Baixe o Caso Clínico - Unioeste
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Relato de <strong>Caso</strong> <strong>Clínico</strong><br />
Almeida, L. P. 1 ; Brites, M. F. 1 Negretti, F. 2
Identificação<br />
IGM; Masculino; 48 anos<br />
Cor: branca<br />
Estado civil: casado<br />
Profissão: vendedor<br />
Religião: católica<br />
Nacionalidade: brasileiro<br />
Naturalidade: Dois vizinhos<br />
Residência: Cascavel
• Data: 21/07/2008<br />
• Horário: 00:56<br />
• “Dor na barriga” SIC<br />
Entrada HUOP<br />
QP
HMA<br />
• 3 meses antecedentes:<br />
- Dor em queimação em hipogastrio com<br />
irradiação para hepigastrio;<br />
- Associação: Náuseas, alteração do hábito<br />
intestinal (fezes escuras, pastosas, forte odor,<br />
semelhante a borra de café), emagrecimento de 8Kg.<br />
• 1 semana antecedente:<br />
- Episódio de dor em cólica de forte intensidade<br />
em hipogástrio com irradiação para todo abdome;<br />
- Associação: Fezes enegrecidas e náuseas.<br />
• Procurou PAC; Encaminhado ao HUOP.
HMF<br />
• Avô: Falecido por úlcera gástrica;<br />
• Pai: Falecido por IAM (59 anos);<br />
• Mãe: Viva com 3 episódios de AVC.
HMP<br />
• Nega cirurgias prévias e alergias prévias
• Nega tabagismo;<br />
• Nega etilismo.<br />
CHV
• Na entrada:<br />
- Sudorese intensa<br />
- Abdome em tábua<br />
Exame físico<br />
- Sinais de irritação peritoneal
HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS.....
Hipóteses Diagnósticas<br />
• Abdome agudo<br />
• Doenças infecciosas<br />
• Úlcera péptica<br />
• Enterocolite<br />
• Doença de Crohn<br />
• Adenocarcinoma<br />
• Linfoma
Exames<br />
• Raio X de Tórax:<br />
- T9: Infiltrado intersticial de bases sem<br />
obliteração dos seios costofrênicos<br />
- T10: Cúpulas elevadas<br />
• Raio X de Abdome:<br />
- Textura óssea conservada<br />
- Linhas pré-peritoniais sem alterações<br />
- Psoas bem delineado<br />
-Contornos renais bem delimitados,<br />
aparentemente sem alterações<br />
- Ausência de imagens de cálculos radiopacos
Exames<br />
• Parcial do rim: Sem alterações<br />
• Bioquímica; Gasometria: Sem alterações<br />
• Hemograma:<br />
- Eritrograma:<br />
Hemácias: 4,83 mi/mm 3 (4,6 a 6,2)<br />
Hemoglobina: 12,70 g/dl (14 a 18)<br />
Hematócrito: 36,20 % (42 a 54)<br />
VCM: 74,95 U 3 (83 a 93)
• Hemograma:<br />
- Leucograma:<br />
Exames<br />
Bastonetes: 47% (3 a 5)<br />
Segmentados: 36% (55 a 66)<br />
Linfócitos: 10 % (20 a 35)
Justificativa da Internação<br />
• Lesão expansiva em ID e Cólon com<br />
perfuração<br />
Diagnóstico Pré-Operatório<br />
• Abdome agudo perfurativo<br />
Indicação da Operação<br />
• Extrema urgência
30/07/2008 – 9° PO<br />
• Refere: Dor de fraca intensidade em FO; melhora<br />
com repouso; não elimina flatos; diurese e<br />
evacuações positiva; aceita a dieta<br />
• BEG; Loc; AAA; hidratado; hipocorado; ACV/<br />
AR: sp; FC: 84 bpm<br />
• FO: secreção serosanguinolenta, moderada/grande<br />
quantidade, odor forte<br />
• Alta hospitalar: Aguardará o resultado<br />
ambulatorialmente do anatomo-patológico
08/08/08 – Consulta<br />
• Laudo Anatomopatológico:<br />
-Material recebido:<br />
1- Cólon<br />
2- Íleo<br />
3- Linfonodo<br />
4- Omento
• MACROSCOPIA:<br />
Material recebido previamente fixado em formalina tamponada a 10% e<br />
consiste de:<br />
Frasco I: cólon + delgado : 02 segmentos de intestino + correspondente<br />
tecido adiposo do meso. Os segmentos encontram-se aderidos por tecido<br />
adiposo. O segmento de intestino I: mede 42,0 cm de comprimento e<br />
tem largura média de 4,5 cm. À abertura observa-se mucosa dentro dos<br />
limites da normalidade. O segmento de intestino II: mede 29,0 cm de<br />
comprimento e tem largura variando entre 8,5 X 5,0 cm. À abertura deste<br />
exibe tumoração constritivo difuso, que mede 12,0 X 8,5 X 4,5 cm. Dista<br />
4,5 cm e 12,5 cm das margens cirúrgicas. Aos cortes sobre o tumor<br />
mostram tecido esbranquiçado, amolecido, ora friável, e homogêneo. O<br />
mesmo apresenta crescimento infiltrativo. O tumor invade intensamente o<br />
peritônio e o mentério da alça adjacente. Em cortes adicionais sobre o<br />
tumor observa-se que o mesmo macroscopicamente não infiltra o<br />
segmento de intestino I. Foram observados 02 linfonodos próximos ao<br />
tumor, o maior medindo 0,8 X 0,7 cm. O tecido adiposo do mesmo<br />
encontra-se endurecido com áreas friáveis. Frasco II – Omento:<br />
segmento de tecido adiposo heterogêneo que mede 32,0 X 14,0 X 1,8<br />
cm. Apresenta áreas difusas tumorais, esbranquiçadas, friáveis e focos<br />
de tecido firme.<br />
Fragmentos significativos foram submetidos exame histológico.
