0
0,00 50,00
25050052 Alterações Degenerativas ou Inflamatórias Afetando Segmentos da Coluna Vertebral e Membros 25000004 0,0000 0 0
0,00 50,00
25050060 Amputação (Preparação de Coto) - Unilateral 25000004 0,0000 0 0
0,00 42,00
25050079 Amputação (Preparação de Coto) - Bilateral 25000004 0,0000 0 0
0,00 63,00
25050087 Contusões 25000004 0,0000 0 0
0,00 42,00
25050095 Reeducação e Reabilitação Traumato-Ortopédica - Desvios Posturais da Coluna Vertebral 25000004 0,0000 0 0
0,00 46,00
25050109 Entorses 25000004 0,0000 0 0
0,00 42,00
25050117 Recuperação Funcional Pós-Operatória ou Pós-Imobilização de Patologias Osteomioarticulares Incluindo 25000004 0,0000 0 0
0,00 46,00
25050125 Recuperação Funcional Pós-Operatória ou Pós-Imobilização de Patologias Osteomioarticulares Incluindo 25000004 0,0000 0 0
0,00 63,00
25050133 Recuperação Funcional Pós-Operatória ou Pós-Imobilização de Patologias Osteomioarticulares Incluindo 25000004 0,0000 0 0
0,00 42,00
25050141 Reeducação e/ou Reabilitação de Distúrbios Crânio-Faciais 25000004 0,0000 0 0
0,00 42,00
25050150 Sequela de Lesões Tendíneas 25000004 0,0000 0 0
0,00 42,00
25050168 Assistência Fisiátrica nas Sequelas em Traumatismos e Politraumatizados 25000004 0,0000 0 0
0,00 63,00
25050176 Reeducação e Reabilitação de Queimados para Prevenção de Sequelas - Seguimento Ambulatorial (por Seg 25000004 0,0000 0 0
0,00 63,00
25050184 Reeducação e Reabilitação do Sistema Músculo-Esquelético por Distúrbios Congênitos ou Reumáticos - P 25000004 0,0000 0 0
0,00 42,00
25050192 Reeducação e Reabilitação do Sistema Músculo-Esquelético por Distúrbios Congênitos ou Reumáticos - P 25000004 0,0000 0 0
0,00 63,00
25050206 Amputação (Treinamento Protético) - Unilateral 25000004 0,0000 0 0
0,00 42,00
Tabelas:Assistência à Saúde:Procedimento:Amb:. Descrição
12

Tabela de Procedimentos AMB 02/02/2012 15:58
Código Descricão Espec. Filme/m2 Aux Inc Porte PorteCH COpCH HonCH
25050214 Amputação (Treinamento Protético) - Bilateral 25000004 0,0000 0 0
0,00 63,00
25050222 Reeducação e Reabilitação Traumato-Ortopédica (Exclui Técnicas Cinesioterápicas Específicas) - Recup 25000004 0,0000 0 0
0,00 50,00
25050230 Reeducação e Reabilitação Traumato-Ortopédica (Exclui Técnicas Cinesioterápicas Específicas) - Recup 25000004 0,0000 0 0
0,00 63,00
25050249 Reeducação e Reabilitação Neuro-Músculo-Esquelética - Hipo ou Agenesia de Membros 25000004 0,0000 0 0
0,00 50,00
25050257 Reeducação e Reabilitação Neuro-Músculo-Esquelética - Patologias que Afetam Múltiplas Articulações e 25000004 0,0000 0 0
0,00 100,00
25050265 Assistência Fisiátrica nas Sequelas em Traumatismos e Politraumatizados (em Diferentes Segmentos) 25000004 0,0000 0 0
0,00 100,00
25050273 Reeducação e Reabilitação do Sistema Músculo-Esquelético por Distúrbios Congênitos ou Reumáticos (em 25000004 0,0000 0 0
0,00 40,00
25060015 Amputação (Preparação de Coto) - Unilateral 25000004 0,0000 0 0
0,00 32,00
25060023 Amputação (Preparação de Coto) - Bilateral 25000004 0,0000 0 0
0,00 50,00
25060031 Contusões 25000004 0,0000 0 0
0,00 28,00
25060040 Reeducação e Reabilitação Traumato-Ortopédica - Desvios Posturais da Coluna Vertebral 25000004 0,0000 0 0
0,00 40,00
25060058 Entorses 25000004 0,0000 0 0
0,00 28,00
25060066 Reeducação e Reabilitação Traumato-Ortopédica - Recuperação Funcional Pós-Operatória ou Pós-Imobiliz 25000004 0,0000 0 0
0,00 40,00
25060074 Reeducação e Reabilitação Traumato-Ortopédica - Recuperação Funcional Pós-Operatória ou Pós-Imobiliz 25000004 0,0000 0 0
0,00 50,00
25060082 Reeducação e Reabilitação Traumato-Ortopédica - Recuperação Funcional Pós-Operatória ou por Imobiliz 25000004 0,0000 0 0
0,00 28,00
25060090 Recuperação Funcional de Articulação Têmporo-Mandibular após Fratura ou Outras Patologias 25000004 0,0000 0 0
0,00 28,00
25060104 Seqüela de Traumatismos nos Tendões 25000004 0,0000 0 0
0,00 35,00
25060112 Assistência Fisiátrica nas Sequelas em Traumatismos e Politraumatizados 25000004 0,0000 0 0
0,00 28,00
25060120 Reeducação e Reabilitacao de Queimados para Prevenção de Sequelas - Seguimento Ambulatorial (por Seg 25000004 0,0000 0 0
0,00 50,00
25060139 Reeducação e Reabilitação Neuro-Músculo-Esquelética - Patologia Ortopédica em Um Membro 25000004 0,0000 0 0
0,00 28,00
25060147 Reeducação e Reabilitação Neuro-Músculo-Esquelética - Patologias que Afetam Múltiplas Articulações e 25000004 0,0000 0 0
0,00 50,00
25060155 Amputação (Treinamento Protético) - Unilateral 25000004 0,0000 0 0
0,00 50,00
25060163 Amputação (Treinamento Protético) - Bilateral 25000004 0,0000 0 0
0,00 60,00
25060171 Reeducação e Reabilitação Traumato-Ortopédica - Recuperação Funcional Pós-Operatória ou Pós-Imobiliz 25000004 0,0000 0 0
0,00 45,00
25060180 Reeducação e Reabilitação Traumato-Ortopédica - Recuperação Funcional Pós-Operatória ou Pós-Imobiliz 25000004 0,0000 0 0
0,00 55,00
25060198 Reeducação e Reabilitação Neuro-Músculo-Esquelética - Hipo ou Agenesia de Membros 25000004 0,0000 0 0
0,00 40,00
25060200 Reeducação e/ou Reabilitação de Distúrbios Crânio-Faciais 25000004 0,0000 0 0
0,00 40,00
25070010 Reeducação e Reabilitação Cardiovascular - Hospital ou Ambulatório (Pacientes com Doença Isquêmica D 25000004 0,0000 0 0
0,00 35,00
25070029 Reeducação e Reabilitação Cardiovascular - Ambulatório (Pacientes com Doença Isquêmica do Coração, a 25000004 0,0000 0 0
0,00 30,00
25070037 Reeducação e Reabilitação Cardiovascular - Hospital ou Ambulatório (Paciente em Pós-Operatório de Ci 25000004 0,0000 0 0
0,00 35,00
25070045 Reeducação e Reabilitação Cardiovascular - Ambulatório (Paciente em Pós-Operatório de Cirurgia Cardí 25000004 0,0000 0 0
0,00 30,00
25070053 Paciente Portador de Cardiopatia, Atendido em Ambulatório, após 24 Semanas de Programa 25000004 0,0000 0 0
0,00 25,00
25070061 Reeducação e Reabilitação Cardiovascular - Paciente de Alto Risco - sem Doença Clinicamente Manifest 25000004 0,0000 0 0
0,00 20,00
25070070 Reeducação e Reabilitação do Sistema Linfático e/ou Vascular Periférico (Distúrbios Circulatórios a 25000004 0,0000 0 0
0,00 42,00
Tabelas:Assistência à Saúde:Procedimento:Amb:. Descrição
13

Tabela de Procedimentos AMB 02/02/2012 15:58
Código Descricão Espec. Filme/m2 Aux Inc Porte PorteCH COpCH HonCH
25080016 Pacientes com Doenças Dermatológicas Sensíveis a Actinoterapia 25000004 0,0000 0 0
0,00 25,00
25090011 Atendimento Fisiátrico no Pré e Pós-Operatório de Pacientes Internados que Não Apresentam Seqüelas N 25000004 0,0000 0 0
0,00 32,00
25090020 Confecção de Prótese Imediata (Honorários) 25000004 0,0000 0 0
0,00 300,00
25090038 Confecção de Prótese Provisória (Honorários) 25000004 0,0000 0 0
0,00 250,00
25090046 Bloqueio Fenólico, Alcoólico ou com Toxina Botulínica (de Pontos Motores) (por Segmento) - para Espasticidade 25000004 0,0000 0 0 Não
0,00 175,00
25090054 Bloqueio Anestésico Simpático 25000004 0,0000 0 0
0,00 175,00
25090062 Infiltração de Ponto Gatilho ou Agulhamento Seco (Articular ou Tecidos Moles) 25000004 0,0000 0 0
0,00 60,00
25090070 Atividade Reflexa ou Aplicações de Técnica Cinesioterápica Específica 25000004 0,0000 0 0
0,00 100,00
25100017 Doenças Urulógicas 25000004 0,0000 0 0
0,00 15,00
25100025 Reeducação e/ou Reabilitação nos Processos Inflamatórios Pélvicos 25000004 0,0000 0 0
0,00 15,00
25100033 Reeducação e Reabilitação Respiratória (em Pré e Pós-Parto) 25000004 0,0000 0 0
0,00 32,00
25100041 Reeducação e Reabilitação Respiratória (Sinusites) 25000004 0,0000 0 0
0,00 15,00
25100050 Reabilitação Labiríntica 25000004 0,0000 0 0
0,00 15,00
25110012 Oxigenoterapia Hiperbárica (com Diretriz de Utilização) 25000004 0,0000 0 0
0,00 0,00
25900001 Rpg 25000004 0,0000 0 0
0,00 0,00
26010011 Aconselhamento Genético 26000008 0,0000 0 0
0,00 350,00
26020017 Cariótipo Simples (Sangue/Medula) 26000008 0,0000 0 0
0,00 250,00
26020025 Cariótipo com Bandas (Sangue/Medula) 26000008 0,0000 0 0
0,00 400,00
26020041 Cromatina Sexual X (Saliva/Urina/Líquido Amniótico) 26000008 0,0000 0 0
0,00 30,00
26020050 Dermatóglifo 26000008 0,0000 0 0
0,00 20,00
26030010 Cariótipo com Bandas, Sangue Periférico (Pesquisa de Marcadores Tumorais) 26000008 0,0000 0 0
0,00 583,00
26030012 Cariótipo com Bandas, para Doenças Hematológicas, Sangue Periférico, Tecidos Linfóides e Medula Ósse 26000008 0,0000 0 0
0,00 583,00
26030020 Cariótipo com Bandas, Sangue Periférico (Pesquisa de Sítio Frágil X) 26000008 0,0000 0 0
0,00 917,00
26030039 Estudo Citogenético para Doenças Neoplásicas Malignas, Diversos Materiais (Pesquisa de Marcadores Tu 26000008 0,0000 0 0
0,00 700,00
26030047 Cariótipo com Técnicas de Alta Resolução (Estudo em Prometáfase) 26000008 0,0000 0 0
0,00 1.042,00
26030055 Cariótipo para Síndromes de Quebras Cromossômicas, Sangue Periférico (Pesquisa de Instabilidade Crom 26000008 0,0000 0 0
0,00 833,00
26030063 Cariótipo com Pesquisa de Troca de Cromátides Irmãs 26000008 0,0000 0 0
0,00 917,00
26030071 Cariótipo com Bandas, Sangue Fetal (Sangue Obtido por Cordocentese Pré-Natal) 26000008 0,0000 0 0
0,00 833,00
26030080 Detecção de Anormalidades dos Cromossomos X ou Y, Sangue Periférico ou Esfregaço de Mucosa Bucal, Po 26000008 0,0000 0 0
0,00 83,00
26030098 Cariótipo com Bandas, Material de Aborto ou Natimorto (Cultura de Aborto) 26000008 0,0000 0 0
0,00 917,00
26030101 Cariótipo com Bandas, Biópsia de Pele ou Outros Tecidos 26000008 0,0000 0 0
0,00 1.000,00
26030110 Cariótipo com Bandas, Biópsia de Pele ou Outros Tecidos (Cultura de Tecido) 26000008 0,0000 0 0
0,00 1.500,00
26030128 Biópsia de Pele, Tumores Superficiais, Tecido Celular Subcutâneo, Linfonodo Superficial, Unha, Etc ( 26000008 0,0000 0 0
0,00 250,00
26030136 Dosagens de Alfa-Feto Proteína em Líquido Amniótico 26000008 0,0000 0 0
0,00 108,00
Tabelas:Assistência à Saúde:Procedimento:Amb:. Descrição
14

Tabela de Procedimentos AMB 02/02/2012 15:58
Código Descricão Espec. Filme/m2 Aux Inc Porte PorteCH COpCH HonCH
26030144 Líquido Amniótico, Cariótipo com Bandas 26000008 0,0000 0 0
0,00 1.167,00
26030152 Líquido Amniótico, Cariótipo com Bandas (Subcultura para Dosagem Adicional (Única)) 26000008 0,0000 0 0
0,00 250,00
26030160 Cariótipo com Bandas, Vilosidades Coriônicas (Cultivo de Trofoblastos) 26000008 0,0000 0 0
0,00 1.167,00
26030170 Cariótipo com Bandas, para Doenças Hematológicas, Sangue Periférico, Tecidos Linfóides e Medula Ósse 26000008 0,0000 0 0
0,00 583,00
26040018 Testes de Erros Inatos do Metabolismo, Qualitativos, na Urina - de Benedict; do Cloreto Férrico; da 26000008 0,0000 0 0
0,00 21,00
26040026 Testes de Erros Inatos do Metabolismo, Qualitativos, na Urina - de Watson-Schwartz; do Nitroprussiat 26000008 0,0000 0 0
0,00 33,00
26050013 Glicosaminoglicanos Urinários, Dosagem Quantitativa ou Análise Qualitativa 26000008 0,0000 0 0
0,00 83,00
26050021 Mucopolissacarídios na Urina 26000008 0,0000 0 0
0,00 83,00
26060019 Ácido Orótico (Urina) 26000008 0,0000 0 0 Não
0,00 83,00
26060027 Porfirinas Urinárias ou Plasmáticas, Fracionamento e Quantificação - Ácido Siálico 26000008 0,0000 0 0
0,00 83,00
26060035 Aminoácidos Urinários ou Plasmáticos, Análise Quantitativa - Fenilalanina 26000008 0,0000 0 0
0,00 75,00
26060043 Glicogênio Eritrocitário 26000008 0,0000 0 0
0,00 117,00
26060051 Mucopolissacarídios (Urina) 26000008 0,0000 0 0
0,00 92,00
26060060 Tirosina (Sangue) 26000008 0,0000 0 0
0,00 58,00
26060070 Cromossomo Philadélfia 26000008 0,0000 0 0
0,00 250,00
26060080 Estudo de Alterações Cromossômicas em Leucemias por Fish (Fluorescence In Situ Hybridization) 26000008 0,0000 0 0 Não
0,00 1.720,00
26060090 Pesquisa de Microdeleções por Fish (Fluorescence In Situ Hybridization) - com
Diretriz de Utilizaçã
26000008 0,0000 0 0
0,00 0,00
26060100 Protrombina, Pesquisa de Mutação (com Diretriz de Utilização) 26000008 0,0000 0 0 Não
0,00 492,00
26060110 Translocação Pml/Rar-a 26000008 0,0000 0 0 Não
0,00 2.480,00
26070014 Determinação da Atividade Enzimática da Alfa-Galactosidase em Leucócitos, Soro e Fibroblastos 26000008 0,0000 0 0
0,00 125,00
26080010 Determinação da Atividade Enzimática da Galactocerebrosidase em Leucócitos e Fibroblastos 26000008 0,0000 0 0
0,00 142,00
26090015 Determinação da Atividade Enzimática da Arilsulfatase a em Leucócitos, Urina e Fibroblastos 26000008 0,0000 0 0
0,00 142,00
26090023 Ensaios Enzimáticos em Vilosidades Coriônicas (Inclui Testes em Controles Positivos e Negativos e Cu 26000008 0,0000 0 0
0,00 667,00
26090030 Determinação da Atividade Enzimática da Alfa-D-Manosidase em Leucócitos e Fibroblastos 26000008 0,0000 0 0
0,00 142,00
26090050 Determinação da Atividade Enzimática da Alfa-L-Fucosidase em Leucócitos ou Fibroblastos 26000008 0,0000 0 0
0,00 142,00
26090060 Determinação da Atividade Enzimática da Alfa-L-Iduronidase em Leucócitos ou Fibroblastos 26000008 0,0000 0 0
0,00 142,00
26090070 Determinação da Atividade Enzimática da Alfa-N-Acetilglicosaminidase em Soro ou Fibroblastos 26000008 0,0000 0 0
0,00 142,00
26090080 Determinação da Atividade Enzimática da Arilsulfatase B em Fibroblastos 26000008 0,0000 0 0
0,00 142,00
26090090 Eterminação da Atividade Enzimática da Beta-Galactosidase em Leucócitos ou Fibroblastos 26000008 0,0000 0 0
0,00 142,00
26090100 Determinação da Atividade Enzimática da Beta-Glicosidase em Leucócitos ou Fibroblastos 26000008 0,0000 0 0
0,00 142,00
26090110 Determinação da Atividade Enzimática da Beta-Glicuronidase em Fibroblastos 26000008 0,0000 0 0
0,00 142,00
26090120 Determinação da Atividade Enzimática da Esfingomielinase em Fibroblastos 26000008 0,0000 0 0
0,00 142,00
26090140 Determinação da Atividade Enzimática da Hexosaminidase a e Total em Soro, Leucócitos ou Fibroblastos 26000008 0,0000 0 0
0,00 142,00
26090150 Determinação da Atividade Enzimática da Iduronato 2-Sulfatase em Fibroblastos 26000008 0,0000 0 0
0,00 142,00
Tabelas:Assistência à Saúde:Procedimento:Amb:. Descrição
15

Tabela de Procedimentos AMB 02/02/2012 15:58
Código Descricão Espec. Filme/m2 Aux Inc Porte PorteCH COpCH HonCH
26090160 Determinação da Atividade Enzimática da N-Acetilgalactosamina-6-Sulfatase em Fibroblastos 26000008 0,0000 0 0
0,00 142,00
26090170 Determinação da Atividade Enzimática da 1,4-Alfa-Glicosidase em Fibroblastos 26000008 0,0000 0 0
0,00 142,00
26100010 Glicose-6-Fosfatase (Glicogenose Tipo I) 26000008 0,0000 0 0
0,00 125,00
26100020 Avaliação de Risco de Anomalias Cromossômicas e Defeitos de Fechamento de Tubo Neural (Teste Duplo - 2
Trimestre (Afp+Beta-Hcg) ou Outros 2 em Soro ou Líquido Aminiótico com Elaboração de Laudo Contendo
Cálculo de Risco para Anomalias Fetais)
26100029 Avaliação de Risco de Anomalias Cromossômicas (Teste Duplo - 1 Trimestre (Papp-a+Beta-Hcg) ou Outros 2 em
Soro ou Líquido Aminiótico com Elaboração de Laudo Contendo Cálculo de Risco para Anomalias Fetais)
26100037 Avaliação de Risco de Anomalias Cromossômicas e Defeitos de Fechamento de Tubo Neural (Teste Triplo
(Afp+Beta-Hcg+Estriol) ou Outros 3 em Soro ou Líquido Aminiótico com Elaboração de Laudo Contendo Cálculo
de Risco para Anomalias Fetais)
26000008
26000008
26000008
0,0000 0 0 Não
0,0000 0 0 Não
0,0000 0 0 Não
26100045 Extração de Dna para Análise Molecular - Sangue, Urina, Líquido Amniótico, Vilo Trofoblástico... (de 26000008 0,0000 0 0
0,00 100,00
26100053 Extração de Dna (Osso), por Amostra 26000008 0,0000 0 0
0,00 750,00
26100061 Análise Molecular de Dna - por Sonda ou Pcr por Locus (de Acordo com Diretriz de Utilização) 26000008 0,0000 0 0
0,00 833,00
26100070 Análise Molecular de Dna - Técnica Multiplex - por Locus (de Acordo com Diretriz de Utilização) 26000008 0,0000 0 0
0,00 833,00
26100088 Análise Molecular de Dna - Técnica Multiplex - por Locus Extra (de Acordo com Diretriz de Utilização 26000008 0,0000 0 0
0,00 42,00
26100096 Análise Molecular de Dna - com Enzimas de Restrição (de Acordo com Diretriz de Utilização) 26000008 0,0000 0 0
0,00 625,00
26100100 Avaliação de Risco de Anomalias Cromossômicas (Risco Fetal, com Elaboração de Laudo) 26000008 0,0000 0 0
0,00 108,00
26100118 Alfa-Fetoproteína (AFP) 26000008 0,0000 0 0 Não
0,00 108,00
26100126 Hormônio Gonodotrofico Corionico Quantitativo (Hcg-Beta-Hcg) 26000008 0,0000 0 0
0,00 62,00
26100134 Avaliação de Risco de Anomalias Cromossômicas (Marcadores Bioquímicos para Avaliação do Risco Fetal 26000008 0,0000 0 0
0,00 96,00
26100140 Avaliação de Risco de Anomalias Cromossômicas e Defeitos de Fechamento de Tubo Neural (Testes
Bioquímicos)
26000008
0,0000 0 0 Não
26100160 Análise Molecular de Dna - por Biologia Molecular (de Acordo com Diretriz de Utilização) 26000008 0,0000 0 0
0,00 833,00
26100170 Análise Molecular de Dna - Pesquisa de Mutação (de Acordo com Diretriz de Utilização) 26000008 0,0000 0 0
0,00 833,00
26100180 Análise Molecular de Dna - Fetal por Enzima ou Amostra (de Acordo com Diretriz de Utilização) 26000008 0,0000 0 0
0,00 833,00
26100190 Análise Molecular de Dna - Fetal por Sonda ou Pcr por Locus (de Acordo com Diretriz de Utilização) 26000008 0,0000 0 0
0,00 833,00
26100200 Análise Molecular de Dna - Sequenciamento Gênico (de Acordo com Diretriz de Utilização) 26000008 0,0000 0 0
0,00 833,00
26110010 Técnicas Citogenéticas Moleculares (Fluorescence In Situ Hybridization - Fish) - de Acordo com Diret 26000008 0,0000 0 0
0,00 1.042,00
27020010 Unidade de Concentrado de Hemácias 27000001 0,0000 0 0
0,00 65,00
27020029 Unidade de Concentrado de Hemácias Lavadas 27000001 0,0000 0 0
0,00 80,00
27020037 Unidade de Concentrado de Granulócitos (Leucócitos) 27000001 0,0000 0 0
0,00 30,00
27020045 Unidade de Concentrado de Plaquetas (Dupla Centrifugação) 27000001 0,0000 0 0
0,00 30,00
27020053 Unidade de Crioprecipitado 27000001 0,0000 0 0
0,00 30,00
27020061 Unidade de Plasma Fresco Congelado 27000001 0,0000 0 0
0,00 45,00
27020070 Sangue Total Reconstituído para Exsanguíneo-Transfusão (Unidade de Sangue Total) 27000001 0,0000 0 0
0,00 110,00
27020088 Unidade de Concentrado de Plaquetas por Aférese 27000001 0,0000 0 0
0,00 100,00
Tabelas:Assistência à Saúde:Procedimento:Amb:. Descrição
0,00
0,00
0,00
0,00
16
167,00
167,00
267,00
96,00

Tabela de Procedimentos AMB 02/02/2012 15:58
Código Descricão Espec. Filme/m2 Aux Inc Porte PorteCH COpCH HonCH
27020096 Sangria Terapêutica 27000001 0,0000 0 0
0,00 75,00
27020100 Unidade de Concentrado de Hemácias Leucodepletada 27000001 0,0000 0 0
0,00 80,00
27020110 Unidade de Concentrado de Hemácias Leucorreduzida 27000001 0,0000 0 0
0,00 80,00
27020130 Unidade de Concentrado de Plaquetas Leucodepletada 27000001 0,0000 0 0
0,00 80,00
27020140 Unidade de Concentrado de Plaquetas Leucorreduzida 27000001 0,0000 0 0
0,00 80,00
27030016 Exsanguíneo Transfusão 27000001 0,0000 0 0
0,00 300,00
27030024 Transfusão Fetal Intra-Uterina 27000001 0,0000 0 0
0,00 300,00
27030032 Aférese Terapêutica (Operação de Processadora Automática de Sangue em Aférese) 27000001 0,0000 0 0
0,00 300,00
27030040 Doação Autóloga com Recuperação Intra-Operatória 27000001 0,0000 0 0
0,00 500,00
27030059 Transfusão Hospitalar (Ato Médico de Acompanhamento) 27000001 0,0000 0 0
0,00 30,00
27030067 Biópsia de Medula Óssea (Coleta por Agulha) 27000001 0,0000 0 0
0,00 125,00
27030075 Coleta de Células Progenitoras da Medula Óssea por Punção Medular Aspirativa Direta 27000001 0,0000 0 0
0,00 1.250,00
27030083 Coleta de Células Progenitoras da Medula Óssea por Processadora Automática (Aférese Terapêutica) 27000001 0,0000 0 0
0,00 417,00
27030091 Coleta de Células Tronco de Sangue de Cordão Umbilical P/ Transplante de Medula Óssea 27000001 0,0000 0 0
0,00 667,00
27030105 Transplante Autólogo de Medula Óssea (com Diretriz de Utilização) 27000001 0,0000 0 0
0,00 292,00
27030113 Acompanhamento Clínico Ambulatorial Pós-Transplante de Medula Óssea 27000001 0,0000 0 0
0,00 333,00
27030130 Transfusão Ambulatorial (Ato Médico Ambulatorial) 27000001 0,0000 0 0
0,00 30,00
27030150 Transplante Alogênico de Medula Óssea (com Diretriz de Utilização) 27000001
0 0
0,00 0,00
27030160 Aférese para Paciente Abo Incompatível 27000001
0 0
0,00 0,00
27040011 Hepatite B - Hbsag, por Método Imunoenzimático ou por Quimioluminescência (por Unidade de Sangue Tot 27000001 0,0000 0 0
0,00 22,00
27040020 Hepatite B - Hbsag, por Método Imunoenzimático ou por Quimioluminescência (por Componente Hemoterápi 27000001 0,0000 0 0
0,00 11,00
27040038 Hepatite B - Hbsag, por Método Imunoenzimático ou por Quimioluminescência (por Unidade de Sangue Tot 27000001 0,0000 0 0
0,00 50,00
27040046 Hepatite B - Hbsag, por Método Imunoenzimático ou por Quimioluminescência (por Componente Hemoterápi 27000001 0,0000 0 0
0,00 25,00
27040054 Doença de Chagas - Teste Imunoenzimático de Alta Sensibilidade e Imunofluorescência (Ha - por Unidad 27000001 0,0000 0 0
0,00 22,00
27040062 Doença de Chagas - Teste Imunoenzimático de Alta Sensibilidade e Imunofluorescência (Ha - por Compon 27000001 0,0000 0 0
0,00 11,00
27040070 Doença de Chagas - Teste Imunoenzimático de Alta Sensibilidade e Imunofluorescência (Ifi - por Unida 27000001 0,0000 0 0
0,00 30,00
27040089 Doença de Chagas - Teste Imunoenzimático de Alta Sensibilidade e Imunofluorescência (Ifi - por Compo 27000001 0,0000 0 0
0,00 15,00
27040097 S. Chagas - Ifi, Ha e Rfc - Reações Sorológicas por Unidade de Sangue Total 27000001 0,0000 0 0
0,00 60,00
27040100 S. Chagas - Ifi, Ha e Rfc - Reações Sorológicas por Componente Hemoterápico 27000001 0,0000 0 0
0,00 30,00
27040119 S. Chagas - Rfc (Machado Guerreiro) por Unidade de Sangue Total 27000001 0,0000 0 0
0,00 22,00
27040127 S. Chagas - Rfc (Machado Guerreiro) por Componente Hemoterápico 27000001 0,0000 0 0
0,00 11,00
27040135 Detecção de Hemoglobinas Anormais (Investigação de Hemoglobina S e de Outras Hemoglobinas Anormais no
Doador de Sangue) (por Unidade de Sangue Total)
27040143 Detecção de Hemoglobinas Anormais (Investigação de Hemoglobina S e de Outras Hemoglobinas Anormais no
Doador de Sangue) (por Componente Hemoterápico)
Tabelas:Assistência à Saúde:Procedimento:Amb:. Descrição
27000001
27000001
0,0000 0 0 Não
0,0000 0 0 Não
0,00
0,00
17
27,00
14,00

Tabela de Procedimentos AMB 02/02/2012 15:58
Código Descricão Espec. Filme/m2 Aux Inc Porte PorteCH COpCH HonCH
27040151 Grupo Sanguíneo Abo e Rh (Pesquisa) 27000001 0,0000 0 0
0,00 30,00
27040160 Coleta de Células Progenitoras da Medula Óssea por Processadora Automática (Material Descartável e S 27000001 0,0000 0 0
0,00 1.500,00
27040178 Malária, Pesquisa (Ifi por Unidade de Sangue Total) 27000001 0,0000 0 0
0,00 30,00
27040186 Malária, Pesquisa (Ifi por Componente Hemoterápico) 27000001 0,0000 0 0
0,00 15,00
27040194 Pesquisa e Identificação de Anticorpos Irregulares no Sangue do Receptor 27000001 0,0000 0 0
0,00 40,00
27040208 Hepatite B - Anti-Hbc, por Método Imunoenzimático ou por Quimioluminescência (por Unidade de Sangue 27000001 0,0000 0 0
0,00 60,00
27040216 Hepatite B - Anti-Hbc, por Método Imunoenzimático ou por Quimioluminescência (por Componente Hemoter 27000001 0,0000 0 0
0,00 30,00
27040224 Anti-Hiv I e Ii por Método Imunoenzimático ou Quimioluminescência (por Unidade de Sangue Total) 27000001 0,0000 0 0
0,00 150,00
27040232 Anti-Hiv I e Ii por Método Imunoenzimático ou Quimioluminescência (por Componente Hemoterápico) 27000001 0,0000 0 0
0,00 75,00
27040240 Provas Pré-Transfusionais: Retipificação Abo e Rh da Bolsa de Sangue 27000001 0,0000 0 0
0,00 30,00
27040259 Sífilis - Teste Treponêmico ou Não-Treponêmico (Fta - Abs por Unidade de Sangue Total) 27000001 0,0000 0 0
0,00 30,00
27040267 Sífilis - Teste Treponêmico ou Não-Treponêmico (Fta - Abs por Componente Hemoterápico) 27000001 0,0000 0 0
0,00 15,00
27040275 Sífilis - Teste Treponêmico ou Não-Treponêmico (Ha por Unidade de Sangue Total) 27000001 0,0000 0 0
0,00 27,00
27040283 Sífilis - Teste Treponêmico ou Não-Treponêmico (Ha por Componente Hemoterápico) 27000001 0,0000 0 0
0,00 14,00
27040291 Sífilis - Teste Treponêmico ou Não-Treponêmico (Vdrl por Unidade de Sangue Total) 27000001 0,0000 0 0
0,00 10,00
27040305 Sífilis - Teste Treponêmico ou Não-Treponêmico (Vdrl por Componente Hemoterápico) 27000001 0,0000 0 0
0,00 5,00
27040313 Sífilis - Teste Treponêmico ou Não-Treponêmico (Vdrl, Ha e Fta-Abs por Unidade de Sangue Total) 27000001 0,0000 0 0
0,00 60,00
27040321 Sífilis - Teste Treponêmico ou Não-Treponêmico (Vdrl, Ha e Fta-Abs por Componente Hemoterápico) 27000001 0,0000 0 0
0,00 30,00
27040330 Unidade de Componentes Sangüíneos (Concentrado de Hemácias, Plaqueta ou Granulócitos) Irradiada 27000001 0,0000 0 0
0,00 70,00
27040348 Coleta de Células Progenitoras da Medula Óssea por Processadora Automática (Bolsa Plástica por Unida 27000001 0,0000 0 0
0,00 40,00
27040356 Plasmaférese Terapêutica - Inclui Citaférese/Hemaférese Terapêutica (Descartáveis para Cada Unidade 27000001 0,0000 0 0
0,00 20,00
27040364 Teste de Coombs Direto - Inclui Pesquisa de Anticorpos e Complemento 27000001 0,0000 0 0
0,00 20,00
27040372 Teste de Coombs Indireto 27000001 0,0000 0 0
0,00 30,00
27040380 Transaminase Pirúvica - Tgp ou Alt por Unidade de Sangue Total 27000001 0,0000 0 0
0,00 14,00
27040399 Transaminase Pirúvica - Tgp ou Alt por Componente Hemoterápico 27000001 0,0000 0 0
0,00 7,00
27040402 Doença de Chagas - Teste Imunoenzimático de Alta Sensibilidade e Imunofluorescência (Eie por Unidade 27000001 0,0000 0 0
0,00 60,00
27040410 Doença de Chagas - Teste Imunoenzimático de Alta Sensibilidade e Imunofluorescência (Eie por Compone 27000001 0,0000 0 0
0,00 30,00
27040429 Hepatite C - Anti-Hcv, Teste Imunoenzimático ou por Quimioluminescência (por Unidade de Sangue Total 27000001 0,0000 0 0
0,00 200,00
27040437 Hepatite C - Anti-Hcv, Teste Imunoenzimático ou por Quimioluminescência (por Componente Hemoterápico 27000001 0,0000 0 0
0,00 100,00
27040445 Htlv I e Ii - Teste Imunoenzimático ou por Quimioluminescência (por Unidade de Sangue Total) 27000001 0,0000 0 0
0,00 200,00
27040453 Htlv I e Ii - Teste Imunoenzimático ou por Quimioluminescência (por Componente Hemoterápico) 27000001 0,0000 0 0
0,00 100,00
27040461 Taxa de Deleucotização, por Filtração, por Componente 27000001 0,0000 0 0
0,00 150,00
27040470 Biópsia de Medula Óssea (por Agulha) 27000001 0,0000 0 0
0,00 150,00
27040488 S. Chagas Eie/Rie, Ha por Unidade de Sangue Total 27000001 0,0000 0 0
0,00 75,00
Tabelas:Assistência à Saúde:Procedimento:Amb:. Descrição
18

Tabela de Procedimentos AMB 02/02/2012 15:58
Código Descricão Espec. Filme/m2 Aux Inc Porte PorteCH COpCH HonCH
27040496 S. Chagas Eie/Rie, Ha por Componente Hemoterápico 27000001 0,0000 0 0
0,00 38,00
27040500 Detecção de Hemoglobinas Anormais (Investigação de Hemoglobina S e de Outras Hemoglobinas Anormais no
Doador de Sangue) (por Unidade de Sangue Total - Gel Teste)
27040518 Detecção de Hemoglobinas Anormais (Investigação de Hemoglobina S e de Outras Hemoglobinas Anormais no
Doador de Sangue) (por Componente Hemoterápico - Gel Teste)
27000001
27000001
0,0000 0 0 Não
0,0000 0 0 Não
27040526 Grupo Sanguíneo Abo, e Fator Rho (Inclui Du) - Gel 27000001 0,0000 0 0
0,00 38,00
27040534 Pesquisa Qualitativa e Quantitativa de Anticorpos Antieritrocitários Naturais e Irregulares (Eluição 27000001 0,0000 0 0
0,00 113,00
27040542 Pesquisa Qualitativa e Quantitativa de Anticorpos Antieritrocitários Naturais e Irregulares (a Frio) 27000001 0,0000 0 0
0,00 33,00
27040550 Identificação de Anticorpos Séricos Irregulares Antieritrocitários C/ Painel de Hemácias 27000001 0,0000 0 0 Não
0,00 111,00
27040569 Identificação de Anticorpos Séricos Irregulares Antieritrocitários C/ Painel de Hemácias, Inclui Tratamento
Enzimático
27000001
0,0000 0 0 Não
27040577 Fenotipagem do Sistema Rh-Hr 27000001 0,0000 0 0
0,00 83,00
27040585 Fenotipagem de Outros Sistemas Eritrocitários (por Fenótipo) 27000001 0,0000 0 0
0,00 25,00
27040593 Anticorpos Eritrocitários Naturais e Imunes - Titulagem 27000001 0,0000 0 0
0,00 58,00
27040607 Pesquisa e Identificação de Anticorpos Irregulares no Sangue do Receptor (Gel) 27000001 0,0000 0 0
0,00 50,00
27040615 Identificação de Anticorpos Séricos Irregulares Antieritrocitários C/ Painel de Hemácias, Inclui Tratamento
Enzimático (Gel)
27000001
0,0000 0 0 Não
27040623 Fenotipagem do Sistema Rh-Hr (Gel) 27000001 0,0000 0 0
0,00 83,00
27040631 Fenotipagem de Outros Sistemas Eritrocitários (Gel) 27000001 0,0000 0 0
0,00 38,00
27040640 Tipificação Abo, Incluindo Tipagem Reversa no Sangue do Receptor (sem Tipagem Reversa até 4 Meses de 27000001 0,0000 0 0
0,00 33,00
27040658 Tipificação Abo, Incluindo Tipagem Reversa no Sangue do Receptor (sem Tipagem Reversa até 4 Meses de 27000001 0,0000 0 0
0,00 50,00
27040666 Determinação do Fator Rh (D), Incluindo Prova para D-Fraco no Sangue do Receptor (Gel Teste) 27000001 0,0000 0 0
0,00 38,00
27040674 Sífilis - Teste Treponêmico ou Não-Treponêmico (Eie por Unidade de Sangue Total) 27000001 0,0000 0 0
0,00 50,00
27040682 Sífilis - Teste Treponêmico ou Não-Treponêmico (Eie por Componente Hemoterápico) 27000001 0,0000 0 0
0,00 25,00
27040690 Taxa Material Descartável (Kit), Filtro P/ Deleucotização P/ Filtração, por Componente 27000001 0,0000 0 0
0,00 125,00
27040704 Teste de Coombs Direto e Indireto - Inclui Pesquisa de Anticorpos e Complemento (Gel Teste) 27000001 0,0000 0 0
0,00 25,00
27040712 Teste de Coombs Direto - Inclui Pesquisa de Anticorpos e Complemento (Mono Específico (Igg, Iga, C3, C3d,
Poliv. - Agh) - Gel Teste)
27000001
0,0000 0 0 Não
27040720 Teste de Coombs Indireto - Gel Teste 27000001 0,0000 0 0
0,00 38,00
27040739 Teste de Coombs Indireto - Inclui Pesquisa de Anticorpos e Complemento (Mono Específico (Igg, Iga, C3, C3d,
Poliv. - Agh) - Gel Teste)
27000001
0,0000 0 0 Não
27040747 Preparo e Filtração do Aspirado de Medula Óssea 27000001 0,0000 0 0
0,00 375,00
27040755 Tmo - Tratamento "In Vitro" de Medula Óssea ou Células Tronco por Quimioterapia (Purging) 27000001 0,0000 0 0
0,00 417,00
27040763 Tmo - Tratamento "In Vitro" de Medula Óssea ou Células Tronco por Anticorpos Monoclonais (Purging) 27000001 0,0000 0 0
0,00 583,00
27040771 Quantificação de Células Cd34 Positivas 27000001 0,0000 0 0
0,00 542,00
27040780 Determinação de Viabilidade Celular 27000001 0,0000 0 0
0,00 167,00
27040798 Determinação de Unidades Formadoras de Colônias 27000001 0,0000 0 0
0,00 833,00
27040801 Tipagem Hla, Loci a e B, Métodos Imunológicos (Tipagem do Receptor e dos Candidatos a Doador) 27000001 0,0000 0 0
0,00 792,00
Tabelas:Assistência à Saúde:Procedimento:Amb:. Descrição
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
19
25,00
13,00
117,00
150,00
125,00
188,00

Tabela de Procedimentos AMB 02/02/2012 15:58
Código Descricão Espec. Filme/m2 Aux Inc Porte PorteCH COpCH HonCH
27040810 Tipagem Hla, Loci Dr e Dq, Métodos Moleculares de Baixa a Média Resolução (Tipagem do Receptor e dos 27000001 0,0000 0 0
0,00 792,00
27040828 Tmo - Prova Cruzada para Histocompatíbilidade de Transplante de Medula Óssea 27000001 0,0000 0 0
0,00 208,00
27040836 Tx - Painel Anti-Hla 27000001 0,0000 0 0
0,00 625,00
27040844 Tmo - Cultura de Linfócitos Doador e Receptor 27000001 0,0000 0 0
0,00 1.333,00
27040852 Imunofenotipagem para Leucemias Agudas e Crônicas, Sindrome Mielodisplásica e Transtornos
Mieloproliferativos (Classificação de Leucemias - Citômetro de Fluxo)
27000001
0,0000 0 0 Não
27040860 Imunofenotipagem para Classificação de Leucemias - Apap 27000001 0,0000 0 0
0,00 583,00
27040879 Imunofenotipagem de Subpopulações Leucocitárias - Citômetro de Fluxo 27000001 0,0000 0 0
0,00 583,00
27040887 Imunofenotipagem de Subpopulações Leucocitárias - Apap 27000001 0,0000 0 0
0,00 379,00
27040895 Análise de Dna (Conteúdo e Ploidia) por Citometria de Fluxo 27000001 0,0000 0 0
0,00 333,00
27040909 S. Anticorpo Anti-Hiv I - Western Blot 27000001 0,0000 0 0
0,00 583,00
27040917 S. Anticorpo Anti-Htlv I/Ii - Western Blot 27000001 0,0000 0 0
0,00 583,00
27040925 S. Anticorpo Anti-Hcv - Riba 27000001 0,0000 0 0
0,00 667,00
27040933 S. Anticorpo Anti-Cmv (Igg) por Unidade de Sangue Total 27000001 0,0000 0 0
0,00 47,00
27040941 S. Anticorpo Anti-Cmv (Igg) por Componente Hemoterápico 27000001 0,0000 0 0
0,00 23,00
27040950 S. Anticorpo Anti-Cmv (Igm) por Unidade de Sangue Total 27000001 0,0000 0 0
0,00 58,00
27040968 S. Anticorpo Anti-Cmv (Igm) por Componente Hemoterápico 27000001 0,0000 0 0
0,00 29,00
27040976 Pesquisa do Vírus Hiv-1 por Técnica de Amplificação de Dna (Pcr) 27000001 0,0000 0 0
0,00 750,00
27040984 Pesquisa do Virus Hiv-2 por Técnica de Ampliação de Dna (Pcr) 27000001 0,0000 0 0
0,00 750,00
27040992 Pesquisa do Vírus Htlv-I por Técnica de Amplificação de Dna (Pcr) 27000001 0,0000 0 0
0,00 750,00
27041000 Pesquisa do Vírus Htlv-Ii por Técnica de Amplificação de Dna (Pcr) 27000001 0,0000 0 0
0,00 750,00
27041018 Pesquisa do Vírus Hcv por Técnica de Amplificação de Dna (Pcr) 27000001 0,0000 0 0
0,00 750,00
27041026 Tmo - Deseritrocitação de Medula Óssea 27000001 0,0000 0 0
0,00 833,00
27041034 Preparo para Congelamento de Células Progenitoras da Medula Óssea 27000001 0,0000 0 0
0,00 417,00
27041042 Congelamento de Células Progenitoras da Medula Óssea 27000001 0,0000 0 0
0,00 833,00
27041050 Manutenção por Congelamento de Células Progenitoras da Medula Óssea (até 2 Anos) 27000001 0,0000 0 0
0,00 833,00
27041069 Descongelamento de Células Progenitoras da Medula Óssea 27000001 0,0000 0 0
0,00 208,00
27041077 S. Malária Acridina Laranja por Unidade de Sangue Total 27000001 0,0000 0 0
0,00 25,00
27041085 S. Malária Acridina Laranja por Componente Hemoterápico 27000001 0,0000 0 0
0,00 13,00
27041093 S. Hiv - Antígeno P-24 por Unidade de Sangue Total 27000001 0,0000 0 0
0,00 200,00
27041107 S. Hiv - Antígeno P-24 por Componente Hemoterápico 27000001 0,0000 0 0
0,00 100,00
27041110 Determinação do Fator Rh (D), Incluindo Prova para D-Fraco no Sangue do Receptor 27000001 0,0000 0 0
0,00 30,00
27041120 Doação Autóloga Peri-Operatória por Hemodiluição Normovolêmica 27000001 0,0000 0 0
0,00 500,00
27041130 Doação Autóloga Pré-Operatória 27000001 0,0000 0 0
0,00 500,00
27041140 Doação de Componentes por Aférese 27000001 0,0000 0 0
0,00 500,00
Tabelas:Assistência à Saúde:Procedimento:Amb:. Descrição
0,00
20
1.083,00

Tabela de Procedimentos AMB 02/02/2012 15:58
Código Descricão Espec. Filme/m2 Aux Inc Porte PorteCH COpCH HonCH
27041160 Prova de Compatibilidade entre As Hemácias do Doador e O Soro do Receptor (Prova de Compatibilidade 27000001 0,0000 0 0
0,00 16,00
27041210 Exames Imunohematológicos em Recém-Nascidos: Tipificação Abo e Rh, Pesquisa de D Fraco Rh(D) e Prova 27000001 0,0000 0 0
0,00 30,00
27041230 Imuno-Hematológicos: Tipificação Abo, Incluindo Tipagem Reversa e Determinação do Fator Rh (D), Incl 27000001 0,0000 0 0
0,00 30,00
27041240 Investigação da Presença de Anti-a ou Anti-B, em Soro ou Plasma de Neonato, com Métodos que Incluam 27000001 0,0000 0 0
0,00 33,00
27041250 Plaquetas - Prova Cruzada 27000001 0,0000 0 0
0,00 150,00
27050080 Estimulação e Mobilização de Células Cd34 Positivas 27000001 0,0000 0 0
0,00 12.607,00
27050120 Processamento de Células Progenitoras da Medula Óssea 27000001 0,0000 0 0
0,00 417,00
27100422 Dosagem de Hemoglobina 27000001 0,0000 0 0
0,00 10,00
27101179 Pesquisa Anticorpos Hiv2 - Elisa 27000001 0,0000 0 0
0,00 150,00
28010027 Ácido Ascórbico (Vitamina C) 28000005 0,0000 0 0
0,00 14,00
28010035 Ácido Cítrico (Citrato) (Sangue e Urina) 28000005 0,0000 0 0
0,00 14,00
28010051 Ácido 2-3 Difosfoglicérico 28000005 0,0000 0 0
0,00 20,00
28010060 Ácido Fólico (Folato) 28000005 0,0000 0 0
0,00 85,00
28010078 Ácido Glioxílico 28000005 0,0000 0 0
0,00 30,00
28010086 Ácidos Graxos Livres 28000005 0,0000 0 0
0,00 15,00
28010094 Ácidos Graxos Não Esterificados 28000005 0,0000 0 0
0,00 15,00
28010116 Ácido Láctico (Lactato) 28000005 0,0000 0 0
0,00 30,00
28010132 Ácido Oxálico (Oxalato) 28000005 0,0000 0 0
0,00 30,00
28010140 Ácido Pirúvico (Piruvato) 28000005 0,0000 0 0
0,00 30,00
28010159 Ácido Siálico 28000005 0,0000 0 0
0,00 30,00
28010175 Ácido Úrico 28000005 0,0000 0 0
0,00 14,00
28010183 Ácido Valpróico 28000005 0,0000 0 0
0,00 150,00
28010205 Aldolase 28000005 0,0000 0 0
0,00 27,00
28010213 Alfa-Fetoproteína (IDR ou RIE) 28000005 0,0000 0 0 Não
0,00 125,00
28010221 Alfa-1-Antitripsina, Dosagem no Soro 28000005 0,0000 0 0
0,00 40,00
28010230 Alfa-1-Glicoproteína Ácida 28000005 0,0000 0 0
0,00 40,00
28010248 Alfa-2-Macroglobulina 28000005 0,0000 0 0
0,00 40,00
28010256 Amilase 28000005 0,0000 0 0
0,00 14,00
28010264 Amônia 28000005 0,0000 0 0
0,00 30,00
28010272 Beta-Glicuronidase 28000005 0,0000 0 0
0,00 17,00
28010299 Bilirrubinas (Total, Direta e Indireta) 28000005 0,0000 0 0
0,00 15,00
28010302 Bromossulfaleína Prova de (Não Inclui O Material) 28000005 0,0000 0 0
0,00 53,00
28010329 Cálcio (Sangue e Urina) 28000005 0,0000 0 0
0,00 14,00
28010337 Cálcio Iônico (Sangue e Urina) 28000005 0,0000 0 0
0,00 40,00
Tabelas:Assistência à Saúde:Procedimento:Amb:. Descrição
21

Tabela de Procedimentos AMB 02/02/2012 15:58
Código Descricão Espec. Filme/m2 Aux Inc Porte PorteCH COpCH HonCH
28010345 Capacidade de Fixação de Ferro 28000005 0,0000 0 0
0,00 14,00
28010353 Dosagem de Anticonvulsivantes (Carbamazepina) 28000005 0,0000 0 0
0,00 150,00
28010361 Caroteno 28000005 0,0000 0 0
0,00 20,00
28010370 Ceruloplasmina 28000005 0,0000 0 0
0,00 40,00
28010396 Cistina 28000005 0,0000 0 0
0,00 20,00
28010400 Clearance de Ácido Úrico (Sangue e Urina) 28000005 0,0000 0 0
0,00 25,00
28010418 Clearance de Água Livre 28000005 0,0000 0 0
0,00 25,00
28010426 Clearance de Creatinina (Sangue e Urina) 28000005 0,0000 0 0
0,00 25,00
28010434 Clearance de Fosfato (Sangue e Urina) 28000005 0,0000 0 0
0,00 25,00
28010442 Clearance Osmolar 28000005 0,0000 0 0
0,00 25,00
28010450 Clearance de Uréia 28000005 0,0000 0 0
0,00 25,00
28010469 Cloro 28000005 0,0000 0 0
0,00 14,00
28010477 Cloro Hemático 28000005 0,0000 0 0
0,00 30,00
28010485 Cobre 28000005 0,0000 0 0
0,00 30,00
28010493 Colesterol (Hdl) 28000005 0,0000 0 0
0,00 30,00
28010507 Colesterol Total 28000005 0,0000 0 0
0,00 14,00
28010515 Colesterol Esterificado 28000005 0,0000 0 0
0,00 17,00
28010523 Colinesterase 28000005 0,0000 0 0
0,00 20,00
28010531 Creatina 28000005 0,0000 0 0
0,00 20,00
28010540 Creatinina (Sangue e Urina) 28000005 0,0000 0 0
0,00 14,00
28010558 Creatino Fosfoquinase 28000005 0,0000 0 0
0,00 50,00
28010566 Creatino Fosfoquinase - Fração Mb - Atividade 28000005 0,0000 0 0
0,00 100,00
28010567 Creatino Fosfoquinase - Fração Mb - Massa 28000005 0,0000 0 0
0,00 59,00
28010569 Creatino Fosfoquinase - Ck Massa 28000005 0,0000 0 0
0,00 91,00
28010582 Curva Glicêmica Clássica Oral ou Endovenosa (5 Dosagens) Depuração de (Ver Clearance) 28000005 0,0000 0 0
0,00 75,00
28010604 Curva Glicêmica (4 Dosagens) Via Oral ou Endovenosa 28000005 0,0000 0 0
0,00 65,00
28010620 Desidrogenase Alfa-Hidroxibutírica 28000005 0,0000 0 0
0,00 40,00
28010639 Desidrogenase Glutâmica 28000005 0,0000 0 0
0,00 40,00
28010647 Desidrogenase Isocítrica 28000005 0,0000 0 0
0,00 40,00
28010655 Desidrogenase Láctica 28000005 0,0000 0 0
0,00 30,00
28010663 Desidrogenase Láctica - Isoenzimas Fracionadas 28000005 0,0000 0 0
0,00 100,00
28010671 Dosagem de Benzodiazepínicos (Diazepam e Similares (Cada)) 28000005 0,0000 0 0
0,00 150,00
28010680 Dosagem de Digitálicos (Digitoxina ou Digoxina) 28000005 0,0000 0 0
0,00 150,00
28010698 Dosagem de Antiarritmicos 28000005 0,0000 0 0
0,00 70,00
Tabelas:Assistência à Saúde:Procedimento:Amb:. Descrição
22

Tabela de Procedimentos AMB 02/02/2012 15:58
Código Descricão Espec. Filme/m2 Aux Inc Porte PorteCH COpCH HonCH
28010701 D-Xilose, Prova da (com Fornecimento de Material) 28000005 0,0000 0 0
0,00 80,00
28010710 Eletroforese de Glicoproteínas 28000005 0,0000 0 0
0,00 40,00
28010728 Eletroforese de Lipoproteínas 28000005 0,0000 0 0
0,00 40,00
28010736 Eletroforese de Proteínas 28000005 0,0000 0 0
0,00 40,00
28010744 Etosuximida 28000005 0,0000 0 0
0,00 150,00
28010751 Dosagem de Anticonvulsivantes 28000005 0,0000 0 0
0,00 150,00
28010752 Dosagem de Anticonvulsivantes (Fenitoína) 28000005 0,0000 0 0
0,00 150,00
28010760 Dosagem de Anticonvulsivantes (Fenobarbital) 28000005 0,0000 0 0
0,00 150,00
28010795 Ferritina 28000005 0,0000 0 0
0,00 125,00
28010809 Ferro Sérico 28000005 0,0000 0 0
0,00 18,00
28010817 Formaldeído 28000005 0,0000 0 0
0,00 20,00
28010825 Fosfatase Ácida Total 28000005 0,0000 0 0
0,00 18,00
28010833 Fosfatase Ácida Fração Prostática 28000005 0,0000 0 0 Não
0,00 22,00
28010841 Fosfatase Ácida Prostática (Rie) 28000005 0,0000 0 0 Não
0,00 50,00
28010850 Fosfatase Alcalina 28000005 0,0000 0 0
0,00 18,00
28010868 Fosfatase Alcalina com Fracionamento de Isoenzimas 28000005 0,0000 0 0
0,00 55,00
28010876 Fosfatase Alcalina Termo-Estável 28000005 0,0000 0 0
0,00 20,00
28010884 Fosfolipídios (Relação Lecitina/Esfingomielina) - Avaliação da Maturidade Pulmonar Fetal 28000005 0,0000 0 0
0,00 15,00
28010892 Fósforo (Sangue e Urina) 28000005 0,0000 0 0
0,00 14,00
28010906 Fósforo, Prova de Reabsorção Tubular 28000005 0,0000 0 0
0,00 20,00
28010914 Frutose 28000005 0,0000 0 0
0,00 14,00
28010922 Galactose 28000005 0,0000 0 0
0,00 50,00
28010949 Gama-Globulina (Kunkel) 28000005 0,0000 0 0
0,00 10,00
28010957 Gama-Glutamil Transferase 28000005 0,0000 0 0
0,00 20,00
28010965 Gasometria (Ph, Pco2, Tco2, Po2, Sat O2, Hco3, Excesso de Base) 28000005 0,0000 0 0
0,00 67,00
28010973 Glicose 28000005 0,0000 0 0
0,00 14,00
28010981 Glicose-6-Fosfato Dehidrogenase (G6pd) 28000005 0,0000 0 0
0,00 30,00
28011007 Hanger (Cefalina-Colesterol), Reação de 28000005 0,0000 0 0
0,00 10,00
28011015 Haptoglobina 28000005 0,0000 0 0
0,00 40,00
28011023 Hemoglobina Glicosilada 28000005 0,0000 0 0
0,00 45,00
28011031 Hemoglobina Plasmática Livre 28000005 0,0000 0 0
0,00 20,00
28011040 Hidroxiprolina 28000005 0,0000 0 0
0,00 40,00
28011058 Isomerase Fosfohexose 28000005 0,0000 0 0
0,00 27,00
28011066 Kunkel (Sulfato de Zinco), Reação de 28000005 0,0000 0 0
0,00 10,00
Tabelas:Assistência à Saúde:Procedimento:Amb:. Descrição
23

Tabela de Procedimentos AMB 02/02/2012 15:58
Código Descricão Espec. Filme/m2 Aux Inc Porte PorteCH COpCH HonCH
28011074 Leucino Aminopeptidase 28000005 0,0000 0 0
0,00 20,00
28011082 Lipase 28000005 0,0000 0 0
0,00 15,00
28011090 Lipídios Totais 28000005 0,0000 0 0
0,00 10,00
28011104 Perfil Lipídico / Lipidograma (Lipídios Totais, Colesterol, Triglicerídios e Eletroforese Lipoproteí 28000005 0,0000 0 0
0,00 70,00
28011112 Lítio 28000005 0,0000 0 0
0,00 20,00
28011120 Magnésio 28000005 0,0000 0 0
0,00 16,00
28011139 Alfa-1-Glicoproteína Ácida - Mucoproteínas 28000005 0,0000 0 0 Não
0,00 15,00
28011155 Nitrogênio Amoniacal 28000005 0,0000 0 0
0,00 20,00
28011163 Nitrogênio Total 28000005 0,0000 0 0
0,00 27,00
28011171 5-Nucleotidase 28000005 0,0000 0 0
0,00 20,00
28011180 Osmolalidade 28000005 0,0000 0 0
0,00 30,00
28011201 Porfirinas, Fracionamento (Quantitativas (Cada)) 28000005 0,0000 0 0
0,00 18,00
28011210 Potássio 28000005 0,0000 0 0
0,00 14,00
28011228 Potássio Hemático 28000005 0,0000 0 0
0,00 14,00
28011236 Dosagem de Anticonvulsivantes (Primidona) 28000005 0,0000 0 0
0,00 150,00
28011240 Albumina 28000005 0,0000 0 0
0,00 15,00
28011244 Globulina (Proteínas Totais Albumina e Globulina) 28000005 0,0000 0 0
0,00 15,00
28011252 Bicarbonato 28000005 0,0000 0 0
0,00 14,00
28011260 Salicilatos 28000005 0,0000 0 0
0,00 14,00
28011279 Sódio 28000005 0,0000 0 0
0,00 14,00
28011287 Sódio Hemático 28000005 0,0000 0 0
0,00 14,00
28011309 Sulfatos 28000005 0,0000 0 0
0,00 18,00
28011317 Sulfonamidas Livre e Acetilada (% de Acetilação) 28000005 0,0000 0 0
0,00 18,00
28011325 Teste de Tolerância a Insulina ou Hipoglicemiantes Orais (até 6 Dosagens) 28000005 0,0000 0 0
0,00 90,00
28011333 Dosagem de Teofilina 28000005 0,0000 0 0
0,00 150,00
28011341 Timol (Turvação e Floculação) Reação do 28000005 0,0000 0 0
0,00 10,00
28011368 Transaminase Oxalacética (Aspartato Aminotransferase) 28000005 0,0000 0 0
0,00 14,00
28011376 Transaminase Pirúvica (Alanina Aminotransferase) 28000005 0,0000 0 0
0,00 14,00
28011384 Transferrina 28000005 0,0000 0 0
0,00 60,00
28011392 Triglicerídeos 28000005 0,0000 0 0
0,00 20,00
28011414 Uréia 28000005 0,0000 0 0
0,00 14,00
28011422 Urobilinogênio 28000005 0,0000 0 0
0,00 10,00
28011449 Vitamina B12 28000005 0,0000 0 0
0,00 85,00
28011457 Weltman, Reação de 28000005 0,0000 0 0
0,00 14,00
Tabelas:Assistência à Saúde:Procedimento:Amb:. Descrição
24

Tabela de Procedimentos AMB 02/02/2012 15:58
Código Descricão Espec. Filme/m2 Aux Inc Porte PorteCH COpCH HonCH
28011481 Fenilalanina, Dosagem (Teste do Pezinho) 28000005 0,0000 0 0
0,00 50,00
28011490 Alumínio 28000005 0,0000 0 0
0,00 150,00
28011503 Dosagem de Antibióticos (Cada) 28000005 0,0000 0 0
0,00 100,00
28011511 Colesterol (Ldl) 28000005 0,0000 0 0
0,00 40,00
28011520 Colesterol (Vldl) 28000005 0,0000 0 0
0,00 30,00
28011538 Curva Glicêmica Prolongada Oral, Endovenosa ou Potencializada (sem Fornec. a Cortisona)(7 Dosagens) 28000005 0,0000 0 0
0,00 100,00
28011546 Curva de Triglicerídeos (3 Dosagens), após Sobrecarga 28000005 0,0000 0 0
0,00 80,00
28011554 Frutosaminas (Proteínas Glicosiladas) 28000005 0,0000 0 0
0,00 45,00
28011562 Glicemia após Sobrecarga com Glicose 28000005 0,0000 0 0
0,00 30,00
28011570 Lactose, Teste de Tolerância 28000005 0,0000 0 0
0,00 80,00
28011589 Maltose, Teste de Tolerância 28000005 0,0000 0 0
0,00 80,00
28011597 Mucopolissacaridose, Pesquisa 28000005 0,0000 0 0
0,00 20,00
28011600 Proteínas Totais 28000005 0,0000 0 0
0,00 14,00
28011619 Sacarose, Teste de Tolerância 28000005 0,0000 0 0
0,00 80,00
28011627 Tálio, Dosagem 28000005 0,0000 0 0
0,00 100,00
28011643 Ocitocinase 28000005 0,0000 0 0
0,00 30,00
28011651 Dosagem de Barbitúricos (Cada) 28000005 0,0000 0 0
0,00 70,00
28011660 Dosagem de Imunossupressores (Ciclosporina, Methotrexate, Etc) (Cada) 28000005 0,0000 0 0
0,00 300,00
28011670 Apolipoproteína B (Apo B) 28000005 0,0000 0 0
0,00 80,00
28011678 Apolipoproteína a (Apo a) 28000005 0,0000 0 0
0,00 80,00
28011686 Peptídeo C (Dosagem) 28000005 0,0000 0 0
0,00 125,00
28011694 Enolase Neurônio-Específica 28000005 0,0000 0 0
0,00 167,00
28011708 Mioglobina (Dosagem) 28000005 0,0000 0 0
0,00 58,00
28011716 Tripsina Imuno Reativa (Irt) 28000005 0,0000 0 0
0,00 58,00
28011724 Vitamina a (Dosagem) 28000005 0,0000 0 0
0,00 71,00
28011740 Fosfatase Alcalina Fração Óssea 28000005 0,0000 0 0
0,00 90,00
28011759 Gasometria + Hb + Ht + na + K + Cl + Ca + Glglicose + Lactato (Quando Efetuado no Gasômetro) 28000005 0,0000 0 0
0,00 67,00
28011767 Amilase Total e Pancreática 28000005 0,0000 0 0
0,00 90,00
28011775 Dosagem de Anticonvulsivantes (Oxcarbazepina) 28000005 0,0000 0 0
0,00 150,00
28011783 Troponina 28000005 0,0000 0 0
0,00 85,50
28011791 Homocisteína 28000005 0,0000 0 0
0,00 592,00
28011800 1,25-Diidroxivitamina D3 28000005 0,0000 0 0 Não
0,00 175,00
28011810 Cocaína, Dosagem 28000005 0,0000 0 0
0,00 320,00
28011820 Acetilcolinesterase, em Eritrócitos 28000005 0,0000 0 0
0,00 50,00
Tabelas:Assistência à Saúde:Procedimento:Amb:. Descrição
25

Tabela de Procedimentos AMB 02/02/2012 15:58
Código Descricão Espec. Filme/m2 Aux Inc Porte PorteCH COpCH HonCH
28011830 Ácidos Orgânicos (Perfil Quantitativo) 28000005 0,0000 0 0
0,00 1.634,00
28011840 Acilcarnitinas, Perfil Qualitativo - com Diretriz de Utilização 28000005 0,0000 0 0
0,00 835,00
28011845 Acilcarnitinas, Perfil Quantitativo - com Diretriz de Utilização 28000005 0,0000 0 0
0,00 835,00
28011850 Eletroforese de Proteínas de Alta Resolução (de Acordo com Diretriz de Utilização) 28000005 0,0000 0 0
0,00 91,00
28011860 Imunofixação para Proteínas (de Acordo com Diretriz de Utilização) 28000005 0,0000 0 0
0,00 270,00
28011870 Papp-a 28000005 0,0000 0 0
0,00 260,00
28011880 Peptídeo Natriurético 28000005 0,0000 0 0
0,00 223,00
28011890 Pré-Albumina 28000005 0,0000 0 0
0,00 60,00
28011900 Succinil Acetona (de Acordo com Diretriz de Utilização) 28000005 0,0000 0 0
0,00 793,00
28011930 Aminoácidos, Fracionamento e Quantificação 28000005 0,0000 0 0
0,00 562,00
28011940 Xilose, Teste de Absorção 28000005 0,0000 0 0
0,00 60,00
28012020 Paracetamol (Acetaminofeno) 28000005 0,0000 0 0
0,00 150,00
28012060 Teste Respiratório para H. Pylori 28000005 0,0000 0 0
0,00 180,00
28012070 3-Metil Histidina, Dosagem no Soro 28000005 0,0000 0 0
0,00 91,00
28012090 Teste Oral de Tolerância à Glicose 28000005 0,0000 0 0
0,00 43,00
28012100 Dosagem de Antidepressivos 28000005 0,0000 0 0
0,00 150,00
28012110 Piruvato Quinase 28000005 0,0000 0 0
0,00 248,00
28012120 Ácido Orótico (Orotato) 28000005 0,0000 0 0
0,00 83,00
28012130 Tirosina 28000005 0,0000 0 0
0,00 58,00
28012140 Galactose-1-Fosfato Uridiltransferase (de Acordo com Diretriz de Utilização) 28000005 0,0000 0 0
0,00 142,00
28012150 Vitamina D3 Colecalciferol (25-Oh-D3) 28000005 0,0000 0 0 Não
0,00 248,00
28020014 Anticorpo Antiespermatozóide, Pesquisa de 28000005 0,0000 0 0
0,00 30,00
28020022 Espermograma (Caracteres Físicos, Ph, Fludificação, Motilidade, Vitalidade, Contagem e Morfologia) 28000005 0,0000 0 0
0,00 40,00
28020030 Frutólise, Determinação da (Duas Determinações de Frutose) 28000005 0,0000 0 0
0,00 27,00
28020049 Teste de Aglutinação em Gelatina ou Teste de Kibrick 28000005 0,0000 0 0
0,00 20,00
28020057 Teste de Aglutinação em Tubo/Lâmina ou Franklin Dukes 28000005 0,0000 0 0
0,00 20,00
28020065 Teste de Imobilização ou Isojima 28000005 0,0000 0 0
0,00 20,00
28020073 Anticorpo Antiespermatozóide 28000005 0,0000 0 0
0,00 80,00
28020081 Esperma, Teste de Penetração Espermática, e/ou Teste de Capacitação Espermática, e/ou Teste Hiposmót 28000005 0,0000 0 0
0,00 65,00
28020090 Jadressic Maira 28000005 0,0000 0 0
0,00 14,00
28020103 Percoll - Teste 28000005 0,0000 0 0
0,00 67,00
28020111 Swin - Up 28000005 0,0000 0 0
0,00 67,00
28020120 Teste - Mar 28000005 0,0000 0 0
0,00 150,00
28030010 Ph Fecal (Coprológico Funcional) 28000005 0,0000 0 0
0,00 50,00
Tabelas:Assistência à Saúde:Procedimento:Amb:. Descrição
26

Tabela de Procedimentos AMB 02/02/2012 15:58
Código Descricão Espec. Filme/m2 Aux Inc Porte PorteCH COpCH HonCH
28030028 Digestibilidade (Macro e Microscopia) 28000005 0,0000 0 0
0,00 20,00
28030036 Enzimas Proteolíticas, Investigação 28000005 0,0000 0 0
0,00 11,00
28030044 Eosinófilos nas Fezes, Pesquisa 28000005 0,0000 0 0
0,00 10,00
28030052 Estercobilinogênio Fecal (Dosagem) 28000005 0,0000 0 0
0,00 14,00
28030060 Gordura Fecal, Dosagem 28000005 0,0000 0 0
0,00 20,00
28030065 Esteatócrito 28000005 0,0000 0 0
0,00 20,00
28030079 Gordura Fecal, Pesquisa (Sudan Iii) 28000005 0,0000 0 0
0,00 10,00
28030087 Hematoxilina Férrica, Pesquisa de Protozoários 28000005 0,0000 0 0
0,00 14,00
28030095 Identificação de Helmintos, Exame de Fragmentos 28000005 0,0000 0 0
0,00 10,00
28030109 Larvas, Pesquisa nas Fezes 28000005 0,0000 0 0
0,00 10,00
28030117 Leucócitos e Hemácias, Pesquisa das Fezes 28000005 0,0000 0 0
0,00 10,00
28030125 Leveduras, Pesquisa nas Fezes 28000005 0,0000 0 0
0,00 10,00
28030133 Swab Anal, Pesquisa de Ovos de Enterobius Vermicularis 28000005 0,0000 0 0
0,00 15,00
28030141 Exame Parasitológico das Fezes (Mínimo 3 Métodos) 28000005 0,0000 0 0
0,00 20,00
28030150 Exame Parasitológico das Fezes com Método de Conservação e Colheita Múltipla (com Fornecimento do Lí 28000005 0,0000 0 0
0,00 20,00
28030168 Nitrogênio Fecal, Dosagem 28000005 0,0000 0 0
0,00 20,00
28030176 Sangue Oculto, Pesquisa 28000005 0,0000 0 0
0,00 10,00
28030184 Schistosoma Mansoni, Pesquisa de Ovos em Fragmentos de Mucosa após Biópsia Retal 28000005 0,0000 0 0
0,00 25,00
28030192 Schistosoma Mansoni - Igm 28000005 0,0000 0 0
0,00 10,00
28030206 Tripsina nas Fezes, Prova de Digestão da Gelatina 28000005 0,0000 0 0
0,00 14,00
28030214 Alfa-1-Antitripsina, Clearence Fecal 28000005 0,0000 0 0
0,00 90,00
28030222 Alfa-1-Antitripsina 28000005 0,0000 0 0
0,00 60,00
28030230 Oograma nas Fezes 28000005 0,0000 0 0
0,00 20,00
28030249 Substâncias Redutoras nas Fezes 28000005 0,0000 0 0
0,00 10,00
28030260 Isospora, Pesquisa nas Fezes 28000005 0,0000 0 0
0,00 20,00
28040015 Linfonodo, Exame de Esfregaço de Aspirado (Adenograma) 28000005 0,0000 0 0
0,00 80,00
28040023 Anticoagulante Circulante 28000005 0,0000 0 0
0,00 33,00
28040031 Anticorpos Antiplaquetários 28000005 0,0000 0 0
0,00 93,00
28040040 Grupo Abo, Classificação Reversa (Anticorpo Anti a e B) 28000005 0,0000 0 0
0,00 40,00
28040058 Anticorpos Irregulares 28000005 0,0000 0 0
0,00 135,00
28040066 Anticorpos Séricos Irregulares a Frio 28000005 0,0000 0 0
0,00 40,00
28040074 Anticorpos Séricos Irregulares com Painel de Hemácias 28000005 0,0000 0 0
0,00 133,00
28040082 Anticorpos Irregulares, Pesquisa (Meio Salino a Temperatura Ambiente e 37º e Teste Indireto de Coomb 28000005 0,0000 0 0
0,00 40,00
28040090 Antitrombina Iii (Dosagem) 28000005 0,0000 0 0
0,00 80,00
Tabelas:Assistência à Saúde:Procedimento:Amb:. Descrição
27

Tabela de Procedimentos AMB 02/02/2012 15:58
Código Descricão Espec. Filme/m2 Aux Inc Porte PorteCH COpCH HonCH
28040104 Carboxihemoglobina, Determinação de 28000005 0,0000 0 0
0,00 30,00
28040112 Células Le 28000005 0,0000 0 0
0,00 20,00
28040120 Citoquímica para Classificar Leucemia: Esterase Inespecífica, Fosfatase Alcalina Leucocitária, Pas, 28000005 0,0000 0 0
0,00 50,00
28040139 Coagulograma 28000005 0,0000 0 0
0,00 60,00
28040147 Coagulograma (Consumo de Protrombina) 28000005 0,0000 0 0
0,00 30,00
28040155 Teste de Coombs Direto e Indireto - Inclui Pesquisa de Anticorpos e Complemento 28000005 0,0000 0 0
0,00 20,00
28040163 Enzimas Eritrocitárias 28000005 0,0000 0 0
0,00 27,00
28040171 Glicose-6-Fosfato Desidrogenase, Triagem para Deficiência 28000005 0,0000 0 0
0,00 27,00
28040180 Hemograma Completo [Eritrograma) 28000005 0,0000 0 0
0,00 20,00
28040198 Falcização, Teste de 28000005 0,0000 0 0
0,00 10,00
28040201 Fator Ii, Dosagem/Atividade 28000005 0,0000 0 0
0,00 30,00
28040210 Fator V, Dosagem/Atividade 28000005 0,0000 0 0
0,00 30,00
28040228 Fator X, Dosagem/Atividade 28000005 0,0000 0 0
0,00 53,00
28040236 Fator Viii, Dosagem/Atividade 28000005 0,0000 0 0
0,00 40,00
28040244 Fator de Von Willebrand, Antígeno (Fator Viii) 28000005 0,0000 0 0
0,00 53,00
28040252 Fator Viii, Inibidor 28000005 0,0000 0 0
0,00 53,00
28040260 Fator Ix, Dosagem/Atividade 28000005 0,0000 0 0
0,00 40,00
28040279 Fator Xi, Dosagem/Atividade 28000005 0,0000 0 0
0,00 40,00
28040287 Fator Xii, Dosagem/Atividade 28000005 0,0000 0 0
0,00 40,00
28040295 Fator Xiii, Atividade 28000005 0,0000 0 0
0,00 40,00
28040309 Fator 4 Plaquetário (Dosagens) 28000005 0,0000 0 0
0,00 53,00
28040317 Grupo Abo, Classificação Reversa (Fator Rh) 28000005 0,0000 0 0 Não
0,00 15,00
28040325 Fenotipagem do Sistema Rh-Hr (Anti Rho(D) + Anti Rh(C) + Anti Rh(e)) 28000005 0,0000 0 0
0,00 67,00
28040333 Fibrinogênio (Dosagem) 28000005 0,0000 0 0
0,00 20,00
28040341 Filária, Pesquisa 28000005 0,0000 0 0
0,00 14,00
28040350 Grupo Sanguíneo Abo, e Fator Rho (Inclui Du) 28000005 0,0000 0 0
0,00 15,00
28040368 Teste de Ham (Hemólise Ácida) 28000005 0,0000 0 0
0,00 20,00
28040376 Heinz, Corpúsculos, Pesquisa 28000005 0,0000 0 0
0,00 8,00
28040384 Hemácias, Contagem 28000005 0,0000 0 0
0,00 10,00
28040392 Hemoglobina Fetal (Pesquisa) 28000005 0,0000 0 0
0,00 14,00
28040406 Hemácias, Tempo de Sobrevida das 28000005 0,0000 0 0
0,00 50,00
28040414 Hemograma Completo [Hematócrito, Determinação do) 28000005 0,0000 0 0
0,00 10,00
28040422 Hemoglobina, Dosagem 28000005 0,0000 0 0
0,00 10,00
28040430 Hemoglobina, Eletroforese 28000005 0,0000 0 0
0,00 40,00
Tabelas:Assistência à Saúde:Procedimento:Amb:. Descrição
28

Tabela de Procedimentos AMB 02/02/2012 15:58
Código Descricão Espec. Filme/m2 Aux Inc Porte PorteCH COpCH HonCH
28040449 Hemoglobina, Espectroscopia 28000005 0,0000 0 0
0,00 27,00
28040457 Hemoglobina Instabilidade a 37 Graus 28000005 0,0000 0 0
0,00 15,00
28040465 Hemoglobina, Solubilidade (Hbs e Hbd) 28000005 0,0000 0 0
0,00 10,00
28040473 Hemoglobina Fetal (Teste do Pezinho Básico - Triagem) 28000005 0,0000 0 0 Não
0,00 14,00
28040481 Hemograma Completo 28000005 0,0000 0 0
0,00 30,00
28040490 Hemossedimentação, (Vhs) 28000005 0,0000 0 0
0,00 10,00
28040503 Hemossiderina (Sangue ou Urina) 28000005 0,0000 0 0
0,00 10,00
28040511 Heparina, Dosagem 28000005 0,0000 0 0
0,00 53,00
28040520 Hemograma Completo [Leucograma - Leucócitos, Contagem) 28000005 0,0000 0 0
0,00 10,00
28040538 Hemograma Completo [Leucograma) 28000005 0,0000 0 0
0,00 20,00
28040546 Meta-Hemoglobina 28000005 0,0000 0 0
0,00 30,00
28040554 Mielograma (Aspiração) 28000005 0,0000 0 0
0,00 100,00
28040562 Hemograma Completo [Plaquetas, Contagem) 28000005 0,0000 0 0
0,00 10,00
28040570 Plaquetas, Teste de Adesividade 28000005 0,0000 0 0
0,00 53,00
28040589 Plaquetas, Teste de Agregação (por Agente Agregante - Cada) 28000005 0,0000 0 0
0,00 66,00
28040597 Plasminogênio, Dosagem 28000005 0,0000 0 0
0,00 27,00
28040600 Plasmódio, Pesquisa 28000005 0,0000 0 0
0,00 14,00
28040619 Dímero D (Qualitativo) (de Acordo com Diretriz de Utilização) 28000005 0,0000 0 0
0,00 50,00
28040627 Prova de Compatibilidade Pré-Transfusional (Meios Salinos, Albuminosos e Coombs) 28000005 0,0000 0 0
0,00 16,00
28040635 Prova Cruzada Pré-Transfusional 28000005 0,0000 0 0
0,00 10,00
28040643 Coagulograma (Prova do Laço) 28000005 0,0000 0 0
0,00 10,00
28040651 Resistência Globular 28000005 0,0000 0 0
0,00 14,00
28040660 Contagem de Reticulócitos 28000005 0,0000 0 0
0,00 10,00
28040678 Retração do Coágulo 28000005 0,0000 0 0
0,00 10,00
28040686 Sulfo-Hemoglobina 28000005 0,0000 0 0
0,00 14,00
28040694 Tempo de Coagulação (Lee-White) 28000005 0,0000 0 0
0,00 10,00
28040708 Tempo de Coagulação (Celite) 28000005 0,0000 0 0
0,00 10,00
28040724 Tempo de Lise de Euglobulina 28000005 0,0000 0 0
0,00 14,00
28040732 Tempo de Protrombina 28000005 0,0000 0 0
0,00 15,00
28040740 Tempo de Recalcificação do Plasma 28000005 0,0000 0 0
0,00 10,00
28040759 Tempo de Reptilase 28000005 0,0000 0 0
0,00 20,00
28040767 Coagulograma (Tempo de Sangramento (Duke)) 28000005 0,0000 0 0
0,00 10,00
28040783 Tempo de Trombina 28000005 0,0000 0 0
0,00 20,00
28040791 Tempo de Tromboplastina Parcial Ativada 28000005 0,0000 0 0
0,00 15,00
Tabelas:Assistência à Saúde:Procedimento:Amb:. Descrição
29

Tabela de Procedimentos AMB 02/02/2012 15:58
Código Descricão Espec. Filme/m2 Aux Inc Porte PorteCH COpCH HonCH
28040805 Teste de Gelificação pelo Etanol 28000005 0,0000 0 0
0,00 11,00
28040813 Teste de Gelificação da Protamina 28000005 0,0000 0 0
0,00 11,00
28040821 Teste de Neutralização de Heparina (Protamina) 28000005 0,0000 0 0
0,00 27,00
28040830 Teste de Sia para Macroglobulinas 28000005 0,0000 0 0
0,00 10,00
28040848 Trypanosoma Cruzii, Pesquisa 28000005 0,0000 0 0
0,00 14,00
28040856 Tromboelastograma 28000005 0,0000 0 0
0,00 93,00
28040864 Tromboplastina, Teste de Geração 28000005 0,0000 0 0
0,00 38,00
28040880 Biópsia de Medula Óssea (Coleta por Trocater) 28000005 0,0000 0 0
0,00 150,00
28040899 Baço, Exame de Esfregaço de Aspirado (Esplenograma) 28000005 0,0000 0 0
0,00 70,00
28040910 Zincoprotoporfirina 28000005 0,0000 0 0
0,00 60,00
28040929 Bcr/Abl, Pesquisa (Cromossomo Philadelfia) 28000005 0,0000 0 0
0,00 250,00
28040937 Hemoglobina A2, Dosagem 28000005 0,0000 0 0
0,00 40,00
28040945 Auto-Hemólise, Teste 28000005 0,0000 0 0
0,00 20,00
28040953 Hemólise por Sacarose, Teste de 28000005 0,0000 0 0
0,00 20,00
28040961 Hemoglobina A2, Cromatografia 28000005 0,0000 0 0
0,00 80,00
28040970 Creatina Eritrocitária, Dosagem 28000005 0,0000 0 0
0,00 40,00
28040988 Coombs Indireto - Inclui O Quantitativo 28000005 0,0000 0 0
0,00 40,00
28040996 Cromatina de Aminoácidos 28000005 0,0000 0 0
0,00 100,00
28041003 Anticoagulante Lúpico 28000005 0,0000 0 0
0,00 67,00
28041011 Ativador Tissular de Plasminogênio (Tpa) 28000005 0,0000 0 0
0,00 100,00
28041020 Procedimento Diagnóstico em Citometria de Fluxo (por Monoclonal Pesquisado) 28000005 0,0000 0 0
0,00 333,00
28041038 Hematoscopia Quando Isolada 28000005 0,0000 0 0
0,00 12,00
28041046 Hemoglobina S (Screening Neonatal) 28000005 0,0000 0 0
0,00 33,00
28041054 Inibidor do Tpa (Pai) 28000005 0,0000 0 0
0,00 100,00
28041062 Imunofenotipagem para Leucemias Agudas e Crônicas, Sindrome Mielodisplásica e Transtornos Mieloproli 28000005 0,0000 0 0
0,00 1.083,00
28041070 Imunofenotipagem de Subpopulações Linfocitárias - Citômetro de Fluxo 28000005 0,0000 0 0
0,00 583,00
28041089 Mielograma 28000005 0,0000 0 0
0,00 33,00
28041097 Proteína C, Funcional 28000005 0,0000 0 0
0,00 125,00
28041100 Proteína S, Funcional 28000005 0,0000 0 0
0,00 125,00
28041119 Punção de Baço 28000005 0,0000 0 0
0,00 150,00
28041127 Ristocetina, co-Fator 28000005 0,0000 0 0
0,00 67,00
28041135 Tempo de Sangramento de Ivy ( 1 a 7 Minutos) 28000005 0,0000 0 0
0,00 33,00
28041143 Viscosidade Plasmática ou Sanguínea 28000005 0,0000 0 0
0,00 17,00
28041151 Hemograma com Histograma e Contagem de Plaquetas Automatizadas 28000005 0,0000 0 0
0,00 35,00
Tabelas:Assistência à Saúde:Procedimento:Amb:. Descrição
30

