AVC isquémico

Acidente Vascular Cerebral 

Aula teórica

Epidemiologia 

M. 

• 1º causa de morte Portugal 

• 2-3 pessoas morrem de doença cérebrovascular 

por hora em Portugal 

• 3ª causa de morte EUA e Europa Ocidental 

75% - sobrevivem ≥ 1 ano 

50% - sobrevivem ≥ 5 anos 

Sá MJ, Revista da Fac. De Ciências do Porto, 2009

Acidente Vascular Cerebral 

“Sintomas e/ou sinais de perda de 

função cerebral focal, por vezes 

global, instalando-se rapidamente, 

com duração superior a 24 horas ou 

que leva à morte sem outra causa 

aparente que não a vascular” 

Aho K et al. Bull World Health Organ 1980;58:113-130

Territórios vasculares

Territórios vasculares 


Territórios vasculares 


Processos fisiopatológicos de doença cérebro 

vascular 

1. Doenças intrínsecas dos vasos cerebrais 

2. Por embolização 

3. Hipoperfusão cerebral 

4. Rotura de um vaso no espaço 

subaracnoideu ou no parênquima cerebral

Classificação - Acidente vascular cerebral 

Acidentes isquémicos (75%) 

• AIT 

• AVC plenamente constituídos 

Hemorragias cerebrais (20%) 

Hemorragias subaracnoideias (5%)

Classificação - Etiológica 

Acidente vascular cerebral isquémico: 

• Ateromatose de grandes artérias 

• Cardioembolismo 

• Oclusão de pequenas artérias 

• Outra etiologia determinada 

• Etiologia indeterminada 

TOAST

Classificação - Clínica 


§ TACI – Enfarte Total da Circulação Anterior 

Alteração funções nervosas superiores 

Défice campimétrico homónimo 

Défice motor / sensitivo unilateral 

“Oxfordshire Community Stroke Project”

TACI




§ PACI – Enfarte Parcial da Circulação Anterior 

Apenas duas manifestações anteriores 

ou 

Alteração isolada funções nervosas superiores 


PACI





§ LACI – Enfarte Lacunar 

§ AVC motor puro 

§ AVC sensitivo puro 

§ Hemiparésia atáxica 

§ AVC sensitivo e motor 


LACI

Homúnculo Motor

Via Piramidal

Via Piramidal




§ LACI – Enfarte Lacunar 


§ POCI- Enfarte da Circulação Posterior 

Alteração par craniano + défice sensitivo/motor 

Défice sensitivo e/ou motor bilateral 

Síndromes com ataxia 


POCI

POCI


AVC Isquémico 

TACI PACI 

LACI POCI


Acidente vascular cerebral Hemorrágico

Acidente Isquémico Transitório 

Definição clínica 

• Um síndrome clínico 

que consiste num 

défice neurológico 

focal localizável a 

um território vascular 

com duração inferior 

a 24h 

Fisiopatologia 

• Um AIT acontece 

quando o fluxo 

sanguíneo numa 

determinada área 

cerebral é 

interrompido por 

algum tempo

Acidente Isquémico Transitório 

• 40% duram menos que 1h 

• 90% menos que 6h 

• 15% de todos os AVC são 

precedidos por um AIT 

N Eng J Med. 21Transient Ischemic Attack — Proposal 

for a New Definition 

26

• Elevado risco: 

AIT – Risco de AVC 

▫ 90 dias após AIT 10 a 25% dos doentes tem um AVC 

▫ 50% destes ocorrem nos primeiros 2 dias 

▫ 21% são fatais e 64% levam a incapacidade grave 

▫ O risco permanece elevado para AVC e EAM durante 

pelo menos 10 anos 

Johnson et al JAMA 2000

Avaliação no Serviço de Urgência 

Stroke Mimics 

Sindrome 

conversivo 

Encefalopatia 

Hipertensiva 

Achados neurológicos inconsistentes com uma 

distribuição vascular. Exame objectivo incongruente 

Cefaleia, delírio hipertensão arterial, edema cerebral 

Hipoglicémia Antecedentes de diabetes, alteração do estado de 

consciência e hipoglicémia 

Convulsão Antecedentes de epilepsia, relato de episódio crítico, 

período pós-ictal (parésia de Todd)


• Completar toda a investigação em


• O exame objectivo inicial: 

▫ Vias respiratórias e função cardíaca 

▫ Pressão arterial 

▫ Saturação de O2 

▫ Observar se há disfagia 

▫ Exame Neurológico 

• Antecedentes médicos – procurar factores de 

risco vasculares


• ECG 12 derivações – elevada incidência de 

patologia cardíaca em doentes com 

• TC CE – a maior parte das vezes fornece a 

informação necessária para actuação 

emergente 

• Pode ser normal no AVC isquémico nas 

primeiras horas

▫ Exame inicial de escolha 

▫ Boa sensibilidade para hemorragias 

▫ Realização rápida 

Investigação – TC CE 

▫ Exclusão de outras causas (Stroke mimics) 

32

O doente é candidato a trombólise? 