• MICROSCOPIA:<br />
A análise histológica das amostras coradas pelo método H.E.,<br />
demonstra parede colônica cuja lâmina própria mostra-se extensamnte<br />
infiltrada por células linfóides atípicas, caracterizadas por pequenos<br />
núcleos, hipercromáticos, intensa anisocariose e cercados halos<br />
pericelulares. As células permeiam individualmente a parede colônica<br />
alargando espaços interglandulares e atingem até camada serosa. Por<br />
entre as glândulas espaçadas, observam-se grande quantidade de<br />
linfócitos em arranjo difuso. No epitélio e nas fovéolas nota-se “lesão<br />
intra-epitelial” mais que ocasional. Mucosa não neoplásica mostra<br />
fovéolas irregulares e fragmentos constituídos por fibrina e restos<br />
celulares. Pesquisa de Helicobacter pillory negativa.
• CONCLUSÃO:<br />
Linfoma Não-Hodgkin de alto grau, de grandes e pequenas células,<br />
permeando amplamente ambas as paredes intestinais (extensivo<br />
profundo para tecidos adiposos pericólicos e mucosa perileal).<br />
Omento envolvido amplamente pela lesão. Linfonodos mesentérios<br />
amplamente envolvidos pela lesão. Peritonite crônica linfomatosa<br />
grau moderado.<br />
- Margens intestinais livres de lesão.
08/08/08 – Consulta<br />
• Retorno em uma semana retirada dos pontos<br />
• Paciente é encaminhado para ambulatório da<br />
UOPECAN
UOPECAN<br />
• Exame anátomo-patológico:<br />
Material: Biópsia de medula<br />
MACROSCOPIA:<br />
O espécime consiste de fragmento alongado,<br />
que mede 1,3 cm de comprimento e 0,3 cm de<br />
diâmetro médio. Aos cortes é constituído por tecido<br />
granuloso e acastanhado, tendo em meio áreas de<br />
consistência pétrea.
• MICROSCOPIA:<br />
Os cortes seriados demonstram tecido ósseo esponjoso e medula<br />
hematogênica. As trabéculas estão preservadas. A medula óssea<br />
apresenta arquitetura histológica conservada. A celularidade é de 60%.<br />
A relação mielo/eritróide é de 3/1. As séries granulocítica e eritrocítica<br />
apresentam maturação preservada. Megacariócitos discretamente<br />
aumentados com distribuição habitual. Linfócitos e plasmócitos<br />
histologicamente conservados. Ausência de infiltração linfóide atípica<br />
associada.<br />
• Diagnóstico:<br />
NÃO HÁ INDÍCIOS DE MALIGNIDADE<br />
Tecido ósseo esponjoso com medula discretamente hipercelular para a<br />
idade de aspecto reacional.<br />
Ausência de linfócitos atípicos associados.
