Tratamento cirúrgico da incontinência urinária de esforço

CIRURGIAS UROGINECOLÓGICAS
A primeira cirurgia uroginecológica parece ter ocorrido em 1913, quando um
médico chamado Kelly realizou uma cirurgia via vaginal para correção de cistolcele.
Essa cirurgia foi modificada por Kennedy em 1926 e tornou-se uma das cirurgias mais
realizadas até hoje. Junto com ela, a noção de que a incontinência urinária era
proporcional ao prolapso vesical. Assim, todas as cirurgias que se seguiram visavam
corrigir cada vez mais o prolapso vesical com a intenção de cura da incontinência
urinária. Ainda hoje é comum ouvirmos, inclusive de médicos, que a paciente perde
urina porque tem a BEXIGA CAÍDA, ou que é preciso levantar a bexiga para resolver a
incontinência urinária da paciente. Na realidade De Lancey em 1990 e mais tarde,
Petros e Ulmsten com a teoria integral da mulher, demonstraram que não havia relação
entre o prolapso da parede anterior da vagina e a incontinência urinária.
A incontinência urinária, assim como o prolapso genital, é afecção que traz
sérias repercussões à qualidade de vida da mulher, modificando-a nos aspectos sociais,
emocionais e econômicos.
Inúmeros são os fatores riscos envolvidos no desenvolvimento da incontinência
urinária onde se destacam idade, raça, paridade, tipo de parto, índice de massa corpóreo,
cirurgia ginecológica, estado hormonal, uso de medicações, álcool e cafeína;
comorbidades como a hipertensão arterial e o diabetes e, ainda, o status sócio
econômico. Entre os vários fatores assinalados, devemos ressaltar o número de
gestações e o tipo de parto por lesionar, de forma acentuada, o sistema de suspensão e
sustentação dos órgãos pélvicos. A lesão do assoalho pélvico ocorre, em geral, pela
compressão de partes fetais contra tecidos maternos o que determina secção e
estiramento de músculos e nervos e, ainda, desarranjo estrutural do tecido conjuntivo e
das fáscias, alterando toda a estática pélvica, podendo ocasionar perda de urina.
O grau de prolapso não se associa à intensidade nem ao tipo de perda
urinária.
O grande número de teorias explicando a etiopatogenia da incontinência urinária
de esforço além dos inúmeros fatores de risco envolvidos conduziram, ao longo do
tempo, à elaboração de várias formas de tratamento. O tratamento cirúrgico ainda
permanece como a principal forma terapêutica.
Já foram descritos aproximadamente 100 técnicas cirúrgicas para a correção da
incontinência urinária de esforço. Atualmente, as técnicas de eleição têm índices de cura
acima de 80%. Algumas, como a de Kelly-Kennedy, foram abandonadas por
apresentarem resultados insatisfatórios quando comparadas a outros procedimentos.
Sabe-se que a escolha da técnica cirúrgica é importante, pois a melhor oportunidade de
cura está na primeira operação. Os índices de cura caem progressivamente à medida que
a paciente se submete a procedimentos cirúrgicos consecutivos.
Cirurgias para correção da incontinência urinária de esforço
As principais cirurgias para correção de incontinência urinária de esforço podem
ser classificadas de acordo com a via de acesso cirúrgico da seguinte forma:
01. Cirurgia com acesso vaginal:

Kelly-kennedy.
02. Cirurgias com acesso por via retropúbica :
Marshall- Marchetti-Krantz
Burch
03. Cirurgias com acesso por via combinada:
Técnica de “slings”
- de aponeurose
- de mucosa vaginal
Técnicas com faixas sintéticas sem tensão
Principais Técnicas:
Técnica de Kelly-Kennedy
ENCONTRA-SE EM TOTAL DESUSO
Técnica de Marshall-Marchetti-Krantz
É procedimento retropúbico descrito em 1949. Consiste na aplicação de 3 pontos
a cada lado da uretra, distando 1 cm entre si, fixando a fáscia peri-uretral ao periósteo da
face posterior da pube, com o objetivo de reposicionar o colo vesical. Apresenta índices
de cura acima de 70%. Esta técnica já foi muito utilizada, porém, foi gradualmente
substituída pela técnica de Burch. Como complicação relata-se a osteíte púbica. Além
disso, por aumentar o espaço reto-uterino, tem maior risco de prolapso genital, em
especial, de retoenteroceles.
Técnica de Burch
Foi descrita em 1961 e consiste na fixação da fáscia paravaginal ao ligamento
ileopectíneo (Ligamento de Cooper). Os índices de cura variam de 70% a 100%. Da
mesma forma que a cirurgia de Marshall-Marchetti-Krantz, proporciona maior risco de
prolapso do compartimento posterior da vagina. Não é indicada para incontinência
urinária de esforço causada por defeito esfincteriano e deve ser evitada nas pacientes
com sobrepeso devido ao alto indice de recidiva. Pode ser realizada por via
laparoscópica, porém essa via parece não apresentar vantagens significativas sobre a
técnica convencional.
A técnica de Burch tem sido gradualmente substituída pelas cirurgias de faixa
sintética, pois estas têm índices de cura semelhantes, mas são indicadas para a correção
de todos os tipos de incontinência urinária de esforço e têm menor morbidade.
Entretanto, ainda é uma técnica bastante utilizada, particularmente quando associada a
tratamento cirúrgico de miomas uterinos por via abdominal.
Técnica de “Sling”
Foi descrita pela primeiramente em 1907 por Giordano, que utilizou uma dobra
do músculo grácil. Atualmente, as técnicas de “sling” utilizam vias de acesso

combinadas que consistem na colocação de uma faixa (sling) sob a uretra, que servirá
de suporte para a mesma, funcionando como um mecanismo esfincteriano. São
indicadas para todos os tipos de incontinência urinária de esforço, especialmente nos
casos de incontinência por defeito esfincteriano. Têm índices de cura que variam entre
80% e 100%, porém, se acompanham de altos índices de retenção urinária e de
hiperatividade do detrusor, que são suas principais complicações. As técnicas descritas
diferem em relação ao material utilizado, que pode ser orgânico (autólogo ou
heterólogo) ou sintético, em relação ás vias de acesso e ao tipo de fixação.
No HC de Ribeirão Preto realizamos a cirurgia de “Sling” utilizando faixa de
aponeurose do músculo reto abdominal e faixas sintéticas padronizadas para esse fim.
Embora alguns seviços utilizem material sintético adaptado, principalmente de faixas
usadas em correção de hérnia abdominal, nós não recomendamos tal procedimento.
Faixas sintéticas
A técnica cirúrgica ideal é aquela que proporciona uma intervenção eficaz, com
pouca morbidade, minimamente invasiva, com tempo de hospitalização e imobilização
reduzidos e resultados duradouros. Para alcançar estes objetivos, idealizou-se a técnica
de TVT (Tension-free Vaginal Tape), na qual coloca-se uma faixa de polipropileno
auto-fixante e livre de tensão sob a uretra média/distal. É usualmente realizada por via
retropúbica ou transobturadora, sob anestesia local, em regime de Hospital Dia. Sendo
praticamente indolor, a paciente retorna às suas atividades rotineiras em três ou quatro
dias. Esta técnica tem índices de cura acima de 80%.
Após um período de monopólio do TVT, várias faixas sintéticas passaram a
ser comercializadas, produzidas por vários laboratórios e diferindo entre si nos seguintes
aspectos:
01. Características da faixa:
absorvível, não-absorvível ou mista
monofilamentar ou multifilamentar
macroporosa ou microporosa
02. Vias de acesso:
Via ascendente (retro-púbica, pré-púbica)
Via descendente retro-púbica
Via mista
Via transobturadora - in-out (Gynecare TVT Obturador System-TVTO), out-in
(Safyre)
Hoje, sabe-se que as melhores faixas são as macroporosas, monofilamentares e de
baixa gramatura.
Cirurgias para correção das distopias genitais
Correção de cistocele
É a técnica utilizada para a correção da procidência da parede vaginal anterior
depende da causa do prolapso. Existem duas causas de prolapso da parede anterior que