Tabela de Procedimentos AMB 02/02/2012 15:58
Código Descricão Espec. Filme/m2 Aux Inc Porte PorteCH COpCH HonCH
28041160 Hemoglobinopatia - Triagem Neonatal 28000005 0,0000 0 0 Não
0,00 83,00
28041170 Anticorpo Antimieloperoxidase, Mpo 28000005 0,0000 0 0
0,00 420,00
28041180 Dímero D (de Acordo com Diretriz de Utilização) 28000005 0,0000 0 0
0,00 100,00
28041186 Contagem de Células Cd34 / Cd45 Positivas 28000005 0,0000 0 0
0,00 440,00
28041190 Fator Vii, Atividade 28000005 0,0000 0 0
0,00 139,00
28041200 Imunofenotipagem para Doença Residual Mínima 28000005 0,0000 0 0
0,00 673,00
28041210 Imunofenotipagem para Hemoglobinúria Paroxistica Noturna 28000005 0,0000 0 0
0,00 592,00
28041220 Imunofenotipagem para Linfomas Nãohodgkin/ Sindromes Linfoproliferativas Crônicas 28000005 0,0000 0 0
0,00 430,00
28041230 Inibidor do Fator Ix, Dosagem ou Pesquisa 28000005 0,0000 0 0
0,00 321,00
28041240 Inibidor dos Fatores da Hemostasia (de Acordo com Diretriz de Utilização) 28000005 0,0000 0 0
0,00 318,00
28041260 Piruvato Quinase, Triagem para Deficiência 28000005 0,0000 0 0
0,00 248,00
28041270 Baço, Exame de Esfregaço de Aspirado (Biópsia) 28000005 0,0000 0 0
0,00 70,00
28050010 Ácido Vanilmandélico (Vma) 28000005 0,0000 0 0
0,00 100,00
28050029 Hormônio Adrenocorticotrófico (Acth) 28000005 0,0000 0 0
0,00 210,00
28050037 Aldosterona 28000005 0,0000 0 0
0,00 125,00
28050045 Amp Cíclico (Sangue e Urina) 28000005 0,0000 0 0
0,00 100,00
28050053 Amp - Cíclico Nefrogênico (Sangue e Urina) 28000005 0,0000 0 0
0,00 100,00
28050061 Androstenediona 28000005 0,0000 0 0
0,00 160,00
28050070 Calcitonina 28000005 0,0000 0 0
0,00 225,00
28050088 Catecolaminas 28000005 0,0000 0 0
0,00 100,00
28050096 17-Cetogênicos (17-Cgs) 28000005 0,0000 0 0
0,00 40,00
28050100 17-Cetogênicos Cromatografia 28000005 0,0000 0 0
0,00 53,00
28050118 17-Cetosteróides, Fracionamento (Cromatografia) 28000005 0,0000 0 0
0,00 53,00
28050126 17-Cetosteróides Totais (17-Cts) 28000005 0,0000 0 0
0,00 40,00
28050134 17-Cetosteróides, Fracionamento (Relação Alfa/Beta) 28000005 0,0000 0 0
0,00 35,00
28050142 Cortisol 28000005 0,0000 0 0
0,00 75,00
28050169 Hormônio do Crescimento (Hgh) 28000005 0,0000 0 0
0,00 90,00
28050177 Curva Glicêmica (6 Dosagens) 28000005 0,0000 0 0
0,00 360,00
28050185 Curva Insulínica (6 Dosagens) 28000005 0,0000 0 0
0,00 240,00
28050215 Dehidroepiandrosterona (Dhea) 28000005 0,0000 0 0
0,00 105,00
28050223 Sulfato de Dehidroepiandrosterona (S-Dhea) 28000005 0,0000 0 0
0,00 110,00
28050231 Dehidrotestosterona (Dht) 28000005 0,0000 0 0
0,00 160,00
28050240 Estradiol 28000005 0,0000 0 0
0,00 100,00
28050258 Estriol 28000005 0,0000 0 0
0,00 110,00
Tabelas:Assistência à Saúde:Procedimento:Amb:. Descrição
31

Tabela de Procedimentos AMB 02/02/2012 15:58
Código Descricão Espec. Filme/m2 Aux Inc Porte PorteCH COpCH HonCH
28050266 Estriol Urinário 28000005 0,0000 0 0
0,00 60,00
28050274 Estrogênios Totais (Fenolesteróides) 28000005 0,0000 0 0
0,00 40,00
28050290 Estrogênios Totais e Frações (Urina) 28000005 0,0000 0 0
0,00 50,00
28050304 Estrona 28000005 0,0000 0 0
0,00 100,00
28050312 Hormônio Folículo Estimulante (Fsh) 28000005 0,0000 0 0
0,00 65,00
28050320 Gastrina 28000005 0,0000 0 0
0,00 100,00
28050339 Gonadotrofina Coriônica - Hemaglutinação ou Látex 28000005 0,0000 0 0
0,00 40,00
28050347 Hormônio Gonodotrofico Corionico Quantitativo (Hcg-Beta-Hcg) 28000005 0,0000 0 0
0,00 65,00
28050355 Insulina 28000005 0,0000 0 0
0,00 55,00
28050363 Iodo Protéico (Pbi) 28000005 0,0000 0 0
0,00 20,00
28050371 Lactogênico Placentário Hormônio 28000005 0,0000 0 0
0,00 125,00
28050380 Hormônio Luteinizante (Lh) 28000005 0,0000 0 0
0,00 65,00
28050398 Pregnandiol 28000005 0,0000 0 0
0,00 60,00
28050401 Pregnantriol 28000005 0,0000 0 0
0,00 60,00
28050410 Progesterona 28000005 0,0000 0 0
0,00 105,00
28050420 17-Alfa-Hidroxiprogesterona (Teste do Pezinho Ampliado - Fenilalanina + Eletroforese de Hb + Tripsin 28000005 0,0000 0 0
0,00 165,00
28050428 17-Alfa-Hidroxiprogesterona 28000005 0,0000 0 0
0,00 165,00
28050436 Prolactina 28000005 0,0000 0 0
0,00 85,00
28050444 Teste Diagnóstico do Diabetes Insípidus (Teste de Privação Hídrica, Seguido de Administração de Desm 28000005 0,0000 0 0
0,00 67,00
28050452 Dosagem de Fsh com ou sem Teste de Estímulo (Cada) 28000005 0,0000 0 0
0,00 65,00
28050460 Dosagem de Lh com ou sem Teste de Estímulo (Cada) 28000005 0,0000 0 0
0,00 65,00
28050487 Teste de Estímulo da Prolactina após Trh (Cada) 28000005 0,0000 0 0
0,00 85,00
28050495 Teste de Estímulo do Tsh após Trh (Cada) 28000005 0,0000 0 0
0,00 85,00
28050509 Renina 28000005 0,0000 0 0
0,00 110,00
28050517 Ácido 5 Hidróxiindolacético (Urina) 28000005 0,0000 0 0
0,00 60,00
28050525 Somatotrófico Coriônico (Hcs ou Phl) 28000005 0,0000 0 0
0,00 125,00
28050690 Testosterona Total 28000005 0,0000 0 0
0,00 105,00
28050703 Hormônio Tireoestimulante (Tsh) 28000005 0,0000 0 0
0,00 85,00
28050711 Tiroxina (T4) 28000005 0,0000 0 0
0,00 65,00
28050720 T4 Livre 28000005 0,0000 0 0
0,00 85,00
28050738 Triiodotironina (T3) 28000005 0,0000 0 0
0,00 65,00
28050754 Paratormônio - Pth 28000005 0,0000 0 0
0,00 200,00
28050762 Provas de Função Tireoideana (T3, T4, Índices e Tsh) 28000005 0,0000 0 0
0,00 215,00
28050770 Testosterona Livre 28000005 0,0000 0 0
0,00 150,00
Tabelas:Assistência à Saúde:Procedimento:Amb:. Descrição
32

Tabela de Procedimentos AMB 02/02/2012 15:58
Código Descricão Espec. Filme/m2 Aux Inc Porte PorteCH COpCH HonCH
28050789 T3 Reverso 28000005 0,0000 0 0
0,00 195,00
28050797 Somatomedina C (Igf1) 28000005 0,0000 0 0
0,00 200,00
28050800 Tireoglobulina 28000005 0,0000 0 0
0,00 140,00
28050819 Cortisol Livre 28000005 0,0000 0 0
0,00 150,00
28050827 T3 Livre 28000005 0,0000 0 0
0,00 85,00
28050835 Enzima Conversora da Angiotensina (Eca) 28000005 0,0000 0 0
0,00 100,00
28050843 Composto S (11 - Desoxicortisol) 28000005 0,0000 0 0
0,00 150,00
28050851 Hormônio Antidiurético (Vasopressina) 28000005 0,0000 0 0
0,00 100,00
28050860 Globulina Transportadora da Tiroxina (Tbg) 28000005 0,0000 0 0
0,00 180,00
28050878 T3 Retenção 28000005 0,0000 0 0
0,00 55,00
28050886 Ácido Homovanílico 28000005 0,0000 0 0
0,00 92,00
28050894 17-Hidroxipregnenolona 28000005 0,0000 0 0
0,00 137,00
28050908 Índice de Tiroxina Livre (Itl) 28000005 0,0000 0 0
0,00 75,00
28050916 Osteocalcina 28000005 0,0000 0 0
0,00 150,00
28050924 Peptídeo C 28000005 0,0000 0 0
0,00 108,00
28050932 Eritropoietina 28000005 0,0000 0 0
0,00 313,00
28050940 3 Alfa Androstonediol Glucoronídeo 28000005 0,0000 0 0
0,00 100,00
28050959 Androstenediol Glicoronídeo 28000005 0,0000 0 0
0,00 167,00
28050967 Igfbp3, Proteína de Ligação ao Fator de Crescimento Semelhante à Insulina - 3 28000005 0,0000 0 0
0,00 167,00
28050975 Anticorpo Anti-Receptor de Tsh (Trab) 28000005 0,0000 0 0
0,00 208,00
28050983 Globulina de Ligação de Hormônios Sexuais (Shbg) 28000005 0,0000 0 0
0,00 208,00
28050991 1,25-Diidroxivitamina D3 28000005 0,0000 0 0
0,00 175,00
28051000 Macroprolactina 28000005 0,0000 0 0
0,00 192,00
28051017 Glucagon 28000005 0,0000 0 0
0,00 110,00
28051030 17-Hidroxicorticosteróides (17-Ohs) 28000005 0,0000 0 0
0,00 168,00
28051033 N-Telopeptídeo 28000005 0,0000 0 0
0,00 187,00
28051076 Detecção de Receptores de Secreção Hormonal e/ou Detecção de Marcadores de Células Neoplásicas e/ou 28000005 0,0000 0 0
0,00 65,00
28051080 11-Desoxicorticosterona 28000005 0,0000 0 0 Não
0,00 1.280,00
28060016 Adenovírus, Igg 28000005 0,0000 0 0
0,00 67,00
28060017 Adenovírus, Igm 28000005 0,0000 0 0
0,00 67,00
28060024 Entamoeba Histolytica, Anticorpos Igg (Amebíase) 28000005 0,0000 0 0
0,00 67,00
28060032 Antiparietal 28000005 0,0000 0 0
0,00 40,00
28060040 Anti-Dna 28000005 0,0000 0 0
0,00 40,00
28060059 Anti-Sm e Rnp (Quantitativa) 28000005 0,0000 0 0
0,00 100,00
Tabelas:Assistência à Saúde:Procedimento:Amb:. Descrição
33

Tabela de Procedimentos AMB 02/02/2012 15:58
Código Descricão Espec. Filme/m2 Aux Inc Porte PorteCH COpCH HonCH
28060067 Hepatite B - Anti-Hbc, Igg (Anti-Antígeno "Core" Igg) 28000005 0,0000 0 0 Não
0,00 100,00
28060075 Hepatite B - Anti-Hbe (Anti-Antígeno "e") 28000005 0,0000 0 0
0,00 100,00
28060083 Hepatite B - Anti-Hbs (Anti-Antígeno de Superfície) 28000005 0,0000 0 0
0,00 80,00
28060091 Anticorpos contra O Vírus de Epstein-Barr (Ifi) 28000005 0,0000 0 0
0,00 60,00
28060105 Hepatite a - Anti-Hav, Igg 28000005 0,0000 0 0
0,00 100,00
28060113 Hepatite a - Anti-Hav - Igm 28000005 0,0000 0 0
0,00 120,00
28060121 Antimitocondria 28000005 0,0000 0 0
0,00 40,00
28060130 Antimúsculo Liso 28000005 0,0000 0 0
0,00 40,00
28060148 Fator Antinúcleo, (Fan) 28000005 0,0000 0 0
0,00 30,00
28060156 Anticorpos Antitireóide (Tireoglobulina) 28000005 0,0000 0 0
0,00 105,00
28060164 Antimicrossomal 28000005 0,0000 0 0
0,00 105,00
28060172 Antidesoxiribonuclease B, Neutralização Quantitativa 28000005 0,0000 0 0
0,00 40,00
28060180 Antiestreptolisina O (Aslo) - Quantitativo 28000005 0,0000 0 0 Não
0,00 20,00
28060199 Anti-Hialuronidase, Determinação da 28000005 0,0000 0 0
0,00 20,00
28060210 Hepatite B - Hbsag (Antígeno de Superfície) 28000005 0,0000 0 0
0,00 70,00
28060229 Antígeno Carcinoembriogênico (Cea) 28000005 0,0000 0 0
0,00 190,00
28060237 Hepatite B - Hbeag (Antígeno "e") 28000005 0,0000 0 0
0,00 100,00
28060245 Antígeno Isolado do Sistema Hla, Determinação do (Cada) 28000005 0,0000 0 0
0,00 67,00
28060253 Paracoccidioidomicose, Anticorpos Totais / Igg (Blastomicose) 28000005 0,0000 0 0
0,00 30,00
28060261 Blastomicose (Paracoccidioidomicose), Id para 28000005 0,0000 0 0
0,00 20,00
28060270 Brucela, Prova Rápida 28000005 0,0000 0 0
0,00 20,00
28060288 Candidina, Id para 28000005 0,0000 0 0
0,00 20,00
28060296 Caxumba, Igm 28000005 0,0000 0 0
0,00 67,00
28060300 Chagas Igg 28000005 0,0000 0 0
0,00 30,00
28060318 Chagas Igm 28000005 0,0000 0 0
0,00 30,00
28060326 Chagas (Reação de Ifi, Ha e Rfc), Reações Sorológicas para 28000005 0,0000 0 0
0,00 90,00
28060334 Chagas (Machado Guerreiro) 28000005 0,0000 0 0
0,00 30,00
28060342 Chlamydia Pneumoniae, Igg / Igm 28000005 0,0000 0 0
0,00 90,00
28060344 Chlamydia Psittaci, Igg 28000005 0,0000 0 0
0,00 90,00
28060345 Chlamydia Psittaci, Igm 28000005 0,0000 0 0
0,00 90,00
28060346 Chlamydia Trachomatis, Igg / Igm 28000005 0,0000 0 0
0,00 90,00
28060348 Chlamydia Psittaci (Psitacose), Igg / Igm 28000005 0,0000 0 0
0,00 90,00
28060350 Cisticercose, Id para 28000005 0,0000 0 0
0,00 20,00
28060369 Cisticercose - Há 28000005 0,0000 0 0
0,00 30,00
Tabelas:Assistência à Saúde:Procedimento:Amb:. Descrição
34

Tabela de Procedimentos AMB 02/02/2012 15:58
Código Descricão Espec. Filme/m2 Aux Inc Porte PorteCH COpCH HonCH
28060377 Citomegalovírus - Igg - IFI 28000005 0,0000 0 0 Não
0,00 67,00
28060385 Complemento C3 28000005 0,0000 0 0
0,00 50,00
28060393 Complemento C4 28000005 0,0000 0 0
0,00 50,00
28060407 Complemento Ch-50 28000005 0,0000 0 0
0,00 40,00
28060415 Crioglobulinas, Pesquisa 28000005 0,0000 0 0
0,00 14,00
28060423 Crioaglutinina, Pesquisa de 28000005 0,0000 0 0
0,00 14,00
28060440 Testes de Contato 28000005 0,0000 0 0
0,00 27,00
28060458 Equinococose, Idr 28000005 0,0000 0 0
0,00 20,00
28060466 Equinococose Anticorpos Totais e/ou Igg 28000005 0,0000 0 0
0,00 27,00
28060474 Fungos, Exame Microscópico Direto 28000005 0,0000 0 0
0,00 53,00
28060482 Esporotriquina, Idr 28000005 0,0000 0 0
0,00 20,00
28060490 Estreptoquinase-Dornase - Id para 28000005 0,0000 0 0
0,00 20,00
28060504 Fator Reumatóide, Teste do Látex (Ácido Úrico, Eletroforese de Proteínas, Fan, Vhs, Prova do Látex P 28000005 0,0000 0 0
0,00 20,00
28060512 Frei (Linfogranuloma Venéreo), Ider 28000005 0,0000 0 0
0,00 27,00
28060520 Fta-Abs, Idi para Sífilis 28000005 0,0000 0 0
0,00 30,00
28060539 Gravidez pela Iha, Teste Imunológico para 28000005 0,0000 0 0
0,00 40,00
28060547 Gravidez pela Aglutinação do Látex, Teste Imunológico 28000005 0,0000 0 0
0,00 20,00
28060555 Herpesvírus, Rfc para 28000005 0,0000 0 0
0,00 67,00
28060563 Ppd (Tuberculina), Ider (Hipersensibilidade) 28000005 0,0000 0 0
0,00 27,00
28060571 Histoplasmose, Anticorpos 28000005 0,0000 0 0
0,00 27,00
28060598 Iga Total 28000005 0,0000 0 0
0,00 50,00
28060601 Ige Total 28000005 0,0000 0 0
0,00 70,00
28060610 Igg Total 28000005 0,0000 0 0
0,00 50,00
28060628 Igm Total 28000005 0,0000 0 0
0,00 50,00
28060636 Imunoeletroforese Proteínas Séricas 28000005 0,0000 0 0
0,00 120,00
28060660 Inibidor de C1 Esterase 28000005 0,0000 0 0
0,00 50,00
28060679 Ito (Cancro Mole), Ider 28000005 0,0000 0 0
0,00 20,00
28060687 Kveim (Sarcoidose), Ider 28000005 0,0000 0 0
0,00 68,00
28060695 Leishmaniose, Ifi 28000005 0,0000 0 0
0,00 30,00
28060709 Leptospirose, Aglutinação 28000005 0,0000 0 0
0,00 33,00
28060717 Linfócitos (Transformação Blástica) Cultura de 28000005 0,0000 0 0
0,00 106,00
28060725 Linfócitos T e B, Contagem de (Roseta e/ou If) (Cada) 28000005 0,0000 0 0
0,00 130,00
28060733 Linfócitos T "Helper" (Cd-4+), Contagem 28000005 0,0000 0 0
0,00 200,00
28060741 Linfócitos T Supressores (Cd-8+), Contagem 28000005 0,0000 0 0
0,00 200,00
Tabelas:Assistência à Saúde:Procedimento:Amb:. Descrição
35

Tabela de Procedimentos AMB 02/02/2012 15:58
Código Descricão Espec. Filme/m2 Aux Inc Porte PorteCH COpCH HonCH
28060750 Listeriose, Anticorpos 28000005 0,0000 0 0
0,00 40,00
28060760 Malária - Igm 28000005 0,0000 0 0
0,00 30,00
28060768 Malária - Igg 28000005 0,0000 0 0
0,00 30,00
28060776 Ppd (Mantoux, Ider) 28000005 0,0000 0 0
0,00 20,00
28060784 Micoplasma Pneumoniae, Rfc 28000005 0,0000 0 0
0,00 67,00
28060792 Teste de Mitsuda 28000005 0,0000 0 0
0,00 20,00
28060806 Mononucleose - Anticorpos Heterófilos 28000005 0,0000 0 0
0,00 20,00
28060814 Montenegro, Ider 28000005 0,0000 0 0
0,00 20,00
28060830 Mononucleose, Paul-Bunnell Davidsohn 28000005 0,0000 0 0
0,00 27,00
28060849 Ppd (Tuberculina), Ider 28000005 0,0000 0 0
0,00 20,00
28060857 Pplo, Rfc para 28000005 0,0000 0 0
0,00 67,00
28060865 Proteína C Reativa (Quantitativa) 28000005 0,0000 0 0 Não
0,00 67,00
28060873 Proteína C Reativa 28000005 0,0000 0 0
0,00 15,00
28060881 Weil Felix (Ricketsiose), Reação de Aglutinação 28000005 0,0000 0 0
0,00 40,00
28060890 Rubéola, Iha 28000005 0,0000 0 0
0,00 60,00
28060903 Rubéola - Igm 28000005 0,0000 0 0
0,00 120,00
28060911 Rubéola - Igg 28000005 0,0000 0 0
0,00 60,00
28060920 Sarampo - Anticorpos Igm 28000005 0,0000 0 0
0,00 80,00
28060921 Sarampo - Anticorpos Igg 28000005 0,0000 0 0
0,00 80,00
28060938 Schick - Id para Função de Linfócito B 28000005 0,0000 0 0
0,00 20,00
28060946 Schistosoma Mansoni - Igg 28000005 0,0000 0 0
0,00 27,00
28060954 Sífilis - Fta-Abs-Igg 28000005 0,0000 0 0
0,00 35,00
28060962 Toxoplasmose Igg 28000005 0,0000 0 0
0,00 60,00
28060970 Toxoplasmose Igm 28000005 0,0000 0 0
0,00 35,00
28060989 Sífilis - Tpha 28000005 0,0000 0 0
0,00 27,00
28060997 Tricofitina, Id de 28000005 0,0000 0 0
0,00 20,00
28061004 Sífilis - Vdrl (Sorologia para Lues) 28000005 0,0000 0 0
0,00 20,00
28061012 Waaler-Rose (Fator Reumatóide) 28000005 0,0000 0 0
0,00 20,00
28061020 Weinberg (Cisticercose), Reação de 28000005 0,0000 0 0
0,00 22,00
28061039 Widal, Reação de 28000005 0,0000 0 0
0,00 22,00
28061047 Cultura Mista de Linfócitos 28000005 0,0000 0 0
0,00 300,00
28061055 Tipagem Hla, Loci a e B, Métodos Moleculares de Baixa a Média Resolução (Tipagem do Receptor e dos C 28000005 0,0000 0 0
0,00 300,00
28061056 Tipagem Hla, Loci Dr e Dq, Métodos Imunológicos (Tipagem do Receptor e dos Candidatos a Doador) 28000005 0,0000 0 0
0,00 300,00
28061057 Tipagem Hla, Loci Dr e Dq, Métodos Moleculares de Alta Resolução (Tipagem do Receptor e dos Candidat 28000005 0,0000 0 0
0,00 300,00
Tabelas:Assistência à Saúde:Procedimento:Amb:. Descrição
36

Tabela de Procedimentos AMB 02/02/2012 15:58
Código Descricão Espec. Filme/m2 Aux Inc Porte PorteCH COpCH HonCH
28061063 Prova Cruzada (Cross-Match) entre Doador e Receptor para Transplante Renal (Realizada com Linfócitos 28000005 0,0000 0 0
0,00 150,00
28061071 Pesquisa Isolada de Um Genótipo Hla 28000005 0,0000 0 0
0,00 100,00
28061080 Anticortex Supra-Renal 28000005 0,0000 0 0
0,00 70,00
28061101 Imunofluorescência Direta ou Indireta (Antifígado) 28000005 0,0000 0 0
0,00 70,00
28061110 Anticorpos Anti-Glomerulo 28000005 0,0000 0 0
0,00 80,00
28061128 Antimúsculo Estriado 28000005 0,0000 0 0
0,00 80,00
28061136 Anti-Ro/Ssa (Imunodifusão) 28000005 0,0000 0 0
0,00 80,00
28061144 Anti-La/Ssb (Imunodifusão) 28000005 0,0000 0 0
0,00 80,00
28061152 Anti-Sm 28000005 0,0000 0 0
0,00 80,00
28061160 Hepatite D - Anti-Hdv, Igg / Igm (Hepatite Delta) 28000005 0,0000 0 0
0,00 200,00
28061179 Hiv1 ou 2, Pesquisa de Anticorpos 28000005 0,0000 0 0
0,00 150,00
28061187 Anticorpos, Identificação 28000005 0,0000 0 0
0,00 80,00
28061195 Hepatite B - Anti-Hbc, Igm (Anti-Antígeno "Core" Igm) 28000005 0,0000 0 0 Não
0,00 120,00
28061209 Pesquisa Qualitativa e Quantitativa de Anticorpos Antieritrocitários Naturais e Irregulares (Eluição 28000005 0,0000 0 0
0,00 40,00
28061217 Pesquisa Qualitativa e Quantitativa de Anticorpos Antieritrocitários Naturais e Irregulares (Eluição 28000005 0,0000 0 0
0,00 70,00
28061225 Anti-Rnp (Imunodifusão) 28000005 0,0000 0 0
0,00 80,00
28061233 Antígenos de Histocompatíbilidade: Séries "a" e "B" 28000005 0,0000 0 0
0,00 160,00
28061241 Antígenos de Histocompatíbilidade: Séries "a" ou "B" Isoladamente 28000005 0,0000 0 0
0,00 120,00
28061250 Antígenos Metílicos Solúveis do Bcg (1 Aplicação) 28000005 0,0000 0 0
0,00 50,00
28061268 Aspergilus, Anticorpos 28000005 0,0000 0 0
0,00 80,00
28061276 Beta-2-Microglobulina 28000005 0,0000 0 0
0,00 300,00
28061284 Brucelina, Id para 28000005 0,0000 0 0
0,00 20,00
28061292 Candida Albicans, Anticorpos Igg e/ou Igm e/ ou Totais (Cada) 28000005 0,0000 0 0
0,00 67,00
28061306 Crioaglutinina, Dosagem 28000005 0,0000 0 0
0,00 50,00
28061314 Determinação dos Linfócitos Lb 28000005 0,0000 0 0
0,00 50,00
28061322 Determinação dos Linfócitos Lta (Ativos) 28000005 0,0000 0 0
0,00 50,00
28061330 Determinação dos Linfócitos Lts (Supressores) 28000005 0,0000 0 0
0,00 50,00
28061349 Determinação dos Linfócitos Ltt (Totais) 28000005 0,0000 0 0
0,00 50,00
28061357 Epstein-Barr Vírus, Anti-Vca (Antígeno do Capsídeo Viral), Igg 28000005 0,0000 0 0
0,00 150,00
28061358 Epstein-Barr Vírus, Anti-Vca (Antígeno do Capsídeo Viral), Igm 28000005 0,0000 0 0
0,00 150,00
28061365 Streptozyma 28000005 0,0000 0 0
0,00 70,00
28061373 Herpes Simples - Igg (Varicela) 28000005 0,0000 0 0
0,00 100,00
28061381 Herpes Simples - Igm (Varicela) 28000005 0,0000 0 0
0,00 120,00
28061390 Herpes Zoster - Igg (Varicela) 28000005 0,0000 0 0
0,00 100,00
Tabelas:Assistência à Saúde:Procedimento:Amb:. Descrição
37

Tabela de Procedimentos AMB 02/02/2012 15:58
Código Descricão Espec. Filme/m2 Aux Inc Porte PorteCH COpCH HonCH
28061403 Herpes Zoster - Igm (Varicela) 28000005 0,0000 0 0
0,00 120,00
28061411 Imunocomplexos Circulantes 28000005 0,0000 0 0
0,00 100,00
28061420 Nitroblue Tetrazolium (Nbt), Teste do, Estimulado e Espontâneo 28000005 0,0000 0 0
0,00 50,00
28061438 Psitacose, Rfc 28000005 0,0000 0 0
0,00 80,00
28061446 Cultura ou Estimulação dos Linfócitos "In Vitro" por Concanavalina, Pha ou Pokweed 28000005 0,0000 0 0
0,00 140,00
28061454 Teste de Inibição da Aderência dos Linfócitos ao Vidro Lai (para Cada Antígeno) 28000005 0,0000 0 0
0,00 100,00
28061462 Teste de Inibição dos Linfócitos pelo Corticosteróide ("In Vitro") 28000005 0,0000 0 0
0,00 140,00
28061470 Teste de Inibição da Migração dos Linfócitos (para Cada Antígeno) 28000005 0,0000 0 0
0,00 100,00
28061489 Toxoplamina, Ider 28000005 0,0000 0 0
0,00 20,00
28061497 Toxoplasmose - Elisa Igg/Igm (Cada) 28000005 0,0000 0 0
0,00 80,00
28061500 Varicela, Rfc, para 28000005 0,0000 0 0
0,00 50,00
28061519 Vírus Sincicial Respiratório, Igg e/ou Igm 28000005 0,0000 0 0
0,00 150,00
28061527 Western Blot (Anticorpos Anti-Hiv) 28000005 0,0000 0 0
0,00 700,00
28061535 Hiv - Antígeno P24 28000005 0,0000 0 0
0,00 200,00
28061543 Crioaglutinina-Rie, Dosagem de 28000005 0,0000 0 0
0,00 140,00
28061551 Leishmaniose - Igg e Igm (Cada) 28000005 0,0000 0 0
0,00 60,00
28061560 Histoplasmina, Id para 28000005 0,0000 0 0
0,00 20,00
28061578 Toxocara Cannis - Igg 28000005 0,0000 0 0
0,00 60,00
28061586 Toxocara Cannis - Igm 28000005 0,0000 0 0
0,00 80,00
28061594 Ca 19-9 28000005 0,0000 0 0
0,00 250,00
28061608 Ca 125 28000005 0,0000 0 0
0,00 250,00
28061616 Mca (Antígeno Cárcino-Mamário) 28000005 0,0000 0 0
0,00 280,00
28061624 Antígeno Específico Prostático Total (Psa) 28000005 0,0000 0 0
0,00 150,00
28061625 Antígeno Específico Prostático Livre (Psa Livre) 28000005 0,0000 0 0
0,00 182,00
28061632 Cisticercose, Anticorpos 28000005 0,0000 0 0
0,00 80,00
28061640 Citomegalovírus - Igm - Elisa 28000005 0,0000 0 0 Não
0,00 100,00
28061659 Hepatite C - Anti-Hcv 28000005 0,0000 0 0
0,00 200,00
28061667 Ca 15-3 28000005 0,0000 0 0
0,00 250,00
28061675 Anticorpos Anti-Ilhota de Langherans 28000005 0,0000 0 0
0,00 80,00
28061683 Anticorpos Antiinsulina 28000005 0,0000 0 0
0,00 80,00
28061691 Hiv1+ Hiv2, (Determinação Conjunta), Pesquisa de Anticorpos 28000005 0,0000 0 0
0,00 200,00
28061705 Anti Cardiolipina (Anti Fosfolipídeos) 28000005 0,0000 0 0
0,00 70,00
28061710 Borreliose de Lyme - Igm 28000005 0,0000 0 0
0,00 180,00
28061713 Borreliose de Lyme - Igg 28000005 0,0000 0 0
0,00 180,00
Tabelas:Assistência à Saúde:Procedimento:Amb:. Descrição
38

Tabela de Procedimentos AMB 02/02/2012 15:58
Código Descricão Espec. Filme/m2 Aux Inc Porte PorteCH COpCH HonCH
28061720 Antigliadina (Glúten) - Igg 28000005 0,0000 0 0
0,00 70,00
28061721 Antigliadina (Glúten) - Iga 28000005 0,0000 0 0
0,00 70,00
28061730 Antiescleroderma (Scl 70) 28000005 0,0000 0 0
0,00 60,00
28061748 Ca 72-4 28000005 0,0000 0 0
0,00 250,00
28061756 Chagas Eie 28000005 0,0000 0 0
0,00 80,00
28061764 Histona, Anticorpos 28000005 0,0000 0 0
0,00 80,00
28061772 Giardia, Sorologia 28000005 0,0000 0 0
0,00 80,00
28061780 Anticardiolipina - Igg 28000005 0,0000 0 0
0,00 80,00
28061799 Wasserman 28000005 0,0000 0 0
0,00 10,00
28061800 Anticardiolipina - Iga 28000005 0,0000 0 0
0,00 83,00
28061802 Anticardiolipina - Igm 28000005 0,0000 0 0
0,00 83,00
28061810 Anticentrômero 28000005 0,0000 0 0
0,00 67,00
28061829 Anti-Lkm-1 28000005 0,0000 0 0
0,00 33,00
28061837 Anti-Actina 28000005 0,0000 0 0
0,00 67,00
28061845 Anti-Dna (Elisa) 28000005 0,0000 0 0
0,00 67,00
28061853 Antiescleroderma (Scl 70) - Elisa 28000005 0,0000 0 0
0,00 67,00
28061861 Antiperoxidase Tireoideana (Anti-Tpo) 28000005 0,0000 0 0
0,00 83,00
28061870 Anti-Jo1 (Elisa) 28000005 0,0000 0 0
0,00 75,00
28061888 Anti-Jo1 (Imunodifusão) 28000005 0,0000 0 0
0,00 58,00
28061896 Anti-La/Ssb (Elisa) 28000005 0,0000 0 0
0,00 75,00
28061900 Antimembrana Basal 28000005 0,0000 0 0
0,00 88,00
28061918 Antimitocondria, M2 28000005 0,0000 0 0
0,00 75,00
28061926 Antimúsculo Cardíaco 28000005 0,0000 0 0
0,00 67,00
28061930 Antineutrófilos (Anca) P 28000005 0,0000 0 0
0,00 83,00
28061934 Antineutrófilos (Anca) C 28000005 0,0000 0 0
0,00 83,00
28061942 Anti-Rnp (Elisa) 28000005 0,0000 0 0
0,00 75,00
28061950 Anti-Ro/Ssa (Elisa) 28000005 0,0000 0 0
0,00 75,00
28061969 Antiestreptolisina O (Aslo) 28000005 0,0000 0 0
0,00 58,00
28061970 Brucela - Igm 28000005 0,0000 0 0
0,00 33,00
28061977 Brucela - Igg 28000005 0,0000 0 0
0,00 33,00
28061985 C1q 28000005 0,0000 0 0
0,00 67,00
28061993 C2, Idir 28000005 0,0000 0 0
0,00 42,00
28062000 Fator B (C3 Ativador, C3a; C3 Proativador, C3pa) 28000005 0,0000 0 0
0,00 42,00
28062019 Ca 50 28000005 0,0000 0 0
0,00 196,00
Tabelas:Assistência à Saúde:Procedimento:Amb:. Descrição
39

Tabela de Procedimentos AMB 02/02/2012 15:58
Código Descricão Espec. Filme/m2 Aux Inc Porte PorteCH COpCH HonCH
28062027 Ca-242 28000005 0,0000 0 0
0,00 196,00
28062035 Caxumba, Igg 28000005 0,0000 0 0
0,00 67,00
28062043 Chagas, Elisa - Total 28000005 0,0000 0 0
0,00 58,00
28062051 Chagas, Ifi - Igm 28000005 0,0000 0 0
0,00 50,00
28062060 Cisticercose, If 28000005 0,0000 0 0
0,00 50,00
28062078 Citomegalovírus - Igg - Elisa 28000005 0,0000 0 0 Não
0,00 67,00
28062086 Citomegalovírus - Igm - IFI 28000005 0,0000 0 0 Não
0,00 58,00
28062094 Clostridium Difficile, Toxina a e B 28000005 0,0000 0 0
0,00 117,00
28062108 Complemento C3, C4 - Turbid. ou Nefelométrico - Cada 28000005 0,0000 0 0
0,00 58,00
28062116 Crioglobulinas, Caracterização - Imunoeletroforese 28000005 0,0000 0 0
0,00 100,00
28062124 Fator Antinúcleo, (Fan) - Elisa 28000005 0,0000 0 0
0,00 67,00
28062132 Fator Antinúcleo, (Fan) - Ifi 28000005 0,0000 0 0 Não
0,00 42,00
28062140 Fator Reumatóide (Ácido Úrico, Eletroforese de Proteínas, Fan, Vhs, Prova do Látex P/F. R, W. Rose) 28000005 0,0000 0 0
0,00 58,00
28062159 Filaria Sorologia 28000005 0,0000 0 0
0,00 67,00
28062167 Gonococo - Hemaglutinação (Ha) 28000005 0,0000 0 0
0,00 42,00
28062175 Gonococo - Ifi 28000005 0,0000 0 0
0,00 58,00
28062183 Helicobacter Pylori - Iga/Igg 28000005 0,0000 0 0
0,00 100,00
28062191 Hepatite C (Qualitativo) por Pcr ou Bdna 28000005 0,0000 0 0
0,00 750,00
28062205 Hidatidose (Equinococose) Idi Dupla 28000005 0,0000 0 0
0,00 58,00
28062213 Hpv (Vírus do Papiloma Humano) - Detecção do Dna por Técnicas de
Hibridização
28000005 0,0000 0 0
0,00 292,00
28062221 Htlv1 e 2, Pesquisa de Anticorpos (Cada) 28000005 0,0000 0 0
0,00 125,00
28062230 Igd 28000005 0,0000 0 0
0,00 83,00
28062248 Igg, Subclasses 1,2,3,4 (Cada) 28000005 0,0000 0 0
0,00 125,00
28062256 Inibidor de C1 Esterase - Função, Idir 28000005 0,0000 0 0
0,00 100,00
28062264 Legionella - Igg e Igm (Cada) 28000005 0,0000 0 0
0,00 233,00
28062272 Leptospirose - Igg 28000005 0,0000 0 0
0,00 67,00
28062280 Leptospirose - Igm 28000005 0,0000 0 0
0,00 83,00
28062299 Micoplasma Pneumoniae - Igg - Elisa 28000005 0,0000 0 0
0,00 67,00
28062302 Micoplasma Pneumoniae - Igm - Elisa 28000005 0,0000 0 0
0,00 100,00
28062310 Micoplasma Pneumoniae - Igg - Ifi 28000005 0,0000 0 0
0,00 50,00
28062329 Micoplasma Pneumoniae - Igm - Ifi 28000005 0,0000 0 0
0,00 67,00
28062337 Proteína Eosinofílica Catônica (Ecp) 28000005 0,0000 0 0
0,00 125,00
28062345 Sífilis - Fta-Abs - Igm 28000005 0,0000 0 0
0,00 42,00
28062353 Toxoplasmose - Iga 28000005 0,0000 0 0
0,00 83,00
Tabelas:Assistência à Saúde:Procedimento:Amb:. Descrição
40

Tabela de Procedimentos AMB 02/02/2012 15:58
Código Descricão Espec. Filme/m2 Aux Inc Porte PorteCH COpCH HonCH
28062361 Varicela, Igg 28000005 0,0000 0 0
0,00 67,00
28062372 Varicela, Igg - Ifi 28000005 0,0000 0 0
0,00 50,00
28062388 Varicela, Igm 28000005 0,0000 0 0
0,00 83,00
28062396 Varicela, Igm - Ifi 28000005 0,0000 0 0
0,00 67,00
28062400 Ige, Grupo Específico (Cada) 28000005 0,0000 0 0
0,00 75,00
28062418 Ige, por Alérgeno (Cada) 28000005 0,0000 0 0
0,00 92,00
28062426 Prova Imunoalérgicas para Fungos (por Antígenos) (Painel C/36 Antígenos) 28000005 0,0000 0 0
0,00 700,00
28062434 Hiv - Qualitativo por Pcr (por Técnica de Amplificação de Dna) 28000005 0,0000 0 0
0,00 750,00
28062435 Hiv - Carga Viral Pcr, Nasba ou Bdna (por Técnica de Amplificação de Dna) 28000005 0,0000 0 0
0,00 820,00
28062442 Micobactéria, Sorologia 28000005 0,0000 0 0
0,00 83,00
28062507 Epstein-Barr Vírus, Anti-Ea (Antígeno Precoce), Igg 28000005 0,0000 0 0
0,00 150,00
28062540 Complemento C2 28000005 0,0000 0 0
0,00 50,00
28062558 Dengue - Igg e/ou Igm (Cada) 28000005 0,0000 0 0
0,00 100,00
28062561 Hepatite C (Quantitativo) por Pcr ou Bdna 28000005 0,0000 0 0
0,00 1.116,00
28062566 Tipagem Hla, Loci a e B, Métodos Imunológicos (Genotipagem) 28000005 0,0000 0 0
0,00 792,00
28062580 Avidez de Igg para Toxoplasmose - com Diretriz de Utilização 28000005 0,0000 0 0
0,00 92,00
28062582 Coxsackie B, Anticorpos 28000005 0,0000 0 0
0,00 193,00
28062600 Complemento Ch-100 28000005 0,0000 0 0
0,00 40,00
28062610 Western Blot (Anticorpos Anti-Hcv) 28000005 0,0000 0 0
0,00 700,00
28062612 Anticorpo Antivírus da Hepatite e (Total) 28000005 0,0000 0 0
0,00 92,00
28062620 Western Blot (Anticorpos Anti-Htlv) 28000005 0,0000 0 0
0,00 700,00
28062630 Htlv-I, por Pcr 28000005 0,0000 0 0
0,00 825,00
28062647 Biotinidase Atividade da, Qualitativo 28000005 0,0000 0 0
0,00 40,00
28062655 Echovírus, Anticorpos 28000005 0,0000 0 0
0,00 210,00
28062671 Anticorpos Antiendomísio, Iga 28000005 0,0000 0 0
0,00 92,00
28062680 Epstein-Barr Vírus, Anti-Ebna (Antígeno Nuclear), Igg 28000005 0,0000 0 0
0,00 150,00
28062690 Acetilcolina, Anticorpos Anti-Receptor 28000005 0,0000 0 0 Não
0,00 780,00
28062700 Análise de Multímeros para Pacientes com Doença de Von Willebrand 28000005 0,0000 0 0 Não
0,00 4.980,00
28062710 Anticorpos Antidifteria 28000005 0,0000 0 0 Não
0,00 692,00
28062720 Anticorpos Antipneumococo 28000005 0,0000 0 0
0,00 0,00
28062730 Anticorpos Antitétano 28000005 0,0000 0 0 Não
0,00 372,00
28062740 Anticorpos Antitransglutaminase - Iga 28000005 0,0000 0 0 Não
0,00 252,00
28062750 Anti-Gad 28000005 0,0000 0 0 Não
0,00 408,00
28062760 Hepatite e - Igg/Igm 28000005 0,0000 0 0 Não
0,00 608,00
Tabelas:Assistência à Saúde:Procedimento:Amb:. Descrição
41

Tabela de Procedimentos AMB 02/02/2012 15:58
Código Descricão Espec. Filme/m2 Aux Inc Porte PorteCH COpCH HonCH
28062770 Parvovírus B19, Igg /Igm 28000005 0,0000 0 0 Não
0,00 288,00
28070011 Clements, Teste 28000005 0,0000 0 0
0,00 14,00
28070020 Colheita (Inclusive Pré-Localização da Placenta) 28000005 0,0000 0 0
0,00 70,00
28070038 Espectrofotometria de Líquido Amniótico 28000005 0,0000 0 0
0,00 20,00
28070046 Fosfolipídios (Relação Lecitina/Esfingomielina) Avaliação da Maturidade Pulmonar Fetal 28000005 0,0000 0 0
0,00 40,00
28070054 Líquido Amniótico, Citologia; Líquido Amniótico, Creatinina 28000005 0,0000 0 0
0,00 60,00
28070062 Alfa-Fetoproteína 28000005 0,0000 0 0
0,00 104,00
28070070 Maturidade Pulmonar Fetal - Qualquer Técnica 28000005 0,0000 0 0
0,00 15,00
28080017 Cristais com Luz Polarizada, Pesquisa 28000005 0,0000 0 0
0,00 10,00
28080025 Ragócitos, Pesquisa 28000005 0,0000 0 0
0,00 10,00
28080033 Rivalta, Reação 28000005 0,0000 0 0
0,00 10,00
28080041 Rotina Líquido Sinovial - Caracteres Físicos, Citologia, Proteínas, Ácido Úrico, Fator Reumatóide, M 28000005 0,0000 0 0
0,00 67,00
28080050 Coleta por Punção 28000005 0,0000 0 0
0,00 50,00
28090020 Células, Contagem Total e Específica 28000005 0,0000 0 0
0,00 20,00
28090039 Células e Caracteres Gerais Contagem Global 28000005 0,0000 0 0
0,00 14,00
28090047 Eletroforese de Proteínas no Líquor, com Concentração 28000005 0,0000 0 0
0,00 80,00
28090055 Nonne-Apple - Reação 28000005 0,0000 0 0
0,00 10,00
28090063 Pandy, Reação 28000005 0,0000 0 0
0,00 10,00
28090071 Punção Liquórica Raquiana ou Cisternal 28000005 0,0000 0 0
0,00 100,00
28090080 Raquimanometria - Teste de Permeabilidade do Canal 28000005 0,0000 0 0
0,00 30,00
28090098 Lcr, Rotina Ambulatorial (Aspecto, Cor, Contagem Global e Específica de Leucócitos e Hemácias, Prote 28000005 0,0000 0 0
0,00 90,00
28090101 Takata-Ara, Reação 28000005 0,0000 0 0
0,00 14,00
28090128 Haemophilus Influenzae, Anticorpos 28000005 0,0000 0 0
0,00 80,00
28090136 Streptococcus Pneumonieae, Elisa 28000005 0,0000 0 0
0,00 80,00
28090144 N. Meningiditis (a, B, C W135), Elisa (Cada) 28000005 0,0000 0 0
0,00 80,00
28090152 Haemophilus Influenzae B, Streptococcus Pneumoniae, Neisseria Meningitidis a, B, C, Antígeno, Detecç 28000005 0,0000 0 0
0,00 35,00
28090160 Imunoglobulina (Ige) 28000005 0,0000 0 0
0,00 100,00
28090179 Proteína Mielina Básica, Anticorpo 28000005 0,0000 0 0
0,00 250,00
28090187 Cisticercose, Elisa 28000005 0,0000 0 0
0,00 80,00
28090195 Cryptococcus, Antígeno, Detecção Rápida 28000005 0,0000 0 0
0,00 120,00
28090209 Lactato (Àcido Láctico) 28000005 0,0000 0 0
0,00 90,00
28090217 Adenosina de Aminase (Ada) 28000005 0,0000 0 0
0,00 75,00
28090233 Índice de Imunoprodução de Igg (Dosagem de Albumina e Igg em Soro e Líquor) 28000005 0,0000 0 0
0,00 360,00
28090241 Células, Pesquisa de Células Neoplásicas (Citologia Oncótica) 28000005 0,0000 0 0
0,00 100,00
Tabelas:Assistência à Saúde:Procedimento:Amb:. Descrição
42

Tabela de Procedimentos AMB 02/02/2012 15:58
Código Descricão Espec. Filme/m2 Aux Inc Porte PorteCH COpCH HonCH
28090250 Índice de Imunoprodução de Igg (Dosagem de Albumina e Igg em Soro e Líquor) 28000005 0,0000 0 0
0,00 97,00
28090268 Lcr, Microbiologia (Coloração de Gram + Cultura Aeróbica, e a Critério do Médico Assistente, Pesquis 28000005 0,0000 0 0
0,00 90,00
28090276 Pesquisa de Bandas Oligoclonais no Líquor por Isofocalização 28000005 0,0000 0 0
0,00 440,00
28090284 Punção Liquórica Raquiana ou Cisternal 28000005 0,0000 0 0
0,00 150,00
28090306 Lcr, Microbiologia (Coloração de Gram + Cultura Aeróbica, e a Critério do Médico Assistente, Pesquis 28000005 0,0000 0 0
0,00 90,00
28090314 Bioquímica Lcr (Proteínas + Glicose + Cloro; e a Critério do Médico Assistente: Lactato e Ldh -Lacta 28000005 0,0000 0 0
0,00 32,00
28100018 Exame a Fresco do Conteúdo Vaginal e Cervical 28000005 0,0000 0 0
0,00 14,00
28100026 Cultura para Bactérias Anaeróbicas 28000005 0,0000 0 0
0,00 50,00
28100034 Sensibilidade aos Antibióticos e Quimioterápicos por Método da Concentração Inibitória Mínima (Mic) 28000005 0,0000 0 0
0,00 20,00
28100042 Antibiograma (Teste de Sensibilidade a Antibióticos e Quimioterápicos) para Micobactérias (Drogas de 28000005 0,0000 0 0
0,00 73,00
28100050 Antibiograma (Teste de Sensibilidade a Antibióticos e Quimioterápicos) para Micobactérias (Drogas de 28000005 0,0000 0 0
0,00 106,00
28100069 B.a.a.R. (Bacilo Álcool-Ácido Resistente), Pesquisa 28000005 0,0000 0 0
0,00 30,00
28100093 Bacterioscopia, pelo Método de Gram ou Similar 28000005 0,0000 0 0
0,00 15,00
28100131 Chlamydia, Cultura 28000005 0,0000 0 0
0,00 90,00
28100140 Procedimento Diagnóstico em Imunofluorescência, Direta 28000005 0,0000 0 0
0,00 90,00
28100190 Diftérico (Inclui a Cultura), Pesquisa de Toxina do Bacilo 28000005 0,0000 0 0
0,00 46,00
28100239 Cultura de Fezes, Inclui Procedimentos para Isolamento e Identificação de: Salmonella, Shigella, Esc 28000005 0,0000 0 0
0,00 60,00
28100263 Rotavírus, Pesquisa 28000005 0,0000 0 0
0,00 50,00
28100271 Cultura para Fungos 28000005 0,0000 0 0
0,00 50,00
28100280 Fungos, Exame Microscópico Direto (Micológico) 28000005 0,0000 0 0 Não
0,00 20,00
28100298 Cultura para Bactérias Anaeróbicas - Hemocultura (por Amostra) 28000005 0,0000 0 0
0,00 50,00
28100310 Bordetella Pertussis, Cultura (Hemophilus) 28000005 0,0000 0 0
0,00 53,00
28100328 Cultura para Vírus: Enterovírus, Herpesvírus, Vírus Influenza a & B, Vírus Parainfluenza Tipos 1, 2, 28000005 0,0000 0 0
0,00 180,00
28100336 Herpesvirus (Citologia ou Imunofluorescência Direta) 28000005 0,0000 0 0
0,00 80,00
28100344 Inoculação em Cobaio 28000005 0,0000 0 0
0,00 106,00
28100352 Lavado Brônquico, Colheita por 28000005 0,0000 0 0
0,00 20,00
28100360 Lavado Gástrico, Colheita por 28000005 0,0000 0 0
0,00 20,00
28100387 Listeria (Imunofluorescência Direta) Pesquisa 28000005 0,0000 0 0
0,00 53,00
28100409 Leptospira, Microscopia de Campo Escuro 28000005 0,0000 0 0
0,00 20,00
28100433 Micoplasma e Ureaplasma, Cultura 28000005 0,0000 0 0
0,00 67,00
28100468 Protozoários, Cultura para 28000005 0,0000 0 0
0,00 40,00
28100506 Streptococcus Beta-Hemolítico do Grupo a, Pesquisa de 28000005 0,0000 0 0
0,00 40,00
28100514 Treponema Pallidum, Microscopia de Campo Escuro 28000005 0,0000 0 0
0,00 20,00
28100549 Cultura de Urina com Contagem de Colônias 28000005 0,0000 0 0
0,00 50,00
Tabelas:Assistência à Saúde:Procedimento:Amb:. Descrição
43

Tabela de Procedimentos AMB 02/02/2012 15:58
Código Descricão Espec. Filme/m2 Aux Inc Porte PorteCH COpCH HonCH
28100557 Vacina Autógena 28000005 0,0000 0 0
0,00 40,00
28100565 Vacina com Alérgenos Hipossensibilizantes 28000005 0,0000 0 0
0,00 50,00
28100573 Cryptosporidium, Pesquisa 28000005 0,0000 0 0
0,00 50,00
28100581 Cultura Bacteriana (em Diversos Materiais Biológicos) (Gonococo) 28000005 0,0000 0 0
0,00 50,00
28100590 Cultura, Fezes para Campylobacter Sp ou Yersínia Enterocolítica (Cada) 28000005 0,0000 0 0
0,00 50,00
28100603 Hemocultura Automatizada para Bactérias (por Amostra) 28000005 0,0000 0 0
0,00 50,00
28100611 Pneumocysti Carinii, Pesquisa 28000005 0,0000 0 0
0,00 70,00
28100620 Sorologia para Estreptococus do Grupo a 28000005 0,0000 0 0
0,00 30,00
28100638 Vibrio Cholerae, Cultura (Cólera) 28000005 0,0000 0 0
0,00 150,00
28100646 Cultura Fungos (Micoses Profundas) 28000005 0,0000 0 0
0,00 70,00
28100654 Cultura Bacteriana Quantitativa (em Diversos Materiais Biológicos) 28000005 0,0000 0 0
0,00 130,00
28100662 Cultura para Bactérias com Sistema Automatizado de Identificação Bacteriana 28000005 0,0000 0 0
0,00 60,00
28100670 Antibiograma (Teste Sensibilidade a Antibióticos e Quimioterápicos), para Bactérias Anaeróbicas e/ou 28000005 0,0000 0 0
0,00 90,00
28100689 Cultura para Micobactérias 28000005 0,0000 0 0
0,00 70,00
28100697 Chlamydia Trachomatis, Detecção do Dna por Técnicas de Hibridização ou Pcr; Chlamydia Trachomatis, a 28000005 0,0000 0 0
0,00 192,00
28100700 Estreptococo do Grupo a, Detecção Rápida de Antígeno 28000005 0,0000 0 0
0,00 67,00
28100719 Pesquisa de Helicobacter Pylori - Igm 28000005 0,0000 0 0
0,00 25,00
28100727 Hemocultura Automatizada para Bactérias (por Amostra) 28000005 0,0000 0 0
0,00 58,00
28100735 Mycobacterium Tuberculosis, Detecção por Pcr 28000005 0,0000 0 0
0,00 458,00
28100743 Pneumocisti Carini, Ifd 28000005 0,0000 0 0
0,00 192,00
28100751 Cryptococcus Neoformans, Pesquisa do Antígeno 28000005 0,0000 0 0
0,00 100,00
28100760 Mycobactéria - Identificação por Automação 28000005 0,0000 0 0
0,00 175,00
28100778 Micobactéria - Teste de Sensibilidade a Drogas Mic - por Droga Testada 28000005 0,0000 0 0
0,00 208,00
28100780 Microsporídia, Pesquisa 28000005 0,0000 0 0
0,00 20,00
28100786 Bacilo de Hansen, Pesquisa Pcr 28000005 0,0000 0 0
0,00 458,00
28100790 Sarcoptes Scabiei, Pesquisa 28000005 0,0000 0 0
0,00 12,00
28100794 Leishmania (Corpúsculos de Donovani), Pesquisa 28000005 0,0000 0 0 Não
0,00 60,00
28100808 Paracoccidioides, Pesquisa de 28000005 0,0000 0 0
0,00 20,00
28100816 Cryptococcus Neoformans (Tinta da China), Pesquisa 28000005 0,0000 0 0
0,00 100,00
28100820 Leishmania, Pesquisa 28000005 0,0000 0 0 Não
0,00 60,00
28100830 Antifungigrama 28000005 0,0000 0 0 Não
0,00 320,00
28100840 Teste Rápido para Detecção de Hiv em Gestante 28000005 0,0000 0 0 Não
0,00 120,00
28110013 Gastroacidograma - Secreção Basal para 60 Minutos e 4 Amostras após O Estímulo (Fornecimento de Mate 28000005 0,0000 0 0
0,00 80,00
28110021 Hollander (Inclusive Tubagem) Teste 28000005 0,0000 0 0
0,00 100,00
Tabelas:Assistência à Saúde:Procedimento:Amb:. Descrição
44

Tabela de Procedimentos AMB 02/02/2012 15:58
Código Descricão Espec. Filme/m2 Aux Inc Porte PorteCH COpCH HonCH
28110030 Exame Microscópico Direto 28000005 0,0000 0 0
0,00 14,00
28120019 Teste de Função Pancreática após Estimulação pela Secretina 28000005 0,0000 0 0
0,00 100,00
28120027 Exame da Bile e do Suco Duodenal (Caracteres Físicos e Exame Microscópico e Parasitológico) 28000005 0,0000 0 0
0,00 100,00
28120035 Tubagem Duodenal 28000005 0,0000 0 0
0,00 53,00
28130014 Acidez Titulável 28000005 0,0000 0 0
0,00 14,00
28130022 Ácido Fenilpirúvico, Dosagem 28000005 0,0000 0 0
0,00 30,00
28130030 Ácido Fenilpirúvico, Pesquisa 28000005 0,0000 0 0
0,00 15,00
28130049 Ácido Homogentísico 28000005 0,0000 0 0
0,00 20,00
28130057 Ácido Homogentísico, Pesquisa 28000005 0,0000 0 0
0,00 15,00
28130065 Rotina de Urina (Contagem Sedimentar de Addis) 28000005 0,0000 0 0
0,00 10,00
28130081 Barbituratos, Pesquisa 28000005 0,0000 0 0
0,00 80,00
28130090 Beta Mercapto-Lactato-Disulfidúria, Pesquisa 28000005 0,0000 0 0
0,00 14,00
28130120 Cálculos Urinários, Análise Química 28000005 0,0000 0 0 Não
0,00 30,00
28130138 Cistina (Cistinúria) 28000005 0,0000 0 0 Não
0,00 15,00
28130146 Coproporfirinas Urinárias, Isômeros I e Iii (Coproporfirina Iii) 28000005 0,0000 0 0
0,00 20,00
28130154 Carboidratos Urinários, Análise Qualitativa - Cromatografia de Açúcares 28000005 0,0000 0 0
0,00 100,00
28130162 Cromatina de Aminoácidos 28000005 0,0000 0 0
0,00 100,00
28130170 Eletroforese de Proteínas Urinárias 28000005 0,0000 0 0
0,00 50,00
28130189 Erros Inatos do Metabolismo - Baterias de Testes Químicos de Triagem em Urina (Mínimo de 6 Testes) 28000005 0,0000 0 0
0,00 33,00
28130197 Fenilcetonúria, Pesquisa 28000005 0,0000 0 0
0,00 15,00
28130219 Carboidratos Urinários, Análise Qualitativa - Frutosúria 28000005 0,0000 0 0
0,00 15,00
28130227 Carboidratos Urinários, Análise Qualitativa - Galactosúria 28000005 0,0000 0 0
0,00 15,00
28130235 Histidina, Pesquisa 28000005 0,0000 0 0
0,00 15,00
28130243 Homocistina, Pesquisa de 28000005 0,0000 0 0
0,00 15,00
28130251 Inclusão Citomegálica, Pesquisa de Células com 28000005 0,0000 0 0
0,00 30,00
28130260 Lactosuria, Pesquisa de 28000005 0,0000 0 0
0,00 15,00
28130278 Lipóides Birrefringentes, Pesquisa 28000005 0,0000 0 0
0,00 15,00
28130286 Melanina, Pesquisa 28000005 0,0000 0 0
0,00 15,00
28130308 Osmolalidade, Determinação 28000005 0,0000 0 0
0,00 30,00
28130316 Pesquisa ou Dosagem de Um Componente Urinário 28000005 0,0000 0 0
0,00 10,00
28130320 Porfobilinogênio, Quantitativo 28000005 0,0000 0 0
0,00 59,00
28130324 Porfobilinogênio 28000005 0,0000 0 0
0,00 14,00
28130332 Proteína de Bence Jones, Quantitativa (Cadeias Leves Livres, Kappa e Lambda, Urina) 28000005 0,0000 0 0
0,00 20,00
28130340 Prova de Concentração Urinária com Restrição Hídrica e Acetato de Desmopressina (Ddavp) 28000005 0,0000 0 0
0,00 14,00
Tabelas:Assistência à Saúde:Procedimento:Amb:. Descrição
45

Tabela de Procedimentos AMB 02/02/2012 15:58
Código Descricão Espec. Filme/m2 Aux Inc Porte PorteCH COpCH HonCH
28130359 Prova de Diluição 28000005 0,0000 0 0
0,00 15,00
28130367 Rotina de Urina (Exame Macroscópico e Físico, Incluindo Ph e Densidade; Testes Químicos para Glicose 28000005 0,0000 0 0
0,00 20,00
28130375 Sedimentoscopia Quantitativa 28000005 0,0000 0 0
0,00 10,00
28130383 Sobrecarga de Água, Prova 28000005 0,0000 0 0
0,00 10,00
28130405 Aminoácidos Urinários ou Plasmáticos, Análise Quantitativa 28000005 0,0000 0 0
0,00 15,00
28130413 Ácido Homovanílico, Dosagem do 28000005 0,0000 0 0
0,00 110,00
28130421 Alcaptonúria, Pesquisa 28000005 0,0000 0 0
0,00 15,00
28130430 Aminoácidos Totais, Pesquisa 28000005 0,0000 0 0
0,00 30,00
28130448 Metanefrinas Urinárias, Dosagem 28000005 0,0000 0 0
0,00 80,00
28130456 Microalbuminúria 28000005 0,0000 0 0
0,00 100,00
28130472 Dismorfismo Eritrocitário, Pesquisa 28000005 0,0000 0 0
0,00 20,00
28130480 Mioglobina, Dosagem ou Pesquisa 28000005 0,0000 0 0
0,00 25,00
28130499 Corpos Cetônicos, Pesquisa 28000005 0,0000 0 0
0,00 8,00
28130500 Baterias de Testes Químicos de Triagem em Urina para Erros Inatos do Metabolismo (Mínimo de Seis Tes 28000005 0,0000 0 0
0,00 0,00
28130529 Uroporfirinas, Dosagem 28000005 0,0000 0 0
0,00 18,00
28130537 Catecolaminas Urinárias, Fracionamento (Dopamina, Epinefrina, Norepinefrina - Cada) 28000005 0,0000 0 0
0,00 10,00
28130540 Pesquisa de Sulfatídeos e Material Metacromático na Urina 28000005 0,0000 0 0 Não
0,00 176,00
28140010 Pesquisa de Eosinófilos em Muco Nasal 28000005 0,0000 0 0
0,00 30,00
28140036 Teste do Suor, com Dosagem de Cloreto 28000005 0,0000 0 0
0,00 50,00
28140052 Perfil Reumatológico (Ácido Úrico, Eletroforese de Proteínas, Fan, Vhs, Prova do Látex P/F. R, W. Ro 28000005 0,0000 0 0
0,00 100,00
28140060 Prova Atividade de Febre Reumática (Aslo, Eletroforese de Proteínas, Muco-Proteínas e Proteína "C" R 28000005 0,0000 0 0
0,00 125,00
28140079 Provas de Função Hepática (Bilirrubinas, Eletroforese de Proteínas. Fa, Tgo, Tgp e Gama-Pgt) 28000005 0,0000 0 0
0,00 139,00
28140087 Teste de Huhner 28000005 0,0000 0 0
0,00 50,00
28140095 Teste Apt 28000005 0,0000 0 0
0,00 20,00
28140109 Cromatina Sexual, Pesquisa 28000005 0,0000 0 0
0,00 30,00
28140117 Curetagem Nasal (para Obtenção de Muco Nasal a Nível de Cornetos Médios) 28000005 0,0000 0 0
0,00 33,00
28140125 Ph-Tornassol 28000005 0,0000 0 0
0,00 8,00
28140133 Aminoácidos Urinários ou Plasmáticos, Análise Quantitativa (Cromatografia) 28000005 0,0000 0 0
0,00 83,00
28140141 Salicilatos, Pesquisa 28000005 0,0000 0 0
0,00 12,00
28150015 Ácido Delta Aminolevulínico 28000005 0,0000 0 0
0,00 30,00
28150023 Ácido Delta Aminolevulínico Desidratase 28000005 0,0000 0 0
0,00 60,00
28150031 Ácido Fenilglioxílico, Avaliação da Exposição ao Estireno 28000005 0,0000 0 0
0,00 60,00
28150040 Ácido Hipúrico, Avaliação da Exposição ao Tolueno 28000005 0,0000 0 0
0,00 60,00
28150058 Ácido Mandélico, Avaliação da Exposição ao Estireno e ao Etilbenzeno 28000005 0,0000 0 0
0,00 60,00
Tabelas:Assistência à Saúde:Procedimento:Amb:. Descrição
46

Tabela de Procedimentos AMB 02/02/2012 15:58
Código Descricão Espec. Filme/m2 Aux Inc Porte PorteCH COpCH HonCH
28150066 Ácido Metil-Hipúrico, Avaliação da Exposição ao Xileno 28000005 0,0000 0 0
0,00 60,00
28150074 Azida Sódica, Teste da (para Deissulfeto de Carbono) 28000005 0,0000 0 0
0,00 40,00
28150082 Arsênico (para Arsênicos) 28000005 0,0000 0 0
0,00 120,00
28150090 Carboxihemoglobina, Avaliação da Exposição ao Monóxido de Carbono ou Diclorometano 28000005 0,0000 0 0
0,00 30,00
28150104 Colinesterase, Avaliação da Exposição aos Inseticidas Organofosforados e Carbamatos 28000005 0,0000 0 0
0,00 25,00
28150112 Coproporfirinas Urinárias, Isômeros I e Iii (para Chumbo Inorgânico) 28000005 0,0000 0 0
0,00 25,00
28150120 Chumbo 28000005 0,0000 0 0
0,00 80,00
28150139 Crômio (para Crômio) 28000005 0,0000 0 0
0,00 120,00
28150147 Fenol 28000005 0,0000 0 0
0,00 60,00
28150155 Flúor e Fluoretos 28000005 0,0000 0 0
0,00 60,00
28150163 Mercúrio (para Mercúrio) 28000005 0,0000 0 0
0,00 120,00
28150171 Meta-Hemoglobina 28000005 0,0000 0 0
0,00 30,00
28150180 Metanol 28000005 0,0000 0 0
0,00 50,00
28150198 Níquel (para Níquel) 28000005 0,0000 0 0
0,00 120,00
28150201 P-Aminofenol, Avaliação da Exposição à Anilina 28000005 0,0000 0 0
0,00 40,00
28150210 P-Nitrofenol (para Nitrobenzeno) 28000005 0,0000 0 0
0,00 30,00
28150228 Protoporfirinas Livres (para Chumbo Inorgânico) 28000005 0,0000 0 0
0,00 30,00
28150236 Zincoprotoporfirina 28000005 0,0000 0 0
0,00 20,00
28150244 Tiocianato (para Cianetos Nitrilas Alifáticas) 28000005 0,0000 0 0
0,00 30,00
28150252 Triclorocompostos Totais, Avaliação da Exposição ao Tricloroetano e Tricloroetileno 28000005 0,0000 0 0
0,00 30,00
28150260 Zinco 28000005 0,0000 0 0
0,00 120,00
28150279 Arsênio, Cádmio, Cobalto, Cromo, Manganês, Mercúrio, Níquel (Metais Al, As, Cd, Cr, Mn, Hg, Ni, Zn, 28000005 0,0000 0 0
0,00 120,00
28150287 Cobre 28000005 0,0000 0 0
0,00 120,00
28150295 Cádmio 28000005 0,0000 0 0
0,00 120,00
28150309 Etanol 28000005 0,0000 0 0
0,00 50,00
28150317 Formaldeído 28000005 0,0000 0 0
0,00 50,00
28150325 Ácido Salicílico (Salicilatos) 28000005 0,0000 0 0
0,00 20,00
28150333 Sulfatos Orgânicos ou Inorgânicos (Cada) 28000005 0,0000 0 0
0,00 17,00
28150340 2,5-Hexanodiona, Avaliação da Exposição ao Hexano 28000005 0,0000 0 0
0,00 59,00
28150360 Metil-Etil-Cetona 28000005 0,0000 0 0
0,00 77,00
28150370 Ácido Tricloroacético, Avaliação da Exposição ao Tetracloroetileno 28000005 0,0000 0 0
0,00 30,00
28160010 Citomegalovírus - Qualitativo, por Pcr (de Acordo com Diretriz de Utilização) 28000005 0,0000 0 0
0,00 497,00
28160020 Fator V Leiden, Análise de Mutação (de Acordo com Diretriz de Utilização) 28000005 0,0000 0 0
0,00 1.200,00
28160030 Fibrose Cística, Pesquisa das Mutações Prevalentes no Brasil.(Teste Confirmatório) 28000005 0,0000 0 0
0,00 497,00
Tabelas:Assistência à Saúde:Procedimento:Amb:. Descrição
47

Tabela de Procedimentos AMB 02/02/2012 15:58
Código Descricão Espec. Filme/m2 Aux Inc Porte PorteCH COpCH HonCH
28160040 Hepatite B - Teste Quantitativo (de Acordo com Diretriz de Utilização) 28000005 0,0000 0 0
0,00 702,00
28160050 Hepatite C - Genotipagem (de Acordo com Diretriz de Utilização) 28000005 0,0000 0 0
0,00 2.040,00
28160060 Hiv, Genotipagem (de Acordo com Diretriz de Utilização) 28000005 0,0000 0 0
0,00 1.650,00
28160070 Hpv - Tipagem por Pcr 28000005 0,0000 0 0
0,00 902,00
28160080 X Frágil, Análise Molecular - com Diretriz de Utilização 28000005 0,0000 0 0
0,00 855,00
29020018 Complacência Pulmonar 29000009 0,0000 0 0
0,00 200,00
29020026 Espirometria Forçada - Volumes e Fluxos Máximos (com ou sem Bd) 29000009 0,0000 0 0
0,00 80,00
29020034 Determinação da Mecânica Ventilatória - Ventilação Voluntária Máxima 29000009 0,0000 0 0
0,00 25,00
29020042 Determinação das Pressões Respiratórias Máximas 29000009 0,0000 0 0
0,00 60,00
29020050 Espirografia com Determinação do Volume Residual 29000009 0,0000 0 0
0,00 45,00
29020069 Espirografia Simples - Capacidade Vital Lenta 29000009 0,0000 0 0
0,00 25,00
29020077 Espirometria Forçada - Volumes e Fluxos Máximos (com Bd) 29000009 0,0000 0 0
0,00 80,00
29020085 Espirometria Forçada - Volumes e Fluxos Máximos (com Bd) 29000009 0,0000 0 0
0,00 70,00
29020093 Gasometria Arterial após 02 a 100% 29000009 0,0000 0 0
0,00 67,00
29020107 Gasometria Arterial de Exercício 29000009 0,0000 0 0
0,00 100,00
29020115 Gasometria Arterial de Repouso 29000009 0,0000 0 0
0,00 100,00
29020123 Medida da Difusão do Monóxido de Carbono 29000009 0,0000 0 0
0,00 180,00
29020131 Medida de Pico de Fluxo Expiratório (Prova de Função Pulmonar Respiratória) 29000009 0,0000 0 0
0,00 5,00
29020140 Medida de Pico de Fluxo Expiratório (Seriada) 29000009 0,0000 0 0
0,00 60,00
29020158 Terapia Inalatória (Nebulização - Ar Comprimido) 29000009 0,0000 0 0
0,00 10,00
29020166 Terapia Inalatória (Nebulização - Oxigênio) 29000009 0,0000 0 0
0,00 12,00
29020174 Nebulização Ultrassônica 29000009 0,0000 0 0
0,00 15,00
29020182 Oximetria Não Invasiva 29000009 0,0000 0 0
0,00 30,00
29020190 Polissonografia com Determinação das Variáveis Ventilatórias, Oximetria e Ecg 29000009 0,0000 0 0
0,00 1.000,00
29020204 Prova de Função Pulmonar Completa (ou Espirometria) - com ou sem Broncodilatador 29000009 0,0000 0 0
0,00 280,00
29020212 Prova Ventilatória Completa sem Broncodilatador (6+3+7+2) 29000009 0,0000 0 0
0,00 210,00
29020220 Regulação Ventilatória: Medida da Ventilação e do Padrão Ventilatório 29000009 0,0000 0 0
0,00 60,00
29020239 Regulação Ventilatória: Determinação da Pressão de Oclusão 29000009 0,0000 0 0
0,00 60,00
29020247 Regulação Ventilatória: Resposta a Hipoxia e Hipercapnia 29000009 0,0000 0 0
0,00 90,00
29020255 Resistência das Vias Aéreas por Pletismografia 29000009 0,0000 0 0
0,00 200,00
29020263 Teste de Broncoprovocação 29000009 0,0000 0 0
0,00 150,00
29020271 Resistência das Vias Aéreas por Oscilometria 29000009 0,0000 0 0
0,00 150,00
29020280 Ergoespirometria ou Teste Cardiopulmonar de Exercício Completo (Espirometria Forçada, Consumo de O2, 29000009 0,0000 0 0
0,00 500,00
30010039 Terapia Oncológica Medicamentosa Peroperatória 30000009 0,0000 0 0
0,00 180,00
Tabelas:Assistência à Saúde:Procedimento:Amb:. Descrição
48

Tabela de Procedimentos AMB 02/02/2012 15:58
Código Descricão Espec. Filme/m2 Aux Inc Porte PorteCH COpCH HonCH
30010047 Terapia Oncológica com Aplicação de Medicamentos por Via Intracavitária ou Intratecal (por Procedime 30000009 0,0000 0 0
0,00 250,00
30010055 Periodo Subsequente de Tratamento até 7 Dias 30000009 0,0000 0 0
0,00 250,00
30010063 Terapia Oncológica com Aplicação Intra-Arterial ou Intravenosa de Medicamentos (Planejamento e 1º Di 30000009 0,0000 0 0
0,00 300,00
30010071 Terapia Oncológica com Aplicação Intra-Arterial ou Intravenosa de Medicamentos (por Dia Subsequente) 30000009 0,0000 0 0
0,00 300,00
30010080 Quimioterapia Sistêmica com Isolamento Protetor - 1° Dia de Tratamento 30000009 0,0000 0 0
0,00 300,00
30010098 Quimioterapia Sistêmica com Isolamento Protetor - do 2° ao 7°, por Dia de Tratamento 30000009 0,0000 0 0
0,00 300,00
30010101 Quimioterapia Intra-Tecal (2 Injeções Intra-Tecal Semanal) 30000009 0,0000 0 0
0,00 270,00
30010110 Quimioterapia Intratecal, por Aplicação Individual 30000009 0,0000 0 0
0,00 135,00
30010128 Quimioterapia Sistêmica (1° Dia) 30000009 0,0000 0 0
0,00 250,00
30010136 Quimioterapia Sistêmica (do 2° ao 7° Dia) 30000009 0,0000 0 0
0,00 40,00
30010144 Quimioterapia Sistêmica Endovenosa Contínua, Inclusive com Manutencão do Cronoinfusor, por Período D 30000009 0,0000 0 0
0,00 375,00
30010152 Quimioterapia Sistêmica Endovenosa Contínua, Inclusive com Manutenção do Cronoinfusor, do 2o ao 7o D 30000009 0,0000 0 0
0,00 50,00
30010160 Quimioterapia Intracavitária por Período de 7 Dias de Tratamento, no 1º Dia de Tratamento 30000009 0,0000 0 0
0,00 333,00
30010179 Quimioterapia Intracavitária do 2º ao 7º Dia do Período, por Dia de Tratamento 30000009 0,0000 0 0
0,00 50,00
30020034 Quimioterapia Sistêmica (Inicial) 30000009 0,0000 0 0
0,00 180,00
30020042 Quimioterapia Sistêmica (por Dia Subsequente) 30000009 0,0000 0 0
0,00 30,00
31010016 Angiografia Radioisotópica 31000002 0,0000 0 0
260,00 100,00
31010020 Cintilografia do Miocárdio (Perfusão + Viabilidade) 31000002 0,0000 0 0
1.340,00 250,00
31010024 Cintilografia do Miocárdio (Infarto Agudo) (Necrose) 31000002 0,0000 0 0
420,00 100,00
31010030 Cintilografia do Miocárdio com Fluordeoxiglicose (Fdg-Flúor-18) 31000002 0,0000 0 0
1.340,00 250,00
31010040 Cintilografia do Miocárdio Perfusão Repouso e Estresse 31000002 0,0000 0 0
1.340,00 250,00
31010041 Cintilografia do Miocárdio Perfusão Estresse Físico 31000002 0,0000 0 0
1.340,00 250,00
31010042 Cintilografia do Miocárdio Perfusão Estresse Farmacológico 31000002 0,0000 0 0
1.340,00 250,00
31010059 Cintilografia Sincronizada das Câmaras Cardíacas - Repouso 31000002 0,0000 0 0
480,00 100,00
31010067 Cintilografia Sincronizada das Câmaras Cardíacas - Esforço 31000002 0,0000 0 0
580,00 250,00
31010075 Fluxo Sanguíneo das Extremidades 31000002 0,0000 0 0
120,00 100,00
31010083 Cintilografia para Detecção de Hemorragia Digestória Ativa 31000002 0,0000 0 0
220,00 100,00
31010091 Cintilografia para Detecção de Hemorragia Digestória Não Ativa 31000002 0,0000 0 0
570,00 100,00
31010105 Quantificação de "Shunt" da Direita para a Esquerda 31000002 0,0000 0 0
250,00 100,00
31010113 Quantificação de "Shunt" Periférico 31000002 0,0000 0 0
370,00 100,00
31010121 Venografia Radioisotópica 31000002 0,0000 0 0
360,00 100,00
31020011 Absorção de Gorduras 31000002 0,0000 0 0
195,00 100,00
31020020 Cintilografia das Glândulas Salivares com ou sem Estímulo 31000002 0,0000 0 0
260,00 100,00
31020038 Cintilografia do Fígado e do Baço 31000002 0,0000 0 0
320,00 100,00
Tabelas:Assistência à Saúde:Procedimento:Amb:. Descrição
49

Tabela de Procedimentos AMB 02/02/2012 15:58
Código Descricão Espec. Filme/m2 Aux Inc Porte PorteCH COpCH HonCH
31020046 Cintilografia do Fígado e Vias Biliares 31000002 0,0000 0 0
580,00 100,00
31020054 Cintilografia para Pesquisa de Divertículo de Meckel 31000002 0,0000 0 0
450,00 100,00
31020062 Cintilografia para Estudo de Trânsito Esofágico (Líquidos) 31000002 0,0000 0 0
470,00 100,00
31020070 Cintilografia para Estudo de Trânsito Esofágico (Semi-Sólidos) 31000002 0,0000 0 0
470,00 100,00
31020089 Cintilografia para Determinação do Tempo de Esvaziamento Gástrico 31000002 0,0000 0 0
470,00 100,00
31020097 Cintilografia para Pesquisa de Refluxo Gastro-Esofágico 31000002 0,0000 0 0
470,00 100,00
31020100 Fluxo Sanguíneo Hepático (Qualitativo e Quantitativo) 31000002 0,0000 0 0
265,00 100,00
31020119 Perdas Protéicas 31000002 0,0000 0 0
145,00 100,00
31020127 Sangramento Digestivo Determinado com Hemácias Cromo-51 31000002 0,0000 0 0
145,00 100,00
31030010 Cintilografia da Tireóide e/ou Captação (Iodo - 123) 31000002 0,0000 0 0
250,00 100,00
31030017 Cintilografia da Tireóide e/ou Captação (Iodo - 131) 31000002 0,0000 0 0
250,00 100,00
31030025 Cintilografia da Tireóide e/ou Captação (Tecnécio - 99m Tc) 31000002 0,0000 0 0
250,00 100,00
31030033 Cintilografia de Corpo Inteiro para Pesquisa de Metástases (Pci) 31000002 0,0000 0 0
620,00 100,00
31030041 Teste de Estímulo com Tsh Recombinante 31000002 0,0000 0 0
220,00 100,00
31030050 Teste de Supressão da Tireóide com T3 31000002 0,0000 0 0
175,00 100,00
31030068 Teste do Perclorato 31000002 0,0000 0 0
175,00 100,00
31030076 Cintilografia das Paratireóides 31000002 0,0000 0 0
300,00 100,00
31040012 Cintilografia Renal Estática (Quantitativa ou Qualitativa) 31000002 0,0000 0 0
380,00 100,00
31040020 Cistocintilografia Direta 31000002 0,0000 0 0
350,00 100,00
31040039 Cistocintilografia Indireta 31000002 0,0000 0 0
320,00 150,00
31040047 Cintilografia Testicular (Escrotal) 31000002 0,0000 0 0
300,00 100,00
31040055 Determinação do Fluxo Plasmático Renal 31000002 0,0000 0 0
90,00 50,00
31040063 Determinação da Filtração Glomerular 31000002 0,0000 0 0
130,00 50,00
31040071 Cintilografia Renal Dinâmica 31000002 0,0000 0 0
360,00 100,00
31040080 Cintilografia Renal Dinâmica com Diurético ou Inibidor da Eca 31000002 0,0000 0 0
480,00 100,00
31040098 Renograma (Complemento da Cintilografia Renal) 31000002 0,0000 0 0
225,00 100,00
31050018 Teste de Absorção de Vitamina B12 com Cobalto - 57 (Teste de Schilling) 31000002 0,0000 0 0
1.050,00 50,00
31050026 Cintilografia do Sistema Retículo-Endotelial (Medula Óssea) 31000002 0,0000 0 0
290,00 100,00
31050034 Determinação da Volemia 31000002 0,0000 0 0
140,00 50,00
31050042 Determinação do Volume Plasmático 31000002 0,0000 0 0
140,00 50,00
31050050 Determinação do Volume Eritrocitário 31000002 0,0000 0 0
140,00 50,00
31050069 Determinação da Sobrevida de Hemácias 31000002 0,0000 0 0
140,00 50,00
31050077 Demonstração do Sequestro de Hemácias pelo Baço 31000002 0,0000 0 0
140,00 50,00
31050085 Teste Cruzado de Grupos Sanguíneos 31000002 0,0000 0 0
130,00 50,00
Tabelas:Assistência à Saúde:Procedimento:Amb:. Descrição
50