Medula óssea normal<br />
http://anatpat.unicamp.br/lamhemo1.html
Exame imunoistoquímico<br />
• Dados clínicos:<br />
Morfologicamente compatível com linfoma não-<br />
Hodgkin de grandes células<br />
Imunoístoquimica para complementação<br />
diagnóstica e orientação terapêutica
Método:<br />
Consiste na realização de imunoperoxidase indireta com diaminobenzidina e<br />
recuperação antigênica através do calor. Os Acs primários utilizados são os<br />
seguintes:<br />
CD-45CA clone 2B11+PD7/26<br />
CD45 RO clone UCHL-1<br />
CD79a clone 11E3<br />
CD20 clone L26<br />
CD30 clone Ber-H2<br />
CD43 clone DF-T1<br />
CD3 clone F7.2.38<br />
Citoqueratina 20 clone Ks20.8<br />
Citoqueratina 7 clone OVTL12/30<br />
Panqueratinas clones AE1/AE3<br />
Ciclina D1 clone DSC-6<br />
CD-7 clone CBC-37<br />
TdT clone PP134AA<br />
Alk-clone ALK-1
• MICROSCOPIA:<br />
Os cortes desparafinados foram submetidos a<br />
imunorreações com o painel listados. Os seguintes<br />
anticorpos demonstraram imunorreações positivas: CD45<br />
LCA, CD-20, CD-79a e CD-43 focal. MIB (Ki 67) positivo em<br />
95% das células neoplásicas.<br />
• Conclusão:<br />
Linfoma difuso de grandes células B (CD-20 positivo)<br />
variante centroblástica polilobulada
LINFOMA NÃO HODGKIN
NEOPLASIAS LINFÓIDES<br />
• Virchow, 1858<br />
• Linfomas de Hodgkin (LH)<br />
• Linfomas não-Hodgkin (LNH)<br />
Linfomas nodais<br />
Linfomas extranodais<br />
Linfomas de apresentação leucêmica<br />
• Proliferação de populações mantendo<br />
semelhanças com as células normais<br />
• Vasto espectro de neoplasias
ETIOPATOGÊNESE<br />
• Fatores genéticos: leucemia linfocitária crônica<br />
no Japão<br />
• Vírus: EBV = LH, LNH Burkitt, LNH nasal T/NK<br />
HIV + LNH de grandes céls B = EBV<br />
HTLV-1 = Linfoma/Leucemia céls T adulto<br />
• Rearranjos cromossômicos:<br />
t(14;18)(q32;q21) + bcl-2 (80% L Foliculares)<br />
t(11;14)(q13;32) + bcl-1 (90% L Céls Manto)<br />
t(8;14)(q24;q32) + myc (L Burkitt)
LNH<br />
• 4% de todas as neoplasias humanas<br />
• Grupo mais heterogêneo tecido linfóide<br />
medula óssea<br />
• Incidência: M>F; 50 anos<br />
• Manifestação extranodal (25%): estômago<br />
pele<br />
cavidade oral<br />
ID (10-15%)<br />
SNC<br />
Cólon (0,1-1%)
ETIOPATOGÊNESE<br />
• Fatores ambientais:<br />
- Solventes orgânicos, substâncias químicas<br />
- Dieta gordurosa, radiação UV<br />
• Helicobacter pylori<br />
- Linfoma MALT<br />
• Vírus da Hepatite C<br />
- Linfoma linfoblástico e esplênico da zona marginal<br />
• Imunodeficiências:<br />
- Congênitas e Adquiridas
LNH - Biopatologia<br />
Cecil, Tratado de Medicina Interna.-Rio de Janeiro: Elsevier, 2005.
LNH - Biopatologia<br />
Cecil, Tratado de Medicina Interna.-Rio de Janeiro: Elsevier, 2005.
LNH - Classificação<br />
Classificação dos linfomas não-Hodgkin, segundo a OMS (2001)<br />
Bogliolo, patologia/Geraldo Brasileiro Filho.-7.ed.-Rio de Janeiro:Guanabara Koogan, 2006.
LNH - Classificação<br />
Classificação dos linfomas não-Hodgkin, segundo a OMS (2001)<br />
Bogliolo, patologia/Geraldo Brasileiro Filho.-7.ed.-Rio de Janeiro:Guanabara Koogan, 2006.
LNH – Aspectos Morfológicos<br />
• Aumento volumétrico indolor de 1 ou + linfonodos;<br />
• Linfadenomegalias volumosas;<br />
• Início: Linfonodos separados, elásticos<br />
• Tarde: Linfonodos fundidos + aderência aos tec<br />
= massas volumosas<br />
- 10-12 cm diâmetro<br />
- consistência elástica<br />
- tec branco-acinzentado<br />
- homogêneo<br />
- aspecto “carne de peixe”
LNH – Aspectos Morfológicos<br />
http://anatpat.unicamp.br/pecastgi32.html
LNH – Aspectos Morfológicos<br />
http://anatpat.unicamp.br/pecastgi32.html
LNH – Aspectos Morfológicos<br />
http://anatpat.unicamp.br/pecastgi32.html
LNH – Aspectos Morfológicos<br />
http://anatpat.unicamp.br/pecashemo7.html
LNH – Aspectos Morfológicos<br />
http://anatpat.unicamp.br/pecashemo7.html
LNH – Aspectos <strong>Clínico</strong>s<br />
• Linfomas indolentes:<br />
- idosos;<br />
- curso clínico arrastado; óbito ao fim de anos;<br />
- disseminados ao diagnóstico;<br />
- alto acometimento medula óssea; leucemizados<br />
- baixa taxa proliferação celular;<br />
- Linfoma linfocítico/leucemia linfocítica crônica;<br />
- Linfoma folicular;<br />
- Linfoma esplênico;<br />
- Linfoma MALT.