• Terapêutica trombolítica com alteplase melhora 

os resultados em doentes com AVC isquémico 

agudo 

• Avaliar os critérios de inclusão e exclusão 

• Complicação – Hemorragia intracraneana 

33

• Exames obrigatórios antes do início do tratamento: 

▫ TAC crâneo-encefálica (sem hemorragia) 

▫ Hemograma com contagem de plaquetas (>100.000) 

▫ Estudo de coagulação (INR

Tratamento fibrinolítico

Tratamento fibrinolítico 

ü Início dos sintomas até 4,5h antes 

ü Défice neurológico persiste e é incapacitante 

ü Cumpre os restantes critérios de selecção 

ü Não apresenta critérios de exclusão

Penumbra Isquémica

Penumbra Isquémica

TC CE de perfusão

TC CE de perfusão

Investigação – Estudo Vascular 

• Determinar a fisiopatologia subjacente ao AVC para orientar a 

terapêutica 

• Estudos cerebro-vasculares 

▫ RM CE 

▫ Ecodoppler carotídeo e vertebral 

▫ Ecodoppler transcraniano 

▫ AngioTC 

▫ AngioRM 

▫ Angiografia clássica

Prós 

Muito sensível para lesões 

isquémicas 

Não usa radiação 

Investigaçao - RM CE e DWI 

Contras 

Mais demorado 

Limitado a alguns doentes 

Mais caro 

42

Investigação – Ecodoppler carotídeo e vertebral 

• Avalia a circulação 

sanguínea e as 

estenoses das carótidas 

e artérias vertebrais. 

• Modo B: Avalia as 

paredes arteriais 

• Doppler: Usa cor para 

sobrepor velocidades de 

fluxo nas imagens 2D 

43

Investigação – Ecodoppler carotídeo e vertebral 

• Os valores significativos para doença carotídea são 

70 a 99% de estenose no ecodoppler 

44

Ecodoppler carotídeo e vertebral




Investigação – Doppler transcraniano 

• Mede a velocidade do 

sangue nos vasos 

intracranianos 

▫ Estenose Intracraniana 

▫ Hemorragia 

Subaracnoideia 

▫ Circulação Colateral 

▫ Morte cerebral 

49

Investigação – Angiografia 

• Gold standard para detecção de: 

▫ Aneurismas 

▫ Malformações arteriovenosas 

▫ Estenoses intracranianas 

▫ Fístulas durais 

• Tratamento endovascular 

• Método imagiológico invasivo 

Radical Stuff Co. Ltd.

Angiografia 

Investigação – Angiografia 

H. A cerebral posterior 

I. A cerebelosa superior 

J. A basilar 

K. A cerebelosa anteroinferior 

L. A cerebelosa posteroinferior 

M. A vertebral 

Radical Stuff Co. Ltd.

Angiografia 

52

Angiografia 

53

Angiografia 

54

• Não invasivo 

• Doença 

intracraniana 

• Estenose carotídea 

Investigação – Angio - RM 

55

• Correlação de 90% 

com a angiografia 

clássica 

• Usa radiação 

Investigação – Angio - TC 

56

Angio TC CE

Investigação – Fonte embólica 

• ECG Holter realiza-se em 

doentes com suspeita de 

fibrilhação auricular 

paroxística

Investigação – Fonte embólica 

• Ecocardiograma transtorácico e transesofágico 

▫ Fibrilhação auricular 

▫ Trombos VE e AE 

▫ Endocardite 

▫ Mixomas atriais 

▫ Foramen oval patente 

▫ Avaliação da aorta

Investigação – Alterações da coagulação 

• Na ausência de alterações significativas nos 

exames anteriores 

• Pedir: 