Tabela de Procedimentos AMB 02/02/2012 15:58
Código Descricão Espec. Filme/m2 Aux Inc Porte PorteCH COpCH HonCH
31060013 Cintilografia das Articulações e/ou Extremidades 31000002 0,0000 0 0
340,00 100,00
31060021 Cintilografia Óssea (Corpo Total) 31000002 0,0000 0 0
350,00 100,00
31060030 Fluxo Sangüíneo Ósseo 31000002 0,0000 0 0
225,00 325,00
31070019 Cintilografia Cerebral 31000002 0,0000 0 0
200,00 100,00
31070027 Cisternocintilografia 31000002 0,0000 0 0
630,00 300,00
31070035 Estudo do Trânsito Liquórico 31000002 0,0000 0 0
390,00 300,00
31070043 Cisternocintilografia para Pesquisa de Fístula Liquórica 31000002 0,0000 0 0
140,00 300,00
31070051 Mielocintilografia 31000002 0,0000 0 0
140,00 300,00
31070060 Ventrículo-Cintilografia 31000002 0,0000 0 0
140,00 300,00
31070078 Fluxo Sanguíneo Cerebral 31000002 0,0000 0 0
120,00 100,00
31070086 Cintilografia de Perfusão Cerebral 31000002 0,0000 0 0
900,00 250,00
31080014 Cintilografia com Gálio-67 31000002 0,0000 0 0
760,00 100,00
31080022 Linfocintilografia 31000002 0,0000 0 0
440,00 100,00
31080030 Quantificação da Captação Pulmonar com Gálio-67 31000002 0,0000 0 0
500,00 100,00
31080049 Cintilografia de Mama (Bilateral) 31000002 0,0000 0 0
479,00 104,00
31080057 Cintilografia com Leucócitos Marcados 31000002 0,0000 0 0
583,00 125,00
31080060 Cintilografia com Análogo de Somatostatina 31000002 0,0000 0 0
504,00 164,00
31080070 Demarcação Radioisotópica de Lesões Tumorais 31000002 0,0000 0 0
392,00 119,00
31090010 Cintilografia para Detecção de Aspiração Pulmonar 31000002 0,0000 0 0
440,00 100,00
31090028 Cintilografia Pulmonar (Inalação) 31000002 0,0000 0 0
240,00 100,00
31090036 Cintilografia Pulmonar (Perfusão) 31000002 0,0000 0 0
300,00 100,00
31100015 Tratamento de Hipertireoidismo-Bócio Nodular Tóxico (Graves) 31000002 0,0000 0 0
50,00 150,00
31100023 Tratamento de Hipertireoidismo-Bócio Nodular Tóxico (Plummer) 31000002 0,0000 0 0
50,00 150,00
31100031 Tratamento de Câncer da Tireóide 31000002 0,0000 0 0
500,00 250,00
31100040 Tratamento da Policitemia Vera 31000002 0,0000 0 0
170,00 100,00
31100058 Tratamento de Dor Óssea Causada por Metástase com Samário-136 ou Estrôncio-90 31000002 0,0000 0 0
500,00 250,00
31100066 Tratamento com Metaiodobenzilguanidina (Mibg) 31000002 0,0000 0 0
418,00 208,00
31110010 Dacriocistografia 31000002 0,0000 0 0
180,00 50,00
31110029 Estudo do "Shunt" de Le Veen 31000002 0,0000 0 0
250,00 50,00
31110037 Imunocintilografia (Anticorpos Monoclonais) 31000002 0,0000 0 0
880,00 150,00
31110045 Cintilografia com Mibg (Metaiodobenzilguanidina) 31000002 0,0000 0 0
620,00 150,00
31110053 Densiometria Óssea Duo Energética (01 Segmento) 31000002 0,0000 0 0
250,00 50,00
31110061 Densiometria Duo Energética (Corpo Inteiro) 31000002 0,0000 0 0
500,00 100,00
31110070 Densitometria Óssea Duo Energética P/ Coluna Lombar e 1/3 Proximal do Femur ou 2 Segmentos 31000002 0,0000 0 0
325,00 125,00
Tabelas:Assistência à Saúde:Procedimento:Amb:. Descrição
51

Tabela de Procedimentos AMB 02/02/2012 15:58
Código Descricão Espec. Filme/m2 Aux Inc Porte PorteCH COpCH HonCH
31110088 Densitometria Óssea Duo Energética Prótese Femur 31000002 0,0000 0 0
225,00 83,00
31110096 Morfometria Digital / Coluna Lombar 31000002 0,0000 0 0
250,00 83,00
31110100 Morfometria Digital / Femur Proximal 31000002 0,0000 0 0
196,00 63,00
31120016 Adrenocorticotrófico, Hormônio (Acth) 31000002 0,0000 0 0
0,00 210,00
31120024 Aldosterona 31000002 0,0000 0 0
0,00 125,00
31120032 Alfa-Fetoproteína (Afp) 31000002 0,0000 0 0
0,00 125,00
31120040 Androstenediona 31000002 0,0000 0 0
0,00 160,00
31120059 Antígeno Austrália (Hbsag) 31000002 0,0000 0 0
0,00 70,00
31120067 Antígeno Carcinoembriogênico (Cea) 31000002 0,0000 0 0
0,00 190,00
31120075 Calcitonina 31000002 0,0000 0 0
0,00 225,00
31120083 Cortisol 31000002 0,0000 0 0
0,00 75,00
31120091 Crescimento, Hormônio do (Hgh) 31000002 0,0000 0 0
0,00 90,00
31120105 Dehidrotestosterona (Dhea) 31000002 0,0000 0 0
0,00 105,00
31120113 Dehidrotestosterona (Dht) 31000002 0,0000 0 0
0,00 160,00
31120121 Diagnóstico Precoce da Gravidez 31000002 0,0000 0 0
0,00 70,00
31120156 Estradiol 31000002 0,0000 0 0
0,00 100,00
31120164 Estriol 31000002 0,0000 0 0
0,00 110,00
31120172 Estrona 31000002 0,0000 0 0
0,00 100,00
31120180 Ferritina 31000002 0,0000 0 0
0,00 125,00
31120199 Folículo Estimulante, Hormônio (Fsh) 31000002 0,0000 0 0
0,00 65,00
31120202 Gastrina 31000002 0,0000 0 0
0,00 100,00
31120210 Globulina Transportadora da Tiroxina (Tbg) 31000002 0,0000 0 0
0,00 180,00
31120229 Hormônio Gonodotrofico Coriônico Quantitativo (Hcg-Beta-Hcg) 31000002 0,0000 0 0
0,00 65,00
31120237 Imunoglobulina 31000002 0,0000 0 0
0,00 70,00
31120245 Índice de Tiroxina Livre (Itl) 31000002 0,0000 0 0
0,00 85,00
31120253 Insulina 31000002 0,0000 0 0
0,00 55,00
31120261 Lactogênio Placentário, Hormônio (Hpl) 31000002 0,0000 0 0
0,00 125,00
31120270 Lh/Hormônio Luteinizante 31000002 0,0000 0 0
0,00 63,00
31120296 Peptídeo C 31000002 0,0000 0 0
0,00 125,00
31120300 Progesterona 31000002 0,0000 0 0
0,00 105,00
31120318 17-Alfa-Hidroxiprogesterona 31000002 0,0000 0 0
0,00 165,00
31120326 Prolactina 31000002 0,0000 0 0
0,00 85,00
31120334 Renina 31000002 0,0000 0 0
0,00 110,00
31120342 Sulfato de Dehidroepiandrosterona (S-Dhea) 31000002 0,0000 0 0
0,00 110,00
Tabelas:Assistência à Saúde:Procedimento:Amb:. Descrição
52

Tabela de Procedimentos AMB 02/02/2012 15:58
Código Descricão Espec. Filme/m2 Aux Inc Porte PorteCH COpCH HonCH
31120350 Testosterona Livre 31000002 0,0000 0 0
0,00 150,00
31120369 Testosterona Total 31000002 0,0000 0 0
0,00 105,00
31120377 Tireoestimulante, Hormônio (Tsh) 31000002 0,0000 0 0
0,00 85,00
31120385 Tiroxina (T4) 31000002 0,0000 0 0
0,00 65,00
31120393 Triodotironina 31000002 0,0000 0 0
0,00 65,00
31120407 T3 Retenção 31000002 0,0000 0 0
0,00 55,00
31120415 T3 Reverso 31000002 0,0000 0 0
0,00 195,00
31120423 Vitamina B12 31000002 0,0000 0 0
0,00 85,00
31120431 T4 Livre 31000002 0,0000 0 0
0,00 85,00
31120440 Tireoglobulina 31000002 0,0000 0 0
0,00 140,00
31120458 Pth 31000002 0,0000 0 0
0,00 200,00
31120466 Antiperoxidase Tireoideana (Anti-Tpo) 31000002 0,0000 0 0
0,00 105,00
31120474 Anticorpos Antitireóide (Tireoglobulina) 31000002 0,0000 0 0
0,00 105,00
31120482 Drogas (Imunopressora, Anticonvulsivante, Digitálico, Etc) 31000002 0,0000 0 0
0,00 150,00
31120490 Marcadores Tumorais (Ca 19.9, Ca 125, Ca 72-4, Ca 15-3, Etc.) Cada 31000002 0,0000 0 0
0,00 250,00
31120500 Detecção Intraoperatória Radioguiada de Lesões Tumorais 31000002 0,0000 0 0
392,00 476,00
31120510 Detecção Intraoperatória Radioguiada de Linfonodo Sentinela 31000002 0,0000 0 0
392,00 476,00
32010010 Radiografia de Crânio (2 Incidências) 32000006 2,0000 0 2
34,00 36,00
32010028 Radiografia de Crânio (3 Incidências) 32000006 3,0000 0 3
35,00 36,00
32010036 Radiografia de Crânio (4 Incidências) 32000006 4,0000 0 4
37,00 38,00
32010044 Radiografia de Orelha, Mastóides ou Rochedos (Bilateral) 32000006 8,0000 0 8
45,00 54,00
32010052 Planigrafia Linear de Mastóide 32000006 10,0000 0 10
50,00 60,00
32010060 Radiografia de Órbitas (Bilateral) 32000006 4,0000 0 4
37,00 38,00
32010079 Radiografia de Seios da Face 32000006 3,0000 0 3
35,00 36,00
32010087 Radiografia de Seios da Face - Hirtz 32000006 4,0000 0 4
37,00 38,00
32010095 Radiografia de Sela Túrcica 32000006 3,0000 0 3
35,00 36,00
32010109 Radiografia de Mandíbula/Maxila 32000006 3,0000 0 3
35,00 36,00
32010117 Radiografia de Ossos da Face 32000006 4,0000 0 4
37,00 38,00
32010125 Radiografia de Arcos Zigomáticos ou Malar ou Apófises Estilóides 32000006 3,0000 0 3
35,00 36,00
32010133 Radiografia de Articulação Temporomandibular (Bilateral) 32000006 4,0000 0 4
37,00 38,00
32010141 Radiografia de Adenóides ou Cavum 32000006 1,0000 0 1
32,00 36,00
32010150 Cavum: Lat - Hirtz ou Boca Aberta e Fechada 32000006 2,0000 0 2
34,00 36,00
32010168 Condutos Auditivos Internos 32000006 4,0000 0 4
37,00 38,00
32010176 Radiografia Panorâmica de Mandíbula/Maxila (Ortopantomografia) 32000006 1,0000 0 1 Não
35,00 36,00
Tabelas:Assistência à Saúde:Procedimento:Amb:. Descrição
53

Tabela de Procedimentos AMB 02/02/2012 15:58
Código Descricão Espec. Filme/m2 Aux Inc Porte PorteCH COpCH HonCH
32010184 Teleperfil em Cefalostato - sem Traçado 32000006 1,0000 0 1
35,00 36,00
32010192 Teleperfil em Cefalostato - com Traçado 32000006 2,0000 0 2
35,00 38,00
32010206 Arcada Dentária (por Arcada) 32000006 8,0000 0 8
29,00 31,00
32010214 Radiografia Peri-Apical 32000006 1,0000 0 1
8,00 5,00
32010222 Radiografia Oclusal 32000006 1,0000 0 1
12,00 8,00
32010230 Planigrafia Linear de Crânio 32000006 16,0000 0 16
111,00 58,00
32010249 Planigrafia Craniana Multidirecional 32000006 16,0000 0 16
186,00 58,00
32010257 Planigrafia Linear de Face 32000006 16,0000 0 16
82,00 58,00
32010265 Planigrafia Linear de Sela Túrcica 32000006 12,0000 0 12
82,00 58,00
32020015 Radiografia de Coluna Cervical (3 Incidências) 32000006 3,0000 0 3
34,00 36,00
32020023 Radiografia de Coluna Cervical (5 Incidências) 32000006 5,0000 0 5
37,00 38,00
32020031 Radiografia de Coluna Cervical (Dinâmica) 32000006 7,0000 0 7
45,00 38,00
32020040 Radiografia de Coluna Dorsal (2 Incidências) 32000006 2,0000 0 2
34,00 36,00
32020066 Radiografia de Coluna Lombo-Sacra (3 Incidências) 32000006 3,0000 0 3
37,00 36,00
32020074 Radiografia de Coluna Lombo-Sacra (5 Incidências) 32000006 5,0000 0 5
41,00 38,00
32020082 Radiografia de Coluna Lombo-Sacra (Dinâmica) 32000006 7,0000 0 7
45,00 42,00
32020090 Radiografia de Sacro-Coccix 32000006 4,0000 0 4
37,00 36,00
32020104 Radiografia de Coluna Dorso-Lombar 32000006 2,0000 0 2
37,00 38,00
32020112 Radiografia de Coluna Dorso-Lombar (Dinâmica) 32000006 4,0000 0 4
45,00 42,00
32020120 Radiografia de Coluna Total (Telespondilografia) 32000006 2,0000 0 2
74,00 44,00
32020139 Planigrafia de Coluna Vertebral 32000006 12,0000 0 12
211,00 59,00
32020147 Radiografia de Coluna Dorsal 32000006 4,0000 0 4
35,00 32,00
32030010 Radiografia de Esterno 32000006 3,0000 0 3
34,00 36,00
32030029 Radiografia de Articulação Esternoclavicular 32000006 3,0000 0 3
34,00 36,00
32030037 Radiografia de Costelas 32000006 2,0000 0 2
34,00 36,00
32030045 Radiografia de Clavícula 32000006 2,0000 0 2
34,00 36,00
32030053 Radiografia de Escápula (Omoplata) 32000006 3,0000 0 3
34,00 36,00
32030061 Radiografia de Articulação Acromioclavicular 32000006 2,0000 0 2
34,00 36,00
32030070 Radiografia de Articulação Escapuloumeral (Ombro) 32000006 2,0000 0 2
34,00 36,00
32030088 Radiografia de Braço 32000006 2,0000 0 2
34,00 36,00
32030096 Radiografia de Cotovelo 32000006 2,0000 0 2
30,00 29,00
32030100 Radiografia de Antebraço 32000006 2,0000 0 2
30,00 29,00
32030118 Radiografia de Punho 32000006 4,0000 0 4
30,00 29,00
32030126 Radiografia de Mão ou Quirodáctilo 32000006 2,0000 0 2
30,00 29,00
Tabelas:Assistência à Saúde:Procedimento:Amb:. Descrição
54

Tabela de Procedimentos AMB 02/02/2012 15:58
Código Descricão Espec. Filme/m2 Aux Inc Porte PorteCH COpCH HonCH
32030134 Radiografia de Mãos e Punhos para Idade Óssea 32000006 1,0000 0 1
30,00 29,00
32040016 Radiografia de Bacia 32000006 1,0000 0 1
30,00 31,00
32040024 Radiografia de Bacia (2 Posições) 32000006 2,0000 0 2
34,00 38,00
32040032 Radiografia de Articulações Sacroilíacas 32000006 3,0000 0 3
34,00 36,00
32040040 Radiografia de Articulação Coxofemoral (Quadril) 32000006 2,0000 0 2
34,00 36,00
32040059 Radiografia de Coxa 32000006 2,0000 0 2
34,00 36,00
32040067 Radiografia de Joelho 32000006 2,0000 0 2
30,00 30,00
32040075 Radiografia de Patela 32000006 3,0000 0 3
34,00 30,00
32040083 Radiografia de Perna 32000006 2,0000 0 2
30,00 30,00
32040091 Radiografia de Articulação Tibiotársica (Tornozelo) 32000006 2,0000 0 2
30,00 29,00
32040105 Radiografia de Pé ou Pododáctilo 32000006 2,0000 0 2
30,00 29,00
32040113 Radiografia de Calcâneo 32000006 2,0000 0 2
30,00 29,00
32040121 Escanometria 32000006 3,0000 0 3
34,00 36,00
32040148 Joelho: a.P. - Lat. - Oblíquas + 3 Axiais 32000006 7,0000 0 7
70,00 45,00
32040156 Radiografia Panorâmica dos Membros Inferiores 32000006 1,0000 0 1
60,00 42,00
32050011 Abreugrafia 100mm 32000006 1,0000 0 1
4,00 11,00
32050020 Abreugrafia 35 ou 70mm 32000006 1,0000 0 1
4,00 11,00
32050038 Radiografia de Tórax (1 Incidência) 32000006 1,0000 0 1
22,00 24,00
32050046 Tórax: Ápico-Lordótica 32000006 1,0000 0 1
22,00 24,00
32050054 Radiografia de Tórax (2 Incidências) 32000006 2,0000 0 2
25,00 26,00
32050062 Radiografia de Tórax (3 Incidências) 32000006 3,0000 0 3
26,00 29,00
32050070 Radiografia de Tórax (4 Incidências) 32000006 4,0000 0 4
28,00 31,00
32050089 Radiografia de Coração e Vasos da Base 32000006 2,0000 0 2
25,00 26,00
32050097 Coração e Vasos da Base: P.a. - Lat - Oblíquas 32000006 4,0000 0 4
28,00 31,00
32050100 Planigrafia Segmentar (por Plano) 32000006 9,0000 0 9
82,00 58,00
32050119 Planigrafia - Hemitórax - Mediastino (por Plano) 32000006 8,0000 0 8
82,00 58,00
32050127 Planigrafia de Tórax 32000006 9,0000 0 9
82,00 58,00
32050135 Radiografia de Laringe ou Pescoço (Partes Moles) 32000006 3,0000 0 3
34,00 36,00
32050143 Radiografia de Hipofaringe ou Pescoço (Partes Moles) 32000006 4,0000 0 4
82,00 38,00
32050151 Mediastino 32000006 4,0000 0 4
34,00 41,00
32050160 Planigrafia de Mediastino ou Laringe 32000006 8,0000 0 8
82,00 46,00
32060017 Colangiografia Intra-Operatória 32000006 4,0000 0 4
58,00 67,00
32060025 Colangiografia Pós-Operatória (pelo Dreno) 32000006 4,0000 0 4
58,00 67,00
32060033 Colangiografia Venosa com ou sem Planigrafia 32000006 8,0000 0 8 Não
111,00 89,00
Tabelas:Assistência à Saúde:Procedimento:Amb:. Descrição
55

Tabela de Procedimentos AMB 02/02/2012 15:58
Código Descricão Espec. Filme/m2 Aux Inc Porte PorteCH COpCH HonCH
32060041 Colangiografia Venosa com ou sem Planigrafia 32000006 10,0000 0 10 Não
130,00 94,00
32060050 Colecistograma Oral 32000006 9,0000 0 9
48,00 54,00
32060068 Radiografia de Esôfago 32000006 8,0000 0 8
48,00 54,00
32060076 Radiografia de Estômago e Duodeno 32000006 20,0000 0 20
74,00 80,00
32060084 Radiografia de Esôfago - Hiato - Estômago e Duodeno 32000006 24,0000 0 24
82,00 89,00
32060092 Trânsito e Morfologia do Aparelho Digestivo 32000006 6,0000 0 6
78,00 80,00
32060106 Clister ou Enema Opaco (Duplo Contraste) 32000006 6,0000 0 6
84,00 91,00
32060114 Duodenografia Hipotônica 32000006 9,0000 0 9
82,00 89,00
32060122 Estudo do Delgado com Duplo Contraste 32000006 6,0000 0 6
75,00 83,00
32060130 Deglutograma 32000006 8,0000 0 8
66,00 119,00
32060140 Videodeglutograma 32000006 8,0000 0 8
112,00 210,00
32060150 Defecograma 32000006 6,0000 0 6
84,00 91,00
32070012 Urografia Venosa com Bexiga Pré e Pós-Miccional 32000006 7,0000 0 7
93,00 89,00
32070020 Pielografia Ascendente 32000006 4,0000 0 4
67,00 67,00
32070039 Uretrocistografia 32000006 6,0000 0 6
74,00 89,00
32070047 Urografia Venosa Minutada 1-2-3 32000006 10,0000 0 10
95,00 89,00
32070055 Urografia Venosa com Nefrotomografia 32000006 11,0000 0 11
130,00 98,00
32070063 Tomografia Renal sem Contraste 32000006 6,0000 0 6
67,00 67,00
32070071 Útero Grávido 32000006 2,0000 0 2
45,00 44,00
32080018 Radiografia de Abdome Simples 32000006 1,0000 0 1
32,00 36,00
32080026 Abdomen - a.P. - Lat ou Localizada 32000006 2,0000 0 2
34,00 36,00
32080034 Radiografia de Abdome Agudo 32000006 4,0000 0 4
41,00 42,00
32080042 Planigrafia de Osso 32000006 5,0000 0 5
67,00 58,00
32080050 Mamografia Convencional (Bilateral) 32000006 6,0000 0 6
74,00 89,00
32080069 Localização Tridimensional de Corpo Estranho no Globo Ocular 32000006 4,0000 0 4
37,00 44,00
32080077 Xeromamografia 32000006 6,0000 0 6
86,00 89,00
32080085 Densitometria Óssea - Qualquer Segmento (Um Segmento) 32000006 0,0000 0 0
250,00 60,00
32080093 Esqueleto (Incidências Básicas) Crânio, Coluna, Bacia e Membros 32000006 19,0000 0 19
440,00 200,00
32080100 Biópsia Percutânea a Vácuo Guiada por Raio X ou Us (Mamotomia) - com Diretriz de Utilização 32000006 0,0000 0 0
600,00 410,00
32080107 Marcação Pré-Cirúrgica por Estereotaxia, Orientada por Mamografia, Us ou Tc (por Mama) 32000006 6,0000 0 6 Não
80,00 207,00
32080115 Densitometria Óssea - Qualquer Segmento (2 Segmentos) 32000006 0,0000 0 0
390,00 150,00
32080123 Densitometria Óssea - Qualquer Segmento (Corpo Inteiro) 32000006 0,0000 0 0
340,00 100,00
32080131 Densitometria Óssea Duo Energética (Prótese de Fêmur) 32000006 0,0000 0 0
225,00 83,00
32080140 Morfometria Digital (Coluna) 32000006 0,0000 0 0
250,00 83,00
Tabelas:Assistência à Saúde:Procedimento:Amb:. Descrição
56

Tabela de Procedimentos AMB 02/02/2012 15:58
Código Descricão Espec. Filme/m2 Aux Inc Porte PorteCH COpCH HonCH
32080158 Morfometria Digital (Fêmur) 32000006 0,0000 0 0
196,00 63,00
32080160 Ampliação ou Magnificação de Lesão Mamária 32000006 2,0000 0 2
74,00 89,00
32080170 Mamografia Digital (Bilateral) - com Diretriz de Utilização 32000006 4,0000 0 4
177,00 119,00
32080180 Biópsia Percutânea de Fragmento Mamário (Core Biopsy) Orientada por Us ou Rx - Agulha Grossa 32000006 6,0000 0 6
339,00 285,00
32090013 Broncografia (Rn 82 - Broncografia Uni ou Bilateral- Anestesia, Se Necessário) 32000006 7,0000 0 7
82,00 112,00
32090030 Laringografia 32000006 8,0000 0 8
78,00 89,00
32090048 Pneumoperitônio 32000006 4,0000 0 4
100,00 112,00
32090056 Ductografia (por Mama) 32000006 4,0000 0 4
67,00 89,00
32090064 Sialografia (por Glândula) 32000006 6,0000 0 6
74,00 89,00
32090072 Histerossalpingografia 32000006 6,0000 0 6
82,00 112,00
32090080 Pneumopelvigrafia 32000006 5,0000 0 5
100,00 112,00
32090102 Artrografia ou Pneumoartrografia 32000006 16,0000 0 16
100,00 92,00
32090110 Flebografia Intra-Óssea 32000006 3,0000 0 3
111,00 112,00
32090129 Fistulografia 32000006 4,0000 0 4
59,00 67,00
32090137 Colangiografia Transcutânea 32000006 6,0000 0 6
137,00 133,00
32090145 Colangiopancreatografia Retrógrada 32000006 6,0000 0 6
100,00 90,00
32090153 Dacriocistografia 32000006 5,0000 0 5
74,00 80,00
32100019 Angiografia por Punção 32000006 12,0000 0 12
279,00 223,00
32100027 Angiografia Carotídia Bilateral - (Punção Direta) 32000006 24,0000 0 24
409,00 335,00
32100035 Angiografia Carotídea Interna ou Comum (por Cateterismo) 32000006 16,0000 0 16
446,00 535,00
32100043 Angiografia Carotídia (Via Femural) (Bilateral) 32000006 32,0000 0 32
557,00 580,00
32100051 Arteriografia (Angiografia por Cateterismo Femural) 32000006 16,0000 0 16
446,00 535,00
32100060 Arco Aórtico - Angiografia por Cateterismo 32000006 10,0000 0 10
446,00 535,00
32100078 Angiografia Medular 32000006 10,0000 0 10
632,00 580,00
32100086 Pneumoencefalografia - Ventriculografia - Cisternografia 32000006 10,0000 0 10
279,00 223,00
32100094 Mielografia (1 Segmento) 32000006 6,0000 0 6
279,00 179,00
32100108 Mielografia (2 Segmentos) 32000006 12,0000 0 12
353,00 223,00
32100116 Mielografia (3 Segmentos) 32000006 18,0000 0 18
409,00 268,00
32100124 Pneumomielografia Segmentar (1 Segmento) 32000006 6,0000 0 6
279,00 179,00
32100132 Pneumomielografia Segmentar (2 Segmentos) 32000006 12,0000 0 12
353,00 223,00
32100140 Pneumomielografia Segmentar (3 Segmentos) 32000006 18,0000 0 18
409,00 268,00
32100159 Angiografia Seletiva Carótida Externa e de Seus Ramos 32000006 12,0000 0 12
335,00 223,00
32100167 Teste de Oclusão de Artéria Carótida ou Vertebral 32000006 16,0000 0 16
400,00 400,00
32110010 Membros Superiores - Incidências Adicionais a Qualquer Exame (Acréscimo de 20% ao Valor Programado a 32000006 0,0000 0 0
0,00 0,00
Tabelas:Assistência à Saúde:Procedimento:Amb:. Descrição
57

Tabela de Procedimentos AMB 02/02/2012 15:58
Código Descricão Espec. Filme/m2 Aux Inc Porte PorteCH COpCH HonCH
32110012 Membros Inferiores - Incidências Adicionais a Qualquer Exame (Acréscimo de 20% ao Valor Programado a 32000006 0,0000 0 0
0,00 0,00
32110014 Crânio e Face - Incidências Adicionais a Qualquer Exame (Acréscimo de 20% ao Valor Programado ao Exa 32000006 0,0000 0 0
0,00 0,00
32110022 Radioscopia para Acompanhamento de Procedimento Cirúrgico (por Hora ou Fração) 32000006 0,0000 0 0
90,00 108,00
32110030 Radioscopia Diagnóstica 32000006 0,0000 0 0
60,00 119,00
32120010 Angiografia por Cateterismo Não Seletivo 32000006 12,0000 0 12
557,00 535,00
32120028 Aortografia Abdominal por Punção Translombar 32000006 5,0000 0 5
279,00 268,00
32120044 Angiografia por Punção (Arteriografia de Membros) 32000006 5,0000 0 5
279,00 223,00
32120052 Flebografia por Punção Venosa (Unilateral) 32000006 10,0000 0 10
279,00 223,00
32120060 Esplenoportografia Percutânea 32000006 10,0000 0 10
279,00 268,00
32120079 Linfangioadenografia (Unilateral) 32000006 8,0000 0 8
297,00 446,00
32120087 Portografia Trans-Hepática 32000006 10,0000 0 10
372,00 446,00
32120095 Flebografia Retrógrada por Cateterismo (Unilateral) 32000006 10,0000 0 10
557,00 535,00
32120109 Cavernosografia 32000006 5,0000 0 5
250,00 240,00
32120117 Fármaco-Cavernosografia (Dinâmica) 32000006 5,0000 0 5
250,00 300,00
32120125 Cavernosometria 32000006 5,0000 0 5
250,00 240,00
32120133 Angiografia Digital Arterial 32000006 12,0000 0 12
557,00 535,00
32120141 Angiografia Digital por Via Venosa 32000006 12,0000 0 12
835,00 671,00
32120150 Medida de Pressão Hepática 32000006 0,0000 0 0
358,00 442,00
32120168 Cavografia Inferior ou Superior 32000006 10,0000 0 10
358,00 442,00
32120176 Aortografia Abdominal Retrógrada por Cateterismo 32000006 12,0000 0 12
358,00 442,00
32120184 Aortografia Seletiva de Membro Sup. ou Inf. por Cateterismo 32000006 10,0000 0 10
358,00 442,00
32120192 Pielografia Anterógrada Percutânea 32000006 5,0000 0 5
56,00 253,00
32120206 Hemangiografia por Punção Direta 32000006 5,0000 0 5
56,00 253,00
32120210 Angiografia Transoperatória de Posicionamento 32000006 4,0000 0 4
225,00 119,00
32130015 Embolização de Hemorragia Digestiva 32000006 0,0000 0 0
0,00 982,00
32130023 Embolização de Varizes Esofagianas ou Gástricas 32000006 0,0000 0 0
0,00 1.561,00
32130031 Quimioterapia Intra-arterial Regional 32000006 0,0000 0 0 Não
0,00 982,00
32130040 Punção Aspirativa Orientada por Imagem (Biópsia Percutânea por Agulha Fina) 32000006 0,0000 0 0 Não
0,00 401,00
32130058 Embolização de Tumor (Aparelho Digestivo) 32000006 0,0000 0 0
0,00 982,00
32130066 Embolização de Fístula (ou Mal-Formação) Arteriovenosa (por Vaso) 32000006 0,0000 0 0
0,00 1.159,00
32130074 Drenagem de Coleções Viscerais ou Cavitárias por Cateterismo Percutâneo (Orientado por C.T., U.S.,R. 32000006 0,0000 0 0
0,00 714,00
32130082 Drenagem Percutânea de Via Biliar - Externa 32000006 0,0000 0 0
0,00 803,00
32130099 Drenagem Percutânea de Via Biliar - Interna 32000006 0,0000 0 0
0,00 982,00
32130104 Colocação de Stent Biliar 32000006 0,0000 0 0
0,00 1.159,00
Tabelas:Assistência à Saúde:Procedimento:Amb:. Descrição
58

Tabela de Procedimentos AMB 02/02/2012 15:58
Código Descricão Espec. Filme/m2 Aux Inc Porte PorteCH COpCH HonCH
32130112 Retirada Percutânea de Cálculos Biliares Orientada por Rx, Us ou Tc 32000006 0,0000 0 0
0,00 982,00
32130120 Embolização Esplênica para Tratamento de Hiperesplenismo ou Outra Situação 32000006 0,0000 0 0
0,00 982,00
32130139 Trombólise Medicamentosa Arterial ou Venosa - Isquemia 32000006 0,0000 0 0
0,00 803,00
32130147 Tratamento da Isquemia ou Sangramento Genital Pós Embolização Arterial Regional 32000006 0,0000 0 0
0,00 982,00
32130155 Embolização de Tumor (Rins, Supra-Renais ou Bexiga) 32000006 0,0000 0 0
0,00 982,00
32130163 Quimioterapia por Cateter 32000006 0,0000 0 0
0,00 580,00
32130171 Pielografia Percutânea Orientada por Métodos de Imagem 32000006 0,0000 0 0
0,00 401,00
32130180 Nefrostomia Percutânea Orientada por Rx, Us, Tc ou Rm 32000006 0,0000 0 0
0,00 847,00
32130198 Colocação Percutânea de Cateter Pielovesical 32000006 0,0000 0 0
0,00 1.382,00
32130201 Embolização de Artéria Renal para Nefrectomia - Unilateral 32000006 0,0000 0 0
0,00 982,00
32130210 Embolização de Artéria Renal para Nefrectomia - Bilateral 32000006 0,0000 0 0
0,00 1.382,00
32130228 Embolização de Veia Espermática para Tratamento de Varicocele 32000006 0,0000 0 0
0,00 580,00
32130236 Drenagem Percutânea de Cisto ou Abscesso Renal 32000006 0,0000 0 0
0,00 401,00
32130244 Drenagem de Coleções no Aparelho Uro-Genital 32000006 0,0000 0 0
0,00 714,00
32130252 Retirada Percutânea de Cálculos Renais Orientada por Rx, Us ou Tc 32000006 0,0000 0 0
0,00 936,00
32130260 Angioplastia Transluminal Percutânea (por Vaso) 32000006 0,0000 0 0
0,00 982,00
32130265 Angioplastia Transluminal Percutânea (Artéria Pulmonar) 32000006 0,0000 0 0
0,00 982,00
32130279 Retirada Percutânea de Corpo Estranho Intravascular 32000006 0,0000 0 0
0,00 1.561,00
32130287 Trombólise Medicamentosa Arterial ou Venosa (Supra-Aórticos e Intracranianos) 32000006 0,0000 0 0
0,00 982,00
32130295 Embolização Percutânea de Físitulas Er Malformações Arteriovenosas Periféricas 32000006 0,0000 0 0
0,00 1.159,00
32130309 Embolização Percutânea de Fístulas e Malformações Arteriovenosas em Cabeça, Pescoço e Coluna 32000006 0,0000 0 0
0,00 1.962,00
32130317 Embolização para Tratamento de Epistaxe 32000006 0,0000 0 0
0,00 1.382,00
32130325 Embolização de Tumor (Cabeça e Pescoço) 32000006 0,0000 0 0
0,00 1.382,00
32130333 Tratamento de Fpsitula Carótida-Cavernosa por Colocação Percutânea de Balão 32000006 0,0000 0 0
0,00 1.962,00
32130341 Embolização de Tumor (Tumor Ósseo ou de Partes Moles) 32000006 0,0000 0 0
0,00 982,00
32130350 Drenagem Percutânea de Coleções Músculo-Esquelética 32000006 0,0000 0 0
0,00 714,00
32130368 Embolização Brônquica para Tratamento de Hemoptise 32000006 0,0000 0 0
0,00 982,00
32130376 Drenagem Percutânea Orientada por Imagem (Tórax) 32000006 0,0000 0 0
0,00 714,00
32130384 Punção Aspirativa Orientada por Imagem - Punção Percutânea Profunda (Acrescentar o Exame de Base) 32000006 0,0000 0 0 Não
0,00 714,00
32130392 Punção Aspirativa Orientada por RX - Coleções Superficiais (Acrescentar o Exame de Base) 32000006 0,0000 0 0 Não
0,00 240,00
32130406 Embolização para Tratamento de Impotência 32000006 0,0000 0 0
0,00 960,00
32130414 Dilatação Percutânea de Estenose Biliar Cicatricial 32000006 0,0000 0 0
0,00 982,00
32130416 Dilatação Percutânea de Estenose de Conduto Urinário 32000006 0,0000 0 0
0,00 982,00
32130418 Dilatação Percutânea de Estenose de Ducto Pancreático 32000006 0,0000 0 0
0,00 982,00
Tabelas:Assistência à Saúde:Procedimento:Amb:. Descrição
59

Tabela de Procedimentos AMB 02/02/2012 15:58
Código Descricão Espec. Filme/m2 Aux Inc Porte PorteCH COpCH HonCH
32130422 Quimioembolização para Tratamento de Tumor Hepático 32000006 0,0000 0 0
0,00 700,00
32130430 Aterectomia Percutânea Orientada por Rx 32000006 0,0000 0 0
0,00 1.200,00
32130449 Colocação de Filtro de Vci para Prevenção de Tep (Veia Cava) 32000006 0,0000 0 0
0,00 1.200,00
32130457 Colocação Percutânea de Stent Vascular 32000006 0,0000 0 0
0,00 1.200,00
32130465 Colocação de Stent Esofagiano, Duodenal ou Colônico 32000006 0,0000 0 0
0,00 1.000,00
32130473 Colocação de Stent em Traquéia ou Brônquio 32000006 0,0000 0 0
0,00 1.000,00
32130481 Embolização de Aneurisma Cerebral (por Oclusão Sacular - por Vaso) 32000006 0,0000 0 0
0,00 1.200,00
32130490 Embolização de Aneurisma Cerebral (por Oclusão Vascular - por Vaso) 32000006 0,0000 0 0
0,00 1.250,00
32130503 Manipulação de Drenos Pós-Drenagem Orientada ou Não por Imagem 32000006 0,0000 0 0
0,00 308,00
32130511 Angioplastia Arterial ou Venosa - Tronco Supra-Aórtico 32000006 0,0000 0 0
0,00 1.500,00
32130520 Embolização de Tumor (Tumor Não Especificado) 32000006 0,0000 0 0
0,00 750,00
32130538 Gastrostomia Percutânea Orientada por Rx ou Tc 32000006 0,0000 0 0
0,00 750,00
32130546 Colecistostomia Percutânea Orientada por Rx, Us ou Tc 32000006 0,0000 0 0
0,00 750,00
32130554 Cateterismo Arterial para Quimioterapia 32000006 0,0000 0 0
0,00 750,00
32130562 Embolização de Aneurisma Cerebral (por Oclusão Arterial - por Vaso) 32000006 0,0000 0 0
0,00 1.500,00
32130570 Oclusão Vascular Definitiva por Outra Lesão 32000006 0,0000 0 0
0,00 1.167,00
32130589 Embolização de Fístula Arteriovenosa (Cabeça, Pescoço ou Coluna - por Vaso) 32000006 0,0000 0 0
0,00 1.500,00
32130597 Embolização de Fístula Arteriovenosa (por Vaso) 32000006 0,0000 0 0
0,00 1.000,00
32130600 Embolização de Malformação Arteriovenosa Cerebral ou Medular (Cabeça, Pescoço e Coluna - por Vaso) 32000006 0,0000 0 0
0,00 1.417,00
32130619 Embolização de Malformação Arteriovenosa Cerebral ou Medular (por Vaso) 32000006 0,0000 0 0
0,00 1.500,00
32130627 Embolização de Malformação Vascular (por Vaso) 32000006 0,0000 0 0
0,00 1.000,00
32130635 Embolização de Pseudoaneurisma (por Vaso) 32000006 0,0000 0 0
0,00 1.333,00
32130643 Esclerose Percutânea de Malformações Venosas 32000006 0,0000 0 0
0,00 417,00
32130651 Punção Direta com Embolização de Malformações Vasculares 32000006 0,0000 0 0
0,00 1.167,00
32130660 Embolização de Tumor por Punção Direta 32000006 0,0000 0 0
0,00 1.083,00
32130678 Osteoplastia ou Discectomia Percutânea (Vertebroplastia e Outras) 32000006 0,0000 0 0
0,00 1.083,00
32130686 Embolização Percutânea de Aneurisma (Outra Região) 32000006 0,0000 0 0
0,00 1.333,00
32130694 Tratamento do Vasoespasmo 32000006 0,0000 0 0
0,00 1.333,00
32130708 Tips - Anastomose Porto-Cava Percutânea para Tratamento de Hipertensão Portal 32000006 0,0000 0 0
0,00 1.583,00
32130716 Colocação de Stent Vascular (Arterial ou Venoso) - Tronco Supra-Aórtico 32000006 0,0000 0 0
0,00 1.708,00
32130720 Discografia 32000006 0,0000 0 0
0,00 286,00
32130730 Drenagem Percutânea de Coleção Abdominal, Retroperitoneal, Pélvica Orientada ou Não por Us ou Tc 32000006 0,0000 370 0
3,00 0,00 410,00
32130740 Drenagem Percutânea Orientada por Imagem 32000006 0,0000 0 0
0,00 524,00
32130750 Embolização Arterial para Tratamento de Priapismo 32000006 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.330,00
Tabelas:Assistência à Saúde:Procedimento:Amb:. Descrição
60

Tabela de Procedimentos AMB 02/02/2012 15:58
Código Descricão Espec. Filme/m2 Aux Inc Porte PorteCH COpCH HonCH
32130760 Embolização de Artéria Uterina (com Diretriz de Utilização) 32000006 0,0000 750 0
5,00 0,00 970,00
32130770 Embolização de Ramos Hipogástricos para Tratamento de Sangramento Ginecológico 32000006 0,0000 750 0
5,00 0,00 970,00
32130780 Esclerose Percutânea de Cisto Pancreático 32000006 0,0000 370 0
3,00 0,00 570,00
32130790 Exérese Percutânea de Tumor Orientada por Rx, Us, Tc ou Rm 32000006 0,0000 370 0
3,00 0,00 970,00
32130800 Implante de Endoprótese em Aneurisma ou Dissecção de Aorta Abdominal ou Torácica com Stent Revestido 32000006 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.330,00
32130810 Litotripsia Mecânica de Cálculos Renais Orientada por Rx ou Us 32000006 0,0000 500 0
4,00 0,00 910,00
32130820 Repermeabilização Tubária - exceto para Reversão de Laqueadura Tubária 32000006 0,0000 500 0
4,00 0,00 1.330,00
32130830 Traqueotomia Percutânea Orientada por Rx ou Tc 32000006 0,0000 250 0
2,00 0,00 350,00
32130840 Angioplastia Arterial ou Venosa - Anastomose Vascular de Fígado Transplantado 32000006 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.700,00
32130850 Angioplastia Arterial ou Venosa - Anastomose Vascular de Rim Transplantado 32000006 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.330,00
32130860 Angioplastia Arterial ou Venosa - Artéria Visceral - por Vaso 32000006 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.330,00
32130870 Angioplastia Arterial ou Venosa - Ramo Intracraniano 32000006 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.700,00
32130880 Angioplastia Arterial ou Venosa - Ramos Hipogástricos para Tratamento da Impotência 32000006 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.240,00
32130890 Angioplastia Arterial ou Venosa - Tronco Venoso 32000006 0,0000 370 0
3,00 0,00 970,00
32130900 Angioplastia Arterial ou Venosa - Tratamento de Síndrome de Budd-Chiari 32000006 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.600,00
32130910 Colocação de Stent Vascular (Arterial ou Venoso) - Stent Aórtico 32000006 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.330,00
32130920 Colocação de Stent Vascular (Arterial ou Venoso) - Artéria Viceral - por Vaso 32000006 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.600,00
32130930 Colocação de Stent Vascular (Arterial ou Venoso) - Intracraniano - por Vaso 32000006 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.700,00
32130940 Colocação de Stent Vascular (Arterial ou Venoso) - Obstrução Arterial ou Venosa - por Vaso 32000006 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.330,00
32130950 Colocação de Stent Vascular (Arterial ou Venoso) - Síndrome de Vci 32000006 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.240,00
32130960 Drenagem Percutânea de Coleção Pleural (Punção Biópsia Líquido Pleural) 32000006 0,0000 250 0
2,00 0,00 350,00
32130970 Drenagem Percutânea de Coleção Pulmonar ou Mediastinal Orientada ou Não por Us ou Tc 32000006 0,0000 370 0
3,00 0,00 520,00
32130980 Drenagem Percutânea de Pneumotórax 32000006 0,0000 250 0
2,00 0,00 380,00
32130990 Drenagem Percutânea Orientada por Rx (Acrescentar O Exame de Base) 32000006 0,0000 370 0
3,00 0,00 430,00
32131000 Embolização de Aneurisma ou Pseudoaneurisma Visceral 32000006 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.330,00
32131010 Embolização de Ramo Portal 32000006 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.440,00
32131020 Embolização Pulmonar para Tratamento de Fístula Arteriovenosa ou Outra Situação 32000006 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.330,00
32131030 Embolização Seletiva de Fístula ou Aneurisma Renal para Tratamento de Hematúria 32000006 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.240,00
32131050 Paracentese Orientada por Rx ou Us 32000006 0,0000 0 0
0,00 230,00
32131060 Sinusografia (Abscessografia) 32000006 3,0000 0 3
35,00 36,00
32131070 Angioplastia em Enxertos Venosos e/ou Arteriais com ou sem Implante de Stent com ou sem Uso de Dispo 32000006 0,0000 0 0
0,00 0,00
32131080 Esclerose Percutânea de Nódulos Benignos Dirigida ou Não por Rx, Us, Tc, Rm 32000006 0,0000 0 0
0,00 0,00
32140000 Mamotomia por Estereotaxia ou Us 32000006 0,0000 0 0
0,00 0,00
33010010 Ultra-Sonografia de Abdome Inferior Feminino 33000000 3,0000 0 3 Não
110,00 110,00
Tabelas:Assistência à Saúde:Procedimento:Amb:. Descrição
61

Tabela de Procedimentos AMB 02/02/2012 15:58
Código Descricão Espec. Filme/m2 Aux Inc Porte PorteCH COpCH HonCH
33010011 Ultra-Sonografia de Abdome Inferior Masculino 33000000 3,0000 0 3 Não
110,00 110,00
33010013 Ultra-Sonografia de Abdome Superior 33000000 3,0000 0 3 Não
110,00 110,00
33010021 Ultra-Sonografia de Abdome Total (Inclui Abdome Inferior - Pelve) 33000000 4,0000 0 4
160,00 175,00
33010030 Ultra-Sonografia de Aparelho Urinário Feminino 33000000 2,0000 0 2 Não
110,00 110,00
33010031 Ultra-Sonografia de Aparelho Urinário Masculino 33000000 2,0000 0 2 Não
110,00 110,00
33010048 Ultra-Sonografia Articular (por Articulação) 33000000 2,0000 0 2
90,00 90,00
33010056 Doppler Colorido Transcraniano ou Transfontanela 33000000 2,0000 0 2
90,00 90,00
33010064 Ecocardiografia Bidimensional 33000000 2,0000 0 2
110,00 110,00
33010072 Ecocardiografia Unidimensional 33000000 1,0000 0 1
75,00 75,00
33010080 Ecoendoscopia (Ultra-Som Endoscópico) com ou sem Punção por Agulha 33000000 2,0000 0 2
150,00 150,00
33010099 Ultra-Sonografia de Globo Ocular com ou sem Doppler Colorido (Bilateral) 33000000 1,0000 0 1
90,00 95,00
33010102 Hipocôndrio Direito (Fígado, Vesícula, Vias Biliares, Pâncreas) 33000000 2,0000 0 2
100,00 105,00
33010110 Ultra-Sonografia Obstétrica Endovaginal 33000000 1,0000 0 1
70,00 70,00
33010120 Ultra-Sonografia de Mama 33000000 0,0000 0 0
90,00 90,00
33010121 Ultra-Sonografia de Órgãos Superficiais (Tireóide, Escroto, Pênis ou Crânio) 33000000 1,0000 0 1
90,00 90,00
33010122 Ultra-Sonografia Dermatológica - Pele e Subcutâneo 33000000 1,0000 0 1
90,00 90,00
33010129 Ultra-Sonografia de Estruturas Superficiais ou Partes Moles 33000000 1,0000 0 1
90,00 90,00
33010137 Ultra-Sonografia Pélvica (Ginecológica) 33000000 1,0000 0 1
50,00 55,00
33010145 Ultra-Sonografia Transvaginal (Inclui Abdome Inferior Feminino - Pelve) 33000000 1,0000 0 1
100,00 100,00
33010153 Ultra-Sonografia de Abdome Inferior Masculino (Próstata) 33000000 1,0000 0 1
75,00 75,00
33010161 Ultra-Sonografia Transretal 33000000 2,0000 0 2 Não
150,00 150,00
33010170 Ultra-Sonografia de Retroperitônio (Grandes Vasos ou Adrenais) 33000000 2,0000 0 2
125,00 125,00
33010188 Ultra-Sonografia Torácica Extracardíaca 33000000 1,0000 0 1
55,00 55,00
33010196 Pélvica: Via Abdominal para Controle de Ovulação (3 ou Mais Exames) 33000000 3,0000 0 3
200,00 200,00
33010200 Ultra-Sonografia Transvaginal (Inclui Abdome Inferior (Feminino) (para Controle de Ovulação (3 ou Ma 33000000 3,0000 0 3
300,00 200,00
33010218 Estudo de Vaso com Doppler Pulsado Contínuo Convencional (1 Vaso) - Unilateral 33000000 2,0000 0 2
180,00 200,00
33010226 Estudo de Vaso com Doppler Pulsado Contínuo Convencional (2 Vasos) - Unilateral 33000000 3,0000 0 3
200,00 250,00
33010234 Estudo de Vaso com Doppler Pulsado Contínuo Convencional (3 Vasos) - Unilateral 33000000 4,0000 0 4
300,00 300,00
33010250 Ultra-Sonografia Obstétrica Convencional com ou sem Doppler Colorido (Gestação Múltipla: Cada Feto) 33000000 2,0000 0 2
77,00 77,00
33010269 Ultra-Sonografia Obstétrica: Perfil Biofísico Fetal 33000000 2,0000 0 2
67,00 167,00
33010277 Ultra-Sonografia Obstétrica Morfológica 33000000 2,0000 0 2
87,00 203,00
33010285 Ultra-Sonografia Obstétrica Convencional com Doppler Colorido (Dopplerfluxometria) 33000000 2,0000 0 2
125,00 125,00
33010293 Ultra-Sonografia Obstétrica Convencional com ou sem Doppler Colorido 33000000 3,0000 0 3
150,00 150,00
33010307 Ultra-Sonografia Obstétrica (com Amniocentese, Biópsia ou Punção Aspirativa) 33000000 2,0000 0 2
83,00 192,00
Tabelas:Assistência à Saúde:Procedimento:Amb:. Descrição
62

Tabela de Procedimentos AMB 02/02/2012 15:58
Código Descricão Espec. Filme/m2 Aux Inc Porte PorteCH COpCH HonCH
33010315 Ultra-Sonografia Transretal com Biópsia 33000000 2,0000 0 2 Não
145,00 375,00
33010323 Doppler Colorido de Órgãos ou Estruturas (Inclui Coração) 33000000 3,0000 0 3
180,00 178,00
33010331 Doppler Colorido Arterial ou Venoso de Membros Inferiores e/ou Superiores - 01 Vaso - Unilateral 33000000 2,0000 0 2
180,00 143,00
33010340 Doppler Colorido Arterial ou Venoso de Membros Inferiores e/ou Superiores - 02 Vasos - Unilateral 33000000 3,0000 0 3
201,00 179,00
33010358 Doppler Colorido Arterial ou Venoso de Membros Inferiores e/ou Superiores - 03 Vasos - Unilateral 33000000 4,0000 0 4
258,00 250,00
33010360 Ultra-Sonografia de Glândulas Salivares 33000000 1,0000 0 1
90,00 90,00
33010370 Ultra-Sonografia Obstétrica com Translucência Nucal 33000000 0,0000 0 0
83,00 192,00
33010380 Doppler Colorido de Veia Cava Superior ou Inferior 33000000 4,0000 0 4
258,00 250,00
33010390 Doppler Colorido de Vasos Cervicais Venosos (Subclávias e Jugulares) (Bilateral) 33000000 4,0000 0 4
258,00 250,00
33010400 Doppler Colorido de Hemangioma 33000000 4,0000 0 4
258,00 250,00
33010410 Doppler Colorido de Artérias Viscerais (Mesentéricas Superior e Inferior e Tronco Celíaco) 33000000 4,0000 0 4
258,00 250,00
33010420 Doppler Colorido de Aorta e Ilíacas 33000000 4,0000 0 4
258,00 250,00
33010430 Doppler Colorido de Aorta e Artérias Renais 33000000 4,0000 0 4
258,00 250,00
33020030 Punção Aspirativa Orientada por US (Acrescenar o Exame de Base) 33000000 0,0000 0 0 Não
494,00 220,00
33020040 Punção Vascular Orientada por Us (Acrescentar O Exame de Base) 33000000 0,0000 0 0
181,00 220,00
33020050 Redução de Invaginação Intestinal por Enema, Orientada por Us 33000000 0,0000 0 0
0,00 164,00
33020060 Doppler Colorido Intra-Operatório 33000000 4,0000 0 4
258,00 250,00
33020070 Doppler Colorido Peniano com ou sem Fármaco-Indução 33000000 4,0000 0 4
258,00 250,00
34010010 Tomografia Computadorizada de Abdome Total (Abdome Superior, Pelve e Retroperitônio) 34000003 0,0000 0 0
1.266,50 272,00
34010017 Tomografia Computadorizada de Abdome Superior 34000003 0,0000 0 0
745,00 160,00
34010025 Tomografia Computadorizada de Articulação (Esternoclavicular, Ombro, Cotovelo, Punho, Sacroilíaca, C 34000003 0,0000 0 0
745,00 160,00
34010033 Tomografia Computadorizada de Coluna Cervical, Dorsal ou Lombar (até 3 Segmentos) 34000003 0,0000 0 0
595,00 160,00
34010041 Tomografia Computadorizada de Coluna Cervical, Dorsal ou Lombar (Segmento Adicional) 34000003 0,0000 0 0
120,00 36,00
34010050 Tomomielografia - Acrescentar a Tc da Coluna 34000003 0,0000 0 0
0,00 72,00
34010068 Tomografia Computadorizada de Crânio, Sela Túrcica ou Órbitas 34000003 0,0000 0 0
595,00 160,00
34010076 Tomografia Computadorizada Dinâmica 34000003 0,0000 0 0
780,00 170,00
34010080 Tomografia Computadorizada de Face ou Seios da Face 34000003 0,0000 0 0
595,00 160,00
34010084 Tomografia Computadorizada de Articulações Temporomandibulares (Bilateral) 34000003 0,0000 0 0
595,00 160,00
34010092 Tomografia Computadorizada de Mastóides ou Orelhas 34000003 0,0000 0 0
745,00 160,00
34010106 Tomografia Computadorizada de Pelve ou Bacia 34000003 0,0000 0 0
745,00 160,00
34010114 Tomografia Computadorizada de Pescoço Partes Moles, Laringe, Tireóide e Faringe) 34000003 0,0000 0 0
745,00 160,00
34010122 Tomografia Computadorizada de Segmentos Apendiculares (Braço, Antebraço, Mão, Coxa, Perna ou Pé) 34000003 0,0000 0 0
745,00 160,00
34010130 Tomografia Computadorizada de Tórax 34000003 0,0000 0 0
745,00 160,00
34010149 Angiotomografia (Crânio ou Pescoço ou Tórax ou Abdome Superior ou Pelve) - Arterial ou Venosa (Exclu 34000003 0,0000 0 0
238,00 794,00
Tabelas:Assistência à Saúde:Procedimento:Amb:. Descrição
63

Tabela de Procedimentos AMB 02/02/2012 15:58
Código Descricão Espec. Filme/m2 Aux Inc Porte PorteCH COpCH HonCH
34010150 Angiotomografia de Aorta Abdominal 34000003 0,0000 0 0
238,00 794,00
34010160 Angiotomografia de Aorta Torácica 34000003 0,0000 0 0
238,00 794,00
34010170 Drenagem Percutânea Orientada por Tc (Acrescentar Exame de Base) 34000003 0,0000 0 0
0,00 380,00
34010180 Punção Aspirativa Orientada por TC - Acrescentar Exame de Base 34000003 0,0000 0 0 Não
0,00 164,00
34010190 Tomografia Renal 34000003 0,0000 0 0
612,00 209,00
34010200 Pet-Scan Oncológico (com Diretriz de Utilização) 34000003 0,0000 0 0
0,00 14.000,00
34010210 Tomografia Computadorizada de Mandíbula/Maxila 34000003 0,0000 0 0
0,00 0,00
34015734 Angiotomografia de Artéria Pulmonar 34000003 0,0000 0 0
0,00 0,00
35010010 Radioterapia Convencional com Acelerador Linear com Unidade de Telecobalto - por Campo 35000007 0,0000 0 0
0,00 80,00
35010011 Radioterapia Convencional com Acelerador Linear com Fótons e Elétrons - por Campo 35000007 0,0000 0 0
0,00 80,00
35010012 Radioterapia Convencional com Acelerador Linear Só com Fótons - por Campo 35000007 0,0000 0 0
0,00 80,00
35010013 Radioterapia de Hemangioma 35000007 0,0000 0 0
0,00 80,00
35010029 Betaterapia (por Sessão) 35000007 0,0000 0 0
0,00 25,00
35010037 Cesioterapia 35000007 0,0000 0 0
0,00 35,00
35010045 Filmes de Verificação (Cheque-Filme) 35000007 0,0000 0 0
0,00 15,00
35010053 Cobaltoterapia 35000007 0,0000 0 0
0,00 50,00
35010061 Eletronterapia 35000007 0,0000 0 0
0,00 80,00
35010070 Roentgenterapia 35000007 0,0000 0 0
0,00 25,00
35010072 Radioterapia para Profilaxia de Quelóide 35000007 0,0000 0 0
0,00 25,00
35010088 Colimação (Unitário) 35000007 0,0000 0 0
0,00 250,00
35010090 Irradiação de Meio-Corpo 35000007 0,0000 0 0
0,00 960,00
35010091 Irradiação de Pele Total 35000007 0,0000 0 0
0,00 960,00
35010092 Imobilizador de Cabeça e Pescoço e Membros 35000007 0,0000 0 0
0,00 385,00
35010093 Imobilizador de Tórax, Abdome e Pélvis 35000007 0,0000 0 0
0,00 1.139,00
35010096 Irradiação do Corpo Inteiro 35000007 0,0000 0 0
0,00 960,00
35010100 Simulação Complexa (com Tomografia Computadorizada) 35000007 0,0000 0 0
0,00 334,00
35010101 Simulação Intermediária (sem Tomografia Computadorizada e com Contraste) 35000007 0,0000 0 0
0,00 267,00
35010102 Simulação Simples (sem Tomografia Computadorizada) 35000007 0,0000 0 0
0,00 200,00
35010118 Planejamento Simples (sem Computador) 35000007 0,0000 0 0
0,00 500,00
35010121 Roentgenterapia 35000007 0,0000 0 0
0,00 25,00
35010131 Terapia Oncológica - Planejamento (Planejamento e 1º Dia de Tratamento) 35000007 0,0000 0 0
0,00 285,00
35010132 Terapia Oncológica - Planejamento (por Dia Subsequente de Tratamento) 35000007 0,0000 0 0
0,00 57,00
35010140 Planejamento Complexo (com Computador) 35000007 0,0000 0 0
0,00 797,00
35010150 Planejamento Tridimensional 35000007 0,0000 0 0
0,00 2.947,00
Tabelas:Assistência à Saúde:Procedimento:Amb:. Descrição
64

Tabela de Procedimentos AMB 02/02/2012 15:58
Código Descricão Espec. Filme/m2 Aux Inc Porte PorteCH COpCH HonCH
35010160 Radioterapia Anti-Inflamatória 35000007 0,0000 0 0
0,00 80,00
35010170 Radioterapia Conformada Tridimensional para Próstata Snc + Pulmão 35000007 0,0000 0 0
0,00 34.230,00
35010190 Profilaxia/Terapia de Ginecomastia (Homem sob Hormonioterapia) (Unilateral) 35000007 0,0000 0 0
0,00 80,00
35020010 Braquiterapia por Moldagem ou Contato (Baixa Taxa de Dose (Bbtd) com Irídio - por Tratamento) 35000007 0,0000 0 0
0,00 600,00
35020014 Braquiterapia por Moldagem ou Contato (Alta Taxa de Dose (Batd) - por Inserção) 35000007 0,0000 0 0
0,00 600,00
35020016 Braquiterapia Intersticial (Baixa Taxa de Dose (Bbtd) - Próstata - por Tratamento) 35000007 0,0000 0 0
0,00 600,00
35020024 Moldagem ou Implante em Pele 35000007 0,0000 0 0
0,00 309,00
35020032 Moldagem ou Implante em Mucosa 35000007 0,0000 0 0
0,00 520,00
35020040 Braquiterapia Intersticial (Baixa Taxa de Dose (Bbtd) com Fios de Irídio - por Tratamento) 35000007 0,0000 0 0
0,00 3.200,00
35020041 Braquiterapia Intracavitária (Baixa Taxa de Dose (Bbtd) com Césio - por Tratamento) 35000007 0,0000 0 0
0,00 3.200,00
35020059 Radioimplante ou Radiomoldagem com Fios de Iridium (por Tratamento) em Tumores Ginecológicos, Urológ 35000007 0,0000 0 0
0,00 3.584,00
35020067 Radioimplante com Iodo-125 (por Tratamento) Qualquer Localização 35000007 0,0000 0 0
0,00 3.200,00
35020075 Inserção da Placa para Braquiterapia Oftálmica (por Tratamento) 35000007 0,0000 0 0
0,00 3.200,00
35020083 Braquiterapia Intersticial (Alta Taxa de Dose (Batd) - por Inserção) 35000007 0,0000 0 0
0,00 4.167,00
35020085 Braquiterapia Intracavitária (Alta Taxa de Dose (Batd) - por Inserção) 35000007 0,0000 0 0
0,00 4.167,00
35020087 Braquiterapia Intraluminal (Alta Taxa de Dose (Batd) - por Inserção) 35000007 0,0000 0 0
0,00 4.167,00
35020089 Braquiterapia por Moldagem ou Contato (Baixa Taxa de Dose (Bbtd) com Césio - por Inserção) 35000007 0,0000 0 0
0,00 4.167,00
35020091 Radiocirurgia (por Estereotaxia ou Gama-Knife) (Nível I: Lesão Única e/ou Um Isocentro) 35000007 0,0000 0 0
0,00 25.834,00
35020092 Radiocirurgia (por Estereotaxia ou Gama-Knife) (Nível Ii: Duas Lesões e/ou Dois a Quatro Isocentros) 35000007 0,0000 0 0
0,00 29.394,00
35020093 Radiocirurgia (por Estereotaxia ou Gama-Knife) (Nível Iii: Três Lesões e/ou Mais de Quatro Isocentro 35000007 0,0000 0 0
0,00 34.219,00
35020105 Braquiterapia Intersticial (Baixa Taxa de Dose (Bbtd) com Ouro 198 - por Tratamento) 35000007 0,0000 0 0
0,00 2.667,00
35020110 Implantação de Halo para Radiocirurgia 35000007 0,0000 0 0
0,00 1.333,00
35020120 Radioterapia Estereotáxica Fracionada - 1ª Aplicação 35000007 0,0000 0 0
0,00 18.885,00
35020121 Radioterapia Estereotáxica Fracionada - por Aplicação 35000007 0,0000 0 0
0,00 952,00
35020130 Braquiterapia Oftálmica (Baixa Taxa de Dose (Bbtd) - por Inserção) 35000007 0,0000 0 0
0,00 3.200,00
35020140 Inserção dos Cateteres 35000007 0,0000 175 0
1,00 0,00 300,00
36010014 Ressonância Magnética de Crânio (Encéfalo) 36000000 0,0000 0 0
1.640,00 160,00
36010022 Ressonância Magnética de Coluna Cervical (até 3 Segmentos) 36000000 0,0000 0 0
1.670,00 160,00
36010030 Ressonância Magnética de Coluna Dorsal (Torácica) (até 3 Segmentos) 36000000 0,0000 0 0
1.670,00 160,00
36010049 Ressonância Magnética de Coluna Lombar (Lombo-Sacra) (até 3 Segmentos) 36000000 0,0000 0 0
1.670,00 160,00
36010057 Ressonância Magnética de Pescoço (Nasofaringe, Orofaringe, Laringe, Traquéia, Tireóide, Paratireóide 36000000 0,0000 0 0
1.640,00 160,00
36010065 Ressonância Magnética de Plexo Braquial (Desfiladeiro Torácico) ou Lombossacral (Não Inclui Coluna C 36000000 0,0000 0 0
1.670,00 160,00
36010073 Ressonância Magnética de Tórax (Mediastino, Pulmão, Parede Torácica) 36000000 0,0000 0 0
1.700,00 160,00
36010081 Ressonância Magnética de Coração - Morfológico e Funcional (com ou sem Perfusão, Viabilidade Miocárd 36000000 0,0000 0 0
2.000,00 200,00
Tabelas:Assistência à Saúde:Procedimento:Amb:. Descrição
65

Tabela de Procedimentos AMB 02/02/2012 15:58
Código Descricão Espec. Filme/m2 Aux Inc Porte PorteCH COpCH HonCH
36010090 Ressonância Magnética de Abdome Superior (Fígado, Pâncreas, Baço, Rins, Supra-Renais, Retroperitônio 36000000 0,0000 0 0
1.700,00 160,00
36010100 Ressonância Magnética de Bacia (Articulações Sacroilíacas) 36000000 0,0000 0 0
1.700,00 160,00
36010103 Ressonância Magnética de Pelve (Não Inclui Articulações Coxofemorais) 36000000 0,0000 0 0
1.700,00 160,00
36010111 Ressonância Magnética de Articulação Temporomandibular (Bilateral) 36000000 0,0000 0 0
1.640,00 160,00
36010120 Ressonância Magnética Articular (Ombro) 36000000 0,0000 0 0
1.670,00 160,00
36010138 Ressonância Magnética Articular (Cotovelo ou Punho) 36000000 0,0000 0 0
1.670,00 160,00
36010146 Ressonância Magnética de Coxa (Unilateral) 36000000 0,0000 0 0
1.670,00 160,00
36010154 Ressonância Magnética Articular (Joelho) 36000000 0,0000 0 0
1.670,00 160,00
36010162 Ressonância Magnética de Pé (Antepé) - Não Inclui Tornozelo 36000000 0,0000 0 0
1.670,00 160,00
36010170 Rm de Segmento Apendicular (Unilateral) 36000000 0,0000 0 0
1.670,00 160,00
36010180 Angio-Rm (Crânio ou Pescoço ou Tórax ou Abdome Superior ou Pelve) - Arterial ou Venosa 36000000 0,0000 0 0
1.424,00 160,00
36010185 Angio-Rm de Aorta Abdominal 36000000 0,0000 0 0
1.424,00 160,00
36010187 Angio-Rm de Aorta Torácica 36000000 0,0000 0 0
1.424,00 160,00
36010189 Angiografia por Rm (por Segmento) (*) 36000000 0,0000 0 0
1.424,00 160,00
36010190 Ressonância Magnética Fetal 36000000 0,0000 0 0
1.700,00 160,00
36010200 Hidro-Rm (Colângio-Rm, Uro-Rm, Mielo-Rm, Cialo-Rm ou Cistografia por Rm) 36000000 0,0000 0 0
1.424,00 160,00
36010210 Ressonância Magnética de Membro Superior - Unilateral (Não Inclui Mão e Articulações) 36000000 0,0000 0 0
1.670,00 160,00
36010220 Ressonância Magnética de Perna (Unilateral) 36000000 0,0000 0 0
1.670,00 160,00
36010230 Ressonância Magnética de Sela Túrcica (Hipófise) 36000000 0,0000 0 0
1.640,00 160,00
36010240 Ressonância Magnética de Pênis 36000000 0,0000 0 0
1.700,00 160,00
36010250 Ressonância Magnética de Ossos Temporais - Ouvido (Bilateral) 36000000 0,0000 0 0
1.640,00 160,00
36010260 Ressonância Magnética de Órbitas (Bilateral) 36000000 0,0000 0 0
1.640,00 160,00
36010270 Ressonância Magnética de Mão (Não Inclui Punho) 36000000 0,0000 0 0
1.670,00 160,00
36010280 Ressonância Magnética de Mama (Unilateral) 36000000 0,0000 0 0
1.700,00 160,00
36010290 Ressonância Magnética de Face ou Seios da Face 36000000 0,0000 0 0
1.640,00 160,00
36010300 Ressonância Magnética de Bolsa Escrotal 36000000 0,0000 0 0
1.700,00 160,00
36010310 Ressonância Magnética de Base do Crânio 36000000 0,0000 0 0
1.640,00 160,00
36010320 Artro-Rm (Inclui a Punção Articular) - por Articulação 36000000 0,0000 0 0
1.670,00 208,00
39010015 Investigação Ultra-Sônica sem Registro Gráfico (Qualquer Área) 39000001 0,0000 0 0
0,00 60,00
39010023 Investigação Ultra-Sônica com Registro Gráfico (Qualquer Área) 39000001 0,0000 0 0
0,00 120,00
39010040 Oscilometria - por Lateralidade ou Território 39000001 0,0000 0 0
0,00 40,00
39010058 Pletismografia - Qualquer Tipo (por Lateralidade ou Território) 39000001 0,0000 175 0
1,00 0,00 160,00
39010074 Termometria Cutânea (por Lateralidade:Pescoço, Membros, Bolsa Escrotal, por Território Peniano) 39000001 0,0000 0 0
0,00 50,00
39010082 Teste de Ereção Peniana Farmacologicamente Induzido 39000001 0,0000 0 0
0,00 80,00
Tabelas:Assistência à Saúde:Procedimento:Amb:. Descrição
66

Tabela de Procedimentos AMB 02/02/2012 15:58
Código Descricão Espec. Filme/m2 Aux Inc Porte PorteCH COpCH HonCH
39010090 Cavernosometria por Gravidade 39000001 0,0000 0 0
0,00 120,00
39010104 Pletismografia Peniana Noturna (3 Noites) 39000001 0,0000 0 0
0,00 440,00
39010112 Investigação Ultra-Sônica com Teste de Stress e sem Registro Gráfico 39000001 0,0000 0 0
0,00 100,00
39010120 Investigação Ultra-Sônica com Teste de Stress e com Registro Gráfico 39000001 0,0000 0 0
0,00 150,00
39010139 Investigação Ultra-Sônica com Teste de Stress em Esteira e com Registro Gráfico 39000001 0,0000 0 0
0,00 200,00
39010147 Cavernosometria por Bomba de Ereção 39000001 0,0000 0 0
0,00 200,00
39010155 Estudo de 1 Vaso com Doppler Pulsado Contínuo Convencional 39000001 0,0000 0 0
0,00 293,00
39010163 Estudo de 2 Vasos com Doppler Pulsado Contínuo Convencional 39000001 0,0000 0 0
0,00 346,00
39010171 Estudo de 3 ou Mais Vasos com Doppler Pulsado Contínuo Convencional 39000001 0,0000 0 0
0,00 465,00
39010180 Doppler Colorido de Órgão ou Estrutura Isolada (Ex. Rins, Massa, Nódulo, Ovário, Etc.) 39000001 0,0000 0 0
0,00 358,00
39010198 Doppler Colorido de Um Vaso 39000001 0,0000 0 0
0,00 323,00
39010201 Doppler Colorido de Dois Vasos 39000001 0,0000 0 0
0,00 379,00
39010210 Doppler Colorido de Três ou Mais Vasos 39000001 0,0000 0 0
0,00 508,00
39020010 Escleroterapia de Veias - por Sessão - com Medicação Incluída 39000001 0,0000 0 0
0,00 80,00
39020029 Injeção Intra-Arterial Medicamentosa - Só Honorários 39000001 0,0000 0 0
0,00 60,00
39020037 Bota de Unna - Só Honorários 39000001 0,0000 0 0
0,00 80,00
39020045 Curativos em Geral com ou sem Anestesia (por Unidade Topográfica (Ut) - Extremidada de Origem Vascul 39000001 0,0000 0 0
0,00 80,00
39020053 Pulsoterapia (por Sessão) 39000001 0,0000 0 0
0,00 150,00
39020061 Fulguração de Telangiectasias (por Grupo) 39000001 0,0000 250 0
2,00 0,00 100,00
39030016 Punção Venosa Profunda ou Dissecção de Veia para Colocação Cateter 39000001 0,0000 175 0
1,00 0,00 180,00
39030032 Cura Cirúrgica de Hipertensão Portal 39000001 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.750,00
39030040 Cirurgia de Restauração Venosa com Pontes (Membros) 39000001 0,0000 370 0
3,00 0,00 1.400,00
39030045 Cirurgia de Restauração Venosa com Pontes (Cavidades) 39000001 0,0000 370 0
3,00 0,00 1.400,00
39030059 Trombectomia Venosa 39000001 0,0000 370 0
3,00 0,00 1.400,00
39030075 Implante de Filtro de Veia Cava (Filtro de Vci para Prevenção de Tep) 39000001 0,0000 500 0
4,00 0,00 1.200,00
39030083 Interrupção Cirúrgica Veia Cava Inferior 39000001 0,0000 500 0
4,00 0,00 1.400,00
39030105 Varizes - Tratamento Cirúrgico (01 Membro) 39000001 0,0000 370 0
3,00 0,00 800,00
39030113 Varizes - Tratamento Cirúrgico (02 Membros) 39000001 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.400,00
39030156 Cateterismo de Veia Central por Punção 39000001 0,0000 175 0
1,00 0,00 180,00
39030164 Instalação Cirúrgica de Cateter de Longa Permanência (Qq Tipo) 39000001 0,0000 175 0
1,00 0,00 300,00
39030172 Varizes (Pós-Trombótico - Um Membro) - Tratamento Cirúrgico 39000001 0,0000 370 0
3,00 0,00 1.300,00
39030180 Varizes (Pós-Tombótico - Bilateral) - Tratamento Cirúrgico 39000001 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.800,00
39030199 Cura Cirúrgica da Impotência Coeundi Venosa 39000001 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.300,00
39030200 Trombectomia 39000001 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.300,00
Tabelas:Assistência à Saúde:Procedimento:Amb:. Descrição
67

Tabela de Procedimentos AMB 02/02/2012 15:58
Código Descricão Espec. Filme/m2 Aux Inc Porte PorteCH COpCH HonCH
39040119 Correção Cirúrgica de Aneurismas Qualquer Localização 39000001 0,0000 500 0
4,00 0,00 1.200,00
39040208 Tratamento Cirúrgico de Tumor Carotídeo 39000001 0,0000 500 0
4,00 0,00 1.200,00
39040216 Endarterectomias (Carotídea - Cada Segmento Arterial Tratado) 39000001 0,0000 750 0
5,00 0,00 2.000,00
39040224 Ligadura de Carótida ou Ramos 39000001 0,0000 500 0
4,00 0,00 800,00
39040232 Pontes Transcervicais 39000001 0,0000 750 0
5,00 0,00 2.000,00
39040240 Pontes Aorto-Cervicais ou Endarterectomias dos Troncos Supra-Aórticos 39000001 0,0000 750 0
5,00 0,00 2.500,00
39040259 Revascularização Arterial de Membro Superior 39000001 0,0000 500 0
4,00 0,00 1.400,00
39040267 Cateterismo da Artéria Radial - para Pam 39000001 0,0000 175 0
1,00 0,00 150,00
39040275 Artéria Hipogástrica (Unilateral) 39000001 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.700,00
39040283 Artéria Mesentérica Superior 39000001 0,0000 750 0
5,00 0,00 2.000,00
39040291 Revascularização da Artéria Peniana 39000001 0,0000 250 0
2,00 0,00 1.400,00
39040305 Revascularização da Renal - Unilateral 39000001 0,0000 750 0
5,00 0,00 2.000,00
39040313 Tronco Celíaco 39000001 0,0000 750 0
5,00 0,00 2.000,00
39040321 Angioplastia Transluminal Transoperatória - por Artéria 39000001 0,0000 500 0
4,00 0,00 1.400,00
39040330 Arterioplastia da Femoral Profunda (Profundoplastia) 39000001 0,0000 500 0
4,00 0,00 1.400,00
39040348 Endarterectomias (Aorto-Ilíaca) 39000001 0,0000 750 0
5,00 0,00 2.000,00
39040356 Endarterectomias (Ilíaco-Femoral) 39000001 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.400,00
39040364 Revascularização Aorto-Femoral (Unilateral) 39000001 0,0000 500 0
4,00 0,00 1.400,00
39040372 Ponte Ártero-Arterial (Aorto Bifemoral) 39000001 0,0000 1100 0
6,00 0,00 2.500,00
39040380 Ponte Aorto-Ilíaca (Unilateral) 39000001 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.400,00
39040399 Ponte Axilo-Femoral 39000001 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.400,00
39040402 Ponte Axilo-Bifemoral 39000001 0,0000 1100 0
6,00 0,00 1.700,00
39040410 Ponte Fêmoro-Femoral Cruzada 39000001 0,0000 500 0
4,00 0,00 1.300,00
39040429 Ponte Fêmoro Poplítea Proximal 39000001 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.400,00
39040437 Ponte Distal 39000001 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.600,00
39040445 Reoperação de Aorta Abdominal 39000001 0,0000 1100 0
6,00 0,00 3.000,00
39040453 Aneurisma de Aorta (Abdominal Infra-Renal) - Correção Cirúrgica 39000001 0,0000 1100 0
6,00 0,00 2.500,00
39040461 Correção Cirúrgica de Aneurismas (Carótida, Subclávia, Ilíaca) 39000001 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.500,00
39040470 Aneurisma de Aorta (Abdominal Supra-Renal) - Correção Cirúrgica 39000001 0,0000 1600 0
7,00 0,00 3.000,00
39040488 Correção Cirúrgica de Aneurismas (Artérias Viscerais) 39000001 0,0000 1100 0
6,00 0,00 2.500,00
39040496 Artéria Mesentérica Inferior 39000001 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.400,00
39040500 Retirada de Enxerto Infectado 39000001 0,0000 1100 0
6,00 0,00 1.500,00
39040518 Ponte Aorto Biilíaca 39000001 0,0000 1100 0
6,00 0,00 2.600,00
39040526 Artéria Renal Revascularização (Bilateral) 39000001 0,0000 1100 0
6,00 0,00 2.500,00
Tabelas:Assistência à Saúde:Procedimento:Amb:. Descrição
68

Tabela de Procedimentos AMB 02/02/2012 15:58
Código Descricão Espec. Filme/m2 Aux Inc Porte PorteCH COpCH HonCH
39040534 Tratamento Cirúrgico de Síndrome Vértebro Basilar 39000001 0,0000 750 0
5,00 0,00 2.000,00
39040542 Correção Cirúrgica de Aneurismas (Axilar, Femoral, Poplítea) 39000001 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.400,00
39040550 Angioplastia Transluminal Cirúrgica com Colocação de Endoprotese 39000001 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.583,00
39040570 Profundoplastia Aorto Femoral Profundo 39000001 0,0000 750 0
5,00 0,00 876,00
39050025 Anastomose Linfovenosa 39000001 0,0000 500 0
4,00 0,00 1.200,00
39050033 Linfangioplastia 39000001 0,0000 500 0
4,00 0,00 1.100,00
39050041 Linfedema (Ressecção Parcial) - Tratamento Cirúrgico 39000001 0,0000 500 0
4,00 0,00 900,00
39050050 Linfedema (Ressecção Total) - Tratamento Cirúrgico 39000001 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.400,00
39050068 Linfedema (Genital - Ressecção) - Tratamento Cirúrgico 39000001 0,0000 500 0
4,00 0,00 1.200,00
39050076 Linforragia no Transplante Renal - Tratamento Hemostático 39000001 0,0000 500 0
4,00 0,00 1.000,00
39050080 Punção Biópsia Ganglionar 39000001 0,0000 0 0
0,00 38,00
39060020 Neurotripsia (Cada Extremidade) 39000001 0,0000 250 0
2,00 0,00 600,00
39060039 Simpatectomia (Lombar Unilateral) 39000001 0,0000 370 0
3,00 0,00 600,00
39060047 Simpatectomia (Cérvico-Torácica) 39000001 0,0000 500 0
4,00 0,00 1.000,00
39060055 Tratamento da Síndrome do Desfiladeiro Cérvico Torácico 39000001 0,0000 370 0
3,00 0,00 600,00
39060063 Simpatectomia (Lombar Bilateral) 39000001 0,0000 500 0
4,00 0,00 1.000,00
39060071 Descompressão Neurovascular Cérvico-Braquial - Cada Lado (Qualquer Técnica) 39000001 0,0000 500 0
4,00 0,00 1.200,00
39070026 Enxerto de Pele - Cada Extremidade 39000001 0,0000 370 0
3,00 0,00 550,00
39070034 Fasciotomia (por Compartimento) 39000001 0,0000 370 0
3,00 0,00 700,00
39070042 Tratamento Cirúrgico de Grandes Hemangiomas 39000001 0,0000 250 0
2,00 0,00 250,00
39070050 Desbridamento Cirúrgico de Feridas ou Extremidades 39000001 0,0000 175 0
1,00 0,00 250,00
39070069 Tratamento Cirúrgico de Hemangiomas Extensos 39000001 0,0000 500 0
4,00 0,00 1.000,00
39080013 Fístula Aorto-Cava, Reno-Cava ou Ílio-Ilíaca 39000001 0,0000 1600 0
7,00 0,00 3.000,00
39080021 Fístula Arteriovenosa Cervical ou Cefálica Extracraniana 39000001 0,0000 1100 0
6,00 0,00 2.000,00
39080030 Fístula Arteriovenosa dos Grandes Vasos Intratorácicos 39000001 0,0000 1600 0
7,00 0,00 3.000,00
39080048 Fístula Arteriovenosa dos Membros 39000001 0,0000 500 0
4,00 0,00 1.200,00
39080056 Fístula Arteriovenosa Congênita - Cirurgia Radical 39000001 0,0000 1600 0
7,00 0,00 2.500,00
39080064 Fístula Arteriovenosa Congênita para Redução de Fluxo 39000001 0,0000 1100 0
6,00 0,00 1.800,00
39080072 Fístula Arteriovenosa Congênita - Cirurgia Complementar 39000001 0,0000 500 0
4,00 0,00 1.200,00
39080080 Fístula ou Má-Formação Artério-Venosa Congênita - Embolização 39000001 0,0000 1100 0
6,00 0,00 1.800,00
39090019 Fístula Arteriovenosa Direta 39000001 0,0000 250 0
2,00 0,00 500,00
39090027 Fístula Arteriovenosa - com Enxerto 39000001 0,0000 500 0
4,00 0,00 1.100,00
39090035 Colocação e Retirada de Shunt Temporário 39000001 0,0000 175 0
1,00 0,00 400,00
39090043 Construção de Fistula Arteriovenosa 39000001 0,0000 370 0
3,00 0,00 1.000,00
Tabelas:Assistência à Saúde:Procedimento:Amb:. Descrição
69