pode ocorrer por defeito lateral ou defeito central. No primeiro caso existe um
desgarramento da fáscia vésico vaginal da sua inserção no arco tendíneo. No segundo
caso a cistocele ocorre devido a herniação da bexiga através de uma falha ou frouxidão
na porção medial (central) da fáscia vésico vaginal. No caso do defeito lateral a técnica
utilizada é a correção de defeito para vaginal e no defeito central a cirurgia de escolha é
a perineoplastia à kelly-kennedy (não confundir!!! Essa cirugia não é indicada para
incontinência urinária, mas ainda tem indicação nesse caso específico de prolapso)
Correção de retocele
A técinca de escolha no Setor de uroginecologia do HC Ribeirão Preto para a
correção da parede vaginal posterior, é a plicatura da parede anterior do reto (Método
de Meigs). Havendo pelo menos duas outras cirurgias que são da que utiliza um retalho
de mucosa vaginal interposto entre o reto e a mucosa vaginal (técnica da ponte) e a que
fixa a fáscia reto vaginal rota ao ligamento útero sacro, recompondo o anel peri orificial.
Correção da rotura perineal ( Perineoplastia)
É comumente associada á correção de retocele. Consiste na reconstrução
cirúrgica das roturas perineais através da aproximação das bordas dos músculos do
diafragma urogenital na linha média. Se a rotura envolver o esfíncter anal, este deverá
ser reconstruído (cirurgia de Lawson Tait).
Correção cirúrgica do prolapso uterino
Operação de Manchester (Donald-Fothergill-Shaw) - Trata-se de técnica
cirúrgica conservadora, que visa à manutenção da função reprodutora. Consiste
na secção e encurtamento dos paramétrios laterais com amputação do colo do
útero. É técnica praticamente abandonada, sendo indicada apenas nos raros casos
de prolapso uterino em pacientes jovens, sintomáticas e com prole incompleta.
Histerectomia vaginal - É a cirurgia de escolha nos casos de prolapso uterino em
pacientes sem desejo reprodutivo. A primeira histerectomia vaginal foi realizada
em 1521 por Berengário de Capri por meio de uma ligadura colocada ao redor
do útero prolapsado, que era gradualmente apertada até a separação do órgão.
Hoje em dia realiza-se a histerectomia vaginal pela secção e ligadura dos vasos
e paramétrios por via vaginal. Após a retirada do órgão, os ligamentos são
fixados à cúpula vaginal para impedir o seu prolapso, ou a cúpula pode ser
fixada ao ligamento sacro espinhoso direito com esse propósito.
Bibliografia
1. Souza AZ. Stress incontinence of urine. Int Surg 1976;61:396-402.
2.Ribeiro RM, Anzai RY, Guidi H. Incontinência urinária de esforço: diagnóstico e
tratamento. Rev Bras Med 1990;47:553-61.
3. Diokno AC, Brock BM, Brown HB, Herzog AR. Prevalence of urinary incontinence
and other urologic symptoms in the non institutionalized elderly. J Urol 1986;136:1022-
5.

4.Roberts RO, Jacobsen SJ, Rhodes T, Reilly WT, Girman CJ, Talley NJ, Lieber MM.
Urinary incontinence in a community-based cohort: prevalence and healthcare-seeking.
J Am Geriatr Soc 1998;6:467-72.
5. Berghmans LCM, Hendrikis HJM, Bo K, Hay-Smith EJ, de Bies RA, van Waalwijk,
van Doorn ESC. Conservative treatment of stress urinary incontinence in women: a
systematic review of randomized clinical trials. Br J Urol 1998;82:181-9
6. DeLancey JO. Stress urinary incontinence: where are we now, where should we go?
Am J Obst Gynecol 1996;175:311-9.
7. Rozenzeweg BA- Severe genital prolapse and its relationship to detrusor instability.
Int. Urogynecol. J, 6:86, 1995.
8. Bezerra CA, Rodrigues AO, Seo AL, Ruano JM, Borrelli M, Wroclawski ER-
Laparoscopic Burch surgery: is there any advantage in relation to open approach? Int.
Braz. J. Urol; 30(3):230-6, 2004 May-Jun.
9. Goldberg RP; Koduri S; Lobel RW; Culligan PJ; Tomezsko JE; Winkler HA; Sand
PK- Protective effect of suburethral slings on postoperative cystocele recurrence after
reconstructive pelvic operation. Am J. Obst. Gynecol, 1307-1313,dec 2001.
10. Hermieu JF;Milcent,S- Les bandelettes sous-urétrales synthétiques dans le
traitement de l’incontinence urinaire d’effort feminine. Progrès en Urologie 2003; 13:
636-664
11. Simões PM, Chaves SN, Araújo MMA – Histerectomia vaginal – estudo de 420
casos. Ver. Brás. Ginecol. Obstet, 9:34, 1987.