LNH – Aspectos <strong>Clínico</strong>s<br />
• Linfomas agressivos:<br />
- adultos;<br />
- curso clínico agressivo = óbito em pouco tempo<br />
- incomum ação na medula óssea/ leucemização;<br />
- respondem a quimioterapia agressiva;<br />
- platô de cura 40-50%;<br />
- Linfoma difuso de grandes células B;<br />
- Linfoma anaplásico de grandes células CD30+;<br />
- Maioria linfomas de células T.
LNH – Aspectos <strong>Clínico</strong>s<br />
• Linfomas altamente agressivos:<br />
- crianças;<br />
- curso clínico altamente agressivo<br />
- medula óssea comprometida + leucemização<br />
- comprometimento do SNC;<br />
- responde terapêutica altamente agressiva;<br />
- platô de 50%;<br />
- Linfoma ou leucemia linfoblástica B ou T;<br />
- Linfoma de células NK blástico;<br />
- Linfoma de Burkitt.
LNH DE CÉLULAS B<br />
• Apresentação clínica:<br />
Linfomas B predominantemente leucêmicos<br />
- Linfoma/leucemia linfoblástica B<br />
- Leucemia linfocítica crônica<br />
- Leucemia pró-linfocítica B<br />
- Tricoleucemia<br />
Linfomas B predominantemente nodais<br />
- Linfoma linfoplasmocítico<br />
- Linfoma de células do manto<br />
- Linfoma folicular<br />
- Linfoma difuso de grandes células B<br />
Linfomas B predominantemente extranodais<br />
- Linfoma de células da zona marginal<br />
- Linfoma de Burkitt<br />
- Mieloma/plasmocitoma
LNH DE GRANDES CÉLULAS B<br />
• 1/3 de todos os LNH<br />
• Morfologia sugere diagnóstico<br />
• Marcadores +: CD19, CD20, CD22, CD79a, Ig de sup, Pax5<br />
• Marcadores -: ciclina D1, Ig de citoplasma<br />
• Produção monoclonal de Ig (k ou lambda)<br />
• Rearranjo de bcl-2 (30%) e bcl-6 (30%);<br />
• Idade média: sexta década;<br />
• 30-40% dos LNH no adulto;<br />
• 40% são extranodais;<br />
• Muito agressivo;
LNH DE CÉLULAS B<br />
• Variantes:<br />
Centroblástica<br />
- Monomórfico<br />
- Polimórfico<br />
- Centrocitóide<br />
- Células multilobadas<br />
Imunoblástica<br />
De grandes células anaplásicas<br />
- CD30+ e CD20+
LNH DE GRANDES CÉLULAS B<br />
Centroblástica<br />
http://anatpat.unicamp.br/lamhemo14.html#centroblastico
LNH DE GRANDES CÉLULAS B<br />
• Aspectos morfológicos:<br />
http://anatpat.unicamp.br/lamhemo14.html#centroblastico
LNH DE GRANDES CÉLULAS B<br />
• Aspectos morfológicos:<br />
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LNH DE GRANDES CÉLULAS B<br />
• Aspectos morfológicos:<br />
http://anatpat.unicamp.br/lamhemo14.html#centroblastico
OBRIGADO!!!
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS<br />
• Bogliolo, patologia/Geraldo Brasileiro Filho.-7.ed.-Rio de<br />
Janeiro:Guanabara Koogan, 2006.<br />
• Cecil, Tratado de Medicina Interna.-Rio de Janeiro: Elsevier,<br />
2005.<br />
• Prado, F.C. et al. Atualização Terapêutica.-20.ed.-São Paulo:<br />
Liv. Ed. Artes Médicas, 2001.<br />
• Robbins, patologia estrutural e funcional.5ed.-Rio de Janeiro-<br />
Guanabara Koogan,1996.<br />
• http://anatpat.unicamp.br/lamhemo14.html#centroblastico