Tabela de Procedimentos AMB 02/02/2012 15:58
Código Descricão Espec. Filme/m2 Aux Inc Porte PorteCH COpCH HonCH
39090051 Retirda de Shunt Temporário 39000001 0,0000 0 0
0,00 200,00
39090060 Retirada de Shunt ou Desativação de Fístula Arteriovenosa 39000001 0,0000 370 0
3,00 0,00 1.000,00
39100014 Aneurisma Roto ou Trombosado de Aorta Abdominal Infra-Renal 39000001 0,0000 1600 0
7,00 0,00 3.000,00
39100022 Embolectomia ou Trombo - Embolectomia Arterial 39000001 0,0000 500 0
4,00 0,00 1.100,00
39100030 Lesões Vasculares Intra-Abdominais 39000001 0,0000 1100 0
6,00 0,00 2.100,00
39100049 Lesões Vasculares Cervicais e Cérvico Torácicas 39000001 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.300,00
39100057 Lesões Vasculares de Membro Inferior ou Superior (Unilateral) 39000001 0,0000 500 0
4,00 0,00 1.100,00
39100065 Lesões Vasculares Traumáticas Intratorácicas 39000001 0,0000 1600 0
7,00 0,00 2.500,00
39100073 Transplante Renal-Cirurgia no Receptor Anastomoses Vasculares 39000001 0,0000 1100 0
6,00 0,00 1.800,00
39110010 Amputação de Pododáctilos - Tratamento Cirúrgico 39000001 0,0000 175 0
1,00 0,00 250,00
39110028 ao Nível de Pé 39000001 0,0000 250 0
2,00 0,00 600,00
39110036 ao Nível de Perna 39000001 0,0000 370 0
3,00 0,00 750,00
39110044 ao Nível de Coxa 39000001 0,0000 370 0
3,00 0,00 750,00
39110052 Desarticulação Coxo-Femoral 39000001 0,0000 500 0
4,00 0,00 1.200,00
39110060 ao Nível de Quirodáctilos 39000001 0,0000 175 0
1,00 0,00 350,00
39110079 ao Nível de Mão 39000001 0,0000 250 0
2,00 0,00 350,00
39110087 ao Nível de Antebraço 39000001 0,0000 250 0
2,00 0,00 600,00
39110095 ao Nível de Braço 39000001 0,0000 370 0
3,00 0,00 700,00
39110109 Desarticulação Escápulo-Umeral 39000001 0,0000 370 0
3,00 0,00 800,00
39120015 Angiografia por Cateterismo Não Seletivo, Seletivo ou Superseletivo (Diagnóstico) 39000001 0,0000 0 0
0,00 446,00
39120023 Aortografia Abdominal Translombar 39000001 0,0000 0 0
0,00 223,00
39120031 Arteriografia do Membro Superior (Punção Direta) 39000001 0,0000 0 0
0,00 186,00
39120040 Arteriografia do Membro Inferior (Punção Direta) 39000001 0,0000 0 0
0,00 186,00
39120058 Flebografia de Membro-Unilateral 39000001 0,0000 0 0
0,00 186,00
39120066 Linfoangioadenografia 39000001 0,0000 0 0
0,00 372,00
39120074 Flebografia Retógrada por Cateterismo 39000001 0,0000 0 0
0,00 446,00
39120082 Cavernosografia 39000001 0,0000 0 0
0,00 200,00
39120090 Fármaco Cavernosografia (Dinâmica) 39000001 0,0000 0 0
0,00 250,00
39120104 Cavernosometria 39000001 0,0000 0 0
0,00 200,00
39120112 Angiografia Digital Arterial 39000001 0,0000 0 0
0,00 446,00
39120120 Angiografia Digital por Via Venosa 39000001 0,0000 0 0
0,00 559,00
39130010 Quimioterapia Intra-Arterial Regional 39000001 0,0000 0 0
0,00 818,00
39130029 Embolização de Fístulas ou Más-Formações - a.V. 39000001 0,0000 0 0
0,00 966,00
39130037 Tratamento da Isquemia por Inf. Intra-Arterial 39000001 0,0000 0 0
0,00 669,00
Tabelas:Assistência à Saúde:Procedimento:Amb:. Descrição
70

Tabela de Procedimentos AMB 02/02/2012 15:58
Código Descricão Espec. Filme/m2 Aux Inc Porte PorteCH COpCH HonCH
39130045 Tratamento da Hematúria ou Sangramento Genital Pós Embolização Arterial Regional 39000001 0,0000 0 0
0,00 818,00
39130053 Embolização de Tumores dos Rins, Supra-Renais ou Bexiga 39000001 0,0000 0 0
0,00 818,00
39130061 Quimioterapia Arterial Regional por Cateterismo Percutâneo 39000001 0,0000 0 0
0,00 483,00
39130070 Angioplastia Transluminal-por Vaso 39000001 0,0000 0 0
0,00 818,00
39130088 Retirada Percutânea de Corpo Estranho Intravascular 39000001 0,0000 0 0
0,00 1.301,00
39130096 Infusão Seletiva Intravascular de Enzimas Trombolíticas 39000001 0,0000 0 0
0,00 818,00
39130100 Embolização Percutânea de Fístulas e Más-Formações Artério-Venosas Periféricas 39000001 0,0000 0 0
0,00 966,00
39130118 Embolização Percutânea de Fístulas e Más-Formações Artério-Venosas em Cabeça, Pescoço e Coluna 39000001 0,0000 0 0
0,00 1.635,00
39130126 Tratamento da Epistaxe por Embolização 39000001 0,0000 0 0
0,00 1.152,00
39130134 Embolização de Tumores da Cabeça e Pescoço 39000001 0,0000 0 0
0,00 1.152,00
39130142 Tratamento de Fístula Carótida-Cavernosa por Colocação Percutânea de Balão 39000001 0,0000 0 0
0,00 1.635,00
39130150 Embolização de Tumores Ósseos e Musculares 39000001 0,0000 0 0
0,00 818,00
39130169 Tratamento de Hemoptise por Embolização Percutânea 39000001 0,0000 0 0
0,00 818,00
39130177 Embolização Percutânea para Tratamento da Impotência Sexual 39000001 0,0000 0 0
0,00 800,00
39130180 Implante Cirúrgico de Cateter de Longa Permanência para Hemodiálise 39000001 0,0000 175 0
1,00 0,00 300,00
39130190 Implante por Punção de Cateter para Hemodiálise 39000001 0,0000 175 0
1,00 0,00 300,00
39140010 Exploração Vascular em Traumas em Outros Segmentos 39000001 0,0000 750 0 Não 5,00 0,00 1.247,00
39140020 Exploração Vascular em Traumas Torácicos e Abdominais 39000001 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.247,00
40010015 Comissurotomia Valvar 40000001 0,0000 1100 0
6,00 0,00 1.800,00
40010031 Troca Valvar 40000001 0,0000 1100 0
6,00 0,00 2.000,00
40010058 Plastia Valvar 40000001 0,0000 1100 0
6,00 0,00 2.000,00
40010066 Ampliação do Anel Valvar 40000001 0,0000 1100 0
6,00 0,00 2.000,00
40010070 Revascularização do Miocárdio com Cirurgia Valvar 40000001 0,0000 1100 0
6,00 0,00 3.000,00
40010090 Cirurgia Multivalvar 40000001 0,0000 1100 0
6,00 0,00 3.000,00
40010100 Valvuloplastia ou Interposição de Segmento Valvulado Venoso 40000001 0,0000 500 0
4,00 0,00 1.860,00
40020010 Aneurismectomia de Ve 40000001 0,0000 1100 0
6,00 0,00 2.500,00
40020020 Ventriculectomia Parcial - em Coronariopatias 40000001 0,0000 1100 0 Não 6,00 0,00 2.500,00
40020045 Revascularização do Miocárdio 40000001 0,0000 1100 0
6,00 0,00 2.000,00
40029998 Enxerto com artérias autólogas (complemento do procedimento 40.02.004-5 - Revascularização do Miocárdio) 40000001 0,0000 0 0 Não
0,00 250,00
40029999 Enxerto com ponte de safena (complemento do procedimento 40.02.004-5 - Revascularização do Miocárdio) 40000001 0,0000 0 0 Não
0,00 150,00
40030016 Canal Arterial Persistente - Correção Cirúrgica 40000001 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.450,00
40030024 Coarctação da Aorta - Correção Cirúrgica 40000001 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.450,00
40030032 Confecção de Bandagem da Artéria Pulmonar 40000001 0,0000 1100 0
6,00 0,00 1.500,00
40030040 Correção Cirúrgica da Comunicação Interatrial 40000001 0,0000 1100 0
6,00 0,00 1.500,00
Tabelas:Assistência à Saúde:Procedimento:Amb:. Descrição
71

Tabela de Procedimentos AMB 02/02/2012 15:58
Código Descricão Espec. Filme/m2 Aux Inc Porte PorteCH COpCH HonCH
40030059 Correção Cirúrgica da Comunicação Interventricular 40000001 0,0000 1100 0
6,00 0,00 2.000,00
40030067 Ampliação de Anel Valvar, Grandes Vasos, Átrio, Ventrículo 40000001 0,0000 1100 0
6,00 0,00 1.750,00
40030075 Ressecção (Infundíbulo, Septo, Membranas, Bandas) 40000001 0,0000 1100 0
6,00 0,00 2.000,00
40030083 Transposições (Vasos, Câmaras) 40000001 0,0000 1100 0
6,00 0,00 2.500,00
40030091 Redirecionamento do Fluxo Sanguíneo (com Anastomose Direta, Retalho, Tubo) 40000001 0,0000 1100 0
6,00 0,00 2.000,00
40030100 Correção de Cardiopatia Congênita com Cirurgia Valvar 40000001 0,0000 1100 0
6,00 0,00 2.000,00
40030110 Correção de Cardiopatia Congênita com Revascularização do Miocárdio 40000001 0,0000 1100 0
6,00 0,00 2.000,00
40030120 Correção das Dissecções da Aorta 40000001 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.450,00
40030130 Oclusão Percutânea de "Shunts" Intracardíacos 40000001 0,0000 500 0
4,00 0,00 1.450,00
40030140 Oclusão Percutânea de Fístula e/ou Conexões Sistêmico Pulmonares 40000001 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.440,00
40030150 Oclusão Percutânea do Canal Arterial 40000001 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.440,00
40040011 Aneurisma de Aorta - Torácica - Correção Cirúrgica 40000001 0,0000 1100 0
6,00 0,00 2.500,00
40040020 Aneurisma Tóraco-Abdominal - Correção Cirúrgica 40000001 0,0000 1600 0
7,00 0,00 2.500,00
40040038 Cardiotomia (Ferimento, Corpo Estranho, Exploração) 40000001 0,0000 500 0
4,00 0,00 1.500,00
40040046 Colocação de Balão Intra-Aórtico 40000001 0,0000 500 0
4,00 0,00 950,00
40040054 Drenagem do Pericárdio 40000001 0,0000 500 0
4,00 0,00 800,00
40040062 Pericardiocentese 40000001 0,0000 0 0
0,00 250,00
40040070 Pericardiotomia / Pericardiectomia 40000001 0,0000 500 0
4,00 0,00 1.300,00
40040089 Transplante Cardíaco 40000001 0,0000 1600 0
7,00 0,00 3.500,00
40040097 Biópsia do Miocárdio 40000001 0,0000 750 0
5,00 0,00 800,00
40040100 Instalação do Circuíto de Circulação Extracorpórea Convencional 40000001 0,0000 1100 0
6,00 0,00 800,00
40040119 Instalação do Circuíto de Circulação Extracorpórea em Crianças de Baixo Peso (10 Kg) 40000001 0,0000 1600 0
7,00 0,00 1.450,00
40040127 Hipotermia Profunda com ou sem Parada Circulatória Total 40000001 0,0000 1100 0
6,00 0,00 1.450,00
40040135 Instalação de Marca-Passo Epimiocárdio Temporário 40000001 0,0000 500 0
4,00 0,00 300,00
40040143 Instalação de Cateteres Intracavitários para Monitorização Hemodinâmica Temporária 40000001 0,0000 370 0
3,00 0,00 300,00
40040151 Instalação e Manutenção de Circuito para Assistência Mecânica Circulatória Prolongada (Toracotomia) 40000001 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.450,00
40040160 Instalação e Manutenção de Circuito para Assistência Mecânica Circulatória Prolongada (Toracotomia)
(Manutenção)
40000001
0,0000 0 0 Não
40040178 Correção Cirúrgica das Arritmias 40000001 0,0000 750 0
5,00 0,00 2.000,00
40040186 Embolectomia Pulmonar 40000001 0,0000 1100 0
6,00 0,00 1.450,00
40040194 Retirada de Órgãos para Transplante 40000001 0,0000 370 0
3,00 0,00 1.500,00
40040200 Retirada de Tumores Intracardíacos 40000001 0,0000 1100 0
6,00 0,00 3.000,00
40040210 Tratamento Percutâneo do Aneurisma/Dissecção da Aorta 40000001 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.600,00
40040220 Instalação de Cateter para Monitorização Hemodinâmica à Beira do Leito (Swan-Ganz) 40000001 0,0000 370 0
3,00 0,00 300,00
40040230 Drenagem do Pericárdio por Vídeo 40000001 0,0000 500 0
4,00 0,00 800,00
Tabelas:Assistência à Saúde:Procedimento:Amb:. Descrição
0,00
72
500,00

Tabela de Procedimentos AMB 02/02/2012 15:58
Código Descricão Espec. Filme/m2 Aux Inc Porte PorteCH COpCH HonCH
40040240 Pericardiotomia / Pericardiectomia por Vídeo 40000001 0,0000 500 0
4,00 0,00 1.300,00
40050025 Recolocação de Eletrodo / Gerador com ou sem Troca de Unidades 40000001 0,0000 370 0
3,00 0,00 800,00
40050033 Troca de Gerador 40000001 0,0000 370 0
3,00 0,00 800,00
40050041 Implante de Cárdio-Desfibrilador Implantável - Cdi (Inclui Eletrodos e Gerador) - com Diretriz de Ut 40000001 0,0000 0 0
0,00 2.000,00
40050050 Implante de Cárdio-Desfibrilador Implantável (Eletrodo Atrial) - Cdi (Inclui Eletrodos e Gerador) - 40000001 0,0000 0 0
0,00 600,00
40050068 Implante de Cárdio-Desfibrilador Implantável (Eletrodo Ventricular) - Cdi (Inclui Eletrodos e Gerado 40000001 0,0000 0 0
0,00 500,00
40050076 Implante de Cárdio-Desfibrilador Implantável (Eletrodo Atrial e Ventricular) - Cdi (Inclui Eletrodos 40000001 0,0000 0 0
0,00 900,00
40050084 Implante de Cárdio-Desfibrilador Implantável (Implante de Gerador) - Cdi (Inclui Eletrodos e Gerador 40000001 0,0000 0 0
0,00 500,00
40050092 Retirada do Sistema (Não Aplicável na Troca do Gerador) 40000001 0,0000 0 0
0,00 500,00
40050100 Implante de Marca-Passo Bicameral (Gerador + Eletrodo Atrial e Ventricular) 40000001 0,0000 370 0
3,00 0,00 1.440,00
40050110 Implante de Marca-Passo Monocameral (Gerador + Eletrodo Atrial ou Ventricular) 40000001 0,0000 370 0
3,00 0,00 970,00
40050120 Implante de Marcapasso Multissítio (com Diretriz de Utilização) 40000001 0,0000 0 0
0,00 0,00
40050130 Remoção de Cabo-Eletrodo de Marca-Passo e/ou Cárdio-Desfibrilador Implantável com Auxílio de Dilatad 40000001
0 0
0,00 0,00
40060012 Instalação do Circuíto de Circulação Extracorpórea Convencional (Perfusionista) 40000001 0,0000 0 0
0,00 800,00
40080013 Cateterismo das Câmaras Cardíacas Direitas e/ou Esquerdas 40000001 0,0000 250 0
2,00 0,00 150,00
40080021 Cateterismo das Câmaras Cardíacas Esquerdas 40000001 0,0000 250 0
2,00 0,00 250,00
40080030 Cateterismo das Câmaras Cardíacas Direitas e Esquerdas 40000001 0,0000 370 0
3,00 0,00 300,00
40080048 Cateterismo das Câmaras Cardíacas Direitas e Esquerdas por Técnica Transeptal 40000001 0,0000 370 0
3,00 0,00 400,00
40080056 Cateterismo de Câmaras Cardíacas Direitas e Esquerdas Comtestes de Sobrecargas (Exercício, Farmacoló 40000001 0,0000 370 0
3,00 0,00 400,00
40080064 Cateterismo Cardíaco D e/ou e com ou sem Cinecoronariografia / Cineangiografia com Avaliação D 40000001 0,0000 370 0
3,00 0,00 400,00
40080072 Cateterismo Cardíaco Direito com Estudo Angiográfico da Artéria Pulmonar 40000001 0,0000 175 0
1,00 0,00 800,00
40080080 Cateterismo de Câmaras Cardíacas Esquerdas e Cineangiografia 40000001 0,0000 370 0
3,00 0,00 850,00
40080099 Estudo Hemodinâmico das Cardiopatias Congênitas em Crianças 40000001 0,0000 500 0
4,00 0,00 900,00
40080102 Cateterização Cardíaca e por Via Transeptal 40000001 0,0000 500 0
4,00 0,00 1.000,00
40080110 Cateterismo de Câmaras Cardíacas Direitas e Esquerdas e Cineangiografia Biventricular Simultanêa 40000001 0,0000 500 0
4,00 0,00 950,00
40080129 Cateterismo de Câmaras Cardíacas Direita com Cineangiografia e Angiografia com Oclusão Luminar com B 40000001 0,0000 500 0
4,00 0,00 850,00
40080137 Cateterismo de Câmaras Esquerdas com Cineangiografia e Angiografia com Oclusão Luminar com Balão 40000001 0,0000 500 0
4,00 0,00 900,00
40080145 Cateterismo de Câmaras Direitas e Esquerdas com Cineangiografia e Angiografia com Oclusão Luminar co 40000001 0,0000 500 0
4,00 0,00 950,00
40080153 Cateterismo ou Câmaras Cardíacas Direitas e Esquerdas, Cineangiografia com Testes de Sobrecargas (Ex 40000001 0,0000 500 0
4,00 0,00 1.000,00
40080161 Avaliação Hemodinâmica da Reatividade Vascular Pulmonar com Estudo Cineangiográfico 40000001 0,0000 370 0
3,00 0,00 1.000,00
40080170 Diagnóstico Anatômico das Conexões Sistêmico Pulmonares 40000001 0,0000 370 0
3,00 0,00 950,00
40080188 Individualização da Repercussão Hemodinâmicas nas Fístulas a-V Pulmonares 40000001 0,0000 370 0
3,00 0,00 1.000,00
40080196 Estudo Hemodinâmico em Candidatos a Transplantes Cardíacos ou Cárdio-Pulmonar 40000001 0,0000 370 0
3,00 0,00 1.100,00
40080200 Cateterismo Cardíaco com Cineangiocoronariografia e Ventriculografia 40000001 0,0000 370 0
3,00 0,00 950,00
Tabelas:Assistência à Saúde:Procedimento:Amb:. Descrição
73

Tabela de Procedimentos AMB 02/02/2012 15:58
Código Descricão Espec. Filme/m2 Aux Inc Porte PorteCH COpCH HonCH
40080202 Cateterismo Cardíaco com Cineangiocoronariografia, Ventriculografia e Estudo Angiográfico da Aorta e 40000001 0,0000 370 0
3,00 0,00 950,00
40080205 Cateterismo Cardíaco com Estudo Cineangiográfico da Aorta e/ou Ramos Tóraco-Abdominais e/ou Membros 40000001 0,0000 370 0
3,00 0,00 950,00
40080218 Cateterismo de Câmaras Direitas e Esquerdas com Estudo Cinecoronariográfico 40000001 0,0000 370 0
3,00 0,00 1.000,00
40080226 Cateterismo de Câmaras Direitas e Esquerdas com Estudo Cinecoronario Gráfico e Testes de Estimulação 40000001 0,0000 500 0
4,00 0,00 1.100,00
40080234 Cateterismo de Câmaras Direitas e Esquerdas por Técnica Transeptal com O Estudo Cinecoronariográfico 40000001 0,0000 500 0
4,00 0,00 1.100,00
40080242 Cateterismo Cardíaco D e/ou e com Estudo Cineangiográfico e de Revascularização Cirúrgica do Miocárd 40000001 0,0000 500 0
4,00 0,00 1.250,00
40080250 Cateterismo das Câmaras Esquerdas Cinecoronariografia com Estudo Cineangiográfico dos Troncos Supra- 40000001 0,0000 370 0
3,00 0,00 1.250,00
40080269 Cateterismo das Câmaras Esquerdas e Cinecoronariografia com Estudo Cineangiográfico da Aorta e ou Se 40000001 0,0000 370 0
3,00 0,00 1.250,00
40080277 Cateterismo Esquerdo e Estudo Cineangiográfico da Aorta e Seus Ramos 40000001 0,0000 370 0
3,00 0,00 850,00
40080285 Cateterismo das Câmaras Esquerdas e/ou Esquerdas e Direitas com Estudo Cinecoronariográfico e Invest 40000001 0,0000 500 0
4,00 0,00 1.100,00
40080293 Estudo de Metabolismo Miocárdico com Cateterismo do Seio Venoso 40000001 0,0000 370 0
3,00 0,00 800,00
40080307 Estudo de Metabolismo Miocárdico com Cateterismo do Seio Venoso Coronariano e Estudo Cinecoronariogr 40000001 0,0000 500 0
4,00 0,00 1.250,00
40080315 Biópsia Endomiocárdica 40000001 0,0000 250 0
2,00 0,00 800,00
40080323 Biópsia Endomiocárdica Percutânea com Cateterismo de Câmaras Direitas e ou Esquerdas com Cineangiogr 40000001 0,0000 370 0
3,00 0,00 1.000,00
40080331 Biópsia Miocárdica 40000001 0,0000 370 0
3,00 0,00 1.250,00
40080340 Angiografia por Subtração Digital com Injeção Venosa 40000001 0,0000 370 0
3,00 0,00 600,00
40080358 Angiografia por Subtração Digital com Injeção Arterial 40000001 0,0000 370 0
3,00 0,00 600,00
40080366 Angiografia por Subtração Digital da Aorta e ou Seus Ramos 40000001 0,0000 370 0
3,00 0,00 600,00
40080374 Angiografia por Subtração Digital de Cavidades Cardíacas 40000001 0,0000 370 0
3,00 0,00 600,00
40080382 Angiografia por Subtração Digital das Artérias Coronárias 40000001 0,0000 370 0
3,00 0,00 950,00
40080390 Estudo Eletrofisiológico - Mapeamento Eletroeletrônico Tridimensional - do Sistema de Condução com O 40000001 0,0000 370 0
3,00 0,00 300,00
40080404 Estudo Eletrofisiológico Intracavitário do Sistema de Condução com ou sem Prova Farmacológica ou Elé 40000001 0,0000 500 0
4,00 0,00 400,00
40080412 Mapeamento de Feixes Anômalos e Focos Ectópicos por Eletrofisiologia Intracavitária, com ou sem Prov 40000001 0,0000 370 0
3,00 0,00 950,00
40080420 Mapeamento de Feixes Anômalos e Focos Ectópicos por Eletrofisiologia Intracavitária, com Provas 40000001 0,0000 500 0
4,00 0,00 1.050,00
40080439 Estudo Ultra-Sonográfico Intravascular 40000001 0,0000 500 0
4,00 0,00 950,00
40080447 Implante de Marca-Passo Provisório ou Colocação de Cateter Intracavitário para Monitorizaç 40000001 0,0000 250 0
2,00 0,00 300,00
40080455 Instalação de Sistemas de Suporte Circulatório (Balão Intraórtico ou Hemopunp) 40000001 0,0000 500 0
4,00 0,00 950,00
40080460 Implante de Marcapasso Cardíaco sem Gerador 40000001 0,0000 250 0
2,00 0,00 0,00
40080470 Avaliação Fisiológica da Gravidade de Obstruções (Cateter ou Guia) 40000001 0,0000 500 0
4,00 0,00 380,00
40080480 Avaliação Hemodinâmica por Cateterismo (Aferimento de Pressão ou Fluxo Arterial ou Venoso) 40000001 0,0000 0 0
0,00 750,00
40090019 Angioplastia Transluminal Coronária de Vaso Único 40000001 0,0000 370 0
3,00 0,00 1.300,00
40090027 Angioplastia Transluminal Coronária de Vasos Múltiplos 40000001 0,0000 500 0
4,00 0,00 1.500,00
40090035 Utilização de Laser Coronário 40000001 0,0000 370 0
3,00 0,00 1.500,00
40090043 Angioplastia Transluminal Coronária com Suporte por Circulação Assistida 40000001 0,0000 500 0
4,00 0,00 1.500,00
Tabelas:Assistência à Saúde:Procedimento:Amb:. Descrição
74

Tabela de Procedimentos AMB 02/02/2012 15:58
Código Descricão Espec. Filme/m2 Aux Inc Porte PorteCH COpCH HonCH
40090051 Aterectomia Coronária Percutânea Direcional 40000001 0,0000 370 0
3,00 0,00 1.500,00
40090060 Implante de Stent Coronário com ou sem Angioplastia por Balão Concomitante (1 Vaso) 40000001 0,0000 500 0
4,00 0,00 1.500,00
40090078 Trombólise Intracoronária 40000001 0,0000 370 0
3,00 0,00 1.100,00
40090086 Recanalização Mecânica do Iam por Angioplastia 40000001 0,0000 500 0
4,00 0,00 1.500,00
40090094 Procedimento Terapêutico nas Cardiopatias Congênitas, exceto Atriosseptostomia 40000001 0,0000 370 0
3,00 0,00 1.250,00
40090108 Valvoplastia Percutânea por Via Arterial ou Venosa 40000001 0,0000 370 0
3,00 0,00 1.300,00
40090116 Valvoplastia Percutânea por Via Transeptal 40000001 0,0000 500 0
4,00 0,00 1.350,00
40090124 Angioplastia Transluminal da Aorta ou Ramos ou da Artéria Pulmonar e Ramos (por Vaso) 40000001 0,0000 370 0
3,00 0,00 1.300,00
40090132 Angioplastia Transluminal Percutânea nas Estenoses Periféricas da Vasculatura Arterial Pulmonar 40000001 0,0000 500 0
4,00 0,00 1.300,00
40090140 Angioplastia Transluminal Percutânea em Conexões Sistêmico-Pulmonares 40000001 0,0000 500 0
4,00 0,00 1.300,00
40090159 Angioplastia Transluminal Percutânea em Estenoses Venosas Centrais 40000001 0,0000 500 0
4,00 0,00 1.250,00
40090167 Angioplastia Transluminal Percutânea nas Ramificações da Aorta (por Vaso) 40000001 0,0000 500 0
4,00 0,00 850,00
40090175 Implante Transluminal Percutâneo de Órtese Intravascular (exceto nas Coronárias, Pontes Aorto-Coroná 40000001 0,0000 500 0
4,00 0,00 1.050,00
40090183 Emboloterapia 40000001 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.450,00
40090191 Emboloterapia nas Conexões Sistêmico-Pulmonares 40000001 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.450,00
40090205 Oclusão Percutânea de P.C.a. 40000001 0,0000 500 0
4,00 0,00 1.450,00
40090213 Oclusão Percutânea dos Defeitos Septais Intracárdiacos 40000001 0,0000 500 0
4,00 0,00 1.450,00
40090221 Retirada Percutânea de Corpos Estranhos Vasculares 40000001 0,0000 370 0
3,00 0,00 1.300,00
40090230 Retirada Percutânea de Êmbolos Pulmonares 40000001 0,0000 500 0
4,00 0,00 1.450,00
40090248 Oclusão de Veia Cava Inferior com Filtros 40000001 0,0000 370 0
3,00 0,00 800,00
40090256 Implante Percutâneo de Balão Intra-Aórtico 40000001 0,0000 370 0
3,00 0,00 950,00
40090264 Inplante de Elétrodo de Marca-Passo Temporário 40000001 0,0000 370 0
3,00 0,00 250,00
40090270 Atriosseptostomia (por Lâmina) 40000001 0,0000 500 0
4,00 0,00 800,00
40090272 Atriosseptostomia (por Balão) 40000001 0,0000 500 0
4,00 0,00 800,00
40090280 Pericardiocentese após Cateterismo Complicado 40000001 0,0000 370 0
3,00 0,00 250,00
40090299 Pericardiostomia com Utilização de Cateter Balão 40000001 0,0000 500 0
4,00 0,00 800,00
40090302 Controle de Hemorragias por Cateter Balão 40000001 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.450,00
40090310 Aterectomia Coronária Percutânea Rotatória 40000001 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.500,00
40090329 Estudo Eletrofisiológico - Mapeamento Eletroeletrônico Tridimensional - do Sistema de Condução com O 40000001 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.500,00
40090330 Implante de Prótese Intravascular na Aorta/Pulmonar ou Ramos com ou sem Angioplastia 40000001 0,0000 500 0
4,00 0,00 1.050,00
40090340 Angioplastia Transluminal Percutânea de Bifurcação com Implante de Stent 40000001 0,0000 750 0
5,00 0,00 2.280,00
40090350 Angioplastia Transluminal Percutânea de Múltiplos Vasos com Implante de Stent 40000001 0,0000 750 0
5,00 0,00 2.100,00
40090360 Angioplastia Transluminal Percutânea (Estenose Vascular de Enxerto Transplantado) 40000001 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.600,00
40090370 Angioplastia Transluminal Percutânea por Balão (1 Vaso) 40000001 0,0000 370 0
3,00 0,00 971,00
Tabelas:Assistência à Saúde:Procedimento:Amb:. Descrição
75

Tabela de Procedimentos AMB 02/02/2012 15:58
Código Descricão Espec. Filme/m2 Aux Inc Porte PorteCH COpCH HonCH
40090380 Colocação de Stent na Aorta com ou sem Cec 40000001 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.330,00
40090390 Recanalização Arterial no Iam - Angioplastia Primária - com Implante de Stent com ou sem Suporte Cir 40000001 0,0000 1100 0
6,00 0,00 2.800,00
41010019 Biópsia de Lábio (com Diretriz de Utilização) 41000005 0,0000 0 0
0,00 50,00
41010027 Excisão em Cunha 41000005 0,0000 175 0
1,00 0,00 250,00
41010035 Excisão com Reconstrução com Retalhos 41000005 0,0000 370 0
3,00 0,00 850,00
41010043 Excisão com Plástica de Vermelhão 41000005 0,0000 370 0
3,00 0,00 850,00
41010051 Excisão com Reconstrução com ou sem Retalhos (Reconstrução Total) 41000005 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.300,00
41010060 Excisão com Reconstrução à Custa de Retalhos e Esvaziameto Unilateral 41000005 0,0000 500 0
4,00 0,00 1.400,00
41010078 Excisão com Reconstrução à Custa de Retalhos e Esvaziamento Bilateral 41000005 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.900,00
41010080 Tratamento Cirúrgico de Hipertrofia do Lábio 41000005 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.300,00
41020014 Biópsia de Boca (com Diretriz de Utilização) 41000005 0,0000 175 0
1,00 0,00 50,00
41020022 Excisão de Tumor de Boca com Mandibulectomia 41000005 0,0000 175 0
1,00 0,00 250,00
41020030 Excisão de Tumores Malígnos 41000005 0,0000 250 0
2,00 0,00 600,00
41020049 Excisão de Lesão com Reconstrução 41000005 0,0000 500 0
4,00 0,00 1.100,00
41020057 Operação "Pull Through" para Tumores da Boca com Esvaziamento (Unilateral) 41000005 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.400,00
41020065 Operação "Pull Through" para Tumores da Boca com Esvaziamento (Bilateral) 41000005 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.700,00
41020073 Operação Composta com Esvaziamento Cervical Unilateral sem Reconstrução à Custa de Retalhos de Pele 41000005 0,0000 750 0 Não 5,00 0,00 1.400,00
41020081 Operação Composta com Esvaziamento Cervical Bilateral sem Reconstrução à Custa de Retalhos de Pele 41000005 0,0000 750 0 Não 5,00 0,00 1.700,00
41020090 Operação Composta com Esvaziamento Cervical Unilateral com Reconstrução à Custa de Retalhos de Pele 41000005 0,0000 1100 0
6,00 0,00 1.900,00
41020103 Operação Composta com Esvaziamento Cervical Bilateral com Reconstrução à Custa de Retalhos de Pele 41000005 0,0000 1100 0
6,00 0,00 2.200,00
41020111 Operação Composta com Esvaziamento Cervical Unilateral e Reconstrução à Custa de Retalhos Osteomiocu 41000005 0,0000 1100 0
6,00 0,00 3.000,00
41020120 Exérese de Lesão e Enxerto Cutâneo ou Mucoso 41000005 0,0000 370 0
3,00 0,00 800,00
41020140 Alongamento Cirúrgico do Palato Mole 41000005 0,0000 500 0
4,00 0,00 1.030,00
41020150 Incisão e Drenagem (Intra ou Extra-Oral) de Abscesso, Hematoma ou Flegmão da Região Bucomaxilo-Facia 41000005 0,0000 0 0
0,00 71,20
41030010 Biópsia de Língua (com Diretriz de Utilização) 41000005 0,0000 175 0
1,00 0,00 50,00
41030028 Glossectomia Subtotal ou Total, com ou sem Mandibulectomia 41000005 0,0000 370 0
3,00 0,00 600,00
41030036 Glossectomia e Pelvectomia 41000005 0,0000 500 0 Não 4,00 0,00 1.100,00
41030044 Glossectomia com Pelvectomia e Esvasiamento Cervical sem Reconstrução à Custa de Retalhos de Pele
(Unilateral)
41030052 Glossectomia com Pelvectomia e Esvaziamento Cervical sem Reconstrucao à Custa de Retalhos de Pele
(Bilateral)
41000005
41000005
0,0000 750 0 Não 5,00
0,0000 750 0 Não 5,00
41030060 Glossectomia com Pelvectomia e Esvaziamento Cervical com Reconstrucao à Custa de Retalhos de Pele 41000005 0,0000 1100 0
6,00 0,00 2.200,00
41030079 Glossectomia com Mandibulectomia e Esvaziamento Cervical e Reconstrução à Custa de Retalhos
Osteomiocutâneos
41000005
0,0000 1100 0 Não 6,00
41040015 Biópsia de Glândula Salivar (com Diretriz de Utilização) 41000005 0,0000 175 0
1,00 0,00 100,00
41040023 Ressecção de Tumor de Glândula Sublingual 41000005 0,0000 370 0
3,00 0,00 850,00
Tabelas:Assistência à Saúde:Procedimento:Amb:. Descrição
0,00
0,00
0,00
76
1.500,00
1.700,00
3.000,00

Tabela de Procedimentos AMB 02/02/2012 15:58
Código Descricão Espec. Filme/m2 Aux Inc Porte PorteCH COpCH HonCH
41040031 Excisão com ou sem Reconstrução à Custa de Retalhos de Glândulas Salivares 41000005 0,0000 370 0
3,00 0,00 850,00
41040040 Parotidectomia Parcial com Conservação do Nervo Facial 41000005 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.400,00
41040058 Exérese de Tumor e Enxerto Livre 41000005 0,0000 1100 0
6,00 0,00 2.200,00
41040066 Exérese Incluindo Pele, Cartilagem com Reconstrução à Custa de Retalhos 41000005 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.100,00
41040074 Parotidectomia Total com Ressecção do Ramo Ascendente da Mandíbula (com ou sem Reconstrução com Reta 41000005 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.200,00
41040082 Parotidectomia Total com Ressecção do Ramo Ascendente da Mandíbula 41000005 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.200,00
41040090 Ressecção de Tumor de Glândula Salivar com ou sem Esvaziamento Cervical 41000005 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.400,00
41040104 Ressecção de Tumor de Pequenas Glândulas 41000005 0,0000 370 0
3,00 0,00 700,00
41040112 Ressecção de Glândulas Salivares Menores e Reconstrução à Custa de Retalhos 41000005 0,0000 500 0
4,00 0,00 1.000,00
41050010 Biópsia do Cavum ou Orofaringe 41000005 0,0000 0 0
0,00 80,00
41050029 Biópsia da Hipofaringe 41000005 0,0000 0 0
0,00 100,00
41050037 Ressecção de Tumor de Faringe (Via Bucal ou Nasal) 41000005 0,0000 500 0
4,00 0,00 600,00
41050045 Ressecção de Tumores de Faringe com Reconstrução à Custa de Retalhos ou Enxertos 41000005 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.400,00
41050053 Ressecção de Tumor de Rinofaringe (Via Transpalatina ou Transmaxilar) 41000005 0,0000 500 0
4,00 0,00 1.600,00
41050061 Ressecção de Tumor de Faringe com Acesso por Faringotomia ou por Retalho Jugal 41000005 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.400,00
41050070 Faringolaringectomia 41000005 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.200,00
41050088 Faringolaringectomia com Esvaziamento Cervical Unilateral 41000005 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.400,00
41050096 Faringolaringectomia com Esvaziamento Cervical Bilateral 41000005 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.700,00
41050100 Faringolaringectomia com Esvaziamento Cervical e Reconstrução Hipofaringe e Esôfago (Retalhos, Inter 41000005 0,0000 1600 0
7,00 0,00 3.000,00
41050110 Ressecção de Nasoangiofibroma 41000005 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.800,00
41050120 Faringolaringoesofagectomia com ou sem Esvaziamento 41000005 0,0000 1600 0
7,00 0,00 2.200,00
41050130 Ressecção de Tumor de Nasofaringe Via Endoscópica 41000005 0,0000 750 0
5,00 0,00 410,00
41050140 Ressecção de Tumor de Faringe com ou sem Mandibulectomia 41000005 0,0000 1100 0
6,00 0,00 1.240,00
41050150 Ressecção de Tumor de Faringe por Mandibulotomia 41000005 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.600,00
41060016 Laringectomia Parcial - Cordectomia 41000005 0,0000 500 0
4,00 0,00 900,00
41060024 Laringectomia Fronto-Lateral 41000005 0,0000 500 0
4,00 0,00 1.100,00
41060032 Laringectomia Parcial ou Total 41000005 0,0000 500 0
4,00 0,00 1.200,00
41060040 Laringectomia Total com Reconstrução 41000005 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.500,00
41060059 Laringectomia Parcial ou Total com Esvaziamento Cervical Unilateral 41000005 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.500,00
41060067 Laringectomia Parcial ou Total com Esvaziamento Cervical Bilateral 41000005 0,0000 1100 0
6,00 0,00 1.700,00
41060075 Laringectomia Parcial 41000005 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.200,00
41060083 Laringectomia Parcial com Esvaziamento Cervical Unilateral 41000005 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.400,00
41060091 Laringectomia Parcial com Esvaziamento Cervical Bilateral 41000005 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.700,00
41060105 Laringofissura 41000005 0,0000 500 0
4,00 0,00 750,00
Tabelas:Assistência à Saúde:Procedimento:Amb:. Descrição
77

Tabela de Procedimentos AMB 02/02/2012 15:58
Código Descricão Espec. Filme/m2 Aux Inc Porte PorteCH COpCH HonCH
41060110 Confecção de Fístula Tráqueo-Esofágica para Prótese Fonatória com Miotomia Faríngea 41000005 0,0000 1100 0
6,00 0,00 870,00
41060120 Exérese de Tumor por Via Endoscópica 41000005 0,0000 500 0
4,00 0,00 470,00
41060130 Exérese de Tumor por Via Endoscópica, com Laser 41000005 0,0000 500 0
4,00 0,00 470,00
41060240 Tratamento Cirúrgico da Estenose Laringo-Traqueal 41000005 0,0000 1600 0
7,00 0,00 1.030,00
41060250 Tratamento Endoscópico da Estenose Laríngea 41000005 0,0000 175 0
1,00 0,00 417,00
41070011 Biópsia de Pálpebra 41000005 0,0000 0 0
0,00 100,00
41070020 Ressecção de Tumores Palpebrais - Parcial 41000005 0,0000 370 0
3,00 0,00 600,00
41070038 Ressecção de Tumores Palpebrais - Total 41000005 0,0000 500 0
4,00 0,00 1.100,00
41070046 Ressecção de Tumores da Cavidade Orbitária 41000005 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.100,00
41070054 Exenteração de Órbita com ou sem Osteotomia 41000005 0,0000 750 0 Não 5,00 0,00 1.200,00
41070062 Exérese ou Ressecção de Tumor de Órbita 41000005 0,0000 750 0 Não 5,00 0,00 1.600,00
41070070 Exenteração + Parotidectomia e Esvaziamento Cervical 41000005 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.700,00
41070089 Exenteração de Órbita com Enxerto ou Retalho 41000005 0,0000 750 0 Não 5,00 0,00 2.100,00
41080017 Biópsia 41000005 0,0000 0 0
0,00 80,00
41080025 Exérese de Tumor por Rinotomia Lateral 41000005 0,0000 250 0
2,00 0,00 900,00
41080033 Curetagem, Eletrocoagulação e/ou Dermoabrasão de Lesões de Pele e Mucosas (Exérese de Tumor de Pele) 41000005 0,0000 175 0
1,00 0,00 250,00
41080041 Exérese de Tumor e Enxerto Livre 41000005 0,0000 370 0
3,00 0,00 900,00
41080050 Rinectomia - Parcial 41000005 0,0000 370 0
3,00 0,00 950,00
41080068 Rinectomia - Total 41000005 0,0000 500 0
4,00 0,00 1.200,00
41090012 Biópsia de Pavilhão Auricular 41000005 0,0000 0 0
0,00 80,00
41090020 Exérese de Tumor (com Fechamento Primário) 41000005 0,0000 250 0
2,00 0,00 250,00
41090039 Ressecção de Orelha 41000005 0,0000 370 0
3,00 0,00 900,00
41090047 Ressecção de Tumor de Pavilhão Auricular, Incluindo Parte do Osso Temporal 41000005 0,0000 1600 0
7,00 0,00 2.500,00
41090050 Exérese de Tumor com Abordagem Craniofacial Oncológica Pavilhão Auricular (Tempo Facial) 41000005 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.167,00
41100018 Biópsia - Seios Paranasais 41000005 0,0000 0 0
0,00 100,00
41100026 Ressecção do Meso e Infra-Estrutura do Maxilar Superior 41000005 0,0000 370 0
3,00 0,00 900,00
41100034 Maxilectomia com ou sem Exenteração de Órbita 41000005 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.500,00
41100042 Ressecção do Maxilar Superior e Reconstrução à Custa de Retalhos 41000005 0,0000 1100 0
6,00 0,00 1.600,00
41110013 Biópsia de Mandíbula/Maxila (com Diretriz de Utilização) 41000005 0,0000 175 0
1,00 0,00 200,00
41110021 Ressecção Parcial da Mandíbula (Segmentar ou Seccional) 41000005 0,0000 500 0
4,00 0,00 900,00
41110030 Ressecção Parcial com Enxerto Ósseo 41000005 0,0000 500 0
4,00 0,00 1.200,00
41110048 Ressecção de Tumor de Mandíbula com Desarticulação de Atm 41000005 0,0000 500 0
4,00 0,00 1.100,00
41110056 Hemimandibulectomia com Colocação de Prótese 41000005 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.200,00
41110064 Hemimandibulectomia com Enxerto Ósseo 41000005 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.400,00
Tabelas:Assistência à Saúde:Procedimento:Amb:. Descrição
78

Tabela de Procedimentos AMB 02/02/2012 15:58
Código Descricão Espec. Filme/m2 Aux Inc Porte PorteCH COpCH HonCH
41110072 Mandibulectomia com Reconstrução à Custa de Osteomiocutâneo 41000005 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.800,00
41110080 Mandibulectomia com Reconstrução Microcirúrgica 41000005 0,0000 1100 0
6,00 0,00 2.000,00
41110090 Redução de Fraturas de Côndilo Mandibular 41000005 0,0000 0 0
0,00 1.488,00
41110100 Redução Incruenta de Fratura de Mandíbula (Unilateral) 41000005 0,0000 250 0
2,00 0,00 300,00
41120019 Linfadenectomia Superficial 41000005 0,0000 0 0
0,00 200,00
41120027 Linfadenectomia Profunda 41000005 0,0000 175 0
1,00 0,00 350,00
41120035 Esvaziamento Cervical (Parcial Unilateral) 41000005 0,0000 370 0 Não 3,00 0,00 600,00
41120043 Esvaziamento Cervical (Parcial Bilateral) 41000005 0,0000 370 0
3,00 0,00 900,00
41120051 Esvaziamento Cervical (Radical Unilateral) 41000005 0,0000 500 0 Não 4,00 0,00 1.100,00
41120060 Esvaziamento Cervical (Radical Bilateral) 41000005 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.600,00
41120078 Esvaziamento Cervical (Radical Ampliado) 41000005 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.400,00
41120080 Drenagem de Abscesso Cervical Profundo 41000005 0,0000 250 0
2,00 0,00 470,00
41120090 Cervicotomia Exploradora 41000005 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.400,00
41120150 Ressecção de Tumor de Corpo Carotídeo 41000005 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.600,00
41120160 Punção-Biópsia de Pescoço 41000005 0,0000 0 0
0,00 100,00
41130014 Exérese de Cisto ou Fístula Cervical 41000005 0,0000 370 0 Não 3,00 0,00 550,00
41130022 Exérese de Cisto ou Fístula Tireoglosso 41000005 0,0000 370 0 Não 3,00 0,00 550,00
41130030 Exérese de Tumor Benigno 41000005 0,0000 370 0 Não 3,00 0,00 500,00
41130049 Ressecção de Tumor Glômico 41000005 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.400,00
41130057 Tratamento Cirúrgico da Costela Cervical 41000005 0,0000 370 0
3,00 0,00 900,00
41130065 Escalenotomia 41000005 0,0000 370 0
3,00 0,00 500,00
41130073 Ligadura Carótida 41000005 0,0000 370 0
3,00 0,00 900,00
41130081 Traqueostomia 41000005 0,0000 250 0
2,00 0,00 500,00
41130100 Tratamento Cirúrgico de Cistos 41000005 0,0000 175 0
1,00 0,00 150,00
41130110 Tratamento Cirúrgico de Fístula Buco-Maxilo-Facial e Buco Nasal 41000005 0,0000 370 0
3,00 0,00 500,00
41130120 Tratamento Cirúrgico de Tumores e Exostoses 41000005 0,0000 370 0
3,00 0,00 500,00
41130130 Tratamento Cirúrgico de Luxação da Atm 41000005 0,0000 0 0
0,00 1.080,00
41130140 Osteotomia e Osteoplastia de Mandíbula para Laterognatismo 41000005 0,0000 750 0
5,00 0,00 950,00
41130150 Exérese de Tumor ou Fístula na Face 41000005 0,0000 175 0
1,00 0,00 150,00
41140010 Biópsia de Tireóide 41000005 0,0000 175 0
1,00 0,00 167,00
41140028 Bócio Mergulhante: Extirpação 41000005 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.083,00
41140036 Tireoidectomia Parcial Unilateral 41000005 0,0000 370 0
3,00 0,00 792,00
41140044 Tireoidectomia Parcial Bilateral 41000005 0,0000 500 0
4,00 0,00 1.083,00
41140052 Tireoidectomia Total 41000005 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.250,00
Tabelas:Assistência à Saúde:Procedimento:Amb:. Descrição
79

Tabela de Procedimentos AMB 02/02/2012 15:58
Código Descricão Espec. Filme/m2 Aux Inc Porte PorteCH COpCH HonCH
41140060 Tireoidectomia Total com Esvaziamento Ganglionar Unilateral 41000005 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.667,00
41140079 Tireoidectomia Total com Esvaziamento Ganglionar Bilateral 41000005 0,0000 1100 0
6,00 0,00 2.083,00
41140080 Istmectomia ou Nodulectomia 41000005 0,0000 0 0
0,00 0,00
41150015 Biópsia de Paratireóide 41000005 0,0000 175 0
1,00 0,00 667,00
41150023 Adenoma - Ressecção 41000005 0,0000 370 0
3,00 0,00 792,00
41150030 Tratamento Cirúrgico do Hiperparatireoidismo 41000005 0,0000 500 0
4,00 0,00 1.083,00
41150031 Paratireoidectomia Subtotal 41000005 0,0000 500 0
4,00 0,00 1.083,00
41150040 Paratireoidectomia com Toracotomia 41000005 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.083,00
41150058 Paratireoidectomia com Esvaziamento Cervical (Unilateral) 41000005 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.250,00
41150066 Paratireoidectomia com Esvaziamento Cervical (Bilateral) 41000005 0,0000 1100 0
6,00 0,00 1.667,00
41150074 Paratireoidectomia Total com Implante de Paratireóides 41000005 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.250,00
41150082 Reimplante de Paratireóide Previamente Preservada 41000005 0,0000 500 0
4,00 0,00 667,00
42010012 Exames Bacterioscópicos de Lesão Cutânea, Muco ou Linfa 42000009 0,0000 0 0
0,00 30,00
42010020 Exame Citológico de Lesão Cutânea 42000009 0,0000 0 0
0,00 30,00
42010039 Exame Micológico Direto (por Local) 42000009 0,0000 0 0
0,00 30,00
42010047 Exame Micológico - Cultura e Identificação de Colônia 42000009 0,0000 0 0
0,00 30,00
42010055 Intradermo Reação - por Unidade 42000009 0,0000 0 0
0,00 27,00
42010063 Teste Epicutâneo - por Unidade 42000009 0,0000 0 0
0,00 40,00
42010071 Tricograma para Dermatologia / Mineralograma para Toxicologia (Exclui Medicina Ortomolecular) 42000009 0,0000 0 0
0,00 50,00
42010080 Dermato-Histopatológico 42000009 0,0000 0 0
0,00 117,00
42020026 Actinoterapia (por Sessão) 42000009 0,0000 0 0
0,00 20,00
42020034 Bota de Unna - Confecção 42000009 0,0000 0 0
0,00 70,00
42020042 Calosidade e/ou Mal Perfurante - Desbastamento (por Lesão) 42000009 0,0000 0 0
0,00 100,00
42020050 Crioterapia (Grupo de até 5 Lesões 42000009 0,0000 0 0
0,00 70,00
42020069 Crioterapia (com Nitrogênio Líquido (Grupo de até 5 Lesões)) 42000009 0,0000 0 0
0,00 120,00
42020077 Epilação - por Sessão 42000009 0,0000 0 0
0,00 100,00
42020093 Infiltração Intralesional, Cicatricial e Hemangiomas (por Sessão) 42000009 0,0000 0 0
0,00 50,00
42020107 Cauterização Química (por Grupo de até 5 Lesões) 42000009 0,0000 0 0
0,00 120,00
42020115 Esfoliação Química Superficial - por Sessão 42000009 0,0000 0 0
0,00 150,00
42020123 Esfoliação Química Profunda - por Sessão 42000009 0,0000 0 0
0,00 300,00
42020131 Crioterapia de Neoplasia Cutânea com Nitrogênio Líquido 42000009 0,0000 0 0
0,00 300,00
42020140 Fototerapia com Uva (Puva) para Tratamento de Psoríase ou Vitiligo (por Sessão) 42000009 0,0000 0 0
0,00 50,00
42030013 Curetagem, Eletrocoagulação e/ou Dermoabrasão de Lesões de Pele e Mucosas (por Sessão) 42000009 0,0000 0 0
0,00 250,00
42030021 Biópsia de Pele, Tumores Superficiais, Tecido Celular Subcutâneo, Linfonodo Superficial, Unha, Etc 42000009 0,0000 0 0
0,00 70,00
Tabelas:Assistência à Saúde:Procedimento:Amb:. Descrição
80

Tabela de Procedimentos AMB 02/02/2012 15:58
Código Descricão Espec. Filme/m2 Aux Inc Porte PorteCH COpCH HonCH
42030030 Biópsia Incisional 42000009 0,0000 0 0
0,00 100,00
42030048 Cirurgia do Acne (Incisão e Esvaziamento de Lesões Acnéicas) (Grupo de 5 Lesões) 42000009 0,0000 0 0
0,00 60,00
42030056 Curetagem de Lesões de Pele e Mucosas (por Grupo de até 05 Lesões) 42000009 0,0000 0 0
0,00 100,00
42030064 Desbridamento Cirúrgico (Escara ou Ulceração) 42000009 0,0000 0 0
0,00 150,00
42030072 Eletrocoagulação e/ou Dermoabrasão de Lesões de Pele e Mucosas (por Grupo de até 5 Lesões) 42000009 0,0000 0 0
0,00 120,00
42030080 Exérese e Sutura de Lesões com ou sem Rotação de Retalhos 42000009 0,0000 0 0
0,00 450,00
42030099 Excisão e Sutura de Lábio ou Orelha - em Cunha 42000009 0,0000 0 0
0,00 250,00
42030102 Tratamento Cirúrgico de Hemangiomas Linfangiomas ou Nevus (Excisão e Sutura - até 5 Lesões) 42000009 0,0000 0 0
0,00 250,00
42030110 Matricectomia (Exérese de Unha Encravada) 42000009 0,0000 0 0
0,00 150,00
42030129 Excisão e Sutura com Plástica em "Z" 42000009 0,0000 0 0
0,00 400,00
42030137 Exérese e Sutura Simples de Pequenas Lesões - Grupo de até 5 Lesões 42000009 0,0000 0 0
0,00 150,00
42030145 Exérese de Calo Cutâneo 42000009 0,0000 0 0
0,00 100,00
42030153 Exérese de Cisto Sebáceo - por Lesão 42000009 0,0000 0 0
0,00 150,00
42030161 Tratamento Cirúrgico do Lipoma 42000009 0,0000 0 0
0,00 150,00
42030170 Exérese de Unha 42000009 0,0000 0 0
0,00 100,00
42030188 Fulguração de Telangiectasias ou Dermatose Papulosa (por Grupo de 5 Lesões) 42000009 0,0000 0 0
0,00 100,00
42030190 Cirurgia da Hidrosadenite 42000009 0,0000 0 0
0,00 100,00
42030196 Incisão e Drenagem de Abscesso, Hematoma, Flegmão e/ou Panarício 42000009 0,0000 0 0
0,00 100,00
42030200 Retirada de Corpo Estranho Subcutâneo 42000009 0,0000 0 0
0,00 100,00
42030218 Retirada de Lesão por "Shaving" - por Lesão 42000009 0,0000 0 0 Não
0,00 70,00
42030226 Tratamento da Miiase Furunculóide (por Lesão) 42000009 0,0000 0 0
0,00 100,00
42030234 Exérese de Lesão com Auto-Enxertia 42000009 0,0000 250 0
2,00 0,00 500,00
42030242 Curetagem e Eletrocoagulação de Ca de Pele (por Lesão) 42000009 0,0000 0 0
0,00 208,00
42030250 Excisão e Sutura Simples de Tumor de Pele 42000009 0,0000 0 0
0,00 292,00
42030269 Incisão e Drenagem de Flegmão 42000009 0,0000 0 0
0,00 167,00
42030277 Lasercirurgia - por Sessão 42000009 0,0000 0 0
0,00 417,00
42030285 Criocirurgia (Nitrogênio Líquido) de Neoplasias Cutâneas 42000009 0,0000 250 0
2,00 0,00 271,00
42030290 Biópsia de Unha 42000009 0,0000 0 0
0,00 70,00
42030300 Biópsia de Face 42000009 0,0000 0 0
0,00 70,00
42030310 Coleta de Raspado Dérmico em Lesões e Sítios Específicos para Baciloscopia 42000009 0,0000 0 0
0,00 10,00
42030320 Curetagem, Eletrocoagulação e/ou Dermoabrasão de Lesões de Pele e Mucosas (por Grupo de até 10 Lesões) 42000009
0 0 Não
0,00 70,00
43010016 Refluxo Gastroesofágico - Tratamento Cirúrgico 43000002 0,0000 500 0
4,00 0,00 1.200,00
43010024 Tratamento Cirúrgico do Megaesofago (Refluxo) 43000002 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.200,00
43010032 Tratamento Cirúrgico do Divertículo Faringoesofágico 43000002 0,0000 370 0
3,00 0,00 700,00
Tabelas:Assistência à Saúde:Procedimento:Amb:. Descrição
81

Tabela de Procedimentos AMB 02/02/2012 15:58
Código Descricão Espec. Filme/m2 Aux Inc Porte PorteCH COpCH HonCH
43010040 Tratamento Cirúrgico do Divertículo Esofágico 43000002 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.200,00
43010059 Derivação Esofágica sem Toracotomia 43000002 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.300,00
43010067 Derivação Esofágica com Toracotomia 43000002 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.500,00
43010075 Esofagectomia com ou sem Toracotomia 43000002 0,0000 1100 0
6,00 0,00 2.000,00
43010083 Esofagectomia com Toracotomia e Esvaziamento Ganglionar Radical 43000002 0,0000 1100 0
6,00 0,00 2.000,00
43010091 Esofagostomia 43000002 0,0000 250 0
2,00 0,00 700,00
43010105 Esofagorrafia Cervical 43000002 0,0000 370 0
3,00 0,00 800,00
43010113 Esofagorrafia Torácica 43000002 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.200,00
43010121 Ressecção do Esôfago Cervical com Esvaziamento Ganglionar Unilateral 43000002 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.500,00
43010130 Ressecção do Esôfago Cervical com ou sem Esvaziamento Ganglionar 43000002 0,0000 750 0
5,00 0,00 2.000,00
43010148 Ressecção do Esôfago Cervical com Faringo-Laringo-Esofagectomia e Plástica para Neoesôfago 43000002 0,0000 1100 0
6,00 0,00 3.000,00
43010156 Ressecção do Esôfago Cervical e/ou Torácico e Transplante com Microcirurgia 43000002 0,0000 1100 0
6,00 0,00 3.200,00
43010172 Tratamento Cirúrgico das Varizes Esofágicas 43000002 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.500,00
43010180 Tunelização Esofágica 43000002 0,0000 370 0
3,00 0,00 1.000,00
43010199 Autotransplante com Microcirurgia 43000002 0,0000 1600 0
7,00 0,00 2.500,00
43010202 Ph-Metria Esofágica 43000002 0,0000 0 0
0,00 700,00
43010210 Manometria Esofágica para Localização dos Esfíncteres Pré-Ph-Metria 43000002 0,0000 0 0
0,00 417,00
43010215 Manometria Esofágica com ou sem Teste Provocativo 43000002 0,0000 0 0
0,00 417,00
43010229 Esofagoplastia (Coloplastia) 43000002 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.250,00
43010233 Reabilitação Perineal/Vesico-Uretral com ou sem Biofeedback - por Sessão 43000002 0,0000 0 0
0,00 600,00
43010237 Esofagoplastia (Gastroplastia) 43000002 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.250,00
43010245 Faringo-Laringo-Esofagectomia Total com ou sem Toracotomia 43000002 0,0000 1600 0
7,00 0,00 2.500,00
43010253 Esofagectomia Distal com Toracotomia/ com ou sem Linfadenectomia 43000002 0,0000 1600 0
7,00 0,00 2.083,00
43010261 Esofagectomia Distal sem Toracotomia/ com ou sem Linfadenectomia 43000002 0,0000 1600 0
7,00 0,00 1.875,00
43010270 Reintervenção sobre a Transição Esôfago Gástrica 43000002 0,0000 1100 0
6,00 0,00 1.250,00
43010280 Dissecção do Esôfago Torácico 43000002 0,0000 1100 0
6,00 0,00 1.330,00
43020011 Conversão de Anastomose Gastrojejunal 43000002 0,0000 500 0
4,00 0,00 1.400,00
43020020 Degastrogastrectomia com Vagotomia 43000002 0,0000 500 0
4,00 0,00 1.600,00
43020038 Gastrostomia - Fechamento 43000002 0,0000 370 0
3,00 0,00 600,00
43020046 Gastrorrafia 43000002 0,0000 370 0
3,00 0,00 600,00
43020054 Gastrostomia para Qualquer Finalidade 43000002 0,0000 175 0
1,00 0,00 600,00
43020062 Gastrostomia - Confecção 43000002 0,0000 370 0
3,00 0,00 600,00
43020070 Gastrectomia sem Vagotomia/ com ou sem Linfadenectomia 43000002 0,0000 500 0
4,00 0,00 1.300,00
43020089 Gastrectomia com Vagotomia/ com ou sem Linfadenectomia 43000002 0,0000 500 0
4,00 0,00 1.300,00
Tabelas:Assistência à Saúde:Procedimento:Amb:. Descrição
82

Tabela de Procedimentos AMB 02/02/2012 15:58
Código Descricão Espec. Filme/m2 Aux Inc Porte PorteCH COpCH HonCH
43020097 Gastrectomia com ou sem Vagotomia/ com Linfadenectomia 43000002 0,0000 500 0
4,00 0,00 1.700,00
43020100 Gastrectomia Total ou Parcial sem Linfadenectomia (Via Abdominal) 43000002 0,0000 750 0
5,00 0,00 2.000,00
43020119 Gastrectomia Total Via Tóraco-Abdominal com Linfadenectomia 43000002 0,0000 1100 0
6,00 0,00 2.500,00
43020127 Gastrectomia com Esplenectomia Pancreatectomia Parcial e Linfadenectomia com Toracotomia 43000002 0,0000 1100 0
6,00 0,00 3.000,00
43020135 Gastroenteroanastomose 43000002 0,0000 370 0
3,00 0,00 1.200,00
43020143 Piloroplastia 43000002 0,0000 370 0
3,00 0,00 750,00
43020151 Vagotomia (Qualquer Tipo) - com Operação de Drenagem 43000002 0,0000 370 0
3,00 0,00 1.200,00
43020160 Vagotomia (Superseletiva ou Gástrica Proximal) 43000002 0,0000 500 0
4,00 0,00 1.200,00
43020178 Tratamento Cirúrgico das Varizes Gástricas 43000002 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.200,00
43020186 Gastrectomia com Reconstrução Jejunal sem Toracotomia 43000002 0,0000 1100 0 Não 6,00 0,00 1.583,00
43020194 Degastrogastrectomia sem Vagotomia 43000002 0,0000 1100 0
6,00 0,00 1.250,00
43020208 Gastrectomia Total ou Parcial com Linfadenectomia 43000002 0,0000 1100 0
6,00 0,00 2.333,00
43020216 Colocação de Banda Gástrica (Ajustável ou Não) por Videolaparoscopia ou Via Laparotômica (com Diretriz de
Utilização)
43000002
0,0000 1100 0 Não 6,00
43020224 Vagotomia (Gástrica Proximal ou Superseletiva com Duodenoplastia) 43000002 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.083,00
43020232 Gastrectomia com Reconstrução Jejunal com Toracotomia 43000002 0,0000 1100 0 Não 6,00 0,00 1.667,00
43020240 Gastroplastia (Cirurgia Bariátrica) - com Diretriz de Utilização 43000002 0,0000 370 0 Não 3,00 0,00 2.600,00
43030025 Apendicectomia 43000002 0,0000 370 0
3,00 0,00 800,00
43030033 Amputação Abdômino-Perineal do Reto 43000002 0,0000 750 0
5,00 0,00 3.000,00
43030041 Amputação do Reto por Procidência 43000002 0,0000 250 0
2,00 0,00 1.200,00
43030050 Colectomia sem Colostomia 43000002 0,0000 500 0
4,00 0,00 1.500,00
43030068 Colectomia com Ileostomia 43000002 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.500,00
43030076 Colectomia com Íleo-Reto-Anastomose 43000002 0,0000 750 0
5,00 0,00 2.500,00
43030084 Colostomia - Confecção / Fechamento 43000002 0,0000 370 0
3,00 0,00 800,00
43030092 Destorção de Volvo por Laparotomia 43000002 0,0000 370 0
3,00 0,00 800,00
43030106 Destorção de Volvo por Via Endoscópica 43000002 0,0000 0 0
0,00 300,00
43030114 Enterotomia e/ou Enterorrafia 43000002 0,0000 370 0
3,00 0,00 800,00
43030122 Entero-Anastomose 43000002 0,0000 370 0
3,00 0,00 800,00
43030130 Enteropexia 43000002 0,0000 370 0
3,00 0,00 800,00
43030149 Esvaziamento Pélvico (Anterior ou Posterior) 43000002 0,0000 500 0
4,00 0,00 2.000,00
43030157 Esvaziamento Pélvico (Total) 43000002 0,0000 1100 0
6,00 0,00 2.500,00
43030165 Fechamento de Colostomia ou Enterostomia (Rn 82 - Fechamento de Enterostomia (Qualquer Segmento)) 43000002 0,0000 370 0
3,00 0,00 550,00
43030173 Fecaloma - Remoção Manual 43000002 0,0000 0 0
0,00 250,00
43030181 Ileostomia 43000002 0,0000 370 0
3,00 0,00 800,00
43030190 Ileostomia Continente (Qualquer Técnica) 43000002 0,0000 370 0
3,00 0,00 1.300,00
Tabelas:Assistência à Saúde:Procedimento:Amb:. Descrição
0,00
83
1.333,00

Tabela de Procedimentos AMB 02/02/2012 15:58
Código Descricão Espec. Filme/m2 Aux Inc Porte PorteCH COpCH HonCH
43030203 Invaginação Intestinal sem Ressecção - Tratamento Cirúrgico 43000002 0,0000 370 0
3,00 0,00 800,00
43030211 Jejunostomia 43000002 0,0000 370 0
3,00 0,00 800,00
43030220 Proctocolectomia 43000002 0,0000 750 0
5,00 0,00 2.500,00
43030238 Procidência do Reto - Redução Manual 43000002 0,0000 0 0
0,00 150,00
43030246 Ressecção de Intestino Delgado 43000002 0,0000 500 0
4,00 0,00 1.000,00
43030254 Retossigmoidectomia 43000002 0,0000 500 0
4,00 0,00 1.800,00
43030270 Fixação do Reto 43000002 0,0000 370 0
3,00 0,00 1.200,00
43030289 Tumor Anorretal - Ressecção 43000002 0,0000 175 0
1,00 0,00 300,00
43030297 Colotomia e Colorrafia 43000002 0,0000 500 0
4,00 0,00 800,00
43030300 Cirurgia de Abaixamento 43000002 0,0000 1100 0
6,00 0,00 2.500,00
43030319 Cirurgia de Acesso Posterior 43000002 0,0000 1100 0
6,00 0,00 1.500,00
43030327 Proctocolectomia com Reservatório Ileal 43000002 0,0000 1100 0
6,00 0,00 3.000,00
43030335 Colectomia com Colostomia 43000002 0,0000 1100 0
6,00 0,00 1.500,00
43030340 Omentectomia 43000002 0,0000 370 0
3,00 0,00 809,00
43030350 Cecostomia 43000002 0,0000 370 0
3,00 0,00 800,00
43040012 Abscesso Anorretal - Drenagem 43000002 0,0000 0 0
0,00 250,00
43040039 Cerclagem Anal 43000002 0,0000 0 0
0,00 250,00
43040047 Corpo Estranho do Reto - Retirada 43000002 0,0000 0 0
0,00 150,00
43040055 Dilatação do Ânus e/ou do Reto 43000002 0,0000 0 0
0,00 100,00
43040063 Estenose Anal - Tratamento Cirúrgico 43000002 0,0000 175 0
1,00 0,00 400,00
43040071 Esfincteroplastia Anal 43000002 0,0000 175 0
1,00 0,00 600,00
43040080 Fístula Reto-Vaginal e Fístula Anal em Ferradura - Tratamento Cirúrgico 43000002 0,0000 175 0
1,00 0,00 600,00
43040098 Fissurectomia com ou sem Esfincterotomia 43000002 0,0000 175 0
1,00 0,00 400,00
43040101 Fistulectomia Anal (em Um Tempo) 43000002 0,0000 175 0
1,00 0,00 600,00
43040110 Fistulectomia Anal (em Dois Tempo) 43000002 0,0000 175 0
1,00 0,00 800,00
43040128 Hemorróidas - Ligadura Elástica (por Sessão) 43000002 0,0000 0 0
0,00 100,00
43040136 Hemorróidas - Tratamento Esclerosante (por Sessão) 43000002 0,0000 0 0
0,00 100,00
43040144 Hemorroidectomia Aberta ou Fechada, com ou sem Esfincterotomia 43000002 0,0000 370 0
3,00 0,00 600,00
43040152 Laceração Anorretal - Tratamento Cirúrgico 43000002 0,0000 250 0
2,00 0,00 600,00
43040160 Lesão Anal - Eletrocauterização 43000002 0,0000 0 0
0,00 200,00
43040179 Prurido Anal - Tratamento Cirúrgico 43000002 0,0000 175 0
1,00 0,00 250,00
43040187 Reconstituição de Esfincter Anal por Plástica Muscular 43000002 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.500,00
43040195 Trombose Hemorroidária - Exérese 43000002 0,0000 0 0
0,00 150,00
43040209 Polipectomia por Retossigmoidoscopia 43000002 0,0000 175 0
1,00 0,00 480,00
Tabelas:Assistência à Saúde:Procedimento:Amb:. Descrição
84

Tabela de Procedimentos AMB 02/02/2012 15:58
Código Descricão Espec. Filme/m2 Aux Inc Porte PorteCH COpCH HonCH
43040217 Retossigmoidoscopia 43000002 0,0000 0 0
0,00 150,00
43040225 Retossigmoidoscopia Rígida ou Flexível com ou sem Biópsia e/ou Citologia 43000002 0,0000 0 0
0,00 200,00
43040233 Manometria Anorretal 43000002 0,0000 0 0
0,00 417,00
43040241 Abscesso Isquio-Retal - Drenagem 43000002 0,0000 0 0
0,00 208,00
43040250 Excisão de Plicoma 43000002 0,0000 0 0
0,00 150,00
43040260 Criptectomia 43000002 0,0000 0 0
0,00 150,00
43040270 Esfincterotomia 43000002 0,0000 250 0
2,00 0,00 400,00
43040280 Fistulectomia Anorretal com Abaixamento Mucoso 43000002 0,0000 175 0
1,00 0,00 600,00
43040290 Papilectomia 43000002 0,0000 175 0
1,00 0,00 100,00
43040300 Reconstrução Total Anoperineal 43000002 0,0000 1100 0
6,00 0,00 1.600,00
43040310 Tratamento Cirúrgico de Retocele 43000002 0,0000 250 0
2,00 0,00 620,00
43050018 Abscesso Hepático - Drenagem Cirúrgica 43000002 0,0000 370 0
3,00 0,00 1.000,00
43050026 Drenagem Percutânea de Cisto ou Abscesso Hepático ou Pancreático 43000002 0,0000 370 0
3,00 0,00 750,00
43050034 Biópsia Hepática Transparietal 43000002 0,0000 0 0
0,00 250,00
43050042 Cateterismo Arterial para Quimioterapia 43000002 0,0000 370 0
3,00 0,00 700,00
43050050 Desvascularização Hepática 43000002 0,0000 370 0
3,00 0,00 1.000,00
43050069 Drenagem Biliar Trans-Hepática 43000002 0,0000 370 0
3,00 0,00 1.300,00
43050077 Hepatorrafia 43000002 0,0000 500 0
4,00 0,00 1.000,00
43050085 Lobectomia Hepática 43000002 0,0000 1100 0
6,00 0,00 2.200,00
43050093 Enucleação de Metástases Hepáticas 43000002 0,0000 500 0
4,00 0,00 1.000,00
43050107 Segmentectomia Hepática 43000002 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.800,00
43050115 Trissegmentectomias 43000002 0,0000 1100 0
6,00 0,00 3.000,00
43050123 Colédoco ou Hepaticoplastia 43000002 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.800,00
43050131 Colecistostomia 43000002 0,0000 370 0
3,00 0,00 600,00
43050140 Colédoco ou Hepático-Jejunostomia 43000002 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.500,00
43050158 Colédoco-Duodenostomia 43000002 0,0000 500 0
4,00 0,00 1.300,00
43050160 Coledocotomia ou Coledocostomia com Colecistectomia 43000002 0,0000 500 0
4,00 0,00 1.000,00
43050166 Coledocotomia ou Coledocostomia sem Colecistectomia 43000002 0,0000 500 0
4,00 0,00 1.200,00
43050174 Colecistectomia com Fístula Biliodigestiva 43000002 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.400,00
43050182 Colecistectomia sem Colangiografia 43000002 0,0000 500 0
4,00 0,00 1.000,00
43050190 Colecistectomia com Colangiografia 43000002 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.200,00
43050204 Papilotomia Transduodenal 43000002 0,0000 500 0
4,00 0,00 1.300,00
43050212 Hepatorrafia Complexa C/Lesão de Estruturas Vasculares Biliares 43000002 0,0000 1100 0
6,00 0,00 1.700,00
43050220 Colecistojejunostomia 43000002 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.100,00
Tabelas:Assistência à Saúde:Procedimento:Amb:. Descrição
85

Tabela de Procedimentos AMB 02/02/2012 15:58
Código Descricão Espec. Filme/m2 Aux Inc Porte PorteCH COpCH HonCH
43050239 Coledoscopia Intra-Operatória 43000002 0,0000 500 0
4,00 0,00 240,00
43050247 Transplante de Fígado 43000002 0,0000 1600 0
7,00 0,00 3.500,00
43050255 Ressecção de Tumor de Vesícula ou da Via Biliar sem Hepatectomia 43000002 0,0000 750 0
5,00 0,00 2.500,00
43050263 Ressecção de Tumor de Vesícula ou da Via Biliar com Hepatectomia 43000002 0,0000 1100 0
6,00 0,00 3.000,00
43050271 Ressecção de Cisto de Colédoco 43000002 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.800,00
43050280 Sequestrectomia Hepática 43000002 0,0000 1100 0
6,00 0,00 1.000,00
43050298 Anastomose Biliodigestiva Intra-Hepática 43000002 0,0000 1100 0
6,00 0,00 3.000,00
43050301 Tratamento Cirúrgico de Estenose Cicatricial das Vias Biliares 43000002 0,0000 1100 0
6,00 0,00 3.000,00
43050310 Lobectomia Hepática Direita 43000002 0,0000 750 0
5,00 0,00 2.200,00
43050328 Ressecção de Cisto Hepático sem Hepatectomia 43000002 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.300,00
43050336 Biópsia Hepática por Laparotomia 43000002 0,0000 0 0
0,00 208,00
43050344 Ressecção de Cisto Hepático com Hepatectomia 43000002 0,0000 1100 0
6,00 0,00 1.750,00
43050350 Biópsia Hepática por Videolaparoscopia 43000002 0,0000 750 0 Não 5,00 0,00 677,00
43050360 Colecistectomia com Colangiografia por Videolaparoscopia 43000002 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.200,00
43050365 Colecistectomia sem Colangiografia por Videolaparoscopia 43000002 0,0000 500 0
4,00 0,00 1.000,00
43050370 Esclerose Percutânea Dirigida ou Não de Tumor Hepático (Alcoolização) 43000002 0,0000 370 0
3,00 0,00 750,00
43050380 Punção Hepática para Drenagem de Abscessos 43000002 0,0000 370 0
3,00 0,00 750,00
43060013 Cistos Pancreáticos - Tratamento Cirúrgico 43000002 0,0000 370 0
3,00 0,00 1.300,00
43060021 Pancreato-Duodenectomia com Linfadenectomia 43000002 0,0000 1100 0
6,00 0,00 3.000,00
43060030 Pancreato-Enterostomia 43000002 0,0000 370 0
3,00 0,00 1.500,00
43060048 Pancreatectomia Corpo Caudal com Preservação do Baço 43000002 0,0000 370 0
3,00 0,00 1.000,00
43060056 Pancreatectomia Parcial ou Total/Sequestrectomia 43000002 0,0000 500 0
4,00 0,00 1.500,00
43060064 Pancreatorrafia 43000002 0,0000 370 0
3,00 0,00 1.200,00
43060072 Transplante de Pâncreas 43000002 0,0000 1600 0
7,00 0,00 3.500,00
43060080 Enucleação de Tumores Pancreáticos 43000002 0,0000 750 0
5,00 0,00 917,00
43060099 Biópsia de Pâncreas por Punção Dirigida 43000002 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.000,00
43060102 Biópsia de Pâncreas 43000002 0,0000 750 0
5,00 0,00 917,00
43070019 Biópsia Esplênica 43000002 0,0000 0 0
0,00 250,00
43070027 Esplenorrafia 43000002 0,0000 370 0
3,00 0,00 1.000,00
43070035 Esplenectomia Total 43000002 0,0000 370 0
3,00 0,00 1.500,00
43070043 Esplenectomia Parcial 43000002 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.500,00
43080014 Biópsia de Parede Abdominal 43000002 0,0000 0 0
0,00 120,00
43080022 Cisto Sacro-Coccígeo - Tratamento Cirúrgico 43000002 0,0000 175 0
1,00 0,00 550,00
43080023 Cisto Sacral - Tratamento Cirúrgico 43000002 0,0000 175 0
1,00 0,00 550,00
Tabelas:Assistência à Saúde:Procedimento:Amb:. Descrição
86

Tabela de Procedimentos AMB 02/02/2012 15:58
Código Descricão Espec. Filme/m2 Aux Inc Porte PorteCH COpCH HonCH
43080030 Diástase dos Retos Abdominais - Tratamento Cirúrgico 43000002 0,0000 250 0
2,00 0,00 600,00
43080049 Herniorrafia com Ressecção Intestinal (Estrangulada) 43000002 0,0000 500 0
4,00 0,00 1.200,00
43080057 Herniorrafia sem Ressecção Intestinal (Encarcerada) 43000002 0,0000 370 0
3,00 0,00 800,00
43080065 Herniorrafia Crural (Unilateral) 43000002 0,0000 250 0
2,00 0,00 700,00
43080073 Herniorrafia Crural - Bilateral 43000002 0,0000 370 0
3,00 0,00 1.000,00
43080081 Herniorrafia Diafragmática - por Via Torácica 43000002 0,0000 500 0
4,00 0,00 1.400,00
43080090 Herniorrafia Diafragmática - por Via Abdominal 43000002 0,0000 370 0
3,00 0,00 1.200,00
43080103 Herniorrafia Epigástrica 43000002 0,0000 250 0
2,00 0,00 700,00
43080111 Herniorrafia Incisional 43000002 0,0000 370 0
3,00 0,00 700,00
43080120 Herniorrafia Inguinal (Unilateral) 43000002 0,0000 250 0
2,00 0,00 800,00
43080138 Herniorrafia Inguinal (Bilateral) 43000002 0,0000 370 0
3,00 0,00 1.000,00
43080146 Herniorrafia Lombar 43000002 0,0000 370 0
3,00 0,00 800,00
43080154 Herniorrafia Recidivante 43000002 0,0000 370 0
3,00 0,00 1.000,00
43080155 Herniorrafia Recidivante por Videolaparoscopia 43000002 0,0000 370 0
3,00 0,00 1.000,00
43080162 Herniorrafia Umbilical 43000002 0,0000 250 0
2,00 0,00 650,00
43080170 Laparotomia Exploradora para Biópsia, Drenagem de Abscesso ou Liberação de Bridas em Vigência de Ocl 43000002 0,0000 370 0
3,00 0,00 800,00
43080189 Laparatomia para Drenagem de Abscessos 43000002 0,0000 370 0
3,00 0,00 1.000,00
43080197 Laparatomia para Liberação de Bridas em Vigência de Oclusão 43000002 0,0000 370 0
3,00 0,00 1.000,00
43080199 Videolaparoscopia para Diagnóstico com ou sem Biópsias e para Os Procedimentos de Drenagem de Coleçõ 43000002 0,0000 370 0
3,00 0,00 800,00
43080200 Paracentese Abdominal 43000002 0,0000 0 0
0,00 150,00
43080227 Ressutura da Parede Abdominal (por Deiscência Total ou Evisceração) 43000002 0,0000 370 0
3,00 0,00 800,00
43080235 Reparação de Outras Hérnias (Inclui Herniorrafia Muscular) 43000002 0,0000 250 0
2,00 0,00 800,00
43080243 Ressecção de Cisto ou Fístula de Úraco 43000002 0,0000 250 0
2,00 0,00 600,00
43080251 Ressecção de Cisto ou Fístula ou Restos do Ducto Onfalomesentérico 43000002 0,0000 250 0
2,00 0,00 600,00
43080260 Pneumoperítono (por Sessão) 43000002 0,0000 0 0
0,00 125,00
43080278 Laparostomia 43000002 0,0000 0 0
0,00 583,00
43080286 Hérniorrafia Incisional Complexa (com Colocação de Tela ou Remoção de Retalho) 43000002 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.250,00
43080294 Epiploplastia 43000002 0,0000 370 0
3,00 0,00 500,00
44010010 Biópsia da Paratireóide 44000006 0,0000 175 0
1,00 0,00 400,00
44010028 Adenoma - Ressecção 44000006 0,0000 370 0
3,00 0,00 800,00
44010036 Paratireoidectomia Subtotal 44000006 0,0000 500 0
4,00 0,00 900,00
44010044 Paratireoidectomia com Esternotomia 44000006 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.300,00
44010052 Paratireoidectomia com Esvaziamento Cervical (Unilateral) 44000006 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.200,00
44010060 Paratireoidectomia com Esvaziamento Cervical (Bilateral) 44000006 0,0000 1100 0
6,00 0,00 1.450,00
Tabelas:Assistência à Saúde:Procedimento:Amb:. Descrição
87