▫ Anticorpos antifosfolípidos 

▫ Tóxicos 

▫ Auto-imunidade 

▫ Trombofilia 

▫ Doseamento dos factores de coagulação

AVC – Prevenção e Terapêutica 

Prevenção 

secundária 

Prevenção 

primária 

Tratamento 

de fase 

aguda 

Reabilitação 

Reduzir risco de AVC 

Melhorar evolução 

clínica 

Reduzir risco recorrência Melhorar recuperação funcional


• Hipertensão arterial 

• Diabetes 

• Tabagismo 

• Dislipidémia 

• Obesidade 

• Fibrilhação auricular 

• Abuso de substâncias

Factores de Risco Modificáveis - HTA 

• Maior factor de risco no AVC 

▫ Redução de 12/5 mmhg leva a uma redução de 

43% do risco de AVC em doentes hipertensos e 

normotensos 

▫ Mais importante que o fármaco usado é a redução 

atingida de TA. 

Lancet 2001

Factores de Risco Modificáveis - Dislipidémia 

• Uso de estatinas reduz o risco de AVC em 26% 

▫ Corvol Arch Int Med 2003 

• Redução de 16% no risco de AVC aos 5 anos 

em doentes com dislipidémia e sem. 

▫ N Eng J Med 2006 

• Estatinas devem ser usados na maioria de 

doentes com AVC ou AIT

Factores de Risco Modificáveis - Diabetes mellitus 

• Diabéticos risco 1,5 a 2x maior de AVC 

▫ Woo Stroke 1999 

• 1/3 dos doentes com AVC é diabético 

• Sindrome metabólico risco acrescido de AVC OR 

2,16

Factores de Risco Modificáveis – Cessação tabágica 

• Fumar promove disfunção endotelial e 

aterosclerose 

• Aumenta o risco de AVC em 50% e de HAS em 

100% 

• Relação dose-dependente 

• 2 anos após cessação risco semelhante a um nãofumador

Factores de Risco Modificáveis – Estilo de vida 

• Sal: Menos de 2,3g por dia qualquer idade 

• Exercício: 30-45 min de exercício 4 a 7 dias por 

semana 

• Peso: IMC 18,5 – 24,9 e perímetro abdominal 


• Intervenção na fase aguda 

▫ Emergência médica: via verde 

▫ Abordagem multidisciplinar 

▫ Janela terapêutica para 

repermeabilização (fibrinólise) 

▫ Neuroprotecção 

▫ Cirurgia

AVC – Prevenção Secundária 

• Doentes com AVC isquémico não-cardioembólico 

devem iniciar terapêutica antiagregante plaquetar. 

▫ AAS 100mg id 

▫ Clopidogrel 75mg id 

▫ AAS 50mg/dipiridamol 200mg id 

▫ Triflusal 300mg 2id


• Anticoagulação: 

▫ Fibrilhação auricular (ter em conta idade e 

factores de risco) 

▫ Próteses valvulares 

▫ Trombose venosa cerebral 

▫ Dissecção carotídea 

▫ Coagulopatia


• Tratamento cirúrgico: 

▫ Doentes com estenose carotídea >70% e AIT ipsilateral 

devem realizar endarterectomia 

▫ Endarterectomia reduz o risco de 22% para 9% de AVC 

aos 2 anos. 

North American Symptomatic 

Carotid Endarterectomy Trial 1991


• Tratamento endovascular: 

(endarterectomia vs colocação de stent carotídeo) 

▫ Semelhantes em risco de morte ou AVC 

▫ Menos parésias de nervos perífericos com 

angioplastia 

▫ Maior taxa de reestenose com angioplastia 

▫ CAVATAS Investigators 2001


• Tratamento endovascular: 

(endarterectomia vs colocação de stent carotídeo) 

▫ Semelhantes em risco de morte ou AVC 

▫ Menos parésias de nervos perífericos com 

angioplastia 

▫ Maior taxa de reestenose com angioplastia 

▫ CAVATAS Investigators 2001

AVC – Recuperação e reinserção social 

• Reabilitação física e funcional 

• Cuidados médicos após alta 

• Apoio familiar e social

AVC – Recuperação e reinserção social 

• Reabilitação física e funcional 

• Cuidados médicos após alta 

• Apoio familiar e social

Prevenção – Estratégias de intervenção combinada 

Estratégias 

populacionais 

Medidas legislativas 

e económicas 

Redução impacto 

factores de risco 

Educação - padrões de 

vida saudáveis 

Estratégias 

para grupos de 

alto risco 

Identificação indivíduos 

em risco (HTA, FA...) 

Medicação 

Redução do risco 

individual 

Redução morbilidade e mortalidade por AVC

AVC isquémico

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