Tabela de Procedimentos AMB 02/02/2012 15:58
Código Descricão Espec. Filme/m2 Aux Inc Porte PorteCH COpCH HonCH
44020015 Supra-Renalectomia Unilateral 44000006 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.000,00
44020023 Supra-Renalectomia Bilateral 44000006 0,0000 1100 0
6,00 0,00 1.300,00
44030010 Biópsia do Timo 44000006 0,0000 250 0
2,00 0,00 300,00
44030029 Timectomia 44000006 0,0000 750 0
5,00 0,00 800,00
44040016 Biópsia de Tireóide 44000006 0,0000 175 0
1,00 0,00 200,00
44040024 Bócio Intratorácico - Estirpação por Via Transesternal 44000006 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.200,00
44040032 Tireoidectomia Parcial com ou sem Esvaziamento Ganglionar (Unilateral) 44000006 0,0000 370 0
3,00 0,00 550,00
44040040 Tireoidectomia Parcial com ou sem Esvaziamento Ganglionar (Bilateral) 44000006 0,0000 500 0
4,00 0,00 800,00
44040059 Tireoidectomia Total com ou sem Esvaziamento Ganglionar 44000006 0,0000 750 0
5,00 0,00 900,00
44040067 Tireoidectomia Total com Esvaziamento Ganglionar (Unilateral) 44000006 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.100,00
44040075 Tireoidectomia Total com Esvaziamento Ganglionar (Bilateral) 44000006 0,0000 1100 0
6,00 0,00 1.450,00
45010013 Amniocentese 45000000 0,0000 0 0
0,00 100,00
45010021 Anuscopia 45000000 0,0000 0 0
0,00 60,00
45010023 Colposcopia 45000000 0,0000 0 0
0,00 60,00
45010025 Vulvoscopia 45000000 0,0000 0 0
0,00 60,00
45010030 Exame a Fresco do Conteúdo Vaginal e Cervical 45000000 0,0000 0 0
0,00 20,00
45010048 Laparoscopia Ginecológica com ou sem Biópsia (Diagnóstica) - Inclui Cromotubagem 45000000 0,0000 250 0 Não 2,00 0,00 300,00
45010056 Persuflação Tubaria (Incluindo Gás) 45000000 0,0000 0 0
0,00 50,00
45010064 Teste de Huhner 45000000 0,0000 0 0
0,00 50,00
45010072 Cardiotocografia Anteparto 45000000 0,0000 0 0
0,00 100,00
45010080 Tococardiografia Anteparto com Estímulo Ocitócico (Prova de Pose) 45000000 0,0000 0 0
0,00 150,00
45010099 Cardiotocografia Intraparto (por Hora) até 6 Horas Externa 45000000 0,0000 0 0
0,00 150,00
45010102 Ultra-Sonografia Obstétrica Convencional com Doppler Colorido (Dopplerfluxometria) 45000000 0,0000 0 0
0,00 300,00
45010110 Ultra-Sonografia Obstétrica: Perfil Biofísico Fetal 45000000 0,0000 0 0
0,00 200,00
45010129 Amniocentese sob Controle da Ultra-Sonografia Obstétrica 45000000 0,0000 0 0
0,00 150,00
45010137 Histeroscopia Diagnóstica 45000000 0,0000 250 0
2,00 0,00 240,00
45010145 Biópsia do Vilo Corial 45000000 0,0000 0 0
0,00 125,00
45010153 Cordocentese 45000000 0,0000 0 0
0,00 125,00
45010161 Amnioscopia 45000000 0,0000 0 0
0,00 25,00
45010170 Coleta de Material Cérvico-Vaginal 45000000 0,0000 0 0
0,00 20,00
45020019 Cauterização Química de Lesões de Colo Uterino (por Grupo de até 5 Lesões) 45000000 0,0000 0 0
0,00 100,00
45020027 Eletrocauterização ou Criocauterização de Lesões de Colo Uterino (por Grupo de até 5 Lesões) 45000000 0,0000 0 0
0,00 100,00
45020035 Hidrotubação, Tratamento Completo (Incluindo Medicamento) 45000000 0,0000 0 0
0,00 50,00
45020043 Persuflação Tubária, Tratamento Completo (Incluído Gás) 45000000 0,0000 0 0
0,00 50,00
Tabelas:Assistência à Saúde:Procedimento:Amb:. Descrição
88

Tabela de Procedimentos AMB 02/02/2012 15:58
Código Descricão Espec. Filme/m2 Aux Inc Porte PorteCH COpCH HonCH
45020051 Histeroscopia Cirúrgica P/ Biópsia Dirigida, Lise de Sinéquias, Retirada de Corpo Estranho 45000000 0,0000 370 0
3,00 0,00 430,00
45020060 Histeroscopia com Ressectoscópio para Miomectomia, Polipectomia, Metroplastia, Endometrectomia e Res 45000000 0,0000 500 0
4,00 0,00 600,00
45020078 Endometriose - Tratamento Cirúrgico 45000000 0,0000 500 0
4,00 0,00 700,00
45020086 Laparoscopia Ginecológica com ou sem Biópsia - Inclui Cromotubagem 45000000 0,0000 500 0 Não 4,00 0,00 850,00
45020094 Cauterização Química de Lesões da Vulva (por Grupo de até 5 Lesões) 45000000 0,0000 0 0
0,00 100,00
45020100 Metroplastia (Histeroscópica) 45000000 0,0000 500 0
4,00 0,00 800,00
45030014 Bartolinectomia (Unilateral) 45000000 0,0000 175 0
1,00 0,00 200,00
45030022 Biópsia de Vulva 45000000 0,0000 0 0
0,00 100,00
45030049 Clitoridectomia 45000000 0,0000 175 0
1,00 0,00 250,00
45030057 Exérese de Glândula de Skene 45000000 0,0000 175 0
1,00 0,00 150,00
45030060 Correção de Defeito Lateral 45000000 0,0000 175 0
1,00 0,00 200,00
45030065 Perineorrafia e/ou Episiotomia e/ou Episiorrafia 45000000 0,0000 175 0
1,00 0,00 200,00
45030073 Exérese de Lesão da Vulva e/ou do Períneo (por Grupo de até 5 Lesões) 45000000 0,0000 0 0
0,00 150,00
45030081 Himenotomia 45000000 0,0000 175 0
1,00 0,00 150,00
45030090 Incisão e Drenagem da Glândula de Bartholin ou Skene 45000000 0,0000 0 0
0,00 120,00
45030103 Marsupialização da Glândula de Bartholin 45000000 0,0000 175 0
1,00 0,00 150,00
45030111 Plástica de Pequenos Lábios 45000000 0,0000 175 0
1,00 0,00 150,00
45030130 Reconstrução Perineal com Retalhos Miocutâneos 45000000 0,0000 250 0
2,00 0,00 900,00
45030138 Retocistocele e Rotura Perineal - Tratamento Cirúrgico 45000000 0,0000 250 0
2,00 0,00 900,00
45030146 Vulvectomia Ampliada 45000000 0,0000 500 0
4,00 0,00 1.450,00
45030154 Vulvectomia Simples 45000000 0,0000 370 0
3,00 0,00 800,00
45030160 Correção de Enterocele - Tratamento Cirúrgico 45000000 0,0000 370 0
3,00 0,00 800,00
45030170 Excisão Radical Local da Vulva 45000000 0,0000 500 0
4,00 0,00 1.450,00
45030180 Ressecção de Tumor do Septo Reto-Vaginal 45000000 0,0000 370 0
3,00 0,00 500,00
45040010 Biópsia de Vagina 45000000 0,0000 0 0
0,00 120,00
45040028 Colpectomia 45000000 0,0000 370 0
3,00 0,00 800,00
45040036 Colpocleise (Lefort) 45000000 0,0000 250 0
2,00 0,00 400,00
45040044 Colpoplastia Anterior 45000000 0,0000 250 0
2,00 0,00 400,00
45040052 Colpoplastia Posterior com Perineorrafia 45000000 0,0000 250 0
2,00 0,00 400,00
45040087 Colpotomia ou Culdocentese 45000000 0,0000 175 0
1,00 0,00 250,00
45040095 Construção de Vagina (Neovagina) 45000000 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.300,00
45040109 Culdoplastia 45000000 0,0000 250 0
2,00 0,00 250,00
45040117 Colporrafia ou Colpoperineoplastia (Incluindo Ressecção de Septo ou Ressutura de Parede Vaginal) 45000000 0,0000 250 0
2,00 0,00 400,00
45040125 Exérese de Cisto Vaginal 45000000 0,0000 175 0
1,00 0,00 150,00
Tabelas:Assistência à Saúde:Procedimento:Amb:. Descrição
89

Tabela de Procedimentos AMB 02/02/2012 15:58
Código Descricão Espec. Filme/m2 Aux Inc Porte PorteCH COpCH HonCH
45040133 Extração de Corpo Estranho (com Anestesia Geral ou Bloqueio) 45000000 0,0000 175 0
1,00 0,00 150,00
45040141 Cirurgia do Prolápso de Cúpula Vaginal 45000000 0,0000 370 0
3,00 0,00 800,00
45040150 Fístula Ginecológica - Tratamento Cirúrgico 45000000 0,0000 500 0
4,00 0,00 1.100,00
45040184 Incontinência Urinária com ou sem Colpoplastia Anterior - Tratamento Cirúrgico (com ou sem Uso de Pr 45000000 0,0000 500 0
4,00 0,00 950,00
45040206 Incontinência Urinária com Retocistocele e Rotura Perineal - Tratamento Cirúrgico 45000000 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.100,00
45040210 Cauterização Química, ou Eletrocauterização, ou Criocauterização de Lesões da Vagina (por Grupo de a 45000000 0,0000 0 0
0,00 100,00
45050015 Biópsia do Colo Uterino 45000000 0,0000 0 0
0,00 120,00
45050023 Biópsia do Endométrio 45000000 0,0000 0 0
0,00 120,00
45050031 Curetagem Ginecológica Semiótica e/ou Terapêutica com ou sem Dilatação de Colo Uterino 45000000 0,0000 175 0
1,00 0,00 200,00
45050040 Dilatação do Colo Uterino 45000000 0,0000 175 0
1,00 0,00 150,00
45050058 Excisão de Pólipo Cervical 45000000 0,0000 175 0
1,00 0,00 200,00
45050066 Histerectomia Total Ampliada (Via Alta ou Baixa) 45000000 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.750,00
45050074 Histerectomia Total (Via Alta ou Baixa) 45000000 0,0000 500 0
4,00 0,00 1.000,00
45050082 Histerectomia Subtotal (Via Alta ou Baixa) 45000000 0,0000 370 0
3,00 0,00 700,00
45050085 Histerectomia Subtotal com Anexectomia (Via Alta ou Baixa) 45000000 0,0000 370 0
3,00 0,00 910,00
45050090 Histerectomia 45000000 0,0000 500 0
4,00 0,00 1.200,00
45050104 Histeropexia (Qualquer Via e Técnica) 45000000 0,0000 370 0
3,00 0,00 550,00
45050112 Histerectomia Total com Anexectomia (Via Alta ou Baixa) 45000000 0,0000 500 0
4,00 0,00 1.300,00
45050139 Miomectomia Uterina 45000000 0,0000 370 0
3,00 0,00 700,00
45050155 Traqueloplastia 45000000 0,0000 250 0
2,00 0,00 300,00
45050163 Traquelectomia - Amputação, Conização - (com ou sem Cirurgia de Alta Frequência / Caf) 45000000 0,0000 250 0
2,00 0,00 400,00
45050170 Implante de Dispositivo Intra-Uterino (Diu) Não Hormonal - Inclui O Dispositivo 45000000 0,0000 0 0
0,00 200,00
45050180 Implante de Dispositivo Intra-Uterino (Diu) Hormonal para Contracepção - Inclui O Dispositivo 45000000
0 0
0,00 200,00
45060010 Recanalização Tubária - exceto para Reversão de Laqueadura Tubária (com Microscópio) 45000000 0,0000 500 0
4,00 0,00 1.100,00
45060029 Neossalpingostomia / Salpingectomia 45000000 0,0000 370 0
3,00 0,00 700,00
45060037 Recanalização Tubária - exceto para Reversão de Laqueadura Tubária (sem Microscópio) 45000000 0,0000 500 0
4,00 0,00 950,00
45060050 Laqueadura Tubária Laparoscópica (de Acordo com Diretriz de Utilização) 45000000 0,0000 370 0
3,00 0,00 700,00
45060053 Cirurgia de Esterilização Feminina (Laqueadura Tubária) - com Diretriz de Utilização 45000000 0,0000 370 0
3,00 0,00 700,00
45060060 Salpingectomia Laparoscópica 45000000 0,0000 370 0
3,00 0,00 700,00
45070016 Ooforectomia ou Ooforoplastia 45000000 0,0000 370 0
3,00 0,00 700,00
45070020 Ooforoplastia ou Ooforectomia Laparoscópica 45000000 0,0000 370 0
3,00 0,00 700,00
45070030 Translocação de Ovários 45000000 0,0000 750 0
5,00 0,00 970,00
45080011 Cerclagem do Colo Uterino 45000000 0,0000 250 0
2,00 0,00 350,00
45080038 Cesariana com Histerectomia 45000000 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.300,00
Tabelas:Assistência à Saúde:Procedimento:Amb:. Descrição
90

Tabela de Procedimentos AMB 02/02/2012 15:58
Código Descricão Espec. Filme/m2 Aux Inc Porte PorteCH COpCH HonCH
45080046 Curetagem Pós-Abortamento 45000000 0,0000 175 0
1,00 0,00 350,00
45080050 Aspiração Manual Intra-Uterina (Amiu) Pós-Abortamento 45000000 0,0000 250 0
2,00 0,00 200,00
45080054 Aspiração Manual Intra-Uterina (Amiu) 45000000 0,0000 250 0
2,00 0,00 200,00
45080062 Histerectomia Puerperal 45000000 0,0000 500 0
4,00 0,00 1.000,00
45080070 Inversão Uterina - Redução Manual (Somente Quando O Parto Ocorrer Antes da Admissão Hospitalar) 45000000 0,0000 370 0
3,00 0,00 250,00
45080089 Inversão Uterina - Tratamento Cirurgico 45000000 0,0000 370 0
3,00 0,00 700,00
45080100 Parto Múltiplo por Via Vaginal (Cada Um Subsequente ao Inicial) 45000000 0,0000 370 0
3,00 0,00 250,00
45080160 Gravidez Ectópica - Cirurgia 45000000 0,0000 370 0
3,00 0,00 1.000,00
45080178 Sutura de Lacerações de Trajeto Pélvico (Só Será Pago Quando O Parto Ocorrer Antes da Admissão Hospi 45000000 0,0000 175 0
1,00 0,00 200,00
45080186 Parto por Via Vaginal 45000000 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.000,00
45080194 Parto Cesariano 45000000 0,0000 750 0
5,00 0,00 800,00
45080200 Amniorredução ou Amnioinfusão 45000000 0,0000 0 0
0,00 200,00
45080208 Indução e Assistência ao Aborto e Feto Morto Retido 45000000 0,0000 750 0
5,00 0,00 350,00
45080210 Assistência ao Trabalho de Parto - Versão Cefálica Externa 45000000 0,0000 250 0
2,00 0,00 240,00
45080216 Assistência ao Trabalho de Parto (por Hora (até O Limite de 6 Horas, Não Será Paga Se O Parto Ocorr 45000000 0,0000 250 0
2,00 0,00 240,00
45080220 Revisão Obstétrica de Parto Ocorrido Fora do Hospital (Inclui Exame, Dequitação e Sutura de Laceraçõ 45000000 0,0000 250 0
2,00 0,00 400,00
45090017 Drenagem de Abscesso de Mama 45000000 0,0000 175 0
1,00 0,00 150,00
45090025 Biópsia Incisional de Mama 45000000 0,0000 175 0
1,00 0,00 100,00
45090033 Exérese de Mama Supra-Numerária (Unilateral) 45000000 0,0000 175 0
1,00 0,00 350,00
45090041 Extirpação do Mamilo 45000000 0,0000 175 0
1,00 0,00 150,00
45090050 Exérese de Nódulo (Tumor e/ou Adenoma de Mama) 45000000 0,0000 175 0
1,00 0,00 250,00
45090068 Mastectomia Simples 45000000 0,0000 370 0
3,00 0,00 700,00
45090076 Mastectomia com Linfadenectomia 45000000 0,0000 750 0
5,00 0,00 950,00
45090084 Mastectomia Radical 45000000 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.300,00
45090092 Punção ou Biópsia Percutânea de Agulha Fina (por Nódulo - Máximo de 3 Nódulos por Mama) 45000000 0,0000 0 0
0,00 80,00
45090106 Quadrantectomia sem Linfadenectomia Axilar (Ressecção Segmentar) 45000000 0,0000 175 0
1,00 0,00 250,00
45090114 Quadrantectomia com Linfadenectomia Axilar 45000000 0,0000 500 0
4,00 0,00 1.300,00
45090122 Punção-Biópsia sob Controle Ultra-Sonografia 45000000 0,0000 0 0
0,00 150,00
45090130 Adenomastectomia Subcutânea (Uni/Bilateral) 45000000 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.000,00
45090149 Correção de Ginecomastia (Unilateral) 45000000 0,0000 250 0
2,00 0,00 500,00
45090157 Inversão de Papila - Correção Cirúrgica (por Mama) 45000000 0,0000 175 0
1,00 0,00 333,00
45090165 Reconstrução Mamária com Retalho Miocutâneo 45000000 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.750,00
45090173 Reconstrução da Mama com Prótese em Casos de Lesões Traumáticas e
Tumores
45000000
0,0000 750 0
5,00
45090181 Punção de Cisto 45000000 0,0000 0 0
0,00 80,00
Tabelas:Assistência à Saúde:Procedimento:Amb:. Descrição
0,00
91
1.000,00

Tabela de Procedimentos AMB 02/02/2012 15:58
Código Descricão Espec. Filme/m2 Aux Inc Porte PorteCH COpCH HonCH
45090211 Ressecção dos Ductos Principais da Mama (Unilateral) 45000000 0,0000 370 0
3,00 0,00 800,00
45090220 Fistulectomia de Mama 45000000 0,0000 370 0
3,00 0,00 800,00
45090238 Mastectomia com Reparação de Perda Cutânea 45000000 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.750,00
45090246 Linfadenectomia Axilar 45000000 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.167,00
45090254 Drenagem e/ou Aspiração de Seroma 45000000 0,0000 0 0
0,00 83,00
45090262 Punção ou Biópsia de Nódulo Mamário Guiado por Ultra-Sonografia 45000000 0,0000 0 0
0,00 250,00
45090270 Coleta de Fluxo Papilar de Mama 45000000 0,0000 0 0
0,00 50,00
45090289 Mamoplastia em Mama Oposta após Reconstrução por Mastectomia 45000000 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.000,00
45090297 Reconstrução de Placa Areolo-Papilar 45000000 0,0000 370 0
3,00 0,00 500,00
45090300 Reconstrução da Mama com Expansor em Casos de Lesões Traumáticas e Tumores 45000000 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.100,00
45090319 Exérese de Lesão da Mama por Marcação Estereotáxica ou Roll 45000000 0,0000 250 0
2,00 0,00 500,00
45090320 Ressecção do Linfonodo Sentinela 45000000 0,0000 500 0
4,00 0,00 570,00
45110018 Liberação de Aderências Pélvicas com ou sem Ressecção de Cistos Peritoniais ou Salpingólise 45000000 0,0000 500 0
4,00 0,00 470,00
45110026 Endometriose - Tratamento Cirúrgico 45000000 0,0000 500 0
4,00 0,00 700,00
45110034 Secção de Ligamentos Útero-Sacros 45000000 0,0000 500 0
4,00 0,00 400,00
45110042 Neurectomia Pré-Sacral ou do Nervo Gênito-Femoral 45000000 0,0000 500 0
4,00 0,00 400,00
45110050 Ligadura de Veia Ovariana 45000000 0,0000 370 0
3,00 0,00 650,00
45110069 Ressecção ou Ligadura de Varizes Pélvicas 45000000 0,0000 500 0
4,00 0,00 870,00
45110077 Epiploplastia (ou Aplicação de Membranas Antiaderentes) 45000000 0,0000 370 0
3,00 0,00 500,00
45110085 Tratamento de Câncer de Ovário (Debulking) 45000000 0,0000 500 0
4,00 0,00 2.000,00
45110090 Ligamentopexia Pélvica 45000000 0,0000 750 0
5,00 0,00 870,00
45110100 Ressecção de Tumor de Parede Abdominal Pélvica 45000000 0,0000 500 0
4,00 0,00 900,00
46010017 Transplantes Cutâneos Autólogos com ou sem Microanastomoses Vasculares (Antebraço) 46000003 0,0000 1100 0
6,00 0,00 1.600,00
46010025 Transplantes Cutâneos Autólogos com ou sem Microanastomoses Vasculares (Axilar) 46000003 0,0000 1100 0
6,00 0,00 2.000,00
46010033 Transplantes Cutâneos Autólogos com ou sem Microanastomoses Vasculares) (Abdominal ou Hipogástrico) 46000003 0,0000 1100 0
6,00 0,00 2.000,00
46010041 Transplantes Cutâneos Autólogos com ou sem Microanastomoses Vasculares (Couro Cabeludo) 46000003 0,0000 1100 0
6,00 0,00 1.600,00
46010050 Transplantes Cutâneos Autólogos com ou sem Microanastomoses Vasculares (Deltopeitoral) 46000003 0,0000 1100 0
6,00 0,00 2.000,00
46010068 Transplantes Cutâneos Autólogos com ou sem Microanastomoses Vasculares (Digitais da Face Volar e Lát 46000003 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.300,00
46010076 Transplantes Cutâneos Autólogos com ou sem Microanastomoses Vasculares (Dorsal do Pé) 46000003 0,0000 1100 0
6,00 0,00 1.600,00
46010084 Transplantes Cutâneos Autólogos com ou sem Microanastomoses Vasculares (Digital do Hallux) 46000003 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.300,00
46010092 Transplantes Cutâneos Autólogos com ou sem Microanastomoses Vasculares (Escapular) 46000003 0,0000 1100 0
6,00 0,00 2.000,00
46010106 Transplantes Cutâneos Autólogos com ou sem Microanastomoses Vasculares (Femoral) 46000003 0,0000 1100 0
6,00 0,00 1.600,00
46010114 Transplantes Cutâneos Autólogos com ou sem Microanastomoses Vasculares (Fossa Poplítea) 46000003 0,0000 1100 0
6,00 0,00 1.600,00
46010122 Transplantes Cutâneos Autólogos com ou sem Microanastomoses Vasculares (Intercostal) 46000003 0,0000 1100 0
6,00 0,00 2.000,00
Tabelas:Assistência à Saúde:Procedimento:Amb:. Descrição
92

Tabela de Procedimentos AMB 02/02/2012 15:58
Código Descricão Espec. Filme/m2 Aux Inc Porte PorteCH COpCH HonCH
46010130 Transplantes Cutâneos Autólogos com ou sem Microanastomoses Vasculares (Inguino-Cural) 46000003 0,0000 1100 0
6,00 0,00 2.000,00
46010149 Transplantes Cutâneos Autólogos com ou sem Microanastomoses Vasculares (Interdigital da 1ª Comissura 46000003 0,0000 1100 0
6,00 0,00 1.600,00
46010157 Transplantes Cutâneos Autólogos com ou sem Microanastomoses Vasculares (Paraescapular) 46000003 0,0000 1100 0
6,00 0,00 1.750,00
46010165 Transplantes Cutâneos Autólogos com ou sem Microanastomoses Vasculares (Retroauricular) 46000003 0,0000 1100 0
6,00 0,00 1.600,00
46010173 Transplantes Cutâneos Autólogos com ou sem Microanastomoses Vasculares (Temporal) 46000003 0,0000 1100 0
6,00 0,00 1.600,00
46010181 Transplantes Cutâneos Autólogos com ou sem Microanastomoses Vasculares (Outros Transplantes) 46000003 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.300,00
46020012 Transplantes Músculo-Cutâneos Autólogos (com ou sem Microanastomoses Vasculares) (Grande Dorsal (Lat 46000003 0,0000 1100 0
6,00 0,00 1.900,00
46020020 Transplantes Músculo-Cutâneos Autólogos (com ou sem Microanastomoses Vasculares) (Grande Glúteo (Glu 46000003 0,0000 1100 0
6,00 0,00 1.600,00
46020039 Transplantes Músculo-Cutâneos Autólogos (com ou sem Microanastomoses Vasculares) (Reto Abdominal (Re 46000003 0,0000 1100 0
6,00 0,00 2.000,00
46020047 Transplantes Músculo-Cutâneos Autólogos (com ou sem Microanastomoses Vasculares) (Reto Abdominal (Re 46000003 0,0000 1100 0
6,00 0,00 2.000,00
46020055 Transplantes Músculo-Cutâneos Autólogos (com ou sem Microanastomoses Vasculares) (Serrato Maior (Ser 46000003 0,0000 1100 0
6,00 0,00 2.000,00
46020063 Transplantes Músculo-Cutâneos Autólogos (com ou sem Microanastomoses Vasculares) (Tensor da Fascia L 46000003 0,0000 1100 0
6,00 0,00 2.000,00
46020071 Transplantes Músculo-Cutâneos Autólogos (com ou sem Microanastomoses Vasculares) (Trapézio (Trapeziu 46000003 0,0000 1100 0
6,00 0,00 1.600,00
46020080 Transplantes Músculo-Cutâneos Autólogos (com ou sem Microanastomoses Vasculares) (Outros Transplante 46000003 0,0000 1100 0
6,00 0,00 1.600,00
46030018 Transplantes Musculares Autólogos (com Microanastomoses Vasculares) (Bíceps Femoral (Bíceps Femoris) 46000003 0,0000 1100 0
6,00 0,00 1.600,00
46030026 Transplantes Musculares Autólogos (com Microanastomoses Vasculares) (Extensor Comum dos Dedos (Exten 46000003 0,0000 1100 0
6,00 0,00 1.300,00
46030034 Transplantes Musculares Autólogos (com Microanastomoses Vasculares) (Extensor Próprio do Dedo Gordo 46000003 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.300,00
46030042 Transplantes Musculares Autólogos (com Microanastomoses Vasculares) (Flexor Curto Plantar (Flexor Di 46000003 0,0000 1100 0
6,00 0,00 1.600,00
46030050 Transplantes Musculares Autólogos (com Microanastomoses Vasculares) (Grande Dorsal (Latissimus Dorsi 46000003 0,0000 1100 0
6,00 0,00 2.000,00
46030069 Transplantes Musculares Autólogos (com Microanastomoses Vasculares) (Grande Peitoral (Pectoralis Maj 46000003 0,0000 1100 0
6,00 0,00 2.000,00
46030077 Transplantes Musculares Autólogos (com Microanastomoses Vasculares) (Músculo Pédio (Extensor Digitor 46000003 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.300,00
46030085 Transplantes Musculares Autólogos (com Microanastomoses Vasculares) (Primeiro Radial Externo (Extens 46000003 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.300,00
46030093 Transplantes Musculares Autólogos (com Microanastomoses Vasculares) (Reto Interno (Gracilis)) 46000003 0,0000 1100 0
6,00 0,00 1.600,00
46030107 Transplantes Musculares Autólogos (com Microanastomoses Vasculares) (Reto Anterior (Rectus Femoris)) 46000003 0,0000 1100 0
6,00 0,00 1.600,00
46030115 Transplantes Musculares Autólogos (com Microanastomoses Vasculares) (Supinador Longo (Brachioradiali 46000003 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.300,00
46030123 Transplantes Musculares Autólogos (com Microanastomoses Vasculares) (Sartório (Sartorius)) 46000003 0,0000 1100 0
6,00 0,00 1.600,00
46030131 Transplantes Musculares Autólogos (com Microanastomoses Vasculares) (Semitendinoso (Semitendinosus)) 46000003 0,0000 1100 0
6,00 0,00 1.600,00
46030140 Transplantes Musculares Autólogos (com Microanastomoses Vasculares) (Semimembranoso (Semimebranosus) 46000003 0,0000 1100 0
6,00 0,00 1.600,00
46030158 Transplantes Musculares Autólogos (com Microanastomoses Vasculares) (Serrato Maior (Serratus)) 46000003 0,0000 1100 0
6,00 0,00 2.000,00
46030166 Transplantes Musculares Autólogos (com Microanastomoses Vasculares) (Tensor da Fascia Lata (Tensor F 46000003 0,0000 1100 0
6,00 0,00 2.000,00
46030174 Transplantes Musculares Autólogos (com Microanastomoses Vasculares) (Outros Transplantes Musculares) 46000003 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.300,00
46030182 Transplantes Musculares Autólogos (com Microanastomoses Vasculares) (Músculos Latissimous Dorsi, Gra 46000003 0,0000 175 0
1,00 0,00 200,00
46040013 Costela 46000003 0,0000 1100 0
6,00 0,00 2.000,00
46040021 Ilíaco 46000003 0,0000 1100 0
6,00 0,00 2.000,00
Tabelas:Assistência à Saúde:Procedimento:Amb:. Descrição
93

Tabela de Procedimentos AMB 02/02/2012 15:58
Código Descricão Espec. Filme/m2 Aux Inc Porte PorteCH COpCH HonCH
46040030 Transplantes Ósseos Autólogos Vascularizados e Transplantes Osteomusculocutâneos Vascularizados (com 46000003 0,0000 1100 0
6,00 0,00 2.000,00
46040048 Transplantes Ósseos Autólogos Vascularizados e Transplantes Osteomusculocutâneos Vascularizados (com 46000003 0,0000 1100 0
6,00 0,00 2.000,00
46040056 Transplantes Ósseos Autólogos Vascularizados e Transplantes Osteomusculocutâneos Vascularizados (com 46000003 0,0000 1100 0
6,00 0,00 2.000,00
46040064 Perônio ou Fíbula 46000003 0,0000 1100 0
6,00 0,00 2.000,00
46040072 Transplantes Ósseos Autólogos Vascularizados e Transplantes Osteomusculocutâneos Vascularizados (com 46000003 0,0000 1100 0
6,00 0,00 1.900,00
46050019 Reconstrução do Esôfago com Transplante de Intestino 46000003 0,0000 1600 0
7,00 0,00 1.500,00
46050027 Reconstrução do Esôfago com Transplante Segmentar de Intestino 46000003 0,0000 1600 0
7,00 0,00 2.000,00
46050035 Reimplante de Segmentos Distais do Membro Superior ou Inferior, com Ressecção Segmentar 46000003 0,0000 1600 0
7,00 0,00 2.000,00
46050043 Autotransplante de Epiplon 46000003 0,0000 1600 0
7,00 0,00 1.500,00
46050051 Autotransplante Cutâneo, Ósseo e/ou Muscular Ligado por Pedículo Vascular (Autotransplante de Dois R 46000003 0,0000 1600 0
7,00 0,00 2.000,00
46050060 Autotransplante Cutâneo, Ósseo e/ou Muscular Ligado por Pedículo Vascular (Autotransplante de Dois R 46000003 0,0000 1600 0
7,00 0,00 2.000,00
46050078 Autotransplante Cutâneo, Ósseo e/ou Muscular Ligado por Pedículo Vascular (Autotransplante de Dois R 46000003 0,0000 1600 0
7,00 0,00 2.200,00
46050086 Autotransplante de Três Retalhos, Um Cutâneo Separado, Combinado a Outros Dois Retalhos Musculares I 46000003 0,0000 1600 0
7,00 0,00 2.400,00
46050094 Autotransplante Cutâneo, Ósseo e/ou Muscular Ligado por Pedículo Vascular (Autotransplante de Dois R 46000003 0,0000 1600 0
7,00 0,00 2.000,00
46050108 Microcirurgia nas Grandes Reconstruções de Cabeça e Pescoço, nas Extensas Perdas de Substância e na 46000003 0,0000 1600 0
7,00 0,00 2.000,00
46060014 Enxerto de Nervo Interfascicular (Um Nervo) 46000003 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.300,00
46060022 Enxerto de Nervo Interfascicular (Dois ou Mais Nervos) 46000003 0,0000 1100 0
6,00 0,00 1.600,00
46060030 Enxerto de Nervo Interfascicular (Pediculado (1º Estágio)) 46000003 0,0000 1100 0
6,00 0,00 1.450,00
46060049 Enxerto de Nervo Interfascicular (Pediculado (2º Estágio)) 46000003 0,0000 1100 0
6,00 0,00 1.450,00
46060057 Enxerto de Nervo Interfascicular (Nervo Vascularizado) 46000003 0,0000 1100 0
6,00 0,00 1.500,00
46060065 Excisão de Tumopres de Nervos Periféricos 46000003 0,0000 500 0
4,00 0,00 850,00
46060073 Excisão de Tumores de Nervos Periféricos (com ou sem Enxerto Interfascicular) 46000003 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.300,00
46060081 Microcirurgia do Plexo Braquial com a Exploração, Neurólise 46000003 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.700,00
46060090 Microcirurgia do Plexo Braquial com a Exploração, Neurólise e Enxertos Interfasciculares para Reparo 46000003 0,0000 1600 0
7,00 0,00 2.000,00
46060103 Microneurólise (Única) 46000003 0,0000 370 0
3,00 0,00 700,00
46060111 Microneurólise (Dois ou Mais Nervos) 46000003 0,0000 500 0
4,00 0,00 900,00
46060120 Microneurólise Intraneural ou Intrafascicular (Um Nervo) 46000003 0,0000 500 0
4,00 0,00 800,00
46060138 Microneurólise Intraneural ou Intrafascicular (Dois ou Mais Nervos) 46000003 0,0000 500 0
4,00 0,00 1.000,00
46060146 Microneurorrafia (Única) 46000003 0,0000 500 0
4,00 0,00 1.000,00
46060154 Microneurorrafia (Múltipla) 46000003 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.200,00
46060162 Microneurorrafia (ao Nível dos Dedos das Mãos) 46000003 0,0000 500 0
4,00 0,00 900,00
46070010 Reimplante de Membros ou Partes (Polegar) 46000003 0,0000 1100 0
6,00 0,00 2.000,00
46070028 Revascularização de Dedos 46000003 0,0000 1100 0
6,00 0,00 1.300,00
46070036 para Cada Dedo Adicional Revascularizado Serão Acrescentados 46000003 0,0000 175 0
1,00 0,00 200,00
Tabelas:Assistência à Saúde:Procedimento:Amb:. Descrição
94

Tabela de Procedimentos AMB 02/02/2012 15:58
Código Descricão Espec. Filme/m2 Aux Inc Porte PorteCH COpCH HonCH
46070044 Reimplante de Membros ou Partes (de Dois Dedos da Mão) 46000003 0,0000 1100 0
6,00 0,00 2.000,00
46070052 para Cada Dedo Adicional Reimplantado Serão Acrescentados 46000003 0,0000 175 0
1,00 0,00 200,00
46070060 Reimplante de Membros ou Partes (Nível Transmetacarpiano até O Terço Distal do Antebraço) 46000003 0,0000 1100 0
6,00 0,00 2.500,00
46070079 Reimplante dos Membros Superiores ou Partes (do Nível Médio do Antebraço até O Ombro) 46000003 0,0000 1100 0
6,00 0,00 2.500,00
46070087 Reimplante dos Membros Inferiores ou Partes (do Pé até O Terço Médio da Perna) 46000003 0,0000 1100 0
6,00 0,00 2.500,00
46070095 Reimplante dos Membros Inferiores ou Partes (do Nível Médio Proximal da Perna até a Coxa) 46000003 0,0000 1100 0
6,00 0,00 2.500,00
46080015 Transplante de Dedos do Pé para a Mão (Hallux para Polegar) 46000003 0,0000 1100 0
6,00 0,00 2.000,00
46080016 Reimplante de Segmentos Distais do Membro Superior, com Ressecção Segmentar (do Hallux para Polegar) 46000003 0,0000 1100 0
6,00 0,00 2.000,00
46080023 Transplante de Dedos do Pé para a Mão (do 2º Pododáctilo para O Polegar) 46000003 0,0000 1100 0
6,00 0,00 2.000,00
46080024 Reimplante de Segmentos Distais do Membro Superior, com Ressecção Segmentar (do 2º Pododáctilo para 46000003 0,0000 1100 0
6,00 0,00 2.000,00
46080031 Transplante de Dedos do Pé para a Mão (2º Pododáctilo para Outro Dedo da Mão) 46000003 0,0000 1100 0
6,00 0,00 2.000,00
46080032 Reimplante de Segmentos Distais do Membro Superior, com Ressecção Segmentar (de 2º Pododáctilo para 46000003 0,0000 1100 0
6,00 0,00 2.000,00
46080040 Transplante de Dedos do Pé para a Mão (Dois Padodáctilos para a Mão) 46000003 0,0000 1100 0
6,00 0,00 2.000,00
46080058 Transplante Articular de Metatarsofalângica para a Mão 46000003 0,0000 1100 0
6,00 0,00 1.800,00
46080066 Transplante Articular de Duas Metatarsofalângicas para a Mão 46000003 0,0000 1100 0
6,00 0,00 1.800,00
46090010 Autotransplante de Um Testículo 46000003 0,0000 1100 0
6,00 0,00 1.600,00
46090029 Autotransplante de Dois Testículos 46000003 0,0000 1100 0
6,00 0,00 1.800,00
46090037 Recanalização dos Ductus Deferentes 46000003 0,0000 1100 0
6,00 0,00 1.500,00
46090045 Reimplante do Pênis 46000003 0,0000 1100 0
6,00 0,00 1.500,00
46090053 Revascularização dos Corpos Cavernosos 46000003 0,0000 1100 0
6,00 0,00 1.300,00
47010010 Adenomastectomia Subcutânea (Uni/Bilateral) 47000007 0,0000 500 0
4,00 0,00 1.000,00
47010029 Drenagem de Abscesso de Mama 47000007 0,0000 175 0
1,00 0,00 200,00
47010037 Biópsia Incisional de Mama 47000007 0,0000 175 0
1,00 0,00 100,00
47010053 Correção de Ginecomastia (Unilateral) 47000007 0,0000 250 0
2,00 0,00 400,00
47010061 Correção de Inversão Papilar (Unilateral) 47000007 0,0000 175 0
1,00 0,00 300,00
47010088 Mama Extranumerária - Extirpação 47000007 0,0000 175 0
1,00 0,00 350,00
47010096 Mastectomia (Inclusão de Prótese) 47000007 0,0000 370 0
3,00 0,00 700,00
47010100 Mastectomia (Radical) 47000007 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.300,00
47010134 Punção Biópsia de Mama 47000007 0,0000 0 0
0,00 80,00
47010142 Reconstrução Mamária com Retalhos Musculares e/ou Cutâneos em Casos de Lesões Traumáticas e Tumores 47000007 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.750,00
47010150 Quadrantectomia sem Linfadenectomia Axilar (Ressecção Segmentar) 47000007 0,0000 175 0
1,00 0,00 300,00
47010169 Quadrantectomia com Linfadenectomia Axilar 47000007 0,0000 500 0
4,00 0,00 1.000,00
47010177 Exérese de Nódulo (Tumor e/ou Adenoma de Mama) 47000007 0,0000 175 0
1,00 0,00 350,00
47010185 Reconstrução da Mama com Prótese em Casos de Lesões Traumáticas e
Tumores
Tabelas:Assistência à Saúde:Procedimento:Amb:. Descrição
47000007
0,0000 750 0
5,00
0,00
95
1.000,00

Tabela de Procedimentos AMB 02/02/2012 15:58
Código Descricão Espec. Filme/m2 Aux Inc Porte PorteCH COpCH HonCH
47010193 Colheita de Material de Descarga Papilar 47000007 0,0000 370 0
3,00 0,00 50,00
47010207 Punção de Cisto 47000007 0,0000 0 0
0,00 80,00
47010215 Ressecção dos Ductos Principais da Mama (Unilateral) 47000007 0,0000 370 0
3,00 0,00 800,00
47010223 Fistulectomia de Mama 47000007 0,0000 370 0
3,00 0,00 800,00
47010231 Mastectomia com Reparação de Perda Cutânea 47000007 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.750,00
47010240 Biópsia Percutânea Guiada por Rx/Ultra-Som 47000007 0,0000 250 0
2,00 0,00 100,00
47010258 Linfadenectomia Axilar 47000007 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.300,00
47010267 Drenagem e/ou Aspiração de Seroma 47000007 0,0000 0 0
0,00 83,00
47010278 Punção ou Biópsia de Nódulo Mamário Guiado por Ultra-Sonografia 47000007 0,0000 0 0
0,00 250,00
47010282 Mastoplastia em Mama Oposta após Reconstrução da Contralateral em Casos de Lesões Traumáticas e Tumo 47000007 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.000,00
47010290 Reconstrução de Placa Areolo-Papilar 47000007 0,0000 370 0
3,00 0,00 500,00
47010304 Reconstrução da Mama com Expansor em Casos de Lesões Traumáticas e
Tumores
47000007
0,0000 750 0
5,00
47010312 Exérese de Lesão da Mama por Marcação Estereotáxica ou Roll 47000007 0,0000 250 0
2,00 0,00 500,00
47010340 Substituição de Prótese em Caso de Lesões Traumáticas e Tumores 47000007 0,0000 370 0
3,00 0,00 350,00
47010350 Ressecção do Linfonodo Sentinela 47000007 0,0000 500 0
4,00 0,00 570,00
48010022 Autonomização de Retalho (por Estágio) 48000000 0,0000 175 0
1,00 0,00 120,00
48010030 Biópsia da Pele, Tumores Superficiais, Tecido Celular Subcutâneo, Linfonodo Superficial, Etc 48000000 0,0000 0 0
0,00 60,00
48010049 Coto de Amputação Digital - Revisão 48000000 0,0000 175 0
1,00 0,00 170,00
48010057 Preparação e Revisão de Coto de Amputação (Unilateral) 48000000 0,0000 175 0
1,00 0,00 270,00
48010065 Enxerto Livre de Pele Total ou Parcial 48000000 0,0000 250 0
2,00 0,00 250,00
48010073 Extensos Ferimentos, Cicatrizes ou Tumores - Exérese e Enxerto Cutâneo 48000000 0,0000 370 0
3,00 0,00 500,00
48010081 Extensos Ferimentos, Cicatrizes ou Tumores - Preparo de Retalho Cutâneo Outras Regiões 48000000 0,0000 370 0
3,00 0,00 700,00
48010090 Extensos Ferimentos, Cicatrizes ou Tumores - Reparo com Retalho Miocutâneo 48000000 0,0000 500 0
4,00 0,00 950,00
48010103 Extensos Ferimentos, Cicatrizes ou Tumores - Excisão e Retalhos Cutâneos (da Região) 48000000 0,0000 370 0
3,00 0,00 550,00
48010111 Fasciotomias (Descompressivas) 48000000 0,0000 370 0
3,00 0,00 500,00
48010120 Retração Cicatricial de Axila - Tratamento Cirúrgico 48000000 0,0000 500 0
4,00 0,00 950,00
48010138 Retração Cicatricial do Cotovelo - Tratamento Cirúrgico 48000000 0,0000 370 0
3,00 0,00 700,00
48010146 Retração Cicatricial Punho - Tratamento Cirúrgico 48000000 0,0000 370 0
3,00 0,00 700,00
48010154 Tratamento Cirúrgico da Retração Cicatricial de Um Dedo, sem Comprometimento Tendinoso 48000000 0,0000 250 0
2,00 0,00 300,00
48010162 Retração Cicatricial por Dedo - Tratamento Cirúrgico 48000000 0,0000 250 0
2,00 0,00 550,00
48010170 Tratamento Cirúrgico da Retração Cicatricial de Dedos, com Comprometimento Tendinoso 48000000 0,0000 370 0
3,00 0,00 550,00
48010189 Retração de Aponeurose Palmar (Dupuytren) 48000000 0,0000 370 0
3,00 0,00 700,00
48010197 Transplantes Cutâneos Autólogos com Microanastomoses Vasculares 48000000 0,0000 1100 0
6,00 0,00 1.750,00
48010200 Transplantes Cutâneos Autólogos sem Microanastomoses Vasculares 48000000 0,0000 500 0
4,00 0,00 1.000,00
Tabelas:Assistência à Saúde:Procedimento:Amb:. Descrição
0,00
96
1.100,00

Tabela de Procedimentos AMB 02/02/2012 15:58
Código Descricão Espec. Filme/m2 Aux Inc Porte PorteCH COpCH HonCH
48010219 Transplantes Miocutâneos Autólogos com Microanastomoses Vasculares 48000000 0,0000 1100 0
6,00 0,00 1.900,00
48010227 Sutura de Pequenos Ferimentos com ou sem Desbridamento 48000000 0,0000 0 0
0,00 100,00
48010235 Sutura de Extensos Ferimentos com ou sem Desbridamento 48000000 0,0000 175 0
1,00 0,00 300,00
48010243 Abscessos Superficiais Acima do Punho 48000000 0,0000 250 0
2,00 0,00 50,00
48010251 Abscessos na Mão 48000000 0,0000 370 0
3,00 0,00 450,00
48010260 Flegmões e Tenossinovites Purulentas 48000000 0,0000 370 0
3,00 0,00 500,00
48010278 Fasciotomia (Acima do Punho) 48000000 0,0000 370 0
3,00 0,00 500,00
48010286 Desbridamento de Ferimentos Infectados e Mordidas de Animais 48000000 0,0000 250 0
2,00 0,00 500,00
48020010 Alongamento do Rádio/Ulna - Tratamento Cirúrgico 48000000 0,0000 370 0
3,00 0,00 1.000,00
48020028 Artrodese entre Os Ossos do Carpo 48000000 0,0000 370 0
3,00 0,00 550,00
48020036 Artrodese Rádio-Cárpica ou do Punho 48000000 0,0000 370 0
3,00 0,00 550,00
48020044 Artroplastia de Punho com Implante 48000000 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.300,00
48020052 Artroplastia com Implante na Mão (Mf ou If) 48000000 0,0000 370 0
3,00 0,00 600,00
48020060 Artroplastia com Implante na Mão (Mf e If) (Múltiplo) 48000000 0,0000 500 0
4,00 0,00 1.000,00
48020079 Amputação Transmetacarpiana 48000000 0,0000 250 0
2,00 0,00 300,00
48020087 Amputação Transmetacarpiana com Transposição de Dedo 48000000 0,0000 500 0
4,00 0,00 800,00
48020095 Amputação Digital 48000000 0,0000 175 0
1,00 0,00 180,00
48020109 Artrodese Interfalangeana 48000000 0,0000 175 0
1,00 0,00 250,00
48020117 Artrodese Metacarporfalangeana 48000000 0,0000 175 0
1,00 0,00 280,00
48020125 Agenesia de Rádio (Centralização da Ulna no Carpo) 48000000 0,0000 500 0
4,00 0,00 1.000,00
48020133 Capsulectomia Metacarpo-Falangeana ou Interfalangeana (Única Mf e If) 48000000 0,0000 175 0
1,00 0,00 250,00
48020141 Capsulectomia Metacarpo-Falangeana ou Interfalangeana (Múltiplas Mf ou If) 48000000 0,0000 175 0
1,00 0,00 300,00
48020150 Tratamento Cirúrgico - Encurtamento com ou sem Osteossintese (Rádio/Ulnar) 48000000 0,0000 250 0
2,00 0,00 600,00
48020168 Fraturas e/ou Luxações Interfalangeanas - Tratamento Cirúrgico 48000000 0,0000 250 0
2,00 0,00 450,00
48020176 Fratura de Osso do Carpo - Redução Cirúrgica 48000000 0,0000 250 0
2,00 0,00 350,00
48020184 Fraturas de Falanges ou Metacarpianos - Redução Incruenta 48000000 0,0000 0 0
0,00 150,00
48020192 Fraturas de Falanges ou Metacarpianos - Tratamento Cirúrgico C/ Fixação 48000000 0,0000 175 0
1,00 0,00 250,00
48020206 Fraturas do Carpo - Tratamento Conservador 48000000 0,0000 0 0
0,00 250,00
48020214 Fratura do Carpo - Redução Incruenta 48000000 0,0000 175 0
1,00 0,00 300,00
48020222 Fratura da Falange - Tratamento Conservador 48000000 0,0000 0 0
0,00 100,00
48020230 Fratura do Metacarpiano - Tratamento Conservador 48000000 0,0000 0 0
0,00 120,00
48020249 Lesões Ligamentares Crônicas da Mão - Reparação Cirúrgica 48000000 0,0000 250 0
2,00 0,00 400,00
48020257 Lesões Ligamentares Agudas da Mão - Reparação Cirúrgica 48000000 0,0000 175 0
1,00 0,00 250,00
48020265 Luxação do Carpo - Redução Incruenta 48000000 0,0000 175 0
1,00 0,00 200,00
Tabelas:Assistência à Saúde:Procedimento:Amb:. Descrição
97

Tabela de Procedimentos AMB 02/02/2012 15:58
Código Descricão Espec. Filme/m2 Aux Inc Porte PorteCH COpCH HonCH
48020273 Luxação de Falange ou Metacarpiano - Redução Cirúrgica 48000000 0,0000 175 0
1,00 0,00 200,00
48020281 Fratura do Metacarpiano - Tratamento Conservador 48000000 0,0000 0 0
0,00 120,00
48020290 Tratamento da Pseudartrose com Perda de Substâncias de Metacarpiano e Falanges 48000000 0,0000 370 0
3,00 0,00 700,00
48020303 Pseudartrose do Escafóide - Tratamento Cirúrgico 48000000 0,0000 370 0
3,00 0,00 500,00
48020311 Prótese (Implante) para Ossos do Carpo 48000000 0,0000 370 0
3,00 0,00 900,00
48020320 Reparação Ligamentar do Carpo 48000000 0,0000 370 0
3,00 0,00 700,00
48020338 Ressecção 1ª Fileira dos Ossos do Carpo 48000000 0,0000 175 0
1,00 0,00 350,00
48020346 Ressecção de Cisto Sinovial 48000000 0,0000 175 0
1,00 0,00 250,00
48020354 Reconstrução do Polegar 48000000 0,0000 370 0
3,00 0,00 900,00
48020362 Sinovectomia de Punho 48000000 0,0000 250 0
2,00 0,00 300,00
48020370 Sinovectomia (Mão (1 Articulação)) 48000000 0,0000 175 0
1,00 0,00 250,00
48020389 Sinovectomia (Mão (Múltiplas)) 48000000 0,0000 370 0
3,00 0,00 600,00
48020397 Sequestrectomia 48000000 0,0000 250 0
2,00 0,00 300,00
48020400 Transposição do Rádio para Ulna 48000000 0,0000 370 0
3,00 0,00 850,00
48020419 Tenoartroplastia para Ossos do Carpo 48000000 0,0000 370 0
3,00 0,00 800,00
48020427 Transplante Ósseo Vascularizado (Microanastomose) 48000000 0,0000 1100 0
6,00 0,00 1.900,00
48020430 Tratamento da Pseudoartrose do Escafóide com Transplante Ósseo Vascularizado com ou sem Fixação com 48000000 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.300,00
48030015 Alongamentos Tendinosos de Mão 48000000 0,0000 250 0
2,00 0,00 300,00
48030023 Abaixamento Miotendinoso no Antebraço 48000000 0,0000 370 0
3,00 0,00 700,00
48030031 Dedo em Martelo - Tratamento Conservador 48000000 0,0000 0 0
0,00 200,00
48030040 Dedo em Martelo - Tratamento Cirúrgico 48000000 0,0000 250 0
2,00 0,00 350,00
48030058 Dedo em Botoeira - Tratamento Cirúrgico 48000000 0,0000 250 0
2,00 0,00 500,00
48030066 Dedo Colo de Cisne - Tratamento Cirúrgico 48000000 0,0000 250 0
2,00 0,00 500,00
48030074 Exploração Cirúrgica de Tendão de Mão 48000000 0,0000 175 0
1,00 0,00 200,00
48030082 Miorrafias 48000000 0,0000 175 0
1,00 0,00 200,00
48030090 Tenossinovites Estenosantes - Tratamento Cirúrgico 48000000 0,0000 175 0
1,00 0,00 180,00
48030104 Tenossinovites Infecciosas - Drenagem 48000000 0,0000 175 0
1,00 0,00 250,00
48030112 Tenorrafia (até 2 Dígitos) 48000000 0,0000 250 0
2,00 0,00 700,00
48030120 Tenorrafia (Mais de 2 Dígitos) 48000000 0,0000 370 0
3,00 0,00 1.000,00
48030139 Tenorrafia (Única em Outras Regiões) 48000000 0,0000 250 0
2,00 0,00 300,00
48030147 Tenorrafia (Múltipla em Outras Regiões) 48000000 0,0000 370 0
3,00 0,00 550,00
48030155 Tenoplastia ou Enxerto de Tendão na Mão, por Dígito 48000000 0,0000 370 0
3,00 0,00 550,00
48030163 Tenoplastia de Tendão em Outras Regiões 48000000 0,0000 500 0
4,00 0,00 550,00
48030171 Transposição Única de Tendão - Tratamento Cirúrgico 48000000 0,0000 250 0
2,00 0,00 400,00
Tabelas:Assistência à Saúde:Procedimento:Amb:. Descrição
98

Tabela de Procedimentos AMB 02/02/2012 15:58
Código Descricão Espec. Filme/m2 Aux Inc Porte PorteCH COpCH HonCH
48030180 Transposição de Tendão, por Dígito 48000000 0,0000 500 0
4,00 0,00 800,00
48030198 Tenotomia 48000000 0,0000 175 0
1,00 0,00 200,00
48030201 Tenodese 48000000 0,0000 175 0
1,00 0,00 300,00
48030210 Tenólise no Túnel Ósteo Fibroso 48000000 0,0000 370 0
3,00 0,00 700,00
48030228 Tenólise/Tendonese - Tratamento Cirúrgico 48000000 0,0000 250 0
2,00 0,00 350,00
48030236 Tenossinovectomia 48000000 0,0000 250 0
2,00 0,00 300,00
48040010 Biópsia de Nervo 48000000 0,0000 175 0
1,00 0,00 300,00
48040029 Exploração Cirúrgica de Nervo (Neurólise Externa) 48000000 0,0000 370 0
3,00 0,00 500,00
48040037 Extirpação de Neuroma 48000000 0,0000 175 0
1,00 0,00 200,00
48040045 Excisão de Tumores de Nervos Periféricos (com ou sem Enxerto Interfascicular) 48000000 0,0000 370 0
3,00 0,00 850,00
48040053 Enxerto para Reparo de 1 Nervo 48000000 0,0000 500 0
4,00 0,00 1.300,00
48040061 Enxerto para Reparo de 2 ou Mais Nervos 48000000 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.600,00
48040070 Enxerto de Nervo Interfascicular 48000000 0,0000 1100 0
6,00 0,00 1.500,00
48040088 Lesão de Nervos Associada à Lesão Óssea 48000000 0,0000 370 0
3,00 0,00 800,00
48040096 Neurólise das Síndromes Compressivas 48000000 0,0000 370 0
3,00 0,00 550,00
48040100 Microneurólise (Única) 48000000 0,0000 370 0
3,00 0,00 700,00
48040118 Microneurólise (Dois ou Mais Nervos) 48000000 0,0000 500 0
4,00 0,00 900,00
48040126 Microneurorrafia (por Nervo) 48000000 0,0000 500 0
4,00 0,00 1.000,00
48040134 Microneurorrafia (Múltipla) 48000000 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.200,00
48040142 Microneurorrafia (por Dedo) 48000000 0,0000 500 0
4,00 0,00 900,00
48040150 Microcirurgia do Plexo Braquial com a Exploração, Neurólise 48000000 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.700,00
48040169 Microcirurgia do Plexo Braquial com Enxerto 48000000 0,0000 1600 0
7,00 0,00 2.500,00
48040177 Transposição de Nervo 48000000 0,0000 250 0
2,00 0,00 300,00
48050016 Bridas Congênitas - Tratamento Cirúrgico 48000000 0,0000 370 0
3,00 0,00 500,00
48050024 Centralização da Ulna (Tratamento da Mão Torta Radial) 48000000 0,0000 500 0
4,00 0,00 1.000,00
48050032 Falangização 48000000 0,0000 370 0
3,00 0,00 550,00
48050040 Tratamento Cirúrgico do Gigantismo em Mão 48000000 0,0000 370 0
3,00 0,00 900,00
48050059 Policização ou Transferência Digital 48000000 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.200,00
48050067 Polidactilia Não Articulada - Tratamento Cirúrgico 48000000 0,0000 175 0
1,00 0,00 100,00
48050075 Polidactilia Articulada - Tratamento Cirúrgico 48000000 0,0000 250 0
2,00 0,00 400,00
48050083 Tratamento Cirúrgico da Sindactilia com ou sem Emprego de Expansor (2 Dígitos) 48000000 0,0000 370 0
3,00 0,00 550,00
48050091 Tratamento Cirúrgico da Sindactilia com ou sem Emprego de Expansor (Múltipla) 48000000 0,0000 500 0
4,00 0,00 800,00
48060011 Reimplante de Membros ou Partes (Polegar) 48000000 0,0000 1100 0
6,00 0,00 2.000,00
48060020 Reimplante de Membros ou Partes (de Dois Dedos da Mão) 48000000 0,0000 1100 0
6,00 0,00 2.000,00
Tabelas:Assistência à Saúde:Procedimento:Amb:. Descrição
99

Tabela de Procedimentos AMB 02/02/2012 15:58
Código Descricão Espec. Filme/m2 Aux Inc Porte PorteCH COpCH HonCH
48060038 Revascularização de Dedos 48000000 0,0000 1100 0
6,00 0,00 1.300,00
48060046 Reimplante de Membros ou Partes (Nível Transmetacarpiano até O Terço Distal do Antebraço) 48000000 0,0000 1100 0
6,00 0,00 2.500,00
48060054 Reimplante Ms do Terço Médio Antebraço até Ombro 48000000 0,0000 1100 0
6,00 0,00 2.500,00
48060062 Transplante de Dedos do Pé para a Mão (Dedos do Pé para a Mão) 48000000 0,0000 1100 0
6,00 0,00 2.000,00
48060070 Transplante de Dedos do Pé para a Mão (Hallux para Polegar) 48000000 0,0000 1100 0
6,00 0,00 2.000,00
48060089 Transplante de Dedos do Pé para a Mão (2º Pododáctilo para Outro Dedo da Mão) 48000000 0,0000 1100 0
6,00 0,00 2.000,00
49010018 Tratamento Cirúrgico do Abscesso Encefálico 49000004 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.200,00
49010026 Afundamento do Seio Frontal - Tratamento Cirúrgico 49000004 0,0000 370 0
3,00 0,00 350,00
49010034 Cicatrizes Meningo-Corticais - Craniotomia para Ressecção 49000004 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.200,00
49010042 Cranioplastia 49000004 0,0000 500 0
4,00 0,00 700,00
49010050 Craniotomia Exploradora com ou sem Biópsia 49000004 0,0000 500 0
4,00 0,00 900,00
49010069 Tratamento Cirúrgico da Craniossinostose 49000004 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.000,00
49010077 Retirada de Cranioplastia 49000004 0,0000 175 0
1,00 0,00 400,00
49010085 Cingulectomia Bilateral 49000004 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.300,00
49010093 Craniotomia ou Craniectomia Descompressiva 49000004 0,0000 500 0
4,00 0,00 800,00
49010107 Destruição de Estruturas Cerebrais Profundas por Qualquer Método (Cirúrgico ou Estereotáxico) 49000004 0,0000 500 0
4,00 0,00 1.300,00
49010115 Descompressão Vascular de Nervos Cranianos 49000004 0,0000 1100 0
6,00 0,00 1.800,00
49010123 Drenagem Ventricular Contínua (Diária) 49000004 0,0000 0 0
0,00 80,00
49010131 Ventriculoatriostomia com Interposição de Válvula 49000004 0,0000 500 0
4,00 0,00 1.000,00
49010140 Derivação Ventricular Externa ou Peritoneal 49000004 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.000,00
49010158 Epilepsia - Tratamento Cirúrgico com Eletrocorticografia 49000004 0,0000 500 0
4,00 0,00 1.800,00
49010166 Embolização de Aferentes de Más-Formações Vasculares 49000004 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.450,00
49010174 Tratamento Cirúrgico da Fístula Liquórica 49000004 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.400,00
49010182 Tratamento Cirúrgico da Fratura do Crânio - Afundamento 49000004 0,0000 500 0
4,00 0,00 800,00
49010190 Fratura de Abóbada sem Lesão Meningo-Cortical - Tratamento Cirúrgico 49000004 0,0000 370 0
3,00 0,00 500,00
49010204 Hipofisectomia Química 49000004 0,0000 750 0
5,00 0,00 900,00
49010212 Tratamento Cirúrgico do Hematoma Extradural e Subdural 49000004 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.000,00
49010220 Tratamento Cirúrgico do Hematoma Intracerebral 49000004 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.000,00
49010239 Tratamento Cirúrgico do Hematoma Subdural Crônico 49000004 0,0000 500 0
4,00 0,00 800,00
49010247 Hipofisectomia Cirúrgica 49000004 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.100,00
49010255 Sinusectomia Maxilar ou Etmoidal ou Esfenoidal ou Frontal Endoscópica ou por Microscopia, Via Endona 49000004 0,0000 1100 0
6,00 0,00 2.000,00
49010263 Lobectomia Pré-Frontal e Unilateral 49000004 0,0000 370 0
3,00 0,00 800,00
49010271 Lobectomia Pré-Frontal e Bilateral 49000004 0,0000 370 0
3,00 0,00 950,00
49010280 Microcirurgia Vascular Intracraniana 49000004 0,0000 1100 0
6,00 0,00 3.500,00
Tabelas:Assistência à Saúde:Procedimento:Amb:. Descrição
100

Tabela de Procedimentos AMB 02/02/2012 15:58
Código Descricão Espec. Filme/m2 Aux Inc Porte PorteCH COpCH HonCH
49010298 Ressecção de Mucocele Frontal 49000004 0,0000 500 0
4,00 0,00 800,00
49010301 Tratamento Cirúrgico da Meningoencefalocele 49000004 0,0000 500 0
4,00 0,00 800,00
49010310 Más-Formações Vasculares Intracanianas - Craniotomia 49000004 0,0000 750 0
5,00 0,00 3.000,00
49010328 Tratamento Cirúrgico das Malformações Craniovertebrais 49000004 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.300,00
49010336 Monitorização da Pressão Intracraniana (por Dia) 49000004 0,0000 0 0
0,00 140,00
49010344 Neurectomia Diferenciada de Nervos Periféricos 49000004 0,0000 175 0
1,00 0,00 300,00
49010352 Neurotomia 49000004 0,0000 250 0
2,00 0,00 400,00
49010360 Neurotomia Seletiva do Trigêmio 49000004 0,0000 500 0
4,00 0,00 800,00
49010379 Neurectomia do Infra-Orbitário 49000004 0,0000 175 0
1,00 0,00 300,00
49010387 Neurotomia Occipital 49000004 0,0000 175 0
1,00 0,00 300,00
49010395 Neurotomia Retrogasseriana 49000004 0,0000 370 0
3,00 0,00 550,00
49010409 Neurotomia Via Infratentorial 49000004 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.200,00
49010417 Descompressão de Órbita 49000004 0,0000 750 0
5,00 0,00 950,00
49010425 Tratamento Cirúrgico da Osteomielite de Crânio 49000004 0,0000 370 0
3,00 0,00 550,00
49010433 Punção do Hematoma Subgaleal 49000004 0,0000 0 0
0,00 100,00
49010441 Punção Subdural ou Ventricular Transfontanela 49000004 0,0000 0 0
0,00 100,00
49010450 Punção Ventricular Transfontanelar 49000004 0,0000 0 0
0,00 100,00
49010468 Punção Ventricular com Trepanação 49000004 0,0000 0 0
0,00 200,00
49010476 Ressecção de Exostoses Cranianas 49000004 0,0000 370 0
3,00 0,00 500,00
49010484 Tratamento Conservador de Traumatismo Cranioencefálico, Hipertensão Intracraniana e Hemorragia (por 49000004 0,0000 0 0
0,00 500,00
49010492 Terceiro Ventriculostomia 49000004 0,0000 370 0
3,00 0,00 500,00
49010506 Trepanação para Drenagem de Abscesso Cerebral 49000004 0,0000 370 0
3,00 0,00 500,00
49010514 Tratamento Cirúrgico de Tumores Cerebrais sem Microscopia 49000004 0,0000 1100 0
6,00 0,00 1.500,00
49010522 Tumores Ósseos do Crânio - Craniectomia 49000004 0,0000 370 0
3,00 0,00 550,00
49010530 Craniotomia para Tumores Ósseos 49000004 0,0000 500 0
4,00 0,00 700,00
49010549 Tumor Intra-Orbitário - Ressecção 49000004 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.450,00
49010557 Tração Cervical Tipo Crutchfield 49000004 0,0000 0 0
0,00 200,00
49010565 Microcirurgia para Tumores Intracranianos 49000004 0,0000 1100 0
6,00 0,00 3.000,00
49010573 Ventrículo - Cisternostomia 49000004 0,0000 500 0
4,00 0,00 1.200,00
49010581 Biópsia Cerebral Esterotaxiza 49000004 0,0000 370 0
3,00 0,00 1.300,00
49010590 Escalpelamento 49000004 0,0000 500 0
4,00 0,00 950,00
49010603 Revisão de Derivação Ventrículo Atrial ou Peritonial 49000004 0,0000 370 0
3,00 0,00 400,00
49010611 Implante de Eletrodos e/ou Gerador para Estimulação Cerebral Profunda (com Diretriz de Utilização) 49000004 0,0000 500 0
4,00 0,00 1.300,00
49010620 Revascularização Cerebral Intracraniana 49000004 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.500,00
Tabelas:Assistência à Saúde:Procedimento:Amb:. Descrição
101

Tabela de Procedimentos AMB 02/02/2012 15:58
Código Descricão Espec. Filme/m2 Aux Inc Porte PorteCH COpCH HonCH
49010638 Tratamento Cirúrgico de Lesões de Seio Cavernoso 49000004 0,0000 750 0
5,00 0,00 2.500,00
49010646 Tratamento Conservador de Traumatismo Cranioencefálico, Hipertensão Intracraniana e Hemorragia (por 49000004 0,0000 0 0
0,00 80,00
49010654 Revisão Cirúrgica de Ventriculoatriostomia-Ventriculoperitoniostomia 49000004 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.250,00
49010662 Cirurgia Intracraniana por Via Endoscópica 49000004 0,0000 1600 0
7,00 0,00 2.500,00
49010689 Trepanação para Propedêutica Neurocirúrgica 49000004 0,0000 0 0
0,00 417,00
49010697 Tratamento Cirúrgico dos Tumores Extracranianos 49000004 0,0000 500 0
4,00 0,00 667,00
49010700 Craniotomia para Remoção de Corpo Estranho 49000004 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.250,00
49010719 Sistema de Derivação Ventricular Interna com Válvulas (Instalação, Retirada ou Revisões) 49000004 0,0000 1100 0
6,00 0,00 2.000,00
49010727 Craniectomia para Tumores Cerebelares 49000004 0,0000 1100 0
6,00 0,00 2.083,00
49010735 Tratamento Cirúrgico de Tumores Cerebrais com Microscopia 49000004 0,0000 1600 0
7,00 0,00 2.083,00
49010743 Reconstrução Craniana ou Craniofacial 49000004 0,0000 1600 0
7,00 0,00 2.083,00
49010751 Microcirurgia para Tumores Orbitários 49000004 0,0000 1600 0
7,00 0,00 2.500,00
49020013 Anastomose Hipoglosso-Facial 49000004 0,0000 500 0 Não 4,00 0,00 800,00
49020021 Costela Cervical Unilateral - Ressecção 49000004 0,0000 370 0
3,00 0,00 700,00
49020030 Costela Cervical Bilateral - Ressecção 49000004 0,0000 500 0
4,00 0,00 1.000,00
49020048 Enxerto Arterial 49000004 0,0000 500 0
4,00 0,00 1.200,00
49020056 Escalenotomia 49000004 0,0000 370 0
3,00 0,00 400,00
49020064 Endarterectomia Carotidiana 49000004 0,0000 500 0
4,00 0,00 700,00
49020072 Ligadura de Carótida 49000004 0,0000 370 0
3,00 0,00 700,00
49020099 Tratamento Cirúrgico da Isquemia Cerebral 49000004 0,0000 1100 0
6,00 0,00 2.083,00
49020102 Tratamento Cirúrgico Fístula Carótido-Cavernosa 49000004 0,0000 1600 0
7,00 0,00 2.500,00
49030019 Laminectomia (por Segmento (Abscesso Epidural)) 49000004 0,0000 500 0
4,00 0,00 1.200,00
49030027 Laminectomia (por Segmento (Aracnoidite Epidural)) 49000004 0,0000 500 0
4,00 0,00 1.200,00
49030035 Coagulação de Substância Geçatinosa por Radiofrequência 49000004 0,0000 1600 0
7,00 0,00 2.500,00
49030043 Cordotomia-Mielotomias por Radiofrequência - Radiculotomia (com Diretriz de Utilização) 49000004 0,0000 1100 0
6,00 0,00 1.800,00
49030051 Cordotomia - Mielotomia 49000004 0,0000 500 0
4,00 0,00 1.300,00
49030060 Derivação Lombar Externa 49000004 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.000,00
49030078 Espinha Bífida - Tratamento Cirúrgico 49000004 0,0000 500 0
4,00 0,00 800,00
49030086 Hérnia de Disco (Dorsal ou Lombar) - Tratamento Cirúrgico 49000004 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.300,00
49030094 Hérnia Discal Lombar - Tratamento Cirúrgico com Artrodese Inter-Somática 49000004 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.400,00
49030108 Microcirúrgia para Hérnia Discal Cervical 49000004 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.200,00
49030116 Hérnia de Disco (Cervical / Lombar / Dorsal) - Tratamento Cirúrgico 49000004 0,0000 750 0 Não 5,00 0,00 1.000,00
49030124 Hernia Discal Dorsal e Lombar - Tratamento Cirúrgico 49000004 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.000,00
49030132 Laminectomia (Descompressiva) 49000004 0,0000 500 0
4,00 0,00 1.000,00
Tabelas:Assistência à Saúde:Procedimento:Amb:. Descrição
102

Tabela de Procedimentos AMB 02/02/2012 15:58
Código Descricão Espec. Filme/m2 Aux Inc Porte PorteCH COpCH HonCH
49030140 Laminectomia (Exploradora) 49000004 0,0000 500 0
4,00 0,00 1.000,00
49030159 Tratamento Cirúrgico da Lesão Traumática Raquimedular 49000004 0,0000 500 0
4,00 0,00 1.400,00
49030167 Microcirurgia Vascular Raquimedular 49000004 0,0000 1100 0
6,00 0,00 1.500,00
49030175 Tratamento Cirúrgico do Disrafismo Espinhal 49000004 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.000,00
49030183 Meningocele - Tratamento Cirúrgico 49000004 0,0000 500 0
4,00 0,00 800,00
49030191 Punção Liquórica Raquiana ou Cisternal 49000004 0,0000 0 0
0,00 150,00
49030205 Punção Lombar com Manometria para Coleta de Líquido Cefalorraqueano 49000004 0,0000 0 0
0,00 80,00
49030213 Raquimanometria - Teste de Permeabilidade do Canal 49000004 0,0000 0 0
0,00 50,00
49030221 Radicultomia 49000004 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.000,00
49030230 Tratamento Microcirúrgico da Siringomielia 49000004 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.000,00
49030248 Microcirurgia de Tumor Medular - com Aspiração Ultrasônica ou Laser 49000004 0,0000 1100 0
6,00 0,00 1.800,00
49030256 Tratamento Cirúrgico dos Tumores Vertebrais 49000004 0,0000 500 0
4,00 0,00 800,00
49030264 Tumores Intra-Raquidianos - Laminectomia 49000004 0,0000 500 0
4,00 0,00 1.200,00
49030272 Implante de Eletrodo Epidural - Cada Fase 49000004 0,0000 175 0
1,00 0,00 200,00
49030280 Implante de Reservatório Pra Tratamento da Dor Crônica 49000004 0,0000 250 0
2,00 0,00 550,00
49030299 Tratamento Conservador do Traumatismo Raquimedular (1a Semana) 49000004 0,0000 0 0
0,00 500,00
49030302 Tratamento Conservador do Traumatismo Raquimedular (por Dia) 49000004 0,0000 0 0
0,00 80,00
49030310 Tração Cervical Transesquelética 49000004 0,0000 0 0
0,00 417,00
49030329 Artrodese de Coluna Via Anterior - Tratamento Cirúrgico 49000004 0,0000 1100 0
6,00 0,00 1.667,00
49030337 Artrodese da coluna por via posterior 49000004 0,0000 1100 0 Não 6,00 0,00 1.667,00
49030345 Tratamento Microcirúrgico do Canal Vertebral Estreito por Segmento 49000004 0,0000 1100 0
6,00 0,00 2.083,00
49030353 Hérnia de Disco (Cervical) - Tratamento Cirúrgico 49000004 0,0000 1100 0
6,00 0,00 2.083,00
49030361 Artrodese da Coluna C/ Instrumentação por Segmento - Via Anterior 49000004 0,0000 1600 0
7,00 0,00 2.083,00
49030370 Artrodese da Coluna C/ Instrumentação por Segmento - Via Posterior 49000004 0,0000 1600 0
7,00 0,00 2.083,00
49030388 Microcirurgia para Tumores Extra-Intradurais 49000004 0,0000 1600 0
7,00 0,00 2.500,00
49030396 Substituição de Corpo Vertebral 49000004 0,0000 1600 0
7,00 0,00 2.500,00
49030400 Microcirurgia para Tumores Intramedulares 49000004 0,0000 1600 0 Não 7,00 0,00 3.167,00
49030418 Microcirurgia para Má-Formação Artério-Venosa-Medular 49000004 0,0000 1600 0
7,00 0,00 2.917,00
49030420 Tratamento Microcirúrgico das Lesões Intramedulares (Tumor, Malformações Arteriovenosas, Siringomiel 49000004 0,0000 1600 0
7,00 0,00 3.167,00
49040014 Álcoolização de Glânglio do S.N. Simpático 49000004 0,0000 0 0
0,00 550,00
49040022 Álcoolização de Nervos Cranianos 49000004 0,0000 0 0
0,00 150,00
49040030 Álcoolização do Trigêmeo 49000004 0,0000 0 0
0,00 100,00
49040049 Biópsia de Nervo 49000004 0,0000 175 0
1,00 0,00 300,00
49040057 Bloqueio Anestésico de Nervos sem Finalidade Cirúrgica 49000004 0,0000 0 0
0,00 150,00
Tabelas:Assistência à Saúde:Procedimento:Amb:. Descrição
103

Tabela de Procedimentos AMB 02/02/2012 15:58
Código Descricão Espec. Filme/m2 Aux Inc Porte PorteCH COpCH HonCH
49040065 Bloqueio Anestésico de Nervos (Diária Subseqüente) 49000004 0,0000 0 0
0,00 150,00
49040073 Correção da Síndrome Costo-Clavicular Unilateral 49000004 0,0000 370 0
3,00 0,00 600,00
49040081 Correção da Síndrome Costo-Clavicular Bilateral 49000004 0,0000 500 0
4,00 0,00 800,00
49040090 Descompressão Neuro-Vascular Cérvico-Braquial 49000004 0,0000 500 0
4,00 0,00 1.200,00
49040103 Denervação Percutânea de Faceta Articular 49000004 0,0000 500 0
4,00 0,00 800,00
49040111 Enxerto de Nervo 49000004 0,0000 500 0
4,00 0,00 1.300,00
49040120 Ressecção de Neuroma 49000004 0,0000 370 0
3,00 0,00 200,00
49040138 Enxerto para Reparo de 2 ou Mais Nervos 49000004 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.500,00
49040146 Microcirurgia de Nervos Periféricos 49000004 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.500,00
49040154 Microcirurgia com Enxerto Interfascular de Nervo Vascularizado 49000004 0,0000 1100 0
6,00 0,00 1.600,00
49040162 Microcirurgia do Plexo Braquial com a Exploração e Neurólise 49000004 0,0000 1600 0
7,00 0,00 2.500,00
49040170 Neurotomia Occipital por Radiofrequência 49000004 0,0000 1100 0 Não 6,00 0,00 1.800,00
49040189 Neurotomia Retrogasseriana por Radiofrequência 49000004 0,0000 500 0
4,00 0,00 1.800,00
49040197 Neurotomia de Glossofaríngeo 49000004 0,0000 250 0
2,00 0,00 500,00
49040200 Neurotimia de Glossofaríngeo por Radiofrequência 49000004 0,0000 1100 0
6,00 0,00 1.800,00
49040219 Neurorrafia 49000004 0,0000 500 0
4,00 0,00 800,00
49040227 Neurorrafia Múltipla 49000004 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.200,00
49040235 Nervos - Exploração Cirúrgica 49000004 0,0000 370 0
3,00 0,00 500,00
49040243 Neurólise das Síndromes Compressivas 49000004 0,0000 370 0
3,00 0,00 800,00
49040251 Transposição de Nervo 49000004 0,0000 250 0
2,00 0,00 300,00
49040260 Neurólise de Múltiplos Nervos 49000004 0,0000 370 0
3,00 0,00 1.300,00
49040294 Neurotomia 49000004 0,0000 370 0
3,00 0,00 667,00
49040308 Simpatectomia (Cervical ou Lombar) 49000004 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.250,00
49040316 Tratamento Cirúrgico das Neuropatias Compressivas 49000004 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.250,00
49040324 Microcirurgia de Nervo com Enxerto 49000004 0,0000 1100 0
6,00 0,00 2.083,00
49040332 Anastomose Hipoglosso-Facial 49000004 0,0000 1100 0
6,00 0,00 2.083,00
49040340 Anastomose Espino-Facial 49000004 0,0000 1600 0
7,00 0,00 2.083,00
49040359 Neurotomia Seletiva do Trigêmio 49000004 0,0000 1600 0
7,00 0,00 2.083,00
49040375 Simpatectomia (Cervical ou Torácica) 49000004 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.250,00
49040380 Reposição de Fármaco(S) em Bombas Implantadas 49000004 0,0000 370 0
3,00 0,00 38,00
49040390 Revisão de Sistema Implantado para Infusão de Fármacos 49000004 0,0000 370 0
3,00 0,00 470,00
49050010 Bloqueio do Sistema Nervoso Autônomo 49000004 0,0000 0 0
0,00 80,00
49050028 Bloqueio Anestésico do Simpático (Diária Subseqüente) 49000004 0,0000 0 0
0,00 50,00
49050036 Simpatectomia (Torácica) 49000004 0,0000 500 0
4,00 0,00 1.000,00
Tabelas:Assistência à Saúde:Procedimento:Amb:. Descrição
104

Tabela de Procedimentos AMB 02/02/2012 15:58
Código Descricão Espec. Filme/m2 Aux Inc Porte PorteCH COpCH HonCH
49050044 Simpatectomia (Cérvico-Torácica) 49000004 0,0000 500 0
4,00 0,00 1.000,00
49050052 Simpatectomia (Lombar Unilateral) 49000004 0,0000 370 0
3,00 0,00 600,00
49050060 Simpatectomia (Lombar Bilateral) 49000004 0,0000 500 0
4,00 0,00 1.000,00
49050079 Simpatectomia (Periarterial) 49000004 0,0000 250 0
2,00 0,00 500,00
49050087 Bloqueio de Nervo Periférico 49000004 0,0000 0 0
0,00 417,00
49050095 Rizotomia Percutânea (por Segmento - Qualquer Método) 49000004 0,0000 0 0
0,00 833,00
49050109 Lesão do Sistema Nervoso Autônomo 49000004 0,0000 0 0
0,00 833,00
49050117 Implante de Gerador para Neuroestimulação 49000004 0,0000 0 0
0,00 833,00
49050125 Localização Estereotáxica de Lesões Intracranianas com Remoção 49000004 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.250,00
49050133 Localização Estereotáxica de Corpo Estranho Intracraniano com Remoção 49000004 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.250,00
49050141 Rizotomias Percutânias por Radiofrequência 49000004 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.667,00
49050150 Hipofisectomia (qualquer método) 49000004 0,0000 1100 0 Não 6,00 0,00 1.667,00
49050168 Implante Intratecal de Bombas para Infusão de Fármacos (Inclui O
Medicamento) - com Diretriz de Uti
49000004
0,0000 750 0
5,00
49050176 Biópsia Estereotáxica de Encéfalo 49000004 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.667,00
49050184 Drenagem Estereotáxica - Cistos, Hematomas ou Abscessos 49000004 0,0000 1100 0
6,00 0,00 1.667,00
49050192 Cingulotomia ou Capsulotomia 49000004 0,0000 1100 0 Não 6,00 0,00 1.667,00
49050214 Lesão de Substância Gelatinosa Medular (Drez) por Radiofrequência 49000004 0,0000 1600 0
7,00 0,00 2.500,00
49050222 Implante de Eletrodos e/ou Gerador para Estimulação Medular (com Diretriz de Utilização) 49000004 0,0000 1600 0
7,00 0,00 2.500,00
49050230 Implante Estereotáxico de Cateter para Braquiterapia 49000004 0,0000 1600 0
7,00 0,00 2.917,00
49050249 Lesão Estereotáxica de Estruturas Profundas para Tratamento da Dor ou Movimento Anormal 49000004 0,0000 1600 0
7,00 0,00 2.917,00
49050257 Tratamento Cirúrgico da Epilepsia (com Diretriz de Utilização) 49000004 0,0000 1600 0
7,00 0,00 2.917,00
49050260 Tratamento Cirúrgico de Tumores da Região Selar por Acesso Endoscópico ou Convencional 49000004 0,0000 500 0
4,00 0,00 870,00
49050270 Tratamento Pré-Natal das Hidrocefalias e Cistos Cerebrais 49000004 0,0000 1100 0
6,00 0,00 1.030,00
49050280 Implante de Cateter Intracraniano 49000004 0,0000 750 0
5,00 0,00 870,00
49050290 Microcirurgia a Céu Aberto por Radiofrequência da Zona de Entrada da Raiz Dorsal (Drezotomia - Drez) 49000004
0 0
0,00 0,00
49050300 Simpatectomia por Videotoracoscopia 49000004
0 0
0,00 0,00
49060010 Tampão Sangüíneo Peridural para Tratamento de Cefaléia Pós Punção (Não Indicado na Profilaxia da Cef 49000004 0,0000 250 0
2,00 0,00 230,00
50010018 Acuidade Visual com Laser 50000004 0,0000 0 0
0,00 50,00
50010026 Curva Tensional Ocular Diária (Binocular) 50000004 0,0000 0 0
0,00 150,00
50010042 Campimetria Manual ou Computadorizada (Monocular) 50000004 0,0000 0 0
0,00 80,00
50010050 Exame de Motilidade Ocular - Teste Ortóptico (Binocular) 50000004 0,0000 0 0
0,00 40,00
50010069 Eletro-Retinografia (Monocular) 50000004 0,0000 0 0
0,00 180,00
50010077 Eletro-Oculografia (Monocular) 50000004 0,0000 0 0
0,00 180,00
50010085 Fundoscopia 50000004 0,0000 0 0
0,00 30,00
Tabelas:Assistência à Saúde:Procedimento:Amb:. Descrição
0,00
105
1.667,00

Tabela de Procedimentos AMB 02/02/2012 15:58
Código Descricão Espec. Filme/m2 Aux Inc Porte PorteCH COpCH HonCH
50010093 Mapeamento de Retina - Oftalmoscopia Indireta (Monocular) 50000004 0,0000 0 0
0,00 80,00
50010107 Oftalmodinamometria (Monocular) 50000004 0,0000 0 0
0,00 40,00
50010115 Potencial Visual Evocado (Pev) (Binocular) 50000004 0,0000 0 0
0,00 250,00
50010123 Retinografia (Monocular) 50000004 0,0000 0 0
0,00 60,00
50010131 Angiofluoresceinografia Ocular (Monocular) 50000004 0,0000 0 0
0,00 200,00
50010140 Adaptação e Treinamento de Recursos Ópticos (por Sessão - Binocular) 50000004 0,0000 0 0
0,00 50,00
50010158 Tonometria (Binocular) 50000004 0,0000 0 0
0,00 25,00
50010166 Tonometria (Binocular) 50000004 0,0000 0 0
0,00 25,00
50010174 Tonografia - Monocular 50000004 0,0000 0 0
0,00 50,00
50010182 Visão Subnormal (Monocular) 50000004 0,0000 0 0
0,00 150,00
50010190 Biometria Ultra-Sônica (Monocular) 50000004 0,0000 0 0
0,00 200,00
50010204 Paquimetria Ultra-Sônica (Monocular) 50000004 0,0000 0 0
0,00 150,00
50010212 Microscopia Especular de Córnea (Monocular) 50000004 0,0000 0 0
0,00 350,00
50010220 Ultra-Sonografia Diagnóstica Ocular (Monocular) 50000004 0,0000 0 0
0,00 150,00
50010239 Gonioscopia Ocular (Binocular) 50000004 0,0000 0 0
0,00 80,00
50010247 Potencial de Acuidade Visual (Monocular) 50000004 0,0000 0 0
0,00 50,00
50010255 Mapeamento de Retina (Fundoscopia) (Binocular) 50000004 0,0000 0 0
0,00 30,00
50010263 Ceratoscopia Computadorizada (Monocular) 50000004 0,0000 0 0
0,00 250,00
50010271 Teste Provocativo para Glaucoma (Binocular) 50000004 0,0000 0 0
0,00 80,00
50010280 Estéreo-Foto de Papila (Monocular) 50000004 0,0000 0 0
0,00 80,00
50010298 Teste de Sensibilidade de Contraste ou de Cores (Monocular) 50000004 0,0000 0 0
0,00 67,00
50010301 Biomicroscopia de Fundo - Monocular 50000004 0,0000 0 0
0,00 67,00
50010310 Avaliação Órbito-Palpebral-Exoftalmometria (Binocular) 50000004 0,0000 0 0
0,00 60,00
50010328 Campimetria Manual ou Computadorizada (Monocular) 50000004 0,0000 0 0
0,00 120,00
50010336 Avaliação de Vias Lacrimais (Monocular) 50000004 0,0000 0 0
0,00 83,00
50010344 Ultra-Sonografia Biomicroscópica Ocular (Monocular) 50000004 0,0000 0 0
0,00 200,00
50010350 Angiografia Ocular com Indocianina Verde (Monocular) 50000004 0,0000 0 0
0,00 200,00
50010360 Estesiometria (por Olho) 50000004 0,0000 0 0
0,00 26,00
50010370 Teste do Reflexo Vermelho em Recém Nato (Teste do Olhinho) 50000004
0 0
0,00 0,00
50020013 Betaterapia Oftálmica (por Sessão) 50000004 0,0000 0 0
0,00 30,00
50020021 Curativos em Geral com ou sem Anestesia 50000004 0,0000 0 0
0,00 25,00
50020030 Exercícios de Ortóptica (por Sessão) 50000004 0,0000 0 0
0,00 20,00
50020048 Exercícios de Pleóptica - (Cada) 50000004 0,0000 0 0
0,00 15,00
50020050 Betaterapia para Profilaxia de Pterígio (por Sessão) 50000004 0,0000 0 0
0,00 30,00
Tabelas:Assistência à Saúde:Procedimento:Amb:. Descrição
106

Tabela de Procedimentos AMB 02/02/2012 15:58
Código Descricão Espec. Filme/m2 Aux Inc Porte PorteCH COpCH HonCH
50030019 Biópsia de Conjuntiva 50000004 0,0000 0 0
0,00 80,00
50030027 Infiltração Subconjuntival 50000004 0,0000 0 0
0,00 50,00
50030035 Exérese - Pterígio 50000004 0,0000 175 0
1,00 0,00 400,00
50030043 Reconstituição de Fundo de Saco (Reconstitutição de Cavidade) 50000004 0,0000 370 0
3,00 0,00 950,00
50030051 Sutura de Conjuntiva 50000004 0,0000 175 0
1,00 0,00 150,00
50030060 Exérese de Tumor de Conjuntiva 50000004 0,0000 175 0
1,00 0,00 350,00
50030078 Autotransplante Conjuntival 50000004 0,0000 750 0
5,00 0,00 500,00
50040014 Cauterização de Córnea 50000004 0,0000 0 0
0,00 80,00
50040049 Retirada de Corpo Estranho da Córnea 50000004 0,0000 0 0
0,00 80,00
50040057 Recobrimento Conjuntival 50000004 0,0000 175 0
1,00 0,00 350,00
50040065 Sutura de Córnea (com ou sem Hérnia de Íris) 50000004 0,0000 370 0
3,00 0,00 700,00
50040073 Transplante de Córnea 50000004 0,0000 500 0
4,00 0,00 2.000,00
50040081 Ceratotomia Radial 50000004 0,0000 0 0
0,00 700,00
50040103 Preparação e Preservação de Córnea Doador 50000004 0,0000 0 0
0,00 350,00
50040111 Ceratopigmentação (por Sessão) Monocular 50000004 0,0000 0 0
0,00 167,00
50040138 Tarsoconjuntivoceratoplastia 50000004 0,0000 0 0
0,00 933,00
50040140 Ceratectomia Fototerapêutica (Ptk) (Monocular) 50000004 0,0000 370 0
3,00 0,00 800,00
50040150 Ceratectomia Superficial 50000004 0,0000 370 0
3,00 0,00 238,00
50040160 Cirurgia Refrativa - Lasik (de Acordo com Diretriz de Utilização) (para Grau entre 5 e 10 de - Unila 50000004 0,0000 0 0
0,00 2.190,00
50040170 Cirurgia Refrativa - Prk (de Acordo com Diretriz de Utilização) (para Grau entre 5 e 10 de - Unilate 50000004 0,0000 0 0
0,00 1.660,00
50040180 Retirada de Córnea para Transplante 50000004 0,0000 0 0
0,00 660,00
50050010 Paracentese da Câmara Anterior 50000004 0,0000 175 0
1,00 0,00 250,00
50050028 Retirada de Corpo Estranho da Câmara Anterior 50000004 0,0000 500 0
4,00 0,00 650,00
50050036 Remoção de Hifema 50000004 0,0000 370 0
3,00 0,00 400,00
50050044 Reconstrução da Câmara Anterior 50000004 0,0000 500 0
4,00 0,00 833,00
50060015 Capsulotomia Yag ou Cirúrgica 50000004 0,0000 0 0
0,00 700,00
50060023 Discissão de Catarata Secundária 50000004 0,0000 370 0
3,00 0,00 400,00
50060040 Facectomia com Lente Intra-Ocular sem Facoemulsificação 50000004 0,0000 500 0
4,00 0,00 1.500,00
50060041 Facectomia com Lente Intra-Ocular com Facoemulsificação 50000004 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.500,00
50060050 Fixação Escleral ou Iriana de Lente Intra-Ocular (exceto para Correção Isolada de Distúrbios de Refr 50000004 0,0000 750 0
5,00 0,00 850,00
50060058 Implante Secundário / Explante de Lente Intraocular 50000004 0,0000 750 0
5,00 0,00 850,00
50060066 Facectomia sem Implante 50000004 0,0000 750 0
5,00 0,00 900,00
50060070 Remoção de Pigmentos da Lente Intraocular com Yag Laser, após Cirurgia de Catarata 50000004 0,0000 370 0
3,00 0,00 380,00
50070010 Cisticerco 50000004 0,0000 750 0
5,00 0,00 900,00
Tabelas:Assistência à Saúde:Procedimento:Amb:. Descrição
107

Tabela de Procedimentos AMB 02/02/2012 15:58
Código Descricão Espec. Filme/m2 Aux Inc Porte PorteCH COpCH HonCH
50070029 Retirada de Corpo Estranho (Olhos) 50000004 0,0000 370 0
3,00 0,00 800,00
50070037 Corpo Estranho Não Imantável 50000004 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.100,00
50070040 Retirada de Óleo de Silicone Intravítreo 50000004 0,0000 370 0
3,00 0,00 970,00
50070045 Implante de Silicone Intravítreo 50000004 0,0000 1600 0
7,00 0,00 1.000,00
50070053 Vitrectomia Anterior 50000004 0,0000 500 0
4,00 0,00 700,00
50070061 Vitrectomia Vias Pars Plana 50000004 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.450,00
50070070 Vitrectomia a Céu Aberto - Ceratoprótese 50000004 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.833,00
50070088 Membranectomia Epi ou Sub-Retiniana 50000004 0,0000 370 0
3,00 0,00 667,00
50070100 Infusão de Perfluocarbono 50000004 0,0000 370 0
3,00 0,00 667,00
50070118 Troca Fluido Gasosa 50000004 0,0000 370 0
3,00 0,00 667,00
50070126 Endolaser/Endodiatermia 50000004 0,0000 370 0
3,00 0,00 667,00
50070134 Biópsia de Tumor Via Pars Plana 50000004 0,0000 370 0
3,00 0,00 667,00
50070142 Biópsia de Vítreo Via Pars Plana 50000004 0,0000 250 0
2,00 0,00 417,00
50070150 Vitrectomia Anterior com Ceratoprótese 50000004 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.800,00
50080016 Biópsia de Esclera 50000004 0,0000 0 0
0,00 200,00
50080024 Exérese de Tumor 50000004 0,0000 175 0 Não 1,00 0,00 600,00
50080032 Sutura de Esclera 50000004 0,0000 175 0
1,00 0,00 400,00
50080040 Enxerto de Esclera 50000004 0,0000 500 0
4,00 0,00 833,00
50090011 Enucleação ou Evisceração sem Implante 50000004 0,0000 175 0
1,00 0,00 800,00
50090020 Enucleação ou Evisceração com Implante 50000004 0,0000 250 0
2,00 0,00 1.000,00
50090038 Evisceração sem Implante 50000004 0,0000 175 0
1,00 0,00 300,00
50090046 Evisceração com Implante 50000004 0,0000 250 0
2,00 0,00 400,00
50090054 Injeção Retrobulbar 50000004 0,0000 0 0
0,00 80,00
50090062 Reconstituição de Globo Ocular com Lesão de Estruturas Intra-Oculares 50000004 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.200,00
50100017 Biópsia de Íris e Corpo Ciliar 50000004 0,0000 175 0
1,00 0,00 400,00
50100025 Ciclodiatermia 50000004 0,0000 370 0
3,00 0,00 300,00
50100033 Cirurgias Fistulizantes Antiglaucomatosas sem Implantes Valvulares 50000004 0,0000 500 0
4,00 0,00 1.100,00
50100041 Criocicloterapia 50000004 0,0000 175 0
1,00 0,00 200,00
50100050 Fototrabeculoplastia (Laser) 50000004 0,0000 0 0
0,00 500,00
50100068 Iridectomia (Laser) 50000004 0,0000 0 0
0,00 500,00
50100076 Iridectomia (Cirúrgica) 50000004 0,0000 250 0
2,00 0,00 300,00
50100084 Iridociclectomia 50000004 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.500,00
50100092 Cicloterapia Antiglaucomatosa 50000004 0,0000 0 0
0,00 400,00
50100106 Cirurgias Fistulizantes Antiglaucomatosas com Implantes Valvulares 50000004 0,0000 500 0
4,00 0,00 1.333,00
Tabelas:Assistência à Saúde:Procedimento:Amb:. Descrição
108

Tabela de Procedimentos AMB 02/02/2012 15:58
Código Descricão Espec. Filme/m2 Aux Inc Porte PorteCH COpCH HonCH
50100114 Drenagem de Descolamento de Coróide 50000004 0,0000 500 0
4,00 0,00 933,00
50100122 Sinequiotomia (Laser) 50000004 0,0000 370 0
3,00 0,00 700,00
50100130 Sinequiotomia (Cirúrgica) 50000004 0,0000 370 0
3,00 0,00 667,00
50100149 Goniotomia ou Trabeculotomia 50000004 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.333,00
50100157 Ciclo Fotocoagulação a Laser 50000004 0,0000 370 0
3,00 0,00 700,00
50110012 Biópsia de Músculos 50000004 0,0000 0 0
0,00 250,00
50110020 Estrabismo Horizontal - Monocular 50000004 0,0000 250 0
2,00 0,00 1.000,00
50110025 Estrabismo Ciclo Vertical/Transposição (Monocular) 50000004 0,0000 250 0
2,00 0,00 1.000,00
50110030 Injeção Ocular de Toxina Botulínica (Monocular) 50000004 0,0000 0 0
0,00 238,00
50120018 Descompressão de Órbita ou Nervo Ótico 50000004 0,0000 500 0
4,00 0,00 1.100,00
50120026 Exenteração de Órbita com ou sem Osteotomia 50000004 0,0000 750 0 Não 5,00 0,00 1.300,00
50120034 Exérese ou Ressecção de Tumor de Órbita 50000004 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.100,00
50120042 Reconstituição de Paredes Orbitárias 50000004 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.500,00
50120050 Correção da Enoftalmia 50000004 0,0000 500 0
4,00 0,00 833,00
50120069 Implante Secundário de Órbita 50000004 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.000,00
50120077 Reconstrução da Cavidade Orbital (por Estágio) 50000004 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.100,00
50120085 Exérese de Tumor com Abordagem Craniofacial Oncológica (Tempo Facial) Pálpebra, Cavidade Orbitária e 50000004 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.167,00
50120093 Exenteração com Enxerto ou Retalho 50000004 0,0000 750 0
5,00 0,00 2.100,00
50130013 Abscesso de Pálpebra - Drenagem 50000004 0,0000 0 0
0,00 80,00
50130021 Biópsia de Pálpebra 50000004 0,0000 0 0
0,00 150,00
50130030 Blefarorrafia 50000004 0,0000 175 0
1,00 0,00 320,00
50130048 Coloboma - com Plástica 50000004 0,0000 370 0
3,00 0,00 550,00
50130056 Calázio - Tratamento Cirúrgico 50000004 0,0000 0 0
0,00 120,00
50130064 Epilação de Cílios por Eletrólise (por Sessão) 50000004 0,0000 0 0
0,00 80,00
50130072 Correção Cirúrgica de Entrópio 50000004 0,0000 250 0
2,00 0,00 400,00
50130080 Epicanto - Correção Cirúrgica (Unilateral) 50000004 0,0000 250 0
2,00 0,00 400,00
50130099 Correção Cirúrgica de Ectrópio 50000004 0,0000 250 0
2,00 0,00 400,00
50130102 Ptose Palpebral - Correção Cirúrgica (Unilateral) 50000004 0,0000 250 0
2,00 0,00 450,00
50130110 Simbléfaro com ou sem Enxerto - Correção Cirúrgica 50000004 0,0000 250 0
2,00 0,00 400,00
50130129 Sutura de Pálpebra 50000004 0,0000 0 0
0,00 180,00
50130137 Triquíase com ou sem Enxerto 50000004 0,0000 0 0
0,00 150,00
50130145 Ressecção de Tumores Palpebrais - sem Plástica 50000004 0,0000 250 0
2,00 0,00 200,00
50130153 Ressecção de Tumores Palpebrais - com Plástica 50000004 0,0000 250 0
2,00 0,00 300,00
50130161 Xantelasma 50000004 0,0000 250 0
2,00 0,00 300,00
Tabelas:Assistência à Saúde:Procedimento:Amb:. Descrição
109

Tabela de Procedimentos AMB 02/02/2012 15:58
Código Descricão Espec. Filme/m2 Aux Inc Porte PorteCH COpCH HonCH
50130170 Tarsorrafia 50000004 0,0000 0 0
0,00 120,00
50130188 Telecanto - Correção Cirúrgica (Unilateral) 50000004 0,0000 370 0
3,00 0,00 750,00
50130196 Retração Palpebral 50000004 0,0000 370 0
3,00 0,00 500,00
50130200 Cantoplastia (Medial) 50000004 0,0000 250 0
2,00 0,00 417,00
50130218 Cantoplastia (Lateral) 50000004 0,0000 250 0
2,00 0,00 333,00
50130226 Correção Cirúrgica de Logoftalmo 50000004 0,0000 250 0
2,00 0,00 550,00
50130234 Epilação de Cílios por Eletrólise (por Sessão) 50000004 0,0000 0 0
0,00 123,00
50130242 Pálpebra - Reconstrução Parcial com ou sem Ressecção de Tumor 50000004 0,0000 370 0
3,00 0,00 667,00
50130250 Pálpebra - Reconstrução Total com ou sem Ressecção de Tumor 50000004 0,0000 500 0
4,00 0,00 1.100,00
50130269 Supercílio - Reconstrução 50000004 0,0000 500 0
4,00 0,00 1.000,00
50130277 Dermatocalaze ou Blefarocalaze (Unilateral) 50000004 0,0000 0 0
0,00 500,00
50130285 Fissura Palpebral - Correção Cirúrgica 50000004 0,0000 0 0
0,00 400,00
50140019 Fotocoagulação (Laser) (por Sessão - Monocular) 50000004 0,0000 0 0
0,00 500,00
50140027 Retinopexia Profilática (Criopexia) 50000004 0,0000 250 0
2,00 0,00 400,00
50140035 Retinopexia com Introflexão Escleral 50000004 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.500,00
50140043 Retinopexia com Introflexão Escleral + Vitrecmia + Fotocoagulação + Fotocoagulação 50000004 0,0000 1100 0
6,00 0,00 2.000,00
50140051 Retinopexia Pneumática 50000004 0,0000 0 0
0,00 600,00
50140060 Pancrioterapia Periférica 50000004 0,0000 250 0
2,00 0,00 500,00
50140078 Aplicação de Placa Radiativa Episcleral 50000004 0,0000 370 0
3,00 0,00 750,00
50140086 Remoção de Implante Episcleral 50000004 0,0000 370 0
3,00 0,00 250,00
50140094 Biópsia de Retina 50000004 0,0000 500 0
4,00 0,00 833,00
50140108 Exérese de Tumor de Coróide e/ou Corpo Ciliar 50000004 0,0000 500 0
4,00 0,00 1.083,00
50150014 Dacriocistectomia (Unilateral) 50000004 0,0000 250 0
2,00 0,00 400,00
50150022 Dacriocistorrinostomia com ou sem Intubação (Unilateral) 50000004 0,0000 500 0
4,00 0,00 1.000,00
50150030 Fechamento dos Pontos Lacrimais 50000004 0,0000 0 0
0,00 100,00
50150049 Sutura ou Reconstituição dos Canalículos 50000004 0,0000 175 0
1,00 0,00 800,00
50150057 Sondagem das Vias Lacrimais - com ou sem Lavagem 50000004 0,0000 175 0
1,00 0,00 100,00
50150065 Reconstituição de Pontos Lacrimais 50000004 0,0000 0 0
0,00 300,00
50150073 Reconstituição de Vias Lacrimais com Silicone ou Outro Material 50000004 0,0000 500 0
4,00 0,00 1.100,00
50150081 Cirurgia da Glândula Lacrimal 50000004 0,0000 500 0
4,00 0,00 833,00
50160010 Cirurgia com Sutura Ajustável 50000004 0,0000 175 0
1,00 0,00 150,00
51010011 Audiometria (Tipo Von Bekesy) 51000008 0,0000 0 0
0,00 100,00
51010020 Audiometria Tonal Limiar 51000008 0,0000 0 0 Não
0,00 90,00
51010038 Audiometria de Reforço Visual (Vra) ou Condicionada 51000008 0,0000 0 0 Não
0,00 140,00
Tabelas:Assistência à Saúde:Procedimento:Amb:. Descrição
110

Tabela de Procedimentos AMB 02/02/2012 15:58
Código Descricão Espec. Filme/m2 Aux Inc Porte PorteCH COpCH HonCH
51010046 Logoaudiometria - Inclui Limiar de Detecção de Voz, Limiar de Recepção de Fala, Limiar de Inteligibilidade e
Índice Percentual de Reconhecimento de Fala
51000008
0,0000 0 0 Não
51010054 Audiometria Vocal - Pesquisa de Limiar de Inteligibilidade (Srt) 51000008 0,0000 0 0
0,00 40,00
51010062 Audiometria Cortical (Era) 51000008 0,0000 0 0
0,00 250,00
51010070 Avaliação do Processamento Auditivo Central 51000008 0,0000 0 0 Não
0,00 100,00
51010089 Eletrococleografia 51000008 0,0000 0 0
0,00 350,00
51010097 Eletroneuromiografia de Face (Paralisia Facial) 51000008 0,0000 0 0
0,00 250,00
51010119 Gustometria 51000008 0,0000 0 0
0,00 30,00
51010127 Medidas de Imitância Acústica - Timpanometria, Medidas de Complacência Estática, Pesquisa do Reflexo
Acústico e Decay do Reflexo Acústico Imitanciométrico.
51000008
0,0000 0 0 Não
51010135 Método de Proetz (por Sessão) 51000008 0,0000 0 0
0,00 20,00
51010186 Pesquisa de Pares Cranianos Relacionados com O Viii Par 51000008 0,0000 0 0
0,00 100,00
51010194 Pesquisa de Potênciais Auditivos de Tronco Cerebral (Bera) - com ou sem Anestesia Geral 51000008 0,0000 0 0 Não
0,00 300,00
51010208 Rinomanometria 51000008 0,0000 0 0
0,00 40,00
51010216 Teste de Adaptação Patológica (Tone Decay Test) 51000008 0,0000 0 0
0,00 30,00
51010224 Teste de Fowler 51000008 0,0000 0 0
0,00 30,00
51010232 Teste de Hilger para Paralisia Facial 51000008 0,0000 0 0
0,00 80,00
51010259 Teste de Prótese Auditiva 51000008 0,0000 0 0
0,00 150,00
51010267 Testes Vestibulares (com Prova Calórica, sem Eletronistagmografia) 51000008 0,0000 0 0
0,00 120,00
51010275 Testes Vestibulares (com Prova Calórica, com Eletronistagmografia) 51000008 0,0000 0 0
0,00 200,00
51010283 Testes Vestibulares, com Vecto-Eletronistagmografia - com ou sem Provas Calóricas 51000008 0,0000 0 0 Não
0,00 300,00
51010305 Pesquisa do Fenômeno de Tullio 51000008 0,0000 0 0
0,00 30,00
51010330 Teste de Glicerol (com Audiometria Tonal Limiar Pré e Pós) 51000008 0,0000 0 0
0,00 120,00
51010348 Teste de Glicerol (com Eletrococleografia Pré e Pós) 51000008 0,0000 0 0
0,00 700,00
51010372 Audiometria Ocupacional ou de Seleção 51000008 0,0000 0 0
0,00 35,00
51010380 Nasofibrolaringoscopia para Dignóstico e/ou Biópsia (Endoscopia) 51000008 0,0000 0 0
0,00 120,00
51010399 Emissões Otoacústicas Evocadas (Transientes ou Produto de Distorção) - Teste da Orelhinha 51000008 0,0000 0 0 Não
0,00 125,00
51010402 Rinomanometria Computadorizada 51000008 0,0000 0 0
0,00 167,00
51010410 Vídeo-Endoscopia Naso-Sinusal com Ótica Flexível 51000008 0,0000 0 0
0,00 292,00
51010411 Vídeo-Endoscopia Naso-Sinusal com Ótica Rígida 51000008 0,0000 0 0
0,00 292,00
51010429 Vídeo-Endoscopia do Esfíncter Velo-Palatino com Ótica Rígida 51000008 0,0000 0 0
0,00 167,00
51010437 Vídeo-Endoscopia do Esfíncter Velo-Palatino com Ótica Flexível 51000008 0,0000 0 0
0,00 292,00
51010445 Faringo-Laringoscopia com Endoscópio Rígido 51000008 0,0000 0 0
0,00 167,00
51010453 Vídeo-Faringo-Laringoscopia com Endoscópio Flexível 51000008 0,0000 0 0
0,00 292,00
51010461 Vídeo-Laringo-Estroboscopia com Endoscópio Flexível ou Rígido 51000008 0,0000 0 0
0,00 417,00
Tabelas:Assistência à Saúde:Procedimento:Amb:. Descrição
0,00
0,00
111
40,00
90,00

Tabela de Procedimentos AMB 02/02/2012 15:58
Código Descricão Espec. Filme/m2 Aux Inc Porte PorteCH COpCH HonCH
51010470 Eletroglotografia 51000008 0,0000 0 0
0,00 175,00
51010488 Espectrografia Vocal 51000008 0,0000 0 0
0,00 208,00
51010490 Imitanciometria de Alta Frequência 51000008 0,0000 0 0
0,00 118,00
51010500 Provas de Função Tubária 51000008 0,0000 0 0
0,00 42,00
51020017 Cerumen - Remoção (Bilateral) 51000008 0,0000 0 0
0,00 30,00
51020025 Exérese de Cisto Pré-Auricular 51000008 0,0000 175 0
1,00 0,00 500,00
51020033 Retirada de Corpos Estranhos ou Pólipos e ou Biópsia (em Consultório) 51000008 0,0000 0 0
0,00 100,00
51020041 Retirada de Corpos Estranhos ou Pólipos e ou Biópsia (em Hospital / sob Anestesia Geral) 51000008 0,0000 175 0
1,00 0,00 200,00
51020050 Estenose de Conduto Auditivo Externo - Correção 51000008 0,0000 250 0
2,00 0,00 1.000,00
51020068 Furúnculo - Drenagem (Ouvido) 51000008 0,0000 0 0
0,00 100,00
51020076 Meatoplastia 51000008 0,0000 250 0
2,00 0,00 550,00
51020084 Pericondrite de Pavilhão - Tratamento Cirúrgico 51000008 0,0000 175 0
1,00 0,00 400,00
51020092 Tumor de Conduto Auditivo Externo - Exérese 51000008 0,0000 175 0
1,00 0,00 300,00
51020100 Biópsia de Orelha Externa 51000008 0,0000 0 0
0,00 0,00
51020114 Ducha de Politzer ou Curativo de Ouvido (Cada) 51000008 0,0000 0 0
0,00 30,00
51020122 Estapedectomia ou Estapedotomia 51000008 0,0000 370 0
3,00 0,00 1.500,00
51020130 Exploração e Descompressão do Nervo Facial Intratemporal 51000008 0,0000 500 0
4,00 0,00 1.600,00
51020149 Fístula Perilinfática - Fechamento Cirúrgico 51000008 0,0000 370 0
3,00 0,00 800,00
51020157 Glomus Jugular - Ressecção 51000008 0,0000 750 0
5,00 0,00 2.000,00
51020165 Glomus Timpânicus - Ressecção 51000008 0,0000 500 0
4,00 0,00 1.500,00
51020181 Mastoidectomia Simples 51000008 0,0000 500 0
4,00 0,00 1.200,00
51020190 Mastoidectomia Radical 51000008 0,0000 500 0
4,00 0,00 1.200,00
51020203 Ouvido Congênito - Tratamento Cirúrgico 51000008 0,0000 500 0
4,00 0,00 1.600,00
51020211 Paracentese do Tímpano - Miringotomia (Unilateral (em Consultório)) 51000008 0,0000 0 0
0,00 100,00
51020220 Timpanotomia para Tubo de Ventilação (Unilateral) 51000008 0,0000 175 0
1,00 0,00 400,00
51020238 Timpanotomia Exploradora (Unilateral) 51000008 0,0000 250 0
2,00 0,00 400,00
51020246 Timpanoplastia - Miringoplastia (Unilateral) 51000008 0,0000 370 0
3,00 0,00 1.000,00
51020254 Timpanoplastia com Reconstrução da Cadeia Ossicular 51000008 0,0000 500 0
4,00 0,00 1.100,00
51020262 Tímpano-Mastoidectomia 51000008 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.400,00
51020270 Doença de Meniere - Tratamento Cirúrgico - Descompressão do Saco Endolinfático ou "Shunt" 51000008 0,0000 500 0
4,00 0,00 1.400,00
51020289 Doença de Meniere - Tratamento Cirúrgico com Ultra-Som 51000008 0,0000 500 0
4,00 0,00 950,00
51020297 Exploração e Descompressão do Nervo Facial 51000008 0,0000 1100 0
6,00 0,00 1.800,00
51020300 Enxerto Parcial Intratemporal do Nervo Facial - do Foramem Estilo-Mastóide ao Gânglio Geniculado 51000008 0,0000 500 0
4,00 0,00 1.800,00
51020319 Enxerto Parcial Intratemporal do Nervo Facial - do Gânglio Geniculado ao Meato Acústico Interno 51000008 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.900,00
Tabelas:Assistência à Saúde:Procedimento:Amb:. Descrição
112

Tabela de Procedimentos AMB 02/02/2012 15:58
Código Descricão Espec. Filme/m2 Aux Inc Porte PorteCH COpCH HonCH
51020327 Enxerto Total Intratemporal do Nervo Facial 51000008 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.800,00
51020335 Labirintectomia (Membranosa ou Óssea) - sem Audição 51000008 0,0000 500 0
4,00 0,00 1.000,00
51020343 Neurectomia Vestibular Translabiríntica - sem Audição 51000008 0,0000 500 0
4,00 0,00 1.300,00
51020351 Neurectomia Vestibular Translabiríntica com Audução 51000008 0,0000 500 0
4,00 0,00 1.300,00
51020360 Ressecção do Osso Temporal 51000008 0,0000 1100 0
6,00 0,00 2.500,00
51020378 Tumor do Nervo Acústico - Ressecção 51000008 0,0000 1100 0
6,00 0,00 2.000,00
51020386 Tumor do Acústico Ressecção Via Fossa Média 51000008 0,0000 1100 0
6,00 0,00 1.450,00
51020394 Implante Coclear (com Diretriz de Utilização) 51000008 0,0000 1100 0 Não 6,00 0,00 1.600,00
51020408 Neurectomia Vestibular para Fossa Média ou Posterior 51000008 0,0000 1100 0
6,00 0,00 1.500,00
51020416 Paracentese do Tímpano, Unilateral, em Hospital/Anestesia Geral 51000008 0,0000 175 0 Não 1,00 0,00 125,00
51020420 Cauterização de Membrana Timpânica 51000008 0,0000 0 0
0,00 120,00
51020430 Aspiração Auricular ou Curativo 51000008 0,0000 0 0
0,00 57,00
51020440 Cirurgia de Osteoma e Odontoma (Rn 82 - Cirurgia de Osteoma e Odontoma Acima de 5 Mm) 51000008 0,0000 500 0
4,00 0,00 1.100,00
51030010 Abscesso ou Hematoma de Septo Nasal - Drenagem com Anestesia Geral 51000008 0,0000 0 0
0,00 150,00
51030012 Abscesso ou Hematoma de Septo Nasal - Drenagem sem Anestesia Geral 51000008 0,0000 0 0
0,00 150,00
51030020 Biópsia de Nariz 51000008 0,0000 0 0
0,00 130,00
51030039 Retirada de Corpo Estranho de Nariz, sem Anestesia Geral (em Consultório) 51000008 0,0000 0 0
0,00 100,00
51030047 Retirada de Corpo Estranho de Nariz, com Anestesia Geral (Hospital) 51000008 0,0000 175 0
1,00 0,00 200,00
51030055 Corneto Inferior - Infiltração Medicamentosa (por Aplicação) 51000008 0,0000 0 0
0,00 50,00
51030063 Corneto Inferior - Cauterização Linear (Unilateral) 51000008 0,0000 0 0
0,00 150,00
51030071 Cauterização de Epistaxe com ou sem Microscopia 51000008 0,0000 0 0
0,00 100,00
51030080 Epistaxe - Tamponamento Anterior 51000008 0,0000 0 0
0,00 150,00
51030098 Epistaxe - Tamponamento Antero-Posterior, com ou sem Anestesia Geral 51000008 0,0000 0 0
0,00 300,00
51030101 Imperfuração Coanal - Correção Cirúrgica Intranasal 51000008 0,0000 250 0
2,00 0,00 800,00
51030110 Imperfuração Coanal - Correção Cirúrgica Transpalatina 51000008 0,0000 370 0
3,00 0,00 1.200,00
51030128 Ozena - Tratamento Cirúrgico 51000008 0,0000 250 0
2,00 0,00 600,00
51030136 Perfuração do Septo Nasal - Correção Cirúrgica 51000008 0,0000 250 0
2,00 0,00 500,00
51030144 Polipectomia (Unilateral) 51000008 0,0000 0 0
0,00 250,00
51030152 Mandibulectomia com ou sem Esvaziamento Orbital e Rinotomia Lateral 51000008 0,0000 500 0
4,00 0,00 1.000,00
51030160 Rinosseptoplastia Funcional 51000008 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.500,00
51030179 Septoplastia 51000008 0,0000 250 0
2,00 0,00 700,00
51030187 Septo Nasal - Ressecção Submucosa de Killiam 51000008 0,0000 250 0
2,00 0,00 400,00
51030195 Ressecção de Sinéquias 51000008 0,0000 175 0
1,00 0,00 150,00
51030209 Turbinectomia ou Turbinoplastia (Unilateral) 51000008 0,0000 175 0
1,00 0,00 200,00
Tabelas:Assistência à Saúde:Procedimento:Amb:. Descrição
113

Tabela de Procedimentos AMB 02/02/2012 15:58
Código Descricão Espec. Filme/m2 Aux Inc Porte PorteCH COpCH HonCH
51030217 Tumor Intranasal - Exérese por Via Transnasal 51000008 0,0000 175 0
1,00 0,00 300,00
51030225 Tumor Intranasal - Exérese por Rinotomia Lateral 51000008 0,0000 370 0
3,00 0,00 1.000,00
51030233 Cauterização de Epistaxe com Microscopia (Artéria Esfenopalatina) (Unilateral) 51000008 0,0000 370 0
3,00 0,00 700,00
51030241 Cauterização de Epistaxe com Microscopia (Artérias Etmoidais) (Unilateral) 51000008 0,0000 370 0
3,00 0,00 700,00
51030250 Epistaxe - Ligadura das Artérias Etmoidais (Unilateral) 51000008 0,0000 500 0
4,00 0,00 950,00
51030268 Corneto Inferior - Cauterização Linear, sob Anestesia Geral (Unilateral) 51000008 0,0000 175 0
1,00 0,00 233,00
51030276 Epistaxe - Tamponamento Antero-Posterior, com ou sem Anestesia Geral 51000008 0,0000 370 0
3,00 0,00 500,00
51030284 Redução de Fratura Nasal, Incruenta, sob Anestesia Local, em Consultório 51000008 0,0000 0 0
0,00 208,00
51030292 Redução de Fratura Nasal, Cirúrgica, sob Anestesia Geral, em Hospital 51000008 0,0000 250 0
2,00 0,00 350,00
51030300 Fechamento de Fístula Liquórica Transnasal 51000008 0,0000 750 0
5,00 0,00 900,00
51030310 Fístula Liquórica - Tratamento Cirúrgico Endoscópico 51000008 0,0000 750 0
5,00 0,00 900,00
51030320 Exérese de Tumor com Abordagem Craniofacial Oncológica (Tempo Facial) Pirâmide Nasal 51000008 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.167,00
51030330 Exérese de Tumor Nasal por Via Endoscopica 51000008 0,0000 370 0
3,00 0,00 400,00
51030340 Ressecção de Tumor Benigno (Nariz) 51000008 0,0000 175 0
1,00 0,00 300,00
51040010 Antrostomia Maxilar, Etmoidectomia (Abertura de Todas As Cavidades Paranasais) 51000008 0,0000 750 0
5,00 0,00 870,00
51040018 Antrostomia Maxilar Intranasal 51000008 0,0000 175 0
1,00 0,00 300,00
51040026 Etmoidectomia Intranasal 51000008 0,0000 175 0
1,00 0,00 400,00
51040034 Etmoidectomia Externa 51000008 0,0000 250 0
2,00 0,00 650,00
51040042 Exérese - Pólipo (Seios Paranasais) 51000008 0,0000 250 0
2,00 0,00 500,00
51040050 Sinusotomia Esfenoidal 51000008 0,0000 250 0
2,00 0,00 750,00
51040069 Sinusotomia Frontal Intranasal 51000008 0,0000 250 0
2,00 0,00 500,00
51040077 Sinusotomia Frontal Via Externa 51000008 0,0000 250 0
2,00 0,00 550,00
51040085 Sinusectomia Fronto-Etmoidal por Via Externa 51000008 0,0000 370 0
3,00 0,00 900,00
51040093 Sinusectomia Frontal com Retalho Osteoplástico ou Via Coronal 51000008 0,0000 370 0
3,00 0,00 1.100,00
51040107 Sinusectomia Maxilar Caldwell-Luc 51000008 0,0000 250 0
2,00 0,00 500,00
51040115 Sinusectomia Transmaxilar - Ermiro de Lima 51000008 0,0000 370 0
3,00 0,00 600,00
51040123 Punção Maxilar Transmeática ou Via Fossa Canina 51000008 0,0000 0 0
0,00 200,00
51040131 Artéria Maxilar Interna - Ligadura Transmaxilar 51000008 0,0000 500 0
4,00 0,00 1.200,00
51040140 Exérese de Cisto Naso-Alveolar e Globular 51000008 0,0000 175 0
1,00 0,00 400,00
51040158 Descompressão Transetmoidal do Canal Óptico 51000008 0,0000 500 0
4,00 0,00 1.300,00
51040166 Descompressão Orbitária: Transmaxilo-Etmoidal 51000008 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.500,00
51040174 Tratamento Cirúrgico - Fístula Oroantral 51000008 0,0000 370 0
3,00 0,00 650,00
51040182 Tratamento Cirúrgico - Fístula Oronasal 51000008 0,0000 175 0
1,00 0,00 450,00
51040190 Ressecção de Angiofibroma 51000008 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.800,00
Tabelas:Assistência à Saúde:Procedimento:Amb:. Descrição
114

Tabela de Procedimentos AMB 02/02/2012 15:58
Código Descricão Espec. Filme/m2 Aux Inc Porte PorteCH COpCH HonCH
51040204 Sinusectomia Maxilar ou Etmoidal ou Esfenoidal ou Frontal Endoscópica ou por Microscopia, Via Endona 51000008 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.250,00
51040212 Biópsia - Seios Paranasais 51000008 0,0000 250 0
2,00 0,00 250,00
51040220 Redução de Fratura do Malar sem Fixação 51000008 0,0000 175 0
1,00 0,00 333,00
51040239 Redução de Fratura do Malar com Fixação 51000008 0,0000 250 0
2,00 0,00 417,00
51040247 Redução de Fratura de Seio Frontal (Acesso Frontal) 51000008 0,0000 250 0
2,00 0,00 333,00
51040255 Redução de Fratura de Seio Frontal (Acesso Coronal) 51000008 0,0000 500 0
4,00 0,00 583,00
51040260 Exérese de Tumor com Abordagem Craniofacial Oncológica (Tempo Facial) - Seios Paranasais 51000008 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.167,00
51040270 Exérese de Tumor de Seios Paranasais por Via Endoscopica 51000008 0,0000 370 0
3,00 0,00 400,00
51040280 Ressecção de Tumores Malignos Transnasais 51000008 0,0000 750 0
5,00 0,00 900,00
51050013 Adenoidectomia 51000008 0,0000 175 0
1,00 0,00 300,00
51050021 Amigdalectomia das Palatinas 51000008 0,0000 175 0
1,00 0,00 450,00
51050030 Adeno-Amigdalectomia 51000008 0,0000 250 0
2,00 0,00 500,00
51050048 Ressecção ou Drenagem de Abscesso Faríngeo 51000008 0,0000 175 0
1,00 0,00 200,00
51050056 Biópsia de Tumor de Cavum e Orofaringe 51000008 0,0000 0 0 Não
0,00 130,00
51050064 Biópsia de Tumor de Hipofaringe 51000008 0,0000 0 0
0,00 150,00
51050072 Retirada de Corpo Estranho de Faringe, sem Anestesia Geral (em Consultório) 51000008 0,0000 0 0
0,00 130,00
51050080 Retirada de Corpo Estranho de Faringe, com Anestesia Geral (sob Anestesia Geral) 51000008 0,0000 175 0
1,00 0,00 200,00
51050099 Ressecção de Tumor de Boca ou Faringe 51000008 0,0000 175 0
1,00 0,00 200,00
51050102 Cauterização 51000008 0,0000 0 0
0,00 50,00
51050110 Amigdalectomia Lingual 51000008 0,0000 370 0
3,00 0,00 350,00
51050129 Exérese ou Excisão de Cálculo Salivar 51000008 0,0000 250 0 Não 2,00 0,00 400,00
51050130 Plastia de Ducto Salivar 51000008 0,0000 250 0 Não 2,00 0,00 500,00
51050137 Exérese ou Excisão de Rânula Salivar 51000008 0,0000 250 0 Não 2,00 0,00 500,00
51050145 Uvulopalatofaringoplastia - Qualquer Técnica Local 51000008 0,0000 750 0 Não 5,00 0,00 1.500,00
51050150 Frenotomia/Frenectomia Lingual 51000008 0,0000 175 0
1,00 0,00 200,00
51050153 Frenotomia/Frenectomia Labial 51000008 0,0000 175 0
1,00 0,00 200,00
51050161 Uvulopalatofaringoplastia com Uso de Técnica Complementar 51000008 0,0000 750 0 Não 5,00 0,00 1.500,00
51050170 Criptólise Amigdaliana 51000008 0,0000 370 0
3,00 0,00 300,00
51060019 Laringoscopia Direta para Diagnóstico 51000008 0,0000 0 0
0,00 250,00
51060027 Laringoscopia com Retirada de Corpo Estranho de Laringe/Faringe (Tubo Flexível) 51000008 0,0000 0 0
0,00 250,00
51060035 Microcirurgia para Remoção e/ou Ressecção de Tumor, Pólipo, Nódulo, Granuloma ou Outra Lesão 51000008 0,0000 250 0
2,00 0,00 417,00
51060043 Microcirurgia para Remoção e/ou Ressecção de Papiloma 51000008 0,0000 250 0
2,00 0,00 667,00
51060051 Microcirurgia para Decorticação ou Tratamento de Edema de Reinke 51000008 0,0000 370 0
3,00 0,00 667,00
51060060 Microcirurgia para Remoção de Cisto ou Lesão Intracordal 51000008 0,0000 250 0
2,00 0,00 583,00
Tabelas:Assistência à Saúde:Procedimento:Amb:. Descrição
115

Tabela de Procedimentos AMB 02/02/2012 15:58
Código Descricão Espec. Filme/m2 Aux Inc Porte PorteCH COpCH HonCH
51060078 Microcirurgia com Laser para Remoção de Lesões Benignas 51000008 0,0000 370 0
3,00 0,00 750,00
51060086 Microcirurgia com Laser para Remoção de Lesões Malignas 51000008 0,0000 500 0
4,00 0,00 917,00
51060094 Microcirurgia para Tratamento de Paralisia de Prega Vocal (Inclui Injeção de Materiais) 51000008 0,0000 250 0
2,00 0,00 583,00
51060108 Aritenoidectomia Microcirúrgica 51000008 0,0000 250 0
2,00 0,00 667,00
51060116 Aritenoidectomia ou Aritenopexia 51000008 0,0000 500 0
4,00 0,00 917,00
51060124 Injeção Intralaríngea de Toxina Botulínica 51000008 0,0000 0 0
0,00 500,00
51060132 Dilatação para Tratamento de Estenose Laringo-Traqueal (por Sessão) 51000008 0,0000 250 0
2,00 0,00 208,00
51060140 Tiroplastia sem Rotação de Aritenóide (Tipo 1 Simples) 51000008 0,0000 500 0
4,00 0,00 833,00
51060159 Tiroplastia com Rotação de Aritenóide (Tipo 1 com Rotação) 51000008 0,0000 500 0
4,00 0,00 1.000,00
51060167 Traqueostomia (Cervical) 51000008 0,0000 500 0
4,00 0,00 833,00
51060175 Tiroplastia com ou sem Rotação de Aritenóide 51000008 0,0000 500 0
4,00 0,00 1.000,00
51060183 Traqueotomia ou Fechamento Cirúrgico 51000008 0,0000 370 0
3,00 0,00 417,00
51060191 Alargamento de Traqueostomia 51000008 0,0000 370 0
3,00 0,00 667,00
51060205 Tratamento Cirúrgico de Trauma Laríngeo 51000008 0,0000 370 0
3,00 0,00 833,00
51060213 Laringotraqueoplastia 51000008 0,0000 500 0
4,00 0,00 833,00
51060221 Laringofissura (Inclusive com Cordectomia) 51000008 0,0000 500 0
4,00 0,00 667,00
51060230 Laringectomia Total 51000008 0,0000 500 0
4,00 0,00 1.200,00
51060248 Reconstrução para Fonação (Acrescentar ao Procedimento) 51000008 0,0000 500 0
4,00 0,00 250,00
51060256 Laringectomia Parcial ou Total com Esvaziamento Unilateral 51000008 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.500,00
51060264 Laringectomia Parcial ou Total com Esvaziamento Bilateral 51000008 0,0000 1100 0
6,00 0,00 1.700,00
51060272 Faringolaringectomia 51000008 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.200,00
51060280 Laringolaringectomia com Esvaziamento Unilateral 51000008 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.500,00
51060299 Faringolaringectomia com Esvaziamento Bilateral 51000008 0,0000 1100 0
6,00 0,00 1.667,00
51060302 Laringectomia com Esvaziamento Cervical e Reconstrução por Retalhos Regionais ou a Distância 51000008 0,0000 1600 0
7,00 0,00 2.500,00
51060310 Aritenoidectomia Microcirúrgica Endoscópica 51000008 0,0000 370 0
3,00 0,00 470,00
52010015 Artrodese da coluna vertebral via posterior 52000001 0,0000 750 0 Não 5,00 0,00 1.300,00
52010023 Artrodese de Coluna Via Anterior ou Póstero Lateral - Tratamento Cirúrgico 52000001 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.500,00
52010040 Biópsia de Corpo Vertebral com Agulha 52000001 0,0000 0 0
0,00 200,00
52010058 Biópsia Cirúrgica da Coluna 52000001 0,0000 250 0
2,00 0,00 600,00
52010090 Cóccix-Ressecção Cirúrgica 52000001 0,0000 175 0
1,00 0,00 300,00
52010104 Tratamento Cirúrgico da Costela Cervical 52000001 0,0000 370 0
3,00 0,00 700,00
52010112 Dorso Curvo - Tratamento Cirúrgico 52000001 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.500,00
52010139 Descompressão Medular 52000001 0,0000 500 0
4,00 0,00 1.200,00
52010163 Descompressão Medular Associada com Artrodese 52000001 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.500,00
Tabelas:Assistência à Saúde:Procedimento:Amb:. Descrição
116

Tabela de Procedimentos AMB 02/02/2012 15:58
Código Descricão Espec. Filme/m2 Aux Inc Porte PorteCH COpCH HonCH
52010171 Escoliose - Tratamento Cirúrgico com Instrumental 52000001 0,0000 1100 0
6,00 0,00 2.000,00
52010180 Escoliose - Tratamento Cirúrgico sem Instrumental 52000001 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.500,00
52010210 Tratamento Cirúrgico de Espondilolistese (com Instrumental) 52000001 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.500,00
52010228 Tratamento Cirúrgico de Espondilolistese (sem Instrumental) 52000001 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.300,00
52010244 Fratura da Coluna - Tratamento Conservador sem Gesso 52000001 0,0000 0 0
0,00 180,00
52010252 Fratura da Coluna - Tratamento Conservador com Gesso 52000001 0,0000 0 0
0,00 300,00
52010260 Fratura e/ou Luxação de Coluna Vertebral - Redução Incruenta 52000001 0,0000 250 0
2,00 0,00 500,00
52010279 Fraturas ou Fratura-Luxação de Coluna - Tratamento Cirúrgico 52000001 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.500,00
52010295 Giba Costal - Tratamento Cirúrgico 52000001 0,0000 370 0
3,00 0,00 700,00
52010309 Hemivértebra (Ressecção Via Anterior) - Tratamento Cirúrgico 52000001 0,0000 500 0 Não 4,00 0,00 1.000,00
52010317 Hemivértebra (Ressecção Via Posterior) - Tratamento Cirúrgico 52000001 0,0000 500 0 Não 4,00 0,00 1.200,00
52010341 Hérnia de Disco (Tóraco-Lombar) - Tratamento Cirúrgico 52000001 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.200,00
52010368 Osteotomia de Coluna Vertebral - Tratamento Cirúrgico 52000001 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.300,00
52010384 Retirada de Corpo Estranho (Coluna) - Tratamento Cirúrgico 52000001 0,0000 500 0
4,00 0,00 900,00
52010392 Retirada de Material de Síntese (Coluna) - Tratamento Cirúrgico 52000001 0,0000 250 0
2,00 0,00 600,00
52010406 Torcicolo Muscular Congênito - Tratamento Cruento 52000001 0,0000 370 0
3,00 0,00 800,00
52010414 Tumor Ósseo Vertebral (Ressecção sem Enxertia) - Tratamento Cirúrgico 52000001 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.300,00
52010422 Tumor Ósseo Vertebral (Ressecção e Enxertia) - Tratamento Cirúrgico 52000001 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.500,00
52010430 Tumor Ósseo Vertebral (Ressecção com Substituição com ou sem Instrumentação) - Tratamento Cirúrgico 52000001 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.700,00
52010457 Fratura do Cóccix - Redução Incruenta 52000001 0,0000 0 0
0,00 250,00
52010465 Tratamento Cirúrgico da Osteomielite de Coluna 52000001 0,0000 500 0
4,00 0,00 1.000,00
52010473 Redução Incruenta de Outras Afecções da Coluna 52000001 0,0000 0 0
0,00 300,00
52010481 Pseudartrose de Coluna - Tratamento Cirúrgico 52000001 0,0000 500 0
4,00 0,00 1.000,00
52010490 Tratamento Cirúrgico do Dorso Curvo ou Escoliose ou Cifose ou Giba Costal 52000001 0,0000 1100 0
6,00 0,00 1.833,00
52010503 Descompressão Medular e/ou Cauda Equina 52000001 0,0000 500 0
4,00 0,00 1.250,00
52010511 Fratura do Cóccix - Tratamento Cirúrgico 52000001 0,0000 250 0
2,00 0,00 500,00
52010520 Tratamento Cirúrgico da Cifose Infantil 52000001 0,0000 1100 0
6,00 0,00 1.833,00
52020010 Biópsia Cirúrgica de Costela ou Esterno 52000001 0,0000 0 0
0,00 200,00
52020029 Correção de Deformidade Adquirida de Antebraço com Fixador Externo (Dinâmico ou Não) 52000001 0,0000 500 0
4,00 0,00 1.000,00
52020037 Tratamento Cirúrgico de Fratura Luxação de Esterno ou Costela 52000001 0,0000 250 0
2,00 0,00 300,00
52020053 Redução Incruenta de Fratura Luxação de Esterno ou Costela 52000001 0,0000 0 0
0,00 150,00
52020088 Osteomielite da Costela ou Esterno - Tratamento Conservador 52000001 0,0000 0 0
0,00 150,00
52020096 Tratamento Cirúrgico da Osteomielite de Costela ou Esterno 52000001 0,0000 250 0
2,00 0,00 300,00
52020100 Punção Biópsia de Costela ou Esterno 52000001 0,0000 0 0
0,00 130,00
Tabelas:Assistência à Saúde:Procedimento:Amb:. Descrição
117

Tabela de Procedimentos AMB 02/02/2012 15:58
Código Descricão Espec. Filme/m2 Aux Inc Porte PorteCH COpCH HonCH
52030016 Avulsão do Supra-Espinhoso - Tratamento Cirúrgico 52000001 0,0000 175 0
1,00 0,00 500,00
52030032 Desarticulação Interescápulo-Torácica 52000001 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.400,00
52030040 Doença de Sprengel (Cintura Escapular) - Tratamento Cirúrgico 52000001 0,0000 750 0 Não 5,00 0,00 1.300,00
52030075 Fraturas da Clavícula e/ou Escápula - Tratamento Cirúrgico 52000001 0,0000 175 0
1,00 0,00 500,00
52030091 Fraturas de Clavícula ou Escápula - Tratamento Incruento 52000001 0,0000 0 0
0,00 250,00
52030113 Fraturas de Clavícula ou Escápula - Tratamento Conservador 52000001 0,0000 0 0
0,00 200,00
52030164 Luxações Acrômio ou Esterno Clavicular - Tratamento Cirúrgico 52000001 0,0000 250 0
2,00 0,00 400,00
52030180 Luxações Acrômio ou Esterno Clavicular - Redução Incruenta 52000001 0,0000 0 0
0,00 200,00
52030229 Pseudartrose da Clavícula - Tratamento Cirúrgico 52000001 0,0000 370 0
3,00 0,00 700,00
52030237 Biópsia Cirúrgica da Clavícula 52000001 0,0000 0 0
0,00 200,00
52030245 Biópsia Cirúrgica da Escapula 52000001 0,0000 175 0
1,00 0,00 300,00
52030253 Osteomielite da Clavícula ou Escapula - Tratamento Cirúrgico 52000001 0,0000 250 0
2,00 0,00 400,00
52030261 Outra Patologias - Tratamento Conservador com Mobilização Gessada 52000001 0,0000 0 0
0,00 150,00
52030270 Ressecção Parcial de Clavícula - Tratamento Cirúrgico 52000001 0,0000 250 0
2,00 0,00 400,00
52040020 Artrodese ao Nível do Ombro - Tratamento Cirúrgico 52000001 0,0000 370 0
3,00 0,00 700,00
52040038 Artroplastia Escápulo Umeral com Implante - Tratamento Cirúrgico 52000001 0,0000 500 0
4,00 0,00 1.500,00
52040046 Desarticulação ao Nível do Ombro - Tratamento Cirúrgico 52000001 0,0000 370 0
3,00 0,00 800,00
52040062 Luxação traumática escápulo-umeral - redução incruento 52000001 0,0000 175 0 Não 1,00 0,00 200,00
52040070 Luxação traumática escápulo-umeral - Tratamento cirúrgico 52000001 0,0000 370 0 Não 3,00 0,00 700,00
52040089 Luxações Crônicas Inveteradas e Recidivantes - Tratamento Cirúrgico 52000001 0,0000 370 0
3,00 0,00 800,00
52040100 Tenodese (Bíceps) 52000001 0,0000 250 0
2,00 0,00 500,00
52040119 Artrotomia Glenoumeral - Tratamento Cirúrgico 52000001 0,0000 250 0
2,00 0,00 350,00
52040127 Lesão do Manguito Rotador - Tratamento Cirúrgico 52000001 0,0000 370 0
3,00 0,00 500,00
52040135 Transferências Musculares ao Nível do Ombro - Tratamento Cirúrgico 52000001 0,0000 250 0
2,00 0,00 500,00
52040143 Pseudartroses e/ou Osteotomias da Cintura Escapular - Tratamento Cirúrgico 52000001 0,0000 370 0
3,00 0,00 750,00
52040151 Fraturas e/ou Luxações e/ou Avulsões - Tratamento incruento 52000001 0,0000 175 0 Não 1,00 0,00 258,00
52040160 Fraturas e/ou Luxações e/ou Avulsões - Tratamento cruento 52000001 0,0000 250 0 Não 2,00 0,00 583,00
52040178 Lesões Músculo Tendinosas - Tratamento Incruento 52000001 0,0000 175 0
1,00 0,00 258,00
52040186 Escápula em Ressalto - Tratamento Cirúrgico 52000001 0,0000 250 0
2,00 0,00 258,00
52040194 Biópsia Cirúrgica da Cintura Escapular 52000001 0,0000 175 0
1,00 0,00 258,00
52040208 Ressecção Total de Clavícula - Tratamento Cirúrgico 52000001 0,0000 250 0
2,00 0,00 667,00
52040216 Revisão Cirúrgica de Prótese de Ombro 52000001 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.500,00
52040224 Osteomielite ao Nível da Cintura Escapular - Tratamento Cirúrgico 52000001 0,0000 370 0
3,00 0,00 479,00
52040232 Doença de Sprengel (Deformidade Ombro) - Tratamento Cirúrgico 52000001 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.083,00
Tabelas:Assistência à Saúde:Procedimento:Amb:. Descrição
118

Tabela de Procedimentos AMB 02/02/2012 15:58
Código Descricão Espec. Filme/m2 Aux Inc Porte PorteCH COpCH HonCH
52040240 Ligamentoplastia com Âncora 52000001 0,0000 500 0
4,00 0,00 470,00
52050017 Amputação ao Nível do Braço - Tratamento Cirúrgico 52000001 0,0000 370 0
3,00 0,00 700,00
52050033 Fratura (Braço) (Incluindo Descolamento Epifisário) - Redução Incruenta 52000001 0,0000 175 0
1,00 0,00 250,00
52050041 Fratura (Braço) (Incluindo Descolamento Epifisário) - Tratamento Cirúrgico 52000001 0,0000 250 0
2,00 0,00 700,00
52050050 Fraturas Viciosamente Consolidadas - Tratamento Cirúrgico 52000001 0,0000 370 0
3,00 0,00 1.000,00
52050190 Osteotomia do Úmero 52000001 0,0000 250 0
2,00 0,00 800,00
52050203 Osteomielite de Úmero - Tratamento Cirúrgico 52000001 0,0000 250 0
2,00 0,00 700,00
52050211 Osteomielite de Úmero - Tratamento Incruento 52000001 0,0000 0 0
0,00 200,00
52050220 Pseudartroses, Osteotomias, Alongamentos/Encurtamentos - Tratamento Cirúrgico 52000001 0,0000 370 0
3,00 0,00 1.000,00
52050238 Encurtamento do Úmero 52000001 0,0000 250 0
2,00 0,00 700,00
52050246 Biópsia Cirúrgica do Úmero 52000001 0,0000 175 0
1,00 0,00 300,00
52050262 Fratura (Úmero) - Tratamento Cirúrgico 52000001 0,0000 370 0
3,00 0,00 800,00
52050270 Tratamento Conservador de Fratura de Ossos (Úmero) 52000001 0,0000 0 0
0,00 200,00
52050289 Fraturas do Úmero - Redução Incruenta 52000001 0,0000 175 0
1,00 0,00 300,00
52050297 Fraturas e Pseudartroses - Fixador Externo - Tratamento Cirúrgico 52000001 0,0000 500 0
4,00 0,00 1.000,00
52050300 Fixador Externo Dinâmico com ou sem Alongamento - Tratamento Cirúrgico 52000001 0,0000 500 0
4,00 0,00 1.000,00
52060020 Artrodese - Tratamento Cirúrgico 52000001 0,0000 370 0
3,00 0,00 700,00
52060039 Artroplastia com Implante - Tratamento Cirúrgico 52000001 0,0000 500 0
4,00 0,00 1.500,00
52060047 Artrorrise - Tratamento Cruento 52000001 0,0000 250 0
2,00 0,00 350,00
52060055 Artrotomia (Cotovelo) - Tratamento Cirúrgico 52000001 0,0000 175 0
1,00 0,00 300,00
52060063 Ressecção da Bolsa Sinovial do Olecrânio 52000001 0,0000 175 0
1,00 0,00 300,00
52060080 Biópsia Cirúrgica (Cotovelo) 52000001 0,0000 175 0
1,00 0,00 300,00
52060110 Desarticulação ao Nível do Cotovelo - Tratamento Cirúrgico 52000001 0,0000 370 0
3,00 0,00 700,00
52060136 Fraturas e ou Luxações do Cotovelo - Tratamento Cirúrgico 52000001 0,0000 250 0
2,00 0,00 600,00
52060144 Redução Incruenta de Fratura (Cotovelo) 52000001 0,0000 175 0
1,00 0,00 300,00
52060152 Fraturas do Cotovelo - Tratamento Conservador 52000001 0,0000 0 0
0,00 200,00
52060160 Luxações do Cotovelo - Tratamento Cirúrgico 52000001 0,0000 175 0
1,00 0,00 500,00
52060179 Luxações do Cotovelo - Redução Incruenta 52000001 0,0000 175 0
1,00 0,00 250,00
52060187 Sinovectomia ou Capsulectomia do Cotovelo 52000001 0,0000 250 0
2,00 0,00 500,00
52060195 Liberação Cirúrgica do Cotovelo 52000001 0,0000 250 0
2,00 0,00 350,00
52060209 Fraturas / Pseudartroses / Artroses / com Fixador Externo Dinâmico (Cotovelo) - Tratamento Cirúrgico 52000001 0,0000 500 0
4,00 0,00 917,00
52060217 Lesões Ligamentares - Redução Incruenta 52000001 0,0000 175 0
1,00 0,00 258,00
52060225 Artroplastias sem Implante - Tratamento Cirúrgico 52000001 0,0000 250 0
2,00 0,00 500,00
52060233 Tratamento Cirúrgico de Tendinites, Sinovites e Artrites 52000001 0,0000 250 0
2,00 0,00 417,00
Tabelas:Assistência à Saúde:Procedimento:Amb:. Descrição
119

Tabela de Procedimentos AMB 02/02/2012 15:58
Código Descricão Espec. Filme/m2 Aux Inc Porte PorteCH COpCH HonCH
52070018 Amputação ao Nível do Antebraço - Tratamento Cirúrgico 52000001 0,0000 250 0
2,00 0,00 600,00
52070026 Ressecção do Processo Estilóide do Rádio - Tratamento Cirúrgico 52000001 0,0000 175 0
1,00 0,00 250,00
52070034 Ressecção da Cabeça do Rádio e/ ou da Extremidade Distal Ulna - Tratamento Cirúrgico 52000001 0,0000 250 0
2,00 0,00 400,00
52070042 Tratamento Cirúrgico da Contratura Isquêmica de Volkmann 52000001 0,0000 500 0
4,00 0,00 1.100,00
52070069 Descolamento Epifisário dos Ossos do Antebraço - Tratamento Cirúrgico 52000001 0,0000 250 0
2,00 0,00 500,00
52070077 Descolamento Epifisiário dos Ossos do Antebraço - Tratamento Incruento 52000001 0,0000 175 0
1,00 0,00 250,00
52070093 Fratura Viciosamente Consolidada de Antebraço - Tratamento Cirúrgico 52000001 0,0000 370 0
3,00 0,00 700,00
52070107 Fratura e/ou luxações dos ossos do antebraço (incluíndo descolamento epifisário cotovelo-punho) - Tratamento
cirúrgico
52000001
0,0000 250 0 Não 2,00
52070115 Fratura de 1 (Um) dos Ossos do Antebraço - Tratamento Cirúrgico 52000001 0,0000 250 0
2,00 0,00 500,00
52070131 Fraturas - Luxação de Monteggia - Tratamento Cirúrgico 52000001 0,0000 250 0
2,00 0,00 600,00
52070140 Fratura e/ou Luxações (Incluindo Descolamento Epifisário) - 1 dos Ossos do Antebraço - Redução Incru 52000001 0,0000 175 0
1,00 0,00 250,00
52070166 Fratura e/ou Luxações (Incluindo Descolamento Epifisário) - Antebraço - Redução Incruenta 52000001 0,0000 175 0
1,00 0,00 300,00
52070182 Fratura e/ou Luxações - Antebraço - Tratamento Conservador 52000001 0,0000 0 0
0,00 200,00
52070190 Biópsia Cirúrgica do Antebraço 52000001 0,0000 175 0
1,00 0,00 250,00
52070204 Tratamento Cirúrgico de Encurtamento Segmentar dos Ossos com Osteossíntese 52000001 0,0000 250 0
2,00 0,00 650,00
52070220 Osteomielite dos Ossos do Antebraço - Tratamento Cirúrgico 52000001 0,0000 250 0
2,00 0,00 600,00
52070239 Tratamento Cirúrgico da Pseudoartrose com ou sem Fixador Externo (Dinâmico ou Não) - Antebraço 52000001 0,0000 500 0
4,00 0,00 900,00
52070247 Tratamento Cirúrgico da Sinostose Rádio-Ulnar 52000001 0,0000 250 0
2,00 0,00 400,00
52070255 Alongamento dos Ossos do Antebraço - Tratamento Cruento 52000001 0,0000 500 0
4,00 0,00 1.000,00
52070263 Alongamento dos Ossos do Antebraço com Fixador Externo Dinâmico - Tratamento Cirúrgico 52000001 0,0000 500 0
4,00 0,00 867,00
52080021 Artrodese - Tratamento Cruento 52000001 0,0000 370 0
3,00 0,00 700,00
52080030 Artrotomia (Punho) - Tratamento Cirúrgico 52000001 0,0000 175 0
1,00 0,00 300,00
52080048 Artroplastia do Punho (com Implante) - Tratamento Cirúrgico 52000001 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.500,00
52080056 Artroplastia para Ossos do Carpo (com Implante) - Tratamento Cirúrgico 52000001 0,0000 370 0
3,00 0,00 1.200,00
52080064 Tratamento Cirúrgico da Desarticulação do Punho 52000001 0,0000 250 0
2,00 0,00 500,00
52080072 Ressecção de Osso do Carpo - Tratamento Cirúrgico 52000001 0,0000 175 0
1,00 0,00 300,00
52080099 Fratura de Punho - Tratamento Conservador 52000001 0,0000 0 0
0,00 200,00
52080102 Fraturas e ou Luxações (Punho) - Tratamento Cirúrgico 52000001 0,0000 250 0
2,00 0,00 350,00
52080129 Fraturas e ou Luxações do Punho - Redução Incruenta 52000001 0,0000 250 0
2,00 0,00 300,00
52080137 Tratamento Cirúrgico da Pseudoartrose com ou sem Fixador Externo (Dinâmico ou Não) - Punho 52000001 0,0000 370 0
3,00 0,00 500,00
52080145 Biópsia Cirúrgica (Punho) 52000001 0,0000 175 0
1,00 0,00 300,00
52080153 Sinovectomia de Punho 52000001 0,0000 250 0
2,00 0,00 400,00
52080161 Síndrome do Canal Carpiano - Tratamento Cruento 52000001 0,0000 250 0
2,00 0,00 400,00
52080170 Fratura de Colles - Redução Incruenta 52000001 0,0000 250 0
2,00 0,00 300,00
Tabelas:Assistência à Saúde:Procedimento:Amb:. Descrição
0,00
120
600,00

Tabela de Procedimentos AMB 02/02/2012 15:58
Código Descricão Espec. Filme/m2 Aux Inc Porte PorteCH COpCH HonCH
52090019 Amputação ao Nível dos Metacarpianos - Tratamento Cirúrgico 52000001 0,0000 250 0
2,00 0,00 350,00
52090027 Amputação de Dedo (Cada) - Tratamento Cirúrgico 52000001 0,0000 175 0
1,00 0,00 250,00
52090030 Amputação/Desarticulação de Membro ou Segmento (ao Nível dos Metacarpianos) 52000001 0,0000 250 0
2,00 0,00 350,00
52090043 Artrodese Interfalangeana / Metacarpofalangeana - Tratamento Cirúrgico 52000001 0,0000 175 0
1,00 0,00 280,00
52090060 Artroplastia Interfalangeana / Metacarpofalangeana - Tratamento Cirúrgico 52000001 0,0000 370 0
3,00 0,00 600,00
52090086 Artrotomia (Mão) - Tratamento Cirúrgico 52000001 0,0000 0 0
0,00 200,00
52090094 Abscessos de Dedo (Drenagem) - Tratamento Cirúrgico 52000001 0,0000 175 0
1,00 0,00 250,00
52090108 Tratamento Cirúrgico do Abscesso de Unha (Drenagem) 52000001 0,0000 0 0
0,00 50,00
52090124 Tratamento Cirúrgico de Abscesso de Mão e Dedos / Espaços Palmares / Dorsais e Comissurais e Tenossi 52000001 0,0000 175 0
1,00 0,00 300,00
52090159 Tratamento Cirúrgico da Contratura Isquêmica de Mão 52000001 0,0000 370 0
3,00 0,00 850,00
52090167 Capsulectomia ao Nível da Mão - Tratamento Cruento 52000001 0,0000 175 0
1,00 0,00 300,00
52090183 Dedo em Gatilho, Capsulotomia / Fasciotomia - Tratamento Cirúrgico 52000001 0,0000 175 0
1,00 0,00 200,00
52090191 Enxerto Ósseo (Perda de Substância) - Tratamento Cirúrgico 52000001 0,0000 370 0
3,00 0,00 800,00
52090192 Autoenxerto Ósseo 52000001 0,0000 370 0
3,00 0,00 800,00
52090205 Ressecção de Aponeurose Palmar (Mão) 52000001 0,0000 370 0
3,00 0,00 700,00
52090221 Fratura de Bennett - Tratamento Cirúrgico 52000001 0,0000 250 0
2,00 0,00 250,00
52090272 Fratura (Mão) (Incluindo Descolamento Epifisário) - Redução Incruenta 52000001 0,0000 0 0
0,00 250,00
52090280 Fraturas e/ou Luxações de Falanges (Interfalangeanas) - Tratamento Cirúrgico 52000001 0,0000 0 0
0,00 250,00
52090299 Fraturas e/ou Luxações de Falanges (Interfalangeanas) - Redução Incruenta 52000001 0,0000 0 0
0,00 100,00
52090302 Fraturas e/ou Luxações de Metacarpianos - Redução Incruenta 52000001 0,0000 0 0
0,00 150,00
52090310 Fratura de Metacarpiano - Tratamento Cirúrgico 52000001 0,0000 175 0 Não 1,00 0,00 300,00
52090345 Redução Incruenta de Luxação e/ou Avulsões (Metacarpofalangeana) 52000001 0,0000 175 0
1,00 0,00 250,00
52090353 Luxação Metacarpofalangeana - Tratamento Cirúrgico 52000001 0,0000 175 0
1,00 0,00 300,00
52090361 Biópsia Cirúrgica dos Ossos da Mão 52000001 0,0000 175 0
1,00 0,00 250,00
52090370 Tratamento Cirúrgico da Osteomielite ao Nível da Mão 52000001 0,0000 175 0
1,00 0,00 300,00
52090388 Pseudartrose dos Ossos da Mão - Tratamento Cirúrgico 52000001 0,0000 370 0
3,00 0,00 600,00
52090396 Tratamento Cirúrgico Reparador da Perda de Substância da Mão 52000001 0,0000 175 0
1,00 0,00 300,00
52090400 Polidactilia Articulada - Tratamento Cirúrgico 52000001 0,0000 250 0
2,00 0,00 450,00
52090426 Tratamento Cirúrgico das Roturas Tendino-Ligamentares da Mão 52000001 0,0000 175 0
1,00 0,00 300,00
52090434 Rotura do Aparelho Extensor do Dedo - Tratamento Cirúrgico 52000001 0,0000 250 0
2,00 0,00 300,00
52090442 Redução Incruenta das Roturas do Aparelho Extensor de Dedo 52000001 0,0000 0 0
0,00 150,00
52090450 Tratamento Cirúrgico da Retração Cicatricial de Dedos, com Comprometimento Tendinoso 52000001 0,0000 370 0
3,00 0,00 600,00
52090469 Tratamento Cirúrgico da Retração Cicatricial de Dedos, sem Comprometimento Tendinoso 52000001 0,0000 250 0
2,00 0,00 300,00
52090477 Sinovectomia (Mão (Múltiplas)) 52000001 0,0000 370 0
3,00 0,00 700,00
Tabelas:Assistência à Saúde:Procedimento:Amb:. Descrição
121

Tabela de Procedimentos AMB 02/02/2012 15:58
Código Descricão Espec. Filme/m2 Aux Inc Porte PorteCH COpCH HonCH
52090485 Sinovectomia (Mão (1 Articulação)) 52000001 0,0000 175 0
1,00 0,00 300,00
52090493 Tratamento Cirúrgico da Sindactilia com ou sem Emprego de Expansor (2 Dígitos) 52000001 0,0000 370 0
3,00 0,00 600,00
52090507 Sindactilia de Mão (3 Dígitos) - Tratamento Cruento 52000001 0,0000 500 0
4,00 0,00 850,00
52090515 Transposição de Dedo 52000001 0,0000 500 0
4,00 0,00 1.300,00
52090523 Unha (Extirpação) - Tratamento Cruento 52000001 0,0000 0 0
0,00 100,00
52090531 Tratamento Cirúrgico da Unha (Enxerto) 52000001 0,0000 0 0
0,00 200,00
52090540 Fraturas de Falanges ou Metacarpianos - Tratamento Cirúrgico C/ Fixação 52000001 0,0000 175 0
1,00 0,00 300,00
52090558 Fraturas de Falanges ou Metacarpianos - Redução Incruenta 52000001 0,0000 0 0
0,00 150,00
52090560 Osteossíntese de Fratura de Falange e Metacarpeana com ou sem Uso de Miniparafuso ou Fixador Externo 52000001 0,0000 175 0
1,00 0,00 300,00
52090570 Reconstrução da Falange com Retalho Homodigital 52000001 0,0000 500 0
4,00 0,00 1.300,00
52100014 Artrodese Sacro-Ilíaca 52000001 0,0000 370 0
3,00 0,00 700,00
52100022 Biópsia Cirúrgica da Cintura Pélvica 52000001 0,0000 175 0
1,00 0,00 300,00
52100065 Desarticulação Interílio Abdominal - Tratamento Cirúrgico 52000001 0,0000 500 0
4,00 0,00 1.200,00
52100090 Fraturas e/ou Luxações do Anel Pélvico - Redução Incruenta 52000001 0,0000 0 0
0,00 300,00
52100103 Fratura ou Disjunção ao Nível da Pelve - Tratamento Conservador sem Gesso 52000001 0,0000 0 0
0,00 180,00
52100138 Fratura ou Disjunção ao Nível da Pelve - Redução Incruenta 52000001 0,0000 175 0
1,00 0,00 450,00
52100146 Fratura ou Disjunção ao Nível da Pelve - Redução Cirúrgica 52000001 0,0000 500 0
4,00 0,00 800,00
52100154 Luxações do Anel Pélvico (com Uma ou Mais Abordagens) - Tratamento Cirúrgico 52000001 0,0000 370 0
3,00 0,00 700,00
52100162 Luxação ao Nível da Pelve - Redução Incruenta 52000001 0,0000 175 0
1,00 0,00 350,00
52100170 Osteotomias / Artrodeses - Tratamento Cirúrgico 52000001 0,0000 370 0
3,00 0,00 900,00
52100189 Osteomielite ao Nível da Pelve - Tratamento Cirúrgico 52000001 0,0000 370 0
3,00 0,00 600,00
52100197 Fratura/Luxação com Fixador Externo - Tratamento Cirúrgico 52000001 0,0000 500 0
4,00 0,00 1.083,00
52100200 Fraturas e/ou Luxações do Anel Pélvico (com Uma ou Mais Abordagens) - Tratamento Cirúrgico 52000001 0,0000 500 0
4,00 0,00 1.083,00
52100210 Artrodese / Fratura de Acetábulo (Ligamentotaxia) com ou sem Fixador Externo 52000001 0,0000 500 0
4,00 0,00 1.300,00
52100220 Artrodiastase de Quadril 52000001 0,0000 370 0
3,00 0,00 900,00
52110031 Tratamento Cirúrgico da Artrodiastase com ou sem Fixador Externo 52000001 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.300,00
52110036 Artrodese Coxo-Femoral em Geral - Tratamento Cirúrgico 52000001 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.300,00
52110044 Artroplastia Parcial do Quadril - Tratamento Cirúrgico 52000001 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.200,00
52110050 Reconstrução de Quadril com Fixador Externo 52000001 0,0000 1100 0
6,00 0,00 2.200,00
52110052 Artroplastia de Quadril - Tratamento Cirúrgico 52000001 0,0000 1100 0
6,00 0,00 2.200,00
52110060 Artrotomia Coxo-Femoral - Tratamento Cirúrgico 52000001 0,0000 250 0
2,00 0,00 400,00
52110079 Artrose Coxo Femoral - Tratamento Cirúrgico por Osteotomia 52000001 0,0000 500 0
4,00 0,00 1.300,00
52110087 Biópsia Cirúrgica Coxo-Femoral 52000001 0,0000 250 0
2,00 0,00 400,00
52110095 Desarticulação Coxo-Femoral - Tratamento Cirúrgico 52000001 0,0000 500 0
4,00 0,00 1.200,00
Tabelas:Assistência à Saúde:Procedimento:Amb:. Descrição
122

Tabela de Procedimentos AMB 02/02/2012 15:58
Código Descricão Espec. Filme/m2 Aux Inc Porte PorteCH COpCH HonCH
52110109 Fratura de Acetábulo - Tratamento Incruento 52000001 0,0000 0 0
0,00 300,00
52110117 Fratura de Acetábulo - Redução Incruenta 52000001 0,0000 250 0
2,00 0,00 500,00
52110125 Fratura de Acetábulo (com Uma ou Mais Abordagens) - Tratamento Cirúrgico 52000001 0,0000 500 0
4,00 0,00 1.300,00
52110133 Fratura do Acetábulo - Tratamento Cirúrgico com Mais de 1(Um) Acesso 52000001 0,0000 1100 0
6,00 0,00 1.600,00
52110141 Fratura e/ou Luxação e/ou Avulsão Coxo-Femoral - Tratamento Cirúrgico 52000001 0,0000 500 0
4,00 0,00 1.300,00
52110150 Tratamento Cirúrgico da Luxação Congênita de Quadril - Redução Cirúrgica sem Osteotomia 52000001 0,0000 500 0
4,00 0,00 1.000,00
52110168 Tratamento Cirúrgico da Luxação Congênita de Quadril - Redução Cirúrgica com Osteotomia 52000001 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.600,00
52110176 Tratamento Cirúrgico da Luxação Congênita de Quadril - Redução Incruenta com ou sem Tenotomia de Adu 52000001 0,0000 250 0
2,00 0,00 700,00
52110184 Tratamento Cirúrgico da Artrite Séptica - Coxa 52000001 0,0000 500 0
4,00 0,00 700,00
52110192 Fratura e/ou Luxação e/ou Avulsão Coxo-Femoral - Redução Incruenta 52000001 0,0000 250 0
2,00 0,00 500,00
52110206 Artroplastia de Ressecção do Quadril (Girdlestone) 52000001 0,0000 370 0
3,00 0,00 500,00
52110214 Osteotomias ao Nível do Colo ou Região Trocanteriana (Sugioka, Martin, Bombelli, Etc) - Tratame 52000001 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.083,00
52110222 Osteotomias Supra-Acetabulares (Chiari, Pemberton, "Dial", Etc) - Tratamento Cirúrgico 52000001 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.000,00
52110230 Tratamento de Necrose Avascular por Foragem da Cabeça Femoral - Tratamento Cirúrgico 52000001 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.083,00
52110249 Tratamento de Necrose Avascular por Foragem de Estaqueamento Associada à Necrose Microcirúrgica 52000001 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.500,00
52110257 Artroplastia Total de Quadril Infectada (Incisão e Drenagem Artrite Séptica) - Tratamento Cirúrgico 52000001 0,0000 370 0
3,00 0,00 500,00
52110265 Artroplastia de Quadril Infectada (Retirada dos Componentes) - Tratamento Cirúrgico 52000001 0,0000 500 0
4,00 0,00 750,00
52110273 Epifisiolistese Proximal de Fêmur (Fixação "In Situ") - Tratamento Cirúrgico 52000001 0,0000 370 0
3,00 0,00 583,00
52110281 Epifisiodese C/ Abaixamento do Grande Trocanter - Tratamento Cirúrgico 52000001 0,0000 370 0
3,00 0,00 583,00
52110290 Punção-Biópsia Coxo-Femoral-Artrocentese 52000001 0,0000 175 0
1,00 0,00 258,00
52110300 Revisão de Artroplastias de Quadril com Retirada de Componentes e Implante de Prótese - Tratamento C 52000001 0,0000 500 0
4,00 0,00 750,00
52120066 Descolamento Epifisário (Traumático ou Não) - Tratamento Cirúrgico 52000001 0,0000 500 0
4,00 0,00 1.000,00
52120074 Epifisiodese (por Segmento) - Tratamento Cirúrgico 52000001 0,0000 250 0
2,00 0,00 400,00
52120104 Fraturas de Fêmur - Tratamento Cirúrgico 52000001 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.200,00
52120120 Fraturas de Fêmur - Redução Incruenta 52000001 0,0000 250 0
2,00 0,00 500,00
52120180 Fraturas de Fêmur - Tratamento Conservador com Gesso 52000001 0,0000 0 0
0,00 300,00
52120198 Fratura da Extremidade Superior do Fêmur - Tratamento Conservador sem Gesso 52000001 0,0000 0 0
0,00 180,00
52120210 Encurtamento de Fêmur - Tratamento Cirúrgico 52000001 0,0000 370 0
3,00 0,00 750,00
52120236 Biópsia Cirúrgica de Fêmur 52000001 0,0000 175 0
1,00 0,00 400,00
52120244 Amputação ao Nível da Coxa - Tratamento Cirúrgico 52000001 0,0000 370 0
3,00 0,00 750,00
52120252 Alongamento de Fêmur - Tratamento Cirúrgico 52000001 0,0000 500 0
4,00 0,00 1.200,00
52120260 Fratura do Fêmur - Tratamento por Tração 52000001 0,0000 0 0
0,00 800,00
52120279 Necrose Asséptica da Cabeça do Femoral - Tratamento Cirúrgico 52000001 0,0000 500 0
4,00 0,00 900,00
52120287 Necrose Asséptica da Cabeça Femoral - Tratamento Conservador 52000001 0,0000 0 0
0,00 300,00
Tabelas:Assistência à Saúde:Procedimento:Amb:. Descrição
123

Tabela de Procedimentos AMB 02/02/2012 15:58
Código Descricão Espec. Filme/m2 Aux Inc Porte PorteCH COpCH HonCH
52120309 Tratamento Cirúrgico da Osteomielite (Fêmur) 52000001 0,0000 500 0
4,00 0,00 900,00
52120317 Osteotomias e/ou Pseudartroses (Femur) - Tratamento Cirúrgico 52000001 0,0000 370 0
3,00 0,00 900,00
52120333 Tratamento Cirúrgico da Pseudoartrose com ou sem Fixador Externo (Dinâmico ou Não) - Femur 52000001 0,0000 500 0
4,00 0,00 1.200,00
52120341 Descolamento Epifisário (Traumático ou Não) - Redução Incruenta 52000001 0,0000 175 0
1,00 0,00 250,00
52120350 Fraturas, Pseudartroses, Correção de Deformidades e Alongamentos com Fixador Externo Dinâmico - 52000001 0,0000 500 0
4,00 0,00 933,00
52130029 Artrodese de Joelho - Tratamento Cirúrgico 52000001 0,0000 500 0
4,00 0,00 950,00
52130037 Artrotomia (Joelho) - Tratamento Cirúrgico 52000001 0,0000 250 0
2,00 0,00 350,00
52130045 Artroplastia Total de Joelho com Implantes - Tratamento Cirúrgico 52000001 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.800,00
52130053 Artroscopia para Diagnóstico (Artroscopia em Joelho) 52000001 0,0000 250 0
2,00 0,00 350,00
52130061 Artroscopia Cirúrgica para Meniscectomia, Sutura Meniscal, Remodelação de Menisco Discóide, Reparaçã 52000001 0,0000 370 0
3,00 0,00 700,00
52130088 Tratamento Cirúrgico da Artrite Séptica - Joelho 52000001 0,0000 250 0
2,00 0,00 450,00
52130096 Bolsa Pré-Patelar - Ressecção 52000001 0,0000 175 0
1,00 0,00 300,00
52130100 Manipulação Articular com ou sem Anestesia Geral 52000001 0,0000 175 0
1,00 0,00 250,00
52130118 Cisto de Baker ou Poplíteo - Ressecção 52000001 0,0000 175 0
1,00 0,00 400,00
52130126 Desarticulação de Joelho - Tratamento Cirúrgico 52000001 0,0000 370 0
3,00 0,00 800,00
52130150 Fraturas e/ou Luxações ao Nível do Joelho - Tratamento Cirúrgico 52000001 0,0000 370 0
3,00 0,00 1.000,00
52130169 Fratura do Joelho - Redução Incruenta 52000001 0,0000 175 0
1,00 0,00 500,00
52130177 Fraturas e/ou Luxações ao Nível do Joelho - Redução Incruenta 52000001 0,0000 0 0
0,00 250,00
52130185 Instabilidades Crônicas do Joelho - Tratamento Cirúrgico 52000001 0,0000 370 0
3,00 0,00 850,00
52130207 Toalete Cirúrgica - Correção de Joelho Flexo 52000001 0,0000 250 0
2,00 0,00 500,00
52130215 Joelho Flexo - Tratamento Cirúrgico 52000001 0,0000 250 0
2,00 0,00 650,00
52130223 Tratamento Cirúrgico de Lesões Intrínsecas ou Complexas de Joelho 52000001 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.400,00
52130231 Luxação do Joelho - Tratamento Cirúrgico 52000001 0,0000 250 0
2,00 0,00 600,00
52130240 do Joelho - Redução Incruenta 52000001 0,0000 175 0
1,00 0,00 300,00
52130258 Luxação Recidivante da Patela - Tratamento Cirúrgico 52000001 0,0000 370 0
3,00 0,00 600,00
52130266 Lesões Ligamentares Agudas - Tratamento Cirúrgico 52000001 0,0000 370 0
3,00 0,00 500,00
52130274 Tratamento Cirúrgico de Lesões Agudas e/ou Luxações de Meniscos 52000001 0,0000 500 0
4,00 0,00 650,00
52130282 Osteocondrite - Tratamento Cirúrgico 52000001 0,0000 250 0
2,00 0,00 450,00
52130312 Sinovectomia (Joelho) - Tratamento Cirúrgico 52000001 0,0000 370 0
3,00 0,00 650,00
52130339 Meniscectomia Simples 52000001 0,0000 370 0
3,00 0,00 500,00
52130355 Transposição Tendinosa ao Nível do Joelho 52000001 0,0000 370 0
3,00 0,00 650,00
52130360 Tratamento Cirúrgico de Lesões Ligamentares (Crônicas) 52000001 0,0000 370 0
3,00 0,00 500,00
52130363 Biópsia Cirúrgica de Joelho 52000001 0,0000 250 0
2,00 0,00 350,00
52130371 Fratura e/ou Luxação de Patela - Tratamento Cirúrgico 52000001 0,0000 370 0
3,00 0,00 500,00
Tabelas:Assistência à Saúde:Procedimento:Amb:. Descrição
124

Tabela de Procedimentos AMB 02/02/2012 15:58
Código Descricão Espec. Filme/m2 Aux Inc Porte PorteCH COpCH HonCH
52130380 Tratamento Cirúrgico de Lesão Aguda de Ligamento Colateral de Joelho, Associada a Ligamento Cruzado 52000001 0,0000 370 0
3,00 0,00 1.000,00
52130398 Meniscorrafia - Tratamento Cirúrgico 52000001 0,0000 370 0
3,00 0,00 500,00
52130401 Lesões Ligamentares Agudas - Redução Incruenta 52000001 0,0000 0 0
0,00 250,00
52130410 Tratamento Cirúrgico de Lesões Intrínsecas ou Complexas de Joelho 52000001 0,0000 370 0
3,00 0,00 479,00
52130428 Tratamento Cirúrgico de Epifisites e Tendinites 52000001 0,0000 370 0
3,00 0,00 479,00
52130436 Liberação Lateral e Facectomias em Joelho - Tratamento Cirúrgico 52000001 0,0000 370 0
3,00 0,00 479,00
52130444 Lesões Ligamentares Periféricas Crônicas - Tratamento Cirúrgico 52000001 0,0000 370 0
3,00 0,00 750,00
52130452 Osteotomias ao Nível do Joelho - Tratamento Cirúrgico 52000001 0,0000 370 0
3,00 0,00 667,00
52130460 Realinhamentos do Aparelho Extensor em Joelho - Tratamento Cirúrgico 52000001 0,0000 370 0
3,00 0,00 583,00
52130479 Transplante Autólogo em Joelho 52000001 0,0000 370 0
3,00 0,00 479,00
52130487 Reconstruções Ligamentares do Pivot Central do Joelho - Tratamento Cirúrgico 52000001 0,0000 370 0
3,00 0,00 833,00
52130495 Revisões de Reconstruções Intra-Articulares de Joelho - Tratamento Cirúrgico 52000001 0,0000 370 0
3,00 0,00 750,00
52130509 Revisões de Realinhamentos do Aparelho Extensor em Joelho - Tratamento Cirúrgico 52000001 0,0000 370 0
3,00 0,00 750,00
52130517 Revisões de Artroplastia Total - Tratamento Cirúrgico 52000001 0,0000 750 0
5,00 0,00 921,00
52130525 Fratura e/ou Luxação de Patela (Inclusive Osteocondral) - Redução Incruenta 52000001 0,0000 175 0
1,00 0,00 258,00
52140032 Amputação de Perna - Tratamento Cirúrgico 52000001 0,0000 370 0
3,00 0,00 750,00
52140059 Descolamento Epifisário da Tíbia - Redução Incruenta 52000001 0,0000 175 0
1,00 0,00 300,00
52140067 Descolamento Epifisário da Tíbia - Tratamento Cirúrgico 52000001 0,0000 250 0
2,00 0,00 500,00
52140075 Epifisiodese de Tíbia / Fíbula - Tratamento Cirúrgico 52000001 0,0000 250 0
2,00 0,00 400,00
52140121 Fraturas de Fíbula - (Inclui Descolamento Epifisário) - Redução Incruenta 52000001 0,0000 0 0
0,00 150,00
52140130 Fratura da Tíbia Associada ou Não à da Fíbula - Redução Incruenta 52000001 0,0000 370 0
3,00 0,00 500,00
52140156 Fraturas de Tíbia e Fíbula (Inclui Descolamento Epifisário) - Redução Incruenta 52000001 0,0000 0 0
0,00 250,00
52140172 Osteotomias e/ou Pseudartroses (Perna) - Tratamento Cirúrgico 52000001 0,0000 370 0
3,00 0,00 800,00
52140180 Encurtamento dos Ossos da Perna - Tratamento Cirúrgico 52000001 0,0000 370 0
3,00 0,00 800,00
52140199 Biópsia Cirúrgica de Tíbia ou Fíbula 52000001 0,0000 175 0
1,00 0,00 300,00
52140202 Alongamento dos Ossos da Perna - Tratamento Cirúrgico 52000001 0,0000 500 0
4,00 0,00 1.300,00
52140229 Osteomielite dos Ossos da Perna - Tratamento Cirúrgico 52000001 0,0000 250 0
2,00 0,00 800,00
52140237 Pseudartrose da Tíbia - Tratamento Cirúrgico 52000001 0,0000 370 0
3,00 0,00 1.000,00
52140245 Transposição de Fíbula/Tíbia - Tratamento Cirúrgico 52000001 0,0000 500 0
4,00 0,00 1.300,00
52140253 Fraturas de Tíbia Associada ou Não a Fíbula (Inclui Descolamento Epifisário) - Tratamento Cirúrgico 52000001 0,0000 500 0
4,00 0,00 850,00
52140261 Alongamento com Fixador Dinâmico - Tratamento Cirúrgico 52000001 0,0000 500 0
4,00 0,00 1.167,00
52140270 Fraturas de Fíbula (Inclui O Descolamento Epifisário) - Tratamento Cirúrgico 52000001 0,0000 370 0
3,00 0,00 542,00
52140288 Correção de Deformidade Óssea Congênita ou Adquirida com Fixador Externo 52000001 0,0000 500 0
4,00 0,00 1.167,00
52140300 Tratamento Conservador de Fratura de Ossos (Perna) 52000001 0,0000 0 0
0,00 80,00
Tabelas:Assistência à Saúde:Procedimento:Amb:. Descrição
125

Tabela de Procedimentos AMB 02/02/2012 15:58
Código Descricão Espec. Filme/m2 Aux Inc Porte PorteCH COpCH HonCH
52150011 Amputação ao Nível do Tornozelo - Tratamento Cirúrgico 52000001 0,0000 250 0
2,00 0,00 600,00
52150038 Artrodese ao Nível do Tornozelo - Tratamento Cirúrgico 52000001 0,0000 370 0
3,00 0,00 700,00
52150046 Artrorrise do Tornozelo - Tratamento Cirúrgico 52000001 0,0000 250 0
2,00 0,00 400,00
52150054 Artroplastia de Tornozelo (com Implante) - Tratamento Cirúrgico 52000001 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.600,00
52150062 Artrotomia (Tornozelo) - Tratamento Cirúrgico 52000001 0,0000 175 0
1,00 0,00 300,00
52150070 Fratura Unimaleolar do Tornozelo - Tratamento Cirúrgico 52000001 0,0000 250 0
2,00 0,00 500,00
52150089 Fraturas (Bimaleolar ou Trimaleolar) ao Nível do Tornozelo - Tratamento Cirúrgico 52000001 0,0000 370 0
3,00 0,00 750,00
52150127 Fraturas e/ou Luxações ao Nível do Tornozelo - Redução Incruenta 52000001 0,0000 175 0
1,00 0,00 350,00
52150135 Fraturas ao Nível do Tornozelo - Tratamento Conservador 52000001 0,0000 0 0
0,00 200,00
52150143 Lesões Ligamentares Agudas ao Nível do Tornozelo - Tratamento Cirúrgico 52000001 0,0000 250 0
2,00 0,00 400,00
52150151 Fraturas e/ou Luxações ao Nível do Tornozelo - Tratamento Cirúrgico 52000001 0,0000 250 0
2,00 0,00 500,00
52150178 Sinovectomia (Tornozelo) - Tratamento Cirúrgico 52000001 0,0000 250 0
2,00 0,00 400,00
52150194 Biópsia Cirúrgica do Tornozelo 52000001 0,0000 175 0
1,00 0,00 300,00
52150208 Tratamento Cirúrgico de Artrite ou Osteoartrite 52000001 0,0000 250 0
2,00 0,00 333,00
52150216 Tratamento Cirúrgico da Pseudoartrose com ou sem Fixador Externo (Dinâmico ou Não) - Tornozelo 52000001 0,0000 370 0
3,00 0,00 708,00
52150224 Tratamento Cirúrgico da Osteocondrite de Tornozelo 52000001 0,0000 370 0
3,00 0,00 500,00
52150232 Lesões Ligamentares Crônicas ao Nível do Tornozelo - Tratamento Cirúrgico 52000001 0,0000 370 0
3,00 0,00 667,00
52150240 Lesões Ligamentares Agudas ao Nível do Tornozelo - Redução Incruenta 52000001 0,0000 175 0
1,00 0,00 258,00
52160017 Amputação ao Nível do Pé - Tratamento Cirúrgico 52000001 0,0000 250 0
2,00 0,00 600,00
52160025 Amputação/Desarticulação de Pododáctilos (por Segmento) - Tratamento Cirúrgico 52000001 0,0000 175 0
1,00 0,00 250,00
52160041 Artrodese de Tarso e/ou Médio Pé - Tratamento Cirúrgico 52000001 0,0000 250 0
2,00 0,00 500,00
52160050 Artrodese Metatarso - Falângica ou Interfalângica - Tratamento Cirúrgico 52000001 0,0000 250 0
2,00 0,00 350,00
52160068 Ressecção de Aponeurose Palmar - Pé - Tratamento Cirúrgico 52000001 0,0000 250 0
2,00 0,00 400,00
52160076 Dedo em Martelo - Tratamento Cirúrgico 52000001 0,0000 250 0
2,00 0,00 350,00
52160084 Fasciotomia ou Ressecção de Fascia Plantar - Tratamento Cirúrgico 52000001 0,0000 175 0
1,00 0,00 250,00
52160092 Fratura e/ou Luxações do Pé (exceto Antepé) - Tratamento Cirúrgico 52000001 0,0000 175 0
1,00 0,00 350,00
52160130 Fratura e/ou Luxações do Pé (exceto Antepé) - Redução Incruenta 52000001 0,0000 0 0
0,00 150,00
52160149 Fraturas e/ou Luxações do Antepé - Redução Incruenta 52000001 0,0000 175 0
1,00 0,00 250,00
52160181 Tratamento Cirúrgico de Hallux Valgus (Um Pé) 52000001 0,0000 250 0
2,00 0,00 500,00
52160190 Hallux Valgus Bilateral - Tratamento Cirúrgico 52000001 0,0000 370 0
3,00 0,00 850,00
52160220 Fraturas e/ou Luxações do Antepé - Tratamento Cirúrgico 52000001 0,0000 175 0
1,00 0,00 300,00
52160262 Biópsia Cirúrgica dos Ossos do Pé 52000001 0,0000 175 0
1,00 0,00 250,00
52160297 Osteomielite dos Ossos do Pé - Tratamento Cirúrgico 52000001 0,0000 250 0
2,00 0,00 350,00
52160300 Ressecção de Osso do Pé - Tratamento Cirúrgico 52000001 0,0000 175 0
1,00 0,00 350,00
Tabelas:Assistência à Saúde:Procedimento:Amb:. Descrição
126

Tabela de Procedimentos AMB 02/02/2012 15:58
Código Descricão Espec. Filme/m2 Aux Inc Porte PorteCH COpCH HonCH
52160319 Osteotomia ou Pseudartrose dos Metatarsos/Falanges - Tratamento Cirúrgico 52000001 0,0000 250 0
2,00 0,00 400,00
52160327 Pseudartrose dos Ossos do Pé - Tratamento Cirúrgico 52000001 0,0000 370 0
3,00 0,00 600,00
52160351 Tratamento Cirúrgico do Pé Torto Congênito com ou sem Fixador Externo (Um Pé) 52000001 0,0000 500 0
4,00 0,00 1.000,00
52160360 Tratamento Cirúrgico de Pé Plano/Pé Cavo/Coalisão Tarsal 52000001 0,0000 500 0
4,00 0,00 850,00
52160378 Correção de Deformidades do Pé com Fixador Externo Dinâmico - Tratamento Cirúrgico 52000001 0,0000 500 0
4,00 0,00 833,00
52160386 Tratamento Cirúrgico de Deformidade dos Dedos 52000001 0,0000 250 0
2,00 0,00 333,00
52160394 Artrite ou Osteoartrite dos Ossos do Pé (Inclui Osteomielite) - Tratamento Cirúrgico 52000001 0,0000 250 0
2,00 0,00 333,00
52160408 Osteotomia ou Pseudartrose do Tarso e Médio Pé - Tratamento Cirúrgico 52000001 0,0000 250 0
2,00 0,00 417,00
52160416 Rotura do Tendão de Aquiles - Tratamento Cirúrgico 52000001 0,0000 250 0
2,00 0,00 417,00
52160424 Rotura do Tendão de Aquiles - Redução Incruenta 52000001 0,0000 175 0
1,00 0,00 250,00
52160430 Tratamento Cirúrgico do Mal Perfurante Plantar 52000001 0,0000 175 0
1,00 0,00 250,00
52170012 Alongamento 52000001 0,0000 250 0
2,00 0,00 350,00
52170020 Biópsias Percutânea Sinovial ou de Tecidos Moles 52000001 0,0000 175 0
1,00 0,00 250,00
52170047 Desinserção ou Miotomia 52000001 0,0000 175 0
1,00 0,00 250,00
52170055 Drenagem Cirúrgica do Psoas 52000001 0,0000 250 0
2,00 0,00 350,00
52170063 Miorrafias 52000001 0,0000 175 0
1,00 0,00 300,00
52170080 Dissecção Muscular 52000001 0,0000 175 0
1,00 0,00 350,00
52170098 Transposição Muscular 52000001 0,0000 250 0
2,00 0,00 400,00
52170101 Fasciotomia 52000001 0,0000 250 0
2,00 0,00 333,00
52170110 Osteotomia com ou sem Fixador Externo (Dinâmico ou Não) - Tratamento Cirúrgico 52000001 0,0000 370 0
3,00 0,00 1.000,00
52180018 Abertura de Bainha Tendinosa - Tratamento Cirúrgico 52000001 0,0000 175 0
1,00 0,00 200,00
52180026 Alongamento (Tendão) - Tratamento Cruento 52000001 0,0000 250 0
2,00 0,00 350,00
52180034 Biópsias Cirúrgicas de Tendões, Bursas e Sinóvias 52000001 0,0000 175 0
1,00 0,00 200,00
52180050 Bursectomia - Tratamento Cirúrgico 52000001 0,0000 175 0
1,00 0,00 250,00
52180069 Cisto Sinovial - Tratamento Cirúrgico 52000001 0,0000 175 0
1,00 0,00 300,00
52180077 Encurtamento de Tendão - Tratamento Cirúrgico 52000001 0,0000 250 0
2,00 0,00 350,00
52180085 Tenólise/Tendonese - Tratamento Cirúrgico 52000001 0,0000 250 0
2,00 0,00 350,00
52180107 Tenoplastia / Enxerto de Tendão - Tratamento Cirúrgico 52000001 0,0000 370 0
3,00 0,00 550,00
52180123 Tenorrafia (Múltipla em Outras Regiões) 52000001 0,0000 250 0
2,00 0,00 300,00
52180131 Tenotomia - Tratamento Cruento 52000001 0,0000 175 0
1,00 0,00 250,00
52180140 Transposição Única de Tendão - Tratamento Cirúrgico 52000001 0,0000 250 0
2,00 0,00 500,00
52180166 Transposição de Mais de 1 Tendão - Tratamento Cirúrgico 52000001 0,0000 500 0
4,00 0,00 800,00
52180174 Tumores de Tendão ou Sinovial - Tratamento Cirúrgico 52000001 0,0000 175 0
1,00 0,00 400,00
52180182 Rotura do Tendão de Aquiles - Tratamento Conservador 52000001 0,0000 0 0
0,00 200,00
Tabelas:Assistência à Saúde:Procedimento:Amb:. Descrição
127

Tabela de Procedimentos AMB 02/02/2012 15:58
Código Descricão Espec. Filme/m2 Aux Inc Porte PorteCH COpCH HonCH
52180190 Sinovectomia - Tratamento Cirúrgico 52000001 0,0000 250 0
2,00 0,00 333,00
52180200 Artrodese com Fixador Externo (Dinâmico ou Não) 52000001 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.500,00
52180210 Artrodese/Fratura com ou sem Fixador Externo (Dinâmico ou Não) 52000001 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.500,00
52180220 Artroplastia com ou sem Implante 52000001
0 0
0,00 0,00
52180230 Revisão de Artroplastia (Qualquer Segmento) 52000001
250 0 Não 2,00 0,00 375,00
52180240 Tratamento Cirúrgico da Osteomielite 52000001
0 0
0,00 0,00
52190013 Corpo Estranho Intra-Articular - Tratamento Cirúrgico 52000001 0,0000 250 0
2,00 0,00 300,00
52190021 Corpo Estranho Intra Muscular 52000001 0,0000 175 0 Não 1,00 0,00 300,00
52190030 Corpo Estranho Intra-Ósseo,Subcutâneo - Tratamento Cirúrgico 52000001 0,0000 250 0
2,00 0,00 350,00
52190048 Retirada de Corpo Estranho Subcutâneo 52000001 0,0000 175 0 Não 1,00 0,00 150,00
52200019 Tração Transesquelética - Qualquer Localização (por Membro) 52000001 0,0000 175 0
1,00 0,00 180,00
52200027 Tração Cutânea - Qualquer Localização 52000001 0,0000 0 0
0,00 80,00
52200035 Tração Femoral 52000001 0,0000 0 0
0,00 300,00
52200043 Instalação de Halo Craniano 52000001 0,0000 0 0
0,00 200,00
52210014 Retirada de Material de Síntese (Fio ou Pinos Metálicos Transósseos) 52000001 0,0000 0 0
0,00 120,00
52210022 Retirada de Material de Síntese (Qualquer Material: Fio, Pinos, Parafusos ou Hastes Metálicas Intraó 52000001 0,0000 175 0
1,00 0,00 250,00
52210057 Retirada de Material de Síntese (Placas) 52000001 0,0000 250 0
2,00 0,00 300,00
52210073 Retirada de Material de Síntese (Próteses de Substituição de Grandes e Médias Articulações) 52000001 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.100,00
52210081 Retirada de Próteses de Substituição de Pequenas Articulações 52000001 0,0000 370 0
3,00 0,00 600,00
52220044 Tumor Ósseo (Ressecção e Enxerto) 52000001 0,0000 500 0
4,00 0,00 1.300,00
52220079 Tumor Ósseo (Ressecção com Substituição) 52000001 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.800,00
52220087 Tumor Ósseo - Curetagem ou Ressecção com Deslizamento 52000001 0,0000 500 0
4,00 0,00 1.100,00
52220095 Tumor Ósseo (Ressecção Simples) 52000001 0,0000 250 0
2,00 0,00 400,00
52220109 Tumor Ósseo (Ressecção Segmentar) 52000001 0,0000 250 0
2,00 0,00 333,00
52220117 Tumor Ósseo (Ressecção e Artrodese) 52000001 0,0000 500 0
4,00 0,00 1.083,00
52220125 Tumor Ósseo - Tratamento Cirurgico 52000001 0,0000 500 0
4,00 0,00 1.083,00
52220133 Embolização de Tumores Ósseos 52000001 0,0000 500 0
4,00 0,00 1.083,00
52230015 Imobilizações Não-Gessadas (Membro Superior) 52000001 0,0000 0 0
0,00 30,00
52230023 Imobilizações Não-Gessadas (Membro Inferior) 52000001 0,0000 0 0
0,00 50,00
52240010 Aparelhos Gessados (Áxilo-Palmar ou Pendente) 52000001 0,0000 0 0
0,00 60,00
52240045 Aparelhos Gessados (Bota com ou sem Salto) 52000001 0,0000 0 0
0,00 60,00
52240053 Aparelhos Gessados (Colete) 52000001 0,0000 0 0
0,00 80,00
52240061 Aparelhos Gessados (Colar) 52000001 0,0000 0 0
0,00 40,00
52240088 Aparelhos Gessados (Luva) 52000001 0,0000 0 0
0,00 40,00
Tabelas:Assistência à Saúde:Procedimento:Amb:. Descrição
128

Tabela de Procedimentos AMB 02/02/2012 15:58
Código Descricão Espec. Filme/m2 Aux Inc Porte PorteCH COpCH HonCH
52240100 Aparelhos Gessados (Minerva ou Risser para Escoliose) 52000001 0,0000 0 0
0,00 200,00
52240142 Aparelhos Gessados (Tipo Velpeau) 52000001 0,0000 0 0
0,00 100,00
52240169 Aparelhos Gessados (Tóraco-Braquial) 52000001 0,0000 0 0
0,00 150,00
52240177 Aparelhos Gessados (Cruro-Podálico) 52000001 0,0000 0 0
0,00 80,00
52240185 Aparelhos Gessados (Dupla Abdução ou Ducroquet) 52000001 0,0000 0 0
0,00 80,00
52240193 Aparelhos Gessados (Halo-Gesso) 52000001 0,0000 0 0
0,00 250,00
52240207 Aparelhos Gessados (Inguino-Maleolar) 52000001 0,0000 0 0
0,00 60,00
52240215 Aparelhos Gessados (Pelvi-Podálico) 52000001 0,0000 0 0
0,00 200,00
52240223 Aparelhos Gessados (Spica-Gessada) 52000001 0,0000 0 0
0,00 150,00
52240230 Aparelhos Gessados (Confecção de Sistema de Imobilização - Cabeça e Pescoço e Membros (Unitário)) 52000001 0,0000 0 0
0,00 380,00
52250016 Biópsia Óssea com ou sem Agulha - Qualquer Localização 52000001 0,0000 0 0
0,00 500,00
52250040 Enxertos em Pseudartroses - Tratamento Cirúrgico 52000001 0,0000 500 0
4,00 0,00 800,00
52250067 Punção ou Infiltração Articular Diagnóstica ou Terapêutica, Orientada ou Não por Método de Imagem 52000001 0,0000 0 0
0,00 60,00
52250075 Artroscopia para Diagnóstico - Outras Articulações 52000001 0,0000 250 0
2,00 0,00 350,00
52250083 Artroscopia para Cirurgia 52000001 0,0000 370 0
3,00 0,00 400,00
52250091 Retirada de Enxerto Ósseo 52000001 0,0000 175 0
1,00 0,00 400,00
52250105 Imobilizações Não-Gessadas (Qualquer Segmento) 52000001 0,0000 0 0
0,00 25,00
52250113 Manipulação Articular com ou sem Anestesia Geral 52000001 0,0000 175 0
1,00 0,00 200,00
52250120 Tratamento Cirúrgico Alongamento com ou sem Fixador Externo (Dinâmico ou Não) 52000001 0,0000 500 0
4,00 0,00 1.167,00
52250121 Fraturas / Transporte Ósseo / Artroses / Pseudoartrose com Fixador Externo (Dinâmico ou Não) - Qualq 52000001 0,0000 500 0
4,00 0,00 917,00
52250125 Alongamento / Encurtamento / Osteotomias / Transporte Ósseo / Pseudoartrose com Fixador Externo (Din 52000001 0,0000 370 0
3,00 0,00 1.000,00
52250130 Correção de Deformidade Adquirida e ou Congênita com ou sem Fixador Externo (Dinâmico ou Não) 52000001 0,0000 500 0
4,00 0,00 833,00
52250140 Tratamento da Doença de Kienbock com Transplante Vascularizado 52000001 0,0000 370 0
3,00 0,00 1.000,00
52250150 Curetagem ou Ressecção em Bloco de Tumor com Reconstrução e Enxerto Vascularizado 52000001 0,0000 500 0
4,00 0,00 1.300,00
52250160 Ressecção de Lesão com Cimentação e Osteosíntese 52000001 0,0000 500 0
4,00 0,00 1.300,00
52250170 Tratamento Cirúrgico de Fratura com ou sem Fixador Externo (Dinâmico ou Não) 52000001 0,0000 250 0
2,00 0,00 583,00
52250180 Tratamento Cirúrgico da Artrose com ou sem Fixador Externo (Dinâmico ou Não) 52000001 0,0000 500 0
4,00 0,00 917,00
52250190 Tratamento Cirúrgico da Desarticulação 52000001 0,0000 370 0
3,00 0,00 800,00
52250200 Tratamento Cirúrgico de Fratura Viciosamente Consolidada 52000001 0,0000 370 0
3,00 0,00 700,00
52250210 Tratamento Cirúrgico de Luxação e/ou Avulsões 52000001 0,0000 250 0
2,00 0,00 583,00
52260011 Artroscopia para Diagnóstico com ou sem Biópsia Sinovial (em Joelho, Tornozelo, Cotovelo e Punho) 52000001 0,0000 250 0
2,00 0,00 333,00
52260020 Artroscopia para Tratamento de Infecção, Remoção de Corpos Estranhos ou Fragmentos Livres, Sinovecto 52000001 0,0000 370 0
3,00 0,00 583,00
52260038 Artroscopia Cirúrgica para Meniscectomia, Sutura Meniscal, Remodelação de Menisco Discóide, Reparaçã 52000001 0,0000 500 0
4,00 0,00 792,00
52260046 Artroscopia Cirúrgica para Descompressão do Canal Carpiano, Encurtamento do Cubital e Atrodese em Ge 52000001 0,0000 500 0
4,00 0,00 917,00
Tabelas:Assistência à Saúde:Procedimento:Amb:. Descrição
129

Tabela de Procedimentos AMB 02/02/2012 15:58
Código Descricão Espec. Filme/m2 Aux Inc Porte PorteCH COpCH HonCH
52260054 Artroscopia Cirúrgica para Meniscectomia, Sutura Meniscal, Remodelação de Menisco Discóide, Reparaçã 52000001 0,0000 500 0
4,00 0,00 917,00
52260062 Artroscopia para Diagnóstico com ou sem Biópsia Sinovial (em Articulações do Ombro e Cintura Escapul 52000001 0,0000 250 0
2,00 0,00 333,00
52260070 Artroscopia para Tratamento de Infecção, Remoção de Corpos Estranhos ou Fragmentos Livres, Sinovecto 52000001 0,0000 370 0
3,00 0,00 583,00
52260089 Artroscopia para Sinovectomias e Ressecção de Meniscos (em Articulações do Ombro e Cintura Escapular,
Quadril, Têmporo-Mandibular, Tornozelo, Cotovelo, Joelho, Punho e Tunel do Carpo e Articulações da Mão e
Coxofemoral)
52000001
0,0000 500 0 Não 4,00
52260097 Artroscopia Cirúrgica para Condroplastia por Abrasão, Perfurações Múltiplas, Redução de Fraturas, R 52000001 0,0000 500 0
4,00 0,00 792,00
52260100 Artroscopia para Tratamento de Luxação Recidivante (em Articulações do Ombro e Cintura Escapular, Qu 52000001 0,0000 500 0
4,00 0,00 917,00
52260119 Artroscopia para Descompressão Subacromial com Rotura do Manguito Rotador, Ressecção da Extremidade 52000001 0,0000 500 0
4,00 0,00 917,00
52260120 Artrocentese ou Punção Diagnóstica ou Terapêutica de Estruturas ou Cavidades Extra-Articulares com a 52000001 0,0000 0 0
0,00 83,00
52260130 Artrocentese ou Punção Diagnóstica ou Terapêutica de Estruturas ou Cavidades Extra-Articulares com a 52000001 0,0000 0 0
0,00 83,00
52260140 Artroscopia para Reconstrução, Retencionamento ou Reforço de Ligamento 52000001 0,0000 370 0
3,00 0,00 583,00
53010019 Anomalia Ano-Retal Alta ou Intermediária - Tratamento Cirúrgico 53000005 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.300,00
53010027 Anomalia Ano-Retal Baixa - Tratamento Cirúrgico 53000005 0,0000 500 0
4,00 0,00 800,00
53010035 Anorretomiomectomia 53000005 0,0000 250 0
2,00 0,00 400,00
53010043 Tratamento Cirúrgico da Atresia de Esôfago com Fístula Traqueal 53000005 0,0000 1100 0
6,00 0,00 1.450,00
53010051 Tratamento Cirúrgico da Atresia de Esôfago sem Fístula Traqueal 53000005 0,0000 500 0 Não 4,00 0,00 950,00
53010060 Atresia Intestinal (Duodeno) - Tratamento Cirúrgico 53000005 0,0000 500 0
4,00 0,00 700,00
53010078 Atresia Intestinal (Jejunal Proximal) - Tratamento Cirúrgico 53000005 0,0000 500 0
4,00 0,00 800,00
53010086 Atresia Intestinal (Jejunal Distal ou Ileal) - Tratamento Cirúrgico 53000005 0,0000 500 0
4,00 0,00 700,00
53010094 Atresia Intestinal (Cólon) - Tratamento Cirúrgico 53000005 0,0000 500 0
4,00 0,00 950,00
53010108 Atresia de Vias Biliares - Tratamento Cirúrgico 53000005 0,0000 1100 0
6,00 0,00 1.450,00
53010116 Cisto Pulmonar Congênito - Tratamento Cirúrgico 53000005 0,0000 1100 0
6,00 0,00 1.300,00
53010124 Cisto de Colédoco - Tratamento Cirúrgico 53000005 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.300,00
53010132 Cisto ou Duplicação Brônquica ou Esôfagica - Tratamento Cirúrgico 53000005 0,0000 750 0
5,00 0,00 950,00
53010140 Colostomia (em Rn ou Lactente) - Confecção / Fechamento 53000005 0,0000 370 0
3,00 0,00 500,00
53010159 Drenagem Pleural 53000005 0,0000 0 0
0,00 150,00
53010167 Diafragma Pilórico ou Duodenal - Tratamento Cirúrgico 53000005 0,0000 500 0
4,00 0,00 700,00
53010175 Eventração Diafragmática - Tratamento Cirúrgico 53000005 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.100,00
53010183 Fístula Tráqueo Esofágica - Tratamento Cirúrgico 53000005 0,0000 750 0 Não 5,00 0,00 950,00
53010191 Gastrostomia em Rn ou Lactente 53000005 0,0000 370 0
3,00 0,00 400,00
53010205 Hérnia Diafragmática - Tratamento Cirúrgico 53000005 0,0000 1100 0
6,00 0,00 1.500,00
53010213 Íleo Meconial - Tratamento Cirúrgico 53000005 0,0000 500 0
4,00 0,00 950,00
53010221 Lobectomia por Mal-Formação Pulmonar 53000005 0,0000 1100 0
6,00 0,00 1.300,00
53010230 Má-Rotação Intestinal - Tratamento Cirúrgico 53000005 0,0000 500 0
4,00 0,00 700,00
Tabelas:Assistência à Saúde:Procedimento:Amb:. Descrição
0,00
130
792,00

Tabela de Procedimentos AMB 02/02/2012 15:58
Código Descricão Espec. Filme/m2 Aux Inc Porte PorteCH COpCH HonCH
53010248 Megacólon Congênito - Tratamento Cirúrgico 53000005 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.300,00
53010256 Onfalocele/Gastrosquise (em 1 Tempo ou Primeiro Tempo ou Prótese) - Tratamento Cirúrgico 53000005 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.100,00
53010264 Onfalocele/Gastrosquise (Segundo Tempo) - Tratamento Cirúrgico 53000005 0,0000 750 0
5,00 0,00 950,00
53010272 Pâncreas Anular - Tratamento Cirúrgico 53000005 0,0000 500 0
4,00 0,00 700,00
53010280 Piloromiotomia 53000005 0,0000 370 0
3,00 0,00 550,00
53010299 Prolapso Retal - Tratamento Cirúrgico 53000005 0,0000 175 0
1,00 0,00 400,00
53010302 Punção Pleural 53000005 0,0000 0 0
0,00 80,00
53010310 Linfangioma em Rn ou Lactente - Exérese 53000005 0,0000 750 0
5,00 0,00 950,00
53010329 Teratoma Sacro-Coccígeo - Exérese 53000005 0,0000 500 0
4,00 0,00 950,00
53010330 Cisto ou Duplicação Brônquica ou Esôfagica - Tratamento Cirúrgico por Vídeo 53000005 0,0000 750 0
5,00 0,00 950,00
53020014 Clitoroplastia na Criança 53000005 0,0000 500 0
4,00 0,00 700,00
53020022 Dissecação da Veia para Colocação de Cateter Central (N.P.P. ou Qt) 53000005 0,0000 370 0
3,00 0,00 400,00
53020030 Doenca de Hodgkin - Estadiamento Cirúrgico 53000005 0,0000 500 0
4,00 0,00 800,00
53020049 Duplicação do Tubo Digestivo - Tratamento Cirúrgico 53000005 0,0000 500 0
4,00 0,00 900,00
53020057 Duplicação Pieloureteral - Tratamento Cirúrgico 53000005 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.200,00
53020065 Enterocolite Necrotizante - Tratamento Cirúrgico 53000005 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.200,00
53020073 Tenose de Junção Pieloureteral - Tratamento Cirúrgico 53000005 0,0000 500 0
4,00 0,00 950,00
53020081 Extrofia em Cloaca - Tratamento Cirúrgico 53000005 0,0000 1100 0
6,00 0,00 2.000,00
53020090 Hernia Inguinal Encarcerada no Rn e Lactente 53000005 0,0000 500 0
4,00 0,00 700,00
53020103 Hipoglicemia - Tratamento Cirúrgico 53000005 0,0000 1100 0
6,00 0,00 1.500,00
53020111 Reconstrução de Pênis com Enxerto 53000005 0,0000 1100 0
6,00 0,00 1.500,00
53020120 Substituição Esofágica - Cólon ou Tubo Gástrico 53000005 0,0000 1100 0
6,00 0,00 1.500,00
53020138 Tumor Maligno de Testículo na Criança 53000005 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.000,00
53020146 Vesicostomia Cutânea - Confecção ou Fechamento 53000005 0,0000 500 0
4,00 0,00 800,00
53030010 Abscesso Perineal - Drenagem Cirúrgica 53000005 0,0000 250 0
2,00 0,00 550,00
53030028 Abscesso Subfrênico - Tratamento Cirúrgico 53000005 0,0000 500 0
4,00 0,00 900,00
53030036 Anomalia Anorretal (Correção Via Sagital Posterior) - Tratamento Cirúrgico 53000005 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.800,00
53030044 Anomalia Anorretal (Via Abdômino-Perineal) - Tratamento Cirúrgico 53000005 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.600,00
53030052 Anomalia Anorretal (Via Perineal) - Tratamento Cirúrgico 53000005 0,0000 500 0
4,00 0,00 1.300,00
53030060 Anorretomiomectomia 53000005 0,0000 250 0
2,00 0,00 400,00
53030079 Apple-Peel - Tratamento Cirúrgico 53000005 0,0000 370 0
3,00 0,00 1.350,00
53030087 Atresia Intestinal (Cólon) - Tratamento Cirúrgico 53000005 0,0000 500 0
4,00 0,00 950,00
53030095 Atresia Intestinal (Duodeno) - Tratamento Cirúrgico 53000005 0,0000 500 0
4,00 0,00 700,00
53030109 Tratamento Cirúrgico da Atresia de Esôfago com Fístula Traqueal 53000005 0,0000 1100 0
6,00 0,00 1.450,00
Tabelas:Assistência à Saúde:Procedimento:Amb:. Descrição
131

Tabela de Procedimentos AMB 02/02/2012 15:58
Código Descricão Espec. Filme/m2 Aux Inc Porte PorteCH COpCH HonCH
53030117 Tratamento Cirúrgico da Atresia de Esôfago sem Fístula Traqueal 53000005 0,0000 500 0 Não 4,00 0,00 950,00
53030125 Atresia Intestinal (Jejunal Distal ou Ileal) - Tratamento Cirúrgico 53000005 0,0000 500 0 Não 4,00 0,00 700,00
53030133 Atresia Intestinal (Jejunal Proximal) - Tratamento Cirúrgico 53000005 0,0000 500 0
4,00 0,00 800,00
53030141 Atresia de Vias Biliares - Tratamento Cirúrgico 53000005 0,0000 1100 0
6,00 0,00 1.450,00
53030150 Cisto de Colédoco - Tratamento Cirúrgico 53000005 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.300,00
53030168 Cisto Mesentérico - Tratamento Cirúrgico 53000005 0,0000 500 0
4,00 0,00 800,00
53030176 Colostomia - Confecção 53000005 0,0000 370 0 Não 3,00 0,00 500,00
53030184 Derivação Porto Sistêmica 53000005 0,0000 1100 0
6,00 0,00 3.000,00
53030192 Desconexão Ázigos - Portal com Esplenectomia 53000005 0,0000 1100 0
6,00 0,00 1.450,00
53030206 Desconexão Ázigos - Portal sem Esplenectomia 53000005 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.300,00
53030214 Divertículo de Meckel - Exérese 53000005 0,0000 500 0
4,00 0,00 800,00
53030222 Duplicação do Tubo Digestivo - Tratamento Cirúrgico 53000005 0,0000 500 0
4,00 0,00 900,00
53030230 Enterectomia 53000005 0,0000 500 0
4,00 0,00 950,00
53030249 Enterocolite Necrotizante - Tratamento Cirúrgico 53000005 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.200,00
53030257 Enterostomia - Fechamento 53000005 0,0000 370 0 Não 3,00 0,00 950,00
53030265 Esporão Retal - Ressecção 53000005 0,0000 500 0
4,00 0,00 550,00
53030273 Estenose de Esôfago - Tratamento Cirúrgico 53000005 0,0000 1100 0
6,00 0,00 1.500,00
53030281 Fístula Tráqueo Esofágica (Via Cervical) - Tratamento Cirúrgico 53000005 0,0000 750 0 Não 5,00 0,00 1.100,00
53030290 Fístula Tráqueo Esofágica (Via Torácica) - Tratamento Cirúrgico 53000005 0,0000 1100 0 Não 6,00 0,00 1.450,00
53030303 Gastrostomia com Sutura de Varizes 53000005 0,0000 500 0
4,00 0,00 1.450,00
53030311 Gastrostomia em Rn ou Lactente 53000005 0,0000 370 0
3,00 0,00 400,00
53030320 Gastrostomia para Retirada de Ce ou Lesão Isolada 53000005 0,0000 500 0
4,00 0,00 400,00
53030338 Pancreatectomia Parcial ou Total (Hipoglicemia) 53000005 0,0000 1100 0
6,00 0,00 1.500,00
53030346 Íleo Meconial - Tratamento Cirúrgico 53000005 0,0000 500 0
4,00 0,00 950,00
53030354 Invaginação Intestinal com Ressecção - Tratamento Cirúrgico 53000005 0,0000 750 0
5,00 0,00 950,00
53030362 Má-Rotação Intestinal - Tratamento Cirúrgico 53000005 0,0000 500 0
4,00 0,00 700,00
53030370 Megacólon Congênito - Tratamento Cirúrgico 53000005 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.300,00
53030389 Tratamento Cirúrgico do Megaesofago 53000005 0,0000 750 0
5,00 0,00 950,00
53030397 Membrana Antral - Tratamento Cirúrgico 53000005 0,0000 500 0
4,00 0,00 800,00
53030400 Membrana Duodenal - Tratamento Cirúrgico 53000005 0,0000 500 0
4,00 0,00 1.300,00
53030419 Obstrução por Bridas - Tratamento Cirúrgico 53000005 0,0000 500 0
4,00 0,00 800,00
53030427 Pâncreas Anular - Tratamento Cirúrgico 53000005 0,0000 500 0
4,00 0,00 700,00
53030435 Perfuração Duodenal ou Delgado - Tratamento Cirúrgico 53000005 0,0000 500 0
4,00 0,00 1.100,00
53030443 Piloromiotomia 53000005 0,0000 370 0
3,00 0,00 550,00
Tabelas:Assistência à Saúde:Procedimento:Amb:. Descrição
132

Tabela de Procedimentos AMB 02/02/2012 15:58
Código Descricão Espec. Filme/m2 Aux Inc Porte PorteCH COpCH HonCH
53030451 Pólipo Retal - Ressecção 53000005 0,0000 250 0
2,00 0,00 150,00
53030460 Prolapso Retal - Esclerose 53000005 0,0000 250 0
2,00 0,00 400,00
53030478 Prolapso Retal - Tratamento Cirúrgico 53000005 0,0000 370 0
3,00 0,00 550,00
53030486 Pseudocisto Pâncreas - Drenagem Externa 53000005 0,0000 370 0
3,00 0,00 750,00
53030494 Pseudocisto Pâncreas - Drenagem Interna 53000005 0,0000 500 0
4,00 0,00 1.100,00
53030508 Refluxo Gastroesofágico - Tratamento Cirúrgico 53000005 0,0000 500 0
4,00 0,00 950,00
53030516 Substituição Esofágica - Cólon ou Tubo Gástrico 53000005 0,0000 1100 0
6,00 0,00 1.500,00
53030524 Fistulectomia Perineal 53000005 0,0000 250 0
2,00 0,00 500,00
53030530 Apendicectomia por Videolaparoscopia 53000005 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.240,00
53030540 Enteropexia (Qualquer Segmento) por Videolaparoscopia 53000005 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.130,00
53040015 Ampliação Vesical 53000005 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.300,00
53040023 Cistostomia com Procedimento Endoscópico 53000005 0,0000 370 0
3,00 0,00 800,00
53040031 Clitoroplastia 53000005 0,0000 500 0
4,00 0,00 950,00
53040040 Duplicação Pieloureteral - Tratamento Cirúrgico 53000005 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.200,00
53040058 Escroto Agudo - Exploração Cirúrgica 53000005 0,0000 370 0
3,00 0,00 550,00
53040066 Estenose de Junção Pieloureteral - Tratamento Cirúrgico 53000005 0,0000 500 0
4,00 0,00 950,00
53040074 Extrofia em Cloaca - Tratamento Cirúrgico 53000005 0,0000 1100 0
6,00 0,00 2.000,00
53040082 Extrofia Vesical - Tratamento Cirúrgico 53000005 0,0000 1100 0
6,00 0,00 1.500,00
53040090 Freio Balanoprepucial - Plástica 53000005 0,0000 250 0
2,00 0,00 100,00
53040104 Hipospadia Distal - Tratamento Cirúrgico 53000005 0,0000 500 0
4,00 0,00 550,00
53040112 Hipospadia Proximal - Tratamento Cirúrgico 53000005 0,0000 500 0
4,00 0,00 1.300,00
53040120 Histerectomia Abdominal 53000005 0,0000 500 0
4,00 0,00 750,00
53040139 Nefrectomia com Ureterectomia 53000005 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.450,00
53040147 Neovagina (Cólon, Delgado, Tubo de Pele) 53000005 0,0000 750 0
5,00 0,00 725,00
53040155 Pênis Curvo Congênito - Tratamento Cirúrgico 53000005 0,0000 500 0
4,00 0,00 950,00
53040163 Pieloplastia no Lactente 53000005 0,0000 500 0
4,00 0,00 1.500,00
53040171 Reconstrução de Pênis com Enxerto - Plástica Total 53000005 0,0000 500 0
4,00 0,00 1.500,00
53040180 Reimplante Ureteral por Via Combianada (Bilateral) 53000005 0,0000 750 0
5,00 0,00 2.000,00
53040198 Reimplante Ureterointestinal (Unilateral) 53000005 0,0000 500 0
4,00 0,00 1.450,00
53040201 Reimplante Ureteral por Via Extravesical (Bilateral) 53000005 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.450,00
53040210 Reimplante Ureteral por Via Extravesical (Unilateral) 53000005 0,0000 500 0
4,00 0,00 950,00
53040228 Reimplante Ureteral por Via Transvesical (Bilateral) 53000005 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.300,00
53040236 Reimplante Ureteral por Via Transvesical (Unilateral) 53000005 0,0000 500 0
4,00 0,00 950,00
53040244 Seio Urogenital - Plástica 53000005 0,0000 500 0
4,00 0,00 800,00
Tabelas:Assistência à Saúde:Procedimento:Amb:. Descrição
133

Tabela de Procedimentos AMB 02/02/2012 15:58
Código Descricão Espec. Filme/m2 Aux Inc Porte PorteCH COpCH HonCH
53040252 Transuretero Anastomose 53000005 0,0000 500 0
4,00 0,00 1.300,00
53040260 Ureteroceles - Tratamento Endoscópico 53000005 0,0000 370 0
3,00 0,00 800,00
53040279 Uretro Cistoscopia com ou sem Biópsia 53000005 0,0000 250 0
2,00 0,00 300,00
53040287 Uretro-Uretro Anastomose 53000005 0,0000 500 0
4,00 0,00 950,00
53040295 Uretrotomia Endoscópica 53000005 0,0000 250 0
2,00 0,00 300,00
53040309 Vesicostomia Cutânea - Confecção ou Fechamento 53000005 0,0000 500 0
4,00 0,00 800,00
53050010 Cisto ou Duplicação Brônquica ou Esôfagica - Tratamento Cirúrgico 53000005 0,0000 1100 0
6,00 0,00 950,00
53050029 Cisto Pulmonar Congênito - Tratamento Cirúrgico 53000005 0,0000 1100 0
6,00 0,00 1.300,00
53050037 Drenagem Pleural 53000005 0,0000 370 0
3,00 0,00 150,00
53050045 Eventração Diafragmática - Tratamento Cirúrgico 53000005 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.100,00
53050053 Hérnia Diafragmática - Tratamento Cirúrgico 53000005 0,0000 1100 0
6,00 0,00 1.500,00
53050061 Lobectomia por Malformação Pulmonar 53000005 0,0000 1100 0
6,00 0,00 1.300,00
53050070 Punção Pleural 53000005 0,0000 250 0
2,00 0,00 80,00
53050088 Tu Parede Torácica - Exérese 53000005 0,0000 370 0
3,00 0,00 1.450,00
53050096 Toracotomia com Biópsia 53000005 0,0000 500 0
4,00 0,00 792,00
53060016 Doenca de Hodgkin - Estadiamento Cirúrgico 53000005 0,0000 500 0
4,00 0,00 800,00
53060024 Exérese de Higroma Cístico 53000005 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.300,00
53060032 Neuroblastoma Abdominal - Exérese 53000005 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.450,00
53060040 Neuroblastoma Cervical - Exérese 53000005 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.300,00
53060059 Teratoma Cervical - Exérese 53000005 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.100,00
53060067 Teratoma Sacro-Coccígeo - Exérese 53000005 0,0000 500 0
4,00 0,00 950,00
53060075 Toracotomia com Biópsia 53000005 0,0000 500 0
4,00 0,00 950,00
53060083 Exérese de Tumor de Partes Moles 53000005 0,0000 250 0
2,00 0,00 750,00
53060091 Tumor de Língua - Tratamento Cirúrgico 53000005 0,0000 370 0
3,00 0,00 100,00
53060105 Tumor de Testículo - Ressecção 53000005 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.000,00
53060113 Tumor Maligno de Testículo na Criança 53000005 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.000,00
53060121 Tumor Wilms - Tratamento Cirúrgico 53000005 0,0000 1100 0
6,00 0,00 1.450,00
53070011 Apêndice Pré-Auricular - Ressecção 53000005 0,0000 500 0
4,00 0,00 550,00
53070020 Hérnia - Tratamento Cirúrgico 53000005 0,0000 500 0 Não 4,00 0,00 800,00
53070038 Laparatomia com Biópsia 53000005 0,0000 750 0
5,00 0,00 800,00
53070046 Onfalocele/Gastrosquise (em 1 Tempo ou Primeiro Tempo ou Prótese) - Tratamento Cirúrgico 53000005 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.100,00
53070054 Onfalocele/Gastrosquise (Segundo Tempo) - Tratamento Cirúrgico 53000005 0,0000 370 0
3,00 0,00 950,00
53070062 Torcicolo Congênito - Tratamento Cirúrgico 53000005 0,0000 500 0
4,00 0,00 250,00
53070070 Tratamento Cirúrgico de Hemangiomas Profundos 53000005 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.300,00
Tabelas:Assistência à Saúde:Procedimento:Amb:. Descrição
134

Tabela de Procedimentos AMB 02/02/2012 15:58
Código Descricão Espec. Filme/m2 Aux Inc Porte PorteCH COpCH HonCH
53070081 Tratamento Cirúrgico da Lipomatose Cervical 53000005 0,0000 370 0
3,00 0,00 500,00
53070089 Exérese de Tumor de Partes Moles 53000005 0,0000 250 0
2,00 0,00 208,00
53070097 Herniorrafia Inguinal no Rn ou Lactente 53000005 0,0000 500 0
4,00 0,00 800,00
53080017 Dissecção de Veia para Implantação de Cateter Central de Longa Permanência para Npp ou Qt 53000005 0,0000 370 0
3,00 0,00 400,00
54010012 Biópsia de Pele, Tumores Superficiais, Tecido Celular Subcutâneo, Linfonodo Superficial, Unha, Etc 54000009 0,0000 175 0
1,00 0,00 60,00
54010020 Curetagem, Eletrocoagulação e/ou Dermoabrasão de Lesões de Pele e Mucosas (por Grupo de até 5 Lesões 54000009 0,0000 175 0
1,00 0,00 120,00
54010039 Enxerto ou Homoenxerto de Pele 54000009 0,0000 250 0
2,00 0,00 550,00
54010047 Enxerto de Pele Múltiplo (por Unidade Topográfica (Ut)) 54000009 0,0000 250 0
2,00 0,00 800,00
54010055 Enxerto Composto 54000009 0,0000 370 0
3,00 0,00 600,00
54010063 Exérese e Sutura de Lesões com Rotação de Retalhos 54000009 0,0000 250 0
2,00 0,00 450,00
54010071 Exérese e Sutura Simples de Pequenas Lesões - Grupo de até 5 Lesões 54000009 0,0000 175 0
1,00 0,00 150,00
54010080 Plástica em Z ou W 54000009 0,0000 250 0
2,00 0,00 400,00
54010098 Exérese de Lesão de Pele e Mucosas (Tumor) 54000009 0,0000 175 0
1,00 0,00 250,00
54010101 Desbridamento Cirúrgico (por Unidade Topográfica (Ut)) 54000009 0,0000 175 0
1,00 0,00 250,00
54010110 Extensos Ferimentos, Cicatrizes ou Tumores - Exérese e Enxerto Cutâneo 54000009 0,0000 370 0
3,00 0,00 500,00
54010128 Extensos Ferimentos, Cicatrizes ou Tumores - Exérese e Retalho Cutâneo 54000009 0,0000 370 0
3,00 0,00 550,00
54010136 Extensos Ferimentos, Cicatrizes ou Tumores - Exérese e Rotação de Retalhos Musculares 54000009 0,0000 500 0
4,00 0,00 700,00
54010144 Extensos Ferimentos, Cicatrizes ou Tumores - Exérese e Rotação de Retalhos Miocutâneos 54000009 0,0000 500 0
4,00 0,00 950,00
54010152 Extensos Ferimentos, Cicatrizes ou Tumores - Excisão e Retalhos Cutâneos da Região 54000009 0,0000 500 0
4,00 0,00 1.100,00
54010160 Exérese de Cistodermóide 54000009 0,0000 175 0
1,00 0,00 200,00
54010179 Exérese de Lesão de Pele e Mucosas (Cisto Sebáceo) 54000009 0,0000 175 0
1,00 0,00 150,00
54010187 Tratamento Cirúrgico da Lipomatose Cervical (Tumor Benigno, Cisto ou Fístula Cervical) 54000009 0,0000 175 0
1,00 0,00 150,00
54010195 Exérese de Calo 54000009 0,0000 175 0
1,00 0,00 100,00
54010209 Homoenxertia, Ato Cirúrgico, Pré e Pós Operatório Relativos ao Doador 54000009 0,0000 175 0
1,00 0,00 250,00
54010217 Incisão e Drenagem de Abscesso, Hematoma, Flegmão ou Panarício 54000009 0,0000 175 0
1,00 0,00 100,00
54010225 Sutura de Ferimentos com ou sem Desbridamento (Ferimentos Múltiplos - até 10 Cm) 54000009 0,0000 250 0
2,00 0,00 500,00
54010233 Sutura de Ferida Buco-Maxilo-Facial (com Diretriz de Utilização) 54000009 0,0000 0 0
0,00 100,00
54010241 Transecção de Retalhos Miocutâneos Cruzados 54000009 0,0000 175 0
1,00 0,00 300,00
54010250 Transecção de Retalho 54000009 0,0000 175 0
1,00 0,00 250,00
54010268 Transferência Intermediária de Retalho 54000009 0,0000 250 0
2,00 0,00 500,00
54010276 Excisão de Hemangioma Extenso por Embolização 54000009 0,0000 1100 0
6,00 0,00 1.800,00
54010284 Infiltração Intralesional, Cicatricial e Hemangiomas (por Sessão) 54000009 0,0000 0 0
0,00 80,00
54010292 Correção de Deformidades nos Membros com Utilização de Implantes 54000009 0,0000 500 0
4,00 0,00 500,00
54010306 Correção de Deformidades por Exérese de Tumores ou Seqüelas de Traumatismos com O Emprego de Expanso 54000009 0,0000 750 0
5,00 0,00 900,00
Tabelas:Assistência à Saúde:Procedimento:Amb:. Descrição
135

Tabela de Procedimentos AMB 02/02/2012 15:58
Código Descricão Espec. Filme/m2 Aux Inc Porte PorteCH COpCH HonCH
54010314 Sessão de Expansão 54000009 0,0000 0 0
0,00 60,00
54010322 Tratamento de Fístula Cutânea 54000009 0,0000 370 0
3,00 0,00 80,00
54010330 Dermobrasão de Lesões Cutâneas 54000009 0,0000 370 0
3,00 0,00 300,00
54010349 Correção de Lesões Cutâneas com Laser 54000009 0,0000 0 0
0,00 500,00
54010357 Correção de Hemangioma com Laser 54000009 0,0000 0 0
0,00 500,00
54010365 Extensos Ferimentos, Cicatrizes ou Tumores - Exérese e Rotação de Retalho Fasciocutâneo ou Axial 54000009 0,0000 500 0
4,00 0,00 700,00
54010373 Retalho Expandido 54000009 0,0000 1600 0
7,00 0,00 1.833,00
54010380 Correção Cirúrgica de Sequelas de Alopecia Traumática com Microenxertos Pilosos 54000009 0,0000 750 0
5,00 0,00 470,00
54010390 Expansão Tissular (por Sessão) 54000009 0,0000 250 0
2,00 0,00 57,00
54010400 Retalho Cutâneo, Muscular ou Composto (Incluindo Cartilagem ou Osso) 54000009 0,0000 750 0
5,00 0,00 950,00
54020018 Enxerto de Pele e Perda de Substância 54000009 0,0000 250 0
2,00 0,00 550,00
54020026 Ferimentos de Mucosa: Sutura 54000009 0,0000 175 0
1,00 0,00 100,00
54020034 Tratamento Cirúrgico de Fístula Orofacial 54000009 0,0000 370 0
3,00 0,00 650,00
54020042 Tratamento Cirúrgico - Fístula Oroantral ou Oronasal 54000009 0,0000 175 0
1,00 0,00 450,00
54020050 Palatoplastia Total 54000009 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.100,00
54020069 Palatoplastia com Enxerto Ósseo 54000009 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.100,00
54020077 Palatoplastia com Retalho Faríngeo 54000009 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.300,00
54020085 Palatoplastia Parcial 54000009 0,0000 500 0
4,00 0,00 950,00
54020093 Palato-Queiloplastia (Unilateral) 54000009 0,0000 500 0
4,00 0,00 1.100,00
54020107 Perda de Substância em Toda Espessura: Reparação 54000009 0,0000 370 0
3,00 0,00 550,00
54020115 Perda de Substância Rotação de Retalho de Mucosa 54000009 0,0000 370 0
3,00 0,00 450,00
54020123 Plástica Transpalatina para Atresia Coanal 54000009 0,0000 500 0
4,00 0,00 950,00
54020131 Plástica do Ducto Parotídeo 54000009 0,0000 370 0
3,00 0,00 550,00
54020140 Palatoplastia com Retalho de Língua 54000009 0,0000 750 0
5,00 0,00 950,00
54020158 Palatoplastia com Retalho Miomucoso 54000009 0,0000 750 0
5,00 0,00 950,00
54020166 Excisão de Tumor e Sutura 54000009 0,0000 250 0
2,00 0,00 550,00
54020174 Excisão de Tumor e Rotação de Retalho 54000009 0,0000 370 0
3,00 0,00 800,00
54020182 Excisão de tumor e enxerto de pele/mucosa 54000009 0,0000 370 0 Não 3,00 0,00 800,00
54030013 Alopecia Parcial - Excisão e Sutura 54000009 0,0000 175 0
1,00 0,00 300,00
54030021 Alopecia Parcial - Rotação Cutânea 54000009 0,0000 250 0
2,00 0,00 550,00
54030030 Alopecia Parcial (Rotação de Mais de Um Retalho Piloso) 54000009 0,0000 370 0
3,00 0,00 800,00
54030048 Exérese de Lesão com Auto-Enxertia (Angiomas, Nevus e Tumores - Excisão e Enxerto de Pele) 54000009 0,0000 250 0
2,00 0,00 400,00
54030056 Exérese de Lesão com Auto-Enxertia (Angiomas, Nevus e Tumores - Excisão e Rotação de Retalho Cutâneo 54000009 0,0000 370 0
3,00 0,00 700,00
54030064 Exérese de Lesão com Auto-Enxertia (Angiomas, Nevus e Tumores - Excisão e Rotação de Retalho Cutâneo 54000009 0,0000 370 0
3,00 0,00 700,00
Tabelas:Assistência à Saúde:Procedimento:Amb:. Descrição
136

Tabela de Procedimentos AMB 02/02/2012 15:58
Código Descricão Espec. Filme/m2 Aux Inc Porte PorteCH COpCH HonCH
54030072 Exérese de Lesão com Auto-Enxertia (Angiomas, Nevus e Tumores - Excisão e Cobertura com Retalho Cutâ 54000009 0,0000 500 0
4,00 0,00 1.300,00
54030080 Exérese e Sutura de Lesões com ou sem Rotação de Retalhos (Cisto, Angiomas, Nevus e Tumores) 54000009 0,0000 175 0
1,00 0,00 250,00
54030099 Escalpo Parcial - Tratamento Cirúrgico 54000009 0,0000 370 0
3,00 0,00 700,00
54030102 Escalpo Total - Tratamento Cirúrgico 54000009 0,0000 500 0
4,00 0,00 950,00
54030110 Alopecia - Correção com Auxílio de Expansores de Tecidos (por Estágio) 54000009 0,0000 370 0
3,00 0,00 700,00
54030129 Tumores - Correção com Auxílio de Expansores de Tecidos (por Estágio) 54000009 0,0000 370 0
3,00 0,00 700,00
54030137 Reconstrução com Retalhos de Gálea Aponeurótica 54000009 0,0000 370 0
3,00 0,00 700,00
54040019 Hemimandibulectomia ou Ressecção Seccional da Mandíbula 54000009 0,0000 500 0
4,00 0,00 900,00
54040027 Mandibulectomia com Reconstrução à Custa de Osteomiocutâneo 54000009 0,0000 500 0
4,00 0,00 1.200,00
54040035 Mandibulectomia com ou sem Esvaziamento Orbital e Rinotomia Lateral 54000009 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.300,00
54040043 Paralisia da Face: Tratamento Cirúrgico 54000009 0,0000 500 0
4,00 0,00 950,00
54040051 Correção de Sequelas da Paralisia Facial 54000009 0,0000 500 0
4,00 0,00 950,00
54040060 Tumores por Via Externa ou Endobucal - Ressecção 54000009 0,0000 175 0
1,00 0,00 200,00
54040078 Hemiatrofia Facial, Correção com Enxerto de Gordura ou Implante 54000009 0,0000 750 0
5,00 0,00 550,00
54040086 Correção de Tumores, Cicatrizes ou Ferimentos com O Auxílio de Expansores de Tecidos 54000009 0,0000 500 0
4,00 0,00 500,00
54040094 Reanimação com O Músculo Temporal para O Tratamento da Paralisia Facial, sem Neurotização (Região Or 54000009 0,0000 500 0
4,00 0,00 1.000,00
54040108 Reanimação com O Músculo Temporal para O Tratamento da Paralisia Facial, sem Neurotização (Região Or 54000009 0,0000 500 0
4,00 0,00 1.000,00
54040116 Reanimação com O Músculo Temporal para O Tratamento da Paralisia Facial, com Neurotização (Região Or 54000009 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.350,00
54040124 Reanimação com O Músculo Temporal para O Tratamento da Paralisia Facial, com Neurotização (Regiões O 54000009 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.350,00
54040132 Reconstrução com Retalhos Axiais Supra-Orbitais e Supratrocleares 54000009 0,0000 750 0
5,00 0,00 950,00
54040140 Reconstrução com Retalho Axial da Artéria Temporal Superficial 54000009 0,0000 750 0
5,00 0,00 950,00
54040159 Reconstrução com Retalhos em Vy de Pedículo Subarterial 54000009 0,0000 750 0
5,00 0,00 400,00
54040167 Reconstrução com Rotação do Músculo Temporal 54000009 0,0000 750 0
5,00 0,00 950,00
54050014 Elefantíase Peno-Escrotal - Tratamento Cirúrgico 54000009 0,0000 500 0
4,00 0,00 800,00
54050022 Epispadia - Reconstrução (por Etapa) 54000009 0,0000 500 0
4,00 0,00 800,00
54050030 Hipospadia - Tratamento Cirúrgico (por Estágio) 54000009 0,0000 500 0
4,00 0,00 950,00
54050049 Hipertrofia dos Pequenos Lábios - Correção Cirúrgica 54000009 0,0000 175 0
1,00 0,00 200,00
54050057 Neocolpoplastia 54000009 0,0000 500 0
4,00 0,00 1.100,00
54050065 Neofaloplastia com ou sem Reconstrução Uretral (por Estágio) 54000009 0,0000 500 0
4,00 0,00 1.200,00
54050073 Perda Cutânea Peno-Escrotal 54000009 0,0000 500 0
4,00 0,00 900,00
54050081 Exérese de Tumores Benígnos da Vulva 54000009 0,0000 250 0
2,00 0,00 300,00
54050090 Neofaloplastia com Retalho Inguinal Pediculado (1o. Tempo) 54000009 0,0000 500 0
4,00 0,00 1.300,00
54050103 Neofaloplastia com Retalho Inguinal Pediculado com Reconstrução Uretal (1o. Tempo) 54000009 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.400,00
54050111 2o Tempo - Neofaloplastia Secção Pedículo 54000009 0,0000 370 0
3,00 0,00 350,00
Tabelas:Assistência à Saúde:Procedimento:Amb:. Descrição
137

Tabela de Procedimentos AMB 02/02/2012 15:58
Código Descricão Espec. Filme/m2 Aux Inc Porte PorteCH COpCH HonCH
54050120 Reconstrução da Bolsa Escrotal com Retalho Inguinal Pediculado (por Estágio) 54000009 0,0000 500 0
4,00 0,00 1.300,00
54050138 2o Tempo - Reconstrução Escrotal (Secção Pedículo) 54000009 0,0000 370 0
3,00 0,00 350,00
54060010 Excisão Parcial de Lábios com Enxertia Livre 54000009 0,0000 370 0
3,00 0,00 550,00
54060028 Excisão Parcial de Lábio por Lesão com Rotação de Retalhos 54000009 0,0000 370 0
3,00 0,00 850,00
54060036 Excisão em Cunha de Lábios e Sutura 54000009 0,0000 175 0
1,00 0,00 250,00
54060044 Reconstrução Total do Lábio 54000009 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.300,00
54060052 Tratamento Cirúrgico do Lábio Leporino 54000009 0,0000 370 0
3,00 0,00 700,00
54060060 Reconstrução de Sulco Gengivo-Labial 54000009 0,0000 370 0
3,00 0,00 550,00
54060079 Reconstrução Parcial do Lábio 54000009 0,0000 370 0
3,00 0,00 700,00
54060087 Tratamento Cirúrgico da Macrostomia 54000009 0,0000 370 0
3,00 0,00 700,00
54060095 Tratamento Cirúrgico da Microstomia 54000009 0,0000 370 0
3,00 0,00 700,00
54060109 Queiloplastia para Fissura Labial 54000009 0,0000 500 0
4,00 0,00 800,00
54070015 Retração Cicatricial de Zona de Flexão e Extensão de Membros Superiores e Inferiores 54000009 0,0000 370 0
3,00 0,00 700,00
54070023 Cura Cirúrgica da Retração Cicatricial da Região Poplítea 54000009 0,0000 500 0
4,00 0,00 900,00
54070031 Linfedema - Tratamento Cirúrgico 54000009 0,0000 500 0
4,00 0,00 900,00
54070040 Tratamento Cirúrgico de Úlcera da Perna 54000009 0,0000 370 0
3,00 0,00 600,00
54070058 Tratamento Cirúrgico de Bridas Constrictivas 54000009 0,0000 370 0
3,00 0,00 550,00
54070066 Tratamento Cirúrgico das Escaras de Decúbito 54000009 0,0000 370 0
3,00 0,00 800,00
54070074 Correção de Retração do Cotovelo, Punho, Região Poplítea, Tornozelo, com O Auxílio de Expansores (Po 54000009 0,0000 500 0
4,00 0,00 1.100,00
54070082 Correção de Lipodistrofia Braquial, Crural ou Trocanteriana 54000009 0,0000 500 0
4,00 0,00 1.100,00
54070090 Enxerto ou Homoenxerto de Pele (Escaras ou Ulcerações) 54000009 0,0000 500 0
4,00 0,00 1.100,00
54070104 Escaras ou Úlcera, Correção com Retalhos Cutâneos Locais 54000009 0,0000 500 0
4,00 0,00 900,00
54080010 Reconstrução de Leito Ungueal 54000009 0,0000 0 0
0,00 100,00
54080029 Cirurgia da Policização 54000009 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.100,00
54080037 Retração Cicatricial dos Dedos - sem Compromentimento Tendinoso 54000009 0,0000 250 0
2,00 0,00 550,00
54080045 Sutura e Reparação de Perda de Substância da Mão 54000009 0,0000 250 0
2,00 0,00 550,00
54080053 Tratamento Cirúrgico de Gigantismo 54000009 0,0000 370 0
3,00 0,00 900,00
54080061 Tratamento Cirúrgico de Polidactilia Simples 54000009 0,0000 250 0
2,00 0,00 450,00
54080070 Tratamento Cirúrgico de Polidactilia Complexa ou Múltipla 54000009 0,0000 175 0
1,00 0,00 100,00
54080088 Tratamento Cirúrgico da Sindactilia (Um Espaço Interdigital) 54000009 0,0000 370 0
3,00 0,00 550,00
54080096 Tratamento Cirúrgico da Sindactilia Multipla e/ou Complexa 54000009 0,0000 500 0
4,00 0,00 800,00
54080100 Tratamento Cirúrgico da Sindactilia Simples, com Emprego de Expansor (por Estágio) 54000009 0,0000 500 0
4,00 0,00 800,00
54080118 Tratamento Cirúrgico da Sindactilia Múltipla com Emprego de Expansor - por Estágio 54000009 0,0000 750 0
5,00 0,00 950,00
54080126 Cantoplastia Ungueal (Mão) 54000009 0,0000 0 0
0,00 120,00
Tabelas:Assistência à Saúde:Procedimento:Amb:. Descrição
138

Tabela de Procedimentos AMB 02/02/2012 15:58
Código Descricão Espec. Filme/m2 Aux Inc Porte PorteCH COpCH HonCH
54080134 Reparações Cutâneas com Retalho 54000009 0,0000 500 0
4,00 0,00 950,00
54080142 Reconstrução do Polegar com Retalho 54000009 0,0000 500 0
4,00 0,00 1.300,00
54090016 Alongamento de Columela em Pacientes com Lesões Labio-Palatais 54000009 0,0000 370 0
3,00 0,00 550,00
54090024 Correção Cirúrgica de Perfuração de Septo Nasal 54000009 0,0000 250 0
2,00 0,00 500,00
54090032 Fratura de Osso Próprio do Nariz - Tratamento Cirúrgico Imediato 54000009 0,0000 250 0
2,00 0,00 250,00
54090040 Fratura de Osso Próprio do Nariz - Tratamento Cirúrgico Tardio 54000009 0,0000 250 0
2,00 0,00 550,00
54090059 Fratura de Osso Próprio do Nariz - Tratamento Conservador 54000009 0,0000 0 0
0,00 150,00
54090067 Rinoplastia Reparadora Não Estética 54000009 0,0000 500 0
4,00 0,00 1.000,00
54090075 Correção de Alterações Patológicas do Septo 54000009 0,0000 250 0
2,00 0,00 700,00
54090083 Reconstrução Nasal - Parcial 54000009 0,0000 370 0
3,00 0,00 800,00
54090091 Reconstrução Nasal - Total 54000009 0,0000 500 0
4,00 0,00 1.100,00
54090105 Septoplastia Reparadora Não Estética 54000009 0,0000 250 0
2,00 0,00 400,00
54090113 Tratamento Cirúrgico da Atresia Narinária 54000009 0,0000 370 0
3,00 0,00 550,00
54090121 Tratamento Cirúrgico Reparador de Nariz em Sela 54000009 0,0000 500 0
4,00 0,00 800,00
54090130 Tratamento Cirúrgico do Rinofima 54000009 0,0000 370 0
3,00 0,00 550,00
54090148 Rinosseptoplastia Funcional 54000009 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.500,00
54090156 Reconstrução de Nariz com Retalho Frontal Expandido (1o. Estágio) 54000009 0,0000 750 0
5,00 0,00 950,00
54090164 Reconstrução de Nariz com Retalho Frontal (2o. Estágio - Rotação) 54000009 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.100,00
54090170 Tratamento Cirúrgico de Deformidade Nasal Congênita 54000009 0,0000 370 0
3,00 0,00 550,00
54090180 Tratamento de Deformidade Traumática Nasal 54000009 0,0000 500 0
4,00 0,00 1.100,00
54100011 Correção Cirúrgica de Epicantus 54000009 0,0000 250 0
2,00 0,00 400,00
54100020 Lagoftalmo - Correção Cirúrgica 54000009 0,0000 250 0
2,00 0,00 550,00
54100038 Correção Cirúrgica do Ptose Palpebral 54000009 0,0000 250 0
2,00 0,00 450,00
54100046 Correção Cirúrgica de Simbléfaro 54000009 0,0000 250 0
2,00 0,00 400,00
54100054 Correção Cirúrgica de Ectrópio ou Entrópio 54000009 0,0000 250 0
2,00 0,00 400,00
54100062 Epilação de Cílios por Eletrólise 54000009 0,0000 0 0
0,00 150,00
54100070 Plástica de Conjuntiva 54000009 0,0000 250 0
2,00 0,00 400,00
54100089 Reconstrução Parcial de Cavidade Orbitária 54000009 0,0000 370 0
3,00 0,00 550,00
54100097 Reconstrução da Cavidade Orbital 54000009 0,0000 500 0
4,00 0,00 950,00
54100100 Pálpebra - Reconstrução Parcial com ou sem Ressecção de Tumor 54000009 0,0000 370 0
3,00 0,00 550,00
54100119 Pálpebra - Reconstrução Total com ou sem Ressecção de Tumor 54000009 0,0000 500 0
4,00 0,00 1.100,00
54100127 Reconstrução de Supercílio 54000009 0,0000 500 0
4,00 0,00 1.100,00
54100135 Tarsorrafia 54000009 0,0000 175 0
1,00 0,00 120,00
54100143 Correção de Bolsas Palpebrais 54000009 0,0000 0 0
0,00 700,00
Tabelas:Assistência à Saúde:Procedimento:Amb:. Descrição
139

Tabela de Procedimentos AMB 02/02/2012 15:58
Código Descricão Espec. Filme/m2 Aux Inc Porte PorteCH COpCH HonCH
54100151 Fissura Palpebral - Correção Cirúrgica 54000009 0,0000 0 0
0,00 400,00
54100160 Reconstrução de Cavidade Orbitária com Retalho Muscular 54000009 0,0000 500 0
4,00 0,00 800,00
54100178 Reconstrução de Cavidade Orbitária com Retalho Muscular Expandido (por Estágio) 54000009 0,0000 500 0
4,00 0,00 950,00
54110017 Excisão e Sutura de Lesão em Cunha da Orelha 54000009 0,0000 0 0
0,00 150,00
54110025 Reconstrução de Unidade Anatômica do Pavilhão Auricular 54000009 0,0000 250 0
2,00 0,00 600,00
54110033 Reconstrução do Pólo Superior de Orelha 54000009 0,0000 370 0
3,00 0,00 600,00
54110041 Reconstrução do Lóbulo de Orelha 54000009 0,0000 370 0
3,00 0,00 550,00
54110050 Reconstrução Total de Orelha (Múltiplos Estágios) por Estágio 54000009 0,0000 500 0
4,00 0,00 800,00
54110068 Reconstrução Total de Orelha 54000009 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.450,00
54110076 Reconstrução de Orelha 54000009 0,0000 0 0
0,00 200,00
54110084 Tratamento Cirúrgico de Sinus Pré-Auricular 54000009 0,0000 175 0
1,00 0,00 300,00
54110092 Tumor de Orelha - Excisão e Sutura 54000009 0,0000 175 0
1,00 0,00 150,00
54110106 Tumor de Orelha - Excisão e Enxerto 54000009 0,0000 370 0
3,00 0,00 700,00
54110114 Tumor de Orelha - Excisão e Retalho Cutâneo 54000009 0,0000 370 0
3,00 0,00 800,00
54110122 Outros Defeitos Congênitos que Não a Microtia 54000009 0,0000 500 0
4,00 0,00 950,00
54110130 Construção Total de Orelha com Auxílio de Expansores de Tecidos - 1o. Estágio, Colocação do Expansor 54000009 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.100,00
54110149 Reconstrução Total de Orelha com Auxílio de Expansores de Tecidos - 2o. Estágio 54000009 0,0000 500 0
4,00 0,00 1.100,00
54120012 Exérese Ungueal 54000009 0,0000 0 0
0,00 100,00
54120020 Hiperqueratose Plantar 54000009 0,0000 250 0
2,00 0,00 350,00
54120039 Tratamento da Retração Cicatricial dos Dedos 54000009 0,0000 250 0
2,00 0,00 550,00
54120047 Tratamento Cirúrgico de Linfedema ao Nível do Pé 54000009 0,0000 370 0
3,00 0,00 1.000,00
54120055 Tratamento Cirúrgico de Gigantismo em Pé 54000009 0,0000 370 0
3,00 0,00 900,00
54120063 Tratamento Cirúrgico de Polidactilia Complexa ou Múltipla 54000009 0,0000 250 0
2,00 0,00 400,00
54120071 Tratamento Cirúrgico de Polidactilia Simples 54000009 0,0000 175 0
1,00 0,00 150,00
54120080 Tratamento Cirúrgico da Sindactilia Simples 54000009 0,0000 370 0
3,00 0,00 550,00
54120098 Tratamento Cirúrgico da Sindactilia Complexa ou Múltipla 54000009 0,0000 370 0
3,00 0,00 800,00
54120101 Cantoplastia Ungueal (Pé) 54000009 0,0000 0 0
0,00 120,00
54130018 Exérese de Tumor, Cisto ou Fístula Cervical (Cisto Branquial) 54000009 0,0000 370 0
3,00 0,00 550,00
54130026 Exérese de Tumor, Cisto ou Fístula Cervical (Cisto Tireoglosso) 54000009 0,0000 370 0
3,00 0,00 550,00
54130034 Higroma Cístico - Tratamento Cirúrgico 54000009 0,0000 370 0
3,00 0,00 400,00
54130042 Ferimentos e Tumores com Enxertia Cutânea 54000009 0,0000 370 0
3,00 0,00 550,00
54130050 Ferimentos e Tumores - Excisão e Retalho Cutâneo 54000009 0,0000 370 0
3,00 0,00 700,00
54130069 Retração Cicatricial Cervical sem Emprego de Expansores de Tecido 54000009 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.100,00
54130077 Retração Cicatricial Cervical com Emprego de Expansores de Tecido 54000009 0,0000 500 0
4,00 0,00 750,00
Tabelas:Assistência à Saúde:Procedimento:Amb:. Descrição
140

Tabela de Procedimentos AMB 02/02/2012 15:58
Código Descricão Espec. Filme/m2 Aux Inc Porte PorteCH COpCH HonCH
54130085 Tratamento Cirúrgico de Fístula com Retalho Cutâneo 54000009 0,0000 370 0
3,00 0,00 700,00
54130093 Tratamento Cirúrgico de Fístula 54000009 0,0000 175 0
1,00 0,00 300,00
54130107 Tratamento Cirúrgico de Torcicolo Congênito 54000009 0,0000 370 0
3,00 0,00 700,00
54130115 Correção de Retração Cervical com O Auxílio de Expansores de Tecidos (por Estágio) 54000009 0,0000 500 0
4,00 0,00 1.100,00
54130123 Reconstrução de Esôfago Cervical 54000009 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.300,00
54140013 Cura Cirúrgica de Retração Cicatrial da Axila 54000009 0,0000 500 0
4,00 0,00 950,00
54140021 Dermolipectomia (de Acordo com Diretriz de Utilização) 54000009 0,0000 500 0
4,00 0,00 800,00
54140030 Exérese e Plástica de Cisto Sacrococcigeo 54000009 0,0000 250 0
2,00 0,00 550,00
54140048 Inversão de Mamilo (por Mamilo) 54000009 0,0000 175 0
1,00 0,00 300,00
54140056 Plástica Mamária Feminina Não Estética 54000009 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.000,00
54140064 Correção de Ginecomastia (Unilateral) 54000009 0,0000 250 0
2,00 0,00 400,00
54140072 Reconstrução de Mama 54000009 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.450,00
54140080 Tratamento Cirúrgico Escaras de Decúbito 54000009 0,0000 370 0
3,00 0,00 800,00
54140099 Correção de Retração Axilar com Auxílio de Expansores (por Estágio) 54000009 0,0000 500 0
4,00 0,00 1.100,00
54140102 Tratamento de Escaras ou Ulcerações com Retalhos Miocutâneos ou Musculares 54000009 0,0000 500 0
4,00 0,00 1.300,00
54140110 Tratamento de Escaras ou Ulcerações com Retalhos Cutâneos 54000009 0,0000 370 0
3,00 0,00 700,00
54140129 Cura Cirúrgica de Retração Axilar com Retalhos Musculares 54000009 0,0000 500 0
4,00 0,00 1.300,00
54140137 Reconstrução Mamária com Emprego de Expansores de Tecidos (por Estágio) 54000009 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.100,00
54140145 Reconstrução Mamária com O Auxílio de Expansor Permanente 54000009 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.300,00
54140153 Retirada da Válvula após Colocação de Expansor Permanente 54000009 0,0000 0 0
0,00 150,00
54140161 Reconstrução Mamária com Retalhos Musculares e/ou Cutâneos (Unilateral) 54000009 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.750,00
54140188 Reconstrução da Parede Torácica com Retalhos Cutâneos 54000009 0,0000 500 0
4,00 0,00 1.300,00
54140196 Reconstrução da Parede Torácica com Retalhos Musculares ou Miocutâneos 54000009 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.300,00
54140200 Reconstrução da Região Esternal com Retalhos Musculares (Bilaterais) 54000009 0,0000 500 0
4,00 0,00 2.000,00
54140218 Reconstrução da Parede Abdominal com Retalho Muscular ou Miocutâneo 54000009 0,0000 750 0
5,00 0,00 2.000,00
54140226 Reconstrução da Placa Aréolo Mamilar (Unilateral) 54000009 0,0000 370 0
3,00 0,00 300,00
54140230 Mobilização de Retalhos Musculares ou do Omento 54000009 0,0000 500 0
4,00 0,00 2.000,00
54140240 Reconstrução da Parede Torácica (com ou sem Prótese) 54000009 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.450,00
54150019 Descompressão de Órbita 54000009 0,0000 750 0
5,00 0,00 950,00
54150027 Fraturas dos Ossos Nasais - Redução Incruenta e Gesso 54000009 0,0000 0 0
0,00 200,00
54150035 Fraturas dos Ossos Nasais - Redução Cirúrgica e Gesso 54000009 0,0000 0 0
0,00 350,00
54150043 Fratura do Malar - Redução Instrumental sem Fixação 54000009 0,0000 175 0
1,00 0,00 350,00
54150051 Fratura do Malar - Redução Cirúrgica com Fixação 54000009 0,0000 250 0
2,00 0,00 450,00
54150060 Redução de Fratura do Arco Zigomático sem Fixação 54000009 0,0000 175 0
1,00 0,00 250,00
Tabelas:Assistência à Saúde:Procedimento:Amb:. Descrição
141

Tabela de Procedimentos AMB 02/02/2012 15:58
Código Descricão Espec. Filme/m2 Aux Inc Porte PorteCH COpCH HonCH
54150078 Redução de Fratura do Arco Zigomático com Fixação 54000009 0,0000 250 0
2,00 0,00 450,00
54150086 Fratura de Órbita - Redução Cirúrgica sem Enxerto Ósseo 54000009 0,0000 370 0
3,00 0,00 700,00
54150094 Fratura de Órbita - Redução Cirúrgica com Enxerto Ósseo 54000009 0,0000 500 0
4,00 0,00 900,00
54150108 Tratamento de Fratura Naso- Etmoidal ou Órbito-Etmoidal 54000009 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.200,00
54150116 Fratura Naso-Etmoido-Orbitário (Bilateral) 54000009 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.400,00
54150124 Fratura do Seio Frontal - Redução e Fixação por Acesso Coronariano 54000009 0,0000 500 0
4,00 0,00 700,00
54150132 Fratura do Seio Frontal - Redução e Fixação por Acesso Frontal 54000009 0,0000 250 0
2,00 0,00 400,00
54150140 Tratamento de Fratura de Mandíbula com ou sem Contenção, Fixação Óssea e Bloqueio Intermaxilar Event 54000009 0,0000 250 0
2,00 0,00 300,00
54150159 Fratura Simples ou Complexa de Mandíbula - Redução Cirúrgica com Fixação Óssea e Bloqueio Intermaxil 54000009 0,0000 500 0
4,00 0,00 700,00
54150167 Fratura Cominutiva de Mandíbula - Redução Cirúrgica com Fixação Óssea e Bloqueio Intermaxilar Eventu 54000009 0,0000 750 0
5,00 0,00 900,00
54150175 Fratura Simples ou Complexa de Mandíbula - Redução Cirúrgica com Fixação Óssea e Bloqueio Intermaxil 54000009 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.100,00
54150183 Tratamento de Fraturas Alveolares Fixação com Aparelho e Contenção 54000009 0,0000 0 0
0,00 150,00
54150191 Tratamento de Fratura de Maxila, Redução Cirúrgica com Fixação Óssea ou Aplicação de Levantamento Zi 54000009 0,0000 370 0
3,00 0,00 400,00
54150205 Tratamento de Fratura de Maxila, Redução Cirúrgica com Fixação Ósse ou Aplicação de Levantamento Crâ 54000009 0,0000 370 0
3,00 0,00 500,00
54150213 Fratura Lefort I - Fixação Cirúrgica com Síntese Óssea, Levantamento Crânio-Maxila e Bloqueio Interm 54000009 0,0000 500 0
4,00 0,00 700,00
54150221 Fratura Lefort Ii - Fixação Cirúrgica com Síntese Óssea, Levantamento Crânio-Maxila e Bloqueio Inter 54000009 0,0000 750 0
5,00 0,00 900,00
54150230 Fratura Lefort Iii - Fixação Cirúrgica com Síntese Óssea, Levantamento Crânio-Maxila e Bloqueio Inte 54000009 0,0000 750 0
5,00 0,00 900,00
54150248 Fratura Múltiplas de Terço Médio da Face: Fixação Cirúrgica com Síntese Óssea, Levantamento Crânio M 54000009 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.100,00
54150256 Tratamento de Fraturas Múltiplas e/ou Complexas do Terço Médio da Face, Fixação Cirúrgica com Síntes 54000009 0,0000 1100 0
6,00 0,00 1.400,00
54150264 Retirada dos Meios de Fixação (na Face) 54000009 0,0000 0 0
0,00 80,00
54150272 Tratamento Conservador de Fratura de Ossos 54000009 0,0000 0 0
0,00 80,00
54160014 Tratamento Cirurgico ou Artroplastia para Luxação da Articulação Têmporo-Mandibular 54000009 0,0000 750 0
5,00 0,00 900,00
54160022 Osteoplastia para Prognatismo, Micrognatismo ou Laterognatismo 54000009 0,0000 750 0
5,00 0,00 950,00
54160030 Osteotomias Alvéolo Palatinas 54000009 0,0000 370 0
3,00 0,00 500,00
54160049 Osteotomias Segmentares dos Maxilares ou Malares 54000009 0,0000 500 0
4,00 0,00 700,00
54160057 Osteotomias dos Maxilares ou Malares Tipo Lefort I 54000009 0,0000 500 0
4,00 0,00 700,00
54160065 Osteotomias dos Maxilares ou Malares Tipo Lefort Ii 54000009 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.200,00
54160073 Osteotomias dos Maxilares ou Malares Tipo Lefort Iii - Extracraniana 54000009 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.400,00
54160081 Osteotomia Crânio-Maxilares 54000009 0,0000 1100 0
6,00 0,00 2.000,00
54160090 Redução Simples da Luxação da Articulação Têmporo-Mandibular com Fixação Intermaxilar 54000009 0,0000 250 0
2,00 0,00 300,00
54160103 Reconstrução Parcial de Mandíbula/Maxila com Enxerto Ósseo 54000009 0,0000 750 0
5,00 0,00 950,00
54160111 Reconstrução Total de Mandíbula/Maxila com Prótese e ou Enxerto Ósseo 54000009 0,0000 1100 0
6,00 0,00 1.450,00
54160120 Tratamento Cirúrgico de Anquilose da Articulação Têmporo Mandibular 54000009 0,0000 500 0
4,00 0,00 700,00
54160138 Translocação Etmóido Orbitária para Tratamento do Hipertelorismo 54000009 0,0000 1600 0
7,00 0,00 2.500,00
Tabelas:Assistência à Saúde:Procedimento:Amb:. Descrição
142

Tabela de Procedimentos AMB 02/02/2012 15:58
Código Descricão Espec. Filme/m2 Aux Inc Porte PorteCH COpCH HonCH
54160140 Mandibulectomia com ou sem Esvaziamento Ganglionar Cervical com ou sem Enxerto Ósseo 54000009 0,0000 500 0
4,00 0,00 1.200,00
54170010 Osteoplastias Etmóido Orbitais 54000009 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.400,00
54170028 Osteoplastias de Mandíbula/Maxila 54000009 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.200,00
54170036 Osteoplastias do Arco Zigomático 54000009 0,0000 370 0
3,00 0,00 600,00
54170044 Osteoplastias da Órbita 54000009 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.400,00
54170050 Correção Cirúrgica de Depressão (Afundamento) da Região Frontal 54000009 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.400,00
54180015 Curativos de Queimaduras 54000009 0,0000 0 0
0,00 80,00
54180023 Duas Ut - Atendimento Isolado 54000009 0,0000 0 0
0,00 130,00
54180031 Três Ut - Atendimento Isolado 54000009 0,0000 0 0
0,00 190,00
54180040 Quatro Ut - Atendimento Isolado 54000009 0,0000 0 0
0,00 280,00
54180058 Cinco Ut - Atendimento Isolado 54000009 0,0000 0 0
0,00 400,00
54180066 Seis Ut - Atendimento Isolado 54000009 0,0000 0 0
0,00 400,00
54180074 Sete Ut - Atendimento Isolado 54000009 0,0000 0 0
0,00 400,00
54180082 Oito ou + Ut - Atendimento Isolado 54000009 0,0000 0 0
0,00 400,00
54180090 Uma Ut - Atendimento Integral 54000009 0,0000 0 0
0,00 400,00
54180104 Duas Ut - Atendimento Integral 54000009 0,0000 0 0
0,00 600,00
54180112 Três Ut - Atendimento Integral 54000009 0,0000 0 0
0,00 800,00
54180120 Quatro Ut - Atendimento Integral 54000009 0,0000 0 0
0,00 1.000,00
54180139 Cinco Ut - Atendimento Integral 54000009 0,0000 0 0
0,00 1.200,00
54180147 Seis Ut - Atendimento Integral 54000009 0,0000 0 0
0,00 1.400,00
54180155 Sete Ut - Atendimento Integral 54000009 0,0000 0 0
0,00 1.600,00
54180163 Oito Ut - Atendimento Integral 54000009 0,0000 0 0
0,00 1.800,00
54180171 Uma Ut - Enxerpatia de Pele 54000009 0,0000 0 0
0,00 500,00
54180180 Duas Ut - Enxerpatia de Pele 54000009 0,0000 0 0
0,00 650,00
54180198 Três Ut - Enxerpatia de Pele 54000009 0,0000 0 0
0,00 800,00
54180201 Quatro Ut - Enxerpatia de Pele 54000009 0,0000 0 0
0,00 850,00
54180210 Cinco Ut - Enxerpatia de Pele 54000009 0,0000 0 0
0,00 950,00
54180228 Seis Ut - Enxerpatia de Pele 54000009 0,0000 0 0
0,00 1.000,00
54180236 Sete Ut - Enxerpatia de Pele 54000009 0,0000 0 0
0,00 1.000,00
54180244 Oito ou + Ut - Enxerpatia de Pele 54000009 0,0000 0 0
0,00 1.200,00
54190010 Curativo de Queimaduras por Ut - com ou sem Anestesia 54000009 0,0000 0 0
0,00 200,00
54190029 Escarotomia Descompressiva 54000009 0,0000 0 0
0,00 333,00
54190030 Curativo Especial sob Anestesia (por Ut) 54000009 0,0000 175 0
1,00 0,00 119,00
55010016 Biópsia Transcutânea de Pulmão por Agulha 55000002 0,0000 175 0
1,00 0,00 300,00
Tabelas:Assistência à Saúde:Procedimento:Amb:. Descrição
143

Tabela de Procedimentos AMB 02/02/2012 15:58
Código Descricão Espec. Filme/m2 Aux Inc Porte PorteCH COpCH HonCH
55010024 Biópsia de Pulmão a Céu Aberto 55000002 0,0000 500 0
4,00 0,00 950,00
55010032 Bulectomia (Unilateral) 55000002 0,0000 500 0
4,00 0,00 1.100,00
55010040 Bullectomia Bilateral por Esternotomia Mediana 55000002 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.300,00
55010059 Descorticação Pulmonar 55000002 0,0000 500 0
4,00 0,00 1.100,00
55010067 Correção de Fístula Bronco-Pleural 55000002 0,0000 1100 0
6,00 0,00 1.500,00
55010075 Lobectomia Pulmonar 55000002 0,0000 500 0
4,00 0,00 1.300,00
55010083 Lobectomia Radical (com Esvaziamento dos Gânglios do Mediastino e Peri-Hilares) 55000002 0,0000 1100 0
6,00 0,00 2.000,00
55010091 Pneumonectomia - Simples 55000002 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.300,00
55010105 Pneumonectomia - Radical 55000002 0,0000 1100 0
6,00 0,00 2.000,00
55010113 Pneumostomia (Cavernostomia) com Costectomia e Estoma Cutâneo-Cavitário 55000002 0,0000 370 0
3,00 0,00 700,00
55010121 Pneumotórax - por Sessão 55000002 0,0000 0 0
0,00 200,00
55010130 Pneumoperitônio 55000002 0,0000 0 0
0,00 200,00
55010148 Pneumonectomia de Totalização 55000002 0,0000 1100 0
6,00 0,00 2.000,00
55010156 Ressecção em Cunha 55000002 0,0000 500 0
4,00 0,00 950,00
55010164 Ressecção Pulmonar Associada à Anastomose Brônquica 55000002 0,0000 1100 0
6,00 0,00 2.000,00
55010172 Retirada de Corpo Estranho Intrapulmonar por Toracotomia 55000002 0,0000 500 0
4,00 0,00 950,00
55010180 Segmentectomia 55000002 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.300,00
55010199 Pneumorrafia 55000002 0,0000 500 0
4,00 0,00 1.100,00
55010202 Lobectomia por Malformação Pulmonar 55000002 0,0000 750 0
5,00 0,00 650,00
55010210 Transplante de Pulmão 55000002 0,0000 1600 0
7,00 0,00 3.500,00
55010229 Posicionamento de Agulhas Radiativas por Toracotomia (Braquiterapia) 55000002 0,0000 500 0
4,00 0,00 833,00
55010237 Drenagem Tubular Aberta de Cavidade Pulmonar 55000002 0,0000 370 0
3,00 0,00 667,00
55010245 Nodulectomia 55000002 0,0000 500 0
4,00 0,00 1.083,00
55010253 Lobectomia Alargada (Lobectomia Associada à Ressecção de Estruturas Contíguas - Associar 50% dos Hon 55000002 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.500,00
55010261 Pneumonectomia - em Manga 55000002 0,0000 1100 0
6,00 0,00 2.083,00
55010270 Pneumonectomia - Ampliada 55000002 0,0000 1100 0
6,00 0,00 1.833,00
55010288 Transplante Pulmonar Total Unilateral (Doador) 55000002 0,0000 0 0
0,00 3.000,00
55010296 Transplante Pulmonar Bilateral (Doador) 55000002 0,0000 0 0
0,00 3.000,00
55010300 Transplante Pulmonar Lobar (Doador com Morte Cerebral) 55000002 0,0000 0 0
0,00 3.000,00
55010318 Transplante Pulmonar Lobar (Doador Vivo) 55000002 0,0000 0 0
0,00 3.000,00
55010326 Transplante Pulmonar Total ou Lobar Unilateral sem Circulação Extracorpórea (Receptor) 55000002 0,0000 0 0
0,00 3.333,00
55010334 Transplante Pulmonar Total ou Lobar Unilateral com Circulação Extracorpórea (Receptor) 55000002 0,0000 0 0
0,00 4.000,00
55010342 Transplante Pulmonar Bilateral (Sequencial) sem Circulação Extracorpórea 55000002 0,0000 0 0
0,00 4.667,00
55010350 Transplante Pulmonar Bilateral (Traqueal ou Sequêncial) com Circulação Extracorpórea 55000002 0,0000 0 0
0,00 5.333,00
Tabelas:Assistência à Saúde:Procedimento:Amb:. Descrição
144

Tabela de Procedimentos AMB 02/02/2012 15:58
Código Descricão Espec. Filme/m2 Aux Inc Porte PorteCH COpCH HonCH
55010369 Transplante Cárdio-Bipulmonar (Doador com Morte Cerebral) 55000002 0,0000 0 0
0,00 3.667,00
55010377 Transplante Cárdio-Bipulmonar com Circulação Extracorpórea (Receptor) 55000002 0,0000 0 0
0,00 6.000,00
55010380 Cirurgia Redutora do Volume Pulmonar (Unilateral) 55000002 0,0000 1600 0
7,00 0,00 2.047,00
55010390 Bulectomia (Unilateral) por Videotoracoscopia 55000002 0,0000 500 0
4,00 0,00 1.100,00
55010400 Drenagem Tubular Aberta de Cavidade Pulmonar por Videotoracoscopia 55000002 0,0000 370 0
3,00 0,00 667,00
55010410 Segmentectomia por Videotoracoscopia 55000002 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.300,00
55020011 Biópsia Percutânea de Pleura por Agulha 55000002 0,0000 0 0
0,00 200,00
55020020 Punção Pleural 55000002 0,0000 0 0
0,00 200,00
55020038 Fechamento de Pleurostomia 55000002 0,0000 370 0
3,00 0,00 700,00
55020046 Pleurotomia com Drenagem Fechada (Selo D´Água) 55000002 0,0000 370 0
3,00 0,00 550,00
55020054 Pleuroscopia 55000002 0,0000 370 0
3,00 0,00 800,00
55020062 Pleuroscopia (com Pleurodese ou Biópsia) 55000002 0,0000 370 0
3,00 0,00 950,00
55020070 Pleuropneumonectomia 55000002 0,0000 1100 0
6,00 0,00 2.000,00
55020089 Pleurectomia 55000002 0,0000 500 0
4,00 0,00 1.100,00
55020097 Ressecção de Tumor da Pleura Localizado 55000002 0,0000 500 0
4,00 0,00 1.100,00
55020100 Pleurodese 55000002 0,0000 500 0
4,00 0,00 200,00
55020119 Retirada de Dreno Tubular Torácico (Colocado em Outro Serviço) 55000002 0,0000 0 0
0,00 150,00
55020127 Lavagem com Repleção Pleural para Empiema Crônico 55000002 0,0000 0 0
0,00 800,00
55020134 Descorticação Pulmonar 55000002 0,0000 750 0
5,00 0,00 833,00
55020143 Pleurostomia (Aberta) 55000002 0,0000 370 0
3,00 0,00 583,00
55020151 Repleção de Cavidade Pleural com Solução de Antibiótico para Tratamento de Empiema 55000002 0,0000 0 0
0,00 125,00
55020160 Retirada de Corpo Estranho do Espaço Pleural 55000002 0,0000 500 0
4,00 0,00 583,00
55020178 Coagulectomia Pleural Precoce 55000002 0,0000 370 0
3,00 0,00 458,00
55020186 Eletrocoagulação de Doença Pleural 55000002 0,0000 500 0
4,00 0,00 833,00
55020194 Drenagem Transpleural de Abscesso Subfrênico 55000002 0,0000 500 0
4,00 0,00 833,00
55020208 Repleção de Cavidade Pleural por Mioplastia 55000002 0,0000 500 0
4,00 0,00 833,00
55020216 Pneumotórax Diagnóstico ou Terapêutico (na Instalação ou por Sessão) 55000002 0,0000 0 0
0,00 100,00
55020224 Pneumotórax Artificial 55000002 0,0000 0 0
0,00 167,00
55020230 Tenda Pleural 55000002 0,0000 500 0
4,00 0,00 1.100,00
55020240 Tratamento Operatório da Hemorragia Intrapleural 55000002 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.440,00
55020250 Descorticação Pulmonar por Videotoracoscopia 55000002
0 0
0,00 0,00
55020260 Pleurectomia por Videotoracoscopia 55000002 0,0000 500 0
4,00 0,00 1.100,00
55020270 Pleurodese por Vídeo 55000002 0,0000 500 0
4,00 0,00 200,00
55020280 Pleuroscopia por Vídeo 55000002 0,0000 370 0
3,00 0,00 800,00
Tabelas:Assistência à Saúde:Procedimento:Amb:. Descrição
145

Tabela de Procedimentos AMB 02/02/2012 15:58
Código Descricão Espec. Filme/m2 Aux Inc Porte PorteCH COpCH HonCH
55020290 Ressecção de Tumor da Pleura Localizado por Vídeo 55000002 0,0000 500 0
4,00 0,00 1.100,00
55020300 Tenda Pleural por Vídeo 55000002 0,0000 500 0
4,00 0,00 1.100,00
55020310 Tratamento Operatório da Hemorragia Intrapleural por Vídeo 55000002 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.440,00
55030017 Punção Traqueal 55000002 0,0000 0 0
0,00 200,00
55030025 Traqueoplastia (Via Cervical) 55000002 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.100,00
55030033 Traqueostomia, Via Cervical 55000002 0,0000 250 0
2,00 0,00 400,00
55030041 Ressecção de Tumor Traqueal 55000002 0,0000 1100 0
6,00 0,00 2.000,00
55030050 Traqueoplastia (Via Torácica) 55000002 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.800,00
55030068 Traqueoplastia (Via Cérvico-Torácico) 55000002 0,0000 750 0
5,00 0,00 2.000,00
55030076 Traqueoplastia (Via Subglótica) 55000002 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.800,00
55030084 Traqueostomia Mediastinal 55000002 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.200,00
55030092 Colocação de Órtese ou Prótese Traqueal, Traqueobrônquica ou Brônquica, Inclusive por Via Endoscópic 55000002 0,0000 370 0
3,00 0,00 500,00
55030106 Colocação de Prótese Traqueal ou Traqueobrônquica, por Via Cervical ou Cérvico-Mediastinal 55000002 0,0000 750 0
5,00 0,00 2.000,00
55030114 Laringotraqueoplastia para Correção de Estenose Subglótica 55000002 0,0000 1100 0
6,00 0,00 1.500,00
55030122 Traqueostomia (por Punção) 55000002 0,0000 250 0
2,00 0,00 333,00
55030130 Traqueostomia com Colocação de Órtese ou Prótese Traqueal ou Traqueobrônquica 55000002 0,0000 370 0
3,00 0,00 667,00
55030149 Traqueoscopia para Dilatação Traqueal, Cauterização e/ou Retirada de Granuloma e/ou Corpos Estranhos 55000002 0,0000 250 0
2,00 0,00 225,00
55030157 Traqueoscopia para Volatilização a Laser de Anormalidades Parietais Traqueais ou Traqueobrônquicas 55000002 0,0000 250 0
2,00 0,00 417,00
55030165 Desobstrução Traqueal a Laser 55000002 0,0000 250 0
2,00 0,00 417,00
55030173 Fechamento de Fístula Tráqueo-Cutânea 55000002 0,0000 250 0
2,00 0,00 417,00
55030181 Tratamento Cirúrgico de Fístula Traqueoesofágica Adquirida (Via Cervical) 55000002 0,0000 750 0 Não 5,00 0,00 1.500,00
55030190 Tratamento Cirúrgico de Fístula Traqueoesofágica Adquirida (Via Torácica) 55000002 0,0000 750 0 Não 5,00 0,00 1.750,00
55030203 Correção de Estenose Traqueal por Cérvico-Toracotomia e Laringo-Tráqueo-Hiloplastia 55000002 0,0000 1100 0
6,00 0,00 1.917,00
55030211 Ressecção Carinal (Traqueobrônquica) 55000002 0,0000 1100 0
6,00 0,00 2.083,00
55030220 Traqueorrafia (Via Cervical) 55000002 0,0000 250 0
2,00 0,00 333,00
55030238 Traqueorrafia (Via Torácica) 55000002 0,0000 500 0
4,00 0,00 833,00
55030246 Desobstrução de Oclusão Tumoral Traqueal, por Infiltração de Necrotizantes Tissulares 55000002 0,0000 370 0
3,00 0,00 500,00
55030250 Troca de Prótese Tráqueo-Esofágica 55000002 0,0000 500 0
4,00 0,00 708,00
55030260 Plastia de Traqueostoma 55000002 0,0000 370 0
3,00 0,00 285,00
55030270 Traqueorrafia por Videotoracoscopia 55000002
0 0
0,00 0,00
55030280 Ressecção de Tumor Traqueal por Videotoracoscopia 55000002 0,0000 1100 0
6,00 0,00 2.000,00
55040012 Broncografia (por Punção ou Entubação Traqueal) 55000002 0,0000 175 0
1,00 0,00 250,00
55040020 Retirada de Corpo Estranho por Toracotomia e Broncotomia 55000002 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.000,00
55040039 Broncoplastia e/ou Arterioplastia 55000002 0,0000 1100 0
6,00 0,00 1.500,00
Tabelas:Assistência à Saúde:Procedimento:Amb:. Descrição
146

Tabela de Procedimentos AMB 02/02/2012 15:58
Código Descricão Espec. Filme/m2 Aux Inc Porte PorteCH COpCH HonCH
55040047 Ressecção de Tumor Brônquico (sem Ressecção Pulmonar) 55000002 0,0000 1100 0
6,00 0,00 1.250,00
55040055 Broncotomia e/ou Broncorrafia 55000002 0,0000 500 0
4,00 0,00 750,00
55040063 Bloqueio Endobrônquico Endoscópico para Controle de Hemoptise 55000002 0,0000 500 0
4,00 0,00 708,00
55040071 Bloqueio Endobrônquico Endoscópico Pré e Peroperatório para Evitar Broncoaspiração 55000002 0,0000 250 0
2,00 0,00 333,00
55040080 Colocação Endobrônquica de Molde Brônquico 55000002 0,0000 500 0
4,00 0,00 708,00
55040098 Colocação de Molde Brônquico por Toracotomia 55000002 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.250,00
55040100 Broncoplastia e/ou Arterioplastia por Videotoracoscopia 55000002 0,0000 1100 0
6,00 0,00 1.500,00
55040110 Broncotomia e/ou Broncorrafia por Videotoracoscopia 55000002 0,0000 500 0
4,00 0,00 750,00
55050018 Biópsia de Tumor do Mediastino 55000002 0,0000 250 0
2,00 0,00 600,00
55050026 Ressecção de Bócio Intratorácico (Via Transesternal) 55000002 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.500,00
55050034 Mediastinoscopia 55000002 0,0000 500 0
4,00 0,00 800,00
55050042 Diastinoscopia e Biópsia 55000002 0,0000 370 0
3,00 0,00 700,00
55050050 Mediastinotomia (Via Transesternal) 55000002 0,0000 750 0
5,00 0,00 900,00
55050069 Mediastinotomia (Via Paraesternal, Cervical) 55000002 0,0000 500 0
4,00 0,00 800,00
55050077 Derivação Cavo-Atrial 55000002 0,0000 1100 0
6,00 0,00 1.500,00
55050085 Ressecção de Tumor de Mediastino 55000002 0,0000 1100 0
6,00 0,00 1.400,00
55050093 Timectomia (Via Transesternal) 55000002 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.300,00
55050107 Mediastinostomia Superior e Inferior para Irrigação e Drenagem 55000002 0,0000 500 0
4,00 0,00 800,00
55050115 Drenagem de Mediastino por Toracotomia Ampla 55000002 0,0000 500 0
4,00 0,00 1.100,00
55050123 Mediastinotomia (Extra ou Transpleural) 55000002 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.000,00
55050131 Biópsia de Linfonodos Pré-Escalênicos ou do Confluente Venoso 55000002 0,0000 0 0
0,00 167,00
55050140 Punção-Biópsia de Massa Mediastinal 55000002 0,0000 0 0
0,00 83,00
55050158 Timectomia (Via Cervical) 55000002 0,0000 750 0
5,00 0,00 917,00
55050166 Ligadura de Artérias Brônquicas por Toracotomia para Controle de Hemoptise 55000002 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.167,00
55050174 Ressecção de Bócio Intratorácico (Via Cervical) 55000002 0,0000 500 0
4,00 0,00 833,00
55050182 Retirada de Corpo Estranho do Mediastino 55000002 0,0000 500 0
4,00 0,00 583,00
55050190 Ligadura do Ducto-Torácico 55000002 0,0000 500 0
4,00 0,00 1.083,00
55050204 Vagotomia Troncular Terapêutica por Toracotomia 55000002 0,0000 500 0
4,00 0,00 1.083,00
55050210 Linfadenectomia Mediastinal 55000002 0,0000 175 0
1,00 0,00 350,00
55050220 Metastasectomia Pulmonar (Unilateral) 55000002 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.600,00
55050230 Pericardiotomia com Abertura Pleuro-Pericárdica 55000002 0,0000 1100 0
6,00 0,00 1.600,00
55050240 Tratamento da Mediastinite 55000002 0,0000 750 0
5,00 0,00 900,00
55050250 Biópsia de Tumor do Mediastino por Vídeo 55000002 0,0000 250 0
2,00 0,00 600,00
55050260 Linfadenectomia Mediastinal por Vídeo 55000002 0,0000 175 0
1,00 0,00 350,00
Tabelas:Assistência à Saúde:Procedimento:Amb:. Descrição
147

Tabela de Procedimentos AMB 02/02/2012 15:58
Código Descricão Espec. Filme/m2 Aux Inc Porte PorteCH COpCH HonCH
55050270 Mediastinoscopia por Vídeo 55000002 0,0000 500 0
4,00 0,00 800,00
55050280 Mediastinotomia por Vídeo 55000002
0 0
0,00 0,00
55050290 Pericardiotomia com Abertura Pleuro-Pericárdica por Vídeo 55000002 0,0000 1100 0
6,00 0,00 1.600,00
55050300 Ressecção de Tumor de Mediastino por Vídeo 55000002 0,0000 1100 0
6,00 0,00 1.400,00
55050310 Timectomia por Vídeo 55000002
0 0
0,00 0,00
55050320 Metastasectomia Pulmonar (Unilateral) por Videotoracoscopia 55000002 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.600,00
55060013 Costectomia (Porte para 1 Arco Costal, 30% Deste Porte para Cada Arco Adicional) 55000002 0,0000 250 0
2,00 0,00 350,00
55060021 Costopleuropneumonectomia 55000002 0,0000 1600 0
7,00 0,00 2.000,00
55060030 Esternectomia 55000002 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.200,00
55060048 Correção de Deformidades da Parede Torácica 55000002 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.450,00
55060056 Toracectomia 55000002 0,0000 1100 0
6,00 0,00 1.300,00
55060064 Toracocentese (Punção Pleural) 55000002 0,0000 0 0
0,00 200,00
55060072 Toracoplastia 55000002 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.000,00
55060080 Toracotomia Exploradora (Excluídos Os Procedimentos Intratorácicos) 55000002 0,0000 500 0
4,00 0,00 1.000,00
55060099 Toracotomia com Drenagem Aberta 55000002 0,0000 370 0
3,00 0,00 700,00
55060102 Toracocospia com Biópsia ou Pleurodese 55000002 0,0000 370 0
3,00 0,00 800,00
55060110 Toracotomia Bilateral 55000002 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.000,00
55060129 Traumatismo Torácico - Toracotomia Simples 55000002 0,0000 500 0
4,00 0,00 950,00
55060137 Traumatismo Torácico - Toracotomia com Intervenção sobre Vísceras 55000002 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.100,00
55060145 Toracotomia para Procedimentos Ortopédicos sobre a Coluna Vertebral 55000002 0,0000 750 0
5,00 0,00 950,00
55060153 Toracostomia com Drenagem Pleural Fechada 55000002 0,0000 370 0
3,00 0,00 600,00
55060161 Ressutura de Deiscência de Esterno 55000002 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.100,00
55060170 Biópsia a Céu Aberto de Costela ou Esterno 55000002 0,0000 250 0
2,00 0,00 267,00
55060188 Tratamento Cirúrgico de Fratura de Costela 55000002 0,0000 250 0
2,00 0,00 333,00
55060196 Tratamento Cirúrgico de Fraturas do Gradil Costal 55000002 0,0000 500 0
4,00 0,00 833,00
55060200 Tratamento Cirúrgico de Fratura de Esterno (Traumatismo) 55000002 0,0000 250 0
2,00 0,00 500,00
55060211 Plumbagem Extrafascial 55000002 0,0000 500 0
4,00 0,00 833,00
55060226 Retirada de Corpo Estranho da Parede Torácica 55000002 0,0000 250 0
2,00 0,00 500,00
55060248 Tratamento Cirúrgico da Osteomielite do Esterno 55000002 0,0000 500 0
4,00 0,00 833,00
55060269 Tratamento Cirúrgico da Osteomielite Costal 55000002 0,0000 370 0
3,00 0,00 667,00
55060277 Tratamento Radical da Osteocondrite do Rebordo Costal 55000002 0,0000 370 0
3,00 0,00 833,00
55060285 Tração Esquelética do Gradil Costo-Esternal (Traumatismo) 55000002 0,0000 250 0
2,00 0,00 417,00
55060293 Ressecção de Tumor de Partes Moles, Abaixo da Fascia Superficialis, sem Reconstrução por Rotação de 55000002 0,0000 370 0
3,00 0,00 500,00
55060307 Ressecção de Tumor de Partes Moles, Abaixo da Fascia Superficialis, com Reconstrução por Rotação de 55000002 0,0000 500 0
4,00 0,00 833,00
Tabelas:Assistência à Saúde:Procedimento:Amb:. Descrição
148

Tabela de Procedimentos AMB 02/02/2012 15:58
Código Descricão Espec. Filme/m2 Aux Inc Porte PorteCH COpCH HonCH
55060310 Ressecção de Tumor do Diafragma e Reconstrução 55000002 0,0000 500 0
4,00 0,00 1.100,00
56010010 Cistometria 56000006 0,0000 0 0
0,00 80,00
56010028 Cistometria com Cistômetro 56000006 0,0000 0 0
0,00 100,00
56010036 Cistoscopia e/ou Uretroscopia 56000006 0,0000 0 0
0,00 120,00
56010044 Citoscopia com Prova de Função Renal 56000006 0,0000 0 0
0,00 150,00
56010052 Cateterismo Ureteral Unilateral 56000006 0,0000 0 0
0,00 130,00
56010060 Cateterismo Ureteral Bilateral 56000006 0,0000 0 0
0,00 150,00
56010079 Electromiografia Esfincter Uretral 56000006 0,0000 0 0
0,00 100,00
56010087 Perfil de Pressão Uretral 56000006 0,0000 0 0
0,00 100,00
56010095 Pressão Intra Abdominal 56000006 0,0000 0 0
0,00 100,00
56010109 Urofluxometria 56000006 0,0000 0 0
0,00 100,00
56010117 Ureteroscopia Rígido (Unilateral) 56000006 0,0000 0 0 Não
0,00 200,00
56010125 Urodinâmica Completa 56000006 0,0000 0 0
0,00 400,00
56010133 Estudo Urodinâmico (Pressão Vesical, Pressão Intra-Abdominal, Urofloxometria, Eletromiografia) 56000006 0,0000 0 0
0,00 400,00
56010141 Cavernosometria Dinâmica 56000006 0,0000 0 0
0,00 120,00
56010150 Cistometria com Eletromiografia 56000006 0,0000 0 0
0,00 150,00
56010168 Cistometria com Pressão Intra-Abdominal 56000006 0,0000 0 0
0,00 120,00
56010176 Cistometria com Pressão Intra-Uretral 56000006 0,0000 0 0
0,00 150,00
56010184 Dopplermetria dos Cordões Espermáticos 56000006 0,0000 0 0
0,00 60,00
56010192 Dopplermetria Peniana 56000006 0,0000 0 0
0,00 60,00
56010206 Injeção Intracavernosa Diagnóstica 56000006 0,0000 0 0
0,00 80,00
56010214 Pressão Arterial Peniana 56000006 0,0000 0 0
0,00 60,00
56010222 Ereção Fármaco-Induzida 56000006 0,0000 370 0
3,00 0,00 100,00
56010230 Penioscopia 56000006 0,0000 0 0
0,00 60,00
56010249 Semiologia para Impotência 56000006 0,0000 370 0
3,00 0,00 475,00
56010257 Duplex-Scan de Artérias Penianas 56000006 0,0000 0 0
0,00 167,00
56010265 Ultra-Som de Rins e Bexiga 56000006 0,0000 0 0
0,00 183,00
56010273 Ultra-Som de Retroperitôneo Grandes Vasos e Supra-Renais 56000006 0,0000 0 0
0,00 208,00
56010281 Ultra-Som de Próstata (Via Abdominal) 56000006 0,0000 0 0
0,00 125,00
56010290 Ultra-Som Transretal de Próstata 56000006 0,0000 0 0
0,00 250,00
56010303 Ultra-Som Genital 56000006 0,0000 0 0
0,00 208,00
56020015 Cateterismo Vesical (Unilateral) 56000006 0,0000 0 0
0,00 50,00
56020023 Cateterismo de Canais Ejaculadores 56000006 0,0000 175 0
1,00 0,00 180,00
56020031 Cauterização Química Vesical (por Grupo de até 5 Lesões) 56000006 0,0000 0 0
0,00 130,00
Tabelas:Assistência à Saúde:Procedimento:Amb:. Descrição
149

Tabela de Procedimentos AMB 02/02/2012 15:58
Código Descricão Espec. Filme/m2 Aux Inc Porte PorteCH COpCH HonCH
56020040 Dilatação Uretral (Sessão) 56000006 0,0000 175 0
1,00 0,00 100,00
56020058 Instilação Vesical ou Uretral 56000006 0,0000 0 0
0,00 50,00
56020066 Massagem Prostática 56000006 0,0000 0 0
0,00 50,00
56020074 Priapismo - Tratamento Não Cirúrgico 56000006 0,0000 0 0
0,00 167,00
56030010 Abscesso Renal ou Peri-Renal - Drenagem Cirúrgica 56000006 0,0000 250 0
2,00 0,00 400,00
56030029 Biópsia Renal Cirúrgica (Unilateral) 56000006 0,0000 250 0
2,00 0,00 400,00
56030037 Biópsia Renal por Punção 56000006 0,0000 175 0
1,00 0,00 200,00
56030045 Capsulectomia 56000006 0,0000 370 0
3,00 0,00 550,00
56030053 Marsupialização de Cistos Renais (Unilateral) 56000006 0,0000 370 0
3,00 0,00 550,00
56030061 Fístula Pielo-Cutânea - Tratamento Cirúrgico 56000006 0,0000 370 0
3,00 0,00 700,00
56030070 Ligadura de Veia Ovariana 56000006 0,0000 370 0
3,00 0,00 650,00
56030088 Lombotomia Exploradora 56000006 0,0000 370 0
3,00 0,00 650,00
56030096 Nefrectomia (Parcial Unilateral) 56000006 0,0000 500 0
4,00 0,00 950,00
56030100 Nefrectomia (Total Unilateral) 56000006 0,0000 500 0
4,00 0,00 800,00
56030118 Nefrectomia Bilateral 56000006 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.300,00
56030126 Nefrectomia em Doador Vivo 56000006 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.300,00
56030134 Nefrolitotomia Anatrófica (Unilateral) 56000006 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.500,00
56030142 Nefrolitotomia Simples (Unilateral) 56000006 0,0000 500 0
4,00 0,00 1.000,00
56030150 Nefrorrafia (Unilateral) 56000006 0,0000 500 0
4,00 0,00 950,00
56030169 Nefropexia (Unilateral) 56000006 0,0000 370 0
3,00 0,00 550,00
56030177 Nefrostomia (a Céu Aberto Unilateral) 56000006 0,0000 370 0
3,00 0,00 650,00
56030185 Nefrostomia Percutânea (Unilateral) 56000006 0,0000 175 0
1,00 0,00 400,00
56030193 Nefro ou Pieloenterocistostomia (Unilateral) 56000006 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.500,00
56030207 Nefroureterectomia com Ressecção Vesical (Unilateral) 56000006 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.200,00
56030215 Pielolitotomia (Unilateral) 56000006 0,0000 370 0
3,00 0,00 900,00
56030223 Pielolitotomia com Nefrolitotomia Anatrófica (Unilateral) 56000006 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.100,00
56030231 Pielolitotomia com Nefrolitotomia Simples (Unilateral) 56000006 0,0000 500 0
4,00 0,00 950,00
56030240 Pielostomia (Unilateral) 56000006 0,0000 370 0
3,00 0,00 550,00
56030258 Pielotomia Exploradora (Unilateral) 56000006 0,0000 370 0
3,00 0,00 800,00
56030266 Pieloplastia 56000006 0,0000 370 0
3,00 0,00 950,00
56030274 Revascularização Renal 56000006 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.300,00
56030282 Sinfisiotomia (Rim em Ferradura) 56000006 0,0000 500 0
4,00 0,00 800,00
56030290 Transplante Renal (Receptor e Doador Vivo) 56000006 0,0000 1600 0
7,00 0,00 3.500,00
56030304 Tumores Retro-Peritoneais - Exérese 56000006 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.500,00
Tabelas:Assistência à Saúde:Procedimento:Amb:. Descrição
150

Tabela de Procedimentos AMB 02/02/2012 15:58
Código Descricão Espec. Filme/m2 Aux Inc Porte PorteCH COpCH HonCH
56030312 Tumor Renal - Enucleação (Unilateral) 56000006 0,0000 500 0
4,00 0,00 800,00
56030320 Tratamento Cirúrgico da Fístula Pielo-Intestinal 56000006 0,0000 500 0
4,00 0,00 800,00
56030339 Abscesso Renal ou Peri-Renal - Drenagem Percutânea 56000006 0,0000 250 0
2,00 0,00 250,00
56030347 Abscesso Renal - Drenagem Cirúrgica 56000006 0,0000 500 0
4,00 0,00 600,00
56030355 Drenagem Percutânea de Cisto ou Abscesso Renal 56000006 0,0000 250 0
2,00 0,00 500,00
56030363 Acesso Percutâneo para Nefroscopia 56000006 0,0000 0 0
0,00 700,00
56030371 Angioplastia Renal (Unilateral a Céu Aberto) 56000006 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.500,00
56030375 Angioplastia Renal (para Tratamento de Hipertensão) 56000006 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.500,00
56030380 Angioplastia Renal Transluminal (Unilateral) 56000006 0,0000 500 0
4,00 0,00 1.500,00
56030398 Cisto Renal - Escleroterapia Percutânea (por Cisto) 56000006 0,0000 0 0
0,00 200,00
56030401 Cisto de Supra-Renal - Cura Cirúrgica 56000006 0,0000 1100 0
6,00 0,00 700,00
56030410 Nefrectomia (Parcial Unilateral Extracorpórea) 56000006 0,0000 500 0
4,00 0,00 2.500,00
56030428 Nefrectomia (Radical Unilateral) 56000006 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.600,00
56030436 Nefrolitotomia Anatrófica Extracorpórea 56000006 0,0000 750 0
5,00 0,00 2.500,00
56030444 Nefrolitotomia Trans-Nefroscópica 56000006 0,0000 750 0
5,00 0,00 2.000,00
56030452 Nefrolitotomia Trans-Ureteroscópicas 56000006 0,0000 750 0
5,00 0,00 2.000,00
56030460 Nefrolitotripsia Externa por Ondas de Choque - Acompanhamento Médico da 1ª Sessão) 56000006 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.200,00
56030479 Nefrolitotripsia Externa por Ondas de Choque - Acompanhamento Médico das Reaplicações) 56000006 0,0000 750 0
5,00 0,00 400,00
56030487 Nefrolitotripsia Trans-Nefroscópica Mecânica 56000006 0,0000 750 0
5,00 0,00 2.500,00
56030495 Nefrolitotripsia Trans-Nefroscópica por Ondas de Choque 56000006 0,0000 750 0
5,00 0,00 2.500,00
56030509 Nefrolitotripsia Trans-Ureteroscópica Mecânica 56000006 0,0000 750 0
5,00 0,00 2.500,00
56030517 Nefrolitotripsia Trans-Ureteroscópia 56000006 0,0000 750 0
5,00 0,00 2.500,00
56030525 Pieloplastia Trans-Nefroscópica 56000006 0,0000 500 0
4,00 0,00 1.150,00
56030533 Pieloplastia Trans-Ureteroscópica 56000006 0,0000 500 0
4,00 0,00 1.150,00
56030541 Suprarrenalectomia 56000006 0,0000 1100 0
6,00 0,00 1.200,00
56030550 Suprarrenalectomia Total 56000006 0,0000 1100 0
6,00 0,00 1.450,00
56030568 Autotransplante Renal (Unilateral) 56000006 0,0000 0 0
0,00 2.917,00
56030576 Nefrolitotomia Percutânea (Unilateral) 56000006 0,0000 1100 0
6,00 0,00 2.083,00
56030584 Nefrolitotripsia Extracorpórea - Operador 56000006 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.250,00
56030592 Nefrolitotripsia Extracorpórea (Acompanhamento Médico da 1ª Sessão) 56000006 0,0000 500 0
4,00 0,00 833,00
56030606 Nefrolitotripsia Extracorpórea (Acompanhamento Médico das Reaplicações) 56000006 0,0000 500 0
4,00 0,00 417,00
56030614 Nefrolitotripsia Percutânea (Mec., e.H., ou Us) (Unilateral) 56000006 0,0000 1600 0
7,00 0,00 2.500,00
56030622 Endopielotomia (Percutânea Unilateral) 56000006 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.458,00
56030630 Adrenalectomia (Unilateral) 56000006 0,0000 1100 0
6,00 0,00 1.458,00
Tabelas:Assistência à Saúde:Procedimento:Amb:. Descrição
151

Tabela de Procedimentos AMB 02/02/2012 15:58
Código Descricão Espec. Filme/m2 Aux Inc Porte PorteCH COpCH HonCH
56030649 Adrenalectomia Laparoscópica 56000006 0,0000 1600 0
7,00 0,00 2.917,00
56030657 Nefrectomia Laparoscópica Unilateral 56000006 0,0000 1100 0
6,00 0,00 1.500,00
56030665 Nefrectomia Laparoscópica Bilateral 56000006 0,0000 1600 0
7,00 0,00 2.250,00
56030673 Ligadura Laparoscópica de Veia Ovariana 56000006 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.083,00
56030690 Nefrolitotripsia Percutânea a Laser 56000006 0,0000 1100 0
6,00 0,00 9.200,00
56030700 Anomalia do Trato Urogenital - Tratamento Cirúrgico 56000006 0,0000 0 0 Não
0,00 0,00
56030710 Retirada para Transplante (Renal) 56000006 0,0000 0 0
0,00 660,00
56040016 Biópsia Cirúrgica de Ureter (Unilateral) 56000006 0,0000 175 0
1,00 0,00 300,00
56040024 Biópsia Endoscópica de Ureter (Unilateral) 56000006 0,0000 175 0
1,00 0,00 400,00
56040032 Desbloqueio Endoscópico Unilateral 56000006 0,0000 175 0
1,00 0,00 250,00
56040040 Desbloqueio Endoscópico Bilateral 56000006 0,0000 250 0
2,00 0,00 300,00
56040059 Dilatação Endoscópica (Unilateral) 56000006 0,0000 175 0
1,00 0,00 300,00
56040067 Dilatação Endoscópica Bilateral 56000006 0,0000 250 0
2,00 0,00 400,00
56040075 Fístula Uretero-Vaginal (Tratamento Cirúrgico) (Unilateral) 56000006 0,0000 370 0
3,00 0,00 700,00
56040083 Fístula Uretero-Vaginal Bilateral (Tratamento Cirúrgico) 56000006 0,0000 500 0
4,00 0,00 950,00
56040091 Fístula Uretero-Intestinal (Tratamento Cirúrgico) (Unilateral) 56000006 0,0000 370 0
3,00 0,00 1.100,00
56040105 Fístula Uretero-Cutânea (Tratamento Cirúrgico) (Unilateral) 56000006 0,0000 370 0
3,00 0,00 550,00
56040113 Meatotomia Endoscópica (Unilateral) 56000006 0,0000 175 0
1,00 0,00 300,00
56040121 Meatotomia Endoscópica Bilateral 56000006 0,0000 250 0
2,00 0,00 450,00
56040130 Retirada Endoscópica de Cálculo de Ureter (Unilateral) 56000006 0,0000 370 0
3,00 0,00 700,00
56040148 Ureteroceles - Tratamento Cirúrgico (Unilateral - Ressecção a Céu Aberto) 56000006 0,0000 250 0
2,00 0,00 400,00
56040156 Ureteroceles - Tratamento Cirúrgico (Bilateral - Ressecção a Céu Aberto) 56000006 0,0000 370 0
3,00 0,00 550,00
56040164 Ureteroceles - Tratamento Endoscópico (Unilateral) 56000006 0,0000 250 0
2,00 0,00 400,00
56040172 Ureteroceles - Tratamento Endoscópico (Bilateral) 56000006 0,0000 250 0
2,00 0,00 550,00
56040180 Uretercistoneostomia Unilateral 56000006 0,0000 370 0
3,00 0,00 700,00
56040199 Uretercistoneostomia Bilateral 56000006 0,0000 500 0
4,00 0,00 950,00
56040202 Ureterectomia (Unilateral) 56000006 0,0000 250 0
2,00 0,00 800,00
56040210 Ureteroenteroplastia 56000006 0,0000 500 0
4,00 0,00 1.300,00
56040229 Ureteroenterostomia Unilateral 56000006 0,0000 500 0
4,00 0,00 1.300,00
56040237 Ureteroenterostomia Bilateral 56000006 0,0000 500 0
4,00 0,00 1.500,00
56040245 Ureteroenterostomia Cutânea Unilateral 56000006 0,0000 500 0
4,00 0,00 1.300,00
56040253 Ureteroenterostomia Cutânea Bilateral 56000006 0,0000 500 0
4,00 0,00 1.500,00
56040261 Ureterostomia Cutânea (Unilateral) 56000006 0,0000 370 0
3,00 0,00 700,00
56040270 Ureteroplastia Cutânea Bilateral 56000006 0,0000 500 0
4,00 0,00 950,00
Tabelas:Assistência à Saúde:Procedimento:Amb:. Descrição
152

Tabela de Procedimentos AMB 02/02/2012 15:58
Código Descricão Espec. Filme/m2 Aux Inc Porte PorteCH COpCH HonCH
56040288 Ureteroplastia (Unilateral) 56000006 0,0000 500 0
4,00 0,00 950,00
56040296 Ureterolitotomia (Unilateral) 56000006 0,0000 370 0
3,00 0,00 700,00
56040300 Ureteroenterocistostomia Unilateral 56000006 0,0000 500 0
4,00 0,00 1.300,00
56040318 Ureteroenterocistostomia Bilateral 56000006 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.500,00
56040326 Ureteroureterostomia (Unilateral) 56000006 0,0000 500 0
4,00 0,00 1.300,00
56040334 Ureteroureterocistoneostomia 56000006 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.500,00
56040342 Ureteroureterostomia Cutânea 56000006 0,0000 500 0
4,00 0,00 950,00
56040350 Ureteroenterostomia Cutânea com Reservatório Continente 56000006 0,0000 500 0
4,00 0,00 2.500,00
56040369 Ureteroenterostomia Uretral com Reservatório Continente 56000006 0,0000 500 0
4,00 0,00 2.500,00
56040377 Ureteroenterostomia Retal com Reservatório Continente 56000006 0,0000 500 0
4,00 0,00 2.500,00
56040385 Ureterolitotomia Transureteroscópica 56000006 0,0000 370 0
3,00 0,00 1.450,00
56040393 Implante de Prótese Ureteral Cirúrgico 56000006 0,0000 500 0
4,00 0,00 600,00
56040407 Implante de Prótese Ureteral Transcistoscópica 56000006 0,0000 500 0
4,00 0,00 950,00
56040415 Implante de Prótese Ureteral Transnefroscópica 56000006 0,0000 500 0
4,00 0,00 1.300,00
56040423 Implante de Prótese Ureteral Transureteroscópica 56000006 0,0000 500 0
4,00 0,00 1.300,00
56040431 Ureterólise (Unilateral) 56000006 0,0000 500 0
4,00 0,00 700,00
56040440 Ureterolitotripsia Externa por Onda de Choque - Acompanhamento Médico da 1ª Sessão) 56000006 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.100,00
56040458 Ureterolitotripsia Externa por Onda de Choque - Acompanhamento Médico das Reaplicações) 56000006 0,0000 750 0
5,00 0,00 400,00
56040466 Ureterolitotripsia Transnefroscópica por Ondas de Choque 56000006 0,0000 750 0
5,00 0,00 2.000,00
56040474 Ureterolitotripsia Transureteroscópica por Onda de Choque 56000006 0,0000 750 0
5,00 0,00 2.000,00
56040482 Ureteroneocistostomia 56000006 0,0000 750 0
5,00 0,00 800,00
56040490 Ureterotomia Cirúrgica 56000006 0,0000 500 0
4,00 0,00 700,00
56040504 Ureterotomia Transnefroscópica 56000006 0,0000 500 0
4,00 0,00 1.300,00
56040512 Ureterotomia Transureteroscópica 56000006 0,0000 500 0
4,00 0,00 1.300,00
56040520 Cateterismo Ureteral (Unilateral) 56000006 0,0000 0 0
0,00 333,00
56040539 Cateterismo Ureteral Bilateral 56000006 0,0000 0 0
0,00 500,00
56040547 Reimplante Uretero-Vesical Unilateral 56000006 0,0000 500 0
4,00 0,00 750,00
56040555 Reimplante Uretero-Vesical Bilateral 56000006 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.125,00
56040563 Ureterossigmoidostomia (Unilateral) 56000006 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.167,00
56040571 Ureterosigmoidostomia Bilateral 56000006 0,0000 1100 0
6,00 0,00 2.333,00
56040580 Ureteroileostomia (Unilateral) 56000006 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.250,00
56040598 Ureteroileostomia Cutânea Bilateral 56000006 0,0000 1100 0
6,00 0,00 1.875,00
56040601 Ureteroileocistostomia (Unilateral) 56000006 0,0000 1600 0
7,00 0,00 1.667,00
56040610 Ureteroileocistostomia Bilateral 56000006 0,0000 1600 0
7,00 0,00 2.292,00
Tabelas:Assistência à Saúde:Procedimento:Amb:. Descrição
153

Tabela de Procedimentos AMB 02/02/2012 15:58
Código Descricão Espec. Filme/m2 Aux Inc Porte PorteCH COpCH HonCH
56040628 Neobexiga Continente (Cutânea) 56000006 0,0000 1600 0
7,00 0,00 2.500,00
56040636 Neobexiga Continente (Uretral) 56000006 0,0000 1600 0
7,00 0,00 2.500,00
56040644 Neobexiga Continente (Retal) 56000006 0,0000 1600 0
7,00 0,00 2.500,00
56040652 Colocação Cirúrgica de Duplo J (Unilateral) 56000006 0,0000 370 0
3,00 0,00 625,00
56040660 Colocação Endoscópica de Duplo J (Unilateral) 56000006 0,0000 370 0
3,00 0,00 833,00
56040679 Colocação Nefroscópica de Duplo J (Unilateral) 56000006 0,0000 500 0
4,00 0,00 1.167,00
56040687 Colocação Ureteroscópica de Duplo J (Unilateral) 56000006 0,0000 500 0
4,00 0,00 1.083,00
56040695 Ureterolitotripsia Extracorpórea - Operador 56000006 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.250,00
56040709 Ureterolitotripsia Extracorpórea (Acompanhamento Médico da 1ª Sessão) 56000006 0,0000 750 0
5,00 0,00 833,00
56040717 Ureterolitotripsia Extracorpórea (Acompanhamento Médico das Reaplicações) 56000006 0,0000 750 0
5,00 0,00 417,00
56040725 Ureterorrenolitotripsia Flexível ou Rígida (Mec., e.H., ou Us) (Unilateral) 56000006 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.762,00
56040733 Ureterotomia Interna Percutânea (Unilateral) 56000006 0,0000 500 0
4,00 0,00 1.458,00
56040741 Ureterotomia Interna Ureteroscópica Flexível ou Rígida (Unilateral) 56000006 0,0000 500 0
4,00 0,00 1.333,00
56040750 Ureteroplastia Laparoscópica 56000006 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.750,00
56040768 Ureterólise Laparoscópica 56000006 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.667,00
56040776 Ureterolitotomia Laparoscópica 56000006 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.333,00
56040784 Ureteroscopia Flexível (Unilateral) 56000006 0,0000 0 0 Não
0,00 833,00
56040792 Ureterossigmoidoplastia (Unilateral) 56000006 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.167,00
56040806 Ureterorrenolitotomia (Unilateral) 56000006 0,0000 1100 0
6,00 0,00 1.875,00
56040810 Reimplante Uretero-Vesical (Unilateral - Via Combinada) 56000006 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.240,00
56040820 Ureterorrenolitotripsia a Laser 56000006 0,0000 1100 0
6,00 0,00 3.900,00
56040830 Retirada Endoscópica de Duplo J 56000006 0,0000 0 0
0,00 300,00
56040840 Colocação de Stent Renal 56000006 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.300,00
56040850 Injeções Periuretrais (Incluindo Uretrocistocopia) 56000006 0,0000 0 0
0,00 120,00
56040860 Ureterorrenolitotripsia Flexível ou Rígida (Mec., e.H., ou Us) (Unilateral) 56000006 0,0000 1100 0
6,00 0,00 2.500,00
56040870 Ureterotomia Interna Ureteroscópica Flexível ou Rígida (Unilateral) 56000006 0,0000 500 0
4,00 0,00 970,00
56050011 Biópsia Endoscópica de Bexiga 56000006 0,0000 175 0
1,00 0,00 300,00
56050020 Biópsia Vesical a Céu Aberto 56000006 0,0000 250 0
2,00 0,00 300,00
56050038 Cistectomia (Radical) 56000006 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.300,00
56050046 Cistectomia (Parcial) 56000006 0,0000 370 0
3,00 0,00 700,00
56050054 Cistectomia (Total) 56000006 0,0000 500 0
4,00 0,00 1.300,00
56050062 Cistectomia Total com Derivação Urinária 56000006 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.450,00
56050070 Cistectomia Radical com Linfadenectomia Pélvica e Derivação 56000006 0,0000 1100 0
6,00 0,00 1.600,00
56050089 Cistolitotomia 56000006 0,0000 250 0
2,00 0,00 400,00
Tabelas:Assistência à Saúde:Procedimento:Amb:. Descrição
154

Tabela de Procedimentos AMB 02/02/2012 15:58
Código Descricão Espec. Filme/m2 Aux Inc Porte PorteCH COpCH HonCH
56050097 Enterocistoplastia (Ampliação Vesical) 56000006 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.800,00
56050100 Cistostomia Cirúrgica 56000006 0,0000 250 0
2,00 0,00 300,00
56050119 Cistostomia por Punção com Trocater 56000006 0,0000 0 0
0,00 150,00
56050127 Cistorrafia 56000006 0,0000 250 0
2,00 0,00 500,00
56050135 Cistoplastia Redutora 56000006 0,0000 250 0
2,00 0,00 550,00
56050143 Corpo Estranho - Extração Cirúrgica 56000006 0,0000 250 0
2,00 0,00 300,00
56050151 Corpo Estranho - Extração Endoscópica 56000006 0,0000 175 0
1,00 0,00 300,00
56050160 Colo de Divertículo - Ressecção Endoscópica 56000006 0,0000 250 0
2,00 0,00 550,00
56050178 Colo Vesical - Ressecção Endoscópica 56000006 0,0000 370 0
3,00 0,00 800,00
56050186 Colo Vesical - Ressecção Cirúrgica 56000006 0,0000 370 0
3,00 0,00 700,00
56050194 Diverticulectomia Vesical 56000006 0,0000 370 0
3,00 0,00 700,00
56050208 Extrofia Vesical - Tratamento Cirúrgico 56000006 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.450,00
56050216 Fístula Vésico-Cutânea - Tratamento Cirúrgico 56000006 0,0000 250 0
2,00 0,00 550,00
56050224 Fístula Vésico-Uterina - Tratamento Cirúrgico 56000006 0,0000 500 0
4,00 0,00 800,00
56050232 Fístula Vésico-Vaginal - Tratamento Cirúrgico 56000006 0,0000 500 0
4,00 0,00 800,00
56050240 Fístula Vésico-Entérica - Tratamento Cirúrgico 56000006 0,0000 500 0
4,00 0,00 1.300,00
56050259 Fístula Vésico-Retal - Tratamento Cirúrgico 56000006 0,0000 500 0
4,00 0,00 1.450,00
56050267 Incontinência Urinária - Tratamento Cirúrgico (exceto Esfincter Artificial) 56000006 0,0000 500 0
4,00 0,00 950,00
56050275 Litotripsia 56000006 0,0000 250 0
2,00 0,00 700,00
56050283 Neobexiga Retal 56000006 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.300,00
56050291 Pólipos Vesicais - Ressecção Endoscópica 56000006 0,0000 250 0
2,00 0,00 550,00
56050305 Punção e Aspiração Vesical 56000006 0,0000 0 0
0,00 100,00
56050313 Retenção por Coágulo - Aspiração Vesical 56000006 0,0000 175 0
1,00 0,00 80,00
56050321 Tumor Vesical - Ressecção a Céu Aberto 56000006 0,0000 370 0
3,00 0,00 700,00
56050330 Tumor Vesical - Ressecção Endoscópica 56000006 0,0000 500 0
4,00 0,00 950,00
56050348 Bexiga Psóica 56000006 0,0000 370 0
3,00 0,00 800,00
56050356 Cistolitotomia Transcistoscpopica 56000006 0,0000 370 0 Não 3,00 0,00 400,00
56050364 Cistolitotripsia Externa por Onda de Choque (Sessão Inicial) 56000006 0,0000 500 0
4,00 0,00 850,00
56050372 Cistolitotripsia Externa por Onda de Choque (Outras Sessões) 56000006 0,0000 500 0
4,00 0,00 800,00
56050380 Cistolitotripsia Percutânea Mecânica 56000006 0,0000 500 0
4,00 0,00 850,00
56050399 Cistolitotripsia Percutânea (U.S., e.H., e.C.) 56000006 0,0000 500 0
4,00 0,00 850,00
56050402 Cistolitotripsia Transcistoscópica Mecânica 56000006 0,0000 500 0
4,00 0,00 700,00
56050410 Cistolitotripsia Transcistoscópica por Onda de Choque 56000006 0,0000 500 0
4,00 0,00 700,00
56050429 Incontinência Urinária - Tratamento Endoscópico (Injeção) 56000006 0,0000 500 0
4,00 0,00 700,00
Tabelas:Assistência à Saúde:Procedimento:Amb:. Descrição
155

Tabela de Procedimentos AMB 02/02/2012 15:58
Código Descricão Espec. Filme/m2 Aux Inc Porte PorteCH COpCH HonCH
56050437 Pólipos Vesicais - Ressecção Cirúrgica 56000006 0,0000 370 0
3,00 0,00 550,00
56050445 Vesicostomia Cirúrgica 56000006 0,0000 500 0
4,00 0,00 300,00
56050453 Reimplante Uretero-Vesical à Boari 56000006 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.250,00
56050461 Cistolitotripsia Extracorpórea - Operador 56000006 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.250,00
56050470 Cistolitotripsia Extracorpórea (Acompanhamento Médico da 1ª Sessão) 56000006 0,0000 370 0
3,00 0,00 833,00
56050488 Cistolitotripsia Extracorpórea (Acompanhamento Médico das Reaplicações) 56000006 0,0000 250 0
2,00 0,00 417,00
56050496 Cistolitotripsia Transuretral (U.S., e.H., e.C.) 56000006 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.250,00
56050499 Cistolitotripsia a Laser 56000006 0,0000 750 0
5,00 0,00 3.260,00
56050500 Correção Laparoscópica de Refluxo Vésico-Ureteral 56000006 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.500,00
56050518 Tumor Vesical - Fotocoagulação a Laser 56000006 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.042,00
56050526 Cálculo Vesical - Extração Endoscópica 56000006 0,0000 750 0
5,00 0,00 667,00
56050534 Incontinência Urinária - Suspensão Endoscópica de Colo 56000006 0,0000 500 0
4,00 0,00 833,00
56050542 Incontinência Urinária - "Sling" Vaginal ou Abdominal 56000006 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.042,00
56060017 Abscesso Periuretral - Tratamento Cirúrgico 56000006 0,0000 175 0
1,00 0,00 120,00
56060025 Biópsia Endoscópica de Uretra 56000006 0,0000 175 0
1,00 0,00 300,00
56060033 Corpo Estranho ou Cálculo - Extração Cirúrgica 56000006 0,0000 175 0
1,00 0,00 300,00
56060041 Corpo Estranho ou Cálculo - Extração Endoscópica 56000006 0,0000 175 0
1,00 0,00 300,00
56060050 Divertículo Uretral - Tratamento Cirúrgico 56000006 0,0000 250 0
2,00 0,00 400,00
56060068 Eletrocoagulação Endoscópica 56000006 0,0000 250 0
2,00 0,00 300,00
56060076 Esfincterotomia 56000006 0,0000 250 0
2,00 0,00 400,00
56060084 Fleimão Urinoso - Incisão e Drenagem 56000006 0,0000 175 0
1,00 0,00 300,00
56060092 Fístula Uretro-Cutânea - Correção Cirúrgica 56000006 0,0000 250 0
2,00 0,00 550,00
56060106 Fístula Uretro-Vaginal - Correção Cirúrgica 56000006 0,0000 370 0
3,00 0,00 950,00
56060114 Fístula Uretro-Retal - Correção Cirúrgica 56000006 0,0000 500 0
4,00 0,00 1.300,00
56060122 Incontinência Urinária Masculina - Tratamento Cirúrgico 56000006 0,0000 500 0
4,00 0,00 950,00
56060130 Meatotomia Uretral 56000006 0,0000 175 0
1,00 0,00 120,00
56060149 Meatoplastia (Retalho Cutâneo) 56000006 0,0000 250 0
2,00 0,00 300,00
56060157 Neouretra Proximal (Cistouretroplastia) 56000006 0,0000 500 0
4,00 0,00 1.100,00
56060165 Ressecção de Corda 56000006 0,0000 175 0
1,00 0,00 300,00
56060173 Ressecção de Carúncula 56000006 0,0000 175 0
1,00 0,00 150,00
56060181 Ressecção de Prolápso de Mucosa 56000006 0,0000 175 0
1,00 0,00 150,00
56060190 Ressecção de Válvula Uretral Posterior 56000006 0,0000 370 0
3,00 0,00 800,00
56060203 Uretrostomia 56000006 0,0000 175 0
1,00 0,00 400,00
56060211 Uretrotomia Externa 56000006 0,0000 175 0
1,00 0,00 300,00
Tabelas:Assistência à Saúde:Procedimento:Amb:. Descrição
156

Tabela de Procedimentos AMB 02/02/2012 15:58
Código Descricão Espec. Filme/m2 Aux Inc Porte PorteCH COpCH HonCH
56060220 Uretrotomia Interna sem Prótese Endouretral 56000006 0,0000 175 0 Não 1,00 0,00 400,00
56060238 Uretroplastia Anterior 56000006 0,0000 250 0
2,00 0,00 700,00
56060246 Uretroplastia Posterior 56000006 0,0000 250 0
2,00 0,00 950,00
56060254 Tumor Uretral - Excisão 56000006 0,0000 370 0
3,00 0,00 700,00
56060262 Uretrotomia Interna com Prótese Endouretral 56000006 0,0000 370 0 Não 3,00 0,00 400,00
56060270 Transureterostomia 56000006 0,0000 500 0
4,00 0,00 1.300,00
56060280 Uretrectomia (Unilateral) 56000006 0,0000 250 0
2,00 0,00 800,00
56070012 Abscesso de Próstata - Drenagem 56000006 0,0000 250 0
2,00 0,00 550,00
56070020 Biópsia Prostática (até 8 Fragmentos) 56000006 0,0000 175 0
1,00 0,00 300,00
56070039 Prostatectomia (a Céu Aberto) 56000006 0,0000 500 0
4,00 0,00 1.100,00
56070047 Prostatavesiculectomia 56000006 0,0000 1100 0
6,00 0,00 1.750,00
56070055 Ressecção Endoscópica da Próstata 56000006 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.450,00
56070063 Hipertrofia Prostática - Implante de Prótese 56000006 0,0000 370 0
3,00 0,00 300,00
56070071 Hipertrofia Prostática - Hipertermia ou Termoterapia 56000006 0,0000 370 0
3,00 0,00 120,00
56070080 Hipertrofia Prostática - Tratamento por Dilatação 56000006 0,0000 370 0
3,00 0,00 120,00
56070098 Hemorragia da Loja Prostática - Evacuação e Irrigação 56000006 0,0000 500 0
4,00 0,00 550,00
56070101 Hemorragia da Loja Prostática - Revisão e/ou Hemostasia Endoscópica 56000006 0,0000 500 0
4,00 0,00 800,00
56070110 Ablação Prostática a Laser 56000006 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.250,00
56070128 Eletrovaporização de Próstata 56000006 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.250,00
56070130 Adenoma - Ressecção 56000006 0,0000 370 0
3,00 0,00 800,00
56070140 Ressecção Prostática 56000006 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.450,00
56080018 Biópsia Escrotal 56000006 0,0000 0 0
0,00 80,00
56080026 Drenagem de Abscesso 56000006 0,0000 0 0
0,00 150,00
56080034 Exérese de Cisto Escrotal 56000006 0,0000 0 0
0,00 150,00
56080042 Reconstrução da Bolsa Escrotal com Retalho Inguinal Pediculado 56000006 0,0000 370 0
3,00 0,00 900,00
56080050 Ressecção da Bolsa Escrotal 56000006 0,0000 250 0
2,00 0,00 400,00
56090013 Biópsia de Testículo - Unilateral 56000006 0,0000 175 0
1,00 0,00 150,00
56090021 Biópsia de Testículo - Bilateral 56000006 0,0000 175 0
1,00 0,00 250,00
56090030 Hidrocele - Correção Cirúrgica (Unilateral) 56000006 0,0000 250 0
2,00 0,00 250,00
56090048 Hidrocele - Correção Cirúrgica (Bilateral) 56000006 0,0000 250 0
2,00 0,00 350,00
56090056 Implante de Prótese Testicular - Unilateral 56000006 0,0000 250 0
2,00 0,00 300,00
56090064 Orquiectomia (Unilateral) 56000006 0,0000 250 0
2,00 0,00 300,00
56090072 Orquiectomia (Bilateral) 56000006 0,0000 250 0
2,00 0,00 400,00
56090080 Orquidopexia (Unilateral) 56000006 0,0000 370 0
3,00 0,00 550,00
Tabelas:Assistência à Saúde:Procedimento:Amb:. Descrição
157

Tabela de Procedimentos AMB 02/02/2012 15:58
Código Descricão Espec. Filme/m2 Aux Inc Porte PorteCH COpCH HonCH
56090099 Orquidopexia (Bilateral) 56000006 0,0000 500 0
4,00 0,00 700,00
56090102 Punção da Vaginal 56000006 0,0000 0 0
0,00 100,00
56090110 Reparação Plástica (Trauma) 56000006 0,0000 370 0
3,00 0,00 700,00
56090129 Torção de Testículo - Cura Cirúrgica 56000006 0,0000 370 0
3,00 0,00 700,00
56090137 Varicocele - Correção Cirúrgica (Unilateral) 56000006 0,0000 250 0
2,00 0,00 300,00
56090145 Varicocele - Correção Cirúrgica (Bilateral) 56000006 0,0000 250 0
2,00 0,00 500,00
56090153 Hidrocele - Escleroterapia 56000006 0,0000 250 0
2,00 0,00 50,00
56090161 Implante de Prótese Testicular - Bilateral 56000006 0,0000 0 0
0,00 438,00
56090170 Varicocelectomia Laparoscópica Unilateral 56000006 0,0000 500 0
4,00 0,00 833,00
56090188 Varicocelectomia Laparoscópica Bilateral 56000006 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.250,00
56090196 Orquiectomia Laparoscópica Unilateral 56000006 0,0000 370 0
3,00 0,00 667,00
56090200 Orquiectomia Laparoscópica Bilateral 56000006 0,0000 500 0
4,00 0,00 1.000,00
56090218 Ligadura Laparoscópica de Vasos Espermáticos Unilateral 56000006 0,0000 500 0
4,00 0,00 833,00
56090226 Ligadura Laparoscópica de Vasos Espermáticos Bilateral 56000006 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.250,00
56090234 Laparoscopia em Ausência Testicular 56000006 0,0000 370 0
3,00 0,00 750,00
56100019 Biópsia de Epidídimo 56000006 0,0000 0 0
0,00 120,00
56100027 Drenagem de Abscesso 56000006 0,0000 0 0
0,00 120,00
56100035 Epididimectomia (Unilateral) 56000006 0,0000 250 0
2,00 0,00 400,00
56100043 Epididimectomia (Bilateral) 56000006 0,0000 370 0
3,00 0,00 600,00
56100051 Exérese de Cisto (Unilateral) 56000006 0,0000 175 0
1,00 0,00 250,00
56100060 Exérese de Cisto (Bilateral) 56000006 0,0000 250 0
2,00 0,00 400,00
56100078 Epididimovasoplastia (Unilateral) 56000006 0,0000 370 0
3,00 0,00 700,00
56100086 Epididimovasoplastia (Bilateral) 56000006 0,0000 500 0
4,00 0,00 900,00
56100094 Epididimovasoplastia (Incluíndo Microcirúrgica) (Unilateral) 56000006 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.250,00
56100108 Epididimovasoplastia (Incluíndo Microcirúrgica) (Bilateral) 56000006 0,0000 1100 0
6,00 0,00 1.875,00
56110014 Biópsia Unilateral de Cordão 56000006 0,0000 175 0
1,00 0,00 120,00
56110022 Biópsia Bilateral de Cordão 56000006 0,0000 175 0
1,00 0,00 150,00
56110030 Espermatocelectomia (Unilateral) 56000006 0,0000 175 0
1,00 0,00 300,00
56110049 Espermatocelectomia (Bilateral) 56000006 0,0000 250 0
2,00 0,00 400,00
56110057 Exploração Cirúrgica do Deferente (Unilateral) 56000006 0,0000 175 0
1,00 0,00 300,00
56110065 Exploração Cirúrgica do Deferente (Bilateral) 56000006 0,0000 250 0
2,00 0,00 400,00
56110073 Punção Exploradora do Deferente Unilateral 56000006 0,0000 0 0
0,00 150,00
56110081 Punção Exploradora do Deferente Bilateral 56000006 0,0000 0 0
0,00 200,00
56110090 Vasostomia 56000006 0,0000 175 0
1,00 0,00 150,00
Tabelas:Assistência à Saúde:Procedimento:Amb:. Descrição
158

Tabela de Procedimentos AMB 02/02/2012 15:58
Código Descricão Espec. Filme/m2 Aux Inc Porte PorteCH COpCH HonCH
56110103 Cirurgia de Esterilização Masculina (Vasectomia - Unilateral) - com Diretriz de Utilização 56000006 0,0000 175 0
1,00 0,00 200,00
56110111 Cirurgia de Esterilização Masculina (Vasectomia - Bilateral) - com Diretriz de Utilização 56000006 0,0000 500 0
4,00 0,00 300,00
56110120 Vaso-Vasostomia Unilateral 56000006 0,0000 370 0
3,00 0,00 700,00
56110138 Vaso-Vasostomia Bilateral 56000006 0,0000 500 0
4,00 0,00 900,00
56110146 Vasovasoanastomose - Unilateral (exceto para Reversão de Vasectomia) 56000006 0,0000 750 0
5,00 0,00 800,00
56110154 Vasovasoanastomose - Bilateral (exceto para Reversão de Vasectomia) 56000006 0,0000 1100 0
6,00 0,00 1.875,00
56120010 Amputação Parcial 56000006 0,0000 250 0
2,00 0,00 550,00
56120028 Amputação Total 56000006 0,0000 500 0
4,00 0,00 700,00
56120036 Biópsia Peniana 56000006 0,0000 0 0
0,00 100,00
56120044 Doença de Peyronie - Tratamento Cirúrgico 56000006 0,0000 370 0
3,00 0,00 700,00
56120052 Epispadia sem Incontinência - Tratamento Cirúrgico 56000006 0,0000 500 0
4,00 0,00 800,00
56120060 Epispadia com Incontinência - Tratamento Cirúrgico 56000006 0,0000 500 0
4,00 0,00 1.300,00
56120079 Emasculação 56000006 0,0000 370 0
3,00 0,00 950,00
56120087 Eletrocoagulação de Lesões Cutâneas 56000006 0,0000 0 0
0,00 120,00
56120095 Fratura de Pênis - Tratamento Cirúrgico 56000006 0,0000 370 0
3,00 0,00 550,00
56120109 Hipospadia - Primeiro Tempo 56000006 0,0000 370 0
3,00 0,00 550,00
56120117 Hipospadia - Segundo Tempo 56000006 0,0000 370 0
3,00 0,00 700,00
56120125 Hipospadia (em Um Só Tempo) - Tratamento Cirúrgico 56000006 0,0000 500 0
4,00 0,00 950,00
56120133 Parafimose - Redução Manual ou Cirúrgica 56000006 0,0000 175 0
1,00 0,00 100,00
56120141 Implante de Prótese Semi-Rígida (Exclui Próteses Infláveis) 56000006 0,0000 500 0 Não 4,00 0,00 700,00
56120150 Plástica do Freio Bálano-Prepucial 56000006 0,0000 175 0
1,00 0,00 120,00
56120168 Postectomia 56000006 0,0000 250 0
2,00 0,00 250,00
56120176 Priapismo - Tratamento Cirúrgico 56000006 0,0000 370 0
3,00 0,00 700,00
56120184 Plástica de Corpo Cavernoso 56000006 0,0000 250 0
2,00 0,00 550,00
56120192 Plástica - Retalho Cutâneo à Distância 56000006 0,0000 500 0
4,00 0,00 950,00
56120206 Implante de Prótese Inflável 56000006 0,0000 500 0
4,00 0,00 700,00
56120222 Revascularização Peniana 56000006 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.750,00
56130015 Linfadenectomia (Cervical / Inguinal ou Ilíaca) 56000006 0,0000 500 0
4,00 0,00 950,00
56130023 Linfadenectomia (Retroperitoneal) 56000006 0,0000 1100 0
6,00 0,00 2.000,00
56130031 Linfadenectomia (Pélvica) 56000006 0,0000 500 0
4,00 0,00 1.450,00
56130040 Linfadenectomia Pélvica Laparoscópica 56000006 0,0000 1600 0
7,00 0,00 3.000,00
56130058 Linfadenectomia Retroperitoneal Laparoscópica 56000006 0,0000 0 0
0,00 3.833,00
56130066 Marsupialização de Linfocele 56000006 0,0000 500 0
4,00 0,00 833,00
56130074 Marsupialização de Linfocele - Laparoscópica 56000006 0,0000 750 0
5,00 0,00 1.667,00
Tabelas:Assistência à Saúde:Procedimento:Amb:. Descrição
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